Vedoucí autorského kolektivu: prof. MUDr. Tatjana Dostálová, DrSc., MBA, MUDr. Michaela Seydlová, Ph.D

��

��

��

��

��

Stomatologie Vedoucí autorského kolektivu: prof. MUDr. Tatjana Dostálová, DrSc., MBA, MUDr. Michaela Seydlová, Ph.D. Autorský kolektiv: doc. MUDr. Marie Bartoòová, CSc. prof. MUDr. Tatjana Dostálová, DrSc., MBA MUDr. Jana Fendrychová MUDr. Kristina Ginzelová MUDr. Tomáš Hlaïo MUDr. Petra Hliòáková MUDr. Milan Hubáèek MUDr. Karel Klíma doc. MUDr. Jiøí Kozák, CSc. MUDr. Kateøina Krausová MUDr. Pavel Køíž prof. MUDr. Leoš Navrátil, CSc. MUDr. Michaela Seydlová, Ph.D. MUDr. Dagmar Švermová MUDr. Katarína Velièová Recenzenti: prof. MUDr. Jaroslav Racek, DrSc., doc. MUDr. Radovan Slezák, CSc. © Grada Publishing, a.s., 2008 Cover Photo © Fotobanka Allphoto Images, 2008 Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 3442. publikaci Odpovìdná redaktorka PhDr. Alena Palèová Sazba a zlom Vladimír Vašek Poèet stran 196 Vydání první, Praha 2008 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a.s. Husova ulice 1881, Havlíèkùv Brod

Názvy produktù, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslušných vlastníkù, což není zvláštním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v knize, rovnìž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vìdomím autorù. Z jejich praktického uplatnìní ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní dùsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmìjí být žádným zpùsobem reprodukovány, ukládány èi rozšiøovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN 978-80-247-2700-4 (tištěná verze) (elektronická verze ve formátu PDF) ISBN 978-80-247-6744-4 © Grada Publishing, a.s. 2011

Obsah Autoøi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Pøedmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1

Definice oboru a jeho struktura (Tatjana Dostálová). . . . . . . . . . . . 13

2

Anatomie orofaciální oblasti (Kristina Ginzelová, Kateøina Krausová) 2.1 Kosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Svaly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Cévy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Nervy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Mízní uzliny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Slinné žlázy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7 Prostory hlavy a krku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

15 15 15 15 16 17 17 18

3

Zuby (Tatjana Dostálová) . . 3.1 Lidské zuby . . . . . . . 3.2 Složení zubù . . . . . . 3.3 Vývojová stadia zubù . . 3.3.1 Proøezávání zubù

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

19 20 22 23 24

4

Vyšetøení ve stomatologii (Kristina Ginzelová, Kateøina Krausová) 4.1 Celkový pohled a odebrání anamnézy . . . . . . . . . . . . . 4.2 Extraorální vyšetøení pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Intraorální vyšetøení pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.1 Vyšetøení hygieny dutiny ústní . . . . . . . . . . . . . 4.3.2 Vyšetøení mìkkých tkání dutiny ústní . . . . . . . . . 4.3.3 Vyšetøení tvrdých zubních tkání . . . . . . . . . . . . 4.4 Pomocná vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.1 Zobrazovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.2 Laboratorní metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.3 Konziliární vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

27 27 27 28 28 28 29 29 29 30 30

5

Zobrazovací metody (Leoš Navrátil). . . 5.1 Rentgen . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.1 RTG záøení . . . . . . . . . 5.1.2 RTG vyšetøovací metody . . 5.1.3 Výpoèetní tomografie . . . . 5.1.4 RTG technika . . . . . . . . 5.2 Magnetická rezonance (MRI, MR) . 5.3 Ultrasonografie . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

31 31 31 33 34 34 40 40

6

Diferenciální diagnostika nìkterých pøíznakù ve stomatologii (Tatjana Dostálová, Michaela Seydlová, Kateøina Krausová) . . . . . . . . 41 6.1 Otoky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 6.2 Krvácení z dutiny ústní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

6.3 6.4 6.5 6.6 6.7

Ztížené otevírání úst (kontraktura) Zmìny zbarvení sliznic . . . . . . Zmìny povrchu jazyka . . . . . . Poruchy slinné sekrece . . . . . . Odontogenní bolest . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

41 42 42 42 43

7

Zubní kaz (Michaela Seydlová, Petra Hliòáková) . 7.1 Definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Dìlení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 Klinický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.6 Výplòové materiály v záchovné stomatologii 7.6.1 Provizorní výplòové materiály . . . . 7.6.2 Definitivní výplòové materiály . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

45 45 45 45 47 47 49 50 50

8

Endodoncie (Michaela Seydlová, Dagmar Švermová) 8.1 Anatomie a histologie pulpy . . . . . . . . . . 8.2 Onemocnìní pulpy . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.1 Klinické dìlení podle Baumeho . . . . 8.2.2 Histopatologické dìlení . . . . . . . . . 8.3 Zánìtlivá postižení periapikálních tkání . . . . 8.3.1 Fáze periodontitid . . . . . . . . . . . . 8.4 Endodontické ošetøení . . . . . . . . . . . . . 8.4.1 Zaplnìní koøenového kanálku. . . . . . 8.5 Zvláštnosti endodontického ošetøení u dìtí . . 8.6 Konzervaènì chirurgická léèba . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

53 53 54 54 56 57 58 59 60 61 61

9

Extrakce zubù (Dagmar Švermová) 9.1 Extrakèní instrumentárium . . 9.1.1 Páky . . . . . . . . . . 9.1.2 Extrakèní kleštì . . . . 9.2 Extrakce . . . . . . . . . . . 9.3 Komplikovaná extrakce . . . 9.4 Hojení extrakèní rány . . . . . 9.5 Indikace . . . . . . . . . . . . 9.6 Kontraindikace . . . . . . . . 9.7 Komplikace . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

65 65 65 66 67 71 72 72 73 73

10 Lokální anestezie (Karel Klíma) . . . . . . 10.1 Definice . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Farmakognozie . . . . . . . . . . . . 10.2.1 Esterová lokální anestetika . . 10.2.2 Amidová lokální anestetika . . 10.3 Farmakokineze . . . . . . . . . . . . 10.4 Pøídatné látky k lokálním anestetikùm 10.5 Aplikaèní formy lokální anestezie . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

79 79 79 79 80 80 81 81

10.5.1 Povrchová anestezie . . . . . . . . . . . . . . 10.5.2 Infiltraèní anestezie . . . . . . . . . . . . . . . 10.5.3 Svodná (regionální) anestezie . . . . . . . . . . 10.5.4 Intraoseální anestezie . . . . . . . . . . . . . . 10.5.5 Intraligamentární anestezie . . . . . . . . . . . 10.5.6 Intrapulpální anestezie . . . . . . . . . . . . . 10.6 Komplikace v souvislosti s podáním lokálních anestetik 10.7 Celková anestezie ve stomatologii . . . . . . . . . . . 10.8 Analgosedace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

81 81 82 82 83 83 83 84 85

11 Základy parodontologie (Michaela Seydlová, Pavel Køíž) 11.1 Tkánì parodontu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.1 Gingiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.2 Periodoncium . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.3 Zubní cement . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.4 Alveolární kost . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Zubní mikrobiální povlak . . . . . . . . . . . . . . 11.3 Základní rozdìlení chorob parodontu . . . . . . . . 11.4 Vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.5 Gingivitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.6 Parodontitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.7 Terapie nemocí parodontu . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

87 87 87 88 88 88 88 89 90 92 92 92

12 Onemocnìní ústní sliznice (Michaela Seydlová). 12.1 Bolavé ústní koutky. . . . . . . . . . . . . 12.2 Recidivující afty . . . . . . . . . . . . . . 12.3 Herpetická infekce . . . . . . . . . . . . . 12.4 Kandidóza. . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.5 Orální lichen planus . . . . . . . . . . . . 12.6 HIV infekce, AIDS . . . . . . . . . . . . . 12.7 Syfilida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.8 Tuberkulóza . . . . . . . . . . . . . . . . 12.9 Sjögrenùv syndrom . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

95 95 95 95 96 96 96 97 98 98

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

13 Úrazy zubù (Tomáš Hlaïo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 13.1 Úrazy závìsného aparátu zubù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 13.2 Úrazy tvrdých zubních tkání a zubní døenì . . . . . . . . . . . . . . 101 13.3 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 13.3.1 Úrazy závìsného aparátu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 13.3.2 Úrazy tvrdých zubních tkání . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 13.4 Následky úrazù zubù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 13.5 Prevence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 14 Úrazy oblièeje (Jiøí Kozák) . . . . . . . . . . 14.1 Úrazy mìkkých tkání . . . . . . . . . . 14.2 Zlomeniny oblièejového skeletu . . . . 14.2.1 Zlomeniny alveolárního výbìžku

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

107 108 111 111

14.2.2 Zlomeniny tìla dolní èelisti . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 14.2.3 Zlomeniny støední etáže oblièeje . . . . . . . . . . . . . . . 113 14.2.4 Støelná poranìní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 15 Protetika (Tatjana Dostálová, Marie Bartoòová) . . 15.1 Náhrady s krátkodobou životností. . . . . . . 15.2 Fixní zubní náhrady s dlouhodobou životností 15.3 Snímatelné náhrady . . . . . . . . . . . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

117 117 118 120

16 Dentální implantáty (Tatjana Dostálová, Marie Bartoòová) . . . . . . . 123 17 Ortodoncie (Tomáš Hlaïo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 17.1 Ortodontická léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 18 Ortognátní chirurgie (Michaela Seydlová) . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 18.1 Základní typy výkonù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 19 Temporomandibulární kloub (Petra Hliòáková, Tatjana Dostálová) . 19.1 Základní anatomické znalosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2 Mechanika èelistního kloubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.3 Onemocnìní èelistního kloubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.4 Projevy onemocnìní èelistního kloubu . . . . . . . . . . . . . . 19.5 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.5.1 Miniinvazivní léèba – artrocentéza, artroskopie . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

