Výţiva pacienta s diagnózou Celiakie a Morbus Crohn Absolventská práce

Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Ostrava, příspěvková organizace Vyšší odborné studium

Výţiva pacienta s diagnózou Celiakie a Morbus Crohn Absolventská práce

Vypracovala: Ševčíková Veronika Vedoucí práce: Jana Szűcs Studijní obor: Diplomovaný Nutriční terapeut

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, ţe předloţená absolventská práce, je mým původním autorským dílem, které jsem vypracovala samostatně a pouţila jen uvedených pramenů a literatury, které v práci řádně cituji. Souhlasím, aby má absolventská práce byla vyuţívána ke studijním účelům a citována dle platných norem.

V Ostravě………………………………

podpis……………………………………..

PODĚKOVÁNÍ

Ráda bych touto cestou vyjádřila poděkování paní Janě Szűcs za její cenné rady, připomínky a ochotu při vedení absolventské práce.

OBSAH 1

ÚVOD ....................................................................................................................... 6

2

TEORETICKÁ ČÁST ............................................................................................ 7 2.1

2.1.1

Úvod k trávicí soustavě............................................................................... 7

2.1.2

Funkce trávicí soustavy .............................................................................. 7

2.1.3

Stavba stěny GIT ........................................................................................ 7

2.1.4

Řízení hybnosti a sekrece GIT .................................................................... 8

2.1.5

Stavba a funkce částí GIT ........................................................................... 8

2.1.6

Přídatné orgány GIT ................................................................................. 14

2.2

Celiakie ............................................................................................................ 16

2.2.1

Malabsorpční syndrom ............................................................................. 16

2.2.2

Duhringova herpetiformní dermatitida ..................................................... 21

2.2.3

Alergie na lepek ........................................................................................ 21

2.2.4

Laktózová intolerance ............................................................................... 21

2.2.5

Zajímavosti u celiakie ............................................................................... 21

2.2.6

Uţitečné rady ............................................................................................ 22

2.2.7

Budoucnost celiakie .................................................................................. 23

2.3

3

Anatomie a fyziologie Gastrointestinálního traktu (GIT) .................................. 7

Crohnova choroba (Regionální enterokolitida, CN) ........................................ 24

2.3.1

Idiopatické střevní záněty ( Inflammatory Bowel disease, IBD) .............. 24

2.3.2

Crohnova choroba ..................................................................................... 24

PRAKTICKÁ ČÁST ............................................................................................ 34 3.1

Charakteristika pacienta ................................................................................... 35

3.1.1

Identifikační údaje pacienta ...................................................................... 35

3.1.2

Anamnéza pacienta ................................................................................... 35

3.1.3

Výsledky vyšetření ................................................................................... 37

3.1.4

Subjektivní hodnocení .............................................................................. 37

3.1.5

Cíle nutriční intervence ............................................................................. 38

3.1.6

Nutriční terapie ......................................................................................... 38

3.1.7

Nutriční péče ............................................................................................. 41

3.1.8

Doporučení pro pacienta ........................................................................... 44

3.1.9

Hodnocení ................................................................................................. 50

3.1.10

Závěrečné hodnocení kazuistiky............................................................... 50

4

ZÁVĚR .................................................................................................................. 52

5

RESUME A SUMMARY ..................................................................................... 53

6

SEZNAM ZKRATEK .......................................................................................... 55

7

SEZNAM OBRAZKŮ .......................................................................................... 56

8

SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY ................................................................. 57

9

SEZNAM PŘÍLOH............................................................................................... 59

1

ÚVOD

Téma absolventské práce zní Výţiva pacienta s diagnózou celiakie a Morbus Crohn. Nejen celiakie sebou přináší velká omezení ve stravě, která se týkají potravin s obsahem lepku, ale i diagnóza Morbus Crohn do své léčby zahrnuje omezení potravin s vysokým obsahem nestravitelných zbytků, čili vlákniny. Cílem práce je přiblíţit veřejnosti problematiku těchto onemocnění, zaměřit se především na to, jaký má výţiva vliv na průběh nemocí a zda si pacient umí sestavit energeticky i biologicky plnohodnotný jídelní lístek. V práci je zkoumána i informovanost pacienta. Zařazeny jsou zde i nové recepty pro případné obohacení stravy těchto pacientů. Práce obsahuje část teoretickou a část praktickou. Teoretická

část

popisuje

anatomii

gastrointestinálního

traktu.

Zaobírá

se charakteristikou idiopatických střevních zánětů, do kterých patří diagnóza Morbus Crohn a charakteristikou malabsorpčního syndromu, který zahrnuje celiakii. Dále nastíní historii a vývoj těchto onemocnění. Popsány zde jsou příčiny vzniku, příznaky, komplikace nejen ve výţivě a léčba jednotlivých diagnóz. Vzhledem k těmto vybraným onemocněním budou přiblíţeny zásady a omezení diety č. 5 s omezením nestravitelných zbytků a bezlepkové diety. Teoretická část nastíní také pojem probiotika, které jsou významné především ve výţivě pacientů s diagnózou Morbus Crohn. Jako metoda pro praktickou část práce je vybrána kazuistika. Zde je popsán stav sedmnáctiletého pacienta s výše uvedenými diagnózami, vznik a vývoj nemoci, jeho současné komplikace, psychický stav a vyšetření, která pacient podstoupil. Vypsány jsou jednotlivé anamnézy, rodinná, pracovní, sociální, alergická apod. Dále praktická část práce obsahuje zhodnocení jídelního lístku pacienta. V příloze jsou zahrnuty obrázky, kde je porovnaná zdravá a poškozená střevní sliznice, gastrointestinální trakt, bezlepkové recepty, cizojazyčná pomoc pro celiaky, webové odkazy pro celiaky, či různé speciální obchody s bezlepkovými potravinami. Propočty jídelních lístků, či lékařské zprávy pacienta jsou také zařazeny v přílohách. Klíčová slova: Morbus Crohn, regionální enterokolitida, celiakie, malabsorpční syndrom, celiakální sprue, gluténová enteropatie.

6

2

TEORETICKÁ ČÁST

2.1

Anatomie a fyziologie Gastrointestinálního traktu (GIT)

2.1.1 Úvod k trávicí soustavě Trávicí soustava zahrnuje vlastní orgány trávicí trubice, ve kterých dochází k trávení a vstřebávání potravy. Je to dutina ústní, hltan, jícen, ţaludek, tenké a tlusté střevo, konečník. Dále přídatné orgány, které tvoří i shromaţďují trávicí šťávy, které pak odvádějí do GIT. Zde řadíme slinné ţlázy, játra, ţlučník a slinivku břišní. (Merkunová, 2008) Obrázek trávicí soustavy v. příloze č. 1.

2.1.2 Funkce trávicí soustavy Mezi hlavní funkce trávicí soustavy patří přijímat potravu, zpracovat ji v sousto a polknout, přeměnit potravu v tekutou tráveninu, trávit potravu na sloţky schopné se vstřebat a vyloučit nevyuţité a odpadní sloţky pomocí stolice. Mezi další funkce patří sekrece hormonů, které řídí činnost GIT, produkce vitamínů pomocí bakteriálních kmenů v tlustém střevě či zneškodňování antigenních (škodných) součástí potravy, které zajišťuje kyselina chlorovodíková v ţaludeční šťávě a mízní tkáň v tenkém střevě tzv. Peyerovy pláty. (Merkunová, 2008) 2.1.3 Stavba stěny GIT Stěna trávicí soustavy se skládá ze sliznice, která zahrnuje rychle regenerující epitel, vmezeřené vazivo a tenkou vrstvu hladké svaloviny, která přispívá k řasení ţaludku a tenkého střeva v klky neboli villi. Dále se skládá z podslizniční vrstvy, která obsahuje retikulární (síťovitě uspořádané) vazivo s hojnými krevními a mízními cévami, uzlíky mízní tkáně a síť nervových buněk. Třetí vrstvou je svalová vrstva příčně pruhovaná a hladká. V úseku od dutiny ústní po dolní třetinu jícnu a v zevním řitním svěrači najdeme příčně pruhovanou svalovinu. Hladká svalovina se nachází ve zbývajících částech GIT. Poslední vrstva stěny traktu se nazývá seróza, kterou tvoří pobřišnice neboli peritoneum. Pobřišnice je tenká blána tvořena dvěma listy:

7

 peritoneum parietalis vystýlající stěnu dutiny břišní  peritoneum visceralis přecházející na povrch orgánů. (Merkunová, 2008) 2.1.4 Řízení hybnosti a sekrece GIT Přijatá potrava se v traktu zpracovává mechanicky pomocí hybnosti jednotlivých částí traktu a chemicky pomocí trávicích šťáv. Hybnost neboli motilita zahrnuje pohyby místní, slouţící k promíchávání obsahu s trávicími šťávami a pohyby celkové, neboli peristaltické, které posouvají obsah směrem od dutiny ústní ke konečníku. Hybnost a sekrece (vyměšování) je řízena nervově či humorálně. Nervové řízení sekrece se děje pomocí reflexů podmíněných (vrozených) a nepodmíněných (naučených). Podmíněným reflexem můţe být např. dráţdění stěny traktu potravou a nepodmíněným reflexem podnět zrakový, čichový či návyky, emoce. Reflexní hybnost i sekrece traktu je také řízena střevním neboli enterickým nervovým systémem. Někdy se mu také říká „střevní mozek“. Jeho činnost je nezávislá a řadí se mezi části autonomní nervové soustavy. (Merkunová, 2008) Humorální řízení sekrece zajišťují hormony tvořené v trávicím traktu. Nejdůleţitějšími hormony jsou gastrin, cholecystokinin, sekretin, somatostatin, glukagon nebo serotonin a mnoho dalších. (Merkunová, 2008) 2.1.5 Stavba a funkce částí GIT  Dutina ústní Dutina ústní, latinsky cavum oris, je ohraničena ze stran tvářemi a ze zevní strany horním a dolním rtem. Horní, zadní část je ohraničena tvrdým patrem a měkkým patrem. Ty oddělují dutinu ústní od nosní dutiny. Spodní část je tvořena jazykem s přídatnými svaly a důleţitou součástí jsou také zuby. Jazyk je tvořen příčně pruhovanou svalovinou. Na povrchu se vyskytuje rohovatějící epitel. Na vrchní i boční ploše jsou výstupky neboli papily. Některé obsahují chuťové pohárky či dotykové receptory. Jazyk je důleţitý pro ţvýkání, polykání nebo při řeči. Zuby jsou seřazeny do dolního a horního oblouku. Soubor všech zubů se nazývá chrup. Dle funkce se zuby rozdělují na řezáky, špičáky, třenové zuby a stoličky.

8

Chrup rozdělujeme na: o dočasný (mléčný, primární), který obsahuje 8 řezáků, 4 špičáky, 8 stoliček o trvalý (sekundární), který obsahuje 8 řezáků, 4 špičáky, 8 třenových zubů a 12 stoliček. Zubovina je základní zubní tkáň. Na zubu popisujeme korunku, kterou pokrývá sklovina, krček a kořen, který je poloţen v zubním lůţku a pokrývá ho cement. Vnitřní část zubu je tvořena dutinou s vazivovou dření a četným zastoupením nervů a cév. Upevnění kořene je zajištěno ozubicí. Zuby jsou ohraničené kostními výběţky a jsou pokryty gingivou neboli dásní. Sliny jsou neustále produkovány pomocí slinných ţláz, které jsou rozptýleny v sliznici ústní dutiny. Denně vzniká 1-1,5 l slin. Skládají se z vody (99 %), dále z rozpuštěných anorganických a organických látek jako je hlen, imunoglobulin A, lyzozym, alfa amyláza či odpadní látky. Sliny například zvlhčují potravu, mají antibakteriální účinek, chrání zuby před zubním kazem nebo pomáhají formovat sousto. V dutině ústní také popisujeme velké ţlázy, mezi které patří příušní, podčelistní a podjazyková ţláza. (Merkunová, 2008)  Hltan a jícen Hltan, latinsky pharynx, má nálevkovitý tvar. Je tvořen příčně pruhovanou svalovinou. Sousto se dostane do místa hltanu pomocí polykacího reflexu: o Měkké patro se zvedne a tím uzavře vchod do nosohltanu. o Zaklopí se nosohltanová příklopka a tím uzavře vchod do hrtanu. o Vdech i výdech se zastaví. o Hlasové vazy se přiloţí k sobě. o Jícnový svěrač ochabne, příčně pruhovaná svalovina hltanu se stáhne a vpraví sousto do jícnu. Jícen, latinsky oesophagus, je uloţen v mezihrudí za průdušnicí a před páteří. Prochází bránicí a vstupuje do ţaludku. První dvě třetiny jsou tvořeny příčně pruhovanou svalovinou, poslední třetina svalovinou hladkou. Mezi jícnem a hltanem je horní jícnový svěrač a mezi jícnem a ţaludkem dolní jícnový svěrač.

9

Sousto postupuje jícnem pomocí peristaltické vlny, kterou vytváří svalovina. (Merkunová, 2008)  Ţaludek Ţaludek neboli ventriculus je vak hákovitého tvaru uloţen v břišní dutině pod bránicí. Popisujeme na něm malé a velké zakřivení. Dále česlo, tělo, klenbu, vrátníkovou předsíň a vrátník, který je opatřen svěračem a přechází v tenké střevo. Ţaludek je fixován malou předstěrou k játrům a velkou předstěrou ke střevním kličkám. Sliznice prázdného ţaludku je řasnatá a obsahuje ţlázky produkující ţaludeční šťávu. Ta je sloţena z: o kyseliny chlorovodíkové, která např. dává ţaludeční šťávě kyselý charakter,

způsobuje bobtnání vaziva, má antibakteriální účinek o hlenu, který chrání sliznici o pepsinogenu, který se aktivuje na pepsin a tráví bílkoviny v ţaludku o ţaludeční lipázy, které tráví pouze emulgované tuky o vnitřního Castleyeho faktoru, který chrání vitamín B12 a pomáhá při jeho

resorpci Ţaludek pojme 1-2 l rozmělněné potravy. Po posledním soustu se uzavře česlo, ţaludeční stěna se přimkne k obsahu, aby mohla působit ţaludeční šťáva. Dále probíhají nejdřív slabé, postupně zesilující pohyby, šířící se od česla k vrátníku a promíchávají obsah ţaludku s ţaludeční šťávou. Potrava se díky tomu mění na chymus. Kaţdá tato peristaltická vlna posunuje malé mnoţství tráveniny do tenkého střeva. Potrava setrvává v ţaludku dle skladby. Cukry kolem tří hodin, tuky aţ šest hodin. (Merkunová, 2008)  Tenké střevo Tenké střevo, latinsky intestinum tenue, je dlouhé 3-4 m. Popisujeme na něm tři části: o duodenum neboli dvanáctník, který leţí za velkým zakřivením ţaludku a v jeho ohbí je uloţena hlava pankreas o jejunum neboli lačník o nejdelší konečnou část ileum neboli kyčelník.

10

Okruţí neboli mesenterium pokrývá a obkruţuje kličky tenkého střeva. Sliznice střeva je tvořena cylindrickými buňkami zvanými enterocyty. Tyto buňky mají mnoho funkcí. Například tvoří hlen, vstřebávají látky ze střeva do krve, mají schopnost fagocytózy (pohlcení škodlivých látek), produkují látky antimikrobiálního charakteru, tvoří hormony GIT jako sekretin nebo cholecystokinin a také jsou součástí tzv. Lieberkühnových krypt, coţ jsou ţlázky, které tvoří střevní šťávu. V podslizniční vrstvě se vyskytují Brunnerovy žlázy, které produkují silně zásaditý hlen. Ten neutralizuje tráveninu ze ţaludku. Tenké střevo vstřebává aţ 90 % ţivin a vody. Sliznice i podslizniční vrstva se řasí v kruhové řasy neboli plicae circulares. Sliznice vybíhá v klky neboli villi. Slizniční buňky mají tvar kartáčového lemu. Kaţdý klk je bohatě cévně i mízně zásoben. V tenkém střevě probíhají pohyby místní a celkové čili peristaltické. Místní pohyby promíchávají střevní obsah s trávicími šťávami. Jsou důleţité pro dostatečný kontakt tráveniny se stěnou střeva během vstřebávání. Peristaltické pohyby jsou prstencové stahy kruhové svaloviny, které posunují střevní obsah ke konečníku. Na konci tenkého střeva se nachází ileocekální chlopeň. Je to hladká svalovina uspořádaná do tvaru svěrače, která brání volnému pohybu obsahu z tenkého do tlustého střeva. Trávení ţivin v tenkém střevě probíhá pomocí pankreatické a střevní šťávy. Pankreatická šťáva zde přitéká ze slinivky v místě zvaném Vaterská papila. Ta má zásaditý charakter a proto také jako hlen neutralizuje kyselou tráveninu přicházející ze ţaludku. Tvoří se neustále i díky podnětům chemickým (sloţení potravy) a mechanickým (rozpínání stěny). Kartáčový lem enterocytů obsahuje enzymy, které dokončují trávení jednotlivých ţivin na látky schopné vstřebání. Jsou to o peptidázy, které dokončují štěpení bílkovin o disacharidázy, které štěpí cukry jednoduché a patří zde o sacharáza štěpící sacharózu (řepný cukr) na fruktózu a glukózu o laktáza štěpící laktózu (mléčný cukr) na glukózu a galaktózu o maltáza štěpící maltózu (sladový cukr) na dvě molekuly glukózy Tenké střevo je hlavním místem resorpce, jelikoţ jeho resorpční plocha činí asi 40 m2. Pro správné vstřebávání je důleţitý dostatečný přísun krve, do které se vstřebává většina látek a dostupné mízní kapiláry, do kterých se vstřebávají látky s velkou molekulou. Resorpci máme aktivní nebo pasivní.

11

Aktivní resorpce je rychlá, vyţadující energii ve formě ATP (adenosintrifosfát) a umoţňuje transport proti koncentračnímu spádu. Pasivní resorpce nevyţaduje energii a látky pronikají prostou difúzí po spádu. Vstřebávání jednotlivých sloţek: o mastné kyseliny o s krátkým řetězcem (do 18 C) jsou vstřebány do krve a transportovány přímo do jater o s dlouhým řetězcem jsou ve formě chylomikronů vstřebány do mízy o glukóza a aminokyseliny se vstřebávají aktivním transportem do krve o vápník se převede působením kyseliny chlorovodíkové (HCL) do dvojmocné formy a je vstřebán pomocí přenašeče o ţelezo je přeměněno také vlivem HCL na trojmocnou formu a vstřebáno pomocí přenašeče transferinu o některé anionty, například síranové, zůstávají ve střevním obsahu o sodík se vstřebává aktivně, pasivně, nebo i pomocí přenašeče o voda se vstřebává pomocí osmózy do krve vlásečnic, denně asi 9 l o vitamíny A, D, E, K se vstřebávají ve formě micel o vitamín B12 při vstřebávání tvoří komplex s vnitřním faktorem ţaludeční šťávy (Merkunová, 2008)  Tlusté střevo Tlusté střevo, latinsky intestinum crassum, je dlouhé asi 1,5 m. Popisujeme na něm čtyři části: o Caecum neboli střevo slepé je uloţeno v pravé dolní části dutiny břišní. Do boční stěny ústí kyčelník, který je slepě zakončen. Vstup je uzavřen ileocekální chlopní. Nachází se zde také červovitý přívěsek válcovitého tvaru, který má asi 5-8 cm. o Colon neboli tračník, který se dělí na vzestupný, příčný a sestupný tračník. Je pokračováním slepého střeva. o Colon sigmoideum neboli esovitá klička, která se stáčí ke středu pánve a je pokračováním tračníku.

12

o Rectum neboli konečník, který je nasměrován před kost kříţovou a kostrč. Na povrch těla vyúsťuje řitním otvorem. Otvor je uzavřen vnitřním a zevním svěračem. Vnitřní svěrač se skládá z hladké svaloviny a zevní svěrač ze svaloviny příčně pruhované, kterou můţeme vědomě ovládat. Stěna tlustého střeva obsahuje podélnou svalovinu, která je po téměř celé délce zesílená do tří svazků. Mezi těmito svazky je svalovina oslabená, můţe i chybět a proto se při střevním pohybu neustále vytvářejí a zanikají měchýřkovité útvary neboli haustra. V tlustém střevě probíhají peristaltické, místní a velké pohyby. Místní a peristaltické se uplatňují v počátečním úseku a posunují obsah. V dalších dvou třetinách tračníku probíhají taktéţ velmi intenzivní peristaltické pohyby, díky kterým se střevo vyprazdňuje. Tato peristaltika je řízena především třemi reflexy: gastrokolickým, duodenokolickým a kolonokolickým. Gastrokolický reflex znamená rozepnutí ţaludku přijatou potravou, duodenokolický rozepnutí dvanáctníku tráveninou a kolonokolický rozepnutí tlustého střeva obsahem. Velké pohyby přicházejí po jídle a probíhají v krátkých sériích. Rychle posouvají obsah do konečníku. Trávenina prochází střevem přibliţně deset hodin, kdy se postupně mění ve stolici. Při defekaci (vyprazdňování střeva) se postupně přesunuje obsah z vyšších částí střeva a tím roste tlak v konečníku. Stěna rekta se rozepíná a tak jsou podráţděny receptory, které vysílají vzruchy do defekačního centra v kříţové míše. Centrum pak vyvolá staţení hladké svaloviny a přichází pocit nucení na stolici. Dále ochabne vnitřní svěrač. Pro vyprázdnění konečníku je důleţité vědomě uvolnit zevní svěrač. Pro defekaci jsou důleţité také břišní svaly neboli břišní lis. Stolice je sloţena z vody, anorganických látek, nestravitelných a nevstřebaných sloţek tráveniny, bakterií, částí trávicích šťáv a z odloučených epitelových buněk. Skladba je také ovlivněna potravou. Barvu vytvářejí ţlučová barviva. Tlusté střevo produkuje šťávu, která obsahuje hlen. Ten chrání stěnu tlustého střeva a obaluje stolici. Má zásaditý charakter, a proto vytváří vhodné prostředí pro bakteriální kmeny (saprofytické bakterie). Tyto bakterie produkují některé vitaminy skupiny B, vitamin K, zkvašují vlákninu, při čemţ vznikají plyny, které rozpínají střevo a podporují peristaltiku. V tlustém střevě se nacházejí i hnilobné bakterie, které způsobují hnití bílkovin. Při tomto procesu vznikají ve střevě jedovaté látky (indol, skatol, sirovodík), které vytvářejí charakteristický zápach stolice.

13

Některé tyto látky se ale vstřebávají, jsou transportovány do jater a zde jsou detoxikovány. Velmi důleţitý je dostatečný příjem vlákniny, aby byly udrţeny kvasné a hnilobné procesy střeva v rovnováze. (Merkunová, 2008) 2.1.6 Přídatné orgány GIT  Slinivka břišní Slinivka, latinsky pankreas, má úzký tvar. Popisujeme na ni ocas, tělo a hlavu, která je uloţena v oblouku dvanáctníku. Celá slinivka je uloţena retroperitoneálně, tzn. za pobřišnicí. Obsahuje tkáň s vnitřní a zevní sekrecí. Endokrinní tkáň neboli tkáň s vnitřní sekrecí je tvořena Langerhansovými ostrůvky, které vytvářejí hormony inzulin, glukagon a somatostatin a transportují je do krve. Exokrinní tkáň neboli tkáň se zevní sekrecí tvoří trávicí šťávu. Ta odtéká do tenkého střeva v místě Vaterovy papily. Ústí tohoto vývodu je opatřeno Oddiho svěračem. Šťáva slinivky má zásaditý charakter zásluhou přítomného bikarbonátu. Proto neutralizuje kyselé tráveniny, přicházející do tenkého střeva ze ţaludku. Šťáva obsahuje také enzymy. o Alfa amylázu, která štěpí škroby na maltózu. o Lipázu, která se ţlučí odštěpuje mastné kyseliny z látek tukového charakteru. o Proteolytické

enzymy

jako

je

trypsinogen,

chymotripsinogen

nebo

prokarboxypeptidáza, které štěpí bílkoviny. Jsou vylučovány v neaktivní formě, aktivují se po příchodu do střeva na trypsin, chymotrypsin a karboxypeptidázu. o Nukleázu, která štěpí nukleové kyseliny. Vylučování šťávy slinivky je řízeno humorálně pomocí hormonů sekretinu, cholecystokininu a gastrinu a také nepodmíněnými reflexy (příchod potravy do trávicího traktu). (Merkunová, 2008)  Játra Játra, latinsky hepar, jsou uloţeny v břišní dutině pod pravým ţeberním obloukem. Horní klenbou se dotýkají bránice. Celý orgán je pokryt vazivovým pouzdrem, které ho zároveň fixuje k bránici. Na játrech popisujeme 4 laloky. Pravý, levý, čtvercový a lalok dolní duté ţíly. Okysličenou krev s ţivinami přivádí do jater společná jaterní tepna, která se před vstupem dělí na pravou a levou jaterní tepnu pro pravý a levý lalok jater.

