Vyšší odborná škola, střední odborná škola a základní škola MILLS, s.r.o. Čelákovice
Léčba sezónních onemocnění u pacientů s roztroušenou sklerózou Diplomovaný farmaceutický asistent
Vedoucí práce: Mgr. Věra Kolínová
Vypracovala: Klára Pospíšilová
Čelákovice 2012
Čestné prohlášení
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitovala. Jsem si vědoma, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším než je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě.
ČELÁKOVICE, 1. srpna 2012
_________________
2
OBS AH ÚVOD ...................................................................................................................................... 5 1
CÍLE ABSOLVENTSKÉ PRÁCE ........................................................................................... 6 1.1. 1.2.
2
HLAVNÍ CÍL ................................................................................................................................... 6 DÍLČÍ CÍL ...................................................................................................................................... 6
TEORETICKÁ ČÁST .......................................................................................................... 7 2.1. NERVOVÝ SYSTÉM.................................................................................................................................. 7 2.1.1. Nervová buňka ......................................................................................................................... 7 2.1.2. Myelinová pochva .................................................................................................................... 8 2.1.3. Nervový vzruch ......................................................................................................................... 8 2.1.4. Synapse..................................................................................................................................... 8 2.1.5. Neurotransmitery ..................................................................................................................... 9 2.1.6. Centrální nervový systém (CNS) .............................................................................................. 10 2.1.7. Hematoencefalická bariéra .................................................................................................... 11 2.2. IMUNITNÍ SYSTÉM................................................................................................................................ 12 2.2.1. Lymfatické tkáně a orgány ..................................................................................................... 12 2.2.2. Funkce IS ................................................................................................................................. 13 2.2.3. Nespecifická imunita .............................................................................................................. 13 2.2.3.1. Buněčná složka nespecifické imunity .............................................................................................. 13 2.2.3.2. Humorální složka nespecifické imunity ........................................................................................... 14
2.2.4. Specifická imunita .................................................................................................................. 15 2.2.4.1. Antigen ............................................................................................................................................ 15 2.2.4.2. Buněčná složka specifické imunity .................................................................................................. 15 2.2.4.3. Humorální složka specifické imunity ............................................................................................... 16
2.2.5. Autoimunitní onemocnění ...................................................................................................... 16 2.2.6. Zánět....................................................................................................................................... 17 2.3. ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA ...................................................................................................................... 17 2.3.1. Faktory ovlivňující vznik RS ..................................................................................................... 18 2.3.2. Příčiny vzniku RS ..................................................................................................................... 19 2.3.3. Příznaky RS ............................................................................................................................. 19 2.3.4. Průběh onemocnění ................................................................................................................ 19 2.3.5. Typy průběhu nemoci ............................................................................................................. 20 2.3.6. Farmakoterapie, její nežádoucí účinky a prevence ................................................................. 21 2.3.6.1. Kortikosteroidy ................................................................................................................................ 21 2.3.6.2. Léky 1. volby .................................................................................................................................... 22 2.3.6.2.1. Interferon beta ....................................................................................................................... 22 2.3.6.2.2. Glatiramer acetát .................................................................................................................... 22 2.3.6.2.3. Natalizumab ............................................................................................................................ 23 2.3.6.3. Léky 2. volby .................................................................................................................................... 23 2.3.6.3.1. Intravenózní imunoglobuliny (IVIG) ........................................................................................ 23 2.3.6.3.2. Mitoxantron ............................................................................................................................ 23 2.3.6.3.3. Cyklofosfamid ......................................................................................................................... 24 2.3.6.3.4. Imunosupresiva....................................................................................................................... 24 2.3.6.4. Novinky v terapii RS - Fingolimod (FTY720) .................................................................................... 25
2.4. SEZÓNNÍ ONEMOCNĚNÍ A JEJICH LÉČBA .................................................................................................... 25 2.4.1. Onemocnění respiračního traktu ............................................................................................ 25 2.4.1.1. Chřipka (influenza) .......................................................................................................................... 26 2.4.1.2. Onemocnění podobná chřipce (ILI) ................................................................................................. 27 2.4.1.3. Rýma (rhinitis) ................................................................................................................................. 27 2.4.1.4. Kašel (tussis) .................................................................................................................................... 28 2.4.1.5. Bolest v krku .................................................................................................................................... 29
2.4.2. Prevence a podpora léčby respiračních onemocnění .............................................................. 30 2.4.2.1. Echinacea sp. ................................................................................................................................... 30 2.4.2.2. Rakytník řešetlákový (Hippophaë rhamnoides) ............................................................................... 30
3
2.4.2.3. Beta glukany .................................................................................................................................... 31 2.4.2.4. Bakteriální lyzáty ............................................................................................................................. 31 2.4.2.5. Nukleotidy ....................................................................................................................................... 32 2.4.2.6. Zinek ................................................................................................................................................ 32 2.4.2.7. Vitamin C (Acidum ascorbicum) ...................................................................................................... 32 2.4.2.8. Omega nenasycené mastné kyseliny .............................................................................................. 33
2.4.3. Průjmová onemocnění ............................................................................................................ 33 2.4.3.1. Léčba průjmových onemocnění ...................................................................................................... 34 2.4.3.2. Prevence a podpora léčby průjmových onemocnění ...................................................................... 35
3
PRAKTICKÁ ČÁST........................................................................................................... 36 3.1. LÉČBA ONEMOCNĚNÍ RESPIRAČNÍHO TRAKTU............................................................................................. 36 3.1.1. Léčba kašle ............................................................................................................................. 36 3.1.2. Léčba rýmy ............................................................................................................................. 37 3.1.3. Léčba bolesti v krku ................................................................................................................ 38 3.1.4. Léčba chřipky a nachlazení ..................................................................................................... 39 3.2. LÉČBA PRŮJMOVÉHO ONEMOCNĚNÍ ........................................................................................................ 40 3.3. PŘÍPRAVKY POUŽÍVANÉ V PREVENCI A LÉČBĚ ............................................................................................. 41 3.3.1. Echinacea sp. .......................................................................................................................... 41 3.3.2. Rakytník řešetlákový (Hippophaë rhamnoides) ...................................................................... 41 3.3.3. Beta glukany ........................................................................................................................... 42 3.3.4. Bakteriální lyzáty .................................................................................................................... 43 3.3.5. Nukleotidy .............................................................................................................................. 43 3.3.6. Probiotika ............................................................................................................................... 44 3.3.7. Zinek ....................................................................................................................................... 44 3.3.8. Vitamin C (Acidum ascorbicum) ............................................................................................. 45 3.3.9. Omega nenasycené mastné kyseliny ...................................................................................... 45 3.4. VLASTNÍ VÝZKUM ................................................................................................................................ 46 3.4.1. Cíl ............................................................................................................................................ 46 3.4.2. Výzkumná metoda .................................................................................................................. 46 3.4.3. Skupina respondentů .............................................................................................................. 46 3.4.4. Zhodnocení odpovědí ............................................................................................................. 47
4
DISKUSE ........................................................................................................................ 51
ZÁVĚR ................................................................................................................................... 53 SUMMARY ............................................................................................................................ 54 BIBLIOGRAFIE........................................................................................................................ 56 PŘÍLOHY ................................................................................................................................ 59
4
ÚVOD Tématem mé absolventské práce je „Léčba sezónních onemocnění u pacientů s roztroušenou sklerózou“. Roztroušená skleróza mozkomíšní je chronické zánětlivé onemocnění centrálního nervového systému. Její příčina není dosud přesně známá, takže jí nelze předcházet, a zatím nebyl nalezen žádný lék, který by byl schopen zcela zastavit postup choroby. Ve světě je tímto nevyléčitelným onemocněním postiženo cca 2,5 mil. lidí. V České republice statistiky uvádějí přibližně 10 000 nemocných. Tato nemoc postihuje častěji ženy než muže, a to v poměru 3:2. Více než dvě třetiny nemocných se pohybují ve věkové hranici 20 až 40 let. O tuto problematiku jsem se začala zajímat poté, co jsem se dozvěděla, že mně velmi blízký člověk touto nemocí trpí. Chtěla bych nejen jemu, ale i dalším takto postiženým pacientům alespoň částečně usnadnit orientaci ve volně prodejných léčivých přípravcích. Mojí snahou bude shromáždit na jednom místě poznatky, které mohou pomoci pacientům s roztroušenou sklerózou, případně i zdravotnickým pracovníkům, při léčbě běžných infekčních onemocnění. Vycházela jsem z toho, že imunosupresivní léčba, která je součástí farmakoterapie u pacientů s roztroušenou sklerózou, v podstatě vylučuje užití celé řady volně prodejných léčivých přípravků ovlivňujících imunitu, které jsou jinak v těchto indikacích běžně používány. V teoretické části se budu nejprve věnovat nervovému a imunitnímu systému člověka se zvláštním důrazem na ty oblasti, do nichž RS zasahuje. Výstupem mé práce bude seznam volně prodejných léčivých přípravků doporučených, případně zakázaných při terapii běžných infekčních onemocnění u nemocných s RS.
5
1
CÍLE ABSOLVENTSKÉ PRÁCE
1.1. Hlavní cíl Hlavním cílem mé práce je zjistit, které z volně prodejných léčivých přípravků a potravinových doplňků jsou vhodné pro léčbu sezónních onemocnění u pacientů s roztroušenou sklerózou.
1.2. Dílčí cíl Dílčím cílem bude zmapovat u konkrétních pacientů, jaké léčivé přípravky a potravinové doplňky jsou zvyklí používat pro předcházení a léčení virových onemocnění.
6
2
TEORETICKÁ ČÁST
2.1. Nervový systém Nervový systém (NS) spolu s imunitním a endokrinním patří k hlavním řídícím systémům lidského těla. Tyto systémy zabezpečují homeostázu - stálost vnitřního prostředí organizmu. Zajišťují přenos informací uvnitř organizmu a zároveň komunikaci s vnějším prostředím. Nervový systém se z anatomického hlediska dělí na centrální (CNS) a periferní (PNS). Do CNS patří mozek (encefalon) a mícha hřbetní (medulla spinalis). Nervová vlákna a neurony v periferních gangliích, pleteních a nervech tvoří PNS. Hlavní činností NS je jednak přenos vzruchů z jedné nervové buňky na druhou, jednak přenos vzruchů z nervové buňky na cílový orgán. [DRUGA, GRIM, DUBOVÝ, 2011; HAVRDOVÁ, 2001]
2.1.1. Nervová buňka Základní stavební a funkční jednotkou nervové tkáně je nervová buňka (neuron), specializovaná na rychlý přenos informace. Neurony se dělí podle funkce. Motorické (eferentní) inervují vlákna kosterních svalů - vedou vzruch z CNS do efektorů, somatosenzorické (aferentní), vedou vzruch z receptorů do CNS a autonomní (inervují hladké svaly a žlázy). Neuron se skládá z buněčného Obr.č.1: Neuron
těla (perikarya) a výběžků - jednoho
[www. medicalpicturesinfo.com, 15; vlastní]
axonu (neuritu) a několika dendritů. Tyto výběžky se liší podle směru vedení vzruchů. Dendrity přijímají podněty a vedou vzruchy do těla buňky (dostředivě). Axon vede vzruch odstředivě - směrem 7
od těla buňky k dalším nervovým či svalovým buňkám, svalovým vláknům, žlázám atp. Axony důležitých neuronů jsou většinou obaleny myelinovou pochvou. [ČIHÁK, 2004; DRUGA, GRIM, DUBOVÝ, 2011]
2.1.2. Myelinová pochva Myelin je ochranný lipoproteinový obal axonů, uspořádaný do segmentů oddělených Ranvierovými zářezy. Na myelinizovaných vláknech se vzruch šíří pouze v místech těchto zářezů, tzv. saltatorně. Tento způsob šíření vzruchu je rychlejší, než na vláknech bez myelinu. V CNS je myelin tvořen podpůrnými (gliovými) buňkami-oligodendrocyty. V PNS vytvářejí myelinovou pochvu Schwannovy buňky. [DRUGA, GRIM, DUBOVÝ, 2011; HAVRDOVÁ, 2001]
2.1.3. Nervový vzruch Nervový vzruch je fyzikálně - chemická změna, přenášená membránou nervového vlákna. Je to reakce na určité podráždění. Podnět k podráždění může být elektrický, chemický nebo mechanický. Přenos vzruchů z jedné nervové buňky na druhou probíhá na synapsích. [DRUGA, GRIM, DUBOVÝ, 2011]
2.1.4. Synapse Vzájemné spojení dvou neuronů se nazývá synapse (synapsis interneuronalis). Na synapsích probíhá předávání informací z neuronu na další neuron, z neuronu na cílový orgán (sval, žláza) a přenos trofických signálů, které v těle buňky ovlivňují proteosyntézu. Obr.č.2: Synapse [www.scienceblogs.com, 17; vlastní]
8
Předávání vzruchů v synapsi je jednosměrné a probíhá vždy z axonu na následující neuron. Předávání trofických signálů může být obousměrné a může tedy ovlivňovat perikaryon jak následujícího, tak předchozího neuronu. Synapse se skládá z: presynaptické membrány, rozvětveného konce axonu se synaptickými váčky, ve kterých je uložen neurotransmiter, který do synapse přivádí vzruchy; synaptické štěrbiny, prostoru mezi pre a postsynaptickou membránou, ve kterém se nacházejí mimo jiné enzymy, které odbourávají neurotransmitery; postsynaptické membrány - membrány dendritu nebo perikarya neuronu, který podněty v synapsi přijímá. Na postsynaptické membráně jsou uloženy receptory pro navázání neurotransmiteru. Podle mechanizmu přenosů informace se synapse dělí na elektrické a chemické. Elektrická synapse umožňuje přímý, obousměrný elektrický přenos nervového vzruchu na další neuron. Většina synapsí u člověka jsou synapse chemické. V chemických synapsích dochází k přenosu informací pouze jedním směrem (z pre na postsynaptickou membránu). Jejich úkolem je přeměnit elektrický signál na chemický, pomocí chemického mediátoru - neurotransmiteru. [ČIHÁK, 2004; HAVRDOVÁ, 2001]
2.1.5. Neurotransmitery Do synaptické štěrbiny, široké cca 10 - 20 nm, jsou na podkladě elektrického signálu uvolňovány látky různé chemické povahy - neurotransmitery, které se následně vážou na odpovídající receptory na postsynaptické membráně. Některé neurotransmitery se vážou na více než jeden typ receptoru. Podle své povahy neurotransmiter vyvolává excitační nebo inhibiční reakci a přenos signálu je tak buď aktivován, nebo utlumen. Mezi nejběžnější neurotransmitery patří acetylcholin, noradrenalin, dopamin, serotonin, kyselina glutamová, kyselina gama - aminomáselná (GABA) a glycin. [ČIHÁK, 2004; DRUGA, GRIM, DUBOVÝ, 2011]
9
2.1.6. Centrální nervový systém (CNS)
CNS, tedy mozek a mícha, je tvořen šedou hmotou (substantia grisea) a bílou hmotou (substantia alba). Šedá hmota obsahuje neurony a výběžky neuronů. Bílou hmotu tvoří množství axonů s myelinovými pochvami. Obr.č.3: CNS [www.sensory-systems.ethz.ch, 8; vlastní]
Mícha (medulla spinallis) je umístěna v páteřním kanálu. Její délka je 40-45cm a je chráněna třemi mozkomíšními obaly-tvrdou plenou (dura mater), pavučnicí (arachnoidea) a měkkou plenou (pia mater). Šedá hmota míšní má tvar písmene H a je obklopena bílou hmotou. Z míchy vystupují a do míchy vstupují míšní nervy (nervi spinales), které zajišťují její spojení s ostatními částmi těla. Podle místa výstupu rozlišujeme 31 párů míšních nervů (8 krčních, 12 hrudních, 5 bederních, 5 křížových a 1 kostrční). Mozek (encefalon) je řídící centrum nervové soustavy. Z anatomického hlediska se rozděluje na mozkový kmen (truncus encephalicus), mozeček (cerebellum), mezimozek (diencephalon) a koncový mozek (telencephalon). Součástí mozkového kmene je prodloužená mícha (medulla oblongata), Varolův most (pons Varoli) a střední mozek (mesencephalon). V mozkovém kmeni jsou integrační a řídící centra motorických reakcí, centra přenosu senzorických informací a centra autonomního nervstva. Hlavní funkcí mozečku je nejen regulace a koordinace pohybů, ale i zajištění mentálních schopností včetně plynulé řeči. Mezimozek se rozděluje na thalamus a hypothalamus. Hlavní funkcí thalamu je integrovat a převádět signály z míchy, mozkového kmene, mozečku a bazálních ganglií do mozkové kůry. Hypothalamus je považován za nejvyšší centrum autonomního nervového systému, podílí se na vytváření emočních reakcí, reguluje základní životní funkce - kardiovaskulární, termoregulační, růstové a sexuální. Z hypothalamu je řízena tvorba hor10
monů v předním laloku hypofýzy (somatotropin, thyrotropin, kortikotropin, folitropin, lutropin, prolaktin a melanostimulační hormon). Do zadního laloku hypofýzy jsou z hypothalamu transportovány hormony oxytocin a antidiuretický hormon vazopresin. Koncový mozek se svými oddíly, mozkovou kůrou, bazálními ganglii a limbickým systémem, je rozdělen na dvě funkčně specializované hemisféry - pravou a levou. V levé hemisféře se nachází centrum pro motorickou a senzitivní složku řeči, převládá v ní analytické zpracování smyslových podnětů a verbální paměť. Je sídlem pro matematické a logické myšlení. Pravá hemisféra umožňuje vnímání složitých zrakových a sluchových podnětů (hudba, výtvarné umění) a je sídlem neverbální paměti (paměť na obličeje a jejich emoční výrazy). CNS je od ostatního těla oddělen systémem bariér, které umožňují průchod pouze některých látek oběma nebo jedním směrem. Jsou to bariéry hematoencefalická (HEB), encefalolikvorová a hematolikvorová. HEB, respektive její propustnost hraje důležitou roli v rozvoji RS. [DRUGA, GRIM, DUBOVÝ, 2011; ELIŠKOVÁ, NAŇKA, 2006]
2.1.7. Hematoencefalická bariéra Rozhraní mezi mozkovou tkání a krví tvoří hematoencefalická bariéra (HEB). “Hematoencefalická bariéra zajišťuje stálost vnitřního prostředí mozku, které je mimořádně důležité pro optimální průběh mozkových funkcí.“ [DRUGA, GRIM, DUBOVÝ, 2011, s. 172] Přes HEB volně procházejí voda, O2, CO2 a lipofilní látky, jako jsou např. barbituráty, alkohol a nikotin. Proteiny, lipidy a většina antibiotik HEB neprocházejí. Látky rozpustné ve vodě jako např. glukóza a některé aminokyseliny přes HEB procházejí pouze aktivním transportem, ke kterému je zapotřebí určitá energie. Za normálních okolností HEB brání průchodu imunitních buněk do CNS, který je tak oddělen od ostatních částí těla, tedy i od imunitního systému. V případech celkových infekčních onemocnění, která postihují i nervový systém, dochází k rozsáhlému narušení HEB a imunokompetentní buňky mohou do CNS prostoupit a zahájit imunitní reakci. [DRUGA, GRIM, DUBOVÝ, 2011; HAVRDOVÁ, 2001] 11
2.2. Imunitní systém Zásadní význam při obraně organizmu má neporušený povrch kůže a sliznic, který tvoří bariéry a brání vstupu cizorodých látek do tkání. Imunitní systém (IS) netvoří přesně ohraničená anatomická struktura, ale vzájemné působení mnoha různých druhů buněk, molekul a tkání. “Obrana organismu je výsledkem elegantního spojení buněčných a molekulárních interakcí v rámci imunitního systému a spojení mezi imunitním systémem a ostatními částmi organismu“. [HAVRDOVÁ, 2001, s. 67] Buňky IS tvoří spolu s buňkami pojivovými a ostatními strukturami funkční a anatomické celky - lymfatickou tkáň a lymfatické orgány. [FERENČÍK et al., 2005; HAVRDOVÁ, 2001]
2.2.1. Lymfatické tkáně a orgány
Kostní dřeň (medulla ossea) a brzlík (thymus) patří mezi primární lymfatické orgány člověka. Jsou místem, kde vznikají, diferencují se a zrají buňky imunitního systému. V sekundárních lymfatických orgánech, slezině, lymfatických uzlinách a slizničních lymfatických tkáních, pro-
Obr.č.4: Lymfatické tkáně a orgány
bíhá vlastní imunitní reakce.
