AAN VRAAG-/WIJZIGINGS FORMULIER PARTIC ULIERE VERZEKERINGEN 1. ALGEMENE GEGEVENS a.
Gegevens 1ste verzekeringsnemer / aanvrager
Naam en voorletter(s)____________________________________________________________ man
vrouw
Correspondentieadres________________________________________________________________________ Postcode_____________________________Woonplaats____________________________________________ Geboorted atum________________________Nationaliteit____________________________________________ Telefoon_____________________________Bank /Gironummer______________________________________ Burgelijke staat
alleenstaand
gehuwd
samenwonend
b. Gegevens 2de verzekeringsnemer / aanvrager Naam en voorletter(s)____________________________________________________________ man
vrouw
Geboorted atum_________________________Nationaliteit___________________________________________
2. OPSTAL- / INBOEDEL VERZEKERING ALGEMEEN a.
Risico-omschrijving
Risicoadres
zelfd e als correspondentiead res verzek eringsnemer anders nl._______________________________________________
Ligging Bouwaard woning
binnen bebouwde kom steen / hard
buiten bebouwde kom anders, nl.____________
Bouwjaar woning____________________________________________________________________________ Betonnen verdiepingsvloeren? Permanent bewoond? Gevaarlijke belendingen /omstandigheden Onderhoudstoestand van het pand
ja ja ja ** uitstekend
goed
nee nee nee redelijk
matig
slecht
b. Gebruik woning / pand uitsluitend particuliere bewoning woon- / winkelpand ** (mede) pension- / kamerverhuu r recreatiewoning anders, nl_________________________________________________________________________________
3. INBOEDELVERZEKERING Ingangsdatum nieuwe verzek ering / wijziging______________________________________________________ a.
Gewenste dekking extra uitgebreid
meest uitgebreide gevaren
b. Verzekerd bedrag Totaal verzekerd bed rag (nieuwwaarde) €________________________________________________________ c.
Verzekerd bedrag vaststellen met inboedelwaardemeter
Leeftijd hoofdkostwinner 30 jaar of jonger 31 t/m 40 jaar 41 t/m 45 jaar 46 t/m 50 jaar 51 t/m 60 jaar 61 t/m 70 jaar 71 jaar en ouder
Punten 3 5 11 16 23 20 18 Aantal punten ___________
Samenstelling huishouden Punten Alleenstaande zond er kinderen 3 Alleenstaande met inwonende kinderen 6 Echtpaar / samenwonenden zond er inwonend e kinderen 16 Echtpaar / samenwonenden met inwonende kinderen 18 Aantal punten ___________ Totale netto maandinkomen van alle personen t/m € 900,€ 901,- t/m € 1.350,€ 1.351,- t/m € 1.800,€ 1.801,- t/m € 2.250,€ 2.251,- t/m € 2.700,€ 2.701,- t/m € 3.150,meer dan € 3.150,-
Punten 0 2 4 7 11 14 16 Aantal punten ____________
WOZ waarde van de woning Punten t/m/ € 70.000,3 € 70.001,- t/m € 140.000,6 € 140.001,- t/m € 175.000,9 € 175.001,- t/m € 210.000,14 € 210.001,- t/m € 245.000,22 € 245.001,- t/m € 280.000,30 € 280.001,- t/m € 400.000,40 meer dan € 400.001,Inboedelwaardemeter is boven dit bedrag niet meer bruikbaar Aantal punten ____________ Huurdersbelang (geldt alleen voor huurwoningen) Huurdersbelang € 0,Huurdersbelang t/m € 1.250,Huurdersbelang € 1.251,- t/m € 2.500,Huurdersbelang € 2.501,- t/m € 3.500,Huurdersbelang meer dan € 3.501,-
Punten 0 2 5 11 14 Aantal punten ____________
Bijtelling koopwoning Koopwoning
Punten 12 Aantal punten ____________ Totaal aantal punten ____________ x € 1.000,-
Subtotaal geschatte waarde inboedel ____________ (A) Eventuele bijtellingen (voorzov er niet apart verzekerd) Heeft u meer dan € 10.000,- aan audio-, visuele- en computerapp aratuu r? Zo ja, welk bedrag boven de € 10.000,-?
