Citace článku Drahošová L, Jarošová D. Concept caring in nursing. Central European Journal of Nursing and Midwifery. 2016;7(2):453–460. POJEM PÉČE V OŠETŘOVATELSTVÍ Lenka Drahošová, Darja Jarošová Ústav ošetřovatelství a porodní asistence, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita v Ostravě, Česká republika Abstrakt Cíl: Cílem literárního přehledu bylo vyhledat kvalitativní studie zaměřené na koncept péče v ošetřovatelství, provést jejich rozbor a syntetizovat poznatky, které se týkají obsahového vymezení náplně pojmu caring in nursing – péče v ošetřovatelství s pohledu sester i pacientů. Design: Přehledová studie. Metodika: Kvalitativní studie byly vyhledány systematickou rešerší v elektronických databázích Academic Search Complete (EBSCO), CINAHL, Medline, ScienceDirect, Wiley Library Online podle stanovených kritérií a definovaných klíčových slov za období 1970–2015. Po výběru dokumentů za pomoci diagramu třídění byla provedena analýza sedmi vybraných článků. Výsledky: Sestry chápou péči v ošetřovatelství jako vztah s pacientem, který je ze strany sestry charakterizován individuálním a empatickým přístupem, pozorností, zkušeností a citlivostí. V jeho rámci probíhá aktivní komunikace s poskytováním informací, které snižují úzkost a vedou k překonávání překážek. Tento vztah napomáhá k ochraně klientova bezpečí, autonomie, důstojnosti a pohodlí. Vyžaduje však zkušenosti sestry a je ovlivněn prostředím. Pro pacienty je v péči důležitá sestra jako osobnost (jaké má odborné znalosti, postoje a dovednosti) a její dostupnost, spolehlivost, emocionální a fyzická podpora). Závěr: Pojem péče je obsahově specifický interpersonální proces, který se vyznačuje odbornými znalostmi sester, jejich dovednostmi, osobnostní zralostí a interpersonální citlivostí, která vede k ochraně pacienta, jeho emocionální podpoře a uspokojování bio-psycho-sociálních potřeb. Výsledky přehledové studie mohou přispět k vysvětlení a pochopení podstaty péče jako základního jevu v disciplíně ošetřovatelství. Klíčová slova: koncept péče v ošetřovatelství, podstata ošetřovatelství, osobnost sestry, vztah sestra – pacient, literární přehled. Úvod Popis toho, co péče v ošetřovatelství skutečně znamená, je historicky definován v různých úhlech pohledu od vlastního smyslu a podstaty ošetřovatelství až po často opakovanou frázi používanou sestrami, že je to každodenní přímá péče o pacienta. Faktický základ konceptualizace péče v oboru však položily až významné akademické práce teoretiček jako Leininger, Watson, Ray, Gaut a dalších, které se začaly objevovat v průběhu sedmdesátých a osmdesátých letech minulého století (Smith et al., 2013). V zahraniční literatuře je pojem péče v ošetřovatelství prezentován různými významy. V českém sociokulturním kontextu je péče chápána jako snaha nebo starost o prospěch či blahodárný vývoj někoho nebo něčeho. Pečování pak vysvětlujeme jako mít péči, starat se – verbální substantivum od slovesa pečovat (Filipec, 2005). Je to způsob napojení se na druhé, čímž zjišťujeme vnímání a prožívání světa druhou osobou. Je to pomoc těm, kteří jí potřebují. Může být formou asistence, podpory a ulehčení, pomocí při zvyšování kvality života a při setkání se s nemocí, postižením nebo při ohrožení života. Je poskytována lidským, empatickým a důstojným způsobem a slouží k uspokojení potřeby jedince a jeho rodiny. Pečování je přirozené a typické pro celé lidstvo. Je to podstatné jméno používané
k pojmenování jevů, které souvisí s asistencí, podporou usnadněním života (Kutnohorská, 2007). Chceme-li péči definitivně přijmout jako podstatu ošetřovatelství, je důležité, aby byly ještě více vyjasněny a zdůrazněny různé pohledy nebo významy slova péče/pečování a dány hranice pro její konceptualizaci. Proto je nezbytné, aby na této úrovni probíhal další výzkum (Leininger, 1985; Kyle, 1995; Watson, 2002; Smith et al., 2013). Cíl Cílem bylo vyhledat a analyzovat kvalitativní studie zaměřené na péči v ošetřovatelství a zjistit poznatky, které se týkají obsahového vymezení, definování, popisu či objasnění obsahu pojmu pečování/péče v ošetřovatelství (caring in nursing), a to jak z pohledu pacientů, tak z pohledu sester v různých sociokulturních prostředích. Metodika Výběrová kritéria K analýze byly vyhledávány kvalitativní studie zabývající se pojmem péče v ošetřovatelství. Pro literární přehled byla