Van openbare zorgomgeving tot
Healing Environment
1
The very first requirement of a hospital is that it should do the sick no harm. Florance Nightingale (Notes on a hospital, 1863, Preface)
2
Inhoudsopgave.
1. Samenvatting
05
2. Inleiding
08
2.1
Context
10
2.2
Onderzoeksvraag
11
2.3
Methodologie
12
14
3. Onderzoek 3.1
De belangrijkste mijlpalen in de geschiedenis van de gezondheidszorg en de evolutie van ziekenhuizen in het kader van Healing Environments 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5
3.2
3.3
3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.3.5 3.3.6 3.3.7
3.4.3
26
Positieve afleiding Natuur en natuurlijke elementen Sociale interactie en ondersteuning Kunst en muziek Patiëntveiligheid en overzichtelijkheid Controle en privacy Geluid en materiaalgebruik Overige richtlijnen (o.a. Infectiekansvermindering enz) Bouwmaatstaven Bestaande meetinstrumenten voor Healing Environments Kwaliteitsindex - Qind OAZIS
Resultaten van het onderzoek naar de bestaande situatie 3.4.1 3.4.2
23
Globalisering van het begrip Healing Environment Decentralisatie en verstedelijking van ziekenhuizen Het nieuwe ziekenhuis als “shopping mall”
Richtlijnen voor Healing Environments 3.3.1
3.4
Asclepieia als de helende tempels van het oude Griekenland De Middeleeuwse kloosterhospitalen Florance Nightingale en het belang van het paviljoenziekenhuis Nieuwe alternatieven voor institutionele ziekenhuizen Evidence Based Design: de wetenschappelijke benadering van Healing Environments
Trends en ontwikkelingen 3.2.1 3.2.2 3.2.3
16
44
Catharina-ziekenhuis Eindhoven Enquêteresultaten Huidige situatie van de entreehal Toekomstige situatie van de entreehal Opmerkingen en suggesties. Huidige omgeving. Toekomstige omgeving.
3
3.5
Korte casestudies 3.5.1 3.5.2 3.5.3
3.6
60
Orbis Medisch Centrum te Sittard-Geleen St. Anna Ziekenhuis te Geldrop en Eindhoven Sint-Jan te Genk
Besluit
4. Concept
76
78
4.1
Doel
79
4.2
Functies, elementen en doelgroep.
80
5. Ontwerp
82
5.1
De vertaling en toepassing van het concept.
83
5.2
Organigrammen en grondplannen.
85
5.3
Beeldmateriaal
88
6. Discussie
92
6.1
Handelen en ervaring.
94
6.2
Terugblikken.
95
6.3
Bewustwording van essentiële aspecten.
97
6.4
Alternatieven.
98
7. Referentielijst
8. Bijlagen
99 105
4
5
Healing Environments zijn zorgomgevingen die ontworpen zijn om een positieve invloed uit te oefenen op het welbevinden van patiënten, waardoor hun herstel wordt bespoedigd en de verzorging kan worden vereenvoudigd.
In deze thesis zal een overzicht gegeven worden van de geschiedenis, bestaande informatie en huidige situatie omtrent het principe van Healing environments. Meer specifiek zal het onderzoek van deze thesis leiden tot een toepassing van dit principe in het ontwerp van een entreehal als karakteristieke openbare ruimte van een ziekenhuis.
De hoofdgedachte die het begrip Healing Environments omvat gaat al eeuwen terug. Voor de eerste vorm van ziekenhuizen in Europa moet worden teruggegaan naar het oude Griekenland, waar in helende tempels genaamd Asclepieia in een natuurlijke omgeving aan zieken de mogelijkheid werd geboden tot het verkrijgen van medische zorg door priesters. In de Middeleeuwen maakten kloosterhospitalen gebruik van de helende invloed van een rustige omgeving en het contact met een binnentuin. In de 19e eeuw schreef de Britse verpleegkundige Florance Nightingale als eerste over de invloed van de natuur, locatie en vormgeving van het gebouw op het helingsproces. Haar criteria met betrekking tot paviljoenziekenhuizen gaven onder andere het belang aan van frisse lucht, zonlicht en een rustgevende groene omgeving. Na een tussenperiode waarin ziekenhuizen veranderden in grote en functionele instituten, werd in de jaren ’70 van de 20e eeuw door patiënten en verplegend personeel alweer gepleit voor een alternatief hiervoor. Dit resulteerde in een zorgprincipe waarbij de patiënt weer centraal komt te staan en het belang van het helende effect van de omgeving weer benadrukt wordt. De globale verspreiding van deze hernieuwde kijk op zorgomgevingen is vooral te danken aan wetenschappelijke onderzoek onder de naam Evidence Based Design.
Uit de resultaten van het literatuuronderzoek is gebleken dat er een heel aantal globale richtlijnen en aspecten van belang zijn bij het ontwerpen en creëren van Healing Environments in zorgomgevingen. Met betrekking tot de openbare ruimtes in deze zorgomgevingen komen vijf hoofdcomponenten naar voren. Positieve afleiding. Wanneer patiënten op een positieve manier afgeleid worden vindt er een afname plaats van stress, angst en pijn. Uit het onderzoek is gebleken dat er drie belangrijke soorten van positieve afleiding gecreëerd kunnen worden in een zorgomgeving. Natuur en natuurlijke elementen. Het zich bevinden in, of kijken naar, een natuurlijke omgeving of natuurlijke elementen kan voor een patiënt, bezoeker of personeelslid een rustgevende, en dus stressverlagende, werking hebben. Wanneer een uitzicht op een natuurlijke omgeving of natuurlijk elementen niet mogelijk is kunnen afbeeldingen van (rustgevende) natuurlijke omgevingen als alternatief gebruikt worden. Sociale interactie en ondersteuning. Het is wetenschappelijk bewezen dat de omgeving van invloed is op de kwaliteit en het karakter van de sociale interactie, en in het verlengde daarvan ook op de sociale steun. Ruimtes die sociale interactie aanmoedigen, mensen bij elkaar brengen en hen de mogelijkheid bieden om de sociale interactie zelf te reguleren, worden ook wel “sociopetaal” genoemd. Sociale interactie kan eveneens worden bevorderd wanneer een ruimte een kleine functionele afstand en een grote functionele centraliteit bevat. Kunst en muziek. De positief afleidende werking van kunst komt overeen met die van de natuurlijk afleidingscomponent. Kunst met afbeeldingen van rustgevende natuurlijke omgevingen, en andere vormen van kunst met eenzelfde geschikte emotionele lading, kunnen namelijk een positieve invloed uitoefenen op het welzijn van patiënten en bezoekers.
6
Ook wanneer patiënten luisteren naar natuurlijke geluiden, naar rustgevende muziek of naar hun eigen favoriete muziek heeft dit eenzelfde positief effect. Patiëntveiligheid en overzichtelijkheid. Patiëntveiligheid en overzichtelijkheid heeft in het kader van Healing Environments vooral te maken met de oriëntatie in de zorgomgeving. Het ondervinden van problemen bij de oriëntatie, of tijdens het zoeken naar de weg in een gebouw kan extra stress en verwarring veroorzaken. Om de oriëntatie te verbeteren moet er een vorm van eenheid en samenhang in het zorggebouw gecreëerd worden die betrekking heeft op een overzichtelijke lay-out, een geïntegreerde en consistente bewegwijzering en routing, en een herkenbare inrichting. Controle en privacy. Wanneer patiënten worden opgenomen in een zorginstelling verliezen ze al snel controle en keuzevrijheden in verband met hun dagelijkse handelingen en routines. Het is dus van belang om patiënten in zorgomgevingen een mogelijkheid tot controle aan te bieden. Hierdoor zijn zij namelijk beter in staat om zich te weren tegen, of invloed uit te oefenen op, de verschillende prikkels en stressoren die vanuit de omgeving op hen afkomen. Het verkrijgen van een gevoel van controle heeft bovendien veel te maken met de hoeveelheid privacy waarover patiënten willen beschikken. Controle en privacy hebben dus ook te maken met sociale interactie en ondersteuning. Evenzo kan een duidelijke en overzichtelijke bewegwijzering patiënten en bezoekers een gevoel van controle geven wanneer zij zich goed kunnen oriënteren en hun weg kunnen vinden in het gebouw. Geluid en materiaalgebruik. Wanneer er in een zorgomgeving sprake is van een ongewenste vorm van geluid, of een overdaad hieraan, kan dit een verstorende en stressverhogende werking hebben op patiënten. In het belang van zowel een goed herstel, goede communicatie, privacy en vertrouwelijkheid zijn stilte, rust en ontspanning in een zorgomgeving dus noodzakelijk. Met betrekking tot de openbare ruimtes in zorgomgevingen is het van belang dat hinderlijke geluidsbronnen worden geëlimineerd of gereduceerd. Bovendien is het evenzo belangrijk dat de akoestiek in de ruimte onder controle wordt gehouden. Een goede akoestiek heeft hier vooral betrekking op een juiste toepassing van geluidsabsorberende materialen.
Voor de uitvoering van het ontwerponderdeel van de Masterproef is gekozen voor de entreehal van het Catharina-ziekenhuis te Eindhoven. Uiteindelijk vormen de hierboven beschreven richtlijnen, samen met een onderzoek naar de bestaande situatie in het Catharina-ziekenhuis en de resultaten van een aantal casestudies, de basis om tot een zo optimaal mogelijk ontwerp van een Healing Environment in de entreehal te komen.
7
8
Ziekenhuizen zijn zorgomgevingen waar dagelijks medische wonderen worden verricht. Het zijn echter ook omgevingen waar intense menselijke tragedies deel uitmaken van het leven van alledag. Mensen uit alle lagen van de bevolking met alle denkbare achtergronden proberen in een zorgomgeving vaak wanhopig een verband te zoeken tussen de gebeurtenis die hen overkomt en iets wat deze gebeurtenis betekenis kan geven. Ze zijn op zoek naar een antwoord op de vraag “waarom?”. Het is dus van belang dat zorgomgevingen, en de sfeer die ze uitstralen, op één lijn zitten met de psychologische gemoedstoestand van de gebruikers van de omgeving. Zeker voor patiënten en bezoekers die intense emoties ervaren kan een ondersteunende en helende omgeving van additionele betekenis zijn. Zo’n omgeving kan hun verwarring namelijk enigszins wegnemen, hun stress verminderen en hen helpen bij het maken van de juiste beslissingen. Een zorgomgeving moet dus niet alleen kunnen functioneren als een efficiënte werkplek voor het personeel, maar tevens als een omgeving die voor patiënten en bezoekers een gevoel van orde in hun chaos kan creëren (Cristante 2006). Zorginstellingen van deze tijd kijken niet enkel naar een patiënt als een persoon die een ziekte bij zich draagt, maar ze zien de persoon als geheel. Ze kijken naar de essentiële connectie en balans tussen het lichaam, het gevoel en de geest, op dezelfde manier als gedaan werd in bijvoorbeeld de helende tempels uit oudere tijden. In deze huidige tijd zijn de zorgomgevingen echter niet volledig gegrondvest op een vorm van geloof of religie. Wel zijn ze voornamelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en systematische veranderingen op operationele en organisatorische basis. Deze systematische veranderingen zijn nodig om een omgeving te creëren waarin patiënten zich veilig voelen en waarin ze gebruik kunnen maken van de beste zorg. Op deze manier wordt het bezoeken van een zorgomgeving door zowel patiënten, alsook hun familieleden en vrienden, zoveel mogelijk als optimaal ervaren (Malkin 2006; Zborowsky & Kreitzer 2009). Het als optimaal ervaren van (een bezoek aan) een zorgomgeving is van belang voor het creëren van memorabele belevenissen. Uit marketingonderzoeken is gebleken dat wanneer er voor iemand een, door de omgeving uitgelokte, memorabele belevenis in een ruimte ontstaat, deze persoon eerder een band zal vormen met die omgeving (Pine & Gilmore 1999). Dit gegeven gaat natuurlijk eveneens op voor zorgomgevingen en dus zal er bij het ontstaan van een positieve gedenkwaardige belevenis voor een patiënt of bezoeker, uitgelokt door die omgeving zelf en los van hun toestand, ook een betere band geschept worden met de zorginstelling. Voor de gezondheidszorg is dit zelfs een zeer belangrijk gegeven omdat zowel de zorg zelf, als het bijbehorende gebouw, voor patiënten en bezoekers vaak als ondoorgrondelijk en complex overkomt. Door het creëren van een band met de omgeving wordt het gebouw dus minder ondoorgrondelijk. Om hun angsten en zorgen voor de complexheid, die ze niet begrijpen, te verminderen, zoeken patiënten en bezoekers in een zorgomgeving namelijk naar aanwijzingen die ze juist wel kunnen begrijpen. Deze aanwijzingen kunnen onder andere ontstaan bij het contact met het personeel. Maar vooral ook de omgeving van de zorginstelling zelf speelt hierbij een belangrijke rol omdat het gezien kan worden als hulpmiddel bij het beter begrijpen van de aangeboden zorg. De omgeving geeft namelijk ondersteuning bij datgene wat de zorg op zichzelf niet kan: het vertellen en overbrengen van het eigen verhaal van de zorginstelling (Malkin 2006). Positieve gedenkwaardige belevenissen kunnen specifiek ontworpen worden. De belevenis van een zorgomgeving start bij de eerste indruk die wordt gevormd bij patiënten of bezoekers, wanneer zij zich op het terrein van de zorginstelling bevinden en deze vervolgens betreden. De eerste indruk wordt dus onder andere gevormd door de omgeving rondom het zorggebouw, door het gebouw op zich en, na het betreden van het gebouw, in eerste instantie vooral door de entreehal (Malkin 2006).
9
Context. Ondanks dat ik nog niet veel over Healing Environments gehoord of gelezen had voordat ik aan mijn onderzoek begon, werd mijn interesse hiervoor na een korte zoektocht op internet al snel aangewakkerd. Uit de eerstgevonden informatie kwam al sterk de indruk naar voren dat de standaard manier van denken over – en kijken naar – zorgomgevingen over de hele wereld volledig aan het evolueren is. Er bestaat op dit moment nog geen algemene internationale definitie van een Healing Environment en overal in de wereld worden er enigszins verschillende betekenissen aan dit begrip gekoppeld. Toch gaat de hoofdgedachte die de term omvat al eeuwen terug. (Berg, van den et al 2005; Berg, van den 2006). Deze hoofdgedachte is in vele onderzoeken en publicaties terug te vinden en samengevat zou ik hem als volgt willen beschrijven: Healing Environments zijn zorgomgevingen die ontworpen zijn om een positieve invloed uit te oefenen op het welbevinden van patiënten, waardoor hun herstel wordt bespoedigd en de verzorging kan worden vereenvoudigd. Daarnaast is het van belang te vermelden dat het bij een Healing Environment vooral draait om het centraal plaatsen van de patiënt. Bovendien is het van betekenis dat een Healing Environment in zijn geheel zo veel mogelijk stressverlagend en psychologisch ondersteunend werkt en een balans creëert tussen lichaam en geest. Een Healing Environment moet patiënten en hun familie en vrienden helpen om beter om te kunnen gaan met ziekte, ziekenhuisopname en, in het ergste geval, verlies (Berg, van den & Wagenaar 2006; Dijkstra et al 2006; Malkin 2006; Zborowsky & Kreitzer 2009). Stress is een belangrijke factor die aangepakt moet worden in Healing Environments omdat het onder andere zorgt voor meer spieraanspanningen en een verhoging van de pijn vanwege het vrijkomen van hormonen. Deze hormonen kunnen ook zorgen voor hartritmestoornissen, depressies en slapeloosheid. Daarnaast kunnen de bloeddruk en de ademhaling worden verhoogd en heeft het ondervinden van stress invloed op het immuunsysteem (Berg, van den & Wagenaar 2006; Malkin 2006). Wereldwijd zijn er al vele onderzoeken over dit onderwerp afgerond en de helende werking van een omgeving is al meerdere malen wetenschappelijk bewezen (Dijkstra et al 2006; Ulrich 2000a). Deze onderzoeken richten zich echter vaak enkel op onder andere algemene patiëntenkamers of operatiekamers, of juist specifieker op kinderziekenhuizen. Ook worden de conclusies en de eventueel daaruit volgende ontwerprichtlijnen vaak niet vertaald naar andere delen van een ziekenhuis of zorgomgeving. Het wetenschappelijk onderzoeken en meten van de effecten van een helende omgeving op mensen die eraan blootgesteld worden, wordt “Evidence Based Design” (kortweg EBD) genoemd. Voornamelijk door dit EBD is er een internationaal verspreidend en groeiend bewustzijn ontstaan van de nood aan omgevingen die niet enkel functioneel zijn, maar waarbij patiënten centraal staan en ondersteuning ontvangen (Berg, van den & Wagenaar 2006; Ulrich 2000a).
10
Onderzoeksvraag. Mijn onderzoeksvraag luidt als volgt: Hoe kan het principe van “Healing Environments” toegepast worden in een entreehal als karakteristieke openbare ruimte van een ziekenhuis? Bij het zoeken naar een onderwerp voor mijn Masterproef ben ik gestart met het ziekenhuis als geheel. Ik vroeg me al snel af of een ziekenhuisomgeving zelf een positieve invloed zou kunnen uitoefenen op de gemoedstoestand en het welzijn van patiënten. Via een basiszoektocht naar informatie over deze mogelijke invloed leerde ik al snel de term Healing Environment kennen. Aan de hand van de vele gevonden onderzoeken rond dit begrip ben ik mijn onderzoeksvraag verder gaan afbakenen. Mijn onderzoek koppelt het principe van “Healing Environments” aan de publieke of openbare ruimtes van een ziekenhuis. Rond dit onderdeel is in verhouding nog weinig onderzoek voltrokken. Onder openbare ruimtes van een ziekenhuis worden ruimtes verstaan die vrij betreedbaar zijn voor iedereen, dus zowel voor personeel en patiënten maar bijvoorbeeld ook voor de familieleden en vrienden van patiënten. Meer specifiek richt mijn onderzoek zich vooral op de entreehal van een ziekenhuis als karakteristieke openbare ruimte. Ik heb onder andere gekozen voor de entreehal omdat het een belangrijke gevoelsbepalende omgeving is aangezien hier, bewust of onbewust, een eerste indruk bij bezoekers (patiënten, familieleden, vrienden enzovoorts) gevormd zal worden. Het kan dus gezien worden als het figuurlijke visitekaartje van een ziekenhuis. Daarnaast brengen patiënten en bezoekers vaak zelf ook enige tijd door in (een faciliteit van) de entreehal, zoals het restaurant of de cadeauwinkel. Bovendien wordt de entreehal door bezoekers en patiënten vaak gebruikt als verblijfs- of wachtruimte. Hier wachten ze bijvoorbeeld op hun taxi of op een ander vervoersmiddel. Of ze verblijven er omdat ze te vroeg zijn voor hun afspraak of omdat ze moeten wachten op de uitslag van een onderzoek. Tevens zijn er mensen die zich even in een andere ruimte willen bevinden dan in een patiëntenkamer. Al deze mensen willen liever niet wachten of verblijven in de vaak kleinere, op de verschillende verdiepingen gelegen, wacht- en verblijfruimtes. In deze ruimtes voelen mensen zich namelijk over het algemeen vaak nog minder op hun gemak. Daarom behandel ik in mijn onderzoek ook de verblijfs- en wachtruimtes als een belangrijk onderdeel van de openbare entreehal.
11
Methodologie. Het onderzoeksonderdeel van deze thesis begint met de resultaten van mijn literatuuronderzoek. Als eerst wordt een duidelijke uiteenzetting beschreven van de belangrijkste mijlpalen uit geschiedenis van de gezondheidszorg en de evolutie van ziekenhuizen, rekening houdend met hun belang in de ontwikkeling van zorgomgevingen tot Healing Environments. Vanuit deze mijlpalen volgt een uiteenzetting van de trends en ontwikkelingen in het beeld van ziekenhuizen, binnen de gezondheidszorg in het algemeen en binnen Healing Environments in het bijzonder. Vervolgens behandel ik de verschillende bestaande onderzoeken omtrent Healing Environments en EBD. Dit doe ik aan de hand van een indeling naar duidelijke (in eerdere literatuur aangehaalde) aandachtspunten voor het creëren van Healing Environments en de daaruit volgende globale ontwerprichtlijnen. Naast mijn literatuuronderzoek heb ik onderzoek gedaan naar de manier waarop patiënten, bezoekers en personeelsleden de huidige situatie van de entreehal van het Catharinaziekenhuis te Eindhoven ervaren. De entreehal van dit ziekenhuis is namelijk de ruimte waarin ik de resultaten van mijn onderzoek zal vertalen naar het ontwerp van een Healing Environment. In het verlengde daarvan omvat dit deel van mijn onderzoek eveneens een beeld van de manier waarop de patiënten, bezoekers en personeelsleden de toekomstige situatie van de entreehal graag zouden willen zien. Om tot een nog duidelijker beeld te komen van de huidige situatie rondom Healing Environments in Nederland en België, en in het verlengde daarvan de huidige situatie rond het ontwerp van entreehallen, heb ik een viertal korte casestudies ondernomen. Door deze casestudies heb ik bovendien inspiratie op kunnen doen voor het ontwerponderdeel van mijn Masterproef. De casestudies heb ik uitgevoerd aan de hand van de uit het literatuuronderzoek voortkomende richtlijnen voor het creëren van Healing Environments. Per ziekenhuis heb ik bekeken op welke manier de verschillende richtlijnen in het ontwerp zijn toegepast en wat de goede, of juist slechte, werking van het ontwerp is. De ziekenhuizen die ik voor deze casestudies bestudeerd heb zijn: Orbis Medisch Centrum te Sittard-Geleen, het St. Anna te Geldrop en Eindhoven en het Sint-Jan te Genk. In het onderdeel over het concept behandel ik vervolgens zowel de omslag van de resultaten uit mijn onderzoek naar het ontwerp van de entreehal van het Catharina-ziekenhuis alsook de samenhang tussen beide onderdelen. Als uitgangspunt voor dit ontwerp baseer ik me dus voornamelijk op de richtlijnen voor Healing Environments, de resultaten van het onderzoek naar de bestaande situatie en de resultaten van de casestudies. Uiteindelijk zal in het onderdeel over het ontwerp natuurlijk het eindresultaat gepresenteerd en toegelicht worden. Deze thesis wordt afgesloten met een discussieonderdeel waarin een reflectie en evaluatie op het onderzoek en het daaruit volgende ontwerp beschreven zullen worden. Als basis voor mijn discussie maak ik gebruik van de puntsgewijze opbouw van het reflectiemodel van Korthagen.
12
Ter afsluiting van deze inleiding rest mij enkel nog een woord van dank te richten aan diegenen die mij geholpen hebben om mijn masterproef tot een goed einde te brengen. In het bijzonder wil ik graag mijn promotor Katelijn Quartier bedanken voor haar hulp, inzicht en vertrouwen. Eveneens wil ik in het bijzonder Willy Stuyck en Philippe Swartenbroux bedanken voor hun inzicht en hulp tijdens het ontwerpproces. Verder wil ik in het algemeen gewoonweg iedereen bedanken voor alle kleine kiezelsteentjes, stevige bouwstenen en grote zwerfkeien die zij bijgedragen hebben.
13
14
De belangrijkste mijlpalen in de geschiedenis van de gezondheidszorg en de evolutie van ziekenhuizen in het kader van Healing Environments. Ondanks dat er nog geen algemeen geaccepteerde internationale definitie van een Healing Environment bestaat en ondanks dat er overal in de wereld enigszins verschillende betekenissen aan dit begrip gekoppeld worden, gaat de hoofdgedachte die de term omvat al eeuwen terug (Berg, van den et al 2005; Berg, van den 2006). Deze paragraaf bevat een uiteenzetting van belangrijke momenten in de geschiedenis van de gezondheidszorg en de evolutie van ziekenhuizen, rekening houdend met hun belang in de ontwikkeling van zorgomgevingen tot Healing Environments. Uit deze uiteenzetting zal blijken dat het inzicht van de helende effecten van een omgeving op mensen die eraan blootgesteld worden al eeuwen oud is.
