UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU KATEDRA FYZIOTERAPIE

Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s diagnózou borelióza Bakalářská práce

Vedoucí bakalářské práce:

Vypracovala:

Mgr. Barbora Štiková

Klára Beránková

Praha, 2014

Abstrakt

Název bakalářské práce: Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s diagnózou borelióza.

Cíl práce: Shrnutí teoretických podkladů dané diagnózy, provedení studie metodiky fyzioterapeutické péče, návrh terapie, sledování jejího průběhu a zhodnocení efektu u pacienta s diagnózou borelióza.

Shrnutí: Tato bakalářská práce byla zpracována na základě souvislé odborné praxe, která probíhala na pracovišti Oblastní nemocnice Kladno, v termínu 6.-31.1.2014. Obsahem této práce bylo zpracování tématu borelióza z pohledu fyzioterapeuta. Práce obsahuje část obecnou, zabývající se teoretickými poznatky dané diagnózy a část speciální, která obsahuje kazuistiku pacienta s diagnózou borelióza.

Klíčová slova: borelióza, periferní paréza n.facialis, porucha stability, rehabilitace.

Abstract

Title of Bachelorʼs thesis: Case study of physiotherapeutic treatment of patient with diagnosis boreliosis.

Aim of thesis: Summary of theoretical findings of patientʼs diagnosis, study metodology of physiotherapeutic care, treatment design, monitoring of treatment, and evaluate the effect of patient with diagnosis boreliosis.

Summary: This Bachelorʼs thesis was compiled on the base of internship on the District Hospital in Kladno, during the time period 6.-31.1.2014. Subject of this thesis was processing title of boreliosis from physiotherapistʼs perspective. Thesis has the general part, which deals with theoretical findings of diagnosis and special part, containing case report of patient with diagnosis boreliosis.

Key words: boreliosis, peripheral facial nerve palsy, fault stability, rehabilitation.

Poděkování Touto cestou bych chtěla poděkovat vedoucí bakalářské práce Mgr. Barboře Štikové za odbornou pomoc, připomínky a cenné rady, dále za věnovaný čas a odborné vedení během souvislé odborné praxe. Zároveň děkuji kolektivu fyzioterapeutů z Oblastní nemocnice Kladno za vytvoření příjemného pracovního prostředí, ochotu vždy poradit a vyjít vstříc. Dále děkuji Davidu Šůstkovi za pomoc při grafické úpravě práce a úpravě fotografií. Velké díky samozřejmě patří panu M.W. za ochotu plně spolupracovat při terapiích a možnost poskytnout svá osobní data a náhled do osobní zdravotní dokumentace.

Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala zcela samostatně, pod vedením Mgr. Barbory Štikové. Všechny prameny, z nichž bylo čerpáno, jsou řádně ocitovány dle platné citační normy a uvedeny v referenčním seznamu. Práce byla zpracována v souladu se zásadami vědecké etiky.

V Praze dne:

Podpis autora:

………………….

……………………

Obsah 1.Úvod .............................................................................................................................. 9 2. Část obecná ................................................................................................................. 10 2.1 Lymeská borelióza ............................................................................................... 10 2.1.1 Historie Lymeské boreliózy ......................................................................... 10 2.2 Etiopatogeneze..................................................................................................... 10 2.2.1 Bakterie Borrelia burgdorferi ....................................................................... 11 2.2.2 Mechanismus přenosu nemoci...................................................................... 12 2.2.3 Citlivost člověka na nákazu .......................................................................... 12 2.3 Výskyt Lymeské boreliózy v ČR ........................................................................ 13 2.4 Klinické příznaky Lymeské boreliózy ................................................................. 15 2.4.1 Průběh onemocnění ...................................................................................... 15 2.4.2 Stadia Lymeské boreliózy ............................................................................ 16 2.4.3 Porovnání klinických příznaků jednotlivých pacientů ................................. 18 2.5 Diagnostika .......................................................................................................... 20 2.5.1 Přehled základních diagnostických postupů při nákaze LB ......................... 21 2.6 Prognóza .............................................................................................................. 22 2.7 Léčba Lymeské boreliózy.................................................................................... 22 2.7.1 Léčba neuroboreliózy v ČR pomocí Ceftriaxu ............................................. 23 2.7.2 Léčba neuroboreliózy v ČR pomocí Cefotaximu ......................................... 23 2.7.3 Zahraniční studie .......................................................................................... 23 2.8 Fyzioterapeutická intervence ............................................................................... 24 2.8.1 Terapie periferní parézy n. facialis ............................................................... 24 2.8.2 Terapie pro zlepšení svalové síly akrálních částí DKK a stability ............... 29 2.8.2.2 Senzomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové ....................................... 30 2.9 Prevence Lymeské boreliózy ............................................................................... 31

3. Část speciální ............................................................................................................. 32 3.1 Metodika práce .................................................................................................... 32 3.2 Anamnéza ............................................................................................................ 32 3.3 Vstupní kineziologický rozbor ............................................................................ 36 3.4 Krátkodobý a dlouhodobý fyzioterapeutický plán .............................................. 48 3.5 Průběh terapie ...................................................................................................... 49 3.5.1 První terapie .................................................................................................. 50 3.5.2 Druhá terapie ................................................................................................ 51 3.5.3 Třetí terapie................................................................................................... 53 3.5.4 Čtvrtá terapie ................................................................................................. 55 3.5.5 Pátá terapie ................................................................................................... 57 3.5.6 Šestá terapie .................................................................................................. 60 3.5.7 Sedmá terapie ............................................................................................... 62 3.5.8 Osmá terapie ................................................................................................. 64 3.5.9 Devátá terapie ............................................................................................... 66 3.5.10 Desátá terapie ............................................................................................. 68 3.5.11 Doporučená autoterapie po ukončení deseti terapií ..................................... 70 3.6 Výstupní kineziologický rozbor .......................................................................... 70 3.7 Efekt terapie......................................................................................................... 83 4.Závěr ............................................................................................................................ 85 5.Referenční seznam ....................................................................................................... 86 6. Přílohy .................................................................... Chyba! Záložka není definována. 6.1 Souhlas etické komise ..................................... Chyba! Záložka není definována. 6.2 Vzor informovaného souhlasu pacienta .......... Chyba! Záložka není definována. 6.3 Fotodokumentace terapie – cvičení na Redcordu cvik č. 1Chyba! Záložka není definována.

6.4 Fotodokumentace terapie – cvičení na Redcordu cvik č. 2Chyba! Záložka není definována. 6.5 Fotodokumentace terapie – posilování v závěsuChyba!

Záložka

není

definována. 6.6 Seznam grafů ................................................... Chyba! Záložka není definována. 6.7 Seznam obrázků............................................... Chyba! Záložka není definována. 6.8 Seznam tabulek ................................................ Chyba! Záložka není definována. 6.9 Seznam zkratek ................................................ Chyba! Záložka není definována.

1.Úvod Bakalářská práce obsahuje dvě části - obecnou a speciální. Část obecná pojednává formou rešeršního zpracování o diagnóze Lymeská borelióza, její etiopatogenezi, klinickém obrazu,

četnosti

výskytu,

možných

formách,

prognóze,

prevenci

a současných

fyzioterapeutických přístupech jako možnosti konzervativní léčby této problematiky. Část speciální volně navazuje na část obecnou, věnuje se kazuistice pacienta s diagnózou Lymeská borelióza. Obsahuje vstupní a výstupní kineziologické vyšetření, návrh a sledování průběhu terapie, dále zhodnocení jejího efektu na pacientův stav. Bakalářská práce byla zpracována v rámci Souvislé odborné praxe, která probíhala na pracovišti Oblastní nemocnice Kladno,a.s., v termínu 6.-31.1.2014, pod vedením Mgr. Barbory Štikové. Tato práce si klade za cíl zdůraznit nepostradatelnost fyzioterapeutické péče v oblasti poruch nervové soustavy, představit možné fyzioterapeutické přístupy a demonstrovat na praktickém případu kazuistiky pacienta s diagnózou Lymeská borelióza.

2. Část obecná 2.1 Lymeská borelióza Lymeská borelióza je u nás v ČR v současnosti nejčastějším klíštětem přenášeným onemocněním. Tato choroba se řadí mezi tzv. antropozoonózy, což znamená, že se jedná o infekční onemocnění přenášené ze zvířat na člověka. Aby se mohla infekce přenést z klíštěte na člověka, musí být doba jeho přisátí minimálně 12-24 hodin (Gurčík, 2009). Lymeská borelióza je vyvolána bakteriemi Borrelia burgdorferi, které se řadí mezi spirochety, jež jsou bakterie spirálovitého charakteru, využívající

k pohybu bičík. Mezi

spirochety patří např. i původce syfilis (Brorson, 2009). 2.1.1 Historie Lymeské boreliózy První příznaky této nemoci byly popsány již v 80. letech 20. století v americkém městě Old Lyme. Postižené byly převážně děti, trpící příznaky onemocnění kloubů. Po podrobném

epidemiologickém

šetření,

vedeném

doktorem

Steerem,

bylo

zjištěno, že převážná většina postižených žije v lesních oblastech se zvýšeným rozšířením klíšťat a rovněž že k objevení prvních příznaků došlo v létě. Vědci také zjistili přítomnost artritidy spojené s erytémem. Nicméně původce nemoci ještě odhalen nebyl (Bartůněk, 2006). Na Steerovy poznatky navázal doktor William Burgdorfer (nar. 1925). Měl hypotézu, že nemoc způsobují rickettsie. Místo nich však z klíšťat, krve, kůže i mozku nemocných izoloval neznámou bakterii, z rodu borelií. V roce 1984 dostala tato bakterie název po svém objeviteli – Borrelia burgdorferi a byla uznána jako původce Lymeské boreliózy, jež se jmenuje po městě, kde se poprvé vyskytla (Bojar, 2006).

2.2 Etiopatogeneze Lymeská borelióza je vektorem přenášené onemocnění. Původcem jsou bakterie Borrelia burgdorferi, z čeledi spirochet. Obecně platí, že lidé se nakazí přisátím klíštěte, v Evropě je přenašečem infekce klíště druhu Ixodes ricinus. Sliny klíštěte obsahují bílkoviny, které jsou znecitlivující, imunomodulační, vazodilatační a zabraňují srážení krve, což zvyšuje riziko přenosu infekce (Humair, 1993, Malenka, 2007).

2.2.1 Bakterie Borrelia burgdorferi Celým názvem bakterie Borrelia burgdorferi senso lato se dělí na 13 odlišných kmenů, z nichž pouze 3 mají vztah k Lymeské borelióze, jsou to: 

Borrelia burgdorferi sensu strico se vztahem ke kloubnímu postižení,



Borrelia garinii, způsobující postižení CNS,



Borrelia afzelii, související s poruchou kožního krytu (Murgia, 2004).

Pro představu, velikost Borrelie burgdorferi je 4 - 30 µm, šířka je 2 µm, spirálovitého tvaru. Na obou koncích těla vyrůstá 7 - 9 bičíků, které obtáčejí vnější membránu a umožňují pohyb bakterie. Spirála se pohybuje rotací kolem podélné osy či pomocí smršťování a natahování, takto dovede vyvinout rychlost až 2 mm za hodinu. Tímto dokáže procházet nejen epitelem, ale i hematoencefalickou bariérou. Primárně se jedná o extracelulárního parazita, ale dokáže přežívat i intracelulárně, a to i v buňkách imunitního systému, např. v makrofágách. Kultivační teplota je v rozmezí 33 - 37 °C. V příznivých podmínkách se in vitro dělí příčným či podélným dělením každých 12 - 18 hodin. Na rozdíl od většiny patogenních bakterií nepotřebuje ke svému metabolismu železo, ale zinek. Díky těmto vlastnostem je Borrelia burgdorferi úspěšným parazitem, dokonale adaptovaným na život v různých hostitelích, jako přenašeč – klíště i finální hostitel, např. člověk (Alan, 1983, Russel et al, 1984, Barthold et al., 1991)

(Obrázek č. 1: Bakterie Borrelia burgdorferi, x4000 zvětšená, (Rosa et al, 2005))

2.2.2 Mechanismus přenosu nemoci Lymeská borelióza je v ČR nejčastěji přenášena vektorem – klíštětem, jedná se tedy o aktivní přenos. Nemoc mohou přenášet všechna vývojová stadia klíštěte: larvy, nymfy i dospělí jedinci. Rozšiřování nemoci napomáhají zejména teplé zimy, díky nimž přezimující klíšťata vlivem oteplování klimatu zkracují svůj životní cyklus (Pýchová, 2010). Jakmile se klíště přisaje k hostiteli, borelie upoutané v jeho střevech se začnou rychle množit, potlačí tvorbu membránového lipoproteinu OspA, který je poutá ke střevní stěně klíštěte, poté migrují do slinných žláz (Schwan, 2000). Pod vlivem přijaté krve, kterou klíště saje z hostitele, vytváří borelie na svém povrchu protein teplotního šoku OspC, který je chrání při přechodu do prostředí s odlišnou teplotou. Klíště při sání vypouští ze slinných žláz protizánětlivé a protisrážlivé látky, které potlačují imunitní reakci hostitele na přisátí, spolu s těmito slinami tak do těla hostitele vnikají i borelie (Hulínská, 2008). Poté borelie proniknou do podkoží, kde se stále množí a pronikají do fibroblastů a dalších vazivových struktur, kde vyvolávají slabé zánětlivé reakce, které jsou reprezentovány kožním projevem lokální infekce, tzv. erythema migrans. Bohužel ve 40 – 50 % případů je tato lokální infekce potlačena a erythema migrans se vůbec nevytvoří, což výrazně komplikuje následnou diagnostiku nemoci, jelikož tato kožní skvrna je jediným včasným a současně průkazným důkazem Lymeské boreliózy (Logar, 2004). Lymeská borelióza může být také přenášena pasivně. Byl popsán transplacentární přenos u neléčených těhotných žen, jelikož borelie mají afinitu k vazivové tkáni, a proto se často vyskytují v placentě. Mezi další pasivní možnosti přenosu řadíme manipulaci s již nasátým klíštětem, protože borelie jsou schopny pronikat i nepoškozenou kůží. Proto je doporučováno manipulovat při odstraňování klíštěte v ochranných rukavicích (Hulínská, 2009). Šíření infekce v těle hostitele je nejčastěji cestou lymfatických uzlin. Borelie pronikají do centrálního i periferního nervového systému, kde napadají nervové buňky. Dále se dostávají do kloubů, myokardu, kosterních svalů či kůže. Klinický obraz nemoci odráží lokalizaci největšího napadení boreliemi (Logar, 2004). 2.2.3 Citlivost člověka na nákazu Náchylnost člověka k nákaze boreliemi je různorodá. Přítomnost protilátek vůči boreliím v krvi zdravých jedinců svědčí o kontaktu s původcem nákazy. Většina lidí po

kontaktu s patogenem neonemocní z důvodu silně působícího imunitního systému. Najde se však riziková skupina jedinců, kteří jsou k nákaze citlivější z důvodu mnoha rizikových faktorů, jež je důležité eliminovat v rámci preventivních opatření. Boreliózou se můžou nakazit jedinci bez rozdílu věku či pohlaví. Nejčastěji se nemoc vyskytuje u jedinců ve věku 45 – 55 let, s maximem výskytu mezi 45. – 49. rokem života. V dětské populaci jsou nejvíce postiženy děti od 5 do 9 let, ale i postižení kojenců není výjimkou. Ženy jsou obecně více náchylnější k borelióze (až 1,7 krát). Rizikovou skupinou jsou jedinci často pobývající v listnatých lesích s nízkými porosty. Například rekreační pracovníci, lesní dělníci či samotní rekreanti. Městské parky jsou nezřídka místem nákazy. Proděláním Lymeské boreliózy nevzniká imunitní ochrana k tomuto onemocnění. Je možně se opětovně nakazit a onemocnět (Stanek, G. et al, 1996).

2.3 Výskyt Lymeské boreliózy v ČR Lymeská borelióza je v ČR nejčastěji se vyskytující neuroinfekcí. Její incidence má na našem území cyklický charakter s typickým sezónním maximem výskytu. V posledním desetiletí představovala v ČR a na Slovensku 15,7 případů na 100 000 obyvatel. Mezi místa s nejvyšším výskytem hlášení této choroby patří v ČR okresy Frýdek – Místek a Příbram (viz. Obrázek č.2). Údaj je však zkreslený jednak číslem chorob nehlášených vůbec (okolo 10 % případů) a dále pak množstvím nakažených rekreantů, kteří mají trvalé bydliště v jiných okresech ČR (Gurčík, 2009). Ohniska infekce na našem území bývají oblasti listnatých a křovinatých porostů, odkud se šíří prostřednictvím klíšťat na vnímavé osoby (Bartůněk et al, 2006).

Obrázek č.2: Výskyt Lymeské boreliózy na 100 000 obyvatelů v ČR (Bartůněk et al., 2006).

Obrázek č.3: Neurologická profesionální onemocnění hlášená v ČR, 1994-2004 (Fenclová, 2006).

v letech

2.4 Klinické příznaky Lymeské boreliózy 2.4.1 Průběh onemocnění Průběh Lymeské boreliózy může být často pomalý se spontánním uzdravením (tzv. inaparentní formy). Za určitých okolností, které nejsou dosud přesně známy, dochází k plíživé progresi infekce s postižením více orgánových systémů (nejčastěji kožních, kloubních a CNS). Lymeská borelióza může mít jak průběh akutní, chronický, tak i relapsující. Možný průběh onemocnění popisuje Obrázek č.4. Inkubační doba se liší dle klinických projevů: u erythema migranns je to 7 – 10 dní, u časné diseminované formy 20 – 65 dní, u pozdní formy onemocnění 6 – 12 měsíců i několik let (Bartůněk et al., 2006).

Obrázek č.4: Schéma možného průběhu Lymeské boreliózy (Bartůněk et al., 2006).

2.4.2 Stadia Lymeské boreliózy Po propuknutí klinických projevů může nemoc probíhat ve třech stadiích.

 Stadium časné lokalizované infekce se projeví na kůži jako tzv. erythema migrans. Kožní léze má ve většině případů průměr větší než 5 cm, kulatého tvaru. Erytém mírně svědí. Mezi další příznaky řadíme cefaleu, únavu, artralgii a myalgii – nastupující přibližně po měsíci od vzniku erythema migrans. V diferenciální diagnostice

se tyto projevy můžou často zaměnit za

fibromyalgický syndrom (Wormser et.al, 2006).