135 135 135 136 138 138 139

20 Nádory hlavy a krku (Jiøí Kozák) . . 20.1 Benigní nádory . . . . . . . . . 20.2 Nepravé nádory . . . . . . . . . 20.3 Epitelové nádory. . . . . . . . . 20.4 Nádory z nervové tkánì . . . . . 20.5 Nádory pigmentové . . . . . . . 20.6 Odontogenní nádory . . . . . . . 26.7 Premaligní zmìny . . . . . . . . 20.8 Maligní nádory . . . . . . . . . 20.8.2 Epidemiologie . . . . . . 20.8.2 Diagnóza a staging . . . . 20.9 Mezenchymální maligní nádory. 20.10 Nádory z pigmentové tkánì . . . 20.11 Léèení nádorù . . . . . . . . . . 20.12 Onkologická prevence . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

141 141 144 144 145 145 145 145 146 146 146 148 149 149 150

21 Cystické útvary orofaciální oblasti (Dagmar Švermová) 21.1 Odontogenní cysty. . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.2 Radikulární cysty . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.3 Vývojové cysty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.4 Jiné cysty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.5 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.6 Diferenciální diagnostika . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

153 155 156 156 157 158 159

21.7 Terapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 22 Onemocnìní slinných žláz (Milan Hubáèek) . . . . . . . . 22.1 Anatomické poznámky . . . . . . . . . . . . . . . . 22.2 Klinické vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.3 Pomocná vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.4 Nejèastìjší onemocnìní slinných žláz . . . . . . . . . 22.4.1 Parotitis epidemica. . . . . . . . . . . . . . . 22.4.2 Parotitis recidivans chronica – morbus Payen . 22.4.3 Sialoadenitis acuta purulenta . . . . . . . . . 22.4.4 Sialolithiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.4.5 Hyposialie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.4.6 Ptyalizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.4.7 Nádory slinných žláz. . . . . . . . . . . . . . 22.4.8 Cysty slinných žláz . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

161 161 162 162 163 163 164 165 165 166 166 167 167

23 Bolest v orofaciální oblasti (Katarína Velièová) . . . . . . . 23.1 Patofyziologie bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.2 Vyšetøení pacienta s bolestí . . . . . . . . . . . . . . . 23.3 Dìlení bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.3.1 Bolesti dentálního pùvodu . . . . . . . . . . . . 23.3.2 Bolesti zubù extradentálního pùvodu . . . . . . 23.3.3 Bolesti v orofaciální oblasti mimo bolesti zubù . 23.3.4 Kolemèelistní zánìty. . . . . . . . . . . . . . . 23.3.5 Osteomyelitis èelistních kostí . . . . . . . . . . 23.3.6 Kloubní a myofasciální bolesti . . . . . . . . . 23.3.7 Poranìní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.3.8 Nádory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.3.9 Onemocnìní slinných žláz . . . . . . . . . . . . 23.3.10 Onemocnìní mízních uzlin . . . . . . . . . . . 23.4 Neuralgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.4.1 Neuralgie n. trigemini . . . . . . . . . . . . . . 23.4.2 Neuralgie n. glossopharyngei . . . . . . . . . . 23.4.3 Atypické neuralgie oblièeje . . . . . . . . . . . 23.5 Bolestivá onemocnìní v oblasti ORL . . . . . . . . . 23.6 Bolest v oblasti oèí . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

169 169 169 171 171 173 173 174 174 175 175 176 177 177 177 177 178 178 178 179

24 Prevence ve stomatologii (Jana Fendrychová) . 24.1 Primární prevence . . . . . . . . . . . . . 24.2 Sekundární prevence . . . . . . . . . . . 24.3 Terciární prevence . . . . . . . . . . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

181 181 184 185

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

Vybraná literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Zkratky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

Autoøi doc. MUDr. Marie Bartoòová, CSc. Stomatologická klinika, 1. LF UK, Praha prof. MUDr. Tatjana Dostálová, DrSc., MBA Dìtská stomatologická klinika, 2. LF UK, Praha MUDr. Jana Fendrychová Dìtská stomatologická klinika, 2. LF UK, Praha MUDr. Kristina Ginzelová Dìtská stomatologická klinika, 2. LF UK, Praha MUDr. Tomáš Hlaïo Dìtská stomatologická klinika, 2. LF UK, Praha MUDr. Petra Hliòáková Dìtská stomatologická klinika, 2. LF UK, Praha MUDr. Milan Hubáèek Dìtská stomatologická klinika, 2. LF UK, Praha MUDr. Karel Klíma Dìtská stomatologická klinika, 2. LF UK, Praha doc. MUDr. Jiøí Kozák, CSc. Dìtská stomatologická klinika, 2. LF UK, Praha MUDr. Kateøina Krausová Dìtská stomatologická klinika, 2. LF UK, Praha MUDr. Pavel Køíž Dìtská stomatologická klinika, 2. LF UK, Praha + Implantologické centrum, Praha 9 prof. MUDr. Leoš Navrátil, CSc. Ústav biofyziky a informatiky, 1. LF UK, Praha Katedra radiologie a toxikologie, ZSF JU, Èeské Budìjovice MUDr. Michaela Seydlová, Ph.D. Dìtská stomatologická klinika, 2. LF UK, Praha MUDr. Dagmar Švermová Dìtská stomatologická klinika, 2. LF UK, Praha MUDr. Katarína Velièová Dìtská stomatologická klinika, 2. LF UK, Praha

Pøedmluva

11

Pøedmluva Knihu tvoøí soubor vybraných kapitol z praktického zubního lékaøství, ortodoncie a maxilofaciální chirurgie, které upøesòují základní pracovní materiály, postupy a léèebné metody. Publikace je urèena pro studenty medicíny, lékaøe, laboranty i sestry a doplòuje stávající uèebnice zmiòované v seznamu vybrané literatury. Kniha vznikla na Dìtské stomatologické klinice 2. LF UK a FN Motol za podpory Centra biomedicínské informatiky è. 1M06014, vedeného prof. RNDr. Janou Zvárovou, DrSc. V tomto úvodu bychom chtìli podìkovat našim rodinám i spolupracovníkùm za podporu, kterou nám poskytují. Autoøi

Definice oboru a jeho struktura

1

13

Definice oboru a jeho struktura

Stomatologie je lékaøským oborem, který se zabývá prevencí, diagnostikou, léèením a výzkumem onemocnìní a vývojových poruch zubù, chrupu a všech tkání dutiny ústní, jakož i orgánù a tkání topograficky s ní souvisejících. Cílem oboru je zabezpeèit adekvátní úroveò orálního zdraví všech vìkových skupin obyvatelstva, pøi èemž se koncepènì vychází ze souèasných vìdeckých poznatkù a z mezinárodnì uznávaných programù zvyšování kvality zdraví, zejména z dokumentù Svìtové zdravotnické organizace. Souèástí lékaøského oboru stomatologie jsou následující obory: • praktické zubní lékaøství, které zahrnuje pùsobení lékaøe v: – záchovné stomatologii, – stomatologické chirurgii, – protetické stomatologii, – dìtské stomatologii, – parodontologii a onemocnìní ústní sliznice, • ortodoncie, • maxilo-faciální chirurgie. Záchovná stomatologie se koncentruje na léèbu postižení tvrdých zubních tkání a onemocnìní zubní døenì. Stomatologická chirurgie se zabývá léèbou chirurgických onemocnìní dutiny ústní, která zpravidla nevyžadují hospitalizaci a podílí se na rozvoji dentální implantologie. Protetická stomatologie øeší náhrady ztrát jednotlivých zubù, skupin zubù, popøípadì celé dentice èi defektù vzniklých po úrazech a operacích. Parodontologie se zamìøuje na prevenci a léèbu onemocnìní parodontu. Onemocnìní sliznic dutiny ústní se zabývá nemocemi ústní sliznice rùzné etiologie a projevy celkových chorob v dutinì ústní. Dìtskou stomatologii lze definovat jako pùsobení praktického zubního lékaøe pro urèitou vìkovou kategorii (od narození do 18 let), pøièemž zvláštností oproti dospìlým je osobnost pacienta a vyvíjející se orofaciální soustava a s ní spojené odlišné nazírání v pøístupu k dítìti a v terapeutických postupech. Obor ortodoncie je samostatným oborem lékaøského oboru stomatologie. Zabývá se vrozenými a vývojovými vadami chrupu a orofaciální soustavy. Dosažení funkèního a estetického optima v oblasti chrupu a orofaciální soustavy je cílem ortodontické léèby. Obor maxilo-faciální chirurgie je rovnìž samostatným oborem stomatologie. Zabezpeèuje diagnostiku, léèbu, rehabilitaci a posudkovou službu u vrozených a získaných onemocnìní a úrazù oro-maxilo-faciální soustavy a orgánù s ní funkènì souvisejících (slinné žlázy, regionální uzlinový systém, èelistní kloub). Obor je pøevážnì vázán na nemocnièní péèi. Mezi další samostatné obory mùžeme øadit gerodontologii, forenzní stomatologii èi orální medicínu a patologii.

Anatomie orofaciální oblasti

2


2.1

Kosti

15

Dolní èelist (mandibula): – tìlo, – vzestupné rameno zakonèené processus articularis a muscularis a oddìluje je incisura mandibulae. Horní èelist (maxila): • tvrdé patro: – ossa incisiva (praemaxillaria), – processus palatini maxillarum, – laminae palatinae ossium palatinorum. • støední etáž oblièeje tvoøí kosti pravé a levé strany: – maxilla, – os zygomaticum. • spodina oènice: – corpus maxillae, – okraj ossis zygomatici, – processus orbitalis ossis palatini. • èelistní kloub: – capitulum mandibulae (na krèku fovea pterygoidea), – fossa mandibularis (os temporale), – tuberculum articulare.

