UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE

U NIVERZITA K ARLOVA V P RAZE ´ FAKULTA ´ ˇ 3. LEKA RSK A ´ Ustav oˇsetˇrovatelstv´ı

Gabriela Rolová

Oˇsetˇrovatelská pécˇ e o pacienta s karcinomem zˇ aludku Nursing Care of a Patient with Stomach Cancer Bakalárˇská práce

Praha, kvˇeten 2014

Autor práce: Gabriela Rolová Studijn´ı program: Oˇsetˇrovatelstv´ı Studijn´ı obor: Vˇseobecná sestra Vedouc´ı práce: Mgr. Jana Holubová ´ Pracoviˇstˇe vedouc´ıho práce: Ustav oˇsetˇrovatelstv´ı 3. LF UK Odborný konzultant: doc. MUDr. Rodomil Kostka, CSc. Pracoviˇstˇe odborného konzultanta: Chirurgická klinika FNKV Pˇredpokládaný term´ın obhajoby: cˇ erven 2014

Prohlaˇsuji, zˇ e jsem pˇredkládanou práci vypracovala samostatnˇe a pouˇzila výhradnˇe uvedené citované prameny, literaturu a dalˇs´ı odborné zdroje. Souˇcasnˇe dávám svolen´ı k tomu, aby má bakaláˇrská práce byla pouˇz´ıvána ke studijn´ım u´ cˇ el˚um. Prohlaˇsuji, zˇ e odevzdaná tiˇstˇená verze bakaláˇrské práce a verze elektronická nahraná do Studijn´ıho informaˇcn´ıho systému – SIS 3.LF UK jsou totoˇzné.

V Praze dne

Gabriela Rolová

Abstrakt Karcinom zˇ aludku je nejˇcastˇejˇs´ım zhoubným nádorem zˇ aludku. Pˇredstavuje asi 95 % vˇsech malignit zˇ aludku. V této práci se zabývám kazuistikou padesátiletého pacienta s diagnózou karcinom zˇ aludku. Práci tvoˇr´ı klinická cˇ a´ st zahrnuj´ıc´ı anatomicko-fyziologický u´ vod a charakter onemocnˇen´ı a oˇsetˇrovatelská cˇ a´ st, která se zabývá aplikac´ı modelu Marjory Gordon na posouzen´ı nemocného a aplikac´ı oˇsetˇrovatelského procesu na pécˇ i o pacienta. Výstupem práce je dokumentace pécˇ e o pacienta metodou oˇsetˇrovatelského procesu. Tuto metodu tvoˇr´ı posouzen´ı nemocného, oˇsetˇrovatelská diagnostika, plánován´ı a realizace oˇsetˇrovatelské pécˇ e a zhodnocen´ı efektivity poskytnuté pécˇ e.

Abstract Stomach cancer is the most common tumor of the stomach. It represents about 95 % of all stomach tumors. In this thesis I deal with a casuistry of a fifty year old patient with the stomach cancer diagnosis. The clinical part of the thesis is a clinical background which includes basic anatomical and physiological descriptions of the stomach and a characteristics of the disease. The nursing part of the thesis shows an application of Marjory Gordon’s pattern for assessing a patient and an application of the nursing process to the patient care. The thesis output is a documentation of a nursing care of the patient using the nursing process method. The method consists of the patient assessment, the nursing diagnostic, the planning and the realization of the nursing care and the evaluation of the effectiveness of the provided care.

4

Ráda bych podˇekovala pan´ı Mgr. Janˇe Holubové za svˇedomité veden´ı mé práce, trpˇelivost a vˇecné pˇripom´ınky a panu docentu Rodomilu Kostkovi za vˇenovaný cˇ as a cenné rady. Své d´ıky bych také chtˇela vyjádˇrit pan´ı Pavl´ınˇe Viesnerové za ochotu a pomoc pˇri hledán´ı tématu práce.

Obsah ´ Uvod

8

I

Klinická cˇ a´ st

1

Anatomie zˇ aludku 1.1 Tvar, velikost a poloha zˇ aludku 1.2 Hlavn´ı cˇ a´ sti zˇ aludku . . . . . 1.3 Stavba stˇen zˇ aludku . . . . . . 1.4 Cévy a nervy zˇ aludku . . . . .

9 . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

10 10 10 11 12

2

Fyziologie 13 2.1 Motilita zˇ aludku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 ˇ ızen´ı zˇ aludeˇcn´ı sekrece . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.2 R´

3

Charakteristika onemocnˇen´ı 3.1 Výskyt a epidemiologie . . . 3.2 Etiologie a patogeneze . . . 3.3 Klasifikace . . . . . . . . . 3.4 Klinický obraz . . . . . . . 3.4.1 Subjektivn´ı pˇr´ıznaky 3.4.2 Objektivn´ı pˇr´ıznaky . 3.5 Diagnostika . . . . . . . . . 3.6 Terapie . . . . . . . . . . . 3.7 Prognóza . . . . . . . . . .

4

II

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

16 16 17 18 19 19 20 20 21 21

´ Základn´ı udaje o nemocném 22 4.1 Lékaˇrská anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 4.2 Vyˇsetˇren´ı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 4.3 Pr˚ubˇeh hospitalizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Oˇsetˇrovatelská cˇ a´ st

31

5

Oˇsetˇrovatelský proces

32

6

Model funguj´ıc´ıho zdrav´ı“ Marjory Gordon ”

33

7

Oˇsetˇrovatelská anamnéza

35

8

Oˇsetˇrovatelská diagnostika, krátkodobý plán pécˇ e, realizace cen´ı 8.1 Oˇsetˇrovatelská diagnóza: Akutn´ı bolest . . . . . . . . . . 8.2 Oˇsetˇrovatelská diagnóza: Porucha spánku . . . . . . . . . 8.3 Oˇsetˇrovatelská diagnóza: Porucha sobˇestaˇcnosti . . . . . . 6

a hodno38 . . . . . 39 . . . . . 40 . . . . . 41

8.4 8.5 8.6 8.7 9

Oˇsetˇrovatelská diagnóza: Strach a u´ zkost . . . . Oˇsetˇrovatelská diagnóza: Riziko vzniku infekce Diagnóza: Riziko vzniku malnutrice . . . . . . Oˇsetˇrovatelská diagnóza: Riziko vzniku TEN .

Dlouhodobý plán pécˇ e

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

42 43 44 45 47

10 Zhodnocen´ı psychického stavu

49

11 Edukace

51

Závˇer

55

Seznam zkratek

56

Seznam literatury a dalˇs´ıch zdroju˚

58

Seznam pˇr´ıloh

61

Pˇr´ılohy

7

´ Uvod Tématem bakaláˇrské práce je pˇr´ıpadová studie pacienta M. U. (50 let) s diagnózou karcinom zˇ aludku. Pacient byl pˇrijat k plánovanému výkonu – gastrektomii – na chirurgickou kliniku praˇzské fakultn´ı nemocnice. C´ılem bakaláˇrské práce je dokumentace pécˇ e o pacienta metodou oˇsetˇrovatelského procesu. Téma práce jsem si vybrala z d˚uvodu mého osobn´ıho zájmu o patologii trávic´ıho traktu, zejména zˇ aludku a z d˚uvodu bliˇzsˇ´ıho poznán´ı psychického stavu cˇ lovˇeka s rakovinou. Jelikoˇz karcinom zˇ aludku je v˚ubec nejˇcastˇejˇs´ı nádorové onemocnˇen´ı zˇ aludku, tak mˇe na tomto tématu zaj´ımala pˇredevˇs´ım etiologie onemocnˇen´ı a pécˇ e o pacienta po gastrektomii. V klinické cˇ a´ sti práce se v prvn´ı kapitole zabývám popisem anatomie zˇ aludku a v kapitole druhé fyziologi´ı zˇ aludku. Tˇret´ı kapitolou je charakteristika karcinomu zˇ aludku, kde se snaˇz´ım vytvoˇrit ucelený pˇrehled o tomto onemocnˇen´ı. Posledn´ı cˇ tvrtou kapitolou jsou základn´ı u´ daje o pacientovi: lékaˇrská anamnéza, absolvovaná vyˇsetˇren´ı a pr˚ubˇeh hospitalizace. V oˇsetˇrovatelské cˇ a´ sti se v páté kapitole zabývám charakteristikou oˇsetˇrovatelského procesu a v kapitole sˇesté popisuji model Marjory Gordon ( Model fun” guj´ıc´ıho zdrav´ı“), který jsem si zvolila pro posouzen´ı pacienta a z´ıskán´ı oˇsetˇrovatelské anamnézy. Oˇsetˇrovatelské anamnéze pacienta se vˇenuji v kapitole sedmé. V dalˇs´ı kapitole se zabývám oˇsetˇrovatelskou diagnostikou, vytvoˇren´ım krátkodobého plánu pécˇ e, realizac´ı oˇsetˇrovatelské pécˇ e a zhodnocen´ım efektivity poskytnuté pécˇ e (osmá kapitola). Následuje v deváté kapitole dlouhodobý plán pécˇ e a v desáté kapitole pojednán´ı o psychickém stavu pacienta. Posledn´ı jedenáctou kapitolou je edukace pacienta. Z literárn´ıch zdroj˚u vyuˇz´ıvám výhradnˇe odborné publikace. Informace o pacientovi jsem z´ıskala ze zdravotnické dokumentace a rozhovorem s pacientem.

8

ˇ ast I C´ Klinická cˇ a´ st

9

1. Anatomie zˇ aludku ˇ Zaludek (gaster, ventriculus) je nápadnˇe rozˇs´ıˇrená cˇ a´ st trávic´ı trubice navazuj´ıc´ı na j´ıcen. Slouˇz´ı jako rezervoár potravy, kterou pˇredbˇezˇ nˇe zpracovanou, pˇredává dál do tenkého stˇreva (1).

1.1

Tvar, velikost a poloha zˇ aludku

ˇ Zaludek má velmi promˇenlivý tvar, který závis´ı na náplni, poloze tˇela, tˇelesné konstituci, vˇeku apod. Nejˇcastˇeji má tvar p´ısmene J, tj. zˇ aludek hákovitý, nebo tvar ˇ býcˇ´ıho rohu (2). Zaludek hákovitý má shora dol˚u dlouhou sestupnou cˇ a´ st, po n´ı ˇ eji se vyskytuje u zˇ en, ve stoji a pˇri náplni. následuje kratˇs´ı vzestupný u´ sek. Castˇ ˇ Zaludek tvaru býcˇ´ıho rohu tvoˇr´ı trubici, jej´ızˇ nejniˇzsˇ´ım m´ıstem je m´ısto pˇrechodu j´ıcnu do duodena. Je cˇ astý u osob s atletickou postavou, vleˇze a pˇri prázdném zˇ aludku (3). Variabiln´ı je také velikost zˇ aludku. Délka prázdného zˇ aludku je asi 25 cm, hmotnost je okolo 130 g. Jeho rozmˇery se u´ mˇernˇe zvˇetˇsuj´ı s nápln´ı. ˇ Zaludek je uloˇzen v dutinˇe bˇriˇsn´ı pod levou brániˇcn´ı klenbou a je vysunutý vzh˚uru pod kostru hrudn´ıku do regio hypochondriaca sinistra (krajina bˇricha vlevo pod bránic´ı ohraniˇcená levým obloukem zˇ ebern´ım a projekc´ı levé brániˇcn´ı klenby) a odtud jde doprava dol˚u do regio epigastrica (krajina bˇricha mezi levým a pravým zˇ ebern´ım obloukem). Pˇredn´ı plocha zˇ aludku se dotýká spodn´ı plochy levého laloku jater (fascies hepatica), levé klenby brániˇcn´ı (fascies diaphragmatica) a pˇredn´ı stˇeny bˇriˇsn´ı (fascies libera pˇredn´ı stˇeny zˇ aludku). Zadn´ı plocha naléhá na bránici (facies diaphragmatica z pˇredn´ı stˇeny zˇ aludku), levou nadledvinu (facies suprarenalis), levou ledvinu (facies renalis), pankreas (facies pancreatica), slezinu (facies splenica), mesocolon transversum a colon transversum (facies colomesocolica). Doln´ı okraj velké kurvatury se dotýká colon transversum (facies colica) (1).

1.2

Hlavn´ı cˇ a´ sti zˇ aludku

Na zˇ aludku rozeznáváme dvˇe stˇeny, pˇredn´ı (paries anterior) a zadn´ı (paries posterior), které se spolu stýkaj´ı ve dvou ohb´ıch, tzv. curvatura minor a curvatura maior. Malá kurvatura je horn´ı konkávn´ı zakˇriven´ı smˇeˇruj´ıc´ı doprava, od hilu jater se na n´ı up´ıná peritoneáln´ı závˇes (omentum minus). Velká kurvatura je doln´ı konvexn´ı zakˇriven´ı smˇeˇruj´ıc´ı doleva a dol˚u, odstupuje z n´ı velký peritoneáln´ı závˇes omentum maius (3). Oba peritoneáln´ı závˇesy spolu tvoˇr´ı pobˇriˇsnici (peritoneum) (2).

10

ˇ Zaludek dˇel´ıme na fundus gastricus, tˇelo zˇ aludku (corpus gastricum) a pylorickou cˇ a´ st (pars pylorica). Fundus gastricus je slepˇe konˇc´ıc´ı vrchol zˇ aludku uloˇzený v levé klenbˇe brániˇcn´ı. Bývá naplnˇen spolykaným vzduchem. Na jeho boˇcn´ı pravé stranˇe do zˇ aludku vstupuje j´ıcen. Toto m´ısto se oznaˇcuje jako kardie (cardia gastrici). Fundus pokraˇcuje plynule do tˇela zˇ aludku. Tˇelo zˇ aludku pˇrecház´ı záˇrezem (incisura angularis) do pylorické cˇ a´ sti a konˇc´ı vrátn´ıkem (pylorus), kde pˇrecház´ı do duodena (3).

1.3

Stavba stˇen zˇ aludku

Stˇena zˇ aludku sestává ze cˇ tyˇr vrstev. Je to sliznice zˇ aludku, podslizniˇcn´ı vazivo, svalová vrstva a serosn´ı povlak. Sliznice zˇ aludku zaˇc´ıná pˇri kardii (je zde patrná ostrá klikatá hranice proti svˇetlejˇs´ı sliznici j´ıcnu) a konˇc´ı pylorem. Na jej´ım povrchu se nacház´ı ochranný ˇ hlen. Rasy sliznice (plicae gastricae) jsou na pˇredn´ı a zadn´ı stˇenˇe zˇ aludku s´ıt’ovité povahy, na kurvaturách pˇrevaˇzuj´ı ˇrasy podélné. Nejvyˇssˇ´ı jsou u malé kurvatury, kde se prostor mezi nimi oznaˇcuje jako sulcus salivarius – Waldeyerova cesta. Ta tvoˇr´ı dráhu mezi kardi´ı a pylorem, kde protéká tekutá potrava prázdným zˇ aludkem (pˇri pˇrilehlé pˇredn´ı a zadn´ı stˇenˇe) nebo pˇri tuˇzsˇ´ı náplni zˇ aludku. Pˇri zvˇetˇsen´ı lupou pak najdeme na povrchu sliznice areae gastricae. V tˇechto pol´ıcˇ kách jsou zˇ aludeˇcn´ı jamky (foveolae gastricae), do kterých u´ st´ı zˇ aludeˇcn´ı zˇ lázy (1). Ty produkuj´ı jednak ochranný hlen a jednak látky, které se u´ cˇ astn´ı tráven´ı potravy (enzymy, kyselinu solnou, zˇ aludeˇcn´ı faktor“, hormony) (2). ” Podslizniˇcn´ı vazivo je v zˇ aludku ˇr´ıdké. Jeho funkce spoˇc´ıvá v posouván´ı sliznice pˇri zmˇenách náplnˇe a pˇri pohybech zˇ aludku. Obsahuje krevn´ı a m´ızn´ı s´ıtˇe cév a nervové pletenˇe. Svalovina zˇ aludku se skládá z cirkulárn´ı a longitudináln´ı vrstvy (jako jiné cˇ a´ sti GIT) a kromˇe toho má jeˇstˇe nejvnitˇrnˇejˇs´ı vrstvu – fibrae obliquae. Nejmohutnˇejˇs´ı vrstva svaloviny je stratum circulare. Nejsilnˇejˇs´ı je v pyloru, kde tvoˇr´ı m. sphincter pylori. Svalovina svým napˇet´ım ovlivˇnuje tvar zˇ aludku a pˇri náplni vykonává jednak peristolickou cˇ innost (napˇet´ı stˇen a jejich pˇritisknut´ı k obsahu zˇ aludku) a jednak peristaltickou cˇ innost (vytvoˇren´ı kontrakce, která se vlnovitˇe sˇ´ıˇr´ı od kardie k pyloru a posunuje obsah zˇ aludku). Serosn´ı povlak zˇ aludku je tvoˇren hladkou pobˇriˇsnic´ı, která pˇrecház´ı z malé kurvatury a velké kurvatury ve dvojlist malé a velké pˇredstˇery.

11

1.4

Cévy a nervy zˇ aludku

Tepny zˇ aludku lemuj´ı malou a velkou kurvaturu. Pˇricházej´ı z truncus coeliacus a rozdˇeluj´ı se na tˇri hlavn´ı tepny: a. gastrica sinistra, a. hepatica communis, a. splenica. Krev z zˇ il zˇ aludku u´ st´ı do v. portae. M´ıza z odtéká do nodi lymphatici coeliaci. Nervy zˇ aludku jsou parasympatické a sympatické (patˇr´ı k autonomn´ımu systému). Parasympatická inervace pˇricház´ı z n. vagus (zvyˇsuje napˇet´ı svalové stˇeny, peristaltiku a podporuje sekreci zˇ láz zˇ aludku). Vagové vˇetve obsahuj´ı tézˇ citlivá vlákna (vn´ımán´ı tlaku, chladu, tepla). Sympatická inervace pˇricház´ı z nn. splanchnici a plexus coeliacus. Sympatikus má opaˇcné u´ cˇ inky neˇz parasympatikus, s výjimkou m. sphincter pylori, jehoˇz kontrakce zesiluje. V sympatických vláknech jsou obsaˇzena senzitivn´ı vlákna vedouc´ı pocit bolesti (1).

12

2. Fyziologie Hlavn´ı funkc´ı zˇ aludku je skladován´ı potravy, jej´ı dalˇs´ı mechanické a chemické zpracován´ı a postupný výdej do dvanáctn´ıku (duodenum) – prvn´ıho odd´ılu tenkého stˇreva. Ménˇe významné je vstˇrebáván´ı ze zˇ aludku. Vstˇrebává se pouze cˇ a´ st vody, alkohol a nˇekteré léky (4). Objem zˇ aludku v klidu nalaˇcno je asi 50 ml, zvˇetˇsit se m˚uzˇ e ale aˇz na 1,5 l (5). ˇ Zaludek dˇel´ıme na cˇ a´ st oráln´ı a kaudáln´ı. Oráln´ı cˇ a´ st zahrnuje fundus a proximáln´ı cˇ a´ st, tˇelo zˇ aludku. Najdeme zde oxyntické zˇ lázy (obsahuj´ı parietáln´ı buˇnky tvoˇr´ıc´ı HCl), které jsou zodpovˇedné za pˇrij´ımán´ı potravy. Kaudáln´ı cˇ a´ st zahrnuje antrum a distáln´ı tˇelo zˇ aludku. V této cˇ a´ sti se pˇrijatá potrava m´ıs´ı a kontrakcemi je posouvána do duodena (6). Vstup do zˇ aludku ovládá doln´ı esophageáln´ı svˇeraˇc, výstup umoˇznˇ uje relaxace m. sphincer pylori.

2.1

Motilita zˇ aludku

Motorika zˇ aludku zajiˇst’uje funkci zˇ aludku jako zásobn´ıku. Pˇredevˇs´ım se jedná o zvyˇsován´ı a sniˇzován´ı tonu, m´ısen´ı obsahu se zˇ aludeˇcn´ı sˇt’a´ vou, hnˇeten´ı a drcen´ı pevných cˇ a´ st´ı potravy a regulaci vyprazdˇnován´ı. Pˇr´ıchod sousta j´ıcnem vyvolává krátkou receptivn´ı relaxaci, tj. ochabnut´ı stˇeny proximáln´ıho zˇ aludku, které usnadn´ı vstup sousta do zˇ aludku. Pˇri postupném plnˇen´ı a nar˚ustán´ı objemu se aktivuj´ı tahové receptory ve stˇenˇe proximáln´ıho zˇ aludku a nastává adaptabiln´ı relaxace. Sniˇzuje se svalový tonus a d´ıky tomu se výraznˇeji nezvyˇsuje tlak. Obˇe relaxace jsou ˇr´ızeny vagem, který pˇr´ımo p˚usob´ı mediátory VIP a NO. Po ukonˇcen´ı pˇr´ıjmu potravy se m´ırnˇe zvýsˇ´ı tonus v proximáln´ım zˇ aludku a nastává zˇ aludeˇcn´ı peristola (doba klidu, obvykle trvá do 1 hodiny). Po uplynut´ı doby klidu nastává zˇ aludeˇcn´ı peristaltika. Peristaltické vlny vznikaj´ı na rozhran´ı mezi proximáln´ım a distáln´ım zˇ aludkem v peacemakerové oblasti, kde vznikaj´ı vlny s nejvˇetˇs´ı frekvenc´ı. Pˇri prob´ıhaj´ıc´ı peristaltické vlnˇe v distáln´ım zˇ aludku se uzav´ırá pylorus. Obsah, který je k nˇemu tlaˇcen (propulze), se drt´ı v pylorickém kanálu a obrac´ı se zpˇet (retropulze). T´ım je zajiˇstˇeno prom´ısen´ı a rozmˇelnˇen´ı potravy a jej´ı pˇremˇena na tráveninu – chymus (5). Zvýsˇen´ı kontraktility zˇ aludku vyvolává vagová stimulace, sn´ızˇ en´ı kontraktility zp˚usobuje sympatická stimulace (6). Pˇri vyprazdˇnován´ı zˇ aludku (výdej chymu do duodena) peristaltická vlna prob´ıhaj´ıc´ı svalovinou zˇ aludku nab´ırá na s´ıle a pˇrecház´ı na pylorický svˇeraˇc, cˇ´ımˇz sniˇzuje jeho tonus. Pylorická pumpa poté posune chymus do duodena. Mezi zˇ aludkem a duodenem ale existuje zpˇetná vazba, která se postará o zpomalen´ı peristaltiky 13

zˇ aludku a opˇetovné zvýsˇen´ı tonu pylorického svˇeraˇce, jestliˇze: - v chymu je pˇr´ıliˇs mnoho tuk˚u a zˇ luˇc by je nestaˇcila emulgovat; - chymus je moc kyselý a pankreatická sˇt’a´ va by jej nestaˇcila neutralizovat; - v chymu je mnoho zˇ ivin a tenké stˇrevo by je nestaˇcilo zpracovat. Co se týcˇ e ˇr´ızen´ı, je vyprazdˇnován´ı zˇ aludku procesem pomˇernˇe sloˇzitým. Je zajiˇstˇeno jednak nervovˇe a jednak humorálnˇe. Hormony cholecystokinin (CCK), motilin a gastrin zvyˇsuj´ı motilitu zˇ aludku a sekretin, glukagon, GIP, VIP a somatostatin ji tlum´ı. Nervové ˇr´ızen´ı, které zpomaluje motilitu zˇ aludku, se nazývá enterogastrický reflex. Pro pˇresné ˇr´ızen´ı mus´ı být tenké stˇrevo schopno rozeznat urˇcité charakteristiky chymu. Jsou to: objem, pH, osmotický tlak, mnoˇzstv´ı tuk˚u, mastných kyselin, mono- a diacylglycerol˚u, aminokyselin a peptid˚u (5). Zvracen´ı je vyprazdˇnován´ı zˇ aludku oráln´ım smˇerem. M˚uzˇ e být centráln´ı nebo perifern´ı. Centráln´ı zvracen´ı je vyvoláno podrázˇ dˇen´ım mozkových struktur napˇr. pˇri otˇresu nebo pˇri zhmoˇzdˇen´ı mozku. M˚uzˇ e být vyvoláno také pachy, r˚uznými pˇredstavami a pohledy nebo drázˇ dˇen´ım vestibulárn´ıho aparátu (kinetózy). Perifern´ı zvracen´ı je vyvoláno drázˇ dˇen´ım gastrointestináln´ıho traktu (nejˇcastˇeji zˇ aludku a duodena) nebo pˇri nadmˇerném podrázˇ dˇen´ı zˇ aludeˇcn´ı stˇeny (chemicky nebo zvýsˇen´ım tlaku). M˚uzˇ e také doprovázet r˚uzná onemocnˇen´ı jako appendicitis, peritonitis cˇ i ileus (4).

