Dossiernummer: ....................
Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg Deze vragenlijst wordt universeel toegepast voor alle soorten paramedische zorg en voor meerdere soorten zorgaanbieders. Een aantal vragen is uitsluitend voor een specifieke zorgsoort. Indien er voor meerdere zorgsoorten tegelijkertijd een overeenkomst wordt aangevraagd, dienen de vragen onder praktijkruimte en -inrichting van openingstijden tot de specifieke vragen voor fysio- en oefentherapie per zorgsoort ingevuld te worden.
Overeenkomst 1.
Het betreft een aanvraag voor de overeenkomst O dieetadvisering O ergotherapie O fysiotherapie O huidtherapie O logopedie O oefentherapie C/M Aankruisen hetgeen van toepassing is
2.
Organisatievorm O paramedicus voor eigen rekening en risico werkzaam O instelling met rechtspersoonlijkheid* (bijv. BV, NV, Stichting) * LET OP: de AGB-code begint bij deze organisatievorm altijd met 17.
O WTZi-instelling (bijv. AWBZ-instelling) Aankruisen hetgeen van toepassing is
3.
Gegevens aanvrager naam
......................................................................................
(correspondentie)adres
......................................................................................
postcode / woonplaats
......................................................................................
AGB-code zorgverlener
......................................................................................
e-mailadres
......................................................................................
website
......................................................................................
IBAN
......................................................................................
4. Het betreft een aanvraag voor: O een nieuwe praktijk* O een nieuwe contractant binnen een bestaande praktijk O een praktijkverhuizing* O een dependance/ nevenvestiging*, AGB-code hoofdlocatie: …………………………………………… O overig, namelijk: ………………………………………………………………………………………………. Aankruisen hetgeen van toepassing is * LET OP: de vragenlijst dient ondertekend te worden door alle maten in de maatschap. V20130517
Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg
Pagina 1 van 7
Dossiernummer: ....................
5. Gewenste ingangsdatum overeenkomst
......................................................................................
(dit kan niet met terugwerkende kracht)
Praktijkruimte en -inrichting Onderstaand de gegevens over de praktijkruimte(n) waar de paramedische zorg wordt verleend: (hoofd)praktijkruimte
(evt.) nevenvestiging 1
(evt.) nevenvestiging 2
eigendom of huur
eigendom / huur
eigendom / huur
eigendom / huur
rolstoeltoegankelijk
ja / nee
ja / nee
ja / nee
begane grond
ja / nee
ja / nee
ja / nee
zo nee, er is een lift
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
adres gevestigd
ja / nee
ja / nee
ja / nee
zo ja, wie/ welke
……………………………..
………………………….....
…………………………...
……………………………..
………………………….....
…………………………...
…………………………......
………………………….....
…………………………...
……………………………..
…………………………….
……………………………
……………………………..
…………………………….
……………………………
……………………………..
…………………………….
……………………………
……………………………..
…………………………….
……………………………
……………………………..
…………………………….
……………………………
……………………………..
…………………………….
……………………………
……………………………..
…………………………….
……………………………
Algemeen naam praktijk adres postcode/ plaats telefoonnummer e-mailadres AGB-code praktijk
herkenbaar als praktijk waar eerstelijns zorg wordt verleend c.q. duidelijke bewegwijzering naar de praktijkruimte(n) andere zorgverleners en/of commerciële instellingen (bijv. health/ fitness center, school) op bovenstaand
V20130517
Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg
Pagina 2 van 7
Dossiernummer: ....................
(hoofd)praktijkruimte
(evt.) nevenvestiging 1
(evt.) nevenvestiging 2
zo ja, welke afspraken zijn
……………………………..
…………………………….
……………………………
er gemaakt, o.a. op het
……………………………..
…………………………….
……………………………
gebied van de kwaliteit
……………………………..
…………………………….
……………………………
van de zorg, de
……………………………..
…………………………….
……………………………
continuïteit van de zorg en
……………………………..
…………………………….
……………………………
de scheiding van zorg met
……………………………..
…………………………….
……………………………
andere activiteiten
……………………………..
…………………………….
……………………………
Deze (door beide partijen
……………………………..
…………………………….
……………………………
ondertekende) schriftelijke
……………………………..
…………………………….
……………………………
……………………………..
…………………………….
……………………………
……………………………..
…………………………….