[www.allergydot.com, 14; vlastní]
S ostatními orgány člověka jsou lymfatické orgány propojeny sítí lymfatických a krevních cév. [FUČÍKOVÁ et al., 1994]
12
2.2.2. Funkce IS Základní funkcí IS je nejen schopnost organizmu rozlišit látky tělu vlastní od cizorodých, ale také rozlišení a zásah proti patologicky změněným buňkám vlastního těla. Mezi nejdůležitější úkoly IS patří: obranyschopnost - obrana před parazity a patogenními mikroorganizmy (bakterie, viry, plísně a jejich toxické produkty); autotolerance - rozpoznání vlastních tkání a buněk a udržování tolerance vůči nim; imunitní dohled - rozpoznání vnitřních škodlivin a jejich průběžné odstraňování (staré, poškozené a některé změněné buňky). IS likviduje nejen cizorodé, ale i patologicky přeměněné tělu vlastní látky jednak rychlou, nespecifickou cestou, jednak pomalejší cestou specifickou. V obou případech je imunita zprostředkována mechanizmy humorálními a buněčnými. [HAVRDOVÁ, 2001; HOŘEJŠÍ, BARTŮŇKOVÁ, 2002]
2.2.3. Nespecifická imunita Nespecifická imunita je evolučně starší, je vrozená a není vázána na dřívější zkušenost. Složky nespecifické imunity nemají tzv. imunologickou paměť - nejsou ovlivněny předchozím setkáním s cizorodou látkou a na podnět reagují rychle, řádově v minutách. Všechny buňky IS se vyvíjejí z kmenových buněk kostní dřeně, které mají schopnost se množit a diferencovat v buňky různých funkcí. Rozdělují se na dvě základní linie - myeloidní (granulocyty, monocyty, makrofágy, trombocyty, erytrocyty) a lymfoidní (T a B lymfocyty a NK buňky). Většina buněk podílejících se na vrozené imunitě pochází z myeloidní řady (kromě NK buněk). [FERENČÍK et al., 2005; HAVRDOVÁ, 2001; HOŘEJŠÍ, BARTŮŇKOVÁ, 2002]
2.2.3.1. Buněčná složka nespecifické imunity Buňky nespecifické neboli přirozené imunity se částečně překrývají se složkami specifické imunity. Mezi buňky přirozené imunity patří fagocytující a antigen prezentující buňky (krevní monocyty, tkáňové makrofágy, neutrofily, eosinofily) a pomocné buňky (NK buňky, bazofily, žírné buňky a destičky). 13
Granulocyty (neutrofily, eozinofily, bazofily) jsou polymorfonukleární leukocyty účastnící se akutní zánětlivé odpovědi. Monocyty - mononukleární buňky, které se vyvíjejí v kostní dřeni a po krátkém čase pobytu v krvi se přeměňují na makrofágy (intenzivně fagocytující buňky, schopné efektivní protinádorové aktivity). NK (natural killers) buňky tvoří důležitou část přirozené imunity. Mají schopnost zničit antigenně odlišné buňky bez předchozího kontaktu s antigenem. Chrání organizmus před nádorovými buňkami a viry. Buňky prezentující antigen (APC - antigen presenting cells) jsou fagocytující buňky, které jsou schopny zpracovat a předkládat antigen T lymfocytům. Patří mezi ně dendritické buňky (buňky kůže - Langerhansovy buňky), monocyty a makrofágy. Krevní destičky (trombocyty) a červené krvinky (erytrocyty) mají v IS pomocnou funkci (např. produkují cytokiny, či jiné mediátory, usnadňují plnění funkce buňkám IS). [FERENČÍK et al., 2005; HAVRDOVÁ, 2001; HOŘEJŠÍ, BARTŮŇKOVÁ, 2002]
2.2.3.2. Humorální složka nespecifické imunity Kromě řady bariér (neporušená kůže a sliznice chráněné mukózním sekretem s řasinkami) se na humorální složce nespecifické imunity podílí systém asi 30 tkáňových a membránových bílkovin (komplement) a interferony. Interferony (alfa, beta, gama) jsou imunoregulační proteiny patřící do skupiny cytokinů. Tvoří je různé buňky IS (T lymfocyty, makrofágy, NK buňky) jako odpověď na stimulaci viry. Mají antivirové, antiproliferativní a imunomodulační vlastnosti. Interferony beta se pro své imunomodulační vlastnosti používají k léčbě roztroušené sklerózy. Komplement se nachází v krevním séru nebo na povrchu buněk v neaktivním stavu. Po setkání s patogenním mikrobem nebo imunokomplexem tvořeným antigenem s protilátkou se aktivuje a postupným štěpením (komplementovou kaskádou) dochází k rozrušení membrány mikroorganizmu a jeho zániku. [FERENČÍK et al., 2005; HAVRDOVÁ, 2001; HOŘEJŠÍ, BARTŮŇKOVÁ, 2002]
14
2.2.4. Specifická imunita Specifická imunita je získaná během života jedince, aktivuje se až po setkání s příslušným antigenem. K úplnému rozvoji imunitní reakce je zapotřebí dnů až týdnů. Vyznačuje se imunologickou pamětí. Setkání s konkrétním antigenem vyvolává stále silnější a rychlejší reakci.
2.2.4.1. Antigen Jakákoli makromolekula (nejčastěji bílkovinné povahy), která má schopnost vyvolat imunitní odpověď, se nazývá antigen. Nejčastěji pocházejí z vnějšího prostředí (viry, bakterie, plísně), případně to mohou být i patologicky pozměněné tělu vlastní struktury (autoantigeny vyvolávající autoimunitní, respektive autoagresivní reakce). Antigeny jsou v organizmu rozpoznávány T a B lymfocyty. [FERENČÍK et al., 2005; HAVRDOVÁ, 2001; HOŘEJŠÍ, BARTŮŇKOVÁ, 2002]
2.2.4.2. Buněčná složka specifické imunity T lymfocyty a B lymfocyty spolu se všemi pomocnými buňkami IS zajišťují specifickou imunitu organizmu. T lymfocyty jsou základní buňky specifické imunity, vznikají v kostní dřeni. Hlavní část jejich vývoje probíhá v thymu, kde se učí rozeznávat všechny antigeny, které jsou tělu vlastní a které by měly tolerovat. Převážná většina T lymfocytů s nedostatečnou rozlišovací schopností je zničena apoptózou, malá část z nich však thymem prochází a dostává se do periferie. Po určitém signálu, kterým může být např. virové onemocnění nebo dlouhotrvající stres, se začnou množit a v případě RS napadat myelin a nervová vlákna v CNS. Nazývají se autoagresivní lymfocyty. B lymfocyty jsou odpovědné za tvorbu protilátek proti konkrétnímu antigenu. Jejich vývoj probíhá v kostní dřeni a dokončuje se po setkání s antigenem v sekundárních lymfoidních orgánech (uzliny, slezina). Některé T a B lymfocyty se po setkání s antigenem přeměňují na paměťové buňky, které jsou odpovědné za tzv. imunologickou paměť. Jejich schopnosti „pamatovat si“ se využívá např. při očkování. [FERENČÍK et al., 2005; HAVRDOVÁ, 2001; HOŘEJŠÍ, BARTŮŇKOVÁ, 2002] 15
2.2.4.3. Humorální složka specifické imunity Z prekurzorových B lymfocytů se vyvíjejí plazmatické buňky, které jsou jako jediné buňky v těle schopné sekrece protilátek. Protilátky jsou základní molekuly IS, patří mezi imunoglobuliny. Nacházejí se převážně v plazmě, ale i v tělních tekutinách a tkáních. Vytvářejí se při specifické imunitní reakci na antigen. Po navázání na antigen vytváří komplex antigen - protilátka a aktivují komplementovou kaskádu, v jejímž výsledku dochází ke zničení patogenního organizmu. Podle stavby molekuly se rozdělují do pěti tříd (IgM, IgG, IgA, IgD, IgE). Jsou součástí specifické i systémové imunitní reakce, účastní se alergických reakcí, chrání organizmus proti infekci, mají imunologický dozor nad vlastními tkáněmi. Imunoglobuliny se používají v terapii roztroušené sklerózy. Cytokiny jsou proteiny IS, produkované leukocyty (lymfocyty, monocyty), případně jinými typy buněk. Působí prostřednictvím specifických receptorů a jejich hlavní funkcí je regulace imunitních reakcí (směr, rozsah a doba trvání), zajišťování vzájemné komunikace mezi buňkami a modifikace biologické odpovědi. Koordinují interakce buněčné a látkové imunity. Cytokiny se dělí podle funkce a podle buněk, které je uvolňují nebo na které působí. Většina z nich zajišťuje široké spektrum účinku. Mezi cytokiny jsou řazeny interleukiny, tumor nekrotizující faktory (TNF) a interferony. [FERENČÍK et al., 2005; HAVRDOVÁ, 2001; HOŘEJŠÍ, BARTŮŇKOVÁ, 2002]
2.2.5. Autoimunitní onemocnění Ztráta tolerance vůči vlastním buňkám a tkáním vede ke vzniku autoimunitních onemocnění. Důsledkem je poškození organizmu jeho vlastními mechanizmy. Na tomto selhání se podílejí faktory vnější (infekce, stres, UV záření, léky a jiné chemikálie) i vnitřní (genetická predispozice, hormonální faktory, buněčná imunodeficience, porucha procesu apoptózy), respektive jejich kombinace. Autoimunitní choroby mohou postihovat jakýkoliv orgán nebo tkáň a dělí se na systémové (např. systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, systémová
16
sklerodermie nebo Sjögrenův syndrom) a orgánově specifické (např. Graves-Basedowova choroba, Hashimotova choroba, myasthenia gravis). Roztroušená skleróza (sclerosis multiplex) patří mezi orgánově specifická autoimunitní onemocnění. Vzhledem k tomu, že zánět je hlavním rysem autoimunitních chorob, používá se v současné době označení IMID (immune mediated inflammatory disorders). [FERENČÍK et al., 2005; HAVRDOVÁ, 2001; HOŘEJŠÍ, BARTŮŇKOVÁ, 2002]
2.2.6. Zánět Zánět je základní obrannou reakcí organizmu na poškození a je součástí vrozené imunity. Vzniká koordinovaným působením buněk a humorálních faktorů. Klasickými projevy lokálního zánětu jsou: zčervenání (rubor), zvýšená teplota (calor), otok (tumor) a bolestivost (dolor). Typickým příznakem systémového zánětu je horečka. Podle délky trvání může být zánět akutní (odezní bez následků) nebo chronický (dochází k destrukci tkáně a jejímu nahrazení vazivem). Hlavním cílem zánětlivé reakce je odstranění poškozujícího agens z tkáně, udržení infekce v místě vzniku, podpora specifické imunitní reakce a regenerace poškozené tkáně. Příčinou zánětu mohou být živé mikroorganizmy (bakterie, paraziti, viry, houby) nebo fyzikální a chemické vlivy (trauma, tepelná a radiační energie, chemické látky). [HAVRDOVÁ, 2001; HOŘEJŠÍ, BARTŮŇKOVÁ, 2002]
2.3. Roztroušená skleróza Roztroušená skleróza (RS) je chronické zánětlivé demyelinizační autoimunitní onemocnění postihující CNS. Cílem útoku vlastního imunitního systému je nejen myelin v CNS, autoagresivní lymfocyty napadají i samotná nervová vlákna - axony. Buňky CNS dokáží poškozený myelin částečně nahradit, poškození nervových vláken je nevratné a odpovědné za nevratné zhoršení zdravotního stavu. [HAVRDOVÁ, 2009]
17
2.3.1. Faktory ovlivňující vznik RS RS postihuje převážně lidi v mladém věku (mezi 20. a 40. rokem), dvakrát více ženy než muže. U malého procenta populace se první příznaky projevují již v dětství, případně v pozdním dospělém věku. Na vzniku onemocnění se podílejí faktory zevní, i vnitřní a celá řada z nich dosud není známa. Jedním z faktorů, které mají vliv na výskyt RS, se zdá být zeměpisná šířka. Mezi oblasti naší zeměkoule s vysokým rizikem výskytu onemocnění (více než 30 nemocných na 100 tis. obyvatel) patří severní Evropa, severní část USA, jižní Kanada, jižní Austrálie a Nový Zéland. Jižní státy USA, jižní Evropa a většina území Austrálie patří mezi oblasti se středním rizikem výskytu onemocnění RS (5 - 29 nemocných na 100 tis. obyvatel). Naopak mezi oblasti, kde se RS téměř nevyskytuje, patří Asie, Latinská Amerika, většina území Afriky a Středního východu. V České republice je postiženo zhruba 100 - 150 osob na 100 000 obyvatel. Další faktor, který může mít vliv na vznik RS, je genetická predispozice. Nedědí se onemocnění jako takové, nelze vypočítat procento pravděpodobnosti, s jakou se choroba přenese do další generace. Dědí se pouze určitá genetická náchylnost k RS a teprve vzájemné působení s dalšími faktory vede k rozvoji onemocnění. Nedostatek vitaminu D se uvádí jako jeden z hlavních faktorů podílejících se na vzniku RS. S přihlédnutím k výše uvedeným údajům o zeměpisné šířce existuje předpoklad, že výskyt RS může souviset se slunečním zářením, které tvorbu vitaminu D v kůži vyvolává. Rozvoj RS ovlivňuje také kouření. Vyskytuje se prokazatelně 2x častěji u kuřáků než u nekuřáků. Jedním ze spouštěcích faktorů může být i porod a s ním související změny hladin pohlavních hormonů. Je obecně známo, že pohlavní hormony ovlivňují funkce IS. U žen se často první příznaky RS objevují v prvních měsících po porodu, kdy je žena pod dlouhodobým stresem. Hormon prolaktin, důležitý v období kojení, je sám schopen aktivovat lymfocyty, které mohou zahájit agresivní útok vůči vlastní tkáni. Kromě výše uvedených příčin se na vzniku onemocnění podílejí dlouhodobý stres, neléčené virové infekce a kvalita výživy. [HAVRDOVÁ, 2000; 2001] 18
2.3.2. Příčiny vzniku RS K původcům nemoci patří převážně autoagresivní T lymfocyty. Po překročení porušené HEB způsobují ničení myelinu a nervových vláken v bílé hmotě mozku a míchy a vytvářejí tak řadu zánětlivých ložisek. V těchto ložiscích lze nalézt také B lymfocyty a makrofágy, které se na destrukci myelinu podílejí.