ˇ ızen´ı zˇ aludeˇcn´ı sekrece 2.2 R´ V klidu je rˇ´ızen´ı zˇ aludeˇcn´ı sekrece zajiˇstˇeno cˇ innost´ı n. vagus. Po pˇr´ıjmu potravy má aktivovaná zˇ aludeˇcn´ı sekrece 3 fáze: ˇ 1. Reflexn´ı (cefalická): Zaludeˇ cn´ı sˇt’a´ va se zaˇc´ıná tvoˇrit reakc´ı na psychické podnˇety (oˇcekáván´ı j´ıdla, pˇredstava) nebo na senzorické podnˇety (pohled, chut’, v˚unˇe). Zprostˇredkovává ji n. vagus. ˇ 2. Zaludeˇ cn´ı fáze (gastrická): Mechanoreceptory v zˇ aludeˇcn´ı sliznici zp˚usobuj´ı reflexn´ı vyluˇcován´ı zˇ aludeˇcn´ı sˇt’a´ vy. Ke zvýsˇenému vyluˇcován´ı pˇrisp´ıvaj´ı také chemické podnˇety z potravy a chymu (ovlivˇnuj´ı sekreci hormonu gastrinu). 3. Stˇrevn´ı fáze (intestináln´ı): Pˇrestup chymu do duodena vyvolává podle povahy chymu sekreci hormon˚u, které ovlivˇnuj´ı motilitu a sekreci zˇ aludku, ale i motilitu a sekreci pankreatu a zˇ luˇcn´ıku.

14

ˇ Zaludeˇ cn´ı sˇt’a´ vy se dennˇe vytvoˇr´ı okolo 2 aˇz 3 litr˚u. V prázdném zˇ aludku má zˇ aludeˇcn´ı sˇt’a´ va neutráln´ı aˇz slabˇe zásadité pH. Skládá se z hlenu, vody a iont˚u. Hlen (mucin) má velmi d˚uleˇzitou funkci pˇri obranˇe zˇ aludku proti natráven´ı vlastn´ı sliznice. Je produkován vedlejˇs´ımi buˇnkami. V zˇ aludeˇcn´ı sˇt’a´ vˇe vytvoˇrené po pˇrijmut´ı potravy se objevuj´ı také enzymy. Nejd˚uleˇzitˇejˇs´ım z nich je pepsinogen tvoˇrený hlavn´ımi buˇnkami, který se p˚usoben´ım n´ızkého pH pˇremˇen´ı na jeho aktivn´ı formu – pepsin (ˇstˇep´ı b´ılkoviny). Z dalˇs´ıch enzym˚u zde najdeme ureázu a zˇ aludeˇcn´ı lipázu, oba vˇsak maj´ı velmi malý u´ cˇ inek. Dále se po pˇr´ıjmu potravy zvyˇsuje také produkce vod´ıkových iont˚u, které jsou produkovány kryc´ımi buˇnkami. Vod´ıkové ionty se v zˇ aludku spoj´ı s ionty chloru a vytvoˇr´ı kyselinu chlorovod´ıkovou (4).

15

3. Charakteristika onemocnˇen´ı Karcinom zˇ aludku je nejˇcastˇejˇs´ım zhoubným nádorem zˇ aludku. Pˇredstavuje asi 95 % vˇsech malignit zˇ aludku (7). Karcinom zpravidla vycház´ı z bazáln´ıch hlenotvorných bunˇek v kryptách. Bývá spojen s chronickou gastritidou a intestináln´ı metaplazi´ı. Nejbˇezˇ nˇeji se setkáváme s adenokarcinomem vycházej´ıc´ım ze zˇ lázového epitelu (8). Karcinom nacház´ıme nejˇcastˇeji v pyloru a antru (50–60 %), 25 % v kardii a zbývaj´ıc´ıch 25–35 % se vyskytuje ve fundu a v tˇele zˇ aludku (10). Metastazuje jak lymfatickou cestou do uzlin, tak krevn´ı cestou, a to nejˇcastˇeji do jater. Pror˚ustán´ım se m˚uzˇ e sˇ´ıˇrit i do okoln´ıch tkán´ı.

3.1

Výskyt a epidemiologie

ˇ byla v roce 1970 u´ mrtnost na karcinom zˇ aludku u muˇzu˚ 51,1 : 100 000, u zˇ en V CR 35,4 : 100 000. Hlásˇených onemocnˇen´ı bylo v roce 1970 43 : 100 000 u muˇzu˚ a 28,0 : 100 000 u zˇ en. V roce 1993 ale bylo hlásˇeno jiˇz jen 24,4 : 100 000 u muˇzu˚ ˇ docház´ı k trvalému poklesu a 18,7 : 100 000 u zˇ en. V pr˚ubˇehu let tedy v CR výskytu karcinomu zˇ aludku. Mezi lety 1960–1992 doˇslo ke sn´ızˇ en´ı výskytu novotvar˚u zˇ aludku o 50 %. V celosvˇetovém mˇeˇr´ıtku je karcinom zˇ aludku jedn´ım z nejˇcastˇejˇs´ıch zhoubných nádor˚u. Kaˇzdý rok je zaznamenáno témˇeˇr 700 000 nových pˇr´ıpad˚u. Nejvyˇssˇ´ı ˇ ınˇe, Chile a v Kostarice. Nejniˇzsˇ´ı u´ mrtnost je v USA je u´ mrtnost v Japonsku, C´ (5,2 : 100 000 u muˇzu˚ , u zˇ en poloviˇcn´ı), aˇckoliv jeˇstˇe na zaˇca´ tku 21. stolet´ı byl karcinom zˇ aludku v této zemi v˚ubec nejˇcastˇejˇs´ım zhoubným nádorem (8). Karcinom se zde také cˇ astˇeji vyskytuje u cˇ ernoch˚u, Hispánc˚u a u p˚uvodn´ıch obyvatel Ameriky, neˇz u bˇeloch˚u (9). Z významných geografických rozd´ıl˚u ve výskytu a mortalitˇe v r˚uzných cˇ a´ stech svˇeta, a dokonce i v r˚uzných kraj´ıch jedné zemˇe lze pˇredpokládat u´ cˇ ast faktor˚u zevn´ıho prostˇred´ı. Ke sn´ızˇ en´ı výskytu karcinomu zˇ aludku docház´ı pˇredevˇs´ım v pr˚umyslových zem´ıch. Tento pokles výskytu se pˇriˇc´ıtá pˇredevˇs´ım zmˇenám ve stravován´ı a zlepˇsen´ı hygienických a sociáln´ıch podm´ınek (8). Pr˚umˇerný vˇek výskytu karcinomu zˇ aludku je 55–60 let, pˇriˇcemˇz muˇzi jsou postiˇzeni dvakrát cˇ astˇeji neˇz zˇ eny (9). Pomˇer pohlav´ı se vyrovnává, postihne-li rakovina jedince mladˇs´ı 50 let (8).

16

3.2

Etiologie a patogeneze

Pˇresná pˇr´ıcˇ ina vzniku karcinomu zˇ aludku nen´ı doposud zcela objasnˇena. Pˇredpokládá se, zˇ e jako u vˇetˇsiny nádorových onemocnˇen´ı zde hraje roli v´ıce faktor˚u (9). Z nˇekterých ukazatel˚u je dokonce pravdˇepodobné, zˇ e rakovina zˇ aludku nen´ı jednotným onemocnˇen´ım. Svˇedˇc´ı proto i existence dvou rozd´ılných základn´ıch histologických typ˚u – intestináln´ıho a difúzn´ıho, které se odliˇsuj´ı jak epidemiologickými, tak i klinickými charakteristikami (8). Významnými faktory v etiologii jsou vlivy zevn´ıho prostˇred´ı a genetické faktory, pˇriˇcemˇz vˇetˇs´ı roli zˇrejmˇe maj´ı vlivy zevn´ıho prostˇred´ı. Vlivy zevn´ıho prostˇred´ı Pˇredpokládá se, zˇ e d˚uleˇzitou roli pˇri vzniku rakoviny zˇ aludku hraj´ı stravovac´ı návyky. Je to pˇredevˇs´ım nedostateˇcná konzumace ovoce a zeleniny, nadbytek soli a pˇrepalovaných tuk˚u, alkohol a kouˇren´ı. Jako jedna z moˇzných pˇr´ıcˇ in poklesu výskytu karcinomu zˇ aludku v posledn´ıch nˇekolika desetilet´ıch se uvád´ı právˇe zmˇena ve zp˚usobu stravován´ı. Zejména se vliv pˇriˇc´ıtá rozˇs´ıˇren´ı mrazen´ı a chlazen´ı potravin, které omezuj´ı rozvoj mykotické a bakteriáln´ı kontaminace potravy a p˚usoben´ı toxin˚u tohoto p˚uvodu (aflatoxiny, N-nitrózové slouˇceniny – NOS). NOS indukovaly vznik rakoviny u 40 druh˚u experimentáln´ıch zv´ıˇrat. Nitrity a nitráty jsou povaˇzovány za prekursory tˇechto kancerogen˚u. Ztráta acidity zˇ aludeˇcn´ıho obsahu pˇri rozvoji gastritidy, následná bakteriáln´ı kolonizace, pˇremˇena nitrát˚u na nitrity bakteriáln´ı redukc´ı a následný vznik kancerogenn´ıch NOS pˇredstavuje ˇ jednu z moˇzných cest vzniku rakoviny zˇ aludku. Skodlivˇ e mohou p˚usobit i benzpyreny, které vznikaj´ı pˇri uzen´ı. Ochrannými faktory jsou antioxidanty vitamin C a Beta-karoten. Z potravy má protektivn´ı charakter cˇ erstvé ovoce a zelenina, mléko a mlécˇ né výrobky a vláknina. Podstatný význam má v kancerogenezi rovnováha mezi inhibitory a katalyzátory nitrozovatelných látek b´ılkovinové povahy. Genetické vlivy Genetika hraje roli zˇrejmˇe u difúzn´ıho typu karcinomu, kde bývá pozitivn´ı rodinná anamnéza (8). Asi o 20 % vyˇssˇ´ı riziko onemocnˇen´ı karcinomem zˇ aludku difúzn´ıho typu maj´ı také nositelé krevn´ı skupiny A (7). Pˇr´ıbuzn´ı I. stupnˇe nemocného s karcinomem zˇ aludku maj´ı v pr˚umˇeru 2-3krát vyˇssˇ´ı riziko tohoto onemocnˇen´ı. Je také známo, zˇ e rakovina zˇ aludku se pomˇernˇe cˇ asto vyskytuje jako souˇca´ st Lynchova syndromu II1 . 1 Lynch˚ uv syndrom II (familiárn´ı adenokarcinomatóza) je rodinný výskyt adenokarcinom˚u stˇreva, ovaria, pankreatu, prsu, endometria, zˇ aludku, ledvinné pánviˇcky a ureteru (7).

17

Helicobacter pylori Dalˇs´ım významným faktorem pod´ılej´ıc´ım se na vzniku karcinomu zˇ aludku je infekce zp˚usobená Helicobacter pylori, která zvyˇsuje riziko tohoto onemocnˇen´ı 3-6krát. Závaˇzná je pˇredevˇs´ım infekce H. pylori trvaj´ıc´ı od cˇ asného mlád´ı. Významný je vztah mezi H. pylori a rakovinou zˇ aludku u pacient˚u mladˇs´ıch 40 let. Nen´ı zcela jasné, jakým mechanismem H. pylori v kancerogenezi p˚usob´ı (8). Pˇredpokládá se, zˇ e helikobakterová gastritida vedouc´ı k atrofii a intestináln´ı metaplazii vytváˇr´ı vhodnou p˚udu pro p˚usoben´ı dalˇs´ıch kancerogenn´ıch faktor˚u, jako jsou volné kysl´ıkové radikály, benzpyreny, nitrosaminy aj. (7).

3.3

Klasifikace

Pˇri diagnostice karcinomu zˇ aludku se pouˇz´ıvá nˇekolik typ˚u klasifikac´ı – makroskopická klasifikace, mikroskopická klasifikace, hodnot´ı se hloubka invaze a staging. Makroskopická klasifikace V endoskopických popisech se pouˇz´ıvá následuj´ıc´ı klasifikace dle Borrmanna. Rozliˇsujeme: (11) - typ polypózn´ı; - typ ulceriformn´ı; - typ ulceróznˇe infiltruj´ıc´ı; - typ difúznˇe infiltruj´ıc´ı, kde infiltrace m˚uzˇ e postihovat celý zˇ aludek (linitis plastica) nebo je omezena jen na urˇcitý u´ sek. Mikroskopická klasifikace Mikroskopicky rozliˇsujeme karcinom zˇ aludku na 2 základn´ı typy: (8) - Intestináln´ı typ se vyv´ıj´ı na podkladˇe intestinálnˇe metaplastického zˇ aludeˇcn´ıho epitelu. Postihuje vˇetˇsinou osoby starˇs´ıho vˇeku. Pˇri jeho vzniku hraj´ı u´ lohu zˇrejmˇe faktory zevn´ıho prostˇred´ı (nutriˇcn´ı vlivy). Pokles výskytu karcinomu zˇ aludku v r˚uzných cˇ a´ stech svˇeta se týká pˇredevˇs´ım tohoto typu karcinomu. - Difúzn´ı typ nevycház´ı z intestináln´ı metaplazie zˇ aludku a postihuje osoby ˇ eji se vyskytuje u osob s krevn´ı skupinou A a cˇ astý bývá výraznˇe mladˇs´ı. Castˇ i familiárn´ı výskyt v anamnéze.

18

Staging Pˇri stagingu tumoru se obvykle pouˇz´ıvá TNM klasifikace, která oznaˇcuje hloubku invaze (T), postiˇzen´ı lymfatických uzlin (N), pˇr´ıpadnˇe pˇr´ıtomnost metastáz (M). Invaze primárn´ıho karcinomu se v GIT urˇcuje takto: Tis = carcinoma in situ, T1 = pronikán´ı do lamina propria nebo do submukózy, T2a = invaze do muscularis propria, T2b = invaze do subserózy, T3 = penetrace do serózy bez postiˇzen´ı pˇrilehlých struktur, T4 = invaze do pˇrilehlých orgán˚u (12). N0 = zˇ a´ dné metastázy do uzlin, N1 = metastáza do 1–6 regionáln´ıch uzlin, N2 = metastázy do 7–15 regionáln´ıch uzlin, N3 = metastázy do v´ıce neˇz 15 uzlin. M0 = zˇ a´ dné distanˇcn´ı metastázy, M1 = distanˇcn´ı metastázy. Hloubka invaze Dle Paˇr´ızˇ ské konsensuáln´ı klasifikace (2003) rozdˇelujeme karcinomy gastrointestináln´ıho traktu na superficiáln´ı a pokroˇcilé. O jaký typ karcinomu se jedná, zjist´ıme histologickým vyˇsetˇren´ım chirurgického preparátu (12). 1. Superficiáln´ı karcinom (ˇcasný karcinom, early cancer) postihuje sliznici nebo submukózu, neproniká do svaloviny. Rozhoduj´ıc´ı pro zaˇrazen´ı nen´ı ani ploˇsná velikost tumoru, ani pˇr´ıtomnost metastáz. V 50–80 % má cˇ asný karcinom ulceriformn´ı tvar. Je proto d˚uleˇzitá diferenciace mezi peptickým vˇredem a cˇ asným karcinomem. 2. Pokroˇcilý karcinom proniká do svaloviny, serózy i do okoln´ıch tkán´ı.

3.4

Klinický obraz

ˇ U karcinomu zˇ aludku nenalezneme charakteristickou symptomatologii. Casn´ e projevy nejsou tak naléhavé a nevedou k cˇ asnému vyˇsetˇren´ı. U nˇekterých pacient˚u se cˇ asné pˇr´ıznaky nevyskytuj´ı a prvn´ı symptomy se projev´ı aˇz v pokroˇcilém stádiu karcinomu.

3.4.1

Subjektivn´ı pˇr´ıznaky

Nejtypiˇctˇejˇs´ı pro karcinom zˇ aludku jsou neurˇcité obt´ızˇ e trvaj´ıc´ı pomˇernˇe krátkou dobu (3–4 mˇes´ıce). Pacienti si cˇ asto stˇezˇ uj´ı na váhový u´ bytek, ztrátu chuti k j´ıdlu, pocit plnosti, tlak v epigastriu, slabost, u´ navnost. U nˇekterých nemocných se mohou vyskytnout pˇr´ıznaky typicky vˇredové – bolest nalaˇcno a u´ leva po pˇr´ıjmu potravy (7). Bývá tomu tak pˇri ulceriformn´ım karcinomu v antru pˇri zachovalé aciditˇe. U malého procenta nemocných m˚uzˇ e být prvn´ım pˇr´ıznakem i krvácen´ı ve formˇe melény nebo hematemeze. 19

Typické pˇr´ıznaky bývaj´ı cˇ asto pˇr´ıtomny u postiˇzen´ı kardie a pyloru. Pro postiˇzen´ı kardie je pˇr´ıznaˇcná dysfagie, pˇri obstrukci pyloru nádorem docház´ı ke zvracen´ı natrávené potravy.

3.4.2

Objektivn´ı pˇr´ıznaky

Objektivn´ı nález u karcinomu zˇ aludku m˚uzˇ e být zcela negativn´ı. V pokroˇcilých fáz´ıch karcinomu m˚uzˇ e být patrna kachexie, lze hmatat epigastrický tumor a je pˇr´ıtomna hepatomegalie. Nepˇr´ıznivým znamen´ım je levostranná supraklavikulárn´ı metastaticky zvˇetˇsená lymfatická uzlina (Virchowova uzlina) a hmatná metastáza v pupku (pˇr´ıznak sestry Josefy) (8).

3.5

Diagnostika

Po odebrán´ı anamnézy a fyzikáln´ım vyˇsetˇren´ı je nejd˚uleˇzitˇejˇs´ım vyˇsetˇren´ım gastroskopie2 . T´ımto vyˇsetˇren´ım lze prokázat i drobné léze a zachytit tak cˇ asnou formu rakoviny. Pˇredevˇs´ım ale gastroskopie umoˇznˇ uje bioptickou verifikaci. Diagnostická spolehlivost biopsie stoupá s poˇctem odebraných vzork˚u (ˇsest odebraných vzork˚u zaruˇcuje pˇribliˇznˇe 90 % jistotu). Negativn´ı výsledek biopsie karcinom nevyluˇcuje. Biopsie selhává pˇri submukózn´ım sˇ´ıˇren´ı rakoviny. Pˇri trvaj´ıc´ım podezˇren´ı na karcinom zˇ aludku je v tomto pˇr´ıpadˇe vhodné provést endoskopickou ultrasonografii s c´ıleným odbˇerem biopsie pod endosonografickým naveden´ım punkˇcn´ı jehly. Endoskopická ultrasonografie je neobyˇcejnˇe citlivá diagnostická metoda umoˇznˇ uj´ıc´ı zhodnocen´ı hloubky invaze a lokalizaci karcinomu v zˇ aludeˇcn´ı stˇenˇe. Ultrasonografické vyˇsetˇren´ı má jediný význam v tom, zˇ e m˚uzˇ e prokázat metastázy v játrech, urˇcit vztah karcinomu zˇ aludku k pankreatu a okoln´ım tkán´ım (11). Pˇri posuzován´ı postiˇzen´ı lymfatických uzlin je nezbytné provést výpoˇcetn´ı tomografii (CT), pˇr´ıpadnˇe magnetickou rezonanci (MR). Nejpˇresnˇejˇs´ı metodou posouzen´ı lymfatických uzlin je pozitronová emisn´ı tomografie (PET), zejména v kombinaci s CT (PET/CT). Laboratorn´ı nálezy diagnózu neverifikuj´ı, mohou vˇsak upozorˇnovat na závazˇ nost situace. Významná je zejména zrychlená sedimentace erytrocyt˚u, vyˇssˇ´ı hodnoty CRP, sideropenická anémie, hypoalbuminémie, zvýsˇené globuliny a pozitivn´ı okultn´ı krvácen´ı (aˇz v 80 % pˇr´ıpad˚u). Z nádorových marker˚u m˚uzˇ eme oˇcekávat pozitivitu CEA, CA 19-9 a CA 72-4 (12). 2 Gastroskopie

(ezofagogastroduodenoskopie) je endoskopické vyˇsetˇren´ı umoˇznˇ uj´ıc´ı zhodnocen´ı morfologie sliznice j´ıcnu, zˇ aludku a dvanáctn´ıku s moˇznost´ı c´ıleného odbˇeru vzork˚u (biopsie).

20

3.6

Terapie

Superficiáln´ı karcinom zˇ aludku je kurativnˇe ˇreˇsen chirurgicky nebo endoskopicky. Pokroˇcilý karcinom je indikován k chirurgickému ˇreˇsen´ı (13). Obvykle se provád´ı subtotáln´ı nebo totáln´ı gastrektomie (8). Souˇca´ st´ı operace je i následná obnova kontinuity trávic´ı trubice. V pˇr´ıpadˇe totáln´ı gastrektomie se jedná nejˇcastˇeji o rekonstrukci Y-Roux na exkludovanou kliˇcku jejuna. V pˇr´ıpadˇe subtotáln´ı resekce pˇri postiˇzen´ı aboráln´ı cˇ a´ sti zˇ aludku se provád´ı obvykle resekce zˇ aludku dle Billroth II s napojen´ım oráln´ıho pahýlu zˇ aludku na kliˇcku jejuna (omega, Y-Roux). Volba zp˚usobu resekce a následné rekonstrukce se ˇr´ıd´ı lokáln´ım nálezem, histologickou povahou nádoru, zkuˇsenost´ı operatéra a zvykem pracoviˇstˇe. D˚uleˇzitou souˇca´ st´ı operace je také lymfadenektomie (14). Chirurgická lécˇ ba nen´ı indikovaná v pˇr´ıpadˇe rozsáhlého karcinomu a pokud jsou pˇr´ıtomny vzdálené metastázy, kdy operaˇcn´ı výkon nepˇrinese zlepˇsen´ı stavu nemocného a u nemocných v celkovˇe velmi sˇpatném stavu, kde se nepˇredpokládá dlouhá doba pˇreˇzit´ı. Chemoterapie je indikována jako komplexn´ı souˇca´ st terapie. M˚uzˇ e být podávána pˇred operac´ı – neoadjuvantn´ı terapie – nebo je chemoterapie podávána po operaci – adjuvantn´ı terapie (8). Neoadjuvantn´ı terapie je doporuˇcována pacient˚um, kteˇr´ı maj´ı velkou pravdˇepodobnost vzniku distanˇcn´ıch metastáz (T3 a T4 karcinom). Adjuvantn´ı terapie se podává u T2 karcinom˚u. V chemoterapii se pouˇz´ıvá 5-fluorouracil, epirubicin, cisplatina a docetaxel. U neresekovatelných nádor˚u nebo u karcinom˚u s distanˇcn´ımi metastázami je moˇzné nasadit systémovou paliativn´ı chemoterapii. D˚uleˇzitou souˇca´ st´ı lécˇ by je také paliativn´ı a podp˚urná pécˇ e.

