VÁŽENÝ RESPONDENTE, PROSÍME VÁS O LASKAVÉ VYPLNĚNÍ DOTAZNÍKU, KTERÝ BUDE SLOUŽIT KE STUDIU VLIVU RIZIKOVÝCH FAKTORŮ NA VZNIK KARCINOMU VARLAT. POKUD NA NĚKTEROU OTÁZKU NEBUDE ZNÁT ODPOVĚĎ, PROSÍM NEODPOVÍDEJTE. DATUM VYPLNĚNÍ DOTAZNÍKU
.
./200..
RODNÉ Č.
VĚK
BYDLIŠTĚ MĚSTO / OBEC
ULICE, č.p.
JMÉNO LÉKAŘE
ZDRAV. ZAŘÍZENÍ
TELEFON
MOBILNÍ TEL.
1. Uveďte prosím, kdy bylo diagnostikováno Vaše onemocnění a stadium při diagnóze: DATUM DIAGNÓZY (den operace)
STAGING V DOBĚ DIAGNÓZY
T
N
M
7. Pijete, nebo pil jste v minulosti alkohol?
2. Uveďte prosím Vaše nejvyšší ukončené vzdělání: ZÁKLADNÍ VYUČEN STŘEDNÍ VYSOKOŠKOLSKÉ
NE
Z ŘÍDKA, POUZE PŘÍLEŽITOSTNĚ
ANO OD VĚKU
LET DO VĚKU
LET
DOSUD
3. Převážnou část dosavadního života jste strávil: PIVO, ASI
NA VENKOVĚ V MALÉM MĚSTĚ (do 100 000 obyvatel) VE VELKÉM MĚSTĚ (nad 100 000 obyvatel)
0,5 l TÝDN Ě
VÍNO, ASI
dc TÝDN Ě
TVRDÝ ALKOHOL, ASI
4. Uveďte prosím místo Vašeho narození (stát): ČESKÁ REPUBLIKA
„MALÝCH PANÁKŮ“ TÝDNĚ
JINÉ, UVEĎTE PROSÍM KDE:
8. Prováděl jste v průběhu života vrcholový sport? 5. Pokud víte, uveďte prosím místo (stát) pobytu Vaší matky v průběhu jednoho roku před Vaším porodem:
NE ANO
MÍSTO POBYTU MATKY: ČESKÁ REPUBLIKA JINÉ, UVEĎTE PROSÍM KDE:
LET DO VĚKU
DRUH SPORTU
9. Provádíte rekreační sport?
6. Kouříte, nebo kouřil jste v minulosti ?
NE ANO, UVEĎTE PROSÍM JAKÝ
NE ANO OD VĚKU DOSUD
OD VĚKU
ASI
LET DO VĚKU
LET
CIGARET ZA DEN
Stránka 1
LET
10. Provádíte nebo prováděl jste některou z následujících činností ? CYKLISTIKA
NE ANO OD VĚKU
LET DO VĚKU
VRCHOLOVĚ
REKREAČNĚ
LET
DOSUD
PRAKTICKY (jízda do práce)
MOTOCYKLISTIKA NE ANO OD VĚKU
LET DO VĚKU
VRCHOLOVĚ
REKREAČNĚ
LET
DOSUD
PRAKTICKY (jízda do práce)
JÍZDA NA KONI NE ANO OD VĚKU
LET DO VĚKU
VRCHOLOVĚ
REKREAČNĚ
LET
DOSUD
PRAKTICKY (jízda do práce)
11. Jak dlouho jste v průběhu života vykonával zaměstnání: FYZICKY NAMÁHAVÉ:
LET
SEDAVÉ:
LET
JINÉ
LET
UVEĎTE PROSÍM VAŠE HLAVNÍ ZIVOTNÍ ZAMĚSTNÁNÍ:
12. Pracujete, nebo pracoval jste v průběhu života v nočních směnách? NE
ANO
KOLIK LET?
14. Jaké upřednostňujete tuky při přípravě jídel? ŽIVOČIŠNÉ
15. Víte co je samovyšetřování varlat?
13. Jíte čerstvé ovoce a zeleninu? NE
ANO
1x DENN Ě 1x TÝDNĚ PŘÍLEŽITOSTNĚ
NE ANO SAMOVYŠETŘOVÁNÍ VARLAT PROVÁDÍM: NEPROVÁDÍM PROVÁDÍM PRAVIDELNĚ (alespoň jednou měsíčně) PROVÁDÍM NEPRAVIDELNĚ (méně jak jednou měsíčně)
16. Prodělal jste někdy pohlavní chorobu? NE ANO, V ROCE
ROSTLINNÉ
POHLAVNÍ NEMOC
17. Prodělal jste někdy některou z následujících chorob? ZPŮSOB LÉČBY ZÁNĚT VARLETE
V ROCE
ZÁNĚT NADVARLETE
V ROCE
VODNÍ KÝLU
V ROCE
VARIKOKÉLU
V ROCE
ŽÁDNÉ Z UVEDENÝCH ONEMOCNĚNÍ
Stránka 2
18. Mělo těhotenství Vaší matky normální průběh? ANO NE
NÁZEV LÉKU UŽÍVANÉHO V TĚHOTENSTVÍ
T ĚHOTENSTVÍ BYLO UDRŽOVANÉ MATKA UŽÍVALA LÉKY, UVEĎTE PROSÍM JAKÉ
V PRŮBĚHU TĚHOTENSTVÍ SE VYSKYTLY NÁSLEDUJÍCÍ OBTÍŽE: Obtíže se vyskytly v trimestru těhotenství: 1. 2. 3. trimestr ZNAČNÉ ZVRACENÍ ZVÝŠENÝ KREVNÍ TLAK KRVÁCENÍ BÍLKOVINA V MOČI CUKR V MOČI (cukrovka)
19. Uveďte, prosím Vaši porodní délku a váhu: PORODNÍ DÉLKA:
cm
PORODNÍ VÁHA:
kg
20. Narodil jste se s nesestoupeným varletem (kryptorchismus)? NE ANO
VPRAVO VLEVO
VARLE BYLO UMÍSTĚNO: KRYPTORCHISMUS BYL LÉČEN NE V DUTINĚ BŘIŠNÍ MEDIKAMENTÓZNĚ VE VĚKU V TŘÍSLE NÁZEV LÉKU V HORNÍM PÓLU ŠOURKU CHIRURGICKY DO 1 ROKU DO 5 LET DO 10 LET DO 15 LET POZDĚJI, VE VĚKU