2.3.3. Příznaky RS Podle toho, jaká nervová dráha v CNS je postižena narušením myelinu či ztrátou axonu, se odvíjí i neurologické příznaky nemoci, mezi které nejčastější patří: poruchy citlivosti - mohou být spojené s nepříjemným brněním, mravenčením, pálením nebo svěděním. Může dojít ke ztrátě vnímání tepla, chladu nebo bolesti. poruchy hybnosti - postihují častěji dolní končetiny a jsou provázeny zvýšením svalového tonu – spasticitou. optická neuritida - je způsobena poruchou jednoho nebo obou zrakových nervů. Projevuje se výpadky zrakového pole, dvojitým nebo zamlženým viděním až ztrátou zraku a bolestivostí při pohybu bulbu. postižení drah mozečku - může způsobit intenční třes končetin nebo trupu, poruchy koordinace chůze a může být spojena s poruchou rovnováhy. sfinkterové poruchy - vznikají postižením nervových drah vedoucích k močovému měchýři a střevům. Poruchy močení (inkontinence, retence a imperativní mikce) jsou spojeny s poruchou hybnosti dolních končetin, protože jde o postižení velmi dlouhých drah. Ke sfinkterovým poruchám patří poruchy vyprazdňování a sexuální poruchy. Velmi častým příznakem je únava, deprese a další psychické problémy, které se projevují ve všech fázích nemoci. [HAVRDOVÁ, 2000; 2001]
2.3.4. Průběh onemocnění Onemocnění RS probíhá buď ve vývojových nárazech - atakách, střídaných remisemi nebo trvalým zhoršováním zdravotního stavu (bez typických atak).
19
Ataka je náhlé zhoršení hybnosti, vidění nebo citlivosti, trvající déle než 24 hodin. Může následovat po infekčním onemocnění, nadměrné fyzické námaze, úrazu, oslunění nebo naopak podchlazení, případně po velkém duševním vypětí. Remise je úprava a ústup neurologických změn. V tomto období dochází ke zlepšení průběhu choroby, částečně se obnovuje vedení nervových vláken a zmírňují se klinické příznaky choroby. [HAVRDOVÁ, 2000; 2009]
2.3.5. Typy průběhu nemoci a) relaps - remitentní Asi u 80% pacientů se tento typ objevuje na počátku onemocnění. V tomto stadiu se střídají ataky s různě dlouhými obdobími remise. Druhou ataku může od první oddělovat i několik let. Neurologické změny, k nimž po atakách dochází, mohou být dočasné nebo trvalé. Toto období trvá přibližně 5 - 15 let. b) relaps - progresivní U tohoto typu průběhu dochází po atakách k minimálnímu zlepšení. Kromě neúplného uzdravení z atak je toto stadium charakterizováno zhoršením zdravotního stavu i mezi atakami. Každý relaps zanechává trvalé neurologické poškození a během několika málo let vede k invaliditě. c) sekundárně chronicko progresivní Po období atak a remisí nemoc pozvolna přechází do chronicko progresivní fáze. Počet atak se snižuje a nejsou zpravidla tak nápadné. Převažují degenerativní pochody v CNS a dochází spíše k pomalému nárůstu invalidity. d) primárně progresivní Charakteristické pro tento poněkud odlišný typ choroby je pozvolný vznik invalidity bez typických atak, s menší přítomností zánětu. Ve větší míře dochází k degenerativním změnám na nervových strukturách i oligodendrocytech. Postihuje asi 15% pacientů, více muže než ženy, a začíná v pozdějším věku než remitentní forma. [HAVRDOVÁ, 2000; 2009]
20
2.3.6. Farmakoterapie, její nežádoucí účinky a prevence RS je v současné době nemoc nevyléčitelná. Avšak při včasné diagnóze a při použití účinné léčby lze postup choroby zpomalit a oddálit invaliditu. K terapii se používají léky s imunosupresivními a imunomodulačními účinky. Preparáty s účinky neuroprotektivními a neuroregeneračními v léčbě RS stále chybí.
2.3.6.1. Kortikosteroidy Vzhledem k tomu, že RS je zánětlivé onemocnění, je její základní léčba cílena hlavně proti zánětu. Hlavní skupinou protizánětlivých léků jsou kortikosteroidy (kortikoidy). Kortikoidy jsou léky odvozené od hormonů kůry nadledvin (glukokortikoidů), mají schopnost potlačit imunitní reakci na všech jejích úrovních a udržovat rovnováhu v imunitním systému. Kortikoidy snižují počet agresivních imunitních buněk, snižují produkci zánětlivých působků a omezují prostup imunitních buněk do místa zánětu. Používají se k léčbě RS jak v počátečním stadiu nemoci, tak k léčbě akutní ataky. Nejčastěji používanou účinnou látkou je methylprednisolon. Nežádoucí účinky léčby kortikoidy: dlouhodobé užívání kortikoidů může způsobovat osteoporózu, proto jsou nutné pravidelné kontroly na denzitometrii a strava bohatá na vápník (jogurty, tvarohy, sýry) spolu s malými dávkami vitaminu D; poškozují žaludeční stěnu, z toho důvodu jsou pacientům s vředovou chorobou nebo zažívacími obtížemi podávána H2 antihistaminika, inhibitory protonové pumpy nebo antacida; mohou vést k vývoji diabetu - pacientům s cukrovkou v rodinné anamnéze se doporučuje dieta s minimálním obsahem cukrů a škrobů, kontroluje se glykémie a u diabetiků léčených inzulínem se zvyšují jeho dávky; vysoké dávky kortikoidů můžou způsobit psychiatrická onemocnění (zjišťuje se rodinné zatížení - deprese, mánie); zadržují vodu v těle - při podávání vysokých dávek kortikoidů se doporučuje nesolit, nepít minerální vody s obsahem sodíku a denně vypít alespoň 3 litry tekutin. [HAVRDOVÁ, 2009]
21
2.3.6.2. Léky 1. volby K dlouhodobé léčbě se používá řada léčiv s cílem snížit počet atak a zpomalit progresi onemocnění. Používají se léky modifikující průběh choroby (DMDs - disease modifying drugs). Do této skupiny patří interferony beta, glatiramer acetát a natalizumab. Snižují počet a závažnost atak i progresi choroby.
2.3.6.2.1. Interferon beta Interferon beta (IFN-β) má účinky jak protizánětlivé, tak imunoregulační. Jedná se o antiproliferativní cytokin a používá se hlavně v terapii relaps - remitentní formy RS, ale i sekundárně progresivní formy s atakami. Omezuje poškození CNS a množství postižené bílé hmoty tím, že sníží aktivaci a průnik autoagresivních T lymfocytů přes HEB. K terapii se používají léky s účinnou látkou IFN-β-1a a IFN-β -1b. Nežádoucí účinky se projevují jak v souvislosti s parenterální aplikací, tak i se samotnou účinnou látkou: podráždění kůže v místě vpichu (zarudnutí); symptomy podobající se chřipce („flu - like“ syndrom), které se projevují zvýšenou teplotou, pocitem zimnice, bolestí ve svalech a kloubech, únavou a trvají několik hodin. K potlačení těchto symptomů se podávají nesteroidní antiflogistika v injekční formě (ibuprofen, paracetamol); deprese, únava. [HAVRDOVÁ, 2009; AISLP 2012]
2.3.6.2.2. Glatiramer acetát Protizánětlivé a částečně neuroprotektivní účinky vykazuje glatiramer acetát (GA) - syntetický kopolymer čtyř aminokyselin (glutamátu, lysinu, alaninu a tyrozinu). Tyto AK se nejčastěji opakují v nejdůležitějším myelinovém proteinu. Aplikuje se subkutánně v léčbě relaps - remitentní formy s atakami. GA je velmi dobře tolerovaný preparát, k nežádoucím účinkům patří: lokální reakce v místě vpichu; dušnost, úzkost, tachykardie bezprostředně po aplikaci; nevolnost, pocity slabosti a bolesti na hrudi. [HAVRDOVÁ, 2009; AISLP 2012] 22
2.3.6.2.3. Natalizumab K terapii relaps - remitentní formy RS s vysokou frekvencí atak a pacientům, u kterých léčba IFN-β a GA nepřináší očekávaný účinek, lze podávat natalizumab. Zamezuje pronikání autoagresivních lymfocytů do CNS a v současné době se zdá být nejefektivnějším lékem v terapii RS. Závažné nežádoucí účinky (oportunní infekce) byly sledovány při současném podávání jiných imunosupresivních léků nebo cytostatik. Z toho důvodu může být natalizumab používán pouze v monoterapii. [HAVRDOVÁ, 2009; AISLP 2012]
2.3.6.3. Léky 2. volby Pokud pacient dostatečně nereaguje na terapii výše zmíněnými léky, může být tato zaměněna za léky 2. volby. Mezi ně patří intravenózní imunoglobuliny, cytostatika cyklofosfamid a mitoxantron, imunosupresiva methotrexát a azathioprin, případně jejich vzájemná kombinace či kombinace s léky 1. volby.
2.3.6.3.1. Intravenózní imunoglobuliny (IVIG) IVIG se získávají z krve dárců a podávají se pacientům, u kterých se vyskytují nežádoucí reakce při aplikaci DMD, opakované infekce, nebo pacientkám po porodu. IVIG působí jako imunomodulancia a podporují remyelinizaci. Mezi časté nežádoucí účinky patří alergické reakce. U geneticky vnímavých jedinců se může vzácně vyskytnout hluboká žilní trombóza či plicní embolie. [HAVRDOVÁ, 2009; AISLP 2012]
2.3.6.3.2. Mitoxantron Mitoxantron se používá pro svůj imunomodulační a antiproliferativní vliv na lymfocyty - inhibuje aktivaci T lymfocytů a proliferaci T a B lymfocytů, snižuje produkci protilátek a inaktivuje makrofágy. Používá se u pacientů trpících chronicko - progresivním typem choroby a u pacientů, kteří na jinou léčbu nereagují.
23
K jeho hlavním nežádoucím účinkům patří útlum kostní dřeně a kardiotoxicita. Proto musí pacienti ještě před zahájením, v průběhu léčby i po ukončení opakovaně podstupovat kontrolní echokardiografické vyšetření a vyšetření krevního obrazu. Kontraindikací jsou jakékoli, byť i skryté infekce. [HAVRDOVÁ, 2009; AISLP 2012]
2.3.6.3.3. Cyklofosfamid Do skupiny cytostatik patří i cyklofosfamid (CPA). V terapii RS je používán už přes 30 let. Obdobně jako mitoxantron má antiproliferativní účinky zejména na B lymfocyty - váže se na DNA a zabraňuje její replikaci. Používá se při selhání DMD nebo při přechodu onemocnění do fáze chronické progrese. Mezi závažné nežádoucí účinky patří urotoxicita, které se předchází podáváním dostatečného množství tekutin a uroprotektiv (N - acetylcystein). Je potenciálně kancerogenní a teratogenní. K dalším NÚ patří nevolnost, zvracení a reverzibilní alopecie. Kontraindikací pro použití CPA je kouření, chronické infekce močových cest či nedostatečný pitný režim v den aplikace. Nutné jsou pravidelné laboratorní kontroly. [HAVRDOVÁ, 2009; AISLP 2012]
2.3.6.3.4. Imunosupresiva K lékům 2. volby patří imunosupresivní a antiproliferativní azathioprin, který se v léčbě RS používá déle než 30 let. Inhibuje aktivitu T a B lymfocytů. Po jeho podávání může dojít k útlumu kostní dřeně a snížení odolnosti vůči infekcím. Může vyvolat alergické reakce. Stejně jako CPA je potenciálně kancerogenní a teratogenní. Důležité jsou pravidelné laboratorní kontroly krevního obrazu a jaterní testy. V případě nesnášenlivosti azathioprinu lze podávat methotrexát, který má imunosupresivní, protizánětlivý účinek a snižuje počet agresivních lymfocytů. Před, během a po skončení léčby by měly být prováděny testy funkce jater, ledvin a hematologické vyšetření. Mezi nejčastější vedlejší účinky patří útlum kostní dřeně, zažívací potíže, nevolnost, únava. [HAVRDOVÁ, 2009; AISLP 2012] 24
2.3.6.4. Novinky v terapii RS - Fingolimod (FTY720) V září roku 2011 byl v České republice registrován nový lék pro terapii relaps remitentní formy RS s účinnou látkou fingolimod. Jedná se o první perorální imunomodulační přípravek podávaný ve formě tobolek. FTY720 potlačuje přestup převážně centrálních paměťových T lymfocytů odpovědných za autoimunitní reakce z mízních uzlin do CNS a omezuje tak poškození nervových buněk. Jako nejzávažnější nežádoucí účinek se uvádí bradykardie po podání první dávky. Z tohoto důvodu je třeba u každého pacienta provádět vyšetření EKG ještě před zahájením léčby i během podávání přípravku. Další NÚ jsou makulární edém, mírné zvýšení krevního tlaku a častější výskyt infekcí respiračního traktu. [www.gilenya.com, 3; www.remedia.cz, 4; www.zdn.cz, 23]
2.4. Sezónní onemocnění a jejich léčba Pro potřeby mé práce jsem vybrala taková sezónní onemocnění, která se opakují pravidelně v určitou roční dobu, jsou většinou virového původu a jsou v případě nekomplikovaného průběhu léčena pomocí OTC preparátů. Statistiky uvádějí na prvním místě infekční onemocnění respiračního traktu, která jsou následována průjmovými infekčními onemocněními.