2.2

Svaly

Svaly hlavy a krku tvoøí nìkolik svalových skupin – mimické, žvýkací, suprahyoidní, infrahyoidní, prevertebrální, skaleny. Nejvìtší funkèní význam z pohledu zubního lékaøství mají svaly žvýkací. U èlovìka nacházíme 4 páry žvýkacích svalù po jednom na každé stranì: – m. masseter, – m. pterygoideus medialis, – m. temporalis, – m. pterygoideus lateralis.

2.3

Cévy

V trigonum caroticum se arteria carotis communis dìlí na arteria carotis externa a arteria carotis interna. Po zevní stranì arteria carotis communis leží vena jugularis interna. Po arteria carotis communis probíhá tenký r. descendens n. hypoglossi, za cévami je uložen n. vagus.

16

Stomatologie

Arteria carotis communis zásobuje svými vìtvemi hlavu kromì mozku, oènice a vniøního ucha, dále podstatnou èást krèních útrob, svaly na pøední stranì krku a èást šíjového svalstva. Vìtve: – 3 vìtve ventrální: a. thyreoidea cranialis, a. lingualis, a. facialis, – 3 vìtve dorzální: a. sternocleidomastoidea, a. occipitalis, a. retroauricularis, – 1 vìtev mediální: a. pharyngica ascendens, – 2 vìtve koneèné: a. maxillaris, a. temporalis superficialis. Všechny tyto základní vìtve se dále vìtví. V. jugularis interna zaèíná na bázi lební v laterální èásti foramen jugulare rozšíøením bulbus cranialis venae jugularis internae. Odvádí skoro všechnu krev z dutiny lebeèní, dále se do ní v jejím prùbìhu otevírají žíly odvádìjící krev z podstatné èásti hlavy a krku.

2.4

Nervy

Nervus trigeminus U Pøevážnì senzitivní nerv urèený k senzitivní inervaci oblièejové èásti hlavy. S jeho III. vìtví probíhají však i vlákna motorická pro inervaci žvýkacích svalù. Vìtve: – I. vìtev – n. ophtalmicus: n. frontalis, n. lacrimalis, n. nasociliaris, – II. vìtev – n. maxillaris: n. zygomaticus, n. infraorbitalis, nn. pterygopalatini, – III. vìtev – n. mandibularis: vìtve svalové k inervaci žvýkacích svalù, n. buccalis, n. auriculotemporalis, n. lingualis, n. alveolaris mandibularis. Nervus facialis U nerv smíšený Vìtve: – I. skupina: odstupuje za prùbìhu v canalis n. facialis – n. petrosus superf. major, r. communicans cum plexus tympanico, n. stapedius, chorda tympani, – II. skupina: oddìluje se tìsnì po výstupu z foramen stylomastoideum – n. retroauricularis, n. biventericus, – III. skupina: vìtve koneèné – r. temporofacialis, r. cervicofacialis. Je dùležité si uvìdomit, že vlákna chuťová a sekreèní odstupují z kmene n. facialis za jeho intrakraniálního prùbìhu, poruší-li se n. facialis až po jeho výstupu z foramen stylomastoideum, obsahuje již jenom vlákna motorická, tudíž nastane obrna pouze svalù. Nejnápadnìji se projevuje obrna mimických svalù nemožností vycenit zuby a obrna m. orbicularis oculi nemožností zavøít víèka, oèní štìrbina zùstává trvale rozevøena (tzv. lagoftalmus). Pøi poruše intrakraniálnì (v pyramidì) rezultuje porucha nejen motorická, ale i ztráta chuti a porucha sekrece žlázy podjazykové a podèelistní. Nervus glossopharyngicus U nerv smíšený V naší oblasti se uplatòují koneèné vìtve: rami linguales – rozvìtvují se k zadní tøetinì jazyka. Obsahují senzitivní vlákna pro sliznici jazyka a vlákna chuťová k chuťovým pohárkùm ve stìnì ohrazených papil a k papilám listovým. Anastomózují s koneènými vìtvemi n. lingualis.


17

Nervus vagus U nerv smíšený Za svého dlouhého prùbìhu vydává øadu vìtví. V naší oblasti se uplatòuje ramus auricularis – vìtve jdou ke kùži pøi zaèátku zevního zvukovodu. Nervus hypoglossus U nerv motorický V oblasti hlavy a krku se uplatòují koneèné vìtve (rami linguales) konèící pøímo v jazyku a inervující vlastní svaly jazyka. Z èetných anastomóz s okolními nervy pro tuto oblast je dùležitý ramus communicans cum sympathico (cum ganglio cervicalis cranialis): tìmito spojkami se dostávají do nervu vazomotorická vlákna pro cévy jazyka.

2.5

Mízní uzliny

Lymphonodi praeauriculaares et parotidici U Sbírají mízní cévy z krajiny spánkové a èelní, z horního víèka, ze zevního koutku oka, z ventrální strany zevního zvukovodu vèetnì bubínku, z pøíušní žlázy a jejího okolí. Vasa efferentia ústí do lymphonodi cervicales profundi et lymphonodi cervicales superficiales. Lymphonodi submandibulares U Sbírají mízní cévy ze zevního nosu, vnitøního koutku oèního, tváøe, z horního rtu, zevních partií dolního rtu a gingivy. Jsou v poètu 6–10 uloženy podél dolního okraje mandibuly, zejména však v okolí glandula submandibularis. Je jim pøedsunuto nìkolik drobných mízních uzlin uložených pod tukovým polštáøem tváøe tìsnì na m. bucinatorius, jmenují se lymphonodi faciales profundi (buccales). Lymphonodi submentales U Míza do nich jde z dolního rtu, z krajiny bradové, z pøední èásti spodiny ústní a uzdièky jazyka. Vasa efferentia jdou èásteènì do lymphonodi submandibulares a též do lymphonodi cervicales profundi. Lymfatická tkáò zaèínající na koøeni jazyka, pokraèující na tonsilla palatina a prostupující boèní stìny hltanu vytváøí tzv. mízní kruh Waldeyerùv.

2.6

Slinné žlázy

Velké slinné žlázy Na dnì dutiny ústní je uložena: – glandula sublingualis leží na m. mylohyoideus, nadzdvihnutím sliznice spodiny ústní tvoøí plica subligualis, vyúsťuje na caruncula sublingualis (tzv. Wathonùv vývod). Mimo dutinu ústní jsou uloženy: – glandula parotis leží ve spatium parotidicum, ve ventrálním okraji odchází ductus parotidicus (Stenonis), horizontálnì pøekraèuje m. masseter, proráží m. bucinatorius, ústí ve vestibulum oris ve výši 2. horního stálého moláru (papilla parotidea), – glandula submandibularis leží ve spatium submandibulare, pøi zadním okraji žlázy ductus submandibularis (Whartoni), ústí na papilla salivaria sublingualis pøi frenulum linguae. Pøi mediálním okraji podjazykové žlázy pøebíhá n. lingualis, pøi

*

18

Stomatologie

okraji pøivráceném ke spodní hranì mandibuly, pøed úponem m. masseter vstupuje a. a v. facialis do oblièeje. Drobné slinné žlázy Drobné slinné žlázy jsou uloženy hlavnì ve sliznici vestibula, sliznici patra a jazyka. Produkují slinu neustále.

2.7

Prostory hlavy a krku

Trigonum submentale U Je ohranièeno mandibulárními bøíšky pravé a levé strany m. biventer a bradové èasti mandibuly, na spodinì m. mylohyoideus. Obsah: nodi lymphatici submentales. Trigonum submandibulare U Tvoøí úhlovitì sklonìná obì bøíška m. biventer spolu s dolním okrajem tìla mandibuly, na spodinì m. mylohyoideus a dorzálnì m. hyoglossus. Hlavní obsah: glandula submandibularis, a. a v. facialis, n. hypoglossus, n. ligualis, n. mylohyoideus, nodi lymphatici submandibulares. Fossa pterygopalatina U Strop: corpus ossis sphenoidalis a base ala major, stìny: tuber maxillae vpøedu, vzadu processus pterygoideus, mediálnì lamina perpendiculari ossis palatini, laterálnì se otevírá do fossa infratemporalis. Obsah: a. maxillaris, a. palatina descendens, plexus pterygoideus, n. maxillaris, n. infraorbitalis, n. zygomaticus, n. palatinus major. Nejsou zde mízní uzliny. Fossa temporalis U Obsah: m. temporalis. Fossa infratemporalis U Strop: alla major ossis sphenoidalis, stìny: vzadu horní èást styloidního septa, vpøedu tuber maxillae a nad ním fissura orbitalis inferior, mediálnì svalová stìna pharyngu vpøedu s processus pterygoideus, laterálnì sahá k ramus mandibulae, dolù se prostor zužuje a vyklenuje se sem glandula submandibularis. Obsah: m. pterygoideus med. et lat., a. maxillaris, a. meningea media, plexus pterygoideus, n. mandibularis a jeho vìtve (n. lingualis, n. alveolaris inferior, n. massetericus, nn. temporales profundi, n. buccalis, nn. pterygoidei), ganglion oticum. Nejsou zde lymfatické uzliny.

