UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 2. LÉKAŘSKÁ FAKULTA Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství

Bc. Zuzana Blažková

Sledování imitační schopnosti orofaciální motoriky u dětí do šestého měsíce života jako součást globálního motorického vzoru Diplomová práce

Praha 2015

Autor práce: Bc. Zuzana Blažková Vedoucí práce: PhDr. Marcela Šafářová, Ph.D. Oponent práce: MUDr. Olga Dyrhonová Datum obhajoby: 2015

Bibliografický záznam BLAŽKOVÁ, Zuzana. Sledování imitační schopnosti orofaciální motoriky u dětí do šestého měsíce života jako součást globálního motorického vzoru. Praha: Univerzita Karlova, 2. lékařská fakulta, Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství, 2015. 108 s. Vedoucí diplomové práce PhDr. Marcela Šafářová, Ph.D.

Abstrakt Cílem diplomové práce bylo sledovat imitační schopnost v orofaciální oblasti u dětí do tří dnů po narození a posoudit, zda tato schopnost souvisí s kvalitou psychomotorického vývoje dítěte, tedy s globálním motorickým vzorem. Jedná se o pilotní studii, jíž se zúčastnilo 17 dětí, kdy každé z nich muselo absolvovat celkem čtyři kontroly v průběhu šesti měsíců. Jednalo se o kontroly v prvních dnech po narození, ve čtvrtém až šestém týdnu života, ve třetím měsíci života a v šestém měsíci života, kdy při každé návštěvě byl vyšetřen psychomotorický vývoj dítěte a na první kontrole se navazovala komunikace s dítětem pomocí optického kontaktu a imitace. Jednotlivé pokusy a reakce dítěte se zaznamenávaly na kameru. Práce může sloužit jako podklad pro další výzkum v této oblasti věnující se imitační schopnosti zrcadlových neuronů v souvislosti s psychomotorickým vývojem.

Klíčová slova Neonatální imitace, novorozenec, systém zrcadlových neuronů, optický kontakt, psychomotorický vývoj, raná percepce obličeje

Bibliografický záznam v anglickém jazyce BLAŽKOVÁ, Zuzana. Observation of the imitation capability of the orofacial motor skill as a part of a global motor model with children in the first six months of their life. Prague: Charles University, 2nd Faculty of Medicine, Department of Rehabilitation and Exercise Medicine, 2015, 108 p. Supervisor PhDr. Marcela Šafářová, Ph.D.

Abstract The aim of the diploma thesis was to observe the capability of imitation in orofacial area of three days old infants and analyze if the capability relates to quality of psychomotor development, thus whether it relates with a global motor model. This paper is a pilot study comprising seventeen infants. Each of them was supposed to attend four visits during the first six months of their life. It included visits in the first few days, between the fourth and the sixth week, the third month and the sixth month of their life. The psychomotor development was examined and within the first visit there was established communication with the child by means of eye contact and imitation. Each child’s attempt at imitation and response was recorded. This thesis can serve as a basis for further research dealing with this topic that includes the imitation skill of mirror neurons related to psychomotor development.

Keywords Neonatal imitation, newborn, mirror neuron system, eye contact, psychomotor development, early face recognition

Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně pod vedením PhDr. Marcely Šafářové, Ph.D., uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a dodržovala zásady vědecké etiky. Dále prohlašuji, že stejná práce nebyla použita k získání jiného nebo stejného akademického titulu.

V Praze 4. 5. 2015

Zuzana Blažková……………………….

Poděkování Mé poděkování patří PhDr. Marcele Šafářové, Ph.D. za její cenné připomínky a čas věnovaný vedení diplomové práce. Dále děkuji Mgr. Blance Vlčkové za její konzultace a ochotnou pomoc na praktické části práce. Díky patří také Mgr. Přemyslu Bejdovi za pomoc při statistickém zpracování dat a výsledků diplomové práce. Za podporu a pomoc v rámci psaní diplomové práce děkuji především celé své rodině.