 Stadium časné diseminované infekce začíná po týdnech až měsících od prvotního přisátí klíštěte následkem lymfogenního a hematogenního šíření borelií, přičemž dochází k zánětu CNS i PNS, dále srdce, kloubů a kůže. Rozsev borelií do CNS je závislý na schopnosti adherovat a penetrovat přes cévní endotel a hematoencefalickou bariéru, čemuž napomáhá i určitá proteolytická aktivita

borelií,

cytokinů

a

dalších mediátorů

zánětu.

K nejčastějším klinickým projevům Lymeské boreliózy tohoto stadia patří meningitida spolu s periferní parézou n. facialis, která bývá v diferenciální diagnostice zaměňována za Bellovu obrnu, a proto se po její etiologii nepátrá a její pravá příčina neléčí. Dalším poměrně častým projevem je vznik radikuloneuritidy, což je vysvětlováno vedením infekce z erythema migrans pomocí

nervů

do periferie.

Histologicky

jsou

přítomné

axonální

a

demyelinizační léze periferních nervů s nálezem perivaskulárních infiltrací (Hammers-Berggren et al., 1993). 

Stadium pozdní diseminované infekce není příliš časté, jelikož většina postižených je léčena během akutního projevu nemoci. Progrese choroby do tohoto stadia nastává v organismu oslabeném jinou chorobou. Stadium se projevuje

chronickým

zánětem

zasažených

orgánů,

ve

smyslu

encefalomyelitidy, encefalopatie či polyneuritidy (Desirée, Jeffrey, 2007).



Poléčebné chronické stadium nastává u některých pacientů, kteří byli léčeni standartními antibiotiky. Mezi jejich chronické symptomy patří bolest hlavy,

únava, bolest svalů, parestézie, poruchy paměti či nálady. Proč u nich léčba nezabírá, je stále věcí studií (Steere, 2001).

2.4.3 Porovnání klinických příznaků jednotlivých pacientů V následujících tabulkách (č.1-5) jsou popsány jednotlivé klinické příznaky pacientů, kteří měli diagnostikovánu Lymeskou boreliózu s přenašečem klíštětem. Jedná se o uživatele serveru borelióza.cz, celkem zde vyplnilo příznaky 3888 osob z celé ČR a Slovenska. Statistika byla sestavena v období duben 2007 až březen 2014. Červeně je označen nejčastěji se vyskytující příznak dané skupiny příznaků, a pro porovnání zeleně jsou označeny příznaky pacienta M.W., na kterého byla vypracována kazuistika viz. Speciální část bakalářské práce. Příznaky boreliozy: Kožní projevy

Zadalo uživatelů

» Erythema migrant

38,6 %

» Mnohočetné erytémy

4,8 %

» Boreliový lymfocytom

4,3 %

» Actrodermatitis chronica atrophicans (degenerace podkoží)

5,3 %

» Zánět spojivek (konjunktivitida)

12,6 %

» Zánět duhovky (uveitida)

1,0 %

» Zánět rohovky (keratitida) » Jiné oční problémy, jako pálení, slzení, řezání nebo zhoršení zraku

0,5 % 67,6 %

Tabulka č.1: Kožní projevy u pacientů s LB (borelióza.cz) Příznaky boreliozy: Projevy v CNS

Zadalo uživatelů

» Zánět mozkových blan

4,8 %

» Zánět nervových kořenů (radikuloneuritida)

6,8 %

» Zánět míchy

2,4 %

» Bannwarthův syndrom (meningomyeloradikuloneuritida)

3,9 %

» Obrna lícního nervu

4,8 %

» Zánět očního nervu (neuritida optiku)

3,9 %

» Poruchy spánku

54,1 %

» Výpadky paměti

55,1 %

» Třes (tremor)

27,1 %

» Brnění páteře či končetin

56,5 %

» Pocity elektrických výbojů v páteři (Lhermittův příznak)

14,0 %

» Závratě v klidu

32,9 %

» Dezoritentace

19,8 %

» Ztuhlá šíje

61,4 %

» Obrny končetin

10,1 %

» Dvojité vidění

9,2 %

» „Blikání“ obrazu

19,8 %

» Tlak v hlavě

58,0 %

Tabulka č.2: Projevy v CNS u pacientů s LB (borelióza.cz) Příznaky boreliozy: Projevy v PNS » Poruchy citlivosti, ztráta citu

Zadalo uživatelů 24,2 %

» Pálení kůže

30,4 %

» Svědění

35,7 %

» Píchání

24,6 %

» Mravenčení

58,5 %

» Přecitlivělost kůže na teplotu nebo dotyk

22,2 %

» Svalové záškuby (fascikulace)

48,3 %

» Bušení srdce, zrychlený tep (tachykardie)

45,4 %

» Poruchy srdečního rytmu, nepravidelný tep (arytmie)

28,0 %

» Závrať při změně polohy

37,7 %

» Silné pocení v horní polovině těla

40,6 %

» Rozmazané vidění (porucha akomodace)

24,6 %

» Časté vyprazdňování močového měchýře

42,0 %

» Potíže s vyprazdňováním střev (tenesmy)

15,5 %

» Porucha erekce

5,8 %

Tabulka č.3: Projevy v PNS u pacientů s LB (borelióza.cz)

Příznaky boreliozy: Ostatní projevy

Zadalo uživatelů

» Bolesti velkých kloubů (kolena, ramena, kyčle)

75,8 %

» Bolesti drobných kloubů

51,7 %

» Bolest zubů a čelisti/čelistního kloubu

35,3 %

» Bolest žeber, mezižeberních svalů

28,5 %

» Bolest a pálení na hrudi napodobující infarkt

28,0 %

» Stěhovavé bolesti v kostech a kloubech

59,4 %

» Bolestivá šíje

51,2 %

» Bolest a pálení mezi lopatkami

35,7 %

» Bolesti pat či chodidel

34,8 %

» Praskání v kloubech

46,9 %

» Praskání za krkem (jako písek mezi obratli)

45,9 %

» Tinnitus: pískání, lupání, hučení, šumy v uších

43,5 %

» Přecitlivělost na zvuky, nesnášenlivost hluku

37,7 %

» Sklivcové zákalky, „mušky“ v očích

29,5 %

» Světloplachost, nesnášenlivost ostrého světla

32,9 %

» Nepřekonatelná únava

62,3 %

Tabulka č.4: Ostatní projevy u pacientů s LB (borelióza.cz)

Příznaky boreliozy: Psychické poruchy

Zadalo uživatelů

» Deprese

41,1 %

» Náhlé výbuchy vzteku

32,9 %

» Neklid

46,4 %

» Úzkost

55,1 %

» Paranoia

5,8 %

» Bludy

1,9 %

Tabulka č.5: Psychické projevy u pacientů s LB (borelióza.cz)

2.5 Diagnostika Diagnostika Lymeské boreliózy je obtížná, jelikož nemáme žádný objektivní test, který by sloužil k průkaznosti nemoci již v raných stadiích. Některé projevy typické pro LB nelze potvrdit žádnou snadno dostupnou laboratorní metodou. Protilátky se vytvoří se zpožděním 3 – 6 týdnů po infikování, přitom už mohou být přítomny klinické projevy nemoci a hrozí nebezpečí z nezahájení léčby. Přímý důkaz infekce je drahý a málo dostupný (jedná se o analýzu DNA či kultivaci). Avšak tyto přímé metody nejsou i tak vždy spolehlivé, vlivem nízkého počtu patogenů v těle pacienta vyjma místa, ve kterém probíhá infekce. Navíc sérologická odpověď nekoresponduje s aktuální aktivitou infekce, proto nemůže měření hladin protilátek sloužit k monitorování efektu léčby. Pro správnou diagnostiku je nejdůležitější hodnotit pacientův stav dle odebrané anamnézy, klinických projevů a laboratorních šetření současně (Hulínská, 2008, Wilske, 2005). Mezi záchytné body pro určení diagnózy a řízení terapie LB řadíme: 

Přisátí klíštěte/pobyt v rizikových oblastech



Vytvoření erythema migrans (u 50% postižených)



Celkové příznaky infekce



Výsledky sérologie



Výsledky přímých diagnostických metod (v pravděpodobném místě infekce)



Odezva pacienta na léčbu antibiotiky

2.5.1 Přehled základních diagnostických postupů při nákaze LB 2.5.1.1 Anamnéza V anamnéze se zaměřujeme na pobyty v rizikových oblastech, přítomnost erythema migrans, dobu přisátí klíštěte, na různé klinické projevy infekce, dále na reakci na možnou léčbu. 2.5.1.2 Klinické vyšetření Vyšetřujeme přítomnost erytémů, bolest hlavy, kloubů, svalů, příznaky infekce a nesmíme opomenout kompletní neurologické vyšetření pro detekci neurologických symptomů. Při zjevné přítomnosti erythema migrans se ihned nasazuje léčba antibiotiky. 2.5.1.3 Laboratorní vyšetření Máme dva typy, a to diagnostiku přímou a nepřímou. Nepřímá diagnostika je finančně i časově přístupnější. Přímá diagnostika se využívá za účelem výzkumu. Mezi nepřímou diagnostiku patří tzv. ELISA (enzyme linked immunosorbent assay), která zjišťuje přítomnost specifických antiboreliových protilátek IgM a IgG. Protilátky mohou být objeveny v krevním séru, liquoru i synoviální tekutině (Wilske, 2003). Další nepřímou metodou je tzv. Western blot test, který prokazuje specifické protilátkové odpovědi, což umožňuje stanovení jednotlivých antigenů. V případě pozitivity testu se protilátky IgM a IgG navážou na antigeny (Bingnan et al, 1992). Mezi přímou diagnostiku řadíme tzv. PCR (polymerase chain reaction) pro přímé odhalení známé specifické sekvence DNA borelií. DNA samotných spirochét se dokazuje pomocí sekvence nukleových kyselin, jako doplněk k boreliové DNA (Schmidt, 1997). Druhou možností, jak přímo diagnostikovat nemoc, je přímá izolace Borrelia burgdorferi pomocí kultivace, což je však časově i finančně náročné, proto slouží pouze k výzkumným účelům.

2.5.1.4 Vyšetření liquoru Odběr mozkomíšního moku je indikován při podezření na neuroboreliózu. V obrazu LB NS jsou charakteristické lymfocytární a monocytární pleiocytóza, zvýšená hladina bílkovin a zvýšená hladina IgM a IgG. Při negativním nálezu v liquoru však neuroboreliózu vyloučit nelze, z důvodu přeměny borelií ze spirochetální formy na cystickou (Kelbich, et al., 2009). 2.5.1.5 Zobrazovací metody Ze zobrazovacích metod lze použít magnetickou resonanci, která již v raných stadiích nemoci zobrazí v bílé hmotě mozku či míchy zánětlivá nebo ischemická ložiska. Dále lze využít možností elektromyografického vyšetření, které ozřejmí poruchy nervosvalového přenosu.

2.6 Prognóza Prognóza většiny pacientů s Lymeskou boreliózou je příznivá, záleží však na tíži klinického obrazu a samotné individualitě pacienta. Velký význam má zahájení antibiotické léčby v časném stadiu onemocnění. U některých pacientů může dojít ke spontánnímu upravení zdravotního stavu k normálu. Největší účinnost léčby lze očekávat v raném stadiu nemoci, u pozdního stadia lze léčbou pouze zmírnit progresi nemoci. Nedílnou součástí terapeutického plánu je i fyzioterapie, která výrazně napomáhá regeneračnímu procesu zejména u pacientů s neurologickými a kloubními příznaky (Angerer et al., 1993).

2.7 Léčba Lymeské boreliózy Vzhledem k neexistujícím imunologickým kritériím aktivní infekce je velmi obtížné určit existenci onemocnění, efektivnost její léčby a vhodnou dobu jejího ukončení. Při diagnostice i stanovení léčby je proto nutné řídit se zejména klinickým zjištěním. Kvůli problematické diagnostice léčí většina lékařů Lymeskou boreliózu po dobu maximálně 30 dnů, bez ohledu na klinický stav pacienta. Jestliže je však diagnostika klinická, měla by být klinická i léčba. Názor lékaře hrál při stanovení typu léčby vždy zásadní roli, ke změně došlo v 50. letech 20. století, kdy se začalo přihlížet k výsledkům tzv. „Evidence Based Medicine“, nebo-li průkazné studie. Z čehož vyplývá, že většina praktické medicíny není založena na přesných vědeckých datech (Johnson, 2004).

Léčba Lymeské boreliózy je kauzální a symptomatická. Léčba se samozřejmě podřizuje individualitě pacienta a jeho klinickému stavu. Jelikož se jedná o bakteriální infekci, léčba je především farmakologická, kde jsou lékem první volby antibiotika, jejichž typ se liší dle stadia nemoci. V rámci dobré prognózy je nutností aktivní přístup pacienta k terapii, dodržování životosprávy a v neposlední řadě i kvalitní fyzioterapie. Délka antibiotické terapie je doporučována minimálně po 3 – 4 týdny (Bartůněk et al., 2006). Antibiotik k léčbě LB je mnoho, proto zde uvádím pouze ty, které jsou určené k léčbě neuroboreliózy, jako diagnózy pacienta M.W., na kterého byla zpracována kazuistika viz. Speciální část bakalářské práce. 2.7.1 Léčba neuroboreliózy v ČR pomocí Ceftriaxu .

U

neuroboreliózy

je

nutno

použít

antibiotikum

schopné

proniknout

do mozkomíšního moku. Zde je antibiotikem první volby Ceftriax, který inhibuje syntézu buněčné stěny Borelie burgdorferi, a tím vyvolává bakteriolýzu. Podává se intravenózně, v dávce 2000 mg/den. Za nežádoucí účinky lze označit negativní působení na střevní mikroflóru, či způsobení ucpání žlučovodu svojí krystalizací ve vylučované žluči (Dlouhý, 2011). 2.7.2 Léčba neuroboreliózy v ČR pomocí Cefotaximu Cefotaxim je rovněž schopný projít do mozkomíšního moku. Působí inhibici syntézy mukopeptidů buněčné stěny Borelie burgdorferi. Jelikož se v trávicím traktu nevstřebává dostatečně, musí být použita intravenózní aplikace, touto cestu se Cefotaxim široce distribuuje do vzdálených tkání i tekutin (Dlouhý, 2011). 2.7.3 Zahraniční studie Na mnichovské klinice Großhadern byla v roce 1990 provedena otevřená randomizovaná studie, která mapovala rozdíl v efektu terapie pomocí Ceftriaxu a Cefotaximu v léčbě Lymské boreliózy s neurologickými příznaky, tedy neuroboreliózy. Studie se zúčastnilo 33 pacientů s diagnózou neuroborelióza. Sedmnáct z nich bylo zařazeno do 10-denní léčby pomocí Ceftriaxu, 2000 mg/den, i.v. Šestnáct z nich se přidalo k léčbě pomocí Cefotaximu, 2000 mg/den, i.v. Třicet pacientů bylo způsobilých k analýze léčebné účinnosti. Během léčby se zlepšily nebo dokonce ustoupily neurologické příznaky u

12 pacientů s Ceftriaxem a u 14 pacientů s Cefotaximem. V následných vyšetřeních, prodělaných po 8 měsících od ukončení terapie, bylo 17 pacientů klinicky zcela asymptomatických. U jednoho pacienta byla po léčbě Ceftriaxu izolována Borelia burgdorferi. Nicméně 3 pacienti zůstali symptomatičtí, z tohoto pohledu by bylo vhodné farmakologickou terapii prodloužit na 3 týdny (Pfister et al., 1991).

2.8 Fyzioterapeutická intervence Možnosti fyzioterapie u pacientů s boreliózou NS jsou široké. Fyzioterapie se liší dle individuality a klinického stavu pacienta. Vzhledem k zaměření této bakalářské práce budou popsány techniky použité autorem a některé další speciální terapie, které by bylo vhodné využít pro řešení klinického stavu pacienta M.W., na kterého byla vypracována kazuistika viz. Speciální část bakalářské práce. V tomto konkrétním případě se fyzioterapie zaměřovala na zlepšení periferní parézy n. facialis, snížené svalové síly akrálních částí DKK a poruchy stability stoje i chůze. 2.8.1 Terapie periferní parézy n. facialis Cílem fyzioterapie je reparace do pacientova zdravotního stavu před onemocněním. Konkrétně tedy zlepšení či obnovení funkce mimických svalů, prevence synkinéz, které narušují kvalitu života pacientů a také co nejvíce minimalizovat následky poškození n. facialis, jako jsou kontraktury či fibrózní změny (Ambler, 2010). Vliv fyzioterapie urychluje regenerační proces a snižuje možné riziko trvalých následků periferní parézy n. facialis. 2.8.1.1 Režimová opatření Zahájení fyzioterapeutické péče by mělo být začato edukací pacienta o režimových opatřeních, které je nutno dodržovat. Během prvních dní je vhodný klidový režim. Pacient většinou leží na lůžkovém oddělení, kde je toto zajištěno. Pacient je povinen chránit svůj obličej vůči vnějším vlivům. Měl by zůstávat v teple, pokud vyrazí do vnějšího prostředí, je nutné si dát pozor na vítr, prochladnutí, průvan v autě či v metru i na slunce. Proti těmto vnějším vlivům je doporučováno chránit obličej pomocí šátku či šály, v zimních obdobích je vhodná pokrývka hlavy. Pacient musí být důsledný v péči o mimické svalstvo, aby zabránil přetahování paretických svalů na zdravou stranu obličeje, díky čemuž by došlo ke zvýraznění asymetrií, a

to tak, že při aktivitách jako je mluvení a smích si dvěma prsty přidržuje zdravou stranu obličeje. Není doporučováno dlouho sledovat TV, telefonovat a číst, protože při těchto aktivitách se mimické svalstvo zapojuje spontánně. Zprvu není dovoleno kouřit, jíst tvrdou stravu a žvýkat žvýkačku, protože by mohlo dojít k přetížení mimických svalů zdravé strany. Pokud je postiženo oko lagophtalmem, je výhodné jej přes den prokapávat očními kapkami a přes noc jej sterilně krýt obvazem, z důvodu snížení vysychání rohovky. Ideálně by mělo být během léčby sledováno oftalmologem. Dále je pacient instruován ke správnému polohování, kdy je vhodné ležet a spát na zádech, popřípadě na boku zdravé strany (Hromádková et al, 2002, Zemanová et al., 2003). 2.8.1.2 Tepelné procedury Jako vhodná příprava k terapii se jeví fyzikální terapie – termoterapie. Efektem je relaxace svalů. Tato terapie je obecně kontraindikována u akutních zánětlivých stavů a bolestivosti. Z termoterapie využíváme následující: 

Horký zábal, na nějž je potřeba vlněná rouška, velká tak, aby zakryla celý obličej i s krkem. Rouška se napařuje v hrnci, na teplotu 50 až 60°C, před použitím je vhodné ji vyklepat, aby se zbavila nevhodných par, které by mohly pacienta popálit. Oči jsou chráněny překrytím vatových tampónků. Následně roušku přiložíme k obličeji, překryjeme igelitem, který ještě izolujeme ručníkem. Doba aplikace jedné roušky je 10 – 15 minut, vhodné je ji 4x vyměnit během jedné procedury, kterou lze opakovat až 4x denně. Toto se pacient může naučit a aplikovat doma formou autoterapie (Kolář, 2009).