Zuby

3

19

Zuby

Zub (latinsky dens, dentis; øecky odus, odontos) je tvrdý útvar v dutinì ústní vìtšiny obratlovcù. Zuby slouží hlavnì k uchopování, oddìlování a rozmìlòování potravy a v neposlední øadì také k obranì i útoku. Soubor zubù se nazývá chrup neboli dentice. Kompletní stálý chrup celkem 32 zubù. n Dìlení zubù Podle tvaru: • homodontní chrup: všechny zuby v èelistech mají stejný tvar (pøíklad: dravé ryby, kytovci), • heterodontní chrup: zuby jsou rozdìlené podle tvaru na øezáky, špièáky, premoláry a moláry. Poèet zastoupených druhù zubù a jejich poèet je druhovì specifický. Podle délky rùstu: • zuby s omezeným rùstem (brachyodontní): jakmile se proøezají z dásnì, již dále nerostou, • zuby s prodlouženou dobou rùstu (semihypselodontní): rostou i nìjakou dobu po proøezání, • zuby trvale rostoucí (hypselodontní): rostou po celý život. Podle trvání a výmìny: • polyfyodontní: zuby jsou v nìkolika øadách, po vypadnutí je zub hned nahrazen novým, • difyodontní: nejprve vyrùstá doèasný, mléèný zub, ten je pozdìji nahrazen zubem trvalým, • monofyodontní: zub vyrùstá jen jednou za život, není nahrazován. Zuby èlovìka jsou tedy heterodontní, s omezeným rùstem a vìtšinou difyodontní, s výjimkou stolièek, které jsou monofyodontní. n Vznik zubù • Zuby vznikly modifikací plakoidních šupin ryb, u nìkterých druhù ryb si tento tvar zachovávají i do dnešních dnù. • U obojživelníkù a vìtšiny plazù zuby vyrùstají pøímo z èelistní kosti, u krokodýlù, vyhynulých dinosaurù a savcù vèetnì èlovìka jsou zuby zasazené v zubních lùžkách. Èelistní kost je krytá dásní, která zuby pevnì obemyká. n Semihypselodontní a hypselodotní zuby • Býložravci mají zuby, které po urèitou dobu dorùstají nebo rostou i po celý život. Je tomu tak proto, že rostliny jsou tuhé, tìžko stravitelné a zuby se tak snadno obrušují. • Typickým pøíkladem trvale rostoucích zubù jsou øezáky hlodavcù nebo zajícovcù, nebo kly prasat a slonù.

Stomatologie

20

Obr. 3.1 Horní zubní oblouk

• Zuby s prodlouženou dobou rùstu jsou stolièky pøežvýkavcù, hlodavcù, konì nebo slona.

• Tyto zuby nemají krèek, sklovina pokrývá celé tìlo zubu, ale netvoøí horní vrstvu, je dále krytá cementem. Proto zuby s prodlouženou dobou rùstu nejsou bílé.

3.1

Lidské zuby

n Typy lidských zubù Stolièky slouží k rozmìlòování potravy. Tøenové zuby jsou podobné stolièkám, ale jsou menší. Špièáky slouží k trhání potravy. Øezáky slouží k uchopování a støíhání potravy. Doèasné zuby (20 zubù) – doèasná (prvá) dentice. Stálé zuby (32 zubù) – stálá (druhá) dentice. Z morfologického hlediska chybìjí v doèasné dentici premoláry. Zuby uložené v horní èelisti jsou zuby horní, v dolní èelisti se nazývají zuby dolní. Doèasný chrup: všechny proøezané zuby v ústech jsou doèasné. Smíšený chrup: alespoò jeden z proøezaných zubù je z jiného typu dentice. Stálý chrup: všechny proøezané zuby jsou stálé. Doèasný a/nebo stálý chrup mùže být: • úplný – kompletní: jsou proøezány všechny zuby sledované dentice,

Zuby

21

• neúplný: chybí z jakéhokoliv dùvodu alespoò jeden zub sledované dentice. Do tohoto výètu dnes nezapoèítáváme tøetí stolièky – „zuby moudrosti“. Za úplný zubní oblouk se považuje 28 zubù. Postavení zubù v oblouku zakreslujeme do dentálního køíže. Strany pravá a levá v dentálním køíži odpovídají stranám pacienta a ne stranám ošetøujícího. Proložíme-li rima oris horizontální rovinu a støedem oblièeje rovinu sagitální, dostaneme tzv. dentální køíž. Dìlí zubní oblouky na 4 kvadranty. Postavení zubù vzhledem k horizontální rovinì: – 2 kvadranty jsou nad ní, takže v maxile, z toho jeden vpravo a druhý vlevo, – 2 kvadranty jsou pod ní, takže v mandibule, z toho opìt jeden vpravo a druhý vlevo. Postavení zubù vzhledem k sagitální rovinì: – 2 kvadranty jsou vpravo, z toho jeden v maxile a druhý v mandibule, – 2 kvadranty jsou vlevo, z toho opìt jeden v maxile a druhý v mandibule. Jednotlivé zuby, jejichž postavení zakreslujeme do dentálního køíže, jsou oèíslovány. Zpùsob a druh èíslování závisí na použité terminologii, FDI (Evropa), ADA (USA). Stálé i doèasné zuby jsou oznaèeny arabskými èíslicemi. V každém kvadrantu je 7–8 (pøípadnì 5) zubù. Pro rozlišení stálé a doèasné dentice je zavedeno èíslování jednotlivých kvadrantù, kvadranty se èíslují arabskými èíslicemi ve smìru chodu hodinových ruèièek. Kvadranty pro stálé zuby jsou znaèeny èíslicemi 1–4; kvadranty pro doèasné zuby èíslicemi 5–8. Postavení zubu v oblouku je dáno dvojèíslím, kde na místì desítek stojí èíslo kvadrantu a na místì jednotek èíslo zubu.

Obr. 3.2 Horní a dolní zubní oblouk ve skusu

22

Stomatologie

Pøíklad: pravý horní trvalý velký øezák = 11, levá dolní doèasná první stolièka = 74. Zuby v rozsahu od špièáku po špièák jsou oznaèovány jako zuby frontální, zuby od 4 smìrem distálním zuby laterální (postranní). n Plošky zubù Pøi pohledu na zuby shora, jsou frontální zuby zakonèeny øezací hranou, špièák má dokonce tyto hrany dvì. Laterální zuby mají okluzní plošku, která je rozbrázdìna rýhami (fisurami) a v místì setkání rýh jsou jamky. Plocha zubù pøivrácená do vestibulum oris je oznaèena jako plocha vestibulární. U frontálních zubù mùžeme mluvit i o ploše retní (labiální), u laterálních zubù o ploše bukální (tváøové). Plocha zubù pøivrácená do cavum oris je plocha orální. U horních zubù mùžeme hovoøit i o ploše palatinální (patrové), u dolních zubù o ploše linguální (jazykové). Postranní plochy, kterými spolu zuby sousedí, se nazývají plochy aproximální. Aproximální plocha zubu blíže ke støední èáøe oblièeje je meziální, plocha dále od støední èáry je plocha distální.

3.2

Složení zubù

Zuby èlovìka (a obecnì všechny brachiodontní zuby) se skládají ze tøí èástí, z koøene, krèku a korunky. Korunka je ta èást zubu, která vyènívá ze zubního lùžka a je pokrytá sklovinou, nejtvrdší látkou v tìle. Sklovina je tvoøená mineralizovanými hranoly, je velmi odolná a pøi poškození nemá schopnost regenerace. Vrstva skloviny je silná 1–3 milimetry. Vìtšinu hmoty zubu tvoøí zubovina, žlutobílá hmota, která se podobá kosti. Odontoblasty jsou uspoøádány epiteliálnì (jedná se ovšem o buòky mezenchymálního pùvodu) pøi obvodu døeòové dutiny. Každá buòka vysílá dlouhý cytoplazmatický výbìžek (Tomesovo vlákno) až do zevní èásti dentinu. Odontoblasty zodpovídají za tvorbu dentinu, tuto schopnost si zachovávají po celý život. Tvorbou tzv. sekundárního dentinu dochází ke zmenšování døeòové dutiny. Jako reakce na podráždìní reagují odontoblasty tvorbou terciálního (obranného, iregulárního) dentinu, struktura obranného dentinu je nepravidelná, což je výhodné z hlediska zamezení prùniku mikrobiálních agens do oblasti døeòové dutiny. Fibroblasty jsou schopny produkovat mezibunìènou hmotu a kolagenní vlákna. Zubní cement (cementum) je tvrdá zubní substance pokrývající koøen zubu. Umožòuje ukotvení parodontálních vazù a tím pádem i upevnìní zubu(ù) v èelisti. Uvnitø zubu je døeòová dutina (cavum pulpae), ve které je zubní døeò (pulpa). Do zubní døenì kanálkem (foramen apicale) pronikají drobné cévy a také nervy, které jsou pøíèinou citlivosti zubu. Zubní cement je tvrdá zubní tkáò, která v tenké vrstvì kryje koøen zubu. Zuby dospìlých pøirozenì tmavnou bìhem zrání, zubní døeò v zubech se zmenšuje a je nahrazována dentinem (zubovinou).

Zuby

23

Obr. 3.3 Amelogenesis imperfecta

3.3

Vývojová stadia zubù

Lidský vìk lze sledovat z nìkolika hledisek. Podle data narození hovoøíme o kalendáøním vìku. Pokud sledujeme vìk z hlediska biologického, hovoøíme o vìku biologickém. Vìk kalendáøní se nemusí shodovat s vìkem biologickým, v nìkterých pøípadech jsou odchylky znaèné. Na odchylkách se podílejí rùzné faktory, a to jak genetické, tak zpùsob života, vlivy prostøedí atd. V urèitých pøípadech je dùležité zjistit odchylku biologického vìku od vìku kalendáøního, a to jak v kladném smyslu, tak v záporném. Biologický vìk se stanovuje na podkladì vìku zubního, vìku kostního a podle osifikace chrupavek hrtanu. Kritéria pro stanovení zubního vìku U dìtí: – vývojové stadium zubního zárodku, – postup mineralizace chrupu, – postup resorpce koøenù doèasných zubù, – období smíšeného chrupu (výmìna doèasné dentice). U dospìlých: – postup zmìn tvrdých tkání zubu (fyziologické stárnutí zubu), – zubní abraze, – resorpce alveolárních okrajù, – kazivost a úplnost chrupu, – transparence dentinu koøene zubu.

24

Stomatologie

Obr. 3.4 Zubní køíž pacienta (Zvarova J, et al. Electronic health record for forensic dentistry. Methods Inf Med 2008; 47: 8–13.)