OBSAH SEZNAM ZKRATEK ............................................................................................................................... 8 ÚVOD.......................................................................................................................................................... 9 1

TEORETICKÉ POZNATKY........................................................................................................ 10 1.1 PSYCHOMOTORICKÝ VÝVOJ DÍTĚTE OD NAROZENÍ DO ŠESTÉHO MĚSÍCE ŽIVOTA ....................... 10 1.1.1 První čtyři dny života dítěte ............................................................................................. 11 1.1.2 Čtvrtý až šestý týden života dítěte ................................................................................... 14 1.1.3 Třetí měsíc života dítěte ................................................................................................... 16 1.1.4 Šestý měsíc života dítěte .................................................................................................. 18 1.2 IMITACE .................................................................................................................................... 20 1.2.1 Hypotézy imitace ............................................................................................................. 21 1.2.2 Raná imitace u novorozence ............................................................................................ 24 1.2.3 Systém zrcadlových neuronů ........................................................................................... 25 1.3 PERCEPCE A ROZPOZNÁVÁNÍ OBLIČEJE U NOVOROZENCE .......................................................... 27 1.3.1 Percepce obličeje ............................................................................................................. 28

2

CÍLE A HYPOTÉZY ..................................................................................................................... 31

3

METODIKA ................................................................................................................................... 32 3.1 POPIS SOUBORU ......................................................................................................................... 32 3.2 PODMÍNKY VYŠETŘENÍ .............................................................................................................. 33 3.3 HODNOCENÍ VYŠETŘOVANÝCH KOMPONENT............................................................................. 33 3.3.1 Vyšetření vybraných primitivních reflexů ....................................................................... 35 3.3.2 Vyšetření polohových zkoušek ........................................................................................ 39 3.3.3 Vyšetření spontánní hybnosti........................................................................................... 41 3.4 STATISTICKÉ ZPRACOVÁNÍ DAT................................................................................................. 41

4

VÝSLEDKY .................................................................................................................................... 42 4.1 KAZUISTIKY .............................................................................................................................. 42 4.1.1 Dítě č. 6 - M. V. ............................................................................................................... 43 4.1.2 Dítě č. 8 - Š. R. ................................................................................................................ 44 4.1.3 Dítě č. 10 - R. R. .............................................................................................................. 46 4.1.4 Dítě č. 11 - L. R. .............................................................................................................. 47 4.1.5 Dítě č. 17 - Š. K. .............................................................................................................. 49 4.2 HYPOTÉZA 1 .............................................................................................................................. 50 4.3 HYPOTÉZA 2 .............................................................................................................................. 52

DISKUSE .................................................................................................................................................. 55 ZÁVĚR ..................................................................................................................................................... 64 REFERENČNÍ SEZNAM ....................................................................................................................... 65 SEZNAM TABULEK .............................................................................................................................. 75 SEZNAM OBRÁZKŮ ............................................................................................................................. 76 SEZNAM PŘÍLOH.................................................................................................................................. 77 PŘÍLOHY ................................................................................................................................................. 78

Diplomová práce

Sledování imitační schopnosti orofaciální motoriky u dětí do šestého měsíce života jako součást globálního motorického vzoru

SEZNAM ZKRATEK AIM - Active Intermodal Matching/Mapping (aktivní intermodální mapování) ASL - Associative Sequence Learning (asociativní sekvenční učení) ATŠR - asymetrický tonický šíjový reflex DK - dolní končetina DKK - dolní končetiny EEG - elektroencefalogram fMRI - funkční magnetická rezonance FN - Fakultní nemocnice FOL - fenomén očí loutky HK - horní končetina HKK - horní končetiny LF UK - Lékařská fakulta Univerzity Karlovy LNB - leh na břiše LNZ - leh na zádech MNS - mirror neuron system (systém zrcadlových neuronů) OK - optický kontakt OPR - optimální primitivní reflexy PD - průměrná délka P GT - průměrný gestační týden PHM - průměrná hmotnost PPHM - průměrná porodní hmotnost PVM - průměrný věk matky r. - reflex RAF - reflex akustikofaciální ROF - reflex optikofaciální STŠR - symetrický tonický šíjový reflex T - terapie Th/L - thorakolumbální trim. - trimenon ZN - zrcadlové neurony