3.7

Prognóza

U adenokarcinomu zˇ aludku je prognóza nepˇr´ıznivá. Pˇetileté pˇreˇzit´ı je pouze okolo 10 %, po kurativn´ı resekci 25 %. Pr˚umˇerná délka pˇreˇzit´ı u inoperabiln´ıch nemocných je kolem 4 mˇes´ıc˚u. Radikálnˇe ˇreˇsené superficiáln´ı karcinomy maj´ı o nˇeco lepˇs´ı prognózu. Pˇetileté pˇreˇzit´ı je u 85–90 % nemocných (13).

21

´ 4. Základn´ı udaje o nemocném Jméno: M. U. Vˇek: 50 let Pohlav´ı: muˇz Diagnóza: C 169, ZN – zˇ aludek – ventriculus NS (Zhoubný novotvar zˇ aludku)

4.1

Lékaˇrská anamnéza

13.3.2014, 13:05 Nynˇejˇs´ı onemocnˇen´ı: gastroskopicky zjiˇstˇen tumor zˇ aludku, pˇredop. vyˇsetˇren´ı RA: matka zemˇrela v 77 letech na CMP, pankreatopatie, otec zemˇrel v 72 letech na IM, 3 sestry – zdravé, 2 dˇeti – zdravé OA: bˇezˇ ná dˇetská onemocnˇen´ı, operace 0, stav po u´ razu páteˇre v 35 letech – fraktura obratle Th 2 + 12 – ˇreˇseno konzervativnˇe, od té doby opakované bolesti páteˇre, nyn´ı maximáln´ı v bedern´ı oblasti, lécˇ en neurologem FA: Tralgit 2krát 100 mg dle potˇreby ´ Abuzus: exnikotinismus asi 1 rok, dˇr´ıve 20 cigaret dennˇe AA: neguje SA: zˇ enatý, 2 dˇeti, pracuje jako jeˇra´ bn´ık Status praesens: orientovaný, eupnoe, afebriln´ı, acyanotický, anikterický, neurologicky bez laterizace, ch˚uze samostatná, nadváha, hydratace pˇrimˇeˇrená, k˚uzˇ e bledého koloritu. Váha: 107 kg; výsˇka: 184 cm; BMI: 31,6; TK: 130/80; P: 76’. Hlava a krk: inervace hlasových nerv˚u správná, nosohltan zduˇrelý, uzliny submandibulárn´ı lehce +, sˇt´ıtnice nezvˇetˇsena, karotidy tepou symetricky, krˇcn´ı zˇ´ıly v normˇe. Hrudn´ık: poklep nad pl´ıcemi jasný, dýchán´ı skl´ıpkové, cˇ isté, cor: 2 ozvy ohraniˇcené, u´ der 0, v´ır 0. Bˇricho: v niveau, dýchac´ı vlna pˇrecház´ı volnˇe, poklep diferenciálnˇe bub´ınkový, volnˇe prohmatné, diferenciálnˇe citlivé, bez resistence, játra po oblouk, slezina nehmatná, peristaltika pozitivn´ı, tapott.3 a Izraeli4 negativn´ı. DK: bez otok˚u a známek zánˇetu, zˇ iln´ı systém klidný, perifern´ı pulzace zachována. Hyperpigmentace bérc˚u. K˚uzˇ e: bez patologické eflorescence.

3 Tapottement 4 Izraeliho

je u´ der do bedern´ı oblasti. Pˇri afekc´ıch ledvin je u´ der silnˇe bolestivý. hmat je bimanuáln´ı palpace ledviny (23).

22

20.3.2014, 10:01, pˇr´ıjem pacienta k hospitalizaci Nynˇejˇs´ı onemocnˇen´ı: Pacient pˇrijat ke gastrektomii. P˚uvodnˇe vyˇsetˇrován pro bolesti bˇricha a horn´ı dyspeptický syndrom s nálezem karcinomu zˇ aludku, dle CT bez generalizace. MR bez metastáz do jater, v popˇred´ı obrazu rozsáhlá tumorózn´ı infiltrace stˇeny zˇ aludku, cˇ a´ st tumoru se vtlaˇcuje do kaudy pankreatu, pror˚ustán´ı nelze vylouˇcit. Nyn´ı se c´ıt´ı dobˇre. Status praesens: jazyk vlhký, skléry b´ılé, spojivky r˚uzˇ ové, puls klidný, dýchán´ı eupnoické, cˇ isté, skl´ıpkové, bilateráln´ı, symetrické, AS pravidelná. Bˇricho: v u´ rovni hrudn´ıku, dýchá k tˇr´ısl˚um, mˇekké, prohmatné, bez défense, bez známek peritoneáln´ıho drázˇ dˇen´ı. DK: bez známek TEN.

4.2

Vyˇsetˇren´ı

Pˇred hospitalizac´ı v praˇzské fakultn´ı nemocnici pacient absolvoval nˇekolik vyˇsetˇren´ı v Sanatoriu sv. Anny, kde byl sledován pro bolesti bˇricha a pozitivn´ı výsledek TOKS (Test okultn´ıho krvácen´ı ve stolici). Dne 12.2.2014 pacient podstoupil ultrazvukové vyˇsetˇren´ı bˇricha s normáln´ım výsledkem vyˇsetˇrených orgán˚u. Pro pozitivitu TOKS byl pacient indikován ke koloskopickému vyˇsetˇren´ı k vylouˇcen´ı organického postiˇzen´ı traˇcn´ıku. Koloskopie byla negativn´ı, endoskopický nález ve fyziologických mez´ıch bez organické léze traˇcn´ıku. Následnˇe podstoupil pacient jeˇstˇe gastroskopii, kde mu byl v oblasti malé kurvatury diagnostikován rozsáhlý ploˇsnˇe rostouc´ı exulcerovaný nádor zˇ aludku. Z výsledk˚u odebrané biopsie vyplynula diagnóza adenokarcinom zˇ aludku, grade 3. 18.2.2014 absolvoval pacient na poliklinice MEDICON CT bˇricha. Závˇer potvrzuje tumorovou infiltraci stˇeny zˇ aludku a dále odhaluje zvˇetˇsené lymfatické uzliny v u´ rovni vˇetven´ı truncus coeliacus, patologický u´ tvar mezi nádorovˇe infiltrovanou stˇenou zˇ aludku a visceráln´ı plochou levého laloku jatern´ıho, drobné loˇzisko v segmentu S3 vpravo. V játrech loˇziskové zmˇeny prokázány nebyly. 11.3.2014 byla pacientovi odebrána krev a moˇc k laboratorn´ımu vyˇsetˇren´ı (Pˇr´ıloha cˇ . 5) a podstoupil RTG plic a srdce v rámci pˇredoperaˇcn´ıho vyˇsetˇren´ı, které se konalo dne 13.3.2014.

4.3

˚ eh hospitalizace Prubˇ

1. den (20.-21.3.2014) Pacient pˇrijat k plánované hospitalizaci na 1. stanici chirurgické kliniky z d˚uvodu plánovaného operaˇcn´ıho výkonu – gastrektomie. Pˇri pˇrijet´ı

23

ˇ Probˇehlo pˇri vˇedom´ı, orientovaný, stabiln´ı, afebriln´ı, bez bolest´ı. Zavedena PZK. pˇredanestetické vyˇsetˇren´ı. Dieta cˇ . 2 – sˇetˇr´ıc´ı. Od 24. hodiny NPO. Reˇzim – sˇetˇr´ıc´ı. TK (6:00) = 120/75, P = 54’, TT = 36,3 ◦ C. Medikace: Novalgin 1 g i.m. pˇri bolesti nad 2 (VAS), min. interval 6 h, maximálnˇe 4 amp./24 h; premedikace dle ARO (na noc Oxazepam 10 mg p.o., na výzvu Morphin 10 mg + Atropin 3,5 mg i.m.); Augmentin 1,2 g i.v. do 100 ml FR kapat 30 min, podat 60 min pˇred výkonem; Fraxiparine 0,4 ml s.c. v 20:00. 2. den, 0. pooperaˇcn´ı den (21.-22.3.2014) Pacient pˇripraven k výkonu. Pˇred operac´ı orientovaný, mobiln´ı, pˇri vˇedom´ı. V 9:15 podána premedikace a pacient pˇrevezen na operaˇcn´ı sál. Operaˇcn´ı výkony: totáln´ı gastektomie, levostranná pankreatektomie se splenektomi´ı, cholecystektomie, konstrukce oesophago-jejuno-anastomosy. Na sále zaˇ (vena subclavia), epiduráln´ı katetr, PMK a dva bˇriˇsn´ı drény – v levém veden CZK a pravém mesogastriu. Ze sálu pˇrivezen 14:45 na oddˇelen´ı JIP 1. Po pˇr´ıjezdu probuzený, orientovaný, komunikativn´ı, TK = 140/90, P = 80’, SaO2 = 97 %. Bˇricho klidné, kryt´ı suché, drény odvedly minimáln´ı odpad. Bolesti aˇz VAS 7 (podána analgetika). Zavedena ˇ ex. Dieta NPO. Pohybový reˇzim – l˚uzˇ ko. P + V (24 h) = +127 ml, NJS a NGS. PZK z toho drény 350 ml, NGS 50 ml. Diuréza (24 h) 1930 ml. V 17:00 a 06:00 subfebrilie. Hypertenze, od 19 h má TK sniˇzuj´ıc´ı se charakter, TK (06:00) = 100/60. Medikace: enteráln´ı výzˇ iva do NJS: Glukóza 5 % 500 ml kontinuálnˇe 10 ml/h; Ringer 1000 ml 200 ml/ h i.v.; Plasmalyte s glukózou 5 % 1000 ml 150 ml/h i.v.; Augmentin 1,2 g i.v. 16-24-08; do EPI katetru: Sufenta 30 µg + Marcaine 0,5 % 20 ml doplnit do 50 ml FR kapat 4–8 ml/h, u´ prava dle VAS; Novalgin 1 g i.v. do 100 ml FR pˇri bolesti nad 2 (VAS), min. interval 6 h, max. 4 amp./24 h (17:30-23:30); Fraxiparine 0,4 ml s.c. v 20:00; Degan 1 amp. i.v. a´ 8 h 16-24-08; Ambrobene 1 amp. i.v. a´ 8 h 16-24-08; nebulizace: Ambrobene 2 ml + FR 2 ml 16-22-06. 3. den, 1. pooperaˇcn´ı den (22.-23.3.2014) Pacient klidný, orientovaný, spolupracuje, obˇehovˇe stabiln´ı. Bˇricho pˇrifouklé, peristaltika zat´ım nen´ı, kryt´ı operaˇcn´ı rány bez prosaku. Bolesti dle VAS 1–4 (podány analgetika). Niˇzsˇ´ı diuréza 900 ml/24 h. C´ıt´ı se unavenˇe. Pohybový reˇzim a RHB – l˚uzˇ ko. Dieta NPO. Normotenzn´ı aˇz hypertenzn´ı, puls ve fyziologických mez´ıch, TT (7:00) = 37, 3 ◦ C, dále jiˇz bez febrilie, SaO2 = 92–98 %. P + V (24 h) = +2556 ml, z toho drény 120 ml, NGS 20 ml. Medikace: enteráln´ı výzˇ iva do NJS: Glukóza 5 % 500 ml kontinuálnˇe 10 ml/h; 3krát Plasmalyte s glukózou 5 % 1000 ml 150 ml/h i.v.; Augmentin 1,2 g i.v. 16-24-08;

24

do EPI katetru: Sufenta 30 µg + Marcaine 0,5 % 20 ml doplnit do 50 ml FR kapat 4–8 ml/h, u´ prava dle VAS, c´ıl VAS pod 3; Novalgin 1 g i.v. do 100 ml FR na 30 min pˇri bolesti nad 2 (VAS), min. interval 6 h, max. 4 amp./24 h (15:30-22:00-04:00); Fraxiparine 0,4 ml s.c. v 20:00; Degan 1 amp. i.v. a´ 8 h 16-24-08; Ambrobene 1 amp. i.v. a´ 8 h 16-24-08; nebulizace: Ambrobene 2 ml + FR 3 ml 14-22-08. 4. den, 2. pooperaˇcn´ı den (23.-24.3.2014) Pacient orientovaný, klidný aˇz apatický. Afebriln´ı, obˇehovˇe stabiln´ı. Hypertenzn´ı, puls v normˇe, SaO2 = 92–97 %. C´ıt´ı se unavený, bolesti má m´ırné (dle VAS 1–3). Bˇricho pˇrifouklé, peristaltika zat´ım nen´ı, kryt´ı operaˇcn´ı rány bez prosaku. Dieta 0S – cˇ ajová, po lˇziˇckách do 200 ml/24 h, NJS stravu toleruje. Pohybový reˇzim – l˚uzˇ ko, RHB II–III (2krát sed v l˚uzˇ ku s dopomoc´ı). Niˇzsˇ´ı diuréza 1857 ml/24 h. P + V (24 h) = +1147 ml, z toho drény 20 ml, NGS 20 ml. Medikace: enteráln´ı výzˇ iva do NJS: Peptamen kontinuálnˇe 20 ml/h, proplach cˇ ajem a´ 6 h (14-20-02-08); Nutriflex basal 2000 ml + Celaskon 1 amp. kont. 100 ml/h; Humulin R 50 j/50 ml FR kontinuálnˇe s vakem pˇri glykémii nad 10 mmol/l, korekce 6-10 mmol/l; Augmentin 1,2 g i.v. 16-24-08; do EPI katetru: Sufenta 30 µg + Marcaine 0,5 % 20 ml doplnit do 50 ml FR kapat 4–8 ml/h, u´ prava dle VAS, c´ıl VAS pod 3; Novalgin 1 g i.v. do 100 ml FR na 30 min pˇri bolesti nad 2 (VAS), min. interval 6 h, max. 4 amp./24 h (15:30-22:00-04:00); Fraxiparine 0,4 ml s.c. v 20:00; O2 zvlhˇcovaˇc dist.; Degan 1 amp. i.v. a´ 8 h 16-24-08; Ambrobene 1 amp. i.v. a´ 8 h 16-24-08; nebulizace: Ambrobene 2 ml + FR 3 ml 14-22-08. 5.den, 3. pooperaˇcn´ı den (24.-25.3.2014) Pacient klidný, orientovaný, spolupracuje, obˇehovˇe stabiln´ı. C´ıt´ı se dobˇre, bolesti m´ırné (dle VAS 2–3), dýchán´ı bez obt´ızˇ´ı, nauzea nen´ı. Bˇricho mˇekké, prohmatné, rána klidná, peristaltika +. Hypertenzn´ı (ve 22:00 aˇz TK = 190/100), puls v normˇe, SaO2 = 92–97 %, TT (7:00) = 37, 5 ◦ C. Pohybový reˇzim – l˚uzˇ ko, RHB II–III (sed, st˚uj). Dieta 0S – cˇ ajová, po lˇziˇckách do 200 ml/24 h. Diuréza 1600 ml/24 h. P + V (24 h) = +1026 ml, drény odvedly minimum, NGS 20 ml. Medikace: enteráln´ı výzˇ iva do NJS: Peptamen kontinuálnˇe 30 ml/h, proplach cˇ ajem a´ 6 h (14-20-02-08); Nutriflex basal 2000 ml + Celaskon 1 amp. kont. 100 ml/h; Humulin R 50 j/50 ml FR kontinuálnˇe s vakem pˇri glykémii nad 10 mmol/l, korekce 6–10 mmol/l; Augmentin 1,2 g i.v. 16-24-08; do EPI katetru: Sufenta 30 µg + Marcaine 0,5 % 20 ml doplnit do 50 ml FR kapat 4–8 ml/h, u´ prava dle VAS, c´ıl VAS pod 3; Novalgin 1 g i.v. do 100 ml FR na 30 min pˇri bolesti nad 2 (VAS), min. interval 6 h, max. 4 amp./24 h (18:00); Fraxiparine 0,4 ml s.c. v 20:00; O2 zvlhˇcovaˇc dist.;

25

Degan 1 amp. i.v. a´ 8 h 16-24-08; Ambrobene 1 amp. i.v. a´ 8 h 16-24-08; nebulizace: Ambrobene 2 ml + FR 3 ml 14-22-08. 6. den, 4. pooperaˇcn´ı den (25.-26.3.2014) Pacient klidný, orientovaný, spolupracuje, obˇehovˇe stabiln´ı.. Bolest dle VAS 3–4. Subjektivnˇe bez obt´ızˇ´ı. Bˇricho mˇekké, palpaˇcnˇe nebolestivé, peristaltika +, pasázˇ plyn˚u +. Rána klidná, v bˇriˇsn´ım drénu v levém mesogastriu zkalený obsah, bˇriˇsn´ı drén v pravém mesogastriu zkrácen do obvazu. Hypertenzn´ı, puls v normˇe, SaO2 = 92–95 %, afebriln´ı. Pohybový reˇzim – l˚uzˇ ko, RHB II–III (sed, st˚uj). Dieta 0S – cˇ ajová, po lˇziˇckách do 200 ml/24 h. Diuréza 3050 ml/24 h. P + V (24 h) = +156 ml, z toho drény 100 ml, NGS 0 ml. Medikace: enteráln´ı výzˇ iva do NJS: Peptamen kontinuálnˇe 30 ml/h, proplach cˇ ajem a´ 6 h (14-20-02-08); Nutriflex basal 2000 ml + Celaskon 1 amp. kont. 100 ml/h; Humulin R 50 j/50 ml FR kontinuálnˇe s vakem pˇri glykémii nad 10 mmol/l, korekce 6-10 mmol/l; Augmentin 1,2 g i.v. 16-24-08; do EPI katetru: Sufenta 30 µg + Marcaine 0,5 % 20 ml doplnit do 50 ml FR kapat 4-8 ml/h, u´ prava dle VAS, c´ıl VAS pod 3; Novalgin 1 g i.v. do 100 ml FR na 30 min pˇri bolesti nad 2 (VAS), min. interval 6 h, max. 4 amp./24 h (18:00); Fraxiparine 0,4 ml s.c. v 20:00; O2 zvlhˇcovaˇc dist.; Degan 1 amp. i.v. a´ 8 h 16-24-08; Ambrobene 1 amp. i.v. a´ 8 h 16-24-08; nebulizace: Ambrobene 2 ml + FR 3 ml 14-22-08; Perfalgan 1 g i.v. na 30 min (0:30). 7. den, 5. pooperaˇcn´ı den (26.-27.3.2014) Pacient pˇri vˇedom´ı, orientovaný, spolupracuje. Bolesti dle VAS 1–3. C´ıt´ı se dobˇre, chod´ı. Bˇricho mˇekké, nebolestivé, eupnoe. Hypertenze, puls v normˇe, SaO2 = 90–95 %, afebriln´ı, hyperglykémie. Probˇehlo intern´ı konziliárn´ı vyˇsetˇren´ı pro hypertenzi po operaˇcn´ım výkonu, pˇri prokázané normotenzi pˇri pˇredoperaˇcn´ım vyˇsetˇren´ı a ráno pˇred výkonem. Závˇer konziliárn´ıho vyˇsetˇren´ı je stresová hypertenzn´ı reakce. Z medikace byl naordinován 3krát dennˇe Neurol. Pohybový reˇzim – m˚uzˇ e vstát a chodit, RHB III (sed, dech, st˚uj, ch˚uze). Dieta 0S – cˇ ajová, po lˇziˇckách do 200 ml/24 h. Výzˇ ivu do NJS toleruje. Diuréza dostateˇcná (3000 ml/24 h), moˇc cˇ irá. P + V (24 h) = -81,9 ml, bˇriˇsn´ı drén v levém mesogastriu odvedl minimum, NGS 0 ml. Medikace: enteráln´ı výzˇ iva do NJS: Peptamen kontinuálnˇe 30 ml/h, proplach cˇ ajem a´ 6 h (14-20-02-08); Nutriflex basal 2000 ml + Celaskon 1 amp. kont. 100 ml/h; Humulin R 50 j/50 ml FR kontinuálnˇe s vakem pˇri glykémii nad 10 mmol/l s c´ılem korekce 6-10 mmol/l; Augmentin 1,2 g i.v. 16-24-08; do EPI katetru: Sufenta 30 µg + Marcaine 0,5 % 20 ml doplnit do 50 ml FR kapat 4-8 ml/h, u´ prava dle VAS, c´ıl VAS pod 3; Novalgin 1 g i.v. do 100 ml FR na 30 min pˇri bolesti nad 2 (VAS), min. interval 6 h, max. 4 amp./24 h (16:00-04:00); Fraxiparine 0,4 ml s.c. v 20:00;

26

O2 zvlhˇcovaˇc dist.; Degan 1 amp. i.v. a´ 8 h 16-24-08; Ambrobene 1 amp. i.v. a´ 8 h 16-24-08; nebulizace: Ambrobene 2 ml + FR 3 ml 14-22-08; Neurol 24 mg tbl. do NJS 10-14-20; Somatostatin 6 mg/20 ml FR kontinuálnˇe 0,8 ml/h. 8. den, 6. pooperaˇcn´ı den (27.-28.3.2014) Pacient pˇri vˇedom´ı, orientovaný, spolupracuje, chv´ılemi apatický, obˇehovˇe stabiln´ı. Kryt´ı bez prosaku. Bolesti dle VAS 1–4. Odpoledne a toaletˇe nevolnost, po pˇresunu do l˚uzˇ ka zlepˇsen´ı stavu. Hypertenze, puls v normˇe, SaO2 = 93–96 %, afebriln´ı, hyperglykémie. Epiduráln´ı katetr dnes ex. Pohybový reˇzim – m˚uzˇ e vstát a chodit, RHB III (sed, dech, ch˚uze s doprovodem). Dieta 0S – cˇ ajová. Výzˇ ivu do NJS toleruje. Diuréza dostateˇcná (2600 ml/24 h), moˇc cˇ irá, stolice 1krát. P + V (24 h) = +1031 ml. Bˇriˇsn´ı drén v levém mesogastriu odvedl 45 ml, bˇriˇsn´ı drén v pravém mesogastriu ex, rána klidná, prosáknut´ı kryt´ı, pˇrevaz. NGS 20 ml. Medikace: enteráln´ı výzˇ iva do NJS: Peptamen kontinuálnˇe 30 ml/h, proplach cˇ ajem a´ 6 h (12-18-24-06); Nutriflex basal 2000 ml + Celaskon 1 amp. kont. 100 ml/h; Humulin R 50 j/50 ml FR kontinuálnˇe s vakem pˇri glykémii nad 10 mmol/l s c´ılem korekce 6-10 mmol/l; Augmentin 1,2 g i.v. 16-24-08; do EPI katetru: Sufenta 30 µg + Marcaine 0,5 % 20 ml doplnit do 50 ml FR kapat 4-8 ml/h, u´ prava dle VAS, c´ıl VAS pod 3, po dokapán´ı ex; Novalgin 1 g i.v. do 100 ml FR na 30 min pˇri bolesti nad 2 (VAS), min. interval 6 h, max. 4 amp./24 h (10:30-20:00); Fraxiparine 0,4 ml s.c. v 20:00; O2 zvlhˇcovaˇc dist.; Degan 1 amp. i.v. a´ 8 h 16-24-08; Ambrobene 1 amp. i.v. a´ 8 h 16-24-08; nebulizace: Ambrobene 2 ml + FR 3 ml 14-22-08; Neurol 24 mg tbl. do NGS 08-14-22; Somatostatin 6 mg/20 ml FR kontinuálnˇe i.v. 0,8 ml/h; Paracetamol 1 g na 300 i.v. pˇri bolesti nad 3 (VAS), min. interval 6 h, max. 4krát dennˇe (16:00). 9. den, 7. pooperaˇcn´ı den (28.-29.3.2014) Pacient pˇri vˇedom´ı, spolupracuje, bolesti minimáln´ı. C´ıt´ı se lépe, vˇcera ataka slabosti. Bˇricho prohmatné, rána klidná. Hypertenze, puls v normˇe, SaO2 = 93–96 %, afebriln´ı, hyperglykémie. Pohybový reˇzim – m˚uzˇ e vstát a chodit, RHB III (sed, st˚uj, ch˚uze). Dieta 0S – cˇ ajová. Diuréza pˇrimˇeˇrená (1550 ml/24 h), moˇc cˇ irá, stolice opakovanˇe. P + V (24 h) = +2452 ml. Bˇriˇsn´ı drén v levém mesogastriu odvedl minimum (obsah zkalený), NGS 20 ml. Medikace: enteráln´ı výzˇ iva do NJS: Peptamen kontinuálnˇe 30 ml/h, proplach cˇ ajem a´ 6 h, pˇri dobré toleranci navýsˇit; Nutriflex basal 2000 ml + Celaskon 1 amp. kontinuálnˇe 100 ml/h; Humulin R 50 j/50 ml FR kontinuálnˇe s vakem pˇri glykémii nad 10 mmol/l s c´ılem korekce 6-10 mmol/l; Augmentin 1,2 g i.v. 16-24-08; Novalgin 1 g i.v. do 100 ml FR na 30 min pˇri bolesti nad 2 (VAS), min. interval 6 h, max.