Vývojová stadia I. stadium: období zubního váèku II. stadium: poèátek mineralizace korunky III. stadium: dokonèení mineralizace korunky IV. stadium: poèátek tvorby koøene V. stadium: divergence stìn kanálkù koøene VI. stadium: paralelita stìn kanálkù koøene VII. stadium: konvergence stìn kanálkù koøene a vytvoøení foramen apicale. Na základì rentgenologického vyšetøení se vyhodnotí stadia vývoje jednotlivých zubù a výsledky se porovnají s tabulkami pro urèité vìkové skupiny a poté se stanoví eventuální odchylka od normy. Pro praxi je dùležité si uvìdomit, že zuby proøezávají ve IV.–V. vývojovém stadiu. Dokonèení vývoje zubu v ústech trvá od proøezání další 1,5–2 roky. Resorpce koøenù doèasných zubù zaèíná 2 roky pøed jejich eliminací.

3.3.1

Proøezávání zubù

Ve vìtšinì pøípadù dolní zuby proøezávají døíve než korespondující horní (døívìjšímu proøezání napomáhá pohyb jazyka po dolním alveolárním høebeni). V téže èelisti druhostranný zub by mìl proøezat do pùl roku, a pokud se tak nestane, je nutné zjistit dù-

Zuby

25

vod neproøezání. Dùvodù je mnoho, z nejèastìjších pøichází v úvahu napø. nadpoèetný zub bránící proøezání, nezaložený zárodek zubu, poškozený zárodek zubu úrazem. Poøadí a doba proøezání jednotlivých zubù Doèasný chrup: – prvý øezák: v 6. mìsíci, – druhý øezák: do 12 mìsícù, – prvý molár: do 18 mìsícù, – špièák: do 24 mìsícù, – druhý molár: ve 24 mìsících. Do 30 mìsícù by mìly být všechny doèasné zuby proøezány. Stálý chrup: – prvý molár: v 6 letech, – prvý øezák: v 6 letech, – druhý øezák: do 8 let, – prvý premolár: mezi 9. a 11. rokem, – špièák: mezi 9. a 11. rokem, – druhý premolár: mezi 9. a 11. rokem, – druhý molár: ve 12 letech, – tøetí molár: po vìku 15 let, ne vždy.

Vyšetøení ve stomatologii

4

27


Komplexní stomatologické vyšetøení se skládá z nìkolika èástí. Zaèíná celkovým pohledem na pacienta a odebráním anamnézy, dále následuje extraorální vyšetøení, kde se podrobnìji zamìøujeme na oblast hlavy a krku, poté pøistupujeme k podrobnému intraorálnímu vyšetøení a indikujeme pomocná vyšetøení. Vyšetøení konèí stanovením diagnózy a terapeutického plánu.

4.1

Celkový pohled a odebrání anamnézy

Vzhled pacienta èasto vypovídá o celkovém onemocnìní èi hendikepu pacienta (napø. Downova choroba, spastická kvadruparéza u dìtí s dìtskou mozkovou obrnou, ale také akutní infekèní onemocnìní horních cest dýchacích èi známky abúzu alkoholu èi intoxikace jinou látkou), pomáhá nám odhadnout míru spolupráce (zvláštì u malých èi anxiózních dìtí). Odebrání alespoò struèné anamnézy by mìlo pøedcházet každému ošetøení nebo podání farmak pacientovi. V rámci pohovoru s pacientem pøed výkonem spojeným s anestezií se snažíme odebrat anamnézu velmi podrobnì, v pøípadì nejasností vyžadujeme odborné lékaøské zprávy specialistù. U dospìlých pacientù se ptáme na nejèastìji se vyskytující onemocnìní, zamìøujeme se na onemocnìní kardiovaskulárního aparátu (prodìlané infarkty myokardu, angina pectoris, arytmie, pøítomnost kardiostimulátoru èi defibrilátoru, ischemická choroba dolních konèetin, prodìlané tromboflebitidy, flebotrombózy, popøípadì stavy po plicní embolii, pøítomnost varixù atd.), dále na pøítomnost vysokého tlaku, diabetes mellitus, infekèní onemocnìní (žloutenka A, B, C, HIV), onemocnìní ledvin, štítné žlázy atd. a zaznamenáme rovnìž abúzus alkoholu, nikotinu èi jiných návykových látek. V pøípadì, že vyšetøujeme dìtského pacienta, je nutná úèast jednoho z rodièù, vìtšinou matky. V rámci racionalizace odebrání anamnézy jsou vhodné cílené dotazy na závažné onemocnìní v pøíbuzenstvu, prùbìh tìhotenství, porodu a doby poporodní adaptace dítìte, zda bylo, èi nebylo kojeno, porodní váhu a míru, prodìlaná infekèní onemocnìní, prodìlané operace a hospitalizace, úrazy, chronickou medikaci a zjištìné alergie, poruchy srážlivosti krve, prodìlané transfuze krevních derivátù, stavy bezvìdomí a køeèe, dietní režim, vrozené vady atd. V pøípadì úrazu a zneèištìné rány zkontrolujeme oèkovací prùkaz a v pøípadì potøeby zajistíme protitetanovou prevenci. U hospitalizovaných dìtí kontrolujeme vždy oèkovací prùkaz. Na obecnou anamnézu v pøípadì praktického zubního lékaøe navazuje speciální anamnéza, která se podrobnìji zaobírá obtížemi, které pøivádìjí pacienta do ordinace.

4.2

Extraorální vyšetøení pacienta

Extraorální vyšetøení pacienta se zamìøuje zejména na oblast hlavy a krku. Pacienta vyšetøujeme na stomatologickém køesle, lékaø stojí pøed ním. Vyšetøíme tvar lebky, celkovou symetrii èi asymetrii oblièeje (napø. vrozené hemiatrofie oblièeje, pokroèilá

28

Stomatologie

stadia tumorù, otoky u kolemèelistních zánìtù èi zánìtu slinné žlázy), poruchy inervace n. facialis (celková èi periferní paréza), vyhmatáme výstupy všech tøí vìtví trigeminu (foramen supraorbitale, infraorbitale et mentale), posoudíme pøípadnou bolestivost èi poruchu èití (parestezie, anestezie, hypestezie atd.). Všímáme si barvy kožního krytu a všech pøípadných patologií (napø. extraorální píštìl), vzhledu a barvy rtù (napø. cyanóza u pacientù s vrozenou srdeèní vadou). Vyšetøíme oèi: šíøi oèních štìrbin, postavení bulbù a jejich motilitu, vylouèíme diplopii (èasto se vykytuje pøi zlomeninì spodiny oènice s poklesem bulbu kaudálnì), barvu spojivek a sklér, fotoreakci zornic (pøímá a nepøímá fotoreakce), izokorii. Dále orientaènì vyšetøíme zevní zvukovody (pøítomnost sekretu nebo pøi zlomeninách báze lební výtok krve èi likvoru). Prohlédneme nos a nosní prùduchy (exsudace pøi infektu horních cest dýchacích, výtok krve a likvoru pøi frontobazálních poranìních, èasté je i krvácení pøi traumatu nosního skeletu a zlomeninì zygomatiko-maxilárního komplexu). Do extraorálního vyšetøení zahrnujeme i vyšetøení temporomandibulárních kloubù. Hlavièku kloubního výbìžku hmatáme pøi souèasném otevírání a zavírání úst pøed tragem a také v zevním zvukovodu, pokud do nìj jemnì zasuneme malíèek. V rámci vyšetøení temporomandibulárních kloubù rovnìž hodnotíme maximální otevøení úst (mìøí se mezi incizními hranami øezákù), uchylování dolní èelisti do strany pøi zavírání a otevírání, bolestivost pøi palpaci kloubù nebo pohybu mandibuly, pøípadné zvukové fenomény (lupání v kloubu), možnost èi nemožnost provést lateropulzi (pohyb dolní èelisti ze strany na stranu pøi otevøených ústech) a poruchu skusu. Vyšetøíme tonus hlavních žvýkacích svalù. Všímáme si vzájemného postavení èelistí. Diagnostikujeme ortognátní anomálie, jako je pravá mandibulární progenie, pseudoprogenie, maxilární prognacie, otevøený skus. Dùležité je i vyhmatání regionálních mízních uzlin jak na oblièeji, tak na krku, vèetnì submandibulárních a submentálních uzlin a krèních uzlin podél kývaèù. Nehodnotíme pouze zvìtšení, ale také palpaèní bolestivost. Dále na krku vyšetøíme štítnou žlázu, palpaci, eventuálnì auskultaci karotid. Zhodnotíme náplò krèních žil.

4.3

Intraorální vyšetøení pacienta

4.3.1

Vyšetøení hygieny dutiny ústní

Na zaèátku intraorálního vyšetøení si všímáme pøítomnosti zubního povlaku (pevnì lne k povrchu zubu, lze setøít zubní sondou), zubního kamene a stavu marginální gingivy. Tím získáme pøedstavu o úrovni ústní hygieny.

4.3.2

Vyšetøení mìkkých tkání dutiny ústní

Sliznice vyšetøujeme systematicky, ve všech oblastech dutiny ústní, tedy dolní i horní vestibulum (pøi nedostateèné hloubce vestibula mluvíme o mìlkém vestibulu) vèetnì horní i dolní retní uzdièky a jejich úponù a eventuálních dalších pøídatných øas. Prohlédneme bukální sliznici, oblast mìkkého a tvrdého patra, uvulu, høbet, okraje, spodinu a koøen jazyka. Zkontrolujeme pohyblivost jazyka , podjazykovou oblast s jazykovou uzdièkou. Zbìžnì vyšetøíme krèní mandle, patrové oblouky a viditelnou èást


29

hltanu. Ze tkání parodontu lze klinicky hodnotit gingivu vèetnì sulcus gingivalis, ale také napø. viklavost zubù. Zkontrolujeme vývod pøíušní slinné žlázy, který je lokalizovaný v úrovni horního druhého moláru. Klidný vývod je takøka neznatelný, vytéká èirá slina. Pøi zánìtu žlázy mùžeme exprimovat zkalenou slinu èi hnis. Kontrolujeme vývody podèelistní a podjazykové slinné žlázy na spodinì dutiny ústní. Všímáme si eventuálnì konkrementù ve vývodech slinných žláz.