2.4.1. Onemocnění respiračního traktu Mezi sezónní respirační onemocnění patří různá virová, většinou vysoce nakažlivá onemocnění, která mají velmi podobné příznaky a z velké většiny probíhají nekomplikovaně. Nazývají se ARI – akutní respirační infekce (Acute Respiratory Infections). Původců těchto nemocí je celá řada. Nejčastějšími vyvolavateli sezónních respiračních nákaz jsou rhinoviry a coronaviry. K nejnebezpečnějším se řadí chřipkový virus. Objevují se především na podzim a v zimě. Léčba se v převážné většině případů zaměřuje především na zmírnění příznaků. [Edukafarm, 5/2009; Praktické lékárenství, 1/2007; 5/2010]
25
2.4.1.1. Chřipka (influenza) Typické sezónní infekční onemocnění je chřipka. Každoročně postihne na 10% světové populace. Chřipka je nakažlivé onemocnění způsobené chřipkovými viry A, B nebo C, patřící do čeledi Orthomyxoviridae. Nositeli viru A můžou být kromě člověka další savci a ptáci, virus chřipky B postihuje pouze člověka, virus C byl izolován u člověka a prasat. Respirační trakt člověka je až na výjimky vnímavý pouze pro lidský chřipkový virus. Nákaza se přenáší zejména kapénkovou cestou, bránou vstupu infekce jsou především dýchací cesty. Imunita získaná po prodělaném onemocnění je dlouhodobá, chrání ale pouze před konkrétním chřipkovým kmenem. Charakteristickým příznakem chřipky je náhlý začátek s vysokými teplotami, zimnice, třesavka, bolesti hlavy a svalů, velká únava vedoucí v některých případech až k neschopnosti pohybu, bolest v krku, pocit ucpaného nosu bez rýmy a sekrece, na počátku onemocnění suchý dráždivý kašel postupně přecházející do kašle produktivního. Léčba chřipky je symptomatická, doporučuje se klid na lůžku a zvýšený příjem vitaminu C s dostatkem tekutin. Při bolestech a horečkách se podávají analgetika/antipyretika (např. paracetamol) a nesteroidní antiflogistika (např. ibuprofen, kyselina acetylsalicylová). Z OTC preparátů se na dráždivý kašel podávají antitusika nekodeinového typu (butamirát, dropropizin) nebo kodeinového typu (dextromethorfan), v následujících dnech je vhodnější podávat expektorancia/mukolytika buď s přírodními výtažky (jitrocel, mateřídouška) nebo s léčivou látkou (acetylcystein, ambroxol, carbocystein). V případě výskytu komplikací zapříčiněných např. sekundární bakteriální infekcí, je třeba stav konzultovat s ošetřujícím lékařem. V prevenci a léčení se používají také antivirotika (amantadin, rimantadin, oseltamivir, zanamivir) a to především u osob s chronickým onemocněním, u kterých se předpokládají závažné komplikace (pacienti s imunosupresivní léčbou, hematologickým onemocněním, HIV, osoby nad 65 let věku, gravidní ženy). Léčba by se podle doporučení WHO měla zahájit včas (nejpozději do 48 hodin od prvních příznaků) a měla by trvat nejméně 5 dnů. Jednou z nejúčinnějších forem preventivních opatření je očkování. Očkování nemusí onemocnění zabránit, může ale zmírnit jeho průběh. Imunita získaná očková-
26
ním je kratší než po prodělaném onemocnění a trvá asi 1 rok. Pro pacienty s RS není očkování obecně doporučováno pro riziko aktivace imunitního systému a vzniku ataky. [Praktické lékárenství, 1/2007; 1; 5/2010]
2.4.1.2. Onemocnění podobná chřipce (ILI) Do této skupiny onemocnění patří infekce horních cest dýchacích, které se označují ILI – chřipce podobná onemocnění (Influenza Like Illnesses). Jsou to onemocnění způsobená jinými než chřipkovými viry (rhinoviry, respirační coronaviry, viry parainfluenzy). Vyskytují se především v chladnějších měsících roku. Mají velmi podobný, ale mírnější průběh než chřipka a trvají kratší dobu. Projevují se většinou zvýšenou teplotou, bolestí hlavy a svalů, kašlem, bolestí v krku a rýmou. Léčba probíhá stejně jako u chřipky symptomaticky, klidem na lůžku s dostatečným přísunem vitaminu C a tekutin. V nekomplikovaných případech podáváním OTC preparátů proti bolesti, horečce a kašli. V případě přetrvávání potíží je nutná návštěva lékaře a případná antibiotická léčba. [Edukafarm, 5/2009; Praktické lékárenství, 1/2007; 1; 5/2010]
2.4.1.3. Rýma (rhinitis) Pocity svědění v nose, zhoršené dýchání nosem a zvýšená nosní sekrece patří mezi příznaky onemocnění rýmou, která se řadí mezi nejčastější a nejběžnější záněty horních cest dýchacích. Původci tohoto onemocnění jsou rhinoviry. Většinou je spojena se zánětem vedlejších nosních dutin a označuje se jako rhinosinusitis. Může být provázena bolestmi hlavy nebo zhoršeným čichem. Podle délky trvání se rozlišuje na akutní (do 12 týdnů) a chronickou (více jak 12 týdnů). K terapii rýmy se z OTC preparátů používají především lokální vazokonstriktory α1-sympatomimetika, případně parasympatolytika (ipratropium bromid). Dekongestivní kapky či spreje s účinnými látkami nafazolin, oxymetazolin, tramazolin a xylometazolin patřící do skupiny α1-sympatomimetik, působí na žilní a arteriální systém v nose prostřednictvím α1 receptorů. Mají velmi podobnou dobu nástupu účinku (15-20 min., s výjimkou tramazolinu-5 min.) a trvání účinku (10-12 hod.,kromě nafazolinu 2-6 hod.). Při používání dekongestivních preparátů je nutno brát v úvahu jejich nežádoucí působení při dlouhodobé aplikaci, tzv. rebound fenomén, který může vést až ke vzniku 27
medikamentózní rinitidy - zpětnovazební vazodilatace a v konečném důsledku k nevratnému poškození nosní sliznice - atrofii a poškození řasinkového epitelu. Je zapotřebí respektovat doporučení o užívání. Nepřetržité užívání by nemělo u dospělého člověka přesáhnout 7 dnů, u malých dětí 5 dnů, u kojenců 3 dny při dodržení doporučeného dávkování. Minimální doba přerušení léčby před další aplikací se uvádí 10 dnů. Mezi další nežádoucí účinky, které se vyskytují převážně při předávkování, patří hypertenze, tachykardie a bolesti hlavy. Jako další se k terapii rýmy používají lokální antiseptika (carbethopendecinium bromid), případně fytofarmaka. K regeneraci nosní sliznice nebo k dlouhodobému používání lze použít spreje s mořskou nebo minerální vodou. K odstranění otoku nosní sliznice se používají roztoky hypertonické. Izotonické roztoky mají účinky zvlhčující a regenerační. [Edukafarm, 5/2009; Praktické lékárenství, 1/2007; 5/2009]
2.4.1.4. Kašel (tussis) Obranný reflexní mechanismus, který slouží k očišťování dýchacích cest od škodlivin z okolního prostředí, místně vytvářeného sekretu nebo cizího materiálu se nazývá kašel. Objevuje se jako reakce na podráždění hrtanu, hltanu, průdušnic nebo průdušek. Podle délky trvání se rozděluje na akutní (netrvající déle než 3 týdny) a chronický (u dětí v délce trvání nad 4 týdny, u dospělých nad 8 týdnů). Chronický kašel může být projevem řady závažnějších onemocnění (alergie, chronická bronchitida, CHOPN, karcinom), je typický pro kuřáky nebo je jedním z nežádoucích účinků ACE inhibitorů. Léčba chronického kašle by tak měla být plně v kompetenci ošetřujícího lékaře. Akutní kašel je jedním z příznaků virových nebo bakteriálních infekcí horních nebo dolních cest dýchacích a léčba se odvíjí od jeho charakteru. Neproduktivní, tzv. suchý kašel, se v případě terapie pomocí OTC preparátů léčí antitusiky, ať už kodeinového nebo nekodeinového typu. Z OTC preparátů se mezi kodeinová antitusika řadí dextromethorfan, který nemá v terapeutických dávkách a při dodržení doporučeného dávkování nežádoucí účinky kodeinu a jiných derivátů opia - netlumí dechové centrum a nevyvolává závislost. Má mírné analgetické účinky. Butamirát a dropropizin patří k nekodeinovým antitusikům 28
bez analgetického účinku a bez nežádoucího účinku vzniku závislosti a útlumu dechového centra. Antitusika by neměla být podávána v kombinaci s expektorancii, s výjimkou ztišení vysilujícího kašle na noc. Expektorancia - mukolytika a sekretomotorika slouží k podpoře a usnadnění vykašlávání hlenu v případě produktivního kašle. Volně prodejná jsou mukolytika bromhexin a jeho metabolit ambroxol. Usnadňují odstraňování hlenu z dýchacích cest tím, že snižují jeho viskozitu. Acetylcystein a karbocystein jsou mukolytika s mírným protizánětlivým účinkem. Sekretomotorika zvyšují aktivitu řasinkového epitelu a usnadňují transport hlenu z dýchacích cest. Z OTC preparátů se jedná především o fytofarmaka s obsahem rostlinných silic (např. jitrocel, mateřídouška, lípa, proskurník). Mají též účinek sekretolytický, spasmolytický a částečně i antiseptický. Při užívání expektorancií je důležitý zvýšený příjem tekutin. [Edukafarm, 4/2008; Praktické lékárenství, 1/2007; 5/2010]
2.4.1.5. Bolest v krku Nejčastější doprovodný příznak virových infekci horních cest dýchacích je bolest v krku. Po vyloučení bakteriálního původu infekce, která by vyžadovala celkovou léčbu antibiotiky, se bolest v krku nejčastěji léčí pomocí lokálních antiseptik ve formě kloktadel, sprejů a orosolventních pastilek. Nejčastěji používané účinné látky jsou např. hexetidin, benzydamin, benzalkonium chlorid,
dichlorbenzenmethanol, tridecanamin,
jodpovidon), někdy v kombinaci s lokálními anestetiky k místnímu znecitlivění (benzoxonium chlorid/lidocain, chlorhexidin/tetracain). U přípravků s obsahem jódu je zapotřebí zvýšená opatrnost z důvodu častého výskytu alergických reakcí. Zvláštní místo mezi OTC přípravky zaujímá fusafungin. Je to místně působící antibiotikum s protizánětlivými účinky, které je vhodné k léčbě jak virových, tak bakteriálních infekcí dýchacích cest. [Lékařské listy, 1/2008; Praktické lékárenství, 2/2005]
29
2.4.2. Prevence a podpora léčby respiračních onemocnění 2.4.2.1. Echinacea sp. Třapatka nachová (Echinacea purpurea), třapatka úzkolistá (Echinacea angustigfolia) a třapatka bledá (Echinacea pallida) se používají jako podpůrný prostředek při nemocech z nachlazení a chronických infekcích respiračního traktu a močových cest. Lékopisnými drogami jsou Echinaceae angustifoliae radix, Echinaceae pallidae radix, Echinaceae purpureae radix a Echinaceae purpureae herba. Třapatka je nespecifické imunostimulans, aktivuje buněčnou i humorální imunitní odpověď (zvyšuje aktivitu T lymfocytů, makrofágů, zvyšuje hladiny TNF, interleukinů, interferonů a stimuluje fagocytózu). Vykazuje účinky insekticidní, antivirové, antibakteriální, bakteriostatické a fungistatické. K nejčastěji se vyskytujícím nežádoucím účinkům patří alergické reakce. Užívání delší než 8 týdnů může vést k hepatotoxicitě a může vyvolat imunosupresi. [JAHODÁŘ, 2006; Praktické lékárenství, 2/2006; 1/2009; www.sukl.cz, 22]
2.4.2.2. Rakytník řešetlákový (Hippophaë rhamnoides) Rakytník řešetlákový se používá jako doplněk při léčbě nachlazení, chřipky, angíny, zvyšuje odolnost organizmu vůči infekci. K farmaceutickým účelům se využívají listy, které obsahují flavonoidy, třísloviny, kyselinu askorbovou a přírodní antibiotika – fytoncidy. Šťáva lisovaná z plodů obsahuje vitaminy A, C, B1, B2, K, E a vitamin F (zejména kyselinu linolovou a linolenovou). Ze semen se lisováním získává olej, který se používá zevně na poškozenou kůži nebo vnitřně při žaludečních, dvanáctníkových vředech a urogenitálních infekcích. Flavonoidy vykazují imunomodulační, antioxidační a protinádorové účinky, potlačují alergické reakce a stimulují nespecifickou obranu proti infekci. Mastné kyseliny mají pozitivní vliv na kardiovaskulární onemocnění. Nežádoucí účinky dosud nebyly zaznamenány. [Edukafarm, 1/2011]
30
2.4.2.3. Beta glukany Hlíva ústřičná (Pleurotus ostreatus), Shii-take - Houževnatec jedlý (Lentinus edodes) a Mai-take neboli Trsnatec lupenitý (Grifola frondosa) jsou dřevokazné houby, z jejichž buněčných stěn se izolují nestravitelné polysacharidy - beta glukany např. β-(1,3/ 1,6)-D-glukan (pleuran), nebo β-1,3-glukan (lentinan). V poslední době se používají také beta glukany kvasničného původu. Patří k přirozeným imunomodulátorům lidského IS. Používají se k prevenci a léčbě běžných infekčních onemocnění, jako doplněk léčby alergických projevů a kožních defektů a jako podpora při léčbě nádorových onemocnění. Intenzita účinku beta glukanu závisí na jeho konkrétní struktuře (velikosti molekuly a místě jejího větvení). Mechanismus účinku není dosud přesně znám. Stimulací makrofágů dochází k fagocytóze a aktivaci složek nespecifické imunity (interferony gama, NK buňky, komplement) s následnou aktivací imunity specifické. Účinek beta glukanů je imunostimulační, imunoregulační, baktericidní a protivirový, podporují protinádorovou imunitu. Účinek lze ověřit pouze u přípravků se standardizovaným obsahem a doloženou farmaceutickou kvalitou. Nežádoucí účinky nejsou dosud známy. [Edukafarm, 2;4/2008; 4/2009]
2.4.2.4. Bakteriální lyzáty Mezi nejpřirozenější modulátory IS člověka patří bakteriální lyzáty. Získávají se z patogenních bakteriálních kmenů, které jsou častými původci infekcí respiračního nebo urogenitálního traktu. Mají imunostimulační účinek na buňky IS. Bakteriální lyzáty (antigeny) ovlivňují nespecifickou imunitu. Obrannou reakcí organizmu je zvýšená tvorba hlenu a lysozymu na sliznicích nosohltanu a střeva. Po proniknutí antigenu slizniční bariérou dojde k jeho fagocytóze a odstranění nebo k jeho předložení T lymfocytům a tím stimulaci specifické části imunity. Nežádoucí účinky nejsou u volně prodejných přípravků známy. Nedoporučuje se současné podávání imunobiologických přípravků. Nejsou vhodné pro imunodeficitní pacienty. [Edukafarm, 4/2009; Remedia, 5/2010; www.bioveta.cz, 1]
31
2.4.2.5. Nukleotidy Nukleotidy jsou základními stavebními součástmi každé živé buňky, nacházejí se v jejím jádře. Vznikají po rozštěpení nukleových kyselin DNA a RNA, také jsou součástí celé řady enzymů důležitých pro metabolismus. V terapii se používají v náhradních umělých výživách - náhradní mléčné stravě pro kojence nebo v parenterálních výživách pro dospělé. Volně prodejné přípravky, které se používají v obdobích zvýšeného výskytu respiračních onemocnění, obsahují většinou směsi nukleotidů, aminokyselin a oligopeptidů. Jsou živočišného původu, získávají se převážně z hovězí krve. Mechanizmus účinku, jakým ovlivňují imunitní reakce, není přesně znám. S největší pravděpodobností zvyšují obranyschopnost sliznic a tím ztěžují průnik virů a bakterií do organizmu. Nežádoucí účinky nebyly zjištěny. [Edukafarm, 4/2009; www.nukleotidy.cz, 6; www.preventan.cz, 19]
2.4.2.6. Zinek Zinek patří mezi stopové prvky, které příznivě ovlivňují imunitní systém. Působí preventivně v období zvýšeného výskytu infekcí horních cest dýchacích a chřipky, zkracuje délku jejich trvání. Podporuje hojení kůže a sliznic. Je důležitý pro metabolismus nenasycených mastných kyselin, jeho efekt zvyšuje dostatečný přísun vitaminu A, B6, C, E. Není doporučován pro pacienty se závažným onemocněním ledvin. Vyšší dávky (více než 100 mg/den) mohou působit imunosupresivně. [Edukafarm, 4/2009]
2.4.2.7. Vitamin C (Acidum ascorbicum) Kyselina askorbová patří do skupiny ve vodě rozpustných vitaminů. Vitamin C je pro člověka esenciální, lidské tělo ho neumí samo syntetizovat. Je nutný jeho dostatečný příjem v potravě. Avitaminóza z jeho nedostatku se nazývá skorbut, při příjmu vysokých dávek je nadbytek vylučován močí, tudíž předávkování nehrozí. Vitamin C podporuje správnou funkci T a B lymfocytů, zvyšuje resorpci železa z trávicího ústrojí, je esenciální pro syntézu kolagenu, významný antioxidant.