27

4 amp./24 h (08:00-16:00); Paracetamol 1 g do 100 ml FR na 300 i.v. pˇri bolesti nad 3 (VAS), min. interval 6 h, max. 4krát dennˇe (16:00); Fraxiparine 0,4 ml s.c. v 20:00; O2 zvlhˇcovaˇc dist.; Degan 1 amp. i.v. a´ 8 h 16-24-08; Ambrobene 1 amp. i.v. a´ 8 h 16-24-08; nebulizace: Ambrobene 2 ml + FR 3 ml 14-22-08; Neurol 24 mg tbl. do NGS 08-14-22; Somatostatin 6 mg/20 ml FR kontinuálnˇe i.v. 0,8 ml/h.

10. den, 8. pooperaˇcn´ı den (29.-30.3.2014) Pacient pˇri vˇedom´ı, orientovaný, spolupracuje, obˇehovˇe stabiln´ı. Pasázˇ obnovena. Bolesti dle VAS 0–3. Hypertenze, puls v normˇe, SaO2 = 95–96 %, opakovanˇe subfebrilie, hyperglykémie. Pohybový reˇzim – m˚uzˇ e vstát a chodit, RHB III (sed, st˚uj, ch˚uze). Dieta 0S – cˇ ajová. Diuréza (1700 ml/24 h), stolice opakovanˇe. P + V (24 h) = +1748 ml. Bˇriˇsn´ı drén v levém mesogastriu odvedl 20 ml, NGS 20 ml. Medikace: enteráln´ı výzˇ iva do NJS: Peptamen kontinuálnˇe 40 ml/h, proplach cˇ ajem a´ 6 h, pˇri dobré toleranci navýsˇit; Nutriflex basal 2000 ml + Celaskon 1 amp. kontinuálnˇe 100 ml/h; Humulin R 50 j/50 ml FR kontinuálnˇe s vakem pˇri glykémii nad 10 mmol/l s c´ılem korekce 6-10 mmol/l; Augmentin 1,2 g i.v. 16-24-08; Novalgin 1 g i.v. do 100 ml FR na 30 min pˇri bolesti nad 2 (VAS), min. interval 6 h, max. 4 amp./24 h; Paracetamol 1 g do 100 ml FR na 300 i.v. pˇri bolesti nad 3 (VAS), min. interval 6 h, max. 4krát dennˇe (15:00-04:00); Fraxiparine 0,4 ml s.c. v 20:00; O2 zvlhˇcovaˇc dist.; Degan 1 amp. i.v. a´ 8 h 16-24-08; Ambrobene 1 amp. i.v. a´ 8 h 16-24-08; nebulizace: Ambrobene 2 ml + FR 3 ml 14-22-08; Neurol 0,5 mg tbl. do NGS 08-14-22; Somatostatin 6 mg/20 ml FR kontinuálnˇe i.v. 0,8 ml/h.

11. den, 9. pooperaˇcn´ı den (30.-31.3.2014) Pacient pˇri vˇedom´ı, orientovaný, spolupracuje, obˇehovˇe stabiln´ı. Subjektivnˇe se nec´ıt´ı dobˇre, bolesti dle VAS 1–2 (bolest zad). Hypertenze, puls v normˇe, SaO2 = 93–95 %, subfebrilie, hyperglykémie. Pohybový reˇzim – m˚uzˇ e vstát a chodit, RHB III (sed, st˚uj, ch˚uze). Dieta 0S – cˇ ajová. Diuréza (2200 ml/24 h), stolice opakovanˇe. P + V (24 h) = +1469 ml. Bˇriˇsn´ı drén v levém mesogastriu odvedl 20 ml, zkrácen do obvazu, NGS 0 ml. Medikace: enteráln´ı výzˇ iva do NJS: Peptamen kontinuálnˇe 40 ml/h, proplach cˇ ajem a´ 6 h, pˇri dobré toleranci navýsˇit; Nutriflex basal 2000 ml + Celaskon 1 amp. kontinuálnˇe 100 ml/h; Humulin R 50 j/50 ml FR kontinuálnˇe s vakem pˇri glykémii nad 10 mmol/l s c´ılem korekce 6-10 mmol/l; Augmentin 1,2 g i.v. 16-24-08; Novalgin 1 g i.v. do 100 ml FR na 30 min pˇri bolesti nad 2 (VAS), min. interval 6 h, max. 4 amp./24 h; Paracetamol 1 g do 100 ml FR na 300 i.v. pˇri bolesti nad 3 (VAS), min. interval 6 h, max. 4krát dennˇe; Fraxiparine 0,4 ml s.c. v 20:00; O2 zvlhˇcovaˇc

28

dist.; nebulizace: Ambrobene 2 ml + FR 3 ml 14-22-08; Neurol 24 mg tbl. do NGS 08-14-22; Somatostatin 6 mg/20 ml FR kontinuálnˇe i.v. 0,8 ml/h. 12. den, 10. pooperaˇcn´ı den (31.3.-1.4.2014) Pacient pˇri vˇedom´ı, orientovaný, spolupracuje, stabiln´ı. Subjektivnˇe bez obt´ızˇ´ı. Bolesti dle VAS 1–2. Hypertenze, puls v normˇe, SaO2 = 94–95 %, TT (7:00) = 37, 2 ◦ C, (06:00) = 37, 6 ◦ C, hyperglykémie. Bˇriˇsn´ı drén v levém mesogastriu ex. Pohybový reˇzim – m˚uzˇ e vstát a chodit, RHB III (opakovanˇe sed, ch˚uze na toaletu). Dieta 0S – cˇ ajová. NJS toleruje, bez pocitu plnosti. Diuréza (2300 ml/24 h), stolice opakovanˇe. P + V (24 h) = +1285 ml, NGS 0 ml. Medikace: enteráln´ı výzˇ iva do NJS: Peptamen kontinuálnˇe 60 ml/h, proplach cˇ ajem a´ 6 h, po dokapán´ı zmˇena na Isosource st. 60 ml/h; Isolyte 1000 ml 150 ml/h; Augmentin 1,2 g i.v. 16-24-08; Novalgin 1 g i.v. do 100 ml FR na 30 min pˇri bolesti nad 2 (VAS), min. interval 6 h, max. 4 amp./24 h (20:00); Fraxiparine 0,4 ml s.c. v 20:00; O2 zvlhˇcovaˇc dist.; nebulizace: Ambrobene 2 ml + FR 3 ml 14-22-08. 13. den, 11. pooperaˇcn´ı den (1.-2.4.2014) Pacient pˇri vˇedom´ı, orientovaný, spolupracuje, obˇehovˇe i saturaˇcnˇe stabiln´ı. C´ıt´ı se dobˇre, bolesti dle VAS 3–4. Hypertenzn´ı, puls v normˇe, SaO2 = 94 %, subfebriln´ı, TT (18:00) = 37, 4 ◦ C, zvýsˇená glykémie (7:00 9,6 mmol/l, 12:00 8,6 mmol/l). V 10:00 provedeno RTG polykac´ıho aktu, poté NGS ex. Dnes pˇreklad na standardn´ı oddˇelen´ı 1. stanice chirurgické kliniky. Dieta 0S – cˇ ajová, ve 14 hod zmˇena na 1A – pooperaˇcn´ı. Pohybový reˇzim – m˚uzˇ e vstát a chodit, RHB III (sed, dech, ch˚uze bez obt´ızˇ´ı). Výzˇ ivu NJS toleruje. Diuréza pˇrimˇeˇrená, moˇc cˇ irá, stolice opakovanˇe. Medikace: enteráln´ı výzˇ iva do NJS: Peptamen kontinuálnˇe 60 ml/h, proplach cˇ ajem a´ 6 h, po dokapán´ı zmˇena na Isosource st. 80 ml/h s pauzou 14-20 hod, proplach cˇ ajem a´ 6 h; Isolyte 1000 ml 150 ml/h; Augmentin 1,2 g i.v. 16-24-08; Novalgin 1 g i.v. do 100 ml FR na 30 min pˇri bolesti nad 2 (VAS), min. interval 6 h, max. 4 amp./24 h (20:00); Fraxiparine 0,4 ml s.c. v 20:00; nebulizace: Ambrobene 2 ml + FR 3 ml (14:00). 14. den, 12. pooperaˇcn´ı den (2.-3.4.2014) Pacient stabiln´ı, pˇri vˇedom´ı, chod´ıc´ı, afebriln´ı. C´ıt´ı se dobˇre. Bolesti dle VAS 1. PMK ex. Pohybový reˇzim – m˚uzˇ e vstát a chodit, RHB III. Dieta 1B – pooperaˇcn´ı. Veˇcer cca v 18:00 si stˇezˇ oval, zˇ e nem˚uzˇ e dodechnout. Podstoupil RTG hrudn´ıku, kde byl zjiˇstˇen výpotek na levé stranˇe. Medikace: do NJS: Isosource st. 80 ml/h kapat kontinuálnˇe s pauzou 14:00-20:00 h, proplach cˇ ajem a´ 6 h, po dokapán´ı ex; Isolyte 1000 ml 150 ml/h; Augmentin 1,2 g i.v. 16-24-08; Novalgin 1 g i.v. do 100 ml FR na 30 min pˇri bolesti nad 2 (VAS), 29

min. interval 6 h, max. 4 amp./24 h (20:00); Fraxiparine 0,6 ml s.c. v 20:00; Frontin 0,25 mg do NJS 18-15-8-18 h; Diazepam 10 mg do NJS ve 22:00 h. 15. den, 13. pooperaˇcn´ı den (3.-4.4.2014) Pacient stabiln´ı, pˇri vˇedom´ı, afebriln´ı. Bolest dle VAS 1. Pohybový reˇzim – m˚uzˇ e vstát a chodit, RHB III. Dieta SP II – ˇ ex. pankreatická. NJS ex. CZK Medikace: Novalgin 1 g i.v. do 100 ml FR na 30 min pˇri bolesti nad 2 (VAS), min. interval 6 h, max. 4 amp./24 h; Frontin 0,25 mg tbl. p.o. 18-8; Augmentin 625 mg tbl. 16-24-08; Diazepam 10 mg tbl. p.o. ve 22 h; Fraxiparine 0,6 ml s.c. v 20:00. 16. den, 14. pooperaˇcn´ı den (4.-5.4.2014) Pacient stabiln´ı, bolesti m´ırné. Bez pot´ızˇ´ı, stravu toleruje, afebriln´ı, eupnoe. Pohybový reˇzim – m˚uzˇ e vstát a chodit, RHB III. Dieta 1D – bezezbytková. Medikace: Novalgin 1 g i.v. do 100 ml FR na 30 min pˇri bolesti nad 2 (VAS), min. interval 6 h, max. 4 amp./24 h; Frontin 0,25 mg tbl. p.o. 18-8; Augmentin 625 mg tbl. 16-24-08; Diazepam 10 mg tbl. p.o. ve 22 h; Fraxiparine 0,6 ml s.c. v 20:00. 17. den, 15. pooperaˇcn´ı den (5.-6.4.2014) Pacient obˇehovˇe stabiln´ı, chod´ıc´ı, bez bolesti. Pohybový reˇzim – m˚uzˇ e vstát a chodit, RHB III. Dieta 1D – bezezbytková. Medikace: Novalgin 1 g i.v. do 100 ml FR na 30 min pˇri bolesti nad 2 (VAS), min. interval 6 h, max. 4 amp./24 h; Frontin 0,25 mg tbl. p.o. 18-8; Augmentin 625 mg tbl. 16-24-08; Diazepam 10 mg tbl. p.o. ve 22 h; Fraxiparine 0,6 ml s.c. v 20:00. 18. den, 16. pooperaˇcn´ı den (6.-7.4.2014) Pacient obˇehovˇe stabiln´ı, chod´ıc´ı, sobˇestaˇcný, bez bolesti. Pohybový reˇzim – m˚uzˇ e vstát a chodit, RHB III. Dieta 1D – bezezbytková. Medikace: Novalgin 1 g i.v. do 100 ml FR na 30 min pˇri bolesti nad 2 (VAS), min. interval 6 h, max. 4 amp./24 h; Frontin 0,25 mg tbl. p.o. 18-8; Augmentin 625 mg tbl. 16-24-08; Diazepam 10 mg tbl. p.o. ve 22 h; Fraxiparine 0,6 ml s.c. v 20:00. 19. den, 17. pooperaˇcn´ı den (7.-8.4.2014) Pacient stabiln´ı, mobiln´ı, pˇri vˇedom´ı, bez bolest´ı. Pohybový reˇzim – m˚uzˇ e vstát a chodit, RHB III. Dieta 1D – bezezbytková. Stehy ex. Pacient byl dnes propuˇstˇen do domác´ıho lécˇ en´ı. Medikace: Frontin 0,25 mg tbl. 0-1-1; Fraxiparine 0,6 ml s.c. v 20:00; Anopyrin 100 mg tbl. v 08:00 h. Pˇri propuˇstˇen´ı byl pacientovi doporuˇcen sˇetˇr´ıc´ı reˇzim, z medikace naordinován Fraxiparine 0,6 ml jeˇstˇe týden, Frontin 0,25 mg dle potˇreby a Anopyrin 100 mg dennˇe (24). 30

ˇ ast II C´ Oˇsetˇrovatelská cˇ a´ st

31

5. Oˇsetˇrovatelský proces Modern´ı oˇsetˇrovatelská pécˇ e orientovaná na identifikaci a uspokojen´ı potˇreb a problém˚u pacienta je v dneˇsn´ı dobˇe zaloˇzená na teorii oˇsetˇrovatelského procesu (18). Oˇsetˇrovatelský proces je logický, systematický pˇr´ıstup ke komplexn´ı pécˇ i o pacienta (19). Je hlavn´ı metodou práce oˇsetˇrovatelského personálu. Jeho c´ılem je prevence, odstranˇen´ı nebo zm´ırnˇen´ı problém˚u ve sféˇre individuáln´ıch potˇreb pacient˚u. Oˇsetˇrovatelský proces je racionáln´ı metoda poskytován´ı a ˇr´ızen´ı oˇsetˇrovatelské pécˇ e (21). Výchoz´ı myˇslenkou oˇsetˇrovatelského procesu je rozpoznán´ı individuáln´ıˇ ek je chápán jako celek, na ch potˇreb osob vyˇzaduj´ıc´ıch oˇsetˇrovatelskou pécˇ i. Clovˇ který p˚usob´ı ˇrada cˇ initel˚u ovlivˇnuj´ıc´ıch jeho proˇz´ıván´ı zdrav´ı a nemoci. Pacienti jsou aktivn´ımi u´ cˇ astn´ıky oˇsetˇrovatelského procesu. Oˇsetˇrovatelský proces má 5 fáz´ı: 1. zhodnocen´ı nemocného; 2. stanoven´ı oˇsetˇrovatelských diagnóz; 3. plánován´ı oˇsetˇrovatelské pécˇ e; 4. realizace oˇsetˇrovatelské pécˇ e; 5. hodnocen´ı efektivity oˇsetˇrovatelské pécˇ e. Fáze se vzájemnˇe propojuj´ı a ovlivˇnuj´ı. Kaˇzdá jednotlivá fáze je závislá na ostatn´ıch (18). Je to zp˚usob, jak zajistit, aby poskytovaná oˇsetˇrovatelská pécˇ e byla specificky zamˇeˇrena na uspokojován´ı potˇreb jednotlivce. Teorie oˇsetˇrovatelského procesu pronikla do Evropy na konci 60. let z USA (19). Jeho rozvoj je spojený s rozvojem oˇsetˇrovatelstv´ı jako oboru. V souˇcasnosti je tato metoda mezinárodnˇe akceptovaná, i pˇresto, zˇ e jej´ı uplatnˇen´ı v klinické praxi je r˚uznorodé. ˇ e republiky se metoda oˇsetˇrovatelského procesu dostala v 90. letech Do Cesk´ 20. stolet´ı v souvislosti s politickými, ekonomickými a sociáln´ımi zmˇenami, které ovlivnily jak zdravotnictv´ı, tak i oˇsetˇrovatelstv´ı. Povinnost vykonávat oˇsetˇrovatelskou pécˇ i o pacienta metodou oˇsetˇrovatelˇ (Vˇestn´ık MZ CR ˇ cˇ . 9/2004 – ského procesu je dána legislativn´ımi normami CR Koncepce oˇsetˇrovatelstv´ı, 55/2011 Sb. – Vyhlásˇka o cˇ innostech zdravotnických pracovn´ık˚u a jiných odborných pracovn´ık˚u) (20).

32

6. Model funguj´ıc´ıho zdrav´ı“ Marjory Gordon ” Model je strukturovaný do dvanácti oblast´ı oznaˇcených jako dvanáct funkˇcn´ıch vzorc˚u zdrav´ı. Kaˇzdý vzorec pˇredstavuje urˇcitou cˇ a´ st zdrav´ı, která m˚uzˇ e být funkˇcn´ı ´ anebo dysfunkˇcn´ı. Ukolem sestry je pˇri kontaktu s pacientem tyto funkˇcn´ı nebo dysfunkˇcn´ı vzorce zdrav´ı identifikovat a v pˇr´ıpadˇe dysfunkˇcn´ıho zdrav´ı postupovat dle jednotlivých krok˚u oˇsetˇrovatelského procesu (16). Funkˇcn´ı typy zdrav´ı (jednotlivce, rodiny, komunity) se odv´ıjej´ı z interakce osoba-prostˇred´ı. Kaˇzdý vzorec je ovlivnˇen bio-psycho-sociáln´ı integrac´ı, takˇze zˇ a´ dný vzorec nem˚uzˇ e být plnˇe pochopen bez znalosti dalˇs´ıch vzorc˚u. Funkˇcn´ı typy jsou ovlivnˇeny biologickými, vývojovými, kulturn´ımi, sociáln´ımi a spirituáln´ımi faktory. Funkˇcn´ı typ zdrav´ı reprezentuje zdravé chován´ı. Dysfunkˇcn´ı typ zdrav´ı se m˚uzˇ e objevit s prob´ıhaj´ıc´ı nemoc´ı nebo m˚uzˇ e vést k nemoci (15). Tento model je výsledkem grantu financovaného v 80. letech minulého stolet´ı federáln´ı vládou USA. Dvanáct funkˇcn´ıch vzorcu˚ zdrav´ı ˇ O ZDRAVÍ (Health Perception-Health Ma´ AN ´ Í ZDRAVÍ A PE´ CE 1. VNIM nagement) Zde popisujeme, jak pacient vn´ımá svoje zdrav´ı a pohodu a jakými zp˚usoby o své zdrav´ı peˇcuje. ´ ZIVA ˇ 2. VY A METABOLIZMUS (Nutritional-Metabolic Pattern) Zahrnuje zp˚usob pˇr´ıjmu potravy a tekutin ve vztahu k metabolickým potˇrebám organizmu. ˇ ´ Í (Elimination Pattern) 3. VYLUCOV AN Zde se zabýváme informacemi ohlednˇe vyluˇcován´ı moˇcového mˇechýˇre, tlustého stˇreva a k˚uzˇ e. ˇ Í (Activity-Exercise Pattern) 4. AKTIVITA A CVICEN Zjiˇst’ujeme zp˚usoby udrˇzován´ı tˇelesné kondice cviˇcen´ım a jinými aktivitami. Zahrnujeme sem také aktivity denn´ıho zˇ ivota, volného cˇ asu a rekreaˇcn´ı aktivity. ˇ ´ 5. SPANEK A ODPOCINEK (Sleep-Rest Pattern) Objasnˇen´ı zp˚usobu spánku, oddechu a relaxace. 33

´ Í A POZNAV ´ AN ´ Í (Cognitive-Perceptual Pattern) 6. VNÍMAN Zahrnuje schopnost smyslového vn´ımán´ı a poznáván´ı, také bolest a kognitivn´ı schopnosti jedince (orientace, ˇreˇc, abstraktn´ı myˇslen´ı, pamˇet’, schopnost rozhodován´ı). ´ 7. SEBEPOJETÍ A SEBEUCTA (Self Perception-Self Concept Pattern) Popisuje, jak jedinec vn´ımá sám sebe a jakou má o sobˇe pˇredstavu. 8. ROLE A VZTAHY (Role-Relationship Pattern) Vyjadˇruje pˇrijet´ı a plnˇen´ı zˇ ivotn´ıch rol´ı a u´ roveˇn interpersonáln´ıch vztah˚u. 9. REPRODUKCE A SEXUALITA (Sexuality-Reproductive Pattern) Objasˇnuje sexualitu a reprodukˇcn´ı obdob´ı. ´ AN ´ Í STRESU A TOLERANCE (Coping Stress-Tolerance Pattern) 10. ZVLAD Zahrnuje zp˚usob tolerance a zvládán´ı zátˇezˇ ových a stresových situac´ı. ˇ Í HODNOTY (Value-Belief Pattern) 11. VÍRA A ZIVOTN Popisuje individuáln´ı vn´ımán´ı zˇ ivotn´ıch hodnot, c´ıl˚u a pˇresvˇedˇcen´ı a zahrnuje také náboˇzenské vyznán´ı. 12. JINE´ (16)

