Piilohat.8 k ryhldlceC.503/2006 Sb.
Adresapitslusndhof iadu
Uiad: Ulice:
VEc: OHLASENi STAVBY podleustanoveni Sb.,o izemnimpl6nov6ni a stavebnim $ f04 odst.I pism.a) ai e) zikonai,. 18312006 i6du (stavebnizdkon),a podle g 19 vyhl6skyt. 50312006 Sb., o podrobn€jsiripravd rizemniho rozhodovrni,fzemnlhoopatienia stavebnihoirdu
CAST A L
ldentifikalni fdaje stayebnihozimEru
(ndzev,misto,itel stavby)
II. Identifikaini fdaje stavebnika (fyzickd osoba uvede jmdno, piijmeni, datum narozeni, misto trvaldho pobltu poplipadE adresu pro dorudovrini,neni-li shodrd s mistem trval6ho pob)4u; pokud zrmEr souvisi sjeji podnikatelskou 6innosti,uvede fyzick6 osobajmdno, plijmeni, datum narozeni,lC, byloli piiddleno,misto tn7aldho pobgu popiipad€adresupro dorudoviini,neni-li shodn6s mistemtnral€hopobltu; prdvnickdosobauvede nrizevneboobchodnifirmu, Ie, byloli plid€leno,adresusidlapopiipad€tiZ adresupro dorudoveni,nenili shodnds adresousidla,osobuoprdvndnoujednatjmdnem prAvnickdosoby)
Telefon/ mobilni telefon: Fax / e-mail:
Datovdscfudnka:
Ohlaiuje-listavebni piiloze: zrim€rviceosob,piipojujise rldajeobsaien€ v tomtobodev samostatnd n
ano
Dne
IlL Stavebnikjedna n samostatnd plni moci,je pln6mocpiipojenav samostatnd piiloze v plipaddzastoupeni na zekladE n je zastoupen: (u flzick6 osobyseuvedejm€no,piijmeni,datumnarozeni, mistotrvaldhopobltu popiipad€td' adresu prodoru6ovdni, neni-lishodnes mistemtrr'al6hopobltu; pr6vnick6osobauvedenriev neboobchodni firmu,IC, byloJi piidEleno, adresusidlapopifpad€ tdi adresupro dorudov6ni, neni-lishodnds adresou jednatjminempr6vnickd sidla,osobuopravndnou osoby):
Telefon/ mobilni telefon:
Fax/ e-mail:
IV. tldaje o stavebnimzdmiru a jeho poprs n nov6stavba piistavba,stavebnitprava) stavby(nestavba, n zm€nadokonden6 n zm€nastavbypiedjejimdokondenim p t v o d nsl o u h l as.o h l d S e nriymd a ! . . . . . . . . . . . . . d n e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. .o. .da. j. .. . . n souborstaveb pieloZkysititechnickd infrastruktury ! podmiiiujfci staveniSre n sta\b) ,/arizeni I
stavbabylaumistdna izemnimrozhodnutim / izemnimsouhlasem / veiejnopravni smlouvou, kerd vydal. . . . . . . . . . . . . . d n e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p . .o. .di.j... . .
podleprojektovd (obec,ulice,dislopopisn€ Zakladnifdajeo stavebnirn z6mEru dokumentace / evidendnl, tdel uzivanistavby,zastav€nd plocha,podetnadzemnich podla;i,vilka / hloubkastavby), a podzemnich jeho alendni,technick6m nebovirobnim zaiizeni,budoucimprovozua jeho vlivu na zdravia Zivotni prosdedia o souvisejlcich opatienich:
ZmEna dokonden6 stavby (ndstavba, piistavba nebo stavebni ipravy) se navrhuje z divodu zmEny v u7i\dnislarby: ! ne I
ano
Pokudano,uvist novi zptsobuzfvdnistavby:...................................
Statistickdidaje (u stavebobsahujicichb14y): Novii vistavba: uzitkovd plocha vSechb,,ti v m'?(bez plochy neb)4ovich Fostor) . . plistavba,stavebnitprava): Zm€nadokondendstavby(ndstavba, p o i e tn o v j c hb y 0 . . . . . pofet zrulenjch byrt.. poderb)Iu. ve kterjchsepro\ddi stavebni ipra\ y...................... plochavSechb),rt\ m'(be/ ploch)nebfovich prostorl... uZirkovd
V. U dodasn6hostavebnihoz6miru Dobalrvdni:. . . . . . . . . . . . N{vrh ripravy pozemkupo jeho odstran6ni:
VI.
