Vol. 27, No. 1 April 2014 MEDICINUS 1

Vol. 27, No. 1 April 2014

MEDICINUS

1

2

MEDICINUS


BOARD OF EDITORIAL Chief Editor: Dr. Raymond R. Tjandrawinata, MBA, PhD. Executive Editor: dr. Ratna Kumalasari. Editorial Staff: Liana W Susanto, M biomed., dr. Lubbi Ilmiawan, dr. Prihatini Hendri, Puji Rahayu, S. Farm, Apt., Anggie Karunia S. Kristyanti, S.Farm., MM., Apt., Taufik Akbar, S.Farm., Apt., Kosmas Nurhadi Indrawan, S.Farm., Apt., Ana Widyaningsih S.Farm., Natalia Ni Putu Olivia Paramita S.D., S.Farm., Apt., Lolitha Henrietta Latuputty, S.Farm., Apt., Indra Manenda Rossi, S.Sos, Yosephine D. Hendrawati S.Farm., Apt. Peer Review: Prof. Arini Setiawati, Ph.D, Jan Sudir Purba, M.D., Ph.D, Prof. Dr. Med. Puruhito, M.D., F.I.C.S., F.C.T.S. Editorial Office: Titan Center, Lantai 5, Jalan Boulevard Bintaro B7/B1 No. 05, Bintaro Jaya Sektor 7, Tangerang 15224, Indonesia, Tel. +62 21 7454 111, Fax. +62 21 7453111, Email: [email protected], Website: http://cme.medicinus.co/

contents 1 CONTENTS 2 Instruction for Authors 3 PERSPECTIVE

5 8 23 24

LEADING ARTICLE Penyakit Refluks Gastroesofageal (GERD) Inlacin® Therapy in Patients with Type-2 Diabetes Mellitus (The Prospective Surabaya-Inlacin® Study) Profil Produk REDACID Profil Produk INLACIN

ORIGINAL ARTICLE (RESEARCH) 25 The Effect of DLBS1033 in Peripheral Artery Disease (PAD) ORIGINAL ARTICLE (CASE REPORT) 33 Hipokalemia, Alkalosis Metabolik dengan Penurunan Fungsi Ginjal MEDICAL REVIEW 46 Penatalaksanaan Gangguan Saluran Cerna dalam Kehamilan MEET THE EXPERT 52 DR. dr. Dadang Makmun, SpPD-KGEH, FINASIM “Sang Ahli Endoskopi Penggemar Film Aksi” 55 PATIENCE COMPLIENCE Lebih Patuh, Hidup Lebih Sehat

Contribution Medicinus Editors accept participation in form of writings, photographs and other materials in accordance with the mission of this journal. Editors reserve the right to edit or modify the writings, particulary redactionally without changing the content of the published articles, if necessary.


MEDICAL NEWS 59 • Smartphone Menjajah, Gangguan Kesehatan Bertambah! 60 • Sering Mengorok? Gabung dengan Klub Menyanyi! • Tidur Siang Tingkatkan Kemampuan Belajar Si Kecil! 62 • Maksimalkan Mutu RS Guna Meminimalisir Arus Berobat ke Luar Negeri 64 CALENDAR EVENT

MEDICINUS

1

ralat Berikut adalah gambar grafik yang benar dari artikel "Efektivitas Ekstrak Daun Zaitun (Olive, Olea europaea) Dibandingkan dengan Captopril dalam Menurunkan Tekanan Darah pada Pasien Hipertensi Derajat 1" pada halaman 30, Medicinus edisi Agustus 2013, Vol. 26 No. 2.

Gambar 2. Perbandingan nilai baseline dan akhir penelitian (minggu ke-8) within-group dari tekanan darah sistolik dan diastolik, kadar kolesterol total dan trigliserida pada masing-masing kelompok. *: berbeda signifikan pada a = 0,05; **: berbeda signifikan pada a = 0,01.

Gambar 3. Kadar plasma trigliserida pada subgrup dengan kadar trigliserida baseline > 200mg/ dL. Jumlah subjek pada kelompok olive (n=15) dan captopril (n=9). Pada masing-masing kelompok (within-group), analisis dilakukan terhadap baseline. *: berbeda signifikan pada a = 0,05; **: berbeda signifikan pada a = 0,01.

2

MEDICINUS


Instruction for Authors

MEDICINUS Editors receive original papers/articles of literature review, research or case reports with original photographs in the field of Medicine and Pharmacy. 1. The article that is sent to the Editor are any papers/articles that have not been published elsewhere in print. Authenticity and accuracy of the information to be the responsibility of the author(s). 2. The paper should be type in MS Word program and sent to our editorial staff via e-mail: [email protected] 3. Should be type with Times New Roman font, 12 point, double space on quarto size paper (A4) and should not two side of printing. 4. The paper should be max. 8 pages. 5. All type of articles should be completed with abstract and keyword. Abstract should not exceed 200 words. 6. The title does not exceed 16 words, if more please make it into sub title. 7. The author’s name should be completed with correct address. 8. Please avoid using abbreviations, acronyms. 9. Writing system using a reference number (Vancouver style) 10. If there are tables or images please be given a title and description. 11. The papers that have been edited if necessary will be consulted to the peer reviewer. 12. The papers should be given with data of the authors / curriculum vitae, and the email address (if any), telphone number / fax that can be contacted directly. ARTICLES IN JOURNALS 1. Standard journal article Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124(11):980-3. More than six authors: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Cancer 1996; 73:1006-12 2. Organization as author The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Exercise Stress Testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4 3. No author given 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ 2002; 325(7357):184 4. Article not in English Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar seneruptur hos tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen 1996; 116:41-2 5. Volume with supplement Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82 6. Issue with supplement Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-97 7. Volume with part Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995;32(Pt 3):303-6 8. Issue with no volume Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt 1):377-8 9. Issue with no volume Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-4 10. No volume or issue Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 1993:325-33 11. Pagination in roman numerals Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction Hematol Oncol Clin North Am 1995; Apr; 9(2):xi-xii


BOOKS AND OTHER MONOGRAPHS 12. Personal author(s) Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996 13. Editor(s), compiler(s) as author Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery people. New York:Churchill Livingstone; 1996 14. Organization(s) as author Institute of Medicine (US). Looking at the future of the medicaid program. Washington:The Institute; 1992 15. Chapter in a book Note: This Vancouver patterns according to the page marked with p, not a colon punctuation like the previous pattern). Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosis and Management. 2nd ed. New York:Raven Press; 1995.p.465-78 16. Conference proceedings Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996 17. Conference paper Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical information. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992.p.1561-5 18. Scientific or technical report Issued by funding/sponsoring agency: Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept. of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860 Issued by performing agency: Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Research: Work Force and Education Issues. Washington:National Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Sponsored by the Agency for Health Care Policy and Research 19. Dissertation Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The eldery’s access and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington University; 1995 20. Newspaper article Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sept A:3 (col.5) 21. Audiovisual material HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. Louis (MO): Mosby-Year Book; 1995 ELECTRONIC MATERIAL 22. Journal article on the Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm 23. Monograph on the Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap. edu/books/0309074029/html/ 24. Homepage/Web site Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancerpain.org/ 25. Part of a homepage/Web site American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/ category/1736.html 26. CD-ROM Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002

MEDICINUS

3

perspective

4

MEDICINUS


Leading article

PENYAKIT REFLUKS GASTROESOFAGEAL Suzanna Ndraha

Konsultan Gastroenterohepatologi Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana Jakarta

Refluks gastroesofageal sebenarnya merupakan proses fisiologis normal yang banyak dialami orang sehat, terutama sesudah makan.1 PRGE atau Penyakit refluks gastroesofageal (gastro-esophageal reflux disease/GERD) adalah kondisi patologis dimana sejumlah isi lambung berbalik (refluks) ke esofagus melebihi jumlah normal, dan menimbulkan berbagai keluhan.1,2 Refluks ini ternyata juga menimbulkan symptoms ekstraesofageal, disamping penyulit intraesofageal seperti striktur, Barrett's esophagus atau bahkan adenokarsinoma esofagus.1,2 PRGE dan sindroma dispepsia mempunyai prevalensi yang sama tinggi, dan seringkali muncul dengan simptom yang tumpang tindih sehingga menyulitkan diagnosis. Dispepsia non ulkus, di masa lalu diklasifikasikan menjadi 4 subgrup yaitu dispepsia tipe ulkus, dispepsia tipe dismotilitas, dispepsia tipe refluks dan dispepsia non spesifik. Namun kemudian ternyata dispepsia tipe refluks dapat berlanjut menjadi penyakit organik yang berbahaya seperti karsinoma esofagus. Karena itulah para ahli sepakat memisahkan dispepsia tipe refluks dari dispepsia dan menjadikan penyakit tersendiri bernama penyakit refluks gastroesofageal.3 Prevalensi PRGE di Asia, termasuk Indonesia, relatif rendah dibanding negara maju. Di Amerika, hampir 7% populasi mempunyai keluhan heartburn, dan 20%-40% diantaranya diperkirakan menderita PRGE. Prevalensi esofagitis di negara barat berkisar antara 10%-20%, sedangkan di Asia hanya 3%-5%, terkecuali Jepang dan Taiwan (13-15%).2,4 Tidak ada predileksi gender pada PRGE, laki-laki dan perempuan mempunyai risiko yang sama, namun insidens esofagitis pada laki-laki lebih tinggi (2:1-3:1), begitu pula Barrett's esophagitis lebih banyak dijumpai pada laki-laki (10:1).1 PRGE dapat terjadi di segala usia, namun prevalensinya meningkat pada usia diatas 40 tahun.1 Patogenesis PRGE meliputi ketidakseimbangan antara faktor ofensif dan faktor defensif dari bahan refluksat (gambar 1).

Gambar 1. Patogenesis terjadinya PRGE


Gambar 2. Heartburn, rasa terbakar di dada disertai nyeri

MEDICINUS

5

leading article

Yang termasuk faktor defensif antara lain ‘disfungsi’ SEB atau sfingter esophagus bawah (disfungsi sfingter esofagus bawah/SEB), bersihan asam dari lumen esofagus, dan ketahanan epitel esophagus. Bentuk anatomik SEB yang melipat berbentuk sudut, dan kekuatan menutup dari sfingter, menjadikan SEB berperan penting dalam mekanisme antirefluks. Peningkatan tekanan intraabdomen (misalnya saat batuk), proses gravitasi saat berbaring, dan kelainan anatomis seperti sliding hernia hiatal mempermudah terjadinya refluks.5 Bersihan asam dari lumen esofagus adalah kemampuan esofagus untuk membersihkan diri-nya dari bahan refluksat. Kemampuan esophagus ini berasal dari peristaltik esofagus primer, peristaltik e-sofagus sekunder (saat menelan), dan produksi saliva yang optimal. Ketahanan epitel esofagus berasal dari lapisan mukus di permukaan mukosa, produksi mukus, dan mikrosirkulasi aliran darah di post epitel.4 Sementara yang menjadi faktor ofensif adalah peningkatan asam lambung, dilatasi lambung, beberapa kondisi patologis yang mengakibatkan berkurangnya kemampuan pengosongan lambung seperti gastric outlet obstraction dan delayed gastric emptying.2 Simptom khas PRGE adalah heartburn, yaitu rasa terbakar di dada disertai nyeri (gambar 2) dan regurgitasi (rasa asam pahit dari lambung terasa di lidah).5,6 Salah satu dari keduanya cukup untuk mendiagnosis PRGE secara klinis.5 Selain kedua gejala tersebut, PRGE dapat menimbulkan keluhan nyeri atau rasa tidak enak di epigastrium atau retrosternal bawah, disfagia (kesulitan menelan makanan), odinofagia (rasa sakit waktu menelan), mual dan rasa pahit di lidah. Keluhan ekstraesofageal yang juga dapat ditimbulkan oleh PRGE adalah nyeri dada non kardiak, suara serak, laringitis, erosi gigi, batuk kronis, bronkiektasis, dan asma.2,4 Diagnosis PRGE ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang. Pemeriksaan baku emas untuk mendiagnosis PRGE berdasarkan konsensus Montreal di tahun 2006 adalah pemantauan pH esofagus selama 24 jam.7 Namun pemeriksaan ini tidak mudah dilakukan di banyak pusat kesehatan, karena memerlukan alat dan keahlian khusus.8 Di Indonesia sendiri, konsensus nasional penatalaksanaan PRGE (2004) menetapkan endoskopi SCBA sebagai standar baku untuk menegakkan diagnosis PRGE Pada endoskopi SCBA akan didapatkan mucosal breaks di esofagus, dan pada biopsinya ditemukan esofagitis.2 Bila pada penderita dengan keluhan PRGE ternyata tidak didapatkan kelainan pada endoskopi SCBAnya, maka diagnosisnya menjadi NERD (non erosive

6

MEDICINUS

reflux disease). Kesulitan dapat terjadi dalam membedakan dispepsia fungsional dengan NERD, karena sama-sama mempunyai hasil endoskopi normal. Apalagi dalam klinis GERD/NERD sendiri mempunyai simptom yang tumpang tindih dengan sindroma dispepsia, dan dapat muncul bersama dispepsia.3 Di sarana kesehatan yang belum mampu melakukan pemeriksaan endoskopi SCBA, wawancara dengan kuesioner khusus juga dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis dan memantau keberhasilan terapi PRGE. Kuesioner ini juga membantu bila pasien menolak tindakan endoskopi. Salah satu kuesioner yang banyak digunakan di Indonesia adalah GERD-Q. Kuesioner yang berisi 6 pertanyaan ini telah divalidasi dan direkomendasi dalam revisi konsensus nasional tatalaksanana PGRE.4 Kuesioner lain yang banyak di gunakan di Jepang adalah FSSG (frequency scale for the symptoms of GERD). FSSG telah divalidasi terhadap temuan endoskopik dan didapatkan sensitifitas 62%, spesifisitas 59%, akurasi 60% pada cut off 8.11-12 Konsensus nasional penatalaksanaan PRGE 2013 (gambar 3a dan 3b) menyepakati terapi proton pump inhibitor (PPI) test bila ditemui keluhan klinis PRGE tanpa tanda alarm. Sebaliknya bila ada tanda alarm langsung dirujuk untuk investigasi, termasuk pemeriksaan endoskopi. Bila PPI test positif, maka diagnossi PGRE dapat ditegakkan dan terapi dilanjutkan selama 8 minggu. Bila temuan endoskopi sesuai dengan PRGE maka diberikan terapi PPI dosis ganda sebagai lini pertama, selama 4-8 minggu. Dosis yang disarankan ialah omeprazol 2 x 20 mg, atau lansoprazol 2 x 30 mg, atau pantoprazol 2 x 40 mg, atau esomeprazol 2 x 40 mg. Kombinasi PPI dengan prokinetik memberikan hasil yang lebih baik, terutama pada PRGE dengan skor FSSG yang tinggi.10 Beberapa studi dewasa ini mendapatkan efek yang menjanjikan dari fraksi bioaktif dari Cinnamomum burmanii, yang dinamakan DLBS2411. DLBS2411 ini terbukti dapat menghambat ekspresi gen H+/K+ATPase, menghambat aktifitas H+/K+ATP-ase, sehingga dapat bekerja sebagai antiulcer agent, serta mereduksi proses hyperoxidase sehingga bekerja sebagai antioksidan.13 Studi pada hewan yang dilakukan oleh Tjandrawinata dkk14 mendapatkan bahwa DLBS2411 dapat mengurangi ulkus gaster yang diinduksi oleh indometasin dan etanol. Temuan ini membuktikan efek gastroprotektif. Lebih jauh lagi, DLBS2411 juga ternyata mempunyai efek antioksidan. Disimpulkan, DLBS2411 adalah temuan novel yang menjanjikan untuk mengatasi hiperasiditas, termasuk pada PGRE.


leading article

Selain terapi medikamentosa, pada tatalaksana PRGE sejumlah terapi non medikamentosa berupa modifikasi gaya hidup juga tidak kalah pentingnya, yaitu meninggikan posisi kepala saat tidur, menghindari makan menjelang tidur, berhenti merokok dan alkohol (mengurangi tonus SEB), kurangi lemak dan jumlah makanan (meningkatkan distensi lambung), turunkan berat badan, jangan berpakaian ketat (meningkatkan tekanan intraabdomen), hindari teh, coklat, peppermint, kopi, minuman bersoda (meningkatkan sekresi asam), hindari: antikolinergik, teofilin, diazepam, opiat, antagonis kalsium (menurunkan tonus SEB).2,5

Gambar 3a: Alur tatalaksana PRGE 2013 di Pelayanan Primer.4

Gambar 3b: Alur tatalaksana PRGE 2013 di Pelayanan Sekunder dan TersieR.4

daftar pustaka 1. Fisichella PM, Patti MG.Gastroesophageal reflux disease (cited, 2010 August 24). Available from url:http://emedicine.medscape. com/article/176595-overview, 2. Makmun D. Penyakit refluks gastroesofageal. Dalam: Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006.hlm.317-321 3. Simadibrata M. Dispepsia and gastroesophageal reflux disease (GERD): Is there any correlation?. Acta Med Indones-Indones J Intern Med 2009; 41(4):222-7 4. Syam AF, Aulia C, Renaldi K, Simadibrata M, Abdullah M, Tedjasaputra. Revisi konsensus nasional penatalaksanaan penyakit refluks gastroesofageal (Gastro-esophageal Reflux Disease/ GERD) di Indonesia 2013. Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia; 2013.hlm.4-9,14-16 5. Djojoningrat D. Penyakit refuks esophageal. Dalam: Rani AA, Simadibrata M, Syam AF. Buku Ajar gastroenterologi. InternaPublising. Jakarta, 2011.hlm. 245-5 6. Malekzadeh R, Moghaddam SN, Sotoudeh M. Gastroesophageal reflux disease: the new epidemic (cited 2010 August 25). Diunduh dari url:http://www.ams.ac.ir/aim/0362/ 0362127. htm. 7. Vakil N, van Zanten S, Kahrilas P, Dent J, and Jones R: The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-20. 8. Armstrong D, Gittens S, Vakil N . The montreal consensus and the diagnosis of gastroesophageal reflux disease (Gerd):A central american needs analysis. CDDW 2008 (cited, 2010 August


25). Diunduh dari urlhttp://www.pulsus.com/cddw2008 /abs/195. htm, 9. Stanghellini V, Armstrong D, Mönnikes H, Bardhan KD. Do We Need a Gastro-Oesophageal Reflux Disease Questionnaire? Review of the Literature: Methods and Results, (cited, 2010 August30). Diunduh dari urlhttp://www.medscape.com/ viewarticle/470939_4 10. Miyamoto M, Haruma K, Takeuci K, Kuwabara M. Frequency scale for symptoms of gastroesophageal refluxdisease predicts the need for addition of prokinetics toproton pump inhibitor therapy. J Gastroenterol Hepatol 2008;23:746–51. 11. Kusano M, Shimoyama Y, Sugimoto S, Kawamura O, Maeda M, Minashi K et al. Development and evaluation of FSSG: frequency scale for the symptoms of GERD. J Gastroenterol 2004;39:888-91. 12. Jinnai M, Niimi A, Takemura M, Matsumoto H, Konda Y, Mishima M. Gastroesophageal reflux-associated chronic cough in an adolescent and the diagnostic implications: a case report. Cough2008;4:5 doi: 10.1186/1745-9974-4-5,diunduh dari url: //www. coughjournal.com/ content/4/1/5, diakses pada August 2010. 13. DLBS2411 Product Monograph. DLBS 2013. Data on file. 14. Tjandrawinata RR, Nailufar F, Arifin PF. Hydrogen potassium adenosine triphosphatase activity inhibition and downregulation of its expression by bioactive fraction DLBS2411 from Cinnamomum burmannii in gastric parietal cells. International Journal of General Medicine. 2013;6:807-15. 15. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328; doi: 10.1038/ajg.2012.444; published online 19 February 2013

MEDICINUS

7

Leading article

Inlacin® Therapy in Patients with Type-2 Diabetes Mellitus (The Prospective Surabaya-Inlacin® Study) Askandar Tjokroprawiro Sri Murtiwi

Surabaya Diabetes and Nutrition Center – Dr. Soetomo Teaching Hospital Faculty of Medicine Airlangga University, Surabaya

ABSTRACT Prospective study on DLBS3233 (Inlacin®) which is called Surabaya-Inlacin® Study (SIS) has been performed (2012-2013) by SURABAYA DIABETES and NUTRITION CENTER (SDNC) by using modified rocket system design (Tjokroprawiro 1978). As seen in the map of OAD (Oral Anti Diabetes) which has been illustrated TABLE-1, Inlacin® (DLBS3233) is catagorized in a class of insulin sensitizer. Surabaya Diabates and Nutrition Centre investigated this novel insulin sensitizer (2012-2013) through a study titled: The “Effect of add-on therapy with DLBS3233 on glycemic control, lipid profile and adiponectin in patients with type-2-diabetes mellitus”). A sample size of 50 type-2-diabetes mellitus (T2DM) patients with A1C level of ≥ 7.0 % after at least a 3-month therapy with a combination of metformin plus one or more oral OADs were enrolled in a 12-week study period. The study has currently been finished. The complete results and conclusions are presented in this paper, under Section IV. Interestingly, after 12 weeks of treatment with Inlacin® on top of the other OADs previously taken by the subjects, a significant metabolic improvement consisting of: reduced 1-hour post prandial glucose (p<0.021), reduced A1C (p<0.001), reduced LDL Chol (p<0.020), reduced total Chol. (p<0.013), and increased adiponectin (p<0.001), was demonstrated. While regarding HOMA-R, we found an insignificant reduction at week-12 (p<0.281); however, it was significant at week-6 (p<0.043). In addition, particularly for the subgroup of subjects with routine exercise, the effect of Inlacin® treatment on HOMA-R was found more powerful than that in non-exercise subgroup, and significant reduction of HOMA-R at week6 (p=0.05) was obtained (TABLE-F). Conclusion: The study concluded that add-on therapy with Inlacin® (DLBS3233) in T2DM patients was effective and safe in improving glycemic control and lipid profile, as well as increasing adiponectin level. It was also indicated in this study that implementing routine physical activity plus this novel insulin sensitizer may result in a more powerful effect. INTRODUCTION: Based on clinical experiences in daily practice, OAD can be categorized into 6 groups briefly described below: 1. Insulin Secretagogues: SUs : Gliquidone, Glipizide, Gliclazide, Glibenclamide, Glimepiride; Non-Sulphonylureas (Metaglinides) : Nateglinide, Repaglinide (Dexanorm®); GPR40 Agonist (TAK-875) : 50-200 mg once/day. Long-chain fatty acids amplify glucose-stimulated insulin secretion, and increases GLP-1 level; GLIMIN (new tetrahydrotriazine-containing class) : IMEGLIMIN (1500 mg twice/day): increases insulin secretion, increases muscle glucose uptake, and decreases hepatic glucose production. 2. Insulin Sensitizers: A. Thiazolidinediones (TZDs): Glitazone Class (Pioglitazone, Neoglitazone, Darglitazone). B. Non-TZDs: i. Glitazar Class (Muraglitazar, Ragaglitazar, Imaglitazar, Tesaglitazar = MRIT); Muraglitazar has been withdrawn ii. Non-Glitazar Class (Metaglidasen: Non Edema and Non Weight Gain)

8

MEDICINUS


leading article

C. Biguanide: Metformin XR (Glucophage® XR), 3-Guanidinopropionic-Acid D. DLBS3233 (Inlacin®) 3. Intestinal Enzyme Inhibitors: a-Glucosidase Inhibitor (AGI), a-Amylase Inhibitor (AMI) 4. Incretin-Enhancers DPP-4 Inhibitors: (Sitagliptin, Vildagliptin, Saxagliptin, Alo gliptin, Denagliptin, Dutogliptin, Linagliptin, Melogliptin, Teneligliptin, SYR-322, TA-666) 5. Fixed Dose Combination (FDC) Types: Glucovance®, Amaryl-M®, Galvusmet®, Janumet®, Kombiglyze®XR, Trajenta®Duo, ACTOSmet®, Duet act® 6. Other Specific Types: Sodium GLucose co Transporter-2 (SGLT2)-Inhibitors: ASP1941, BI 10773, Canagliflozin, Dapagliflozin, Seragliflozin, Remogliflozin, AVE-2268, KGT-1681, LX-4211, TS-033, YM-543; Glucokinase Activator (GKA): MTBL1, MK-0941; OXPHOS-blocker; FBPase-Inhibitor, INCB13739 (11βHSD1inhibitor); Berberine. Berberine (Shan et al 2013), a natural plant alkaloid isolated from Chinese herb Coptis chinensis (Huanglian), stimulates GLP-1 secretion (co-secreted with GLP-2) from intestinal L-cells. Berberine treatment is efficient in repairing the damaged intestinal mucosa, restoring intestinal permeability and improving endotoxemia, all simultaneously while showing antidiabetic effects and a modulation of GLP-2 release in the ileum. Berberine may improve hyperinsulinemia and insulin resistance. On the basis of clinical experiences in daily practice, the map of OADs can be illustrated below (TABLE-1). TABLE-1. Map of Oral Anti Diabetes (OAD) in Daily Practice (Summarized : Tjokroprawiro1996-2013)

I

INSULIN SECRETAGOGUE

1 SUs : Gliquidone, Glipizide, Gliclazide, Glibenclamide, Glimepiride 2 NON-SUs (Metaglinides : Nateglinide, REPAGLINIDE)

3 GPR40 Agonist (TAK-875) : 50-200 mg once/day. Long-chain FAs amplify glucose-stimulated insulin secretion, GLP-1 4 GLIMIN (new tetrahydrotriazine-containing class) : IMEGLIMIN (1500 mg twice/day) : Insulin, Muscle glucose uptake,