34

7. Oˇsetˇrovatelská anamnéza Oˇsetˇrovatelskou anamnézu jsem u pacienta odeb´ırala 31.3.2014 (12. den hospitali´ zace, 10. pooperaˇcn´ı den) v 11:00 na oddˇelen´ı JIP. Udaje jsem z´ıskala rozhovorem s pacientem, ze zdravotnické dokumentace, rozhovorem s oˇsetˇruj´ıc´ı sestrou, staniˇcn´ı sestrou oddˇelen´ı a od oˇsetˇruj´ıc´ıho lékaˇre. Vn´ımán´ı zdrav´ı a pécˇ e o zdrav´ı Pacient ve svém zˇ ivotˇe nikdy vázˇ nˇeji nestonal a neprodˇelal zˇ a´ dnou operaci. V souˇcasné dobˇe má pot´ızˇ e s opakovanými bolestmi zad po u´ razu páteˇre. Na pacientovi pozoruji, zˇ e sv˚uj souˇcasný stav vn´ımá velmi negativnˇe. Je bez nálady, cˇ asto aˇz apatický a málomluvný. Na otázku, jak vn´ımá sv˚uj souˇcasný stav, odpov´ıdá jednoduˇse: No sˇpatnˇe“. O jeho stavu vypov´ıdá i otázka, ve které se mˇe ” pacient zeptal, proˇc si tato choroba vybrala právˇe jeho a proˇc se nˇekomu rakovina vyhne a nˇekomu ne. Z této otázky je znát, zˇ e pacient o svém onemocnˇen´ı neustále pˇremýsˇl´ı a snaˇz´ı se naj´ıt nˇejaké vysvˇetlen´ı. Výzˇ iva a metabolismus Pˇred hospitalizac´ı byl pacient zvyklý na pˇr´ıjem j´ıdla nejménˇe 3krát dennˇe (sn´ıdanˇe, obˇed, veˇceˇre) a bˇehem dne vypil asi 1,5 l tekutin. Z tekutin preferuje sladké limonády typu cola, alkohol poˇz´ıvá pˇr´ıleˇzitostnˇe. Z potravin má rád témˇeˇr vˇse. Nen´ı v j´ıdle vyb´ıravý. V souˇcasné dobˇe má pacient zavedenou nazogastrickou a nazojejunáln´ı sondu (11. den zaveden´ı). Pacient je vyˇzivován enteráln´ı výzˇ ivou do nazojejunáln´ı sondy, nazogastrická sonda slouˇz´ı na odpady. Enteráln´ı výzˇ ivu toleruje. Dietu má 0S – cˇ ajovou a je sledována bilance tekutin. Pacient pˇri výsˇce 184 cm vázˇ´ı 107 kg, jeho BMI je 31,6 (m´ırná obezita). ´ Pacient za posledn´ı tˇri mˇes´ıce výraznˇe zhubnul. Ubytek váhy udává kolem 20–30 kg. Chut’ k j´ıdlu má sn´ızˇ enou cca mˇes´ıc. U pacienta jsem hodnotila nutriˇcn´ı stav (Nutritional Risk Screening) výsledkem 3 body, coˇz pˇredstavuje riziko malnutrice. Stav k˚uzˇ e je u pacienta na pohled normáln´ı, nad pupkem má cca 35 cm dlouhou operaˇcn´ı ránu po gastrektomii, která je kryta tekutým obvazem Jodkolodium. Operaˇcn´ı rána se hoj´ı dobˇre a je bez známek infekce. V pravém mesogastriu má pacient ránu po bˇriˇsn´ım drénu krytou Curapor náplast´ı. Rána je bez známek infekce. V levém mesogastriu má pacient bˇriˇsn´ı drén zkrácený do obvazu. Okol´ı drénu je taktézˇ bez známek infekce. Stav vlas˚u, neht˚u a sliznic na pohled normáln´ı. Chrup má pacient vlastn´ı. 35

U pacienta jsem hodnotila riziko vzniku dekubit˚u dle Norton s výsledkem 28 bod˚u, coˇz nepˇredstavuje riziko vzniku dekubit˚u. Vyluˇcován´ı Pˇred hospitalizac´ı pacient dle jeho slov zˇ a´ dné problémy s vyluˇcován´ım nemˇel. Pacient má zavedený Foley˚uv permanentn´ı moˇcový katetr CH 20 (11. den), sleduje se u nˇej po 12 hodinách diuréza (k 31.3.2014 12:00 je diuréza 1600 ml). Na stolici chod´ı na toaletu v doprovodu sestry, vyprazdˇnuje se nˇekolikrát dennˇe. Stolice je hnˇedého zabarven´ı a ˇr´ıdkého charakteru. Subjektivnˇe pacient s vyluˇcován´ım problémy nemá. Okol´ı permanentn´ıho moˇcového katetru nevykazuje zˇ a´ dné známky infekce. Aktivita a cviˇcen´ı Pacient má rád adrenalinové sporty. Ve volném cˇ ase se rád vˇenuje hokeji a j´ızdˇe na horském kole. Pacient tráv´ı vˇetˇsinu cˇ asu na l˚uzˇ ku. V rámci rehabilitace se s dopomoc´ı sestry nˇekolikrát dennˇe posazuje (asi na deset minut) a vstane z l˚uzˇ ka. V ch˚uzi se c´ıt´ı nejistý, ale v doprovodu sestry dojde sám pár des´ıtek metr˚u na toaletu a zpˇet. Podle testu základn´ıch vˇsedn´ıch cˇ innost´ı dle Barthel jsem pacienta zhodnotila na 70 bod˚u, tzn. zˇ e pacient je lehce závislý. Dopomoc potˇrebuje pˇri koupán´ı, pˇri pouˇzit´ı toalety, pˇri pˇresunu l˚uzˇ ko-ˇzidle a pˇri ch˚uzi po rovinˇe. Ch˚uzi po schodech zat´ım neprovede. Riziko pádu dle Conley (upraveno Juráskovou) jsem zhodnotila s výsledkem 2 body, pacient je tedy bez rizika pádu. Spánek a odpoˇcinek Pˇred pˇr´ıchodem do nemocnice pacient nem´ıval pot´ızˇ e se spánkem a byl zvyklý na 6–7 hodin spánku. Pˇri odpoˇcinku rád sleduje televizi a internet, který má k dispozici i na svém notebooku v nemocnici. V nynˇejˇs´ı dobˇe si pacient stˇezˇ uje na zhorˇsené us´ınán´ı a noˇcn´ı nespavost. Jako d˚uvod udává, zˇ e na oddˇelen´ı je v noci hluk a pˇr´ıliˇs mnoho svˇetla. Obˇcas má také problémy s bolestivost´ı operaˇcn´ı rány. Pˇres den se kv˚uli zhorˇsenému spánku c´ıt´ı unavený. Hypnotika neuˇz´ıvá. Vn´ımán´ı a poznáván´ı Pacient je pˇri vˇedom´ı, orientovaný m´ıstem, cˇ asem, osobou. Z kompenzaˇcn´ıch pom˚ucek pouˇz´ıvá pˇri cˇ ten´ı brýle na bl´ızko z d˚uvodu hypermetropie (dalekozrakost). Pot´ızˇ e se sluchem, s ˇreˇc´ı nebo s jinými smysly pacient neudává. 36

Stupeˇn bolesti dle VAS pacient udává 2–3 (11:25). Lokalizace bolesti je v oblasti operaˇcn´ı rány bodavého typu. ´ Sebepojet´ı a sebeucta Pacient se povaˇzuje sp´ısˇe za extroverta, má rád okolo sebe pˇr´ıtomnost dalsˇ´ıch lid´ı. V nemocnici se ale nec´ıt´ı dobˇre, protoˇze je kolem nˇej plno ciz´ıch lid´ı (pacienti i personál). Role a vztahy Pacient je zˇ enatý a má dvˇe dˇeti. Pracuje jako jeˇra´ bn´ık. Rád tráv´ı cˇ as se svou rodinou, která je mu oporou a pomáhá mu zvládat jeho nynˇejˇs´ı stav. Také se rád v´ıdá se svými kamarády. Reprodukce a sexualita Na toto téma pacient odm´ıtl hovoˇrit. Zvládán´ı stresu a tolerance Pacient uvedl, zˇ e zat´ım pro nˇej nebylo nic tak stresuj´ıc´ıho jako jeho souˇcasné onemocnˇen´ı. Má strach z toho, jak se onemocnˇen´ı bude vyv´ıjet a zda se opˇet do jeho zˇ ivota rakovina nevrát´ı. Stres se snaˇz´ı zvládat s pomoc´ı své rodiny, snaˇz´ı se myslet optimisticky a být nad vˇec´ı. Pˇri odeb´ırán´ı anamnézy pacient vypadal klidnˇe, ale z rozhovoru bylo znát, zˇ e nad svým onemocnˇen´ım neustále pˇremýsˇl´ı a jeˇstˇe se s n´ım nevyrovnal. V´ıra a zˇ ivotn´ı hodnoty Pacient je ateista, nemá zˇ a´ dnou v´ıru. Doufá, zˇ e postupem cˇ asu se uzdrav´ı a vˇsechno bude jako dˇr´ıv. Jiné Pacient pˇri rozhovoru p˚usobil velmi unavenˇe. Odpov´ıdal krátce a jednoduˇse. Odpovˇedi zejména na otázky typu: jak vn´ımá své zdrav´ı, jaké jsou jeho zˇ ivotn´ı hodnoty apod. si dlouho rozmýsˇlel a nemˇel co ˇr´ıct nebo odpov´ıdal, zˇ e nev´ı. Sám se pacient pˇri sbˇeru anamnézy nerozmluvil, odpov´ıdal pouze na mé otázky. Z invazivn´ıch vstup˚u má pacient centráln´ı zˇ iln´ı katetr (11. den), permanentn´ı moˇcový katetr (11. den), nazogastrickou sondu (11. den), nazojejunáln´ı sondu (11. den) a bˇriˇsn´ı drén v levém mesogastriu (11. den). Fyziologické funkce: TK = 156/80, P = 980 , SaO2 = 94 %, D = 240 , TT = 36, 7 ◦ C

37

8. Oˇsetˇrovatelská diagnostika, krátkodobý plán pécˇ e, realizace a hodnocen´ı Oˇsetˇrovatelské diagnózy jsem u pacienta stanovila 31.3.2014 (12. den hospitalizace, 10. pooperaˇcn´ı den) na oddˇelen´ı JIP z u´ daj˚u z´ıskaných pˇri sbˇeru oˇsetˇrovatelské anamnézy. Diagnózy jsem rozdˇelila na aktuáln´ı a potencionáln´ı a seˇradila je dle naléhavosti na jejich ˇreˇsen´ı. Krátkodobý plán pécˇ e jsem naplánovala na následuj´ıc´ı den 1.4.2014 (13. den hospitalizace, 11. pooperaˇcn´ı den) na oddˇelen´ı JIP. Stanovila jsem si c´ıle pécˇ e a naplánovala jsem oˇsetˇrovatelské intervence. Nakonec jsem plán pécˇ e s pacientem vyhodnotila. Pˇri stanovován´ı diagnóz jsem vycházela ze svých teoretických a praktických zkuˇsenost´ı. Pˇrehled aktuáln´ıch diagnóz 1. Akutn´ı bolest z d˚uvodu operaˇcn´ıho výkonu a odstranˇen´ı bˇriˇsn´ıho drénu. 2. Porucha spánku z d˚uvodu maladaptace. 3. Porucha sobˇestaˇcnosti v oblasti hygieny a ch˚uze z d˚uvodu slabosti. 4. Strach a u´ zkost z d˚uvodu základn´ıho onemocnˇen´ı. Pˇrehled potencionáln´ıch diagnóz ˇ 1. Riziko vzniku infekce z d˚uvodu operaˇcn´ı rány, ran po drénech, zaveden´ı CZK a PMK. 2. Riziko vzniku malnutrice z d˚uvodu základn´ıho onemocnˇen´ı. 3. Riziko vzniku trombembolické nemoci v d˚usledku operaˇcn´ıho výkonu a klidového reˇzimu na l˚uzˇ ku.

38

8.1

˚ Akutn´ı bolest z duvodu operaˇcn´ıho výkonu a odstranˇen´ı bˇriˇsn´ıho drénu

C´ıl: Minimalizace bolesti na max. 2 dle VAS do 1 hodiny od podán´ı analgetik. Intervence: - pravidelnˇe kontrolovat intenzitu bolesti dle VAS minimálnˇe kaˇzdých 6 hodin; - edukovat pacienta o nutnosti vˇcasného upozornˇen´ı na poˇc´ınaj´ıc´ı bolest; - sledovat neverbáln´ı projevy bolesti; - zhodnotit lokalizaci, charakter a výskyt bolesti; - podat analgetika dle ordinace lékaˇre a sledovat jejich u´ cˇ inek; - pomoci vyhledat pacientovi u´ levovou polohu. Realizace: U pacienta jsem pravidelnˇe monitorovala bolest kaˇzdých sˇest hodin a edukovala jsem ho o nutnosti vˇcasného upozornˇen´ı na rozv´ıjej´ıc´ı se bolest. Pˇri kontrolách pacienta jsem sledovala, zda v obliˇceji nevykazuje neverbáln´ı projevy bolesti. Nejintenzivnˇejˇs´ı bolesti mˇel pacient okolo jedenácté hodiny rann´ı, kdy udával intenzitu dle vizuáln´ı analogové sˇkály na stupni 3–4. Lokalizaci bolesti pacient udával v okol´ı odstranˇeného bˇriˇsn´ıho drénu v oblasti levého mesogastria bodavého charakteru. Pacienta jsem informovala o moˇznosti podán´ı analgetik. Pacient moˇznost podán´ı analgetik odm´ıtl a ujiˇst’oval mˇe, zˇ e bolesti nejsou tak silné, a proto to prozat´ım vydrˇz´ı bez analgetik. Pacient pˇrisl´ıbil, zˇ e vˇcas upozorn´ı na pˇr´ıpadné dalˇs´ı zhorˇsován´ı bolest´ı. Dále jsem pacientovi doporuˇcila vyhledán´ı u´ levové polohy. Po chv´ıli hledán´ı si pacient lehnul na pravý bok a pˇritáhl si nohy k tˇelu. Za nˇekolik minut pacient v této poloze usnul. Hodnocen´ı: Pacient moˇznost podán´ı analgetik odm´ıtl. Doporuˇcila jsem mu tedy, aby zaujmul u´ levovou polohu. Pacient v této poloze usnul. Po probuzen´ı pˇribliˇznˇe za hodinu a p˚ul pacient udával zlepˇsen´ı bolesti dle VAS na stupni 1–2. Bolest se dle stanoveného c´ıle podaˇrilo regulovat. Provedla jsem zápis do dokumentace.

39

8.2

˚ Porucha spánku z duvodu maladaptace

C´ıl: Pacient bude v noci nepˇretrˇzitˇe spát alespoˇn 6 hodin. Pacient se bude c´ıtit ve dne odpoˇcatý. Intervence: - zjistit pr˚umˇernou dobu spánku pacienta; - zjistit pˇr´ıcˇ inu poruchy spánku; - zjistit, zda má pacient nˇejaké rituály pˇred span´ım, pomoci mu s realizac´ı rituál˚u; - aktivizovat pacienta pˇres den; - zajistit pacientovi vhodné prostˇred´ı pro spánek (vyvˇetrat, zatáhnout plentu, omezit hluk na oddˇelen´ı, ztlumit svˇetla, upravit l˚uzˇ ko, zajistit vhodné noˇcn´ı obleˇcen´ı); - sledovat kvalitu spánku; - m´ırnit pˇr´ıpadné bolesti podán´ım analgetik dle ordinace lékaˇre. Realizace: U pacienta jsem zjiˇst’ovala pr˚umˇernou dobu spánku mimo nemocnici. Ta se pohybovala mezi 6 aˇz 7 hodinami nepˇretrˇzitého spánku. Jako pˇr´ıcˇ inu nespavosti v nemocnici uvedl, zˇ e v noci je na oddˇelen´ı hluk a ostré svˇetlo, kv˚uli kterému nem˚uzˇ e usnout a v noci se cˇ asto bud´ı. Pˇres den je pak unavený a cˇ asto sp´ı a v noci uˇz se mu tolik spát nechce. Na otázku zda má nˇejaké rituály, které by mu pomohly usnout, odpovˇedˇel, zˇ e nemá. Pacient by se rád v noci vyspal alespoˇn 6 hodin v kuse. ˇ Pˇres den jsem se snaˇzila pacienta aktivizovat. Casto jsem pacientovi nab´ızela, zda se nechce v rámci rehabilitace proj´ıt po oddˇelen´ı nebo si cˇ´ıst cˇ i sledovat televizi a internet. Edukovala jsem ho o nutnosti redukce spánku pˇres den na minimum, aby se veˇcer c´ıtil unavený a snáze se mu us´ınalo. Odpoledne byl pacient pˇreloˇzen na standardn´ı oddˇelen´ı 1. stanice chirurgické kliniky, kde byl uloˇzen na tˇr´ıl˚uzˇ kový pokoj s dalˇs´ımi dvˇema pacienty. Doporuˇcila jsem mu, aby veˇcer pˇred span´ım poˇza´ dal o vyvˇetrán´ı pokoje, u´ pravu l˚uzˇ ka a ztlumen´ı svˇetel. Pacienta jsem také informovala o moˇznosti podán´ı analgetik, pokud by pˇred span´ım pocit’oval bolesti.

40

Hodnocen´ı: Druhý den ráno pacient udával, zˇ e spal celou noc od jedenácti hodin, vzbudila ho aˇz sestra okolo páté hodiny rann´ı. Dle pacienta se mu na standardn´ım pokoji spalo podstatnˇe lépe neˇz na oddˇelen´ı JIP d´ıky vˇetˇs´ımu soukrom´ı a menˇs´ımu hluku na oddˇelen´ı. Také osvˇetlen´ı bylo pˇri us´ınán´ı zcela zhasnuto. Pacient tedy udával zlepˇsen´ı spánku, nepˇretrˇzitˇe spal v noci sˇest hodin a ve dne se c´ıtil odpoˇcatý. Vˇsechny c´ıle byly splnˇeny. Provedla jsem zápis do dokumentace.

8.3

˚ z duvodu ˚ Porucha sobˇestaˇcnosti v oblasti hygieny a chuze slabosti

C´ıl: Hygiena bude provedena dle poˇzadavk˚u pacienta. U pacienta bude provedena hygiena dle jeho subjektivn´ıho pocitu v dostateˇcné m´ıˇre minimálnˇe dvakrát dennˇe. Pacient se bude pohybovat bezpeˇcnˇe. Intervence: - dennˇe sledovat a pˇrehodnocovat u´ roveˇn sobˇestaˇcnosti pacienta; - sledovat celkový stav pacienta a fyziologické funkce min. kaˇzdých 6 h dle ordinace lékaˇre; - zajistit bezpeˇcnost pˇri mobilizaci pacienta; - zjistit u´ roveˇn sobˇestaˇcnosti pˇri hygienˇe; - zapojit pacienta do sebepécˇ e v maximáln´ı moˇzné m´ırˇe dle jeho aktuáln´ıch schopnost´ı; - poskytnout pacientovi dopomoc pˇri hygienˇe dle potˇreby; - motivovat pacienta k sebepécˇ i. Realizace: Ráno po p˚ul osmé jsem u pacienta dotázán´ım se zkontrolovala u´ roveˇn jeho sobˇestaˇcnosti. Pacient potˇreboval dopomoc pˇri hygienˇe a doprovod pˇri ch˚uzi. Po fyzické stránce se c´ıtil dobˇre a bolesti mˇel minimáln´ı. Fyziologické funkce (7:00): TK = 152/95, P = 1120 , SaO2 = 94 %, D = 260 , TT = 36, 9 ◦ C. Pacienta jsem vzala do koupelny do sprchového koutu. Pˇri ch˚uzi jsem pacienta pˇridrˇzovala za paˇzi, protoˇze se stále v ch˚uzi c´ıtil nejistý. Do koupelny jsme doˇsli bez komplikac´ı.

41

Hygiena ve sprˇse prob´ıhala dle pacienta. Vˇsechny pom˚ucky k hygienˇe byly pˇripravené v koupelnˇe a pacient mˇel moˇznost po celou dobu sedˇet na zˇ idli. Pacient zvládl vˇetˇsinu hygieny provést sám. Pomáhala jsem mu pouze s myt´ım zad, nohou a chodidel, ke kterým se kv˚uli rozsáhlé operaˇcn´ı ránˇe zat´ım pacient nesklonil. Noˇcn´ı ´ ı hygienu provedl zcela bez pomoci. S pacientem koˇsili si pacient oblékl sám. Ustn´ jsem se bezpeˇcnˇe vrátila zpˇet k l˚uzˇ ku. Hodnocen´ı: Hygiena byla dle pacienta provedena v dostateˇcné m´ıˇre. Pˇri ch˚uzi jsem pacienta podp´ırala a pˇresun z l˚uzˇ ka do koupelny a zpˇet probˇehl bezpeˇcnˇe a bez komplikac´ı. C´ıl byl splnˇen. Provedla jsem zápis do dokumentace.

8.4

´ ˚ Strach a uzkost z duvodu základn´ıho onemocnˇen´ı

C´ıl: Minimalizace obav pacienta. Intervence: - trvale sledovat psychický stav pacienta; - psychicky podpoˇrit pacienta a promluvit si s n´ım o jeho obavách; - sledovat neverbáln´ı projevy strachu a u´ zkosti u pacienta; - zajistit konzultaci s lékaˇrem; - odvést pozornost pacienta od jeho obav vhodnou aktivitou. Realizace: Pˇri odbˇeru oˇsetˇrovatelské anamnézy pacient verbálnˇe vyjádˇril strach z dalˇs´ıho vývinu onemocnˇen´ı. Jeho obavy u nˇej trvaj´ı uˇz od doby, kdy se o svém onemocnˇen´ı dozvˇedˇel (od 12.2.2014, kdy mu byl po absolvované gastroskopii zjiˇstˇen karcinom zˇ aludku). Snaˇzila jsem se pacientovi naslouchat a o jeho obavách si s n´ım promluvit, ale pacient nebyl pˇr´ıliˇs sd´ılný a bylo na nˇem poznat, zˇ e nemá náladu si se mnou o svých obavách pov´ıdat. Nab´ıdla jsem mu moˇznost promluvit si s nˇejakou jinou sestrou nebo moˇznost konzultace s lékaˇrem cˇ i jiným odborným pracovn´ıkem, napˇr´ıklad s psychologem. Vˇsechny moˇznosti pacient bez vysvˇetlen´ı odm´ıtl. S pacientem jsem se pokouˇsela navázat kontakt jeˇstˇe nˇekolikrát bˇehem dne, bohuˇzel bezúspˇesˇnˇe. Alespoˇn jsem mu tedy doporuˇcila, aby se zabavil nˇejakou aktivitou jako je cˇ etba knihy cˇ i práce s poˇc´ıtaˇcem, aby se nezabýval pouze svými starosti a pˇriˇsel na jiné myˇslenky. 42

Hodnocen´ı: U pacienta se mi nepodaˇrilo bˇehem jedné sluˇzby sn´ızˇ it jeho obavy. C´ıl tedy nebyl splnˇen. Odhaduji, zˇ e ke splnˇen´ı této diagnózy bude zapotˇreb´ı delˇs´ı cˇ as a moˇzná pomoc odborn´ıka. Provedla jsem zápis do dokumentace.