Solux je další možností jak relaxovat měkké tkáně. Při aplikaci je důležité chránit oči brýlemi. Vzdálenost soluxu od obličeje se liší dle velikosti přístroje, doba aplikace je 20 minut, s frekvencí 2x denně.



Parafín se používá u déletrvajících paréz, u kterých došlo k zatuhnutí podkoží či rozvoji kontraktur. Teplota parafínu je okolo 50°C, aplikujeme na postiženou polovinu obličeje, kterou poté izolujeme igelitem a suchou rouškou po dobu 20 minut (Capko, 1998, Poděbradský, 1998).

2.8.1.3 Techniky měkkých tkání Techniky měkkých tkání slouží opět jako příprava před aktivní terapií, za účelem uvolnění a prohřátí svalů, facilitace hypotonických svalů, protažení zkrácených struktur a podpory psychiky pacienta. Využíváme zde: 

Manuální uvolňovací masáž provádíme tak, že na konečky terapeutových prstů naneseme krém jako kontaktní medium. Masáž provádíme jemně bříšky prstů směrem od krku kraniálně po celém obličeji. Vhodné je masážní hmaty doplnit poklepy bříšky prstů, které mají tonizační účinek na hypotonické svaly postižené strany obličeje. Vždy respektujeme pocity pacienta a neprovádíme přes bolest.



Uvolňování zkrácených tkání provádíme, pokud došlo ke vzniku kontraktur, nebo palpačně zjistíme tuhé podkoží. Důležitá je fixace konce svalu, poté provádíme manuální protažení svalu v opačném směru, než je směr jeho kontrakce (Lippertová- Grűnerová, 2005).

2.8.1.4 Metoda sestry Kenny Tato metoda se rovněž nazývá dermo – neuro – muskulární terapie, a v minulosti byla využívána k léčbě Polyomyelitis acuta anterior (dětské obrny), v současnosti se některé její prvky využívají k terapii periferních paréz. Metodou první volby ve fyzioterapii periferních paréz se svalovou sílou 0 – 2 dle ST je metoda sestry Kenny. Jedná se o metodu analytickou, tedy zaměřenou na jeden sval či svalovou skupinu, kde terapeut pracuje se svalem na základě svalového testu. Řadí se do technik facilitačních, je založena na základě neurofyziologických poznatků k usnadnění pohybu, který pacient díky poruše NS nemůže plně provést. Prvky tohoto konceptu, využívané při terapii periferních paréz jsou protažení, stimulace, indikace a reedukace. Stimulací rozumíme drobný chvějivý pohyb, který provádí terapeut pasivně, ve směru fyziologického rozsahu pohybu daného svalu, začíná vždy z maximálního protažení svalu. Tyto impulzy přicházejí aferentní drahou do CNS a zpět eferentní drahou k výkonnému orgánu – svalu. Pokud nejsou motorické buňky v CNS zcela zničeny, nebo není-li některá z drah zcela přerušena, dochází k reflexnímu zvýšení svalového tonu stimulovaného svalu. Stimulace je prováděna ve směru kontrakce daného svalu, s šestinásobným počtem opakování.

Poté následuje indikace, čímž rozumíme informování pacienta o prováděném pohybu a průběhu svalu, který tento pohyb vykonává. Pokud se pacient plně soustředí a uvědomuje si sval, terapeut jej vyzve k provedení pohybu. Následuje reedukace pohybu, který provádíme buď pasivně (u stupňů 0 – 1 dle ST), nebo aktivně s dopomocí (u stupně -2 dle ST). Vše má být provedeno pomalu a plynule. Terapeut sleduje pacientovu reakci k únavě a také možné substituce jinými svaly, které je nutno zcela vyloučit. Reedukace se provádí zpočátku dvakrát až třikrát, poté až šestkrát (Hromádková et al., 2002, Pavlů, 2003). 2.8.1.5 LTV – aktivní cvičení S aktivním cvičením se začíná ihned, jak se objeví aktivita svalů. Pohyb nemusí být prováděn v plném fyziologickém rozsahu pohybu. Po každé kontrakci musí nastat relaxace svalu. Nácvik aktivních pohybů provádíme před zrcadlem, vleže či vsedě, zraková kontrola usnadňuje přesné provedení pohybu a umožňuje opravu a kontrolu pohybu. Nikdy se necvičí přes pocit únavy pro možnost vzniku trvalých synkinéz. Pro aktivní cviky mimických svalů platí rovněž pravidlo o odporu. U stupně 2 dle ST cvičíme aktivně s dopomocí, u stupně 3 dle ST proti odporu gravitace (vsedě), u stupňů 4-5 proti manuálnímu odporu. Jako pomoc a zpestření aktivního cvičení může terapeut využít nácvik výslovnosti. Nacvičujeme samohlásky: a, e, i ,o, u, dále souhlásky b, p, m, v, f. Navozenou hlásku procvičujeme jak ve slabikách, tak ve slovech i větách. Mezi vhodnou metodu nacvičování hlásek patří opakování říkanek (Krejčíková et a., 1999). 2.8.1.6 Orofaciální rehabilitace Rehabilitace u pacientů s porušenou funkcí mimických svalů je komplexního charakteru, jelikož zohledňuje organické, funkční, sociální i psychické aspekty pacienta. V současnosti je ve světě používáno mnoho konceptů, které spadají do kategorie orofaciální rehabilitace. Jejich výhodou je, že je lze navzájem kombinovat a přizpůsobit tak pacientovi. Tyto terapie lze požít jak u centrálních, tak i u periferních lézí (Konečný, 2010). 

Myofunkční terapie dle Anity Kittel se využívá za účelem reparace funkcí mimických svalů, orofaciálního systému a úpravě orální fáze polykání. Technika klade důraz na upravení držení těla, stranové asymetrie těla, koordinace oko – ruka, navázání kontaktu pohledem či stiskem ruky, funkce bránice a psychiky.



Orofaciální rehabilitace dle D. C. Gangale, jejímž cílem je rovnováha mezi hypertonickými a hypotonickými mimickými svaly a svaly, které zajišťují polykání a artikulaci. Ke zvýšení efektivnosti je vhodné využití jednotlivých pomůcek jako: zubní nit či kartáček, houbičku, či kusy potravin (Konečný, 2010).

2.8.1.7 Elektroterapie Další možnou fyzikální terapií, kterou lze využít v léčbě periferní parézy n. facialis, je elektroterapie,

z níž

nejčastěji

využíváme

služeb

elektrostimulace.

Před každou

elektrostimulací je nutno provést elektrodiagnostiku pomocí I/t křivky, díky níž stanovíme délku a intenzitu šikmých impulzů. 

Selektivní elektrostimulace vyvolá kontrakci vláken denervovaného svalu izolovaně, což je důležité proto, aby se zbytečně nezapojovala vlákna nedenervovaných svalů, a tím se nepřetěžovala. Parametry ES: provedení monopolárně ruční kuličkovou ES elektrodou, délka procedury zcela individuální – závislá na energetickém vyčerpání svalu, frekvence procedur denně přímo úměrné rychlosti regenerace axonu. Kontrolní vyšetření pomocí I/t křivky je nutno provádět každé 2 až 3 týdny (Capko, 1998).

2.8.1.8 Další pomocné fyzioterapeutické metody V následující kapitole jsou krátce popsány další možnosti, jak využít fyzioterapii pro urychlení hojení periferní parézy n. facialis, z jakého důvodu a s jakým efektem je vhodné je použít. Jedná se především o pomocné metody, a to: 

Biofeedback je terapie biologickou zpětnou vazbou, ke které využívá senzorickou aferentaci. Principem této terapie je využití aktivity určitého receptoru, který se při běžné činnosti nepodílí na kontrole pohybu či svalového napětí. Toto vede k posílení aferentní signalizace, čímž je pohyb facilitován dle potřeby. Nejjednodušeji je používán při nácviku volní kontrakce svalu a přesného provedení pohybu před zrcadlem, např. u mimických svalů. Dále existují speciální biofeedbackové přístroje, které snímají energetickou aktivitu svalů a dokáží ji přetransformovat na elektrický či akustický signál, který se poté přenáší na obrazovku přístroje. Takto se pacient učí cíleně kontrahovat a relaxovat jednotlivé svaly (Teixeira et al., 2008).



Akupunktura jako součást tradiční čínské medicíny popisuje existenci životní síly tzv. qi, která koluje tělem po drahách, zvaných meridiány. Tato metoda slouží jak k diagnostice, tak i k terapii. Mechanismus účinku je popisován jako stimulace endorfinů, které mají analgetický účinek. Terapie se provádí denně, kdy je doba aplikace jehliček po 20 minut. Nedojde-li po 3 sezeních ke zlepšení pacientova stavu, v terapii není pokračováno. V terapii periferní parézy n. facialis se využívá akupunkturní bod LI 20, který se nachází laterálně od nosního křídla a bod TH 17, ležící za ušním lalůčkem mezi dolní čelistí a precessus mastoideus (viz Obrázek č.5), (Hecker et al., 2010).

Obrázek č.5: Akupunkturní body v léčbě n. facialis (Hecker et al., 2010) 

Kinesiotaping je pomocná metoda, sloužící k prodloužení efektu fyzioterapie. Aplikací kinesiotapu dochází ke zvrásnění a elevaci kůže, čímž dojde k dekompresi intersticiálního prostoru, dále se snižuje městnání v krevním a lymfatickém řečišti, což vede k absorpci otoku a zlepšení lokálního metabolismu vlivem prokrvení. Elasticita kinesiotapu rovněž snižuje tlak na nociceptory, což vede ke snížení bolesti. Při terapii periferní parézy n. facialis dochází při aplikaci kinesiotapu k facilitaci mimických svalů, a tím k jejich kvalitnější kontrakci (Kobrová et al., 2012).

2.8.2 Terapie pro zlepšení svalové síly akrálních částí DKK a stability Cílem fyzioterapie je posílení svalů akrálních částí DKK, zlepšení svalové koordinace svalů DKK a také zlepšení celkové stability pacienta ve stoji i při chůzi. K následné terapii

byly použity techniky, které si autor osvojil během studia fyzioterapie na FTVS UK a dále terapie, ke které byl autor zainstruován během Souvislé odborné praxe v Oblastní nemocnici Kladno, a.s. 2.8.2.1 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF – Kabatova metoda) Základním mechanismem této metody je usnadnění reakce nervosvalového systému pomocí proprioceptivních orgánů, které mají facilitační význam za patologických stavů, kdy dochází ke zvýšení dráždivosti jednotlivých neuronů, tím pádem je třeba více vzruchů pro vznik synaptického impulzu. Facilitaci je možno dosáhnout několika způsoby, a to drážděním jak proprioceptorů pomocí protažení svalu, manuálním kontaktem či odporem, dále přes vyšší aferentaci ze smyslových orgánů pomocí vhodně volených pohybů a zrakové kontroly. Metoda se řadí mezi syntetické, jelikož pracuje ve sdružených pohybových vzorcích, kterých se účastní celé svalové komplexy a pohyb se vykonává v několika kloubech a rovinách současně. Pohyby mají rotační složku a diagonální charakter, vycházejí z pohybů, vykonávaných v běžném životě. Cílem metody je provedení požadovaného pohybu v plném rozsahu a v rovnováze agonistů a antagonistů v normálním časovém sledu. Tato metoda je vhodně užívána pro posílení oslabených částí těla iradiací ze silnějších. Navíc je možno využít i speciálních posilovacích technik tohoto konceptu (Holubářová, Pavlů, 2011, Namura et al. 2008). 2.8.2.2 Senzomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové Podstatou této metodiky je zvýšení proudů vzruchů z periferních struktur pohybového systému,

aktivace

vestibulocerebelární)

subkortikálních a

facilitace

center

(spinocerebelární,

periferních

systémů.

Toto

spinothalamické vede

a

k dosažení

automatizovaných a koordinovaných pohybů, důležitých pro správné držení těla. Po zvládnutí pohybu se řízení přesouvá na nižší podkorová regulační centra, a proto již pohyby probíhají automatizovaně ve správném vzorci. Metodický postup přechází od přípravných opatření přes nejjednodušší cvičení ke složitějším. Ke cvičení se využívá různých balančních pomůcek jako je Propriofoot, Flowin, Flexibar, bossu či minitrampolína. Metoda je frekvenčně využívaná, díky málo

kontraindikacím, mezi které patří absolutní ztráta hlubokého čití a samozřejmě nespolupráce pacienta. Cílem metody je zlepšení stability, svalové koordinace a držení těla (Janda, Vávrová, 1992, Véle, 2009).

2.9 Prevence Lymeské boreliózy Lymeská borelióza je nemoc, přenášená klíšťaty, proto je nejúčinnější prevencí nepřijít s nimi vůbec do kontaktu. Riziková místa výskytu klíšťat jsou zejména listnaté lesy, dále příměstské parky a v neposlední řadě různé polní cesty a travnaté oblasti. Ve vlhkých obdobích klíšťata šplhají po vegetaci až do výšky 1 metru, odkud číhají na svou kořist, v obdobích sucha se nacházejí v povrchových vrstvách půdy nebo ve spadaném listí. Jejich aktivita se pohybuje v rozmezí od raného jara až po pozdní podzim, přelom října a listopadu. Proto při každé vycházce do přírody je doporučována pevná obuv, dlouhé kalhoty, vyvarovat se kontaktu s trávou, po návratu domů je doporučena kompletní prohlídka těla a oblečení dát do sušičky či vyprat na vyšší teplotu (Čechová, 2009). Další vhodnou ochranou jsou repelenty. Na rozdíl od repelentů proti komárům (které na klíšťata příliš nepůsobí), obsahují repelenty proti klíšťatům účinné látky permethrin a deltamethrin, které klíšťata nejen odpuzují, ale i zabíjí, navíc mají na pokožce dlouhou trvanlivost (Dautel, 2000). Pokud se klíště na těle objeví, je radno neváhat s jeho odstraněním. Doporučuje se manipulovat v rukavicích. Vyndání probíhá vytáhnutím klíštěte pomocí pinzety, poté ranku bezpečně vydezinfikujeme jódovými přípravky. Klíště lze zaslat na vyšetření do laboratoře nebo bezpečně zlikvidovat spálením nebo spláchnutím do odpadu. V současné době není na trhu žádná vakcína pro humánní použití, neexistuje rovněž žádný spolehlivý lék, který by infekci prokazatelně eliminoval.

3. Část speciální 3.1 Metodika práce Speciální část bakalářské práce vznikla během souvislé odborné praxe, vykonávané autorkou práce v Oblastní nemocnici Kladno, a.s. v termínu 6.1. až 31.1.2014 pod odborným vedením Mgr. Barbory Štikové. Tato část práce je zpracována formou kazuistiky fyzioterapeutické péče o pacienta s diagnózou borelióza. Cílem práce je využití doposud získaných znalostí a dovedností z teorie i praxe studia fyzioterapie na FTVS UK za účelem vhodně zvoleného vyšetření a následného stanovení individuálního terapeutického plánu. Terapie probíhala denně v dopoledních hodinách, délka jedné terapeutické jednotky byla 60 minut, na konci každé terapeutické jednotky byla pacientovi demonstrována cvičení, která měl provádět odpoledne formou autoterapie. Pacient absolvoval pod vedením autorky práce celkem 10 terapií během 12 dní. Během první terapeutické jednotky byl proveden vstupní kineziologický rozbor a následně stanoveny cíle a forma terapeutického plánu. Efekt terapie byl průběžně sledován a při každé terapeutické jednotce pečlivě zaznamenán. Při poslední terapeutické jednotce byl proveden výstupní kineziologický rozbor pro porovnání konečného efektu terapie. Pacient ležel na lůžkové části neurologického oddělení, kde byla k dispozici rehabilitační

místnost

s lehátkem,

zrcadlem,

balančními

pomůckami,

overballem,

molitanovými míčky, therabandem a Redcordem. Veškeré tyto pomůcky byly využity k terapii. Dále byly použity následující fyzioterapeutické techniky: senzomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové, aktivní posilování dle Jandova funkčního svalového testu, PNF dle Kabata, metoda sestry Kenny, PIR a mobilizace dle Lewita, AGR dle Zbojana. Nezbytnou součástí byla edukace pacienta ke správné životosprávě a pohybovému režimu. Práce byla zpracována se souhlasem Etické komise FTVS UK (viz. Příloha č. 1) a rovněž s informovaným souhlasem pacienta, ve kterém byl poučen o plánovaném vyšetření a následné terapii (viz. Příloha č. 2).