stanovena výběrová kritéria: anglický jazyk, plný text článku, recenzované články nebo odborné studie. První publikace zabývající se objasněním pojmu péče v ošetřovatelství jsou datovány do sedmdesátých a osmdesátých let minulého století (Smith et al., 2013, s. 33). Z tohoto důvodu bylo časové rozpětí pro vyhledávání článků stanoveno na roky 1970 až 2015. Publikační činnost z raného období byla převážně zaměřena na filozofická pojednání, články publikující výsledky kvalitativních výzkumů se začaly objevovat později. Zdroje Pro získání relevantních zdrojů byly využity elektronické bibliografické databáze Academic Search Complete (EBSCO), CINAHL, Medline, ScienceDirect, Wiley Library Online. Vyhledávání Vyhledávání relevantních článků probíhalo od srpna do září 2015. V rámci rešeršní strategie byla definována vyhledávací slova caring, nursing. Využili jsme Boolovské operátory „OR” a „AND”., a dále ohraničení klíčových slov uvozovkami „caring in nursing“, které zajistilo vyhledávání tohoto konkrétního slovního spojení. Z počátečních rešerší byly vyřazeny články neobsahující klíčová slova, články vydané v jiném jazyce než anglickém nebo se jednalo o knihy nebo recenze knih. U publikací, které obsahovaly uvedená klíčová slova, byla provedena obsahová analýza. Byly vyřazeny články nesplňující uvedená kritéria, vyloučeny byly dále abstrakta, články nerecenzovaných časopisů a dokumenty (systematické přehledy, recenze knih, články), které se nezabývaly objasněním pojmu. Použili jsme postupné vyřazování studií podle doporučení PRISMA (schéma1). Z celkem 143 rešerší splňovalo kritéria 51 článků. Postupně byly vyřazeny články, které popisovaly kvantitativní studie. Výběr a analýza studií Po dalším ověřování článku byly pro konečnou analýzu zvoleny pouze kvalitativní studie. Relevantní studie byly kriticky pročteny, detailně analyzovány a popsány, metodologická kvalita studií nebyla posuzována. Zjištěné údaje byly zapracovány do podoby srovnávací tabulky. S oporou srovnávací tabulky byly identifikovány klíčové charakteristiky pojmu péče v ošetřovatelství, které se vynořily v souvislosti s analyzovaným souborem studií. Tyto charakteristiky byly následně syntetizovány do větších celků.
Schéma 1 Proces výběru a třídění studií
Výsledky Z výsledků analýzy dohledaných článků vyplynulo, že vysvětlení pojmu péče v ošetřovatelství se dá popsat z různých pohledů (tab. 1). Pro vyjádření konceptu péče v ošetřovatelství jsou důležité dva ústřední aspekty: pohled sester a pohled pacientů. Sestry chápaly péči především jako ochranu a podporu pacientova nejlepšího zájmu, jako svojí vlastní sesterskou intervenci nebo jako kontextové propojení více aspektů. Některé z nich v péči spatřovaly i filozofickou rovinu, popisovaly ji jako způsob existence a cestu k pochopení podstaty ošetřovatelství. Pacienti péči popisovali především jako emocionální a fyzickou podporu, ve které je velmi důležitým hlediskem vlastní osobnost sestry. Tab. 1 Přehled studií vztahujících se k pojmu péče v ošetřovatelství Autor/datum
Hypotézy/cíle
Andersson et al. (2015)
Porozumět a popsat podstatu konceptu péče registrovaných sester.
Druh výzkumného přístupu/metoda Fenomenologický přístup, rozhovor s počáteční pilotně ověřenou polootevřenou otázkou: „Prosím, povězte mi, co péče znamená pro vás a vaší klinickou práci sestry?“ S následnou výzvou: „Jak?“ a „Můžete mi říci?“
Typ respondentů /počet 21 sester, 20 žen a 1 muž, průměrný věk 44,1 let, koronární jednotka ve Švédsku
Zjištění 4 popisné kategorie: 1. Péče zaměřená na osobu, 2. Péče jako ochrana pacientova zájmu 3. Péče jako intervence sestry 4. Péče – kontextové spojení více významů
Fenomenologicko – hermeneutický přístup inspirovaný Paul Ricoeurem, vyvinutý Lindseth a Norberg pracující s životní zkušeností, rozhovor s otevřenými otázkami, které jsou zaměřeny na zkušenosti s péčí v ošetřovatelství: „Co znamená péče ve vaší specifické komunitní práci a práci v noci?“ „Jaké máte zkušenosti s péčí?“ Fenomenologický přístup, nestrukturovaný rozhovor obsahující otázku: „Jaká je vaše definice péče v ošetřovatelství?“
5 registrovaných sester s praxí 6 až 35 let, zajišťující péči větším skupinám seniorům žijících v různých institucích ve Švédsku
Získat poznatky pro pochopení péče v ošetřovatelství z pohledu onkologických pacientů a identifikovat koncept péče v čínském kulturním kontextu.