21. Trpěl jste tříselnou kýlou?
23. Trpěl jste jinou vrozenou odchylkou močového nebo pohlavního ústrojí?
NE ANO
VPRAVO, VE VĚKU VLEVO,
ANO
LET
VE VĚKU
LET
DATUM OPERACE ONEMOCNĚNÍ
22. Trpěl jste někdy některým z následujících onemocnění?
ROZŠTĚP MOČOVODU PODKOVOVITÁ LEDVINA NEJASNOST POHLAVÍ JINÉ, UVEĎTE JAKÉ NE
24. Trpěl jste jinými vrozenými odchylkami? ROZŠTĚP RTU A PATRA SRDEČNÍ VADY LUXACE KYČLÍ JINÉ, UVEĎTE JAKÉ NE
FIMÓZOU DATUM OPERACE: HYPOSPADIÍ EPISPADIÍ KOSTRČNÍ CYSTOU ("zakrnělé dvojče") NE
Stránka 3
25. Prodělal jste v dětství některou z uvedených virových chorob? NÁSLEDKY ONEMOCNĚNÍ PŘÍUŠNICE ZARDĚNKY SPALNIČKY JINÉ, UVEĎTE JAKÉ NE
28. Byl jste někdy léčen pro nějakou jinou chorobu?
26. Měl jste některé z varlat extrémně malé (hypotrofické)? NE ANO
NE ANO, UVEĎTE JAKOU
VPRAVO VLEVO
27. Prodělal jste někdy úraz (úder) do varlete? NE ANO
VPRAVO, VE VĚKU VLEVO, VE VĚKU
29. Prodělal jste někdy nějaký úraz? NE
LET LET
ANO, UVEĎTE JAKÝ
30. Pokud máte vlastní sourozence a děti, uveďte prosím jejich počet: POČET SESTER
POČET BRATRŮ
POČET DCER
POČET SYNŮ
31. Uveďte prosím věk Vašich příbuzných (biologických), pokud již nežijí, uveďte věk úmrtí a zakroužkujte ho: SOUČASNÝ VĚK NEBO VĚK ÚMRTÍ (věk úmrtí prosím zakroužkujte) :
MATKY
OTCE
SESTRY 1
SESTRY 2
SESTRY 3
SESTRY 4
BRATRA 1
BRATRA 2
BRATRA 3
BRATRA 4
DCERY 1
DCERY 2
DCERY 3
DCERY 4
SYNA 1
SYNA 2
SYNA 3
SYNA 4
Stránka 4
32. Bylo ve Vaší rodině (pokrevné) zaznamenáno některé z následujících onemocnění? (uveďte prosím kód choroby u příslušného pokrevního příbuzného) MATKY
OTCE
JEJÍ MATKY
JEJÍHO OTCE
JEJÍ SESTRY 1
JEJÍ SESTRY 2
JEJÍHO BRATRA 1
JEJÍHO BRATRA 2
SYNOVCE 1
SYNOVCE 2
SYNOVCE 3
NETEŘE 1
NETEŘE 2
NETEŘE 3
JEHO MATKY
JEJÍ SESTRY 3 JEJÍHO BRATRA 3
JEHO OTCE
JEHO SESTRY 1
JEHO SESTRY 2
JEHO SESTRY 3
JEHO BRATRA 1
JEHO BRATRA 2
JEHO BRATRA 3
SYNOVCE 1
SYNOVCE 2
SYNOVCE 3
NETEŘE 1
NETEŘE 2
NETEŘE 3
SESTRY 1
SESTRY 2
SESTRY 3
SESTRY 4
BRATRA 1
BRATRA 2
BRATRA 3
BRATRA 4
DCERY 1
DCERY 2
DCERY 3
DCERY 4
SYNA 1
SYNA 2
SYNA 3
SYNA 4
KÓD ONEMOCNĚNÍ:
1 - zhoubný nádor varlete 2 - zhoubný nádor vaječníku 3 - zhoubný nádor prsu 4 - zhoubný nádor zažívacího traktu 5 - jiné zhoubné onemocnění, jaké 6 - kostrční cysta ("zakrnělé dvojče")
Stránka 5