3.2 Anamnéza Anamnéza odebrána 13.1. 2014, přímo. Vyšetřovaná osoba: M.W., muž

Ročník narození: 1965 Diagnóza: Borelióza-A.692

•STATUS PRAESENS: Subjektivní: Pacient si stěžuje na vlastní špatnou artikulaci, na problémy s nedovíráním úst při požívání jídla a pití, na neudržení cigarety v ústech. Dále má pocity ztuhlého obličeje na levé polovině a méně citlivého obličeje na pravé polovině. Je znepokojen pocity nestability při stoji a chůzi, dále jej trápí pocit brnění a oslabení akrálních částí obou DKK. Celkově se cítí malátný a unavený. Objektivní: Pacient je při vědomí, orientovaný časem, místem i osobou, plně spolupracuje, je zcela soběstačný a psychicky stabilní. Rozumí, ale hůře artikuluje. Popis somatotypu: výška 175 cm, váha 70 kg, BMI 22,88. Somatotyp dle Sheldona: ektomorf. Funkční ukazatelé kardiorespiračního systému odebrány ze zdravotní dokumentace pacienta: TT 36,6°C, TK 155/90, tep 60/min, dech 14/min. Pacient hospitalizován na neurologickém oddělení ON Kladno dne 7.1.2014 pro podezření na boreliózu. Pacient používá jednu francouzskou hůl při stoji a chůzi a dále brýle na čtení. Dominantní končetiny: PHK, PDK. •RA: bezvýznamná, dědičné choroby pacient neguje. •OA: Dřívější: Pacient prodělal běžné dětské nemoci, i příušnice a neštovice. V dětství měl hydrokélu. Během dospívání prodělal několikačetné zlomeniny obou hlezen, řešeny vždy konzervativně sádrovou fixací, nyní bez následků. Nepodrobil se žádné operaci. Nynější: Pacient přijat 7.1. z Ortopedického oddělení nemocnice Slaný pro týden trvající lumboischialgie s brněním po přední straně stehen DKK, u LDK až do palce. V průběhu hospitalizace (4.1.) došlo k rozvoji periferní parézy n. facialis vpravo. Přeložen na neurologické oddělení ON Kladno pro podezření na boreliózu NS. Lumboischialgie vznikly náhle, bez vazby na pohyb, charakter bolesti tupá, ohraničená na LS páteř, kontinuální, doprovázena pocity brnění do obou stehen DKK, u LDK až do palce, po probuzení ráno vždy zhoršení. Nyní (13.1.) již bez těchto obtíží. Rozvoj periferní parézy n. facialis vpravo opět náhlý. Projevil se ráno po probuzení (4.1.) spadlým pravým ústním koutkem, dále neschopností dovřít P oko (lagophtalmus 4mm),

narušenou mimikou a sníženou taktilní citlivostí P poloviny obličeje a dále zhoršenou artikulací. Poruchy chuti pacient neudává. Následně (5.1.) došlo k narušení stability při stoji a chůzi a pocitu brnění a oslabení akrálních částí DKK. Celkový pocit malátnosti a únavy. Tyto obtíže nyní přetrvávají. Bez sfinkterových poruch. Pacient si je vědom potíží s klíštětem, které ho štíplo během září 2013. Po odstranění klíštěte byl pacient bez jakýchkoli obtíží. •FA: odebrána ze zdravotní dokumentace pacienta O-septonex gtt. 1-1-1 do OP O-azulen ung. na noc do OP Ceftriaxon 2000mg/den i.v. Doreta 37,5 tbl. 1-1-1 d.p. Neurontin 300mg tbl. 1-1-1 Neuromultivit tbl. 1-1-1 •AA: pacient neguje. •Abusus: silný kuřák-10 cigaret/denně, 2 kávy/denně, alkohol příležitostně. •PA: pacient pracuje 20 let jako zahradník na Pražském hradě. Povolání je fyzicky náročné, je zde možnost kontaktu s klíštětem. •SA: pacient je rozvedený, žije s otcem v rodinném domě se zahradou, v domě se nachází celkem 20 schodů, sprchový kout. V místě bydliště je dobrá občanská vybavenost, do práce se dopravuje osobním autem. Rodinná situace je v pořádku. Mezi jeho koníčky patří zahradničení a péče o vnučku batolecího věku - aktivní odpočinek. •SpA: pacient se v dětství aktivně věnoval hokeji a fotbalu. Nyní chodí několikrát týdně na procházky a doma jezdí denně na rotopedu. •PŘEDCHOZÍ REHABILITACE: pacient neguje.

•VÝPIS ZE ZDRAVOTNÍ DOKUMENTACE: EMG, 8.1.2014 - závěr: lehká senzomotorická, spíše demyelizační léze nervů DKK. Doporučeno kontrolní vyšetření za týden. RTG hrudníku, 9.1.2014 - nález: bránice volná, normálně postavená, plicní pole bez ložiskových změn, pleurální kresba bez známek městnání, srdeční stín nerozšířený, aorta přiměřená. Závěr: přiměřený nález.

EMG, 15.1.2014 - závěr: akutní demyelizační léze se sekundární axonální lézí nervů DKK. Proti minulému nálezu je patrná mírná progrese nálezu na DKK. MR mozku a C míchy, nativně a postkontrastně (aplikace 7,5ml k.l. Gadovist i.v.), 15.1.2014 - závěr: vícečetná ložiska změněného signálu v obou mozkových hemisférách, v kalozním tělese a v pontu - nález je nespecifický, může však odpovídat zánětlivým změnám při borelióze NS. •INDIKACE K RHB: indikována lékařem neurologického oddělení ON Kladno, a to: KR, TMT, metoda sestry Kenny, LTV analyt, LTV na NFP, MOB. •DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTICKÁ ROZVAHA: Vzhledem k odebraným anamnestickým datům a aktuálnímu stavu pacienta můžeme usuzovat na zánětlivé onemocnění CNS, ať už virové - varicella zoster vir, či bakteriální borelióza. Zdrojem obtíží může být též demyelizační onemocnění roztroušená skleróza mozkomíšní, či autoimunitní demyelizační onemocnění zánětlivé polyneuropatie syndrom Guillain-Barré. Pacientovi obtíže můžou rovněž vzniknout jako komplikace diabetes mellitus, či při tumoru nebo traumatu CNS. Veškerá diagnostika je v kompetenci lékařů a speciálních zobrazovacích vyšetření. Očekávám přítomnost funkčního deficitu ve smyslu obrazu periferní parézy n.facialis, a to: asymetrii mimiky, sníženou svalovou sílu mimických svalů vpravo dle ST, lagophtalmus vpravo, pokleslé obočí vpravo, potíže s mrkáním vpravo, spadlý ústní koutek vpravo, sníženou schopnost špulit rty, cenit zuby, pískat, nafukovat tváře, obtíže při požívání tekutin a jídla, zhoršenou artikulaci, narušenou dynamiku žvýkání, celkové přetahování postižené na zdravou stranu obličeje, hypertonii mimických svalů vlevo, hypotonii mimických svalů vpravo, sníženou taktilní citlivost vpravo, sníženou citlivost chuťových pohárků. Dále narušenou stabilitu stoje a chůze, blokádu drobných kloubů nohou, sníženou svalovou sílu akrálních částí DKK dle ST, sníženou svalovou sílu laterálního korzetu pánve, narušenou dynamiku páteře, patologické pohybové stereotypy. Periferní paréza n. facialis je zejména kosmetický problém, proto očekávám změnu kvality života ve smyslu možné sociální izolace pacienta, která může být ovlivněna i zhoršenou artikulací. Porucha stability může mít vliv na soběstačnost ve smyslu upoutání pacienta na lůžko, dále hrozí riziko pádu.

3.3 Vstupní kineziologický rozbor •ASPEKCE: 1) Vyšetření stoje Stoj stabilní, pacient využívá jedné francouzské hole pro podporu stability, drží ji v pravé ruce. Stoj bez pomůcky nestabilní, přítomny titubace. Vyšetřován stoj s podporou o jednu FH. a) Zezadu:

Baze - široká Tvar a postavení pat - špičatý, vzdálenost mezi patami větší než stopa chodidla Postavení hlezenních kloubů - valgózní bilaterálně Tvar a tloušťka Achillovy šlachy - levá zarudlejší, tloušťka shodná Lýtkové svalstvo - kontura nevýrazná bilaterálně, vlevo výraznější Podkolenní rýhy - symetrické bilaterálně Postavení kolenních kloubů - symetrické, v ose bilaterálně Stehenní svalstvo - kontura nevýrazná bilaterálně Subgluteální rýhy - symetrické Hýžďové svalstvo - kontura nevýrazná bilaterálně Postavení pánve - fyziologické, v ose frontální roviny Postavení zadních spin- v rovině Taile – L plošší, P více vykrojený Postavení páteře - bez skoliózy, výrazně zalomená v ThL přechodu Postavení lopatek - dolní okraje odstávají bilaterálně Paravertebrální svaly - zvýšená prominence v oblasti ThL přechodu, v bederní oblasti oploštění Postavení ramenních kloubů – L postaven níže než P Šíjové svalstvo - prominence v oblasti horních trapézů bilat. Postavení HKK - symetrické, v ose bilaterálně Postavení hlavy - mírně ukloněna doleva

b) Zboku:

Těžiště těla - přesunuto ventrálně, zatížené přednoží Postavení hlezenních kloubů - v ose bilaterálně Lýtkové svalstvo - kontura nevýrazná bilaterálně

Postavení kolenních kloubů - v ose bilaterálně Stehenní svalstvo – kontura nevýrazná, bez laterální rýhy bilaterálně Hýžďové svalstvo - kontura nevýrazná bilaterálně Postavení pánve – anteverze, přední spiny postaveny níže než zadní Břišní stěna - bez výrazné prominence Postavení hrudníku - vpadlý Zakřivení páteře - bederní hyperlordóza, hrudní kyfóza, krční hyperlordóza Postavení ramenních kloubů - protrakce bilaterálně Postavení HKK - v nulovém postavení Postavení hlavy - předsun c) Zepředu: Baze- široká Postavení prstců- drápovitě zaťaté prstce do podložky Zatížení hran chodidel - na mediální straně hraně bilaterálně Postavení hlezenních kloubů - valgózní bilaterálně Postavení patell - symetrické bilaterálně Stehenní svalstvo - kontura vyrýsovaná bilaterálně Postavení pánve – fyziologické, ve frontální rovině Postavení předních spin- v rovině Taile – L plošší, P více vykrojený Břišní stěna - bez výrazné prominence Sternum - v ose Postavení klavikul – asymetrické, L níže než P Postavení ramenních kloubů – L postaven níže než P Postavení hlavy - ukloněna mírně doleva d) Modifikace stoje: -

Vyšetřováno bez opory o jednu FH

a) Rhomberg I:

mírné titubace

b) Rhomberg II:

výrazné titubace, zaťaté prstce, hra šlach

c) Rhomberg III:

nezvládá, strach z možného pádu

2) Vyšetření obličeje Obličej asymetrický, kontura mimických svalů vpravo nevýrazná,

vyhlazené vrásky na čele, přítomnost lagophtalmu (2mm) vpravo, asymetrické zavírání očních víček (pravé se opožďuje), vyhlazená nasolabiální rýha vpravo, pravý ústní koutek je spadlý. 3) Vyšetření dechového stereotypu Horní hrudní typ dýchání, hrudník v inspiračním postavení, dýchání povrchové a zrychlené, frekvence 14 vdechů/min. Dechová vlna symetrická. •VYŠETŘENÍ CHŮZE 1) Základní lokomoční stereotyp Chůze o rozšířené bázi, s jednou francouzskou holí v pravé ruce. Tempo je pomalejší, délky a šířky kroků jsou symetrické, fyziologické. Patologický stereotyp odvíjení chodidla: dopad na paty, následuje převalení na přednoží a odraz ze všech metatarsů současně. Bez dopínání kolenních kloubů, snížená extenze v kloubech kyčelních (5°), pohyb vychází spíše z beder, než z kyčelních kloubů. Pohyb pánve je patologický- zvýšené exkurze do stran, punctum fixum je posunuto kraniálně do oblasti ThL přechodu = nestabilní kříž dle Jandy. Synkinéza trupu křížem, synkinéza HKK křížem, vycházející z ramenních kloubů, se zvýšenou exkurzí pohybu. Hlava ukloněna mírně doleva. Rytmus chůze je nepravidelný. Ataktická chůze.

2) Modifikace vyšetření lokomočního stereotypu a) Po špičkách:

pacient zvládá, s oporou o 1 FH

b) Po patách:

pacient nezvládá

c) V podřepu:

pacient nezvládá

d) Tandemová:

pacient nezvládá

e) Bez korekce zraku:

pacient nezvládá

f) Pozadu:

pacient nezvládá

Pět ze šesti výše uvedených modifikací vyšetření lokomočního stereotypu pacient nezvládá provést, jsou přítomny výrazné titubace i za podpory 1 FH, doplněno pacientovým strachem z hrozícího pádu. •VYŠETŘENÍ ZÁKLADNÍCH HYBNÝCH STEREOTYPŮ DLE JANDY

1) Extenze v kyčelním kloubu: a) S nataženou DK:

výrazné zapojení extenzorů Lp kontra i homolaterálně při iniciaci a v 1. fázi pohybu, poté zapojení

hamsringů

a mm.gluteii

současně

s extenzory Th kontra i homolaterálně, v konečné fázi výrazný souhyb kontralaterálního ramenního kloubu, nález shodný bilaterálně. b) S pokrčenou DK:

shodný nález, bez zapojení vyřazených hamstringů, výrazná lordotizace Lp, bilaterálně.

2) Abdukce v kyčelním kloubu:

přítomen tenzorový mechanismus, bilat.

3) Flexe trupu:

v 1. fázi pohybu mírný předsun hlavy, Thp se odvíjí obloukovitě, zalomení v oblasti ThL přechodu, poté švih trupu, výrazná aktivita m.rectus abdominis.

4) Klik:

Bez patologického nálezu.

5) Abdukce v ramenním kloubu:

Bez patologického nálezu, bilat.

6) Flexe šíje:

Prováděno předsunem hlavy.

•PALPACE Kůže obličeje protažitelná, vpravo více napjatá, bez teplotních abnormalit, správně hydratovaná. Mimické svalstvo pravé poloviny v hypotonu, naopak vlevo patrný otok tváře a celkový hypertonus levé strany. Hypertonus žvýkacích svalů. TrP v oblasti suboccipitálních svalů. TrP v oblasti hamstringů bilaterálně. Palpační hypotonus v oblasti m.gastrocnemius, vlevo výraznější. Vyšetření pánve vestoje: anteverze, obě přední spiny postaveny níže než zadní spiny. Vyšetření kloubních blokád: patofyziologická bariéra joint play drobných kloubů nohy bilaterálně.

•ANTROPOMETRIE -

Měřeno krejčovským centimetrem

-

Výška: 175 cm, váha: 70 kg, BMI: 22,88

-

Somatotyp dle Sheldona: ektomorf

-

Dominantní končetiny: PHK, PDK HORNÍ KONČETINY

Délkové parametry

L (cm)

P (cm)

Délka HK

76

76

Délka paže

33

33

Délka předloktí

28

28

Délka ruky

20

20

Obvodové parametry

L (cm)

P (cm)

Obvod paže relaxované

23

23

Obvod paže kontrahované

24

26

Obvod loketního kloubu

21

21

Obvod předloktí

22

22

Obvod zápěstí

20

20

Obvod přes hlavičky MC

25

25

Tabulka č. 6: Vstupní antropometrické vyšetření HKK DOLNÍ KONČETINY Délkové parametry

L (cm)

P (cm)

Anatomická délka

78

78

Funkční délka

85

85

Umbilikální délka

93

93

Délka stehna

42

42

Délka bérce

40

40

Délka nohy

23

23

L (cm)

P (cm)

Obvod stehna

39

40

Obvod kolenního kloubu

36

36

Obvod tuberositas tibiae

34

34

Obvod lýtka

32

35

Obvod nártu a paty

33

33

Obvod přes hlavičky MT

23

23

Obvodové parametry

Tabulka č. 7: Vstupní antropometrické vyšetření DKK OBVODY HLAVY, TRUPU A PÁNVE Obvod hlavy

56

Obvod hrudníku

80

Obvod hrudníku při inspiriu

83

Obvod hrudníku při expiriu

78

Obvod břicha

76

Obvod pánve (bispinální)

38

Tabulka č. 8: Vstupní antropometrické vyšetření obvodů hlavy, trupu a pánve

POHYBLIVOST PÁTEŘE

Test

Rozsah (cm)

Norma (cm)

Schoberova vzdálenost

5

4-5

Stiborova vzdálenost

10

8-10

Čepojova vzdálenost

3

3

Ottova inklinační vzdálenost

3,5

3,5

Ottova reklinační vzdálenost

-2,5

-2,5

0

0

+30

0

Forestierova fleche Thomayerova vzdálenost

Tabulka č. 9: Vstupní antropometrické vyšetření pohyblivosti páteře

•ORIENTAČNÍ VYŠETŘENÍ AKTIVNÍCH POHYBŮ Pohyby ve všech kloubech ve fyziologickém funkčním rozsahu (dorzální flexe v hlezenním kloubu vlevo v poloze s vyloučením gravitace). •ORIENTAČNÍ VYŠETŘENÍ PASIVNÍCH POHYBŮ Omezena vnitřní rotace v kyčelním kloubu na cca 30°, doplněna bolestivou iritací, flexe v kyčelním kloubu 70°, bilaterálně. Ostatní pohyby ve všech kloubech ve fyziologickém rozsahu. •VYŠETŘENÍ ZKRÁCENÝCH SVALŮ DLE JANDY -

Vzhledem k diagnóze a předcházejícím vyšetřením hodnoceny pouze některé svaly. VYŠETŘENÍ ZKRÁCENÝCH SVALŮ Stupeň zkrácení dle Jandy

Sval

M.trapezius

L

P

1

1

M.levator scapulae

1

1

M.sternocleidomastoideus

0

0

M.piriformis

2

2

Hamstringy

2

2

Paravertebrální svaly

1

Tabulka č. 10: Vstupní vyšetření zkrácených svalů dle Jandy •VYŠETŘENÍ STABILITY 1) Vyšetření na dvou vahách:

zátěž vlevo 30 kg, zátěž vpravo 40 kg (celková hmotnost 70 kg, nefyziologické zatížení DKK, rozdíl 14%, norma je 10%)

2) Véleho test:

stupeň 3 (středně narušena stabilita, drápovité

postavení

prstců,

zabořené

do

podložky, jejich fyziologická pozice je výrazně změněna) 3) Hauntanova zkouška:

pozitivní, vychýlení paží vpravo

4) Stoj na jedné DK:

pacient nezvládá, bilaterálně

•FUNKČNÍ SVALOVÝ TEST DLE JANDY -

Testováno vleže na zádech, v dopoledních hodinách. SVALOVÁ SÍLA MIMICKÝCH SVALŮ

L (stupeň ST dle Jandy)

Sval

P (stupeň ST dle Jandy)

5

m.frontalis

4

5

m.currugator supercilii

4

5

m.procerus

3

5

m.orbicularis oculi

1+

0 mm

lagophtalmus

2 mm

5

m.nasalis

1

5

m.orbicularis oris

2-

5

m.zygomaticus major

1

5

m.risorius

2-

5

m.levator anguli oris

2-

5

m.depressor anguli oris

1

5

m.depressor labii inferioris

2-

5

m.mentalis

1

5

m.buccinator

3

Tabulka č. 11: Vstupní vyšetření svalové síly dle Jandy Při vyšetření byla zaznamenána synkinéza zavírání očních víček při usilovném pokusu o úsměv a elevaci ústního koutku na postižené (pravé) straně obličeje, po korekci nikoli. •NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 1) Orientace:

Pacient orientován časem, místem, osobou, psychicky stabilní, odpovídá smysluplně.

2) Řeč:

Pacient rozumí, ale hůře artikuluje, nicméně je mu rozumět.