3.1.1 Asclepieia als de helende tempels van het oude Griekenland. Voor de eerste vorm van ziekenhuizen (of eerder als vorm van gezondheidscentra) van Europa moet worden teruggegaan naar het oude Griekenland. Tegelijkertijd met de Griekse wetenschappelijke geneeskunde ontstond daar een religieuze, medische cultus ten name van Asclepius (Asklepios). De eerste vermelding van Asclepius in de Griekse literatuur is in de Ilias van Homerus, waarin hij op een indirecte manier, aan de hand van verhalen over zijn zonen, wordt omschreven als een intelligent en zeer bekwaam arts (Vos 1963). Ondanks dat Asclepius niet gezien wordt als de schepper van de Griekse geneeskunde, zorgde hij er wel voor dat deze beduidend verbeterde (Christian Medical College n.d.). Rond 525 v.Chr. werd Asclepius door de Grieken gezien als volwaardige god en zoon van Apollo. Zijn cultus verspreidde zich langzaam uit over Griekenland en de Griekse bevolking begon hem te vereren. De tempels die in eerste instantie enkel gebouwd werden voor zijn verering ontwikkelde zich aan het einde van de 6e eeuw v.Chr. tot beroemde helingstempels. Deze vroege vorm van ziekenhuizen, waarvan er ongeveer 400 bekend zijn, worden “Asclepieia” genoemd. In de Asclepieia werd, naast de verering, de mogelijkheid geboden tot het verkrijgen van medische zorg door priesters. Iedereen was er welkom, op zwangere vrouwen en mensen die spoedig zouden sterven na. De tempels bevonden zich voornamelijk in een speciaal geselecteerde, natuurlijke omgeving, aangezien de nabijheid van frisse lucht, water(bronnen) en bossen van essentieel belang werd beschouwd. Dit belang wordt mede verklaard vanwege het Oudgriekse geloof in de goddelijke krachten van de natuur en de profetische krachten van water. De natuurlijke omgeving werd door de Grieken als meest gezond beschouwd voor patiënten en zou hen zodoende helpen bij hun herstel (Berg, van den 2006; Christian Medical College n.d.; Marketos et al 1989). De Asclepieia begonnen steeds vaker de vorm aan te nemen van volledige helingcomplexen of gezondheidscentra. Het waren grote, uitgespreide groepen van gebouwen, binnenplaatsen, gewijde bossen, bronnen en kuuroorden die qua omvang iets groter waren dan moderne sanatoriums. Centraal gelegen bevond zich de eigenlijke tempel van Asclepius. Eromheen waren zowel andere tempels gevestigd alsook gebouwen voor het vermaak of de opvang van de patiënten en hun bezoek. Zo waren er onder andere vaak patiëntenslaapzalen (gericht op het zuiden), hostellen, badhuizen, sportscholen, theaters,
15
conservatoria en zelfs sportstadiums op het terrein te vinden (Berg, van den 2006; Christian Medical College n.d.; Marketos et al 1989). De verering van Asclepius en het gebruik van de Asclepieia duurde tot ongeveer 500 n.Chr.. Nog steeds wordt Asclepius als eerwaardige beschouwd in medische kringen en zijn staf, met daaromheen altijd een slang gewikkeld, wordt nog steeds gezien als medisch symbool (Christian Medical College n.d.). Afbeelding 1. Luchtfoto van de Asclepieium van Pergamum.
Bron: Wellcome Library, London.
3.1.2 De Middeleeuwse kloosterhospitalen. In de middeleeuwen werden helende omgevingen ontworpen die een sterk verband legden met de religieuze instituten van die tijdsperiode. Het beeld van de gebouwde Westerse wereld werd voornamelijk bepaald door het Christendom (Berg, van den 2006). Vroegmiddeleeuwse ziekenhuizen kunnen in hun oorspronkelijke vorm vooral gezien worden als gastenverblijf of opvanghuizen. Zieken konden hier enkel toegang tot krijgen als ze daadwerkelijk opvang zochten. Volgens de Christelijke liefdadigheid werd er in deze ziekenhuizen namelijk gezorgd voor eten en onderdak voor onder andere zwervers, pelgrims, reizigers, bejaarden en wezen. De ziekenhuizen specialiseerden zich dus bijna nooit in het behandelen van de echt zieken. Vaak werden deze zieken enkel opgevangen om hun lichamelijke en spirituele behoeftes op peil te houden totdat ze zich weer goed genoeg voelden om aan het werk te gaan (Christian Medical College n.d.). In de twaalfde eeuw konden vooral de kruistochten als drijfveer gezien worden voor de ontwikkeling van Middeleeuwse ziekenhuizen en in de veertiende eeuw is het de verspreiding van de pest die zorgt voor een tweede ontwikkelingsimpuls. Grote groepen
16
mensen waren op weg naar het Heilige Land, terwijl de achterblijvers, de zieken en de gewonden noodgedwongen moesten terugkeren. Deze bewegingen van duizenden mensen zorgden voor bijna primitieve situaties, waardoor natuurlijk de juiste omstandigheden ontstonden voor het verspreiden van ziektes en epidemieën (Christian Medical College n.d.). Ondanks deze ontwikkelingen lieten de Middeleeuwse kloosterziekenhuizen echter nog veel te wensen over. Zo werd er vaak gebruik gemaakt van grote bedden die door patiënten gedeeld moesten worden met drie tot vijf andere zieken. Bovendien was er op sanitair gebied nog veel te verbeteren. Zo hadden sommige ziekenhuizen maar twee mobiele badkuipen voor 800 patiënten. Dus ook de schaarse bestaande sanitaire voorzieningen moesten gedeeld worden. Ondanks deze belangrijke tekortkomingen vormen de Middeleeuwse hospitalen echter een stevige basis voor het ziekenhuis zoals wij het nu kennen (Christian Medical College n.d.). De vormgeving van de Middeleeuwse kloosterhospitalen was gericht op het stimuleren van het spirituele helingsproces dat voornamelijk bestond uit gebed, meditatie, rust en het toedienen van het sacrament. Een rustige omgeving was dan ook van grote waarde. Tijdens het ontstaan van kloosterhospitalen was er weinig wetenschap over fysische ziektes en het spirituele helingsproces werd daarom belangrijker beschouwd dan medische behandelingen. Een belangrijk onderdeel van het Middeleeuwse klooster was de tuin. Zo werden hospitalen in kloostergangen specifiek geplaatst rondom of langs een, vaak centraal gelegen, binnenplaats of –tuin, waardoor patiënten zowel de mogelijkheid kregen om optimaal gebruik te maken van de helende invloed van deze omgeving, alsook om contact te leggen met God. Deze binnenplaats werd dan ook vaak zo ontworpen dat het symbool ging staan voor “de Hof van Eden” uit Genesis. Naast de helende invloed van de tuin vormden de medicinale kruiden die er groeiden eveneens een belangrijk onderdeel in de behandeling voor het herstel van patiënten (Berg, van den 2006). Afbeelding 2. Kloosterhospitaal St. Helen and St. Giles, Rainham, London, ca. 1383.
17
Zoals op het grondplan op de vorige bladzijde te zien is, is het hospitaalgedeelte (infirmary hall) gelegen aan de binnentuin (outer courtyard) en in het verlengde van het priesterkoor (chancel). Aan dezelfde ruimte grenzen eveneens twee kapellen (chantry chapel en lady chapel).
Bron: thegreathospital.co.uk Een typisch Middeleeuws ziekenhuis is het Hôtel-Dieu van Beaune. Het is een van de oudste zorggebouwen dat zijn hospitaal voor een lange tijd gevestigd had in het originele hoofdgebouw van het klooster. Het bevat onder andere een kleine kapel, die speciaal geplaatst is aan het einde van de (langgerekte) hoofdafdeling voor patiënten, zodat zij de mis konden volgen vanuit hun bed. Sinds de start van de bouw in 1443 is het ziekenhuis vaak en veel uitgebreid. Zo zijn er bijvoorbeeld verschillende extra patiëntenafdelingen, een keuken, een apotheek, een museum, tuinen en binnenplaatsen aan het terrein toegevoegd (Christian Medical College n.d.). Zoals veel zorginstituten uit dezelfde tijd, veranderde het Hôtel-Dieu van Beaune geleidelijk van een hostel voor de armen en ouderen naar een ziekenhuis met een meer zorgdragende en helende aard. Ondanks de wisselvallige tijden, de economische veranderingen en de vele oorlogen is het ziekenhuis meer dan 500 jaar een zorginstelling gebleven. Momenteel is er een museum gehuisvest in het hoofdgebouw (Christian Medical College n.d.). Ondanks de vele veranderingen en herbestemmingen van oude zorginstituten door de jaren heen, worden een aantal van de in de Middeleeuwen ontstane ziekenhuizen nu nog steeds voor een dergelijke bestemming gebruikt. Voorbeelden zijn: Hôpital des Quinze-Vingts te Parijs, Ospedale di Santo Spirito te Rome en St. Bartholomew’s te Londen (Christian Medical College n.d.).
Afbeelding 3. Hôtel-Dieu, Beaune. Hoofdafdeling van het hospitaal met zicht op de kapel.
Bron: C. Rawcliffe via thegreathospital.co.uk
18
3.1.3 Florance Nightingale en het belang van het paviljoenziekenhuis. In de 19e eeuw schreef de Britse verpleegkundige Florance Nightingale als eerste over de invloed van de omgeving op het helingsproces (Nightingale 1863). In haar statistische uiteenzetting van maatschappelijke gezondheidsproblemen documenteerde ze vooral haar eigen ervaringen met - en observaties van - zowel haar eigen patiënten als de grotere gemeenschap waarvan zij deel uitmaakte. Ze kwam tot de conclusie dat in zorgomgevingen het element van de omgeving (natuur, locatie en de vormgeving van het gebouw) geïntegreerd zou moeten worden met het element van mensen (op een meer spiritueel vlak) en het element van het zorgproces voor deze mensen. Enkel door de integratie van deze drie elementen zou volgens haar namelijk een optimale Healing Environment ontstaan (Zborowsky & Kreitzer 2009). Met haar documentatie legde Nightingale de basis voor een meer holistische benadering van de patiëntenzorg. Deze benadering van de zorg en daarbij tevens van de zorgomgeving richt zich niet enkel op de patiënt maar ook op zijn of haar familie en vrienden. Een holistische benadering concentreert zich namelijk vooral op het verbeteren van de kwaliteit van het alledaagse leven in ziekenhuizen. Daarbij richt het zich ook op het verbeteren van de mogelijkheid voor patiënten, familie en vrienden om hun eigen dagelijkse leven zo veel mogelijk voort te blijven zetten tijdens hun verblijf. Bovendien richt het zich eveneens op het verbeteren van de (negatieve) gevolgen van het maken van verschillende overgangen die zowel ontstaan bij het betreden en verlaten van het gebouw als bij een verplaatsing binnen het ziekenhuis zelf. De holistische benadering doorbreekt dus het institutionele karakter van een zorginstelling. (Vos, de 2006; Zborowsky & Kreitzer 2009). Florance Nightingale kreeg door haar teksten en boeken een grote invloed op het verbeteren van de bestaande barre omstandigheden van ziekenhuizen in die tijd en daarmee ook op het verbeteren van de algehele volksgezondheid. In haar boek “Notes on Hospitals” uit 1858 schreef ze onder andere over het voornaamste belang van ziekenhuizen om vooral geen schade te berokkenen. Bovendien gaf ze het belang en enkele criteria aan voor het ontwerpen van paviljoenziekenhuizen (Nightingale 1863; Vos, de 2006). De ontwikkeling van paviljoenziekenhuizen startte in de 18e eeuw in Frankrijk na het bijna volledig afbranden van het oudste ziekenhuis van Parijs, het Hôtel-Dieu. In tegenstelling tot het destijds bekende beeld van ziekenhuizen als massieve structuren, bestaat een paviljoenziekenhuis uit vele kleine, aan elkaar gekoppelde gebouwen of paviljoenen. Het paviljoenziekenhuis groeide in het midden van de 19e eeuw uit tot een standaard in het ziekenhuisontwerp in vele Westerse landen (Berg, van den 2006). Een goed voorbeeld van een ziekenhuis dat volledig volgens de principes van het paviljoensysteem gebouwd is, is het Hôpital Lariboisière te Parijs. Het is ontworpen door M.P. Gauthier en geopend in 1854 (Wagenaar 2006). (Zie afbeelding 4 volgende bladzijde).
19
Afbeelding 4. Hôpital Lariboisière, Parijs.
Bron: Benchaum via fr.wikipedia.org Florance Nightingale werd voor het eerst geconfronteerd met de slechte staat waarin ziekenhuizen zich bevonden tijdens de Crimean Oorlog (1854 - 1856), toen ze als verpleegkundige werkte in een Brits militair ziekenhuis. In haar boek “Notes on Hospitals” omschrijft en promoot ze de helende kenmerken van paviljoenziekenhuizen. Een paviljoenziekenhuis werd zo ontworpen dat de (natuurlijke) omgeving gebruikt kon worden als een therapeutisch element. Frisse lucht, zonlicht en een rustgevende groene omgeving werden gezien als belangrijke karakteristieken. Vooral de notie van frisse lucht kan als opvallend genoemd worden, omdat er tot dan toe weinig aandacht aan besteed werd in zorgomgevingen en de ziekenhuisarchitectuur. Maar de ontdekking van de negatieve rol van lucht in de overdracht van onder andere malaria bracht de relevantie van frisse lucht en ventilatie als helende middelen naar voren. In haar boek benadrukt Nightingale dan ook het belang van de mogelijkheid tot binnentreden van zonlicht en frisse lucht in de paviljoens. Ook legde ze nadruk op hygiëne, in de vorm van het schoonmaken van de patiëntenruimtes, en op het aannemen van een limiet op het aantal patiënten dat opgenomen kon worden in het ziekenhuis (Berg, van den et al 2005; Berg, van den 2006; Nightingale 1863; Vos, de 2006).
3.1.4 Nieuwe alternatieven voor institutionele ziekenhuizen. Minder dan een eeuw na de opkomst van de paviljoenziekenhuizen zorgden nieuwe bouwtechnologieën ervoor dat het beeld van ziekenhuizen drastisch veranderde. De Internationale Stijl1 deed zijn intrede in zorgomgevingen en er werd meer waarde gehecht aan zaken als kosten, efficiëntie, nieuwe medische behandelingen en nieuwe technologie. Dit had tot gevolg dat de ziekenhuisgebouwen groot, institutioneel, functioneel en onpersoonlijk werden en dat de genezende factor ervan op de achtergrond verdween (Berg, van den et al 2005; Cooper Marcus 2006; Ulrich 2000a; Vos, de 2006).
1
In Europa ontwikkelt zich in de jaren '20 een fundamenteel andere architectuurstijl, bekend als de Moderne Beweging. Wanneer deze in Amerika arriveert, wordt de term 'Internationale Stijl' gelanceerd als overkoepelende naam voor de verschillende stromingen van de Moderne Beweging, met dezelfde algemene stijlkenmerken. Op deze manier werd de nieuwe stijl onafhankelijk van nationale bewegingen en bood het een oplossing voor de complexe variëteit aan stijlen met dezelfde algemene kenmerken (Archipedia – Architectenweb.nl n.d.).
20
Maar in de jaren ‘70 van de 20e eeuw werd er door patiënten en verplegend personeel alweer gepleit voor een alternatief voor de kille, steriele en ongebruiksvriendelijke gebouwen die ze zo goed kenden. De patiënt kwam weer centraal te staan. Het principe van dit centraal stellen van patiënten vindt zijn oorsprong in 1977. In een ziekenhuis in North California onderging Angelica Thieriot een traumatische ziekenhuiservaring. Ze was totaal niet tevreden met haar verblijf en besloot verandering te brengen in de manier waarop men met zorgomgevingen omgaat. Thieriot richtte Planetree op, een non-profit organisatie die als doel heeft om zorgomgevingen te laten transformeren tot Healing Environments. Vervolgens ontwikkelde ze het Planetree-model dat 12 richtlijnen (of componenten) voorziet voor betere zorg, een helende omgeving en een gezonde organisatie (Berg, van den 2006; Stichting Planetree 2006; Stouffer 2000). De componenten omschrijven onder andere het belang van: de mogelijkheid tot het maken van eigen keuzes en het hebben van verantwoordelijkheden en controle; zingeving; menswaardige technologie; de bijdrage van de architectuur en het interieur aan gezondheid en heling; en sociale interactie met vrienden en familie (Stichting Planetree 2006). Het model omvat verder onder andere richtlijnen voor efficiëntere lay-outs die de gebruikers van de omgeving ondersteunen en daarbij een thuisgevoel creëren. Ook wordt er aandacht gevestigd op de rustgevende, helende en meditatieve aspecten van een natuurlijke omgeving. Zo wordt het belang benadrukt van bijvoorbeeld helende tuinen, fonteinen, aquariums en watervallen (Berg, van den 2006). Na de ontwikkeling van het concept van centraal stellen van patiënten door Thieriot is dit principe door de vorming van meerdere bewegingen in een extra versnelling gekomen. Het ontstaan van een Amerikaanse beweging genaamd “Patiënt-Centered Care” in het begin van de jaren ’90 van de vorige eeuw kan hierbij als één van de belangrijkste bewegingen genoemd worden (Cooper Marcus 2006). Het is duidelijk dat zorgomgevingen door deze ontwikkelingen weer gezien moesten worden als omgevingen die psychologische of psychosociale ondersteuning kunnen bieden aan patiënten. Dit houdt in dat er sindsdien weer aandacht werd geschonken aan omgevingskarakteristieke invloeden op gezondheidsfactoren, gezondheidsresultaten en op het gehele helingsproces. (Dijkstra et al 2006; Dilani 2007). Een vorm van ontwerpen die hiermee rekening houdt is het “psychosocially supportive design”. Hiermee wordt bedoeld dat er ontworpen wordt aan de hand van psychosociale ondersteuning waarbij door middel van afleiding wordt gezorgd voor positieve psychologische veranderingen. Belangrijk hierbij is het salutogenisch perspectief. Salutogenese is ontwikkeld door Aaron Antonovsky na een onderzoek onder overlevenden van Duitse concentratiekampen. Letterlijk betekent salutogenese: ontstaan van gezondheid. Het gaat bij salutogenese om de sterke verbinding tussen lichaam en geest en het gevoel van samenhang (sense of coherence) in de mens zelf en in zijn leven. Er wordt bij salutogenese een grotere focus gelegd op factoren die de gezondheid ondersteunen, in plaats van op de factoren die zorgen voor ziekte. Het gevoel van samenhang ontstaat wanneer de mens het gevoel heeft dat hij de situatie waarin hij zich bevindt begrijpt, de zin ervan inziet en er invloed op kan uitoefenen (Cruwys-Ververda 2005; Dilani 2007). Deze punten, die een gevoel van samenhang creëren en zo de gezondheid ondersteunen, zijn samen met het belang van afleiding en omgevingsprikkels in het “psychosocially supportive design”, eveneens terug te vinden in de richtlijnen voor Healing Environments. 3.1.5 Evidence Based Design: de wetenschappelijke benadering van Healing Environments Zoals in de inleiding al werd vermeld, kan er een internationale verspreiding waargenomen worden van het groeiende bewustzijn van de nood aan omgevingen die niet enkel functioneel zijn, maar waarbij patiënten centraal staan en ondersteuning ontvangen. Deze globale verspreiding is vooral te danken aan Evidence Based Design (Ulrich 2000a). “View through a window” van Roger Ulrich uit 1984 was de eerste wetenschappelijke publicatie die
21
in Amerika de basis heeft gelegd voor verder onderzoek. Deze publicatie kon als eerste wetenschappelijk bewijs leveren voor de invloed van Healing Environments op het welzijn van patiënten (Berg, van den 2006). Na Ulrich’s eerste onderzoek zijn er veel nieuwe wetenschappelijke studies ondernomen. Deze studies hebben onder andere aangetoond dat een omgeving angst en stress kan verminderen, de bloeddruk kan verlagen en daardoor zelfs pijn kan verzachten. Evenzo is bewezen dat omgevingen die geen psychosociale ondersteuning bieden juist negatieve effecten kunnen veroorzaken (Ulrich 2000a). Roger Ulrich wordt gezien als de geestelijk vader van EBD (Berg, van den & Wagenaar 2006), en omschrijft het zelf als volgt (2006, p.281): EBD refereert naar een weloverwogen proces voor het ontwerpen van ziekenhuizen en andere gebouwen in de gezondheidszorg waarbij de ontwerpers geïnformeerd worden door het best beschikbare bewijs, met als doel het verbeteren van de veiligheids-, medische -, personeels- en financiële resultaten.
22
Trends en ontwikkelingen. Deze paragraaf bevat een uiteenzetting van belangrijke (globale) trends en ontwikkelingen die zich op dit moment aan het voltrekken zijn in het kader van healing environments, ziekenhuizen en de gezondheidszorg.
3.2.1 Globalisering van het begrip Healing Environment. Zoals eerder beschreven is, gaat de hoofdgedachte die de term Healing Environments omvat al eeuwen terug. Uit de hoeveelheid artikelen, scripties en andere publicaties, of gewoonweg uit alle informatie die over Healing Environments te vinden is, kan geconcludeerd worden dat het begrip “langzaamaan de wereld aan het veroveren is”. De (officiële) trendvorming van Healing Environments wordt duidelijk uit het artikel “Evidence Based Environmental Design for Improving Medical Outcomes” van Roger Ulrich (2000a). Hierin beschrijft Ulrich een groeiend bewustzijn dat zich internationaal aan het verspreiden is onder directeuren en bestuurders uit de gezondheidszorg en de medische professionals. Daarnaast is al door vele onderzoeken van over de hele wereld wetenschappelijk bewezen dat Healing Environments daadwerkelijk effect hebben op het welzijn van patiënten (Dijkstra et al 2006; Ulrich 2000a). Ook is duidelijk geworden dat de financiële investeringen in renovatie of nieuwbouw van zorginstellingen, die worden voltrokken aan de hand van Healing Environments en EBD, zich zullen terugbetalen in de toekomst (Dewhirst Young 2008). Door het publiceren van steeds meer wetenschappelijke onderzoeken én internationale voorbeelden van renovaties en nieuwbouwprojecten wordt de globalisering van het begrip Healing Environment nog meer benadrukt en gestimuleerd.
3.2.2 Decentralisatie en verstedelijking van ziekenhuizen. Er kunnen verschillende redenen genoemd worden om ziekenhuizen of ziekenhuisafdelingen te laten centraliseren. Een voorbeeld van een dergelijke reden is dat op deze manier de expertise op het gebied van complexe operaties van zeldzame ziektes (zoals pancreaskanker) bijeengebracht wordt. Zo kunnen “kenniscentra” gevormd worden. Bovendien kunnen ziekenhuizen gaan fuseren of actief samenwerken omdat ze dan bijvoorbeeld patiënten betere en volledigere zorgprogramma’s kunnen aanbieden. Naast centralisatie bestaat er echter de steeds grotere opkomende beweging (of zelfs trend) van decentralisatie, waarin de patiënt niet de zorg volgt, maar waarin de zorg naar de patiënt komt. De patiënten, en het optimaliseren van de zorg voor hen, staan hierbij centraal (Sermeus & Vleugels 2002). Decentralisatie blijkt naar de toekomst toe vaak de beste oplossing voor de gezondheidszorg vanwege de overeenkomsten die het vertoont met de achterliggende gedachten en richtlijnen van Healing Environments. Volgens Wagenaar (2006) kunnen ziekenhuizen gezien worden als grote conglomeraties van functies. Deze functies hebben vaak een complexe institutionele relatie met elkaar zonder dat daar een functioneel element bij betrokken is. Hierdoor kunnen de verschillende functies van een ziekenhuis eigenlijk eenvoudig verspreid worden in plaats van gegroepeerd te blijven in één gebouw. Dit resulteert in kleinere afdelingen die zowel positiever bevonden
23
worden door patiënten als personeel. De zorg wordt op deze manier namelijk zowel persoonlijker als functioneler. De kleinere afdelingen kunnen zo bovendien beter integreren in hun sociale en fysieke omgeving en eveneens in de gehele gemeenschap. Vanuit de decentralisatie van ziekenhuizen ontstaat dus een trend van verstedelijking, die de integratie van de zorginstelling in een stad bevordert. Het ziekenhuis vormt hierdoor geen spreekwoordelijk “op zichzelf staand fort met stevige en afsluitende vestigingsmuren” meer, maar gaat op in zijn omgeving. Er wordt op deze manier een grotere eenheid en samenhang gecreëerd tussen het ziekenhuis en de stad waarin het gebouw gevestigd is, waardoor de eigen persoonlijkheid van de stad behouden blijft. Het decentraliseren van zorginstellingen kan als een globale trend worden omschreven. Deze trend wordt mede ondersteund door de moderne communicatietechnologieën, die het eenvoudiger maken om bestaande instituten op te delen. Als uitzonderingen op de trend kunnen het academische ziekenhuis en de daaraan gekoppelde onderzoeksfaciliteiten genoemd worden. Centralisering is op dit vlak juist wel de beste oplossing en zorgt voor meer creativiteit en stimulering van het wetenschappelijke onderzoek (Wagenaar 2006).