II

INSULIN SENSITIZER

III

INTESTINAL ENZYME INHIBITOR

IV

INCRETIN-ENHANCER

HGP

Pio-, Neto-, Dar-glitazone) 1 THIAZOLIDINEDIONES (TZDs): Glitazone Class 2 NON-TZDs : a Glitazar Class (Mura-*), Raga-, Ima-, Tesaglitazar) : MRIT *) Withdrawn b Non-Glitazar Class (Metaglidasen : Non Edema and Non Weight Gain) ® 3 BIGUANIDE : - Metformin , Metformin XR (Glucophage XR), 3-Guanidinopropionic-Acid 4 DLBS-3233 (INLACIN®)

V VI

(Rosi-*),

1 2

DPP-4 Inhibitors GLP-1 Enhancers

-Glucosidase Inhibitor (AGI): Acarbose -Amylase Inhibitor (AMI): Tendamistase

(Sita-, Vilda-**) , Saxa-, Lina-Alo-, Dena-, Duto-, Melo-, Teneli-gliptin, SYR-322, TA-666)

FIXED DOSE COMBINATION (FDC) TYPE Glucovance®, Amaryl-M®, Galvusmet®, Janumet®, Kombiglyze®XR, Trajenta®Duo, ACTOplusmet®, Duet act® 1 Sodium GLucose co Transporter-2 (SGLT2)-Inhibitors: OTHER SPECIFIC (OS) TYPE 1 ASP1941, BI 10773 , Canagliflozin, Dapagliflozin, Seragliflozin, Remogliflozin, AVE-2268, KGT-1681, LX-4211, TS-033, YM-543 2 Glucokinase Activator (GKA): MTBL1, MK-0941. 3 Oxphos-Blocker 4 FBPase – Inhibitor 5 INCB13739 (11 HSD1–inhibitor) 6 Berberine

Thiazolidinediones (TZDs) such as pioglitazone and biguanide (metformin) as previous insulin sensitizers have been available in Indonesia for years. However, Inlacin® (DBLS3233), the novel sensitizer (see the Insulin Sensitizer Groupγγαθδ in TABLE 1), has been recently launched and available in the first months of the year 2011 TABLE-2 CURRENT CRITERIA FOR THE DIAGNOSIS OF DIABETES-ADA 2013 The aim of this article is to introduce the novel insulin sensitizer, Inlacin® (DLBS3233) with its 7 (seven) STANDARDS of MEDICAL CARE in DIABETES-2013 unique possible mechanisms of action underlying several metabolic improvements demonstrated in Diabetes Care 36 (Suppl 1), S12, January 2013, Summarized : Tjokroprawiro 2013 our Inlacin®-study performed in Surabaya), to the residents of internal medicine and their associates, internists, and associated spesialists. The test should be performed in a laboratory using a 1 A1C >6.5%. method that in NGSP certified and standardized to the DCCT assay. *)

2

or

FPG >126 mg/dL (7.0 mmol/L). Fasting is defined as no caloric intake for at least 8 h. *)

or

Vol. 27, No. 1 April 2014 3 2-h PLASMA GLUCOSE >200 mg/dL (11.1 mmol/L) during an OGTT. The test should be

performed as described by the WHO, using a glucose load containing the equivalent of 75 g

MEDICINUS

9

leading article TABLE-1. Map of Oral Anti Diabetes (OAD) in Daily Practice

This article comprises 5 (five) subtopics menThe summarized criteria for the diagnosis of dia(Summarized : Tjokroprawiro1996-2013) tioned below. betes of ADA-2013 can be seen in TABLE-2. I

INSULIN SECRETAGOGUE

1 SUs : Gliquidone, Glipizide, Gliclazide, Glibenclamide, Glimepiride 2 NON-SUs (Metaglinides : Nateglinide, REPAGLINIDE)

3 GPR40 Agonist (TAK-875) : 50-200DIABETES mg once/day. Long-chainIn FAs 2009, amplify glucose-stimulated insulin secretion,Expert GLP-1 I. RECENT INFORMATION ABOUT an International Committee that 4 GLIMIN (new tetrahydrotriazine-containing class) : IMEGLIMIN (1500 mg twice/day) : Insulin, Muscle glucose uptake, HGP MEL LITUS IN 2011-2013 included representatives of the ADA, the InterII INSULIN SENSITIZER *), Pio-, Neto-, Dar-glitazone) II. INLACIN® (DLBS-3233), THE NOVEL INSULIN national(RosiDiabetes Federation (IDF), and the Euro1 THIAZOLIDINEDIONES (TZDs): Glitazone Class SENSITIZER: AN OVERVIEW pean Association for the Study of Diabetes (EASD) 2 NON-TZDs : *), Raga-, Ima-, Tesaglitazar) : MRIT Glitazar Class (Mura-OF Withdrawn III. SUMMARY ANDa CONCLUSIONS THE RErecommended the use of*)the A1C test to diagnose b Non-Glitazar Class (Metaglidasen : Non Edema and Non Weight Gain) diabetes, with a threshold of > 6.5%, and ADA VIEW ® 3 BIGUANIDE : - Metformin , Metformin XR (Glucophage XR), 3-Guanidinopropionic-Acid adopted this criterion in 2010. The diagnostic test IV. PROSPECTIVE OPEN STUDY ON ®) 4 DLBS-3233 (INLACIN should be performed a method that is certiINLACIN®(SURABAYA-INLACIN® STUDY) Inhibitorusing (AGI): Acarbose 1 -Glucosidase III INTESTINAL ENZYME INHIBITOR V. THE RESULTS OF THE SURABAYA-INLACIN® fied the National Glycohemoglobin Standardi-Amylase Inhibitor (AMI): Tendamistase 2 by STUDY (SIS) zation Program (NGSP) and standardized or trace**) DPP-4 Inhibitors (Sita-, Vilda- , Saxa-, Lina-Alo-, Dena-, Duto-, IV INCRETIN-ENHANCER GLP-1 Enhancers VI. CONCLUSIONS OF THE SURABAYA-INLACIN® ableMelo-, to Teneli-gliptin, the Diabetes Control SYR-322, TA-666) and Complications STUDY Trial (DCCT) reference assay. V FIXED DOSE COMBINATION (FDC) TYPE

Glucovance®, Amaryl-M®, Galvusmet®, Janumet®, Kombiglyze®XR, Trajenta®Duo, ACTOplusmet®, Duet act®

I. RECENT INFORMATION ABOUT DIABETES advantages and(SGLT2)-Inhibitors: disadvantages of A1C meas1 SodiumThe (OS) TYPE GLucose co Transporter-2 VI OTHER SPECIFIC Seragliflozin, AVE-2268, 1 ASP1941, BI 10773 , Canagliflozin, Dapagliflozin, MELLITUS IN 2011-2013 urements areRemogliflozin, summarized below. KGT-1681, LX-4211, TS-033, YM-543 2 Glucokinase Activator (GKA): MTBL1, MK-0941. Advantages of A1C measurement: 3 Oxphos-Blocker 4 FBPase – Inhibitor 5 INCB13739 (11 HSD1–inhibitor) 6 Berberine Based on the report of Clinical Practice Recom1. A1C, a picture of the average of BG level over the preceding 2-3 months mendation 2011 of the American Diabetes Asso2. Its values vary less than FPG (Fasting Plasma ciation (ADA) published in Diabetes Care JanuGlucose) TABLE-2 CURRENT CRITERIA FOR THE DIAGNOSIS OF DIABETES-ADA 2013 STANDARDS of MEDICAL CARE in DIABETES-2013 Diabetes Care 36 (Suppl 1), S12, January 2013, Summarized : Tjokroprawiro 2013

1

A1C >6.5%. The test should be performed in a laboratory using a method that in NGSP certified and standardized to the DCCT assay. *)

2

FPG >126 mg/dL (7.0 mmol/L). Fasting is defined as no caloric intake for at least 8 h. *)

3

2-h PLASMA GLUCOSE >200 mg/dL (11.1 mmol/L) during an OGTT. The test should be performed as described by the WHO, using a glucose load containing the equivalent of 75 g anhydrous glucose dissolved in water. *)

4

In a PATIENT with CLASSIC SYMPTOMS of HYPERGLYCEMIA or HYPERGLYCEMIC CRISIS, a RANDOM PLASMA GLUCOSE >200 mg/dL (11.1 mmol/L)

or or

or

*) In the ABSENCE of UNEQUIVOCAL HYPERGLYCEMIA, RESULT SHOULD BE CONFIRMED BY REPEAT TESTING.

NORMAL : A1C < 5.7 %

ASK-SDNC

ary 2011 (Vol. 34, Supplement 1), categories of increased risk for diabetes (IRDM) or prediabetes (PreDM) can be listed below. 1. FPG 100 mg/dL to 125 mg/dL: IFG–prediabetes 2. 2-h PG 140 mg/dL to 199 mg/dL in the 75 g OGTT: IGT–prediabetes 3. A1C 5.7 %–6.4%: IRDM or prediabetes. The term Pre DM may be applied if desired 4. Patients with any of the abovementioned criteria: 1, 2, 3 or its combination of each with other.

10

MEDICINUS

Pre-Diabetes: A1C 5.7 – 6.4% 3. More stable chemical moiety 4. More convenient 5. No fasting; thus, A1C measurement can be performed anytime 6. Correlated tightly with the risk of retinopathy 7. Sufficiently sensitive and specific. Disadvantages of A1C Measurement: 1. More expensive (Costly) 2. Inaccurate in case of severely low Hb levels (se-


leading article

vere chronic anemia, hemolytic anemia, etc). Based on AACE Diabetes Care Plan Guidelines 2012, there are 3 interpretations : A1C < 5.4 : Normal A1C 5.5–6.4: High risk/prediabetes; requires screening by glucose criteria A1C > 6.5: Diabetes, confirmed by repeating the test on a different day. II. INLACIN® (DLBS-3233), THE NOVEL INSULIN SENSITIZER : AN OVERVIEW Inlacin® (DLBS3233) is extracted from Lagerstroemin speciosa and Cinnamomum burmanii. The bioactive fraction DLBS3233 is standardized by its content of lagerstroemin, an ellagitannin. The summarized 7 unique mechanisms of action

of Inlacin® (DLBS3233) are listed in TABLE-3 and illustrated in FIGURE-1. Inlacin® (DLBS3233) has 7 (seven) unique mechanisms of action briefly illustrated in the followings (FIGURE-1). 1. To stimulate insulin – insulin receptor binding 2. To increase phosphorylation of tyrosine resulting in an increased insulin sensitivity. Thus, Inlacin® decreases insulin resistance. Inlacin® (DLBS3233) increases phosphorylation of tyrosine ® IRS (IRS-Ptyr) ® improve cellular responses ® increased insulin sensitivity ® decreased insulin


resistance. 3. Inlacin® (DLBS3233) increases genes expression of PPARγ and PPARδ which results in increased GLUT-4 synthesis, increased PPARγ number, stimulated GLUT-4 activities (translocation, etc). 4. Inlacin® stimulates GLUT-4 translocation from cytoplasm to membrane. 5. Inlacin® decreases TNFα leading to a decreased FFA ® decreased translocation of PKCξ and decreased PKCθ ® decreased serine phosphorylation ® and finally resulting in a decreased insulin resistance. Inlacin® also directly decreases translocation of PKCξ and decreases PKCθ and then suppresses serine phosphorylation; and on the other hand, it stimulates phosphorylation of tyrosine, and hence, decreased insulin resistance can be pursued. 6. Inlacin® increases adiponectin level

7. Inlacin® may lower resistin level. Based on the available data of DLBS3233 (Release Date: December 2010) and recent publications of Tjandrawinata et al 2010, Nailufar et al 2011, and Tandrasasmita et al 2011, Inlacin® (DLBS3233) can be regarded as the novel insulin sensitizer with metabolic-cardiovascular (MECAR) properties. The eighteen (18) supporting findings for MECAR properties of Inlacin® are listed below (FIGURE-2). 1. Decreased fasting plasma glucose (FPG): 31.41% 2. Decreased prandial plasma glucose (PPG): 30.62% 3. Lowered A1C after 6 weeks of treatment: 1.13%

MEDICINUS

11

leading article

4. Decreased random plasma glucose: 29.64% 5. Enhanced PPARγ expression: 80% 6. Enhanced PPARδ expression: 80% 7. Stimulated PI3 kinase: 80% 8. Stimulated Akt Expression (esp. Akt): 50% 9. Enhanced GLUT-4 expression: 100% 10. Stimulated glucose uptake: 20% 11. Lowered insulin plasma levels: 64.71% 12. Decreased HOMA-R after 6 weeks of treatment: 10.88% 13. Increased adiponectin expression: 80% 14. Decreased resistin expression: 80% compared to control 15. Lowered total cholesterol plasma level: 21.36% 16. Lowered LDL-cholesterol plasma level: 30.81% 17. Lowered triglyceride plasma level: 33.78% 18. Increased HDL cholesterol level: 18.20%

benefits (TABLE-3 and FIGURE-1) 3. Inlacin® (DLBS3233) is more than just an OADsince this novel OAD also shows metabolic cardiovascular (MECAR) properties (FIGURE-2) 4. In conclusion, Inlacin® can be used either as monotherapy or as an add-on-therapy for patients with type 2 diabetes mellitus. On the basis of its metabolic-cardiovascular properties, this novel insulin sensitizer can be assumed as the promising drug for diabetic patients with prominant insulin resistance and vascular complications (FIGURE-3) 5. In clinical experiences with Inlacin® as an add-on therapy in more than 300 patients with T2DM, improved glycemic control was demonstrated and promising, and no significant adverse reaction was observed.

For practical point of view, such 18 supporting properties of Inlacin® (DLBS3233) with its 7 unique mechanisms of action can be illustrated in FIGURE-2.

Inlacin® at a dose of 50 mg and 100 mg daily can be prescribed, depending on the previous level of the blood sugar. For practical point of view and based on clinical experiences, FIGURE-2 and FIGURE-3 can be used as daily guideline to prescribe Inlacin®. In general, there are 4 (four) possible clinical indications of Inlacin® as listed below. A. TYPE 2 DIABETES MELLITUS : METFORMIN-, GLITAZONE-, ACARBOSE-, Sus-, INSULIN- TREATED, ELDERLY, OBESITY B. PREDIABETES C. MODY (MONOGENIC DM – AACE 2011) D.TYPE-X DM (Tjokroprawiro, 1991). Type-X DM is

III. SUMMARY AND CONCLUSIONS OF THE REVIEW 1. Inlacin® (DLBS3233) is the novel OAD and this drug can be included in insulin sensitizer category in the map of OAD (TABLE-1) 2. Inlacin® (DLBS3233) has 7 unique mechanisms of action which results in 18 possible therapeutic

12

MEDICINUS


leading article

“insulin dependent” (partially: X1 and X2, or totally X3) DM, derived from T2DM. Most patients are those T2DM tho are suffering from poorly controlled T2DM who have been long time. Mostly, they are of more than 50 years old. IV. PROSPECTIVE OPEN STUDY ON INLACIN® (SURABAYA-INLACIN® STUDY) Study title: Effect of add-on therapy with DLBS3233 on glycemic control, lipid profile and adiponectin in patients with type-2-diabetes mellitus. Investigators and Study Site • Principal Investigator: Prof. Dr. dr. Askandar Tjokroprawiro, Sp.PD-KEMD, FINASIM Co-Investigators :


-

dr. Sri Murtiwi, Sp.PD-KEMD, FINASIM dr. Jongky Hendro Prayitno, Sp.PD dr. Hermina Novida, Sp.PD dr. Hermawan, Sp.PD dr. Musofa Rusli, Sp.PD dr. M. Miftahussurur, Sp.PD • Study Site : Surabaya Diabetes and Nutrition Centre, Dr. Soetomo Teaching Hospital Faculty of Medicine Airlangga University Surabaya • Study population - T2DM patients with A1C level of ≥ 7.0% after at least a 3-month therapy with a combination of metformin plus one or more oral anti-diabetic agents (uncontrolled / persistent hyperglycemia), sample size : 50 • Study treatment : DLBS3233 on top of current OHAs used by each subject. • Study Design (FIGURE-4)

MEDICINUS

13

leading article

• Study Objectives

1. To investigate clinical efficacy of add-on therapy with DLBS3233 in improving blood glucose control, lipid profile and adiponectin in subjects with type-2-diabetes mellitus. 2. To investigate the safety of add-on therapy with DLBS3233 in subjects with type-2-diabetes mellitus. V. THE RESULTS OF THE SURABAYA-INLACIN® STUDY (SIS)

The results of the Surabaya-Inlacin® Study (SIS) can be described shortly in several points mentioned below. 1. FASTING PLASMA GLUCOSE : – 18.98 mg/dL (W 6:↓ –10.14%) p = 0.072; – 11.71 mg/dL (W 12:↓ –6.26%) p = 0.298 (NS). For routine exercise subgroup of patients (n=25): – 27.92 mg/dL (W6:↓ –17.45%) p=0.049. W = weeks 2. 1-h PRANDIAL PLASMA GLUCOSE: – 23.31 mg/dL (W 6:↓ – 8.46%) p = 0.047; – 26.06 mg/dL (W 12:↓ – 9.46%) p = 0.021 3. A1C (TABLE-B) : – 0.36 mg/dL (W 6:↓ –3.69%) p = 0.009; – 0.65 mg/dL (W 12:↓ –6.76%) p = 0.001 4. LDL CHOLESTEROL (TABLE-C): – 10.04 mg/dL (W 6: –6.93%) p = 0.006; – 10.59 mg/dL (W 12: –7.31%) p = 0.020 5. TOTAL CHOLESTEROL (TABLE-D): – 11.49 mg/dL (W 6: –5.05%) p = 0.002; – 10.39 mg/dL (W 12: –4.56%) p = 0.013 6. TRIGLYCERIDE (TG): – 8.39 mg/dL (p = 0.405); –8,00 mg/dL (p = 0.217). For Routine Exercise subgroup, the reduction in TG

14

MEDICINUS

is much better. 7. ADIPONECTIN (Apn, TABLE-E) : +0.45mg/mL (W 6: 8.99%) p = 0.148 (not significant), +1.05mg/mL (W 12: 21.18%) p = 0.001. But for Routine Exercise subgroup: +0.98mg/mL (W 6: 17.98%) p=0.028. +1.07mg/mL (W 12: 19.23%) p = 0.019 8. HOMA-R: –0.77 (W 6:↓–16.84%) p = 0.043; –0.50 (W 12: ↓ –10.88%) p = 0.281 (NS). For Routine Exercise subgroup (n=25): –1.12 (W 6: ↓ –32.13%) p=0.050 9. IMPROVEMENT IN HOMA-B (overall) was not significant, but improvement in routine Exercise Group is much better than that in Non-routine Exercise subgroup. 10. NO EFFECT ON BODY WEIGHT : +0.36 kg (W 6) p = 0.218; +0.23 kg (W 12) p = 0.412 11. NO SIGNIFICANT CHANGE IN HEART RATE AND DIASTOLIC BLOOD PRESSURE (BP), HOWEVER THERE IS A SIGNIFICANT REDUCTION IN SYSTOLIC BP FROM BASELINE AT WEEK-6 (from 131,12 to 124,29 mmHg, p=0.006), AND AT WEEK-12 (from 131,12 to 123,67 mmHg, p=0.004) 12. NO CLINICALLY SIGNIFICANT ADVERSE EVENTS


leading article

(AEs). Most AEs were mild and resolved at the end of study. The most observed AEs are dizziness and feeling general weekness. 13. TAKEN TOGETHER, COMBINING WITH PHYSICAL ACTIVITY, THE EFFICACY OF DLBS3233 WILL RESULT IN A MORE POWERFULL EFFECT.

At WEEK 12, about 12.0% of subjects reached the target A1C level of less than 7.0%

For practical point of view, six tables on 1-h post prandial glucose (TABLE-A), Reduction in A1C (TABLE-B), Reduction in LDL (TABLE-C), Reduction in total cholesterol (TABLE-D), Elevation of Adiponectin (TABLE-E), and Reduction in HOMAR in Routine Exercise Group of Patients, either at Week-6 or at Week-12 (TABLE-F) will be illustrated in the following TABLES. A. REDUCTION IN 1-h POST PRANDIAL GLUCOSE (TABLE-A) TABLE-A shows a significant reduction on one hour-plasma glucose (1-h PG) after 6 weeks and 12 weeks of treatment with DLBS3233 from baseline with p = 0.047 and p = 0.021, respectively. This result showed that DLBS3233 was effective in reducing 1-h PG.

C. REDUCTION IN LDL (TABLE-C) TABLE-C shows a significant reduction from baseline in LDL cholesterol level, after 6 weeks and 12 weeks of treatment with DLBS3233 with p = 0.006, and p = 0.020, respectively. This result showed that DLBS3233 was effective in reducing LDL cholesterol. Of the total of 50 evaluable study subjects, only one subject took statin (i.e. simvastatin) during the study period.

B. REDUCTION IN A1C (TABLE-B) TABLE-B shows a marked reduction in A1C from baseline, after 6 and 12 weeks of treatment with DLBS-3233 with p = 0.009 and p = 0.001, respectively. These results showed that DLBS3233 was effective in reducing A1C.


MEDICINUS

15

leading article

D. REDUCTION IN TOTAL CHOLESTEROL (TABLE-D) TABLE-D shows that treatment with DLBS-3233 significantly reduced total cholesterol level after 6 and 12 weeks with p = 0.002 and p = 0.013, respectively. These results showed that DLBS3233 was effective in reducing total cholesterol. Of the total of 50 evaluable study subjects, only one subject took statin (i.e. simvastatin) during the study period.

E. INCREASE IN ADIPONECTIN (TABLE-E) TABLE-E shows a marked elevation from baseline of adiponectin (Apn), after 12 weeks of treatment with DLBS3233 (p = 0.001). This result showed that DLBS3233 was effective in elevating adiponectin level. No significant increase in Apn at week-6, however for Routine Exercise Group showed significant increase in Apn (p=0.028) F. REDUCTION IN HOMA-R IN PATIENTS WITH ROUTINE EXERCISE, EITHER AT WEEK-6 OR AT WEEK-12 (TABLE-F) TABLE-F shows that DLBS3233 regardless of exercise (overall analysis) resulted in a significant reduction on HOMA-R, after 6 weeks of treatment (– 0.77, p =0.043). Interestingly, if we subset the analysis, the result indicates that DLBS3233 altogether with routine exercise demonstrated a more powerful effect on HOMA-R reduction (–1.12, p=0.05). This is especially true because exercise and DLBS3233 act in synergy in inducing insulin-signaling pathway. In Week 12, Non-Routine Exercise Group showed better HOMA-R reduction than that of the Routine Exercise subgroup (–0.63 vs –0.37). This also indicates that the effect

16

MEDICINUS


leading article

of DLBS3233 was continuing while the more modest effect in the Routine Exercise subgroup might be associated to non-compliance of subjects to lifestyle. VI. CONCLUSIONS OF THE SURABAYA-INLACIN® STUDY (SIS) Inlacin® (DLBS3233), the novel insulin sensitizer is able to demonstrate several significant benefits which are important for the management of patients with diabetes mellitus and also for the prevention and treatment of its cardiovascular complications. Such beneficial effects of DLBS3233 are listed below. A. reduced 1 hour post prandial glucose p<0.021 (TABLE-A) B. reduced A1C p<0.001 (TABLE-B) C. reduced LDL Chol p<0.020 (TABLE-C) D. reduced total Chol. p<0.013 (TABLE-D) E. increased adiponectin p<0.001 (TABLE-E) F. reduced HOMA-R (for overall) at week-6 (p<0.043) but not significant at week-12. However, in patients with routine exercise the reduction is even greater (i.e. a significant reduction HOMA-R at week-6 (p<0.050, TABLE-F) a that found in patients without routine exercise. Taken together, the conclusions of the SurabayaInlacin® Study can be summarized below: 1. Add-on therapy with DLBS32233 in uncontrolled T2DM subjects was effective in - Improving glycemic control, by significantly reducing post-prandial glucose level as well as A1C level - Improving lipid profile, by significantly reducing LDL and total cholesterol level and reducing triglyceride level but insignificant 2. Significantly increasing adiponectin level. 3. Add-on therapy with DLBS3233 was safe and tolerable in T2DM subjects. 4. Additional benefit on lowering systolic blood pressure was found 5. Implementing routine physical activity plus this novel insulin sensitizer may result in a more powerful effect. Abbreviation: 2hPG = 2 hour Plasma Glucose; AACE = American Association of Clinical Endocrinologists; AC = Ante Coenam (before meal); ADA = American Diabetes Association; DCCT = Diabetes Control and Complications Trial; EASD = European Association for the Study of Diabetes; FFA = Free Fatty Acid; FPG = Fasting Plasma Glucose; HOMA-R = Homeostasis Model Assessment – Resistance; IDF = International Diabetes Federation; IFG = Impaired Fasting Glucose; IGT = Impaired Glucose Tolerance; IR = Insulin Resistance; IRDM = Increased Risk for Diabetes; MECAR = Metabolic-Cardiovascular; NGSP = National Glycohemoglobin Standardization Program; OAD = Oral Anti Diabetes; OGTT = Oral Glucose Tolerance Test; Pre-DM = Prediabetes; SIS = Surabaya-Inlacin® Study; TZDs = Thiazolidinediones.