8

Diplomová práce


ÚVOD Psychomotorický vývoj dítěte je považován za nedílnou součást života nezbytnou pro získávání základních pohybových zkušeností, naučení se nových dovedností a pro jejich aplikování do globálního motorického vzoru, a to především do konce ontogenetického vývoje. Tento vývoj končí samostatnou bipedální sociální lokomocí, kdy dítě dokáže vědomě ovládat své pohybové ústrojí. Jakékoliv odchylky či změny, které nastaly v průběhu tohoto období, doprovázejí jedince po celý život a dříve či později se téměř u každého specificky projeví. Proto je velmi důležitá včasná diagnostika a zároveň včasné zahájení terapie těchto odchylek a patologií. Imitace je schopnost napodobování obličejových výrazů, zvuků, pohybů těla apod. Během napodobování je třeba, aby si centrální nervový systém přisvojil úhel pohledu imitujícího, jako by dělal simulaci virtuální reality činnosti někoho jiného (Ramachandran, 2009). Před více než 100 000 lety udělali lidé rapidní skok ve vývoji a dá se předpokládat, že se tak stalo díky imitaci a s ní souvisejícím vznikem systému zrcadlových neuronů. Lidé se naučili používat nástroje, využívat oheň, jazyk. Tyto dovednosti se šířily velmi rychle (Ramachandran, 2009). Imitace má tedy velký vliv na kognitivní, sociální a emocionální vývoj. Nabízejí se tedy otázky, může raná schopnost imitace u novorozence souviset s jeho psychomotorickým vývojem? Dokáže novorozenec navázat optický kontakt a následně imitovat již pár dní po narození? Pokud ano, je možné to brát jako diagnostický prvek? Diagnostika psychomotorického vývoje dítěte je v současné době aktuální téma. V teoretické části této práce bude popsán psychomotorický vývoj dítěte od narození do šestého měsíce života a informace o neonatální imitaci. Na základě těchto poznatků se v praktické části bude hodnotit psychomotorický vývoj dítěte. Cílem diplomové práce je zaměřit se na nejranější období psychomotorického vývoje dítěte, tedy pár dní po porodu. U získaného sledovaného vzorku (předpokládaný počet byl určen 15 - 20 dětí) se bude zjišťovat schopnost navázat optický kontakt a poté schopnost napodobit tři obličejová gesta. Děti se budou sledovat po dobu šesti měsíců, během nichž bude muset každé dítě absolvovat čtyři kontroly, ve kterých bude testován jeho psychomotorický vývoj. Ideálně do třetího měsíce by měla být indikována terapie dítěte při zjištěných odchylkách. Díky pravidelným kontrolám by ve studii měly být všechny děti do šestého měsíce podchyceny a dle potřeby indikovány k terapii.

9

Diplomová práce


1

TEORETICKÉ POZNATKY

1.1

Psychomotorický vývoj dítěte od narození do šestého měsíce

života V této kapitole je psychomotorický vývoj rozdělen do čtyř období - první dny po narození, čtvrtý až šestý týden, třetí měsíc a šestý měsíc života. Ve stejném období jsme prováděli vyšetření dětí pro tento výzkum. Lidská gravidita trvá přibližně čtyřicet týdnů. Za fyziologického donošence se považuje dítě narozené v termínu od 37. + 0 gestačního týdne do 41. + 6 gestačního týdne. Během této doby dochází k morfogenezi, růstu, diferenciaci a formaci funkce i struktury. Prechtl (Prechl in Prayer, 2011) uvádí, že spontánní hybnost se vyvíjí již prenatálně. To znamená, že startem vývoje pohybu je vývoj in utero. Studoval pohyby plodu v jeho přirozeném prostředí. Uvnitř těla má ideální teplotu a nepřetržitý přísun živin. První částečně izolované pohyby plodu začínají přibližně v 10. gestačním týdnu, patří k nim pohyby hlavy do stran. Pohyby jsou postupně více silové, ale stále plynulé, tzv. smooth. Postupem času dochází i k izolovaným pohybům horní končetiny (dále HK) a dolní končetiny (dále DK). Díky těmto pohybům se plod může dotýkat obličeje a zkoumat rukama své vlastní tělo i okolní prostředí. Chytá rukou pupeční šňůru, strká si palec do pusy (viz obrázek 1), když ho k ústům přibližuje, natáčí se k němu a jeho rty napodobují sání. Sání a polykání nastupuje už ve 14. gestačním týdnu. Všechny pohyby, které plod vykonává, mají svůj účel a plod je provádí vědomě. Jedná se o „anticipaci“ pohybů, které se budou zdokonalovat a dále vyvíjet postnatálně (Hamberger, 2003; Prayer, 2011). V děloze má plod motorické dovednosti odpovídající například třetímu měsíci, kdy vidíme koordinaci ruka - ruka - ústa, spojování horních končetin v ose před tělem odpovídající druhému měsíci, nebo dokonce i motorickou schopnost strkat si palce nohou do úst, které vidíme u kojence od sedmého měsíce života. Znamená to tedy, že v intrauterinním prostředí dokáže plod mnohem více z motorických dovedností než novorozenec. Po narození je pro dítě hlavní prioritou přežít a adaptovat se na nové prostředí, jako je například působení gravitace. S postupem času zlepšuje a především zdokonaluje své motorické schopnosti od posturálně méně náročných až po ty složitější. (Hamberger, 2003; Vojta, 1993).