32
Při užívání vysokých dávek je u predisponovaných jedinců možný vznik ledvinových kamenů. [Edukafarm, 4/2009; www.edukafarm.cz, 2]
2.4.2.8. Omega nenasycené mastné kyseliny Omega-3 (např. ALA, EPA, DHA) a omega-6 (např. GLA) nenasycené mastné kyseliny jsou pro člověka esenciální, člověk je musí přijímat potravou. Nejvíce se vyskytují v tučných mořských rybách (ω-3) nebo rostlinných olejích – řepkový, lněný (ω-6). Jsou to kyseliny s nenasycenými (dvojnými) vazbami v uhlíkovém řetězci a rozlišují se podle polohy první z nich na 3., respektive na 6. uhlíku, počítáno od nejbližšího koncového methylu. Mají příznivý vliv na kardiovaskulární systém, centrální nervový systém, urychlují hojení zánětů v těle, mají antioxidační účinky. [Edukafarm, 4/2009; 1/2010]
2.4.3. Průjmová onemocnění V letních měsících stoupá a vrcholí počet střevních virových a bakteriálních nákaz. Nejčastějšími bakteriálními patogeny jsou v naší republice salmonely a kampylobaktery. Rotaviry a noroviry jsou nejběžnějšími vyvolavateli virovými. Průjmová onemocnění vznikají náhle, někdy s horečkami, nauzeou, zvracením a bolestmi břicha. Vyvolavatelem může být virová nebo bakteriální infekce, případně mohou vzniknout jako důsledek dietní chyby nebo jako vedlejší účinek některých léků (např. antibiotik). Podle délky trvání se průjmová onemocnění dělí na akutní a chronická. Chronický průjem trvá déle než 14 dnů jako důsledek různých chronických onemocnění buď trávicího traktu (např. Crohnova nemoc, onemocnění pankreatu, jaterní onemocnění) nebo mimo vlastní trávicí trakt (např. hypertyreóza, urémie, karcinom štítné žlázy) a jeho léčba by měla probíhat pod dohledem odborníka. Akutní průjem se definuje jako více než tři řídké stolice za den s obvyklou délkou trvání maximálně do 14 dnů a v jeho terapii se uplatňují rehydratace, výživa a podávání nespecifických protiprůjmových prostředků. [Praktické lékárenství, 1/2005; 6/2010; 3/2011] 33
2.4.3.1. Léčba průjmových onemocnění Dostatečný příjem tekutin je základní a nejdůležitější složkou v léčbě průjmových onemocnění. Doporučovaný příjem tekutin u dospělého je 3 - 4 litry za den, a to v podobě černého čaje, nesycených minerálních vod, iontových nápojů nebo perorálních rehydratačních roztoků. V rámci zvláštní výživy jsou obecně doporučovány diety s omezením tuků, podávání pečiva, sucharů, piškotů, rýže, banánů, jablek a mrkvového odvaru. Ke zmírnění subjektivních potíží se používají OTC preparáty, které se dělí do několika skupin podle indikace. Střevní adsorbencia jsou látky, které jsou schopné na svůj velký povrch navázat plyny, toxiny i některé mikroorganizmy. Nevstřebávají se, nejsou toxické a nemají v podstatě žádné kontraindikace, kromě věkového omezení u některých preparátů. Zvýšenou pozornost je třeba věnovat současnému podávání dalších léků (dodržení časového odstupu min. 2 hodiny). Indikací pro použití střevních adsorbencií jsou průjmy vyvolané dietní chybou a lehčí formy virových a bakteriálních infekcí. Používají se přípravky s obsahem aktivního uhlí a novější přípravek diosmectit. Diosmectit lze podávat v lehčích případech i kojencům do 1 roku, aktivní uhlí je určeno pro pacienty od 3 let věku. Střevní dezinficiencia jsou indikována u průjmů bakteriálního původu. Z OTC preparátů je k dispozici přípravek s obsahem cloroxinu. Cloroxin má bakteriostatické, antiprotozoární a fungistatické účinky. Podle SPC je účinný proti streptokokům, stafylokokům, kvasinkám, ale není účinný proti u nás nejběžněji se vyskytujícím bakteriím rodu Salmonela a Campylobacter. Cloroxin je kontraindikován pro děti s hmotností nižší než je 40 kg, těhotné a kojící ženy a pro pacienty s výraznější poruchou jater a ledvin. Antimotilika zpomalují střevní peristaltiku, zvyšují tonus análního svěrače a tím zabraňují inkontinenci a omezují nutkání na stolici. Volně prodejné jsou přípravky obsahující účinnou látku loperamid. Antimotilika jsou kontraindikována u průjmů s předpokládaným bakteriálním původem, u dětí do 6 let věku, v době těhotenství a kojení. Samoléčba loperamidem by neměla překročit 48 hodin. [Praktické lékárenství, 1/2005; 6/2010; 3/2011]
34
2.4.3.2. Prevence a podpora léčby průjmových onemocnění V terapii i prevenci průjmu se používají živé kultury střevních mikroorganizmů či jejich směsi - probiotika. K nejčastěji používaným patří bakterie mléčného kvašení rodu Lactobacillus (např. Lactobacillus acidophilus) a Bifidobakterium (např. Bifidobacterium bifidum), a kvasinka Saccharomyces boulardii. Lactobacily a bifidobakterie upravují přirozenou střevní mikroflóru, syntetizují některé vitaminy (thiamin, riboflavin, pyridoxin, kyanokobalamin, niacin, kyselinu listovou a kyselinu pantotenovou), podporují využití vápníku, fosforu a železa z potravy. Jejich proteolytické působení zlepšuje stravitelnost a resorpci mléčných bílkovin. Podporují specifickou i nespecifickou slizniční imunitu, chrání sliznici GIT před střevními patogeny, zvyšují tvorbu mucinu. Používají se k podpůrné léčbě průjmu, v prevenci při současném podávání širokospektrých antibiotik a léčbě a prevenci cestovatelských průjmů. Na trhu jsou dostupné jak volně prodejné registrované léčivé přípravky, tak potravinové doplňky v různých lékových formách. Ve formě kapek se můžou podávat dětem již od 1 měsíce. Lze je podávat těhotným i kojícím ženám. Nežádoucí účinky ani kontraindikace nejsou známy s výjimkou přípravků s obsahem kvasinky Saccharomyces boulardii. Vzhledem k nedostatečným údajům se nedoporučuje podávání přípravků s obsahem této kvasinky těhotným a kojícím ženám a imunodeficitním pacientům. Prostředí vhodné pro růst a množení probiotických bakterií vytvářejí přirozené oligosacharidy, obsažené v některých potravinách (inulin v česneku, cibuli, čekance, pórku), tzv. prebiotika. Spolu s probiotiky tvoří tzv. synbiotika, potencují jejich účinek, mají příznivý vliv na mikroflóru tlustého střeva a potlačují růst patogenních mikroorganizmů, jako jsou enterobakterie, salmonely, shigely a kampylobaktery. [Praktické lékárenství, 1/2005; 6/2010; 3/2011]
35
3
PRAKTICKÁ ČÁST V praktické části jsem se nejprve zaměřila na běžné volně prodejné přípravky a
potravinové doplňky, které se nejčastěji používají k léčbě, podpoře léčby a v prevenci sezónních onemocnění. Snažila jsem se zjistit, zda jsou, či nejsou vhodné pro pacienty s RS. Celkový přehled je uveden v Příloze č. 4. V druhém dílu praktické části jsem vyhodnotila odpovědi pacientů s RS na otázky, které z běžně dostupných přípravků jsou zvyklí používat během zvýšeného výskytu sezónních onemocnění, případně po celý rok. Zvolila jsem formu řízeného rozhovoru buď přímo kontaktem s pacientem, nebo v písemné podobě.
3.1. Léčba onemocnění respiračního traktu 3.1.1. Léčba kašle Podle účinku lze rozdělit léky na kašel do dvou základních skupin - antitusika a expektorancia. Fytofarmaka lze použít buď samostatně nebo v kombinaci s registrovanými léčivými přípravky. Registrované volně prodejné léčivé přípravky určené k léčbě kašle účinná látka
HVLP
antitusika Coldrex® Noční Léčba, Humex pro děti na suchý kašel, Robitussin® dextromethorfan Antitussicum, Stopex butamirát Sinecod®, Stoptussin®, Tussin® dropropizin Ditustat® expektorancia acetylcystein ACC®, Fluimucil®, Mucobene®, Nac AL ambroxol Ambrosan®, Ambrobene®, Flavamed®, Mucosolvan® bromhexin Bromhexin 8 Berlin-Chemie, Bromhexin 8 KM guajfenesin Coldrex® Broncho, Robitussin® Expectorans, Stoptussin® karbocystein Fenorin®, Sinecosin® Tab.č.1: Registrované volně prodejné přípravky k léčbě kašle. [vlastní] kodeinového typu nekodeinového typu
Potravinové doplňky používané při kašli rostlinná droga (používaná část) hlavní obsahová látka HVLP divizna velkokvětá (květ) saponiny, slizy Silvanbio Sirup s lípou a diviznou islandský lišejník (stélka) sliz Müllerův® sirup s isl.lišejníkem a vit.C jitrocel kopinatý (list) sliz Vincentka® Sirup s jitrocelem a mateřídouškou lípa srdčitá (květ) flavonoidy, silice Silvanbio Sirup s lípou a diviznou mateřídouška tymián (nať) silice Müllerův sirup® s mateřídouškou a vit.C proskurník lékařský (kořen, list) sliz Müllerův sirup® s proskurníkem bez cukru prvosenka jarní (kořen) saponiny Nasivin® Sinus sirup Tab.č.2: Potravinové doplňky k podpoře léčby kašle. [vlastní]
36
Léky na kašel a RS: žádný z uvedených volně prodejných léčivých přípravků na kašel nemá imunostimulační účinky, proto je mohou použít i pacienti s RS. Opatrnosti je třeba pouze u fytofarmak, konkrétně u kombinovaných přípravků s obsahem echinacey.
3.1.2. Léčba rýmy Podle druhu cílového receptoru lze přípravky, které se používají v léčbě rýmy rozdělit na α1 sympatomimetika (ovlivňují krátkodobě otok sliznice a zajišťují průchodnost nosní dutiny) a parasympatolytika (slouží k ovlivnění zvýšené nosní sekrece). Antiseptika se používají v případě rýmy bez výrazné sekrece a ucpaného nosu. Fytofarmaka působí protizánětlivě. Ze skupiny potravinových doplňků sem patří hypertonické (působí na základě rozdílných osmotických tlaků vůči tělním tekutinám) a izotonické roztoky mořské vody. Registrované volně prodejné léčivé přípravky určené k léčbě rýmy účinná látka
α1 sympatomimetika
parasympatolytika (v kombinaci se sympatomimetikem) antiseptika fytofarmaka
HVLP nafazolin Sanorin®, Sanorin-Analergin® oxymetazolin Nasivin®, Oxamet® tramazolin Muconasal® Plus xylometazolin Nasic®, Olynth®, Otrivin® ipratropium bromid/ xylometazolin Otrivin®Rhinostop
karbethopendecinium bromid Mukoseptonex® blahovičníková silice, guajazulen, Pinosol® silice máty peprné, borovicová silice, thymol, tokoferol-alfa-acetát Tab.č.3: Registrované volně prodejné přípravky určené k léčbě rýmy. [vlastní]
Potravinové doplňky používané při rýmě HVLP Stérimar® na ucpaný nos Physiomer® Alergie a nosní dutiny Quixx® Humex Ucpaný nos izotonické Stérimar® Physiomer® Kids Humex 100% pro dospělé Tab.č.4: Potravinové doplňky používané k podpoře léčby rýmy. [vlastní] hypertonické
Léky k terapii rýmy a RS: dle SPC není žádný z uvedených přípravků u pacientů s RS kontraindikován, vzhledem k tomu, že nezasahují do imunitní odpovědi organizmu.
37
3.1.3. Léčba bolesti v krku Přípravky na léčbu bolesti v krku existují v několika lékových formách - orosolventní pastilky, spreje nebo kloktadla. Používají se po nezbytně dlouhou dobu buď samostatně, nebo jako doplněk k antibiotické léčbě. Pro maximalizaci účinku je nutné půl hodiny po aplikaci nejíst a nepít.
Registrované volně prodejné léčivé přípravky určené k léčbě bolesti v krku účinná látka HVLP benzalkonium-chlorid Septolete® benzoxonium-chlorid/lidokain Orofar® benzydamin Tantum®Verde cetylpyridin-chlorid Neo Septolete cetylpyridin-chlorid/benzokain Neo Septolete® Duo dichlorbenzenmethanol Neo-Angin®, Strepsils® flurbiprofen Strepfen® fusafungin Bioparox® hexetidin Stopangin® chlorhexidin Septofort® chlorhexidin/benzokain Hexoral® chlorhexidin/tetrakain Drill jodovaný povidon Jox® tridecanamin Septisan® Tab.č.5: Registrované volně prodejné přípravky určené k léčbě bolesti v krku. [vlastní]
Potravinové doplňky používané při bolestech v krku - pastilky účinná složka echinacea purpurea islandský lišejník/ benzokain
HVLP Immunal®Tablety dolo-angin® Müllerovy pastilky® s islandským lišejníkem, islandský lišejník Issla-Cassis® extrakt propolisu Propolki kajeput střídavolistý Müllerovy pastilky® s kajeputovým olejem Müllerovy pastilky® se šalvějí, Dr.Theiss Šalvějové šalvěj lékařská bonbony, Bylinné pastilky Galmed se šalvějí a vit.C minerální soli Emsské patilky®, Vincentka® pastilky D - panthenol Panthenol tablety Tab.č.6: Potravinové doplňky používané při bolestech v krku. [vlastní]
Přípravky na bolest v krku a RS: obecně lze konstatovat, že žádný z uvedených přípravků není při RS kontraindikován, kromě tablet obsahujících výtažek z echinacey (např. Immunal® Tablety) z důvodu možné nežádoucí imunostimulace.
38
3.1.4. Léčba chřipky a nachlazení Chřipka i nachlazení jsou onemocnění, která se projevují řadou symptomů a v jejichž terapii se uplatňují léky z různých terapeutických skupin uvedených v předchozích kapitolách (k léčbě rýmy, kašle, bolesti v krku). V této kapitole se věnuji pouze lékům s analgetickým, antipyretickým a antiflogistickým účinkem, případně jejich kombinacím se systémovým dekongestivem ze skupiny alfa sympatomimetik (fenylefrin, pseudoefedrin), antitusikem (dextromethorfan), neuroleptikem/antihistaminikem (promethazin), analgetikem/spasmolytikem (propyfenazon), kofeinem pro zesílení účinku, případně s kyselinou askorbovou.