reference 1. Dexa Medica (2010). Product Monograph DLBS3233 2. Investigator’s Brochure DLBS3233. Dexa Medica (2010) 3. Nailufar F, and Tjandrawinata RR (2011). Effects of DLBS3233, an insulin sensitizer, on fructose-induced insulin resistance rat. Medicinus 24,13 4. Shan CY, Yang JH, Kong Y, Wang XY, Zheng NY, XU YG, et al (2013). Alteration of the Intestinal Barriers and GLP-2 secretion in Berberine-treated type 2 diabetic rats. Journal of Endocrinology 218, 255 5. Tandrasasmita OM, Wulan DDDR, Nailufar F, et al (2011). DLBS3233 increases glucose uptake by mediating upregulation of PPARγ and GLUT4 expression. Biomedicine and Preventive Nutrition (In press) 6. Tjandrawinata R, Suastika K, Noflarny D (2010). DLBS-3233 extract and its low risk of hypoglycemia in normoglycemic nonobese healthy subjects: a phase-I study. Phytotherapy Research. http://mc.manuscriptcentral.com/ptr 7. Tjokroprawiro A (1978). The Dietetic Regimen for Indonesian Patients with Diabetes Mellitus. Surabaya, Airlangga University Press, Surabaya January 14 8. Tjokroprawiro A (2010). GalvusMet®: the Novel FDC of Vildagliptin and Metformin (Its Roles on Metabolic Cardiovascular Complications in T2DM). Joint Symposium SUMETSU-7, MECARSU-7, and SOBU-2. Surabaya, 12-13 February 9. Tjokroprawiro A (2011A). Inlacin® : The Novel Insulin Sensitizer with Mecar Effects (From 4 Unique Mechanisms to 18 Possible Therapeutic Benefits). Launching Symposium. Surabaya 19 March 10. Tjokroprawiro A (2011B). Inlacin® (DLBS-3233): The Novel Insulin Sensitizer (From Theory to Clinical Benefits for Pts with Diabetes Mellitus). Symposium III. Makassar, 16 - 17 July 11. Tjokroprawiro A (2011C). InlacinÒ (DLBS-3233): The Novel Insulin Sensitizer with Multiple Unique Mechanism (Its Clinical Benefits for Patients with Diabetes Mellitus). Symposium PKB-XXVI. Surabaya, 22-24 July 12. Tjokroprawiro A (2011D). Clinical Uses of Inlacin® in Daily Practice for Pts with T2DM (Its Clinical Benefits for Patients with Diabetes Mellitus). Symposium SDU-XXI & SOBU-3. Surabaya, 8-9 October 13. Tjokroprawiro A (2011E). Inlacin® (DLBS3233) : the Novel Insulin Sensitizer with 5 Unique Mechanisms (Its Roles on Mono–and Add–on Therapy in Pts with T2DM). Medan, 20 November 14. Tjokroprawiro A (2012A). Inlacin®, the Novel Insulin Sensitizer for Patients with T2DM (Its Roles on Mono–and Add–on Therapy). Banda Aceh, 28 January 15. Tjokroprawiro A (2012B). Inlacin®, the Novel Insulin Sensitizer in Clinical Practice (Its Roles on Mono–and Add–on Therapy for Patients with Diabetes). Padang, 11-12 February 16. Tjokroprawiro A (2013A). The Roles of Inlacin® in the Management of Patients with T2DM. (Clinical Experiences and the Results of Prospective Study on Inlacin®). Temu Ilmiah Penyakit Dalam 2013. Holistic Management in Internal Medicine, from EBM to Application . Palembang, 11 May 17. Tjokroprawiro A (2013B). Clinical Review of DLBS3233 (Inlacin®) on Patients with T2DM (Prelimenary Results of the Prospective Study in Surabaya). The 7th DOCLink Jakarta, 14-16 June 18. Tjokroprawiro A (2013C). Clinical Review of DLBS-3233 (Inlacin®) on Patients with T2DM. Clinical Review of DLBS-3233 (Inlacin®) on Patients with T2DM (Provided with the Results of Prospective Inlacin®-Study in Surabaya). Medical Seminar : Scientific SessionII. Balikpapan Diabetes Update-2013. Balikpapan, 13 October 19. Tjokroprawiro A (2013D). Inlacin as Add-on Therapy in Patients with T2DM (Provided with the Results of the Prospective Inlacin®–Study in Surabaya). SUMETSU-10, MECARSU-10, SOBU-7, SDU-24. Surabaya, 19-20 October 20. Tjokroprawiro A (2013E). Clinical Review of DLBS3233 (Inlacin®) on Patients with T2DM (Provided with the Results of Prospective Study in Surabaya) HP EXTRA-I Healthy Palu Exhibition & Training-I 2013. PALU, 2 November 21. Tjokroprawiro A (2013F). Inlacin® : the Novel Insulin Sensitizer Produced in Indonesia (Back up: the Results Surabaya-Inlacin® Study in Patients with Diabetes) East Indonesia Endometabolic Up Date VIII. Manado, 9 November

MEDICINUS

17

18

MEDICINUS


profil produk

redacid

Berdasarkan hasil penelitian, perdarahan saluran pencernaan bagian atas merupakan kasus kegawatdaruratan yang paling sering ditemukan di Unit Gawat Darurat (UGD) dengan angka kematian mencapai 5%-15%. Di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM), Jakarta, didapatkan 26% kasus pada tahun 1995. Dalam Jurnal Gut (2002), sekitar 35%-50% penyebab dari perdarahan akut saluran cerna atas adalah tukak lambung atau ulkus peptikum. Ulkus peptikum merupakan suatu kerusakan atau hilangnya jaringan mukosa, submukosa sampai lapisan otot di saluran cerna yang terpajan cairan lambung (asam dan pepsin). Umumnya, pasien datang dengan gejala nyeri ulu hati, karena rangsangan asam lambung yang menimbulkan erosi dan peradangan kimiawi. Ada kalanya penderita tidak merasakan nyeri, meski sudah dalam kondisi cukup berat. Kini ada pilihan baru dalam pengobatan ulkus peptikum, yaitu Redacid, bioactive fraction DLBS2411 yang diisolasi dari Cinnamomum burmannii (kayu manis). Obat ini sudah melalui berbagai macam test laboratorium secara molekuler dan terbukti secara ilmiah mampu bekerja sebagai proton pump down regulator, proton pump inhibitor dan mempunyai sifat farmakologis gastro protector. Pada uji anti sekresi asam, bioactive fraction DLBS2411 terbukti menurunkan ekspresi pembentukan mRNA H+/K+/ATPase pada sel HEK 293 dan sel parietal lambung tikus wistar secara in vitro dan ex vivo. Penghambatan aktivitas H+/K+/ATPase oleh DLBS2411 sangat bergantung pada pH lambung. Studi menunjukkan DLBS2411 paling baik bekerja pada pH 2 dengan IC50 paling rendah 9,20 mcg/ ml dibandingkan pH 7,4 (IC50= 29,20cg/ml) dan pH 4 (IC50= 18,70 mcg/ml). Pada uji hewan peptic ulcer yang diinduksi oleh indomethacin dan ethanol, DLBS2411 mengurangi jumlah peteki dengan menurunkan aktivitas enzim H+/K+/ATPase. Bioactive fraction DLBS2411 juga bekerja sebagai gastroprotektor dengan meningkatkan sekresi mucus, PGE2, gen COX-2, Nitric Oxide (NO), dan gen MUC5A/C serta menunjukkan aktivitas antioksidan dengan pembanding ascorbic acid.

Gambar 1. Redacid sebagai proton pump inhibitor menghambat enzim H+/K+ ATPase pada pH 7,4; pH 4; pH 2 dimana pH makin asam dan konsentrasi makin tinggi akan menurunkan aktivitas enzim H+/K+ ATPase


MEDICINUS

19

Gambar 2. Redacid sebagai mucoprotector meningkatkan PGE 2, COX-2, Nitric Oxide (NO)x dan gen MUC5 A/5 (mucus)

Gambar 3. Persentase jumlah individu sehat pada kelompok Redacid 250 mg yang mencapai pH > 4 lebih tinggi daripada kelompok placebo dalam 12 jam pertama (94% vs 75%)

Gambar 4. Redacid memiliki onset of action pada 12 menit pertama setelah pemberian 250 mg dosis 1 x 1 kaplet pada individu sehat

20 MEDICINUS


Gambar 5. Redacid 250 mg dengan dosis 1 x 1 kaplet sehari memiliki rata-rata pH lambung 24 jam lebih tinggi (pH 2,3) dibandingkan omeprazole 10 mg (pH 1,4) dan 20 mg (pH 1,8) pada individu sehat

Dalam clinical study report-nya, dr. Murdani Abdullah, SpPD-KGEH et al melakukan penelitian terhadap efek bioactive fraction DLBS2411 pada regulasi pH lambung individu sehat diban-dingkan dengan penggunaan placebo. Sebanyak 94% individu pada kelompok bioactive fraction DLBS2411 250 mg dibandingkan dengan mereka yang diberikan placebo mampu mencapai pH >4 dalam 12 jam dengan onset of action selama 12 menit setelah diberikan single dose 250 mg. Dibandingkan dengan omeprazole, Redacid 250 mg menaikan rata-rata pH lambung (pH 2,3) lebih baik dibandingkan pemberian Omeprazole 10 mg (pH 1,4) dan 20 mg (pH 1,8) pada individu sehat . Profil keamanan bioactive fraction DLBS2411 yang baik ditunjukkan dengan tidak mempengaruhi vital sign, fungsi hati, fungsi ginjal maupun fungsi hematologi. PROFIL PRODUK REDACID Komposisi: Tiap kaplet mengandung bioactive fraction DLBS2411 Cinnamomum burmannii 250 mg

Kemasan dan nomor registrasi: Kotak, 5 strip@ 6 kaplet, POM TR. 131 568 231

Kegunaan: membantu meringankan gangguan pada lambung

1. Redacid. Package insert. PT Dexa Medica 2. Tjandrawinata R., et al. 2013. Data’s on file. DLBS 3. Abdullah M, Simadibrata M, Fauzi A, Renaldi K. Effect of DLBS2411 on gastric pH regulation in healthy volunteers comparison with placebo. 2013. Data’s on file. 4. Julia Kirchheiner J, Glatt S, Fuhr U, et al. Relative potency of proton pum inhibitors - comparison of effects on intragastric pH. Eur J. Clin Pharmacol 2009; 65:19-31.(EDW, RKS)

Dosis dan aturan pakai: Nyeri ringan : 1 x 1 kaplet sehari Nyeri sedang hingga berat : 2 x 3 kaplet sehari Peringatan dan perhatian: Selama penggunaan produk ini konsultasikan pada dokter secara berkala


Daftar Pustaka:

MEDICINUS

21

Gambar 1. Bioactive fraction DLBS3233 mengembalikan fosforilasi thyrosine pada resep22 MEDICINUS tor insulin melalui peningkatan PI3 kinase dan Akt.


profil produk

inlacin PENDAHULUAN Sekarang ini, semakin banyak penggunaan obat herbal dan suplemen makanan. Beberapa studi menunjukkan penderita diabetes lebih menyukai menggunakan obat herbal atau suplemen dibandingkan dengan orang yang tidak diabetes. The NHIS (National Health Interview Survey, di Amerika) menemukan bahwa 22% penderita diabetes menggunakan obat herbal. Sementara studi yang lain menunjukkan 31% menggunakan suplemen makanan. Namun, untuk menemukan informasi yang terpercaya mengenai manfaat, cara penggunaan dan keamanan obat herbal masih sangat sulit. DLBS (Dexa Laboratories Biomolecular Science) melakukan riset terhadap 2 tanaman asli Indonesia yaitu Cinnamomum burmannii atau dikenal dengan nama kayu manis dan Lagerstroemia speciosa atau dikenal dengan nama bungur, untuk membuka informasi mengenai manfaat, cara kerja dan keamanannya. Produk hasil riset ini dipasarkan dengan merk dagang Inlacin, yang memiliki kandungan bahan aktif bioactive fraction DLBS3233. Inlacin bukan sekedar obat herbal pada umumnya, pembuatannya menggunakan teknologi modern yaitu TCEBS (Tandem Chemistry Expression Bioas-

say System). TCEBS merupakan serangkaian proses dan metode yang sistematis untuk mendapatkan komponen obat yang paling aktif dan poten dari suatu ekstrak bahan alam untuk dikembangkan menjadi produk. Teknologi ini melibatkan ekspresi gen, teknik penguraian protein dan nantinya akan didapatkan komponen obat dengan tingkat kemurnian tinggi. Inilah yang membedakan Inlacin dengan produk yang mengandung kayu manis lainnya. Inlacin merupakan insulin sensitizer terbaru yang bisa digunakan untuk terapi resistensi insulin pada penderita DM tipe 2 dan PCOS (Polycystic Ovarian Syndrome). Inlacin memperbaiki resistensi insulin melalui peningkatan afinitas insulin terhadap reseptornya, mengembalikan fosforilasi yang tepat yaitu tirosine pada reseptor insulin, peningkatan ekpresi PPARγ & PPARδ, peningkatan ekpresi PI3kinase & Akt, peningkatan ekspresi GLUT-4 dan translokasinya ke membran sel sehingga pada akhirnya akan meningkatkan pengambilan glukosa ke dalam sel. Inlacin juga terbukti mampu meningkatkan adiponectin dan resistin. Keduanya merupakan sitokin yang berkaitan dengan resistensi insulin.

Gambar 2. Bioactive fraction meningkatkan ikatan insulin dengan sel adiposa

Gambar 1. Bioactive fraction DLBS3233 mengembalikan fosforilasi thyrosine pada reseptor insulin melalui peningkatan PI3 kinase dan Akt. Vol. 27, No. 1 April 2014

MEDICINUS

23

Gambar 5. Pengaruh bioactive fraction DLBS3233 dan proglitazone dengan ada atau tidaknya insulin padapeningkatan ekspresi gen GLUT4 di preadiposit 3T3 Swiss albino (AU = arbitrary unit)

Gambar 6. Pemberian bioactive fraction DLBS3233 meningkatkan ambilan glukosa

PROFIL PRODUK Komposisi: Inlacin 50 mg, setiap kapsul mengandung bioactive fraction DLBS3233 50 mg Inlacin 100 mg, setiap kapsul mengandung bioactive fraction DLBS3233 100 mg Kegunaan: Membantu menurunkan kadar glukosa darah Dosis: 1 kapsul, sekali sehari, monoterapi atau kombinasi. Peringatan & Perhatian: Hanya untuk penderita kencing manis atas anjuran dokter Selama penggunaan produk ini konsultasikan pada dokter secara berkala Efek Samping: Tidak ada laporan terjadinya efek samping. Aman jika digunakan pada dosis yang telah disarankan. Kemasan & Nomor Registrasi: Inlacin 50 mg, Kotak, 5 strip @6 kapsul, POM TR.081391471 Inlacin 100 mg, Kotak, 5 strip @6 kapsul, POM TR.081391481. (SDH, RKS)

24

MEDICINUS

Gambar 4. Bioactive fraction DLBS3233 meningkatkan sintesis dan translokasi GLUT4 pada sel adiposity

Gambar 7. Bioactive fraction DLBS3233 meningkatkan ekspresi adiponektin, sementara ekspresi resistinmenurun

daftar pustaka 1. Available from: http://www.diabetes.org/. 2. Klein G, Kim J, Himmeldirk K, Cao Y, Chen X. Antidiabetes and anti-obesity activity of Lagerstroemia speciosa. Evid Based Complement Alternat Med 2007; 4:401–407 3. Kim SH, Hyun SH, Choung SY. Anti-diabetic effect of cinnamon extract on blood glucose in db/db mice. J Ethnopharmacol 2006; 104:119–123 4. Nailufar F, Tjandrawinata RR. Effect of DLBS3233, an insulin sensitizer, on fructose-induced insulin resistance rat. Medicinus 2011; 24:13–17 5. Sukandar EY, Sigit JI, Adnyana IK. Study of acute, subchronic toxicity and teratogenicity of DLBS 3233. Study report. Bandung Institute of Technology, Bandung 2008. 6. Sukandar EY, Sigit JI, Adnyana IK. Subchronic toxicity of DLBS-3233. Study report. Bandung Institute of Technology, Bandung 2008. 7. Sukandar EY, Sigit JI, Adnyana IK. Teratogenic effect of DLBS-3233. Study report. Bandung Institute of Technology, Bandung 2008. 8. Tandrasasmita, OM, et al. Glucose lowering effect of DLBS 3233 is mediated through phosphorylation of tyrosine and upregulation of PPAR γ and GLUT-4 expression. International Journal of General Medicine 2011; 4:345-357. 9. Nailufar, F, et al. DLBS 3233 increase glucose uptake by mediating upregulation of PPAR and PPAR expression. Biomedicine & Preventive Nutrition 1 2011:71-78. 10. Tjandrawinata, RR, Suastika, K, et al. DLBS 3233 extract, a novel insulin sensitizer with neligible risk of hypoglycemia: a phase 1 study. International Journal Diabetes & Metabolism 2012; 21:13-20. 11. Wijaya, L., Hendri, P, Nofiarny, D., Tjandrawinata RR. Clinical Trial Phase II of DLBS3233. Dexa Medica, Jakarta 2010. Data on file. 12. Wijaya, L., Hendri, P, Nofiarny, D., Tjandrawinata RR. Clinical Trial Phase III of DLBS3233. Dexa Medica, Jakarta 2013. Data on file. 13. Wiweko, et al. Klinik Yasmin 2012. 14. Hestiantoro, Andon. Inlacin Treatment in PCOS Patients. PEACE (PCOS, Endometriosis, Adenomyosis Conference & Exhibition) 2013. 15. Inlacin Package Insert. PT Dexa Medica.


research

CONTINUING MEDICAL EDUCATION

4 skp

The Effect Of DLBS1033 In Peripheral Artery Disease Suzanna Ndraha*, Fendra Wician*, Henny Tannady*, Helena Yap*, Marshell Tendean* *. Department of Internal Medicine UKRIDA Christian University, Jakarta-indonesia

ABSTRACT Introduction. DLBS1033 as an oral antithrombotic and thrombolytic agent, is promising for the treatment of cerebrovascular disease, including Peripheral Artery Disease (PAD). The hallmarks of peripheral artery disease (PAD) are intermittent claudication, rest calf pain, and gangrenous ulcer. Objective. This study aimed to describe the clinical picture and risk factors of intermittent claudication in Koja Hospital, as well as investigate the efficacy of DLBS1033 in patients with intermittent claudication, as measured by the improvement of Ankle Brachial Index (ABI). Methods. This was a preliminary, randomized, double-blind, and placebo-controlled study. The study enrolled 20 outpatients from Koja Hospital Internal Medicine Department (IM-OPD), who attended the study site from April to August 2013. Patients were interviewed and measured for the Ankle Brachial Index (ABI), then they were divided into two groups. Group A was given DLBS1033 (Disolf) tablet, one tablet three times daily for 2 weeks, and group B was given placebo. After 2 weeks, ABI were reassessed and measured. The difference of ABI was compared between groups by independent t-test. Statistical analysis was done using SPSS 20. Results. Among 20 subjects with ABI 0.9, 90% were females and mean age of all subjects was 54.4±7.2 years. The most prevalent independent risk factors related with PAD observed were hypertension, diabetes, dyslipidemia, and lack of exercise. Before treatment, ABI in DLBS1033 group was 0.8±10.05 and in Control group 0.8±20.04 (p=0.73). After 2 weeks of treatment, ABI in DLBS1033 group was significantly higher than that of Control group (1.08±0.7 vs. 0.78±0.03,p<0.01). That finding was accompanied by a significantly greater improvement of ABI in DLBS1033 group than that in Control group (0.27±1.6 vs. -0.04±0.03, p<0.01). The mean post-test ABI in DLBS1033 group was significantly higher (p<0.01) than its baseline value (0.81±0.05). On the contrary, the mean post-test ABI in Control group was even lower (p=0.02) than its baseline value. Conclusion. In Koja Hospital, the mean age of PAD patients was 54.4 years old, with 90% of them were females. The most prevalent independent risk factors for PAD were hypertension, diabetes, dyslipidemia, and lack of exercise. DLBS211033 showed to improve ABI in patients with intermittent claudication. Keywords: Lumbrokinase, peripheral artery disease (PAD), Intermittent claudication


MEDICINUS

25

research INTRODUCTION Atherothrombotic diseases generally manifest as ischemic stroke, transient ischemic attack (TIA), myocardial infarction (MI), angina, and peripheral artery disease (PAD). The Peripheral artery disease is defined as an obstruction in the blood circulation due to atherothrombosis in the artery branches excluding the intracranial and coronary circulation. The hallmark of PAD is recognized as intermittent claudication, resting calf pain, and gangrenous ulcer.1 The prevalence of PAD still varies.1 A study by Arain in 20082 reported that intermittent claudication increased parallel with age. PAD patients in 55-80 and 80 years old group were estimated around 1% and >5%, respectively. The classification of PAD according to progression of clinical symptoms from Fontaine is described in table 1.3

Table 1. Fontaine Classification of PAD Stage I Asymptomatic Stage II Intermittent claudication Stage III Resting pain/ nocturnal pain Stage IV Necrosis/ gangrene

Similar with coronary artery disease, atherogenesis is known as the most common cause of obstruction in the peripheral artery.1 The endothelial dysfunction in PAD will activate the inflammation cascade. This inflammatory process are hypothesized involved in every stage of atherogenesis.1,4

Modified from SIGN Guidelines, diagnosis and management of PAD3

Risk factors for PAD are as follows: age, smoking, hypertension, diabetes, lack of exercise and obesity.2,4 National Health and Nutrition Examination survey reported that in PAD patients, the highest prevalence were among smokers, Afro-American, patients with glomerular filtration rate (GFR) < 60 ml/min, DM patients, and hypercholesterolemia patients. Patients who progressed until stage III were related with diabetes, smoking, ABI < 0.7, age > 65 years old, and hypercholesterolemia.2,4,5 Most patients with PAD are asymptomatic. The most common clinical presentation is intermittent claudication (stage II Fontaine classification).1,3,6 Symptoms occur if the blood vessel narrowed > 50%. Patients generally complain leg pain upon walking and flight of stairs, but usually the pain attenuates after rest. Other than pain, the other most frequently complained by the patients are numbness, leg heaviness and weakness when walking or climbing.6 Some patients with PAD will develop rest pain and gangrene ulcer in the lower extremities.7,8 There are many procedures utilized to determine PAD. Generally Ankle Brachial Index (ABI), CT- Angiography (CTA), Magnetic Resonance Angiography (MRA), and Contrast Angiography (CA) are used extensively. ABI measurement are determined by computing the ratio between systolic blood pressure from the lower extremity (dorsalis pedis or tibialis posterior) and the upper extremity (brachial artery), and this value is determined with Doppler ultrasound. The normal ABI is set in the value of more than 0.9 (Table 2). But some literatures consider the ABI between 0.91-1.30 as normal (table 3).1,2,9,10 The goals in treating PAD are to limit symptoms and delay progression, which offer non-invasive approach and revascularization. Non-invasive approach includes the management for dyslipidemia, diabetes, hypertension, antiplatelet, and specific therapy.2,11 The specific therapy for PAD is pentoxyfiline, cilostazol, and statin.2,11,12 The use of aspirin and antioxidant for primary prevention were not proven effective in patients with PAD.13 DLBS1033 as antithrombotic and thrombolytic agent Recently, earthworms (Lumbricus rubellas, family Lumbricidae) are used empirically in Indonesia, China, Japan, and in other East Asia region in treating some diseases.11 Some previous studies identified earthworm with their antimicrobial, anti-inflammatory, and anti neoplastic properties. In 1992, Mihara found that earthworm can directly dissolve fibrin and activate plasminogen.14

26

MEDICINUS


research

The Lumbricus rubellus from Indonesia is eminent with fibrinolytic enzyme known as lumbrokinase. The Lumbrokinase has been extracted in the form of bioactive protein fraction named DLBS1033.15 The bioactive protein fraction has a fibrinolytic and fibrinogenolytic properties. The other properties of the protein are known to reduce blood viscosity, platelet aggregation, and finally reduce thrombus formation in the blood vessel. DLBS1033 is known as an oral fibrinolytic agent with rapid onset and short acting. In one study done using a fibrin plate, the fibrinolytic process occured in the first hour after incubation and had the activity after 12 hours.15 Lumbrokinase is absorbed mostly from the intestinal epithelium, thus enables the drug to be given orally. The oral thrombolytic properties of Lumbrokinase have been being investigated extensively, mainly for the vascular diseases.14,15,16 A pilot study which evaluated the efficacy of lumbrokinase in patients with chronic stable angina showed that patients given lumbrokinase for 30 days were associated with the improvement of the myocardial perfusion. From 10 samples, 6 samples (60%) showed a reduction in duration and frequency of the angina attack. The exact mechanism of lumbrokinase to improve symptoms remains unclear. Lumbrokinase was hypothesized to have anti ischemic properties in conjunction with the fibrinolytic properties, have the ability to modify coagulation function, directly improve endothelial function or promote angiogenesis. The anti-inflammatory effect of lumbrokinase also associated with atherosclerosis and plaque stability.11,16 This study aimed to describe the clinical picture and risk factors of intermittent claudication in Koja Hospital, as well as to investigate the efficacy of DLBS1033 in patients with intermittent claudication. Methods A total of 20 PAD patients in Internal Medicine Outpatient Department (IM-OPD) Koja Hospital, from April 2013 to August 2013, were included in this study. Patients included were patients with PAD, noted to have intermittent claudication (Stage II), and had ABI 0,9. Patients were excluded if they were unconscious and refused to participate in the study. Data collected for baseline characteristic were age, smoking status, exercise status, and obesity according to BMI, history of hypertension and diabetes, and ABI. The study design was a preliminary, randomized, double-blind, and controlled clinical trial. Subjects were interviewed and measured for the Ankle Brachial Index (ABI), then randomized into two groups (Group A and B). One group was given DLBS1033 tablet, one tablet three times daily for 2 weeks and another group was given placebo for two weeks. Unblinding process were performed after the study has completed. Each group was maintained with their previous antihypertensive, hypoglicemic, and hypolipidemic agent. After 2 weeks, patients in both groups were reassessed for ABI. The difference of ABI was compared between groups by independent t-test. Statistical analysis was done using SPSS 20.0. All PAD patients were described in proportion (%) for categorical variables, and mean (SD) for quantitative variable. Results There were 197 subjects with likely-intermittent claudication symptoms which were initially screened for the ABI. Only 20 subjects (10.2%) showed ABI 0.9 and thus were eligible for this study. They were all showing mild


MEDICINUS

27

research and moderate ischemia, with mean age of 54.4 years old. Of 20 subjects, 90% were females. Most of the patients (80%) were non-smoker, and never had exercise (80%). Half of the patients were normoweight. There were 70% hypertensive patients, 60% diabetes patients , and 60% dyslipidemic patients. A block-randomization was performed to allocate the eligible study subjects to receive either DLBS1033 tablet, one tablet three times daily for 2 weeks (Group A, i.e. DLBS1033) or its matched placebo (Group B, i.e. Control). The preparates were given in blinding. The unblinding process were performed after the study has completed. Baseline characteristics of each group are shown in Table 4. Statistical analysis was performed using independent t-test and the results were as follows: before treatment, ABI in DLBS1033 group was 0.810.05 and in Control group was 0.820.04 (p=0.73); after treatment, ABI in DLBS1033 group was 1.080.7 and in Control group was 0.780.03 (p<0.01) (Figure 1). Before treatment, the mean ABI in DLBS1033 group was 0.81±0.05 and in Control group, 0.82±0.04 (p=0.73) (Figure 1). After 2 weeks of treatment, the mean ABI in DLBS1033 group was significantly higher than that of Control group (1.08±0.7 vs. 0.78±0.03, p<0.01) (Figure 1). A significantly greater improvement of ABI in DBLS1033 group than that in Control group (0.27±1.6 vs. -0.04±0.03, p<0.01) was also observed (Figure 2). The mean post-treatment ABI in DLBS1033 group was significantly higher (p<0.01) than its baseline value (0.81±0.05). On the contrary, the mean post-test ABI in Control group was even lower (p=0.02) than its baseline value.