Fenomenologický přístup, polostrukturovaný rozhovor zaměřený na otázky: „Co musí sestra říkat nebo dělat, abyste cítili, že o vás pečuje?“ „Co je na základě vašich zkušeností pečující chování sestry?“ „Co by sestry ve své práci (ve vztahu k pacientům) měly zlepšit?“
20 onkologických pacientů (10 mužů, 10 žen, v průměrném věku 51 let) žijících v Číně
Poole a Rowat (1994)
Popsat pečovatelské chování sester vnímané staršími klienty v domácí péči.
Polostrukturovaný rozhovor zaměřený na otázky: „Co klient domácí péče vnímá jako pečující chování sester?“
5 klientů domácí péče – 3 ženy a jeden manželský pár (v průměrném věku 78 let) žijící v Kanadě
Při pečování sester je důležitá: 1. Osobnost sestry 2. Emocionální podpora pacientů 3. Fyzická podpora pacientů.
Wilkin a Slevin (2004)
Zjistit význam péče pro sestry na jednotce intenzivní péče.
Fenomenologický přístup dle Heideggerian, polostrukturovaný
12 registrovaných sester pracujících na plný úvazek a směnný provoz
Koncept (pojem) péče se skládá z 1. Pocitů sester 2. Znalostí sester
Gustafsson et al. (2009)
Popsat a objasnit zkušenosti a význam péče v ošetřovatelství pro registrované sestry pracující v nočních směnách u větších skupin seniorů.
Cheung (1998)
Vysvětlit a interpretovat péči v ošetřovatelství.
Liu et al. (2006)
27 osob (z toho 4 muži), 10 sester z praxe, 9 studentů (studujících 18 měsíců), 8 vyučujících ošetřovatelství v Austrálii
Péče v ošetřovatelství jako obhajoba klientů, celková zodpovědnost za péči (poskytovanou týmem), význam péče je vnímán v paradoxech – sestra je blízko, ale daleko, je nezávislá v závislosti na týmu, musí reagovat na nároky profesní, osobnostní (jsem registrovaná sestra), musí být zárukou etické, kvalitní a kompetentní péče o seniory. Péče může být považována za ontologický a epistemologický základ ošetřovatelství. Péče jako způsob bytí a způsob hledání smyslu a účelu ošetřovatelství. Péče jako způsob pochopení podstaty ošetřovatelství, přemýšlení i jednání sester a předpokládaná znalost a dovednost. Komponenty péče: 1. Pečující postoj sestry a její profesní zodpovědnost za poskytování emocionální podpory. 2. Odborné dovednosti a jejich profesní zodpovědnost za poskytování informací sloužících k podpoře. 3. Odborné dovednosti a profesní zodpovědnost sester za poskytování praktické podpory.
Zjistit, zda má podstata péče vliv na změnu ošetřovatelské praxe.
Yam a Rossiter (2009)
Zjistit u sester v Hongkongu vnímání jejich pečovatelského chování, překážky v tomto chování, a možné způsoby jejich překonání.
rozhovor s otevřenými otázkami typu: „Co pro vás znamená pojem péče v souvislosti s vaší prací na koronární jednotce?“ Rozhovor s otázkami typu: „Můžete popsat, co vnímáte jako pečovatelské chování v klinické praxi?“ „Co by vám mohlo zabránit v pečovatelském chování?“ „Jak by vaše pečovatelské chování mohlo být v praxi posíleno?“
ve Velké Británii
3. Dovedností sester a ty jsou ovlivněny dalšími okolnostmi.
Studenti postgraduálního studia s minimálně dvouletou praxí, věk respondentů se pohyboval mezi 26 a 37 lety (s průměrem 27,4, délka praxe od 4 do 14 let, Hongkong
Pečovatelské chování je: 1. Co nejdokonalejší uspokojování potřeb klienta. 2. Efektivní komunikace a interpersonální dovednosti. 3. Poskytnutí příznivého prostředí.