3) Vyšetření hlavových nervů: VYŠETŘENÍ HLAVOVÝCH NERVŮ Hlavový nerv

Nález

I. n.olfactorius

Bez patologického nálezu: cítí vůni jídla, kávy

II. n.opticus

Bez patologického nálezu: zorné pole bez poruchy

III. n.oculomotorius

Bez patologického nálezu: oční bulby bez deviace,

strabismus, diplopie: negativní

IV. n.trochlearis VI. n.abducens

Patologický nález: snížená taktilní citlivost P poloviny

V. n.trigeminus

obličeje,

výstupy

jednotlivých

větví

palpačně

nebolestivé, žvýkání zvládá bez obtíží Patologický nález: snížená svalová síla mimických

VII. n.facialis

svalů vpravo, mimika asymetrická, chuť cítí Nasopalpebrální reflex: pozitivní bilaterálně Labiální reflex: negativní VIII. n.vestibulocochlearis

Bez patologického nálezu: bez nystagmu

IX. n.glossopharyngeus

Patologický nález: přítomna dysartrie

X. n.vagus

Nevyšetřováno

XI. n.accesorius

Bez patologického nálezu

XII. n.hypoglossus

Bez patologického nálezu: jazyk plazí středem

Tabulka č. 12: Vstupní vyšetření hlavových nervů 4) Meningeální jevy: -

krční oblast (příznak opozice šíje) - negativní

-

bederní oblast (Laségueův příznak) - pozitivní, 70°, bolestivá iritace v oblasti zadních stehen

5) Vyšetření reflexů: -

Vyšetřováno pomocí neurologického kladívka a hrotu

-

Hodnoceno dle Véleho (st.0-5) a) Šlachookosticové: VYŠETŘENÍ ŠLACHOOKOSTICOVÝCH REFLEXŮ Reflex Bicipitový

Segment

L (st. dle Véleho)

P (st. dle Véleho)

C6

3

3

Tricipitový

C7

3

3

Flexorů prstů

C8

3

3

Patelární

L2-L4

3

3

Achillovy šlachy

L5-S1

3

3

Tabulka č. 13: Vstupní vyšetření šlachookosticových reflexů b) Kožní: VYŠETŘENÍ KOŽNÍCH REFLEXŮ Reflex

Segment

L (st. dle Véleho)

P (st.dle Véleho)

Epigastrický

Th7-Th8

3

3

Mezogastrický

Th9-Th10

3

3

Hypogastrický

Th11-Th12

3

3

Tabulka č. 14: Vstupní vyšetření kožních reflexů Závěr: stupeň 3 dle Véleho (= normoreflexie) 6) Vyšetření pyramidových jevů: VYŠETŘENÍ PYRAMIDOVÝCH JEVŮ HORNÍ KONČETINY Zánikové

Iritační

Test

Nález

Mingatzziny

Pozitivní

Dufour

Pozitivní

Barré

Pozitivní

Test

Nález

Juster

Negativní

Trömmer

Negativní

Hoffmann

Negativní

Test

Nález

Mingatzziny

Pozitivní

Barré

Negativní

Test

Nález

Babinski

Negativní

Chaddock

Negativní

Oppenheim

Negativní

Test

Nález

Rossolimo

Negativní

DOLNÍ KONČETINY Zánikové

Iritační-extenční

Iritační-flekční

Tabulka č. 15: Vstupní vyšetření pyramidových jevů 7) Vyšetření čití: a) Povrchové Snížená taktilní citlivost P poloviny obličeje, snížená taktilní citlivost v oblasti dermatomu L5 bilaterálně, více vlevo ostatní dermatomy bez patologického nálezu. Snížená algická citlivost v oblasti dermatomu L5 bilaterálně, více vlevo, ostatní dermatomy bez patologického nálezu. Termická citlivost bez patologického nálezu. b) Hluboké Polohocit bez patologického nálezu. Snížená citlivost pohybocitu na akrálních částech DKK, bilaterálně. Stereognosie bez patologického nálezu. 8) Vyšetření mozečkových funkcí a) Diadochokinéza:

bez patologického nálezu

b) Taxe HKK:

bez patologického nálezu

c) Taxe DKK:

bez patologického nálezu

9) Orientační vyšetření svalové síly Oslabena dorzální flexe hlezenního kloubu, orientačně st. 2 dle ST, vlevo.

•ZÁVĚR VYŠETŘENÍ Vyšetřením byla potvrzena periferní paréza n. facialis vpravo, z důvodu napadení nervového systému boreliemi. Obraz odpovídá perifernímu postižení. Snížená svalová síla mimických svalů vpravo, asymetrie mimiky, hypotonus mimických svalů vpravo, snížená taktilní citlivost obličeje vpravo, dysartrie, pozitivní zánikové pyramidové jevy. Mimické svaly zdravé strany obličeje jsou ve výrazném hypertonu a přetahují postižené svaly na svou stranu. Při usilovném pohybu úst patrny synkinézy v oblasti očí. TrP v oblasti žvýkacích svalů, okcipitálních svalů a hamstringů. Dále je omezena vnitřní rotace a flexe v kyčelním kloubu bilaterálně z důvodu výrazně zkráceného m.piriformis a hamstringů. Výrazně je narušena stabilita stoje a chůze, pacient využívá opory o jednu FH v pravé ruce. Snížená svalová síla a taktilní a algická citlivost akrálních částí DKK, blokáda drobných kloubů nohou bilaterálně.

3.4 Krátkodobý a dlouhodobý fyzioterapeutický plán 1) Cíle krátkodobého fyzioterapeutického plánu - edukace pacienta, poučení o režimových opatřeních - relaxace mimických svalů L strany obličeje, které jsou v hypertonu - zvýšení svalové síly mimických svalů P strany obličeje - odstranění lagophtalmu - prevence vzniku trvalých synkinéz v obličeji -zvýšení svalové síly svalů provádějících dorzální flexi hlezen bilaterálně

- protažení zkrácených svalů - odstranění reflexních změn (TrP, kloubních blokád) - taktilní stimulace P strany obličeje a akrálních částí DKK se sníženou citlivostí - zlepšení stability stoje - nácvik chůze bez opory 2) Cíle dlouhodobého fyzioterapeutického plánu - obnovení plné funkčnosti mimických svalů P strany obličeje - prevence vzniku trvalých synkinéz v obličeji - zlepšení celkové tělesné kondice pacienta

3.5 Průběh terapie

Stupeň svalové síly dle Jandy

Změny svalové síly mimických svalů během 1.-5. terapie 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

1.terapie 2.terapie 3.terapie 4.terapie 5.terapie

Mimické svaly Graf č. 1: Změny svalové síly mimických svalů během prvních pěti terapií

3.5.1 První terapie •Datum: 13.1.2014 •Čas: 9:00-10:00 •Status praesens: viz anamnéza •Cíl dnešní TJ: odebrání anamnézy, provést vstupní kineziologický rozbor, relaxace měkkých tkání obličeje, zvýšení svalové síly mimických svalů P poloviny obličeje, instrukce autoterapie. •Návrh terapie: Techniky měkkých tkání obličeje pro relaxaci svalů v hypertonu Metoda sestry Kenny pro stimulaci a reedukaci svalů s hodnotou 1-2 dle ST Analytické posilování svalů s hodnotou 3-5 dle ST pro zvýšení svalové síly Instrukce autoterapie I. •Provedení:

VP-vleže TMT-provedeny malým molitanovým míčkem, zaměřeny na relaxaci mimických svalů v hypertonu L strany obličeje, a celkové zlepšení cirkulace a citlivosti v oblasti celého obličeje. Metoda sestry Kenny-ruční stimulace a reedukace svalů: m.nasalis, m.orbicularis oris, m.zygomaticus major, m.risorius, m.levator anguli oris, m.depressor anguli oris, m.depressor labii inferiorit, m.mentalis, na P straně obličeje. Analytické posilování mimických svalů dle ST pro zvýšení svalové síly u svalů, 6 opakování: m.frontalis, m.corrugator supercilii, m.procerus, m.orbicularis oculi, m.buccinator, na P straně obličeje. Autoterapie I.: analytické posilování mimických svalů s hodnotou 3-5 dle ST vsedě před zrcadlem, shodně jako při terapii, 10 krát pohyb každým svalem ve 2 sériích

•Výsledek TJ: svaly L strany obličeje relaxovány a uvolněny, svalová síla zlepšena minimálně.

•Závěr TJ:

cíl TJ se podařilo splnit, terapie tolerována, pacient plně spolupracoval.

3.5.2 Druhá terapie •Datum: 14.1.2014 •Čas: 9:00-10:00 •Status praesens: Subjektivní:

Pacient se cítí celkově dobře, má chuť k terapii. Stěžuje si na pocity brnění v obou akrálních částí DKK a pocit nestability při chůzi.

Objektivní:

Pacient je při vědomí, orientovaný časem, místem i osobou, plně spolupracuje, je zcela soběstačný a psychicky stabilní. Rozumí, ale hůře artikuluje. Pacient je 8. den po hospitalizaci pro podezření na boreliózu NS. Přítomny výrazné obličejové asymetrie (snížená síla mimických svalů vpravo), přítomen lagophtalmus vpravo 2mm. Zhoršená stabilita při chůzi (nutnost využívání jedné francouzské hole).

•Cíl dnešní TJ:

zlepšení taktilní citlivosti akrálních částí DKK, relaxace žvýkacích svalů, odstranění TrP v suboccipitálních svalech, relaxace

měkkých

tkání

obličeje,

zvýšení

svalové

síly

mimických svalů P části obličeje a svalů na akrálních částech DKK, podílejících se na dorzální flexi hlezenního kloubu, zlepšení stability stoje, edukace režimových opatření, instrukce autoterapie. •Návrh terapie:

Techniky měkkých tkání obličeje pro relaxaci svalů v hyperonu PIR dle Lewita pro žvýkací a okcipitální svaly Metoda sestry Kenny pro stimulaci a reedukaci svalů s hodnotou 1-2 dle ST Analytické posilování svalů s hodnotou 3-5 dle ST pro zvýšení svalové síly

Kožní facilitace akrálních částí DKK pro zlepšení citlivosti Senzomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové pro zlepšení citlivosti aker DKK a zlepšení celkové stability stoje Edukace režimových opatření při poruše n.facialis Instrukce autoterapie II. •Provedení:

VP-vleže TMT-provedeny malým molitanovým míčkem, zaměřeny na relaxaci mimických svalů v hypertonu L strany obličeje, a celkové zlepšení cirkulace a citlivosti v oblasti celého obličeje. PIR dle Lewita pro žvýkací a suboccipitální svaly+instrukce autoterapie Metoda sestry Kenny-ruční stimulace a reedukace svalů: m.nasalis, m.orbicularis oris, m.zygomaticus major, m.risorius, m.levator anguli oris, m.depressor anguli oris, m.depressor labii inferiorit, m.mentalis, na P straně obličeje. Analytické posilování mimických svalů dle ST pro zvýšení svalové síly u svalů, 6 opakování: m.frontalis, m.corrugator supercilii, m.procerus, m.orbicularis oculi, m.buccinator, na P straně obličeje, analytické posilování svalů provádějících dorzální flexi v hlezenním kloubu dle ST s vyloučením gravitace, na L straně. Kožní facilitace pomocí ježka pro zlepšení citlivosti akrálních částí DKK. SMS dle Jandy a Vávrové-trénink malé nohy vsedě s kolenem flektovaným 60° a nácvik korigovaného stoje na nestabilní ploše-čočce. Edukace režimových opatření při poruše n.facialis-neprochladnout, nesledovat TV a PC po dlouhou dobu, nečíst, při mluvení a úsměvu si přidržovat L ústní koutek jako prevenci synkinéz, omezit kouření. Autoterapie II.: kožní facilitace ježkem celého obličeje, analytické posilování

mimických

svalů

s hodnotou

3-5

dle

ST

vsedě

před zrcadlem, shodně jako při terapii, 10krát pohyb každým svalem ve

2 sériích, trénink malé nohy vsedě s kolenem flektovaným 60°. AGR dle Zbojana pro žvýkací a suboccipitální svaly pro jejich relaxaci. •Výsledek TJ: svaly L strany obličeje relaxovány a uvolněny, svalová síla zlepšena minimálně (viz. Graf č.1), mírně zlepšena citlivost aker DKK, relaxace žvýkacích a suboccipitálních svalů. •Závěr TJ:

cíl TJ se podařilo splnit, terapie tolerována, pacient plně spolupracoval.

3.5.3 Třetí terapie •Datum: 15.1.2014 •Čas: 9:00-10:00 •Status praesens: Subjektivní:

Pacient se cítí celkově dobře, má chuť k terapii. Stěžuje si na pocity brnění v obou akrálních částí DKK a pocit nestability při chůzi. Dále si stěžuje na bolest v oblasti kyčelních kloubů.

Objektivní:

Pacient je při vědomí, orientovaný časem, místem i osobou, plně spolupracuje, je zcela soběstačný a psychicky stabilní. Rozumí, ale hůře artikuluje. Pacient je 9. den po hospitalizaci pro podezření na boreliózu NS. Přítomny výrazné obličejové asymetrie (snížená síla mimických svalů vpravo), přítomen lafophtalmus vpravo 1mm. Zhoršená stabilita při chůzi (nutnost využívání jedné francouzské hole). Dnes jej čeká kontrolní vyšetření EMG a vyšetření MR pro diagnostiku boreliózy NS.

•Cíl dnešní TJ:

zlepšení taktilní citlivosti akrálních částí DKK, relaxace měkkých tkání obličeje, zvýšení svalové síly mimických svalů P části obličeje a svalů na akrálních částech DKK, podílejících se na dorzální flexi hlezenního kloubu, odstranění bolesti v oblasti kyčelních kloubů, zlepšení stability stoje, instrukce autoterapie.

•Návrh terapie:

Techniky měkkých tkání obličeje pro relaxaci svalů v hypertonu

Metoda sestry Kenny pro stimulaci a reedukaci svalů s hodnotou 1-2 dle ST Analytické posilování svalů s hodnotou 3-5 dle ST pro zvýšení svalové síly Kožní facilitace akrálních částí DKK pro zlepšení citlivosti PIR dle Lewita pro relaxaci m.piriformis bilaterálně Senzomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové pro zlepšení citlivosti aker DKK a zlepšení celkové stability stoje Instrukce autoterapie III. •Provedení:

VP-vleže TMT-provedeny malým molitanovým míčkem, zaměřeny na relaxaci mimických svalů v hypertonu L strany obličeje, a celkové zlepšení cirkulace a citlivosti v oblasti celého obličeje. Metoda sestry Kenny-ruční stimulace a reedukace svalů: m.nasalis, m.orbicularis oris, m.zygomaticus major, m.risorius, m.levator anguli oris, m.depressor anguli oris, m.depressor labii inferiorit, m.mentalis, na P straně obličeje. Analytické posilování mimických svalů dle ST pro zvýšení svalové síly u svalů, 6 opakování: m.frontalis, m.corrugator supercilii, m.procerus, m.orbicularis oculi, m.buccinator, na P straně obličeje, analytické posilování svalů provádějících dorzální flexi v hlezenním kloubu dle ST s vyloučením gravitace, na L straně. Kožní facilitace pomocí ježka pro zlepšení citlivosti akrálních částí DKK. PIR dle Lewita pro relaxaci m.piriformis bilaterálně. Dále instruktáž AGR dle Zbojana jako autoterapie. SMS dle Jandy a Vávrové-trénink malé nohy vsedě s kolenem flektovaným 90° a nácvik korigovaného stoje na nestabilní ploše-čočce. Autoterapie III.: kožní facilitace ježkem celého obličeje, analytické posilování mimických svalů s hodnotou 3-5 dle ST vsedě před

zrcadlem, shodně jako při terapii, 10krát pohyb každým svalem ve 2 sériích, AGR dle Zbojana pro m.piriformis 5krát, bilaterálně. •Výsledek TJ: svaly L strany obličeje relaxovány a uvolněny, svalová síla zlepšena minimálně (viz. Graf č.1), odstraněn lagophtalmus, mírně zlepšena citlivost aker DKK, zlepšena stabilita stoje-stoj na stabilní ploše již bez pomůcky. •Závěr TJ:

Cíl TJ se podařilo splnit, terapie tolerována, pacient plně spolupracoval.

3.5.4 Čtvrtá terapie •Datum: 16.1.2014 •Čas: 10:00-11:00 •Status praesens: Subjektivní:

Pacient se cítí celkově dobře, má chuť k terapii. Uvádí zlepšení stavu postižených mimických svalů, čehož si všiml při mluvení a kouření-udrží cigaretu bez obtíží. Dále uvádí, pocit zlepšení stability při stoji.

Objektivní:

Pacient je při vědomí, orientovaný časem, místem i osobou, plně spolupracuje, je zcela soběstačný a psychicky stabilní. Rozumí, artikulace zlepšena. Pacient je 10. den po hospitalizaci pro potvrzenou boreliózu NS. Přítomny obličejové asymetrie (snížená síla mimických svalů vpravo), nyní již bez lafophtalmu vpravo. Zhoršená stabilita při chůzi (nutnost využívání jedné francouzské hole).

•Cíl dnešní TJ:

zlepšení taktilní citlivosti akrálních částí DKK, relaxace měkkých tkání obličeje, zvýšení svalové síly mimických svalů P části obličeje a svalů na akrálních částech DKK, podílejících se na dorzální flexi hlezenního kloubu, zlepšení stability stoje, nácvik krokového mechanismu bez opory, instrukce autoterapie.

•Návrh terapie:

Techniky měkkých tkání obličeje pro relaxaci svalů v hypertonu Metoda sestry Kenny pro stimulaci a reedukaci svalů s hodnotou 1-2 dle ST

Analytické posilování svalů s hodnotou 3-5 dle ST pro zvýšení svalové síly Kožní facilitace akrálních částí DKK pro zlepšení citlivosti Senzomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové pro zlepšení citlivosti aker DKK a zlepšení celkové stability stoje Nácvik chůze Instrukce autoterapie IV.

•Provedení:

VP-vleže TMT-provedeny malým molitanovým míčkem, zaměřeny na relaxaci mimických svalů v hypertonu L strany obličeje, a celkové zlepšení cirkulace a citlivosti v oblasti celého obličeje. Metoda sestry Kenny-ruční stimulace a reedukace svalů: m.nasalis, m.orbicularis oris, m.zygomaticus major, m.risorius, m.levator anguli oris, m.depressor anguli oris, m.depressor labii inferiorit, m.mentalis, na P straně obličeje. Analytické posilování mimických svalů dle ST pro zvýšení svalové síly u svalů, 8 opakování: m.frontalis, m.corrugator supercilii, m.procerus, m.orbicularis oculi, m.buccinator, na P straně obličeje, analytické posilování svalů provádějících dorzální flexi v hlezenním kloubu dle ST s vyloučením gravitace, na L straně. Kožní facilitace pomocí ježka pro zlepšení citlivosti akrálních částí DKK. SMS dle Jandy a Vávrové-nácvik nákroku na nestabilní ploše-čočce. Trénink chůze bez opory-po rovině, cca 50 metrů. Autoterapie IV.: kožní facilitace ježkem celého obličeje, analytické posilování mimických svalů s hodnotou 3-5 dle ST vsedě před zrcadlem, shodně jako při terapii, 10krát pohyb každým svalem ve 2 sériích, nácvik stoje na nestabilní ploše-čočce s oporou o parapet.