……………………………
maandag
…….…. uur - ………. uur
…..…. uur - ………. uur
…..…. uur - ………. uur
dinsdag
…….…. uur - ………. uur
…..…. uur - ………. uur
…..…. uur - ………. uur
woensdag
…….…. uur - ………. uur
…..…. uur - ………. uur
…..…. uur - ………. uur
donderdag
…….…. uur - ………. uur
…..…. uur - ………. uur
…..…. uur - ………. uur
vrijdag
…….…. uur - ………. uur
…..…. uur - ………. uur
…..…. uur - ………. uur
zaterdag
…….…. uur - ………. uur
…..…. uur - ………. uur
…..…. uur - ………. uur
wanden en deuren
ja / nee
ja / nee
ja / nee
oppervlakte
………... m
2
………... m
2
……... m
2
………... m
2
……... m
2
………... m
2
behandelruimte(n)
………... m
2
………... m
2
……... m
2
………... m
2
……... m
2
………... m
2
………... m
2
………... m
2
……... m
2
………... m
2
……... m
2
………... m
2
afspraken dienen toegevoegd te worden aan deze vragenlijst.
Openingstijden praktijk:
aantal behandelend zorgverleners werkzaam in de praktijk aantal FTE zorgverleners werkzaam in de praktijk aantal behandelruimten (excl. evt. oefenzaal) behandelruimten gescheiden door vaste
in de behandelruimte(n) is een wastafel met warm en koud stromend water
ja / nee
ja / nee
ja / nee
zo nee, waar bevindt deze
……………………………..
…………………………….
……………………………
zich dan wel
……………………………..
.……………………………
..…………………………..
wachtruimte aanwezig
ja / nee
ja / nee
ja / nee
V20130517
Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg
Pagina 3 van 7
Dossiernummer: ....................
wachtruimte gescheiden van behandelruimte(n)
ja / nee
ja / nee
ja / nee
vanuit de wachtruimte
ja / nee
ja / nee
ja / nee
zo nee, waar bevindt deze
……………………………..
…………………………….
……………………………
zich dan wel
……………………………..
.……………………………
..…………………………..
aparte oefenzaal aanwezig
ja / nee
ja / nee
ja / nee
zo ja, oppervlakte
…………. m
toilet direct toegankelijk
Fysio- en oefentherapie
2
…………. m
2
…………. m
2
wordt deze ook voor andere doeleinden gebruikt
ja / nee
ja / nee
ja / nee
zo ja, welke
……………………………..
…………………………...
…………………………...
……………………………..
…………………………...
…………………………...
……………………………..
…………………………...
…………………………...
zo ja, hoe is de scheiding
……………………………..
…………………………...
…………………………...
van zorg met andere
……………………………..
…………………………...
…………………………...
activiteiten geregeld?
……………………………..
…………………………...
…………………………...
……………………………..
…………………………...
…………………………...
……………………………..
…………………………...
…………………………...
Kwaliteit 6.
Ergotherapie Maakt u gebruik van de vragenlijst 'Clienten Ervaren Ergotherapie (van EN) of bent of van plan deze op korte termijn te gaan gebruiken?
ja / nee
Zo nee, waarom niet? ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
7.
Fysiotherapie Maakt u gebruik van Elektronische Fysiotherapeutische Verslaglegging (EFV)?
V20130517
Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg
ja / nee
Pagina 4 van 7
Dossiernummer: ....................
Praktijkmedewerkers Onderstaand de gegevens van alle in de praktijk werkzame zorgverleners. In geval van een WTZi-instelling (vraag 2) s.v.p. enkel de gegevens vermelden van de medewerkers werkzaam in de eerstelijn.
Naam
......................................................................................
AGB-code
......................................................................................
Registratienummer KP*/ CKR**
......................................................................................
Specialisaties
......................................................................................
Dienstverband
eigenaar / loondienst
* Kwaliteitsregister Paramedici ** Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie
Naam
......................................................................................
AGB-code
......................................................................................
Registratienummer KP/ CKR
......................................................................................
Specialisaties
......................................................................................
Dienstverband
eigenaar / loondienst
Naam
......................................................................................
AGB-code
......................................................................................
Registratienummer KP/ CKR
......................................................................................
Specialisaties
......................................................................................
Dienstverband
eigenaar / loondienst
Naam
......................................................................................
AGB-code
......................................................................................
Registratienummer KP/ CKR
......................................................................................
Specialisaties
......................................................................................
Dienstverband
eigenaar / loondienst
Naam
......................................................................................
AGB-code
......................................................................................
Registratienummer KP/ CKR
......................................................................................
Specialisaties
......................................................................................
Dienstverband
eigenaar / loondienst
Naam
......................................................................................
AGB-code
......................................................................................
Registratienummer KP/ CKR
......................................................................................
Specialisaties
......................................................................................