nee
Heeft u meer dan € 2.500,- aan lijfsieraden? Zo ja, welk bedrag boven de € 2.500,-? Wilt u dit bedrag ook voor diefstal meeverzek eren
nee nee
ja € _____________ ja € _____________ ja
Heeft u meer dan € 12.500,- aan bijzonder bezittingen? Zo ja, welk bedrag boven € 12.500,-
nee
ja € _____________
Is het huurdersbelang meer dan € 5.000,-? Zo ja, welk bedrag boven € 5.000,-
nee
ja € _____________
nee
ja € _____________
Heeft u meer dan € 2.500,- aan hand- en/of Elektrisch gereedschap? Zo ja, welk bedrag boven € 2.500,-?
Subtotaal bijtellingen € _____________(B) De geschatte totale waarde van uw inboedel Bedrag vermeld bij A Bedrag vermeld bij B
€ _____________ € _____________
Totaalbedrag
€ _____________
4. OPSTALVERZEKERING Ingangsdatum nieuwe verzek ering / wijziging______________________________________________________ a.
Gewenste dekking extra uitgebreide gevaren incl. glas
meest uitgebreide gevaren
b. Verzekerd bedrag Verzekerd bedrag (h erbouwwaarde) €____________________________________________________________ Is het verzekerde bedrag vastgesteld middels een Herbouwwaarde meter voor Woningen van het Verbond van Verzekeraars. (Zie for mulieren) ja (deze meesturen a.u.b.) nee
Bij de herbouwwaard eberekening van het verzekerde bedrag zijn opgenomen en dienen derhalve te word en meeverzek erd: Funderingen ja nee Bijgebouwen ja nee c.
Appartement
Is er sprake van een app artem ent binnen een appartem entencomplex?
ja
nee
5. AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR PARTICULIEREN (AVP) Ingangsdatum nieuwe verzek ering / wijziging______________________________________________________ a.
Gewenste dekking gezin / samenwonend alleenstaande met kind(eren) alleenstaande zond er kind(eren) jagersrisico meeverzek eren
b. Verzekerd bedrag Maximum verzekerd bedrag per gebeurtenis
€ 500.000,-
€ 1.200.000,-
6. MOTORRIJTUIGEN- EN AANVERWANTE VERZEKERINGEN Ingangsdatum nieuwe verzek ering / wijziging______________________________________________________ a.
Regelma tige bestuurder(s)
Naam / voorletter(s)____________________________________________________ man
vrouw
Adres_____________________________________________________________________________________ Postcode______________________________Woonplaats___________________________________________ Geboorted atum_________________________Nationaliteit___________________________________________ Telefoon______________________________Mobiel_______________________________________________ Beroep____________________________________________________________________________________ Cat. rijbewijs A (<25 kw) / A (> 25 kw) / B / C / D / E, nummer_______________________________________ Datum afgi ft e_______________________________________________________________________________ Lijdt u aan een ziekte, lichamelijk of geestelijk gebrek? ja** nee b. Te verzekeren object Het te verzek eren motorrijtuig betreft een: personenauto bestelauto old-timer motor / scooter motor met zijspan
kampeerauto aanhangwag en
Merk_________________________________________Type______________________________________ Vermogen (aantal kw's)__________________________ Cilinderinhoud (aantal cc's)_____________________ Kenteken_____________________________________ Bouwjaar____________________________________ Chassisnummer / meldcode___________________________________________________________________ Motornummer (bij motoren en scooters)_________________________________________________________ Gewicht (massa ledig voertuig)________________________________________________________________
Laadvermogen(motorrijtuigen met "grijs" kenteken)_______________________________________________ Brandstof
benzine
gas
diesel
Oorspronkelijke cat aloguswaarde €_________________
incl. BTW
excl. BTW
Dagwaard e €__________________________________
incl. BTW
excl. BTW
Meerprijs accessoires €__________________________
incl. BTW
excl. BTW
Aantal zitplaatsen______________________________ Kilometerteller stand___________________________ Tenaamstelling kenteken_________________________Geb.datum kentekenhouder______________________ c.