14

Odkysličenou krev s látkami vstřebanými z trávicího traktu zde do jater přivádí ţíla vrátnicová. Vrátnicová a okysličená tepenná krev se v játrech mísí. Buňky jater z této krve odebírají kyslík a vstřebané látky. Odpadní látky a odkysličenou krev odvádí z jater centrální ţíly, které se spojují aţ v jaterní ţílu. Ta vtéká do dolní duté ţíly. Základní stavební a funkční jednotkou jater je lobulus, neboli jaterní lalůček. Má tvar nepravidelného šestihranu. Je sloţen z trámců, které jsou hvězdicovitě uspořádány kolem centrální ţíly a jsou tvořeny dvěma řadami jaterních buněk. Trámec má krevní pól lemující kapiláry a ţlučový pól, u kterého slepě začínají ţlučové kanálky. Ţluč tvořena jaterními buňkami je do těchto kanálků vydávána. Na vrcholech šestihranu probíhají ţlučovody sbírající ţluč z kanálků, větve jaterní tepny a vrátnicové ţíly. Játra mají obrovské mnoţství funkcí. Podílejí se na metabolismu ţivin, tvoří plazmatické bílkoviny, zneškodňují mikroorganismy a cizorodé látky, mají detoxikační funkci (např. mění čpavek na močovinu), odbourává hormony (inzulin, aldosteron), podílejí se na metabolismu vitamínů a minerálních látek, odbourávají staré krvinky, chemicky upravují bilirubin, sniţují cholesterol, vytvářejí zdroj tepla a zásobárnu krve, podílejí se na sráţení krve, tvoří ţluč, udrţují glykémii či tvoří lipoproteiny. (Merkunová, 2008)  Ţlučník a ţlučové cesty Ţlučník, latinsky vesica fellea, je uloţen na spodní ploše jater. Jeho tvar je hruškovitý. Ţlučník pojme 50-60 ml ţluči. Voda se zde vstřebává ve velkém mnoţství, a proto se ţlutozelená ţluč zahušťuje. Má zásaditý charakter díky přítomnosti bikarbonátu. Dále obsahuje vodu, ţlučová barviva (biliverdin, bilirubin), ţlučové kyseliny a jejich soli, fosfolipid a lecitin. Ţluč odtéká z pravého levého laloku jater pravým a levým ţlučovodem, které se spojují ve společný jaterní vývod. K tomuto vývodu se připojí ţlučníkový vývod a pokračují do dvanáctníku jako ţlučovod. Výdej ţluči je řízen nervově (parasympatikus zvyšuje výdej) a humorálně pomocí hormonu cholecystokininu. Ţluč emulguje tuky. Je nezbytná pro vstřebávání mastných kyselin. ( Merkunová, 2008)

15

2.2

Celiakie

2.2.1 Malabsorpční syndrom Portál www.lekarske.slovniky.cz uvádí, ţe malabsorpční syndrom je stav poruchy vstřebávání i trávení potravy v trávicím ústrojí. Zahrnuje i stavy, které v důsledku těchto poruch vznikají. Můţe se projevovat průjmy a různými příznaky, které vznikají z důvodu nedostatku ţivin, jako hubnutí, únava, sníţená odolnost, anémie apod. Malabsorpční syndrom rozdělujeme na primární a sekundární. K primární malabsorpci zahrnujeme celiakii, tropickou sprue, nebo deficit laktázy. Sekundární malabsorpce vzniká v důsledku jiných chorob, jako je syndrom krátkého střeva, syndrom slepé kličky, záněty, nádory apod.  Celiakie (glutenová enteropatie, celiakální sprue, CS) Celiakie je autoimunitní, geneticky podmíněná chronická choroba, vyznačující se trvalou nesnášenlivostí glutenu (lepku). Autoimunitní onemocnění znamená, ţe u jedinců, kteří mají špatnou genetickou informaci, selhává imunitní systém. Protilátky se v těle začnou tvořit nejen proti cizím škodlivým látkám, ale i proti látkám vlastním.  Historie o Ve 2. stol. n. l. popsal tuto chorobu jako první lékař Galén ve spisu Náchylnost k celiakii. „Když žaludek reaguje negativně na jídlo a to projde skrz trakt nestrávené a nic se v těle nevstřebává, nazýváme tyto lidi celiaky.“ Tento spis vyšel v Evropě roku 1856. o Dále v roce 1888 byla celiakie popsána podrobněji. Postaral se o to Samuel Gee, který například uvedl, ţe „ úprava jídelníčku je hlavní část léčby“. o Další knihu o celiakii vydal roku 1908 lékař C.A. Herter. Podle něj se nějaký čas říkalo celiakii Geeova-Herterova choroba. Tento lékař zařadil celiakii k dětským onemocněním, jelikoţ se projevovala bouřlivěji u nich, neţ u dospělých jedinců. o Roku 1918 poukázal britský pediatr Sir Frederick Still na škodlivost chleba. o Američan Howland rozdělil roku 1921 dietu na tři části. Ve třetí části uvedl, ţe chléb, obilí či brambor je zde zcela zakázán. (Červenková, 2006)

16

o Během druhé světové války, kdy byl nedostatek mouky, vědci zjistili, ţe průběh celiakie u dětí se výrazně zlepšil, zatím co po válce, kdy bylo mouky dostatek, docházelo k relapsům této choroby. (Kohout, 1994) o Po druhé světové válce bylo dokázáno, ţe nemocným dětem prospívá pouze vyloučení pšeničné, ţitné a ovesné mouky. Zaslouţil se o to nizozemský pediatr K.W. Dicke ve svých tézích pro universitu v Utrechtu. o Roku 1950 zavedli lékaři z anglického Birminghamu bezlepkovou dietu a zároveň J.W. Paulley popsal abnormalitu střevní výstelky. Potvrdil souvislost celiakie se zánětlivými střevními změnami díky pitvám mnoha nemocných celiaků. o Americký vojenský lékař plukovník Eddy Palmer vynalezl roku 1953 hadičku, díky které bylo moţno odebrat vzorek tkáně střeva pro laboratorní rozbor. Metoda se postupně zdokonalila, aţ se stala základní diagnostickou metodou. Crosbyho kapsle, ohebná verze této hadičky, se stala od roku 1957 nejpouţívanějším nástrojem pro biopsii. (Červenková, 2006)  Gluten (gliadinoglutenový komplex) Bílkovinu v obilninách můţeme rozdělit na albumin (1/3), globulin (1/3) a gluten (1/3), který se dále skládá z glutinů a gliadinů.(Kohout, 1994) Gluten (lepek) je bílkovina obsaţená v obilovinách jako oves, ječmen, ţito a pšenice. V ovsu se nachází bílkovinná část glutenu avenin, gliadin je část glutenu v pšenici, hordein je částí glutenu v ječmeni a sekalin v ţitě. Tyto části lepku způsobují onu střevní nesnášenlivost. Citlivost na lepek je však individuální, a proto na něj kaţdý organismus reaguje jiným způsobem. (Červenková, 2006)  Příznaky Mezi celkové příznaky celiakie se řadí nedostatečné přibírání na váze u dětí, ztráta váhy u dospělých, pomalý růst, apatie, či neklid. Mezi další projevy nemoci patří nadýmání, nevolnost, bolest břicha, otoky, krvácivost, křeče, nebo parestezie. Pacienty často trápí objemná, kašovitá, mastná a velmi zapáchající stolice, zvaná steatorea, která se vyskytuje především u dětí. V průběhu let se můţe objevit sideropenická anémie, osteoporóza (metabolická choroba, řídnutí kostní tkáně), myopatie (svalová slabost), bolestivost kloubů, či artritida (bakteriální zánět kloubů).

17

Celiakie postihuje i nervový systém. Pacienti trpí migrénami. Objevit se můţe periferní neuropatie (zánět nervu), či ataxie (špatná koordinace pohybu). Ţeny jsou při této nemoci ohroţeny spontánními potraty a neplodností, nepravidelnou menstruací. Mezi koţní příznaky se řadí atopický ekzém. Pacientům se objevují v dutině ústní afty, nebo poruchy zubní skloviny. Někteří nemocní trpí depresemi, úzkostí.  Komplikace Pokud je střevo dlouhodobě poškozené, můţou nastat těţké komplikace, jako je perforace (protrţení) střeva. Dále můţe dojít k opakovaným zlomeninám z důvodu sílící osteoporózy. Celiaci, kteří nedodrţují dietu, jsou velmi ohroţeni vznikem zhoubného střevního lymfomu. Je zde ovšem riziko vzniku i jiných onkologických nemocí.  Diagnostika Celiakie se můţe projevit u dětí od 6 měsíců-2 let a u dospělých nejčastěji od 40. – 50. roku ţivota. Ohroţeni touto chorobou jsou pak blízcí příbuzní, diabetici 1. typu, lidé s nízkou hladinou ţeleza, lidé s anémií. Dále jsou ohroţeni lidé s Downovým syndromem (onemocnění způsobené genomovou mutací, projevující se zpomaleným duševním vývojem), či Sjögrenovým syndromem (postiţení slinných, slzných a dalších ţláz). Screeningové vyšetření z 10-ti zemí prokázalo, ţe jeden celiak připadá na 200250 lidí. (Červenková, 2006)

Obrázek 1 Fenomén ledovce u Celiakie (Zdroj: Rujner, 2006)

Zde chci popsat tzv. „fenomén ledovce“ u onemocnění celiakie. Mnoţství celiaků , které prokázala screeningová metoda popsaná výše, neodpovídá mnoţství pacientů, kteří jsou registrovaní u lékařů jako celiaci. Je to způsobeno tím, ţe u velkého mnoţství jedinců se příznaky celiakie prozatím neprojevili i přesto, ţe k tomu mají genetické dispozice.

18

Dřívější diagnostický postup při podezření na celiakii zahrnoval test permeability (propustnosti) u lactulosy či manitolu. Dále se prováděl test na protilátky proti gliadinu, retikulinu a endomysiu. Standart tvořila střevní biopsie. Případně se provádělo kontrolní histologické vyšetření střevní sliznice. (Kohout, 1994) V dnešní

době

máme

dvě

vyšetření,

díky

kterým

pacient

100 %

zjistí,

ţe má onemocnění celiakii. Jedná se o sérologické vyšetření krve a o enterobiopsii. Sérologické vyšetření zjišťuje přítomnost protilátek proti vlastním antigenům (látky, vyvolávající imunitní reakci). Nejdůleţitější u diagnostiky celiakie je přítomnost autoantigenů k enzymu transglutamináze(TAG) a endomysiu(EA). Enterobiopsie je vyšetření střevní tkáně. Vzorek tkáně se u dětí odebírá enterobioptickou kapslí, u dospělých

pomocí

gastroskopie

(vyšetření

ţaludku

pomocí

endoskopu)

či enterobiopsie (vyšetření tenkého střeva pomocí endoskopu). Mikroskop pak odhalí stupeň poškození střevní sliznice. Obrázek postupné atrofie sliznice je v příloze č. 2. Kritéria Evropské společnosti pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výţivu v roce 1990 uvedlo, ţe enterobiopsie má být prováděna u dětí starších dvou let i u dospělých zásadně před nasazením bezlepkové diety. Pokud lékaři provedli vyšetření u dětí mladších dvou let, měli by ho zopakovat. Jestliţe pacient dodrţuje bezlepkovou dietu a nebyla mu provedena základní vyšetření, podrobí se enterobiopsii. Musí jí však předcházet tzv. expoziční test, při kterém se průběţně sleduje hladina protilátek v krvi, která poukáţe na známky porušení sliznice. Obrázek srovnání zdravé a porušené sliznice je v příloze č. 3. Pokud mají pacienti diagnostikovanou celiakii a nepodstoupili enterobiopsii, můţe být diagnostika mylná a dodrţování bezlepkové stravy není řešením. Spíše se problémy zhorší z důvodu zastření skutečných zdravotních komplikací. (Červenková, 2006)  Léčba Jedinou účinnou léčbou celiakie je bezlepková strava. Ta musí být dodrţována celoţivotně, jelikoţ i celiakie je onemocněním celoţivotním. Při dodrţování této diety dojde k postupné změně střevní mikroflóry a k obnovení normální střevní sliznice. U dětí probíhá tato změna přibliţně tři měsíce, u dospělých i půl roku. Dále se uvedou do normy serologické krevní hodnoty (protilátky). Pacientům se také normalizuje jejich hmotnost. Zlepší se i ve zdrţenlivém duševním a tělesném vývoji.

19

V začátcích dodrţování bezlepkové diety je vhodné navýšit příjem vitamínů, ţeleza a vápníku. (Červenková, 2006)

Obrázek 2 Znak bezlepkové potraviny (Zdroj: www.Google.cz)

o Povolené a zakázané potraviny jsou popsány v příloze č. 4. Při výběru potravin u bezlepkové stravy je velmi důleţité sledovat potraviny, zda mají označení jako bezlepková potravina či ne, sledovat sloţení výrobků. Výrobky BIO či dietní nejsou automaticky bezlepkové. (Baláková, 2007) o Speciální prodejny v ČR a ve světě jsou uvedeny v příloze č. 5. Bezlepkové výrobky by měly mít maximum 10mg lepku na 100g sušiny či 100ml nápoje. Výrobky přirozeně bezlepkové stanovují 1mg na 100g sušiny či 100ml nápoje. Ostatní výrobky musí mít do detailů vypsané všechny alergenní sloţky na etiketě. Dodrţování předpisů kontroluje Státní zemědělská a potravinářská inspekce. Dietní potraviny se testují ve Výzkumném ústavu potravinářském v Praze. (Červenková, 2006)  Zásady bezlepkového vaření Nádobí by mělo být pro vaření čisté, bez zbytků běţné stravy. Bezlepkové potraviny by se měly skladovat odděleně od potravin běţných. Nejdříve připravujeme stravu bezlepkovou, po té stravu racionální. Ze začátku je dobré vařit recepty jednoduché. Jídla, která nemusíme, nezahušťujeme. Vaříme pomalu a s rozmyslem. Na dovolenou jsou velmi vhodnými potravinami rizoto, či těstoviny. V restauracích se nejdříve ptáme na skladbu jídla, pak objednáváme. (Červenková, 2006)  Prevence Prevenci dělíme na primární a sekundární. Primární prevence zahrnuje delší dobu kojení. Sekundární prevence spočívá v zabránění relapsu (navrácení) příznaků a komplikací, čili v dodrţování bezlepkové diety. (Kohout, 1994)

20

2.2.2 Duhringova herpetiformní dermatitida Je to onemocnění rovnocenné s celiakií. Projevuje se úporným koţním ekzémem. Puchýřky se objevují hlavně na loktech, kolenou a hýţdích, také na zádech či v podpaţí. Toto onemocnění je častější u muţů. Proč se u některých jedinců nesnášenlivost lepku projevuje touto chorobou, se zatím neví. Stanovení diagnózy i léčebný postup je stejný jako u celiakie. Nepříjemný ekzém dokáţou zahnat léky DDS-sulfony. Mají však řadu neţádoucích účinků. 2.2.3 Alergie na lepek Při alergii na lepek reaguje organismus na rozdíl od celiakie ihned, nejdéle do několika hodin. Lepek vyvolá typ biochemické reakce, ve které hraje roli imunoglobulin E. Příznakem alergie na lepek můţe být úporné zvracení, průjem, případně obojí. Léčba u alergie je taktéţ bezlepková dieta. (Červenková, 2006) 2.2.4 Laktózová intolerance Jedná se o poruchu vstřebávání laktózy (mléčného cukru). Je zde porušen enzym štěpící mléčný cukr, laktáza. K intoleranci dochází při poškození enterocytu, proto se projevuje u celiakie. Můţe však být způsobena například Morbus Crohnovou chorobou, nebo kdyţ jsou enterocyty poškozeny radiací či léky. Nesnášenlivost mléka se můţe projevit aţ během ţivota. Příznaky zahrnují nadýmání, bolesti břicha, průjmy aţ kvasnou dyspepsii. Laktóza totiţ není rozštěpena a nedochází k její resorpci. Léčba spočívá ve vyloučení mléčných výrobků ze stravy pacienta, či jen čerstvého mléka. Je to individuální u kaţdého pacienta. (Kohout, 1994) 2.2.5 Zajímavosti u celiakie o Celiakie řecky „koliakos“ znamená „trpící na střeva“. o Britští lékaři v roce 2004 zaznamenali, ţe u mnoha pacientů s diagnózou Celiakie dochází k neurologickým příznakům (migrény, poruchy učení). Z toho důvodu konstatují, ţe mezi celiaky je méně lidí s vysokoškolským vzděláním. Toto tvrzení však není doloţené ţádnou studií. o Pro rychlou diagnostiku celiakie byl vynalezen finskou firmou AniBiotech krevní test. Je podobný těhotenskému testu. Kapka krve z prstu se setře speciálním papírkem. Změněná barva do 5 minut můţe prokázat protilátky.

21

Spolehlivost tohoto testu je uváděna na 96,3 %. V některých zemích je jiţ tento test pouţíván. o Kdysi činil příspěvek pro celiaky 500,–Kčs, kolem roku 2003 činil příspěvek 1800,–Kč. Nyní je dávka na stravování celiaků zahrnuta do dávek sociální péče. (Rujner, 2006) o Výrok „dítě, které nesmí lepek, nesmí ani kravské mléko“ je pouhým mýtem. Jakmile se sliznice dodrţováním bezlepkové diety obnoví, není zde důvod dále dodrţovat bezmléčnou stravu. o Odborná literatura zaznamenala případ, kdy bezlepková strava vylepšila stav těţce poškozených jater. Pacient se v tomto případě vyhnul transplantaci. o Děti, které přísně dodrţují bezlepkovou dietu, mají v dospělosti menší riziko projevu diabetes mellitus 1. typu. o V některých provinciích Itálie dostávají aţ 12 kg potravin na měsíc zdarma, jinde zase příspěvek do výše 100 eur. o Malta poskytuje celiakům měsíčně balík bezlepkových potravin. o Švédsko poskytuje dětem do 16 let dotované potraviny v lékárnách, starší dostávají příspěvek bez ohledu na jejich výdělek. o Celiaci si mohou místo piva dopřát skotskou whisky. Vyrábí se dvojitou destilací a lepek se tak zaručeně zničí. Obecně platí, ţe čím kvalitnější alkohol, tím méně lepku by měl obsahovat. (Červenková, 2006) o Webová stránka www.onhb.cz uvádí nejnovější Americkou studii z roku 2005 o zavedení lepku do stravy kojence, která říká: „ Zahájení podávání lepku v období, kdy je dítě kojeno, výrazně snižuje rozvoj celiakie. Děti by měli dostat lepek ne dříve, než po ukončeném čtvrtém měsíci a ne později, než po ukončeném sedmém měsíci.“ o Organizace pro celiaky a zahraniční pacientské společnosti jsou v příloze č. 6. o Cizojazyčná pomoc pro celiaky je uvedena v příloze č. 7. 2.2.6 Uţitečné rady Rodiče, kteří mají malé dítě s diagnózou celiakie, by neměli ztrácet hlavu a z dané situace dělat tragédii. O to více přivedou dítě do stresových situací. Je správné dítě naučit brát bezlepkovou dietu s nadhledem, naučit ho, ţe se nijak zvlášť nevymyká ostatním kamarádům.

22

Důleţité je vysvětlit, v čem spočívá odlišnost stravování dítěte a to nejen rodině, blízkým ale i tam, kde se dítě často vyskytuje (škola, zájmové krouţky, tábory), aby nedošlo k nepříjemným situacím. Je samozřejmě nezbytné, aby i dítě vědělo, co se s ním děje. Čím menší děti jsou, tím kratší a názornější vysvětlování musí být. U nejmenších stačí názorný příklad formou pohádky. Nikdy však děti nestrašíme. U školáků stačí pastelky, či obrázky a popsat, co se s jídlem v našem těle děje a kde je zádrhel. Při úspěšné výchově děti pochopí, na co říct ano, na co okamţitě ne. Pokud dítě odjíţdí na výlet apod., je dobré, aby vědělo, kdo z dospělých ví o dietě, kdo mu případně poradí. V cizině je dobré mít tlumočníka, který by přeloţil zásady bezlepkové diety. Dítě by mělo mít vţdy v batůţku sladkosti, či něco k snědku z povolených potravin. Není na škodu přibalit dítěti list s potravinami, které smí a které nesmí pro méně informované jedince. (Červenková, 2006) 2.2.7 Budoucnost celiakie Genové inţenýrství chce sníţit toxicitu lepku. S tím se však sníţí i jeho lepivý charakter. Italové zkoušejí vyrobit těsto ze speciálního kvásku, který obsahuje kmeny laktobacilů. Ty jsou schopny produkovat potřebné enzymy. Dále se vyvíjejí vakcíny na základě peptidů, které by blokovaly aktivitu lepku. Hledají se protilátky proti cytokinům, které vyvolávají zánět a atrofii sliznice. V řešení je i úprava propustnosti tenkého střeva. (Červenková, 2006)

23

2.3

Crohnova choroba (Regionální enterokolitida, CN)

2.3.1 Idiopatické střevní záněty ( Inflammatory Bowel disease, IBD) Idiopatické střevní záněty nesou světový název Inflammatory bowel disease. Kdysi byly nazývány jako nespecifické střevní záněty. Od tohoto termínu se ustoupilo, protoţe nevyjadřuje přesný opak ke specifickým zánětlivým onemocněním. (Interní medicína pro praxi, 2008/10) Tyto střevní záněty postihují sliznici, nebo celou střevní stěnu. Podle toho je rozdělujeme na Ulcerózní kolitidu (poškození sliznice) a na Crohnovu chorobu (poškození celé stěny). Příčina je neznámá (idiopatická). Předpokladem pro vznik těchto chorob je genetická dispozice (často u jednovaječných dvojčat). U Aškenazim Ţidů je výskyt 3-5x vyšší. Určité faktory zevního prostředí pak podpoří vznik těchto onemocnění. Mezi takové patří faktory dietní, infekční (viry, bakterie), psychické (stres), případně jiné závaţnější onemocnění, které oslabí pacientovu imunitu. (Kohout, 2006) 2.3.2 Crohnova choroba Nazývána téţ jako regionální enteritida, granulomatózní enteritida, terminální ileitida. (Interní medicína pro praxi, 2008/10) Tato choroba postihuje zánětem oblast tenkého střeva (20 %), tlustého střeva (20 %), či konečníku (30 %). Můţe postihovat i obě střeva zároveň (30 %). Postiţení je segmentální, coţ znamená, ţe se střídají úseky zdravé a nemocné. Není však vyloučeno působení zánětu i v ostatních částech trávicí soustavy. Zaznamenáno bylo i působení na mimostřevní orgány. Crohnova choroba nepostihuje pouze sliznici, ale celou stěnu. Z toho důvodu můţe dojít ke vzniku píštělí (spojky mezi střevními kličkami navzájem, či střevními kličkami a povrchem těla, či jiných orgánů - močový měchýř, pochva). Vzniknout mohou také abscesy (dutiny vyplněné hnisem). (Kohout, 2006)  Ulcerózní kolitida K idiopatickým zánětům se řadí ulcerózní kolitida (také idiopatická proktokolitida). Na rozdíl od Crohnovy choroby postihuje pouze sliznici, nikoliv celou stěnu.

24

Postiţeny jsou vţdy konečník s různou částí tlustého střeva. Tenké střevo touto chorobou postiţeno nebývá. Dalším rozdílem od Morbus crohna je kontinuální šíření zánětu, takţe se zde nestřídají zdravé a nemocné úseky. Rozeznáváme zde lehký, středně těţký a těţký tvar. Lehký postihuje konečník a esovitou kličku. Tato forma je nejčastější (50 % pacientů). Středně těţký zahrnuje postiţení sestupného tračníku (20 % pacientů). Těţký tvar kolitidy zahrnuje postiţení příčného i vzestupného tračníku spolu s částí slepého střeva (30 % pacientů). Nejsou zde tendence ke vzniku píštělí, či abscesů. Při velkém postiţení dochází ke zjizvení střeva, ke ztrátě jeho funkce. Ulcerózní kolitida se projevuje průjmem s moţnou příměsí krve či hlenu. Objevují se zde tenesmy (bolestivé nucení na stolici bez efektu vyprázdnění), horečky, nechutenství, aţ rozvrat vnitřního prostředí. Můţe se rozvinout v septický stav. Pro diagnostiku kolitidy se pouţívá anamnéza, fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření, endoskopické vyšetření (kolonoskopie). Mezi komplikace této kolitidy se řadí tzv. toxické megakolon. Tento stav můţe vzniknout při těţkých formách kolitidy, či po podání léků proti průjmu. Dochází k ochabnutí hladké svaloviny střeva. Tím se rozšíří střevní průsvit a obsah zde stagnuje. Hromadí se zde bakterie, do organismu vcházejí různé toxiny. Hrozí zde aţ protrţení střevní stěny a následný zánět pobřišnice. Další moţnou komplikací je krvácení střeva. Je zde vyšší riziko vzniku rakoviny tlustého střeva. Léčba je medikamentózní (kyselina5-aminosalicylová, kortikoidy, imunosupresiva, probiotika atd.), psychická, nebo chirurgická (totální proktokolektomie-odstranění konečníku a tlustého střeva). (Kohout, 2006) Další nezbytnou součástí léčby je výţiva. Ve většině případů se u tohoto onemocnění ponechává příjem stravy ústy. Strava se tedy příliš neliší od diety racionální. Při komplikacích je vhodné sníţit příjem hrubé vlákniny. Důleţité je přidávat probiotika. Výţiva do ţíly se indikuje pouze u pacientů s toxickým megakolon, či při relapsu této choroby. Pacienti s malnutricí dostávají doplňky výţivy. (Kohout, 2004) Ulcerózní kolitida se nejčastěji vyskytuje u pacientů kolem 40. a 50. roku. Prevalence uvádí 30-50 nemocných pacientů na 100 000 obyvatel v ČR. Incidence uvádí 3-10 nových pacientů na 100 000 obyvatel za rok. Postihuje častěji ţeny. (Kohout, 2006)

25

 Historie Crohnovy nemoci Střevní zánětlivá onemocnění popsal Giovanni Battista Morgagni (1682-1771). Dále se jimi zabýval roku 1904 polský lékař Antoni Leśniowski a roku 1913 skotský lékař T.Kennedy Dalziel. (www.wikipedia.org, online, 2012) Roku 1932 byla Crohnova choroba popsána jako zánětlivé onemocnění tenkého střeva Burrilem B. Crohnem, Oppenheimem a Ginzbergem. Po Crohnovi byla pojmenována. Roku 1960 byla choroba popsána i na tlustém střevě a odlišena od ulcerózní kolitidy. V Římě roku 1998 byla stanovena kritéria rozdělení Crohnovy choroby dle věku pacienta, lokalizace a tíţe onemocnění. Dle těchto kritérií se odvíjí i způsob léčby. (Kohout, 2006)  Příznaky Crohnovy choroby Pacient trpí bolestmi břicha nejčastěji v pravém podbřišku. Častým příznakem jsou zde průjmy bez příměsi krve. Objevit se můţou horečky do 38 stupňů Celsia, úbytek na váze. Někdy choroba napodobuje apendicitidu (zánět červovitého výběţku slepého střeva). Dalším příznakem bývá ileus neboli neprůchodnost střeva. Pokud je postiţen velký úsek střeva, vyskytuje se zde malabsorpční syndrom. Mezi mimostřevní příznaky Crohnovy choroby patří artritida (bolest kloubů), abscesy či píštěle v hýţďové oblasti. (Kohout, 2006)  Průběh nemoci Průběh nemoci rozdělujeme na ataku, remisi, relaps a recidivu. Ataka je první vzplanutí choroby. Remise znamená klidová fáze, relaps znovuvzplanutí potíţí a recidiva návrat přítomnosti choroby většinou po operacích. Greensteinova klasifikace rozděluje chorobu na typ agresivní, při kterém dochází k častému vzniku píštělí, abscesů a je nutné

častých

chirurgických

zákroků

a

typ

indolentní

s málo

častými

znovuvzplanutími. Nejsou zde časté chirurgické zákroky. Z dalšího hlediska se choroba rozděluje na typ progresivní (zhoršující se), stacionární (ustálený) a regresivní (ustupující). Aktivitu této nemoci můţeme hodnotit dle klinického indexu CDAI (Crohns´ disease aktivity index). (Interní medicína pro praxi, 2008/10).