•Výsledek TJ: svaly L strany obličeje relaxovány a uvolněny, svalová síla zlepšena (viz. Graf č.1), mírně zlepšena citlivost aker DKK, zlepšena stabilita stoje i chůze-zvládá ujít 50 metrů bez opory. •Závěr TJ:

Cíl TJ se podařilo splnit, terapie tolerována, pacient plně spolupracoval.

3.5.5 Pátá terapie •Datum: 17.1.2014 •Čas: 10:00-11:00 •Status praesens: Subjektivní:

Pacient se cítí celkově dobře, má chuť k terapii. Uvádí pocit zlepšení stability při stoji i chůzi. Stěžuje si na bolest v oblasti obou přednoží a cítí prudký tah na zadní straně obou stehen.

Objektivní:

Pacient je při vědomí, orientovaný časem, místem i osobou, plně spolupracuje, je zcela soběstačný a psychicky stabilní. Rozumí, artikulace zlepšena. Pacient je 11.den po hospitalizaci pro potvrzenou boreliózu NS. Přítomny obličejové asymetrie (snížená síla mimických svalů vpravo). Zlepšená stabilita při chůzi (stále nutnost využívání jedné francouzské hole).

•Cíl dnešní TJ:

zlepšení taktilní citlivosti akrálních částí DKK, relaxace měkkých tkání obličeje, zvýšení svalové síly mimických svalů P části obličeje a svalů na akrálních částech DKK, podílejících se na dorzální flexi hlezenního kloubu, odstranění bolesti obou přednoží, protažení a relaxace hamstringů,

zlepšení

stability

stoje,

nácvik

krokového

mechanismu bez opory, instruktáž autoterapie. •Návrh terapie:

Techniky měkkých tkání obličeje pro relaxaci svalů v hypertonu Metoda sestry Kenny pro stimulaci a reedukaci svalů s hodnotou 1-2 dle ST Analytické posilování svalů s hodnotou 3-5 dle ST pro zvýšení svalové síly

Kožní facilitace akrálních částí DKK pro zlepšení citlivosti Mobilizace přednoží dle Lewita Strečink a PIR s protažením dle Jandy pro hamstringy Senzomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové pro zlepšení citlivosti aker DKK a zlepšení celkové stability stoje Nácvik chůze Instrukce autoterapie V.

•Provedení:

VP-vleže TMT-provedeny malým molitanovým míčkem, zaměřeny na relaxaci mimických svalů v hypertonu L strany obličeje, a celkové zlepšení cirkulace a citlivosti v oblasti celého obličeje. Metoda sestry Kenny-ruční stimulace a reedukace svalů: m.nasalis, m.orbicularis oris, m.zygomaticus major, m.risorius, m.levator anguli oris, m.depressor anguli oris, m.depressor labii inferiorit, m.mentalis, na P straně obličeje. Analytické posilování mimických svalů dle ST pro zvýšení svalové síly u svalů, 8 opakování: m.frontalis, m.corrugator supercilii, m.procerus, m.orbicularis oculi, m.buccinator, na P straně obličeje, analytické posilování svalů provádějících dorzální flexi v hlezenním kloubu dle ST s vyloučením gravitace, na L straně. Kožní facilitace pomocí ježka pro zlepšení citlivosti akrálních částí DKK. Mobilizace Lysfrankových kloubů dorzálně, plantárně a do rotace, vleže na zádech. Mobilizace bazí metetarzů-dorzální vějíř, vleže na zádech. Manipulace talokrurálních kloubů dorzálně, vleže na zádech. Nespecifická mobilizace Chopartova kloubu tzv.osmičky, vleže na břiše.

Strečink hamstringů s využitím therabandu, vleže na zádech. PIR s protažením dle Jandy pro hamstringy, vleže na zádech. SMS dle Jandy a Vávrové-nácvik korigovaného stoje s doprovodnými pohyby HKK (střídavé vzpažení, chytání a házení míče) na nestabilní ploše-čočce. Trénink chůze bez opory-po rovině, cca 100 metrů. Autoterapie V.: kožní facilitace ježkem celého obličeje, analytické posilování mimických svalů s hodnotou 3-5 dle ST vsedě před zrcadlem, shodně jako při terapii, 10krát pohyb každým svalem ve 2 sériích, protažení hamstringů s therabandem, vleže na zádech. •Výsledek TJ: svaly L strany obličeje relaxovány a uvolněny, svalová síla zlepšena (viz. Graf č.1), mírně zlepšena citlivost aker DKK, odstranění bolesti obou přednoží, odstranění tahu v oblasti zadních stehen, zlepšena stabilita stoje i chůze-zvládá ujít 100 metrů bez opory. •Závěr TJ:

Cíl TJ se podařilo splnit, terapie tolerována, pacient plně spolupracoval.

Stupeň svalové síly dle Jandy

Změny svalové síly mimických svalů během 6.-10. terapie 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

6.terapie 7.terapie 8.terapie 9.terapie 10.terapie

Mimické svaly

Graf č.2: Změny svalové síly mimických svalů během druhých pěti terapií

3.5.6 Šestá terapie •Datum: 20.1.2014 •Čas: 10:30-11:30 •Status praesens: Subjektivní:

Pacient se cítí celkově dobře, má chuť k terapii. Uvádí pocit zlepšení stability při stoji i chůzi.

Objektivní:

Pacient je při vědomí, orientovaný časem, místem i osobou, plně spolupracuje, je zcela soběstačný a psychicky stabilní. Rozumí, artikulace zcela v pořádku. Pacient je 14. den po hospitalizaci pro potvrzenou boreliózu NS. Výrazně zmírněné obličejové asymetrie (snížená síla mimických svalů vpravo). Svaly L strany obličeje již nejsou v hypertonu. Zlepšená stabilita při chůzi (nutnost využívání jedné francouzské hole na delší vzdálenosticca od 200 metrů).

•Cíl dnešní TJ:

zlepšení taktilní citlivosti akrálních částí DKK, relaxace měkkých tkání obličeje, zvýšení svalové síly mimických svalů P části obličeje a svalů na akrálních částech DKK, podílejících se na dorzální flexi hlezenního kloubu, zlepšení stability stoje, nácvik krokového mechanismu bez opory, kontrola režimových opatření, instrukce autoterapie.

•Návrh terapie:

Techniky měkkých tkání obličeje pro relaxaci svalů v hypertonu Metoda sestry Kenny pro stimulaci a reedukaci svalů s hodnotou 1-2 dle ST Analytické posilování svalů s hodnotou 3-5 dle ST pro zvýšení svalové síly Kožní facilitace akrálních částí DKK pro zlepšení citlivosti

Senzomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové pro zlepšení citlivosti aker DKK a zlepšení celkové stability stoje. Nácvik chůze po schodech Kontrola režimových opatření Instrukce autoterapie VI. •Provedení:

VP-vleže TMT-provedena uvolňovací masáž bříšky prstů, zaměřena na relaxaci mimických svalů, a celkové zlepšení cirkulace a citlivosti v oblasti celého obličeje. Metoda sestry Kenny-ruční stimulace a reedukace svalů: m.nasalis, m.orbicularis oris, m.zygomaticus major, m.risorius, m.depressor anguli oris, m.depressor labii inferiorit, m.mentalis, na P straně obličeje. Analytické posilování mimických svalů dle ST pro zvýšení svalové síly u svalů, 8 opakování: m.frontalis, m.corrugator supercilii, m.procerus, m.orbicularis oculi, m.levator anguli oris, m.buccinator, na P straně obličeje, analytické posilování svalů provádějících dorzální flexi v hlezenním kloubu dle ST proti gravitaci, na L straně. Kožní facilitace pomocí ježka pro zlepšení citlivosti akrálních částí DKK. SMS dle Jandy a Vávrové-nácvik korigovaného stoje s doprovodnými pohyby HKK (střídavé vzpažení, chytání a házení míče), na nestabilní ploše-bossu. Trénink chůze bez opory-po rovině, cca 100 metrů. Trénink chůze bez opory-po schodech, cca 20 schodů (opora o zábradlí. Pacient dodržuje a pamatuje si všechna režimová opatření, kromě omezení kouření. Autoterapie VI.: kožní facilitace ježkem celého obličeje, analytické posilování mimických svalů s hodnotou 3-5 dle ST vsedě před zrcadlem, shodně jako při terapii, 10krát pohyb každým svalem ve 2 sériích, trénink korigovaného stoje na nestabilní ploše-čočce bez opory

•Výsledek TJ: svaly L strany obličeje relaxovány a uvolněny, svalová síla zlepšena (viz. Graf č.2), mírně zlepšena citlivost aker DKK, zlepšena stabilita stoje i chůze-zvládá ujít 100 metrů bez opory, zvládá chůze po schodech s oporou o zábradlí. •Závěr TJ:

Cíl TJ se podařilo splnit, terapie tolerována, pacient plně spolupracoval.

3.5.7 Sedmá terapie •Datum: 21.1.2014 •Čas: 10:30-11:30 •Status praesens: Subjektivní:

Pacient se cítí celkově dobře, má chuť k terapii. Uvádí pocit zlepšení stability při stoji i chůzi.

Objektivní:

Pacient je při vědomí, orientovaný časem, místem i osobou, plně spolupracuje, je zcela soběstačný a psychicky stabilní. Rozumí, artikulace zcela v pořádku. Pacient je 15.den po hospitalizaci pro potvrzenou boreliózu NS. Výrazně zmírněné obličejové asymetrie (snížená síla mimických svalů vpravo). Svaly L strany obličeje již nejsou v hypertonu. Zlepšená stabilita při chůzi (nutnost využívání jedné francouzské hole na delší vzdálenosticca od 200 metrů).

•Cíl dnešní TJ:

zlepšení taktilní citlivosti akrálních částí DKK, relaxace měkkých tkání obličeje, zvýšení svalové síly mimických svalů P části obličeje a svalů na akrálních částech DKK, podílejících se na dorzální flexi hlezenního kloubu, aktivace HSS pro zlepšení celkové stability, instrukce autoterapie.

•Návrh terapie:

Techniky měkkých tkání obličeje pro relaxaci svalů Metoda sestry Kenny pro stimulaci a reedukaci svalů s hodnotou 1-2 dle ST

Analytické posilování svalů s hodnotou 3-5 dle ST pro zvýšení svalové síly Kožní facilitace akrálních částí DKK pro zlepšení citlivosti Trénink HSS s využitím Redcordu Instrukce autoterapie VII. •Provedení:

VP-vleže TMT-provedena uvolňovací masáž bříšky prstů, zaměřena na relaxaci mimických svalů, a celkové zlepšení cirkulace a citlivosti v oblasti celého obličeje. Metoda sestry Kenny-ruční stimulace a reedukace svalů: m.nasalis, m.zygomaticus major, m.risorius, m.depressor anguli oris, m.depressor labii inferiorit, m.mentalis, na P straně obličeje. Analytické posilování mimických svalů dle ST pro zvýšení svalové síly u svalů, 10 opakování: m.frontalis, m.corrugator supercilii, m.procerus, m.orbicularis

oculi,

m.orbicularos

oris,

m.levator

anguli

oris,

m.buccinator, na P straně obličeje, analytické posilování svalů provádějících dorzální flexi v hlezenním kloubu dle ST proti gravitaci, na L straně. Kožní facilitace pomocí ježka pro zlepšení citlivosti akrálních částí DKK. Aktivní cvičení na Redcordu pro zlepšení celkové stability a stability pánve. VP: leh na zádech, podpora o předloktí, DKK zavěšeny v nulovém postavení v závěsném systému Redcord, pánev nad podložkou. Provedení: snaha udržet jednu DK rovně při současné ABD v kyčelním kloubu opačné DK (viz. Příloha č..3), totéž obráceně, celkem 10krát na každou stranu. VP: shodná. Provedení: snaha udržet jednu DK rovně při současné flexi v kolenním a kyčelním kloubu opačné DK

(viz. Příloha č.4), totéž obráceně, celkem 10krát na každou stranu. VP: leh na zádech, podpora o předloktí, DKK zavěšeny při flektovaných kolenních a kyčelních kloubech do 90° v závěsném systému Redcord, pánev nad podložkou. Provedení: ABD v kyčelních kloubech proti odporu (viz. Příloha č.5), celkem 10 krát. Autoterapie VII.: kožní facilitace ježkem celého obličeje, analytické posilování mimických svalů s hodnotou 3-5 dle ST vsedě před zrcadlem, shodně jako při terapii, 10krát pohyb každým svalem ve 2 sériích •Výsledek TJ: svaly L strany obličeje relaxovány a uvolněny, svalová síla zlepšena (viz. Graf č.2), zlepšena citlivost aker DKK. •Závěr TJ:

Cíl TJ se podařilo splnit, terapie tolerována, pacient plně spolupracoval. Pacient byl zaujat kreativním cvičení na Redcordu.

3.5.8 Osmá terapie •Datum: 22.1.2014 •Čas: 10:30-11:30 •Status praesens: Subjektivní:

Pacient se cítí celkově dobře, má chuť k terapii. Uvádí pocit zlepšení citlivosti aker DKK.

Objektivní:

Pacient je při vědomí, orientovaný časem, místem i osobou, plně spolupracuje, je zcela soběstačný a psychicky stabilní. Rozumí, artikulace zcela v pořádku. Pacient je 16. den po hospitalizaci pro potvrzenou boreliózu NS. Výrazně zmírněné obličejové asymetrie (snížená síla mimických svalů vpravo). Zlepšená stabilita při chůzi (nutnost využívání jedné francouzské hole na delší vzdálenosticca od 200 metrů).

•Cíl dnešní TJ:

zlepšení taktilní citlivosti akrálních částí DKK, relaxace měkkých tkání obličeje, zvýšení svalové síly mimických svalů P části obličeje a svalů na akrálních částech DKK, podílejících se na dorzální flexi hlezenního kloubu, instrukce autoterapie.

•Návrh terapie:

Techniky měkkých tkání obličeje pro relaxaci svalů Metoda sestry Kenny pro stimulaci a reedukaci svalů s hodnotou 1-2 dle ST Analytické posilování svalů s hodnotou 3-5 dle ST pro zvýšení svalové síly Kožní facilitace akrálních částí DKK pro zlepšení citlivosti PNF dle Kabata pro posílení svalů DKK Instrukce autoterapie VIII.

•Provedení:

VP-vleže TMT-provedena uvolňovací masáž bříšky prstů, zaměřena na relaxaci mimických svalů, a celkové zlepšení cirkulace a citlivosti v oblasti celého obličeje. Metoda sestry Kenny-ruční stimulace a reedukace svalů: m.nasalis, m.zygomaticus major, m.risorius, m.depressor anguli oris, m.depressor labii inferiorit, m.mentalis, na P straně obličeje. Analytické posilování mimických svalů dle ST pro zvýšení svalové síly u svalů, 10 opakování: m.frontalis, m.corrugator supercilii, m.procerus, m.orbicularis

oculi,

m.orbicularos

oris,

m.levator

anguli

oris,

m.buccinator, na P straně obličeje, analytické posilování svalů provádějících dorzální flexi v hlezenním kloubu dle ST proti gravitaci, na L straně. Kožní facilitace pomocí ježka pro zlepšení citlivosti akrálních částí DKK. PNF dle Kabata pro DKK-1.diagonála, flekční vzorec. Pro posílení m.extenzor hallucis longus, m.extenzor digitorum longus et brevis a m.tibialis anterior. Základní provedení, 10krát.

PNF dle Kabata pro DKK-1.diagonála, flekční vzorec. Pro posílení iradiací m.extenzor hallucis longus, m.extenzor digitorum longus et brevis a m.tibialis anterior. Technika opakované kontrakce, 5krát. Autoterapie VIII.: kožní facilitace ježkem celého obličeje, analytické posilování mimických svalů s hodnotou 3-5 dle ST vsedě před zrcadlem, shodně jako při terapii, 10krát pohyb každým svalem ve 2 sériích, výpony na špičky 10krát ve 3 sériích. •Výsledek TJ: zlepšena svalová síla aker DKK, svalová síla zlepšena (viz. Graf č.2), zlepšena citlivost aker DKK. •Závěr TJ:

Cíl TJ se podařilo splnit, terapie tolerována, pacient plně spolupracoval. Bylo složité vysvětlit pacientovi povely pro PNF.

3.5.9 Devátá terapie •Datum: 23.1.2014 •Čas: 10:00-11:00 •Status praesens: Subjektivní:

Pacient se cítí celkově dobře, má chuť k terapii. Uvádí pocit zlepšení citlivosti aker DKK.

Objektivní:

Pacient je při vědomí, orientovaný časem, místem i osobou, plně spolupracuje, je zcela soběstačný a psychicky stabilní. Rozumí, artikulace zcela v pořádku. Pacient je 17. den po hospitalizaci pro potvrzenou boreliózu NS. Výrazně zmírněné obličejové asymetrie (snížená síla mimických svalů vpravo). Zlepšená stabilita při chůzi (nutnost využívání jedné francouzské hole na delší vzdálenosticca od 200 metrů).

•Cíl dnešní TJ:

zlepšení taktilní citlivosti akrálních částí DKK, relaxace měkkých tkání obličeje, zvýšení svalové síly mimických svalů P části obličeje a svalů na akrálních částech DKK, podílejících se na dorzální flexi hlezenního kloubu, instrukce autoterapie.