Diefstal preventieve maatregelen
Is het motorrijtuig voorzien van een alarminstallatie? Is het motorrijtuig voorzien van een startblokkering? Zijn of worden andere maatregelen genom en om diefstal Te voorkomen (ART slot, identificatiesysteem, etc)
ja ja
nee nee
ja
nee
d. Dekking motorrijtuig WA (wettelijke aansprakelijkheid e.
WA + volledig casco
verhaalsrechtsbijstand
rechtsbijstand motorrijtuigen
Aanvullende dekkingsmogelijkheden ongevallen in- of opzittenden
f.
WA + beperkt casco
Kledingschade motor/scooterverzekering
Dient bij de motor-/scooterverzek ering kledingschade te word en meeverzek erd? tot € 500,- vaste premie € 10,- per jaar. tot € 1.000,- vaste premie € 20,- per jaar. tot € 1.500,- vaste premie € 30,- per jaar
ja
nee
(De verzekerde bedragen gelden per gebeurtenis en per opzittende).
g.
Gebruik van het motorrijtuig
Maximum jaar kilometrage personenauto's Maximum jaar kilometrage bestelauto's Maximum jaar kilometrage motor/scooter
5.000 km 5.000 km 6.000 km
25.000 km 30.000 km 15.000 km
onbeperkt onbeperkt onbeperkt
h. Voor welke doeleinden wordt het motorrijtuig gebruikt? privé zakelijke beiden vervoer van zak en voor derden o f person en tegen betaling. i.
Overige mededelingen / vorige verzekering
Is de aanvrag er / regelmatige bestuurder in de afg elopen 3 jaar Bij een schade betrokken geweest? ja nee Zo ja, in welke ja(a)r(en)______________________________________________________________________ Heeft de aanvrag er / regelmatige bestuurder eerd er een Motorrijtuigverzek ering gehad? ja nee Zo ja, bij welke maatschappij en onder welk polisnummer____________________________________________
Wenst u een geldige B / M-verklaring in te brengen? ja nee Zo ja, aantal schadevrije jaren (origineel verklaring bijvoegen)________________________________________ Zo nee, waarom niet_________________________________________________________________________ Heeft u een aanvullend e rijvaardigh eidsopleiding gevold m.b.t. het rijden Op een motorfi ets / scooter? ja (Zo ja, s.v.p. kopie certificaat / diploma meesturen). Is de aanvrag er / regelmatiger bestuurd er ooit, (voor ongeacht welke categori e van het rijbewijs) al dan niet voorwaardelijk, de rijbevoegdheid ontzegd?
nee
ja**
nee
Is de aanvrag er / regelmatiger bestuurd er ooit een motorrijtuigenverzek ering Geweig erd, opgezegd o f zijn er ooit beperkende maatreg elen gesteld? ja**
nee
7. Slotvragen Waar bij onderstaande vrag en over "u" wordt gesproken dient gelezen te worden: verzekeringsn emer, de medeverzek erd en, de belanghebbenden (zoals eigenaar van het motorrijtuig of regelmatige bestuurd er). Heeft u over de afg elopen acht jaar feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u, zoals bijvoorbeeld een strafrechtelijke veroo rdeling wegens een vermogens-o f geweldsmisdrijf? ja**
nee
Heeft u ten aanzien van het te verzekeren risico o f uzel f and ere feiten Te melden die voor het beoordelen van het risico van belang zouden Kunnen zijn?
nee
ja**
Onderget ekend e verklaart alle vragen naar waarheid te hebben beantwoord en geen feiten, welke voor het aangaan van deze verzekeringsov ereenkomst van belang kunnen zijn, te hebben verzwegen o f verk eerd te hebben voorgesteld. Onderget ekend e verplicht zich de polis9sen) tegen betaling van de premie en kosten in ontvangst te nemen, Tevens verklaart onderget ekende bek end te zijn met de voor deze overeenkomst geldende polisvoorwaard en en contractduur van de verzekering en. Een exemplaar van de polisvoorwaarden kan op verzo ek kosteloos worden toegestuurd. ** toelichting_________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Plaats______________________________________________Datum__________________________________ Handtekening_______________________________________________________________________________ Betaling per
jaar
half jaar
Automatische incasso
ja
nee
kwartaal
maand
alleen mogelijk bij automatische betaling
Bank / gironummer________________________________ Naam Bank_________________________________ Handtekening voor de machtiging_______________________________________________________________