26

Web www.mudr.org uvádí, ţe Index CDAI byl roku 1976 navrţen W.R. Bestemem a spolupracovníky z Midwest Regional Health Center v Illinois USA.

Otázky jsou

zaměřeny na počet řídkých stolic, bolesti břicha, celkový stav pacienta, hodnoty hematokritu apod. Pokud vyjde CDAI pod 150, znamená to remisi. Hodnoty větší neţ 450 znamenají těţký průběh Crohnovy nemoci. Pokud CDAI poklesne o více jak 70 bodů, znamená to kladnou odpověď na léčbu.  Diagnostika Crohnovy choroby Crohnova choroba můţe postihovat nejen dospělé, ale i děti. Nejčastější výskyt je mezi 20. a 35. rokem. Prevalence uvádí 20-30 nemocných pacientů na 100 000 obyvatel ČR. Incidence uvádí u Crohnovy choroby 1-3 nových pacientů na 100 000 obyvatel za rok. Obě pohlaví postihuje tato choroba stejně. (Kohout, 2006) Diagnóza u Crohnovy choroby by měla být komplexní se zaměřením nejen na střevní ale i mimostřevní příznaky, febrilie, anémie, váhový úbytek a rozsah poškození sliznice střeva zjištěný pomocí endoskopických metod. (Interní medicína pro praxi, 2008/10) Mezi diagnostické metody u Crohnovy choroby patří anamnéza, fyzikální vyšetření, laboratorní a zobrazovací vyšetření. Diferenciální diagnostika odlišuje tuto chorobu od jiných nemocí. Crohnovu chorobu je nutné odlišit od ulcerózní kolitidy, od průjmů z různých příčin, jako je infekční průjem či celiakie. Dále je důleţité ji odlišit od podvýţivy z jiné příčiny, od nádorového onemocnění střeva, či chudokrevnosti jiných příčin. (Kohout, 2006) Diferenciální diagnostika zde zahrnuje mnoho dalších moţných chorob jako je např. Behcetův syndrom (zánětlivá choroba postihující i více tělních systémů), alergické enterokolitidy (zánět tenkého střeva), divertikulitidy (zánět patologických vychlípek střeva), infekční kolitidy (zánět tlustého střeva), či např. kolitidy při Hirsprungově nemoci (vrozené onemocnění, projevující se střevní neprůchodností). (Interní medicína pro praxi 2008/10) o Anamnéza a fyzikální vyšetření Lékař hovoří s pacientem o jeho příznacích, genetické dispozici, způsobu ţivota apod.

27

Fyzikální vyšetření zahrnuje prohlédnutí pacienta (podvýţiva s otoky), pohmat či poklep (bolestivé břicho, infiltráty-prosakování), vyšetření per rektum (nález v konečníku, píštěle). o Laboratorní vyšetření Při laboratorním vyšetření dochází k odběru krve, která můţe poukázat na sníţené mnoţství ţeleza, coţ by signalizovalo anémii. Dále se projeví zvýšená sedimentace, zvýšená hladina bílých krvinek či krevních destiček, coţ je typický znak pro zánětlivé bujení v těle. Sledovány jsou také hodnoty celkové bílkoviny, albuminu, prealbuminu z důvodu moţné podvýţivy těchto pacientů. Aby se vyloučila moţnost infekčního původu zánětu, provádí se vyšetření stolice na bakteriologii a parazitologii. (Kohout, 2006) o Zobrazovací vyšetření Jelikoţ Crohnova choroba postihuje i horní úsek trávicího traktu, je vhodné podstoupit vyšetření gastroskopie, či enteroskopie na specializovaných zařízeních. Gastroskopie je vyšetření jícnu, ţaludku a dvanáctníku ohebným přístrojem

endoskopem.

Enteroskopie nám umoţní vstoupit aţ za dvanáctník, do jejuna (30-60cm). Pacient musí být lačný. Tzv. dvojbalónová enteroskopie slouţí k prohlédnutí celého tenkého střeva s moţností odběru tkáně. Kapslová endoskopie také odhalí Crohnovu chorobu. Jedná se o vyšetření trávicí trubice pomocí kapsle s mikrokamerou, kterou pacient spolkne. Je však vysoce specializované, proto se provádí aţ po všech ostatních vyšetřeních. Při podezření na postiţení ţlučových cest Morbus Crohnovou chorobou provádíme endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografii (ERCP). Vyšetřují se zde ţlučové a pankreatické cesty pomocí sondy a kontrastní látky.

Obrázek 3 Dvojbalónová enteroskopie ( Zdroj : www.Google.cz)

28

Při podezření na hmatné infiltráty, se pouţívá lépe snesitelné neinvazivní vyšetření pomocí ultrasonografie. Dopplerova sonda slouţí k posouzení tloušťky jednotlivých částí stěn střeva, coţ můţe taktéţ napomoct k diagnostice Crohnovy choroby. Další metodou je endosonografie, kdy se ultrazvuková sonda zavede pomocí endoskopického přístroje do střeva. Irigoskopie je rentgenové vyšetření střeva pomocí kontrastní látky, které se vyuţívá v situaci, kdy není moţno pacienta vyšetřit koloskopicky. Pouţívá se také tzv. enteroklýza (kontrastní látka se podává do střeva pomocí tenké sondy), která zjistí zúţení střeva, či přítomnost píštělí. Počítačová tomografie (CT) se vyuţívá při podezření na přítomnost abscesů. Magnetická rezonance (MR) můţe poukázat na přesný průběh píštělí. Leukocytární scan je vyšetření, při kterém se do krve aplikuje radioaktivní látka pro zobrazení, kde se nejvíce hromadí bílé krvinky. V místě hromadění se nachází největší zánětlivá aktivita nemoci. (Kohout, 2006)

Obrázek 4 Endoskopické vyšetření horní a dolní části traktu ( Zdroj: www.Google.cz)

o Komplikace Ke komplikacím Crohnovy choroby řadíme malnutrici, stenózy, píštěle, abscesy, masivní krvácení, perforaci (protrţení) střeva, vzácně toxické megakolon (ochabnutí hladké svaloviny střeva). Mezi mimostřevní komplikace se řadí erytema nodosum (bolestivé zčervenání kůţe), pyoderma gangrenosum (hluboké, nehojící se, hnisavé rány), artritidy (zánět kloubů), artralgie (bolest kloubů), iritida (zánět oční duhovky), primární sklerozující cholangoitida (zánět ţlučovodů, ţluč stagnuje), pneumonie (zánět plic) nebo např. nefritidy (zánět ledvin).

29

Primární sklerozující cholangoitida je velmi závaţnou komplikací. Zánět zde postihuje extra-hepatalní či intra-hepatální cesty. Při trvání této choroby 10-15 let můţe dojít k cirhotické přeměně jater (ztvrdnutí orgánu). Je zde také vyšší riziko rakoviny tlustého střeva. (Interní medicína pro praxi 2008 /10) o Léčba Léčba Crohnovy nemoci zahrnuje výţivovou intervenci, farmakoterapii, psychoterapii a chirurgickou léčbu. (Kohout, 2006) Správná výţiva u pacientů s idiopatickými střevními záněty můţe významně zlepšit průběh léčby. Ve fázi remise a akutního vzplanutí je dietní opatření rozdílné. Pokud pacient nemá komplikace, jeho dieta se příliš neliší od diety racionální. Strava má být lehce stravitelná, nenadýmavá. Důleţité jsou pro tyto pacienty plnohodnotné bílkoviny jako vejce, mléko a mléčné výrobky (pokud pacient netrpí intolerancí), nebo bílé maso. Omezuje se mnoţství cholesterolu a příliš tučných potravin. Strava by měla obsahovat dostatečné mnoţství vitamínů a minerálů. Pokud je pacient ve stádiu relapsu, je dobré přistoupit na tzv. bowel rest (střevní klid), čili úplné vyloučení perorálního přijmu. Indikuje se parenterální či enterální výţiva. V tomto stavu je indikace takovéto stravy stejně úspěšná jako indikace kortikoidů zvláštně u adolescentů a dětí. Cílem stravy v tomto stádiu je podpořit hojení a zabránit nutriční karenci. Dále se podává strava s omezením hrubé vlákniny. o Zásady bezezbytkové diety jsou popsány v příloze č.8. Dieta by měla mít přísnější opatření ve fázi akutní, či v případě, ţe na ni pacient přechází z enterální či parenterální výţivy. Znamená to, ţe strava nesmí obsahovat aditiva, která dráţdí sliznici střeva. Pokud mají pacienti stenózující formu Crohnovy choroby je nutné podávat dietu bezezbytkovou i v klidové fázi. V opačném případě by mohlo větší mnoţství hrubé vlákniny způsobit průjmy či bolesti břicha Někdy dochází ve fázi relapsu ke špatné toleranci některých cukrů a tuků. Vhodný je cukr hroznový, třtinový, či umělá sladidla. Omezují se příliš tučné potraviny. Doporučuje se pouţívat hlavně kvalitní, jednodruhové oleje a čerstvé máslo. Pokud tato strava nezajišťuje pacientovi dostatečné mnoţství všech ţivin, můţe se fortifkovat, čili obohatit. Pokud pacientovi chybí energie a bílkoviny, pouţívají se modulární dietetika. Protifar je vhodný pro doplnění bílkovin. Fantomalt je přípravek vysokoenergetický.

30

Přimíchávají se k pokrmům i nápojům. Pokud tato volba pacientům nevyhovuje, je moţné přistoupit k popíjení Nutridrinků, , či k zavedení nazo-enterální sondy či PEG. Ve fázi remise se strava pacienta neliší od racionální diety. Strava se postupně normalizuje. I nadále je vhodné omezit potraviny nadýmající, tučné. Kaţdý pacient má tento reţim individuální. Postupem času si sám vybírá potraviny pro něho vhodné a nevhodné. Důleţitý je dostatečný pitný reţim, z kterého se nevylučuje ani malé mnoţství kvalitního vína či piva. Další zásady o dietě jsou v příloze č.8. Pokud trpí tito pacienti malnutricí, obohacujeme stravu modulárními dietetiky, sippingem, či zavádíme nazoenterální sondu nebo PEG. (Kohout, 2004) Nezbytné je také přijímání probiotik. Probiotika jsou ţivé organismy lidského původu, které příznivě ovlivňují zdravotní stav pacienta, protoţe stabilizují mikroflóru trávicího traktu. Jsou vyuţívány jako prevence, či pro zlepšení stavu různých chorob. Nejčastěji se podávají probiotika skupiny lactobacilů, bifidobakterie, nepatogenní kmeny E.coli a kvasinky Saccharomyces pulardi. (Interní medicína pro praxi 2008/10) V nejtěţších stavech je pacientovi indikována parenterální výţiva, to znamená výţiva do ţíly. Pokud má gastrointestinální trakt zachovalé funkce, můţeme indikovat enterální výţivu pomocí nazogastrické či nazojejunální sondy, nebo pomocí PEG. Parenterální výţiva se podává nitroţilně, tzn. do periferní, či centrální ţíly. Do centrální ţíly se mohou podávat velká mnoţství roztoků o silné koncentraci. Při parenterální výţivě mohou vzniknout komplikace, jako tromboflebitida (zánět povrchových ţil), trombóza (ucpání cévy), katétrová sepse, vzduchová embolie (ucpání cévy vzduchovými bublinami), potíţe při zavádění katetru, nedodrţení aplikačních rychlostí, hyperglykemie z důvodu nerovnoměrné rychlosti podávání cukrů apod. Parenterální výţiva se podává formou více lahví (multibottle system), či pouţívanější formou all in one, coţ je vakový systém, kdy se všechny sloţky výţivy v tomto vaku smíchají. Enterální výţiva zahrnuje tzv. sipping (popíjení), který se indikuje u pacientů s neporušeným polykacím reflexem pro doplnění potřebných chybějících ţivin. Pacienti přes den popíjejí Nutridrinky libovolné příchutě. Dále se zde řadí gastrická výţiva. Ta se podává pacientům, kteří mají poškozený horní trávicí trakt, avšak mají zachované funkce ţaludku, kašlací reflex a vědomí.

31

Strava se podává buď krátkodobě nazogastrickou sondou, nebo dlouhodobě nejčastěji pomocí PEG (perkutánní endoskopická gastrostomie), čili přes plastový katétr zavedený na abdominální ploše. Jejunální výţiva se podává pacientům, kteří nemají zachovalé funkce horního trávicího traktu a ţaludku. Strava se podává krátkodobě pomocí nazojejunální sondy do tenkého střeva, nebo dlouhodobě také pomocí PEG. Strava musí být sterilní. U enterální výţivy dochází ke komplikacím, jako je nesnášenlivost přijímané stravy projevující se zvracením, vzedmutím břicha či průjmy, aspirace (vdechnutí), či ucpání sondy. Můţe dojít ke komplikacím při zavádění pomůcek, k infekci, či opruzeninám v místě vstupu sondy apod. (Ferko, 2002) Farmakoterapie zahrnuje léčbu pomocí preparátu kyseliny 5- aminosalicylové (5-ASA), kortikoidů, imunosupresiv, biologické léčby, případně chemoterapeutik, antibiotik. Preparáty kyseliny 5-ASA se podávají ústně, klyzmatem či pomocí čípků. Pouţívají se u pacientů, kteří mají lehkou či středně těţkou formu Crohnovy choroby. Pouţívají se pro předcházení akutního vzplanutí nemoci. Kortikoidy jsou látky odvozené od kůry nadledvin. Mají silný a okamţitý protizánětlivý účinek. Nehodí se však k udrţení klidového stavu nemoci. Podávají se ústy, ţilní cestou, klyzmatem či čípky. Mají velké mnoţství neţádoucích účinků, jako je například osteoporóza, akné, či zvýšení váhy pacienta. Při sníţení dávky kortikoidů můţe u některých pacientů nastat návrat příznaků, proto je důleţité ponechat udrţovací dávku kortikoidů. Imunosupresiva blokují činnost imunitního systému. Biologická léčba znamená podávání protilátek proti cytokinům, které způsobují zánět, zejména v případě, kdy zklame imunosupresivní léčba. Pouţívají se také protibakteriální léky, které mohou například změnit sloţení bakterií ve střevě, či sníţit mnoţství cizorodých látek. Nutné je se zde poradit s gastroenterologem. Některé antibiotika mohou vyvolat akutní vzplanutí nemoci. Psychoterapie je velmi důleţitou součástí komplexní léčby Crohnovy choroby. Stres můţe negativně ovlivňovat míru imunitní reakce. Vhodně prováděná psychoterapie dokáţe nemoc zklidnit. Někdy se pacientům podávají sedativa. Chirurgická léčba se pouţívá u těch pacientů, kteří mají váţné komplikace, či předchozí moţnosti léčby nebyly úspěšné. Provádí se výkon emergentní (urgentní) v případě nebezpečí smrti, či výkon elektivní (plánovaný) s dostatečnou přípravou. Indikací k urgentnímu chirurgickému zákroku u této choroby můţe být masivní krvácení, ileus, otrava krve či peritonitida.

32

K elektivnímu zákroku dojde v případě selhání předchozích léčebných metod, zúţení střevního průsvitu. Dále při přítomností píštělí, močových komplikací, či při přítomnosti nádorového bujení. Kaţdý chirurgický výkon by měl být proveden velmi šetrně. Můţe dojít k odstranění části střeva (resekce), coţ by mělo být v co nejmenší míře. Provádí se také tzv. strikturoplastika, při které se střevo neodstraní, ale pouze se plasticky upraví zúţení. Pokud dochází k opakovaným resekcím, můţe dojít k syndromu krátkého střeva, kdy se střevní plocha zkrátí tak, ţe není schopna provádět své funkce, jako je trávení či vstřebávání. Další moţností je vyústění různých částí střeva (stomie jejunostomie, ileostomie, kolonostomie). Na trhu je mnoho stomických pomůcek, které filtrují zápach stolice, jsou opakovatelně vypustitelné, šetrně ošetřují místo vyústění apod. Kaţdý pacient musí být dostatečně informován o svém stavu, aby mohl bez problémů pracovat se stomickými pomůckami, aby věděl, která strava je vhodná či nevhodná apod. (Kohout, 2006)

33

3

PRAKTICKÁ ČÁST

Praktická část této práce má charakter kazuistiky. Kazuistika znamená popis a výklad určitého případu. Je zde popisován případ sedmnáctiletého chlapce, který trpí celiakií a Crohnovou chorobou od dětství. Cílem praktické části je popsat zdravotní stav pacienta v minulosti a nyní, zjistit, jakým způsobem se daný pacient stravuje, zda dodrţuje omezení ve stravě dle jeho diagnóz a jestli mu jeho strava doplní všechny důleţité látky a ţiviny. Podle výsledků pak bude pacientovi doporučen vzor jídelního lístku. Souhlas pacienta a jeho matky je uloţen u autora této práce z důvodu zachování anonymity. Případ, kdy má pacient zároveň tyto dvě diagnózy je dle mého názoru ojedinělý. Z toho důvodu je v této praktické části uvedena pouze jedna kazuistika. S dalším pacientem, který by měl diagnostikovány tyto dvě nemoci zároveň, jsem se nesetkala.

Předpoklady 1. Předpokládám, ţe pacient je dostatečně informován o dietních omezeních, které by měl dodrţovat vzhledem ke svým diagnózám. 2. Předpokládám, ţe pacientovo stravování mu dodá potřebnou energii a ţiviny.

34

3.1

Charakteristika pacienta

3.1.1 Identifikační údaje pacienta  Pacient M.T.  17 let  Národnost: česká  Rodinný stav: svobodný  Povolání: student  Bydliště: okres Opava  Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (205)

3.1.2 Anamnéza pacienta o Osobní Pacient M.T. je sedmnáctiletý chlapec. Jeho váha je 78,4 kg a výška 179 cm. Uţ od svých dětských let má diagnostikovánu celiakii a Crohnovu chorobu. Dle informací matky pacienta bylo zjištěno, ţe po narození neměl chlapec ţádné zdravotní problémy. Přibliţně během prvního roku začala matka podávat obilninové příkrmy. Po nějaké době začal chlapec trpět průjmy. Ve stejném období podstoupil pacient několik očkování. Rodina ze začátku nejevila průjmům pozornost v domnění, ţe je to reakce na očkování a průjmy odezní. Ty se však stávaly častějšími. Byly vodnaté bez jakékoli příměsi. Asi po 4 dnech, kdy průjmy přetrvávaly, chlapec podstoupil lékařskou prohlídku. Byla mu odebrána krev. Výsledky nepotvrdily ţádné viry ani bakterie v těle. Průjmy pokračovaly. Pacient ztratil asi 7 kg váhy z původních 14 kg. Další krevní testy odhalily podezření na nemoc celiakii. Chlapec byl poslán do Olomouce na vyšetření zvané biopsie. Výsledky 100% potvrdily přítomnost celiakie. Posléze byla nasazena bezlepková dieta. Průjmy začaly ustávat a pacient začal přibírat na váze. Za krátkou dobu byl pacient opět v pořádku, bez jakýchkoli příznaků. Kaţdým rokem navštěvoval lékaře v Olomouci, kde dopadla vyšetření vţdy s dobrými výsledky. Po sedmi letech začal docházet na pravidelné prohlídky do Fakultní nemocnice v Ostravě k Mudr. Astrid Šulákové.

35

V osmi letech byl pacient na měsíčním lázeňském pobytu v Karlových Varech. Po té ho čekalo gastroenterologické vyšetření, jelikoţ další provedené krevní testy poukazovaly na moţnou přítomnost jiné zánětlivé choroby ve střevech. Provedla se kontrolní biopsie při kolonoskopii a gastroskopie. Výsledky ukázaly přítomnost Crohnovy choroby. Ihned byly pacientovi nasazeny léky Pentasa a kortikoidy. Ty způsobily vedlejší účinky. Pacient měl opuchlý obličej a velmi hodně jedl. Jakmile se dávky kortikoidů začaly sniţovat, vedlejší účinky vymizely. Po té byl pacient v období remise. Podstupoval pravidelné kontroly, které nepoukazovaly na zvýšenou zánětlivost střev. K lékům Pentasa mu byla indikována suplementace vápníku a vitamínů. Další vyšetření gastroskopie i kolonoskopie proběhlo v pořádku, jako vţdy pod narkózou. Léky Pentasa se začaly postupně sniţovat, aţ se zcela vysadily. Přibliţně jeden rok nebral pacient ţádné léky. Na podzim roku 2011 podstoupil pacient vyšetření Magnetickou rezonanci. Výsledky dopadly opět dobře. V květnu roku 2012 však byla při dalších krevních vyšetřeních zjištěna zvýšená zánětlivost ve střevech. Pentasa byla znovu nasazena. Následné krevní odběry zánětlivost opět prokázaly. 13. září 2012 pacient znovu podstoupil kolonoskopii. Výsledky ukázaly, ţe střevo není zúţené, avšak zánětlivost je pořád namístě. V říjnu roku 2012 udává pacient další obtíţe. V oblasti stehen měl vyráţku červené aţ fialové barvy. Dále měl pocit tlaku v břiše, pocit zácpy. Chlapec jednou zvracel. Teplotu měl 38 °C. Cítil nechutenství. Snědl velmi málo potravin, nebo ţádné. Pociťoval suchost v ústech. Byl bledý. Podstoupil další krevní odběry. Následně mu byly nasazeny léky Imuran s Pentasou. Pacient byl také hospitalizován na dětské klinice Fakultní nemocnice v Ostravě. Dle vyšetření mu v těle probíhala viróza, měl také špatné jaterní testy a Crohnova choroba se dostala do stádia relapsu. Jakmile se stav stabilizoval, byl propuštěn do domácí péče. Dostal individuální učební plán. Nyní je pacient prozatím bez potíţí. Dochází do školy. Celiakie je stále v období remise. Pacient nekouří, alkohol nepije. Nyní uţívá léky na Crohnovu chorobu Pentasa a Imuran, dále B-komplex a Celaskon.

o Pracovní Pacient studuje na střední škole Informatiky a elektrotechniky v Ostravě, obor Informační technologie. V případě zdravotních problémů dostává individuální studijní plán. Jeho studijní výsledky jsou průměrné.

36

o Rodinná V rodině se objevuje u matky diabetes mellitus II. typu na dietě a PAD. o Sociální Pacient ţije v rodinném domě s rodiči, sourozencem a prarodiči. Ţije na vesnici v klidném

prostředí.

Jeho

dětský

lékař

je

dvě

vesnice

vzdálený.

Za

gastroenterologickým specialistou dojíţdí do Ostravy. o Alergologická a farmakologická Pacient má alergii na lepek. Jiné alergie neguje. Pacient uţívá léky Imuran 50mg 2-0-0 a Pentasa 500mg 2-2-2, dále B-komplex 1x1 tableta a Celaskon 1x1 tableta. o Diagnostický souhrn Celiakie, Crohnova choroba 3.1.3 Výsledky vyšetření V prvním roce podstoupil pacient krevní vyšetření, které poukázalo na moţnou přítomnost celiakie. Následně byla provedena biopsie, která diagnózu 100% potvrdila. V osmi letech podstoupil vyšetření biopsii při kolonoskopii a gastroskopii. Tato vyšetření odhalila přítomnost Crohnovy choroby. Na podzim roku 2011 neukázalo vyšetření Magnetická rezonance ţádné problémy. V září roku 2012 ukázalo krevní vyšetření zvýšenou zánětlivost. Tyto výsledky byly potvrzeny kolonoskopií, která poukazovala na zánětlivost střev, zúţení přítomno nebylo. Při hospitalizaci pacienta v říjnu 2012 byly odebrány krevní testy, které odhalily špatné jaterní hodnoty a relaps Crohnovy choroby. 3.1.4 Subjektivní hodnocení V období před a během hospitalizace v říjnu roku 2012 pacient přijímal nepatrné mnoţství stravy nebo nejedl vůbec. Trpěl potíţemi jako tlaky v břiše, či zácpa. Po ukončení hospitalizace, kdy byl pacient propuštěn do domácího léčení, se příjem stravy opět vrátil do normálu. Chlapec nemá problémy se spánkem. Stresové podmínky doma nejsou, ve škole nejsou nijak závratné. Vylučování pacienta je nyní bezproblémové, zácpou, průjmem, či jinými dyspeptickými potíţemi netrpí. Chlapec je plně kontinentní.

Je v dobrém duševním stavu. Problémy se zařazením

do společnosti nemá. Je fyzicky aktivní. Ze sportu si oblíbil cyklistiku a lyţování. V předchozích letech hrál fotbal.