4.3.3

Vyšetøení tvrdých zubních tkání

Pøi vyšetøení tvrdých zubních tkání používáme zrcátko a sondu, pøedpokladem pøesného vyšetøení je dobré osvìtlení a suchý povrch zubù (pøi pátrání po zubním kazu). Zuby vyšetøujeme systematicky, nejèastìji od pravého horního kvadrantu k levému hornímu kvadrantu, dále pøes levý dolní kvadrant k dolnímu pravému. Hodnotíme všechny vizuálnì dostupné povrchy (aproximální plochy zubù lze vyšetøit omezenì). Vitalitu zubu zjišťujeme pomocí reakce na studené èi na teplé podnìty. V pøípadì bolesti zubu se ptáme na vyvolávající pøíèinu a charakter bolesti. Dále si všímáme pigmentací, anomálií poètu zubù (nadpoèetné zuby – hyperodoncie, chybìjící nezaložený zub – ageneze), tvaru zubù (èípkovitý zub), velikosti (mikrodoncie, makrodoncie), sklonu a postavení jednotlivých zubù (supraokluze, infraokluze zubu) a vzájemného postavení zubù (transpozice zubù).

4.4

Pomocná vyšetøení

Pomocná vyšetøení doplòují klinická vyšetøení a upøesòují stávající stav pacienta. Využíváme metody zobrazovací, metody laboratorní a konziliární vyšetøení.

4.4.1

Zobrazovací metody

Nejužívanìjším vyšetøením zobrazovacích metod je rentgenové vyšetøení. Zhotovujeme buï intraorální snímky zubu èi skupin zubù nebo extraorální pøehledný panoramatický snímek, který zachycuje oblast od spodiny oènic po dolní hranu mandibuly. Další používané extraorální projekce lebky: pøedozadní, boèné a poloaxiální se uplatòují nejvíce ve stomatochirurgii. Užití kontrastní náplnì pøi rentgenovém vyšetøení toto vyšetøení zdokonaluje (pø.: pøi vyšetøení velkých slinných žláz). K nejdokonalejším zobrazovacím metodám patøí CT vyšetøení, a to jak klasické øezy, tak 3D rekonstrukce oblièejového skeletu. Pouze v indikovaných pøípadech jsou využívány scintigrafie skeletu (pø.: kostní tumory) èi PET scan. Vyšetøení pomocí magnetické resonance (MRI) je vhodné k zobrazení mìkkých tkání. Ultrazvukové vyšetøení dnes již patøí k rutinnímu vyšetøení (dokonale rozliší homogenní tkáò od zkolikvované, a tím je indikována léèba: konservativní èi chirurgická – incize). Nejmodernìjší zobrazovací metody jsou endoskopické. Pøi artroskopii temporomandibulárního kloubu (TMK) je možné pomocí speciálních koncovek provádìt jemné chirurgické zákroky na strukturách TMK a tyto struktury vizualizovat na monitoru. Sialoendoskopie umožní zavedení endoskopu do vývodù velkých slinných žláz a vybavení èi rozdrcení slinných kaménkù.

30

4.4.2

Stomatologie

Laboratorní metody

Nejèastìji používaná laboratorní vyšetøení ve stomatologii: • mikrobiologické vyšetøení (bakteriologické, mykologicko a virologické – napø. se vyšetøují sliny, pus z ran), • biochemické vyšetøení, • hematologické vyšetøení (pozor: i banální extrakce zubù u pacientù s poruchou srážlivosti krve mùže vést k profusnímu krvácení), • imunologické vyšetøení (pacienti s chronickou osteomyelitidou èelistních kostí èasto mají poruchy imunity), • revmatologické vyšetøení (potíže TMK mohou být i revmatického pùvodu), • genetické vyšetøení (vrozené vady oblièejových kostí jsou èasto genetického pùvodu).

4.4.3

Konziliární vyšetøení

Konziliární vyšetøení ordinujeme u nemocných s akutním èi chronickým celkovým onemocnìním. Také u pacientù, kdy potøebujeme vzhledem k prùbìhu stomatologického onemocnìni konsultovat hranièní obory (pø.: oèní, ORL, neurochirurgie). U výkonù plánovaných k ošetøení v celkové anestézii od internistù vyžadujeme kompletní pøedoperaèní vyšetøení vèetnì souhlasu s výkonem v celkové anestezii.

Zobrazovací metody

5

Zobrazovací metody

5.1

Rentgen

5.1.1

RTG záøení

31

Z fyzikálního hlediska je rentgenové záøení elektromagnetickým vlnìním, které se v prostoru šíøí rychlostí svìtla. Pøenos energie se dìje nespojitì v elementárních energetických kvantech – fotonech. Je to záøení nejaderné, vzniká v rentgenkách interakcí z katody letících elektronù s atomy materiálu anody. V diagnostice používané rentgenové záøení má vlnovou délku v rozmezí 1 nm až 50 pm (proti svìtelnému záøení má rentgenové záøení asi 10 000× kratší vlnovou délku, a tedy i úmìrnì vìtší energii). n Zdroje RTG záøení Rentgenka Zdrojem rentgenového záøení je rentgenka – je sklenìná, vysoce evakuovaná trubice. Ve vzduchoprázdném prostoru trubice je zabudována žhavená katoda (ve formì spirály) a anoda. Ta má u rentgenek s pevnou anodou tvar terèíku a u rotaèních anod tvar talíøe. Katoda a anoda jsou z wolframu. Vložíme-li mezi katodu a anodu napìtí desítek až stovek kV, vylétnou elektrony z katody a dopadnou prudce na dopadové ohnisko anody (více než 99 % jejich kinetické energie se zmìní v teplo a ménì než 1 % v RTG záøení brzdné a charakteristické). Dopadové ohnisko je sklonìno nejèastìji v úhlu 10°–19° ve smìru letících elektronù. Pøi tomto uspoøádání má ploška, na niž dopadají elektrony, tvar úzkého obdélníku (tzv. termické ohnisko) a sklon zpùsobuje, že termické ohnisko je menší než ohnisko dopadové. Optické ohnisko je projekcí termického ohniska ve smìru centrálního rent-

Obr. 5.1 Ortopantomogram smíšeného chrupu s anodoncií zubu 35

32

Stomatologie

Obr. 5.2 Telerentgenogram

genového paprsku, je to ploška, ze které vystupuje rentgenové záøení podílející se na vzniku rentgenového obrazu. Velikost optického ohniska je jedním z faktorù, který urèuje ostrost rentgenového obrazu (s jeho velikostí klesá ostrost obrazu). Mìlo by být proto co nejmenší, zejména užívá-li se rentgenka pro diagnostické úèely. Rentgenka je uložena v kovovém krytu (mezi rentgenkou a krytem je vrstvièka oleje, která má dobré izolaèní vlastnosti). Kryt chrání rentgenku pøed mechanickým poškozením a slouží také k pøipojení kabelù vysokého napìtí, k upevnìní primární clony a filtru i k upevnìní celého záøièe na pøíslušné náøadí. Chrání také pracovníky pøed ionizujícím záøením a pøed vysokým napìtím. Diagnosticky využitý svazek rentgenového záøení vychází výstupním okénkem v kovovém krytu rentgenky. Beryliová destièka, tvoøící výstupní okénko, není prostupná pro elektrony, které se nìkdy mohou od anody odrazit, avšak pro vzniklé rentgenové záøení pøedstavuje jen slabý filtr. Protože se dopadem elektronù anoda zahøívá, je nutné ji chladit. Vlnová délka rentgenových paprskù je závislá na velikosti potenciálového spádu, který urèuje vysokonapìťový transformátor. Intenzita rentgenových paprskù je závislá na množství elektronù, tj. na kvalitì katody a jejím žhavení. Brzdné rentgenové záøení Rentgenové záøení vzniká pøemìnou kinetické energie elektronù na anodì rentgenky. Pøevažuje pro diagnostiku dùležitìjší brzdné rentgenové záøení. Brzdné rentgenové záøení vzniká náhlou zmìnou rychlosti (zabrzdìním) pohybujícího se elektronu. Jestliže se primární elektron letící od katody rentgenky dostane do bezprostøední blízkosti atomového jádra materiálu anody, zakøivuje se jeho dráha

Zobrazovací metody

33

a prudce se snižuje jeho rychlost v elektrostatickém poli atomového jádra v dùsledku silného pùsobení coulombovských sil. Èást (nebo celá) kinetické energie, kterou pøi zabrzdìní elektron ztratil, se pøemìní na foton rentgenového záøení o odpovídající energii. Podle popsaného mechanizmu vzniku bylo toto záøení pojmenováno brzdným rentgenovým záøením. Brzdné záøení vytváøí spojité spektrum s ostrým zakonèením na krátkovlnné stranì a s maximem, které lze mìnit regulací vysokého napìtí na rentgence.