3.2.3 Het nieuwe ziekenhuis als “shopping mall”. Een andere globale trend op het gebied van de gezondheidszorg die door Wagenaar (2006) wordt omschreven, is de poging van ziekenhuizen om zich te evenaren met grote winkelcentra. Winkelen staat op de eerste plaats van economische activiteiten sinds de opkomst van de nieuwe globale economie die ontstaan is na het mislukken van het socialisme. Instituten als luchthavens, stations, musea, scholen en ziekenhuizen, die normaal gezien konden bouwen op de structurele en morele richtlijnen van de verzorgingsstaat, vonden in het winkelen hun bondgenoot in deze nieuwe tijd. Het opende hun ogen namelijk in de richting van nieuwe mogelijkheden voor het bereiken van publiek. De instituten trekken namelijk mensen aan, die door winkels vervolgens weer worden omgezet in klanten. Dus als ziekenhuizen winkelruimtes gaan verhuren, kan er extra (huur)geld verdiend worden aan de toestroom van bezoekers die zij toch al zouden aantrekken. Winkeliers maken op hun beurt weer gebruik van deze constante toestroom van potentiële klanten. Deze synergie vormt een belangrijke economische achtergrond voor het plaats vinden van steeds meer winkelactiviteiten in zorginstellingen. Een voorbeeld van een toepassing van een dergelijke synergie in Nederland is het UMCG te Groningen (Winkel 2006). (Zie afbeelding 5 en 6 volgende bladzijde). Een andere reden voor deze transformatie kan gevonden worden in de verschuiving naar een nieuwe aanpak die ziekenhuizen zich steeds meer eigen maken. Deze nieuwe methode legt namelijk een grotere nadruk op de positieve aspecten van het algehele welzijn van patiënten en op het belang van een comfortabelere en veilige sfeer in een zorgomgeving. Dit in tegenstelling tot de van oudsher meer voorkomende focus van ziekenhuizen op dat wat fout is gegaan of nog fout kan gaan en de figuurlijke drempel die nog vaak bestaat bij het betreden van ziekenhuizen. Aangezien winkelen een dominant onderdeel van het leven is gaan vormen, kan het eveneens een ondersteuning bieden om deze verschuiving te realiseren. Winkels zorgen er namelijk over het algemeen voor dat ze een omgeving creëren die hun bezoekers aanspreekt. Deze omgeving moet potentiële klanten verleiden tot het doen van aankopen. Wanneer een winkel op dezelfde manier met de omgeving in een ziekenhuis omgaat, zal het gehele ziekenhuis hierdoor omhuld worden met een sfeer die comfortabel, veilig, en gevarieerd is. Dit is niet enkel prettig voor de bestaande bezoekers van ziekenhuizen, maar het zal er ook voor zorgen dat ziekenhuizen nieuwe patiënten aantrekken. Daarbij draagt een verbetering van de sfeer in een ziekenhuis eveneens bij aan de ontwikkeling van dit ziekenhuis tot een Healing Environment. Ziekenhuizen ademen namelijk vaak een typische ziekenhuissfeer uit, waardoor patiënten of bezoekers meteen geconfronteerd worden met een al even typisch “ziekenhuisgevoel”. De eerste indruk die bij hen gevormd wordt zal vaak niet positief zijn. Een ziekenhuis is van oudsher dan ook niet een gebouw dat men graag zal willen betreden. Aan de hand van de synergie tussen
24
ziekenhuizen en winkels kan deze drempel voor het betreden verlaagd worden. Dit kan er dus ook voor zorgen dat er meer nadruk wordt gelegd op de positieve aspecten van het algehele welzijn van bezoekers. Zij zullen zich hierdoor beter op hun gemak voelen waardoor uiteindelijk ook een positieve invloed uitgeoefend kan worden op het algehele helingsproces (Wagenaar 2006).
Afbeelding 5 en 6. UMCG te Groningen.
Bron: Kuiper Compagnons
25
Richtlijnen voor Healing Environments. Zoals in de inleiding al beschreven is, zijn zorgomgevingen plaatsen waar medische wonderen worden afgewisseld met intense menselijke tragedies. Het is dus van belang dat zorgomgevingen zowel ondersteunend als helend zijn en door de patiënt zoveel mogelijk als optimaal ervaren kunnen worden. Dit optimaal ervaren wordt onder andere verwezenlijkt door het wegnemen van verwarring, het creëren van orde in de chaos, het verminden van stress en angst, en het helpen van patiënten en bezoekers bij het maken van de juiste beslissingen (Cristante 2006; Malkin 2006). In deze paragraaf worden verschillende belangrijke resultaten en conclusies van onderzoeken naar, en publicaties over, Healing Environments uiteengezet en overzichtelijk gemaakt. Er zal vooral nadruk gelegd worden op elementen die van toepassing zijn op het ontwerpen van openbare ruimtes van zorgomgevingen. De uiteenzetting gebeurd aan de hand van een indeling naar duidelijke (in eerdere literatuur aangehaalde) aandachtspunten voor het creëren van Healing Environments en de daaruit volgende globale ontwerprichtlijnen. Per richtlijn zal worden beschreven wat hun belang is in relatie tot een Healing Environment en op welke manier zij bijdragen tot het creëren van een helende omgeving. Deze richtlijnen worden ten slotte aangevuld met een aantal bouwmaatstaven voor zorgomgevingen en met bestaande meetinstrumenten voor Healing Environments.
3.3.1 Positieve afleiding. Het eerste aandachtspunt voor het creëren van Healing Environments is “positieve afleiding”. Volgens Roger Ulrich kan positieve afleiding gezien worden als een kleine deelverzameling van omgevingssociale fenomenen waarin onderscheid wordt gemaakt aan de hand van de capaciteit om snel en effectief het verminderen van stress te bevorderen (2000a, p. 7; 2004 p. 21). Zoals eerder al vermeld werd, is stress een belangrijke factor in het creëren van Healing Environments (Malkin 2006). De stressverlagende werking van Healing Environments is dan ook een algemeen “overkoepelend” en wederkerig aandachtspunt dat teruggevonden kan worden in de andere beschreven richtlijnen. In het verlengde van een vermindering van stress zullen patiënten die afgeleid worden op een voor hen positieve manier ook minder last hebben van angst en pijn en zelfs een hogere pijntolerantie vertonen (Berg, van den 2006). Er bestaan vele vormen van positieve afleiding. In deze paragraaf worden de voor Healing Environments belangrijkste vormen behandelt: natuur en natuurlijke elementen; sociale interactie en ondersteuning; en kunst en muziek.
Natuur en natuurlijke elementen Zoals in paragraaf 3.1 al beschreven is, werden de natuur, en natuurlijke elementen als daglicht en frisse lucht, in veel vroege vormen van zorgomgevingen al gezien als essentiële componenten voor het helingsproces. De helende werking van deze componenten werd in die tijd vooral gebaseerd op religie of intuïtie (Cooper Marcus 2006).
26
Een psychologische verklaring voor de helende en rustgevende werking van contact met de natuur ligt in het feit dat mensen, wanneer ze de mogelijkheid hebben, via een van oudsher aangeboren mechanisme hun aandacht automatisch focussen op niet-bedreigende plekken in de natuur. Deze niet-bedreigende plekken worden door mensen onbewust gezien als omgevingen die goed zijn om in te kunnen overleven vanwege hun natuurlijke hulpbronnen en mogelijkheden. Geplaatst in een meer medisch opzicht gaat het hier dus omgevingen waarin je herstelt en beter wordt. Via dit evolutionair mechanisme krijgt een bepaald lichamelijke stelsel, dat betrekking heeft op de gerichte aandacht, een rustmoment waardoor er automatisch invloed wordt uitgeoefend op drie lichamelijke mechanismen van herstel. Het gaat hierbij om fysiologisch herstel, wat te maken heeft met stressverlaging en daarmee met daling van de bloeddruk en hartslag; affectief herstel, wat betrekking heeft op stemmingsverbeteringen; en cognitief herstel, wat te maken heeft met betere concentratie, focus en geheugen. Een andere verklaring ligt in de aanname dat contact met de natuur automatisch een contact met de externe omgeving inhoudt. Op deze manier kunnen mensen weer grip krijgen op de realiteit en de werkelijke wereld buiten de zorgomgeving (Berg, van den 2006; Bouwcollege 2008). Wetenschappelijk bewijs ondersteunt de lang bestaande, algemene aanname dat de natuur als belangrijke positieve afleider een stressreducerende werking heeft. Patiënten die afgeleid worden aan de hand van de natuur hebben eveneens een hogere pijntolerantie en minder nood aan sterke pijnmedicatie. Ook zullen negatieve emoties zoals angst en boosheid afnemen en wordt in het verlengde van dit alles het herstelproces ingekort. Daarnaast leidt contact met de natuur tot verbetering van de concentratie en prestaties van het personeel en tot een hogere belevings- en gebruikswaarde van het gebouw. Globaal kan een natuurlijke omgeving omschreven worden als rustgevender dan een niet-natuurlijke omgeving. Ook nodigt een groene omgeving uit tot sociale interactie. Op deze vorm van positieve afleiding zal later verder ingegaan worden. (Berg, van den 2006; Bouwcollege 2008; Cooper Marcus 2000; Dijkstra et al 2006; Ulrich & Zimring 2004). In vergelijking met de positieve effecten van natuurlijke omgevingen, is ook wetenschappelijk bewezen dat een uitzicht op, of contact met, een vorm van gebouwde omgeving zonder de aanwezigheid van natuur, zoals kamers, gebouwen en parkeerplaatsen, juist significant minder rustgevend zijn en zelfs gevoelens van stress kunnen versterken (Bouwcollege 2008; Ulrich & Zimring 2004). Het eerste nauwgezette wetenschappelijke bewijs voor de helende werking van zorgomgevingen is geleverd door Roger Ulrich. Zijn onderzoek “View through a window” uit 1984 onderzocht de invloed van een uitzicht op de natuur op patiënten na een galblaasoperatie. Uit de resultaten van het onderzoek kon geconcludeerd worden dat patiënten die daadwerkelijk uitkeken op de natuur minder last hadden van complicaties, minder pijnmedicatie gebruikten en sneller uit het ziekenhuis werden ontslagen in verhouding tot patiënten die enkel uitkeken op een muur (Berg, van den 2006; Ulrich & Zimring 2004). Na het baanbrekende onderzoek van Ulrich zijn er internationaal veel andere onderzoeken voltrokken rond de invloed van natuur en natuurlijke elementen als positieve afleiders en helende omgevingselementen (Berg, van den 2006). Deze onderzoeken zijn echter niet allemaal voltrokken aan de hand van de belangrijkste wetenschappelijke onderzoeksmethode met betrekking tot omgevingsonderzoeken. Deze onderzoeksmethode, waar “View through a window” van Ulrich onder valt, bestaat uit gecontroleerde experimenten in een klinische omgeving waarbij respondenten in stressvolle situaties geplaatst worden en vervolgens worden blootgesteld aan potentiële herstellende ervaringen. Van belang zijn namelijk onder andere ook de evaluaties van recent in gebruik genomen natuurlijke omgevingen of tuinen bij zorginstellingen. Deze evaluaties bestaan uit visuele analyses van, en interviews met, bezoekers van deze zorginstellingen en hun bijbehorende natuurlijke omgevingen (Cooper Marcus 2000, 2006; Ulrich & Zimring 2004).
27
Afbeelding 7 en 8. Revalidatiecentrum Groot Klimmendaal, Arnhem.
Het revalidatiecentrum Groot Klimmendaal heeft een opvallende natuurlijke ligging. Het is ontworpen als onderdeel van het masterplan van het hele gebied. In verband met het ontwerp van het gebouw is dan ook duidelijk rekening gehouden met de omgeving. Zo laten de ruimtes die gevestigd zijn in de kop van het gebouw een opvallend contact met de natuur zien. Deze ruimtes omvatten het restaurant (afbeelding rechts), de wachtkamers van de poli en de zitkamers van de kliniek.
Bron: R. het Hart, in PI Project & Interieur.
Uit voorgaande onderzoeken is eveneens naar voren gekomen dat het in verband met helende en afleidende elementen van de natuur niet noodzakelijk hoeft te gaan om een vorm van fysiek contact. Ook het kijken naar afbeeldingen van een natuurlijke omgeving, het kijken naar bewegende natuurbeelden via een televisiescherm of zelfs het kijken naar een aquarium hebben eenzelfde stress- en pijnverlagende werking (Berg, van den 2006; Bouwcollege 2008; Cooper Marcus 2000; Dijkstra et al 2006; Ulrich & Zimring 2004). Een nieuwere benadering van het kijken naar bewegende beelden kan gevonden worden in het gebruik van virtuele of gesimuleerde beelden. De positieve effecten van het gebruik van deze beelden tijdens het verblijf in een ziekenhuis is wetenschappelijk bewezen in een virtuele omgeving waarbij patiënten door een bos wandelden. Uit het onderzoek kwam naar voren dat de patiënten minder pijn voelden en zich minder zorgen maakten (Ulrich & Zimring 2004). Ook bestaat er wetenschappelijk bewijs in verband met de aanwezigheid van planten en bloemen in zorgomgevingen. Planten verminderen namelijk stress en mentale vermoeidheid, verbeteren de gemoedstoestand en verwijderen schadelijke stoffen uit de lucht waardoor de luchtkwaliteit verbeterd. Traditioneel is men altijd terughoudend geweest met het plaatsen van planten in zorgomgevingen vanwege de ziekteverwekkende bacteriën die ze kunnen bevatten. Toch is er momenteel nog geen wetenschappelijk bewijs gevonden voor een verband tussen deze bacteriën en ziekenhuisinfecties. Planten hoeven dus niet vermeden te worden in zorgomgevingen. Desondanks raden onderzoekers in elk geval wel aan voorzichtig te zijn met de plaatsing van planten en bloemen in zeer acute zorgomgevingen
28
met patiënten die erg kwetsbaar en vatbaar zijn voor infecties (Berg, van den et al 2005; Berg, van den 2006). Met betrekking tot licht kan algemeen gesteld worden dat mensen een voorkeur hebben voor daglicht in verhouding tot kunstlicht. Mensen vinden het vaak niet alleen prettiger om te wonen en werken in een omgeving die verlicht wordt door daglicht, maar ze hebben daarbij ook het gevoel dat daglicht een positieve uitwerking heeft op hun gezondheid. Daglicht is helderder dan kunstlicht, heeft een breder en meer uitgebalanceerd kleurenspectrum en varieert in intensiteit door onder andere het tijdstip van de dag en seizoensinvloeden. Er zijn drie manieren waarop deze kenmerken de gezondheid positief zouden kunnen beïnvloeden. Ten eerste via het visuele stelsel (zoals een verbeterde zichtbaarheid), ten tweede via het biologische stelsel (zoals de interne biologische klok) en ten derde via het psychologische stelsel (zoals de vermindering van een depressie). Bovendien geeft daglicht aan mensen een gevoel van tijd en plaats en voorkomt het een gevoel van desoriëntatie (Berg, van den 2006; Bouwcollege 2008). Ondanks de vele aannames en onderzoeken die voltrokken zijn rond de invloed van daglicht is hier nog maar weinig consistent bewijs uit voortgekomen. Zo spreken de resultaten van verschillende onderzoeken zich nu en dan tegen. Ook zijn de uitkomsten die verband hebben met helende effecten van daglicht vaak beïnvloed door onder andere het hebben van uitzicht op een natuurlijke omgeving (Berg, van den 2006). Daarnaast is er voldoende onderzoek voltrokken rond de invloed van het gebruik van zogenaamde “full spectrum” lampen die daglicht imiteren. Hoewel er adequaat wetenschappelijk bewijs is gevonden voor de positieve invloed die deze lampen hebben op het gemoed van mensen in bijvoorbeeld kantooromgevingen, hebben deze onderzoeken geen consistent wetenschappelijk bewijs kunnen leveren voor de aanname dat full spectrum lampen, in verhouding tot gewone warmwit of koud-wit lampen, daadwerkelijk een positievere invloed kunnen hebben op het gemoed en de gezondheid van patiënten in zorgomgevingen (Berg, van den 2006; De Carli et al 2008). (Zie afbeelding 9 volgende bladzijde). Het is dus van belang om patiënten, bezoekers en personeelsleden vanaf verschillende locaties visuele toegang tot de natuur of natuurlijke elementen te verschaffen. Dit is onder andere mogelijk door het bieden van zicht op, of toegang tot, tuinen, bomen, planten, fonteinen, watervallen of andere natuurlijke elementen binnen of buiten het gebouw. Ook het gebruik van afbeeldingen of bewegende beelden van (rustgevende) natuurlijke elementen of omgevingen kunnen gebruikt worden als vormen van visuele toegang wanneer echte natuurlijke elementen niet, of minder, bruikbaar zijn. Verschillende locaties die liefst enige visuele toegang tot de natuur zouden moeten hebben zijn onder andere de patiëntenkamers, wachtruimtes en andere plaatsen voor sociale interactie, entrees, receptiebalies en personeelsruimtes (Berg, van den et al 2005; Berg, van den 2006; Bouwcollege 2008; Ulrich 2000a).
29
Afbeelding 9. Martini Ziekenhuis Groningen.
Het Martini Ziekenhuis te Groningen is specifiek ontworpen als Healing Environment. Door de vele glazen gevels komt er 30% meer daglicht binnen dan in reguliere ziekenhuisgebouwen. Bovendien is er gebruik gemaakt van het IDF-bouwprincipe (Industrieel, Demontabel en Flexibel). Door dit principe kan het ziekenhuis in de toekomst soepel inspelen op andere eisen die gesteld worden aan de zorg en daarmee ook aan het gebouw. Een opvallend resultaat van dit bouwprincipe zijn de grote buizen die langs de gevels lopen en waarin verschillende hoofdleidingen verwerkt zijn. Door deze leidingen naar buiten te brengen kan er gemakkelijker op een flexibele manier met het interieur omgegaan worden.
Bron: Martini Ziekenhuis brochure.
Sociale interactie en ondersteuning Sociale interactie is een vorm van positieve afleiding waarvan wetenschappelijk is bewezen dat het mensen kan laten ontspannen, stress kan verminderen, het herstel kan bevorderen, stimulerend kan werken en bovendien ondersteuning kan bieden. Ook is interactie van belang voor de behoefte aan affiliatie en een samenhorigheidsgevoel. Sociale ondersteuning bestaat uit verschillende componenten. Zo heeft het betrekking op emotionele ondersteuning, bijvoorbeeld in de vorm van zorg en aanmoediging; op instrumentele ondersteuning, onder andere in verband met de hulp bij dagelijkse activiteiten; en op informatieve ondersteuning, bijvoorbeeld in de vorm van het verschaffen van advies en raad. Het verkrijgen van emotionele ondersteuning van naasten, en eventueel van lotgenoten, is voor patiënten vooral een belangrijk element bij het volhouden en volbrengen van hun ziekenhuisperiode. Dit zorgt namelijk voor een versterking van het gevoel dat ze de situatie rondom hun ziekte en ziekenhuisverblijf aankunnen. Bij sociale interactie is het ook van belang dat patiënten en bezoekers de interacties op verschillende manieren zelf kunnen reguleren (Bouwcollege 2008; Ulrich 2000a; Ulrich & Zimring 2004). Sociale interactie kan in deze tijd ook verlopen via virtueel contact met bijvoorbeeld vrienden en familie die geen mogelijkheid zien om op bezoek te komen, door bijvoorbeeld lange
30
afstanden. Daarnaast kunnen patiënten en bezoekers, die lange tijd in het ziekenhuis verblijven, via internet ook op de hoogte worden gehouden van wat er in de wereld aan de gang is. Op deze manier wordt het contact met de buitenwereld en een routine van het dagelijkse leven in stand gehouden (Vos, de 2006). Uit onderzoek is gebleken dat de omgeving van invloed is op de kwaliteit en het karakter van de sociale interactie, en in het verlengde daarvan ook op de sociale steun. Omgevingen kunnen dus op een specifieke manier ontworpen worden zodat ze sociale interactie bevorderen. Ruimtes die sociale interactie aanmoedigen en mensen bij elkaar brengen worden ook wel “sociopetaal” genoemd. Wanneer mensen bijvoorbeeld in kleine groepjes met hun gezicht naar elkaar zitten zal dit eerder leiden tot interactie. Sociopetale ruimtes zullen mensen ook eerder de mogelijkheid bieden tot het zelf kunnen reguleren van hun persoonlijke ruimte vanwege de vaak flexibele en verplaatsbare opstelling van meubels. Hierdoor worden de bedoelde intenties van iemand sneller duidelijk en wordt in het positieve geval iemands persoonlijke ruimte gemakkelijker toegankelijk (Bouwcollege 2008; Essen, van 2004; Scheer & Ormel 2002; Ulrich 2006; Ulrich & Zimring 2004). Op het zelf reguleren van interacties zal later teruggekomen worden in de paragraaf over privacy en controle. In tegenstelling tot sociopetale ruimtes, zullen sociofugale ruimtes de sociale interactie tussen mensen juist belemmeren, hen eerder van elkaar scheiden en uiteindelijk leiden tot isolatie. Voorbeelden van sociofugale ontwerpen zijn bijvoorbeeld rechte rijen stoelen (al dan niet geplaatst tegen een wand) die vaak terug te vinden zijn in luchthavens en treinstations. Ook veel bestaande wachtruimtes van zorginstellingen maken nog gebruik van een sociofugale opstelling die niet uitnodigt tot sociaal contact. (Bouwcollege 2008; Essen, van 2004; Scheer & Ormel 2002; Ulrich 2006; Ulrich & Zimring 2004).
Afbeelding 10: Sociopetale ruimte voor sociale interactie. Regionaal Ziekenhuis Jan Yperman, Ieper
Bron: Broeckx architecture en engineering.
31
Afbeelding 11. Sociopetale dagruimte. Martini Ziekenhuis Groningen.
Bron: Martini Ziekenhuis brochure.
Sociale interactie kan eveneens worden bevorderd wanneer een ruimte een kleine functionele afstand en een grote functionele centraliteit bevat. De functionele afstand van een ruimte heeft betrekking op de moeilijkheidsgraad waarmee men zich van het ene punt in deze ruimte naar het andere punt kan bewegen. Wanneer er een rechtstreekse verbinding bestaat tussen deze twee punten is de functionele afstand klein. Tegengesteld zal de functionele afstand groot zijn wanneer er sprake is van een belemmering tussen deze twee punten. Functionele centraliteit verwijst naar de moeilijkheidsgraad waarmee men toegang kan krijgen tot veelgebruikte faciliteiten. Daarnaast kan functionele centraliteit ook betrekking hebben op de frequentie en tijdsduur van het gebruik van deze ruimtes. De functionele centraliteit is groot wanneer faciliteiten gemakkelijk toegankelijk zijn en wanneer er vaak gebruik van wordt gemaakt. De entreehal van een gebouw valt onder de groep van faciliteiten waarop de functionele centraliteit betrekking heeft (Scheer & Ormel 2002). Deze omgevingselementen zijn echter niet de enige elementen die invloed uitoefenen op sociale interactie. Van belang is namelijk ook de culturele achtergrond van de verschillende personen die deelnemen aan de interactie. Culturele aspecten zijn onder andere van (indirecte) invloed op de onderlinge afstand tussen deze verschillende personen. Er is namelijk vastgesteld dat bijvoorbeeld Anglo-Amerikanen, Britten en Zweden een grotere persoonlijke ruimte hebben dan Zuid-Europeanen, Latijns-Amerikanen en Arabieren wanneer er sprake is van een situatie met dezelfde formaliteit (Scheer & Ormel 2002). Gezien de steeds multicultureler wordende samenleving zal deze constatering in het algemeen van steeds groter belang worden, en zo ook in zorgomgevingen. Het is dus van belang om in het ontwerp van Healing Environments rekening te houden met de verschillende gebruiken, normen en waarden van mensen uit allerlei uiteenlopende culturen. Voorbeelden van plaatsen voor sociale interactie in zorgomgevingen die invloed kunnen uitoefenen op de interactie zelf, zijn onder andere: comfortabele dagverblijven en huiskamers, extra familiezones in patiëntenkamers zodat familieleden eventueel kunnen overnachten, wachtruimtes, comfortabele en informele zithoeken eventueel in de vorm van een lounge, zitmogelijkheden in een natuurlijke omgeving en speelruimtes of -hoeken voor kinderen (Bouwcollege 2008; Ulrich 2000a; Ulrich & Zimring 2004; Vos, de 2006).