37

3.1.5 Cíle nutriční intervence Pacient si zapsal dvoutýdenní jídelní lístek. Cílem je zjistit dodrţování dietních zásad, způsob stravování a skladbu jídelního lístku. Propočet tohoto jídelního lístku ukáţe, zda má pacient dostatek všech potřebných ţivin. Pokud ne, bude pacient poučen. Bude mu také vytvořen vzorový jídelní lístek. Hodnoty pro propočet jídelních lístků pouţity z internetových zdrojů: Flora.cz, Chemievjidle.cz a z kniţního vydání Potravinových tabulek - Společnost pro výţivu, 1992. 3.1.6 Nutriční terapie Jídelní lístek pacienta (31.10.2012-13.11.2012)  31.10.2012 Snídaně- 250 ml nápoj Granko, bezlepkové cereálie s mlékem Přesnídávka- Ostraváček Oběd- zeleninová polévka, kuřecí přírodní plátek, vařený brambor Svačina- mandarinka 1x Večeře- bezlepková pizza, jablko  1.11.2012 Snídaně- 250ml nápoj Granko, bezlepkové cereálie s mlékem Přesnídávka- ovocný jogurt Oběd- pórková polévka, králičí maso v omáčce, vařený brambor Svačina- křehký plátek se šunkou Večeře- obloţená bezlepková bageta, jablko  2.11.2012 Snídaně- 250ml nápoj Granko, křehký plátek 2x, tvrdý sýr Eidam 30% Přesnídávka- ovocný jogurt Oběd- zeleninová polévka s bezlepkovou těstovinou, vařené vejce, vařený brambor, koprová omáčka Svačina- banán 38

Večeře- bezlepkové cizrnové placičky, jablko  3.11.2012 Snídaně- 250ml nápoj Granko, bezlepková buchta Přesnídávka- ovocný jogurt Oběd- mrkvová polévka, zapečené brambory Svačina- jablko Večeře- zapečené brambory  4.11.2012 Snídaně- 250ml nápoj Granko, bezlepkový chléb 1x, máslo, tvrdý sýr Eidam 30% Přesnídávka- jablko Oběd- zeleninová polévka, dušené krůtí maso, dušená rýţe Svačina- káva Nestlé Večeře- 2x zapečené bezlepkové housky se šunkou a tvrdým sýrem Eidam 30%, jablko  5.11.2012 Snídaně- pacient lačný z důvodu krevních odběrů Přesnídávka- jablko, kedluben Oběd- polévka bramborová, kuřecí plátek na zelenině, vařený brambor, červená řepa sterilovaná Svačina- banán Večeře- bezlepkové lívance, 250ml nápoj Granko  6.11.2012 Snídaně- 250ml nápoj Granko, 1x bezlepkový chléb, máslo, šunka Přesnídávka- ovocný jogurt Oběd- čočková polévka, mleté maso se zeleninou, bezlepkové těstoviny Svačina- jablko Večeře- bezlepkové cizrnové placičky, Ostraváček

39

 7.11.2012 Snídaně- 250ml Granko, bezlepková buchta Přesnídávka- ovocný jogurt Oběd- rajská polévka, vaječná omeleta, vařený brambor Svačina- banán Večeře- bezlepková pizza, nápoj Granko 250ml  8.11.2012 Snídaně- 250ml nápoj Granko, 2x křehké plátky, tvrdý sýr Eidam 30 % Přesnídávka- mandarinka 1x Oběd- zeleninová polévka, dušené vepřové maso, dušená rýţe, červená řepa sterilovaná Svačina- bezlepkové piškoty Večeře- bezlepkové lívance, nápoj Granko 250ml  9.11.2012 Snídaně- 250ml nápoj Granko, bezlepková buchta Přesnídávka- ovocný jogurt Oběd- kmínová polévka, čočka na kyselo, vařené vejce Svačina- jablko Večeře- bramborová polévka  10.11.2012 Snídaně- 250ml nápoj Granko, bezlepkový chléb 1x, marmeláda jahodová Přesnídávka- pomeranč 1x Oběd- hovězí polévka, přírodní vepřový plátek, dušená rýţe, červená řepa sterilovaná Svačina- bezlepkové sušenky Večeře- bezlepkový chléb 2x, párek 3x, 250ml nápoj Granko

40

 11.11.2012 Snídaně- 250ml nápoj Granko Přesnídávka- vanilkový tvaroh Oběd- kuřecí vývar, kuřecí řízek smaţený dle BLP zásad, vařený brambor Svačina- mandarinka 1x Večeře- bezlepková houska 1x, máslo, šunka, 250ml nápoj Granko  12.11.2012 Snídaně- 250ml nápoj Granko, křehký plátek 2x, šunka, tvrdý sýr Eidam 30% Přesnídávka- ovocný jogurt Oběd- hrachová polévka, masový špíz, dušená rýţe Svačina- jablko Večeře- míchaná vejce  13.11.2012 Snídaně- 250ml nápoj Granko Přesnídávka- nejedl Oběd- uzené maso, vařený brambor Večeře- bezlepková pizza, 250ml nápoj Granko 3.1.7 Nutriční péče Pacientovi byl vypočítán bazální výdej energie, celková denní potřeba energie, potřeba jednotlivých ţivin, jako jsou bílkoviny tuky a sacharidy. Byla vypočítána ideální váha a BMI. Veškeré vzorce byly převzaty z praktické výuky.  Bazální výdej energie (BVE) dle rovnice Harrise Benedicta (655 + 13,8 * hmotnost + 5 * výška – 6,8 * věk) BVE= 665 + 13,8 * 78,4 + 5 * 179 – 6,8 * 17= 2 526 Kcal = 10 407 kJ

41

 (CDPE)Celková denní potřeba energie ( BVE + faktor aktivity 20 % + teplotní faktor 0% + faktor nemoci 5 %) CDPE= 10 407 + 2 081 + 520 = 13 008 kJ  Bílkoviny (15 %) 15% z 13 008 kJ = 1951 : 17 = 114,8 g bílkovin  Sacharidy (55 %) 55% z 13 008 kJ= 7 154 : 17 = 420,8 g sacharidů  Tuky (30 %) 30% z 13 008 kJ= 3 902 : 39 = 100,1 g tuků  BMI- body mass index- index tělesné hmotnosti (hmotnost v kg / výška v m2) BMI = 78,4 / 3,2 = 24,5  Výpočet ideální hmotnosti pacienta (0,655 * výška – 44,1) 0,655 * 179 – 44,1 =73,2 kg Výpočty s dosazením ideální váhy vyšly takto: o BVE=10 258 kJ o CDPE=12 823 kJ/den o Bílkoviny 113,1 g/den o Sacharidy 414,9 g/den o Tuky 98,6 g/den Výsledky s tolerancí 10 %  11 541 – 14 105 kJ  101,8 – 124,4 g B  373,4 – 456,4 g S  88,7 – 108,5 g T

42

 Stravování pacienta Mezi oblíbená jídla pacienta patří hranolky, smaţený sýr Eidam 30%, vajíčka v různé technologické úpravě, dezert Tiramisu, hermelíny, ryby, mléčné výrobky, syrové ovoce a zelenina, kromě salátových okurek. Nemá rád vnitřnosti. I přes jeho chorobu nemá problém se smaţenými jídly. Nezpůsobují mu zaţívací potíţe, a proto si je obvykle zařadí do svého jídelního lístku. V období remise má pacient racionální stravu s omezením potravin s obsahem lepku. V období relapsu jí pacient velmi málo, někdy vůbec. Kromě potravin s obsahem lepku neudává ţádné jiné, které by mu způsobovaly nadýmání, průjem, zácpu, nebo další dyspeptické potíţe. Jelikoţ má celoţivotně bezlepkovou dietu, velmi se orientuje ve výrobcích, které jsou povoleny a zakázány. Rodiče mu doma pečou bezlepkový chléb z připravené směsi. Další potraviny si objednávají ve speciálním obchodě zdravý styl v Ostravě. Veškeré informace o dietě bezlepkové či bezezbytkové se dověděli od svého lékaře. Minimum informací získali z různých televizních dokumentů. Řídí se také podle knihy od autorů Pavla Kohouta a Jaroslavy Pavlíčkové – Dieta bezlepková. Pacient má ve svém jídelním lístku mnoho bezlepkových polotovarů, z důvodu toho, ţe mu stravu připravuje matka, která je velmi zaměstnaná svou prací, a tyto potraviny jsou rychlé na přípravu. Pacient poskytl pro propočet dva týdny svého jídelního lístku, který vypisoval v období remise nemoci. Propočty těchto jídelních lístků ukázaly, ţe průměrně pacient ují za den 8201 kJ, 75,4 g bílkovin, 60,0 g tuků, 289,5 g sacharidů a 75,0 g vitamínu C.  Zhodnocení pacientova jídelního lístku Denně sní 5 porcí. Vzhledem k oblíbenosti mléčných výrobků má na kaţdou snídani kakao. K tomu mívá většinou cereálie s mlékem či bezlepkové pečivo. Na přesnídávku má opět mléčný výrobek, jako je ovocný jogurt nebo Ostraváček. Přísun většího mnoţství mléčných výrobků je při Crohnově chorobě i celiakii na místě. Při těchto nemocích je pacient ohroţen osteoporózou a příjem většího mnoţství vápníku je jedna s moţností prevence. Oběd tvoří vţdy polévka převáţně zeleninová a hlavní chod, který je většinou masový. Na odpolední svačinu má pacient ovoce. K večeři má taktéţ jako na snídani kakao. K tomu nejčastěji bezlepkové polotovary typu lívanců, pizzy apod. Jídla jsou připravována jakoukoliv technologickou úpravou. Z dvoutýdenních záznamů jde vidět, ţe je skladba potravin kaţdý den obdobná.

43

Při srovnání výsledků výpočtů CDPE a jednotlivých ţivin s výsledky propočtů jídelního lístku pacienta vyplývá, ţe pacient přijímá málo energie i ostatních ţivin. Nejvíce energie, či tuků pacientovi poskytují například bezlepkové polotovary. 3.1.8 Doporučení pro pacienta Návrh jídelního lístku pro pacienta na dva týdny:  1. den Snídaně- káva Nestlé s mlékem, BLP pečivo, máslo, meruňkový dţem Přesnídávka- jablko nakrájené či strouhané, zbavené slupek, jadřince Oběd- pohanková polévka, rybí filé na kmínu zakápnuté citronem, bramborová kaše mrkvový salát Svačina- termix, BLP pečivo Večeře- cizrnové placičky Druhá večeře- mrkvový salát s meruňkami  2. den Snídaně- čaj, BLP pečivo, máslo, šunka, vejce Přesnídávka- pomeranč Oběd- kuřecí vývar s BLP těstovinou, pečené kuřecí stehno, dušená rýţe, sterilovaná červená řepa Svačina- ovocný jogurt Večeře- Granko, BLP chléb, sýrová pomazánka s paprikou Druhá večeře- acidofilní mléko, BLP piškoty  3. den Snídaně- Granko, cereálie s mlékem Přesnídávka- kedluben mladá Oběd- bramborová polévka, masové nudličky se zeleninou, BLP těstoviny Svačina- ovocná přesnídávka Večeře- puding Dr. Oetker se strouhaným jablkem a BLP piškoty

44

Druhá večeře- čaj, BLP chléb, máslo, šunkový salám  4. den Snídaně- čaj, křehký plátek, med Přesnídávka- banán Oběd- mrkvová polévka s rýţí, vepřový závitek, vařený brambor, zelný salát Svačina- termix Večeře- čaj, míchaná vejce, BLP chléb Druhá večeře- ananas, ovocný jogurt  5. den Snídaně- káva Nestlé s mlékem, BLP pečivo, máslo, šunková pěna Přesnídávka- mandarinka, ovocný jogurt Oběd- čočková polévka, BLP buchty s povidly Svačina- Ostraváček Večeře- salát z BLP těstovin s tuňákem Druhá večeře- čaj, BLP pečivo, máslo, hermelín bez příchuti  6. den Snídaně- Granko, cereálie s mlékem Přesnídávka- kiwi Oběd- zeleninová polévka, dušené hovězí maso, BLP houskový knedlík, rajská omáčka Svačina- bílý jogurt Večeře- čaj, BLP pečivo, máslo, sýr, rajče bez slupky Druhá večeře- banánový koktejl  7. den Snídaně- čaj, debrecínský párek, BLP chléb, hořčice Přesnídávka- jablko nakrájené či nastrouhané bez slupky a jadérek

45

Oběd- brokolicový krém, smaţený kuřecí řízek dle BLP zásad, vařený brambor, zeleninová obloha Svačina- kukuřičné plátky Večeře- BLP ţemlovka s jablky a skořicí Druhá večeře- bílý jogurt, BLP chléb  8. den Snídaně- káva Nestlé s mlékem, BLP pečivo, máslo, drůbeţí paštika, paprika Přesnídávka- ovocný salát Oběd- hovězí vývar s BLP těstovinou, rizoto s vepřovým masem, sterilovaná červená řepa Svačina- termix Večeře- Granko, křehký plátek, tavený sýr Druhá večeře- čaj, BLP chléb, máslo, meruňkový dţem  9. den Snídaně- Granko, BLP buchta Přesnídávka- grapefruit, bílý jogurt Oběd- zeleninová polévka s vejcem, kuřecí přírodní kousky, vařený brambor, dušené zelené fazolky Svačina- jablko krájené či strouhané bez slupky a jadérek Večeře- jáhlová kaše se švestkami posypaná ořechy Druhá večeře- mléko, BLP sušenky  10. den Snídaně- čaj, BLP chléb, máslo, tvarůţky Přesnídávka- banán Oběd- česneková polévka s opečeným BLP chlebem, šunkofleky, sterilovaný okurek Svačina- Ostraváček Večeře- čaj, BLP chléb, rybí pomazánka

46

Druhá večeře- zeleninový salát s olivovým olejem a opečenými kousky BLP chleba  11. den Snídaně- Granko, BLP chléb, máslo, Eidam 30 % Přesnídávka- pomeranč Oběd- rajská polévka, dušený špenát s vařeným bramborem, vařené vejce Svačina- puding Dr. Oetker s BLP piškotem Večeře- krůtí přírodní kostky s dušenou rýţí, ledový salát Druhá večeře- kefír, BLP piškot  12. den Snídaně- čaj, křehký plátek, ovocný jogurt Přesnídávka- jablko nakrájené či nastrouhané bez slupky a jadérek Oběd- kmínová polévka s vejcem, debrecínský párek, čočka na kyselo, BLP chléb Svačina- termix Večeře- Granko, BLP pečivo, máslo, hermelín bez příchutě Druhá večeře- citrusový salát  13. den Snídaně- Granko, BLP pečivo, tvarohová pomazánka s mrkví Přesnídávka- nakrájená hruška bez slupky a jadérek Oběd- hrstková polévka, zapečené brambory se šunkou a sýrem, mrkvový salát s jablkem Svačina- ovocný jogurt Večeře- BLP těstoviny s kuřecím masem, cuketou a lilkem Druhá večeře- čaj, BLP chléb s máslem, ředkvičky  14. den Snídaně- káva Nestlé s mlékem, BLP buchta Přesnídávka- mladá kedlubna

47

Oběd- pórková polévka, vepřový přírodní plátek, bramborový BLP knedlík, smetanová omáčka, zelný salát Svačina- Ostraváček Večeře- čaj, křehký plátek, šunka, sýr Eidam 30 % Druhá večeře- dýňový kompot  Rozbor navrhnutého jídelního lístku Jídelní lístek pro pacienta jsem sloţila na dva týdny. Vyuţívala jsem především potravin, které má chlapec velmi v oblibě a nezpůsobují mu potíţe. Přihlíţela jsem také na potraviny a technologické úpravy, které je matka zvyklá pouţívat při přípravách jídel. Do jídelního lístku jsem přidala více ovoce a zeleniny, ubrala bezlepkových polotovarů, vyřadila smaţená jídla a zavedla druhé večeře. Dále jsem přidala nové potraviny jako pohanka, jáhly, lilek s cuketou apod., které pacient v kuchyni nepouţívá. Zařadila jsem více mléčných výrobků. Jídelní lístek jsem sloţila na způsob diety výţivné, jelikoţ pacient přijímá méně energie i ţivin, neţ ukázala jeho vypočítaná potřeba. Propočty tohoto jídelního lístku jsou v příloze č. 11. Výsledky propočtů vyšly s tolerancí 10%. Můj jídelní lístek dodá pacientovi průměrně 12 285 kJ, 103,3 g B, 94,7 g T, 429,6 g S a 146,4 mg vitamínu C. Hodnoty pro propočet jídelních lístků pouţity z internetových zdrojů: Flora.cz, Chemievjidle.cz a z kniţního vydání Potravinových tabulek - Společnost pro výţivu, 1992.

 Doporučení Pacient bývá většinu času ve stádiu remise. Doporučuji mu přijímat více zeleniny a ovoce v různých technologických úpravách. Je vhodné, aby pacient zbavoval ovoce a zeleninu slupek, jadérek a dalších hrubých částí. Vhodné je také syrovou zeleninu nakrájet, či nastrouhat, aby byla rozrušena hrubá vláknina, která by měla být individuálně při onemocnění Morbus Crohn omezena. Ostatní zeleninové a jiné pokrmy je vhodné připravovat měkké, lehce stravitelné, nenadýmavé. Ve stádiu relapsu je však nutno, aby pacient potraviny s vyšším obsahem hrubé vlákniny omezil nebo zcela vyloučil. Jako náhraţku syrové zeleniny a ovoce zde můţe pacient přijímat ředěné

48

ovocné či zeleninové šťávy. Potraviny jako kroupy, krupky, ovesné vločky apod. by měl pacient lisovat. Zásady bezezbytkové diety jsou popsány v příloze č. 8. Další doporučení se týká bezlepkových polotovarů, které obsahují vysoké mnoţství tuků a jednoduchých cukrů. Pacient by měl tyto potraviny ve stravování omezit na minimum. Lépe je vyuţívat domácí bezlepkový chléb, lívance, nebo pečivo připravené v domácí pekárně z vlastních surovin, nikoliv polotovarů. Recepty pro bezlepkové pečivo a jiné pokrmy jsou v příloze č. 9. Pacient by neměl zapomenout na dostatečný pitný reţim, alespoň 2,5 l tekutin na den. Vhodné jsou ovocné, či bylinkové čaje, neperlivé vody, zeleninové a ovocné šťávy ředěné. Ve stádiu remise pacient můţe pouţívat nápoje jako káva Nestlé s mlékem, či nápoj Granko. Vyhnout by se měl příliš sladkým limonádám či 100% dţusům, které dráţdí sliznici trávicího traktu. Z technologických úprav bych doporučila omezit smaţení či pouţívání přepalovaných tuků. Smaţená jídla má pacient v oblibě. Byl však upozorněn, ţe i kdyţ mu nyní tento způsob úpravy jídel vyhovuje a nezpůsobuje problémy, můţe se projevit na zhoršení jeho stavu v budoucnosti. Dobrý vliv na střevní mikroflóru mají také probiotika. V lékárnách bývají ve formě kapslí. Najdeme je také v zakysaných mléčných výrobcích a bílých jogurtech. Pacient si zvykl na určitý způsob stravování, který mu vyhovuje. I přesto souhlasil s aplikováním těchto doporučení do svých stravovacích návyků. Prozatím pacient s rodinou vyzkoušel recept pro domácí bezlepkový chléb a domácí bezlepkové koblihy. Místo směsi pro přípravu bezlepkového chleba zařadil natrvalo do svého jídelního lístku domácí chleba. Také do svého stravování zařadil více zeleniny ať v syrovém stavu formou salátů, či upravenou ve formě zeleninových polévek a příkrmů. Během dne se snaţí jíst více ovoce. Z jídelního lístku, který jsem navrhla, chce některé pokrmy zařadit do svého stravování. Jedná se například o jáhlovou kaši provedenou na sladký způsob, či těstovinový salát s tuňákem. Po upozornění se bude snaţit omezit jídla smaţená a příliš tučná.

49

3.1.9 Hodnocení Cílem práce bylo zjistit, jakým způsobem se pacient stravuje, jaké potraviny ve svém jídelníčku pouţívá. Dále jsem zjišťovala, zda mu jeho stravování dodá veškeré potřebné ţiviny a energii a jestli je pacient dostatečně informován z hlediska doporučené výţivy u jeho diagnóz.

V práci jsem popsala vývoj jeho onemocnění od dětského věku

aţ po nynější dobu. Jednotlivé zprávy z různých vyšetření jsou v příloze č. 12. První schůzku s pacientem a jeho rodinou jsem měla v září roku 2012, kde mi byl popsán stav pacienta v dřívějších letech a nyní. V dalších schůzkách byly řešeny stravovací návyky pacienta. Pacient dva týdny zapisoval svůj jídelníček, jeho propočty jsou v příloze č. 10. Na podzim roku 2012 byla schůzka naplánována formou zábavného sportovního odpoledne. Byla probírána informovanost pacienta a jeho rodiny o pacientových diagnózách a knihy, podle kterých doma připravují bezlepkové pokrmy. Navrhla jsem chlapci a jeho rodině různé bezlepkové kuchařky, které jsem pro ně vypůjčila v knihovně. Následovalo období, kdy byl pacient v relapsu. Byl hospitalizován ve Fakultní nemocnici v Ostravě. Zpráva z tehdejšího vyšetření je v příloze č. 12. Nyní je pacient v období remise nemoci. Období relapsu pacient často nemívá. Celiakie je z důvodu dodrţování bezlepkové stravy v remisi. Ve svém jídelním lístku má pacient oblíbené jídla a potraviny. Jeho stravování je mírně energeticky i biologicky podhodnocené. Propočet ideální váhy pacienta ukázal, ţe má pacient o 5,2 kg navíc. Proto jsem v jídelním lístku zvýšila příjem zeleniny, ovoce a zdravějších potravin jako pohanka, jáhly atd. Přidala jsem druhé večeře a doporučila pacientovi větší fyzickou aktivitu a omezení smaţených jídel či přepalovaných tuků, které mohou výrazně zhoršit jeho vývoj Crohnovy nemoci v budoucnu. Pacient rád hraje fotbal, lyţuje, jezdí na kole. I nadále jsem slíbila moţnou spolupráci s rodinou. Mohu jim poskytnout další odbornou literaturu, či poradit při dalších změnách v jídelním lístku. V bezlepkových potravinách na našem trhu se rodina dobře orientuje. Webové stránky, z kterých jsem čerpala informace, dobře znají. 3.1.10 Závěrečné hodnocení kazuistiky Vztah mě, pacienta a jeho rodiny bych hodnotila jako kladný. S rodinou pacienta jsem byla seznámena jiţ dříve, neţ jsem začala zpracovávat toto téma. Komunikace se samotným pacientem byla bez problému. Většinu informací jsem získala především od chlapcovy matky. Připravuje veškeré bezlepkové pokrmy. Jeho zdravotní stav velmi dobře zná. Pamatuje si detailně veškeré prodělané vyšetření i výsledky z nich.

50

O jakýchkoli změnách ve zdravotním stavu jsem byla ihned informovaná. Veškeré materiály mi byly s ochotou poskytnuty, například zprávy z různých vyšetření. Vzhledem k tomu, ţe pacientovi byly tyto nemoci diagnostikovány jiţ v dětství, jsou on i jeho rodina velmi informováni. Veškeré mé rady a doporučení většinou znali. Byli rádi za nové bezlepkové recepty. Vyhodnocení předpokladů 1. Předpokládám, ţe pacient je dostatečně informován o dietních omezeních, které by měl dodrţovat vzhledem ke svým diagnózám.  Tento předpoklad se potvrdil. Během jednotlivých schůzek s pacientem a jeho rodinou se ukázalo, ţe se orientují ve výţivových doporučeních. Strava týkající se Crohnovy choroby u pacienta zahrnuje potraviny, které mu nyní nezpůsobují potíţe, ale mohly by negativně ovlivnit jeho zdravotní stav v budoucnosti. Bezlepkovou dietu pacient dodrţuje bez problému. 2. Předpokládám, ţe pacientovo stravování mu dodá potřebnou energii a ţiviny.  Propočet dvoutýdenního jídelního lístku pacienta poukázal na nedostatek energie a ţivin, coţ vyvrací předpoklad číslo 2. Pacientovi byl navrhnut vzorový jídelní lístek.

51

4

ZÁVĚR

Tato práce se skládá z části teoretické a z části praktické. V teoretické části je popsán celý gastrointestinální trakt, jeho stavba, funkce, jednotlivé orgány trávicí trubice i orgány přídatné. Dále je zde detailně popsáno onemocnění Morbus Crohn a celiakie. U kaţdé nemoci je popsána patogeneze nemoci, průběh, příznaky, diagnostika či léčba. Praktická část se zaobírá sedmnáctiletým pacientem, který má diagnostikovány tyto choroby. Tato část je psána formou kazuistiky. Cílem bylo sledovat výţivové návyky daného pacienta. Sledování probíhalo 5 měsíců. Během této doby byl pacient ve stádiu remise i relapsu co se týče Crohnovy choroby. Celiakie je stále v remisi. Bezlepková dieta je chlapcem dodrţována. Pacient během dvou týdnů zapisoval svůj jídelní lístek. Ten byl následně vyhodnocen. Výsledky poukazovaly na mírný energetický a biologický nedostatek. Propočet ukázal, ţe pacient sní za den průměrně 8273 kJ, 80,4 g bílkovin, 60,9 g tuků, 288 g sacharidů a 75 g vitamínu C. Výpočty potřebné energie a ţivin s dosazením ideální váhy poukázaly na potřebu 10 258 kJ, 113,1 g bílkovin, 414,9 g sacharidů a 98,6 g tuků na den. Současná váha pacienta je 78,4 kg a ideální váha je o 5,2 kg méně. BMI pacienta udává hodnotu 24,5 poukazující na normální váhu. Pacientovi byl sloţen vzorový jídelní lístek na dva týdny, který mu dodá průměrně 12 285 kJ, 103,3 g B, 94,7 g T, 429,6 g S a 146,3 mg vitamínu C/den. Výsledky propočtů vyšly s tolerancí 10 %. V návrhu jídelního lístku se především vylučují bezlepkové polotovary a zařazeno bylo větší mnoţství ovoce, zeleniny, mléčných výrobků, či potravin, které pacient nezná pro obohacení jeho stravování. Zavedeny byly druhé večeře. Dále je v praktické části popsán vývoj nemocí u pacienta od dětství aţ po nynější dobu, anamnéza osobní, rodinná, alergická apod. Pacient i s rodinou souhlasili s výţivovými doporučeními a některé zařadily do stravovacího reţimu. V příloze jsou uloţeny výsledky jednotlivých prodělaných vyšetření pacienta, propočty jednotlivých jídelních lístků, bezlepkové recepty a jiné uţitečné rady pro celiaky. Najdeme tam také obrázky poškozené sliznice u onemocnění celiakie, obrázek gastrointestinálního traktu atd. Spolupráce s rodinou ohledně stravování chlapce probíhá po vzájemné dohodě i nadále. Pacientova prognóza u obou onemocnění je prozatím příznivá. Chlapec ţije plnohodnotný ţivot bez výrazných omezení ve stravě.