8.5

˚ Riziko vzniku infekce z duvodu operaˇcn´ı rány, ran po dréˇ a PMK nech, zaveden´ı CZK

C´ıl: Minimalizace vzniku infekce v okol´ı operaˇcn´ı rány. Minimalizace vzniku infekce v okol´ı ran po bˇriˇsn´ıch drénech. ˇ Minimalizace vzniku infekce v m´ıstˇe zaveden´ı CZK. Minimalizace vzniku infekce v okol´ı PMK. Intervence: - dodrˇzovat hygienicko-epidemiologický reˇzim; - edukovat pacienta o známkách infekce a o nutnosti vˇcasného upozornˇen´ı; - pravidelnˇe kontrolovat okol´ı invazivn´ıch vstup˚u a ran 1krát/den; - vˇcas zachytit poˇc´ınaj´ıc´ı m´ıstn´ı známky infekce; - sledovat celkové známky infekce; ˇ dle typu kryt´ı a doporuˇcen´ı výrobce; - pravidelnˇe asepticky pˇrevazovat CZK - pravidelnˇe pˇrevazovat rány za aseptických podm´ınek min. 1krát/den; ˇ a PMK min. 1krát/sluˇzbu. - pravidelnˇe kontrolovat funkˇcnost CZK Realizace: Pacienta jsem edukovala o známkách infekce a o nutnosti vˇcasného upozornˇen´ı v pˇr´ıpadˇe jejich výskytu. Po hygienˇe jsem pacientovi zkontrolovala invazivn´ı vstupy, operaˇcn´ı rány a rány po drénu. Operaˇcn´ı rána byla klidná, hoj´ıc´ı se, bez známek infekce, krytá tekutým obvazem (Jodkolodium). Rány po drénech byly taktézˇ hoj´ıc´ı se a bez známek infekce. Oˇsetˇrila jsem okol´ı ran dezinfekc´ı (Betadine roztok) a kryla rány Curapor náplast´ı. Postupovala jsem asepticky za dodrˇzen´ı hygienicko-epidemiologických podm´ınek. Centráln´ı zˇ iln´ı katetr byl kryt transparentn´ı fóli´ı. Dle standard˚u pécˇ e fakultn´ı nemocnice se transparentn´ı fólie m˚uzˇ e ponechat aˇz 72 hodin. Pacient mˇel krytý centráln´ı zˇ iln´ı katetr transparentn´ı fólii druhý den, fólii jsem tedy ponechala, pouze ˇ Okol´ı bylo klidné a nevykazovalo zˇ a´ dné známky jsem zkontrolovala okol´ı CZK. 43

ˇ jsem vyzkouˇsela proplachem vˇsech vstup˚u fyziologickým infekce. Funkˇcnost CZK roztokem. Pécˇ e o permanentn´ı moˇcový katetr byla provedena pˇri hygienˇe pacientem. Okol´ı katetru bylo klidné, bez známek infekce, katetr bez poruchy funkce odvád´ı moˇc. Hodnocen´ı: Po kontrole byla operaˇcn´ı rána, rány po drénech, centráln´ı zˇ iln´ı katetr i permanentn´ı moˇcový katetr bez známek infekce. Subjektivnˇe si pacient na komplikace nestˇezˇ oval. C´ıle byly splnˇeny. Provedla jsem zápis do dokumentace.

8.6

˚ Riziko vzniku malnutrice z duvodu základn´ıho onemocnˇen´ı

C´ıl: Minimalizace rizika vzniku malnutrice. Intervence: - pravidelnˇe kontrolovat hmotnost pacienta vázˇ en´ım min. 1krát/týden; - pravidelnˇe kontrolovat pr˚uchodnost NJS min. kaˇzdých 6 hod; - edukovat pacienta o nutnosti pravidelného pˇrijmu nutriˇcnˇe vyvázˇ ené potravy; - sledovat pˇr´ıjem potravy; - povzbuzovat pacienta do j´ıdla; - zajistit pacientovi dostatek vhodných tekutin k j´ıdlu; - zjistit, zda pacientovi naordinovaná dieta vyhovuje. Realizace: Pacienta jsem zvázˇ ila a jeho hmotnost k 1.4.2014 byla 105 kg. Pacient ´ hmotnosti za dobu uvedl, zˇ e pˇred nástupem k hospitalizaci vázˇ il 107 kg. Ubytek hospitalizace byl tedy 2 kg. Doposud byl pacient vyˇzivován pouze nazojejunáln´ı sondou a pro kontrolu odpad˚u mˇel zavedenou nazogastrickou sondu. Dietu mˇel naordinovanou 0S – cˇ ajovou. U pacienta bylo dnes v p˚ul deváté provedeno kontrastn´ı vyˇsetˇren´ı polykac´ıho aktu pod RTG kontrolou. Polykac´ı reflex byl dobˇre výbavný, kontrastn´ı látka prostupovala trávic´ım traktem bez komplikac´ı. Po tomto vyˇsetˇren´ı jsem pacientovi odstranila nazogastrickou sondu a byla mu zmˇenˇena dieta z 0S na 1A (14:00). Nazojejunáln´ı sonda byla zat´ım ponechána. Pacient do NJS dostává enteráln´ı výzˇ ivu Peptamen kontinuálnˇe 60 ml/h. Sondu jsem pacientovi po hygienˇe 44

zafixovala u koˇrene nosu novou náplast´ı a kaˇzdých 6 hodin jsem ji proplachovala cˇ ajem, abych zjistila jej´ı pr˚uchodnost. Pacienta jsem edukovala o nutnosti pravidelného pˇrijmu potravy. K veˇceˇri dostal pacient bujón. Snˇedl pouze tˇretinu porce. K veˇceˇri pacient pop´ıjel cˇ aj. Na otázku, zda mu naordinovaná dieta vyhovuje, odpovˇedˇel, zˇ e ano, ale zˇ e ho stále tráp´ı sn´ızˇ ená chut’ k j´ıdlu. Hodnocen´ı: Pacient byl edukován o pˇrijmu potravy. Uvedl, zˇ e se nadále bude snaˇzit stále v´ıce zatˇezˇ ovat sv˚uj organismus j´ıdlem a zˇ e se pokus´ı u dalˇs´ı porce sn´ıst o nˇeco v´ıc. Stanovený c´ıl byl splnˇen. Provedla jsem zápis do dokumentace.

8.7

˚ Riziko vzniku trombembolické nemoci v dusledku operaˇcn´ıho ˚ zku. výkonu a klidového reˇzimu na luˇ

C´ıl: Minimalizace rizika vzniku TEN. Vˇcasné zachycen´ı pˇr´ıznak˚u TEN. Intervence: - informovat pacienta o riziku vzniku TEN; - sledovat celkový stav pacienta a fyziologické funkce min. kaˇzdých 6 h dle ordinace lékaˇre; - sledovat stav doln´ıch konˇcetin a pˇr´ıznaky TEN (barva, teplota DK) min. 1krát za sluˇzbu; - uˇz´ıt kompresn´ı punˇcochy cˇ i bandázˇ e doln´ıch konˇcetin; - vertikalizovat pacienta dle jeho stavu do sedu a stoje; - aplikovat antikoagulancia dle ordinace lékaˇre; - edukovat pacienta o nutnosti cviˇcen´ı a pohybován´ı s konˇcetinami alespoˇn jednou za 2 hodiny; - edukovat pacienta o dechové gymnastice; - zajistit pacientovi dostatek tekutin (min. 2 l).

45

Realizace: Pacienta jsem informovala o riziku vzniku trombembolické nemoci. Sledovala jsem jeho celkový stav a fyziologické funkce dle ordinace lékaˇre minimálnˇe kaˇzdých 6 hodin a zapisovala je do záznamu oˇsetˇrovatelské pécˇ e. Fyziologické funkce (7:00): TK = 152/95, P = 1120 , SaO2 = 94 %, D = 260 , TT = 36, 9 ◦ C, (13:00): TK = 140/95, P = 1050 , SaO2 = 94 %, D = 280 , TT = 37, 7 ◦ C. Pacient se subjektivnˇe c´ıtil dobˇre a na nic si nestˇezˇ oval. Po hygienˇe jsem pacientovi zkontrolovala obˇe doln´ı konˇcetiny, které se na pohled zdály být v poˇra´ dku a bez pˇr´ıznak˚u trombembolické nemoci a vyvázala jsem mu vysoké bandázˇ e na obˇe doln´ı konˇcetiny. Pacienta jsem edukovala o nutnosti cˇ asté vertikalizace a cviˇcen´ı konˇcetin a ukázala mu, jak má s konˇcetinami cviˇcit a jak má provádˇet dechovou gymnastiku. Dále jsem ho edukovala o dostateˇcném pˇrijmu tekutin (min. 2 l) a o nutnosti podán´ı antikoagulanci´ı (Fraxiparine), které mˇel pacient naordinované ve 20 hodin. Hodnocen´ı: Pacient se snaˇz´ı cˇ asto posazovat a vstávat z l˚uzˇ ka, ale cviˇcen´ı v l˚uzˇ ku pˇr´ıliˇs nedodrˇzuje. Uvedl, zˇ e konˇcetiny cviˇcil pouze jednou pˇri prvn´ım nácviku se mnou. Pacient nejev´ı zˇ a´ dné známky TEN a subjektivnˇe se c´ıt´ı dobˇre. C´ıl byl splnˇen. Provedla jsem zápis do dokumentace.

46

9. Dlouhodobý plán pécˇ e Pacient byl plánovanˇe pˇrijat 20.3.2014 na standardn´ı oddˇelen´ı 1. stanice chirurgické kliniky FNKV. Na druhý den, 21.3.2014, byl naplánovaný operaˇcn´ı výkon a pacient byl pˇreloˇzen na JIP chirurgické kliniky, kde pobýval aˇz do 1.4.2014 (13. den hospitalizace, 11. pooperaˇcn´ı den), kdy byl ve 14 hodin pˇreloˇzen zpˇet na 1. stanici chirurgické kliniky. Na oddˇelen´ı JIP potˇreboval pacient doprovod a oporu pˇri ch˚uzi a byla sn´ızˇ ena jeho sobˇestaˇcnost v oblasti hygieny, takˇze potˇreboval dopomoc sestry. Na standardn´ım oddˇelen´ı jiˇz byl pacient plnˇe sobˇestaˇcný, ch˚uzi, i kdyˇz byla stále jeˇstˇe nejistá, zvládl zcela bez dopomoci, hygienu taktézˇ . Pˇrehodnotila jsem Barthel test základn´ıch vˇsedn´ıch cˇ innost´ı s výsledkem 100 bod˚u (2.4.2014, 14. den hospitalizace, 12. pooperaˇcn´ı den), coˇz znamená, zˇ e pacient je zcela nezávislý. Bolesti mˇel pacient m´ırné, bez vˇetˇs´ıch výkyv˚u. Dle VAS udával intenzitu bolesti na stupni 1–2 po celý zbytek hospitalizace. Posledn´ı analgetika za dobu hospitalizace byla pacientovi podána 2.4.2014 ve 20 hodin (Novalgin 1 g i.v. do 100 ml FR). Pacient o nˇe poˇza´ dal z toho d˚uvodu, aby mohl klidnˇe usnout. Pot´ızˇ e se spánkem pacient na standardn´ım oddˇelen´ı také jiˇz nemˇel. Pacient uvedl, zˇ e kaˇzdý den spal v noci nepˇretrˇzitˇe alespoˇn 5–6 hodin. Se zmˇenou diety (4.4.2014, 16. den hospitalizace, 14. pooperaˇcn´ı den) na 1D – bezezbytkovou pacient udával i zlepˇsen´ı chuti k j´ıdlu. Stále ale u nˇej pˇretrvávaly pot´ızˇ e s pˇr´ıjmem vˇetˇs´ıho mnoˇzstv´ı j´ıdla najednou. Pacient snˇedl obvykle zhruba tˇretinu porce, poté si musel dát chv´ıli pauzu (5–10 min) neˇz mohl znovu v j´ıdle pokraˇcovat. Pacientovi jsem doporuˇcila, aby jedl pomalu a na j´ıdlo nespˇechal. Nazojejunáln´ı sonda byla pacientovi odstranˇena 3.4.2014. Po celou dobu hospitalizace byla sonda funkˇcn´ı. Proplachovala se kaˇzdých 6 hodin cˇ ajem a kaˇzdý den byla pacientovi vymˇenˇena fixace sondy u koˇrene nosu za novou. Do nazojejunáln´ı sondy byla podávána enteráln´ı výzˇ iva. 2.4.2014 byl pacientovi odstranˇen permanentn´ı moˇcový katetr. Po odstranˇen´ı mˇe pacient informoval o cˇ astém nucen´ı na moˇcen´ı. Pacienta jsem edukovala o tom, zˇ e to je jedna z komplikac´ı po odstranˇen´ı permanentn´ıho moˇcového katetru. Doporuˇcila jsem mu trénink moˇcového mˇechýˇre, který spoˇc´ıvá ve voln´ım zadrˇzován´ı moˇce po delˇs´ı dobu, cˇ´ımˇz se sniˇzuje cˇ etnost moˇcen´ı, a moˇcový mˇechýˇr si tak postupnˇe zvyká na vˇetˇs´ı náplˇn. Zlepˇsen´ı u pacienta nastalo za tˇri dny od odstranˇen´ı permanentn´ıho moˇcového katetru, tzn. 5.4.2014. Okol´ı katetru bylo po celou dobu zaveden´ı klidné a bez známek infekce. Na dalˇs´ı problémy s vyluˇcován´ım si pacient nestˇezˇ oval. Ve cˇ tvrtek 3.4.2014 byl pacientovi odstranˇen centráln´ı zˇ iln´ı katetr. V sou47

vislosti s odstranˇen´ım pacient zˇ a´ dné pot´ızˇ e neudával. Okol´ı vstupu bylo klidné, bez známek infekce. Strach a obavy se u pacienta pˇr´ıliˇs nezlepˇsily. V souvislosti s t´ım stále trvala stresová hypertenzn´ı reakce, která se u nˇej objevila 1. pooperaˇcn´ı den. Tlak se pacientovi mˇeˇril 3krát dennˇe – ráno, v poledne a veˇcer. Vˇsechny namˇeˇrené hodnoty pˇresahovaly hranici normotenze 140/90 mm Hg. Hodnoty systolického tlaku se pohybovaly okolo 140–150 mm Hg, hodnoty diastolického tlaku okolo 90–105 mm Hg. S pacientem jsem se nˇekolikrát na téma jeho onemocnˇen´ı pokusila promluvit, ale pacient nejevil zájem. Doporuˇcila jsem mu konzultaci s lékaˇrem, kterou ale pacient bez udán´ı d˚uvodu opakovanˇe odm´ıtal. Pacient byl propuˇstˇen 7.4.2014 (19. den hospitalizace, 17. pooperaˇcn´ı den) v 8 hodin. Doporuˇcen mu byl sˇetˇr´ıc´ı reˇzim (klid, omezen´ı cviˇcen´ı, nezvedat tˇezˇ ké pˇredmˇety, pˇredmˇety ze zemˇe zvedat pˇri vzpˇr´ımené páteˇri s pokrˇcen´ım v kolenou). Pacientovi byl jeˇstˇe týden ponechán Fraxiparine 0,6 ml s.c. a byl mu naordinován Anopyrin 100 mg dennˇe pˇri rozvinut´ı postsplenektomické trombocytémie. Dalˇs´ı postup lécˇ by bude prob´ıhat dle histologických výsledk˚u pod veden´ım onkologického pracoviˇstˇe.

48

10. Zhodnocen´ı psychického stavu Být zdravým má pro cˇ lovˇeka významnou hodnotu. Jsme-li zdrav´ı, sneseme snadno fyzickou zátˇezˇ a nepohodu, dokázˇ eme být po urˇcitou dobu bez j´ıdla, odpoˇcinku a spánku a nejsme omezován´ı v aktivitách, které jsou pro nás uspokojen´ım a radost´ı. Vˇek sice m˚uzˇ e být urˇcitým limituj´ıc´ım faktorem v uspokojován´ı naˇsich rozmanitých potˇreb, ale pokud cˇ lovˇeka nesuˇzuje choroba, tak nen´ı kvalita jeho zˇ ivota pˇr´ıliˇs omezena. Nemoc svým pr˚ubˇehem nebo ve svých d˚usledc´ıch kvalitu zˇ ivota významnˇe sniˇzuje a je pro nás bezpochyby nároˇcnou zˇ ivotn´ı situac´ı. Nemoc klade zvýsˇené nároky na adaptaci cˇ lovˇeka, na jeho voln´ı u´ sil´ı a motivaci. U nemocného nejde pouze o to sm´ıˇrit se s faktem svého onemocnˇen´ı a pasivnˇe pˇrijmout vˇse, co choroba pˇrinásˇ´ı, ale je taktézˇ nucen pˇrekonávat problémy spojené s nemoc´ı a akceptovat zmˇenˇený zdravotn´ı stav a nepˇr´ıjemnosti spojené s diagnostickými a terapeutickými postupy. Pro nemocného je choroba tˇezˇ kou zátˇezˇ´ı a jeho reakce vˇzdy nemus´ı být dle oˇcekáván´ı zdravotn´ık˚u, jeho pˇra´ tel a bl´ızkých. Duˇsevn´ı stránka nemocného, jeho zp˚usob proˇz´ıván´ı onemocnˇen´ı a psychické reakce na nemoc, jsou d˚uleˇzitou sloˇzkou pˇri lécˇ bˇe a oˇsetˇrován´ı nemocných, která ovlivˇnuje pr˚ubˇeh onemocnˇen´ı. Rozd´ılná adaptace na onemocnˇen´ı je u jednotlivých nemocných dána závaˇznost´ı onemocnˇen´ı, jeho prognózou a nároˇcnost´ı lécˇ by a také osobnost´ı nemocného a sociáln´ı situac´ı. Významným faktorem je bolest, která je cˇ asto tˇezˇ ce snesitelným proˇzitkem onemocnˇen´ı. Aktivn´ı spolupráce zdravotn´ık˚u a pacienta je vázána na pochopen´ı jeho individuáln´ıch problém˚u a zvlásˇtnost´ı. Totézˇ onemocnˇen´ı m˚uzˇ e pro r˚uzné pacienty být zásadnˇe odliˇsnou zˇ ivotn´ı situac´ı (25). Pacient dle svých slov nikdy vázˇ nˇe nestonal a nikdy neprodˇelal operaci. Operace pro nˇej byla nˇecˇ´ım novým a nevˇedˇel, co má oˇcekávat. Pacient pˇriznal, zˇ e z tak radikáln´ı operace mˇel strach. Zabýval se takovými otázkami, jako napˇr´ıklad: Jaká bude anestezie a jak se po n´ı bude c´ıtit. Zdali bude m´ıt po operaci velké bolesti. Jestli se operace povede a dopadne dobˇre. Jak bude vypadat jeho zˇ ivot po operaci. V pooperaˇcn´ım obdob´ı pacient ˇrekl, zˇ e se c´ıtil hroznˇe. Mˇel bolesti a nedokázal se o sebe postarat. Vˇsechno za nˇej musela dˇelat sestra. Ulevilo se mu, aˇz kdyˇz mohl alespoˇn vstát z postele a doj´ıt si na toaletu. Dalˇs´ı obdob´ı, které pacient proˇz´ıval velmi negativnˇe, bylo obdob´ı po odstranˇen´ı bˇriˇsn´ıch drén˚u, po kterých mˇel velké bolesti (dle VAS 7–8). Na celém pobytu na JIP 1 pacient nejv´ıc nesnásˇel, zˇ e v noci bylo na oddˇelen´ı hodnˇe hluku a svˇetla, a i kdyˇz se c´ıtil velmi unavený, tak nemohl spát. Pˇr´ıchod na standardn´ı oddˇelen´ı 1. stanice byl pro pacienta jistým zlepˇsen´ım. 49

Pˇreloˇzen´ı pacient vn´ımal tak, zˇ e se cˇ´ım dál t´ım v´ıc bl´ızˇ´ı k domovu. Pacient mˇel o svém zdravotn´ım stavu dostatek informac´ı, pˇresto ale mˇel urˇcité pochybnosti, které jak sám vypovˇedˇel, mu nikdo nevymluv´ı. Po celou dobu hospitalizace pacient uvádˇel, zˇ e má strach z dalˇs´ıho rozvoje jeho onemocnˇen´ı. Bál ˇ dˇr´ıve nebo pozdˇeji se jeho stav znovu zhorˇs´ı a se, zˇ e rakovina je jeho koneˇcná. Ze bude muset podstoupit dalˇs´ı lécˇ bu. Z mého pohledu se pacient svým zdravotn´ım stavem velmi trápil a se svým onemocnˇen´ım se nebyl schopen vyrovnat. O své obavy se ale odm´ıtal podˇelit s ostatn´ımi. Mnohokrát jsem se s pacientem snaˇzila navázat kontakt a promluvit si s n´ım o jeho problémech, ale bezúspˇesˇnˇe. Pacient mi sdˇelil, zˇ e se o svých problémech nechce bavit ani se mnou, ani s nikým jiným. Jeho psychický stav se odrázˇ el i na jeho fyziologických funkc´ıch. Aˇckoliv se pacient s hypertenz´ı nikdy nelécˇ il a ani pˇredoperaˇcnˇe nemˇel zvýsˇené hodnoty krevn´ıho tlaku, tak 2. pooperaˇcn´ı den se u pacienta objevil zvýsˇený krevn´ı tlak, který mu z˚ustal po celou dobu hospitalizace. Trvale se u nˇej objevovaly hodnoty nad hranic´ı normotenze (systolický tlak okolo 140–150 mm Hg, diastolický tlak okolo 90–105 mm Hg) Dle intern´ıho konsiliárn´ıho vyˇsetˇren´ı sˇlo o stresovou hypertenzn´ı reakci a pacientovi byl pˇredepsán Neurol 24 mg 3krát dennˇe (08-14-22 hod) do NGS. Ke zlepˇsen´ı ale u pacienta nedoˇslo, ani co se týcˇ e hypertenze, ani se nijak výraznˇe nezlepˇsil jeho psychický stav. Dalˇs´ı léky, které byly pacientovi pˇredepsány (2.4.2014) z d˚uvodu sˇpatného psychického stavu, jsou Frontin 0,25 mg 2krát dennˇe (18-08 hod) a Diazepam 10 mg ve 22 hodin do NJS, které ale taktézˇ nepˇrinesly zlepˇsen´ı hypertenze, ani psychický stav pacienta se nijak výraznˇe nezlepˇsil. Na pacientovi byla po celou dobu, kdy jsem se o nˇej starala, patrná skl´ıcˇ enost a depresivn´ı nálada. Nesnaˇzil se navázat kontakt ani s personálem ani s nikým z pacient˚u a byl velice málomluvný.