Péče v ošetřovatelství pohledem sester Pro syntézu následujících informací bylo použito celkem pět dohledaných článků autorů Andersson et al. (2015), Wilkin a Slevin (2004), Yam a Rossiter (2009), Gustafsson et al. (2009) a Cheung (1998). Identifikováno bylo několik aspektů, podle kterých je možno péči v ošetřovatelství popsat: péče jako vztah mezi sestrou a pacientem, péče jako ochrana a podpora pacientova nejlepšího zájmu, péče jako intervence sestry, péče jako kontextové propojení více aspektů, péče jako způsob existence a cesta k pochopení podstaty ošetřovatelství. Péče jako vztah mezi sestrou a pacientem Péče vnímaná tímto způsobem, klade důraz na vytvoření kvalitního vztahu mezi sestrou a pacientem (Wilkin, Slevin, 2004; Gustafsson et al., 2009; Yam, Rossiter, 2009; Andersson et al., 2015). Sestry vnímají sebe sama jako „etický nástroj péče“, snaží se o individuální porozumění každému pacientovi a dopadu nemoci na jeho každodenní život. Vyjadřují upřímnou touhu naslouchat a pomáhat, která je založena na pozornosti a lásce k bližnímu – přičemž tato pozornost je podstatou péče. Uvádějí však, že k takovémuto postoji je zapotřebí odvaha a síla jejich vlastní osobnosti. Důležitými aspekty péče jsou zkušenost a citlivost a zdůrazňují terapeutický účinek dotyku jako prostředku k vyjádření nejen pozdravu, ale i respektu k celému člověku (Wilkin, Slevin, 2004; Yam, Rossiter, 2009; Andersson et al., 2015). Sestry v intenzivní péči kladou důraz hlavně na poskytování informací, které vedou ke snižování úzkosti, a také na aktivity k překonávání překážek, např. když je pacient v bezvědomí, nereaguje nebo je zaintubován (Wilkin, Slevin, 2004). Také asijské sestry přikládají vysokou důležitost efektivní komunikaci, která je spojena s aktivním nasloucháním, porozuměním a s vyjádřením citlivosti vůči pacientovi (Yam, Rossiter, 2009). Takový přístup pomáhá vytvořit vzájemně dobrý vztah, díky kterému pak dochází k snadnějšímu přenosu informací i vysvětlování. Současně se tím zvyšuje povědomí pacientů o jejich zdravotním stavu i kompetence pro vlastní rozhodování o svém zdraví. Sestry zmiňují i důležitost dobře vedené ošetřovatelské dokumentace, která se ve vztahu s pacientem ukazuje jako významný zdroj informací. Interakce mezi sestrou a pacientem je podle sester klíčovou a nedílnou součástí holisticky chápané péče (Wilkin, Slevin, 2004).
Péče jako ochrana a podpora pacientova nejlepšího zájmu Z tohoto úhlu pohledu je péče vnímána jako pečlivé vedení pacienta v rámci týmové spolupráce s ostatními zdravotnickými profesionály. Sestry jsou nositelkami důležitých informací a znalkyněmi současné situace i přání pacienta. Působí tedy jako obhájci a ochránci jejich práv, podílí se na zvažování péče z hlediska perspektivy pacienta i zvážení situace v širších souvislostech. Sestra stojí za pacientem i v době, kdy je v bezvědomí nebo pod sedativy a pečuje o něj multidisciplinární tým (Wilkin, Slevin, 2004; Gustafsson et al., 2009; Andersson et al., 2015). Péče je sestrami současně pojímána jako ochrana pacientova bezpečí, jeho ochrana před utrpením, respektování jeho psychických i fyzických dispozic a míry, v jaké se chce pacient na péči podílet. Sestry tuto ochranu chápou také jako udržování a posilování důstojnosti pacienta a jeho vědomí, že zůstává člověkem. Tím, že jsou u nemocného skutečně přítomné a snadno dostupné, zajišťují jeho pohodlí. Pro sestry je důležité nejen to, aby byl pacient v čistotě a bez bolesti, ale také aby se cítil pohodlně a uvolněně. Toho lze docílit prostřednictvím kvalitní komunikace, péčí o psychiku a zajištěním soukromí (Cheung, 1998; Wilkin, Slevin, 2004; Andersson et al., 2015). Autoři Wilkin a Slevin (2004) pak o péči hovoří jako o podpoře pacienta a jeho příbuzných – o poskytnutí naděje, podpory a duchovní péče. Zdůrazňují důležitost empatie tj. vcítění se do pocitů, které například kriticky nemocný pacient zažívá, a přitom se pokusit zjistit, co v danou chvíli potřebuje. Zkušenost s porozuměním lidskému utrpení v nemoci souvisí s osobním rozvojem a růstem. Je benefitem pro pacienta a zvyšuje osobnostní i profesní potenciál sestry. Sestry věří, že péče se dá naučit díky pozorování, interpretaci zkušeností z praxe a jejich sebereflexí (Cheung, 1998). Péče jako intervence sestry V této popisné kategorii sestry chápou péči jako pozorný a trpělivý dohled a dále jako aktivity, které vedou k úlevě nebo zmírnění příznaků a zlepšení pohodlí. Při sledování a posuzování vitálních funkcí se současně snaží pochopit příznaky pacientovy nemoci a řeč jeho těla, integrují důležité objektivní i subjektivní příznaky a další informace. Sestry jednají ve složitých situacích a rozhodují se, zda jednat nebo vyčkávat a pozorně pacienta sledovat. Péče je tedy také shromažďování údajů o pacientovi, které tvoří základ pro ošetřovatelskou diagnostiku, hodnocení a intervence v rámci uspokojování individuálních bio-psychosociálních a spirituálních potřeb pacientů identifikace, hodnocení rizik a prevence pádů, ulcerací, malnutrice (Wilkin, Slevin, 2004; Yam, Rossiter, 2009; Andersson et al., 2015). Sestry pracující na koronární jednotce intenzivní péče pak jako jedno z klíčových témat zdůrazňují sesterské znalosti a dovednosti, profesionální kompetence a zkušenosti, které pomohou sestře získat sebevědomí (Wilkin, Slevin, 2004). Péče jako kontextové propojení více aspektů Podle sester je péče často ovlivněna kontextem, v kterém probíhá. Její charakteristiky je obtížné hledat například při vysokém pracovním nasazení a současně při personálně nedostatečném obsazení, kdy bývá omezena doba bezprostředního kontaktu s pacientem. V těchto situacích bývají upřednostněny měřitelné úkony, léčba a základní péče o pacienta (Wilkin, Slevin, 2004; Andersson et al., 2015). Sestry pracující v intenzivní péči uvádějí jako důležitý aspekt zvládání krizových situací. Za velmi významné pak považují u pacienta a jeho příbuzných udržení pocitu klidu v průběhu procesu příjmu k hospitalizaci, ale i v okamžicích kdy například umírá (Wilkin, Slevin, 2004). Podle autorů Gustafsson et al. (2009) sestry starající se v noci o větší počty seniorů v různých typech institucí, přejímají díky své kvalifikaci zodpovědnost za klienta a za stanovení priorit v péči, ale také i za další méně kvalifikované členy ošetřovatelského týmu. Současně zajišťují podporu a supervizi péče příbuzných o nemocného. Sestra v tomto případě pracuje často bez přímého kontaktu
s pacientem nebo je velmi časově omezena. V rámci celého pečujícího týmu je pak tato sestra v pozici vyjednávače a poradce, který musí při poskytování péče řešit řadu různých problémů. Navíc musí mít i velké zkušenosti, znalosti a přehled o nových trendech např. v léčebných postupech. Yam a Rossiter (2009) uvádějí podpůrnou roli prostředí, ve kterém kolegové vzájemně spolupracují, mají stejný cíl a podporují se tak, aby u pacientů dosáhli co nejlepší péče. I přesto, že je na péči nahlíženo jako na podstatu ošetřovatelství, sestry se vyjadřují, že pokud se jim nedostane adekvátní podpora v péči o pacienta nebo je ztížena možnost její realizace, bývají zklamané, demotivované. Stěžují si také na to, že je svazuje nemocniční systém a administrace (Cheung, 1998). Péče jako způsob existence a cesta k pochopení podstaty ošetřovatelství Některé sestry pojímají péči filozoficky – nejčastěji jako způsob existence, kdy je péče podstatou lidského života. Jedná se o činnost, která má smysl a její výsledky povzbuzují sestry k tomu, aby v ní pokračovaly (Cheung, 1998). Péče v ošetřovatelství pohledem pacientů Analýza pojmu péče z pohledu pacientů vychází ze dvou dohledaných článků, které splňovaly výše uvedená kritéria. Liu et al. (2006) provedli výzkum u pacientů s onkologickým onemocněním a Poole a Rowat (1994) u klientů/pacientů domácí péče. Podle Poole a Rowat (1994) pacienti, o které je postaráno v jejich domácnosti, vnímají péči skrze tři atributy: emocionální podporu, fyzickou podporu a osobnost sestry. K podobným výsledkům došli i autoři Liu et al. (2006). Emocionální podpora v péči Z výzkumu Liu et al. (2006) u onkologických pacientů v Číně vyplynulo, že pacienti vnímají a potřebují od sester emocionální podporu, protože díky život ohrožujícímu onemocnění jsou v trvalém stresu. Pacienti oceňují, pokud je jim pozorně nasloucháno, když hovoří o svých problémech a pocitech a pokud je jim při chronických onemocněních poskytnuta naděje. Jako efektivní zdroj této podpory se ukázal pečující postoj sestry. Zatímco sestry průběžně sledují a hodnotí pacienta, pacienti dělají totéž – sledují a hodnotí sestry. Jejich chování a postoje zanechávají v pacientech dojmy, podle kterých hodnotí, zda k nim sestry zaujímají pečující postoj nebo ne. Postoj sestry k pacientovi pak bezprostředně ovlivňuje jeho náladu. Dle popisu onkologických pacientů má základní pečovatelské chování několik důležitých prvků: aktivní pozdrav sestry, přátelské chování, příjemný tón hlasu, úsměv. Pacienti jsou citliví na neverbální komunikaci. Sestry, které pracovaly s aktivním zájmem, byly hodnoceny jako pečující a pacienti oceňovali, že sestry tímto způsobem snížily jejich sklony k depresím a stres. Současně tak sestry usnadňovaly vzájemnou komunikaci (Liu et al., 2006). Fyzická podpora v péči Podle Poole a Rowat (1994) si pacienti všímají i péče o jejich tělesnou schránku např. měření krevního tlaku, sledování léčby, doporučení vhodné analgézie, předávání informací, koordinace průběhu péče. Pacienti oceňují zkušenost a obratnost sester v technických dovednostech, která umožní průběh konkrétního výkonu bez bolesti. Oceňují, když jim sestra dokáže ochotně pomoci při odstranění fyzického nepohodlí, ať už přímou pomocí nebo dobrou radou či praktickým návodem (Liu et al., 2006). Pacientovo vnímání péče ovlivňují tři určující faktory: odborné znalosti sester, jejich postoje a dovednosti. Pacienti skrze tyto faktory nepřímo hodnotí úroveň péče sester. To, jak pacient péči vnímá, pak přispívá k vytvoření vztahu důvěry a umožňuje najít účinnou podporu a pomoc (Liu et al., 2006).