52

5

RESUME A SUMMARY  Resume

Název práce je Výţiva pacienta s diagnózou Morbus Crohn a Celiakie. Zabývá se vlivem těchto dvou onemocnění na ţivot a výţivu pacienta. Práce se skládá z praktické a teoretické části. Teoretická část popisuje historii, patogenezi, příznaky, diagnostiku a léčbu těchto dvou onemocnění. Je zde také popsána stavba a funkce trávicího systému a jeho vlastní a přídatné orgány. Praktická část je psána formou kazuistiky. Zaměřuje se na zdravotní stav a výţivový stav 17letého pacienta. Pacient poskytl přehled dvou týdnů svého jídelníčku. Výsledky propočtů ukázaly nedostatek energie, sacharidů, bílkovin, vitamínů a tuků. Byla spočítána ideální váha pacienta, jeho BMI a potřeba energie. Tyto výsledky pomohly vytvořit vzorový jídelní lístek pro pacienta s dostatečným mnoţstvím energie a všech ţivin. Praktická část také zahrnuje lékařskou anamnézu pacienta, ve které je popsán celý zdravotní stav. Některá výţivová doporučení rodina pacienta zavedla do svého stravování. Pacient je často ve stádiu remise a dodrţuje bezlepkovou dietu. Klíčová slova: Morbus Crohn, regionální enterokolitida, celiakie, malabsorpční syndrom, celiakální sprue, gluténová enteropatie  Summary The title of the thesis is Nutrition of the patient diagnosed with celiac disease and Crohn´s disease. It deals with the influence of these two diseases on the life style and nutrition of the patient. It consists of the practical and theoretical part. The theoretical part describes the history, pathogenesis, symptoms, diagnoses and therapy of these two diseases. Here are also mentioned the structure and function of digestive system and its main and accessory organs. The practical part is written in the form of a medical case. It focuses on the health condition and nutritional status of a 17-year-old patient. This patient provided a survey of two weeks of his diet to study. The results of calculations showed a lack of energy, carbohydrates, proteins, vitamins and fats. Ideal weight, body mass index of the patient and his need of energy was calculated. These results helped in creating a new diet plan for the patient with sufficient amount of all nutrients. The practical part also includes medical history of the patient, in which the entire health condition is described. Some

53

dietary guidelines were included into his diet by the patient´s family. The patient is often in remission and he follows the gluten-free diet. Keywords: Crohn´s disease, regional enterocolitis, malabsorption syndrome, celiac disease, celiac sprue, gluten enteropathy

54

6

SEZNAM ZKRATEK

BLP

bezlepkový

BVE

bazální výdej energie

CDAI

Crohn´s disease aktivity index, test aktivity Crohnovy nemoci

CDPE

celková denní potřeba energie

CN

Crohnova nemoc

CS

celiakální sprue

CT

počítačová tomografie

EA

endomysium, autoantigen u celiakie

ERCP

endoskopická

retrográdní

cholangiopankreatografie,

vyšetření ţlučových cest a slinivky GIT

gastrointestinální trakt

IBD

inflammatory bowel disease, nespecifické střevní záněty

PAD

perorální antidiabetika

PEG

perkutánní endoskopická gastrostomie

MR

magnetická rezonance

TAG

transglutamináza, autoantigen u celiakie

55

endoskopické

7

SEZNAM OBRAZKŮ

Obrázek č. 1

Fenomén ledovce u Celiakie

Obrázek č. 2

Znak bezlepkové potraviny

Obrázek č. 3

Dvojbalónová enteroskopie

Obrázek č. 4

Endoskopické vyšetření horní a dolní části traktu

56

8

SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY

BALÁKOVÁ, Alena a Miroslav OREL, 2007. Tradiční recepty bez lepku: pro humanitní obory. České vyd. 1. Praha: Vašut, 2007, 151 s. Psyché (Grada). ISBN 97880-7236-356-8. ČERVENKOVÁ, Renata a Miroslav OREL, 2006. Celiakie: pro humanitní obory. 1. vyd. Praha: Galén, 2006, 64 s. Psyché (Grada). ISBN 80-726-2425-3. FERKO, Alexander et al, 2002. Chirurgie v kostce: vybrané kapitoly. 1. vyd. Praha: Grada, 2002. ISBN 978-802-4702-308. Interní medicína pro praxi. Olomouc: SOLEN,s.r.o., 2008. ISSN 1212-7299. KOHOUT, Pavel, 2004. Výživa u pacientů s idiopatickými střevními záněty. 1. vyd. Praha: MAXDORF, 2004, 174 s. ISBN 80-734-5023-2. KOHOUT, Pavel a Jaroslava PAVLÍČKOVÁ, 1995. Celiakie: dieta bezlepková. 1. vyd. Čestlice: P. Momčilová, 1995, 120 s. Dieta. ISBN 80-901-1376-1. KOHOUT, Pavel a Jaroslava PAVLÍČKOVÁ, 2006. Crohnova choroba, ulcerózní kolitida. 1. vyd. Praha: Forsapi, c2006, 80 s. Rady lékaře, průvodce dietou, sv. 1. ISBN 80-903-8200-2. MERKUNOVÁ, Alena a Miroslav OREL, 2008. Anatomie a fyziologie člověka: pro humanitní obory. Vyd. 1. Praha: Grada, 2008, 302 s. Psyché (Grada). ISBN 978-8024715-216. RUJNER, Jolanta a Barbara A CICHAŃSKA, 2006. Bezlepková a bezmléčná dieta. Vyd. 1. Brno, 2006, 108 s. Zdraví pro kaţdého (Computer Press). ISBN 80-251-0775-2.  SEZNAM ELEKTRONICKÝCH ZDROJŮ CDAI | Klasifikace • Tabulky. Mudr.org [online]. ©21. Leden 2008 [cit. 2012-07-27]. Dostupné z: http://www.mudr.org/web/cdai Crohnova choroba – Wikipedie. Wikipedia.org [online]. ©12. Červenec 2012 [cit. 2012-07-27]. Dostupné z: http://cs.wikipedia.org/wiki/Crohnova_choroba Malabsorpční syndrom | Velký lékařský slovník On-Line. Lekarske.slovniky.cz [online]. Copyright

©

Maxdorf

2008

[cit.

2012-07-25].

http://lekarske.slovniky.cz/pojem/malabsorpcni-syndrom

57

Dostupné

z:

Nemocnice Havlíčkův Brod. Lepek. Ohnb.cz [online]. ©12. Květen 2008 [cit. 2012-09-22]. Dostupné z: http://www.onhb.cz/Data/files/Lepek.doc Zásady bezlepkového vaření. Celiakieaja.cz [online]. ©12. Března 2012 [cit. 2012-07-25]. Dostupné z: http://www.celiakieaja.cz/informace-a-clanky/zasadybezlepkoveho-vareni.html

58

9

SEZNAM PŘÍLOH

Příloha č. 1

Gastrointestinální trakt

Příloha č. 2

Postupná atrofie sliznice u celiakie

Příloha č. 3

Srovnání zdravé a porušené sliznice u celiaka

Příloha č. 4

Povolené a zakázané potraviny u bezlepkové diety

Příloha č. 5

Prodejny bezlepkových potravin v ČR a v zahraničí

Příloha č. 6

Organizace pro celiaky, zahraniční webové stránky pro celiaky

Příloha č. 7

Cizojazyčná pomoc pro celiaky

Příloha č. 8

Dieta bezezbytková

Příloha č. 9

Bezlepkové recepty

Příloha č. 10

Propočet jídelního lístku pacienta

Příloha č. 11

Propočet doporučeného jídelního lístku pro pacienta

Příloha č. 12

Lékařské zprávy

59

Příloha č. 1 Gastrointestinální trakt

Obrázek 5 Gastrointestinální trakt (zdroj : www.google.cz)

Příloha č. 2

Postupná atrofie sliznice u celiakie

Obrázek 6 Postupná atrofie sliznice ( Zdroj: www.Google.cz)

Příloha č. 3

Srovnání zdravé a porušené sliznice u celiaka

Obrázek 7 Zdravá a poškozená sliznice celiaka ( Zdroj: Červenková, 2008)

Příloha č. 4

Povolené a zakázané potraviny bezlepkové diety

Povolené potraviny

Zakázané potraviny

 rýţe a výrobky z ní (burizony, chléb či vločky)

ţito) a výrobky z nich (mouky,

 kukuřice a kukuřičné výrobky (mouka, krupice, škrob apod.), Unimix,

Mantler,

Pardubická

směs- Chlebová směs, Jizerkabezlepkové mouky, sója a sojové výrobky, jáhly, pohanka, amarant  veškeré luštěniny

pečivo…)  alkohol a nápoje z vypáleného obilí, pivo, kávovina, pochutiny s obsahem lepku  cukrovinky (na obalu uvedeno slad, pšeničná bílkovina či drť z oplatek)

 ořechy a semena (vlašské, lískové, kešu, semínka dýňová, lněná, mák apod.),

 ovoce a zelenina připravené se zakázanými obilovinami  polévky

 všechny druhy ovoce a zeleniny bez obilninových přísad, brambory  nápoje

(ovocné

a zeleninové

šťávy, bylinné, ovocné a černé čaje, minerální vody, káva bez příměsi kávovin, mléko kravské, kozí

 obiloviny (pšenice, ječmen, oves,

dle

snášenlivosti,

vína,

ovocné destiláty)  veškeré tuky, pochutiny (kečupy, protlaky, majonézy, a jiné bez obsahu lepku)  sladidla (cukr řepný či třtinový, pravý med, umělá sladidla Irbis, Nutrasweet), cukrovinky (pouze z bezlepkových produktů)

a

omáčky

zahuštěné

moukou ze zakázaných obilovin  maso a masné výrobky, které nejsou označené jako bezlepkové  smaţené připravené

pokrmy

a

mimo

přílohy zásady

bezlepkové diety  pudinky a krémy bez označení jako bezlepková potravina

 všechny sýry a vejce, všechny druhy masa upravená podle zásad bezlepkové diety  polévky a omáčky s bezlepkovým zahuštěním  pudinky (Dr. Oetker, Naturamyl)  smaţené

pokrmy

připravované

podle zásad bezlepkové stravy

(Baláková, 2007)

Příloha č. 5

Prodejny bezlepkových potravin v ČR a v zahraničí

 Speciální prodejny se zasílatelskou sluţbou: o BEZLEPKA, Poliklinika Modřany, Soukalova 3355, 143 00 Praha 4, (http://www.bezlepka.cz) o EUROZÓNA, vydavatel Katalogu potravin vhodných pro bezlepkovou dietu, zásilková sluţba, Libušská 104, 142 00 Praha 4 (www.euro-zona.cz) o KLEIS, dovozce výrobků firmy Schär, Stankova 27, 602 00 Brno (www.kleis.cz) o LS-ZETIS , Hrdlořezská 30, 190 00 Praha 9 (www.ls-zetis.cz) o GLOBUS,

síť

hypermarketů,(http://www.globus.cz/cs/bezlepkove-

vyrobky.html) o Prodejní sklad v Brně (www.bezlepkovyobchod.info) o Více informací o prodejnách v ČR na www.coeliac.cz

 Kam zamířit v zahraničí o Švédsko a Finsko- restaurace McDonalďs, Burger King, mnohé pizzerie. Ve Finsku mají bezlepkové potraviny i u benzínových pump, nádraţích, letištích apod. o Slovensko – bezlepkové potraviny najdeme v lékárnách o Itálie- potraviny najdeme v lékárnách, supermarketech COOP o Belgie a Nizozemí- lékárny o Německo a Rakousko- obchody, které nabízejí bezlepkové potraviny, se zde nazývají Reformhaus o Austrálie- obchody se zdravou výţivou či řetězce jako Coles nebo Woolworth (Červenková, 2006)

Příloha č. 6

Organizace po celiaky, zahraniční webové stránky pro celiaky

o Společnost pro bezlepkovou dietu (www.coeliac.cz) o Sdruţení celiaků České republiky (www.celiac.cz) o Poradenské centrum pro celiakii a bezlepkovou dietu (www.bezlepkovadieta.cz) o Celiaci Liberec (Jana Šteflová, 485 163 280) o Sdruţení jihočeských celiaků (http://www.celiakie-jih.cz/) o Klub celiakie Česká Lípa ([email protected]) o Klub celiakie Brno (www.klubceliakie.cz)

 Zahraniční informace pro celiaky Organizace AOECS (Association of European Coeliac Societes) pořádá kaţdou třetí květnovou neděli mezinárodní den celiakie. Slogan zní If bread makes you ill = Když je Vám z chleba špatně. o Austrálie (www.wa.coeliac.org.au) o Belgie (www.coeliakie.be) o Brazílie (www.acelbra.org.br) o Dánsko (www.coeliaki.dk) o Francie (www.afdiag.org) o Chorvatsko (http://www.celijakija.hr/ ) o Irsko (www.coeliac.ie) o Itálie (www.celiachia.it) o Izrael (www.celiac.org.il) o Kanada (www.celiac.ca) o Německo (www.dzg-online.de) o Nizozemí (www.coeliakievereniging.nl) o Norsko (www.ncf.no) o Rakousko (www.zoeliakie.or.at)

o Rusko (www.celiac.spb.ru) o Slovensko (www.celiakia.sk) o Španělsko (www.celiacscatalunya.org) o Švédsko (www.celiaki.se) o Švýcarsko (www.coeliakie.ch) o USA (www.gluten.net, www.coeliac.org) o VB (www.coeliac.co.uk) (Červenková, 2006)

Příloha č. 7

Cizojazyčná pomoc pro celiaky

Obrázek 8 Cizojazyčná pomoc pro celiaky 1

Obrázek 9 Cizojazyčná pomoc pro celiaky 2 (Červenková, 2006)

Příloha č. 8

Dieta č. 5

Dieta s omezením nestravitelných zbytků – vlákniny Sloţení

9500kJ, 80g B, 70g T, 320 g S, 90mg vit.C

Indikace

Akutní

střevní

choroba

po

ústupu

průjmu Chronická a vředová choroba tlustého střeva v období zhoršení Chronická průjmová onemocnění Crohnova nemoc Předoperační

příprava

(vyprázdnění

traktu) Přechodně po operaci, či po zavedení stomie Charakteristika

Plnohodnotná nenadýmavá obsahem

lehce strava

stravitelná se

sníţeným

vlákniny,

mechanicky

a

Preferována

je

chemicky,

termicky strava

a

šetřící.

sacharidová

s vysokým obsahem škrobů (těstoviny) a strava s obsahem kvalitních bílkovin, ţeleza a vápníku. Zahrnuje 5 -6 denních jídel.

Z důvodu

omezeného

výběru

zeleniny a ovoce je dobré dodávat vitamín C medikamentózně. Důleţitý je i B-komplex. Technologické úpravy

Vaření, dušení, pečení ve vodní lázni, pečení,

úpravy

v alobalu,

v konvektomatu. Nesmí vznikat kůrky. Potraviny s vlákninou mixovat, lisovat.

Zahušťujeme nasucho,

moukou

strouhaným

opraţenou

bramborem

a

bílým pečivem, lisovanou povolenou zeleninou. Tuky dáváme do hotových pokrmů. Maso

Hovězí, telecí, vepřová kýta, kuře, krůta, netučné ryby, rybí filé. Bílé maso a maso mořských

ryb

vhodné

při

relapsu

Crohnovy choroby. Vnitřnosti

Játra

pouze

při

remisi

v malém

mnoţství. Uzeniny

Šunka, šunkový salám, drůbeţí salám, dietní, drůbeţí či telecí párky. Pouze ve stavu remise.

Mléko

Jen v malých dávkách na přípravu pokrmu.

Mléčné výrobky

Netučný tvaroh, zakysané výrobky s probiotiky,

termix,

jogurty

bílé

či

s povolenou příchutí, sýry do 30 % tuku tavené, tvrdé, tvarohové. Důleţité pro příjem vápníku. Vejce

V lehce stravitelné úpravě, i jako samostatný pokrm. Maximálně 1 kus na den ve stádiu remise.

Tuky

Kvalitní oleje, máslo, méně margaríny.

Sacharidy

Cukr, glukopur, med, mouky, krupice, ovesné vločky, kroupy, krupky, rýţe.

Pečivo

Bílé rohlíky, housky, veka, suchary, netučná vánočka, piškoty-vhodné při období relapsu MC.

Příkrmy

Brambory

ve

formě

Těstoviny,

krupicové

houskový

a

kaše, noky,

bramborový

rýţe. jemný knedlík,

halušky, rýţe. Zelenina

Vařená, dušená či lisovaná mrkev. Celer či petrţel do polévky. Dušený špenát a dýně. V klidovém stavu mladý hlávkový salát. Rajská šťáva, protlak.

Ovoce

Syrové banány, loupaná jablka. Pyré, šťáva

z hroznů,

dţemy,

ředěné

citrusových dţusy

a

plodů, šťávy

z povoleného druhu-vhodné při relapsu choroby. Moučníky

Podávají se zřídka, ne příliš sladké z těsta

krupicového,

bílkového,

piškotového. Koření

Vývar z kmínu, kopr, petrţelka, paţitka, mletý kmín, majoránka, libeček, málo soli, vanilkový cukr, pomerančová a citronová šťáva, NE OCET A OSTRÉ DRÁŢDIVÉ KOŘENÍ.

Nápoje

Slabý černý, ovocný, bylinkový čaj, bílá káva, čaj s mlékem, ředěné kakao, ovocné sirupy, neperlivá voda, ovocně a zeleninové

ředěné

šťávy

a

dţusy

z povolených druhů, zakysané mléčné nápoje.

(Zdroj: podklady z praktické výuky)

Příloha č. 9 Bezlepkové recepty  Bezlepkový chléb z domácí pekárny Těsto : o 3 hrnky bezlepkové mouky, o 2 lţičky cukru krupice, o 1 ţloutek, o 2 polévkové lţíce oleje, o 450ml plnotučného mléka, o 1 ½ sáčku instantního droţdí dr. Oetker, o špetka soli Postup: Vrtulku ve formě z pekárny polijeme olejem. Následně do formy přidáme postupně mléko, mouku, ţloutek, cukr, droţdí a sůl. Pozor, sůl nemůţe být nasypaná na droţdí. Na pekárně nastavte míchání všech sloţek a následné pečení. Postupujte dle návodu na přístroji.  Švestkové knedlíky Těsto: o 1 ½ kg bezlepkové mouky o 1 vejce celé o 1 ţloutek o 2 lţíce oleje o 1 sklenice teplé vody nebo mléka o švestky o špetka soli Postup: Z mouky, vajec, oleje a soli uhněteme těsto, do kterého přidáme vodu či mléko. Těsto zaděláme tak, aby nebylo příliš tvrdé. Pak jej rozdělíme na jednotlivé kusy, které vyválíme. Pak z nich vykrajujeme kolečka. Doprostřed kaţdého kusu vloţíme švestku. Tu zabalíme do těsta a zformujeme kuličku. Vaříme v osolené vroucí vodě cca 3 minuty, aţ kuličky vyplavou na povrch. Podáváme se smetanou, nebo máslem.

 Bezlepková pizza Těsto: o ½ kg bezlepkové mouky o 5dkg droţdí nebo 1 balení droţdí dr. Oetker o 1 sklenice mléka o 10dkg rostlinného tuku o 1 ţloutek o 1 lţička cukru krupice o Špetka soli Nádivka: o 3 velké cibule, nebo pórek o 50 dkg ţampionů o 20 dkg papriky o 150 g sýru Eidam o Uzenina o 3-4 lţíce rajčatového protlaku o Olej Postup: Nejdříve připravíme kvásek z droţdí, vlaţného mléka, lţičky cukru krupice a lţičky mouky. Zbývající mléko vaříme na malém ohni spolu s tukem. Do nádoby nasypeme mouku, sůl, přidáme ţloutek a vychlazené mléko s tukem. Těsto zpracujeme. Přidáme kvásek a hněteme těsto, dokud neuvidíme vzduchové puchýřky. Pak dáme těsto na olejem potřený plech, pomaţeme těsto rajčatovým protlakem, přidáme uzeninu a další vrstvy. Nakonec vše posypeme tvrdým sýrem. Pečeme cca 30 min.

 Cukroví z podmáslí o 1 kg bezlepkové mouky o 1 ½ kostky másla o 1 vrchovatá lţíce cukru krupice o 3 vejce celá o 3 ţloutky o 2 vanilkové cukry o 3 lţíce husté smetany o 6 kávových lţiček bezlepkového kypřícího prášku Postup: Máslo, cukr, vanilkový cukr, vejce, ţloutky, smetanu, prosetou mouku a kypřící prášek vypracujeme tak, aby vznikla jednotná hmota. Těsto vyválíme na pomoučeném válu. Vytváříme tvořítkem různé tvary. Ty pak pokládám na plech, vyloţený pečícím papírem. Pečeme 20-25 min na 150-180 °C. Cukroví můţeme ozdobit cukrem krystal, polevou, nebo barevným zdobením.  Kokosové kuličky z rýţové kašičky o 1 balení rýţové kašičky o 250g másla o 1 sklenice cukru krupice o 3-4 lţíce strouhaného kokosu o 1 vanilkový cukr o 1 lţička bezlepkového kypřícího prášku Postup: Máslo, cukr, vanilkový cukr, rýţovou kašičku, kokos a kypřící prášek v misce promícháme. Vytvoříme jednotnou hmotu. Z těsta uděláme kuličky o průměru 2-3 cm. Klademe na plech vyloţený pečícím papírem. Pečeme 20-25 minut při teplotě 150-180 °C. Kuličky mohou být naplněny povidly.

 Kokosové bábovičky o 20 dkg strouhaného kokosu o 4 bílky o 1 sklenice cukru o 1 lţíce bramborové moučky Postup: Bílky šleháme a střádavě pomalu přidáváme cukr a kokos. Nakonec zašleháváme prosetou mouku. Na plechu lţící formujeme bábovičky. Ty pečeme v troubě dozlatova asi 10-15 minut při teplotě 220°C. Závisí to na velikosti vytvořených báboviček.  Koblihy o ½ kg bezlepkové mouky o 6 ţloutků o 10dkg másla o 10dkg cukru o 5dkg droţdí o 1 sklenice mléka o Špetka soli o Povidla Postup: Mléko zahřejeme a 1/3 sklenice odlejeme na přípravu kvásku. Kvásek zhotovíme smícháním droţdí, 1 lţičky cukru, 1 lţičky mouky a mléka. Ve zbývajícím mnoţství mléka rozpustíme máslo a cukr. Do formy od pekárny vlijeme prochladlé mléko s máslem a cukrem, vsypeme prosetou mouku, přidáme ţloutky, sůl a nakonec kvásek. Po ukončení programu v pekárně hotové těsto vyjmeme a formujeme koblihy. Doprostřed kaţdého kusu vloţíme povidla. Koblihy smaţíme po obou stranách dozlatova. Hotové je sypeme cukrem či různou polevou.

 Skořicové cukroví o 1 ½ sklenice mléka o 15 dkg rostlinného tuku o 5 dkg droţdí o 1 vejce celé o 1 bílek o 80 dkg bezlepkové mouky o 2 velké vařené brambory o 2 lţičky mleté skořice o Špetka soli Postup: Mléko ohřejeme. Z droţdí a malého mnoţství mléka vytvoříme kvásek. Ve zbývajícím mnoţství mléka rozmixujeme vejce, tuk, další sloţky kromě bílku a cukru na posypání. Přidáme vykynutý kvásek a necháme znovu 10-15 minut kynout. Z vytvořeného těsta formujeme malé válečky velikosti malíčku. Ty pak potřeme bílkem a posypeme cukrem. Na plechu necháme kousky asi 30 min znovu kynout. Po té je vloţíme do předehřáté trouby na 250° C a pečeme 8-10 min.  Ovocná kokoska o 250g másla nebo rostlinného tuku o 8 vajec o 21 lţic cukru o 2 lţičky bezlepkového kypřícího prášku o 2 sklenice bezlepkové mouky o Vanilkový cukr o Vypeckované višně nebo kompotované broskve o Kokos Postup: Zamícháme tuk, ţloutky, 5 lţic cukru, mouku a kypřící prášek. Vše dobře promícháme a dáme na plech. Na tuto vrstvu poloţíme ovoce.