Udaje o mistu stavebnihoz{m6ru
(stavebnipozemekpopfipad6pozemky,kterdse maji pouzftjakostavenistd) obec
katastrdlnilizemi
podlekatastru nemovitosti parcelni t. druhpozemku
vin€ru lnfl
Jedn6liseo vicepozemkrl,piipojuji se ridajecibsazeniv tomto bodE v samostatnipiiloze:
nano
n ne
VII. fdaje o zpiisobuprovrdEnistavebniho z6m€ru !
podnikatele (pokudjezndm).le, bylo-lipiiddleno: dodavatelskyn6zeva sidlostavebniho
!
- jmdnoa piijmeni: svdpomoci !
stavblvedouciho ohldienistavbapro bydleninebozmenastavby,kter6je Ce-li piedmdtem autorizovanych kulturnipam6tkou), spolus uvedenimdisla,pod kte{im je zapsdnv seznamu Ze budeiidit prov6denistavby,je v samostatnd osob;pisemndprohlasenistavbyvedouciho, piiloze
!
vzdEltnia pr€xe; osobyvykonrvajlci stavebnidozor(u ostatnichstaveb)s uvedenimdosaZendho dozor a doklado jeji pisemn€ prohldseni zpisobildosoby,Zebudevykonavatstavebni odbornE piiloze kvalihkaoiie v samostahd
YII. Piedpoklidani termin zah{jeni a dokonleni stavebDihozimdru
Z a h d j e n. .i . . . . . . . . . . . . . . . . Dokondeni z{mCru: IX. Orientaini n{klady na provedenistavebniho
X.
Uiiti sousednihopozemkunebostavby
(stavba) n pozemek z6mEru m6b)4pouzitsousedni K provedeni stavebniho pfiloze. Pokudano,je souhlasvlastnikat6tonemovitostipiipojenv samostatnd
V.......................................dne
podpis
ano Ene
CASTB Piilohy k ohldlenf:
! r .
Doklad prokazujici vlastnickd pr6vo k pozemku nebo stavbe anebo privo zaloZend smlouvou provdst stavbu nebo opatieni anebo prdvo odpovidajici vdcndmu biemenu k pozemku nebo stavb€,pokud stavebnitiad nemize existencitakovdhopr6va ov6iit v katastrunemovitostidalkovim piistupem.
l-t
PIn, moc v piipadd zastupov.infstavebnika,neni-li udElenaplnA moc pro vice iizeni, poplipadeph6 moc do protokolu.
1
Seznama adresy osob, kterd maji vlastnick6prdva nebo pr6va odpovidajici vdcndmu n : . biemenu k pozemkrim,kter€ maji spolednouhranici s pozemkem,na kterdm mA b:it stavebniziim€ruskutednCn.
n 4 . Situadnivikes
s vyznadenimi souhlasyosob, kterd maji vlastnickapr6va nebo pr6va odpovidajiciv€cndmubiemenuk pozemkrim,kterdmaji spolednouhranicis pozemkem,na krerdmma b5;rsLavebnizdmtr u.kuteindn.
U stavebprovAd6nich svdpomocipisemni prohlrseni stavbyvedouciho,Ze bude iidit ptov6ddnistavby,nebo prohliSeniodborndzprisobil€osoby,Ze budevykonavat stavebni dozor(nenili stavebnikpro takovoudinnostsrimodborndzpfisobilli).
t r 0 . Doklado kvalifikaciosoby,kter6budevykonevat stavebnidozor. 4 7 .
Projektov6dokumentace podlepiilohy a. 5 vyhl6lky d. 499/2006Sb.,jeji2 soudastijsou: - zAvaznestanoviskadotdenich org6nt, popiipad6jejich rozhodnutiopatienddoloikou prdvni moci nebojind doklady podle zvl{Stnichpr6vnichpiedpisi, pokud mohou blit veiejn€z{jmy, kterd t}to orgAnypodle zvliistnihoprdvnihopiedpisuh6ji, prov6dEnim stavbydotdeny, - stanoviskavlastniki veiejnd dopravnia technickdinfrastrukturyk moinosti a zprlsobu napojeninebok podminkim dotdenichocl annich a bezpednostnich pdsem,popiipadd vyznadend na situadnimvikesu nebovyhl65kyd. 146/2008Sb.
! 8 .
Uzemni rozhodnuti nebo veiejnoprAvnismlouva {rzemni rozhodnuti nahrazujicianebo izemni souhlasvdetnd celkovd situacev mdiitku katastr6lnimapy oveiend stavebnim iiadem (pokudje pro dani piipad stavebnimz6konemvyZadovdna vydal jej jinj orgdn neZstavebniilad, kterdmujestavbaohlaSovena).
n s . Dal3ipiilohy podled6stiA !
n n
k boduII. Zidosti k boduVI. Zadosti k boduX. iddosti