Registrované volně prodejné léčivé přípravky určené k léčbě chřipky a nachlazení účinná látka analgetika - antipyretika paracetamol analgetika - antipyretika - antiflogistika ibuprofen kyselina acetylsalicylová kombinované preparáty paracetamol/fenylefrin paracetamol/fenylefrin/kys.askorbová paracetamol/fenylefrin/dextromethorfan paracetamol/dextromethorfan/promethazin
HVLP Panadol®, Panadol® Novum, Panadol® Rapide, Paralen®, Paramegal APO-Ibuprofen, Brufen®, Ibalgin®, Ibumax®, Nurofen® Acifein®, Acylcoffin®, Acylpyrin®, Anopyrin®, Aspirin®
Paralen® Grip horký nápoj, Paralen®Hot Drink Coldrex® horký nápoj, Coldrex® Maxgrip, Febrisan® Paralen® Grip chřipka a kašel Coldrex® noční léčba Panadol®Extra, Panadol®Extra Rapide, Paralen®Extra paracetamol/kofein proti bolesti paracetamol/kofein/propyfenazon Saridon®, Valetol® paracetamol/pseudoefedrin Panadol®Plus Grip paracetamol/pseudoefedrin/dextromethorfan Daleron®proti chřipce a nachlazení, Paralen®Plus ibuprofen/pseudoefedrin Modafen®, Nurofen® Stopgrip Tab.č.7: Registrované volně prodejné přípravky určené k léčbě chřipky. [vlastní]
Přípravky na chřipku a nachlazení a RS: při dodržení doporučeného dávkování a při krátkodobém užívání je možno všechny přípravky doporučit i pro pacienty s RS. Individuálně je potřeba zvážit lékové interakce s již užívanými léky.
39
3.2. Léčba průjmového onemocnění Léky v terapii průjmu se volí podle jeho etiologie. Střevní adsorbencia, střevní dezinficiencia a antimotilika patří do skupiny registrovaných léčivých přípravků. Probiotika jsou dostupná jako registrované léčivé přípravky i jako doplňky stravy (viz. kapitola 3.3.6. Probiotika).
Registrované volně prodejné léčivé přípravky určené k léčbě průjmu účinná látka HVLP střevní adsorbencia aktivní uhlí Carbosorb®, Carbo Medicinalis aktivní uhlí/gallan bismutitý Carbocit® aktivní uhlí/thiosíran sodný Carbotox® diosmektit Smecta® střevní dezinficiencia cloroxin Endiaron® antimotilika loperamid hydrochlorid Imodium®, Loperon® probiotika Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus Lacidofil® metabolity z kmene Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus helveticus Hylak®Forte Saccharomyces boulardii Enterol® Tab.č.8: Registrované volně prodejné přípravky určené k léčbě průjmu. [vlastní]
Potravinové doplňky používané při průjmu účinná složka HVLP B.bifidum, B.breve, B.longum, L.acidophilus, L.casei, L. plantarum, L. rhamnosus, LactoBiopron® coccus lactis ssp. Lactis, Streptococcus thermophilus Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Sacharomyces boulardii Biopron®Forte Saccharomyces boulardii, inulin GS Boularin L. acidophilus, B.animalis lactis Linex®Forte Bacillus coagulans, Vitaminy skupiny B (B1, B2, B3, B6, B9, B12) Nutrolin-B® Bacillus clausii Probacin® Tab.č.9: Potravinové doplňky používané k podpoře léčby a prevenci průjmu. [vlastní]
Přípravky na léčbu průjmu a RS: při léčbě průjmu nejsou pro pacienty s RS doporučovány pouze přípravky obsahující kvasinku Saccharomyces boulardii z důvodu možného rozvoje celkové mykotické infekce. Jedná se o registrovaný léčivý přípravek Enterol® a potravinový doplněk GS Boularin a Biopron®Forte. 40
3.3. Přípravky používané v prevenci a léčbě 3.3.1. Echinacea sp.
Účinnost různých druhů rodu Echinacea je rozdílná, proto je problematická i standardizace obsahových látek. V lékárnách jsou k dostání různé lékové formy (tinktury, sirupy, tablety, tobolky, čaje, masti) a to jak z kořenů, tak i z nati. Obr.č.5: Echinacea angustifolia [www.avicenna.cz, 9]
Třapatka a RS: nedoporučuje se současné užívání třapatky a imunosupresiv z důvodu jejich vzájemné interakce - snížení účinku. Pro možné zhoršení průběhu onemocnění se nedoporučuje užívání echinacey u autoimunitních onemocnění obecně a tedy ani u RS. Doplňky stravy: GS Echinacea Forte 600, Müllerův sirup® s echinaceou a vitaminem C, MedPharma Echinacea + vitamin C + zinek, Grešík kapky Echinacea, Leros® Natur Echinacea Tea imunita, Aromatica Echinacea aktiv bylinné kapky. [JAHODÁŘ, 2006; Praktické lékárenství, 2/2006; 1/2009]
3.3.2. Rakytník řešetlákový (Hippophaë rhamnoides) Ve starém Řecku se mladé větvičky a listy používaly k léčbě koní. Odtud také latinský název rakytníku - Hippophaë. Od 30. let 20. století se olej z rakytníku používá v léčbě kůže poškozené radiací, při omrzlinách nebo popáleninách. Z čerstvých plodů lisovaná šťáva se doporučuje při rekonvalescenci a snížené odolnosti organizmu.
Obr.č.6: Rakytník řešetlákový [www.biotox.cz, 16]
41
Rakytník a RS: ačkoliv nebyly provedeny žádné klinické studie s pacienty s RS, vzhledem k obsahu biologicky aktivních látek - vitaminů, flavonoidů a mastných kyselin se zdá být použití rakytníku pro tyto pacienty bezpečné. Doplňky stravy: Walmark® Rakytník řešetlákový forte, Apotheke čistící čaj s rakytníkem, Müllerův sirup® s rakytníkem, Klimkovický lázeňský balzám® s rakytníkem, Rakytníkový olej 100% Terezia Company. [Edukafarm, 1/2011]
3.3.3. Beta glukany V České republice ani jinde ve světě nejsou beta glukany registrovány jako léčivé přípravky, ale pouze jako potravinové doplňky. Přesto existuje řada klinických studií a kazuistik dokazujících jejich příznivé působení.
Obr.č.7: Beta glukan [www.edukafarm.cz, 7]
Snižují četnost výskytu infekcí horních cest dýchacích a alergických symptomů, mají pozitivní vliv na různé dermatózy (atopický ekzém, dermatitis perioralis) nebo alergickou rinitidu. Probíhá řada klinických studií pro použití beta glukanů při různých onkologických onemocněních. Beta glukany a RS: používání beta glukanů u pacientů s RS není doporučováno jednak z důvodu nežádoucí stimulace imunitního systému, jednak z důvodu možných interakcí s imunomodulační léčbou (např. protizánětlivých nebo imunosupresivních léčiv). Doplňky stravy: Imunaktiv®, Imunit®,Imunoglukan®, Nefdesanté Beta Glukan, SynBIO®. [Edukafarm, 2;4/2008; 4/2009]
42
3.3.4. Bakteriální lyzáty Bakteriální lyzáty se podávají pacientům s opakovanými nebo dlouhotrvajícími
infekcemi
bakteriálního
původu, při stavech fyzické či psychické vyčerpanosti nebo preventivně, kdy snižují četnost a průběh těchto infekcí. Přestože
Obr.č.8: E. coli [www.engene.flileibniz.de, 10]
se
jedná
o
přípravky
s téměř nulovými vedlejšími účinky, jejich používání je vhodné vždy konzultovat s lékařem se zkušenostmi s touto léčbou. Bakteriální lyzáty a RS: i když dosud žádná studie nepotvrdila souvislost mezi užíváním bakteriálních lyzátů a zhoršením stavu u pacientů s autoimunitním onemocněním, nejsou tyto pacientům s RS doporučovány. Doplňky stravy: Acnevac®, Candivac®, GS Imunostim, Olimunovac®, Urivac®. Jejich složení a indikace viz. Příloha č. 1. [Edukafarm, 4/2009; Remedia, 5/2010; www.bioveta.cz, 1]
3.3.5. Nukleotidy Při příjmu pestré, vyvážené stravy, ve které nechybí dostatek stopových prvků, minerálních látek, vitaminů, sacharidů, proteinů a lipidů, se nedostatek nukleotidů téměř nevyskytuje. Obr.č.9: Šroubovice DNA [www.biol.unt.edu, 18]
Jejich zvýšený příjem je zapotřebí při snížené odolnosti organizmu vůči infekčním nemocem, při rekonvalescenci nebo při příjmu náhradní umělé výživy. Nukleotidy a RS: nukleotidy spolu s aminokyselinami a oligopeptidy obsažené v dostupných přípravcích jsou běžné nutriční složky, které vysloveně nepodporují imunitní systém, je tedy možné je pacientům s RS doporučit. Doplňky stravy: Juwitamin®, Juwík®, Fortisim, Preventan®Akut, Preventan®Clasic, Preventan®Junior, Preventan®Quattro. [Edukafarm, 4/2009; www.nukleotidy.cz, 6; www.preventan.cz, 19; www.roska.eu, 21] 43
3.3.6. Probiotika Probiotika se používají k prevenci a léčbě poruch GIT, především ke zkrácení doby trvání akutního průjmu vyvolaného viry, případně bakteriemi, k ochraně střevní sliznice před působením širokospektrých Obr.č.10: Lactobacillus acidophilus
antibiotik a v léčbě urogenitálních infekcí a
[www.sciencephoto.com,13]
infekcí respiračního traktu.
Probiotika a RS: při používání probiotik bylo zjištěno snížení výskytu infekčních onemocnění. U autoimunitních onemocnění i u imunosuprimovaných pacientů se probiotika obecně doporučují. Vzhledem k nedostatečným údajům se nedoporučuje podávání přípravků s obsahem kvasinky Saccharomyces boulardii imunodeficitním pacientům. Poznámka: velký význam při výběru probiotika k prevenci postantibiotického průjmu je jeho odolnost vůči konkrétnímu ATB – viz. Příloha č. 2 porovnávající odolnost Lactobacillus acidophilus a Bacillus clausii. Volně prodejné léčivé přípravky: Enterol®, Fermalac® vaginal, Hylak®Forte, Lacidofil®. Doplňky stravy: Biopron® 9, GS Boularin, Linex ®Forte, Nutrolin-B®, Probacin®. Synbiotika: Multilac®, SynBio®. [Edukafarm, 3;4/2009; Praktické lékárenství, 1/2005]
3.3.7. Zinek Zinek se používá ke stimulaci IS v době zvýšeného výskytu respiračních infekčních onemocnění, k léčbě akné či jiných dermatóz. Podle Vyhlášky č. 450/2004 Sb., o označování výživové hodnoty potravin, v pozdějším znění, je doporučená denní dávka zinku 10 mg. Zinek a RS: je důležitý pro tvorbu ochranných obalů nervů, na druhou stranu může negativně ovlivňovat účinek současně podávaných imunomodulačních a imunosupresivních léků. Lze ho doporučit v rozumné míře a spíše v přirozené podobě (vyskytuje se v masu, mléčných výrobcích a vejcích). Doplňky stravy: MedPharma Zinek 15 mg, Nature's Bounty Zinek Forte 25mg, Zinek 10mg Galmed. [Edukafarm, 4/2009; ZVĚŘINOVÁ, 2009] 44
3.3.8. Vitamin C (Acidum ascorbicum) Zvýšená spotřeba vitaminu C je v období sezónních onemocnění, při infekcích horních cest dýchacích, v době růstu, v těhotenství a kojení, při stresové zátěži, při kouření. Podle Vyhlášky č. 450/2004 Sb., o označování výživové hodObr.č.11: Vitamin C
noty potravin, v pozdějším znění, je dopo-
[www.beautyangleshop.com, 11]
ručená denní dávka vitaminu C 80 mg.
Při příjmu do 180 mg za den se vstřebává asi 80% vitaminu, při podávání vyšších dávek (kolem 1 g), využití klesá na cca 50%. Vitamin C a RS: kyselina askorbová blokuje volné radikály poškozující tkáně, zkracuje dobu nachlazení, působí preventivně v období virových infekcí a také proti únavě. Volně prodejné léčivé přípravky: Additiva Vitamin C, C – vitamin 1000® Pharmavit, Celaskon® 100mg ochucené tablety, Celaskon® Long Effect. Doplňky stravy: Cetebe®, MedPharma Vitamin C s šípky, Walmark® MegaCéčko. [Edukafarm, 4/2009; www.edukafarm.cz, 2]
3.3.9. Omega nenasycené mastné kyseliny Omega NMK snižují výskyt pylové alergické rhinitidy a atopického ekzému, působí příznivě u astmatu. Používají se v léčbě revmatoidní artritidy, cystické fibObr.č.12: Omega NMK [www.tomcorsonknowles.com, 12]
rózy, Crohnovy choroby a dalších chronických zánětlivých onemocněních.
Snižují krevní tlak, hladinu cholesterolu a riziko arytmií. Omega NMK a RS: pro svůj mírně imunosupresivní účinek se předpokládá, že mají vliv na snížení počtu atak a zpomalení postupu choroby. Při jejich podávání dochází ke snížení hladiny mediátorů zánětu. Doplňky stravy s ω-NMK: GS Omega 3, Haliborange®, LIFTEA Rybí tuk Omega-3 Pastilky, MedPharma Omega 3-6-9, Walmark® Omega 3 rybí olej Forte. [Edukafarm, 4/2009; 1/2010; ZVĚŘINOVÁ, 2009] 45
3.4. Vlastní výzkum 3.4.1. Cíl Dílčí cíl mé absolventské práce - jaké léčivé přípravky a potravinové doplňky jsou pacienti s RS zvyklí používat pro předcházení a léčení virových onemocnění, jsem si zadala v podstatě ze zvídavosti. Chtěla jsem zjistit, zda jsou tito pacienti dostatečně poučeni ohledně své nemoci a o působení preparátů, které si mohou běžně zakoupit v lékárně, případně o lékových interakcích s již užívanými léky.
3.4.2. Výzkumná metoda Řízený rozhovor se mi jevil jako nejvhodnější šetřící metoda, při které nepůjde jen o pouhé zaškrtnutí odpovědí na položené otázky. Nešlo mi pouze o statistické zpracování odpovědí, ale především o individuální přístup k respondentovi a možnost bezprostřední reakce na získané informace. Také jsem chtěla dát prostor pro položení dotazů i protistraně. Zároveň jsem nechtěla ovlivňovat respondenty možností volby z omezeného výběru odpovědí. Respondentům jsem pokládala předem připravené otázky, viz Příloha č. 3. Při osobním rozhovoru jsem mohla reagovat doplňujícími otázkami.
3.4.3. Skupina respondentů Pro rozhovor jsem oslovila pacienty z mého okolí, případně jejich známé. Těm pacientům, se kterými jsem vedla osobní rozhovor, jsem pokládala ještě doplňující otázky, ze kterých vzešly pro mě velmi zajímavé poznatky, kterými se budu zabývat v komentářích k jednotlivým otázkám a které budou důležité pro mou práci jako farmaceutického asistenta. Mého výzkumu se zúčastnilo 12 respondentů, což sice není statisticky významný počet, ale přesto jsem získala dostatečné množství informací pro další zpracování.
46
3.4.4. Zhodnocení odpovědí Otázka č. 1 měla zjistit, zda je respondent žena či muž. Otázka č. 2 zjišťovala věkové rozmezí respondentů. Shrnutí: Průzkumu se zúčastnilo 12 respondentů, 8 žen a 4 muži. Dvě třetiny respondentů byly mladí lidé ve věku od 26 do 40 let, byly to z velké většiny ženy. Muži, až na jednoho spadali do věkové kategorie nad 50 let. Rozložení pohlaví i věku v podstatě kopíruje rozložení nemocných v populaci.
Otázka č. 3: Nejvyšší dosažené vzdělání. Otázka č. 4: Počet obyvatel města, ve kterém žijete. Chtěla jsem zjistit, zda výše dosaženého vzdělání má vliv na informovanost pacienta, případně jeho schopnost získané poznatky zpracovat, a zda pacient z většího města má lepší přístup k informacím. Shrnutí: Nezaznamenala jsem rozdíl v odpovědích, který by dokazoval, že míra vzdělání má vliv na kvalitu získaných informací. Průzkum jsem prováděla v Praze, tudíž odpovědi, až na jednoho respondenta byly totožné. Zároveň si myslím, že v době internetu není vůbec problém potřebné informace získat, pokud o to má pacient zájem. Na druhou stranu jsem zjistila, že tímto způsobem lze získat velké množství protichůdných údajů, což může být někdy i matoucí.