32
Kunst en muziek. Kunst kan als positieve afleider op dezelfde manier bekeken worden als de eerder beschreven natuurlijke afleidingscomponent. Het is dan ook wetenschappelijk bewezen dat kunst met afbeeldingen van (vooral open en rustgevende) natuurlijke omgevingen, op dezelfde manier als de natuurlijke omgeving zelf, een positieve invloed kan hebben op het welzijn van patiënten en bezoekers. Dit geldt tevens voor andere vormen van kunst met eenzelfde geschikte emotionele lading. Abstracte kunst kan daarentegen juist zorgen voor negatieve invloeden op patiënten. Vooral de onduidelijke en soms provocatieve component van deze kunstvorm en van andere soortgelijke stromingen die voor een emotionele uitdaging kunnen zorgen, veroorzaakt bij patiënten vaak negatieve en stressvolle reacties (Bouwcollege 2008; Ulrich 2000a; Ulrich & Zimring 2004). In het verlengde van kunst met afbeeldingen van natuurlijke omgevingen, heeft ook het luisteren naar natuurlijke geluiden een rustgevend en positief effect op het welzijn van patiënten. Ditzelfde geldt voor rustgevende muziek en voor persoonlijke favoriete muziek. Als specifieke vorm van geluid is muziek een afleidingsvorm die zowel fysiologisch als psychologisch kan helpen bij het creëren van een Healing Environment. Het luisteren naar muziek is een fundamentele vorm van persoonlijke en culturele uitdrukking die mensen in contact brengt met hun eigen emoties, met ideeën over zichzelf en met ideeën over hun plaats in de wereld. Muziek geeft hen een gevoel van zelfbewustzijn en helpt hen bij het omgaan met pijn en verwarring. Het is wetenschappelijk bewezen dat wanneer patiënten naar muziek luisteren tijdens en na een operatie hun bloeddruk en hartslag dalen, de zuurstofopname in het bloed stijgt en kalmeringsmiddelen in mindere mate nodig zijn. Bovendien worden zowel tijdens operationele als meer algemene situaties stress, angstgevoelens en medicatiegebruik verminderd door het beluisteren van muziek. Muziek is niet alleen een internationale taal die het gat tussen verschillende culturen en opvattingen verkleint. Het kan ook gezien worden als een universele taal in het lichaam die zowel gezondheid als welzijn bevordert (Bouwcollege 2008; Dewhirst Young 2008; Dijkstra et al 2006; McCaffrey 2008; Robertson 2000). Afbeelding 12. Kunstwerk in het atrium van het Orbis Medisch Centrum, Sittard. Bron: Marije den Dekker
33
3.3.2 Patiëntveiligheid en overzichtelijkheid. De richtlijn “Patiëntveiligheid en overzichtelijkheid” heeft in het kader van Healing Environments vooral te maken met de lay-out en routing van, en oriëntatie in, verschillende zorgomgevingen. In deze paragraaf zullen enkel de onderdelen van deze richtlijn besproken worden die betrekking hebben op de openbare ruimtes. Zo wordt er onder andere geen aandacht besteed aan de helende invloed van de indeling van verschillende ziekenhuisafdelingen en verplegingsunits. In het rapport van het Bouwcollege2 wordt ruimtelijke oriëntatie als volgt omschreven: “ruimtelijke oriëntatie is het vermogen om je voor te stellen waar je bent in een gebouw en hoe een bepaalde locatie of ruimte te bereiken is” (2008, p.31). Het ondervinden van problemen bij de oriëntatie of tijdens het zoeken naar de weg in een gebouw kan extra stress en verwarring veroorzaken. Het is wetenschappelijk bewezen dat patiënten die zelf hun bestemming in de zorgomgeving weten te bereiken meer zelfvertrouwen hebben en minder beroep hoeven te doen op het (verplegend) personeel. Patiënten die hun bestemming zelf niet kunnen vinden hebben vaker last van een verhoogde hartslag en stress en zullen het ziekenhuis slechter beoordelen. Lay-out, routing en inrichting kunnen in het algemeen gezien worden als componenten van ruimtelijke oriëntatie. In gezondheidszorggebouwen is de oriëntatie vaak vrij complex vanwege de vele verschillende functies en voorzieningen die er in het gebouw ondergebracht zijn (Bouwcollege 2008; Ulrich & Zimring 2004). Naar patiëntveiligheid toe kan ook gedacht worden aan een juist gebruik van materialen, zoals bijvoorbeeld een zoveel mogelijk slipvrije vloerbekleding (Ulrich & Zimring 2004). Op materiaalgebruik, in combinatie met geluidsoverlast, zal later verder ingegaan worden. Om de oriëntatie te verbeteren moet er een vorm van eenheid in het zorggebouw gecreëerd worden die betrekking heeft op de lay-out, routing en inrichting. Een geïntegreerd bewegwijzeringsysteem dat eenvoudig en helder is en consistent gebruikt wordt doorheen het hele gebouw zal de oriëntatie vergemakkelijken. Hierbij gaat het dus niet enkel om de bewegwijzering zelf of bijvoorbeeld het bijbehorende kleurgebruik (Bouwcollege 2008; Ulrich & Zimring 2004). Een oriëntatiesysteem bestaat namelijk uit vier verschillende componenten die het gehele gebouw omvatten. De eerste component heeft betrekking op de administratieve en procedurele niveaus van het zorggebouw. De tweede component betreft de externe gebouwaanwijzingen. Deze component heeft betrekking op het eerste contact wat gemaakt wordt met de bezoeker en betreft het wijzen van de weg naar de parkeerplaats en de ingang van het gebouw zelf. De derde component beslaat de locale informatie. Deze component omvat alle oriëntatieonderdelen binnen in het gebouw. Het gaat hierbij onder andere om de verstrekte informatiebrochures, informatiebalies, plattegronden en de algemene bewegwijzering. De vierde component gaat over de globale structuur van het gebouw. Deze component heeft dus betrekking op de algemene structuur van de verschillende ruimtes en gangen en oefent invloed uit op de weg die patiënten en bezoekers nemen om hun bestemming te bereiken (Dewhirst Young 2008; Ulrich & Zimring 2004). Met betrekking tot de oriëntatie en bewegwijzering in een zorggebouw is het onder andere belangrijk dat de ruimtes die bepaalde bij elkaar behorende functies omvatten zo veel mogelijk gegroepeerd worden. Ook is van betekenis dat er een eenheid en samenhang gecreëerd wordt in het kleurgebruik en de vormgeving van zowel de bewegwijzering als andere interieurelementen, zoals de balies en zitjes. Op deze manier is er meer 2
Het Bouwcollege, ook wel College Bouw Zorginstellingen genoemd, houdt zich bezig met de huisvesting van de interne gezondheidszorg. Het gaat hierbij om ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingshuizen, instellingen voor geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg. Het Bouwcollege is als zelfstandig bestuursorgaan een van de uitvoeringsorganisaties van het Nederlandse ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) (Bouwcollege 2006).
34
herkenbaarheid en kan gemakkelijker duidelijk gemaakt worden wat de functie van verschillende ruimtes is. In het verlengde hiervan is het van belang dat de locale informatie op de plaats van bestemming, zoals de benaming van ruimtes en afdelingen, consistent is. Daarnaast is het in elk geval belangrijk om op kruispunten, hoofdroutes en overgangen naar andere ruimtes eenvoudige en duidelijke bewegwijzeringen te plaatsen. Het is wetenschappelijk bewezen dat meer oriëntatietekens leiden tot het sneller vinden van de bestemming, tot minder twijfel en een verlaging van het stressgevoel. Wanneer er zich geen belangrijke keuzemomenten bevinden in de route is het belangrijk dat er om de 45 tot 75 meter oriëntatietekens zichtbaar zijn. Tevens is het van betekenis dat er in en om het gebouw gebruikt wordt gemaakt van verschillende eenvoudige en consistente herkenningspunten. Bovendien is het bewezen dat mensen de neiging hebben eerder gebruik te maken van makkelijk toegankelijke, geïntegreerde en open ruimtes, en overzichtelijke gangen. Overzichtelijkheid heeft dus een belangrijke invloed op de oriëntatie in een gebouw (Bouwcollege 2008; Ulrich & Zimring 2004).
3.3.3 Controle en privacy. Wanneer patiënten worden opgenomen in een zorginstelling verliezen ze al snel de controle en hun keuzevrijheden in verband met verschillende onderdelen van hun leven. Het gaat vaak om dagelijkse handelingen en routines die normaal gesproken als vanzelfsprekend worden beschouwd. Zo kunnen patiënten bijvoorbeeld niet meer zelf bepalen wanneer ze opstaan, wat ze aantrekken, wat ze die dag gaan doen en wie ze in hun buurt willen hebben. Ze ontvangen vaak weinig informatie over wat hen te wachten staat, waardoor een gevoel van onzekerheid wordt veroorzaakt. Het verlies aan controle is ook van invloed op het stressen angstniveau en het algemene welzijn van patiënten. In het verlengde hiervan beïnvloedt een tekort aan controle eveneens op een negatieve manier de passiviteit, bloeddruk en de afweer van patiënten. Ook omgevingsfactoren en het interieur zelf kunnen een extra bijdrage leveren aan het verlies van controle. Het is dus van belang om patiënten in zorgomgevingen een mogelijkheid tot controle aan te bieden. Dit kan onder andere via het geven van beslissingsbevoegdheden, van keuzemogelijkheden of van informatie, uitleg en (mentale) ondersteuning aan patiënten. Hierdoor zijn zij namelijk beter in staat om zich te weren tegen, of invloed uit te oefenen op, de verschillende prikkels en stressoren die vanuit de omgeving op hen afkomen. Daarnaast worden via het verkrijgen van controle ook de onafhankelijkheid, het persoonlijke zeggenschap en zelfvertrouwen van patiënten gerespecteerd (Bouwcollege 2008; Ulrich 2000a; Ulrich & Zimring 2004; Vos, de 2006). Het verkrijgen van een gevoel van controle heeft bovendien veel te maken met de hoeveelheid privacy waarover patiënten willen beschikken. In het dagelijks leven hebben mensen namelijk over het algemeen zelf de controle over hun interacties met anderen. Ze bepalen zelf met wie ze tijd doorbrengen, wanneer ze alleen willen zijn en aan wie ze persoonlijke informatie kwijt willen. Een gebrek aan privacy kan stress, angst en schaamte veroorzaken (Bouwcollege 2008; Scheer & Ormel 2002; Vos, de 2006). Zoals eerder gezegd bieden flexibele sociopetale ruimtes mensen makkelijker de mogelijkheid om hun persoonlijke ruimte en sociale interacties zelf te reguleren (Bouwcollege 2008; Scheer & Ormel 2002; Ulrich & Zimring 2004). Maar naast deze nadruk op sociale interactie als vorm van positieve afleiding, is het eveneens van belang om ruimtes te creëren die juist een rustgevende uitwerking op patiënten en bezoekers hebben. Zij moeten in een zorgomgeving ook de keuzemogelijkheid hebben om zich terug te kunnen trekken en een moment voor zichzelf te kunnen vinden. Op deze manier kunnen hun emoties en gevoelens weer in evenwicht worden gebracht. Een vorm van een omgeving die beschikt over deze mogelijkheid is een stilteruimte. Stilteruimtes moeten ondersteuning bieden voor rust, herstel, contemplatie en eventueel rouw om zo patiënten en bezoekers te kunnen beschermen tegen prikkels en stressoren van buitenaf. Daarnaast is het hebben van een eigen plekje of territorium ook nauw verwant met een gevoel van privacy. Eenpersoonskamers en
35
familieruimtes zijn voorbeelden van omgevingen die een patiënt zo veel mogelijk zelf kan beheersen wanneer hij of zij er gebruik van maakt. Ook deze ruimtes beschermen tegen prikkels en stressoren. Daarnaast bieden ze patiënten een gevoel van veiligheid, een eigen identiteit en een mogelijkheid tot het zelf bepalen van de sociale interacties (Bouwcollege 2008; Scheer Ormel 2002). Naast de invloed van deze eenpersoonskamers kan het controlegevoel voor patiënten eveneens van toepassing zijn op de onderzoeksruimtes van een ziekenhuis. Er bestaan namelijk op wetenschappelijk onderzoek gebaseerde mogelijkheden om een onderzoeksomgeving specifiek vorm te geven naar de behoeften van patiënten en personeel (Anastos 2007). Een voorbeeld van zo’n regelbare omgeving is de “Ambient Experience”, waarbij architectuur, design en technologie zo volledig mogelijk geïntegreerd worden om de ruimte voor patiënten en medisch personeel zo persoonlijk mogelijk te maken. Met de Ambient Experience kan namelijk het licht, geluid en zicht in de operatiekamer exact aangepast worden aan de wensen van een patiënt. Hierdoor kan een patiënt zich beter ontspannen en worden stress en angst gereduceerd, waardoor het onderzoek vereenvoudigd wordt (Anastos 2007; Philips Healthcare 2009). (Zie afbeelding 13 en 14 volgende bladzijde). In verband met privacy en controle is ook de, in de vorige paragraaf al vernoemde, duidelijke en overzichtelijke bewegwijzering van belang. Patiënten en bezoekers ervaren namelijk een gevoel van controle wanneer zij zich goed kunnen oriënteren en zelf hun bestemming kunnen bereiken zonder om hulp te hoeven vragen (Bouwcollege 2008; Ulrich 2000a; Vos, de 2006). Verder kan het onafhankelijkheidsgevoel van rolstoel of rollator behoevende patiënten versterkt worden door het voor hen eenvoudiger te maken om zich te kunnen verplaatsen. Een goede toegankelijkheid van het gebouw is dus ook in deze context belangrijk. Daarnaast is het ook van belang dat patiënten een zo goed mogelijke toegang tot informatie hebben. In dat opzicht leidt de mogelijkheid voor patiënten om zelf het contact met de buitenwereld te kunnen bepalen eveneens tot een stijging in hun gevoel van controle (Vos, de 2006).
36
Afbeelding 13 en 14. Ambient Experience, Desert Medical Imaging, Palm Springs, CA, USA.
Bron: Philips Healthcare
37
3.3.4 Geluid en materiaalgebruik. In contrast met de eerder vernoemde positieve afleidingsvorm van geluid, bestaan er natuurlijk ook negatieve effecten met betrekking tot geluid in zorgomgevingen. Wanneer er in een zorgomgeving sprake is van een ongewenste vorm van geluid, of een overdaad hieraan, kan dit een verstorende en stressverhogende werking hebben op patiënten. Lawaai leidt verder tot slaapproblemen, onrust, een verlaging van de zuurstofopname en een verhoging van de bloeddruk en hartslag. Een lange blootstelling aan wisselende geluidsbronnen kan geheugenverlies, verwarring, irritatie en meer medicijngebruik veroorzaken. In het belang van zowel een goed herstel, goede communicatie, privacy en vertrouwelijkheid zijn stilte, rust en ontspanning in een zorgomgeving dus noodzakelijk (Bouwcollege 2008; Dijkstra et al 2006; Ulrich 2000b; Ulrich & Zimring 2004). Volgens richtlijnen van de World Health Organisation (WHO) mag aanhoudend achtergrondgeluid in een zorgomgeving overdag niet boven de 35 dB uitkomen.’s Nachts geldt een limiet van 30 dB, met een maximum voor geluidspieken van 40 dB. In de realiteit ligt het geluidsniveau echter vaak veel hoger dan deze richtlijnen. Belangrijke geluidsbronnen in verband met overlast zijn onder andere de medische apparatuur, alarmsystemen, verkeersgeluiden in de gangen, gesprekken en wisseling van diensten. Ook het materiaalgebruik in zorgomgevingen kan zorgen voor geluidsoverlast. Zo heeft een groot aantal van de gebruikte materialen door hun gladde of harde afwerking vaak een hoog geluidsreflecterend effect (Bouwcollege 2008; Ulrich 2000b; Ulrich & Zimring 2004). In het verlengde hiervan kan als ander aandachtspunt de nagalmtijd genoemd worden. De nagalmtijd kan omschreven worden als de tijd die nodig is om het geluid in een ruimte met 60 dB af te laten nemen vanaf het moment dat de geluidsbron uitgeschakeld is. Hoe minder geluid er in de ruimte geabsorbeerd wordt, hoe hoger de nagalmtijd zal zijn. Ruimtes met een lange nagalmtijden worden vaak omschreven als hol. Zelfs wanneer het geluidniveau van een ruimte binnen de richtlijnen van het WHO blijft, kunnen verschillen in nagalmtijd dezelfde negatieve effecten op de gezondheid van patiënten veroorzaken (Bouwcollege 2008; Knapen 2008; Ulrich 2000b). Uit onderzoek is dus gebleken dat er verschillende componenten bestaan om geluid te reduceren en overlast te voorkomen. Met betrekking tot de openbare ruimtes in zorgomgevingen zijn twee componenten van belang. De eerste component bestaat uit het elimineren of reduceren van geluidsbronnen. Dit kan onder andere gerealiseerd worden door het gebruik van afgesloten ruimtes voor (personeels)overleg en het scheiden van stille en drukke zones in een omgeving. De tweede component betreft de akoestiek van de ruimte. Het gaat hierbij vooral om een juiste toepassing van geluidsabsorberende materialen waardoor geluidsreflecties worden verminderd en de nagalmtijd wordt verlaagd. Een voorbeeld hiervan is het gebruik van geluidsabsorberende plafondtegels (Berg, van den 2006; Bouwcollege 2008; Ulrich & Zimring 2004). (Zie afbeelding 15 en 16 volgende bladzijde).
38
Afbeelding 15. Gevel Martini Ziekenhuis Groningen.
Door de toepassing van een dubbele huidgevel aan de verkeersdrukke kant van het gebouw wordt het geluid significant gereduceerd.
Bron: Martini Ziekenhuis brochure.
Afbeelding 16. geluidsabsorberende plafondtegels, Orbis Medisch Centrum, Sittard.
Bron: Marije den Dekker
39
3.3.5 Overige richtlijnen. De voorgaande paragrafen vormen een overzicht van de belangrijkste richtlijnen met betrekking tot het creëren van Healing Environments in openbare ruimtes van zorgomgevingen. Naast deze richtlijnen zijn er in de bestaande onderzoeksliteratuur nog aanvullende richtlijnen te vinden. Veel van deze richtlijnen hebben minder verband met de openbare ruimtes. Desondanks zullen de belangrijkste richtlijnen voor de volledigheid in deze paragraaf toch kort aangehaald worden. Een aandachtspunt dat teruggevonden kan worden in meerdere onderzoeken is de algemene invloed van het verzorgend personeel op het welzijn en de gezondheid van patiënten. Nadruk wordt hierbij mede gelegd op de gevolgen van een gevoel van stress en vermoeidheid onder het personeel. Voorbeelden van deze gevolgen zijn een toename van het aantal gemaakte fouten en een afname van de werkeffectiviteit. Het gevoel van stress en vermoeidheid kan onder andere teruggedrongen worden door middel van een juiste indeling van de verschillende ziekenhuisafdelingen en het decentraliseren van verpleegposten (Barach 2008; Berg, van den 2006; Bouwcollege 2008; Malkin 2006; Ulrich 2006; Ulrich & Zimring 2004; Vos, de 2006; Zborowsky & Kreitzer 2009). Daarnaast is de kans op het oplopen van infecties een belangrijk aandachtspunt in het creëren van een Healing Environment. Het gaat hierbij om besmettingen via de lucht of via contact met besmette oppervlakken. Door middel van ventilatiesystemen met (HEPA-)filters en luchtreinigers, en onder andere via een uitbreiding van het aantal wastafels op afdelingen en in patiëntenkamers, kan de verspreiding van infecties verminderd worden. (Barach 2008; Berg, van den 2006; Berg, van den et al 2005; Bouwcollege 2008; Dewhirst Young 2008; Malkin 2006; Rubin et al 1998; Ulrich 2006; Ulrich & Zimring 2004). Ook de wetenschappelijk bewezen meerwaarde van (flexibele) eenpersoonskamers wordt vaak aangehaald. Een eenpersoonskamer vermindert bijvoorbeeld de kans op infecties, onder andere aangezien er minder continu (fysiek) contact is tussen het zorgpersoneel en de verschillende patiënten. Daarbij is een eenpersoonskamer ook gemakkelijker te reinigen. Bovendien wordt geluidsoverlast, onder andere teweeggebracht door andere patiënten, gereduceerd. Eveneens is bewezen dat patiënten die gebruik maken van een, op medisch niveau, goed uitgeruste eenpersoonskamer minder overgeplaatst hoeven te worden. Daarnaast kan een eenpersoonskamer, zoals eerder al vermeld werd, een positieve invloed uitoefenen op de privacy- en controlebeleving. Wanneer patiënten een eigen kamer hebben wordt hen sneller de mogelijkheid geboden om bijvoorbeeld het licht in de ruimte aan te passen zoals zij dat willen of hun kamerdeur te sluiten wanneer ze alleen willen zijn. Tevens wordt de sociale interactie en ondersteuning van patiënten aanzienlijk verbeterd. Contact met familieleden, vrienden of zorgpersoneel verloopt in eenpersoonskamers namelijk vaak gerichter en met minder onderbrekingen (Bouwcollege 2008; Dewhirst Young 2008; Malkin 2006; Terheggen 2005; Ulrich 2000a, 2006; Ulrich & Zimring 2004).
3.3.6 Bouwmaatstaven Bouwmaatstaven zijn een door het Bouwcollege uitgegeven bundeling van prestatie- of basiskwaliteitseisen en kostennormen. Elke zorginstelling in Nederland moet aan deze maatstaven voldoen. Er bestaan zowel Bouwmaatstaven voor het algemene ziekenhuis alsook voor bepaalde specifiekere functies binnen een ziekenhuis. Ook voor andere vormen van zorginstellingen, zoals verpleeghuizen, verzorgingshuizen, instellingen voor gehandicapten en instellingen voor de geestelijke gezondheidszorg, bestaan dergelijke maatstaven (Bouwcollege 2002, 2004a). In verband met het algemene ziekenhuis vermelden de maatstaven naast de basiskwaliteitseisen en kostennormen ook een aantal algemene en zorginhoudelijke
40
uitgangspunten en bouwkundige concepten. De algemene en zorginhoudelijke uitgangspunten hebben vooral te maken met verschillende tendensen en ontwikkelingen in de zorg. De bouwkundige concepten geven een uiteenzetting van de verschillende bestaande gebouwstructuren voor zorggebouwen. Ook wordt aangegeven op welke manier de basiskwaliteitseisen hierin verwerkt kunnen worden (Bouwcollege 2002). De basiskwaliteitseisen van de Bouwmaatstaven hebben voornamelijk betrekking op de ruimtelijke voorzieningen van zorginstellingen. Ze beschrijven het minimaal noodzakelijke kwaliteitsniveau waaraan bepaalde voorzieningen of ruimten moeten voldoen. Dit kwaliteitsniveau houdt verband met functionaliteit, veiligheid en hygiëne. De basiskwaliteitseisen worden in de Bouwmaatstaven opgedeeld in vijf onderdelen, namelijk: bereikbaarheid, toegankelijkheid, flexibiliteit, ruimtelijke relaties en de kwaliteit van de omgeving (Bouwcollege 2002). Over de kwaliteit van de gebouwde omgeving van en in zorginstellingen vermelden de Bouwmaatstaven dat dit zowel van invloed is op het welzijn van zorgverleners alsook op het welzijn en genezingsproces van patiënten. Daarbij wordt eveneens het belang van het centraal plaatsen van de patiënt benadrukt. Ook vermelden de Bouwmaatstaven dat de resultaten van de verschillende onderzoeken die hieromtrent voltrokken zijn hebben geleid tot een toename van de aandacht voor omgevingspsychologische aspecten van zorginstellingen. Ten slotte worden de belangrijkste conclusies uit deze onderzoeken globaal weergegeven (Bouwcollege 2002). Door de Bouwmaatstaven van het Bouwcollege wordt dus bijkomend het belang van het creëren van een Healing Environment in zorgomgevingen op een landelijk niveau benadrukt. Vanuit de basiskwaliteitseisen van de Bouwmaatstaven heeft het Bouwcollege een hulpmiddel ontwikkeld dat de beoordeling van de moeilijk kwantificeerbare, omgevingspsychologische aspecten van zorginstellingen objectiever tracht te maken (Bouwcollege 2002). Het resultaat hiervan zal in de volgende paragraaf besproken worden.
3.3.7 Bestaande meetinstrumenten voor Healing Environments. In Nederland bestaan op dit moment twee verschillende meetinstrumenten waarmee de helende en belevingsaspecten van zorgomgevingen op een meer objectieve manier beoordeeld kunnen worden. Het eerste meetinstrument dat besproken wordt is de kwaliteitsindex, ook wel Qind genoemd. Het tweede meetinstrument dat behandeld zal worden is de OAZIS, wat staat voor Onderzoek Aantrekkelijkheid Zorgomgevingen met behulp van de Impact Scan.
Kwaliteitsindex – Qind. De Kwaliteitsindex, of Qind, is een door het Bouwcollege ontworpen methode voor het bepalen van de integrale kwaliteit van een zorggebouw. Dit wil zeggen dat via dit integrale evaluatiesysteem aan zorginstellingen de mogelijkheid geboden wordt om, naast het controleren van de basiskwaliteitseisen van de Bouwmaatstaven, te bepalen of voldaan wordt aan een gewenste meerwaarde qua functionaliteit en belevingswaarde van een omgeving. De toegevoegde waarde van de kwaliteitsindex bestaat dus onder andere uit de mogelijkheid om op een meer objectieve manier het belevingsaspect te kunnen beoordelen. De werking van het meetinstrument gebeurd aan de hand van een thematische vragenlijst. Via deze vragenlijst kunnen alle aspecten van de Bouwmaatstaven geïnspecteerd en beoordeeld worden. Uiteindelijk zal de vragenlijst resulteren in een cijfer. Deze cijfermatige uitkomst moet gezien worden als een indicatie waarbij enige relativering nodig zal blijven vanwege het subjectieve karakter van enkele aspecten (Bouwcollege 2003, 2004b).