Figure 1. Ankle-Brachial Index (ABI) values in DLBS1033 and Control group, pre- and post-treatment.

Figure 2. Improvement of Ankle-Brachial Index (ABI) values from baseline. Improvement of Ankle-Brachial Index (ABI) values in DLBS1033 group was significantly higher than that in Control group (p < 0.01)

Discussion In our study, we found that of 197 subjects suffered from leg pain and clinically suspected to have intermittent claudication, there were only 10.2% patients who had ABI 0.9 and conferred the diagnosis of PAD. The result reflected the challenge in diagnosing PAD and specifically in documenting intermittent claudication because leg pain is very subjective and highly dependent with patient education levels. Data from the Framingham study reported that the prevalence of PAD increases 10-fold in male with groupage from 30-44 to 65-74 years old and almost 20-fold in female of the same group-age.3,4 The same finding also noted in our study where almost all patients (90%) with PAD were females.The risk factors for PAD are as follows: age, smoker, hypertension, diabetes and dyslipidemia, lack of exercises and obesity.2,4,5 Intermittent claudication will increase parallel with age.2,3,4 However, in contrast with the previous study, most subjects in our study were < 60 years old. This was particularly because only few patients older than 80 years attended Koja Hospital for treatment.

28

MEDICINUS


research Table 4. Baseline characteristic of patients with intermittent claudication in Koja Hospital (n=20) Baseline Characteristic 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Age a. < 60 years old b. 60-80 years old c. > 80 years old Mean age (years old)

DLBS1033 (n=10) % n

Control (n=10) n %

6 4 0 55.8

30 20 0 7.8

8 2 0 53.2

40 10 0 6.8

Sex a. Female b. Male

9 1

45 5

9 1

45 5

Subjective complaint a. Pain b. Numbness c. Leg heaviness

7 3 0

35 15

5 1 4

25 5 20

Smoker a. Non-smoker b. Ex-smoker c. Smoker d. > 10 cigarettes per day

7 2 1 0

35 10 5 0

9 0 1 0

45 0 5 0

Exercise a. Never b. Once a month c. Once a week d. 2-3 times a week

7 1 2 0

35 5 10 0

9 1 0 0

45 5 0 0

Body Mass Index (BMI) 2 a. Underweight (< 18.5 kg/m ) 2 b. Normoweight (18.5-25 kg/m ) 2 c. Overweight (25-29.9 kg/m ) 2 d. Obese (> 30 kg/m )

2 5 3 0

10 25 15 0

2 5 3 0

10 25 15 0

Hypertension a. Yes b. No

7 2

35 10

5 4

25 20

Diabetes Mellitus (DM) a. Yes b. No

7 5

35 25

5 3

25 15

Dyslipidemia a. Yes b. No

6 4

30 20

6 4

30 20

10 0

50 0

10 0

50 0

10. Ankle Brachial Index (ABI) a. Mild-moderate (0.41-0.9) b. Severe (0.00-0.40)

The second most prevalent risk factor for PAD is smoking. However, most of our subjects were non-smokers. This finding was also in contrast with a former report from Korean study.5 This phenomenon can be explained by the fact that 90% subjects enrolled in the study were females and most of them were non-smokers. Other possibility is the difficulty to interview some patients. The third and the fourth risk factors are hypertension and diabetes. In our study we found that 70% of subjects were hypertensive and 60% were diabetic, thus these findings were consistent with the finding in other previous studies.1,4


MEDICINUS

29

research The fifth risk factor is dyslipidemia. In our study 60% of patients with intermittent claudication were dyslipidemic. This finding was also consistent with other previous studies.1,4 The sixth risk factor is lack of exercise. In our study 80% of patients never had exercise,10% of patients exercise once a month and the other 10% exercise once a week. This finding was consistent with previous studies.1,4 Last risk factor is obesity. In our study only 30% of the subjects who were overweight. This finding also contrasts with previous study.1,4 The possibility of the difference was the small sample size and the patient’s population were limited from North Jakarta. Most patients with intermittent claudication complained pain after walking (60%), while the rest complained numbness (20%) and leg heaviness (20%). However, there was no previous reported study about the clinical presentation of intermittent claudication. A study by Li et al.16 showed that lumbrokinase tablet given for 6 weeks in patients with arteriosclerosis obliterans significantly improved the peripheral blood flow and ankle brachial index. This report showed the drug effect in lowering the plasma viscocity, fibrin and blood vessel dilatation. In our study, we noted a significant ABI improvement in patients given DLBS1033 (Figure 1). In contrast, a significant reduction of ABI in Control group was observed, indicating the worsened progress of the disease. The improvement of ABI in DLBS1033 group was also significantly higher than that in Control group (Figure 2). These findings demonstrated the benefit of DLBS1033 treatment in improving the ischemic tissues in patients with PAD. Such beneficial effect was strongly associated with the mechanism of action of DLBS1033 that reduces blood viscosity as well inhibits platelet aggregation and thrombus formation.The limitations of this study were the small sample size and short study treatment. We took only small sample size due to the low incidence of intermittent claudication in the study site. However, the results of this study have provided a preliminary evidence of the efficacy of DLBS1033 treatment in improving ABI in PAD patients. Indeed, these promising findings justified a further larger randomized clinical study with a longer study period as well.

30

MEDICINUS

Conclusion Almost all PAD subjects in Koja General Hospital were females, mean age of all subjects was 55.4 years old. The most prevalent independent risk factors for PAD observed in the study were hypertension, diabetes, dyslipidemia, and lack of exercise. DLBS1033 showed to improve ABI in patients with intermittent claudication.

reference 1. Garcia, LA. Epidemiology and pathophysiology of lower extremity peripheral arterial disease. Journal of Endovascular Therapy 2006;13:113. 2. Arain, FA, Cooper LT. Peripheral arterial disease: diagnosis and treatment. Mayo Clinic Proceedings 2008;83,8:944. 3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and management peripheral arterial disease: a national clinical guideline. United Kingdom: NHS Quality Improvement Scotland:2006. 4. Criqui M.H. Peripheral arterial disease - epidemiological aspects. Vascular Medicine 2001; 6(1suppl):3-7. Cited from url: http://vmj.sagepub.com/cgi/content/abstract/6/1_ suppl/3, accessed November 2009. 5. Lee YH, Shin MH, Kweon SS, Choi JS, Rhee JA, Ahn HR et al. Cumulative smoking exposure, duration of smoking cessation, and peripheral arterial disease in middle-aged and older Korean men. BMC Public Health 2011;11(94):1-Cited from http://www.biomedcentral.com/content/pdf/14712458-11-94.pdf. accessed August 2012. 6. Anonymous. Peripheral Arterial Disease. Updated: 05/02/2008. Cited from url: http://www. ohiohealth.com/ bodymayo.cfm?id=6&action=detail&ref=1341, accessed November 2009. 7. Mahameed A.A “Peripheral Arterial Disease”. Cited from dari url:http://my.clevelandclinic.org/heart/default.aspx, accessed November 2009 8. Hiatt WR. Pathophysiology of Intermittent Claudication in Peripheral Arterial Disease. Cardiology Rounds 2006:10(1). Cited from http://www.cardiologyrounds.org/crus/cardus0106.pdf, accessed August 2012. 9. Mahameed A.A “Peripheral Arterial Disease”. Cited from url:http://my.clevelandclinic. org/heart/default.aspx, accessed November2009 10. Carmo GAL, Mandil A, Nascimento BR, Arantes BD, Bittencourt JC, Falqueto EB, et al. Can we measure the ankle-brachial index using only a stethoscope? A pilot study. Family Practice Advance Access 2008;22-6 11. Gey DC, Emil P. Lesho EP, Manngold J. Management of Peripheral Arterial Disease. Am Fam Physician 2004;69:52532,533 12. Castaño G, Más R, Fernández L, Gámez R, Illnait J. Effects of policosanol and lovastatin in patients with intermittent claudication: a double-blind comparative pilot study. Angiology. 2003 Jan;54(1):25-38 13. Belch J, MacCuish A, Campbell I, Cobbe S, Taylor R, Prescott R. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008;337:a1840. Cited from http://www.bmj.com/ content/337/bmj.a1840.full, acessed August 2012. 14. Trisina J, Sunardi F, Suhartono M, Tjandrawinata RR. DBLS1033, a protein extract from lumbricus rubellus, possesses antithrombotic and thrombolytic activities. Journal of Biomedicine and Biotechnology 2011.


CONTINUING MEDICAL EDUCATION 4 skp

Pilih Benar (B) atau Salah (S) pada pernyataan di bawah dengan membubuhkan tanda (√) di samping kanan. No.

Pernyataan

B

S

1

Penderita peripheral artery disease (PAD) akan mengalami obstruksi pada peredaran darahnya yang disebabkan oleh aterotrombosis di dalam arteri cabang termasuk pada sirkulasi intrakranial dan koroner

2

Berdasarkan survey dari National Health and Nutrition Examination, angka kejadian PAD tertinggi menyerang para perokok, pasien keturunan Afro-Amerika, pasien dengan GFR < 60 ml/menit, penderita DM dan penderita hiperkolesterolemia.



3

Baru-baru ini ditemukan Lumbricus rubellus yang secara empris digunakan untuk pengobatan beberapa penyakit di negara-negara seperti Indonesia, Cina, Jepang, Brazil dan daratan Skandinavia.





4

Enzim lumbrokinase yang dihasilkan oleh Lumbricus rubellus diekstraksi dalam bentuk bioactive protein fraction DLBS1033.





5

Bioactive protein fraction DLBS1033 diketahui sebagai oral fibrinolitik dengan mula kerja cepat dan durasi kerja singkat.



6

Karakteristik dasar dari data yang terkumpul pada penelitian ini antara lain usia, status/riwayat merokok, riwayat olahraga dan obesitas berdasarkan hasil BMI, riwayat hipertensi, diabetes dan PPOK, serta kondisi ABI



7

Dari studi ini ditemukan beberapa faktor risiko pada sampel. Faktor risiko urutan ketiga terbesar adalah hipertensi (sebanyak 70%) dan diabetes (40%).



8

Sementara untuk faktor risiko urutan terakhir pada studi ini adalah obesitas, yakni sebanyak 30%.



9

Efek yang menguntungkan pada penelitian tersebut sangat terkait dengan mekanisme kerja bioactive protein fraction DLBS1033 dalam mengurangi viskositas darah dan menghambat platelet serta pembentukan thrombus.



10

Dari penelitian yang dilakukan Ndraha.S., et al, mengenai efek bioactive protein fraction DLBS1033 pada pasien PAD di RSUD Koja Jakarta menunjukkan bahwa DLBS1033 meperbaiki ABI pasien dengan intermittent claudication.





KETERANGAN:  Tandai (√) pada jawaban yang dipilih.  Sasaran dari artikel dan kuis CME ini adalah untuk dokter umum/dokter spesialis.  Dokter akan memperoleh jumlah SKP yang tertera di atas dan akan mendapatkan sertifikat jika  

jawaban benar ≥ 60%. Sertifikat akan dikirimkan setelah dokter mengerjakan setiap artikel CME dalam satu edisi terbit. Masa berlaku kuis CME untuk setiap edisi adalah 3 tahun setelah artikel diterbitkan, sehingga jawaban yang diterima melewati batas waktu tersebut, tidak akan memperoleh SKP.

CARA MENGIRIM JAWABAN:  Lipat tiga bagian (secara horizontal) lembaran ini hingga berbentuk seperti amplop (lihat gambar).  Setelah dilipat tiga bagian, kirimkan lembaran kuis dan formulir biodata yang telah diisi ke alamat redaksi MEDICINUS yang tertera di halaman selanjutnya. Atau bisa dengan cara men-scan lembar biodata dan jawaban ke email [email protected].  Artikel dan kuis CME setiap edisinya juga bisa diakses langsung di http://cme.medicinus.co/


MEDICINUS

31

32

MEDICINUS


CASE REPORT

Hipokalemia, Alkalosis Metabolik Dengan Penurunan Fungsi Ginjal Anik Widijanti Laboratorium Patologi Klinik RSUD Dr. Syaiful Anwar/FK Universitas Brawijaya, Malang

ABSTRAK Laporan kasus ini berdasarkan pasien wanita berusia 45 tahun dengan hipokalemia, metabolik alkalosis, hipertensi dan renal insufissiensi dengan dugaan diagnosa banding: sindroma Liddle’s, Gittelman’s dan Barter dewasa dengan hipertensi dan kemungkinan hiperaldosteronisme. Kami menyarankan untuk melakukan pemeriksaan analisis genetik; kadar hormon aldosteron, renin, prostaglandin, kalsium, dan magnesium dalam darah, kalsium, magnesium dan klorida dalam urin, radiologi dan biopsi ginjal. Akan tetapi, semua pemeriksaan yang ditawarkan tersebut ditolak oleh pasien. ABSTRACT This case report is based on 45 years old women patient with hypokalemia, metabolic acidosis, hypertension and decreasing of renal function, with differential diagnosis: Liddle, Gitelman and Barter's syndrome in adulthood with hypertension and possibility of hyperaldosteronism. We recommend that the patient do checking genetical analysis; aldosteron hormonal level; renin and prostaglandin; calcium and magnesium level ini blood, calcium, magnesium and chloride level in urine; renal radiology and byopsi. However, the patient refused to take all the examination.

PENDAHULUAN Potasium/kalium (K+) adalah kation mayor dalam tubuh, di dalam sel jaringan dengan kadar sekitar 150 mmol/L. Kadar dalam intraselular yang tinggi harus dipertahankan karena K+ berdifusi sangat lambat keluar dari membran sel, sedangkan Na-K-ATPase pump membutuhkan energi dari hasil oksidatif, secara terus-menerus membawa K+ ke dalam sel melawan gradien konsentrasi. Pompa tersebut merupakan faktor penting untuk mempertahankan pengaturan gradien ion yang dibutuhkan untuk transmisi impuls syaraf, kontraktilitas otot jantung dan skeletal. Sekitar 98% total kalium tubuh ditemukan dalam rongga ICW (intracellular waters) yang akan mencapai kadar sekitar 150–160 mmol/L. Dalam rongga ECW (extracellular waters) kadar kalium hanya 3,5–5,0 mmol/L.1,2 Abnormalitas kadar potasium plasma akan terjadi bukan hanya karena abnormalitas total kalium tubuh, tetapi juga karena pertukaran kalium antara kompartemen ekstraselular dan intraselular. Sebanyak 98% kalium total dalam tubuh berada dalam intraselular, maka pertukaran (shiff) efeknya lebih terlihat pada kalium plasma. Alkalosis menyebabkan terjadinya penurunan kadar kalium tubuh karena kalium bergerak dari rongga ekstraselular ke intraselular. Pada sel nefron distal ginjal, kenaikan kalium intraselular tersebut menstimulasi sekresi kalium dan karenanya meningkatkan ekskresi kalium renal.2


MEDICINUS

33

CASE REPORT

Kelainan metabolisme kalium (hipokalemia dan alkalosis metabolik) dapat terjadi pada congenital pottasium wasting seperti pada sindrom Bartter’s, Gitelman’s, Liddle’s. Dapat juga terjadi pada adrenal hiperplasia kongenital, hiperaldosteronisme dan lain-lain. Kami akan melaporkan suatu kasus dengan diagnosa banding: sindrom Bartter’s, Gitelman’s, Liddle’s, hiperaldosteronisme, cystic fibrosis,3-17 pada pasien wanita berusia 45 tahun. KASUS Seorang wanita, 45 tahun, dengan hipertensi dan kecenderungan terjadinya penurunan fungsi ginjal (kreatinin cenderung meningkat), dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan laboratorium. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tinggi dan berat badan normal, kompos mentis, gambaran elektrokardiografi juga normal. Tidak mempunyai keluhan dan dapat beraktifitas secara normal, keluhan hanya terjadi bila aktifitas pasien berlebihan maka pasien akan merasa lemah, menderita hipertensi sudah lebih dari 5 tahun, cukup teratur minum obat antihipertensi, tetapi jenisnya tidak diketahui apakah mengandung diuretik atau tidak. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan: Hb 11,2 g/dl, hematokrit 34,4%, leukosit 6100 per cmm, trombosit 310 per cmm. Evaluasi hapusan: eritrosit, leukosit dan trombosit dalam batas normal. Pemeriksaan urin rutin: berat jenis 6,5, berat jenis 1,005, albumin trace, glukosa negatif, eritrosit 0-1/lpb, lekosit 2-3/lpb, kristal kalsium oksalat (+). Pemeriksaan kimia darah: gula darah puasa 100 mg/dl, asam urat 10,3 mg/dl, kolesterol 297 mg/dl, trigliserida 120 mg/dl, bilirubin direct 0,18 mg/dl, bilirubin total 0,46 mg/dl, bilirubin indirect 0,28 mg/dl, SGOT 15 mU/ml, SGPT 10 mU/ml, alkali fosfatase 159 mU/ml, total protein 8,2 mg/dl, albumin 4,2 mg/dl, globulin 4,0 mg/ dl, ureum 81,7 mg/dl, kreatinin 2,65 mg/dl, natrium 145 mmol/L, kalium 2,70 mmol/L, klorida 100 mmol/l. Analisis gas darah pH 7,609, pCO2 40,6 mmHg, pO2 85,0 mmHg, HCO3- : 40,9 mmol/L, saturasi 102,99 %, base excess +17,60. DISKUSI/PEMBAHASAN Pada pasien meskipun terjadi hipokalemia dan alkalosis metabolik serta insufisiensi ginjal pada pemeriksaan darahnya, namun ternyata tidak

34

MEDICINUS

menimbulkan gejala. Pasien dapat beraktifitas sehari-hari tanpa keluhan. Keluhan hanya timbul jika aktifitas pasien berlebihan (terlalu lelah). Keadaan ini kemungkinan karena kalium intraselularnya normal. Tetapi kami tidak bisa mengukur kadar kalium intraselular. Pada pemeriksaan laboratorium lainnya (darah rutin, faal hati, gula darah dalam batas norrmal, hanya ditemukan albuminuria trace/nilai perbatasan dan hiperkolesterolaemia. Pada awalnya kami tidak percaya dengan hasil pemeriksaan laboratorium kami sendiri, kemudian kami lakukan pemeriksaan ulang dengan sampel yang sudah pasti persiapannya, ternyata hasilnya sama. Pasien juga mengatakan bahwa setiap kali diminta untuk melakukan pemeriksaan hasilnya selalu sama. Kemudian kami mencari kemungkinan penyebab dari kelainan tersebut, dan kami menemukan di literatur adanya suatu kelainan metabolisme kalium (hipokalemia dan alkalosis metabolik) yang dapat terjadi pada sindrom Bartter’s atau Gitelman’s. Sindrom Liddle’s, Bartter’s atau Gitelman’s merupakan kelainan kongenital dari tubulus ginjal (renal potasium wasting) yang memberikan gambaran hipoklaemia, alkalosis metabolik. Pada sindrom Liddle’s terdapat hipertensi. Sedangkan pada Bartter’s atau Gitelman’s tidak ditemukan adanya hipertensi. Penyakit lain yang dapat menyebabkan kelainan tersebut adalah hyperaldosteronism dan cystic fibrosis.3-17 Pada pasien ini terdapat hipertensi yang lama, kemungkinan karena sindrom Liddle’s, tetapi kemungkinan lain juga dapat terjadi pada sindrom Bartter’s atau Gitelman’s yang bersamaan dengan hipertensi essential ataupun hipertensi karena penurunan fungsi ginjalnya. Kemungkinan hiperaldosteron juga belum dapat disingkirkan. Akan tetapi, kami tidak dapat menentukan jenis diagnosis pastinya pada pasien ini, karena kami tidak dapat melakukan pemeriksaan analisis genetik, kadar hormon aldosteron, renin, prostaglandin, kalsium, dan magnesium dalam darah, pemeriksaan kalsium, magnesium dan klorida dalam urin, serta radiologi dan biopsi ginjal. Karena semua pemeriksaan yang ditawarkan ditolak oleh pasien. Hal ini kemungkinan karena memang penderita merasa tidak sakit (keluhan hanya muncul pada saat kelelahan saja).


CASE REPORT

Sindrom Bartter’s atau Gitelman’s merupakan kelainan kongenital dari tubulus ginjal yang memberikan gambaran hipokalemia, alkalosis metabolik dan dapat disertai berbagai kelainan klinik serta biokimia yang lain. Pada kelainan ini terjadi hipokalemia karena renal potasium wasting dan biasanya tekanan darah normal. Sindrom Bartter’s sampai saat ini telah dikenal 3 fenotip pada sindrom Bartter's, yaitu: 1. Antenatal Bartter’s syndrome yang ditandai dengan poli-hidramnion dan kelahiran prematur. Selama masa bayi terdapat episode demam dan dehidrasi, serta sering mengalami retardasi pertumbuhan. Sering terjadi kalsinosis ginjal sekunder karena hiperkalsiuria, wajahnya sering triangular face, dengan mata dan telinga yang lebih mencolok (prominent). 2. Sindrom Bartter’s klasik terjadi pada masa anak dengan gejala kelemahan dan kejang karena akibat dari hipokalemianya. Poliuria dan nokturia sering terjadi karena hipokalaemia yang disebabkan oleh diabetes insipidus nefrogenik juga sering terjadi retardasi pertumbuhan. 3. Varian dari sindrom Bartter’s adalah sindrom Gitelman’s dimana terjadi pada masa remaja atau dewasa, dengan gejala yang lebih ringan. Gambaran yang dominan adalah kelelahan dan kelemahan, dibedakan dengan sindrom Bartter’s dengan hipokalsiuria, hipomagnesemia dan hipermagnemia, serta produksi prostaglandin normal (lihat tabel 1, Fig 1 dan 2).3,4,7,8 Genetika molekular menunjukkan adanya mutasi pada gen yang menyandi ion transporter spesifik yang memberikan dua gambaran klinik dan fisiologik berbeda. Mutasi pada bumetanide-sensitive Na+-K+-2Cl- co-transporter memberikan gambaran fenotip yang disebut sebagai sindrom Bartter’s, gejalanya alkalosis metabolik, hipokalemia juga disertai hiperkalsiuria dan penurunan volume intravaskular pada neonatus. Mutasi pada thiazide sensitive Na/


Cl cotransporter menyebabkan sindrom Gitelman’s, gejalanya alkalosi metabolik, hipokalemia disertai hiperkalsiuria, hipomagnesemia, kemudian muncul secara dominan gejala dan tanda pada otot. Pada pasien ini terdapat alkalosis metabolik, hipokalemia, kristal kalsium oksalat di urin, kelainan fungsi ginjal (peningkatan ureum, kreatinin dan asam urat. Keadaan tersebut sesuai dengan kelainan pada sindrom Barter’s dan Gitelman’s.3,4,7,8,11,12 Akan tetapi, pada pasien ini terdapat hipertensi dan hal ini tidak sesuai dengan kelainan pada kedua sindrom, dimana biasanya tidak terdapat hipertensi. Kami tidak dapat membuktikan apakah pada pasien ini terjadi campuran dengan hipertensi esensial atau hipertensi karena penurunan fungsi ginjal. Di sini kami menggambarkan patogenesis dari kedua penyakit serta perbedaan keduanya (lihat tabel 1 dan 2).3 Namun kami tidak dapat membedakan secara pasti mengenai kelainan ini karena keterbatasan pemeriksaan yang ada. Kami menyarankan agar dilakukan pemeriksaan analisis genetik, kadar hormon aldosteron, renin, prostaglandin, kalsium dan magnesium dalam darah, juga pemeriksaan kalsium, magnesium dan klorida dalam urin, serta foto dan biopsi ginjal, yang ternyata tidak disetujui oleh pasien. Kemungkinan lain adalah sindrom Liddle’s yang mungkin terjadi pada pasien ini dimana ditemukan hipokalemia, metabolik alkalosis dan hipertensi. Sindrom Liddle’s (pseudoaldosteronism) merupakan kelainan autosomal dominant familial dengan gambaran klinik hyperaldosteronism berupa hipertensi, hipokalemia dan metabolik alkalosis, tetapi kadar aldosteron dan mineralokortikoid non aldosteron tidak terdeteksi. Pada kelainan ini, terjadi peningkatan reabsorpsi natrium pada tubulus distal karena adanya mutasi aktivasi amiloride-sensitive sodium channel.3-17

MEDICINUS

35

CASE REPORT

Panel kiri menunjukkan operasi normal sel TAL. Panel tengah menunjukkan mutasi transporter Na, K, Cl yang kehilangan fungsinya. Panel kanan menunjukkan mutasi hilangnya fungsi transporter kanal K atau kanal Cl.