Na ovoce dáme pěnu vytvořenou z bílku, 16 lţic cukru, kokosu a vanilkového cukru. Pečeme 45 min aţ 1 hodinu při 180 °C.  Jablková buchta o 3 vejce o 30 dkg moučkového cukru o 1 ks vanilkového cukru o 2 dl oleje o ½ kg nastrouhaných jablek o ½ kg bezlepkové mouky o ½ kg bezlepkového kypřícího prášku o 2 lţičky jedlé sody o Trochu mléka Postup: Utřeme cukr, vejce a vanilkový cukr. Přidáme olej, mouku s kypřícím práškem a sodu. Do této husté hmoty přidáváme strouhaná jablka. Pokud je těsto stále husté, přilijeme trochu mléka. Pečeme v hlubokém plechu v mírně vyhřáté troubě asi 50 minut.  Vařená bábovka o 20 dkg tuku o 6 vajec o 1 vanilkový cukr o 1 sklenice cukru o 1 sklenice bramborové moučky o 1 sklenice bezlepkové mouky o 1 lţička bezlepkového kypřícího prášku o Šťáva z citronu o Čokoládová poleva

Postup: Vejce ušleháme s cukrem a tukem. Přidáme prosátou mouku. Přidáme další suroviny kromě čokolády. Vše dobře promícháme. Těsto dáme do pečliě tukem vymazané formy. Formu dáme do hrnce, který je do ¾ vyplněn vodou. Formu je třeba zatíţit, aby nevyplavala. Hrnec přikryjeme pokličkou a vaříme na malém ohni asi 1 hodinu a 15 minut. Bábovku necháme vychladnout a potřeme ji rozpuštěnou čokoládou. ( Rujner, 2006)

Příloha č. 10 Propočet jídelního lístku pacienta

potraviny 31.10. g,ml kJ mléko plnotuč. 250 2490 Granko 15 16960 mléko plnotuč. 250 2490 cereálie 55 16660 Ostraváček mrkev celer hrášek brambor sůl bambory sůl cibule kmín tuk Rama kuřecí plátek sůl

90 8030 30 30 30 50 2 250 3 30 2 10 90 2

1880 2050 3640 3310 0 3310 0 2010 16830 22280 4320 0

mandarinka

60 1970

BLP pizza

200 14870

jablko

100 2550

Souhrn kJ B T S VIT.C

8411 76,6 46,6 327,4 78,4

B 30,0 57,0 30,0 62,0

T 33,0 31,0 33,0 70,0

S

VIT.C 12,0 0,0 12,0 0,0

623 7,5 8,3 46,0 11,5 3,0 254 0,9 0,5 830,0 12,5 0,0 623 7,5 8,3 46,0 11,5 3,0 916 3,4 3,9 763,0 42,0 0,0 2416 19,3 20,8 77,4 6,0 723 185,0 16,7 125,0 11,3 132,0 11,9 0,0 0,0 723 16,7 11,3 11,9 0,0 56 14,0 0,4 3,0 0,1 97,0 2,9 49,0 1,5 62 17,0 0,5 3,0 0,1 99,0 3,0 85,0 2,6 109 57,0 1,7 3,0 0,1 161,0 4,8 97,0 2,9 166 18,0 0,9 3,0 0,2 182,0 9,1 126,0 6,3 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 828 18,0 4,5 3,0 0,8 182,0 45,5 126,0 31,5 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 60 17,0 0,5 3,0 0,1 96,0 2,9 69,0 2,1 34 123,0 0,2 133,0 0,3 583,0 1,2 0,0 0,0 223 1,8 0,0 600,0 6,0 2,6 0,0 0,0 0,0 389 233,0 21,0 9,0 0,8 4,0 0,4 0,0 0,0 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1926 29,8 8,3 69,7 46,8 118 9,0 0,5 3,0 0,2 106,0 6,4 346,0 20,8 118 0,5 0,2 6,4 20,8 2974 50,0 10,0 28,0 5,6 738,0 147,6 0,0 0,0 2974 10,0 5,6 147,6 0,0 255 4,0 0,4 4,0 0,4 144,0 14,4 48,0 4,8 255 0,4 0,4 14,4 4,8

potraviny 1.11. Granko mléko plnotuč. BLP cereálie mléko plnotuč.

g.ml 15 250 55 250

kJ 16960 2490 16660 2490

jogurt ovocný

100 4800

pórek celer brambor cibulka brambor kmín sůl maso králík mrkev petrţel smetana BLP mouka

50 30 30 20 250 2 2 100 20 20 20 10

křehký plátek šunka

100 15450 40 6410

BLP bageta šunka tuk Rama rajče jablko

90 40 10 50 255

Souhrn kJ B T S VIT.C

8872 84,9 57,4 289,2 92,9

1930 2050 3310 1380 3310 16830 0 6810 1880 2640 5740 14950

9020 6410 22280 1030 2550

254 623 916 623 2416 480 480 97 62 99 28 828 34 0 681 38 53 115 150 2182 1545 256 1801 812 256 223 52 650 1993

B 57,0 30,0 62,0 30,0 60,0 25,0 17,0 18,0 20,0 18,0 123,0 0,0 197,0 14,0 29,0 31,0 60,0 87,0 207,0 40,0 207,0 1,8 11,0 4,0

T 31,0 33,0 70,0 33,0

0,9 0,5 830,0 7,5 8,3 46,0 3,4 3,9 763,0 7,5 8,3 46,0 19,3 20,8 6,0 35,0 3,5 150,0 6,0 3,5 1,3 3,0 0,2 86,0 0,5 3,0 0,1 99,0 0,5 3,0 0,1 182,0 0,4 2,0 0,0 58,0 4,5 3,0 0,8 182,0 0,2 133,0 0,3 583,0 0,0 0,0 0,0 0,0 19,7 92,0 9,2 3,0 0,3 3,0 0,1 97,0 0,6 6,0 0,1 122,0 0,6 120,0 2,4 42,0 0,6 40,0 0,4 776,0 29,2 13,6 8,7 33,0 3,3 726,0 8,3 77,0 3,1 0,0 17,0 6,4 3,6 32,0 2,9 36,0 8,3 77,0 3,1 0,0 0,0 600,0 6,0 26,0 0,6 3,0 0,2 203,0 1,0 4,0 1,0 144,0 13,5 13,1

S 12,5 11,5 42,0 11,5 77,4 15,0 15,0 4,3 3,0 5,5 1,2 45,5 1,2 0,0 0,3 1,9 2,4 0,8 7,8 73,8 72,6 0,0 72,6 3,2 0,0 0,3 10,2 36,7 50,4

VIT.C 0,0 12,0 0,0 12,0 0,0 189,0 49,0 126,0 372,0 126,0 0,0 0,0 20,0 49,0 340,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 224,0 48,0

0,0 3,0 0,0 3,0 6,0 0,0 0,0 9,5 1,5 3,8 7,4 31,5 0,0 0,0 2,0 1,0 6,8 0,0 0,0 63,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 11,2 12,2 23,4

potraviny 2.11 Granko mléko plnotuč. křehký plátek sýr, eidam 30%

g,ml kJ B 15 16960 254 57,0 250 2490 623 30,0 100 15450 1545 60,0 40 11020 441 303,0 2863 jogurt - ovocný 100 4800 480 60,0 480 mrkev 30 1880 56 14,0 petrţel 30 2640 79 29,0 květák 30 1210 36 24,0 BLP těstoviny 25 13910 348 114,0 sůl 2 0 0 0,0 vejce 50 6700 335 125,0 kopr 40 1630 65 24,0 BLP mouka 15 14950 224 60,0 smetana 20 5790 116 31,0 cukr 10 16660 167 0,0 ocet 5 1720 9 0,0 sůl 5 0 0 0,0 1435 banán 120 3980 478 13,0 478 BLP cizrn. Placky 100 12620 1262 152,0 1262 jablko 100 2550 255 4,0 255 Souhrn kJ B T S VIT.C

6772 63,2 35,9 284,3 78,1

T 31,0 33,0 40,0 151,0

S

VIT.C 0,0 12,0 0,0 0,0

0,9 0,5 830,0 12,5 7,5 8,3 46,0 11,5 6,0 4,0 776,0 77,6 12,1 6,0 14,0 0,6 26,5 18,8 102,1 6,0 35,0 3,5 150,0 15,0 0,0 6,0 3,5 15,0 0,4 3,0 0,1 97,0 2,9 49,0 0,9 6,0 0,2 122,0 3,7 340,0 0,7 3,0 0,1 44,0 1,3 383,0 2,9 9,0 0,2 743,0 18,6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 6,3 119,0 6,0 7,0 0,4 0,0 1,0 2,0 0,1 78,0 3,1 813,0 0,9 40,0 0,6 776,0 11,6 0,0 0,6 120,0 2,4 42,0 0,8 0,0 0,0 0,0 0,0 995,0 10,0 0,0 0,0 0,0 0,0 35,0 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 13,6 9,6 52,5 1,6 3,0 0,4 230,0 27,6 99,0 1,6 0,4 27,6 15,2 33,0 3,3 726,0 72,6 27,0 15,2 3,3 72,6 0,4 4,0 0,4 144,0 14,4 48,0 0,4 0,4 14,4

0,0 3,0 0,0 0,0 3,0 0,0 0,0 1,5 10,2 11,5 0,0 0,0 0,0 32,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 55,7 11,9 11,9 2,7 2,7 4,8 4,8

potraviny 3.11 mléko plnotuč. Granko BLP koláč jogurt - ovocný mrkev brambor sůl BLP mouka tuk - máslo brambor sýr, eidam 30% šunka vejce tuk - Rama jablko brambory sýr, eidam 30% šunka vejce tuk - Rama

g,ml kJ 250 2490 623 15 16960 254 80 15720 1258 2135 100 4800 480 480 50 1880 94 30 3310 99 2 0 0 10 14950 150 10 30730 307 250 3310 828 40 11020 441 40 6410 256 50 6700 335 10 22280 223 2733 100 2550 255 255 250 3310 828 40 11020 441 40 6410 256 50 6700 335 10 22280 223 2083

Souhrn kJ B T S VIT.C

7685 80,6 65,8 235,4 77,0

B 30,0 57,0 70,0 60,0 14,0 18,0 0,0 60,0 7,0 18,0 303,0 207,0 125,0 1,8 4,0 18,0 203,0 207,0 125,0 1,8

7,5 0,9 5,6 14,0 6,0 6,0 0,7 0,5 0,0 0,6 0,1 4,5 12,1 8,3 6,3 0,0 33,1 0,4 0,4 4,5 8,1 8,3 6,3 0,0 27,2

T 33,0 31,0 10,0 35,0 3,0 3,0 0,0 40,0 810,0 3,0 151,0 77,0 119,0 600,0 4,0 3,0 151,0 77,0 119,0 600,0

S 8,3 0,5 0,8 9,5 3,5 3,5 0,2 0,1 0,0 0,4 8,1 0,8 6,0 3,1 6,0 6,0 30,6 0,4 0,4 0,8 6,0 3,1 6,0 6,0 21,8

46,0 830,0 888,0 150,0 97,0 182,0 0,0 776,0 5,0 182,0 14,0 0,0 7,0 2,6 144,0 182,0 14,0 0,0 7,0 2,6

11,5 12,5 71,0 95,0 15,0 15,0 4,9 5,5 0,0 7,8 0,1 45,5 0,6 0,0 0,4 0,0 64,6 14,4 14,4 45,5 0,6 0,0 0,4 0,0 46,4

VIT.C 12,0 3,0 0,0 0,0 0,0 0,0 3,0 0,0 0,0 0,0 49,0 2,5 126,0 3,8 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 126,0 31,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 37,7 48,0 4,8 4,8 126,0 31,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 31,5

potraviny 4.11 Granko mléko plnotuč. chleba BLP sýr, eidam 30% tuk - Rama jablko mrkev celer petrţel hrášek ster. květák brambor sůl tuk - Rama cibule krůtí maso rýţe sůl káva

g,ml 15 250 40 20 15

kJ 16960 2490 15090 11020 22280

100

2550

30 1880 30 2050 30 2640 30 3640 30 1210 30 3310 2 0 10 22280 20 2110 90 5500 80 14440 2 0 5 18710

houska BLP tuk - Rama šunka sýr, eidam 30% jablko

80 9020 20 22280 40 6410 20 11020 100

Souhrn kJ B T S VIT.C

6640 66,3 55,0 205,3 45,3

2550

254 623 604 220 334 2035 255 255 56 62 79 109 36 99 0 223 42 495 1155 0 2357 94 94 722 446 256 220 1644 255 255

B 57,0 30,0 26,0 303,0 1,8 4,0 14,0 17,0 29,0 57,0 24,0 18,0 0,0 1,8 17,0 219,0 87,0 0,0 125,0 40,0 1,8 207,0 303,0 4,0

0,9 7,5 1,0 6,1 0,0 15,5 0,4 0,4 0,4 0,5 0,9 1,7 0,7 0,5 0,0 0,0 0,3 19,7 7,0 0,0 31,8 0,6 0,6 3,2 0,0 8,3 6,1 17,6 0,4 0,4

T 31,0 33,0 22,0 151,0 600,0 4,0 3,0 3,0 6,0 3,0 3,0 3,0 0,0 600,0 3,0 47,0 4,0 0,0 139,0 32,0 600,0 77,0 151,0 4,0

S 0,5 8,3 0,9 3,0 9,0 21,6 0,4 0,4 0,1 0,1 0,2 0,1 0,1 0,1 0,0 6,0 0,1 4,2 0,3 0,0 11,2 0,7 0,7 2,6 12,0 3,1 3,0 20,7 0,4 0,4

830,0 46,0 814,0 14,0 2,6 144,0 97,0 99,0 122,0 161,0 44,0 182,0 0,0 3,6 96,0 2,0 761,0 0,0 638,0 400,0 2,6 0,0 14,0 144,0

VIT.C 0,0 12,0 0,0 0,0 0,0

12,5 11,5 32,6 0,3 0,0 56,8 14,4 48,0 14,4 2,9 49,0 3,0 49,0 3,7 340,0 4,8 97,0 1,3 383,0 5,5 126,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,9 69,0 0,2 0,0 60,9 0,0 0,0 0,0 84,2 3,2 0,0 3,2 32,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 32,3 14,4 48,0 14,4

0,0 3,0 0,0 0,0 0,0 3,0 4,8 4,8 1,5 1,5 10,2 2,9 11,5 3,8 0,0 0,0 1,4 0,0 0,0 0,0 32,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 4,8 4,8

potraviny 5.11 g,ml Sn nebyla-odběry

kJ

jablko kedluben

90 2550 100 1340

mrkev celer brambory sůl BLP mouka tuk - máslo brambory sůl kmín kuřecí maso paprika cibule tuk - Rama červená řepa ster.

30 30 30 2 10 10 300 2 2 90 50 20 5 100

banán

120 3980

BLP lívance Granko mléko plnotuč.

200 13290 15 16960 250 2490

Souhrn kJ B T S VIT.C

6816 69,2 68,0 277,9 192,6

1880 2050 3310 0 14950 30730 3310 0 16830 4320 1210 2010 22280 1380

B

T

S

230 4,0 0,4 4,0 0,4 144,0 13,0 134 21,0 2,1 2,0 0,2 58,0 364 2,5 0,6 13,0 56 14,0 0,4 3,0 0,1 97,0 2,9 62 17,0 0,5 3,0 0,1 99,0 3,0 99 18,0 0,5 3,0 0,1 182,0 5,5 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 150 60,0 0,6 40,0 0,4 776,0 7,8 307 7,0 0,1 810,0 8,1 5,0 0,1 993 18,0 5,4 3,0 0,9 182,0 54,6 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 34 123,0 0,2 133,0 0,3 583,0 1,2 389 233,0 21,0 9,0 0,8 4,0 0,4 61 12,0 0,6 5,0 0,3 52,0 2,6 40 17,0 0,3 3,0 0,1 96,0 1,9 111 1,8 0,0 600,0 3,0 2,6 0,0 138 9,0 0,9 3,0 0,3 78,0 7,8 2440 30,6 14,4 87,6 478 13,0 1,6 3,0 0,4 230,0 27,6 478 1,6 0,4 27,6 2658 131,0 26,2 220,0 44,0 629,0 125,8 254 57,0 0,9 31,0 0,5 830,0 12,5 623 30,0 7,5 33,0 8,3 46,0 11,5 3535 34,6 52,7 149,8

VIT.C

48,0 4,3 448,0 44,8 49,1 49,0 1,5 49,0 1,5 126,0 3,8 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 126,0 37,8 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1615,0 80,8 69,0 1,4 0,0 0,0 19,0 1,9 128,6 99,0 11,9 11,9 0,0 0,0 0,0 0,0 12,0 3,0 3,0

potraviny 6.11 Granko mléko plnotuč. chléb BLP tuk - Rama šunka

g,ml 15 250 40 10 20

kJ 16960 2490 15090 22280 6410

jogurt - ovocný

100 4800

mrkev celer čočka ocet sůl BLP těstoviny mleté maso mraţ. Zelenina kečup Hamé

30 30 50 10 5 80 100 50 20

jablko

100 2550

BLP cizrn. Placičky Ostraváček

100 12620 90 8030

Souhrn kJ B T S VIT.C

8140 79,7 67,1 272,5 33,6

1880 2050 14360 1720 0 14860 13900 1420 4310

B 57,0 30,0 26,0 1,8 207,0

T 31,0 33,0 22,0 600,0 77,0

254 0,9 0,5 623 7,5 8,3 604 1,0 0,9 223 0,0 6,0 128 4,1 1,5 1832 13,6 17,1 480 60,0 6,0 35,0 3,5 480 6,0 3,5 56 14,0 0,4 3,0 0,1 62 17,0 0,5 3,0 0,1 718 269,0 13,5 12,0 0,6 17 0,0 0,0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 0,0 0,0 1189 80,0 6,4 11,0 0,9 1390 161,0 16,1 297,0 29,7 71 21,0 1,1 1,0 0,1 86 24,0 0,5 5,0 0,1 3589 38,4 31,5 255 4,0 0,4 4,0 0,4 255 0,4 0,4 1262 152,0 15,2 33,0 3,3 723 68,0 6,1 125,0 11,3 1985 21,3 14,6

S 830,0 46,0 814,0 2,6 0,0 150,0 97,0 99,0 592,0 35,0 0,0 730,0 0,0 64,0 233,0 144,0 726,0 132,0

VIT.C 0,0 12,0 0,0 0,0 0,0

12,5 0,0 11,5 3,0 32,6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 56,5 3,0 15,0 0,0 0,0 15,0 0,0 2,9 49,0 1,5 3,0 49,0 1,5 29,6 25,0 1,3 0,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 58,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 3,2 160,0 8,0 4,7 544,0 10,9 102,1 23,1 14,4 48,0 4,8 14,4 4,8 72,6 27,0 2,7 11,9 0,0 0,0 84,5 2,7

potraviny 7.11 Granko BLP buchta mléko plnotuč. jogurt - ovocný rajský protlak cibule tuk - Rama kečup Hamé cukr sůl BLP těstoviny brambor sůl kmín vejce sůl tuk - Rama banán BLP pizza Granko mléko plnotuč.

g,ml kJ B T S VIT.C 15 16960 254 57,0 0,9 31,0 0,5 830,0 12,5 0,0 0,0 80 15720 1258 70,0 5,6 10,0 0,8 888,0 71,0 0,0 0,0 250 2490 623 30,0 7,5 33,0 8,3 46,0 11,5 12,0 3,0 2135 14,0 9,5 95,0 3,0 100 4800 480 60,0 6,0 35,0 3,5 150,0 15,0 0,0 0,0 480 6,0 3,5 15,0 0,0 25 4310 108 24,0 0,6 5,0 0,1 233,0 5,8 544,0 13,6 20 2010 40 17,0 0,3 3,0 0,1 96,0 1,9 69,0 1,4 10 22280 223 1,8 0,0 600,0 6,0 2,6 0,0 0,0 0,0 20 4310 86 24,0 0,5 5,0 0,1 233,0 4,7 544,0 10,9 5 16660 83 0,0 0,0 0,0 0,0 995,0 5,0 0,0 0,0 2 0 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 20 13910 278 114,0 2,3 9,0 0,2 746,0 14,9 0,0 0,0 250 3310 828 18,0 4,5 3,0 0,8 182,0 45,5 126,0 31,5 2 0 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2 16830 34 123,0 0,2 133,0 0,3 583,0 1,2 0,0 0,0 100 6700 670 125,0 12,5 119,0 11,9 7,0 0,7 0,0 0,0 2 0 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 5 22280 111 1,8 0,0 600,0 3,0 2,6 0,0 0,0 0,0 2461 21,0 22,4 79,7 57,4 100 3980 398 13,0 1,3 3,0 0,3 230,0 23,0 99,0 9,9 398 1,3 0,3 23,0 9,9 200 14870 2974 50,0 10,0 22,0 4,4 738,0 147,6 0,0 0,0 15 16960 254 57,0 0,9 31,0 0,5 830,0 12,5 0,0 0,0 250 2490 623 30,0 7,5 33,0 8,3 46,0 11,5 12,0 3,0 3851 18,4 13,1 171,6 3,0

Souhrn kJ B T S VIT.C

9324 60,6 48,8 384,2 73,3

potraviny 8.11 Granko mléko plnotuč. křehký plátek sýr, eidam 30% mandarinka

g,ml 15 250 100 40

105 1970

mrkev 30 celer 40 brambor 50 sůl 2 rýţe 90 vepřové maso 90 tuk - Rama 5 cibule 20 červená řepa steril. 120 BLP piškot BLP lívance mléko plnotuč. Granko

1880 2050 3310 0 14440 9970 22280 2010 1380

60 16230 200 13290 250 2490 15 16960

Souhrn kJ B T S VIT.C

kJ 16960 2490 15450 11020

10396 94,1 95,3 405,1 57,2

254 623 1545 441 2863 207 207 56 82 166 0 1300 897 111 40 166 2818 974 974 2658 623 254 3535

B 57,0 0,9 30,0 7,5 60,0 6,0 303,0 12,1 26,5 9,0 0,9 0,9 14,0 0,4 17,0 0,7 18,0 0,9 0,0 0,0 87,0 7,8 182,0 16,4 1,8 0,0 17,0 0,3 9,0 1,1 27,6 75,4 4,5 4,5 131,0 26,2 30,0 7,5 57,0 0,9 34,6

T 31,0 33,0 40,0 151,0 3,0 3,0 3,0 3,0 0,0 4,0 182,0 600,0 3,0 3,0 49,2 220,0 33,0 31,0

S 0,5 8,3 4,0 6,0 18,8 0,3 0,3 0,1 0,1 0,2 0,0 0,4 16,4 3,0 0,1 0,4 20,5 3,0 3,0 44,0 8,3 0,5 52,7

830,0 46,0 776,0 14,0 106,0 97,0 99,0 182,0 0,0 761,0 0,0 2,6 96,0 78,0 772,0 629,0 46,0 830,0

VIT.C 0,0 12,0 0,0 0,0

12,5 0,0 11,5 3,0 77,6 0,0 0,6 0,0 102,1 3,0 11,1 346,0 36,3 11,1 36,3 2,9 49,0 1,5 4,0 85,0 3,4 9,1 126,0 6,3 0,0 0,0 0,0 68,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,9 69,0 1,4 9,4 19,0 2,3 95,8 14,8 46,3 0,0 0,0 46,3 0,0 125,8 0,0 0,0 11,5 12,0 3,0 12,5 0,0 0,0 149,8 3,0

potraviny 9.11 mléko plnotuč. Granko BLP buchta jogurt - ovocný mraţ. Zelenina kmín vejce čočka BLP mouka ocet sůl jablko mrkev celer brambor sůl kmín tuk - máslo BLP mouka

g,ml kJ 250 2490 623 15 16960 254 80 15720 1258 2135 100 4800 480 480 50 1420 71 10 16830 168 50 6700 335 150 14360 2154 10 14950 150 10 1720 17 2 0 0 2895 120 2550 306 306 20 1880 38 30 2050 62 60 3310 199 2 0 0 2 16830 34 10 30730 307 15 14950 224 863

Souhrn kJ B T S VIT.C

7610 73,0 37,6 262,2 30,5

B 30,0 57,0 70,0 60,0 21,0 123,0 125,0 269,0 60,0 0,0 0,0 4,0 14,0 17,0 18,0 0,0 123,0 7,0 60,0

7,5 0,9 5,6 14,0 6,0 6,0 1,1 1,2 6,3 40,4 0,6 0,0 0,0 49,5 0,5 0,5 0,3 0,5 1,1 0,0 0,2 0,1 0,9 3,1

T S 33,0 8,3 46,0 31,0 0,5 830,0 70,0 5,6 888,0 14,3 35,0 3,5 150,0 3,5 10,0 0,5 64,0 133,0 1,3 583,0 119,0 6,0 7,0 12,0 1,8 592,0 40,0 0,4 776,0 0,0 0,0 35,0 0,0 0,0 0,0 10,0 4,0 0,5 144,0 0,5 3,0 0,1 97,0 3,0 0,1 99,0 3,0 0,2 182,0 0,0 0,0 0,0 133,0 0,3 583,0 810,0 8,1 5,0 40,0 0,6 776,0 9,3

11,5 12,5 71,0 95,0 15,0 15,0 3,2 5,8 0,4 88,8 7,8 0,4 0,0 106,3 17,3 17,3 1,9 3,0 10,9 0,0 1,2 0,1 11,6 28,7

VIT.C 12,0 3,0 0,0 0,0 0,0 0,0 3,0 0,0 0,0 0,0 160,0 8,0 0,0 0,0 0,0 0,0 25,0 3,8 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 11,8 48,0 5,8 5,8 49,0 1,0 49,0 1,5 126,0 7,6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 10,0

kJ g,ml 250 2490 623 15 16960 254 80 15090 1207 50 9380 469 2553 pomeranč 150 1970 296 296 hovězí na pol. 30 9610 288 celer 40 2050 82 mrkev 20 1880 38 nové. Koření 2 16120 32 sůl 2 0 0 BLP těstoviny 30 13910 417 rýţe 80 14440 1155 vepřové maso 90 9970 897 cibule 20 2010 40 tuk - Rama 10 22280 223 červená řepa steril. 100 1380 138 3311 BLP sušenky 80 19790 1583 1583 BLP chléb 80 15090 1207 párky 110 12140 1335 Granko 15 16960 254 mléko plnotuč. 250 2490 623 3420 potraviny 10.11 mléko plnotuč. Granko chléb BLP marmeláda jahoda

Souhrn kJ B T S VIT.C

11162 76,4 79,7 379,7 84,8

B 30,0 57,0 26,0 5,0 9,0 180,0 17,0 14,0 56,0 0,0 114,0 87,0 182,0 17,0 1,8 9,0 44,0 26,0 145,0 57,0 30,0

T 7,5 0,9 2,1 0,3 10,7 1,4 1,4 5,4 0,7 0,3 0,1 0,0 3,4 7,0 16,4 0,3 0,0 0,9 34,5 3,5 3,5 2,1 16,0 0,9 7,5 26,4

33,0 31,0 22,0 3,0 3,0 175,0 3,0 3,0 70,0 0,0 9,0 4,0 182,0 3,0 600,0 3,0 20,4 22,0 251,0 31,0 33,0

S 8,3 0,5 1,8 0,2 10,6 0,5 0,5 5,3 0,1 0,1 0,1 0,0 0,3 0,3 16,4 0,1 6,0 0,3 28,9 1,6 1,6 1,8 27,6 0,5 8,3 38,1

46,0 830,0 814,0 577,0 117,0 0,0 99,0 97,0 749,0 0,0 743,0 761,0 0,0 96,0 2,6 78,0 664,0 814,0 16,0 830,0 46,0

VIT.C 11,5 12,0 3,0 12,5 0,0 0,0 65,1 0,0 0,0 28,9 37,0 1,9 117,9 4,9 17,6 513,0 77,0 17,6 77,0 0,0 0,0 0,0 4,0 49,0 2,0 1,9 49,0 1,0 1,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 22,3 0,0 0,0 60,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,9 69,0 1,4 0,0 0,0 0,0 7,8 19,0 1,9 100,3 0,0 53,1 0,0 0,0 53,1 0,0 65,1 0,0 0,0 1,8 0,0 0,0 12,5 0,0 0,0 11,5 12,0 3,0 90,8 3,0

potraviny 11.11 mléko plnotuč. Granko vanilk. Termix kuřecí na pol. mrkev petrţel sůl BLP těstoviny brambory sůl kmín kuřecí maso BLP mouka vejce BLP strouhanka mandarinka BLP houska tuk - Rama šunka mléko plnotuč. Granko

kJ g,ml 250 2490 623 15 16960 254 877 100 12350 1235 1235 30 5180 155 30 1880 56 30 2640 79 2 0 0 20 13910 278 300 3310 993 2 0 0 2 16830 34 90 4320 389 30 14950 449 25 6700 168 30 16180 485 3086 80 1970 158 158 40 9020 361 20 22280 446 30 6410 192 250 2490 623 15 16960 254 1876

Souhrn kJ B T S VIT.C

7231 85,8 59,3 215,5 83,2

B 30,0 57,0 185,0 216,0 14,0 29,0 0,0 114,0 18,0 0,0 123,0 233,0 60,0 125,0 13,0 9,0 40,0 1,8 207,0 30,0 57,0

T 7,5 0,9 8,4 18,5 18,5 6,5 0,4 0,9 0,0 2,3 5,4 0,0 0,2 21,0 1,8 3,1 0,4 42,0 0,7 0,7 1,6 0,0 6,2 7,5 0,9 16,2

33,0 31,0 171,0 40,0 3,0 6,0 0,0 9,0 3,0 0,0 133,0 9,0 40,0 119,0 52,0 3,0 22,0 600,0 77,0 33,0 31,0

S 8,3 0,5 8,7 17,1 17,1 1,2 0,1 0,2 0,0 0,2 0,9 0,0 0,3 0,8 1,2 3,0 1,6 9,4 0,2 0,2 0,9 12,0 2,3 8,3 0,5 23,9

46,0 830,0 168,0 4,0 97,0 122,0 0,0 743,0 182,0 0,0 583,0 4,0 776,0 7,0 837,0 106,0 400,0 2,6 0,0 46,0 830,0