10

Diplomová práce


Obrázek 1. Plod v 18. gestačním týdnu; při dotyku palce rtů se spouští sací reflex (Nilsson, 1990)

1.1.1 První čtyři dny života dítěte Tyto dny představují období adaptace na nové prostředí, jako je působení gravitace, jiná okolní teplota nebo vystavení jiným světelným podmínkám. Pro novorozence jsou tyto mimoděložní podmínky nové, komplikované a velmi náročné, během následujících měsíců se bude muset adaptovat a zorientovat, aby mohl znovu nabýt aktivity a motorických schopností, které zvládalo již v matčině těle. Jedná se o zdokonalování posturální ontogeneze, která je pokračováním nitroděložního vývoje (Hamberger, 2003; Orth, 2006). Spontánní hybnost novorozence je především reflexní povahy, tím je myšleno, že tato hybnost je zatím nevědomá, tedy necílená. Prof. Vojta (Vojta, Peters, 2010) předpokládal, že pohybové vzory máme vrozené, tedy geneticky zakódované. Tato genetická výbava nám dává k dispozici hybné programy, které umožňují vzpřímení proti gravitaci, cílené pohyby, lokomoci. Ontogeneze probíhá již v intrauterinním období a pokračuje dále v období postnatálním. Vývoj probíhá kraniokaudálně, proximodistálně a ulnoradiálně. Dítě postupně projde čtyřmi stádii, kdy dochází ke střídání flekčního a extenčního stádia. Kvalita pohybu se vyvíjí od holokinetických kvantitativních pohybů až k jemné diferencované cílené motorice (Vojta, Schweizer, 2009).

11

Diplomová práce


Děti staré několik dní převážnou část dne prospí. Jejich procentuální stav bdělosti je přibližně 15 % ze dne (Bushnell, 2001). V bdělosti převažuje flekční držení končetin (prvních šest týdnů se řadí do I. flekčního stádia). Spontánní motorika není v tomto období vědomě cílená a musí být symetricky vybavitelná na obou polovinách těla. Pohyby těla jsou holokinetické, nekoordinované, stereotypní. Na dolních končetinách je přítomno primitivní kopání se střídáním dolních končetin do flexe a do extenze převážně proti sobě. Pánev je přitom ve ventrálním sklopení, dolní končetiny ve vnitřní rotaci a addukci. Postavení hlavy ovlivňuje postavení končetin a trupu, tím je ovlivněna celá postura, která je v tomto období fyziologicky asymetrická. Na straně čelistní dochází ke konvexnímu držení trupu. Výrazné je masivní držení pánve v anteverzi a osového orgánu v hyperlordóze. Rotace hlavy musí být rozsahově symetrická na obě strany. Dítě v tomto věku rotuje hlavou ve směru zájmu, ať už je to světlo, zvuk či obličej. Pokud je vjem jednostranný, vzniká tzv. fyziologická predilekce, kterou musí umět spontánně změnit. Svalový tonus je u novorozence fyziologicky vyšší. V období prvního měsíce života jsou dobře vybavitelné primitivní reflexy, kdy se hodnotí i jejich symetričnost. (Cíbochová, 2004; Vojta, 1993; Vojta, Schweizer, 2009). Vleže na zádech je novorozenec velmi nestabilní. Při nejistotě, neklidu, dráždění ať už exteroreceptorů, proprioreceptorů nebo interoreceptorů reaguje dítě masivní Moro reakcí. Nestabilita se projevuje také při rotaci hlavy, která může způsobit rotaci trupu až přetočení na bok. Pokud je dítě v klidu, jeho dlaně jsou otevřené; při křiku, strachu apod. sevře ruce v pěst (Cíbochová, 2004; Vojta, 1993; Vojta, Schweizer, 2009). Vleže na břiše dítě nemá opěrnou plochu, má pouze úložnou plochu (Vojta, Peters, 2010). Paže jsou drženy v primitivní flexi, ruce zavřeny v pěst, dítě by však mělo být schopno je otevřít. Pánev je držena v anteverzi, dolní končetiny ve flexi, tím vzniká v thorakolumbálním (dále Th/L) přechodu hyperlordóza. Stehna jsou méně než 90° v abdukci. Držení je zcela asymetrické, dítě se pohybuje globálním způsobem. Dítě vleže na zádech lehce zvedá hlavu nad podložku (Cíbochová, 2004; Vojta, 1993; Vojta, Schweizer, 2009). Prof. Vojta (1993) ve své knize zmiňuje, že „toto „zvednutí“ hlavy představuje však pouze nedokonalé otáčení, ale přesto lze se zmíněnými autory (Blanton, 1917; Prechtlt, 1953, Kolarova, 1954) souhlasit, i když spíše tento pohyb připomíná část primitivní lokomoce, např. plazení (V. Vojta, 1993, s. 215).“