5.1.2

RTG vyšetøovací metody

Skiaskopie U Prosvìcování pacienta rentgenovými paprsky pøi souèasném pozorování vzniklého obrazu na prosvìcovacím štítì. Rozlišovací schopnost je vždy menší než u filmu. Skiagrafie U Rentgenová metoda, pøi níž se místo štítu používá rentgenového filmu, na nìmž po expozici vzniká latentní obraz prozáøené tkánì. Tomografie U Viz dále. n Vyšetøení kontrastní látkou (angiografická vyšetøení) Pod pojmem angiografie rozumíme rentgenologické vyšetøení cév pomocí vstøikované kontrastní látky. Patøí sem arteriografie (vyšetøení tepen), flebografie (vyšetøení žil), lymfografie (vyšetøení mízních cév). Ke kontrastnímu plnìní aorty a tepen užíváme jodových kontrastních látek. Pøimìøené množství kontrastní látky aplikujeme do pøíslušné èásti vyšetøovaného tepenného øeèištì. Prùbìh a vìtvení jednotlivých tepen odpovídá anatomické skuteènosti. Podle velikosti absorpce rozlišujeme negativní a pozitivní kontrastní látky. Uvádìjí se tøi možnosti zpùsobující nesnášenlivost kontrastních látek: toxicita preparátu, vyšší osmolalita, alergoidní možnosti. Negativní kontrastní látky pohlcují záøení ménì než vyšetøovaný orgán. Jsou to nejèastìji plynné látky, jako napø. vzduch (používáme jej jako kontrastní látku pøi náplni mozkových komor nebo pleurální èi peritoneální dutiny), kyslík, oxid uhlièitý, rajský plyn (N2O) apod. Na rentgenových snímcích vyvolávají projasnìní. Pozitivní kontrastní látky jsou látky s vysokou absorpèní schopností na bázi prvkù s vysokým protonovým èíslem a na snímcích dávají sytý stín. Rozlišujeme dvì základní skupiny: baryové a jodové. Baryové kontrastní látky se používají pro vyšetøení trávicího traktu. Obsahují síran barnatý a jsou pøipraveny pro podání perorální nebo pro aplikaci per rectum. Jodové preparáty jsou nejèastìji vodní (olejové mají uplatnìní jenom pøi lymfografii). Jde o organické slouèeniny jodu ve vodì. Nìkdy pøi vyšetøení trávicí trubice užíváme souèasnì negativní i pozitivní kontrastní látky – metoda dvojího kontrastu. Ve stomatologii se používá jodovaný olej (nejèastìji Lipiodol), vodné roztoky jodované soli (zøídka) nebo gutaperèové èepy (známé z endodoncie). n Použití kontrastních látek ve stomatologii Podle toho, jaká struktura je pomocí kontrastní látky zobrazena, setkáváme se ve stomatologii nejèastìji s tìmito pojmy:

34

Stomatologie

Sialografie U Rentgenové vyšetøení pøíušní èi podèelistní, ménì èasto podjazykové, slinné žlázy pomocí nástøiku vývodu a samotné žlázy pozitivní kontrastní látkou. Ihned po náplni se zhotoví extraorální rentgenogramy lbi v zadopøední a boèné projekci. Zdravá slinná žláza vylouèí kontrastní látku do 30 minut, zopakováním rentgenogramu lze také posoudit její funkci. Kontraindikací je alergie na kontrastní látku, akutní zánìt èi èerstvé poranìní slinné žlázy a tìžký celkový stav pacienta. Využívá se pøi diagnostice chronických zánìtlivých zmìn, regresivních zmìn, benigních a maligních tumorù. Antrografie U Èelistní dutina se vyplòuje kontrastní látkou. Po naplnìní se zhotoví semiaxiální èi boèný snímek lbi. Patologická struktura se projeví jako defekt ve výplni. Využívá se pøi diagnostice tumorù, cyst, polypù a jiných útvarù v èelistní dutinì èi píštìlí, eventuálnì zhodnocení tloušťky astrální sliznice. Cystografie U Kontrastní vyšetøení cysty, kdy se nejprve cystický obsah vypláchne pomocí dvou jehel, èi pøerušovanì jednou jehlou (tlak v cystì by byl bolestivý) a lumen se poté vyplní kontrastní látkou, nejèastìji olejovou. Na snímku v žádané projekci pak vynikne sytý kulovitý stín cysty. Artrografie U Ménì èastá metoda, kdy se vodný kontrastní roztok v místním znecitlivìní aplikuje vìtšinou do horní èásti èelistního kloubu. Lepších výsledkù lze dosáhnout dvojím nástøikem za použití pozitivních a negativních kontrastních látek, kdy každá štìrbina je naplnìna jinou látkou. Využívá se pøi diagnostice dislokace, perforace a deformace disku. Fistulografie U Zobrazení prùbìhu píštìle vyplnìné kontrastní látkou umožòuje lokalizovat pøíèinu. Lze použít nástøik olejovou kontrastní látkou u menších píštìlí, s výhodou použijeme gutaperèové èepy (menší píštìle v oblasti alveolárního výbìžku). Na rentgenogramu v dané projekci poté nalézáme tenký sytý stín vedoucí k zánìtlivému projasnìní.

5.1.3

Výpoèetní tomografie

Jedná se o matematickou rekonstrukci obrazu z øady rentgenových projekcí získaných postupnì z rùzných úhlù. CT vyšetøením lze zjistit jen takové patologické procesy, které se pøi prostém vyšetøení nebo po podání kontrastní látky liší svou denzitou od okolí.

5.1.4

RTG technika

S ohledem na morfologické i topografické zvláštnosti èelistních kostí, alveolu a zubních tkání mají rentgenové pøístroje využívané ve stomatologii specifické zvláštnosti. n Klasický RTG pøístroj Rentgenová trubice využívaná v tìchto pøístrojích emituje záøení v rozmezí vlnových délek 10–0,01 nm. V pøístrojích dnes konstruovaných mívá trubice délku do 7 cm, prùmìr 3 cm a je umístìna v hlavì pøístroje spolu s transformátorem. Chlazení je olejové. Ve výstupním okénku je hliníkový kryt o síle nìkolika milimetrù, absorbující mìkké

Zobrazovací metody

35

záøení, a na okénku je kuželový tubus, jehož støedová osa urèuje centrální paprsek. U báze tubusu je snímatelná primární clona. Hlava pøístroje je umístìna na systému dvojitých kloubových závìsù umožòujícím nastavit tubus do potøebné polohy. Pøístroj je umístìn na tìžkém stojanu, pøípadnì pøímo na tìlese stomatologické soupravy. Po stranách hlavy pøístroje je úhlomìr, na kterém je možné odeèíst odklon tubusu (centrálního paprsku) od horizontální roviny. Doba expozice snímku je závislá na výkonnosti pøístroje, vzdálenosti snímkovaného pøedmìtu od zdroje záøení, kvalitì filmového materiálu a morfologické struktuøe snímkované oblasti (u moderních pøístrojù se pohybuje v intervalu od 0,01 do 3,2 sekundy). Obvykle používané napìtí u zubních rentgenových pøístrojù je mezi 50 a 70 kV pøi 2–10 mA, vyšší napìtí (100–110 kV) umožòuje zkrátit dobu expozice a poskytuje široké spektrum stupòù šedi pro periodontální diagnostiku. Moderní pøístroje již mají uložené programy umožòující rychlé nastavení vhodných fyzikálních parametrù s ohledem na rentgenovaný zub, typ tubusu, indikaci, typ záznamového média (film, pamìťová fólie èi digitální senzor). K fixaci rentgenového snímku v ústní dutinì slouží rùzná zaøízení a držáky. Používáme je však zpravidla jen pøi speciálních projekcích, standardnì vystaèíme s fixací snímku pøímo prstem nemocného. Film zasouváme na vnitøní stranu zubního oblouku a nemìl by být deformován, aby nedocházelo ke zkreslování snímku. n Základní pravidla pro intraorální rentgenologii K získání správného obrazu snímaného objektu musíme mít správnì nastavený centrální paprsek, který odpovídá smìru tubusu rentgenového pøístroje. Pøi základních intraorálních projekcích se smìr centrálního paprsku urèuje ve dvou na sebe kolmých rovinách, tedy ve vertikálním a horizontálním úhlu. Vertikální úhel je úhel mezi centrálním paprskem a horizontální rovinou. Je pøi bìžném RTG vyšetøení vyjádøen tzv. Cieszynského (èti èižinského) pravidlem, podle kterého by mìl centrální paprsek dopadat kolmo na rovinou pùlící úhel mezi osou zubu a plochou rentgenového filmu. Pøi dodržení tohoto pravidla odpovídá délka obrazu témìø skuteènosti. Potom takovýto snímek oznaèujeme jako izometrický. Pokud je tubus nastaven horizontálnìji, vznikne obraz zvìtšený ve vertikálním smìru (obraz je delší než skuteènost). Tento snímek oznaèujeme jako hypermetrický. Naopak, pokud je osa centrálního paprsku sklonìna více vertikálním smìrem, je obraz zkrácený a vznikne tzv. hypometrický snímek.