36

MEDICINUS


CASE REPORT

Panel kiri menunjukkan sel tubulus kontortus distalis. Panel kanan mengilustrasikan konsekuensi mutasi hilangnya fungsi co-transporter Na/Cl. KESIMPULAN Telah dilaporkan wanita berusia 45 tahun dengan hipokalemia, metabolik, alkalosis, hipertensi dan insufisiensi renal dengan dugaan diagnosis banding: sindrom Liddle’s, Gittelman’s dan Bartter’s dewasa dengan hipertensi dan hyperaldosteronism.

daftar pustaka 1. Scott MG, Heusel JW, Legrys VA, Anderson OS. Electrolytes and Blood Gases. In Burtis CA, Ashwood ER. Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry. Philadelphia: WB Saunders Company, 2001:494–517. 2. Kleinman LI, Lorenz JM. Physiology and pathophysiology of body water and electrolytes. In Kaplan LA, Pesce AJ, 3th eds. Clinical Chemistry Theory, analysis, and correlation. St louis: Mosby, 1996:439–463. 2. Mujais SK, Katz AI. Potasium Deficiency. In: Seldin DW, Giebsich G, 3th eds. The KIDNEY Physiology & Phatophysiology. Philadelphia: Lippincott Williams & wilkins:1615–1646. 3. Asplin JR, Coe FL. Heriditary Tubular Disorders. In:. Braundwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, LongobDL, Jameson JR, 15th Eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. USA 2001: McGraw-Hill ;1598-1606. 4. Singer GG, Brenner BM. Fluid and Electrolyre Disturbance. In: Braundwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, LongobDL, Jameson JR, 15th Eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine.:.USA 2001: McGraw-Hill ; 278 -283. 5. Longo N. Inhereted defects of membrane transport. In: Braundwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, LongobDL, Jameson JR, 15th Eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. USA 2001: McGraw-Hill ; 2309 -2313. 6. Chesney RW. Specific Renal Tubular disorders. In Goldman L, Ausiello D, 22nd eds. Cecil Textbook of Medicine. USA : WB Saunders, 2004 : 745 – 750. 7. Mc Ray Dell K, Avner ED. Barter / Gittelman Syndromes and other Inhereted Tubular Transport Abnormalities. In Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, 17th eds. Nelson Textbook of Pediatrics. USA ; WB Saunders : 1763 -1766. 8. Seifter JL. Acid-Base Disorders. In Goldman L, Ausiello D, 22nd eds. Cecil Textbook of Medicine. USA: WB Saunders, 2004:696–699. 9. Bazari H. Approach To The Patient With Renal Dissease. In Goldman L, Ausiello D, 22nd eds. Cecil Textbook of Medicine. USA: WB Saunders, 2004:654-679. 10. Vargas-Poussou R, Huang C, Hulin P, et all. Fungctional Characterization of a Calsium-sensing Receptor Mutation in Severe Autosomal Dominant Hypocalcemia with a Bartter-Like Syndrome. J Am Soc Nephrol 2002; 13:2259–2266. 11. Starremans PGJF, Kersten FFJ, Knoers NVAM, Van den Heuvel LPWJ, Bindels RJM. Mutations in the Human Na-K-2Cl Cotransporter (NKCC2) Identified in Bartter Syndromes Type I Consistently Result in Nonfunctional Transporters. J Am Soc Nephrol 2003; 14:1419–1426. 12. Pravervand S, Vandewalle A, Bens M, et al. Dysfuction of Epithelial Sodium Channel Expressed in the Kidney of a Mouse Model for Liddle Syndrome. J Am Soc Nephrol 2003; 14:2219–2228. 13. Gladziwa U, Schwarz R, Gitter AH, Bijman J, Seybert H, Beck F, Ritz E, Gross P. Chronic hypokalaemia of adults: Gitelman’s syndrome is frequent but classical Bartter’s syndrome is rare. Nephrol Dial Transplant 1995; 10: 1607–1613 (abstract). 14. Wald MK, Perrin EV, Bolande RP. Bartter’s syndrome in early infancy ; Physiologic, light and electron microscopic observations. Pediatric 1971; 47:254–263 (abstract). 15. Bates CM, Baum M, Quigley R. Cystic Fibrosis presenting with hipokalaemia and metabolic alkalosis in a previously healthly aldolescent. J Am Soc Nephrol 1997 ; 8 : 352–355 (abstarct). 16. Konrad m, Vollmer M, Lemmink HH, et al. Mutations in the Chloride Channel Gene CLCNKB as a Cause of Classic Bartter’s Syndrome. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 1449–1459.


MEDICINUS

37

MEDICAL REVIEW

Tumor Wilms (Nephroblastoma) dr. Zaidatul Amalia

Puskesmas Lemito, Kabupaten Pohuwato, Propinsi Gorontalo/ Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Makassar

ABSTRAK Tumor Wilms (nephoblastoma) adalah neoplasma embrional ginjal yang tersusun atas tiga elemen: blastema, epitel, dan stroma. Insidensnya 6% dari seluruh kanker pada masa kanak-kanak. Kebanyakan kasus bersifat sporadis, hanya 1%-2% bersifat familial, dan diturunkan secara autosomal dominan. Sekitar 12%-15% kasus berkaitan dengan kelainan kongenital dan sindrom tertentu, di antaranya aniridia, hemihipertrofi dan kelainan traktus genitourinarius. Gejala klinis yang paling sering ditemukan berupa massa abdomen yang dapat dipalpasi, di samping dapat ditemukan pula hematuria, anemia, nyeri perut, demam, hipertensi, dan tanda-tanda infeksi saluran kemih. Menurut The National Wilms’ Tumor Study Committee, perkembangan tumor Wilms terbagi atas 5 tingkatan. Pemeriksaan pencitraan dengan USG abdomen sering menjadi langkah pertama pada kasus yang dicurigai tumor Wilms. Namun, secara umum diperlukan pemeriksaan menyeluruh mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisis, laboratorium, dan pencitraan. Penatalaksanaan meliputi pembedahan, radioterapi, dan kemoterapi. Prognosis bergantung pada beberapa faktor, antara lain umur penderita, luasnya metastasis, besar tumor, dan histologis tumor. Kata kunci: Tumor Wilms, Nefroblastoma, massa abdomen ABSTRACT Wilms’ tumor (nephroblastoma) is an embryonal neoplasm of the kidneys composed of three elements: blastema, epithelia, and stroma. The incidence is approximately 6% of all childhood cancers. Most cases of Wilms’ tumor are sporadic, only 1%-2% cases are familial and inherited in an autosomal dominant manner. Approximately 12%-15% cases of Wilms’ tumor are associated with congenital anomalies and several syndromes, such as aniridia, hemihypertrophy, and genitourinary tract abnormalities. Most children with Wilms’ tumor present with abdominal mass, and associated symptoms may include hematuria, anemia, abdominal pain, fever, hypertension, and the symptoms and signs of urinary tract infection. The National Wilms’ Tumor Study Committee has developed the staging system of Wilms tumor, it consists of five stages. Imaging study with abdominal ultrasound frequently become the first step in diagnosing a potential Wilms’ tumor. However, there should be a holistic examinations that may consist of history taking, physical examinations, laboratory and imaging studies. The management of Wilms’ tumor includes surgical, radiation therapy, and chemotherapy. Prognosis of patients with Wilm’s tumor depends on the age of patient, the size, metastases, and histology of tumor. Keywords: Wilms’ tumor, nephroblastoma, abdominal mass.

38

MEDICINUS


medical review

PENDAHULUAN Tumor Wilms atau dikenal pula dengan istilah nefroblastoma merupakan tumor ginjal primer tersering yang terjadi pada masa kanak-kanak, dan termasuk tumor ganas retroperitoneal. Tumor Wilms merupakan neoplasma embrional yang tersusun atas tiga elemen: blastema, epitel, dan stroma. Ginjal yang terkena biasanya unilateral tapi bisa bilateral (5%). Insiden tertinggi terjadi pada usia 2-3 tahun dan 70% didiagnosis sebelum usia 5 tahun. Hanya 10%-20% dari seluruh kasus tumor Wilms yang didiagnosis selama tahun pertama kehidupan. Tumor Wilms dapat mengenai anak laki-laki maupun perempuan dengan perbandingan yang sama, dan insidensnya lebih tinggi pada ras AfrikaAmerika daripada ras Asia atau Kaukasia. Tumor ini berkaitan dengan kelainan kongenital tertentu dan sindrom malformasi.1,2,3,4,5 ETIOLOGI Kebanyakan kasus bersifat sporadis, sekitar 1% bersifat familial yang diturunkan secara autosomal dominan. Delesi pada kromosom 11p13 (10% kasus), 11p15, dan 16q telah dilaporkan pada beberapa pasien tumor Wilms dan dikaitkan dengan meningkatnya risiko menderita tumor tersebut. Gen 11p13 dinamai gen Wilms’ tumor 1 (WT1); gen 11p15 dinamai gen Wilms’ Tumor 2 (WT2); dan gen 16q dinamai gen Wilms’ tumor 3 (WT3). Produk gen WT 1 adalah protein yang mengikat DNA yang ditemukan pada ginjal janin dan jaringan genitourinari. Produk gen WT 2 dan WT 3 tidak diketahui.1,2,6 Kelainan kongenital terjadi pada 12%-15% kasus. Kelainan kongenital yang paling sering ditemukan adalah aniridia, hemihipertrofi, Beckwith-Wiedemann Syndrome, dan kelainan traktus genitourinaria, termasuk sindrom WAGR, dan Sindrom Denys-Drash. Tabel 1 memuat daftar beberapa kelainan congenital dan sindrom yang berkaitan dengan tumor Wilm.5


MEDICINUS

39

medical review

MANIFESTASI KLINIS Gejala klinik yang dapat ditemukan antara lain: 1. Perut membuncit (tumor abdomen): 75%-90% 2. Hematuria (makroskopis) terdapat kira-kira 20% kasus, mungkin akibat infiltrasi tumor ke dalam kaliks. 3. Hipertensi diduga oleh karena penekanan tumor pada arteri renalis sehingga terjadi iskemia jaringan ginjal atau akibat hipersekresi renin. 4. Anemia dan penurunan berat badan 5.Demam, malaise, muntah-muntah, dan anoreksia 6. Nyeri perut yang bersifat kolik akibat perdarahan sehingga terjadi penggumpalan darah dalam saluran kencing 7. Tanda-tanda infeksi saluran kencing7 PENYEBARAN DAN METASTASE Tumor ini dalam pertumbuhannya mendesak jaringan ginjal yang sehat di sekitarnya dan membentuk semacam pseudokapsul sehingga

40 MEDICINUS

tumor ini mempunyai batas-batas makroskopis yang jelas yang tertutup oleh jaringan ginjal. Selanjutnya dalam perkembangannya tumor ini mendesak pseudokapsul tersebut, disusul oleh infiltrasi ke dalam jaringan ginjal sendiri, kemudian menyebar ke dalam jaringan perirenal dan mulailah penyebaran atau metastase: 1. Perkontinuitatum: melalui jaringan lemak perirenal lalu ke peritoneum dan organ-organ abdomen (ginjal kontralateral, hepar, dll) 2. Hematogen: terjadi sesudah pertumbuhan tumor ke dalam vasa renalis kemudian menyebar terutama ke paru-paru (90%) lalu ke otak dan tulang-tulang. 3. Limfogen: penyebaran limfogen ini terjadi pada kelenjar regional sekitar vasa para-aortal atau dalam mediastinum.7 Penentuan stadium pada tumor Wilms berdasarkan penemuan histopatologi, dan metastase tumor, dikenal lima tingkatan menurut The National Wilms’ Tumor Study Committee, dapat dilihat pada tabel 2.


medical review

DIAGNOSIS Massa abdomen pada masa kanak-kanak harus dipertimbangkan sebagai keganasan sampai pemeriksaan pencitraan dan laboratorium menegaskan asal massa tersebut. Jika diragukan, biopsi atau eksisi dan pemeriksaan histologi adalah jalan terakhir untuk menegakkan diagnosis. Ketika massa abdomen ditemukan, sebaiknya langsung dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis lengkap diikuti oleh pemeriksaan darah lengkap, fungsi hati dan ginjal, Pemeriksaan pencitraan meliputi pemeriksaan radiografi, USG, dan CT-Scan dan/atau MRI. Penting pula untuk memperhatikan adanya kelainan kongenital atau sindrom malformasi yang mungkin menyertai. Ringkasan mengenai pemeriksaan menyeluruh pada penentuan diagnosis tumor Wilms dapat dilihat pada tabel 3.2

Pemeriksaan USG abdomen seringkali menjadi langkah pertama yang sangat potensial dalam mendiagnosis tumor Wilms (gambar E.1). Melalui pemeriksaan ini dapat dibedakan massa intrarenal dari massa yang berasal dari kelenjar adrenal atau struktur-struktur di sekitarnya. Evaluasi vena cava inferior penting karena tumor dapat meluas ke struktur tersebut.8,9 CT-Scan abdomen dapat mengkonfirmasi adanya massa yang berasal dari intrarenal dan mempertegas anatomi tumor (gambar E.2). Pemeriksaan ini juga dapat memberikan informasi adanya pertumbuhan tumor ke dalam vena cava inferior, integritas dari ginjal kontralateral, dan kemungkinan adanya metastase ke limfonodus atau hepar.2,4,10


MEDICINUS

41

medical review

Gambar E.1. USG Abdomen potongan axial menunjukkan massa padat ukuran 4,5 cm di anterior korteks, bagian bawah ginjal kiri.9

Gambar E.2. Gambaran CT-Scan abdomen menunjukkan tumor Wilm pada ginjal kanan. Sisa bagian ginjal yang masih berfungsi (tanda panah) tampak pada bagian perifer tumor.10

CT-Scan abdomen dapat mengkonfirmasi adanya massa yang berasal dari intrarenal dan mempertegas anatomi tumor (gambar E.2). Pemeriksaan ini juga dapat memberikan informasi adanya pertumbuhan tumor ke dalam vena cava inferior, integritas dari ginjal kontralateral, dan kemungkinan adanya metastase ke limfonodus atau hepar.2,4,10 Pemeriksaan radiografi thoraks diperlukan untuk menentukan adanya metastasis ke paru. Pemeriksaan CT-Scan thoraks tidak rutin dilakukan, namun dapat membantu menemukan adanya nodul yang tersembunyi pada pasien dengan gambaran radiografi thoraks yang normal.2 Tumor Wilms berasal dari jaringan primitif metanefrik blastema dan ditandai oleh adanya gambaran histopatologik yang beragam. Tumor Wilms yang klasik tersusun oleh blastema persisten, displasia tubulus (epitel), dan jaringan mesenkim pendukung (stroma). Adanya sel epitel, blastema, dan stroma dalam satu gambaran histologi disebut “trifasik” dan menunjukkan suatu tumor Wilms klasik (gambar E.3). Masing-masing tipe sel dapat menampilkan spektrum diferensiasi, umumnya mereplikasi berbagai stadium embriogenesis ginjal. Proporsi masing-masing tipe sel dapat pula bervariasi antara tumor satu dengan yang lain.1,5 Beberapa tumor Wilms bersifat bifasik atau bahkan monomorfik. Gambaran histologi tumor Wilms dapat berupa diferensiasi baik dan diferensiasi buruk. Gambaran histologi berdiferensiasi baik lebih sering ditemukan (89%) dan ditandai oleh adanya tiga komponen seperti yang telah dikemukakan sebelumnya yaitu sel epitel, blastema, dan stroma.1,6 Gambaran histologi dengan diferensiasi buruk lebih jarang ditemukan (kurang dari 10%) dan digambarkan oleh adanya anaplasia (gambar E.4). Anaplasia ditandai oleh adanya nucleus polipoid raksasa dalam sampel tumor. Untuk menentukan adanya anaplasia diperlukan kriteria berikut: 1. Nukleus dengan diameter utama sekurang-kurangnya tiga kali dari sel yang bersebelahan, dengan peningkatan kromatin. 2. Gambaran multipolar atau gambaran mitosis polipoid lain yang dapat dikenali.1,4,6 Anaplasia dapat bersifat fokal ataupun difus. Kriteria untuk membedakan anaplasia fokal dan difus bergantung pada penyebaran anaplasia. Anaplasia fokal ditunjukkan oleh perubahan nucleus anplastik yang terbatas dalam tumor primer. Definisi ini membatasi anaplasia fokal menjadi satu atau be-

42

MEDICINUS


medical review

Gambar E.3. Tumor terdiri dari komponen jaringan blastema, epitel tubular, dan jaringan penyambung fibrosa. Pola histologi “trifasik” (komponen epitel, blastema, dan stroma mesenkim) adalah gambaran yang paling sering terlihat pada anak-anak dengan tumor Wilms, sedangkan gambaran histologi epitel lebih sering ditemukan pada bayi. Perhatikan bagaimana sel stroma berbentuk gelendong bercampur dengan sel blastema yang kecil, bulat, dan berwarna lebih gelap. Gambaran mikroskopik sangat membantu dalam menegakkan diagnosis, seperti pada potong beku. H&E:_300.5

Gambar E.4. Tumor Wilm dengan “anaplasia”. Tumor Wilm dengan “diferensiasi buruk” pada anak perempuan usia 5 tahun. Terdapat pembentukan tubulus yang tidak jelas yang tersusun oleh sel-sel anplastik, berwarna lebih gelap menunjukkan pleomorfisme nyata dalam ukuran dan bentuk sel. Terdapat sel raksasa dan gambaran mitosis besar. H&E:_200.5


MEDICINUS

43

medical review

berapa lokus terpisah dalam tumor primer dan tanpa anaplasia atau nukleus atipik lainnya. Diagnosis anaplasia difus harus memenuhi kriteria berikut: 1. Anaplasia ekstrarenal, termasuk pembuluh darah pada sinus renalis, infiltrasi ekstrakapsular, metastase kelenjar atau metastase jauh. 2. Anaplasia pada biopsi spesimen yang diacak 3. Anaplasia nyata pada satu daerah tumor, tetapi dengan pleomorfisme nukleus yang ekstrim mendekati kriteria naplasia lain pada lesi. 4. Anaplasia di lebih dari satu sediaan tumor, kecuali: a. Diketahui bahwa tiap sediaan menunjukkan anaplasia yang berasal dari daerah yang sama pada tumor b. Fokus anaplasia pada beberapa sediaan jumlahnya sedikit dan dikelilingi seluruhnya oleh tumor nonanaplastik.1 DIAGNOSIS BANDING Tumor Wilms harus dibedakan dari berbagai keganasan abdomen. Diagnosis banding tumor Wilm antara lain, hepatoblastoma, neuroblastoma, hidronefrosis, penyakit polikistik ginjal, mesoblastik nefroma, dan renal cel carcinoma. Pada hepatoblastoma ditemukan pembesaran hepar dan peningkatan α-fetoprotein (AFP). Pada neuroblastoma terdapat tanda-tanda obstruksi gastrointestinal dan genitourinaria. Pemeriksaan urin pada neuroblastoma ditemukan homovanilic acid (HVA) dan vanilmandelic acid (VMA).2,8 PENATALAKSANAAN Di beberapa pusat di Amerika Serikat, penatalaksanan meliputi reseksi komplit sebelum pemberian kemoterapi, dengan atau tanpa radioterapi. Kondisi vena cava inferior harus diperhatikan, jika tidak paten, kemoterapi preoperatif sebaiknya diberikan. Selama operasi, ginjal kontralateral juga diperiksa untuk meniadakan kemungkinan tumor Wilms bilateral. Hepar sebaiknya diperiksa untuk mencari kemungkinan metastasis, meskipun telah dilakukan pemeriksaan USG atau CT-Scan preoperatif. Kelenjar getah bening retroperitoneal juga diperiksa dan dilakukan biopsi pada kelenjar yang dicurigai.2,8 Di beberapa pusat di Eropa, diberikan kemoterapi preoperatif untuk memperkecil tumor dan hal ini diharapkan mempermudah reseksi definitif.

44

MEDICINUS

Pasien tanpa metastasis saat didiagnosis diberikan Vincristin dan Actinomisin-D sebagai terapi preoperatif, pasien dengan metastase (paru, tulang) diberikan Doxorubicin. Dosis Actinomisin D yang diberikan 15 mg/kgBB/hari IV,dosis Vincristin 0,05 mg/kgBB/hari IV, dan dosis Doxorubicin 1,0 mg/kgbb IV.7,8 Kebanyakan pusat pengobatan mengikuti protokol kemoterapi yang dikeluarkan oleh National Wilms Tumor Study Group. Untuk tumor stadium I dan II dengan diferensiasi baik diberikan Vincristin dan Actinomisin-D. Untuk tumor stadium III dengan diferensiasi baik diberikan Vincristin, Actinomisin-D, dan Doxorubicin, dan terapi radiasi juga diberikan. Untuk tumor stadium IV dengan diferensiasi baik, Vincristin, Actinomisin-D, dan Doxorubicin juga diberikan, dan terapi radiasi diberikan pada tempat-tempat terdapatnya metastasis tumor, khususnya paru. Jika ditemukan tumor pada hepar, pembedahan lebih dianjurkan daripada radioterapi. Radioterapi yang diberikan pre-operatif bertujuan memperkecil tumor sehingga mudah dioperasi, sedangkan radioterapi post-operatif bertujuan menghilangkan sisa-sisa tumor.2,7 Tumor dengan diferensiasi buruk diberikan Vincristin, Actinomisin-D, Doxorubicin, dan Siklofosfamid. Radioterapi juga diberikan pada tempattempat terdapatnya penyakit.2 Kemoterapi diberikan untuk semua pasien tumor Wilms yang inoperabel. Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan dengan biopsi jarum perkutaneus. Pemilihan kemoterapi disesuaikan dengan kriteria histologi. Untuk tumor dengan diferensiasi baik, Vinkristin dan Actinomisin-D diberikan pada stadium I dan II, sedangkan Vincristin, Actinomisin-D, dan Doxorubicin diberikan pada tumor stadium III dan IV. Untuk Tumor dengan diferensiasi buruk diberikan Vincristin, Actinomisin-D, Doxorubicin, dan Siklofosfamid. Jika tidak terjadi reduksi ukuran tumor dengan kemoterapi, dianjurkan radioterapi dengan dosis 1200-1260 cGy (150 cGy/hari selama 8 hari atau 180 cGy/hari selama 7 hari). Selama radioterapi, pemberian Vincristin tetap dilanjutkan dengan interval mingguan.1,2 Kemoterapi untuk tumor Wilms bilateral identik dengan kemoterapi yang diberikan pada tumor Wilms inoperable. Pembedahan yang dilakukan dapat berupa nefrektomi unilateral dan nefrek-


medical review

tomi parsial kontralateral atau nefrektomi parsial bilateral. Pendekatan ini memungkinkan pengangkatan neoplasma yang viable dengan tetap berupaya mempertahankan sebanyak mungkin jaringan ginjal yang masih berfungsi. Kemoterapi dan radioterapi post-operatif juga diberikan.2,8 Pemantauan post-terapi dianjurkan pada pasien yaitu dengan pemeriksaan radiografi thoraks setiap 3 bulan selama tahun pertama dan kedua, dan setiap 6 bulan selama 5 tahun berikutnya. Pemeriksaan USG abdomen dianjurkan setiap 3 bulan selama tahun pertama dan kedua setelah terapi, dan selanjutnya tiap 6 bulan sampai 5 tahun setelah terapi.1 PROGNOSIS Prognosis tumor Wilms dipengaruhi oleh stadium dan histologi tumor. Bentuk anaplastik mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan tumor Wilms yang klasik. Umur penderita juga mempengaruhi prognosis, semakin tua usia anak , semakin sering metastase dan semakin luas metastasis semakin jelek prognosisnya. Angka kesembuhan pada tumor Wilms terlokalisir pada saat didiagnosis lebih dari 85%, sedangkan pasien dengan metastasis paru mempunyai disease-free survival sekitar 70%-80%. Stadium I sampai III mempunyai tingkat kesembuhan lebih dari 90%.2,7,8 KESIMPULAN Tumor Wilms merupakan tumor ginjal primer yang paling sering ditemukan pada masa kanakkanak. Gejala klinis yang dapat ditemukan antara lain perut membuncit akibat adanya massa abdomen, hematuria, hipertensi, anemia, nyeri perut, demam, dan tanda-tanda infeksi saluran kemih. USG abdomen merupakan teknik pencitraan yang paling sering dilakukan untuk menegakkan diagnosis tumor Wilms. Penatalaksanaannya meliputi pembedahan, radioterapi dan kemoterapi.