12

Diplomová práce


Obrázek 2. Poloha vleže na břiše - novorozenec (Vařeka, Dvořák, 1999)

V novorozeneckém období dítě často strabuje a reaguje na světlo, za kterým se otáčí stejně jako za obličejem matky. Pohyb očí je pouze horizontální, vidí do vzdálenosti 20 - 30 cm, a to pouze větší předměty v úhlu 45 - 60 stupňů. Dokáže tedy krátce zafixovat velký předmět v zorné linii. Fixace je monokulární, kdy sleduje střídavě jedním a pak druhým okem. Novorozenecké oko ještě neumí akomodovat (Cíbochová, 2004; Vojta, 1993). Navzdory tomuto tvrzení je několik autorů, kteří tvrdí, že dítě již několik hodin po narození zvládá opticky fixovat, imitovat a rozpoznávat tvar obličeje, více viz kapitola 1.3 Percepce a rozpoznávání obličeje u novorozence. Již v roce 1954 Aršawskij a Krjučkova (In Lohse-Busch, Riedel, Graf-Baumann, 2001) dospěli k závěru, že novorozenec dokáže sledovat adekvátní zdroj světla a reagovat na něj. Dítě volně položené na záda v temném prostoru bylo stimulováno pomalu se pohybujícím světlem, přičemž se dokázalo „plynule“ a koordinovaně otočit za zdrojem světla. Novorozenec zvládal sledovat hlavou i očima pohyb světla a jeho tělo plynule přecházelo z jedné asymetrické polohy těla do druhé v závislosti na poloze hlavy bez masových pohybů. Jedná se o pohyby (otočení ze zad na bok “en bloc“) a koordinované řízení vrozené, nikoli naučené (Schick in Lohse-Busch, Riedel, Graf-Baumann, 2001; Vojta, Peters, 2007; Vojta, Peters, 2010).

13

Diplomová práce


Obrázek 3. Vrozené otáčení se novorozence za adekvátní světelnou stimulací (Schick in Lohse-Busch, Riedel, Graf-Baumann, 2001)

1.1.2 Čtvrtý až šestý týden života dítěte Většinu dne dítě stále prospí, ale časové úseky bdělosti se prodlužují. Orth (2009) uvádí, stejně jako většina literatury, že s přibývajícím věkem se dítě silněji orientuje očima, což podporuje vzpřimování na horních končetinách. Autoři se také shodují v názoru, že ve 4. týdnu dokáže 50 % dětí fixovat a sledovat očima velký světlý či lesklý předmět umístěný před očima ve vzdálenosti přibližně 30 - 50cm. Fixace je monokulární. Když už dítě dokáže sledovat předmět svého zájmu pohledem, reaguje na něj jak motorickou, tak i vegetativní odpovědí. Zrychlí se frekvence dechu, zvýší se slinění atd. Předmět zájmu se pokouší uchopit a přiblížit ho k ústům. Reakce je patrná na celém osovém orgánu, ať už na končetinách, očích, obličeji, ústech či jazyku. Od čtvrtého týdne života se také objevuje reakce na hlas matky, tichý klidný hlas zklidňuje hybnou aktivitu dítěte. Dítě se začíná cíleně usmívat a komunikuje tak s okolím (Orth, 2009; Véle, 1996). Ruce jsou v tomto období převážně sevřené v pěst. Palce rukou jsou flektovány v dlaních. Tonický úchopový reflex má vysokou intenzitu, a to jak na ruce, tak i na noze. Sevření reflexního úchopu se zvětšuje při pokusu o odstranění stimulu. S každým opakováním se doba reflexu snižuje. Díky zvýšené intenzitě v tomto období lze vyvolat tzv. Robinsonovu reakci - jestliže se vsune dítěti do dlaně prst z ulnární strany a dítě se zvedne do výšky, může být sevření tak masivní, že dítě zůstane viset (Haladová, Nechvátalová, 2003).