VIT.C 11,5 12,0 3,0 12,5 0,0 0,0 24,0 3,0 16,8 0,0 0,0 16,8 0,0 0,1 0,0 0,0 2,9 49,0 1,5 3,7 340,0 10,2 0,0 0,0 0,0 14,9 0,0 0,0 54,6 126,0 37,8 0,0 0,0 0,0 1,2 0,0 0,0 0,4 0,0 0,0 23,3 0,0 0,0 0,2 0,0 0,0 25,1 0,0 0,0 126,2 49,5 8,5 346,0 27,7 8,5 27,7 16,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 11,5 12,0 3,0 12,5 0,0 0,0 40,0 3,0

potraviny 12.11 g,ml kJ B mléko plnotuč. 250 2490 623 30,0 Granko 15 16960 254 57,0 křehký plátek 100 15450 1545 60,0 sýr, eidam 30% 40 11020 441 303,0 2863 jogurt - ovocný 100 4800 480 60,0 480 mrkev 30 1880 56 14,0 petrţel 20 2640 53 29,0 hrách 50 14240 712 237,0 sůl 2 0 0 0,0 tuk - Rama 10 22280 223 1,8 BLP mouka 10 14950 150 60,0 rýţe 80 14440 1155 87,0 kuřecí maso 80 4320 346 233,0 cibule 30 2010 60 17,0 pórek 30 12140 364 145,0 paprika 30 1210 36 12,0 3155 jablko 120 2550 306 4,0 306 vejce 100 6700 670 125,0 sůl 2 0 0 0,0 pepř 2 15700 31 117,0 tuk - Rama 10 22280 223 1,8 924 Souhrn kJ B T S VIT.C

7728 90,0 56,9 246,4 68,9

7,5 0,9 6,0 12,1 26,5 6,0 6,0 0,4 0,6 11,9 0,0 0,0 0,6 7,0 18,6 0,5 4,4 0,4 44,3 0,5 0,5 12,5 0,0 0,2 0,0 12,8

T 33,0 31,0 40,0 151,0 35,0 3,0 6,0 14,0 0,0 600,0 40,0 4,0 9,0 3,0 251,0 5,0 4,0 119,0 0,0 85,0 600,0

S 8,3 0,5 4,0 6,0 18,8 3,5 3,5 0,1 0,1 0,7 0,0 6,0 0,4 0,3 0,7 0,1 7,5 0,2 16,1 0,5 0,5 11,9 0,0 0,2 6,0 18,1

46,0 830,0 776,0 14,0 150,0 97,0 122,0 615,0 0,0 2,6 776,0 761,0 4,0 96,0 16,0 52,0 144,0 7,0 0,0 629,0 2,6

VIT.C 12,0 0,0 0,0 0,0

11,5 3,0 12,5 0,0 77,6 0,0 0,6 0,0 102,1 3,0 15,0 0,0 0,0 15,0 0,0 2,9 49,0 1,5 2,4 340,0 6,8 30,8 27,0 1,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 7,8 0,0 0,0 60,9 0,0 0,0 0,3 0,0 0,0 2,9 69,0 2,1 0,5 0,0 0,0 1,6 1615,0 48,5 110,0 60,1 17,3 48,0 5,8 17,3 5,8 0,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,0 0,0

potraviny 13.11 g,ml kJ B T S VIT.C mléko plnotuč. 250 2490 623 30,0 7,5 33,0 8,3 46,0 11,5 12,0 3,0 Granko 15 16960 254 57,0 0,9 31,0 0,5 830,0 12,5 0,0 0,0 877 8,4 8,7 24,0 3,0 brambor 200 3310 662 18,0 3,6 3,0 0,6 182,0 36,4 126,0 25,2 vejce 50 6700 335 125,0 6,3 119,0 6,0 7,0 0,4 0,0 0,0 kmín 2 16830 34 123,0 0,2 133,0 0,3 583,0 1,2 0,0 0,0 sůl 2 0 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 mrkev 30 1880 56 14,0 0,4 3,0 0,1 97,0 2,9 49,0 1,5 petrţel 30 2640 79 29,0 0,9 6,0 0,2 122,0 3,7 340,0 10,2 uzené maso 90 18310 1648 173,0 15,6 404,0 36,4 0,0 0,0 0,0 0,0 2814 27,0 43,4 44,5 36,9 banán 120 3980 478 13,0 1,6 3,0 0,4 230,0 27,6 99,0 11,9 478 1,6 0,4 27,6 11,9 BLP pizza 200 14870 2974 50,0 10,0 28,0 5,6 738,0 147,6 0,0 0,0 mléko plnotuč. 250 2490 623 30,0 7,5 33,0 8,3 46,0 11,5 12,0 3,0 Granko 15 16960 254 57,0 0,9 31,0 0,5 830,0 12,5 0,0 0,0 3851 18,4 14,3 171,6 3,0 Souhrn kJ B T S VIT.C

8020 55,2 66,8 267,6 54,8

Příloha č. 11 Propočet doporučeného jídelního lístku pro pacienta

potraviny 1 káva Nestlé cukr mléko plnotučné BLP pečivo tuk - máslo meruňkový džem

g,ml 10 15 10 120 20 60

kJ 18710 16660 2490 9020 30730 10590

jablko

250

2550

mrkev petržel mražená zel. pohanka sůl brambory tuk - máslo mléko plnotučné rybí filé sůl kmín citron mrkev

40 1880 40 2640 40 1420 50 14780 2 0 350 3310 20 30730 20 2490 200 2943 2 0 2 16830 20 1970 170 1880

termix BLP pečivo

90 12350 120 9020

BLP cizrn. Placičky

150 12620

mrkev meruňkový kompot celer citron

150 50 30 20

Souhrn KJ B T S VIT.C

11849 103,9 89,1 479,9 128,0

1880 3330 2050 1970

187 250 25 1082 615 635 2794 638 638 75 106 57 739 0 1159 615 50 589 0 34 39 320 3781 1112 1082 2194 1893 1893 282 167 62 39 549

B 125,0 0,0 30,0 40,0 7,0 4,0 4,0 14,0 29,0 21,0 85,0 0,0 18,0 7,0 30,0 162,0 0,0 123,0 7,0 14,0 185,0 40,0 152,0 14,0 4,0 17,0 7,0

1,3 0,0 0,3 4,8 0,1 0,2 6,7 1,0 1,0 0,6 1,2 0,8 4,3 0,0 6,3 0,1 0,6 32,4 0,0 0,2 0,1 2,4 49,0 16,7 4,8 21,5 22,8 22,8 2,1 0,2 0,5 0,1 3,0

T S 139,0 1,4 638,0 0,0 0,0 995,0 33,0 0,3 46,0 32,0 3,8 400,0 810,0 16,2 5,0 1,0 0,1 658,0 21,8 4,0 1,0 144,0 1,0 3,0 0,1 97,0 6,0 0,2 122,0 1,0 0,0 64,0 25,0 1,3 736,0 0,0 0,0 0,0 3,0 1,1 182,0 810,0 16,2 5,0 33,0 0,7 46,0 105,0 21,0 1,0 0,0 0,0 0,0 133,0 0,3 583,0 5,0 0,1 105,0 3,0 0,5 97,0 41,4 171,0 15,4 168,0 32,0 3,8 400,0 19,2 33,0 5,0 726,0 5,0 3,0 0,5 97,0 1,0 0,1 202,0 3,0 0,1 99,0 5,0 0,1 105,0 0,7

6,4 14,9 0,5 48,0 0,1 39,5 109,3 36,0 36,0 3,9 4,9 2,6 36,8 0,0 63,7 0,1 0,9 0,2 0,0 1,2 2,1 16,5 132,8 15,1 48,0 63,1 108,9 108,9 14,6 10,1 3,0 2,1 29,7

VIT.C 0,0 0,0 12,0 0,0 0,0 12,0 48,0 49,0 340,0 160,0 27,0 0,0 126,0 0,0 12,0 20,0 0,0 0,0 443,0 49,0 0,0 0,0 27,0 49,0 71,0 85,0 443,0

0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,7 0,8 12,0 12,0 2,0 13,6 6,4 1,4 0,0 44,1 0,0 0,2 4,0 0,0 0,0 8,9 8,3 88,8 0,0 0,0 0,0 4,1 4,1 7,4 3,6 2,6 8,9 22,3

potraviny 2

g,ml

čaj cukr BLP pečivo tuk - máslo šunka vejce sůl

2 15 120 20 60 50 2

pomeranč

200

mrkev celer petržel kuř. Kost( h.v.60) BLP těstoviny kuř.stehno s k.(h.v.150) kmín sůl tuk - Rama rýže sůl steril. Řepa

40 40 40 30 30 90 2 2 10 90 2 170

ovocný jogurt

150

Granko mléko plnotuč. BLP chléb tvaroh tavený sýr paprika sůl

15 250 120 50 50 40 2

Acidofilní mléko BLP piškoty

200 30

Souhrn KJ B T S VIT.C

11481 110,5 83,5 385,2 192,4

kJ 11010 22 16660 250 9020 1082 30730 615 6410 385 6700 335 0 0 2689 1970 394 394 1880 75 2050 82 2640 106 5180 155 14860 446 5180 466 16830 34 0 0 22280 223 14440 1300 0 0 1380 235 3121 4800 720 720 16960 254 2490 623 15090 1811 4570 229 11990 600 1210 48 0 0 3564 2450 490 16800 504 994

B T 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 40,0 4,8 32,0 7,0 0,1 810,0 207,0 12,4 77,0 125,0 6,3 119,0 0,0 0,0 0,0 23,6 9,0 1,8 3,0 1,8 14,0 0,6 3,0 17,0 0,7 3,0 29,0 1,2 6,0 216,0 6,5 40,0 80,0 2,4 11,0 216,0 19,4 40,0 123,0 0,2 133,0 0,0 0,0 0,0 1,8 0,0 600,0 87,0 7,8 4,0 0,0 0,0 0,0 9,0 1,5 3,0 40,3 60,0 9,0 35,0 9,0 57,0 0,9 31,0 30,0 7,5 33,0 26,0 3,1 22,0 175,0 8,8 25,0 121,0 6,1 260,0 12,0 0,5 5,0 0,0 0,0 0,0 26,8 32,0 6,4 33,0 86,0 2,6 63,0 9,0

0,0 0,0 3,8 16,2 4,6 6,0 0,0 30,6 0,6 0,6 0,1 0,1 0,2 1,2 0,3 3,6 0,3 0,0 6,0 0,4 0,0 0,5 12,7 5,3 5,3 0,5 8,3 2,6 1,3 13,0 0,2 0,0 25,8 6,6 1,9 8,5

S 658,0 995,0 400,0 5,0 0,0 7,0 0,0 117,0 97,0 99,0 122,0 4,0 720,0 4,0 583,0 0,0 2,6 761,0 0,0 78,0 150,0 830,0 46,0 814,0 42,0 10,0 52,0 0,0 40,0 752,0

VIT.C 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

1,3 0,0 14,9 0,0 48,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,4 0,0 0,0 0,0 64,7 0,0 23,4 513,0 102,6 23,4 102,6 3,9 49,0 2,0 4,0 85,0 3,4 4,9 340,0 13,6 0,1 0,0 0,0 21,6 0,0 0,0 0,4 0,0 0,0 1,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 68,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 13,3 19,0 3,2 117,7 22,2 22,5 0,0 0,0 22,5 0,0 12,5 0,0 0,0 11,5 12,0 3,0 97,7 0,0 0,0 2,1 0,0 0,0 0,5 0,0 0,0 2,1 1615,0 64,6 0,0 0,0 0,0 126,3 67,6 8,0 0,0 0,0 22,6 0,0 0,0 30,6 0,0

potraviny 3 Granko mléko plnotuč. BLP cereálie mléko plnotuč. kedluben mrkev celer brambory tuk - máslo BLP mouka krůtí maso kuřecí maso sůl tuk - Rama paprika BLP těstoviny Přesnídávka puding Dr. Oetker mléko plnotuč. jablko BLP piškoty cukr čaj cukr BLP chléb tuk - máslo šunkový salám

g,ml kJ B T S 15 16960 254 57,0 0,9 31,0 0,5 830,0 12,5 250 2490 623 30,0 7,5 33,0 8,3 46,0 11,5 80 16600 1328 62,0 5,0 70,0 5,6 763,0 61,0 300 2490 747 30,0 9,0 33,0 9,9 46,0 13,8 2952 22,3 24,2 98,8 170 1340 228 21,0 3,6 2,0 0,3 58,0 9,9 228 3,6 0,3 9,9 40 1880 75 14,0 0,6 3,0 0,1 97,0 3,9 40 2050 82 17,0 0,7 3,0 0,1 99,0 4,0 60 3310 199 18,0 1,1 3,0 0,2 182,0 10,9 10 30730 307 7,0 0,1 810,0 8,1 5,0 0,1 10 14950 150 60,0 0,6 40,0 0,4 776,0 7,8 70 5500 385 219,0 15,3 47,0 3,3 2,0 0,1 70 5180 363 213,0 14,9 40,0 2,8 4,0 0,3 2 0 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 15 22280 334 1,8 0,0 600,0 9,0 2,6 0,0 30 1210 36 12,0 0,4 5,0 0,2 52,0 1,6 80 15590 1247 13,0 1,0 14,0 1,1 866,0 69,3 3178 34,7 25,3 97,9 190 3600 684 3,0 0,6 1,0 0,2 218,0 41,4 684 0,6 0,2 41,4 20 3790 76 31,0 0,6 15,0 0,3 161,0 3,2 300 2490 747 30,0 9,0 33,0 9,9 46,0 13,8 60 2550 153 4,0 0,2 4,0 0,2 144,0 8,6 30 16800 504 86,0 2,6 63,0 1,9 752,0 22,6 15 16660 250 0,0 0,0 0,0 0,0 995,0 14,9 1730 12,4 12,3 63,1 2 11010 22 0,0 0,0 0,0 0,0 658,0 1,3 15 16660 250 0,0 0,0 0,0 0,0 995,0 14,9 120 15090 1811 26,0 3,1 22,0 2,6 814,0 97,7 20 30730 615 7,0 0,1 810,0 16,2 5,0 0,1 70 7950 557 168,0 11,8 136,0 9,5 1,0 0,1 3254 15,0 28,4 114,1

Souhrn KJ B T S VIT.C

12025 88,6 90,7 425,2 188,6

VIT.C 0,0 12,0 0,0 12,0 448,0 49,0 85,0 126,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1615,0 0,0 200,0 0,0 12,0 48,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

0,0 3,0 0,0 3,6 6,6 76,2 76,2 2,0 3,4 7,6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 48,5 0,0 61,4 38,0 38,0 0,0 3,6 2,9 0,0 0,0 6,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

potraviny 4 čaj cukr křehký plátek med

g,ml 2 15 65 60

banán

200

mrkev rýže sůl brambor kmín sůl vepřové maso vejce šunka steril. Okurek sůl zelí sůl pepř cibule tuk - Rama

40 40 2 350 2 2 120 30 60 30 2 170 2 2 30 10

termix

90

čaj cukr BLP chléb vejce tuk - máslo sůl

2 15 120 100 20 2

ananas jogurt ovocný

150 150

Souhrn KJ B T S VIT.C

12596 102,7 87,1 444,2 158,2

kJ 11010 22 16660 250 15450 1004 13770 826 2102 3980 796 796 1880 75 14440 578 0 0 3310 1159 16830 34 0 0 9970 1196 6700 201 6410 385 880 26 0 0 1210 206 0 0 15700 31 2010 60 22280 223 4174 12350 1112 1112 11010 22 16660 250 15090 1811 6700 670 30730 615 0 0 3367 2170 326 4800 720 1046

B 0,0 0,0 87,0 3,0 13,0 14,0 87,0 0,0 18,0 123,0 0,0 182,0 125,0 207,0 5,0 0,0 15,0 0,0 117,0 17,0 1,8 185,0 0,0 0,0 26,0 125,0 7,0 0,0 5,0 60,0

0,0 0,0 5,7 0,2 5,8 2,6 2,6 0,6 3,5 0,0 6,3 0,2 0,0 21,8 3,8 12,4 0,2 0,0 2,6 0,0 0,2 0,5 0,0 52,1 16,7 16,7 0,0 0,0 3,1 12,5 0,1 0,0 15,8 0,8 9,0 9,8

T 0,0 0,0 33,0 0,0 3,0 3,0 4,0 0,0 3,0 133,0 0,0 182,0 119,0 77,0 1,0 0,0 2,0 0,0 85,0 3,0 600,0 171,0 0,0 0,0 22,0 119,0 810,0 0,0 2,0 35,0

0,0 0,0 2,1 0,0 2,1 0,6 0,6 0,1 0,2 0,0 1,1 0,3 0,0 21,8 3,6 4,6 0,0 0,0 0,3 0,0 0,2 0,1 6,0 38,3 15,4 15,4 0,0 0,0 2,6 11,9 16,2 0,0 30,7 0,3 5,3 5,6

S 658,0 995,0 726,0 816,0 230,0 97,0 761,0 0,0 182,0 583,0 0,0 0,0 7,0 0,0 49,0 0,0 55,0 0,0 629,0 96,0 2,6 168,0 658,0 995,0 814,0 7,0 5,0 0,0 127,0 150,0

VIT.C 0,0 0,0 0,0 20,0

1,3 0,0 14,9 0,0 47,2 0,0 49,0 1,2 112,4 1,2 46,0 99,0 19,8 46,0 19,8 3,9 49,0 2,0 30,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 63,7 126,0 44,1 1,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,5 75,0 2,3 0,0 0,0 0,0 9,4 329,0 55,9 0,0 0,0 0,0 1,3 0,0 0,0 2,9 69,0 2,1 0,0 0,0 0,0 114,4 106,3 15,1 0,0 0,0 15,1 0,0 1,3 0,0 0,0 14,9 0,0 0,0 97,7 0,0 0,0 0,7 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 114,7 0,0 19,1 206,0 30,9 22,5 0,0 0,0 41,6 30,9

potraviny 5 káva Nestlé cukr mléko plnotuč. BLP pečivo tuk-máslo šunka mandarinka ovocný jogurt mrkev cibule čočka sůl tuk - máslo BLP mouka BLP buchta povidla Ostraváček BLP těstoviny sůl tuk - oliv. olej kukuřice tuňák čaj cukr BLP chléb tuk- máslo hermelín

g,ml kJ B 10 18710 187 125,0 15 16660 250 0,0 10 2490 25 30,0 120 9020 1082 40,0 15 30730 461 7,0 60 6410 385 207,0 2390 200 1970 394 9,0 150 4800 720 60,0 1114 40 1880 75 14,0 40 2010 80 17,0 50 14360 718 269,0 2 0 0 0,0 10 30730 307 7,0 10 14950 150 60,0 90 15720 1415 70,0 40 9840 394 14,0 3139 125 7700 963 78,0 963 90 15590 1403 13,0 2 0 0 0,0 5 37500 188 0,0 40 4440 178 35,0 90 6650 599 221,0 2367 2 11010 22 0,0 15 16660 250 0,0 120 15090 1811 26,0 15 30730 461 7,0 60 10600 636 192,0 3180

Souhrn KJ B T S VIT.C

13152 98,9 99,9 493,3 81,6

1,3 0,0 0,3 4,8 0,1 12,4 18,9 1,8 9,0 10,8 0,6 0,7 13,5 0,0 0,1 0,6 6,3 0,6 22,2 9,8 9,8 1,2 0,0 0,0 1,4 19,9 22,5 0,0 0,0 3,1 0,1 11,5 14,7

T 139,0 1,4 0,0 0,0 33,0 0,3 32,0 3,8 810,0 12,2 77,0 4,6 22,3 3,0 0,6 35,0 5,3 5,9 3,0 0,1 3,0 0,1 12,0 0,6 0,0 0,0 810,0 8,1 40,0 0,4 70,0 6,3 4,0 0,2 15,8 124,0 15,5 15,5 14,0 1,3 0,0 0,0 994,0 5,0 22,0 0,9 78,0 7,0 14,1 0,0 0,0 0,0 0,0 22,0 2,6 810,0 12,2 192,0 11,5 26,3

S VIT.C 638,0 6,4 0,0 0,0 995,0 14,9 0,0 0,0 46,0 0,5 12,0 0,1 400,0 48,0 0,0 0,0 5,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 69,8 0,1 106,0 21,2 346,0 69,2 150,0 22,5 0,0 0,0 43,7 69,2 97,0 3,9 49,0 2,0 96,0 3,8 69,0 2,8 592,0 29,6 25,0 1,3 0,0 0,0 0,0 0,0 5,0 0,1 0,0 0,0 776,0 7,8 0,0 0,0 888,0 79,9 0,0 0,0 593,0 23,7 25,0 1,0 148,8 7,0 247,0 30,9 0,0 0,0 30,9 0,0 866,0 77,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,0 0,0 0,0 0,0 188,0 7,5 66,0 2,6 1,0 0,1 30,0 2,7 85,6 5,3 658,0 1,3 0,0 0,0 995,0 14,9 0,0 0,0 814,0 97,7 0,0 0,0 5,0 0,1 0,0 0,0 9,0 0,5 0,0 0,0 114,5 0,0

potraviny 6 Granko mléko plnotuč. BLP cereálie mléko plnotuč. kiwi mrkev petržel květák brambor rajský protlak tuk- olej slun. cukr sůl BLP mouka hovězí maso tuk-Rama sůl mléko plnotuč. droždí sušené cukr vejce BLP mouka sůl BLP houska bílý jogurt BLP bageta tuk - máslo sýr eidam 30% rajče čaj cukr banán tvaroh mléko plnotuč.

g,ml kJ 15 16960 254 250 2490 623 80 16600 1328 300 2490 747 2952 150 2070 311 311 40 1880 75 40 2640 106 40 1210 48 40 3310 132 30 4310 129 10 37560 376 15 16660 250 2 0 0 10 14950 150 120 5480 658 10 22280 223 2 0 0 50 2490 125 6 4103 25 1 16660 17 10 6700 67 100 14950 1495 1 0 0 80 9020 722 4596 150 3770 566 566 120 9020 1082 20 30370 607 60 11020 661 40 1030 41 2 11010 22 15 16660 250 2664 150 3980 597 50 4570 229 150 2490 374 1199

Souhrn KJ B T S VIT.C

12287 113,1 100,5 396,4 173,6

B 57,0 30,0 62,0 30,0 11,0 14,0 29,0 24,0 18,0 24,0 1,0 0,0 0,0 60,0 198,0 1,8 0,0 30,0 106,0 0,0 125,0 60,0 0,0 40,0 62,0 40,0 7,0 303,0 11,0 0,0 0,0 13,0 175,0 30,0

0,9 7,5 5,0 9,0 22,3 1,7 1,7 0,6 1,2 1,0 0,7 0,7 0,0 0,0 0,0 0,6 23,8 0,0 0,0 1,5 0,6 0,0 1,3 6,0 0,0 3,2 41,1 9,3 9,3 4,8 0,1 18,2 0,4 0,0 0,0 23,6 2,0 8,8 4,5 15,2

T 31,0 33,0 70,0 33,0 5,0 3,0 6,0 3,0 3,0 5,0 996,0 0,0 0,0 40,0 57,0 600,0 0,0 33,0 4,0 0,0 119,0 40,0 0,0 32,0 42,0 32,0 810,0 151,0 3,0 0,0 0,0 3,0 25,0 33,0

0,5 8,3 5,6 9,9 24,2 0,8 0,8 0,1 0,2 0,1 0,1 0,2 10,0 0,0 0,0 0,4 6,8 6,0 0,0 1,7 0,0 0,0 1,2 4,0 0,0 2,6 33,4 6,3 6,3 3,8 16,2 9,1 0,1 0,0 0,0 29,2 0,5 1,3 5,0 6,7

S 830,0 46,0 763,0 46,0 103,0 97,0 122,0 44,0 182,0 233,0 1,0 995,0 0,0 776,0 0,0 2,6 0,0 46,0 130,0 995,0 7,0 776,0 0,0 400,0 69,0 400,0 5,0 14,0 46,0 658,0 995,0 230,0 42,0 46,0

12,5 11,5 61,0 13,8 98,8 15,5 15,5 3,9 4,9 1,8 7,3 7,0 0,0 14,9 0,0 7,8 0,0 0,0 0,0 2,3 0,8 1,0 0,1 77,6 0,0 32,0 161,3 10,4 10,4 48,0 0,1 0,8 1,8 1,3 14,9 67,0 34,5 2,1 6,9 43,5

VIT.C 0,0 12,0 0,0 12,0 590,0 49,0 340,0 383,0 126,0 544,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 12,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 224,0 0,0 0,0 99,0 0,0 12,0

0,0 3,0 0,0 3,6 6,6 88,5 88,5 2,0 13,6 15,3 5,0 16,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 52,8 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 9,0 0,0 0,0 9,0 14,9 0,0 1,8 16,7

potraviny 7 čaj cukr BLP chléb tuk- máslo párek debrecínský hořčice

g,ml 2 15 120 20 90 10

jablko

200

brokolice brambory sůl smetana BLP mouka brambory sůl kmín kuřecí maso sůl tuk slun. Olej BLP mouka vejce BLP strouhanka paprika rajče ledový salát

50 50 2 30 10 350 2 2 120 2 20 15 50 20 30 30 50

kukuř. Chlebíčky

90

BLP pečivo mléko plnotučné jablka cukr skořice vejce

80 40 100 10 5 50

bílý jogurt BLP chléb

150 120

Souhrn KJ B T S VIT.C

13715 93,2 99,9 499,3 168,0

kJ 11010 22 16660 250 15090 1811 30730 615 10430 939 5190 52 3688 2550 510 510 1380 69 3310 166 0 0 5740 172 14950 150 3310 1159 0 0 16830 34 5180 622 0 0 37560 751 14950 224 6700 335 16180 324 1210 36 1030 31 530 27 4098 15450 1391 1391 9020 722 2490 100 2550 255 16660 167 15030 75 6700 335 1653 3770 566 15090 1811

B 0,0 0,0 0,0 0,0 26,0 3,1 7,0 0,1 133,0 12,0 42,0 0,4 15,7 4,0 0,8 0,8 44,0 2,2 18,0 0,9 0,0 0,0 31,0 0,9 60,0 0,6 18,0 6,3 0,0 0,0 123,0 0,2 213,0 25,6 0,0 0,0 1,0 0,0 60,0 0,9 125,0 6,3 13,0 0,3 12,0 0,4 11,0 0,3 7,0 0,4 45,2 87,0 7,8 7,8 40,0 3,2 30,0 1,2 4,0 0,4 0,0 0,0 40,0 0,2 125,0 6,3 11,3 62,0 9,3 26,0 3,1