Otázka č. 5: Od kolika let trpíte RS? Otázka č. 6: Doba trvání nemoci. Shrnutí: 1/3 respondentů, 7 žen a 1 muž uvádí začátek onemocnění mezi 22 -29 lety. U ostatních mužů se nemoc projevila až po 40., respektive 50. roce života. Jedna žena trpí nemocí od 15 let. U mužů, kterým byla RS diagnostikována v pozdějším věku se povětšinou také jedná o primárně – progresivní formu RS. Toto věkové rozložení odpovídá údajům uváděným v odborné literatuře. Trvání nemoci u jednotlivých pacientů je v rozmezí od 5 do 16 let. Jedná se tedy o pacienty, kteří by již měli mít dostatek informací o své nemoci. 47
Otázka č. 7: Jste členem některé organizace sdružující pacienty s RS? Otázka č. 8: Jaké užitečné informace Vám tato organizace poskytuje? Shrnutí: 83% respondentů uvádí členství v občanském sdružení SMS (Sdružení mladých sklerotiků), někteří k němu připojují i členství v Unii Roska. Dva respondenti nejsou organizováni nikde, ale z internetových portálů těchto sdružení získávají informace pro ně potřebné.
Tyto organizace pacientům poskytují doporučení ohledně zdravé stravy, o vhodných doplňcích stravy, přiměřené fyzické aktivitě, i o nových možnostech farmakoterapie. Nejeden respondent také uvedl, že jsou pro něj místem setkávání se s přáteli, kteří spolu s ním sdílejí podobné obavy.
Otázka č. 9: Můžete uvést, jaké volně prodejné přípravky užíváte pravidelně během roku? Shrnutí: Zjistila jsem, že téměř všichni respondenti používají alespoň jeden z následujících přípravků: vitamin C, vitaminy ze skupiny B, hořčík, vápník, kombinovaný přípravek s vápníkem (Caltrate®), železo, probiotika. Někteří pacienti pravidelně užívají i vitamin D (Vigantol®), který jim předepisuje jejich ošetřující lékař.
U některých z uvedených přípravků může docházet k vzájemným interakcím (např. stejné resorpční kanály pro vápník a hořčík při současném užívání), u jiných je třeba pro optimální vstřebávání dodržovat určité podmínky (Ca se nejlépe vstřebává v kyselém prostředí, vstřebávání železa podporuje vitamin C). Při současném užívání Caltrate® a Vigantolu je potřeba vzít v úvahu, že v přípravku Caltrate® je vitamin D již obsažen a dávkování Vigantolu podle toho upravit (podle Vyhlášky č. 450/2004 Sb., o označování výživové hodnoty potravin, v pozdějším znění, je doporučená denní dávka vitaminu D 5 μg).
48
Při doplňujících otázkách jsem zjistila, že někteří pacienti užívali přípravky obsahující třezalku tečkovanou, což může způsobovat komplikace vzhledem k tomu, že se jedná o silný enzymový induktor. Může se tak stát, že u léků, které pacienti užívají, dojde nejen ke snížení jejich plazmatických hladin a tím snížení účinku, ale také k možným interakcím s již užívanými antidepresivy ze skupiny SSRI.
Z uvedeného vyplývá důležitost individuálního přístupu při prodeji OTC preparátů.
Otázka č. 10: Jaké volně prodejné přípravky užíváte preventivně v době zvýšeného výskytu sezónních onemocnění? Shrnutí: 2/3 respondentů neužívají preventivně žádné volně prodejné přípravky, ostatní užívají pouze vitamin C nebo zinek. Doplňujícími otázkami jsem zjistila, že téměř všichni užívají v době zvýšeného výskytu chřipek přípravek Viregyt®- K, předepsaný ošetřujícím lékařem.
Otázka č. 11: Jaké volně prodejné přípravky používáte při léčení těchto nemocí: horečka, běžné nachlazení, rýma, kašel, střevní chřipka. Shrnutí: 3/4 pacientů užívají při bolestech a teplotě registrované volně prodejné přípravky s účinnou látkou paracetamol (Paralen® nebo Paralen® Hot Drink) nebo ibuprofen (Brufen®, Ibalgin®).
Kašel třetina pacientů léčí buď ambroxolem (Mucosolvan®) nebo acetylcysteinem (ACC® Long), případně používají průduškový čaj.
Při rýmě jsou pacienti zvyklí používat nosní sprej s xylometazolinem (Olynth®) nebo přípravky s roztokem mořské soli (Quixx®).
Při průjmových onemocněních používají pacienti buď diosmectit (Smecta®), aktivní uhlí (Carbo medicinalis®) nebo probiotika (Hylak®Forte).
49
Situaci poněkud komplikuje fakt, že řada pacientů užívá Immodium® kvůli poruše inervace svěračů a tato medikace může pak překrýt projevy střevní infekce.
Při rozhovoru jsem zjistila, že dvě z pacientek užívaly při urologických problémech, které jsou při RS poměrně časté, Urivac®. S přihlédnutím k výše uvedeným poznatkům se domnívám, že tento přípravek není zcela vhodný vzhledem k možnosti stimulace IS.
Otázka č. 12: Pociťujete nějaké nežádoucí účinky při užívání Vámi jmenovaných přípravků? Můžete je, prosím, specifikovat? Shrnutí: Žádný z pacientů nepociťuje nežádoucí účinky, které by vyplývaly z užívaných volně prodejných preparátů.
Otázka č. 13: Necháváte se očkovat proti chřipce? Shrnutí: Odpovědi na tuto otázku byly jednoznačné – 100% respondentů odpovědělo, že se očkovat nenechávají. Všichni jsou dostatečně poučeni o možnosti aktivace IS.
50
4
DISKUSE Diagnóza roztroušené sklerózy znamená pro každého člověka velký zásah do ži-
vota. Jedná se o nevyléčitelné onemocnění, jehož průběh je vždy progredující a prognóza nejistá. Pro každého pacienta je třeba hledat individuální léčebný plán, protože postižení nervového systému je velmi různorodé. Léčba je náročná s řadou nepříjemných nežádoucích účinků. Navíc s sebou přináší kromě fyzických problémů i problémy psychické. Ty mohou být jednak projevem vedlejších účinků samotné léčby, případně mohou být způsobeny nutností vyrovnat se se sdělenou diagnózou. Psychické problémy jsou navíc umocněny faktem, že současná medicína dokáže postup nemoci maximálně zpomalit, ne však zcela zastavit, případně vyléčit. Ve své praxi jsem se setkala s tím, že pacienti jsou ochotni vyzkoušet nejrůznější metody či postupy bez ohledu na jejich sporný přínos pro jejich zdravotní stav. Toto jednání je z lidského hlediska pochopitelné, může však přinést komplikace či přímo zhoršení zdravotního stavu. Proto je třeba pacientům zdůrazňovat, že o užívání jakýchkoli doplňků by měli informovat svého ošetřujícího lékaře, případně farmaceuta, kteří na základě svých znalostí a zkušeností dokáží posoudit možná rizika. Vzhledem k tomu, že sortiment volně prodejných léků a potravinových doplňků je velice široký a neustále se rozrůstá, může být orientace v něm pro pacienty obtížná. Při sbírání podkladů pro svou absolventskou práci jsem mimo jiné zjistila, že na internetu lze nalézt řadu protichůdných doporučení a rad, jejichž racionální zhodnocení může být pro laika prakticky nemožné. Byla bych ráda, kdyby moje práce přispěla k lepší orientaci jak pacientů, tak i zdravotnických pracovníků v lékárně. Protože předpokládám, že téma mé práce bude přínosné nejen pro zdravotnické pracovníky, ale i pro pacienty, snažila jsem se vyhledat co nejvíce informací a zpracovat je formou přístupnou co nejširší veřejnosti. V teoretické části jsem se věnovala problematice vzniku a rozvoje RS, s přihlédnutím ke změnám, k nimž dochází v nervovém a imunitním systému, a jejímu ovlivnění farmakoterapií. Možnosti léčby a prevence běžných infekčních onemocnění jsou podány z pohledu farmaceutického asistenta, to znamená pouze prostřednictvím volně prodejných léčivých přípravků a potravinových doplňků. 51
V praktické části jsem přidala konkrétní léčivé přípravky a potravinové doplňky spolu se zhodnocením možnosti jejich užití při RS. Ačkoli jsem předpokládala, že spektrum přípravků vhodných pro pacienty s RS bude poměrně úzké, nakonec jsem zjistila, že kromě několika málo imunomodulačních preparátů není většina přípravků pro tyto pacienty kontraindikována. Ve vlastním výzkumu jsem zjistila, že informovanost většiny mnou oslovených pacientů ohledně vhodnosti používání různých léčivých přípravků a doplňků stravy je poměrně dobrá. Výjimkou jsou preparáty, které byly uvedeny na trh před relativně krátkou dobou, případně bylinné přípravky, u kterých panuje mylné přesvědčení, že pokud se jedná o přírodní produkt, je bez vedlejších účinků. Výstupem mé práce je tabulka, která přehledně shrnuje léčivé přípravky a doplňky stravy používané k ovlivnění běžných infekčních onemocnění s označením vhodnosti jejich použití u pacientů s RS.
52
ZÁVĚR Má práce se zabývá léčbou virových infekčních onemocnění u pacientů s roztroušenou sklerózou. Hlavním cílem bylo zjistit, které z OTC preparátů jsou pro tyto pacienty vhodné. Dílčím cílem bylo zjistit, jaká je informovanost samotných pacientů o možnostech léčby a prevence těchto onemocnění. Zjistila jsem, že ze skupiny léků vhodných pro léčení běžných virových onemocnění, jako je rýma, kašel, případně bolest v krku či střevní chřipka, je prakticky všechny možné použít pro pacienty s RS. Opatrnosti je třeba pouze u některých přípravků používaných jak preventivně, tak k podpoře léčby, které by mohly nežádoucím způsobem ovlivňovat imunitní systém. Sami pacienti trpící RS si jsou většinou dobře vědomi omezení, která vyplývají z jejich nemoci. Přesto je důležitá úloha farmaceutického asistenta v edukaci těchto pacientů, zvláště u přípravků nově uváděných na trh. Roztroušená skleróza patří do velké skupiny autoimunitních onemocnění a je tedy možno poznatky, vyplývající z mé práce, využít i pro další pacienty, v jejichž léčbě hraje velkou roli imunosupresivní terapie. Vzhledem k tomu, že sortiment volně prodejných léků a potravinových doplňků, které nemusí být bez rizika pro pacienty s autoimunitním onemocněním, je daleko širší, než může obsáhnout jedna práce. Vidím toto jako další možné téma pro absolventskou práci. Doufám, že cíle, které jsem si zadala, byly splněny.
53
SUMMARY The Treatment of Seasonal Diseases in Patients with Multiple Sclerosis Multiple sclerosis (MS) is a chronic inflammatory autoimmune disease of the central nervous system. Autoimmune diseases are disorders in which the immune system incorrectly attacks the healthy tissue of the body. In case of MS the body's own immune system attacks and damages the myelin sheaths or nerve fibers. MS is most frequently diagnosed between the ages of 20 - 40 and it affects women more than men. MS is an incurable disease at this time. The goals of the treatment are to treat the attacks and symptoms, to modify the course of the disease, and to help to maintain normal quality of patient´s life. I have been interested in the issue of MS since I know that my friend suffers from this disease. That is why I decided to choose this theme of my assignment. I would like to help not only my friend but also to the other patients with MS to choose OTC drugs during seasonal diseases. The main aim of my assignment is to identify which OTC drugs are suitable for supporting the treatment of seasonal diseases of patients with MS. The partial aim is to find out what remedies are used by these patients for prevention and treatment of viral diseases. I divided the theoretical part of my assignment into four parts. In the 1st part I focused my attention on the anatomy of the individual parts of the nervous system that are affected by MS. I described function and structure of the neuron, myelin sheets, neurotransmitters, synapses, blood-brain barrier and the main parts of the central nervous system: brain, spinal cord and its components. In the 2nd part of my assignment I described parts of the immune system with special focus on those parts that play an important role in the development of MS. The important parts of the immune system include nonspecific and specific immunity with B and T lymphocytes. T lymphocytes or their development are responsible for causing MS. 54
In the next section of the theoretical part I characterized MS, its causes, symptoms, course of this disease, treatment options and its adverse effects. I mentioned in short the new drugs, which may affect this disease and give a new hope to people with MS. Worth mentioning, that the first oral drug for MS was registered in the Czech Republic. Its brand name is Gylenia® and it was registered in September 2011. The end of the theoretical part is devoted to common seasonal illnesses, their treatment and prevention. I wanted to find out the differences between the treatment and the prevention of viral infections in patients with MS and others patients. It is forbidden for patients with MS to use a number of commonly used medicaments, with respect to their disease and immunosupresive treatment that they undergo. In the practical part I focused my attention on OTC drugs that may be administered to patients with MS. I found out, that many kinds of medicine and food supplements increase either directly or indirectly specific immunity. That is why they are not suitable for patients with MS. These preparations contain, for example, echinacea, beta glucans or bacterial lysates. On the other side, there are enough products to support the treatment of common cold. First of all these ones should be noted: vitamin C, nasal sprays or drops, cough lozenges and syrups, sore throat remedies, pain killers, remedies against diarrhea and many others. To realize the 2nd goal of my assignment I asked patients with MS what kinds of medicine they used to take during an increased incidence of viral diseases or as prevention during the year. I found out, that these patients are used to take common remedy for common cold, as nasal drops, vitamin C, Imodium® etc. I also found out, that in some cases it is necessary to receive some instruction from the pharmaceutical assistant. For example we can not say that St. John's wort is just an innocent herb. In this case the assistant has to help and explain it to the patient. I hope I met the aims of the assignment successfully.
Key words: nervous system, neuron, myelin sheeth, autoimmune diseases, inflammation
55
BIBLIOGRAFIE Monografie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
ČIHÁK, Radomír. Anatomie. 2. upravené a doplněné vydání. Sv. 3. Praha : Grada, 2004. 673 s. ISBN 80-247-1132-X. DRUGA, Rastislav; GRIM, Miloš; DUBOVÝ, Petr. Anatomie centrálního nervového systému. 1.vyd. Praha : Galén, 2011. 219 s. ISBN 978-80-7262-706-6. ELIŠKOVÁ, Miloslava; NAŇKA, Ondřej. Přehled anatomie. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2006. 309 s. ISBN 80-246-1216-X. FERENČÍK, Miroslav, et al. Imunitní systém : Informace pro každého. 1. vydání. Praha : Grada, 2005. 236 s. ISBN 80-247-1196-6. FUČÍKOVÁ, Terezie, et al. Základy klinické imunologie. 1. vydání. Praha : RDI´Press, 1994. 148 s. ISBN 80-90067-4-3. HAVRDOVÁ, Eva, et al. Neuroimunologie. 1. vydání. Praha : Maxdorf, 2001. 451 s. ISBN 80-85912-24-4. HAVRDOVÁ, Eva. Roztroušená skleróza : Farmakoterapie pro praxi. 2. rozš. vydání. Praha : Maxdorf, 2009. 96 s. ISBN 978-80-7345-187-5. HAVRDOVÁ, Eva. Roztroušená skleróza. 2. vydání. Praha : Triton, 2000. 101 s. ISBN 80-7254-117-X. HOŘEJŠÍ, Václav; BARTŮŇKOVÁ, Jiřina. Základy imunologie. 2. vydání. Praha : Triton, 2002. 260 s. ISBN 80-7254-215-X JAHODÁŘ, Luděk. Farmakobotanika: Semenné rostliny. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006, 258 s. ISBN 80-246-1225-9. ZVĚŘINOVÁ, Alena. Stravování při roztroušené skleróze. Praha: SMS, 2009. 38 s.