DAFTAR PUSTAKA 1. Redner A. Wilms’ Tumor. In: Lanzkowsky P, editor. Manual of Pediatric Hematology and Oncology . 4th ed. United States of America: Elsevier; 2005. p.548-58 2. Huff V, Jaffe N. Wilms Tumor. In: Behrman RE, Jenson HB, Kliegman RM, Marcdante, KJ, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Elsevier; 2008. p.1-7 3. Pulito, AR. Wilms’ Tumor (Nephroblastoma). In: Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE, editors. Neonatology, management, procedures, on-call problems, diseases, and drugs. 5th ed. New York: McGraw Hill; 2004. p.713-7 4. Blatt J, Geib KB, Gold SH. Solid Tumor . In: Roberts KB, editor. Manual of Clinical Problems in Pediatrics, 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 2002. p.235-6 5. Isaacs H. Wilms Tumor. Tumors of the Fetus and Infant. New York: Springer - Verlag; 2002. p.268-78 6. Almond PS. Renal Tumors. In: Almond PS, Arensman RM, Bambini DA, editors. Pediatric Surgery. Texas: Landes Bioscience; 2000. p.164-8 7. Rauf S. Tumor Ginjal. Catatan Kuliah Nefrologi Anak. Makassar: Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin; 2002. p.63-5. 8. McLean TW, Wafford MM. Wilms Tumor. In: Behrman RE, Jenson HB, Kliegman RM, Marcdante, KJ, editors. Nelson Essentials of Pediatrics. 5th ed. Elsevier; 2007. p.747-8. 9. Khan, AN. Wilms Tumor Imaging. In: Lin EC, editor. 2011. Cited [2011 Dec 10]. Available from: http://emedicine.medScape.com/ article/415012-overview 10. Warner BW. Wilms’ Tumor. In: Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, Townsend CM, editors. Sabiston Textbook of Surgery. 17th ed. Pennsylvania: Elsevier; 2004. p.2127-9

MEDICINUS

45

MEDICAL REVIEW

Penatalaksanaan Gangguan Saluran Cerna dalam Kehamilan M. Adi Firmansyah PPDS Tahap Mandiri – Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI-RSUPN Cipto Mangunkusumo

ABSTRAK Selama kehamilan, hampir semua sistem organ termasuk gastrointestinal mengalami perubahan fisiologi. Keluhan gastrointestinal yang muncul pun beragam seperti mual, muntah, hiperemesis gravidarum, hingga penyakit refluks gastroesofageal (Gastroesofageal reflux disease/GERD). Mual dan muntah dialami sekitar 60%-70% perempuan pada trimester pertama kehamilan, hiperemesis terjadi pada 0,5% kehamilan dan heartburn terjadi pada 50%-80% kehamilan. Patogenesis yang mendasari gangguan gastrointestinal ini dikaitkan adanya perubahan hormon selama kehamilan, penurunan tekanan sfingter esofagus bawah, penurunan motilitas lambung, efek mekanik uterus gravid hingga faktor psikologis. Terapi yang diberikan tentunya harus memperhatikan manfaat dan risiko terutama keamanan obat tersebut dalam kehamilan. Kata kunci: kehamilan, mual, muntah, hiperemesis gravidarum, gerd

PENDAHULUAN Secara fisiologis, tubuh wanita hamil akan melakukan adaptasi, antara lain dengan perubahan anatomi, fisiologi serta biokimiawi sebagai adaptasi tubuh terhadap kehamilannya. Hampir semua sistem organ termasuk gastrointestinal mengalami perubahan fisiologi selama kehamilan. Keluhan gastrointestinal selama kehamilan antara lain muntah, hiperemesis gravidarum, penyakit refluks gastroesofageal, dan konstipasi.1 Mual terjadi pada hampir 50%-90% kehamilan dan muntah sekitar 25%-55% kehamilan Meski begitu keduanya bersifat self-limiting.2 Sebagian besar perubahan yang terjadi selama kehamilan ini akan kembali normal setelah selesainya masa persalinan dan laktasi. Secara umum, kehamilan lebih banyak mempengaruhi motilitas saluran cerna dibandingkan pengaruh terhadap fungsi sekresi dan absorbsi.1 Sekresi asam lambung dilaporkan juga mengalami peningkatan pada kondisi kehamilan,3,4,5 meski laporan lainnya menyebutkan bahwa tidak terjadi peningkatan.6,7 Perubahan motilitas ini terjadi pada hampir seluruh saluran cerna dan dikaitkan dengan peningkatan hormon selama kehamilan. Selain itu, uterus yang membesar dapat mengganggu waktu pengosongan lambung dan juga mempengaruhi gambaran klinis gangguan saluran cerna seperti apendisitis.7 Artikel ini akan membahas gangguan gastrointestinal terkait asam lambung yang terjadi selama kehamilan yakni mual, muntah, hiperemesis gravidarum dan penyakit refluks gastroesofageal. PERUBAHAN HORMON SELAMA KEHAMILAN Tiga hormon yang berperan pada perubahan fisiologi gastrointestinal adalah hormon hCG (human chorionic gonadotropin), progesterone dan estrogen. Hormon hCG yang disekresi oleh trofoblas dan kemudian oleh plasenta mencapai puncaknya pada trimester pertama kehamilan. Hormon ini berfungsi untuk menyokong corupus luteum sampai plasenta dapat menghasilkan progrestron untuk menyokong implantasi. Kadar puncak hormon ini selama trimester pertama kehamilan diduga berperan dalam patogenesis terjadinya keluhan mual dan muntah serta hiperemesis gravidarum. HcG memiliki struktur yang mirip sekitar 85% dengan hormon TSH (thyroid stimulating hormone) sehingga dapat

46

MEDICINUS


medical review

berikiatan dengan reseptor TSH di kelenjar tiroid dan merangsang produksi kelenjar tiroid meski bersifat stimulator tiroid yang lemah. Diduga terjadinya hiperemesis bertalian langsung dengan kelenjar tiroid yang hiperaktif bukan dari hCG yang berlebihan karena seiring dengan membaiknya emesis maka hipertiroidnya juga membaik. Kondisi ini dikenal dengan istilah gestational transient thyrotoxicosis.8,9 Progesteron dan estrogen memiliki efek yang kuat terhadap otot polos uterus untuk mempertahankan miometrium dalam keadaan yang relatif relaksasi. Pengaruh ini juga terjadi pada otot polos sistem organ lain termasuk gastrointestinal. Selain itu, progestron juga menyebabkan waktu pengosongan lambung dan waktu transit intestinal memanjang sehingga dipikirkan menjadi faktor predisposisi terjadi mual dan muntah.10 MUAL, MUNTAH, DAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM Mual dan muntah dialami sekitar 60%-70% perempuan pada trimester pertama kehamilan. Gejala ini merupakan bagian dari spektrum normal kehamilan trimester pertama dan umumnya membaik pada usia kehamilan 12-16 minggu. Istilah morning sickness yang lazim digunakan sehari-hari sebenarnya tidak terlalu tepat mengingat kondisi dapat terjadi pada setiap waktu bahkan dapat terjadi terus menerus sepanjang hari. Namun begitu, sebagian besar perempuan hamil yang mengalami mual dan muntah selama kehamilan umumnya dapat tetap cukup minum dan makan. Jika terjadi gejala mual dan muntah yang berat serta persisten sehingga mengakibatkan dehidrasi, gangguan asam basa dan elektrolit atau defisiensi nutrisi disebut sebagai hiperemesis gravidarum. Jika mual dan muntah dikatakan sebagai spectrum normal dari kehamilan maka kondisi hiperemesis ini dikatakan sebagai keadaan yang ekstrim. Diperkirakan 0,5% perempuan hamil mengalami kondisi ini. Tidak seperti mual dan muntah yang lebih ringan dan fisiologis, hiperemesis dapat berakibat buruk pada ibu hamil ataupun janin. Bila tidak ditatalaksana dengan adekuat dan tepat, hiperemesis dapat menyebabkan komplikasi pada ibu seperti ensefalopati Wernicke (dikaitkan dengan 40% kematian janin), central pontine myelinolisis, dan kematian.10,11,12 Patogenesis Patogenesis mual dan muntah sejatinya masih diperdebatkan namun beberapa teori telah diajukan seperti peningkatan hormon hCG. Pada sebuah studi komparatif, dilaporkan bahwa perempuan hamil yang mengalami keluhan mual dan muntah didapatkan peningkatan kadar hormon hCG12 meski studi lainnya tidak mendukung hal ini.13 Peranan hormon progesterone dan estrogen terhadap timbulnya mual muntah tampaknya sebagai mediator terjadinya gangguan motilitas lambung. Sebuah studi yang dilakukan Walsh dkk mendapati bahwa pada perempuan hamil yang mengalami mual muntah terdapat gangguan irama lambung (gastric dysrithmia) melalui pengukuran elekrogastrografi. Penelitian itu membandingkan dengan perempuan tidak hamil yang diberikan hormon progesterone dan atau estrogen, yang juga mengalami gangguan irama lambung dan mengalami keluhan mual muntah.14 Peranan sekresi asam lambung terhadap keluhan mual dan muntah tidak banyak dilaporkan. Peningkatan sekresi asam lambung selama kehamilan tampaknya lebih berperan terhadap patogenesis timbulnya penyakit refluks gastroesofageal selama kehamilan. Patogenesis hiperemesis gravidarum juga belum sepenuhnya jelas. Studi-studi menunjukkan hubungan langsung antara beratnya hiperemesis (yang ditandai dengan hasil tes fungsi hati dan gangguan elektrolit) dengan peningkatan kadar tiroksin, kadar homon hCG, dan kadar estriol. Selain itu, overaktif aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal, sistem imunitas yang overaktif, defisiensi vitamin, distensi saluran pencernaan bagian atas, disfungsi otonom, gangguan pengosongan lambung dan faktor psikologi juga dilaporkan berperan dalam terjadinya hiperemesis gravidarum.10,15 Infeksi Helicobacter pylori lebih sering ditemukan pada perempuan hamil dengan komplikasi hiperemesis gravidarum. Hayakawa dkk mendapati 61,8% perempuan hamil dengan hiperemesis ternyata positif terinfeksi Helicobacter pylori dan pemberian antibiotik dapat mengurangi keluhan mual dan muntah pada pasien dengan hiperemesis.17 Penurunan tekanan LES (lower esophageal sphincter), penurunan peristalsis gaster dan


MEDICINUS

47

medical review

lambatnya pengosongan lambung dapat memperberat gejala hiperemesis meski diduga kondisi ini bukan penyebab tersendiri. Gambar 1 menunjukkan betapa rumitnya patogenesis dari hiperemesis gravidarum. Diagnosis Pada perempuan hamil, kondisi mual, muntah, produksi air liur berlebihan (ptyalism) dan hiperemesis biasanya terjadi antara minggu ke-6 dan ke-8 kehamilan dan membaik pada trimester kedua. Jika keluhan muncul setelah 12 minggu sejak amenore biasanya tidak berkaitan dengan hiperemesis gravidarum sehingga sebaiknya dipikirkan penyebab lain mual dan muntah ini. Karena hiperemesis umumnya berulang maka anamnesis riwayat hiperemesis pada kehamilan sebelumnya akan membantu mengarahkan diagnosis. Kehilangan berat badan dan massa otot dapat terjadi pada kasus-kasus yang berat. Begitu juga dengan gangguan cairan dan elektrolit, dehidrasi, keton uria dan asetonuria. Idealnya, usia kehamilan secara pasti harus diketahui dengan bantuan ultrasonografi uterus yang juga dapat membantu mengonfirmasi ada tidaknya kehamilan ganda ataupun mola hidatidosa. Tidak ada pemeriksaan penunjang yang memberikan gambaran spesifik untuk hiperemesis. Umumnya yang dapat ditemui adalah abnormalitas fungsi hati, gangguan elektrolit, gangguan fungsi tiroid (penurunan kadar TSHs, peningkatan T4 bebas), dan ketonuria. Pada saat hiperemesis perbaikan, umumnya abnormalitas hasil laboratorium kembali normal.10,11 Diagnosis banding hiperemesis gravidarum yang perlu dipikirkan adalah gastritis, ulkus peptikum, hepatitis, pancreatitis, obstruksi usus, hiperparatiroidism, hipertiroidism, IBS, nefrolitiasis, infeksi saluran kemih hingga uremia.10

Gambar 1. Faktor-faktor yang berperan dalam patogenesis hiperemesis gravidarum (HG).15 Panah dengan garis sambung menunjukkan faktor yang telah diteliti. Garis putus-putus menunjukkan masih hipotesis. ACTH=adrenocorticotropic hormon; GIT=gastrointestinal tract; LESP=lower esophageal sphincter pressure

48

MEDICINUS


medical review

Tata Laksana Umumnya, tata laksana mual dan muntah disesuaikan dengan beratnya keadaan. Pasien dapat dianjurkan untuk makan dengan porsi kecil namun sering (small but frequent) dan juga menghindari makanan/minuman ataupun kondisi yang dapat mencetuskan mual dan muntah. Medikamentosa umumnya jarang digunakan. Namun pada kondisi mual dan muntah sehingga timbul dehidrasi dan gangguan asupan maka terapi cairan intravena dan atau nutrisi parenteral dapat diberikan. Pemberian cairan infus dekstrose tidak dianjurkan karena selain dapat mencetuskan ensefalopati Wernicke, pada hiperemesis umumnya terjadi gangguan elektrolit sehingga cairan yang sesuai adalah normal saline atau ringer lactate atau cairan Hartmann.10,11,15 Suplementasi vitamin B1 (thiamin) hendaknya diberikan pada perempuan hamil yang memerlukan perawatan karena hiperemesis. Thiamin dapat diberikan per oral dalam bentuk tablet thiamin hidroklorida 3 x 25–50 mg. Jika tidak dapat mentolerir pemberian oral maka dapat diberikan secara intravena seminggu sekali dengan melarutkan 100 mg thiamin dalam 100 cc normal saline dan diinfus dalam 30–60 menit. Sedangkan pemberian vitamin B6 (piridoksin) diketahui dapat mengurangi mual namun tidak mengurangi muntah secara signifikan.15 Obat antiemetik seperti antagonis dopamine (metoclopramid dan domperidon misalnya Vometa®), fenotiazin (chlorpromazine dan prochlorperazine) dan antihistamin (promethazine) dari berbagai penelitian menunjukkan kurangnya efek teratogenik. Antihistamin (H1 blockers) seperti ranitidin diketahui aman untuk kehamilan sedangkan omeprazole termasuk kelas C (tidak dianjurkan pada ibu hamil). Meski infeksi Helicobacter pylori berperan dalam patogenesis hiperemesis gravidarum, tidak serta merta menjadikan terapi eradikasi langsung diberikan. Hal ini terkait karena masalah keamanannya.10,11,15 Terapi alternatif seperti bubuk jahe (powdered ginger root) diketahui memberikan efek signifikan dibandingkan plasebo dalam mengurangi gejala hiperemesis gravidarum.10,11 Pada kasus-kasus mual dan muntah yang persisten dengan pemberian terapi anti-emetik maka pemberian kortikosteroid dapat dibenarkan.


Safari dkk melaporkan tingkat keberhasilan pemberian metilprednisolon oral sebesar 94% pada 18 pasien dengan hiperemesis refrakter. Dosis metilprednisolon yang diberikan adalah 48 mg per hari selama 3 hari yang kemudian dititrasi turun dalam 2 minggu.16 Dukungan emosional hendaknya tidak dilupakan dalam penatalaksanaan hiperemesis mengingat adanya peranan faktor psikologi dalam patogenesisnya. Sikap yang bersahabat dari dokter dan staf medis akan membantu menentramkan hati pasien. Pada beberapa kasus, psikoterapi suportif, terapi perilaku (misalnya cognitive behavioral therapy) hingga hipnoterapi dilaporkan membantu pengobatan hiperemesis.10,11 PENYAKIT REFLUKS GASTROESOFAGEAL Gejala heartburn atau disebut juga sebagai pirosis diperkirakan terjadi pada 50%-80% perempuan hamil.18 Selain keluhan heartburn, perempuan hamil juga dapat mengalami refluks yang sering ditandai dengan batuk persiten dan mengi. Keluhan biasanya muncul saat akhir trimester kedua bahkan dapat menetap hingga masa partus dan dapat menjadi prediktor berkembangnya penyakit refluks gastroesofageal (gastroesophageal reflux disease/GERD) yang berulang.17 Faktor risiko terjadinya GERD ini pada kehamilan antara lain multiparitas, usia ibu saat hamil, peningkatan berat badan yang berlebihan, dan riwayat heartburn pada kehamilan sebelumnya.18 Meskipun terkadang keluhan dapat menjadi berat, namun esofagitis jarang terjadi dan biasanya GERD ini membaik setelah masa melahirkan. Patogenesis Mekanisme yang mendasari terjadinya GERD pada perempuan hamil dikaitkan dengan adanya perubahan hormon yang mempengaruhi motilitas esofagus, penurunan tonus otot sfinger esofagus bawah (lower esophageal sphincter/LES), dan pengosongan lambung. Kompresi lambung dan peningkatan tekanan intraabdominal akibat pembesaran uterus juga diyakini berperan dalam terjadinya GERD ini. Namun secara umum, dua mekanisme yang dapat menjelaskan terjadinya GERD adalah berkurangnya tekanan sfingter esofagus bawah dan efek mekanik uterus gravid.17 Penurunan tekanan LES diperkirakan sebagai akibat peranan hormon estrogen dan progesteron

MEDICINUS

49

medical review

dan juga dikaitkan dengan efek mekanik dari uterus gravid meski hanya sedikit.18,19 Diduga bahwa kompetensi LES memang sudah terganggu sejak awal kehamilan meskipun belum menunjukkan gejala yang berarti. Hormon progesterone saja ataupun kombinasi dengan estrogen dapat menurunkan tekanan LES sepanjang masa kehamilan, dimana titik nadirnya terjadi sesaat sebelum melahirkan. Hal ini dikaitkan karena pada saat tersebut, kadar hormon estrogen dan progesteron mencapai puncaknya. Selama kehamilan, LES sangat dipengaruhi oleh tekanan ekstrinsik maupun faktor intrinsik. Misalnya pembesaran uterus meningkatkan tekanan intra-abdominal dan tekanan intra gaster serta mengubah posisi menempati sfingter esofagus bawah sehingga segmen intra-abdominal LES menjadi hilang. Faktor mekanik lain yang diduga berperan adalah adanya perubahan struktur anatomi sekitar LES, terbentuknya hiatal hernia, dan melambatnya pengosongan lambung. Selain itu, dilaporkan juga bahwa kemampuan pembersihan esofagus menurun akibat meningkatnya frekuensi kontraksi-kontraksi meski dengan amplitudo yang rendah.10 Diagnosis Gambaran klinis GERD pada kehamilan tidak jauh berbeda dengan kondisi populasi umum dimana heartburn menjadi gejala utama selain regugirtasi, mual, muntah dan disfagia. Gambaran klasik heartburn biasanya berupa rasa panas substernal yang terjadi setelah makan atau pada keadaan posisi berbaring. Jangan lupa bahwa gejala refluks kerap mirip dengan gejala batuk persisten, mengi ataupun nyeri dada. Gejala-gejala GERD ini umumnya timbul pada akhir trimester kedua dan dapat memburuk selama trimester ketiga. Namun begitu, komplikasi yang ditimbulkan jarang berakibat serius. Komplikasi yang dapat terjadi misalnya esofagitis, perdarahan dan striktur. Gejala heartburn memiliki sensitivitas dan spesifitas yang tinggi (hampir 90%) untuk mendiagnosis GERD sehingga seringkali pemeriksaan penunjang radiologi tidak diperlukan selain karena alasan teratogenisitas radiasi. Meski manometri esofagus dan endoskopi aman dilakukan selama kehamilan namun jarang dilakukan. Endoskopi hanya dilakukan bila dicurigai terjadi komplikasi seperti striktur atau ulserasi. Sedasi yang digunakan dalam endoskopi misalnya midazolam, meperidine, fentanil, dan diazepam cukup aman digunakan meskipun FDA mengkategorikan meperidine dan fen-

50

MEDICINUS

tanil sebagai kategori C serta midazolam dan diazepam sebagai kategori D. Karena alasan inilah, maka sebaiknya esofagogastroduodenoskopi sebaiknya dilakukan hanya pada kasus-kasus refrakter dengan obat-obatan atau bila ada komplikasi serius. EGD sebaiknya ditunda sampai setelah melewati trimester pertama kehamilan. Tata Laksana Tujuan utama tata laksana adalah untuk mengurangi refluks dan netralisasi volume lambung. Umumnya untuk gejala yang ringan, dapat dilakukan dengan modifikasi perilaku dan diet seperti menghindari berbaring atau terlentang setelah makan, menghindari makanmakanan tertentu yang mencetuskan sekresi asam lambung (misalnya kopi, coklat, alkohol, makanan asam ataupun makanan berlemak, dan me-rokok), serta dengan meninggikan kepala saat berbaring.10,18 Pada gejala GERD sedang sampai berat, dapat dilakukan pemberian obat-obatan dengan mempertimbangkan manfaat dan risikonya terhadap kehamilan. Antacid dan sukralfat dianggap aman sebagai terapi lini pertama bila digunakan pada trimester pertama dan ketiga kehamilan.18,19 Antacid berbasis magnesium harus dihindari karena magnesium sulfat dapat mengganggu kotraksi otot persalinan dan dapat menyebabkan kejang. Begitu juga dengan antacid yang mengandung natrium-bikarbonat, karena dapat menyebabkan alkalosis metabolik pada ibu dan janin serta dapat mengakibatkan retensi cairan. Pada perempuan hamil dengan anemia defisiensi besi yang mendapatkan preparat besi, pemberian antacid ini sebaiknya diberikan dengan waktu berbeda untuk menghindari interaksi yang dapat mengganggu absorbsi besi.10 Jika tidak ada respon, maka dapat dilanjutkan dengan pemberian antagonis reseptor H-2 yakni ranitidine. Simetidin harus dihindari karena adanya efek anti-androgenik. Penghambat pompa proton (proton pump inhibitor–PPI) sebaiknya diberikan pada kasus-kasus dengan gejala persisten atau bila ada komplikasi.18,19 Omeprazol tidak boleh diberikan selama kehamilan karena termasuk kategori C (menimbulkan efek teratogenik pada janin) sedangkan golongan PPI lainnya termasuk kategori B.18 Tabel 1 berikut menunjukkan keamanan obat GERD dalam kehamilan dan algoritma tata laksana GERD dalam kehamilan disajikan dalam gambar 2.


medical review

reference 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

11. 12.

13.

14. 15. 16. 17. 18.

Gambar 2. Algoritme terapi GERD pada kehamilan.10


19.

Roy PK, Chelmow D. Gastrointestinal disease and pregnancy. http://www. emedicine.medscape.com; 2011. [disitasi 1 September 2012].. Koch KL. Gastrointestinal factors in nausea and vomiting of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2002;186:198-203. Lilja B, Svensson SE, Gastric secretion during pregnancy and lactation in the rat. J Physiol 1967;190:261-72. Crean GP, Rumsey RD. Hyperplasia of the gastric mucosa during pregnancy and lactation in the rat. J Physiol 1971;215:181-97. Al-Amri SM. Twenty-four hour pH monitoring during pregnancy and at postpartum: a preliminary study [abstrak]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;102:127-30. Bianco A, Lockwood CJ, Barss VA. Maternal gastrointestinal tract adaptation to pregnancy. Uptodate; 2012. [disitasi 1 September 2012]. Tersedia di: http://www.uptodate.com. Waldum HL, Straume BK, Lundgren R: Serum group I pepsinogens during pregnancy [abstrak]. Scand J. Gastroenterology 1980; 15:61-63. Glinoer D. The regulation of thyroid function in pregnancy: pathways of endocrine adaptation from physiology to pathology. Endocrine Reviews 1997;18:404-34. Fantz CR, Jack SD, Ladenson JH, Gronowski AM. Thyroid function during pregnancy. Clinical Chemistry 1999;45:2250-8. Fauzi A, Rani AA. Gangguan sistem gastrointestinal pada kehamilan. Dalam: Laksmi PW, Alwi I, Setiati S, Mansjoer A, Ranita R; editor. Penyakitpenyakit pada kehamilan: peran seorang internis. Jakarta: Pusat Penerbit Ilmu Penyakit Dalam 2008; 91-102. Malagelada JR, Malagelada C. Nausea and Vomiting. Dalam: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, editor. Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease. Edisi ke-9. Philadelphia: Saunders 2010: 197-209. Masson GM, Anthony F, Chau E. Serum chorionic gonadotrophin (hCG), schwangerschaftsprotein 1 (SP1), progesterone and oestradiol levels in patients with nausea and vomiting in early pregnancy [abstrak]. Br J Obstet Gynaecol 1985;92:211-5. Soules MR, Hughes CL Jr, Garcia JA, Livengood CH, Prystowsky MR, Alexander E. Nausea and vomiting of pregnancy: role of human chorionic gonadotropin and 17-hydroxyprogesterone [abstrak]. Obstet Gynecol 1980;55:696-700. Walsh JW, Hasler WL, Nugent CE, Owyang C. Progesterone and estrogen are potential mediators of gastric slow-wave dysrhythmias in nausea of pregnancy [abstrak]. Am J Physiol 1996;270:506-14. Verberg MFG, Gillott DJ, Al-Fardan N, Grudzinskas N. Hyperemesis gravidarum, a literature review. Human Reproduction Update 2005;5:527–39. Safari H, Alsulyman O, Gherman R, Goodwin TM. Experience with oral methylprednisolone in the treatment of refractory hyperemesis gravidarum [abstrak]. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:1054-8 Hayakawa S, Nakajima N, Karasaki-Suzuki M, Yoshinaga H, Arakawa Y, Satoh K, et al. Frequent presence of Helicobacter pylori genome in the saliva of patients with hyperemesis gravidarum. Am J Perinatol 2000;17:243-7. Esposti SD, Reinus JF. Gastrointestinal and hepatic disorders in the pregnant patient. Dalam: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, editor. Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease. Edisi ke-9. Philadelphia: Saunders 2010: 625-38. Richter JE: Gastroesophageal reflux disease during pregnancy [abstrak]. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32:235.

MEDICINUS

51

Meet The Expert

DR. dr. Dadang Makmun, SpPD-KGEH, FINASIM

“Sang Ahli Endoskopi Penggemar Film Aksi” Saat berkesempatan menyambangi ruang kerjanya di RSUPN Cipto Mangunkusumo, masih terlihat kesibukan yang mendera DR. dr. Dadang Makmun, SpPD-KGEH, FINASIM. Pria yang kini menjabat Ketua Divisi Gastro Entero Hepatologi FKUI dan Ketua Persatuan Endoskopi Gastrointestinal Indonesia itu pun bercerita banyak mengenai kegiatan yang berkaitan dengan profesinya dan juga aktivitasnya di waktu luang. Banyak hal inspiratif yang terungkap dari berbagai pengalaman hidupnya, baik saat mengenyam pendidikan hingga ia memilih jalur karier di dunia medis. Menariknya lagi, di tengah kepadatan kerjanya, seperti menjalani praktik konsultasi gastro entero hepatologi, mengajar di FKUI hingga menjadi pembicara di acara seminar kedokteran, pria kelahiran Bandung itu selalu ikhlas dalam melakukannya dan menjadikan hal itu sebagai prinsip hidup sehatnya. Ingin tahu lebih banyak mengenai sosok yang satu ini? Berikut hasil wawancara Redaksi Medicinus (RM) dengan DR. dr. Dadang Makmun, SpPD-KGEH, FINASIM (DM).