41
De Qind kan in de eerste plaats gezien worden als een zelfevaluatie-instrument dat zorginstellingen persoonlijk in staat stelt de kwaliteit van hun zorginfrastructuur te beoordelen. In de vragenlijst kunnen drie hoofdcategorieën van kwaliteitsaspecten onderscheiden worden. Het gaat hierbij om functionaliteit, materieel-technische aspecten en beleving. Van deze categorieën maken ook flexibiliteit, duurzaamheid en toekomstwaarde deel uit. Binnen elke categorie worden meer of minder concrete kwaliteitscriteria geformuleerd en deze criteria worden vormgegeven door tien kwaliteitsaspecten. De categorie flexibiliteit omvat de kwaliteitsaspecten: gebruik, toegankelijkheid en ruimtelijkheid. De categorie materieel-technische aspecten bestaat uit de bouwkundige uitwerking, de kwaliteit van het binnenmilieu en de technische installaties. De categorie belevingsaspect wordt beschouwd vanuit vier invalshoeken. De eerste invalshoek betreft de stedelijke en maatschappelijke inpassing van de zorginstelling. De tweede invalshoek heeft betrekking op het karakter en het vernieuwende aspect van de zorginstelling. De derde invalshoek beslaat de externe uitstraling van het gebouw. De vierde component gaat over de beleving van de interne gebouwde omgeving. De aandachtspunten van deze component hebben onder andere betrekking op de inrichting, routing en bewegwijzering, verlichting, kleurgebruik, geluid, herkenbaarheid, privacy, zichtlijnen, uitzicht en veiligheid. De vragen behorende bij de beleving van de interne gebouwde omgeving zijn te vinden in Bijlage 1 (Bouwcollege 2003, 2004b). De onderlinge verhoudingen en relaties tussen de drie hoofdcategorieën van kwaliteitsaspecten kunnen schematisch weergegeven worden in het model “Integrale gebouwkwaliteit”. De basiskwaliteitseisen vormen de kern van het model aangezien deze eisen het centrale uitgangspunt vormen voor een ontwerp of gebouw. In dit model zijn verder eveneens het innovatieve karakter, de duurzaamheid en de prijs/kwaliteitverhouding van de zorginstelling verwerkt (Bouwcollege 2003, 2004b). Afbeelding 17. Model “Integrale gebouwkwaliteit”.
Bron: Bouwcollege, 2003
42
OAZIS. OAZIS wordt omschreven als een hulpmiddel waarmee inzicht verkregen kan worden in alle relevante omgevingsvariabelen die een positieve invloed uitoefenen op de (zieke) mens in termen van herstel, welzijn en tevredenheid. Het gaat dus om alle variabelen die een onderdeel kunnen vormen van een Healing Environment. Bovendien wordt aan de hand van de OAZIS zowel duidelijk op welke manier deze omgevingsvariabelen doorvertaald kunnen worden naar het gebouw alsook in welke mate een bestaand gebouw of ontwerp rekening houdt met de positieve invloed van deze variabelen (Nederlandse Organisatie voor toegepast-natuurwetenschappelijk onderzoek (TNO) 2009). Het meetinstrument is ontwikkeld door het TNO (Nederlandse Organisatie voor toegepastnatuurwetenschappelijk onderzoek), een onderzoeksinstelling waar het Bouwcollege sinds kort onderdeel van uitmaakt. In verhouding tot de (oudere) Qind van het Bouwcollege wordt aan de hand van de OAZIS via enigszins specifiekere en meer doelgerichte aandachtspunten een resultaat verworven. Er bestaan twee versies van de OAZIS. Een “cure” versie voor de ziekenhuissector en een “care” versie voor de AWBZ-sector, waaronder onder andere de ouderenzorg, gehandicaptenzorg en psychiatrie vallen. Bij de OAZIS wordt eveneens gebruik gemaakt van een vragenlijst. De vragenlijst van de “cure” versie omvat acht thema’s die allen betrekking hebben op de kwaliteit van de fysieke zorgomgeving en die samen een aantal omgevingsvariabelen vertegenwoordigen. De keuze voor de verschillende omgevingsvariabelen komt voort uit de publicatie “Kwaliteit van de fysieke zorgomgeving. Stand van zaken onderzoek omgevingsvariabelen en de effecten op de (zieke) mens” (Bouwcollege 2008). Het eerste thema van de vragenlijst gaat over de privacy en autonomie van patiënten. Thema twee heeft betrekking op het belang van ramen en uitzicht. Het derde thema betreft het comfort en de controle waarover patiënten dienen te beschikken. Het vierde thema houdt verband met het niveau van de faciliteiten en (ruimtelijke) voorzieningen in een ziekenhuis. Thema vijf gaat over de oriëntatie en routing in het gebouw. Het zesde thema heeft betrekking op de inrichting, het materiaal- en kleurgebruik in het interieur. Thema zeven betreft de toegang tot natuur en natuurlijke elementen in de zorgomgeving. En tenslotte staat in het laatste thema het personeel centraal (TNO 2009). In Bijlage 2 is een voorbeeld te vinden van een vragenlijst in het OAZIS-cure programma.
43
Resultaten van het onderzoek naar de bestaande situatie. 3.4.1 Catharina-ziekenhuis Eindhoven. Voor de uitvoering van het Masterproject is gekozen voor het Catharina-ziekenhuis te Eindhoven. Zoals in de inleiding al werd vermeld heeft het ontwerpgedeelte van de Masterproef betrekking op de entreehal van het gebouw. Begin jaren zestig van de vorige eeuw werd besloten dat het bestaande Binnenziekenhuis van Eindhoven, met een vestiging in het hart van de stad, te groot geworden was. In 1968 begon men daarom met de bouw van een nieuw ziekenhuis in Woensel, een buitenwijk van Eindhoven. Op 19 september 1973 werd het Catharina-ziekenhuis in gebruik genomen (Catharina-ziekenhuis Eindhoven (CZE) 2009). Het Catharina-ziekenhuis is een algemeen opleidingsziekenhuis. De belangrijkste doelstellingen van het ziekenhuis voor de komende jaren zijn het centraal blijven plaatsen van de patiënt, het creëren van verschuivingen in het zorgaanbod en een betere samenwerking tussen opleiden en onderzoeken. Naast de reguliere basisfuncties heeft het ziekenhuis 33 specialismen en biedt het op een aantal gebieden topklinische zorg aan. Er werken ruim 3.000 personeelsleden waarvan ongeveer 150 specialisten. Het ziekenhuis heeft rond de 700 bedden en er worden elk jaar ongeveer 27.000 patiënten opgenomen. Het aantal polikliniekbezoeken ligt op 420.000 per jaar en het aantal dagverplegingen rond de 26.000 (CZE 2009).
44
Afbeelding 18. Catharina-ziekenhuis Eindhoven (CZE).
Bron: Marije den Dekker
45
Afbeelding 19 en 20. Entreehal CZE
Bron: Marije den Dekker
46
Afbeelding 21 en 22. Entreehal CZE
Bron: Marije den Dekker
47
3.4.2 Enquêteresultaten. Voor het onderzoek naar de bestaande situatie van de entreehal van het Catharinaziekenhuis zijn enquêtes afgenomen aan 50 respondenten die op het moment van afname in de ruimte aanwezig waren. Onder deze respondenten bevonden zich 17 patiënten, 23 bezoekers en 10 personeelsleden. Via een semantisch differentiaal met tegenovergestelde sfeerbegrippen is eerst getoetst hoe zij de sfeer van de huidige omgeving van de entreehal ervaren. Daarna is hen gevraagd of ze opmerkingen hadden met betrekking tot de bestaande situatie ofwel suggesties voor het nieuwe ontwerp. Tot slot is hen gevraagd welke sfeerbegrippen, genoemd bij de eerste vraag, zij het liefst vertaald zouden willen zien in het nieuwe ontwerp. Een voorbeeld van de enquête is te vinden in bijlage 3. De resultaten uit de enquêtes voor zowel de huidige situatie als de toekomstige situatie worden eerst voor alle respondenten samen bekeken, vervolgens per bezoekerscategorie en daarna per leeftijdscategorie. Er is gekozen voor deze opdeling vanwege de bestaande mogelijkheid dat elk van deze groepen een andere kijk kan hebben op de omgeving. De twee bezoekerscategorieën zijn: de algemene bezoekers van het ziekenhuis, ofwel de patiënten en bezoekers; en de dagelijkse bezoekers voor wie het ziekenhuis hun werkplek vormt, ofwel de werknemers. De patiënten en bezoekers vormen een gezamenlijke groep omdat de resultaten van beiden overeen kwamen. De verschillende leeftijdscategorieën zijn: 18-29 (6 respondenten), 30-39 (7 respondenten), 40-49 (9 respondenten), 50-59 (9 respondenten), 60-69 (12 respondenten) en 70-plussers (7 respondenten).
Huidige situatie van de entreehal. Tabel 1 geeft de resultaten weer van alle respondenten gezamenlijk met betrekking tot de manier waarop zij de huidige situatie van de entreehal ervaren. Geconcludeerd kan worden dat de respondenten vrij positief zijn over de entreehal wat betreft de begrippen hedendaags, gezellig, toegankelijk, ontspannen, gastvrij en aangenaam. Echter kan er eveneens geconcludeerd worden dat het op veel van die vlakken nog mogelijk is om verbetering aan te brengen. Tevens wordt benadrukt dat de ruimte behoorlijk druk aandoet. Bovendien wordt de ruimte niet specifiek gezien als warm of juist kil dan wel somber of juist vrolijk. Ook komt niet duidelijk naar voren of men de ruimte juist zakelijk of gemoedelijk vindt. Zodoende kunnen eveneens op die vlakken nog veranderingen plaatsvinden. Tabel 1. Huidige situatie - Totaal Ouderwets
2
2
6
Onbehaaglijk
1
5
Rustgevend
1
5
Gemoedelijk
4
Warm
4
Aangenaam
9
8 12 1
4 5
5
7
12
1
10
12
15
11
Volledig mee eens
Behoorlijk mee eens
Enigszins mee eens
Enigszins mee eens
Behoorlijk mee eens
Volledig mee eens
Vrolijk Afstandelijk
3 4
5
Zakelijk Kil
1
4
11
19
3 8
13
16
1
9 14
13
Druk
7
16
7
Gezellig
5
10
15
Hedendaags
3
13
12 8
4
12
8
9
9
11
12
9
10
Toegankelijk
14
13
7
Gastvrij
Gespannen
4
3
Somber
11
Gesloten Ontspannen
2
Akelig
Neutraal
48
Wanneer de respondenten opgedeeld worden in de twee bezoekerscategorieën, wordt voornamelijk duidelijk dat de patiënten en bezoekers de ruimte als enigszins vrolijker en drukker beschouwen dan de werknemers. Ook blijkt dat de werknemers de omgeving als minder gastvrij, minder gemoedelijk en enigszins warmer beschouwen in verhouding tot de patiënten en bezoekers. Tabel 2 en 3 vormen de resultaten van de opdeling in bezoekerscategorieën.
Tabel 2. Huidige situatie - Patiënten / Bezoekers 2
Ouderwets Onbehaaglijk
1
Rustgevend
1
2
6
3
4 5
Warm
3
Somber
3
5
7
7
8 7
5 5
8
1
10
Volledig mee eens
Behoorlijk mee eens
Enigszins mee eens
Enigszins mee eens
Behoorlijk mee eens
Volledig mee eens
Gesloten
4
9
4
Vrolijk Afstandelijk
3
9
Zakelijk Kil
1
4
7
11
1 3
11
14
Gezellig Druk
6 8
9
Hedendaags 3
7
12
5
4
5
12
7
4
Aangenaam
10
7
12 1
10
10
8
Toegankelijk
9
12
6
7
10
5 8
8
Gastvrij
Gespannen
9
4
Gemoedelijk
7
Ontspannen 1
Akelig
Neutraal
Tabel 3. Huidige situatie - Werknemers Ouderwets
4
Onbehaaglijk
2
Rustgevend
4
2
4
Gemoedelijk
1
Warm
1
2 5
2
2
2
Somber Gastvrij Toegankelijk
4
1
Hedendaags
2
Gezellig 1
Druk
3
1
Zakelijk
1
Kil
4 3
Vrolijk
6
Afstandelijk
4 5
Gespannen
2
3
5 4
Aangenaam
4
2 4
5
2
Volledig mee eens
Behoorlijk m ee eens
Enigszins mee eens
Enigszins mee eens
Behoorlijk m ee eens
Volledig mee eens
1
Gesloten 1
Ontspannen
1
Akelig
Neutraal
49
Wanneer de respondenten opgedeeld worden per leeftijdscategorie, valt onder andere op dat, met betrekking tot het begrippenkoppel ouderwets - hedendaags, de respondenten uit de categorieën 40-49, 60-69 en 70+ de ruimte als meer hedendaags zien, de categorie 5059 de omgeving juist enigszins ouderwetser vindt en de categorieën 18-29 en 30-39 de ruimte op dat vlak meer als neutraal beschouwen. Eveneens valt op dat de respondenten uit de categorieën 60-69 en 70+ de ruimte het vaakst als gezelliger en drukker aanduiden. Verder blijkt dat de categorie 60-69 de ruimte duidelijk het meest gemoedelijk en warm vindt. Ook vinden de respondenten uit deze categorie, samen met diegenen uit de categorieën 4049 en 70+, dat de ruimte meer vrolijk is, terwijl de categorie 50-59 juist aangeeft de omgeving enigszins meer somber te vinden. Eveneens blijkt dat de categorieën 30-39, 60-69 en 70+ de ruimte als meer gastvrij beschrijven. Bovendien zijn alle categorieën het erover eens dat de ruimte behoorlijk toegankelijk is. Verder geven vooral de categorieën 18-29 en 60-69 de ruimte als meest ontspannend aan. En samen met de categorie 30-39 beschouwen zij de ruimte als meest aangenaam. Tabel 4 t/m 9 (zichtbaar vanaf volgende bladzijde) vormen de resultaten van de opdeling in leeftijdscategorieën.
50
Tabel 4. Huidige situatie - 18 t/m 29 Ouderwets
1
Onbehaaglijk
1
1
2
2
3 2
Rustgevend
Hedendaags
1
1 2
1
1
2
1
2
Gezellig Druk
Gemoedelijk
1
Warm
1
1
3
1
Kil
Somber
1
1
3
1
Vrolijk
2
Gastvrij
Zakelijk
4
Toegankelijk
1
2
Gespannen
1
3
Aangenaam
1
3
Afstandelijk
1
2
Gesloten
2
Ontspannen
1
Volledig mee eens
Behoorlijk mee eens
Enigszins mee eens
Enigszins mee eens
Behoorlijk mee eens
Volledig mee eens
1
Akelig
Neutraal
Tabel 5. Huidige situatie - 30 t/m 39 Ouderwets
1
1
3
Onbehaaglijk
1
1
3
Rustgevend
1
1
Gemoedelijk
1
1
2
Warm
1
1
2
1
2
Somber 1
2
Toegankelijk
1
2
Gespannen
1
Aangenaam
1
1
1
Gezellig
2
1
Druk
2
1
Zakelijk
1
1
3
2
Gastvrij
Hedendaags
2
Kil
2
1
2
2 3
3 2
1 3
Volledig mee eens
Behoorlijk mee eens
Enigszins mee eens
Enigszins mee eens
Behoorlijk mee eens
Volledig mee eens
Vrolijk Afstandelijk
1
Gesloten
1
Ontspannen
1
Akelig
Neutraal
51
Tabel 6. Huidige situatie - 40 t/m 49 3
Ouderwets Onbehaaglijk
2
Rustgevend
2
4 2 3
2
5
Gemoedelijk Warm
1
Somber
1
1
Toegankelijk
3
2
Druk
2
4
1
3
1
Gezellig
4
2
4
Gespannen
2
Zakelijk
3
3 3
Hedendaags
4
2
Gastvrij
Aangenaam
3
2
4 3
3
Kil 1
Vrolijk
1
Afstandelijk
1
Gesloten
1
Ontspannen
2
Volledig mee eens
Behoorlijk mee eens
Enigszins mee eens
Enigszins mee eens
Behoorlijk mee eens
Volledig mee eens
Akelig
Neutraal
Tabel 7. Huidige situatie - 50 t/m 59 Ouderwets
1
Onbehaaglijk
1
Rustgevend
4 2
1
2
2
Gemoedelijk
1
1
Warm
1
1
Somber
2
Gastvrij
2
Toegankelijk
2
Gespannen
1
Aangenaam
1
1
1
2 1
1
1
1
4
1 2
1
Behoorlijk mee eens
Enigszins mee eens
Enigszins mee eens
Behoorlijk mee eens
Volledig mee eens
1
Vrolijk Afstandelijk
2 1
1
Gesloten
1
1
Ontspannen
2
3
Volledig mee eens
Kil
2
1
3
Druk Zakelijk
1
2
3
2
1 3
4 3
Gezellig
2
2 2
2
Hedendaags
3
1
Akelig
Neutraal
52
Tabel 8. Huidige situatie - 60 t/m 69 Ouderwets
1
Onbehaaglijk
1
1
2
Gemoedelijk
2
1 3
1
4
1
Afstandelijk
1
Gesloten
4
1
Ontspannen
4
1
Akelig
3
2
5
Volledig mee eens Enigszins mee eens
Behoorlijk mee eens Behoorlijk mee eens
Vrolijk
1
2
Zakelijk Kil
3
1
2
1 2
5
4
Aangenaam
1
4
6
Toegankelijk
Druk
4
5
Gezellig
6
2
Gastvrij
2
1
5 2
Hedendaags
4
4
1
Somber
Gespannen
5
4
Rustgevend
Warm
5
Enigszins mee eens Volledig mee eens
Neutraal
Tabel 9. Huidige situatie - 70+ Ouderwets
1
1
Onbehaaglijk
1 4
Rustgevend
2 1
1
Warm
1
1
Somber
2 1
Gemoedelijk
2
Toegankelijk
2
Gespannen
1
Aangenaam
1
1
Kil
1
Vrolijk
1
1
Afstandelijk
1
1
Gesloten
1
1
Ontspannen
1
1
Akelig
3
3
Volledig mee eens Enigszins mee eens
1
4
3
1
Behoorlijk mee eens Behoorlijk mee eens
Zakelijk
2
1
1 2
Enigszins mee eens Volledig mee eens
Gezellig Druk
2
2
1
1
4
3
Gastvrij
Hedendaags
4
Neutraal
53
Toekomstige situatie van de entreehal. Tabel 10 geeft de voorkeur weer van alle respondenten gezamenlijk voor de sfeerbegrippen die zij het liefst vertaald zouden willen zien in het nieuwe ontwerp. Uit het resultaat kan geconcludeerd worden dat alle respondenten samen duidelijk het meeste belang hechten aan de sfeerbegrippen gezellig, rustgevend en gemoedelijk. Bovendien wordt een warme uitstraling ook belangrijk gevonden.
Tabel 10. Toekomstige situatie - Totaal 25
Aantal
20
15
10
5
0 Sfeeromschrijvingen
Ouderwets Hedendaags Onbehaaglijk Gezellig Rustgevend Druk Gemoedelijk Zakelijk Warm Kil Somber Vrolijk Gastvrij Afstandelijk Toegankelijk Gesloten Gespannen Ontspannen Aangenaam Akelig
54
Wanneer de respondenten opgedeeld worden in de twee bezoekerscategorieën wordt duidelijk dat de respondenten uit beide categorieën waarde hechten aan verschillende sfeerbegrippen. De patiënten en bezoekers beantwoorden aan de verwachting door gelijk aan de conclusies van tabel 10 ook gezelligheid, rust en gemoedelijkheid aan te duiden als meest belangrijk. De medewerkers daarentegen vinden juist warmte en toegankelijkheid vooral van belang. Rustgevend komt bij hen op een derde plaats. Tabel 11 en 12 vormen de resultaten van de opdeling in bezoekerscategorieën.
Tabel 11. Toekomstige situatie - Patiënten / Bezoekers 20 18 16
Aantal
14 12 10 8 6 4 2 0 Sfeeromschrijvingen
Ouderwets Hedendaags Onbehaaglijk Gezellig Rustgevend Druk Gemoedelijk Zakelijk Warm Kil Somber Vrolijk Gastvrij Afstandelijk Toegankelijk Gesloten Gespannen Ontspannen Aangenaam Akelig
Tabel 12. Toekomstige situatie - Medewerkers 20 18 16
Aantal
14 12 10 8 6 4 2 0 Sfeeromschrijvingen
Ouderwets Hedendaags Onbehaaglijk Gezellig Rustgevend Druk Gemoedelijk Zakelijk Warm Kil Somber Vrolijk Gastvrij Afstandelijk Toegankelijk Gesloten Gespannen Ontspannen Aangenaam Akelig
55
Wanneer de respondenten opgedeeld worden per leeftijdscategorie, valt onder andere op dat de respondenten uit de categorieën 18-29 en 50-59 vooral de warme uitstraling van de ruimte belangrijk vinden. De respondenten uit de categorie 50-59 vinden echter naast deze uitstraling, ook rustgevendheid en gemoedelijkheid van belang. De respondenten uit de categorieën 30-39 en 40-49 hechten eveneens vooral belang aan de rustgevende sfeer. Maar naast de rust hechten de respondenten uit de categorie 40-49 ook enigszins waarde aan gezelligheid en warmte. De respondenten uit de categorieën 60-90 en 70-plus zien gezelligheid als de belangrijkste sfeer in de entreehal. De 70-plussers vinden bovendien, net als de respondenten uit de categorie 50-59 gemoedelijkheid belangrijk. Tabel 13 t/m 18 vormen de resultaten van de opdeling in leeftijdscategorieën.
Tabel 13. Toekomstige situatie - 18 t/m 29 10 9 8
Aantal
7 6 5 4 3 2 1 0 Sfeeromschrijvingen
Ouderwets Hedendaags Onbehaaglijk Gezellig Rustgevend Druk Gemoedelijk Zakelijk Warm Kil Somber Vrolijk Gastvrij Afstandelijk Toegankelijk Gesloten Gespannen Ontspannen Aangenaam Akelig
Tabel 14. Toekomstige situatie - 30 t/m 39 10 9 8
Aantal
7 6 5 4 3 2 1 0 Sfeeromschrijvingen
Ouderwets Hedendaags Onbehaaglijk Gezellig Rustgevend Druk Gemoedelijk Zakelijk Warm Kil Somber Vrolijk Gastvrij Afstandelijk Toegankelijk Gesloten Gespannen Ontspannen Aangenaam Akelig
56
Tabel 15. Toekomstige situatie - 40 t/m 49 10 9 8
Aantal
7 6 5 4 3 2 1 0 Sfeeromschrijvingen
Ouderwets Hedendaags Onbehaaglijk Gezellig Rustgevend Druk Gemoedelijk Zakelijk Warm Kil Somber Vrolijk Gastvrij Afstandelijk Toegankelijk Gesloten Gespannen Ontspannen Aangenaam Akelig
Tabel 16. Toekomstige situatie - 50 t/m 59 10 9 8
Aantal
7 6 5 4 3 2 1 0 Sfeeromschrijvingen
Ouderwets Hedendaags Onbehaaglijk Gezellig Rustgevend Druk Gemoedelijk Zakelijk Warm Kil Somber Vrolijk Gastvrij Afstandelijk Toegankelijk Gesloten Gespannen Ontspannen Aangenaam Akelig
57
Tabel 17. Toekomstige situatie - 60 t/m 69 10 9 8
Aantal
7 6 5 4 3 2 1 0 Sfeeromschrijvingen
Ouderwets Hedendaags Onbehaaglijk Gezellig Rustgevend Druk Gemoedelijk Zakelijk Warm Kil Somber Vrolijk Gastvrij Afstandelijk Toegankelijk Gesloten Gespannen Ontspannen Aangenaam Akelig
Tabel 18. Toekomstige situatie - 70+ 10 9 8
Aantal
7 6 5 4 3 2 1 0 Sfeeromschrijvingen
Ouderwets Hedendaags Onbehaaglijk Gezellig Rustgevend Druk Gemoedelijk Zakelijk Warm Kil Somber Vrolijk Gastvrij Afstandelijk Toegankelijk Gesloten Gespannen Ontspannen Aangenaam Akelig
58
3.4.3 Opmerkingen en suggesties. Uit de enquêtes is gebleken dat de patiënten, bezoekers en werknemers zelf al verschillende op- of aanmerkingen hebben op de huidige omgeving van de entreehal. Ook geven zij suggesties of aandachtspunten aan voor het nieuwe ontwerp. In deze paragraaf worden hun meest voorkomende opmerkingen en suggesties puntsgewijs uiteengezet.