Obr. 5.3 CT 3D rekonstrukce

36

Stomatologie

Horizontální úhel – pøi nastavení centrálního paprsku je nutné, aby byl paralelní s prùbìhem interdentálních sept snímaných zubù. Takovýto snímek oznaèujeme jako ortoradiální. Pokud toto pravidlo nedodržíme, vzniká snímek excentrický. Pokud centrální paprsek probíhá od mediálního sousedního zubu, jedná se o snímek mezioexcentrický. Pokud opaènì od distálního jde o snímek distoexcentrický. Pøi bìžných projekcích jsou excentrické snímky nevyhovující, nìkdy se však dají s výhodou použít napø. v endodoncii pøi snímkování horních premolárù, kdy se v excentrické projekci objeví oba koøeny, které se na ortoradiálním snímku jinak pøekrývají a splývají v jeden. Excentrické projekce se využívá pøi tzv. Pordesovì metodì, která slouží k lokalizaci retinovaných zubù a cizích tìles v oblasti alveolárního výbìžku. Pøi intraorálním snímkování se nejèastìji setkáváme s tìmito projekcemi: Apikální projekce U Jedna z nejèastìjších projekcí, kdy centrální paprsek smìøuje do oblasti hrotu zubù. Zobrazuje koøeny, koøenové kanálky a periodontální štìrbinu s pøilehlou alveolární kostí. Zubní korunky nebývají zobrazeny v celém rozsahu. Marginální projekce U Tato projekce se v praxi nepoužívá èasto. Centrální paprsek pøi ní smìøuje do oblasti krèku rentgenovaného zubu a snímek tak zobrazuje oblast marginálního parodontu a zubní korunky. Její využití je zejména v parodontologii (stav parodontu, zdroje místního dráždìní – pøevislé výplnì, špatné okraje fixních protetických prací), v záchovné stomatologii (kazy na proximálních plochách zubù). Okluzní projekce (intraorální axiální) U Pøi této projekci je RTG film pøidržován v žádané poloze lehkým skousnutím zubù, probíhá tak paralelnì s okluzními ploškami, respektive incizními hranami zubù. Pøíliš velký stisk zubù mùže mít za následek poškození emulze filmu a znehodnocení snímku. Používáme snímky vìtších rozmìrù, 5×7 cm èi 6×8 cm. Využití této projekce je zejména pøi detekci skapolitù a cizích tìles v ústní spodinì, pomocný snímek k upøesnìní polohy retinovaných zubù, ménì èasto cyst, tumorù a traumatických lézí. Bite-wing technika (interproximální) U V pøekladu se dá tato metoda oznaèit jako „metoda skusového køidélka“ a její název byl zøejmì odvozen od pomùcky, která se pøi jejím zhotovení používá a kterou pøi expozici pacient lehce svírá mezi zuby. Nemocný má zavøená ústa a dokusuje do držáku zuby horní a dolní èelisti. Film je uložen orálnì a naléhá na palatinální a lingvální plochy korunek a pøilehlé èásti alveolu svojí lícovou plochou. Využití této techniky je pøedevším pøi diagnostice kazù, a to i tìch, které nejsou klinicky patrné nebo klinickému vyšetøení špatnì pøístupné (na proximálních plochách zubù). Dále se využívá pøi hodnocení kvality RTG kontrastních výplní (spáry, sekundární kazy, pøevislé výplnì), hodnocení rozsahu výplní a jejich vztahu k døeòové dutinì, hodnocení stavu marginálního parodontu, výskytu zubního kamene apod. n Extraorální projekce na výkonných pøístrojích Zhotovení tìchto snímkù pøesahuje možnosti bìžných dentálních rentgenových pøístrojù. Zhotovují se proto na klinikách zobrazovacích metod v nemocnicích a ve vìtších ambulantních zdravotnických zaøízeních. Pøed zhotovením takového snímku indikující stomatolog vypíše žádanku a vyznaèí, zda chce požadované snímky zapùjèit k vlastnímu vyhodnocení. V opaèném pøípadì obdrží pouze písemný popis, který nemusí být vždy dostaèující.

Zobrazovací metody

37

Nejèastìji se ve stomatologii, a to zejména ve stomatochirurgii, setkáváme s tìmito projekcemi: Zadopøední projekce lbi (posteroanteriorní) U Název je odvozen od prùbìhu centrálního paprsku od zadní plochy lbi anteriornì. Kazeta je pøi vyšetøení uložena vodorovnì, pacient leží, kraniokaudální osa lebky je paralelní s podélnou osou filmu. Nemocný se opírá o podložku èelem a nosem a centrální paprsek míøí kolmo na film od protuberantia occipitalis externa soubìžnì s osou jaømového oblouku. Ohnisková vzdálenost je cca 80–100 cm. Využití této projekce je pøi diagnostice zánìtlivých procesù, cyst a tumorù dolní èelisti a zlomenin v oblasti mandibuly. Vzhledem k tomu, že pøi této projekci dochází k sumaci a pøekrývání anatomických struktur, její použití bývá nahrazeno vhodnìjšími projekcemi. Boèní projekce lbi (bitemporální) U Je používána hlavnì k zobrazení mandibuly a mezièelistních vztahù. Obì poloviny dolní èelisti se však pøi klasické boèní projekci pøekrývají a znemožòují tak správné odeètení snímku. Vyšetøení je možno provádìt u pacienta ležícího i sedícího, hlava se opírá uchem a jaømovým obloukem o kazetu, která je uložena rovnobìžnì se sagitální rovinou lebky. Bipupilární spojnice je kolmá na rovinu filmu. Centrální paprsek probíhá kloubními hlavicemi kolmo ke kazetì, ohnisková vzdálenost je 100 cm. Využití: vzhledem k tomu, že se pøi klasické boèní projekci obì poloviny dolní èelisti pøekrývají, je vhodnìjší k boènímu zobrazení dolní èelisti použití šikmé boèní projekce mandibuly. Také rùznì silné pruhovité projasnìní vzduchového sloupce faryngu, které jakoby pøerušuje kontinuitu mandibuly, mùže vést k nesprávnému odeètení snímku a k zámìnì za lomnou linii. Proto se tato projekce používá spíše jako doplnìk nìkteré z variant zadopøední projekce (vlastní zadopøední, poloaxiální, Clementschitschova [èti klemenèièova]) v traumatologii nebo k posouzení mezièelistních pomìrù. Poloaxiální projekce lbi (Watersova) U Je to základní extraorální projekce ve stomatochirurgii. Jedná se o zadopøední snímek lbi, kraniálnì excentrický o 54°. Používá se k vyšetøení støední oblièejové etáže, respektive etáže horní. Dolní èelist pøi této projekci bývá pøekryta stíny pyramid. Pøi jeho odeèítání je tøeba peèlivì sledovat a porovnávat výrazné kostní struktury pravé a levé poloviny snímku, a to zejména èelistní dutiny, jejich transparenci, obrysy nebo zastøení, dále okraje oènice, jaømové oblouky apod. Kazeta s filmem je opìt uložena vodorovnì, hlava se opírá bradou a nosem. Pacient mùže mít otevøená ústa. Centrální paprsek probíhá støedem zygomatické kosti k hornímu rtu. Nejèastìji se používá k vyšetøení èelistních dutin a zlomenin støední oblièejové etáže vèetnì zygomatického oblouku. Clementschitschova projekce (zadopøední kaudálnì excentrická) U Používá se zejména k zobrazení obou kloubních výbìžkù a tìla dolní èelisti oboustrannì. Tento RTG snímek umožòuje zobrazení horního okraje obou kloubních hlavic. Pøi maximálním otevøení úst totiž nejsou pøekrývány stínem kloubních hrbolkù. V traumatologii lze za použití této projekce dobøe zhodnotit eventuálnì mediální èi laterální dislokaci pøi zlomeninách kloubního výbìžku mandibuly. Tento snímek souèasnì pøehlednì zobrazuje i crista infrazygomatica, tìlo dolní èelisti a oba jaømové oblouky. Sagitální rovina je kolmá na film, hlava se opírá o kazetu èelem a nosem. Ústa jsou maximálnì otevøená, film je orientovaný na výšku. Ohnisková vzdálenost je 80–100 cm. Využití:

38

Stomatologie

traumatologie dolní èelisti vèetnì zlomenin kloubních výbìžkù, zejména s ohledem na jejich možnou mediální èi laterální dislokaci a dále patologické procesy tìla dolní èelisti. Schüllerova projekce èelistního kloubu U Jedná se o šikmou transkraniální projekci èelistního kloubu, která pøehlednì zobrazuje tvar a strukturu hlavice, jamky a kloubního hrbolku a dále vztah hlavice k jamce. Sagitální rovina hlavy je soubìžná s rovinou filmu a bipupilární spojnice je kolmá na kazetu. Hlava se o kazetu opírá spánkem a uchem vyšetøované strany, støed kazety by mìl být v oblasti vyšetøovaného kloubu. Centrální paprsek smìøuje pøes prodlouženou linii zadního okraje processus articularis asi 4 prsty nad protilehlým kloubem a vstupuje šikmo dolù do vyšetøovaného kloubu v úhlu cca 25°. Používá se film 13×18 cm a ohnisková vzdálenost je 80 m. Využití je u onemocnìní temporomandibulárního kloubu. n Telerentgenografie Telerentgenografie je snímek odpovídající témìø skuteèné velikosti a tvaru vyšetøovaného objektu. Telerentgenografie se nejvíce využívá v ortodoncii. n Trojrozmìrné rentgenové zobrazení ve stomatologii Ve stomatologii stejnì jako v ostatních medicínských oborech je trojrozmìrné zobrazení nezbytností. Interpretace dvojrozmìrných obrazù vyžaduje od ošetøujícího odpovídající pøedstavivost, znaènou zkušenost, a i tak omezuje možnosti detailní lokalizace a promìøení dentálních struktur, zatímco prostorový snímek hodnocení nálezu podstatnì zjednodušuje. Je obtížné seøadit tyto techniky podle jejich významu, zvolené poøadí je spíše dáno délkou doby jejich využívání v medicínì a tím i rozšíøení odpovídající techniky. Výrazný pokrok a nadìji pro budoucnost znamená využití digitálních rentgenových technik. V souèasné dobì se setkáváme s následujícími zobrazovacími trojrozmìrnými technikami: Tomografie U Ve stomatologii se používá pøedevším v diagnostice nádorù a zlomenin. Cílem je zobrazení tenké vrstvy èásti objektu s vylouèením (rozmazáním) okolních struktur, jejichž stíny obvykle rušivì pùsobí na pøehledném snímku. Zonografie U Je modifikací tomografie, kdy rozsah pohybu rentgenky je menší, úhel kyvu èiní maximálnì 10°. Výsledný obraz pøipomíná sumaèní snímek. Panorální radiograf U Umožòuje zachytit na jeden panoramatický film 2–2,5× zvìtšený obraz horního nebo dolního zubního oblouku s pøilehlou èástí èelisti. Ortopantografie U Využívá tøí rotaèních rovin, dvì jsou excentrické, jedna koncentrická. Tím je dosaženo, že cesta centrálního paprsku se zdá být kruhová, ale ve skuteènosti sleduje vždy èást každé z výše uvedených kružnic, pohybuje se elipsovitì a tak simuluje tvar mandibuly. Rentgenka se pohybuje po kruhové dráze za hlavou pacienta, která je fixována v kefalostatu. Pøednost ortopantomografického vyšetøení spoèívá v jednoduchosti, krátké expozièní dobì a v malé dávce radiaèního záøení.

Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.

Vedoucí autorského kolektivu: prof. MUDr. Tatjana Dostálová, DrSc., MBA, MUDr. Michaela Seydlová, Ph.D

Recommend Documents