Osobnost sestry Klienti domácí péče oceňují, mimo jiné, především dobrou náladu sestry. Dobrou náladou pak rozumí pozitivní postoj sestry, připravenost pomoci a to, že je návštěva vedena v pozitivní atmosféře. Tito klienti dále velmi dobře hodnotí, pokud sestra dokáže pochopit jejich situaci. Kvitují její autenticitu, upřímnost, trpělivost a respekt vůči své osobě. Ve vztahu pacienta a sestry v domácí péči se ukázaly jako klíčové dvě oblasti: vzájemnost a kontakt. Vzájemnost je chápána jako potřeba pacienta dát sestře zpět něco za to, že se o něj stará – příkladem mohou být malé dárky a sladkosti. V kontaktu je pro ně důležitá především dostupnost a spolehlivost sester (Poole, Rowat, 1994). Pacienti také vypovídají, že je důležité, aby sestra věnovala pozornost všem nemocným, protože psychickou podporu potřebuje každý z nich. Oceňují nedirektivní komunikaci a očekávají od sester, že na ně budou mít čas. Předpokládají, že s nimi budou moci pohovořit o tématech vztahujících se nejen k onemocnění, ale i o běžných věcech. Pacienti s nádorovým onemocněním potřebují informace ohledně léčby i péče a konstatují, že hlavním zdrojem informací pro ně jsou právě sestry. Sestry jim tímto zároveň pomáhají přizpůsobit se jejich nemoci a snížit pocit bezmocnosti (Liu et al., 2006). Shody a rozdíly ve vnímání péče z pozice sester a z pozice pacientů Sestry i pacienti se shodují, že pro to, aby mohla být poskytována kvalitní péče, je nutné, aby byl mezi oběma stranami vytvořen individuální vztah založený na důvěře. V takovémto vztahu pak probíhá bezproblémová komunikace. Sestry si uvědomují a pacienti potvrzují, že v komunikaci je klíčové naslouchání pacientovi a poskytování důležitých informací, které vedou ke snižování úzkosti a stresu (Wilkin, Slevin, 2004; Liu et al, 2006; Gustafsson et al., 2009; Yam, Rossiter, 2009; Andersson et al., 2015). Obě skupiny si také uvědomují důležitost podpory ze strany sester. Sestry tuto podporu ještě více rozvádějí o empatii a péči, která vede k ochraně pacientova bezpečí a jeho vlastního zájmu (Cheung, 1998; Wilkin, Slevin, 2004; Liu et al., 2006; Andersson et al., 2015). Pacienti i sestry uvádí jako důležitý aspekt také dostupnost sestry v případě, že je její péče potřebná. Její dosažitelnost a fyzická přítomnost vede u pacienta k zajištění pohody (Poole, Rowat, 1994; Cheung, 1998; Wilkin, Slevin, 2004; Andersson et al., 2015). Obě skupiny společně potvrzují důležitosti péče o fyzickou stránku pacienta. Shodují se na významnosti problematiky bolesti, sledování příznaků nemoci, monitorace fyziologických funkcí i to, jak je péče koordinována. Pacienti oceňují zkušenost a obratnost sester v technických dovednostech, které umožní průběh konkrétního výkonu bez bolesti. Oceňují také, když jim sestra dokáže ochotně pomoci při odstranění fyzického nepohodlí, ať už přímou pomocí nebo dobrou radou či praktickým návodem. Význam a důležitost zkušeností, znalostí a dovedností a tím i profesionálních kompetencí v péči o pacienta potvrzují i sestry (Poole, Rowat, 1994; Wilkin, Slevin, 2004; Liu et al., 2006; Yam a Rossiter, 2009; Andersson et al., 2015). Pacienti si všímají a v péči hodnotí i to, jakým způsobem jsou předávány informace. Pro sestry je předávání informací také klíčové a jako důležitý zdroj informací vidí ošetřovatelskou dokumentaci (Poole, Rowat, 1994; Wilkin, Slevin, 2004). Pacienti popisují, že přístup sester k nim bezpodmínečně ovlivňoval jejich psychické rozpoložení (Liu et al., 2006), což z výpovědí sester výrazně nezaznívá. Pacienti s onkologickým onemocněním považují za důležité aspekty v přístupu sester nejen verbální prvky komunikace jako je aktivní pozdrav sestry, ale také komunikaci neverbální např. přátelské vystupování doprovázené úsměvem a příjemným tónem hlasu (Liu et al., 2006). Sestry uváděly, že k zajištění kvalitní péče o pacienty je potřebné dávat najevo pacientovi jejich pozornost a lásku k bližnímu, naslouchat mu a pomáhat. K tomu jsou nezbytné zkušenosti, síla vlastní osobnosti a odvaha (Wilkin, Slevin, 2004; Yam, Rossiter, 2009;