Huidige omgeving. -
-
-
De ruimte voelt momenteel af en toe te groot en ruim (of overweldigend) aan en is daardoor ook niet uitnodigend genoeg. De stoelen bij de ingang zijn volstrekt niet comfortabel voor wachtende patiënten. De balie staat te ver van de ingang, valt niet meteen op bij binnenkomst en is niet uitnodigend genoeg. Het infobord (hoofdwegwijzer) staat te ver van de ingang en is onduidelijk. De bewegwijzering heeft een aparte kleur die niet altijd even mooi bevonden wordt. Ook is de bewegwijzering niet altijd even duidelijk vanwege de drukte van, en in, de ruimte. De gebruikte materialen, kleuren en vormen zijn te verschillend (ook qua stijl) en vormen een te druk geheel. De bestaande kolommen zijn te massief, voornamelijk door hun donkere kleur die te duidelijk aanwezig is in de ruimte. De vloer wordt soms als te glad en enigszins gevaarlijk beschouwd. Zeker in de omgeving van de ingang op momenten dat het druk is. De omgeving aan de buitenzijde van het gebouw, bij de ingang, geeft soms een onveilig gevoel. Dit komt vooral door de drukte die onder andere veroorzaakt wordt door de smalle weg, de geparkeerde taxi’s en de soms vrij grote groepen mensen die buiten staan. De kunst die nu in de entreehal hangt en de bestaande kleine “tentoonstelling” over de geschiedenis van het ziekenhuis komen beiden niet goed uit de verf. De ruimte wordt soms als te gehorig bevonden. Het bestaande winkeltje straalt geen goede sfeer uit.
Toekomstige omgeving. -
-
-
-
-
De ruimte mag meer verdeeld of opgedeeld worden, al is het niet de bedoeling dat de open structuur en ruimtelijkheid van de omgeving volledig verdwijnen. De omgeving moet dan ook zeker overzichtelijk en toegankelijk genoeg blijven. Er is vraag naar meer gezellige hoekjes en sowieso naar meer zitjes, ontmoetingsplekken en wachtplekken in het algemeen. Ook rustige en relaxte zithoeken, bijvoorbeeld met leesmateriaal, en wat meer afgescheiden plekjes worden vernoemd. De infobalie moet centraler geplaatst worden en de bijbehorende patiëntenregistratie mag duidelijker en groter worden in verband met het grote aantal patiënten dat zich moet registreren en de daaruit volgende lange wachtrijen die ontstaan. Qua materialen worden veel suggesties gedaan over een uitgebreider gebruik van hout. De gebruikte kleuren moeten een warmere uitstraling hebben, maar de ruimte moet wel licht en fris genoeg aan blijven voelen. Mensen willen nadrukkelijk geen wit en zeker genoeg kleur. Deze kleuren mogen echter ook weer niet te fel zijn. Er moet een grotere eenheid gevormd worden in materialen en kleuren. Er is vraag naar meer planten, bloemen en andere vormen van natuurlijke elementen. De baliemedewerkers pleiten voor een hogere balie, zodat het personeel meer op ooghoogte van de patiënten en bezoekers komt te zitten.
59
Korte casestudies. Zoals in de inleiding al werd vermeld zijn in het kader van dit onderzoek een viertal korte casestudies ondernomen. Aan de hand van deze casestudies wordt geprobeerd een specifieker beeld te vormen van de huidige situatie omtrent Healing Environments in Nederland en België en, in het verlengde daarvan, van de huidige situatie rond het ontwerp van entreehallen. Bovendien wordt op deze manier inspiratie opgedaan met betrekking tot het ontwerponderdeel van de Masterproef en kunnen er eveneens extra aandachtspunten voor dit ontwerp uit resulteren. De casestudies zijn uitgevoerd met in het achterhoofd houdend de richtlijnen voor het creëren van Healing Environments uit paragraaf 3.3. Per ziekenhuis wordt beschreven op welke manier de verschillende richtlijnen in het ontwerp zijn toegepast en wat de goede, of juist slechte, werking van het ontwerp is. De ziekenhuizen die in het kader van deze casestudies bestudeerd werden, en achtereenvolgens behandeld zullen worden, zijn: het Orbis Medisch Centrum te SittardGeleen, het St. Anna te Geldrop en te Eindhoven en het Sint-Jan te Genk. Het Orbis Medisch Centrum wordt, als enige ziekenhuis uit de casestudies, officieel gezien als Healing Environment en vormt dus een goed voorbeeld van de toepassing van dit principe in de entreehal van een ziekenhuis. Aangezien het Orbis echter een zeer uitgebreide en grote zorginstelling is, en de entreehal qua afmeting dus volledig niet in verhouding staat tot de entreehal van het Catharina-ziekenhuis, is in verband met de andere casestudies gekozen voor ziekenhuizen die wat grootte betreft daar beter mee overeenstemmen. Aangezien de overige ziekenhuizen die eveneens officieel als Healing Environment bestempeld worden in verhouding ook te grote zorginstellingen zijn, is de keuze gevallen op het St. Anna te Geldrop en het Sint-Jan te Genk. Deze beide ziekenhuizen zijn gekozen vanwege een opvallend ontwerp van verschillende elementen in de entreehal. Ter volledigheid van het onderzoek wordt in het kader van de verschillende afmetingen ook de nieuwe vestiging van het St. Anna te Eindhoven bestudeerd. Deze vestiging laat zien hoe er wordt omgesprongen met het ontwerp van een entreehal in een significant kleinere ruimte.
60
3.5.1 Orbis Medisch Centrum te Sittard-Geleen. Het huidige gebouw van het Orbis Medisch Centrum is ontworpen door Bonnema Architecten en is op 31 januari 2009 in gebruik genomen. Het gebouw omvat het algemene ziekenhuis, de afdeling geestelijke gezondheidszorg en een revalidatiecentrum. De speerpunten van het Orbis bestaan uit het centraal plaatsen van de patiënt in het zorgproces en het creëren van een thuisgevoel voor hen. Dit thuisgevoel wordt onder andere bewerkstelligd door middel van ruime eenpersoonskamers met faciliteiten als internet en televisie en de mogelijkheid voor familieleden en vrienden om te blijven overnachten. Het gebruik van slimme ICTtoepassingen vergroten het menselijke aspect en optimaliseren het zorgproces. (Orbis Medisch Centrum 2009).
Hieronder volgt op een puntsgewijze manier een uiteenzetting van de opvallendste elementen van de entreehal van het Orbis Medisch Centrum met betrekking tot het creëren van een Healing Environment. Algemeen. De entreehal, of atrium, van het Orbis Medisch Centrum is een langgerekte ruimte die vanuit drie ingangen te betreden is. Een groot deel van de bezoekers zal het ziekenhuis betreden via de ingang vanuit de parkeergarage die uitkomt op een zijvleugel ter hoogte van het midden van het atrium. De hoofdingang van de entreehal bevindt zich aan de oostkant, alwaar ook de taxistandplaatsen en bushaltes te vinden zijn. Balie. De algemene informatiebalie bevindt zich op een centrale plaats aan de oostkant van het ziekenhuis bij de hoofdingang. Wanneer het ziekenhuis betreden wordt vanuit deze hoofdingang is de infobalie gemakkelijk bereikbaar. Maar als gebruik wordt gemaakt van een andere ingang dan de hoofdingang zal in eerste instantie niet altijd even duidelijk zijn waar de infobalie zich bevindt. Wanneer vanuit de hoofdingang de ruimte verder betreed wordt, komt men een grotere afsprakenbalie tegen. Ook deze balie zal in eerste instantie minder gemakkelijk te vinden zijn vanuit een andere ingang dan de hoofdingang. Verspreid over het atrium bevinden zich echter een aantal andere balies of meldpunten van waaruit bezoekers via een codesysteem doorverwezen kunnen worden naar de meldpunten van hun bestemming. Al deze meldpunten hebben een eenheid in hun vormgeving waardoor ze herkenbare bakens in de ruimte vormen. (Zie afbeelding 24). Routing en lay-out. Wanneer het gebouw via de hoofdingang betreden wordt, is meteen een grote wegwijzer zichtbaar die gehangen is ter hoogte van de eerste verdieping. Hierop staan alle bestemming, bijbehorende meldpunten en de daartoe leidende routes vermeld. Bij de ingang vanuit de parkeergarage staat eveneens een informatiebord met routes en bestemmingen, zij het minder opvallend. De rest van de bewegwijzering is op een duidelijke en identieke manier in de omgeving verwerkt, hoewel de kwantiteit in verhouding tot de grootte van de ruimte wat laag is. Wat betreft de lay-out zal de entreehal bij een eerste betreding vanuit de parkeergarage niet meteen geheel overzichtelijk zijn. Dit komt mede vanwege het gebrek aan een informatiebalie bij die ingang. Daarnaast kan het atrium enigszins overweldigend overkomen. Maar wanneer men bij een van de meldpunten aangekomen is, zal de lay-out aan de hand van het codesysteem verduidelijkt worden. De verschillende terugkerende elementen in de ruimte helpen bovendien eveneens bij het verduidelijken van de oriëntatie.
61
Patiëntenvoorlichting (sociale ondersteuning). De patiëntenvoorlichting is uitgevoerd als een ruimte-in-ruimte, opgebouwd uit houten balken. De vormgeving hiervan breekt volledig met de algemene vormgeving van het atrium en de balken vormen een contrast met de overige gebruikte materialen. Hierdoor trekt de patiëntenvoorlichting automatisch de aandacht van de bezoekers (Zie afbeelding 25). Sociale interactie. Verspreid over het atrium zijn overal plaatsen voor sociale interactie terug te vinden. Deze plaatsen worden zowel gebruikt als algemene zitruimte alsook in de vorm van wachtruimte. De zitruimtes kunnen ruwweg opgedeeld worden in twee groepen, met elk een eigen vormgeving. De ene vorm is sociopetaal, de andere vorm wat minder. De beide vormen zorgen dus voor een goede verdeling van, en mogelijkheid tot, controle en privacy in verband met de sociale interactie. (Zie afbeelding 26 en 27). Retail en horeca. In de zijvleugel, bij de ingang vanuit de parkeergarage, bevindt zich een kleine supermarkt, cadeaushop en een lunchroom. In het atrium aan de kant van de hoofdingang bevinden zich een aantal zorggerelateerde bedrijven en instellingen zoals een opticien, een apotheek, een kapper en een schoonheidssalon. Bij de hoofdingang aan deze kant van het gebouw ligt het bezoekersrestaurant. Aan de westkant van het atrium bevindt zich een tweede horecagelegenheid. (Zie afbeelding 25). Materialen. De vloer is volledig uitgevoerd in groengrijze en zwart-witgespikkelde granieten tegels. Dezelfde groengrijze tegels zijn terug te vinden op de wand vanaf de derde verdieping en op de traptreden. De behandelkamers en kantoren op de begane grond en eerste verdieping, aan beide zijkanten van de hoofdgang van het atrium, worden gekenmerkt door een combinatie van halftransparant bedrukte glazen raampartijen, met stalen raamprofielen, en houten deuren. Hetzelfde staal komt ook op een aantal plaatsen terug als borstwering. Voor het plafond wordt zowel gebruik gemaakt van glazen raampartijen alsook van houten of witte geluidabsorberende tegels. (Zie afbeelding 28). De meest opvallende elementen in het atrium, met betrekking tot het materiaalgebruik en de vormgeving, zijn de verschillende terugkerende groenbruine bakens die rijken tot de hoogste verdieping, en waarin onder andere de liften verwerkt zijn. Deze bakens zijn volledig bekleed met mozaïektegels van 2 bij 2 cm, die telkens verschillende grotere kleurvlakken vormen. Enkel de laatste baken aan de westkant van het gebouw, waarin de stilteruimte verwerkt is, volgt dit materiaalritme niet, maar valt eveneens op vanwege het gebruik van cortenstaal. Al de herhalingen in het materiaalgebruik zorgen voor een eenheid in de entreehal. (Zie afbeelding 29). Natuur, kunst en dergelijke. In het meest centrale gedeelte van het atrium bevindt zich een groot kunstwerk dat perfect in de open ruimte past. In dit kunstwerk is stromend water verwerkt en het wordt omgeven door verschillende planten. Op andere plaatsen in de entreehal zijn verder echter weinig tot geen natuurlijke elementen terug te vinden. Verder hangt boven het meest centraal gelegen meldpunt een groot kunstwerk waarin verlichting verwerkt is.
62
Afbeelding 23. Plattegrond gelijkvloers.
Bron: Orbis Medisch Centrum, 2009
Afbeelding 24. Afsprakenbalie.
Bron: Orbis Medisch Centrum via orbisconcern.nl
63
Afbeelding 25. Rechts: patiëntenvoorlichting/service; Links: zorggerelateerde bedrijven.
Bron: Marije den Dekker Afbeelding 26. Sociale interactie, gelijkvloers bij afsprakenbalie.
Bron: Marije den Dekker
64
Afbeelding 27. Sociale interactie, tweede verdieping, atrium.
Bron: Orbis Medisch Centrum via orbisconcern.nl Afbeelding 28. Kantoren en behandelkamers.
Bron: Marije den Dekker
65
Afbeelding 29.
Bron: Smuggler via Gallery.zoom.nl
66
3.5.2 St. Anna Ziekenhuis te Geldrop en Eindhoven. De St. Anna Zorggroep bestaat, naast drie verzorgingscentra en een medisch sportgezondheidscentrum, uit twee ziekenhuizen. De hoofdlocatie is gevestigd te Geldrop en wordt al sinds 1931 officieel erkend als ziekenhuis. In 2002 is overgegaan op de bouw van een nieuwe vleugel van het ziekenhuis en in 2008 werd gestart met een grootscheepse renovatie die ook de entreehal betrof. Hoewel de renovatie nog niet volledig afgerond is, is de nieuwe entreehal al sinds begin 2010 bijna volledig in gebruik genomen. Het nieuwste ziekenhuis van de St. Anna Zorggroep, gevestigd te Eindhoven in het pand van het medisch sportgezondheidscentrum, heeft op 1 maart jongstleden haar deuren geopend. Deze nieuwe vestiging biedt geen mogelijkheid tot behandeling of verblijf, maar omvat enkel extra poliklinieken van elf specialisaties en een tweede radiologieafdeling met een MRI, een echokamer en een röntgenkamer. De fundering van de St. Anna Zorggroep wordt gevormd door de kleinschalige, goede en brede basiszorg, waardoor betrokkenheid en flexibiliteit ten opzichte van de patiënten zo optimaal mogelijk wordt verwezenlijkt. Met de vestiging te Eindhoven is het zorgproces rondom de patiënt nog optimaler ingericht als een zogenaamde “one-stop-shop”3 die de toegang- en doorlooptijden in het zorgproces binnen de St. Anna Zorggroep moet minimaliseren (St. Anna Zorggroep 2010).
Locatie Geldrop. Algemeen. De belangrijkste onderdelen van de entreehal op de locatie te Geldrop zijn de informatiebalie, de dagwinkel, de koffiecorner, de ruimte voor patiëntenvoorlichting en de apotheek. Eveneens een belangrijk onderdeel vormen de verschillende plaatsen voor sociale interactie die verspreid geplaatst zijn over de hele ruimte. Verder valt op dat de ruimte bij binnenkomst meteen overzichtelijk is en een openheid uitstraalt. Routing en lay-out. Door het volledige ziekenhuis heen zijn grote en opvallende informatiepunten of -zuilen terug te vinden, die de verschillende bestemmingen en routenummers aangeven en eveneens herkenningspunten vormen in de ruimte. De grafische vormgeving van deze informatiepunten komt overeen met de rest van de bewegwijzering die ook zeer duidelijk en opvallend is. (Zie afbeelding 30). Sociale interactie. In de entreehal bevinden zich vier verschillende plaatsen voor sociale interactie. Bij de koffiecorner aan de linkerkant van de ruimte is een grote, open ruimte voorzien met tafeltjes en stoelen. Centraal in de entreehal is een ruimte gecreëerd waar aan de hand van verschillende banken een aantal zitgroepen gevormd worden. In de enige wand die aansluit op deze zitruimte is een open haard verwerkt. Achterin de entreehal zijn met dezelfde banken twee losse zithoeken gecreëerd, waar mensen wat rustiger en meer afgezonderd kunnen zitten. Ook bevindt zich in de ruimte een lange leestafel met tijdschriften. Al deze plaatsen voor sociale interactie geven de patiënten en bezoekers verschillende keuzemogelijkheden en een vorm van controle. Ze kunnen namelijk zelf bepalen of ze wat
3
In verband met de gezondheidszorg heeft het one-stop-shop-principe onder andere betrekking op de nieuwe ontwikkelingen in beeldvormende en beeldverwerkende onderzoekstechnieken (vooral in verband met MRI en MSCT). Met deze vernieuwde technieken kan alle benodigde informatie wat betreft het onderzoek en de analyse in één sessie, onder één dak, verkregen worden (Reiber & Eck-Smit, van 2008).
67
meer afgezonderd willen zitten of juist wat meer onder de mensen willen zijn. (Zie afbeelding 31, 32 en 33). Patiëntenvoorlichting (sociale ondersteuning). De ruimte voor de patiëntenvoorlichting is van de entreehal afgescheiden door glazen wanden. Hierdoor wordt de openheid van de ruimte behouden maar ontstaat er tegelijkertijd ook een groter gevoel van privacy in de voorlichtingsruimte. (Zie afbeelding 34). Retail. De apotheek ligt tegenover de ruimte voor patiëntenvoorlichting en is qua vorming op dezelfde manier uitgewerkt. Ook hier wordt de ruimte van de entreehal afgescheiden door glazen wanden en ook de balies zijn op dezelfde manier vormgegeven. Materialen. In de entreehal zijn een aantal terugkerende elementen met betrekking tot het materiaalgebruik te vinden. Zo zijn zowel een deel van de vloer, als de wand bij de centrale zitruimte en de balies van de patiëntenvoorlichting en apotheek uit dezelfde houtsoort vervaardigd. Ook alle tafels in de zitruimtes zijn gemaakt van hetzelfde bamboemateriaal. Deze terugkerende elementen zorgen samen met de herhaling in meubelstukken en de consistente bewegwijzering voor een eenheid in de ruimte.
Afbeelding 30. Informatiepunt in de centrale hal van verdieping 2.
Bron: Marije den Dekker
68
Afbeelding 31. Sociale interactie bij open haard.
Bron: Marije den Dekker
Afbeelding 32. Koffiecorner.
Bron: Marije den Dekker
69
Afbeelding 33. Leestafel.
Bron: Marije den Dekker
Afbeelding 34. Patiëntenvoorlichting.
Bron: Marije den Dekker
70
Locatie Eindhoven. Algemeen. Naast het medisch sportgezondheidscentrum en het ziekenhuis van de St. Anna Zorggroep, huisvest het gebouw in Eindhoven eveneens een vestiging van de Nederlandse Obesitas Kliniek. Aangezien er in het St. Anna te Eindhoven geen mogelijkheid is tot behandeling of verblijf en de vestiging in zijn geheel veel kleinschaliger is in verhouding tot de hoofdlocatie, zijn de faciliteiten in het gebouw ook minder uitgebreid. Zo is er onder andere geen uitgebreide horecafunctie, maar enkel een kleine ontvangstruimte met koffiecorner. Ook de entreehal zelf is een significant kleinere ruimte die naast het ontvangen weinig andere functies herbergt. Er zijn eveneens geen grote, open ruimtes in het gebouw en de verschillende onderdelen en afgesloten behandelkamers worden door een aantal gangen met elkaar verbonden. Toch is er qua ontwerp goed omgesprongen met de “beperkte” ruimte en straalt het gebouw, net als de vestiging te Geldrop, een openheid en lichtheid uit. Balie. De ontvangstbalie is het hoofdelement van de centraal gelegen entreeruimte en bestaat uit drie onderdelen, één voor elke zorginstelling die het gebouw huisvest. Op deze manier is het voor de patiënten en bezoekers meteen duidelijk en overzichtelijk waar ze zich moeten melden en wie hen kan doorverwijzen naar hun eindbestemming. De balie is zo vormgegeven dat het ook echt het centrale element in de ruimte vormt en op een goede manier toegankelijk is voor de patiënten en bezoekers. (Zie afbeelding 35). Routing en lay-out. Aangezien er verschillende zorginstellingen gezamenlijk gevestigd zijn in het gebouw en de routing vooral door de verscheidene gangen verloopt, is het noodzakelijk een duidelijke bewegwijzering te voorzien. De (grafische) vormgeving van de bewegwijzering komt overeen met die van het St. Anna Ziekenhuis te Geldrop en is eveneens overzichtelijk en duidelijk. Natuur. Het gebouw ligt midden in het natuurgebied Genneper Parken, waar zich onder andere ook veel sportaccommodaties en een aantal musea bevinden. Al tijdens de wandeling van de parkeerplaats naar de hoofdingang valt deze groene omgeving meteen op. Ook binnen in het gebouw is gebruik gemaakt van de natuurlijke ligging. Zo zorgen een aantal binnenplaatsen bijvoorbeeld voor extra transparantheid en lichtinval, waardoor de eerder genoemde beperkte ruimte veel minder beperkt lijkt. (Zie afbeelding 36). Materialen en kleuren. Het merendeel van de behandelruimtes en andere onderdelen van het gebouw, die uitkomen op het “gangenstelsel”, worden van deze gangen gescheiden door (halftransparante) glazen wanden. Hierdoor lijkt het geheel groter en geven de gangen zeker geen beklemmend gevoel. De voorgevel van het gebouw bestaat eveneens uit een glazen wand, waardoor het contact met de natuurlijke omgeving extra versterkt wordt en de lichtinval wordt vergroot. Ook het frisse kleurgebruik draagt bij aan de openheid en transparantheid die het gebouw uitstraalt. (Zie afbeelding 37).
71
Afbeelding 35. Balie.
Bron: St. Anna Zorggroep via st-anna.nl
Afbeelding 36. Binnenplaats.
Afbeelding 37. Gang.
Bron: Marije den Dekker
72
3.5.3 Sint-Jan te Genk Het Ziekenhuis Oost-Limburg (ZOL) is het resultaat van een fusie tussen drie ziekenhuizen uit de omgeving van Genk in 1995. Het ZOL bestaat uit vijf campussen waarvan het Sint-Jan de hoofdcampus vormt. Eind 2004 is de verbouwing van de campus Sint-Jan, waarvan de entreehal een onderdeel vormde, opgeleverd. Belangrijke fundamenten waarop het ZOL gebaseerd is worden gevormd door op een geïntegreerde, professionele en klantvriendelijke manier een goede en veilige ziekenhuiszorg aan te bieden en door te garanderen dat het ziekenhuis toegankelijk blijft (Ziekenhuis Oost-Limburg 2009).
Algemeen. De entreehal van het Sint-Jan bestaat eigenlijk uit twee delen die met elkaar verbonden zijn door middel van een gang. Het voorste deel van de entreehal bevat voornamelijk de informatiebalie, cafetaria en winkel. Het tweede deel bevat hoofdzakelijk de patiënteninschrijvingsbalies. Routing en lay-out. De bewegwijzering in het Sint-Jan gebeurt aan de hand van een opvallende en duidelijke kleuren- en lettercode. Wanneer patiënten zich melden bij de inschrijfbalie wordt hen een code meegegeven die correspondeert met een bepaalde route die leidt tot hun eindbestemming. In het eerste deel van de entreehal is de hoofdbewegwijzering met alle codes al meteen zichtbaar. Vervolgens worden de verschillende codes meerdere keren herhaald op andere plaatsen in de ruimte, telkens als er een keuzemogelijkheid ontstaat in de route. (Zie afbeelding 38). Patiëntenregistratie en infobalie (sociale ondersteuning). Het enige nadeel in verband met de werking van de bewegwijzering zijn de behoorlijk ver van de ingang gelegen inschrijvingsbalies. Door deze ligging is het voor patiënten wellicht niet altijd even duidelijk waar ze zich in eerste instantie moeten melden en registreren. De informatiebalie, die wel duidelijk en overzichtelijk aan de ingang gelegen is, kan hierbij dus van informatieve dienst zijn. Dit gezamenlijk met de hoofdbewegwijzering aan de ingang, waar de patiëntenregistratie ook al wordt vermeld. De ruimte en werking van de registratiebalies zelf is wel zeer praktisch en duidelijk. Ook de ervoor gelegen ruimte waar patiënten zichzelf kunnen inschrijven met behulp van een automaat is efficiënt en snel voor diegenen die de werking van het geheel al kennen. (Zie afbeelding 39). Sociale interactie. In het voorste deel van de entreehal bevinden zich twee zitmeubels, waarvan de vormgeving enigszins in contrast staat met die van de rest van de ruimte. Vanwege deze vormgeving trekken ze de aandacht van de bezoekers en vormen ze een opvallend onderdeel van de omgeving. De zitmeubels zorgen eveneens voor een eenheid tussen de verschillende delen van de entreehal omdat ze in elk deel terugkomen, zij het in een enigszins andere vorm. In de gang staan namelijk vijf langgerekte zitmeubels, die allen gericht zijn op de glazen buitenwand, waardoor ze uitkijken op het plein voor de ingang. In het tweede deel van de entreehal hebben de zes zitmeubels een groter zitoppervlak en zijn er plantenbakken in plaats van rugsteunen in verwerkt. Het grote nadeel van deze meubels is dat het zeker geen comfortabele en zeer sociopetale meubels zijn. Verder geven ze de patiënten en bezoekers weinig tot geen mogelijkheid tot het uitoefenen van controle en ook de privacy wordt niet bevorderd (Zie afbeelding 40 en 41).