•Návrh terapie:

Techniky měkkých tkání obličeje pro relaxaci svalů

Metoda sestry Kenny pro stimulaci a reedukaci svalů s hodnotou 1-2 dle ST Analytické posilování svalů s hodnotou 3-5 dle ST pro zvýšení svalové síly Kožní facilitace akrálních částí DKK pro zlepšení citlivosti PNF dle Kabata pro posílení svalů DKK Instrukce autoterapie IX. •Provedení:

VP-vleže TMT-provedena uvolňovací masáž bříšky prstů, zaměřena na relaxaci mimických svalů, a celkové zlepšení cirkulace a citlivosti v oblasti celého obličeje. Metoda sestry Kenny-ruční stimulace a reedukace svalů: m.nasalis, m.zygomaticus major, m.risorius, m.depressor anguli oris, m.depressor labii inferiorit, m.mentalis, na P straně obličeje. Analytické posilování mimických svalů dle ST pro zvýšení svalové síly u svalů, 10 opakování: m.frontalis, m.corrugator supercilii, m.procerus, m.orbicularis

oculi,

m.orbicularos

oris,

m.levator

anguli

oris,

m.buccinator, na P straně obličeje, analytické posilování svalů provádějících dorzální flexi v hlezenním kloubu dle ST proti gravitaci, na L straně. Kožní facilitace pomocí ježka pro zlepšení citlivosti akrálních částí DKK. PNF dle Kabata pro DKK-2.diagonála, flekční vzorec. Pro posílení m.extenzor hallucis longus, m.extenzor digitorum longus et brevis a m.tibialis anterior. Základní provedení, 10krát. PNF dle Kabata pro DKK-2.diagonála, flekční vzorec. Pro posílení iradiací m.extenzor hallucis longus, m.extenzor digitorum longus et brevis a m.tibialis anterior. Technika opakované kontrakce, 5krát. Autoterapie IX.: kožní facilitace ježkem celého obličeje, analytické posilování mimických svalů s hodnotou 3-5 dle ST vsedě před

zrcadlem, shodně jako při terapii, 10krát pohyb každým svalem ve 2 sériích, výpony na špičky 10krát ve 3 sériích. •Výsledek TJ: zlepšena svalová síla aker DKK, svalová síla zlepšena (viz. Graf č.2), zlepšena citlivost aker DKK. •Závěr TJ:

Cíl TJ se podařilo splnit, terapie tolerována, pacient plně spolupracoval. Bylo složité vysvětlit pacientovi povely pro PNF.

3.5.10 Desátá terapie •Datum: 24.1.2014 •Čas: 10:30-12:00 •Status praesens: Subjektivní:

Pacient se cítí celkově dobře, má chuť k terapii. Uvádí pocit zlepšení citlivosti aker DKK.

Objektivní:

Pacient je při vědomí, orientovaný časem, místem i osobou, plně spolupracuje, je zcela soběstačný a psychicky stabilní. Rozumí, artikulace zcela v pořádku. Pacient je 18. den po hospitalizaci pro potvrzenou boreliózu NS. Dnes propuštěn do domácí péče. Domluvena ambulantní RHB. Výrazně zmírněné obličejové asymetrie (snížená síla mimických svalů vpravo). Zlepšená stabilita při chůzi (nutnost využívání jedné francouzské hole na delší vzdálenosticca od 200 metrů).

•Cíl dnešní TJ:

zlepšení taktilní citlivosti akrálních částí DKK, relaxace měkkých tkání obličeje, zvýšení svalové síly mimických svalů P části obličeje, posilování svalů v oblasti pánve pro zlepšení stability pánve, zlepšení tělesné kondice, kontrola režimových opatření, výstupní kineziologický rozbor.

•Návrh terapie:

Techniky měkkých tkání obličeje pro relaxaci svalů Metoda sestry Kenny pro stimulaci a reedukaci svalů s hodnotou 1-2 dle ST

Analytické posilování svalů s hodnotou 3-5 dle ST pro zvýšení svalové síly Kožní facilitace akrálních částí DKK pro zlepšení citlivosti Posilování svalů v oblasti pánve na aparátech pro zlepšení stability pánve Kontrola režimových opatření

•Provedení:

VP-vleže TMT-provedena uvolňovací masáž bříšky prstů, zaměřena na relaxaci mimických svalů, a celkové zlepšení cirkulace a citlivosti v oblasti celého obličeje. Metoda sestry Kenny-ruční stimulace a reedukace svalů: m.nasalis, m.zygomaticus major, m.risorius, m.depressor anguli oris, m.depressor labii inferiorit, m.mentalis, na P straně obličeje. Analytické posilování mimických svalů dle ST pro zvýšení svalové síly u svalů, 10 opakování: m.frontalis, m.corrugator supercilii, m.procerus, m.orbicularis

oculi,

m.orbicularos

oris,

m.levator

anguli

oris,

m.buccinator, na P straně obličeje, analytické posilování svalů provádějících dorzální flexi v hlezenním kloubu dle ST proti gravitaci, na L straně. Kožní facilitace pomocí ježka pro zlepšení citlivosti akrálních částí DKK. Posilování svalů v oblasti pánve na aparátech pro zlepšení stability pánve-posilování abdukce kyčelních kloubů v kleci se závažím 3kg (viz. Obrázek č.6). Pacient dodržuje a pamatuje si všechna režimová opatření, kromě omezení kouření. •Výsledek TJ: svalová síla zlepšena (viz. Graf č.2), zlepšena citlivost aker DKK, zlepšena stabilita pánve při chůzi.

•Závěr TJ:

Cíl TJ se podařilo splnit, terapie tolerována, pacient plně spolupracoval.

3.5.11 Doporučená autoterapie po ukončení deseti terapií Doporučena ambulantní RHB pro stimulaci a reedukaci stále oslabených mimických svalů, dle předpisu lékařem metodou sestry Kenny. Dále provádět aktivní analytické posilování mimických svalů s hodnotou 3-5 dle ST před zrcadlem, 10krát každý sval, 2 série denně. Kožní facilitace ježkem oblastí se sníženou citlivostí. Udržování se v dobré tělesné kondici např. procházkami, či na rotopedu. Dodržovat režimová opatření, související s poškozením n.facialis. Vyvarovat se synkinéz v oblasti obličeje.

3.6 Výstupní kineziologický rozbor •STATUS PREASENS -

viz. desátá terapie

•ASPEKCE: 1) Vyšetření stoje Stoj stabilní, pacient nevyužívá žádné pomůcky. a) Zezadu:

Baze – v normě, tvaru lichoběžníku (zúžená oproti vstupnímu vyšetření) Tvar a postavení pat – kulatý (při vstupním vyšetření špičatý), vzdálenost mezi patami se rovná stopě chodidla Postavení hlezenních kloubů - valgózní bilaterálně Tvar a tloušťka Achillovy šlachy - levá zarudlejší, tloušťka shodná Lýtkové svalstvo - kontura nevýrazná bilaterálně (již méně) Podkolenní rýhy - symetrické bilaterálně Postavení kolenních kloubů - symetrické, v ose bilaterálně Stehenní svalstvo - kontura nevýrazná bilaterálně Subgluteální rýhy - symetrické

Hýžďové svalstvo - kontura nevýrazná bilaterálně Postavení pánve - fyziologické, v ose frontální roviny Postavení zadních spin- v rovině Taile – symetrické (zlepšení oproti vstupnímu vyšetření) Postavení páteře - bez skoliózy, méně zalomená v ThL přechodu Postavení lopatek - dolní okraje odstávají bilaterálně Paravertebrální svaly - zvýšená prominence v oblasti ThL přechodu, v bederní oblasti oploštění Postavení ramenních kloubů – symetrické Šíjové svalstvo - prominence v oblasti horních trapézů bilat. Postavení HKK - symetrické, v ose bilaterálně Postavení hlavy – v ose (zlepšení oproti vstupnímu vyšetření)

b) Zboku:

Těžiště těla – ve středu plosky, váha rozložena optimálně (výrazné zlepšení oproti vstupnímu vyšetření) Postavení hlezenních kloubů - v ose bilaterálně Lýtkové svalstvo - kontura nevýrazná bilaterálně (již méně) Postavení kolenních kloubů - v ose bilaterálně Stehenní svalstvo – kontura nevýrazná, bez laterální rýhy bilaterálně Hýžďové svalstvo - kontura nevýrazná bilaterálně Postavení pánve – anteverze, přední spiny postaveny níže než zadní Břišní stěna - bez výrazné prominence Postavení hrudníku - vpadlý Zakřivení páteře - bederní hyperlordóza, hrudní kyfóza, krční hyperlordóza Postavení ramenních kloubů - protrakce bilaterálně Postavení HKK - v nulovém postavení Postavení hlavy - předsun

c) Zepředu: Baze- v normě (zúžená oproti vstupnímu vyšetření) Postavení prstců- prstce zaťaté do podložky (zlepšení oproti vstupnímu vyšetření) Zatížení hran chodidel - na mediální straně hraně bilaterálně Postavení hlezenních kloubů - valgózní bilaterálně

Postavení patell - symetrické bilaterálně Stehenní svalstvo - kontura vyrýsovaná bilaterálně Postavení pánve – fyziologické, ve frontální rovině Postavení předních spin- v rovině Taile – symetrické (zlepšení oproti vstupnímu vyšetření) Břišní stěna - bez výrazné prominence Sternum - v ose Postavení klavikul – symetrické (zlepšení oproti vstupnímu vyšetření) Postavení ramenních kloubů – symetrické Postavení hlavy – v ose (zlepšení oproti vstupnímu vyšetření) d) Modifikace stoje: -

Vyšetřováno bez opory o jednu FH

a) Rhomberg I:

zvládá, stabilní

b) Rhomberg II:

výrazné titubace

c) Rhomberg III:

výrazné titubace, zaťaté prstce

2) Vyšetření obličeje Obličej méně asymetrický, kontura mimických svalů v normě bilaterálně, patrny vrásky na čele, již bez lagophtalmu vpravo, lehce asymetrické zavírání očních víček (pravé se opožďuje), přetrvávají asymetrie v oblasti úst- při úsměvu a špulení rtů, patrna nasolabiální rýha vpravo, pravý ústní koutek je spadlý, P tvář je méně výrazná než L. 3) Vyšetření dechového stereotypu Horní hrudní typ dýchání, hrudník v inspiračním postavení, dýchání povrchové a zrychlené, frekvence 14 vdechů/min. Dechová vlna symetrická.

•VYŠETŘENÍ CHŮZE 1) Základní lokomoční stereotyp Chůze o rozšířené bázi, bez pomůcky, stabilní bez rizika pádu. Tempo je pomalejší, délky a šířky kroků jsou symetrické, fyziologické. Stereotyp odvíjení chodidla fyziologický- dopad na patu, postupné odvíjení laterální strany chodidla a odraz z palce. Dopínání kolenních kloubů, extenze v kloubech kyčelních (10°.).

Pohyb pánve je fyziologický- torze a laterální posuny fyziologického rozsahu. Synkinéza trupu křížem, synkinéza HKK křížem, vycházející z ramenních kloubů, se zvýšenou exkurzí pohybu. Hlava v ose. Rytmus chůze je pravidelný. Pacient zvládá i chůzi po schodech. Pro pocit jistoty má stále jednu FH, kterou by měl využívat na delší trasy, při vyšetření ji nepoužil.

2) Modifikace vyšetření lokomočního stereotypu a) Po špičkách:

pacient zvládá

b) Po patách:

pacient zvládá

c) V podřepu:

pacient zvládá

d) Tandemová:

pacient zvládá, mírné titubace

e) Bez korekce zraku:

pacient zvládá, mírné titubace

f) Pozadu:

pacient zvládá

•VYŠETŘENÍ ZÁKLADNÍCH HYBNÝCH STEREOTYPŮ DLE JANDY 1) Extenze v kyčelním kloubu: a) S nataženou DK:

výrazné zapojení extenzorů Lp kontra i homolaterálně při iniciaci a v 1. fázi pohybu, poté zapojení

hamsringů

a mm.gluteii

současně

s extenzory Th kontra i homolaterálně, v konečné fázi výrazný souhyb kontralaterálního ramenního kloubu, nález shodný bilaterálně. b) S pokrčenou DK:

shodný nález, bez zapojení vyřazených hamstringů, výrazná lordotizace Lp, bilaterálně.

2) Abdukce v kyčelním kloubu:

bez patologického mechanismu, bilat.

3) Flexe trupu:

v 1. fázi pohybu mírný předsun hlavy, Thp se odvíjí obloukovitě, zalomení v oblasti ThL přechodu, poté švih trupu, výrazná aktivita m.rectus abdominis.

4) Klik:

Bez patologického nálezu.

5) Abdukce v ramenním kloubu:

Bez patologického nálezu, bilat.

6) Flexe šíje:

Prováděno obloukovitě.

•PALPACE Kůže obličeje protažitelná, shodně napjatá, bez teplotních abnormalit, správně hydratovaná. Mimické svalstvo v normotonii bilaterální. Normotonus žvýkacích svalů. Bez reflexních změn (TrP) suboccipitálních svalů a hamstringů. Palpační hypotonus v oblasti m.gastrocnemius, vlevo výraznější. Vyšetření pánve vestoje: anteverze, obě přední spiny postaveny níže než zadní spiny. Vyšetření kloubních blokád: fyziologická bariéra joint play drobných kloubů nohy bilaterálně. •ANTROPOMETRIE -

Měřeno krejčovským centimetrem

-

Výška: 175cm, váha: 70kg, BMI: 22,88

-

Somatotyp dle Sheldona: ektomorf

-

Dominantní končetiny: PHK, PDK HORNÍ KONČETINY

Délkové parametry

L (cm)

P (cm)

Délka HK

76

76

Délka paže

33

33

Délka předloktí

28

28

Délka ruky

20

20

Obvodové parametry

L (cm)

P (cm)

Obvod paže relaxované

23

23

Obvod paže kontrahované

24

26

Obvod loketního kloubu

21

21

Obvod předloktí

22

22

Obvod zápěstí

20

20

Obvod přes hlavičky MC

25

25

Tabulka č. 16: Výstupní antropometrické vyšetření HKK DOLNÍ KONČETINY Délkové parametry

L (cm)

P (cm)

Anatomická délka

78

78

Funkční délka

85

85

Umbilikální délka

93

93

Délka stehna

42

42

Délka bérce

40

40

Délka nohy

23

23

L (cm)

P (cm)

Obvod stehna

39

40

Obvod kolenního kloubu

36

36

Obvod tuberositas tibiae

34

34

Obvod lýtka

33

35

Obvod nártu a paty

33

33

Obvod přes hlavičky MT

23

23

Obvodové parametry

Tabulka č. 17: Výstupní antropometrické vyšetření DKK

OBVODY HLAVY, TRUPU A PÁNVE Obvod hlavy

56

Obvod hrudníku

80

Obvod hrudníku při inspiriu

83

Obvod hrudníku při expiriu

78

Obvod břicha

76

Obvod pánve (bispinální)

38

Tabulka č. 18: Výstupní antropometrické vyšetření obvodů hlavy, trupu a pánve

POHYBLIVOST PÁTEŘE Test

Rozsah (cm)

Norma (cm)

Schoberova vzdálenost

5

4-5

Stiborova vzdálenost

10

8-10

Čepojova vzdálenost

3

3

Ottova inklinační vzdálenost

3,5

3,5

Ottova reklinační vzdálenost

-2,5

-2,5

0

0

+20

0

Forestierova fleche Thomayerova vzdálenost

Tabulka č. 19: Výstupní antropometrické vyšetření pohyblivosti páteře

•ORIENTAČNÍ VYŠETŘENÍ AKTIVNÍCH POHYBŮ

Pohyby ve všech kloubech ve fyziologickém funkčním rozsahu.

•ORIENTAČNÍ VYŠETŘENÍ PASIVNÍCH POHYBŮ Vnitřní rotace v kyčelním kloubu cca 40°, volná bez bolestivé iritace, flexe v kyčelním kloubu 70°, bilaterálně. Ostatní pohyby ve všech kloubech ve fyziologickém rozsahu. •VYŠETŘENÍ ZKRÁCENÝCH SVALŮ DLE JANDY -

Vzhledem k diagnóze a předcházejícím vyšetřením hodnoceny pouze některé svaly. VYŠETŘENÍ ZKRÁCENÝCH SVALŮ Stupeň zkrácení dle Jandy

Sval L

P

M.trapezius

1

1

M.levator scapulae

1

1

M.sternocleidomastoideus

0

0

M.piriformis

0

0

Hamstringy

2

2

Paravertebrální svaly

1

Tabulka č. 20: Výstupní vyšetření zkrácených svalů dle Jandy •VYŠETŘENÍ STABILITY 5) Vyšetření na dvou vahách:

zátěž vlevo 33 kg, zátěž vpravo 37 kg (celková hmotnost 70 kg, fyziologické zatížení DKK, rozdíl 10%, norma je 10%)

6) Véleho test:

stupeň 2 (lehce narušena stabilita, Prstce přitisknuté na podložku, ztrácejí svou uvolněnou pozici.

7) Hauntanova zkouška:

negativní

8) Stoj na jedné DK:

pacient zvládá, bilaterálně

•FUNKČNÍ SVALOVÝ TEST DLE JANDY -

Testováno vleže na zádech, v dopoledních hodinách. SVALOVÁ SÍLA MIMICKÝCH SVALŮ

L (stupeň ST dle Jandy)

Sval

P (stupeň ST dle Jandy)

5

m.frontalis

5

5

m.currugator supercilii

5

5

m.procerus

5

5

m.orbicularis oculi

4

0 mm

lagophtalmus

0 mm

5

m.nasalis

3

5

m.orbicularis oris

3

5

m.zygomaticus major

2+

5

m.risorius

2

5

m.levator anguli oris

3+

5

m.depressor anguli oris

2

5

m.depressor labii inferioris

2

5

m.mentalis

2

5

m.buccinator

4

Tabulka č. 21: Výstupní vyšetření svalové síly dle Jandy Při vyšetření nebyla zaznamenána žádná synkinéza. •NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ

Pacient orientován časem, místem, osobou, psychicky

a) Orientace:

stabilní, odpovídá smysluplně. b) Řeč:

Pacient rozumí, artikulace v pořádku, je mu rozumět.

c) Vyšetření hlavových nervů: VYŠETŘENÍ HLAVOVÝCH NERVŮ Hlavový nerv

Nález

I. n.olfactorius

Bez patologického nálezu: cítí vůni jídla, kávy

II. n.opticus

Bez patologického nálezu: zorné pole bez poruchy

III. n.oculomotorius

Bez patologického nálezu: oční bulby bez deviace,

IV. n.trochlearis

strabismus, diplopie: negativní

VI. n.abducens V. n.trigeminus

Bez patologického nálezu.