T 0,0 0,0 0,0 0,0 22,0 2,6 810,0 16,2 209,0 18,8 61,0 0,6 38,3 4,0 0,8 0,8 9,0 0,5 3,0 0,2 0,0 0,0 120,0 3,6 40,0 0,4 3,0 1,1 0,0 0,0 133,0 0,3 40,0 4,8 0,0 0,0 996,0 19,9 40,0 0,6 119,0 6,0 52,0 1,0 5,0 0,2 3,0 0,1 3,0 0,2 38,6 33,0 3,0 3,0 32,0 2,6 33,0 1,3 4,0 0,4 0,0 0,0 23,0 0,1 119,0 6,0 10,3 42,0 6,3 22,0 2,6

2376

12,4

8,9

S 658,0 995,0 814,0 5,0 19,0 130,0 144,0 29,0 182,0 0,0 42,0 776,0 182,0 0,0 583,0 4,0 0,0 1,0 776,0 7,0 837,0 52,0 46,0 19,0 726,0 400,0 46,0 144,0 995,0 806,0 7,0 69,0 814,0

VIT.C 1,3 0,0 0,0 14,9 0,0 0,0 97,7 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 1,7 0,0 0,0 1,3 0,0 0,0 117,0 0,0 28,8 48,0 9,6 28,8 9,6 1,5 870,0 43,5 9,1 126,0 6,3 0,0 0,0 0,0 1,3 0,0 0,0 7,8 0,0 0,0 63,7 126,0 44,1 0,0 0,0 0,0 1,2 0,0 0,0 0,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 11,6 0,0 0,0 0,4 0,0 0,0 16,7 0,0 0,0 1,6 1615,0 48,5 1,4 224,0 6,7 1,0 81,0 4,1 117,6 153,1 65,3 0,0 0,0 65,3 0,0 32,0 0,0 0,0 1,8 12,0 0,5 14,4 48,0 4,8 10,0 0,0 0,0 4,0 0,0 0,0 0,4 0,0 0,0 62,6 5,3 10,4 0,0 0,0 97,7 0,0 0,0 108,0

0,0

potraviny 8 káva Nestlé cukr mléko plnotuč. pečivo BLP tuk - máslo drůb.paštika paprika pomeranč banán kiwi

g,ml 10 15 10 120 10 60 30 50 50 50

hovězí kost(h.v.60) nové koření sůl mrkev celer BLP těstoviny vepřové maso rýže sůl mrkev steril.hrášek červená řepa steril. termix

30 2 2 40 40 30 120 80 2 30 30 120 90

křehký plátek tavený sýr mléko plnotuč. Granko

65 50 250 15

čaj cukr BLP chléb tuk - máslo meruňkový džem

2 15 120 10 60

Souhrn KJ B T S VIT.C

13202 101,0 101,7 442,3 124,9

kJ 18710 187 16660 250 2490 25 9020 1082 30730 307 11960 718 1210 36 2606 1970 99 3980 199 2070 104 401 9610 288 16120 32 0 0 1880 75 2050 82 14860 446 9970 1196 14440 1155 0 0 1880 56 2680 80 1380 166 3578 12350 1112 1112 15450 1004 11990 600 2490 623 16960 254 2481 11010 22 16660 250 15090 1811 30730 307 10590 635 3025

B 125,0 1,3 0,0 0,0 30,0 0,3 40,0 4,8 7,0 0,1 192,0 11,5 12,0 0,4 18,3 9,0 0,5 13,0 0,7 11,0 0,6 1,7 180,0 5,4 56,0 0,1 0,0 0,0 14,0 0,6 17,0 0,7 80,0 2,4 182,0 21,8 87,0 7,0 0,0 0,0 14,0 0,4 48,0 1,4 9,0 1,1 40,9 185,0 16,7 16,7 87,0 5,7 121,0 6,1 30,0 7,5 57,0 0,9 20,1 0,0 0,0 0,0 0,0 26,0 3,1 7,0 0,1 4,0 0,2 3,4

T 139,0 1,4 0,0 0,0 33,0 0,3 32,0 3,8 810,0 8,1 227,0 13,6 5,0 0,2 27,4 3,0 0,2 3,0 0,2 5,0 0,3 0,6 175,0 5,3 70,0 0,1 0,0 0,0 3,0 0,1 3,0 0,1 11,0 0,3 182,0 21,8 4,0 0,3 0,0 0,0 3,0 0,1 3,0 0,1 3,0 0,4 28,7 171,0 15,4 15,4 33,0 2,1 160,0 8,0 33,0 8,3 31,0 0,5 18,9 0,0 0,0 0,0 0,0 22,0 2,6 810,0 8,1 1,0 0,1 10,8

S 638,0 995,0 46,0 400,0 5,0 13,0 52,0 117,0 230,0 103,0 0,0 749,0 0,0 97,0 99,0 720,0 0,0 761,0 0,0 97,0 110,0 78,0 168,0 726,0 10,0 46,0 830,0 658,0 995,0 814,0 5,0 658,0

6,4 14,9 0,5 48,0 0,1 0,8 1,6 72,2 5,9 11,5 5,2 22,5 0,0 1,5 0,0 3,9 4,0 21,6 0,0 60,9 0,0 2,9 3,3 9,4 107,4 15,1 15,1 47,2 0,5 11,5 12,5 71,6 1,3 14,9 97,7 0,1 39,5 153,5

VIT.C 0,0 0,0 12,0 0,0 0,0 4,0 1615,0 513,0 99,0 590,0 0,0 0,0 0,0 49,0 85,0 0,0 0,0 0,0 0,0 49,0 105,0 19,0 0,0 0,0 0,0 12,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 12,0

0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,2 48,5 48,8 25,7 5,0 29,5 60,1 0,0 0,0 0,0 2,0 3,4 0,0 0,0 0,0 0,0 1,5 3,2 2,3 12,3 0,0 0,0 0,0 0,0 3,0 0,0 3,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,7 0,7

potraviny 9 Granko mléko plnotuč. BLP buchta grapefruit bílý jogurt mrkev květák petržel vejce BLP mouka tuk - máslo kuřecí maso tuk - Rama sůl smetana fazolky brambory sůl kmín jablko jáhly cukr švestky ořechy tuk - máslo mléko plnotuč. Granko BLP sušenky

g,ml kJ 15 16960 254 250 2490 623 120 15720 1886 2763 200 1720 344 150 3770 566 344 40 1880 75 40 1210 48 40 2640 106 50 6700 335 10 14950 150 10 30730 307 120 5180 622 15 22280 334 2 0 0 20 5740 115 50 1630 82 300 3310 993 2 0 0 2 16830 34 3200 200 2550 510 510 100 14910 1491 15 16660 250 50 2830 142 30 28220 847 15 30730 461 3190 250 2490 623 15 16960 254 80 19790 1583 2460

Souhrn KJ B T S VIT.C

12467 99,3 101 444,2 121

B 57,0 30,0 70,0 5,0 62,0 14,0 24,0 29,0 125,0 60,0 7,0 216,0 1,8 0,0 31,0 23,0 18,0 0,0 123,0 4,0 106,0 0,0 8,0 184,0 7,0 30,0 57,0 44,0

0,9 7,5 8,4 16,8 1,0 9,3 10,3 0,6 1,0 1,2 6,3 0,6 0,1 25,9 0,0 0,0 0,6 1,2 5,4 0,0 0,2 43,0 0,8 0,8 10,6 0,0 0,4 5,5 0,1 16,6 7,5 0,9 3,5 11,9

T 31,0 33,0 70,0 3,0 42,0 3,0 3,0 6,0 119,0 40,0 810,0 40,0 600,0 0,0 120,0 3,0 3,0 0,0 133,0 4,0 29,0 0,0 3,0 603,0 810,0 33,0 31,0 20,4

S 0,5 830,0 12,5 8,3 46,0 11,5 8,4 888,0 106,6 17,1 130,5 0,6 96,0 19,2 6,3 69,0 10,4 6,9 29,6 0,1 97,0 3,9 0,1 44,0 1,8 0,2 122,0 4,9 6,0 7,0 0,4 0,4 776,0 7,8 8,1 5,0 0,1 4,8 4,0 0,5 9,0 2,6 0,0 0,0 0,0 0,0 2,4 42,0 0,8 0,2 71,0 3,6 0,9 182,0 54,6 0,0 0,0 0,0 0,3 583,0 1,2 32,4 79,4 0,8 144,0 28,8 0,8 28,8 2,9 714,0 71,4 0,0 995,0 14,9 0,2 162,0 8,1 18,1 146,0 4,4 12,2 5,0 0,1 33,3 98,9 8,3 46,0 11,5 0,5 830,0 12,5 1,6 664,0 53,1 10,3 77,1

VIT.C 0,0 0,0 12,0 3,0 0,0 0,0 3,0 146,0 29,2 0,0 0,0 29,2 49,0 2,0 383,0 15,3 340,0 13,6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 89,0 4,5 126,0 37,8 0,0 0,0 0,0 0,0 73,1 48,0 9,6 9,6 0,0 0,0 0,0 0,0 40,0 2,0 30,0 0,9 0,0 0,0 2,9 12,0 3,0 0,0 0,0 0,0 0,0 3,0

potraviny 10 čaj cukr BLP chléb tuk - máslo tvarůžky

g,ml 2 15 120 20 60

banán

250

česnek sůl kmín brambory BLP chléb tuk - máslo BLP těstoviny tuk - máslo vejce sůl pepř šunka sýr eidam 30% steril.okurek

50 2 3 40 40 10 100 10 50 2 2 60 60 30

Ostraváček

125

čaj cukr BLP chléb tvaroh sardinky sůl

2 15 120 60 60 2

paprika rajče BLP pečivo oliv.olej sůl

40 60 40 10 1

Souhrn KJ B T S VIT.C

13135 102,3 94,0 489,2 116,8

kJ 11010 22 16660 250 15090 1811 30730 615 5600 336 3033 3980 995 995 4520 226 0 0 16830 50 3310 132 15090 604 30730 307 15590 1559 30730 307 6700 335 0 0 15700 31 6410 385 11020 661 880 26 4625 7700 963 963 11010 22 16660 250 15090 1811 4570 274 5280 317 0 0 2674 1210 48 1030 62 9020 361 37500 375 0 0 846

B 0,0 0,0 0,0 0,0 26,0 3,1 7,0 0,1 297,0 17,8 21,1 13,0 3,3 3,3 66,0 3,3 0,0 0,0 123,0 0,4 18,0 0,7 26,0 1,0 7,0 0,1 13,0 1,3 7,0 0,1 125,0 6,3 0,0 0,0 117,0 0,2 207,0 12,4 303,0 18,2 5,0 0,2 44,1 78,0 9,8 9,8 0,0 0,0 0,0 0,0 26,0 3,1 175,0 10,5 129,0 7,7 0,0 0,0 21,4 12,0 0,5 11,0 0,7 40,0 1,6 0,0 0,0 0,0 0,0 2,7

T 0,0 0,0 0,0 0,0 22,0 2,6 810,0 16,2 8,0 0,5 19,3 3,0 0,8 0,8 2,0 0,1 0,0 0,0 133,0 0,4 3,0 0,1 22,0 0,9 810,0 8,1 14,0 1,4 810,0 8,1 119,0 6,0 0,0 0,0 85,0 0,2 77,0 4,6 151,0 9,1 1,0 0,0 38,9 124,0 15,5 15,5 0,0 0,0 0,0 0,0 22,0 2,6 25,0 1,5 63,0 3,8 0,0 0,0 7,9 5,0 0,2 3,0 0,2 32,0 1,3 994,0 9,9 0,0 0,0 11,6

S 658,0 995,0 814,0 5,0 20,0 230,0 269,0 0,0 583,0 182,0 814,0 5,0 866,0 5,0 7,0 0,0 629,0 0,0 14,0 48,0 247,0 658,0 995,0 814,0 42,0 44,0 0,0 52,0 46,0 400,0 2,0 0,0

VIT.C 1,3 0,0 14,9 0,0 97,7 0,0 0,1 0,0 1,2 0,0 115,2 57,5 99,0 57,5 13,5 92,0 0,0 0,0 1,7 0,0 7,3 126,0 32,6 0,0 0,1 0,0 86,6 0,0 0,1 0,0 0,4 0,0 0,0 0,0 1,3 0,0 0,0 0,0 0,8 0,0 1,4 75,0 145,6 30,9 0,0 30,9 1,3 0,0 14,9 0,0 97,7 0,0 2,5 0,0 2,6 35,0 0,0 0,0 119,1 2,1 1615,0 2,8 224,0 16,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 20,9

0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 24,8 24,8 4,6 0,0 0,0 5,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,3 11,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,1 0,0 2,1 64,6 13,4 0,0 0,0 0,0 78,0

potraviny 11 Granko mléko plnotuč. BLP pečivo tuk - máslo sýr eidam 30% pomeranč cibule tuk - máslo rajský protlak sůl cukr BLP těstoviny špenát sůl vejce brambory sůl kmín vejce Puding Dr. Oetker mléko plnotuč. cukr BLP piškoty krůtí maso tuk - Rama rýže sůl oliv.olej ledový salát Kefír BLP piškoty

g,ml kJ 15 16960 254 250 2490 623 120 9020 1082 20 30730 615 60 11020 661 3235 170 1970 335 335 40 2010 80 10 30730 307 40 4310 172 2 0 0 15 16660 250 30 14860 446 80 1376 110 2 0 0 25 6700 168 150 3310 497 2 0 0 2 16830 34 50 6700 335 2399 20 3790 76 300 2490 747 15 16660 250 30 16800 504 1577 90 5500 495 10 22280 223 90 14440 1300 2 0 0 10 37500 375 120 530 64 2456 200 1970 394 50 16800 840 1234

Souhrn KJ B T S VIT.C

11235 103,9 97,3 350,4 188,9

B 57,0 0,9 30,0 7,5 40,0 4,8 7,0 0,1 303,0 18,2 31,5 9,0 1,5 1,5 17,0 0,7 7,0 0,1 24,0 1,0 0,0 0,0 0,0 0,0 80,0 2,4 34,0 2,7 0,0 0,0 125,0 3,1 18,0 2,7 0,0 0,0 123,0 0,2 125,0 6,3 19,2 31,0 0,6 30,0 9,0 0,0 0,0 86,0 2,6 12,2 219,0 19,7 1,8 0,0 87,0 7,8 0,0 0,0 0,0 0,0 7,0 0,8 28,4 34,0 6,8 86,0 4,3 11,1

T 31,0 0,5 33,0 8,3 32,0 3,8 810,0 16,2 151,0 9,1 37,8 3,0 0,5 0,5 3,0 0,1 810,0 8,1 5,0 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 11,0 0,3 6,0 0,5 0,0 0,0 119,0 3,0 3,0 0,5 0,0 0,0 133,0 0,3 119,0 6,0 18,9 15,0 0,3 33,0 9,9 0,0 0,0 63,0 1,9 12,1 47,0 4,2 600,0 6,0 4,0 0,4 0,0 0,0 994,0 9,9 3,0 0,4 20,9 20,0 4,0 63,0 3,2 7,2

S 830,0 46,0 400,0 5,0 14,0 117,0 96,0 5,0 233,0 0,0 995,0 720,0 41,0 0,0 7,0 182,0 0,0 583,0 7,0 161,0 46,0 995,0 752,0 2,0 2,6 761,0 0,0 2,0 19,0 38,0 752,0

12,5 11,5 48,0 0,1 0,8 72,9 19,9 19,9 3,8 5,0 9,3 0,0 14,9 21,6 3,3 0,0 0,2 27,3 0,0 1,2 0,4 87,0 3,2 13,8 14,9 22,6 54,5 0,2 0,0 68,5 0,0 0,0 2,3 71,0 7,6 37,6 45,2

VIT.C 0,0 12,0 0,0 0,0 0,0 513,0 69,0 0,0 544,0 0,0 0,0 0,0 512,0 0,0 0,0 126,0 0,0 0,0 0,0 0,0 12,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 81,0 5,0 0,0

0,0 3,0 0,0 0,0 0,0 3,0 87,2 87,2 2,8 0,0 21,8 0,0 0,0 0,0 41,0 0,0 0,0 18,9 0,0 0,0 0,0 84,4 0,0 3,6 0,0 0,0 3,6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 9,7 9,7 1,0 0,0 1,0

potraviny 12

g,ml

čaj cukr ovocný jogurt křehký plátek

2 15 150 65

jablko

250

kmín brambor sůl vejce mrkev čočka tuk - máslo BLP mouka sůl BLP chléb párek debrecínský

20 80 2 50 40 100 15 10 2 50 60

termix

90

Granko mléko plnotuč. BLP bageta tuk - Rama hermelín pomeranč pomelo grapefruit

15 250 120 20 60 55 55 55

Souhrn KJ B T S VIT.C

11329 109,1 90,7 364,8 103,7

kJ 11010 22 16660 250 4800 720 15450 1004 1996 2550 638 638 16830 337 3310 265 0 0 6700 335 1880 75 14360 1436 30730 461 14950 150 0 0 15090 755 7340 440 4253 12350 1112 1112 16960 254 2490 623 9020 1082 22280 446 10600 636 3041 1970 108 1590 87 1720 95 290

B 0,0 0,0 60,0 87,0 4,0 123,0 18,0 0,0 125,0 14,0 269,0 7,0 60,0 0,0 26,0 188,0 185,0 57,0 30,0 40,0 1,8 192,0 9,0 7,0 5,0

0,0 0,0 9,0 5,7 14,7 1,0 1,0 2,5 1,4 0,0 6,3 0,6 26,9 0,1 0,6 0,0 1,3 11,3 50,9 16,7 16,7 0,9 7,5 4,8 0,0 11,5 24,7 0,5 0,4 0,3 1,2

T 0,0 0,0 35,0 33,0 4,0 133,0 3,0 0,0 119,0 3,0 12,0 810,0 40,0 0,0 22,0 111,0 171,0 31,0 33,0 32,0 600,0 192,0 3,0 0,4 3,0

0,0 0,0 5,3 2,1 7,4 1,0 1,0 2,7 0,2 0,0 6,0 0,1 1,2 12,2 0,4 0,0 1,1 6,7 30,5 15,4 15,4 0,5 8,3 3,8 12,0 11,5 36,1 0,2 0,0 0,2 0,4

S 658,0 995,0 150,0 726,0 144,0 583,0 182,0 0,0 7,0 97,0 592,0 5,0 776,0 0,0 814,0 0,0 168,0 830,0 46,0 400,0 2,6 9,0 117,0 96,0 96,0

1,3 14,9 22,5 47,2 85,9 36,0 36,0 11,7 14,6 0,0 0,4 3,9 59,2 0,1 7,8 0,0 40,7 0,0 138,2 15,1 15,1 12,5 11,5 48,0 0,1 0,5 72,5 6,4 5,3 5,3 17,0

VIT.C 0,0 0,0 0,0 0,0 48,0 0,0 126,0 0,0 0,0 49,0 25,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 12,0 0,0 0,0 0,0 513,0 420,0 416,0

0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 12,0 12,0 0,0 10,1 0,0 0,0 2,0 2,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 14,5 0,0 0,0 0,0 3,0 0,0 0,0 0,0 3,0 28,2 23,1 22,9 74,2

potraviny 13 Granko mléko plnotuč. BLP pečivo tvaroh tuk - máslo mrkev sůl hruška hrách čočka brambor vejce sůl tuk - máslo BLP mouka tuk brambory sůl šunka paprika sýr eidam 30 % jablko mrkev citron ovocný jogurt BLP těstoviny kuřecí maso kukuřice cuketa lilek sůl čaj cukr BLP chléb tuk - máslo ředkvičky

g,ml kJ 15 16960 254 250 2490 623 120 9020 1082 60 4570 274 15 30730 461 40 1880 75 2 0 0 2770 120 2760 331 331 30 14240 427 30 14360 431 30 3310 99 25 6700 168 2 0 0 15 30730 461 10 14950 150 15 22280 334 300 3310 993 2 0 0 60 6410 385 40 1210 48 40 11020 441 70 2550 179 80 1880 150 10 1970 20 4285 150 4800 720 720 90 15590 1403 120 5180 622 30 4440 133 30 770 23 30 1630 49 2 0 0 2230 2 11010 22 15 16660 250 120 9020 1082 15 30730 461 50 840 42 1857

Souhrn KJ B T S VIT.C

12193 119,9 92,8 398,5 144,1

B 57,0 30,0 40,0 175,0 7,0 14,0 0,0 5,0 237,0 269,0 18,0 125,0 0,0 7,0 60,0 1,8 18,0 0,0 207,0 12,0 303,0 4,0 14,0 7,0 60,0 13,0 216,0 35,0 16,0 13,0 0,0 0,0 0,0 40,0 7,0 11,0

0,9 7,5 4,8 10,5 0,1 0,6 0,0 24,3 0,6 0,6 7,1 8,1 0,5 3,1 0,0 0,1 0,6 0,0 5,4 0,0 12,4 0,5 12,1 0,3 1,1 0,1 51,5 9,0 9,0 1,2 25,9 1,1 0,5 0,4 0,0 29,0 0,0 0,0 4,8 0,1 0,6 5,5

T 31,0 33,0 32,0 25,0 810,0 3,0 0,0 4,0 14,0 12,0 3,0 119,0 0,0 810,0 40,0 600,0 3,0 0,0 77,0 5,0 151,0 4,0 3,0 5,0 35,0 14,0 40,0 22,0 4,0 3,0 0,0 0,0 0,0 32,0 810,0 1,0

0,5 8,3 3,8 1,5 12,2 0,1 0,0 26,3 0,5 0,5 0,4 0,4 0,1 3,0 0,0 12,2 0,4 9,0 0,9 0,0 4,6 0,2 6,0 0,3 0,2 0,1 37,7 5,3 5,3 1,3 4,8 0,7 0,1 0,1 0,0 6,9 0,0 0,0 3,8 12,2 0,1 16,0

S 830,0 46,0 400,0 42,0 5,0 97,0 0,0 158,0 615,0 592,0 182,0 7,0 0,0 5,0 776,0 2,6 180,0 0,0 0,0 52,0 14,0 144,0 97,0 105,0 150,0 866,0 4,0 188,0 21,0 82,0 0,0 658,0 995,0 400,0 5,0 37,0

VIT.C 12,5 0,0 0,0 11,5 12,0 3,0 48,0 0,0 0,0 2,5 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 3,9 49,0 2,0 0,0 0,0 0,0 78,4 5,0 19,0 28,0 3,4 19,0 3,4 18,5 27,0 0,8 17,8 25,0 0,8 5,5 126,0 3,8 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 7,8 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 54,0 126,0 37,8 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,1 1615,0 64,6 0,6 0,0 0,0 10,1 48,0 3,4 7,8 49,0 3,9 1,1 443,0 4,4 125,2 119,5 22,5 0,0 0,0 22,5 0,0 77,9 0,0 0,0 0,5 0,0 0,0 5,6 66,0 2,0 0,6 50,0 1,5 2,5 50,0 1,5 0,0 0,0 0,0 87,2 5,0 1,3 0,0 0,0 14,9 0,0 0,0 48,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 1,9 226,0 11,3 66,2 11,3

potraviny 14 káva Nestlé cukr mléko plnotučné BLP buchta kedluben mladá pórek brambory sůl tuk - máslo BLP mouka vepřové maso brambory BLP mouka BLP krupice sůl vejce smetana tuk - máslo BLP mouka zelí sůl pepř cibule tuk - máslo Ostraváček čaj cukr křehký plátek šunka sýr eidam 30 % dýňový kompot

g,ml kJ 10 18710 187 15 16660 250 10 2490 25 120 15120 1814 2276 150 1340 201 201 80 1930 154 40 3310 132 2 0 0 10 30730 307 10 14950 150 120 9970 1196 150 3310 497 30 14950 449 30 15330 460 1 0 0 25 6700 168 30 5740 172 10 30730 307 10 14950 150 150 1210 182 1 0 0 1 15700 16 30 2010 60 10 30730 307 4706 125 7700 963 963 2 11010 22 15 16660 250 65 15450 1004 60 6410 385 60 11020 661 2322 170 5070 862 862

Souhrn KJ B T S VIT.C

11330 100,0 98,2 402,2 159,2

B 125,0 0,0 30,0 70,0 21,0 25,0 18,0 0,0 7,0 60,0 182,0 18,0 60,0 100,0 0,0 125,0 31,0 7,0 60,0 15,0 0,0 117,0 17,0 7,0 78,0 0,0 0,0 87,0 207,0 303,0 3,0

1,3 0,0 0,3 8,4 10,0 3,2 3,2 2,0 0,7 0,0 0,1 0,6 21,8 2,7 1,8 3,0 0,0 3,1 0,9 0,1 0,6 2,3 0,0 0,1 0,5 0,1 40,4 9,8 9,8 0,0 0,0 5,7 12,4 18,2 36,3 0,5 0,5

T 139,0 0,0 33,0 70,0 2,0 3,0 3,0 0,0 810,0 40,0 182,0 3,0 40,0 10,0 0,0 119,0 120,0 810,0 40,0 2,0 0,0 85,0 3,0 810,0 124,0 0,0 0,0 33,0 77,0 151,0 1,0

1,4 0,0 0,3 8,4 10,1 0,3 0,3 0,2 0,1 0,0 8,1 0,4 21,8 0,5 1,2 0,3 0,0 3,0 3,6 8,1 0,4 0,3 0,0 0,1 0,1 8,1 56,3 15,5 15,5 0,0 0,0 2,1 4,6 9,1 15,8 0,2 0,2

S 638,0 6,4 995,0 14,9 46,0 0,5 888,0 106,6 128,3 58,0 8,7 8,7 86,0 6,9 182,0 7,3 0,0 0,0 5,0 0,1 776,0 7,8 0,0 0,0 182,0 27,3 776,0 23,3 780,0 23,4 0,0 0,0 7,0 0,2 42,0 1,3 5,0 0,1 776,0 7,8 55,0 8,3 0,0 0,0 629,0 0,6 96,0 2,9 5,0 0,1 117,0 247,0 30,9 30,9 658,0 1,3 995,0 14,9 726,0 47,2 0,0 0,0 14,0 0,8 64,3 312,0 53,0 53,0

VIT.C 0,0 0,0 12,0 0,0 448,0 189,0 126,0 0,0 0,0 0,0 0,0 126,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 329,0 0,0 0,0 69,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 8,0

0,0 0,0 0,1 0,0 0,1 67,2 67,2 15,1 5,0 0,0 0,0 0,0 0,0 18,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 49,4 0,0 0,0 2,1 0,0 90,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,4 1,4

Příloha č. 12 Lékařské zprávy