73
Retail. De winkel in het eerste deel van de entreehal lijkt wat op de achtergrond te liggen in de ruimte, maar wordt desondanks wel duidelijk aangegeven. Er wordt geen gebruik gemaakt van te nadrukkelijk aanwezige reclame en het geheel lijkt qua uitstraling op een kleine, rustige boekhandel. Dit vormt een duidelijk en positief contrast met de vaak drukke en chaotische cadeaushops die in veel ziekenhuizen te vinden zijn. (Zie afbeelding 38).
Afbeelding 38. Routing in het voorste deel van de entreehal en winkel aan linkerkant.
Afbeelding 39. Patiëntenregistratie.
Bron: Marije den Dekker
74
Afbeelding 40. Zitjes in voorste deel van de entreehal.
Afbeelding 41. Gang met zitjes.
Afbeelding 42. Tweede deel van de entreehal met zitjes.
Bron: Marije den Dekker
75
Besluit. Uit de resultaten van het onderzoek is gebleken dat er een heel aantal globale richtlijnen van belang zijn bij het ontwerpen en creëren van Healing Environments in zorgomgevingen. In deze paragraaf wordt kort teruggeblikt op de belangrijkste aspecten en aandachtspunten van de richtlijnen die specifiek van toepassing zijn op het ontwerp van de entreehal van een ziekenhuis. Als eerste richtlijn werd de positieve afleiding beschreven. Wanneer patiënten op een positieve manier afgeleid worden vindt er een afname plaats van stress, angst en pijn. Uit het onderzoek is gebleken dat er drie belangrijke soorten van positieve afleiding gecreëerd kunnen worden in een zorgomgeving. De eerste categorie bestaat uit de toepassing van natuur en natuurlijke elementen. Met betrekking tot de entreehal gaat het bij deze positieve afleidingsvorm om het creëren van een mogelijkheid tot uitzicht op en eventueel toegang tot een reële natuurlijke omgeving, of wanneer dit niet mogelijk is om uitzicht op afbeeldingen van (rustgevende) natuurlijke omgevingen. Bovendien heeft het eveneens betrekking op het toepassen van natuurlijke elementen als planten, watervallen en daglicht in de ruimte zelf. De tweede categorie omvat de sociale interactie en ondersteuning. In een entreehal kunnen comfortabele en flexibele zitruimtes, wachtruimtes en familieruimtes fungeren als sociopetale ruimtes, ofwel ruimtes die sociale interactie aanmoedigen, mensen bij elkaar brengen en hen de mogelijkheid bieden om de sociale interactie zelf te reguleren. Wat betreft de sociale ondersteuning kan gedacht worden aan een overzichtelijke patiëntenvoorlichtingsruimte. De derde categorie heeft betrekking op het toepassen kunst en muziek. Wat betreft de entreehal kan geconcludeerd worden dat het tentoonstellen van geschikte (rustgevende) kunst, en eventueel het bieden van de mogelijkheid om naar muziek te luisteren zonder dat anderen daar overlast van ondervinden, bijdraagt bij het creëren van een Healing Environment. De tweede richtlijn, patiëntvriendelijkheid en overzichtelijkheid, heeft in het kader van Healing Environments vooral te maken met de oriëntatie in de zorgomgeving. Het ondervinden van problemen bij de oriëntatie in een gebouw kan namelijk extra stress en verwarring veroorzaken. Om deze oriëntatie te verbeteren moet er een vorm van eenheid en herkenbaarheid in het zorggebouw gecreëerd worden die betrekking heeft op de lay-out, routing en inrichting. Een consistent en eenduidig intern bewegwijzeringsysteem start bij het betreden van de entreehal. Deze ruimte moet een duidelijk overzicht bevatten van de verschillende routes en bestemmingen die zich in het gebouw bevinden. Bovendien kan in de entreehal tevens eenheid en herkenbaarheid gecreëerd worden door gebruik te maken van terugkerende aspecten in de vormgeving en het kleurgebruik van andere interieurelementen. De derde richtlijn heeft betrekking op controle en privacy. Het is van belang om patiënten in zorgomgevingen een mogelijkheid tot controle aan te bieden. Bovendien heeft dit gevoel van controle veel te maken met de hoeveelheid privacy waarover patiënten willen beschikken. Met betrekking tot de entreehal heeft dit tot gevolg dat er zowel mogelijkheden gecreëerd moeten worden voor sociopetale ruimtes alsook voor omgevingen waar patiënten en
76
bezoekers een moment van rust kunnen vinden. Hierbij kan respectievelijk gedacht worden aan flexibele zit- en wachtruimtes of juist een stilteruimte. De vierde richtlijn omvat het geluid en materiaalgebruik in een ruimte. Wanneer er in een zorgomgeving sprake is van een ongewenste vorm van geluid, of een overdaad hieraan, kan dit een verstorende en stressverhogende werking hebben op patiënten. Ten aanzien van de entreehal is het van belang dat hinderlijke geluidsbronnen worden gereduceerd. Dit kan onder andere worden verwezenlijkt door het scheiden van specifiek stille en drukke zones. Bovendien is het evenzo belangrijk dat de akoestiek in de ruimte onder controle gehouden wordt. Dit kan onder andere gerealiseerd worden door gebruik te maken van geluidsabsorberende materialen.
Bij het ontwerpen van de entreehal voor de Masterproef zullen de hier aangehaalde punten uit de richtlijnen gebruikt worden om tot een zo optimaal mogelijk ontwerp van een Healing Environment te komen. Ondanks dat deze richtlijnen vrij globaal blijven, vormen ze een goede wetenschappelijke basis die het ontwerpproces kan ondersteunen en het ontwerp zelf sterker maakt. Tevens zorgt de algemeenheid van deze richtlijnen voor het uitblijven van veel restricties, waardoor er tijdens het proces veel ontwerpvrijheid overblijft. Bovendien zorgen de eerder aangehaalde meetinstrumenten voor een extra checkmogelijkheid die gebruikt kan worden tijdens het ontwerpproces. Aan de hand hiervan kan namelijk zeker een focus gevormd worden op de fundamentele elementen van een Healing Environment. Daarnaast zorgen de casestudies voor extra kennis en inzicht met betrekking tot het creëren van Healing Environments in openbare ruimtes en het ontwerpen van entreehallen. Ook deze kennis zal het ontwerp extra onderbouwen. Ten slotte zorgen de resultaten van het onderzoek naar de bestaande situatie voor een goed overzicht van de meningen van de patiënten, bezoekers en personeelsleden met betrekking tot de entreehal van het Catharinaziekenhuis. Al deze elementen en resultaten uit het onderzoek dragen op hun eigen manier bij aan het bereiken van een zo optimaal mogelijk ontwerp voor een Healing Environment.
77
78
Doel. Zoals eerder al vermeld werd bestaat de uitvoering van het Masterproject uit het ontwerpen van een nieuwe entreehal voor het Catharina-ziekenhuis te Eindhoven aan de hand van de richtlijnen en andere resultaten en aandachtspunten die uit dit onderzoek naar voren zijn gekomen. Een belangrijk uitgangspunt met betrekking tot het ontwerp is het zien van de bestaande ruimte als een “lege doos” waarin een ideale omgeving ontworpen zal worden. Concreet betekent dit onder andere dat een aantal bestaande vaste locaties en onderdelen van de ruimte, zoals het restaurant, de winkel en de indeling van de bovenliggende verdiepingen, niet meer specifiek als “vast” gezien worden. Dit uitgangspunt is aangenomen zodat de resultaten uit het onderzoek op een zo optimaal mogelijke manier toegepast kunnen worden op het ontwerp. Hierdoor kan tot een zo goed mogelijke Healing Environment gekomen worden, waardoor de helende werking van de omgeving op de meest optimale manier tot zijn recht komt. Tevens zal het ontwerp een vernieuwende kijk op het principe van een entreehal vormen. De entreehal zal namelijk niet enkel gezien worden als ruimte voor het “ontvangen” en “wachten”, maar er zullen eveneens andere functies en elementen in ondergebracht en verwerkt worden.
79
Functies, elementen en doelgroep. Het ziekenhuis kan gezien worden als een smeltkroes van mensen met verschillende leeftijden, culturen, religies en verschillende opvattingen over onder andere ziekte en dood. Mede daarom is het van belang dat er een duidelijke multiculturele samenhang in de entreehal gecreëerd wordt. Dit wil niet zeggen dat er van alle culturen of religies verschillende elementen in het ontwerp verwerkt zullen worden, maar juist wel dat mensen met alle denkbare achtergronden zich zoveel mogelijk thuis en op hun gemak moeten kunnen voelen in de ruimte. Vooral ook voor patiënten die een langdurige tijd in het ziekenhuis moeten doorbrengen, en eveneens voor hun familieleden en vrienden, moet de entreehal een omgeving zijn waarin de functie “verblijven” een toepassing heeft. In het bijzonder voor de momenten waarop ze even genoeg hebben van hun patiëntenkamer of afdeling, moet de entreehal kunnen dienen als een soort “toevluchtsoord”. Bovendien is het vooral voor deze mensen eveneens van belang dat de ruimte hen de mogelijkheid biedt om in contact te kunnen komen met wat er speelt in de buitenwereld. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan een leesruimte met kranten en tijdschriften of een computerruimte met internettoegang. Naast een smeltkroes van verschillende achtergronden, komen er ook veel verschillende en zeer uiteenlopende emoties in de entreehal samen. Vooral het contrast tussen geluk, wat bijvoorbeeld ontstaat bij een geboorte, en verdriet, door een sterfgeval, is groot en kan niet altijd zonder meer gecombineerd worden in een ruimte. Daarom is er in het ontwerp van de nieuwe entreehal zowel voor rouw als geluk een eigen plaats gecreëerd. Een mogelijkheid om in de entreehal een fysieke plaats en ondersteuning te bieden aan de uiteenlopende achtergronden en emoties van patiënten en bezoekers, is het creëren van verschillende, meer specifiek gerichte elementen voor sociale interactie en ondersteuning. Hierbij hoeft niet enkel gedacht te worden aan verschillende vormen van wacht- of zitruimtes, maar bijvoorbeeld ook aan een ruimte voor patiëntenvoorlichting of aan verschillende verblijfsruimtes waar patiënten, familieleden en vrienden elkaar kunnen treffen. Met name de variatie tussen, en flexibiliteit van, de ruimtes voor sociale interactie speelt hierbij een belangrijke rol. Dit zorgt er namelijk voor dat patiënten en bezoekers keuzes aangereikt krijgen en hierdoor zelf invloed kunnen uitoefenen op de plaats waar zij willen verblijven. Zo kunnen ze bijvoorbeeld zelf kiezen of ze tijd willen doorbrengen in een open ruimte, of dat ze meer behoefte hebben aan rust en een wat meer besloten ruimte. Het zorgen voor variatie en flexibiliteit is dan ook bevorderend voor het creëren van een gevoel van controle en privacy voor patiënten. Een ander belangrijk element van de entreehal, dat vooral een plaats en ondersteuning kan bieden aan de negatievere emoties van patiënten en bezoekers, is een stilteruimte. In deze rustgevende omgeving hebben zij namelijk de mogelijkheid om zich wat meer af te zonderen zodat ze bijvoorbeeld hun gedachtes kunnen overlopen, kunnen bidden, of gewoonweg even tot zichzelf kunnen komen. Ook in de stilteruimte wordt een multiculturele samenhang gecreëerd waarin iedereen zich op zijn gemak kan voelen, ongeacht zijn of haar achtergrond. Aangezien het huidige bezoekersrestaurant nu eveneens al gebruikt wordt door verschillende buurtbewoners, vormt de mogelijkheid om hen bij elkaar te laten komen in de entreehal een aanvullend element waarvoor ruimte gecreëerd is. Het is echter niet de bedoeling dat dit element de letterlijke vorm van een buurthuis krijgt. Wel vormt de entreehal
80
een geïntegreerde ruimte die zowel voor patiënten en bezoekers als voor buurtbewoners een plek voor samenkomst creëert. Bovenal moet de entreehal ontworpen worden als een ruimte of omgeving die openheid, ruimtelijkheid, overzichtelijkheid en eenheid uitstraalt. De omgeving zal dus enkel afsluitbare of volledig afgesloten ruimtes bevatten wanneer dit noodzakelijk is voor de functie die de ruimte herbergt. De functies die naast de basis van “ontvangen” en “wachten” verwerkt zullen worden in het nieuwe ontwerp van de entreehal zijn dus “verblijven” en “samenkomen”. In het verlengde van de functie “verblijven” wordt eveneens de nadruk gelegd op het ondersteunen en plaats geven van uiteenlopende achtergronden en emoties, op het begunstigen van sociale interacties en zo tevens op het creëren van een gevoel van controle en privacy. De hierboven benoemde functies vallen deels samen met een aantal richtlijnen en aandachtspunten voor het creëren van Healing Environments. Naast de elementen en aspecten die voortkomen uit deze functies biedt de entreehal natuurlijk eveneens plaats voor de elementen die voortkomen uit de overige richtlijnen en aandachtspunten, om zo tot een zo optimaal mogelijk ontwerp van een Healing Environment te komen. Deze overige richtlijnen omvatten: de positieve afleiding in de vorm van natuur en natuurlijke elementen en in de vorm van kunst, patiëntvriendelijkheid en overzichtelijkheid, en geluid en materiaalgebruik.
81
82
De vertaling en toepassing van het concept. De nieuwe entreehal van het Catharina-ziekenhuis te Eindhoven omslaat naast de vanzelfsprekende ruimte rondom de ingang van het ziekenhuis op de begane grond, bovendien een gedeelte van de twee bovenliggende verdiepingen. Er is gekozen voor deze uitbreiding van de omgeving zodat voldoende ruimte gecreëerd kon worden voor de nieuwe functies “verblijven” en “samenkomen” die de entreehal naast het “ontvangen” en “wachten” zal huisvesten. Bovendien kon door deze uitbreiding tot een zo optimaal mogelijk ontwerp van een Healing Environment gekomen worden. In de kern kan het grootste gedeelte van de entreehal beschreven worden als verblijfsruimte, waarin naast de sociale interactie en ondersteuning eveneens een aantal, of zelfs alle vier de hoofdfuncties hun toepassing kunnen hebben. Het gedeelte van de entreehal dat gevestigd is op de eerste en tweede verdieping van het ziekenhuis kan zelfs volledig omschreven worden als verblijfsruimte, zij het op beide verdiepingen met een andere vormgeving. Op de begane grond wordt, naast een grote verblijfsruimte, bovendien ruimte gecreëerd voor niet specifieke verblijfsruimtes zoals de stilteruimte en de patiëntenvoorlichting. Hoewel elke verdieping dus als verblijfsruimte omschreven kan worden en alle verdiepingen dus in wezen met elkaar in contant staan, zijn deze verblijfsruimtes elk op een enigszins andere manier en met enigszins andere uitgangspunten ontworpen. Hierdoor wordt gezorgd voor variatie en flexibiliteit in het ontwerp en wordt aan de gebruikers van de verblijfsruimte verschillende keuzemogelijkheden en dus een belangrijke vorm van controle gegeven. Op de begane grond zal de verblijfsruimte bijvoorbeeld over het algemeen als wat drukker beschouwd worden vanwege de grotere hoeveelheid aan patiënten en bezoekers die zich in en door deze ruimte verplaatsen. De functies “ontvangen” en “wachten” omvatten in deze omgeving dan ook een groter aandeel van de ruimte in verhouding tot de andere verdiepingen en een duidelijke en overzichtelijke routing is hier dus zeker van belang. De eerste verdieping staat vooral in het teken van gezellig samenkomen en bevat bijvoorbeeld zowel een speelruimte voor jonge kinderen en eveneens een eigen plekje voor de wat oudere kinderen. De tweede verdieping is daarentegen vooral een ruimte waarin een wat rustiger samenzijn plaats kan vinden. Bovendien wordt hier aan patiënten en bezoekers eveneens de mogelijkheid geboden om gebruik te maken van computers met internetverbinding of van de leeshoek met kranten, boeken en tijdschriften. Vooral voor patiënten is het aanbieden van deze mogelijkheid van belang omdat zij op deze manier toch contact kunnen houden met wat er speelt in de buitenwereld. De sfeer van de verblijfsruimtes van de entreehal kan globaal omschreven worden als een parksfeer, die men terug kan vinden op elke verdieping. Er is onder andere gekozen voor deze sfeer vanwege het feit dat de functies “samenkomen” en “verblijven” typische functies zijn die tot uitvoering gebracht kunnen worden in een park. Bovendien is een park een natuurlijke omgeving, en het belang van de natuurlijke omgeving voor een Healing Environment volgt uit de richtlijn van positieve afleiding. Tijdens het ontwerpproces van de verschillende verblijfsruimtes is er in eerste instantie uitgegaan van een meer letterlijke vormgeving van een parkachtige omgeving, om van daaruit over te gaan op een architectonische benadering van een aantal (natuurlijke) parkelementen. De natuur wordt dus niet op een letterlijke manier naar binnen gebracht, maar wordt vertaald naar een bebouwde omgeving. Een letterlijke natuurlijke omgeving kan gevonden worden op het platte dak op de eerste verdieping, ter hoogte van het voorste deel
83
van het restaurant op de begane grond, waar een laag en licht glooiend natuurterrein gecreëerd is dat vanuit de verblijfsruimte op de eerste verdieping en deels ook vanuit de tweede verdieping zichtbaar is. Een andere reden voor de keuze van het toepassen van de parksfeer op elke verdieping van de entreehal is zowel vanwege de vorm van eenheid die hierdoor in het gebouw ontstaat alsook vanwege een terugkerend element wat hierdoor gevormd wordt. Deze beide onderdelen van de ruimte liggen in het verlengde van de richtlijn die betrekking heeft op de patiëntvriendelijkheid en overzichtelijkheid en dragen zo dus eveneens bij aan het creëren van een Healing Environment. De globale parksfeer is echter op elke verdieping van de entreehal wel op een enigszins andere wijze toegepast, zodat deze sfeer, naast de verschillen in vormgeving en ontwerp van de drie verdiepingen, eveneens zorgt voor extra variatie en flexibiliteit in en tussen de ruimtes. Naast het enigszins terugkerende sfeerelement is er, eveneens in het verlengde van de richtlijn voor patiëntvriendelijkheid en overzichtelijkheid, en dus ook in het verlengde van het creëren van extra eenheid in het gebouw, gekozen voor de herhaling van een aantal materialen, kleuren en vormgevingselementen, zoals een deel van het zitmeubilair. Bovendien wordt er gebruik gemaakt van een terugkerend horecaonderdeel op elke verdieping. Op de begane grond heeft het horecaonderdeel de vorm van een restaurant en bijbehorende winkel, op de twee bovenliggende verdiepingen heeft het meer de vorm van een café. Deze horecaonderdelen stemmen qua vormgeving in de hoofdlijn met elkaar overeen en maken gebruik van de vormgeving van de verschillende formules van de “La Place”-keten. Er is gekozen voor deze keten vanwege de achterliggende filosofie en gedachte die perfect passen in een zorgomgeving. La Place kan het best omschreven worden als een ‘marktrestaurant’. Het concept onderscheidt zich van andere horecaondernemingen door het vele gebruik van verse en bij voorkeur biologische en regionale producten en ingrediënten, die op een transparante manier gepresenteerd worden en (met een aantrekkelijke prijs) aangeboden worden in de vorm van huisgemaakte gerechten, die over het algemeen à la minute en in het zicht van de klant worden bereid. Pure smaak, gezond, vers, eerlijk, duurzaam, caloriebewust en authentiek zijn bij het La Place-concept dan ook erg van belang. Bovendien hebben de La Place formules een ongedwongen sfeer en zijn ze laagdrempelig, uitnodigend, en toegankelijk voor iedereen (La Place 2010).
Afbeelding 43. Impressie La Place
Bron: La Place via laplace.nl
84
Organigrammen en grondplannen.
85
86
87
Beeldmateriaal. Inspiratie.
88
Verdieping 0
89
Verdieping 1
90
Verdieping 2
91
92
Het discussieonderdeel van deze thesis is gebaseerd op het reflectiemodel van Korthagen. De reflectie zal puntsgewijs aan de hand van de volgende onderdelen behandeld worden: 1. Handelen en ervaring. Wat was het doel, wat waren de aandachtspunten? 2. Terugblikken. Wat is er gebeurd? 3. Bewustwording van essentiële aspecten. Wat wordt als belangrijk beschouwd in wat er gebeurd is? Wat is het probleem (of de positieve ontdekking)? 4. Alternatieven. Hoe zou het de volgende keer anders gedaan worden? In elk onderdeel van dit reflectiemodel wordt zowel het onderzoeksonderdeel van deze thesis besproken alsook het daaruit resulterende ontwerponderdeel wanneer dit van toepassing is. (Korthagen & Vasalos 2002).
93
Handelen en ervaring. Onderzoek. Voor het onderzoeksgedeelte van deze thesis kunnen verschillende doelen omschreven worden die hebben bijgedragen aan het eindresultaat ervan. Het doel waarmee ik dit onderzoek gestart ben was het zoeken naar een onderwerp voor mijn Masterproef. De belangrijkste aandachtspunten bij deze zoektocht werden gevormd door het belang van mijn persoonlijke interesse voor het onderwerp en de wetenschappelijke basis die ik met betrekking tot het onderwerp kon vinden. Het uiteindelijke doel wat ik mezelf voor het onderzoek gesteld had was het komen tot een overzichtelijke uiteenzetting van alle gevonden informatie en resultaten uit voorgaande onderzoeken, die tenslotte zou resulteren in een uiteenzetting van de belangrijkste richtlijnen voor het ontwerpen van een Healing Environment. Tijdens het uiteenzetten van de resultaten heb ik rekening gehouden met de verscheidenheid aan achtergronden en achterliggende disciplines van de bestaande onderzoeken. Aangezien de begrippen Healing Environments en EBD brede begrippen zijn en daardoor betrekking hebben op verscheidene disciplines, kan in de verschillende onderzoeken een enigszins andere invalshoek gevonden worden die de manier van onderzoeken en de daaruit volgende resultaten kan beïnvloeden. Tevens heb ik tijdens het uiteenzetten van de resultaten van de voorgaande onderzoeken altijd in mijn achterhoofd gehouden dat het bij de gepresenteerde richtlijnen soms om plaatsgebonden en cultuurafhankelijke regels ging. Vanuit deze invalshoek heb ik, wanneer het nodig was, de informatie van de richtlijnen dan ook afgebakend en vertaald naar de situatie van zorgomgevingen in West-Europa en meer specifiek naar de situatie van zorgomgevingen in België en Nederland. Voor de volledigheid van het onderzoek wilde ik eveneens tot een overzicht komen van de geschiedenis van helende zorgomgevingen. Bovendien heb ik onderzocht wat momenteel belangrijke ontwikkelingen en trends zijn op het gebied van de gezondheidszorg. Een cruciaal aandachtspunt hierbij vormde de mate waarin het resultaat van deze informatie van invloed zou kunnen zijn op het ontwerp van ziekenhuizen en uiteindelijk ook op mijn ontwerp van de entreehal. Ontwerp. Als doel voor het ontwerponderdeel van de Masterproef heb ik gekozen voor het ontwerpen van de entreehal van het Catharina-ziekenhuis. Het ontwerp wordt gebaseerd op basis van de uit het onderzoek voortkomende richtlijnen voor Healing Environments, de resultaten van het onderzoek naar de bestaande situatie van de entreehal in het Catharina-ziekenhuis en de resultaten van een aantal casestudies. Een bijkomend doel voor het ontwerp bestond uit het vormen van een vernieuwende kijk op het principe van een entreehal.