Andersson et al., 2015). Na rozdíl od pacientů se v souvislosti s péčí zaměřují také na faktory, které mohou její poskytování komplikovat. Za stěžejní považují nedostatečné personální obsazení, vysoké pracovní nasazení, které vede k omezování kontaktu s pacientem, nemocniční organizační systém a administrativu. Současně podotýkají, že pokud nemají dostatečnou podporu, cítí se demotivované a zklamané (Cheung, 1998; Wilkin, Slevin, 2004; Andersson et al., 2015). Uvědomují si také zodpovědnost nejen za klienta, ale i za méně kvalifikované členy ošetřovatelského týmu a za podporu a supervizi v péči o příbuzné (Yam, Rossiter 2009). Některé sestry vnímají péči jako podstatu lidského života (Cheung, 1998), tento názor se u pacientů v citovaných článcích neobjevuje. Diskuze Zahrnutí péče jako centrálního konceptu do disciplíny ošetřovatelství bylo předmětem bouřlivých debat. Navzdory opozici se o péči v ošetřovatelství během posledních čtyřiceti let rozvinula teorie, výzkum i praktické modely. O konceptu péče v disciplíně ošetřovatelství bylo napsáno přes šedesát knih a tisíce odborných článků. Z podnětu Madeleine Leininger byla iniciována National Caring Research Conference (USA, 1978) s cílem umožnit setkání odborníkům, kteří se věnují teorii i výzkumu péče v ošetřovatelství (Smith 2013, s. 1–8). V literatuře je pojem péče ošetřovatelství definován různě. Hegedus (1999) uvádí, že péče je ústřední, hlavní podstata ošetřovatelské praxe a je vyjádřena aktivitami a chováním sester. Podle Kyle (1995) je péče hlavní pojem v povolání sestry. Benner a Wrubel (1989) popisují péči jako středobod a primární podstatu zdravotnické praxe. Péče je morálním a etickým východiskem ošetřovatelství a jeho podstatou (Fry, 1988). Finfgeld-Connett (2008) charakterizuje péči jako podstatu konceptu ošetřovatelství. Jde o interpersonální proces, který je postavený na profesionálním růstu, odborných dovednostech a citlivosti a jedná se o jeden z etických základů ošetřovatelství. Podle Watson (1985, s. 148; 2002, s. 36) má péče centrální a prokazatelné místo v ošetřovatelství, protože nabízí hodnotný základ pro profesi stejně jako pole pro další poznatky a výzkum. Gastmans (1999) prezentuje, že pro péči je charakteristická její morální stránka, která je vyjadřována vnitřním postojem a vnější akcí sestry. Tyto dva aspekty jsou zahrnuty do pojmu pečovatelské chování, které je morální součástí ošetřovatelství. Pečovatelské chování je definováno jako interaktivní a intersubjektivní proces, který se objevuje mezi sestrou a pacientem v okamžiku sdílení zranitelnosti. Tento moment je plně řízený oběma účastníky a začíná v okamžiku, když sestra reaguje na pacienta a dělá vše pro jeho dobro (Gau, 1983; Watson, 1985, s. 183–185; Wolf, 1986). Obsahovou analýzou výzkumných prací bylo definováno pět základních pohledů na povahu péče, které ji popisují jako lidskou vlastnost, přirozenou podmínku lidského bytí; jako morální imperativ, ideál, ctnost, hodnotu; jako náklonnost směrem k sobě, pacientovi, k práci; jako interpersonální interakci, jako něco existujícího mezi dvěma osobami a nakonec jako terapeutickou intervenci, úmyslný čin s plánovaným cílem (Smith et al., 2013, s. 22). Závěr Péče v ošetřovatelství je vnímána různě a definovat tento jev není snadné i přesto, že se v některých oblastech sestry i pacienti shodují. Proces péče bývá popisován jako obsahově specifický interpersonální proces, který se vyznačuje odbornými znalostmi sester, jejich dovednostmi, osobnostní zralostí a interpersonální citlivostí vedoucí k ochraně pacienta, jeho emocionální podpoře a k uspokojování jeho bio-psycho-sociálních potřeb. Aby mohla být péče profesionální, musí být ke klientovi otevřená a postavena na morálních základech. Důležité je také příznivé prostředí, ve kterém proces péče probíhá. Sestry vnímají péči v ošetřovatelství jako vztah mezi sestrou a pacientem, který je z jejich strany charakterizován