RM: Mengapa dokter tertarik menjadi spesialis gastroenterohepatologi? DM: Motivasi awal saya menjadi seorang dokter adalah karena kejadian yang menimpa ibu saya ketika saya masih duduk di bangku SMA dimana ibu saya divonis menderita kanker pankreas hingga akhirnya beliau berpulang ke Illahi. Selain itu, di Bandung, daerah tempat tinggal saya dulu, jumlah petugas medis, terutama dokter masih sangat sedikit, sehingga membuat saya berkeinginan untuk menjadi seorang dokter. Sementara itu, motivasi saya untuk menjadi seorang ahli gastroenterohepatologi berawal dari pandangan saya terhadap kondisi daerah saat saya ditugaskan untuk praktik di puskesmas di salah satu kawasan terpencil di Kalimantan Timur, yakni kecamatan Muara Komam. Banyaknya angka kejadian penyakit infeksi, Demam Berdarah, Malaria dan penyakit lain lain yang berkaitan dengan organ bagian dalam di daerah itu, mendorong saya untuk mengambil spesialis penyakit dalam. Lalu saya mengambil sub spesialis gastroenterohepatologi karena melihat masih kurangnya jumlah spesialis ini sementara kecenderungan prevalensi penyakit saluran cerna diprediksi mengalami peningkatan dari tahun ke tahunnya. RM: Adakah suka duka menjadi seorang dokter? DM: Lebih banyak sukanya, karena profesi dokter membutuhkan kesabaran dan totalitas, terutama konsultan seperti saya yang harus bisa membangun komunikasi yang baik dengan pasien, mendengarkan keluh-kesah pasien supaya saya bisa memberikan solusi terapi yang tepat sesuai dengan gejala dan keluhan si pasien. Selain itu, momen-momen terdahulu saat saya menjadi berpraktik

52

MEDICINUS

di daerah pedalaman di Kalimantan Timur menjadi sebuah pengalaman yang tidak terlupakan. Sebab, baik dalam hal medan (daerah) tempat bertugas, cara menangani pasien dengan segala kebiasaan dan perbedaan kultur antara saya dan penduduk setempat merupakan suatu hal yang sangat menantang bagi saya dan saya bisa banyak belajar juga dari mereka. Satu-satunya kesulitan yang saya alami yaitu sewaktu berpraktik di Longikis (Kalimantan Timur) dimana saya harus berpikir bagaimana merubah mindset penduduk setempat melalui penyuluhan dan edukasi kepada mereka bahwa proses pengobatan seyogyanya tidak selalu harus disuntik seperti yang terbiasa mereka peroleh dari para mantri yang mengobati mereka sebelum kedatangan saya. Saya harus mengedukasi mereka bahwa sebenarnya penanggulangan penyakit yang paling baik adalah dengan usaha pencegahan, seperti dengan menjaga kesehatan tubuh dan memelihara kebersihan lingkungan. RM: Bagaimana dukungan keluarga terhadap profesi dokter saat ini? DM: Istri dan anak-anak saya sangat mendukung pekerjaan saya. Kebetulan istri saya juga berkecimpung di dunia medis, sehingga sudah mengetahui benar bagaimana seluk-beluk lingkungan medis dan bagaimana ritme kerjanya. Sementara untuk anak-anak, dunia medis sudah tidak asing bagi mereka, karena ketika masih kecil, saya kerap mengajak mereka ke tempat kerja saya meskipun mereka hanya duduk-duduk saja di lobi rumah sakit. Mungkin karena itulah dua dari tiga anak saya tertarik mengambil jalur pendidikan kedokteran. Di waktu luang pun, saya selalu mengusahakan untuk bisa memiliki family time, baik melakukan kegiatan nonton bioskop bersama ataupun hanya sekedar makan dan jalan-jalan bersama keluarga.


RM: Adakah pencapaian lain di bidang medis yang masih ingin dokter wujudkan? DM: Pencapaian yang masih ingin saya wujudkan adalah ingin terus mengembangkan ilmu gastroenterohepatologi dan endoskopi saluran cerna yang merupakan kompetensi saya, supaya kedua ilmu tersebut dapat dikuasai dengan mudah oleh para dokter ahli gastroenterohepatologi di Indonesia. Paling tidak, kemampuan para ahli gastroenterohepatologi Indonesia dalam penguasaan kedua ilmu tersebut dapat disejajarkan dengan ahli gastrohenterohepatologi di kawasan Asia Pasifik. Menurut data terakhir, jumlah konsultan gastroenterohepatologi di Indonesia hanya sekitar 120 orang, dan kita hanya memiliki sekitar 550 ahli endoskopi saluran cerna. Jika kita berkaca pada jumlah ahli gastroenterohepatologi negara lain, seperti Jepang yang mempunyai 30.000 konsultan gastroenterohepatologi atau di Inggris yang pada tahun 2007 saja sudah memiliki 900 orang konsultan gastroenterohepatologi, pastinya Negara kita masih harus menelurkan konsultan gastroenterohepatologi dan ahli endoskopi yang lebih banyak dengan berbekal kompetensi yang memadai dan keilmuan yang mumpuni.

ni pemeriksaan kolonoskopi, sekali dalam seumur hidup, meskipun mereka tidak memiliki riwayat keluarga yang mengalami tumor ganas saluran cerna. Salah satu upaya pencegahan dini yang bisa dilakukan adalah jika berdasarkan pemeriksaan histopatologis, seseorang ditemukan polip adenoma di usus besarnya, harus segera dilakukan pengangkatan. Kenapa? Sebab berdasarkan data statistik, pembiaran polip adenoma di usus besar memberikan peluang 1% untuk bisa berkembang menjadi kanker usus besar dan hal itu tidak boleh disepelekan. RM: Bagaimana dengan perkembangan gangguan saluran cerna saat ini di Indonesia?

DM: Hobi utama saya adalah membaca dan menonton film action di bioskop. Jenis bacaan yang saya baca beragam; mulai dari berita, buku pengetahuan hingga buku keagamaan. Sementara untuk menonton, kalaupun saya tidak sempat menonton film action di bioskop, saya akan cari DVD-nya dan menonton bersama keluarga di rumah. Aktor action favorit saya antara lain Steven Seagal, Bruce Willis, Sylvester Stallone dan yang paling anyar adalah Jason Statham. Semua film action yang mereka bintangi wajib saya tonton. Bahkan saya sampai rela menonton film mereka pada jadwal tayang midnight di bioskop.

DM: Ada dua hal yang menjadi perhatian dalam perkembangan penyakit saluran cerna di Indonesia. Pertama, semakin meningkatnya prevalensi penyakit yang berhubungan dengan asam lambung (acid-related disease), khususnya GERD (Gastro-esophageal reflux disease) dengan berbagai komplikasinya. Kedua, semakin meningkatnya angka kejadian penyakit keganasan pada saluran cerna, khususnya usus besar dengan kecenderungan faktor risiko usia yang semakin muda. Hal ini merupakan tantangan bagi para ahli gastoeneterologi untuk mengurangi prevalensi tersebut. Berkaca dari hal tersebut, berdasarkan guideline yang disusun oleh para ahli gastroenterologi di Amerika Serikat, untuk mencegah timbulnya tumor ganas pada usus besar (colorectal cancer), individu yang sudah mencapai usia 50 tahun dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan kolonoskopi, sekali dalam seumur hidup, meskipun mereka tidak memiliki riwayat keluarga yang mengalami tumor ganas saluran cerna. Salah satu upaya pencegahan dini yang bisa dilakukan adalah jika berdasarkan pemeriksaan histopatologis, seseorang ditemukan polip adenoma di usus besarnya, harus segera dilakukan pengangkatan. Kenapa? Sebab berdasarkan data statistik, pembiaran polip adenoma di usus besar memberikan peluang 1% untuk bisa berkembang menjadi kanker usus besar dan hal itu tidak boleh disepelekan.

RM: Bagaimana dengan perkembangan gangguan saluran cerna saat ini di Indonesia?

RM: Apa prinsip hidup sehat versi DR. dr. Dadang Makmun SpPD-KGEH?

DM: Ada dua hal yang menjadi perhatian dalam perkembangan penyakit saluran cerna di Indonesia. Pertama, semakin meningkatnya prevalensi penyakit yang berhubungan dengan asam lambung (acid-related disease), khususnya GERD (Gastro-esophageal reflux disease) dengan berbagai komplikasinya. Kedua, semakin meningkatnya angka kejadian penyakit keganasan pada saluran cerna, khususnya usus besar dengan kecenderungan faktor risiko usia yang semakin muda. Hal ini merupakan tantangan bagi para ahli gastoeneterologi untuk mengurangi prevalensi tersebut. Berkaca dari hal tersebut, berdasarkan guideline yang disusun oleh para ahli gastroenterologi di Amerika Serikat, untuk mencegah timbulnya tumor ganas pada usus besar (colorectal cancer), individu yang sudah mencapai usia 50 tahun dianjurkan untuk menjala-

DM: Prinsip hidup sehat saya adalah keseimbangan antara beban kerja, baik fisik maupun psikologis dengan aktivitas yang menyehatkan. Imbangi ritme tubuh yang biasa melakukan kegiatan menyita waktu (misalnya bekerja) dengan gaya hidup sehat seperti olahraga, mengatur pola makan yang sehat, istirahat yang cukup dan juga kegiatan rekreasi. Sebab,beban kerja yang berlebihan tanpa diimbangi dengan aktivitas yang menyehatkan justru akan menjadi anomali hingga akhirnya menimbulkan stres dan berbagai penyakit lainnya. Selain itu, prinsip hidup sehat yang saya jalankan adalah selalu ikhlas dalam melakukan sesuatu. Jika kita tidak ikhlas, pastilah akan menimbulkan masalah bagi kita sendiri yang pada akhirnya bisa menyebabkan stres dan penyakit juga. (NDA)

RM: Apa hobi dokter? Apakah saat ini masih memiliki waktu luang untuk menekuni hobi tersebut?


MEDICINUS

53

54 2

MEDICINUS

Vol.26 27,No.2 No. August 1 April 2014 Vol. 2013

Patience compliance

LEBIH PATUH, HIDUP LEBIH SEHAT (PERMASALAHAN KEPATUHAN PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS) DIABETES MELLITUS SEBAGAI BEBAN GLOBAL

untuk penanganan penyakit diabetes.1

Diabetes mellitus atau yang lebih dikenal dengan penyakit kencing manis, merupakan suatu penyakit atau gangguan metabolik yang kompleks dan progresif, yang populasinya semakin meningkat dari tahun ke tahun. Projeksi oleh International Diabetes Federation (IDF) menyatakan bahwa jumlah populasi diabetes akan meningkat dari 366 juta pada 2011 menjadi 552 juta pada tahun 2030. Jumlah pasien diabetes tipe-2 meningkat di setiap negara, dan terdapat sekitar 78.000 anak-anak yang didiagnosis diabetes tipe-1 setiap tahun. Saat ini, sebanyak 80% pasien diabetes hidup di negara dengan penghasilan rendah dan menengah (negara berkembang), dengan populasi terbesar berusia 40–59 tahun. China menempati urutan pertama negara dengan populasi pasien diabetes dewasa (20–79 tahun) terbanyak di dunia (90 juta, pada tahun 2011), disusul India, Amerika Serikat, Rusia dan Brazil. Indonesia sendiri menempati peringkat 10 dengan jumlah pasien diabetes sebanyak 7.3 juta, pada tahun 2011, dan diproyeksikan naik ke peringkat 9 di tahun 2030 dengan 11.8 juta pasien diabetes.1 Sementara berdasarkan data WHO, pada tahun 2000, Indonesia berada pada urutan ke-4 negara dengan populasi diabetes terbanyak di dunia (dengan jumlah sekitar 8,4 juta pasien), di bawah India, China dan Amerika Serikat. Pada tahun 2030, jumlah pasien diabetes Indonesia diproyeksikan akan mencapai 21,3 juta orang.2

Apa sebenarnya yang menyebabkan rendahnya tingkat keberhasilan terapi diabetes? Kepatuhan (adherence) pasien terhadap terapi ternyata menjadi faktor penentu yang sangat kritikal bagi keberhasilan penanganan diabetes; tetapi justru hal tersebut sering diabaikan oleh pasien.1 Kepatuhan pasien (adherence) didefinisikan sebagai perilaku pasien untuk secara aktif dan sadar mengikuti dengan benar terapi yang dianjurkan/diberikan, baik itu regimen pengobatan, pola makan (diet) dan olahraga (perubahan pola hidup).4

TINGKAT KEPATUHAN PASIEN TERHADAP TERAPI DIABETES Sangat ironis bahwa terlepas dari begitu banyaknya pengobatan diabetes yang efektif yang tersedia saat ini, fakta menunjukkan bahwa hanya kurang dari 50% pasien diabetes yang berhasil mencapai target pengobatan, yaitu terkontrolnya kadar glukosa darah sebagaimana ditunjukkan oleh kadar HbA(1c) < 7.0%; dan tidak kurang dari dua pertiga pasien diabetes meninggal karena penyakit kardiovaskular (termasuk serangan jantung dan stroke).3 Penanganan diabetes telah menjadi beban kesehatan yang dialami oleh hampir setiap negara di dunia. Secara global, tidak kurang dari 11% total pengeluaran kesehatan pada pasien dewasa (20–79 tahun) digunakan


Tidak kurang dari separuh (50%) populasi pasien tidak patuh terhadap regimen pengobatan penyakit kronis (termasuk diabetes) dan terhadap anjuran perubahan pola hidup.4,5 Dilihat sebagai suatu kelompok, pasien diabetes cenderung mengalami masalah mendasar terhadap kepatuhan terapi.6 Mengapa? Karena terapi diabetes bersifat kompleks, multidimensi. Penanganan diabetes pada dasarnya menuntut kedisiplinan pasien untuk melakukan perubahan pola hidup (diet dan olahraga) dan memerlukan lebih dari satu macam obat (polifarmasi) untuk menurunkan/ mengendalikan kadar glukosa darah yang tinggi, mengurangi risiko komplikasi penyakit jantung dan pembuluh darah (kardiovaskular) dan untuk menangani penyakit-penyakit penyerta diabetes (comorbidities). Karena kompleksitas terapinya, kepatuhan pasien terhadap dimensi yang satu tidak menjamin kepatuhan pasien tersebut terhadap dimensi lainnya dari terapi.6–8 Penelitian menunjukkan bahwa pasien akan lebih patuh untuk minum obat daripada mengubah pola hidupnya.9 Penelitian lainnya menunjukkan bahwa tingkat kepatuhan pasien terhadap anjuran diet dapat mencapai 65%,7 tetapi hanya 19% untuk kepatuhan terhadap olahraga.8 Semua studi yang ada dengan jelas menunjukkan bahwa sejumlah besar (bervariasi antara 36%–93%) pasien diabetes menunjukkan ketidakpatuhan (nonadherence) terhadap pengobatan, yang didefinisikan sebagai penggunaan obat oleh pasien hanya mencapai kurang dari 80% dari jumlah yang dianjurkan oleh dokter.3 Tingkat kepatuhan pasien terhadap pengobatan dengan obat anti diabetes oral mencapai 53%–67% ketika glukosa

MEDICINUS

55

Patience compliance

darah pasien dimonitor secara rutin menggunakan perangkat elektronik (glukometer).10,11 Pasien yang sudah lama menderita diabetes menunjukkan tingkat kepatuhan sebesar 104% terhadap pengobatan dengan regimen satu kali sehari, dan hanya sebesar 87% terhadap regimen tiga kali sehari.12 Monitoring-sendiri (self-monitoring) kadar glukosa darah menggunakan glukometer dilakukan oleh sebanyak 94% pasien dengan regimen pengobatan satu kali sehari, dan hanya dilakukan oleh sekitar 57% pasien dengan regimen dua atau tiga kali sehari.12 Studi terakhir juga menunjukkan bahwa sebanyak 24% pasien dengan terapi insulin, 65% pasien dengan terapi anti diabetes oral, dan 80% pasien yang hanya mendapat terapi dengan diet dan olahraga, tidak pernah melakukan monitoring-sendiri kadar glukosa darah nya atau kurang dari sekali dalam sebulan.13 Monitoring-sendiri sedikitnya sekali sehari dilaporkan oleh 39% pasien dengan terapi insulin, dan hanya oleh 5% pasien dengan terapi anti-diabetes oral ataupun diet/olahraga.13 Penelitian Cross-National Diabetes Attitudes, Wishes, and Needs (DAWN),14 menunjukkan tingkat kepatuhan pasien diabetes tipe-1 terhadap pengobatan sebesar 83% dan diabetes tipe-2 sebesar 78%; tingkat kepatuhan terhadap monitoring-sendiri kadar glukosa darah, masing-masing sebesar 70% dan 64%; dan terhadap jadwal kontrol ke dokter, masing-masing sebesar 71% dan 72%. Kepatuhan pasien diabetes tipe-1 dan tipe-2 terhadap diet, masing-masing sebesar 39% dan 37%; dan terhadap olahraga, sebesar 37% dan 35%. Dalam penelitian tersebut dilaporkan bahwa secara umum kepatuhan pasien diabetes tipe-1 relatif lebih baik dibandingkan dengan pasien diabetes tipe-2. APA YANG MENGHAMBAT KEPATUHAN PASIEN TERHADAP TERAPI DM? Faktor-faktor penghambat kepatuhan pasien terhadap terapi diabetes antara lain adalah regimen pengobatan yang kompleks (polifarmasi, banyaknya penyakit penyerta yang juga memerlukan pengobatan), kegagalan dokter dan tenaga medis profesional untuk bertindak benar dan tepat waktu sekalipun mereka mengetahui permasalahan pasien (yang dalam istilah medis lebih dikenal sebagai ‘inersia klinis’), keamanan atau efek-samping obat, harga obat (isu ekonomi dan sosial), etnisitas, usia, pemahaman dan kepercayaan pasien terhadap manfaat pengobatan, serta dukungan keluarga atau lingkungan sekitar pasien.3,5,15,16

56

MEDICINUS

Ketidakpatuhan pasien terhadap pengobatan berkontribusi signifikan terhadap kegagalan terapi/pengobatan diabetes dan hal ini seringkali membuat frustasi para profesional kesehatan. Memberikan petunjuk kepada pasien dengan sikap seolah-olah dokter yang paling tahu yang terbaik untuk pasien bukanlah pendekatan yang bijak. Hal tersebut justru menimbulkan resistensi atau penolakan dari diri pasien terhadap hal-hal yang dikemukakan oleh dokter karena pasien merasa tidak diberikan hak untuk menangani dirinya sendiri. BAGAIMANA MENINGKATKAN KEPATUHAN PASIEN TERHADAP TERAPI DIABETES? Rekomendasi bagi para profesional kesehatan untuk meningkatkan kepatuhan pasien, yaitu dengan menerapkan model penanganan pasien yang bersifat kolaboratif antara dokter dan pasien, yang lebih menekankan kepada otonomi dan pilihan pasien terhadap pengobatan penyakitnya, serta pendekatan yang lebih strategik untuk mengubah perilaku pasien,14,17 seperti: membangun hubung-an yang baik dan kepercayaan pasien terhadap dokter yang menangani mereka, tidak menggurui pasien untuk melakukan tindakan ini dan itu, memberikan kesempatan pada pasien untuk memegang kendali atas pengobatan penyakitnya, jangan terlalu berharap pasien selalu siap untuk mengubah pola hidup, jangan berdebat dengan pasien, dan jangan sesekali menyalahkan mereka dengan mengatakan mereka tidak peduli diri sendiri ataupun menakuti mereka secara berlebih-an. Kepuasan pasien terhadap edukasi yang diberikan oleh dokter kepada mereka, kepercayaan pasien akan kebutuhan mereka terhadap pe-ngobatan dan pengetahuan mengenai diabetes berkorelasi dengan tingkat kepatuhan yang lebih baik terhadap pengobatan dengan anti diabetes oral. Demikian pula jangka waktu pengobatan yang lebih pendek dan bentuk sediaan obat oral memberikan tingkat kepatuhan yang lebih tinggi. Pada akhirnya, tingkat usia, dukungan yang dite-rima pasien (baik dari keluarga, teman dan lingkungan sosialnya) ikut memberikan pengaruh signifikan terhadap kepatuhan pasien terhadap pengobatan.18 APA YANG HARUS SAYA LAKUKAN? Harapan setiap pasien atau penderita diabetes mellitus adalah dapat sembuh dari penyakitnya, sayangnya sampai saat ini kecil sekali kemungkinan bahwa diabetes mellitus dapat sembuh total, namun penyakit ini bisa dikontrol sehingga penderitanya tetap bisa memiliki kualitas hidup yang baik. Lalu apa yang dapat dilakukan oleh penderita?


Patience compliance

1. Menerima dan berpikir positif Tidak mudah untuk bisa menerima vonis diagnosis diabetes mellitus, ketakutan dan kekhawatiran atau bahkan sikap skeptis bisa saja muncul sebagai bentuk penyangkalan terhadap diagnosis yang sudah ditegakkan. Tidak jarang juga kemarahan dan stress yang berkepanjangan juga menyertai perilaku penderita diabetes mellitus. Perlu diketahui, sikap demikian tidak akan membuat anda sebagai penderita menjadi lebih baik, namun berupaya lah untuk bisa menerima diagnosa ini. Berpikirlah lebih optimis dan positif untuk bisa menjaga kualitas hidup sebagai penderita diabetes. Kalau perlu libatkan keluarga atau orang-orang terdekat untuk membantu anda dalam terapi diabetes mellitus. Dukungan orangorang tersebut mungkin bisa membuat anda menjadi lebih tenang. 2. Makanan sehat Pengaturan makanan bagi penderita diabetes termasuk dalam bentuk terapi non farmakologi (tanpa obat) yang memegang peranan penting dalam keberhasilan terapi. Penderita diabetes perlu tahu apa dampaknya makanan-makanan tertentu terhadap kadar gula darah, sehingga dapat mengatur makanan yang dikonsumsinya. Inti pengaturan makanan sebetulnya adalah mencukupi kebutuhan nutrisi dan kalori dari menu makanan yang dikonsumsi sehari-hari tanpa mengakibatkan peningkatan gula darah atau menambah risiko perburukan kondisi pada penderita diabetes mellitus. 3. Tetaplah aktif Berolahraga secara teratur akan membantu mengontrol glukosa darah, oleh karena itu para penderita diabetes mellitus dianjurkan untuk tetap berolahraga. Sebelum memulai olahraga sebaiknya konsultasikan terlebih dahulu dengan dokter yang merawat anda agar dapat menyesuaikan jenis dan intesitas olahraga yang sesuai. 4. Patuh dan disipilin dalam terapi Penderita yang sudah didiagnosa diabetes mellitus akan membutuhkan obat antidiabetes untuk mengontrol gula darahnya. Perhatikan anjuran dan aturan pakai setiap obat anti diabetes yang diberikan dokter. 5. Monitoring gula darah secara rutin Target terapi pada penderita diabetes mellitus adalah tercapainya kadar gula darah sesuai target


dan tetap terkontrol sepanjang waktu. Penderita diabetes perlu secara rutin mengontrol kadar gula darahnya. Keberhasilan terapi pada penderita diabetes mellitus tidak hanya menjadi tanggung jawab profesional kesehatan saja, ataupun si penderita itu sendiri. Butuh kerjasama dan komunikasi yang terencana dari semua pihak, bahkan komunitas pun memiliki peranan yang penting untuk keberhasilan terapi dan mengendalikan pertambahan jumlah penderita diabetes mellitus.

references 1. International Diabetes Federation. Diabetes atlas: The global burden. Available at URL: http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/theglobal-burden. Retrieved on 28 August 2013. 2. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004; 27:1047–1053. 3. Bailey CJ, Kodack M. Patient adherence to medication requirements for therapy of type 2 diabetes. Int J Clin Pract. 2011;65(3):314-322. 4. Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL: Compliance in health care. Baltimore, Md., Johns Hopkins University Press. 1979. 5. Ahmad NS, Ramli A, Islahudin F, Paraidathathu T. Medication adherence in patients with type 2 diabetes mellitus treated at primary health clinics in Malaysia. Patient Preference and Adherence 2013:7 525–530. 6. Kurtz SMS: Adherence to diabetes regimens: empirical status and clinical applications. Diabetes Educ. 1990; 16:50-56. 7. Glasgow RE, McCaul KD, Schafer LC: Self-care behaviors and glycemic control in type 1 diabetes. J Chron Dis. 1987; 40:399 -412. 8. Kravitz RL, Hays, RD, Sherbourne CD, DiMatteo MR, Rogers WH, Ordway L, Green-field S: Recall of recommendations and adherence to advice among patients with chronic medical conditions. Arch Intern Med. 1993; 153 : 1869-1878. 9. Anderson RM, Fitzgerald JT, Oh MS: The relationship of diabetesrelated attitudes and patients' self-reported adherence. Diabetes Educ1993; 19 : 287-292. 10. Mason BJ, Matsuyama JR, Jue SG: Assessment of sulfonylurea adherence and metabolic control. Diabetes Educ. 1995; 21:52 -57. 11. Paes AHP, Bakker A, Soe-Agnie CJ: Impact of dosage frequency on patient compliance. Diabetes Care. 1997; 20:1512 -1517. 12. Winkler A, Teuscher AU, Mueller B, Diem P. Monitoring adherence to prescribed medication in type 2 diabetic patients treated with sulfonylureas. Swiss Med Wkly. 2002; 132:379 -385. 13. Harris MI. Frequency of blood glucose monitoring in relation to glycemic control in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2001; 24:979–982. 14. Peyrot M, Rubin RR, Lauritzen T, Snoek FJ, Matthews DR, Skovlund SE: Psychosocial problems and barriers to improved diabetes management: Results of the Cross-National Diabetes Attitudes, Wishes and Needs (DAWN) Study. Diabet Med. 2005; 22:1379–1385. 15. Rubin RR. Adherence to pharmacologic therapy in patients with type 2 diabetes mellitus. Am J Med. 2005;118 Suppl 5A:27S-34S. 16. Zafar A, Davies M, Azhar A, Khunti K. Clinical inertia in management of T2DM. Primary Care Diabetes. 2010; 4 (4): 203-207. 17. Delamater A. Improving patient adherence. Clinical Diabetes. 2006; 24: 71-72,75-77. 18. Schoenthaler AM, Schwartz BS, Wood C, Stewart WF. Patient and physician factors associated with adherence to diabetes medications. Diabetes Educ. 2012;38(3):397-408. 19. American Association Diabetes Educator. Selfcare behavior guideline: Understanding the selfcare behaviors. Available at URL: http:// http://www.diabeteseducator.org/diabeteseducation/patientresources. Retrieved at 29 Agustus 2013.