94
Terugblikken Onderzoek. Ik ben mijn onderzoek gestart met het zoeken naar een onderwerp en basis voor mijn Masterproef. Tijdens die eerste zoektocht werd ik eigenlijk al meteen overladen met veel nieuwe informatie, artikelen en onderzoeken, en het heeft dan ook even geduurd eer ik enige structuur hierin kon vinden. Dat ik de term “Healing Environment” in het begin nog niet kende en er daarna achter kwam dat hiervoor nog geen officiële, internationale definitie bestaat, maakte het zoeken naar meer structuur of logica natuurlijk niet eenvoudiger. Ook kon ik in eerste instantie het begrip Evidence Based Design niet volledig in diezelfde structuur plaatsen. Ik wist dat het allemaal te maken had met de zich voltrekkende ontwikkelingen in de standaard manier van denken over en kijken naar zorgomgevingen, maar ik zag het verband nog niet volledig. Na deze ietwat “overrompelende” start, is mijn onderzoek vervolgens veel voortvarender verlopen. Door een schifting te maken in alle gevonden informatie, artikelen en onderzoeken, op basis van hun wetenschappelijke basis en invalshoek, heb ik geprobeerd meer orde te scheppen in de bestaande “chaos”. Na deze selectie ben ik aan de slag gegaan met het lezen van de stukken die ik hierdoor beschouwde als “basisartikelen” voor mijn onderzoek, waardoor de ontwikkeling betreffende Healing Environments en EBD steeds duidelijker voor me is geworden. Deze basisartikelen heb ik gekozen vanwege hun sterke wetenschappelijke basis en aan de hand van het bestaan van verwijzingen naar deze basisartikelen in andere stukken. Het schrijven van een paper die het boek No Logo, het daaruit volgende begrip globalisering en het principe van Healing Environments aan elkaar koppelde, heeft mij de mogelijkheid gegeven om nog dieper op meerdere artikelen in te gaan. Bovendien heb ik aan de hand van het schrijven van de paper de informatie over de verschillende betekenissen rond Healing Environments beter te kunnen vergelijken, waardoor ik mijn eigen samenvattende kerngedachte aan het begrip heb kunnen koppelen. Aangezien de ziekenhuisomgeving als geheel, en de daaruit resulterende invloed van die omgeving op het welzijn van patiënten en bezoekers, een te breed en te overkoepelend thema is, ben ik na het lezen van de basisteksten gestart met het verder afbakenen van het algemene thema van mijn onderzoek. Uit de teksten die ik gelezen had bleek dat er nog weinig specifiek onderzoek voltrokken is rond de openbare ruimtes van een ziekenhuis. Om vervolgens tot een nog verdere afbakening van het thema te komen heb ik gekozen voor de entreehal van een ziekenhuis als voorbeeld van een karakteristieke en belangrijke openbare ruimte. In het vervolg van mijn onderzoek, tijdens van het lezen van de overgebleven stukken, heb ik dan ook constant de link gelegd tussen datgene wat ik las en hoe die informatie zou kunnen worden toegepast in, of vertaald naar, de entreehal van een ziekenhuis. Aansluitend daarop ben ik bovendien altijd blijven letten op, en zoeken naar, meer informatie over bestaande of aanvullende richtlijnen, om zo de eerder gevonden informatie daaromtrent verder te kunnen vervolledigen. Naast het aanvullende onderzoek naar de geschiedenis van helende omgevingen, en de trends en ontwikkelingen met betrekking tot de gezondheidszorg, heb ik eveneens onderzoek gedaan naar de manier waarop patiënten, bezoekers en personeelsleden de huidige situatie van de entreehal van het Catharina-ziekenhuis ervaren. In het verlengde daarvan omvat dit onderzoek eveneens de manier waarop zij de toekomstige situatie van de entreehal graag zouden willen zien. Hoewel ik in eerste instantie van het ziekenhuis geen toestemming kreeg om deze enquêtes af te nemen, is het zeker positief voor mijn onderzoek geweest dat ik heb doorgezet en het uiteindelijk wel mocht. De resultaten van de enquêtes
95
geven mij namelijk een beter beeld van de manier waarop ik de bestaande algemene richtlijnen kan vertalen naar het specifieke plaatsgebonden ontwerp van mijn Masterproef. Ten slotte heb ik een viertal casestudies ondernomen in verband met het ontwerp van entreehallen in ziekenhuizen. Op deze manier wilde ik inspiratie opdoen en tot extra aandachtspunten komen voor mijn eigen ontwerp. De entreehal van het Orbis Medisch Centrum te Sittard gaf mij een eerste beeld van de toepassing van het principe van Healing Environments in de entreehal van een ziekenhuis. Vervolgens heb ik gekozen voor ziekenhuizen met entreehallen die, hoewel het geen officiële Healing Environments zijn, qua ontwerp opvallende elementen bevatten en die wat betreft afmetingen beter overeenstemmen met het Catharina-ziekenhuis. Als extra aandachtspunt bij het maken van deze keuzes, ben ik gaan kijken naar ziekenhuizen die allemaal, ruim genomen, onder dezelfde regio vallen als het Catharina-ziekenhuis, om op die manier, in verband met de betreffende ontwerpen, zo min mogelijk afhankelijk te zijn van grote “cultuurverschillen”. Ontwerp. Ik ben het ontwerp gestart met een vernieuwde en aanvullende zoektocht naar inspiratiebronnen en –materiaal. Via deze zoektocht is het me gelukt om tot een specifieker beeld te komen van wat ik zelf voor ogen had met het ontwerp. Bovendien werd zo eveneens duidelijk welke sfeer en vormgeving ik zeker niet in mijn ontwerp wilde toepassen. Vervolgens ben ik gestart met het vervolledigen van het concept en het programma van eisen. Bovendien heb ik organigrammen gecreëerd om zo te bepalen welke functie op welke plaats in de entreehal zijn ruimte zou krijgen. Toen de globale verdeling en positionering van de verschillende functies rond was, kon het ontwerpen daadwerkelijk beginnen. Tijdens het ontwerpen van de verschillende verblijfsruimtes ben ik in eerste instantie uitgegaan van een meer letterlijke vormgeving van een parkachtige omgeving als inspiratie- en sfeerbron. Van daaruit heb ik deze letterlijke vormgeving op een meer architectonische manier benaderd en heb ik de vormgeving vertaald naar de bestaande bebouwde omgeving. De bestaande bebouwde omgeving heb ik bekeken als zijnde een “lege doos” waarin een ideale omgeving ontworpen kon worden. Concreet betekende dit onder andere dat een aantal bestaande vaste locaties en onderdelen van de ruimte, zoals het restaurant, de winkel en de indeling van de bovenliggende verdiepingen, niet meer specifiek als “vast” gezien werden. Dit uitgangspunt heb ik aangenomen zodat ik de resultaten uit het onderzoek op een zo optimaal mogelijke manier kon toepassen op het ontwerp. Hierdoor ben ik beter in staat geweest om tot een zo goed mogelijk ontwerp in het kader van een Healing Environment te komen, waardoor de helende werking van de omgeving op de meest optimale manier tot zijn recht zou kunnen komen.
96
Bewustwording van essentiële aspecten. Onderzoek. Naast de eerder beschreven probleemvormingen omtrent de verscheidenheid aan achtergronden en achterliggende disciplines van de onderzoeken, en naast de probleemvormingen omtrent de plaatsgebondenheid en cultuurafhankelijkheid van de richtlijnen, ben ik nog een aantal andere mogelijke problemen tegengekomen tijdens mijn onderzoek. Zo ben ik er bij het vergelijken van de gevonden informatie omtrent de richtlijnen achter gekomen dat er geen specifiek omschreven of officiële richtlijnen voor het ontwerpen van Healing Environments bestaan. Het blijft telkens bij het geven van vrij algemene informatie of het omschrijven van vrij globale aandachtspunten. In eerste instantie leek deze bevinding een tegenslag te vormen in het proces van mijn onderzoek, omdat ik dacht deze specifieke richtlijnen nodig te hebben voor een volwaardig onderzoek. Ik kwam echter al snel tot een logische conclusie in verband met een mogelijke achterliggende reden van dit gebrek aan officiële richtlijnen. Als onderdeel van de eerder beschreven probleemvormingen kan vastgesteld worden dat de richtlijnen uit andere onderzoeken dus plaatsgebonden en cultuurafhankelijk zijn. Ze moeten altijd aangepast en vertaald worden naar de cultuur, gebruiken, normen en waarden van de omgeving van het nieuwe ziekenhuis, of het nieuwe ontwerp binnen een ziekenhuis. Kort gezegd is elke ziekenhuisomgeving nou eenmaal anders, dus ook elk ontwerp is anders. Dat is naar mijn mening een van de achterliggende redenen waarom er geen algemene en specifieke richtlijnen kunnen bestaan en bovendien ook niet nodig zijn. Desondanks is deze probleemvorming, en de daaruit volgende positieve verandering van mijn manier van kijken ernaar, wel een essentieel aspect geweest in het verloop van mijn onderzoek. Een ander belangrijk aspect in mijn onderzoek vormde het creëren van samenhang en logica tussen de verschillende richtlijnen. Gelukkig heeft dit aspect voor weinig problemen gezorgd, want al snel werd duidelijk dat verscheidene elementen uit de verschillende richtlijnen in elkaar over lopen of elkaar zelfs overlappen. Zo is de sociale interactie in de essentie een onderdeel van de richtlijn met betrekking tot positieve afleiding. Het vormt echter eveneens een belangrijk onderdeel in de richtlijn over controle en privacy. Deze onderlinge verbindingen tussen de richtlijnen maakt dat ze, ondanks het feit dat het “maar” globale regels blijven, een stevigere basis vormen voor het ontwerpen van Healing Environments. Ontwerp. Het meest essentiële punt waarmee ik tijdens het ontwerpproces rekening gehouden heb is een juiste vertaling en toepassing van mijn onderzoek naar het ontwerp zelf. Aangezien er geen specifiek omschreven of officiële richtlijnen bestaan, heb ik deze richtlijnen zelf moeten vertalen naar de omgeving van het ziekenhuis. Hoewel dit op mij dus in eerste instantie als een probleem overkwam, merkte ik het al snel dat dit betekende dat ik minder strenge restricties zou hebben tijdens het ontwerpproces, wat enkel weer te goede kon komen aan mijn creatieve vrijheid en natuurlijk aan het daaruit volgende ontwerp.
97
Alternatieven. Onderzoek. Wanneer ik opnieuw aan dit onderzoek zou kunnen beginnen zou ik wellicht een aantal stappen in het onderzoek op een enigszins andere manier aanpakken. Allereerst zou ik waarschijnlijk op een eerder tijdstip in het onderzoeksproces een beter basisoverzicht van de belangrijkste informatie uit de bestaande onderzoeken maken. Als alternatief hierop zou ik eveneens kunnen proberen om eerder tot een groep van “basisartikelen” te komen om van daar uit tot een beter, duidelijker en sneller overzicht van de belangrijkste informatie uit die stukken te komen. Hierdoor zou ik waarschijnlijk nog voor het schrijven van de paper tot een duidelijker beeld van Healing Environments gekomen zijn. Verder zou het misschien beter zijn geweest als ik eventueel eerst een korte basisuiteenzetting van de verschillende richtlijnen had geschreven om deze vervolgens verder uit te werken. Vanwege het grote aantal bestaande artikelen en onderzoeken heb ik tijdens het schrijven van deze thesis namelijk meerdere keren een aantal onderdelen van deze stukken herhaaldelijk moeten bekijken of lezen. Dit maakte dat een aantal momenten in het verloop van het onderzoek niet altijd even overzichtelijk waren. Natuurlijk is dit niet volledig te vermijden, maar aan de hand van een basisuiteenzetting was het herbekijken van de stukken, en vooral het overzicht behouden hierbij, waarschijnlijk eenvoudiger geweest. Als suggestie voor eventueel verder onderzoek zou ik belang willen hechten aan het verrichten van meer onderzoek naar de invloed van daglicht en eveneens naar de invloed van “full spectrum” lampen op het welzijn van patiënten in een zorgomgeving. Hieromtrent is namelijk nog onvoldoende consistent bewijs geleverd, terwijl het wel duidelijk is dat licht een belangrijk onderdeel kan vormen van de richtlijnen voor het ontwerpen van een Healing Environment.
98
99
Anastos, J.P., 2007. The Ambient Experience in Pediatric Radiology. Journal of Radiology Nursing, 26 (2), p. 50-55. Archipedia – Architectenweb.nl, n.d. Internationale stijl. [Online]. Beschikbaar op: http://www.architectenweb.nl/aweb/archipedia/archipedia.asp?ID=3461 [Laatst geraadpleegd op 22 maart 2010]. Barach, P., 2008. Strategies to Reduce Patient Harm: Understanding the Role of Design and the Built Environment. Studies in health technology and informatics, 132, p. 14-22. Berg, van den, A., 2006. Health impacts of healing environments. A review of evidence for benefits of nature, daylight, fresh air, and quiet in heathcare settings. In Foundation 200 years University Hospital Groningen, The architecture of hospitals. Berg, van den, A., Ekkelboom, R. & Jaspers, F. (2005). Evidence based design: stand van zaken. ZM, 11, p.20-23. Berg, van den, A. & Wagenaar, C., 2006. Healing by architecture. In C. Wagenaar, ed. The architecture of hospitals. Rotterdam: NAi Publishers, p.254-257. Bouwcollege, 2002. Bouwmaatstaven Algemeen Ziekenhuis. [Online]. Beschikbaar op: http://www.bouwcollege.nl [Laatst geraadpleegd op 17 maart 2010]. Bouwcollege, 2003. Integraal Evaluatiesysteem – Quality Index “Qind” [Signaleringsrapport]. [Online]. Beschikbaar op: http://www.bouwcollege.nl [Laatst geraadpleegd op 17 maar 2010]. Bouwcollege, 2004a. Bouwmaatstaven AWBZ-voorzieningen. [Online]. Beschikbaar op: http://www.bouwcollege.nl [Laatst geraadpleegd op 17 maart 2010]. Bouwcollege, 2004b. Qind - een nieuw evaluatieinstrument voor integrale gebouwkwaliteit. [Online]. Beschikbaar op: http://www.bouwcollege.nl [Laatst geraadpleegd op 17 maar 2010]. Bouwcollege, 2006. Profiel Bouwcollege. [Online]. Beschikbaar op: http://www.bouwcollege.nl/Pdf/CBZ%20Website/Organisatie/Profiel_bouwcollege.pdf [Laatst geraadpleegd op 22 maart 2010]. Bouwcollege, 2008. Kwaliteit van de fysieke zorgomgeving. Stand van zaken onderzoek omgevingsvariabelen en de effecten op de (zieke) mens [Rapport]. Rapportnummer 617. Catharina-ziekenhuis Eindhoven (CZE), 2009. Geschiedenis en profiel. [Online]. Beschikbaar op: http://www.catharina-ziekenhuis.nl [Laatst geraadpleegd op 16 maart 2010]. Christian Medical College, n.d.. History of medicine. [Online]. Beschikbaar op: http://dodd.cmcvellore.ac.in/hom/Thumbnails.html [Laatst geraadpleegd op 3 maart 2010]. Cooper Marcus, C., 2000. Gardens and health. In IADH (International Academy for Design and Health), 2nd World Congress on Design and Health. Stockholm, Sweden, 18-21 juni 2000. Cooper Marcus, C., 2006. Healing gardens in hospitals. In C. Wagenaar, ed. The Architecture of Hospitals. Rotterdam: NAi Publishers, p.314-329. Cristante, I., 2006. Creating an artificial impression of a realistic healthcare setting. How designers might avoid institutional and predictable designs. In C. Wagenaar, ed. The architecture of hospitals. Rotterdam: NAi Publishers, p.98-101.
100
Cruwys-Ververda, C. (2005). Jongleren met salutogenese. Thesis (Psychosociaal therapeut). Academie Gradatim, Nederland. De Carli, M., De Giuli, V. & Zecchin, R., 2008. Review on visual comfort in office buildings and influence of daylight in productivity’. In Indoor Air 2008 Conference. Copenhagen, Denmark, 17-22 augustus 2008. Dewhirst Young, L., 2008. Evidence for Innovation: Transforming Children's Health Through the Physical Environment [Onderzoeksrapport]. NACHRI (National Association of Children’s Hospitals and Related Institutes) & The Center for Health Design. Dijkstra, K., Pieterse, M. & Pruyn, A. (2006). Physical environmental stimuli that turn healthcare facilities into healing environments through psychologically mediated effects: systematic review. Journal of Advanced Nursing, 56(2), p.166-181. Dilani, A., 2007. Psychosocially supportive design as a theory and model to promote health. In P. Svensson, ed. International Hospital Federation Reference Book 2006/2007. London: Pro-Brook Publishing Limited, p.55-59. Essen, van, M. (2004). De communicatie tussen interieur en welbevinden in de zorgsector. Scriptie (MSc). Faculteit Sociale Wetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam, Nederland. Knapen, M., 2008. Geluidabsorptie [Cursus Bouwakoestiek]. Hasselt, België: Provinciale Hogeschool Limburg (PHL), 3BA Interieurarchitectuur. Korthagen, F.A.J. & Vasalos, A., 2002. Niveaus in reflectie: naar maatwerk in begeleiding. VELON Tijdschrift voor Lerarenopleiders, 23 (1), p. 29-38. La Place, 2010. Concept [Online]. geraadpleegd op 22 april 2010].
Beschikbaar
op
http://www.laplace.nl
[Laatst
Malkin, J., 2006. Healing Environments as the century mark: the quest for optimal patient experiences. In C. Wagenaar, ed. The architecture of hospitals. Rotterdam: NAi Publishers, p.98-101. Marketos, S., Fronimopoulos, J.N. & Laskaratos, J., 1989. The treatment of eye diseases in the Asclepieia. Documenta Ophthalmologica, 71, p. 155-165. McCaffrey, R., 2008. Music listening. Its effects in creating a healing environment. Journal of Psychosocial Nursing, 46(10), p. 39-44. Nederlandse Organisatie voor toegepast-natuurwetenschappelijk onderzoek (TNO), 2009. OAZIS cure [Excel-programma]. [Online]. Beschikbaar op: http://www.tno.nl/ [Laatst geraadpleegd op 17 maart 2010]. Nightingale, F., 1863. Notes on hospitals. 3rd ed. Londen: Longman, Green, Longman, Roberts and Green. [Online]. Beschikbaar via http://books.google.nl [Laatst geraadpleegd op 19 maart 2010]. Orbis Medisch Centrum, 2009. Historie en algemene informatie [Online]. Beschikbaar op: http://www.orbisconcern.nl/orbis/organisatie [Laatst geraadpleegd op 18 maart 2010]. Philips Healthcare, 2009. Ambient Experience. [Online]. Beschikbaar op: [Laatst http://www.healthcare.philips.com/main/products/ambient_experience/index.wpd geraadpleegd op 18 Maart 2010].
101
Pine, J. & Gilmore, J., 1999. The experience economy. Work is theatre & every business a stage. Boston, MA.: Harvard Business School Press. Reiber, J.H.C. & Eck-Smit, van, B.L.F., 2008. Beeldvorming en –Analyse. In E.E. van der Wall, F. van de Werf & F. Zijlstra, eds. Cardiologie. Deel 1. 2nd ed. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, p. 501-505. Robertson, P., 2000. Music and health. In IADH (International Academy for Design and Health), 2nd World Congress on Design and Health. Stockholm, Sweden, 18-21 juni 2000. Rubin, H.R., Owens, A.J. & Golden G., 1998. Status report: an investigation to determine whether the built environment affects patients’ medical outcomes [Onderzoeksrapport]. Martinez, CA, USA: The Center for Health Design. Scheer, L. & Ormel, M. (2002). Het welbevinden van mensen in zorginstellingen. Scriptie (Msc). Faculteit Psychologie, Universiteit Leiden, Nederland. Sermeus, W. & Vleugels, A., 2002. Patiëntgestuurde organisaties (management in de gezondheidszorg). Diegem: Kluwer. St. Anna Zorggroep, 2010. Over St. Anna Zorggroep [Online]. Beschikbaar op: http://www.stanna.nl/over-st.-anna-zorggroep.html [Laatst geraadpleegd op 18 maart 2010]. Stichting Planetree Nederland, 2006. De mens voorop in een helende omgeving [brochure]. [Online]. Beschikbaar op: www.planetree.nl [Laatst geraadpleegd op 18 Maart 2010]. Stouffer, J., 2000. Integrating human centered design principals in progressive health facilities. In IADH (International Academy for Design and Health), 2nd World Congress on Design and Health. Stockholm, Sweden, 18-21 juni 2000. Terheggen, R. (2005). Freedom. Ontwerp van innovatieve éénpersoonskamers in een ziekenhuis. Scriptie (MSc). Faculteit Bouwkunde, Hogeschool van Utrecht, Nederland. Ulrich, R., 2000a. Evidence based environmental design for improving medical outcomes. In MUHC (McGill University Health Centre), Healing by Design: Building for Health Care in the 21st Century. Montreal, USA, 20-21 september 2000. Ulrich, R., 2000b. Effects of Healthcare Environmental Design on Medical Outcomes. In IADH (International Academy for Design and Health), 2nd World Congress on Design and Health. Stockholm, Sweden, 18-21 juni 2000. Ulrich, R., 2006. Evidence based healthcare design. In C. Wagenaar, ed. The Architecture of Hospitals. Rotterdam: NAi Publishers, p.281-289. Ulrich, R. & Zimring, C., 2004. The Role of the Physical Environment in the Hospital of the 21ste Century: A Once-in-a-Lifetime Opportunity [Onderzoeksrapport]. Martinez, CA, USA: Center for Health Systems and Design. Designing the 21st Century Hospital Project. Vos, T.A., 1963. Asklepios en zyn heiligdommen. Hermeneus Tijdschrift voor antieke cultuur, 34 (9), p. 221-238. Vos, de, F. (2006). Building a model of holistic healing environments for children’s hospitals. Dissertation (PhD). The City University of New York, USA. Wagenaar, C., 2006. The architecture of hospitals. In C. Wagenaar, ed. The architecture of hospitals. Rotterdam: NAi Publishers, p.10-19.
102
Winkel, E., 2006. Het helende gebouw: in een mooi ziekenhuis herstellen mensen sneller. Gezond nu, 3, p.12-13. Zborowsky, T. & Kreitzer, M.J., 2009. People, place, and process: the role of place in creating optimal healing environments. Creative Nursing, 15(4), p.186-190. Ziekenhuis Oost-Limburg, 2009. Historiek en opdrachtverklaring [Online]. Beschikbaar op: http://www.zol.be/ [Laatst geraadpleegd op 18 maart 2010].
103
Afbeeldingenlijst. Afbeelding 1. Luchtfoto van de Asclepieium van Pergamum. Wellcome Library, London. Nummer S0002776. Via: http://images.wellcome.ac.uk Afbeelding 2. Kloosterhospitaal St. Helen and St. Giles. Via: www.thegreathospital.co.uk Afbeelding 3. Hôtel-Dieu, Beaune. C. Rawcliffe. Via: www.thegreathospital.co.uk Afbeelding 4. Hôpital Lariboisière, Parijs. Benchaum. Via: www.fr.wikipedia.org Afbeelding 5 en 6. UMCG te Groningen. Kuiper Compagnons. Via: www.kuiper.nl Afbeelding 7 en 8. Revalidatiecentrum Groot Klimmendaal, Arnhem. R. het Hart. In: PI Project & Interieur, 21(1), februari-maart 2010. Afbeelding 9, 11, 15. Martini Ziekenhuis Groningen. Martini Ziekenhuis, brochure: Het ziekenhuis van de 21e eeuw, oktober 2008. Afbeelding 10: Regionaal Ziekenhuis Jan Yperman, Ieper. Broeckx architecture en engineering. Via: www.broeckx.be Afbeelding 12, 16, 25, 26, 28. Orbis Medisch Centrum, Sittard. Marije den Dekker Afbeelding 13 en 14. Ambient Experience, Desert Medical Imaging, Palm Springs, CA, USA. Philips Healthcare. Via: http://www.healthcare.philips.com/main/products/ambient_experience/index.wpd Afbeelding 17. Model “Integrale gebouwkwaliteit”. Bouwcollege. Via: http://www.bouwcollege.nl Afbeelding 18, 19, 20, 21, 22 en backcover. Catharina-ziekenhuis Eindhoven (CZE). Marije den Dekker Afbeelding 23, 24, 27. Orbis Medisch Centrum Orbis Medisch Centrum. Via: http://www.orbisconcern.nl Afbeelding 29 en frontcover. Orbis Medisch Centrum Smuggler. Via www.gallery.zoom.nl Afbeelding 30, 31, 32, 33, 34. St. Anna Geldrop Afbeelding 35, 36, 37. St. Anna Eindhoven Afbeelding 38, 39, 40, 41. Sint-Jan Genk Marije den Dekker Afbeelding 43. Impressie La Place La Place. Via www.laplace.nl
104
105
Bijlage 1. Vragenlijst Qind – Onderdeel: beleving van de interne gebouwde omgeving.
106
(Bouwcollege 2003)
107
Bijlage 2. Vragenlijst OAZIS
(TNO 2009)
108
Bijlage 3. Enquête CZE
109
110