Dienstverband
eigenaar / loondienst
V20130517
Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg
Pagina 5 van 7
Dossiernummer: ....................
U kunt de volledig ingevulde vragenlijst terugsturen naar: CZ T.a.v. Relatiebeheer Zorgverleners Postbus 5130 5004 EC TILBURG De ingestuurde vragenlijst dient vergezeld te gaan van een recent kopie van onderstaand genoemde documenten, afhankelijk van de organisatievorm (vraag 2)
1. Paramedicus voor eigen rekening en risico werkzaam huurcontract -i.v.m. continuïteit van de zorg- (indien de praktijkruimte geheel of gedeeltelijk wordt gehuurd), met daarop minimaal de volgende informatie: -
het adres van de gehuurde ruimte;
-
de periode waarin de ruimte gehuurd wordt;
-
de opzegtermijn;
-
de handtekening van de huurder en van de verhuurder.
het huurcontract is alleen noodzakelijk indien het gaat om een nieuwe praktijk, een nevenvestiging, een praktijkovername of een praktijkverhuizing. Indien gewenst, kan het huurbedrag doorgehaald worden.
een verklaring van het toetreden tot de maatschap, indien het gaat om een nieuwe contractant binnen een bestaande praktijk (vraag 4).
2. Instelling met rechtspersoonlijkheid statuten van de instelling; meest recent uittreksel van de Kamer van Koophandel; geldig document waaruit blijkt wie de tekeningsbevoegde functionaris is (uittreksel Kamer van Koophandel, statuten van de instelling of een schriftelijke machtiging afgegeven door het bestuur van de instelling); huurcontract -i.v.m. continuïteit van de zorg- (indien de praktijkruimte geheel of gedeeltelijk wordt gehuurd), met daarop minimaal de volgende informatie: -
het adres van de gehuurde ruimte;
-
de periode waarin de ruimte gehuurd wordt;
-
de opzegtermijn;
-
de handtekening van de huurder en van de verhuurder.
het huurcontract is alleen noodzakelijk indien het gaat om een nieuwe praktijk, een nevenvestiging, een praktijkovername of een praktijkverhuizing. Indien gewenst, kan het huurbedrag doorgehaald worden.
3. WTZi-instelling geldig document waaruit blijkt wie de tekeningsbevoegde functionaris is (uittreksel Kamer van Koophandel, statuten van de instelling of een schriftelijke machtiging afgegeven door het bestuur van de instelling); huurcontract -i.v.m. continuïteit van de zorg- (indien de praktijkruimte geheel of gedeeltelijk wordt gehuurd), met daarop minimaal de volgende informatie: V20130517
Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg
Pagina 6 van 7
Dossiernummer: ....................
-
het adres van de gehuurde ruimte;
-
de periode waarin de ruimte gehuurd wordt;
-
de opzegtermijn;
-
de handtekening van de huurder en van de verhuurder.
het huurcontract is alleen noodzakelijk indien het gaat om een nieuwe praktijk, een nevenvestiging, een praktijkovername of een praktijkverhuizing. Indien gewenst, kan het huurbedrag doorgehaald worden.
Met het invullen, ondertekenen en insturen van de vragenlijst gaa(t)(n) ondergetekende(n) akkoord met het digitaal aanleveren van declaraties via www.VECOZO.nl conform de vigerende Vektis Standaard Externe Integratie Paramedische Zorg. Let op: alle zorgaanbieders (dus ook WTZi-instellingen) dienen hierbij gebruik te maken van de 012: prestatiecodelijst paramedische hulp voor vrijgevestigde paramedici (COD192-VEK1) .
Tevens gaa(t)(n) ondergetekende(n) akkoord met het invullen van de praktijkgegevens via de InvoerModule Zorg. De gegevens worden gepresenteerd in de "Zorgzoeker" op de websites van CZ/ Delta Lloyd/ OHRA. Aan het invullen en retourneren van deze vragenlijst kunnen geen rechten worden ontleend.
Ondergetekende(n) (naam perso(o)n(en) die van rechtswege de praktijk/ onderneming vertegenwoordig(t)(en)) verkla(a)r(t)(en) deze vragenlijst naar waarheid te hebben ingevuld. LET OP: indien er sprake is van een nieuwe praktijk, een praktijkverhuizing of een nieuwe dependance/ nevenvestiging (vraag 4), dan dient de vragenlijst ondertekend te worden door alle maten in de maatschap.
………………………………………………………………... Handtekening
…………………………………………..
…………………………………………..
Naam
Plaats en datum
V20130517
Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg
Pagina 7 van 7