VII. n.facialis

Patologický nález: snížená svalová síla mimických svalů vpravo, mimika lehce asymetrická, chuť cítí Nasopalpebrální reflex: pozitivní bilaterálně Labiální reflex: negativní

VIII. n.vestibulocochlearis

Bez patologického nálezu: bez nystagmu

IX. n.glossopharyngeus

Bez patologického nálezu

X. n.vagus

Nevyšetřováno

XI. n.accesorius

Bez patologického nálezu

XII. n.hypoglossus

Bez patologického nálezu: jazyk plazí středem

Tabulka č. 22: Výstupní vyšetření hlavových nervů

d) Meningeální jevy:

-

krční oblast (příznak opozice šíje) - negativní

-

bederní oblast (Laségueův příznak) - negativní

e) Vyšetření reflexů: -

Vyšetřováno pomocí neurologického kladívka a hrotu

-

Hodnoceno dle Véleho (st.0-5) a) Šlachookosticové: VYŠETŘENÍ ŠLACHOOKOSTICOVÝCH REFLEXŮ Segment

L (st. dle Véleho)

P (st. dle Véleho)

bicipitový

C6

3

3

tricipitový

C7

3

3

Flexorů prstů

C8

3

3

patellární

L2-L4

3

3

Achillovy šlachy

L5-S1

3

3

Reflex

Tabulka č. 23: Výstupní vyšetření šlachookosticových reflexů b) Kožní: VYŠETŘENÍ KOŽNÍCH REFLEXŮ Reflex

Segment

L (st. dle Véleho)

P (st.dle Véleho)

epigastrický

Th7-Th8

3

3

mezogastrický

Th9-Th10

3

3

hypogastrický

Th11-Th12

3

3

Tabulka č. 24: Výstupní vyšetření kožních reflexů Závěr: stupeň 3 dle Véleho (= normoreflexie)

f) Vyšetření pyramidových jevů:

VYŠETŘENÍ PYRAMIDOVÝCH JEVŮ HORNÍ KONČETINY Zánikové

Iritační

Test

Nález

Mingatzziny

negativní

Dufour

negativní

Barré

negativní

Test

Nález

Juster

negativní

Trömmer

negativní

Hoffmann

negativní

Test

Nález

Mingatzziny

negativní

Barré

negativní

Test

Nález

Babinski

negativní

Chaddock

negativní

Oppenheim

negativní

Test

Nález

Rossolimo

negativní

DOLNÍ KONČETINY Zánikové

Iritační-extenční

Iritační-flekční

Tabulka č. 25: Výstupní vyšetření pyramidových jevů Závěr vyšetření pyramidových jevů: Testy Mingatzziny, Dufour, Barré na HKK a Mingatzziny na DKK nyní již negativní, došlo ke změně oproti vstupnímu vyšetření ve

smyslu úpravy periferní léze. Výsledky ostatních testů (negativní) totožné se vstupním vyšetřením. g) Vyšetření čití: a) Povrchové Taktilní čití obličeje v pořádku, snížená taktilní citlivost v oblasti plosek nohou bilaterálně, více vlevo, ostatní dermatomy bez patologického nálezu. Termická a algická citlivost bez patologického nálezu. b) Hluboké Polohocit, pohybocit i stereognosie bez patologického nálezu. h) Vyšetření mozečkových funkcí a) Diadochokinéza:

bez patologického nálezu

b) Taxe HKK:

bez patologického nálezu

c) Taxe DKK:

bez patologického nálezu

Závěr: totožné se vstupním vyšetřením.

i) Orientační vyšetření svalové síly Oslabena dorzální flexe hlezenního kloubu, orientačně st. 3+ dle ST, vlevo.

•ZÁVĚR VYŠETŘENÍ Postupné upravování zdravotního stavu po prodělané periferní paréze n.facialis, z důvodu boreliózy NS. Snížená svalová síla mimických svalů vpravo, již mírná asymetrie mimiky, normotonus mimických svalů, taktilní citlivost obličeje v pořádku, artikulace v pořádku, negativní zánikové pyramidové jevy. Mimické svaly zdravé strany obličeje jsou již v normotonu, ale stále přetahují postižené svaly na svou stranu. Při usilovném pohybu úst nejsou již patrny synkinézy. Vnitřní rotace kyčelních kloubů již není omezena, m.piriformis není zkrácen. Flexe v kyčelních kloubech omezena bilaterálně z důvodu výrazně zkrácených hamstringů. Stoj je zcela stabilní, i jeho modifikace.

Chůze je rovněž stabilní, i po schodech, na krátké vzdálenosti již bez pomůcky, na delší (dle pocitu pacienta cca od 500 metrů) využívá podpory jedné FH. Snížená svalová síla a taktilní citlivost akrálních částí DKK, již bez blokády drobných kloubů nohou bilaterálně.

3.7 Efekt terapie

5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

m.buccinator

Výstupní vyšetření m.mentalis

m.depressor labii…

m.depressor anguli oris

m.levator anguli oris

m.risorius

Vstupní vyšetření

m.frontalis m.corrugator supercilii m.procerus m.orbicularis oculi m.nasalis m.orbicularis oris m.zygomaticus major

Stupeň svalové síly dle Jandy

Efekt terapeutického plánu na svalovou sílu mimických svalů

Mimické svaly

Graf č.3: Efekt terapeutického plánu na svalovou sílu mimických svalů Stanovené cíle krátkodobého terapeutického plánu byly dosaženy, terapie byla pacientem plně tolerována a proběhla bez obtíží s pozitivním efektem. Došlo ke zvýšení svalové síly mimických svalů vpravo (viz. Graf č.3), lagophtalmus vpravo odstraněn, zlepšila se citlivost obličeje i aker DKK, byl odstraněn hypertonus mimických svalů zdravé strany a další reflexní změny (TrP a blokády), zlepšila se i svalová síla svalů, provádějících dorzální flexi hlezna. Zkrácené svaly byly relaxovány a protaženy. Výrazně se zlepšila stabilita stoje i chůze. Došlo ke zlepšení základního lokomočního stereotypu, a to konkrétně: nyní již chůze bez kompenzační pomůcky-1 FH, stabilní bez rizika pádu, došlo k úpravě stereotypu odvíjení chodidla, nyní již fyziologický, při chůzi nyní dochází k dopínání kolenních kloubů i plné extenzi kyčelních kloubů 10°, pohyb pánve je

rovněž fyziologický torzní, hlava je při chůzi v ose těla, rytmus je pravidelný, pouze při velké únavě či na delší vzdálenosti (cca 500 metrů pacient využívá 1 FH). Použité postupy a metody byly voleny vzhledem k individualitě pacienta a jeho aktuálnímu stavu. Při každé terapii byly využívány měkké techniky obličeje pro přípravu terénu a metoda sestry Kenny ke stimulaci a reedukaci paretických svalů, což metoda první volby u těchto obtíží. Velmi významnou složkou terapie bylo aktivní analytické posilování mimických svalů před zrcadlem pro posílení a prevenci synkinéz, cvičení bylo instruováno formou autoterapie, kde byl velice důležitý a významný aktivní přístup pacienta. Dále byla použita SMS dle Jandy a Vávrové, což mělo významný vliv na stabilitu pacienta. Jako zpestření terapie, bylo využito cvičení na Redcordu, které pacienta velice zaujalo a mělo pozitivní vliv na zpevnění jeho těla a posílení HSS. Z posilovacích technik se použilo PNF dle Kabata, s pozitivním efektem na posílení svalů, provádějících dorzální flexi hlezna. V neposlední řadě byl pacient zainstruován k režimovým opatřením v rámci postižení n.facialis, které až na výjimku-kouření byly dodržovány. Z dalších metod by bylo vhodné využít např. Solux pro prohřátí obličeje, či elektrostimulaci paretických svalů. Zajímavé a přínosné by jistě bylo i využití PNF dle Kabata pro diagonály hlavy a krku, ke kterým však autor při studiu ještě nebyl zainstruován.

4.Závěr Za největší přínos práce považuji pravidelnou a dlouhodobější spolupráci s pacientem s diagnózou borelióza, kde jsem dostala šanci vyzkoušet aplikaci dosud nabytých teoretických znalostí v převedení do praxe, komunikaci s pacientem, tvorbu terapeutického plánu a také vedení pacientovy dokumentace. Terapie probíhala bez komplikací, s objektivně zlepšeným zdravotním stavem pacienta. Bylo zajímavé sledovat postupné zlepšování jak zdravotního, tak psychického stavu pacienta během celé terapie. S pacientem, který trpěl boreliózou, jsem se dosud nesetkala, proto mě překvapila široká škála možných fyzioterapeutických postupů, které jsem mohla využít v rámci individuality pacienta a cíleně tak ovlivnit konkrétní parametry, které byly stanoveny v terapeutickém plánu. Dovolím si hodnotit efekt práce za pozitivní jak pro pacienta, v podobě prodělaných terapií, tak pro mě, jako možnost vyzkoušet si práci fyzioterapeuta v praxi.

5.Referenční seznam 1. AMBLER, Z. Periferní paréza n. facialis. Interní medicína pro praxi, 2010, roč. 12, č. 9, s. 445-447. 2. ANGERER, M., PFADENHAUER, K., STöHR, M., ET AL. Prognosis of facial palsy in Borrelia burgdorferi meningopolyradiculoneuritis. Journal of Neurology, 1993, č. 204, s. 319-321. 3. BARBOUR, A.G. Isolation and Cultivation of Lyme Disease Spirochtetes. The Yale Journal of biology and Medicine, 1983, č. 57. s. 521-525. 4. BARTHOLD, S.W., PERSING, D.H., ARMSTRONG, A.L., ET AL. Kinetics of Borrelia burgdorferi Dissemination and Evolution of Disease After Intradermal Inoculation of Mice. American Journal of Pathology, 1991, roč. 139, č. 2, s. 263-274. 5. BARTŮNĚK, P., ET AL. Lymeská borelióza. 3. Vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1543-0. 6. BINGNAN, M.A., BEYAT, CH., DANTON, L., ET AL. Serodiagnosis of Lyme Borreliosis by Western Immunoblot: Reactivity of Various Significant Antibodies against Borrelia burgdorferi. Journal of Clinical Microbiology, 1992, roč. 30, č. 2, s. 370-376. 7. BOJAR, M. Neuroborelióza – postižení nervového systému. In: Bartůněk et al. Lymeská borelióza. 3. Vyd. Praha: Grada Publishing, 2006, s.80-100. ISBN 80-2471543-0. 8. BRORSON, Ø. A unique bacterial, [online]. 2009, č. 129, [cit. 2014-03-23] . Dostupné

z:

http://www.wellsphere.com/lyme-disease-article/brorson-research-

translated/1001966 9. CAPKO, J. Fyzikálna terapia. 2. Vyd. Praha: Grada Publishing, 1998. ISBN 80-8063230-8. 10. ČECHOVÁ, L. Ochrana před klíšťaty a obtížným hmyzem. Praktické lékárenství, 2009, roč. 5, č. 4, s. 184-188. 11. DAUTEL, H. In vivo test method for Repellents against the hard tick, Ixodes ricinus, main vector of Lyme boreliosis and TBE in Europe. Insect Services, 2000, roč. 121, č. 6, s. 9. 12. DESIRÉE, L., JEFFREY, S. New Guidelines Issued for Nervous system Lyme Disease. Neurology, 2007, č.30.

13. DLOUHÝ, P., HONEGR, K., KRBKOVÁ, L., ET AL. Lymeská borrelióza: doporučený postup v diagnostice, léčbě a prevenci. Společnost infekčního lékařství ČSL JEP, 2011, s.8. 14. FENCLOVÁ, Z. Analýza výskytu profesionálních neurologických onemocnění hlášených v ČR v letech 1994-2004. Neurologie pro praxi, 2006, roč. 7, č.5, s. 247250. 15. GURČÍK, L. Súčasné trendy v diagnostike a liečbe neuroboreliózy. Neurologie pro praxi, 2009, roč. 10, č. 3, s. 184 – 190. 16. HAMMERS-BERGGREN, S., HANSEN, K., LEBECH, A-M., ET AL. Borrelia burgdorferi specific intrathecal antiBody production in neuroborreliosis: a follow up study. Neurology, 1993, č.43, s. 169-175. 17. HECKER, H.-U., STEVELING, A., PEUKER, E., ET AL. Colour Atlas of Acuputcture: Body points-Ear points-Treigger points. 2. Vyd. Berlín: Thieme Paparback, 2010. ISBN 978-80-247-2714-1. 18. HOLUBÁŘOVÁ, J., PAVLŮ, D. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace, 1.část. 2. Vyd. Praha: Karolinum, 2011. ISBN 978-80-246-1941-5. 19. HROMÁDKOVÁ, J., ET AL. Fyzioterapie. 1. Vyd. Jinočany: H&H, 2002. ISBN 8086022-45-5. 20. HULÍNSKÁ, D., ET AL. Průkaz Borrelia, Anaplasma, Bartonella, a Rickettsia sp. V klíšťatech Ixodes ricinus v roce 2007 a 2008 v pražských parcích. Zprávy epidemiologie a mikrobiologie (SZÚ Praha), 2009, roč. 18, č. 5. 21. HULÍNSKÁ, D., KYBICOVÁ, K. Diagnostika lymeské boreliózy v NRL LB, [online].

2008,

[cit.

2014-03-15].

Dostupné

z:

:

http://www.szu.cz/tema/prevence/diagnostika-lymeske-borreliozy-v-nrl-lb 22. HUMAIR, P.F., TURRIAN, N., AESCHLIMANN, A., ET AL. Borrelia burgdorferi in a focus of Lyme borreliosis: epizootiologic contribution of small mammals. Folia parasitologica, 1993, č. 40, s. 65-70. 23. JANDA, V., VÁVROVÁ, M. Senzomotorická stabilizace, základy proprioceptivního cvičení. Rehabilitácia, 1992, roč. 25, č.3, s. 14-34. 24. JOHNSON, L., STRICKER, R.B. Treatment of Lyme disease: a medicolegal assessment, expert rewiev. Anti-Infection Therapy, 2004, roč.25, č. 2, s. 533-557. 25. KELBICH, P., ADAM, P., SOBEK, O., ET AL. Základní vyšetření likvoru v diagnostice postižení centrálního nervového systému. Neurologie pro praxi, 2009, roč. 10, č. 5, s. 285-289.

26. KOBROVÁ, J., VÁLKA, R. Terapeutické využití kinesio tapu. 1. Vyd. Praha: Grada Publishing, 2010. ISBN 978-80-247-4294-6. 27. KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-657-1. 28. KONEČNÝ, P., VYSOKÝ, R. Rehabilitace orofaciální oblasti při centrální paréze lícního nervu. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2010, roč. 17, č. 3, s. 124 – 127. 29. KREJČÍKOVÁ, J., KAPROVÁ, Z. Náměty pro logopedickou prevenci: hrátky se slovíčky pro kluky i holčičky. Praha: Fortuna, 1999. ISBN 80-7168-691-2. 30. LIPPERTOVÁ-GRÜNEROVÁ, M. Neurorehabilitace. 1. Vyd. Praha: Galén, 2005. ISBN 80-7262-317-6. 31. LOGAR, M., ET AL. Comparison of Erythema Migrans Caused by Borrelia afzelii and Borrelia garinii. Infection, 2004, č.32, s.15-19. 32. MALENKA, P. Lymeská borelióza jako nemoc z povolání. Pracovní lékařství, 2007, roč. 59, č. 4, s. 147-150. 33. MURGIA, R., CINKO, M. Induction of cystic formsby different stress conditions in Borrelia burgdorferi. APMIS, 2004, roč. 112, č. 1, s. 57-62. 34. NAMURA, M., MOTOYOSHI, M., NAMURA, Y., ET AL. The effects of PNF training of the facial profile. Journal of Oral Science, 2008, roč. 50, č. 1, s. 45-51. 35. PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody. 2. Vyd. Brno: Akademické nakladatelství CERM, 2003. ISBN 80-7204-312-9. 36. PFISTER, H.W., ET AL. Randomized Comparison of Ceftriaxone and Cefotaxime in Lyme Neuroborreliosis. Journal of Infection Disease, 1991, roč. 163, č. 2, s. 311-318. 37. PODĚBRADSKÝ, J., VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I. Praha: Grada Publishing a.s., 1998. ISBN 80-7169-661-7 38. PÝCHOVÁ, M. ET AL. Trojí infekce vinou jednoho parazita aneb Co vše může způsobit jediné klíště. Interní medicína, 2010, roč.12, č. 4, s. 218-219. 39. ROSA, P.A., TILLY, K., STEWART, P.E. The burgeoning molecular genetocs of the Lyme dinase spirochaete. Nature Reviews Microbiology, 2005, č.3, s. 129-143. 40. RUSSEL, C. JOHNSON, G. SCHMID, P., ET AL. Borrelia burgdorferi sp. nov.: Etiologic agent of Lyme Disease. International Journal of Systematic Bacteriology, 1984, roč. 34, č. 4, s. 496-497. 41. SCHMIDT, B.L. PCR in laboratory diagnosis of Human Borrelia burgdorferi infections. Clinical Microbiology Rewievs, 1997, roč. 10, č. 1, s. 185-201.

42. SCHWAN, T.G., PIESMAN, J. Temporal changes in outer surface proteins A and C of the lyme-disease-associated spirochétě, Borrelia burgdorferi, during the chain of infection in tich and mice. Journal of Clinical Microbiology, 2000, roč. 38, č. 1, s. 382-388. 43. STANEK, G., O, CONNEL, S., CIMMINO, M., ET AL. Europien Union concerned action on risk assesment in Lyme borreliosis: clinical case definitions for Lyme borreliosis. Wien Klin Wochenschrift, 1996, roč. 108, č. 23, s. 741-747. 44. STEERE, A.C. Lyme Disease. The New England Journal of Medicine, 2001, č. 345, s. 115-125. 45. TEIXEIRA, L.J., SOARES, B.G., VIEIRA, V.P., ET AL. Physical therapy for Bell,s palsy,

[online].

2008,

[cit.

2014-03-26]

.

Dostupné

z:

file:///C:/Users/Kl%C3%A1rka/Downloads/9fcfd50ca1f27b5205.pdf 46. VÉLE, F. Kineziologie: Přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. Praha: Triton, 2006. ISBN 80-7254-837-9. 47. WILSKE, B. Diagnosis of Lyme Disease in Europe. Vector-Borne and Zoonotic Diseases, 2003, roč. 3, č. 4, s. 215-227. 48. WILSKE, B. Epidemiology and diagnosis of Lyme borreliosis. Annals of Medicine, 2005, č. 37, s. 568-579. 49. WORMSER, G., ET AL. Advances in the treatment and prevention of Lyme borreliosis. Wien Klinischer Wochenschrift, 2005, roč. 117, č. 12, s. 381-384. 50. www.borelioza.cz

51. ZEMANOVÁ, M., JANDA, V., ONDRÁČKOVÁ, Z. Rehabilitace po obrně lícního nervu,

[online].

2003,

[cit.

2014-03-21]

.

Dostupné

z:

http://www.zdrav.cz/modules.php?op=modload&name=News&file=article&sid=203 4