individuálním přístupem, pozorností, zkušeností a citlivostí. V rámci tohoto vztahu probíhá komunikace s prvky aktivního naslouchání, vyjadřování porozumění a empatie. Dochází v ní k poskytování informací, které snižují úzkost a vedou k překonávání překážek. Tento vztah napomáhá k ochraně klientova bezpečí, autonomie, důstojnosti a pohodlí. Vyžaduje však zkušenosti sestry a je ovlivněn prostředím např. personálním zabezpečením, pracovním nasazením, dostatkem času i zdravotním stavem klienta. Péče je cesta k pochopení podstaty ošetřovatelství. Pro pacienty je v péči důležitá sestra jako osobnost, dostupnost, spolehlivost, emocionální i fyzická podpora. Péče se neustále vyvíjí a je výzvou jak pro teoretiky v ošetřovatelství tak i pro sestry z praxe (Andersson et al., 2015). Je to smysluplná činnost motivující zpětnou vazbou sestry, aby v ní pokračovaly. Péče zastřešuje ošetřovatelství, dává mu směr, zaměření, podstatu a hodnotu (Cheung, 1998). Popsaná zjištění by mohla pomoci reflektovat podstatu péče jako základního fenoménu v ošetřovatelství, jejímu pochopení a hodnotovému zakotvení. Dále by mohla být použita k porovnání s dalšími podobně zaměřenými výzkumy. Využití těchto výsledků by mohlo být také v oblasti vzdělávání sester – pro výuku v předmětech zabývajících se ošetřovatelskou péči a komunikací sester s pacienty a pro rozvoj péče zaměřené na pacienta. Limitace studie Do naší studie byly zařazeny pouze publikace v anglickém jazyce, dostupné v elektronických bibliografických databázích. Etické aspekty a konflikt zájmu Deklarujeme, že výzkumné šetření v rámci přehledové studie nemá žádný konflikt zájmu a při zpracování výsledků byly dodrženy etické aspekty. Autorský podíl Koncepce a design (LD, DJ), sběr dat (LD), analýza a interpretace dat (LD), zpracování návrhu rukopisu (LD), supervize (DJ), kritické korekce rukopisu (LD, DJ). Bibliografické zdroje Andersson EK, Willman A, Sjöström-Strand A, Borglin G. Registered nurses’ descriptions of caring: a phenomenographic interview study. BMC Nursing. 2015;14:16. Benner P, Wrubel J. The primacy of caring: Stress and coping in health and illness. 1st ed. Menlo Park California: Addison – Wesley Publisher Co, 1989. Condon EH. Reflections on caring and the moral culture of nursing. Virginia Nurse. 1988;56(4):23–27. Filipec J. et al. Slovník spisovné češtiny pro školu a veřejnost: s dodatkem MŠMT. 4. vyd. Praha: Academia; 2005. Finfgeld-Connett D. Qualitative convergence of three nursing concepts: art of nursing, presence and caring. Journal of Advanced Nursing. 2008;63(5):527–534. Fry ST. The ethic of caring: can it survive in nursing? Nursing Outlook. 1988;36(1):48. Gastmans C. Care as a moral attitude in nursing. Nursing Ethics. 1999;6(3):214–223. Gaut DA. Development of a theoretically adequate description of caring. Westernal Journal of Nursing Research. 1983;5(4):313–324. Gustafsson C, Asp M, Fagerberg I. Municipal night nurses’ experience of the meaning of caring. Nursing Ethics. 2009;16(5):599–612. Hegedus KS. Providers’ and consumers’ perspective of nurses’ caring behaviours. Journal of Advanced Nursing. 1999;30(5):1090–1096.
Cheung J. Caring as the ontological and epistemological foundations of nursing: a view of caring from the perspectives of Australian nurses. International Journal of Nursing Practice. 1998;4(4):225–233. Kutnohorská J. Etika v ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada; 2007. Kyle TV. The concept of caring: a review of the literature. Journal of Advanced Nursing. 1995;21(3):506–514. Leininger MM. Transcultural care diversity and universality: a theory of nursing. Nursing Health Care. 1985;6(4):208–212. Liu JE, Mok E, Wong T. Caring in nursing: investigating the meaning of caring from the perspective of cancer patients in Beijing, China. Journal of Clinical Nursing. 2006;15(2):188– 196. Poole G, Rowat K. Elderly clients’ perceptions of caring of a home-care nurse. Journal of Advanced Nursing. 1994;20(3):422–429. Smith MC, Turkel MC, Wolf ZR. Caring in nursing classics: an essentials resource. New York: Springer Publishing Company, LLC; 2013. Watson J. Nursing: The philosophy and science of caring. Boston: Little, Brown and Company. Boulder, CO: University Press of Colorado; 1985. Watson J. Assessing and measuring caring in nursing and health sciences. New York: Springer Publishing Company, LLC; 2002. Wilkin K, Slevin E. The meaning of caring to nurses: an investigation into the nature of caring work in an intensive care unit. Journal of Clinical Nursing. 2004;13(1):50–59. Wolf ZR. The caring concept a nurse identified caring behaviors. Topics in Clinical Nursing. 1986;8(2):84–93. Yam BM, Rossiter JC. Caring in nursing: perceptions of Hong Kong nurses. Journal of Clinical Nursing. 2009;9(2):293–302.