50

11. Edukace Pojem edukace je odvozen ze slova educo, educare pocházej´ıc´ıho z latiny, coˇz znamená vést vpˇred, vychovávat. Lze ho definovat jako proces soustavného ovlivˇnován´ı chován´ı a jednán´ı jedince s c´ılem navodit pozitivn´ı zmˇeny v jeho vˇedomostech, postoj´ıch, návyc´ıch a dovednostech. Edukaci chápeme jako výchovu a vzdˇeláván´ı jedince. Pojem edukaˇcn´ı proces je cˇ innost lid´ı, pˇri které docház´ı k uˇcen´ı, a to bud’ zámˇernˇe, nebo nezámˇernˇe. Edukaˇcn´ı proces prob´ıhá od prenatáln´ıho zˇ ivota aˇz do smrti. Má pˇet fáz´ı: 1. Fáze poˇca´ teˇcn´ı pedagogické diagnostiky: V této fázi edukátor (aktér edukaˇcn´ı aktivity) odhaluje u´ roveˇn dovednost´ı, vˇedomost´ı, návyk˚u a postoj˚u edukanta (subjekt uˇcen´ı) a zjiˇst’uje jeho edukaˇcn´ı potˇreby. Ke zjiˇstˇen´ı informac´ı o edukantovi vyuˇz´ıvá edukátor napˇr´ıklad pozorován´ı cˇ i rozhovor. 2. Fáze projektován´ı: V této fázi edukátor plánuje c´ıle edukace, vol´ı vhodné metody, formu, obsah edukace, pom˚ucky, cˇ asový rámec a zp˚usob evalvace edukace. 3. Fáze realizace: Prvn´ım krokem realizace je motivace edukanta. Navazuje na n´ı expozice neboli zprostˇredkováván´ı nových poznatk˚u. Dalˇs´ım krokem je fixace – procviˇcován´ı a opakován´ı vˇedomost´ı a dovednost´ı. Na fixaci navazuje pr˚ubˇezˇ ná diagnostika: diagnostika, ovˇeˇrován´ı a testován´ı pochopen´ı daného uˇciva a zájmu edukanta. Posledn´ım krokem je aplikace. Pˇri aplikaci se snaˇz´ıme, aby edukant dokázal nové vˇedomosti a dovednosti vyuˇz´ıt v praxi. 4. Fáze upevˇnován´ı a prohlubován´ı uˇciva: Systematické opakován´ı a prohlubován´ı uˇciva tak, aby doˇslo k jeho fixaci do dlouhodobé pamˇeti. 5. Fáze zpˇetné vazby: Zhodnocen´ı výsledk˚u edukanta i edukátora. Zhodnocen´ı nám umoˇznˇ uje zpˇetnou vazbu mezi námi a edukantem (17). Pacient byl v dobˇe hospitalizace pr˚ubˇezˇ nˇe seznámen s veˇskerou lécˇ ebnou i oˇsetˇrovatelskou pécˇ´ı. O svém zdravotn´ım stavu mˇel dostatek informac´ı. Lékaˇri byl pacient informován o vyˇsetˇren´ıch, které mˇel absolvovat. Informace se týkali koloskopie, gastroskopie, laboratorn´ıch vyˇsetˇren´ı, CT vyˇsetˇren´ı, ultrazvukového vyˇsetˇren´ı, RTG vyˇsetˇren´ı a pˇredanestetického vyˇsetˇren´ı. Dále byl pouˇcen o lécˇ bˇe a o operaˇcn´ım výkonu, o pooperaˇcn´ım obdob´ı a o vývoji onemocnˇen´ı. 51

Oˇsetˇrovatelským personálem byl pˇri pˇr´ıjmu na oddˇelen´ı pacient informován o chodu oddˇelen´ı 1. stanice chirurgické kliniky. O den pozdˇeji 21.3.2014 byl pacient pouˇcen o lécˇ bˇe, o reˇzimu JIP, respiraˇcn´ı terapii, riziku pádu a dekubit˚u, o prevenci TEN, polohován´ı a o pécˇ i o invazivn´ı vstupy. 22.3.2014 probˇehla edukace o pohybovém reˇzimu a o rehabilitaci. Dne 1.4.2014 byl informován o pˇrekladu na standardn´ı oddˇelen´ı, o pohybovém reˇzimu a o dietn´ım opatˇren´ı. Za pacientem témˇeˇr kaˇzdý vˇsedn´ı den docházela fyzioterapeutka, která ho edukovala o vhodném cviˇcen´ı a rehabilitaci. Pr˚ubˇezˇ nˇe byl pacient edukován o vˇsech výkonech, které u nˇej byly indiˇ podáván´ı lék˚u, pˇrevazy). kovány (napˇr. zaveden´ı PZK, Po odstranˇen´ı permanentn´ıho moˇcového katetru 2.4.2014 si pacient stˇezˇ oval na cˇ asté nucen´ı na moˇcen´ı. Pacienta jsem informovala o tom, zˇ e cˇ asté nucen´ı na moˇcen´ı je jednou z komplikac´ı odstranˇen´ı moˇcového katetru a edukovala jsem ho o tréninku moˇcového mˇechýˇre. Trénink moˇcového mˇechýˇre je cviˇcen´ı, které spoˇc´ıvá na principu voln´ıho zadrˇzován´ı moˇce po co nejdelˇs´ı dobu, cˇ´ımˇz si moˇcový mˇechýˇr zvyká na opˇetovnou vˇetˇs´ı náplˇn a postupnˇe se sniˇzuje cˇ etnost moˇcen´ı. Pacient dle jeho slov takto cviˇcil nˇekolik minut pˇri kaˇzdém nucen´ı na moˇcen´ı. Ke zlepˇsen´ı doˇslo 3 dny po odstranˇen´ı katetru (5.4.2014) a dále uˇz si pacient na zˇ a´ dné problémy s moˇcen´ım nestˇezˇ oval. V den, kdy jsem mˇela pacienta na starost (1.4.2014, 13. den hospitalizace, 11. pooperaˇcn´ı den) jsem pacienta edukovala o prevenci trombembolické nemoci, protoˇze právˇe riziko vzniku TEN jsem u pacienta stanovila jako potencionáln´ı osˇetˇrovatelskou diagnózu. Pacienta jsem pouˇcila o riziku vzniku TEN, která m˚uzˇ e vzniknout jako pooperaˇcn´ı komplikace. Také jsem ho edukovala o nutnosti cˇ asté vertikalizace, dechové gymnastice a cviˇcen´ı s doln´ımi konˇcetinami. Dechová gymnastika slouˇz´ı k proventilován´ı plic. Provád´ı se nˇekolikrát dennˇe a spoˇc´ıvá v hlubokém dýchán´ı po dobu nˇekolika minut. K procviˇcován´ı doln´ıch konˇcetin v l˚uzˇ ku jsem pacientovi doporuˇcila tzv. procházku v posteli (26). Pacient pˇri tomto cviˇcen´ı leˇz´ı napˇr´ıklad na boku a hýbe nohama stejnˇe jako by naˇslapoval pˇri ch˚uzi. V rámci cviˇcen´ı jsem mu také doporuˇcila cˇ asté zmˇeny polohy v l˚uzˇ ku. Pˇresto, zˇ e jsem pacientovi vysvˇetlila proˇc je nutné cviˇcen´ı provádˇet, tak cviˇcen´ı neprovádˇel. Na druhou stranu to ale pacient kompenzoval t´ım, zˇ e cˇ asto vstával z l˚uzˇ ka a chodil po oddˇelen´ı chirurgie. Dalˇs´ı edukace pacienta probˇehla ze strany nutriˇcn´ı terapeutky, která pacienta 5.4.2014 pouˇcila o dietˇe cˇ . 1D s omezen´ım zbytk˚u a o vhodných a nevhodných potravinách dle doporuˇcen´ı o dietách fakultn´ı nemocnice. Mezi vhodné potraviny patˇr´ı polévky, zejména vývary z masa. Maso je moˇz-

52

né pouˇz´ıvat kromˇe zvˇerˇiny, kachny a husy jakékoliv do mˇekka upravené a libové. Z pˇr´ıloh jsou vhodné lisované brambory, bramborová kaˇse, rýzˇ e, tˇestoviny. Z mlécˇ ných výrobk˚u jsou povolené zakysané mlécˇ né výrobky (kef´ır, acidofiln´ı mléko), ˇ e, Luˇcina, 30 % sýr eidamského typu), n´ızkotuˇcný tvaroh a jopˇr´ırodn´ı sýry (Zerv´ gurty s povoleným ovocem, mléko jako samostatný nápoj se vˇetˇsinou nedoporuˇcuje, ale záleˇz´ı na individuáln´ı snásˇenlivosti. Jako tuk je vhodné pouˇz´ıvat cˇ erstvé máslo, rostlinné tuky (Rama, Perla, Flóra) a oleje (olivový, sluneˇcnicový, ˇrepkový). Do pokrm˚u se tuky pˇridávaj´ı aˇz na závˇer technologické pˇr´ıpravy. Z ovoce se doporuˇcuj´ı oloupaná a nastrouhaná jablka a banány a dále dˇzusy, pˇresn´ıdávky a pyré, zelenina se doporuˇcuje nenadýmavá (lisovaná mrkev, duˇsený sˇpenát, celer, petrˇzel). Peˇcivo je vhodné starˇs´ı (vánoˇcka, loupák, peˇcivo z b´ılé mouky) a nemˇelo by být pˇr´ıliˇs sladké. Strava by nemˇela být pˇr´ıliˇs solená, z koˇren´ı je moˇzné vyuˇz´ıt petrˇzelovou a celerovou nat’, paˇzitku, kopr, petrˇzel, majoránku, bazalku, rozmarýn, saturejku, sladkou papriku a bobkový list. Z nápoj˚u se doporuˇcuje jako vhodný cˇ erný, sˇ´ıpkový, bylinný, zelený nebo ovocný cˇ aj a instantn´ı káva bez kofeinu. Dále se doporuˇcuje stoln´ı nesycená voda, ovocné dˇzusy a sˇt’a´ vy. Pˇr´ıliˇs cˇ asto by se nemˇeli podávat omácˇ ky, vhodné jsou rajská, dietn´ı sv´ıcˇ ková, koprová, citrónová omácˇ ka. Mezi nevhodné potraviny naopak patˇr´ı tuˇcné, smaˇzené, nakládané a uzené maso, zvˇeˇrina, husa, kachna, sˇkvarky, slanina, tlaˇcenka, klobásy, kyselé ryby, pikantn´ı uzeniny, jitrnice. Ze zeleniny by se mˇela vylouˇcit, ta která p˚usob´ı nadýmavˇe (zel´ı, kapusta, kedlubny, papriky, houby, ˇredkviˇcky, kyselé zel´ı), dále nakládaná a konzervovaná zelenina. Ovoce by taktézˇ nemˇelo být nadýmavé, nevhodné je ovoce s tuhými sˇlupkami a zrn´ıcˇ ky, angreˇst, ryb´ız, maliny, tˇreˇsnˇe, bor˚uvky, jahody, datle, hruˇsky, f´ıky, sˇvestky. Luˇstˇeniny (hrách, cˇ oˇcka, fazole), kroupy a otruby jsou zakázány v jakékoliv u´ pravˇe. Nedoporuˇcuje se cˇ erstvé, celozrnné, v´ıcezrnné peˇcivo, mouˇcn´ıky z kynutého, l´ıstkového nebo lineckého tˇesta. Koˇren´ı je kromˇe toho povoleného zakázané pouˇz´ıvat, nesm´ı se pouˇz´ıvat Masox, sojová omácˇ ka, instantn´ı polévky, hoˇrcˇ ice, majonézy, dresingy. Z mlécˇ ných výrobk˚u nen´ı vhodné tuˇcné mléko, smetana a sˇlehaˇcka, pl´ısˇnové a zraj´ıc´ı sýry, smetanové jogurty. Alkohol, cˇ erná káva, sycené nápoje pˇr´ıliˇs horké a pˇr´ıliˇs chladné nápoje se nedoporuˇcuj´ı. Také oˇrechy, mák, mandle, Chipsy a dalˇs´ı pochutiny se nedoporuˇcuje uˇz´ıvat (24). Pˇred propuˇstˇen´ım do domác´ıho lécˇ en´ı 6.4.2014 probˇehla u pacienta edukace ohlednˇe aplikace Fraxiparinu, který byl pacientovi ponechán jeˇstˇe týden od propuˇstˇen´ı. Edukaci s pacientem provedla vˇseobecná sestra. Edukace prob´ıhala na pokoji pacienta. Sestra nejdˇr´ıve pacientovi vysvˇetlila zásady aplikace a naznaˇcila aplikaci Fraxiparinu. Zásady aplikace: Prvn´ım krokem je naj´ıt vhodnou a pohodlnou polohu pro aplikaci a vyhledat m´ısto vpichu (obvykle pˇredn´ı boˇcn´ı strana bˇricha). Zvo-

53

lené m´ısto vpichu se desinfikuje tampónem s dezinfekˇcn´ım prostˇredkem. Dalˇs´ım krokem je utvoˇren´ı koˇzn´ı ˇrasy mezi palcem a ukazovácˇ kem. Koˇzn´ı ˇrasa se drˇz´ı po celou dobu aplikace. Nyn´ı je moˇzné zavést jehlu pˇredplnˇené stˇr´ıkaˇcky kolmo smˇerem ke k˚uzˇ i. Následuje pomalá aplikace léku, uvolnˇen´ı koˇzn´ı ˇrasy a vytaˇzen´ı jehly. Po teoretickém výkladu mˇel pacient za u´ kol interpretovat správnou správnou aplikaci Fraxiparinu, aby sestra poznala, zda pacient edukaci rozumˇel. Pacient aplikaci pochopil a veˇcer, dle ordinace lékaˇre ve 20 hodin jiˇz aplikaci Fraxiparinu pod dohledem sestry bezpeˇcnˇe zvládl sám. Do domác´ıho lécˇ en´ı pacient odcházel, dle jeho potvrzen´ı, plnˇe informován o vˇsem, co se týkalo jeho zdravotn´ıho stavu a dalˇs´ı lécˇ by.

54

Závˇer C´ılem bakaláˇrské práce bylo zpracován´ı pˇr´ıpadové studie pacienta M. U. s diagnózou karcinom zˇ aludku. Pacient byl hospitalizován 20.3.2014 v praˇzské fakultn´ı nemocnici z d˚uvodu plánovaného operaˇcn´ıho výkonu – gastrektomie. Pécˇ i o pacienta jsem zamˇeˇrila na 10. pooperaˇcn´ı den na oddˇelen´ı JIP 1. Výsledkem této pécˇ e je jej´ı dokumentace za pouˇzit´ı metody oˇsetˇrovatelského procesu. Bakaláˇrská práce má 2 cˇ a´ sti – klinickou cˇ a´ st a oˇsetˇrovatelskou cˇ a´ st. V klinické cˇ a´ sti se zabývám anatomicko-fyziologickým u´ vodem a charakteristikou onemocnˇen´ı. Souˇca´ st´ı jsou základn´ı u´ daje o pacientovi, lékaˇrská anamnéza, pˇrehled prodˇelaných vyˇsetˇren´ı a pr˚ubˇeh hospitalizace. V oˇsetˇrovatelské cˇ a´ sti práce se v u´ vodu vˇenuji charakteristice oˇsetˇrovatelského procesu a popisu zvoleného modelu pro posouzen´ı nemocného. Pro bakaláˇrskou práci jsem vybrala model Marjory Gordon – Model funguj´ıc´ıho zdrav´ı“. ” Na základˇe analýzy sebraných informac´ı o pacientovi jsem zjistila oˇsetˇrovatelské problémy, stanovila oˇsetˇrovatelské diagnózy a naplánovala pécˇ i o pacienta, cˇ emuˇz se vˇenuji v dalˇs´ı kapitole práce. Následuj´ıc´ım krokem byla realizace oˇsetˇrovatelské pécˇ e a jej´ı zhodnocen´ı. V dalˇs´ı kapitole se zabývám dlouhodobým plánem pécˇ e. Následuje zhodnocen´ı psychického stavu pacienta a edukace. Pacient byl propuˇstˇen 8.4.2014 (19. den hospitalizace, 17. pooperaˇcn´ı den) do domác´ıho lécˇ en´ı. Dalˇs´ı lécˇ ba se bude odv´ıjet od výsledk˚u histologie a bude prob´ıhat pod veden´ım onkologického pracoviˇstˇe.

55

Seznam zkratek a. – arteria amp. – ampule ARO – anesteziologicko-resuscitaˇcn´ı oddˇelen´ı AS – akce srdeˇcn´ı BMI – Body Mass Index CCK – cholecystokinin CA – Cancer Antigen CEA – karcinoembryonáln´ı antigen CMP – cévn´ı mozková pˇr´ıhoda CRP – c-reaktivn´ı protein CT – Výpoˇcetn´ı tomografie (Computed Tomography) ˇ – centráln´ı zˇ iln´ı katetr CZK D – dech DK – doln´ı konˇcetiny EPI – epiduráln´ı FR – fyziologický roztok GIP – zˇ aludeˇcn´ı inhibiˇcn´ı peptid GIT – gastrointestináln´ı trakt H. – Helicobacter CH – Charriere I – indikace IM – infarkt myokardu i.m. – intramuskulárn´ı i.v. – intravenózn´ı JIP – jednotka intenzivn´ı pécˇ e KO – kontraindikace M – metastáza m. – musculus MR – magnetická rezonance N – nodus n. – nervus nn. – nervi ´ – neˇza´ douc´ı u´ cˇ inky NU P – puls PET – pozitronová emisn´ı tomografie PMK – permanentn´ı moˇcový katetr 56

p.o. – per os P + V – pˇr´ıjem a výdej ˇ – perifern´ı zˇ iln´ı katetr PZK NGS – nazogastrická sonda NJS – nazojejunáln´ı sonda NOS – N-nitrózová slouˇcenina NPO – nic per os RHB – rehabilitace RTG – rentgenové záˇren´ı SaO2 – saturace krve kysl´ıkem s.c. – subkutánn´ı T – tumor tbl. – tableta TEN – trombembolická nemoc Th. – vertebrae thoracicae Tis – Karcinom in situ TK – tlak krve TNM – Klasifikace zhoubných novotvar˚u (Classification of Malignant Tumours) TOKS – test okultn´ıho krvácen´ı ve stolici TT – teplota UZ – ultrazvuk v. – vena VAS – vizuáln´ı analogová stupnice VIP – vazoaktivn´ı intestináln´ı peptid

57

Seznam literatury a dalˇs´ıch zdroju˚ ˇ AK, ´ Radom´ır. Anatomie 2. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, 2002. ISBN (1) CIH 80-247-0143-X. ˇ Karel, Aleˇs Zˇ AK ´ S, ´ a kol. Gastroenterologie a hepatologie. 1. vyd. (2) LUKA Praha: Grada Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-1787-6. ˇ ˇ ´ Pˇrehled anatomie. 2. vyd. Praha: (3) NANKA, Ondˇrej a Miloslava ELISKOV A. Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-612-0. (4) ROKYTA, Richard a kol.. Fyziologie. 2. vyd. Praha: ISV nakladatelstv´ı, 2008. ISBN 80-86642-47-X. (5) TROJAN, Stanislav a Miloˇs LANGMEIER a kol.. Lékaˇrská fyziologie. 4. vyd. Praha: Grada Publishing, 2003. ISBN 80-247-0512-5. (6) COSTANZO, Linda S. Physiology. 4. vyd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. ISBN-13: 978-0-7817-7311-9. ˇ Petr et al. Vnitˇrn´ı lékaˇrstv´ı. 2. vyd. Praha: Galén, 2007. ISBN 978-80(7) DÍTE, 7262-496-6. ˇ (8) MARATKA, Zdenˇek a spol. Gastroenterologie. 1. vyd. Praha: Karolinum, 1999. ISBN 80-7184-561-2. (9) HANSEN, Margie. Pathophysiology: Foundation of Disease and Clinical Intervention. 9. vyd. USA: W.B. Saunders Company, 1998. ISBN 0-7216-44651 ˇ ´ ´ ´ a Jana DVOR ˇA ´ CKOV ´ Patologie. 2. (10) MACˇ AK, Jirka, Jana MACˇ AKOV A A. doplnˇené vydán´ı. Praha: Grada Publishing, 2012. ISBN 978-80-247-3530-6. ˇ (11) SOUCEK, Miroslav a kol. Vnitˇrn´ı lékaˇrstv´ı 1. d´ıl. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2011. ISBN 978-80-247-2110-1. (12) KLENER, Pavel. Vnitˇrn´ı lékaˇrstv´ı. 4. vyd. Praha: Galén, 2011. ISBN 978-807262-705-9. ˇ ASEK. ´ (13) LATA, Jan, Jan BURESˇ a Tomásˇ VAN Gastroenterologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2010. ISBN 978-80-7262-692-2.

58

ˇ ÍD, David, Tomásˇ SKALICKY ´ a Jan DOLEZAL. ˇ (14) SM Karcinom zˇ aludku komplexn´ı pohled na nemocného. Practicus [online]. 2014, roˇc. 13, cˇ . 2, s. 1417 [cit. 2014-04-14]. ISSN: 1213-8711. Dostupné z: http://web.practicus.eu/ sites/cz/Documents/Practicus-2014-02/14-karcinom-zaludku.pdf (15) GORDON, Marjory. Manual of Nursing Diagnosis. 13. vyd. USA: Jones and Barlett, 2010. ISBN 978-0-7637-7185-0. ´ Slavom´ıra. Modely oˇsetˇrovatelstv´ı v kostce. 1. vyd. Praha: Gra(16) PAVLÍKOVA, da Publishing, 2006. ISBN 80-247-1211-3. ˇ ÍKOVA, ´ Petra. Zásady edukace v oˇsetˇrovatelské praxi. 1. vyd. Praha: (17) JUREN Grada Publishing, 2010. ISBN 978-80-247-2171-2. ˇ ´ Marta. Základy teorie oˇsetˇrovatelstv´ı: Uˇcebn´ı texty pro ba(18) STANKOV A, kalárˇské a magisterské studium. 1. vyd. Praha: Karolinum, 1996. ISBN 807184-243-5. (19) WHO. LEMON 1: Uˇcebn´ı texty pro sestry a porodn´ı asistentky. 1. vyd. Brno: IDV PZ, 1997. ISBN 80-7013-234-5. ´ Ilona a kol. Oˇsetˇrovatelstv´ı I. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, (20) PLEVOVA, 2011. ISBN 978-80-247-3557-3. ˇ [online]. 2004 [cit. (21) Koncepce oˇsetˇrovatelstv´ı. Ministerstvo zdravotnictv´ı CR 2014-04-17]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Odbornik/dokumenty /vestnik 1881 1038 3.html ´ ´ Jiˇrina a kol. Farmakologie: Pro studenty zdravotnických (22) MARTINKOV A, obor˚u. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-1356-4. ´ (23) NAVRATIL, Leoˇs a kol. Vnitˇrn´ı lékaˇrstv´ı: Pro nelékaˇrské zdravotnické obory. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2008. ISBN 978-80-247-2319-8. (24) Zdravotnická dokumentace FNKV ´ ´ Marta a kol. Kapitoly z psychologie pro zdravotnické pra(25) JOBANKOV A, covn´ıky. 1. vyd. Brno: IDV PZ, 2000. ISBN 80-7013-288-4. (26) KNOBLOCH, Jan. Obecná chirurgie. 7. vyd. Praha: Avicenum, 1975. ´ (27) Ustav oˇsetˇrovatelstv´ı, 3. LF UK

59

(28) Databáze lék˚u. Státn´ı u´ stav pro kontrolu lécˇ iv [online]. 2010, 20.5.2014 [cit. 2014-05-22]. Dostupné z: http://www.sukl.cz/modules/medication/search .php

60

Seznam pˇr´ıloh Pˇr´ıloha cˇ . 1: Oˇsetˇrovatelská anamnéza pacienta M.U (27) Pˇr´ıloha cˇ . 2: Plán pécˇ e (27) Pˇr´ıloha cˇ . 3: Farmakoterapie pacienta (28) Pˇr´ıloha cˇ . 4: Laboratorn´ı výsledky pacienta ze dne 11.3.2014 (24)

61

Pˇr´ılohy Pˇr´ıloha cˇ . 1: Oˇsetˇrovatelská anamnéza pacienta M. U.