MEDICINUS

57

Medical news

Smartphone Menjajah, Gangguan Kesehatan Bertambah! Hampir sama halnya dengan televisi, para pengguna telepon pintar (smartphone) kini harus bersiap dengan kenyataan bahwa pemakaian telepon berfitur dan berlayanan serba lengkap dan pintar tersebut bisa memberikan efek negatif. Sebuah penelitian baru-baru ini dilakukan oleh para peneliti di Kent State University, Ohio menyatakan hal tersebut. “Menggunakan smartphone mungkin tidak memiliki tingkat stigma negatif sebesar kebiasaan duduk di sofa sembari menonton televisi sepanjang hari, namun efek buruk yang akan muncul bisa saja sama dengan perilaku tersebut,” tukas Jacob Barkley, asisten Guru Besar Ilmu Olahraga Kent State University, Ohio. Telepon selular atau yang kini bertajuk “Smartphone” sudah menjadi benda multifungsi dan serba bisa, sebab bukan lagi untuk berkomunikasi hanya dengan dua subjek (menelpon, mengobrol, mengirim SMS, email, dll), namun juga menyediakan layanan untuk berkomunikasi dengan orang banyak melalui fitur media sosial, baik melalui teks, audio, maupun dengan mengunggah foto atau video ke beberapa subjek. Kemudahan smartphone pun tidak berhenti sampai di situ, tesedianya fitur berbagai permainan menarik dan futuristik serta layar sentuh di hampir se-

58

MEDICINUS

mua smartphone membuat alat komunikasi ini makin digandrungi oleh banyak orang. Jacob menemukan bahwa para siswa pemilik smartphone di kampusnya rata-rata menghabiskan waktu 5-8 jam dengan telepon selularnya tersebut dan mengirimkan ratusan pesan setiap harinya. Jacob menambahkan, meskipun dianggap sebagai benda pintar yang bisa dibawa kemanapun dan dimanapun, ternyata smartphone bisa memperlambat kemampuan gerak manusia. “Saat berjalan menuju ke halte bus, pengguna smartphone pasti sedang menggunakan telepon pintar-nya, yang akhirnya pada saat bus yang ditunggu datang, Anda tidak mengetahuinya, akhirnya Anda ditinggal oleh bus tersebut,” jelas Jacob. Masih banyak contoh perilaku penggunaan smartphone lainnya yang bisa merugikan diri sendiri, seperti: awalnya berniat datang ke taman untuk jogging, tapi setiap kali telepon selular Anda berbunyi atau bergetar, Anda pasti langsung meresponnya saat itu juga, atau aktivitas jogging Anda akan terhenti bila tiba-tiba menemukan kejadian/gambar yang membuat Anda tertarik, lalu mengambil foto moment tersebut dengan smartphone dan mengirimkannya ke media sosial. Hal tersebut, ujar Jacob, me-


nyebabkan semua aktivitas utama yang tadinya akan Anda lakukan menjadi terganggu karena keberadaan smartphone. Pendapat senada juga dilontarkan oleh para ahli kesehatan masyarakat yang menyatakan bahwa smartphone akan mengubah gaya hidup dan kebiasaan sehat Anda. “Studi jenis ini menggambarkan fenomena yang terjadi di masyarakat tentang bagaimana semakin modern teknologi yang kita gunakan akan berdampak pada perilaku dan kebiasaan kita; bagaimana kita bergerak, makan dan tidur. Oleh karena itu, kita harus melihat dan memikirkan dampak lebih jauh penggunaan teknologi yang semakin canggih tersebut terhadap kondisi kesehatan kita di masa mendatang,” kata Direktur Kesehatan Masyarakat, Kantor Konsultan Kesehatan North Shore-LIJ, New York, Nancy Cooperman. Bayangkan saja, hanya dengan satu smartphone saja, aktivitas penting yang harusnya Anda lakukan, bisa saja Anda tunda atau bahkan dilewatkan, seperti makan, mandi, olahraga, dan lain-lain. Dengan kata lain, Anda seperti memiliki dunia sendiri dengan smartphone. “Bahkan smartphone juga bisa mengubah kebiasaan tidur seseorang; seperti pengakuan beberapa siswa di New York yang pernah mengalami 'sleep text' dimana mereka secara tidak sadar mengirimkan sms ke beberapa rekannya yang tercatat di daftar buku telepon di saat mereka sudah tertidur. Mereka pun tidak tahu tepatnya jam berapa pesan itu terkirim.” tambah Nancy. Para ahli juga semakin khawatir dengan 'daya jajah' smartphone ini, sebab sementara di satu sisi para ahli sedang fokus pada riset efek penggunaan smartphone pada remaja berusia 20 tahun-an, di sisi lain,


penggunaan smartphone sudah mulai merambah di kalangan anak-anak Sekolah Dasar. Dampak perlambatan daya gerak seseorang dari penggunaan smartphone tersebut dikhawatirkan akan le-bih cepat karena bisa terjadi pada usia dini. Pada studi ini, para peneliti melakukan survei terhadap lebih dari 300 mahasiswa mengenai pola penggunaan smartphone, aktivitas di saat santai dan aktivitas fisik yang mereka jalankan terhadap kondisi kesehatan. Sebelumnya, peneliti melakukan wawancara terhadap responden untuk mengetahui rata-rata waktu yang dihabiskan para responden menggunakan smartphone masing-masing dalam sehari. Kemudian, 200 diantaranya diminta untuk melakukan tes pada treadmill untuk mengevaluasi kondisi jantung dan paru-paru mereka. Hasilnya, rata-rata responden yang menghabiskan waktu lebih dari 14 jam sehari menggunakan smartphone, memiliki kondisi kesehatan yang kurang fit dibandingkan dengan responden yang hanya menggunakan smartphone selama kurang dari 2 jam sehari. Dari hasil penemuan ini, para peneliti dan ahli kesehatan masyarakat menyarankan kepada para orangtua dimanapun berada, untuk terus memantau kebiasaan anak-anaknya dalam menggunakan smartphone, terutama di rumah, tidak hanya perihal apa saja yang anak-anak mainkan dengan smartphone, tetapi juga berapa lama dalam sehari mereka menggunakan smartphone. Yang tak kalah penting adalah para orangtua juga harus melakukan pola hidup yang terkontrol dalam penggunaan smartphone supaya bisa menjadi model peran yang baik untuk anakanak. Jadi, ambil waktu rehat sejenak untuk menjauhkan diri dari smartphone guna menjaga kualitas hidup Anda dan generasi penerus Anda! (NDA)

MEDICINUS

59

Sering Mengorok? Gabung dengan Klub Menyanyi!

Medical news Apakah Anda dan pasangan Anda punya kebiasaan mengorok? Kalau iya, cobalah mengikuti klub menyanyi atau paduan suara, karena kegiatan tersebut akan banyak membantu mengurangi kebiasaan mengorok. Adalah Exeter University dan The Royal Devon and Exeter NHS Foundation Trust, melalui hasil uji klinisnya menyatakan bahwa dengan mengikuti latihan menyanyi atau olah vokal, selain dapat memperkuat otot-otot tenggorokan, aktivitas tersebut juga bisa mengurangi gejala gangguan pada tidur, seperti sleep apnea dan juga mengorok, dimana kondisi gangguan sleep apnea dapat membuat seseorang berhenti bernapas secara tiba-tiba, di tengah tidur lelapnya. Mengorok dan gangguan sleep apnea sendiri lebih disebabkan oleh lemahnya otot-otot di sekitar langit-langit lunak rongga mulut dan kerongkongan bagian atas (otot faringeal). Maka itu, para anggota klub paduan suara bisa meningkatkan kemampuan intonasi nada dan kekuatan otot-otot di kerongkongan dan langit-langit dengan cara berlatih vokal dengan serius. Studi ini berawal dari pengakuan sang pelatih vokal di The Royal Devon, Alise Ojay, yang mengatakan kepada Malcolm Hilton, konsultan Otolaringologi, Exeter Hospital, sekaligus Pembantu Dekan Fakultas Kedokteran, Exeter University, bahwa sejak mulai mengikuti kursus vokal hingga kini ia menjadi pelatih vokal, kebiasaan mengoroknya semakin lama semakin berkurang. Sejak mengetahui kebiasaan mengoroknya semakin berkurang, Alise langsung menyusun program pelatihan vokal intensif khusus untuk penderita gangguan tidur, termasuk mengorok.

ngorok dan gangguan tidur obstructive sleep apnea (OSA) sangat berdampak pada banyak orang. Mungkin me-ngorok hanya dianggap sebagai gangguan biasa dan tidak memerlukan terapi yang intensif selama seumur hidup, tetapi baik bagi penderitanya maupun orang-orang yang sedang tidur di sekitarnya, mengorok akan sangat mengganggu kualitas istirahat mereka. Bahkan ada beberapa penderita gangguan mengorok yang sampai meminta nasihat medis dari seorang dokter agar bisa menghilangkan kebiasaan buruknya tersebut. Sementara itu, OSA sendiri juga berpotensi memunculkan dampak yang tidak kalah buruk dengan mengorok. Para penderita OSA kerap berhenti bernapas tiba-tiba di tengah keadaan tidur lelapnya sehingga dapat me-ngurangi kualitas pola tidurnya. “Gangguan OSA sangat bisa berpotensi menyebabkan risiko hipertensi bahkan kematian mendadak sebagai akibat dari tidak berfungsinya jantung secara tiba-tiba,” tambah Malcolm. Setelah mendengarkan pengakuan dari Alise dan melihat potensi risiko yang mungkin bisa disebabkan dari gangguan memgorok dan OSA, Malcolm pun segera menyusun trial yang dalam proyek studi tersebut, beberapa ahli jantung dan pembuluh darah mengambil 60 orang yang masuk pada kelompok penderita mengorok pada level kronis dan 60 orang lainnya masuk ke dalam kategori penderita OSA dari level ringan hingga sedang. Kemudian, anggota dari masing-masing kelompok tersebut diambil secara acak dan diminta untuk mengikuti program latihan vokal dengan durasi 20 menit per sesi, 3 sesi per hari, selama 3 bulan penuh. Hasil olah vokal mereka pun direkam di dalam satu set CD selama satu sesi latihan.

Lebih lanjut, Malcolm mengemukakan bahwa me-

60 MEDICINUS


Tidur Siang

Tingkatkan Kemampuan Belajar Si Kecil! Setiap bulannya, para peneliti terus memantau perkembangan pola tidur peserta studi, dan hasilnya memang menakjubkan. Dari bulan ke bulan, para penderita gangguan tidur tersebut yang mengikuti latihan vokal me-nunjukkan bahwa gangguan me-ngorok dan OSA yang mereka derita semakin lama semakin berkurang, bahkan dua pertiga dari mereka meminta untuk meneruskan dilakukan pelatihan seperti itu hingga gangguan tidur mereka bisa hilang. “Ini adalah konsep terapi yang sangat menarik dan mudah, karena hanya diperlukan niat dan kemauan dari si penderita, sementara tidak ada intervensi medis yang kami berikan dalam terapi ini. Memang tidak pernah ada proses penyembuhan yang instant bagi penderita gangguan tidur. Tetapi dengan adanya terapi ini, penderita bisa memilih proses penyembuhan secara non-invasif, namun tetap aman dan bermanfaat bagi kesehatan organ tubuh lainnya.” jelas Malcolm. Namun, Malcolm juga menyarankan proses terapi ini akan lebih cepat berhasil jika si penderita juga menerapkan gaya hidup sehat lainnya, seperti mengatur pola makan dan berolahraga secara teratur. Sebab, kelebihan berat badan justru semakin memperparah gangguan mengorok dan OSA pada seseorang. (NDA)


Setiap orangtua pasti menginginkan anaknya bisa memiliki daya tangkap yang tinggi dalam belajar. Salah satu caranya adalah dengan membuatnya rajin tidur siang, karena aktivitas tersebut dipercaya bisa meningkatkan kemampuan belajar si kecil. Studi terbaru yang dilakukan tim peneliti asal University of Massachussetts, Amherst, menyebutkan bahwa dengan si kecil yang masih duduk di bangku kelompok bermain (pre-schooler) mengambil waktu tidur siang selama satu jam akan dapat meningkatkan memorinya untuk bisa menangkap ilmu atau mata pelajaran yang mereka peroleh, baik di sekolah maupun di tempat-tempat lainnya. Menurut Rebecca Spencer, Casey Duclos dan Laura Kurdziel, anggota tim peneliti studi ini yang juga psikolog anak, aktivitas tidur siang berpotensi secara kritis untuk merangsang kekuatan memori dan kemampuan belajar secara dini bagi si kecil. “Studi yang kami lakukan ini menunjukkan bahwa melalui tidur siang, si kecil dapat mengingat dengan baik apa yang sudah diajarkan di sekolah maupun hal-hal lain yang pernah mereka pelajari di lingkungan sekitarnya, sehingga mereka akan dengan mudah memutarkan kembali rekaman memori tersebut untuk menjadi bahan pelajaran,” jelas Rebecca. Dalam studi ini, Rebecca dan tim peneliti lainnya mengambilsampel sebanyak 40 anak preschool dari 6 Lembaga Pre-school di Massachussetts Barat. Empat puluh anak tersebut diajarkan permainan untuk menguji kemampuan visual-spasial seperti halnya permainan memory untuk anak-anak. Dalam permainan tersebut anak-anak diperlihatkan beberapa pasang gambar yang diacak untuk beberapa detik, lalu setelah gambar-gambar tersebut ditutup, mereka harus menunjukkan dimana letak gambar-gambar dan pasangannya berada. Namun sebelum diuji kemampuannya, anak-anak pre-school tersebut dibagi menjadi dua kelolmpok, yakni kelompok yang diminta untuk tidur siang sebelum mengikuti permainan dan kelompok anak-anak yang dibiarkan terus beraktivitas sebelum bermain memori. Durasi tidur dan aktivitas untuk masing-masing kelompok adalah sama, yaitu selama 77 menit. Setelah mengikuti permainan memori tersebut, hasilnya adalah kelompok anak yang tidak tidur siang hanya memiliki akurasi 65% dalam menebak keberadaan gambar dan pasangannya dengan benar. Sementara untuk kelompok anak yang tidur siang memiliki akurasi kemampuan daya ingat dalam menebak letak gambargambar tersebut sebesar 80%. Para peneliti juga melihat perkembangan kemampuan kedua kelompok tersebut keesokan harinya, setelah mereka tidur di malam hari lalu diminta untuk mengikuti permainan memori. Hasilnya adalah tetap sama; kelompok anak yang tidur siang memiliki akurasi jawaban yang lebih tinggi daripada kelompok yang tidak tidur siang. Dari hasil tersebut, para peneliti menyimpulkan bahwa ketika melewatkan waktu tidur siang, anak-anak tidak dapat memulihkan kemampuan memorinya hanya dengan melalui tidur di malam hari saja. Sebaliknya, ada sebuah keuntungan tambahan untuk meningkatkan kemampuan belajar jika anak bisa memanfaatkan waktu sebentar untuk tidur di siang hari (selain tidur wajib di malam hari). Hasil studi ini telah dipublikasikan dalam jurnal Proceedings of National Academy of Sciences. (NDA) MEDICINUS

61

Medical news

Maksimalkan Mutu RS Guna Meminimalisir Arus Berobat ke Luar Negeri Semakin banyaknya masyarakat Indonesia yang berobat ke luar negeri merupakan gambaran bahwa masih kurangnya kualitas pelayanan medis terutama di rumah sakit. Hal itu disampaikan oleh Ketua Umum PERSI, Sutoto, saat menghadiri acara Seminar Nasional Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) ke-12, Hospital Expo ke-26 serta Seminar Tahunan Patient Safety ke-7, di Jakarta Convention Center, 6-9 November lalu. Sutoto menambahkan bahwa kunci untuk menekan arus penduduk Indonesia yang berobat ke luar negeri adalah dengan semakin memperbaiki mutu pelayanan RS nasional, baik dari segi tempat, SDM, kesediaan alat medis dan obatobatan serta kemudahan akses mendapatkan pelayanan kesehatan. “Terlebih lagi, beberapa bulan ke depan kita akan menghadapi era SJSN (Sistem Jaminan Sosial Nasional), dimana akses mendapatkan pelayanan kesehatan tidak akan sulit lagi bagi masyarakat luas, sehingga harus terjadi pemerataan kualitas pelayanan di semua RS di Indonesia.” tambah Sutoto. Jadi, tidak akan ada lagi masyarakat Indonesia, terutama yang berkocek tebal, lebih percaya pada mutu pengobatan di negeri orang dibandingkan di negeri sendiri. Bahkan Sutoto bercita-cita bahwa suatu saat, jika mutu pelayanan RS dan farmasi nasional sudah sangat baik, masyarakat kita bisa mengajak orang luar negeri untuk berobat ke Indonesia, karena pelayanan pengobatan kita yang sudah baik dan tentunya dapat dipercaya. Padahal, menurut Dirjen Bina Upaya Kesehatan Kemenkes, Akmal Taher, saat ini Indonesia sudah

62

MEDICINUS


memiliki lima RS yang berstandar Internasional, yakni RS di Jakarta, Tangerang, dan Bandung. Sedangkan yang terbaru adalah RS Cipto Mangunkusumo dan RS Premier Bintaro yang berhasil menyabet standar internasional versi Badan Akreditasi RS Internasional JCI. Akmal pun berharap, dengan adanya RS di Indonesia yang berstandar Internasional akan mengurangi arus warga berobat ke luar negeri. Sebagai informasi, menurut data terakhir yang dihimpun Direktorat Jenderal Pengembangan Destinasi Pariwisata, Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif menyebutkan ada sekitar 600 ribu warga Indonesia yang berobat ke luar negeri pada 2012. Sementara total biaya yang mereka keluarkan mencapai US$1,4 miliar atau setara Rp13,5 triliun dengan Singapura dan Malaysia yang masih menjadi tujuan utama turis kesehatan Indonesia. Sejumlah negara lain pun mulai melirik calon pasien dari Indonesia, seperti Thailand, China, India, dan Jepang. Mengingat krusialnya isu peningkatan kualitas pelayanan RS, Sutoto menegaskan bahwa event Hospital Expo ini menjadi gerbang utama bagi para praktisi RS untuk menimba ilmu serta tukar-menukar informasi yang sebanyak-banyaknya. Sehingga ilmu yang akan diperoleh dari acara ini bisa mereka aplikasikan untuk memperbaiki segala hal yang masih kurang pada instansi perumahsakitan masingmasing. Sebelumnya, perhelatan Seminar Nasional Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) ke-12, Hospital Expo ke-26 serta Seminar Tahunan Patient Safety ke-7 ini dibuka oleh Ketua Panitia Seminar Nasional, Sri Rachmani, bersama dengan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Kementrian Kesehatan, Akmal Taher serta Robert Imam Sutedja dari PT Okta Sejahtera Insani, selaku penyelenggara Hospital Expo.

1.010 peserta dari kalangan rumah sakit, baik pemerintah maupun swasta nasional. Sementara untuk peserta pameran diikuti oleh 335 perusahaan yang mayoritas digawangi oleh perusahaan penyedia alat-alat kesehatan dengan mendirikan sekitar 557 stan pameran. Dari 335 peserta tersebut, 239 diantaranya berasal dari perusahaan alkes nasional dan 96 sisanya merupakan peserta penyedia alkes dari mancanegara. Adapun negara-negara partisipan pameran di Hospital Expo ini adalah Thailand, Korea Selatan, China, Malaysia, India dan Pakistan. Salah satu rangkaian acara dari Seminar Nasional ini adalah diadakannya Penganugerahan PERSI Award yang sudah memasukki kali kedelapan. Penghargaan PERSI Award ini diberikan bagi RS seluruh Indonesia yang dianggap berprestasi dalam mengembangkan inovasi dan memperbaiki mutu pelayanan. Pada PERSI Award tahun ini, ada 163 makalah yang masuk ke meja panitia yang berasal dari 83 RS. Ada 8 kategori yang dilombakan, yaitu: 1. Kategori Family Planning Project (diraih oleh RSUD dr. R. Goeteng, Taroenadibrata-Kabupaten Purbalingga); 2. Kategori Quality Medical Care Project (diraih oleh RS Kanker Dharmais-Jakarta); 3. Kategori Customer Service, Marketing and Pubic Relation Project (diraih oleh RS MMCJakarta); 4. Kategori Internal Service Project (diraih oleh RS Islam Cempaka Putih-Jakarta); 5. Kategori Technical Service Improvement Project (dimenangkan oleh RSUP SanglahDenpasar); 6. Kategori Social Responsibility Project (dimenangkan oleh RS Baptis Kediri); 7. Kategori Human Resources Development Project (dimenangkan oleh RSUD dr Cipto Mangunkusumo-Jakarta); dan 8. Kategori Patient Safety project (dimenangkan oleh RSUP Sanglah-Denpasar). (NDA)

Seminar yang ditujukan bagi dunia perumahsakitan ini, pada tahun 2013 diikuti oleh


MEDICINUS

63

CALENDAR EVENT

MARCH The 8th ANNUAL SCIENTIFIC MEETING OF INDONESIAN SOCIETY OF HYPERTENSION Theme: “Optimizing Hypertension Management in Primary and Referral Care for Morbidity and Mortality Reduction” March 7th-9th, 2014, at Ritz Carlton, Mega Kuningan, Jakarta Contact Person: PERKI House 2nd Floor Jl. Danau Toba No 139 A-C Bendungan Hilir Jakarta Pusat Telp : +6221 5734978 Email : [email protected] Website : www.inash.or.id 2nd BALIKPAPAN RHEUMATOID UPDATE 2014 Theme: “Updating all the Rheumatology Knowledge including New Discovering of all Rheumatoid Disease’s Medicines” March, 14th-16st, 2014, at Hotel Gran Senyiur Balikpapan Contact Person: Indonesian Rheumatology Association, Branch of Balikpapan RSUD Kanijoso Djatiwibowo Jl. MT Haryono (Ring Road) No, 565 Balikpapan Phone : +62542 873901 Phonecell : +628125828617 (Endang)/+6282157012190 (Ramlah) Fax : +62542 873527 Email : [email protected] NATIONAL SYMPOSIUM AND WORKSHOP ON ANTIAGING MEDICINE Theme: “Keep Healthy and Young, But How?” March, 14th-16st, 2014, at Patra Hotel Bali Contact Person: Secretariat of Center for Study of Anti Aging Medicine Medical Faculty, Udayana University Denpasar, Bali Email : [email protected] or PT Blesslink Rema Jl. Sunda No. 50A Bandung Phone : +6222 426 2063 Phonecell : +62813 2172 3083/+62811 2255636 Fax : +6222 426 2065 Email : [email protected]

64

MEDICINUS

APRIL THE 7th ASIAN PACIFIC CONGRESS OF HEART FAILURE “It Is More Than Diagnostic Tool” April 17th-19th, 2014, at Hotel , Bali Contact Person: Indonesian Heart Association National Cardiovascular Center Harapan Kita Hospital Jl. Letjend. S. Parman Kav. 87 Jakarta Barat 11420 Phone : +6221 5681149/5684093, ext. 1441, 1440 Fax : +6221 5684220 Email: [email protected]/scientific.inaheart@ gmail.com Website : www.7thapchf.org THE 5th ANNUAL SCIENTIFIC MEETING OF INDONESIAN UROGYNEACOLOGY ASSOCIATION “Vaginal Surgery for Better Quality of Life” April 25th-26th, 2014, at JW Marriot, Surabaya Contact Person: Reproduction Urogyneacology Department, Dr. Soetomo General Hospital Jl. Mayjen Prof. dr. Moestopo No. 6-8, Surabaya Phone : +6231-5501639/5013374 E-mail : [email protected] Website : www.hugi2014.com MAY THE 4th NATIONAL CONFERENCE OF PABI “Acute Care Surgery” May 13th-17th, 2014, Trans Luxury Hotel, Bandung Contact Person: Emergency Division of RSUP Hasan Sadikin Bandung Phone : +6222-70888720 Fax : +6222-2033925 Email : [email protected] THE 25th PDGI CONGRESS “” May 28th-31st, 2014, Aston Milenia Hotel & Convention Center, Pontianak Contact Person: PB PDGI, Pontianak Branch Phone : +62852 4593 721 Fax : +62561 779773 Email : [email protected] Website: http://kongres.pdgi-kalbar.org/



MEDICINUS

65

66

MEDICINUS


Vol. 27, No. 1 April 2014 MEDICINUS 1

Recommend Documents