Seriálové publikace 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
AMBROŽOVÁ, Helena. Průjmová onemocnění a jejich léčba. Praktické lékárenství. 2011, č. 3, s. 116 - 120. ISSN 1801-2434. BYSTROŇ, Jaromír. Bakteriální imunomodulátory - současné použití v klinické praxi. Remedia. 2010, č. 5, s. 298-304. ISSN 0862-8947 DOSEDĚL, Martin, Josef MALÝ a Kamil RUDOLF. OTC léčiva a samoléčení průjmu a zácpy. Praktické lékárenství. 2010, č. 6, s. 306 - 311. ISSN 1801-2434. FOJTŮ, Hana. Chřipka a sezonní respirační onemocnění. Praktické lékárenství. 2010, č. 5, s. 250 - 254. ISSN 1801-2434. KAPLA, Jaroslav. Chřipka. Praktické lékárenství. 2010, č. 1, s. 22 - 24. ISSN 18012434. HRONEK, Miloslav. Probiotika a prebiotika v profylaxi a terapii poruch GIT a v prevenci karcinogeneze. Praktické lékárenství. 2005, č. 1. ISSN 1801-2434. JIRÁSEK, Robert. Rakytník - nedoceněný zdroj biologicky aktivních látek. Edukafarm. 2011, č. 1, s. 48. ISSN 1213 – 1717. KOSTIUK, Pavel. Glukany - využití v imunomodulaci a u alergií. Edukafarm. 2008, č. 2, s. 92. ISSN 1213 - 1717.
56
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
KUNIAKOVÁ, Renáta, Zdeněk PROCHÁZKA a Vladimír VÉGH. BETA - glukan neboli hlíva ústřičná. Edukafarm. 2008, č. 4, s. 208. ISSN 1213 - 1717. ROTTENBERG, Jan. Bolesti v krku. Praktické lékárenství. 2005, č. 2, 81 - 84. ISSN 1801-2434. SLÍVA, Jiří. Nachlazení - stále aktuální problém. Edukafarm. 2008, č. 4, s. 204. ISSN 1213 - 1717. SMILEK, Pavel. Rhinosinusitis v ambulantní praxi. Praktické lékárenství. 2009, č. 5, s. 214 - 218. ISSN 1801-2434. SPILKOVÁ, Jiřina. Echinacea sp. - obsahové látky a léčebné využití. Praktické lékárenství. 2006, č. 2, 89 - 92. ISSN 1801-2434. TŮMOVÁ, Lenka. Echinacea - možné interakce s ostatními léky. Praktické lékárenství. 2009, č. 1, s. 41 - 42. ISSN 1801-2434. VÉGH, Vladimír. Rýma - komentář k doporučení ČLnK. Edukafarm. 2009, č. 5, s. 18 - 19. ISSN 1213 - 1717. VÉGH, Vladimír. Doplňková imunomodulace. Edukafarm. 2009, č. 4, s. 10 - 12. ISSN 1213 - 1717. VÉGH, Vladimír. Základní funkce nenasycených mastných kyselin. Edukafarm. 2010, č. 1, s. 40 – 41. ISSN 1213 – 1717. VOJTÍŠKOVÁ, Jana. Sezonní nachlazení a jeho léčba. Zdravotnické noviny: Lékařské listy. 2008, č. 1, s. 24 - 28. ISSN 1214-7664. VYHNÁNKOVÁ, Ludmila. Záněty horních cest dýchacích, rýma. Praktické lékárenství. 2007, č. 1, s. 7 - 11. ISSN 1801-2434.
Elektronické dokumenty 1. 2.
3.
4.
5.
6. 7.
Bioveta. Humánní přípravky - doplňky stravy [online]. 2011 [cit. 2012-13-04]. Dostupné z WWW:
. Edukafarm. Zinavit 600 (Vitamin C 600 mg + zinek) - profil doplňku stravy [online]. 2006 [cit. 2012-04-24]. Dostupné z WWW:
. Gilenya. Treatment with Gilenya [online]. 2012 [cit. 2012-02-21]. Dostupné z WWW: . Remedia. Fingolimod [online]. 2011 [cit. 2011-10-03]. Dostupné z WWW: . Remedia. Bakteriální imunomodulátory volně prodejné jako potravinové doplňky. [online]. 2009 [cit. 2012-04-28]. Dostupné z WWW: . Nukleotidy. Nukleotidy [online]. 2011 [cit. 2012-02-26]. Dostupné z WWW: . Obrázek beta - glukanu. [online]. 2008 [cit. 2012-04-15]. Dostupné z WWW: .
57
8. 9. 10. 11. 12.
13. 14.
15. 16. 17.
18. 19. 20.
21.
22.
23.
24.
Obrázek CNS. [online]. [cit. 2012-06-11]. Dostupné z WWW: . Obrázek echinacey. [online]. 2006 [cit. 2012-03-25]. Dostupné z WWW: . Obrázek Escherichia coli. [online]. [cit. 2012-04-08]. Dostupné z WWW: . Obrázek k vitaminu C. [online]. [cit. 2012-04-08]. Dostupné z WWW: . Obrázek k omega NMK. [online]. [cit. 2012-06-09]. Dostupné z WWW: . Obrázek Lactobacillus acidophilus. [online]. [cit. 2012-06-10]. Dostupné z WWW: . Obrázek lymfatických tkání a orgánů. [online]. [cit. 2012-01-16]. Dostupné z WWW: . Obrázek neuronu [online]. 2012 [cit. 2012-01-14]. Dostupné z WWW: . Obrázek Rakytníku řešetlákového. [online]. [cit. 2012-04-12]. Dostupné z WWW: . Obrázek synapse. [online]. [cit. 2012-01-14]. Dostupné z WWW: . Obrázek šroubovice DNA. [online]. [cit. 2012-03-23]. Dostupné z WWW: . Preventan. Preventan [online]. 2011-2012 [cit. 2012-02-18]. Dostupné z WWW: . Probiotika - srovnávací tabulka. Probiotika – jejich terapeutické a preventivní užití [online]. 2009 [cit. 2012-05-30]. Dostupné z WWW: . Roska. Poradna [online]. [cit. 2012-04-24]. Dostupné z WWW: . SÚKL. Obsah Českého lékopisu 2009 [online]. 2009 [cit. 2012-05-29]. Dostupné z WWW: . Zdravotnické noviny. První perorální lék na roztroušenou sklerózu [online]. 2011 [cit. 2012-01-10]. Dostupné z WWW: . AISLP. [CD - ROM]. Verze 2012.3, platná k 1.7.2012. Praha.
58
PŘÍLOHY Příloha č. 1 Volně prodejné bakteriální imunomodulátory.
Obr.č. 13: Bakteriální imunomodulátory volně prodejné jako potravinové doplňky [www.remedia.cz, 5; vlastní]
Příloha č. 2 Tabulka porovnávající citlivost Lactobacillus acidophilus a Bacillus clausii vůči jednotlivým ATB.
Obr.č.14: Porovnání citlivosti Lactobacillus acidophilus a Bacillus clausii vůči konkrétním ATB. [www.edukafarm.cz, 20]
59
Příloha č. 3
ŘÍZENÝ ROZHOVOR
(v písemné podobě)
Téma: Léčba sezónních onemocnění u pacientů s roztroušenou sklerózou. Autor práce: Klára Pospíšilová, VOŠ Mills, Čelákovice. Obor: Diplomovaný farmaceutický asistent. Vedoucí práce: Mgr. Věra Kolínová 1. Jste: muž
žena
2. Věk: do 20 let 41 – 50 let
21 – 30 let nad 50 let
31 – 40 let
3. Nejvyšší dosažené vzdělání: základní
středoškolské
vysokoškolské
4. Počet obyvatel města, ve kterém žijete: do 10 tisíc do 50 tis. více
do 100 tisíc
5. Od kolika let trpíte RS?
6. Doba trvání nemoci:
7. Jste členem některé organizace sdružující pacienty s RS? ano ne Pokud ano, jaké: 8. Jaké užitečné informace Vám tato organizace poskytuje? (např. informace o vhodném pohybu, stravě, doplňcích stravy)
9. Můžete uvést, jaké volně prodejné přípravky užíváte pravidelně během roku: (např. přípravky s obsahem vitaminem C, probiotika, rostlinné přípravky apod.) 10. Jaké volně prodejné přípravky užíváte preventivně v době zvýšeného výskytu sezónních onemocnění (např. kašel, rýma, chřipka):
60
11. Jaké volně prodejné přípravky používáte při léčení těchto nemocí (horečka, běžné nachlazení, rýma, kašel, střevní chřipka):
12. Pociťujete nějaké nežádoucí účinky při užívání Vámi jmenovaných přípravků? Můžete je, prosím, specifikovat?
13. Necháváte se očkovat proti chřipce? ano
ne
Děkuji Vám za spolupráci.
61
Příloha č. 4 Tabulka č. 10 [vlastní]: Celkový přehled registrovaných volně prodejných přípravků používaných k léčbě, podpoře léčby a prevenci sezónních onemocnění. Registrované volně prodejné léčivé přípravky účinná látka analgetika - antipyretika
Léčba c h ř i p k y a n a c h l a z e n í HVLP
paracetamol
Panadol®, Panadol® Novum, Panadol® Rapide, Paralen®, Paramegal
kyselina acetylsalicylová kombinované preparáty paracetamol/fenylefrin
analgetika - antipyretika - antiflogistika ibuprofen
RS
APO-Ibuprofen, Brufen®, Ibalgin®, Ibumax®, Nurofen® Acifein®, Acylcoffin®, Acylpyrin®, Anopyrin®, Aspirin®
Paralen® Grip horký nápoj, Paralen®Hot Drink Coldrex® horký nápoj, Coldrex® Maxgrip, Febriparacetamol/fenylefrin/kyselina askorbová san® paracetamol/fenylefrin/dextromethorfan Paralen® Grip chřipka a kašel paracetamol/dextromethorfan/promethazin Coldrex® noční léčba Panadol®Extra, Panadol®Extra Rapide, Paraparacetamol/kofein len®Extra proti bolesti paracetamol/kofein/propyfenazon Saridon®, Valetol® paracetamol/pseudoefedrin Panadol®Plus Grip paracetamol/pseudoefedrin/dextromethorfan Daleron®proti chřipce a nachlazení, Paralen®Plus ibuprofen/pseudoefedrin Modafen®, Nurofen® Stopgrip Léčba b o l e s t i v k r k u účinná látka HVLP benzalkonium-chlorid Septolete® benzoxonium-chlorid/lidokain Orofar® benzydamin Tantum®Verde cetylpyridin-chlorid Neo Septolete® cetylpyridin-chlorid/benzokain Neo Septolete® Duo dichlorbenzenmethanol Neo-Angin®, Strepsils® flurbiprofen Strepfen® fusafungin Bioparox® hexetidin Stopangin® chlorhexidin Septofort® chlorhexidin/benzokain Hexoral® chlorhexidin/tetrakain Drill jodovaný povidon Jox® tridecanamin Septisan®
62
Registrované volně prodejné léčivé přípravky - pokračování účinná látka dextromethorfan butamirát dropropizin acetylcystein ambroxol bromhexin guajfenesin karbocystein
Léčba k a š l e HVLP Coldrex® Noční Léčba, Humex pro děti na suchý kašel, Robitussin® Antitussicum, Stopex Sinecod®, Stoptussin®, Tussin® Ditustat® ACC®, Fluimucil®, Mucobene®, Nac AL Ambrosan®, Ambrobene®, Flavamed®, Mucosolvan® Bromhexin 8 Berlin-Chemie, Bromhexin 8 KM Coldrex® Broncho, Robitussin® Expectorans, Stoptussin® Fenorin®, Sinecosin® Léčba r ý m y HVLP Sanorin®, Sanorin-Analergin® Nasivin®, Oxamet® Muconasal® Plus Nasic®, Olynth®, Otrivin®
účinná látka nafazolin oxymetazolin tramazolin xylometazolin ipratropium bromid/ xylometazolin Otrivin® Rhinostop karbethopendecinium bromid Mukoseptonex® blahovičníková silice, guajazulen, silice máty peprné, borovico- Pinosol® vá silice, thymol, tokoferol-alfa-acetát účinná látka střevní adsorbencia aktivní uhlí aktivní uhlí/gallan bismutitý aktivní uhlí/thiosíran sodný diosmektit střevní dezinficiencia cloroxin antimotilika loperamid hydrochlorid probiotika Lactobacillus acidophilus, L. rhamnosus metabolity z kmene E.coli, Enterococcus faecalis, Lactobacillis acidophilus, L. helveticus Saccharomyces boulardii
vitamin C
RS
Léčba p r ů j m u HVLP Carbosorb®, Carbo Medicinalis
Carbocit®
Carbotox® Smecta®
Endiaron® Imodium®, Loperon®
Lacidofil®
Hylak®Forte Enterol®
×
Léčba a p r e v e n c e Additiva Vitamin C, C – vitamin 1000® Pharmavit, Celaskon® 100mg ochucené tablety, Celaskon® Long Effect.
63
Tabulka č. 11 [vlastní]: Celkový přehled potravinových doplňků používaných k podpoře léčby a prevenci sezónních onemocnění.
Potravinové doplňky
RS
Bolest v krku účinná složka echinacea purpurea islandský lišejník/ benzokain
HVLP Immunal®Tablety
×
islandský lišejník
dolo-angin® Müllerovy pastilky® s islandským lišejníkem, Issla-Cassis®
extrakt propolisu
Propolki
kajeput střídavolistý
šalvěj lékařská
Müllerovy pastilky® s kajeputovým olejem Müllerovy pastilky® se šalvějí, Dr.Theiss Šalvějové bonbony, Bylinné pastilky Galmed se šalvějí a vit.C
minerální soli
Emsské patilky®, Vincentka® pastilky
D - panthenol
Panthenol tablety
Rýma účinná složka
HVLP
hypertonický roztok mořské soli
Stérimar® na ucpaný nos
hypertonický roztok mořské soli
Physiomer® Alergie a nosní dutiny
hypertonický roztok mořské soli
Quixx®
hypertonický roztok mořské soli
Humex Ucpaný nos
izotonický roztok mořské soli
Stérimar®
izotonický roztok mořské soli
Physiomer® Kids
izotonický roztok mořské soli
Humex 100% pro dospělé
Kašel účinná složka
HVLP
divizna velkokvětá
Silvanbio Sirup s lípou a diviznou
islandský lišejník
Müllerův® sirup s islandským lišejníkem a vit.C
jitrocel kopinatý
Vincentka® Sirup s jitrocelem a mateřídouškou
lípa srdčitá
Silvanbio Sirup s lípou a diviznou
mateřídouška tymián
Müllerův sirup® s mateřídouškou a vit.C
proskurník lékařský
Müllerův sirup® s proskurníkem bez cukru
prvosenka jarní
Nasivin® Sinus sirup
64
Potravinové doplňky - pokračování
RS
Probiotika účinná složka B.bifidum, B.breve, B.longum, L.acidophilus, L.casei, L. plantarum, L. rhamnosus, Lactococcus lactis ssp. Lactis, Streptococcus thermophilus
HVLP Biopron®
Biopron®Forte
×
GS Boularin
×
Linex®Forte
Bacillus coagulans, Vitaminy skupiny B (B1, B2, B3, B6, B9, B12)
Nutrolin-B®
Bacillus clausii
Probacin®
Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Sacharomyces boulardii Saccharomyces boulardii, inulin Lactobacilus acidophilus, Bifidobacterium animalis lactis
P r e v e n c e a p o d p o r a l é č b y sezónních onemocnění účinná složka
echinacea sp.
rakytník řešetlákový beta glukany bakteriální lyzáty
HVLP GS Echinacea Forte 600, Müllerův sirup® s echinaceou a vitaminem C, MedPharma Echinacea + vitamin C + zinek, Grešík kapky Echinacea, Leros® Natur Echinacea Tea imunita, Aromatica Echinacea aktiv bylinné kapky. Walmark® Rakytník řešetlákový forte, Apotheke čistící čaj s rakytníkem, Müllerův sirup® s rakytníkem, Klimkovický lázeňský balzám® s rakytníkem, Rakytníkový olej 100% Terezia Company. Imunaktiv®, Imunit®,Imunoglukan®, Nefdesanté Beta Glukan, SynBIO®. Acnevac®, Candivac®, GS Imunostim, Olimunovac®, Urivac®
vitamin C
Juwitamin®, Juwík®, Fortisim, Preventan®Akut, Preventan®Clasic, Preventan®Junior, Preventan®Quattro. MedPharma Zinek 15 mg, Nature's Bounty Zinek Forte 25mg, Zinek 10mg Galmed. Cetebe®, MedPharma Vitamin C s šípky, Walmark® MegaCéčko
omega NMK
GS Omega 3, Haliborange®, LIFTEA Rybí tuk Omega-3 Pastilky, MedPharma Omega 3-6-9, Walmark® Omega 3 rybí olej Forte.
nukleotidy zinek
65
×
× ×