Pˇr´ıloha cˇ . 2: Plán pécˇ e

Pˇr´ıloha cˇ . 3: Farmakoterapie pacienta

Ambrobene Farmakoterapeutická skupina: Expektorancia, mukolytika. Lécˇ ivá látka: Ambroxoli hydrochloridum 15 mg v 1 ampuli (2 ml) injekˇcn´ıho roztoku. I: Akutn´ı a chronická bronchopneumopatie, prevence v pre- a postoperaˇcn´ım obdob´ı v chirurgii, plicn´ı atelektáza. KO: Hypersenzitivita. ´ Pálen´ı zˇ a´ hy, nechutenstv´ı, nauzea, zvracen´ı, koˇzn´ı vyrázˇ ka, slabost, bolest NU: hlavy, pocit tˇezˇ kých konˇcetin. Anopyrin 100 mg Farmakoterapeutická skupina: Antitrombotikum, inhibitor agregace trombocyt˚u. Lécˇ ivá látka: Jedna tableta obsahuje acidum acetylsalicylicum 100 mg. I: Nestabiln´ı angina pectoris, akutn´ı infarkt myokardu, profylaxe reinfarktu. KO: Hypersenzitivita, zˇ aludeˇcn´ı nebo duodenáln´ı vˇredy, hemoragická diatéza. ´ Gastrointestináln´ı pot´ızˇ e, mikrohemoragie, nauzea, vomitus, pr˚ujmy, zˇ aludeˇcn´ı NU: krvácen´ı a ulcerace zˇ aludku, dnavý záchvat. Atropin Biotika 0,5 mg Farmakoterapeutická skupina: Parasympatolytikum. Lécˇ ivá látka: Atropini sulfas monohydricus 0,5 mg v 1 ml. I: Antidotum pˇri otravˇe inhibitory acetylcholinesterázy, premedikace, akutn´ı infarkt, fibrilace a flutter pˇreds´ın´ı, bradykardie a bradykardická arytmie. KO: Glaukom, hypertrofie prostaty, organická stenóza pyloru, hypertyreóza, mukoviscidóza, tachykardie, zvýsˇený nitrolebeˇcn´ı a nitrooˇcn´ı tlak, porucha acidobazické rovnováhy, hypoxie. ´ ´ Utlum NU: sekrece slinných zˇ láz, mydriáza, porucha akomodace, zvýsˇen´ı nitrooˇcn´ıho tlaku, fotofobie, tachykardie, retence moˇci, bolesti hlavy, obstipace, excitace, zásˇkuby a svalové kˇreˇce, halucinace, ztráta vˇedom´ı. Augmentin 1,2 g Farmakoterapeutická skupina: Kombinace penicilin˚u, vˇcetnˇe inhibitor˚u beta-laktamáz. Lécˇ ivá látka: Amoxillinum natricum v mnoˇzstv´ı odpov´ıdaj´ıc´ım 1000 mg amoxillinum a kalii clavulanas v mnoˇzstv´ı odpov´ıdaj´ıc´ım 200 mg acidum clavulanicum

v 1 injekˇcn´ı lahviˇcce. I: Lécˇ ba infekc´ı (nitrobˇriˇsn´ı infekce, infekce gastrointestináln´ıho traktu, pyelonefritida, kostn´ı a kloubn´ı infekce, atd.). KO: Hypersenzitivita na lécˇ ivé látky, peniciliny a pomocné látky, okamˇzitá reakce pˇrecitlivˇelosti na dalˇs´ı beta-laktamová antibiotika, zˇ loutenka. ´ Nejˇcastˇejˇs´ı jsou pr˚ujem, nauzea a zvracen´ı. Ménˇe cˇ astˇejˇs´ımi jsou závratˇe, boNU: lesti hlavy, koˇzn´ı vyrázˇ ka. Vzácná je erytema multiforme, tromboflebitida, trombocytopenie, leukopenie. Degan 10 mg roztok pro injekci Farmakoterapeutická skupina: Antiemetikum, prokinetikum. Lécˇ ivá látka: Metoclopramidi hydrochloridum monohydricum 10,5 mg, coˇz odpov´ıdá metoclopramidi hydrochloridum 10 mg, v jedné ampuli o obsahu 2 ml. I: Prevence pooperaˇcn´ı nevolnosti a zvracen´ı, symptomatická lécˇ ba nevolnosti a zvracen´ı, prevence nevolnosti a zvracen´ı vyvolaných radioterapi´ı. KO: Hypersenzitivita, gastrointestináln´ı krvácen´ı a perforace, feochromocytom, epilepsie, Parkinsonova choroba, kombinace s levodopou nebo dopaminergn´ımi agonisty. ´ Velmi cˇ astá je somnolence, cˇ asté jsou hypotenze, deprese, astenie, pr˚ujem. NU: Ménˇe cˇ asté jsou bradykardie, amenorhea, hyperprolaktinemie, pˇrecitlivˇelost, dystonie, dyskineze, sn´ızˇ ená u´ roveˇn vˇedom´ı, halucinace. Diazepam Slovakofarma 10 mg Farmakoterapeutická skupina: Anxiolytikum se sedativn´ım, antikonvulzivn´ım, myorelaxaˇcn´ım u´ cˇ inkem. Lécˇ ivá látka: Diazepamum 10 mg v 1 tabletˇe. ´ I: Uzkost, napˇet´ı, panický strach, fobie, obscese, emoˇcn´ı tenze a neklid, psychosomatická onemocnˇen´ı, svalová spasticita, lécˇ ba abstinenˇcn´ıho syndromu u alkoholik˚u, lécˇ ba epilepsie. KO: Myasthenia gravis, glaukom, intoxikace alkoholem, barbituráty a jiné látky tlumivˇe p˚usob´ıc´ı, poˇskozen´ı jater a ledvin, prvn´ı trimestr gravidity, kojen´ı, alergie na pˇr´ıpravek. ´ Spavost, ataxie, vertigo, dysartrie, bolest hlavy, poruchy zraku, dezorientace, NU: deprese, agitovanost, poruchy spánku, vyrázˇ ka, pruritus, ikterus, poruchy krvetvorby, retence moˇce, poruchy mikce a libida.

Fraxiparine Farmakoterapeutická skupina: Antikoagulans, antitrombotikum. Lécˇ ivá látka: Nadroparinum calcicum 9 500 IU anti-Xa v 1 ml roztoku I: Profylaxe a lécˇ ba TEN, prevence krevn´ıho srázˇ en´ı bˇehem hemodialýzy, lécˇ ba nestabiln´ı anginy pectoris a non-Q infarktu myokardu. KO: Hypersenzitivita, trombocytopenie, aktivn´ı krvácen´ı nebo zvýsˇené riziko krvácen´ı, cévn´ı mozkové pˇr´ıhody s krvácen´ım, organické poˇskozen´ı se sklonem ke krvácen´ı (napˇr. zˇ aludeˇcn´ı vˇred), akutn´ı infekˇcn´ı endocarditis, tˇezˇ ké poˇskozen´ı ledvin. ˇ ´ Velmi cˇ asté jsou krvácivé projevy a krevn´ı výrony v m´ıstˇe vpichu. Casto NU: se vyskytuj´ı reakce v m´ıstˇe vpichu, zvýsˇen´ı transamináz. Vzácnˇe trombocytopenie, trombocytóza, hypersenzitivn´ı reakce, anafylaktoidn´ı reakce, hyperkalémie, vyrázˇ ka, kopˇrivka, erytém, svˇedˇen´ı. Frontin 0,25 mg Farmakoterapeutická skupina: Anxiolytika, benzodiazepinové deriváty. Lécˇ ivá látka: Alprazolamum 0,25 mg v jedné tabletˇe. I: Krátkodobá lécˇ ba stˇrednˇe závaˇzných poruch u´ zkosti (generalizovaná u´ zkostná porucha, u´ zkostnˇe depresivn´ı porucha, panická porucha, pˇr´ıznaky u´ zkosti souvisej´ıc´ı s funkˇcn´ım nebo organickým onemocnˇen´ım gastrointestináln´ımi, kardiovaskulárn´ımi a dermatologickými nemocemi. KO: Hypersenzitivita, myasthenia gravis, akutn´ı intoxikace alkoholem, akutn´ı glaukom, kojen´ı, prvn´ı trimestr gravidity. ´ Nejˇcastˇejˇs´ı jsou ospalost, závratˇe, bolesti hlavy, naruˇsená schopnost koordiNU: nace, u´ nava, vyˇcerpanost, podrázˇ dˇenost, rozmazané vidˇen´ı. Ménˇe cˇ asté jsou hypotenze, nespavost, gastrointestináln´ı drázˇ divost, zmˇeny tˇelesné hmotnosti, deprese, agresivn´ı chován´ı a u´ zkost, amnézie, tremor, koˇzn´ı reakce, sn´ızˇ en´ı libida, sucho v u´ stech, zvýsˇené slinˇen´ı, retence moˇci, inkontinence, menstruaˇcn´ı poruchy, ikterus. Glukóza 5 % Farmakoterapeutická skupina: Ostatn´ı aditiva k intravenózn´ım roztok˚um. Lécˇ ivá látka: Glucosum (ve formˇe glucosum monohydricum) 50,0 g/l I: Nedostatek sacharid˚u a tekutin, rozpouˇstˇedlo kompatibiln´ıch lécˇ iv pro parenteráln´ı podán´ı. KO: Dekompenzovaný diabetes, intolerance glukózy (napˇr. metabolický stres), hyperosmolárn´ı koma, hyperglykémie, hyperlaktacidémie. ´ Nejsou známy. NU:

Humulin R Farmakoterapeutická skupina: Inzuliny a analogy rychle p˚usob´ıc´ı, k injekˇcn´ı aplikaci. Lécˇ ivá látka: 1 ml obsahuje 100 IU insulinum humanum biosyntheticum. I: Diabetes mellitus. KO: Hypoglykémie, hypersenzitivita. ´ Hypoglykémie, lokáln´ı pˇrecitlivˇelost. NU: Isolyte Farmakoterapeutická skupina: Elektrolyty. Lécˇ ivá látka: Natrii acetas trihydricus 4,63 g, Natrii chloridum 6,02 g, Kalii chloridum 0,30 g, Magnesii chloridum hexahydricum 0,30 g (sloˇzen´ı na 1000 ml) I: Extracelulárn´ı dehydratace, hypovolemie, m´ırná metabolická acidóza. KO: Hyperhydratace, renáln´ı insuficience, metabolická alkalóza, hyperkalemie. ´ Hyperhydratace a srdeˇcn´ı selhán´ı u pacient˚u se srdeˇcn´ı poruchou, edém, reakce NU: v m´ıstˇe aplikace. Isosource standard neutral Sloˇzen´ı: Voda, maltodextrin, kaseinát vápenatý, ˇrepkový olej, sluneˇcnicový olej, kaseinát sodný, MCT olej, emulgátor Citrem E 472C, chlorid draselný, citrát sodný, dihydrogenfosforeˇcnan draselný, dihydrogencitrát draselný, oxid hoˇreˇcnatý, vinan cholinu, stabilizátor Carrageen E 407, chlorid sodný, vitamin C, mlécˇ nan zˇ eleznatý, s´ıran zineˇcnatý, nikotinamid, antioxidant ascorbyl palmitate (E304), s´ıran manganatý, glukonan mˇed’natý, pantotenan D vápenatý, fluorid sodný, vitamin B 6, vitamin B 2, vitamin B 1, vitamin A, kyselina listová, jodid draselný, molybdenan sodný, chlorid chromitý, seleniˇcitan sodný, biotin, vitamin K 1, vitamin D 3, vitamin B 12. I: U pacient˚u, kteˇr´ı nesm´ı pˇrij´ımat kuchyˇnskou stravu nebo je jej´ı pˇr´ıjem nedostateˇcný, pˇrechod z parenteráln´ı na enteráln´ı výzˇ ivu, pˇr´ıprava pˇred endoskopiemi a výkony na GIT, bezezbytková strava. KO: Ileus, stˇrevn´ı atonie, hyperkalcémie, intolerance pˇr´ıpravku. Marcaine 0,5 % Farmakoterapeutická skupina: Lokáln´ı anestetikum amidového typu. Lécˇ ivá látka: Bupivacaini hydrochloridum 5,0 mg v 1 ml injekˇcn´ıho roztoku. I: Chirurgická anestezie, lécˇ ba akutn´ı bolesti. KO: Hypersenzitivita, poˇskozen´ı pˇrevodn´ıho systému srdce, akutn´ı srdeˇcn´ı dekompenzace, porucha krevn´ı srázˇ livosti, zvýsˇený nitrolebn´ı tlak, meningitida, polio-

myelitida, spondylitida, septický zánˇet krve, u´ raz páteˇre, tuberkulóza páteˇre, nádor páteˇre, postiˇzen´ı m´ıchy v d˚usledku perniciózn´ı anémie. ´ Velmi cˇ asté jsou hypotenze, nauzea. Závratˇe, parestezie, bradykardie, hyperNU: tenze, zvracen´ı, retence moˇci patˇr´ı mezi cˇ asté neˇza´ douc´ı u´ cˇ inky. Ménˇe cˇ asté jsou pˇr´ıznaky toxicity na CNS (kˇreˇce, necitlivost jazyka, poruchy vidˇen´ı a slyˇsen´ı, ztráta vˇedom´ı, tˇres), vzácné jsou alergické a anafylaktické reakce, neuropatie, paréza a paraplegie, diplotie, zástava srdce, u´ tlum dechu. Morphin Biotika 1 % Farmakoterapeutická skupina: Analgetikum, anodynum. Lécˇ ivá látka: Morphini hydrochloridum trihydricum 10 mg v 1 ml. I: Lécˇ ba silné akutn´ı a nádorové bolesti, premedikace pˇred anestezi´ı. KO: Hypersenzitivita, poˇskozen´ı funkce plic s u´ tlumem dechového centra, chronická obstrukˇcn´ı bronchopulmonáln´ı nemoc, paralytický ileus, u´ razy hlavy se zvýsˇeným intrakraniáln´ım tlakem. ´ ´ Nejˇcastˇeji nauzea, zvracen´ı a zácpa. Utlum NU: dýchán´ı, ospalost, zmatenost, pokles TK, biliárn´ı a uretráln´ı spasmy, sucho v u´ stech, pocen´ı, zˇcervenán´ı, závratˇe, bradykardie, tachykardie, palpitace, hypotermie, zmˇeny nálady, bolest hlavy, poruchy spánku, zastˇrené vidˇen´ı, mióza, poruchy chuti, alergická reakce, psychická a fyzická závislost. Neurol 0,25 Farmakoterapeutická skupina: Anxiolytikum, antidepresivum. Lécˇ ivá látka: Jedna tableta obsahuje alprazolamum 0,25 mg. I: Krátkodobá lécˇ ba panické poruchy, generalizované u´ zkostné poruchy, u´ zkosti spojené s depres´ı. KO: Hypersenzitivita, myasthenia gravis, glaukom, respiraˇcn´ı nedostateˇcnost, spánková apnoe, jatern´ı nedostateˇcnost. ˇ e jsou zvýsˇená nebo sn´ızˇ ená ´ Velmi cˇ asté jsou sedace, ospalost, spavost. Cast´ NU: chut’ k j´ıdlu, zmatenost, deprese, poruchy koordinace, ataxie, bolesti hlavy, závratˇe, poruchy pamˇeti, poruchy soustˇredˇen´ı, rozmazané vidˇen´ı, zvýsˇená salivace, zácpa, nauzea, pocen´ı, podrázˇ dˇenost. Ménˇe cˇ asté jsou, halucinace, hnˇev, agrese, u´ zkost, agitovanost, zmˇeny libida, nespavost, nervozita, ikterus, svˇedˇen´ı, vyrázˇ ka, zmˇeny hmotnosti. Novalgin injekce Farmakoterapeutická skupina: Pyrazolony. Lécˇ ivá látka: Metamizolum natricum monohydricum 500 mg v 1 ml roztoku.

I: Silná akutn´ı nebo chronická bolest, horeˇcka nereflektuj´ıc´ı na jinou lécˇ bu. KO: Alergie na metamizol nebo jiné pyrazolony, porucha funkce kostn´ı dˇrenˇe, porucha hematopoézy, analgetické astma, alergie na pomocnou látku pˇr´ıpravku, akutn´ı intermituj´ıc´ı hepatická porfýrie, vrozený defekt glukózo-6-fosfát dehydrogenázy, tˇret´ı trimestr tˇehotenstv´ı a kojen´ı, hypotenze, nestabiln´ı obˇeh. ´ Anafylakticko/anafylaktoidn´ı reakce, vyrázˇ ka, hypotenze, leukopenie, agranuNU: locytóza, trombopenie, zhorˇsen´ı ledvinové nedostateˇcnosti, intersticiáln´ı nefritida, reakce v m´ıstˇe vpichu. Nutriflex basal Farmakoterapeutická skupina: Roztoky pro parenteráln´ı výzˇ ivu, kombinace. I: Doplnˇen´ı aminokyselin, energie, elektrolyt˚u a tekutin pˇri parenteráln´ı výzˇ ivˇe u pacient˚u s katabolismem. KO: Hypersenzitivita, vrozené abnormality metabolismu aminokyselin, nestabiln´ı metabolismus, zvýsˇené hodnoty elektrolyt˚u v séru, intrakraniáln´ı nebo intraspináln´ı krvácen´ı, nestabiln´ı stav cirkulace, bunˇecˇ ná hypoxie, kóma neznámého p˚uvodu, jatern´ı nebo ledvinová infuficience, hyperhydratace, akutn´ı edém plic, dekompenzované srdeˇcn´ı selhán´ı. ´ Vzácné, obvykle souvisej´ı s nevhodným dávkován´ım a rychlost´ı infuze. NU: Oxazepam lécˇ iva Farmakoterapeutická skupina: Anxiolytikum. Lécˇ ivá látka: Oxazepamum 10 mg v 1 tabletˇe. I: Zm´ırnˇen´ı nervozity, napˇet´ı, u´ zkosti a neklidu, duˇsevn´ı deprese se zvýsˇenou drázˇ divost´ı, nespavost provázená u´ zkost´ı, zm´ırnˇen´ı abstinenˇcn´ıch pˇr´ıznak˚u pˇri odvykac´ı alkoholové lécˇ bˇe. KO: Hypersenzitivita, myastenia gravis, toxikomanie, akutn´ı otrava alkoholem a jinými látkami tlum´ıc´ımi centráln´ı nervový systém, akutn´ı dechová nedostateˇcnost, glaukom, gravidita, kojen´ı. ´ Závratˇe, ospalost, ataxie, zmatenost, deprese, bolesti a kˇreˇce v bˇriˇse, zácpa, NU: pr˚ujem, zˇ´ızeˇn, slinˇen´ı, nauzea, zvracen´ı, zmˇeny libida, palpitace, tachykardie, bolesti hlavy, svalové kˇreˇce, u´ nava, poruchy vidˇen´ı, vzácnˇe koˇzn´ı alergické reakce, poruchy krvetvorby, zhorˇsen´ı pamˇeti, svalová slabost, riziko závislosti. Paracetamol Kabi 10 mg/ml Farmakoterapeutická skupina: Jiná analgetika a antipyretika, anilidy. Lécˇ ivá látka: 1 injekˇcn´ı lahviˇcka nebo vak o obsahu 100 ml obsahuje paracetamolum 1000 mg.

I: Krátkodobá lécˇ ba stˇrednˇe silných bolest´ı a hoˇreˇcnatých stav˚u. KO: Hypersenzitivita, závaˇzná hepatocelulárn´ı insuficience. ´ Vzácné a velmi vzácné (hypotenze, nevolnost, zvýsˇen´ı transamináz, tromboNU: cytopenie, leukopenie, neutropenie, hypersenzitivita) Peptamen neutráln´ı Sloˇzen´ı: pitná voda, maltodextrin, peptidy z hydrolyzované syrovátky (mlécˇ ná b´ılkovina), MCT tuky, kukuˇriˇcný sˇkrob, sojový olej, glukózový sirup, mineráln´ı látky (fosforeˇcnan sodný, citrát vápenatý, chlorid sodný, chlorid hoˇreˇcnatý, chlorid draselný, oxid hoˇreˇcnatý, s´ıran zˇ eleznatý, s´ıran zineˇcnatý, s´ıran manganatý, s´ıran mˇed’natý, fluorid sodný, jodid draselný, seleniˇcitan sodný, chlorid chromitý, molybdenan sodný), emulgátory (sojový lecitin, E471), zahuˇst’ovadlo (E412), vitaminy (C, E, niacin, kyselina pantothenová, B6, B1, beta-karoten, A, B2, D3, K1, kyselina listová, biotin), regulátor kyselosti (E525), cholin-chlorid, taurin, L-karnitin. I: Enteráln´ı výzˇ iva pˇri stavech podvýzˇ ivy, pro pacienty s malabsorbc´ı nebo poruchami tráven´ı. KO: Alergie na mléko. Perfalgan 10 mg/ml Farmakoterapeutická skupina: Jiná analgetika, antipyretika. Lécˇ ivá látka: 1 ml obsahuje 10 mg paracetamolum. I: Krátkodobá lécˇ ba stˇrednˇe silných bolest´ı, hoˇreˇcnatých stav˚u. KO: Hypersenzitivita, hepatocelulárn´ı insuficience. ´ Vzácné u´ cˇ inky jsou neklid, hypotenze, zvýsˇen´ı jatern´ıch transamináz. Velmi NU: vzácné jsou hypersenzitivita, trombocytopenie, leukopenie, neutropenie. Plasmalyte roztok Farmakoterapeutická skupina: Elektrolyty. Lécˇ ivá látka: Natrii chloridum 5,26 g/l, Kalii chloridum 0,37 g/l, Magnesii chloridum hexahydricum 0,30 g/l, Natrii acetas trihydricus 3,68 g/l, Natrii gluconas 5,02 g/l. I: Náhrada tekutin, hemoragický sˇok, metabolická acidóza. KO: Hyperchlorémie, hypernatrémie, hyperkalémie, selhán´ı ledvin, srdeˇcn´ı blokáda, metabolická nebo respiraˇcn´ı alkalóza, hypokalcémie, hypochlorhydrie, hypersenzitivita na lécˇ ivé nebo pomocné látky. ´ Nejsou známy. NU:

Ringer’s injection Fresenius Farmakoterapeutická skupina: Roztoky ovlivˇnuj´ıc´ı rovnováhu elektrolyt˚u. Lécˇ ivá látka: Natrii chloridum 8,6 g, Kalii chloridum 0,30 g, Calcii chloridum dihydricum 0,33 g (sloˇzen´ı na 1000 l). I: Náhrada intravaskulárn´ıch tekutin, nedostatek chlorid˚u, rozpouˇstˇedlo pro kompatibiln´ı léky a elektrolyty. KO: Hyperhydratace, relativn´ı kontraindikace jsou hyperkalemie, hypernatremie, hyperchloremie, srdeˇcn´ı insuficience, edém, hypertenze, eklampsie, tˇezˇ ká renáln´ı insuficience. ´ Nejsou známy. NU: Somatostatin Eumedica 6 mg Farmakoterapeutická skupina: Hormony - protir˚ustové hormony. Lécˇ ivá látka: Jedna ampulka pˇr´ıpravku Somatostatin Eumedica 6 mg obsahuje somatostatinum 6 mg. I: Lécˇ ba akutn´ıho krvácen´ı u zˇ aludeˇcn´ıch nebo dvanáctn´ıkových vˇred˚u, hemoragické gastritidy, stˇrevn´ıch a pankreatických p´ısˇtˇel´ı, lécˇ ba nadmˇerné sekrece endokrinnˇe aktivn´ıch nádor˚u GIT. KO: Hypersenzitivita, gravidita, kojen´ı. ´ Bradykardie, arytmie, bolesti bˇricha, pr˚ujem, nauzea, zvracen´ı, hyperglykemie, NU: hypoglykemie, hypertenze, hypotenze, návaly horka. Sufenta Farmakoterapeutická skupina: Opioidn´ı anestetikum, sufentanil. Lécˇ ivá látka: Sufentanili citras 7, 5 µg v 1 ml odpov´ıdá sufentanilum 5 µg v 1 ml. I: Anestetikum u ventilovaných pacient˚u, spináln´ı anestezie. KO: Hypersenzitivita na lécˇ ivou nebo pomocnou látku a ostatn´ı opioidy, rozsáhlé krvácen´ı, sˇok, septikémie, infekce v m´ıstˇe aplikace, poruchy hemostázy. ´ Sedace, pruritus, nauzea, zvracen´ı, hypertenze, hypotenze, zmˇena zabarven´ı NU: k˚uzˇ e, retence moˇce, svalové zásˇkuby, tachykardie.

Pˇr´ıloha cˇ . 4: Laboratorn´ı výsledky pacienta ze dne 11.3.2014

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE

Recommend Documents