14

Diplomová práce


Vleže na břiše od čtvrtého týdne pomalu povoluje flekční držení těla, pánev i lokty postupně směřují k podložce. Přetrvává zatížení na straně záhlavní, dítě je stále bez opěrné plochy, kterou získává až na začátku druhého trimenonu (RL-CORPUS, 2012; Vojta, 1993). Na krátkou dobu dokáže zvednout hlavu nad podložku. Vleže na zádech je zatížení více na straně čelistní, držení je asymetrické, záhlavní rameno i pánev nepřiléhají k podložce (Cíbochová, 2004; RL-CORPUS, 2012). V šestém týdnu dokáže dítě vleže na břiše krátkodobě asymetricky zvednout hlavu nad podložku a tím zatížit distální část předloktí. Opěrná báze stále není, ale těžiště se postupně posouvá kaudálně od xyphoideu k symfýze, je tedy někde v oblasti pupku. Většina literatury uvádí, že v této době má už 75 % dětí schopnost oční fixace, někteří autoři však uvádějí, že tato vlastnost začíná již hned po narození (Vojta, 1993; Vojta, Schweizer, 2009). Vleže na zádech je typickým motorickým projevem tzv. asymetrické postavení šermíře. Jedná se o formu generalizovaných, tzv. masových pohybů, kdy se motorická komponenta optické orientace projeví celkovým pohybem v celém těle. Jestliže dítě aktivně rotuje hlavou k jedné straně, reaguje na to pohybově celé tělo. Na straně čelistní dochází k extenzi HK v loketním kloubu, zevní rotaci a abdukci do 90° v ramenním kloubu a ruka je držena volně bez sevření do pěsti. Na čelistní DK dochází také k extenzi v kolenním i kyčelním kloubu. Na straně záhlavní jde DK do flexe jak v kolenním, tak i v kyčelním kloubu, záhlavní HK je v zevní rotaci a addukci v kloubu ramenním a ve flexi v kloubu loketním. Záhlavní ruka je opět volně držena v semiflexi prstů (Vojta 1993; Vojta, Peters, 2007; Vojta, Schweizer, 2009). V tomto časovém úseku se často objevuje fyziologická posturální plagiocephalie z predilekčního držení hlavy na jednu stranu s následnou fixací asymetrického držení těla. Výbavnost primitivních reflexů je stále vysoká. V tabulce 1 je zobrazena fyziologická a patologická výbavnost primitivních reflexů především dle Vojty (Cíbochová, 2004; Vojta, 1993). Tato tabulka byla použita při vyhodnocování primitivní reflexologie ve výzkumném vzorku sledovaných dětí.

15

Diplomová práce


Tabulka 1. Primitivní reflexy - doba působení a patologický symptom FYZIOLOGICKÁ DOBA PŮSOBENÍ

PRIMITIVNÍ REFLEXY

PATOLOGICKÝ SYMPTOM

Babkinův reflex

0 - 4 týdny

po 6 týdnech

Rooting reflex

0 - 3 měsíce

po 6 měsících

Sací reflex

0 - 3 měsíce

po 6 měsících

Fenomén očí loutky

0 - 4 týdny

po 6 týdnech

Chůzový automatismus

0 - 4 týdny

po 3 měsících

Suprapubický reflex

0 - 4 týdny

po 3 měsících

Zkřížený extenční reflex

0 - 6 týdnů

po 3 měsících

Patní reflex

0 - 4 týdny

po 3 měsících

Reflex kořene ruky

vždy patologie

vždy patologie

Galantův reflex

0 - 4 měsíce

 - Ø v 1. trim.  ve 2. trim. a později

RAF

od 10. dne do konce života

ve 4 měsících negativní

ROF

po 3. měsíci do konce života

v 6 měsících negativní

Rossolimo

vždy patologie

vždy patologie

Úchopový reflex ruky

až do vývoje opěrné a úchopové funkce ruky

 - Ø v 1. trim.

Úchopový reflex nohy

až do vývoje opěrné funkce nohy

ATŠR, STŠR

vždy patologie

vždy patologie

Moro reflex

0 - 4 měsíce

po 6 měsících

 - Ø v 1. trim.

Legenda k tabulce 1 (Kolář, 2009; Vojta, 1993): RAF - reflex akustikofaciální, ROF - reflex optikofaciální, ATŠR - asymetrický tonický šíjový reflex, STŠR - symetrický tonický šíjový reflex, trim. - trimenon

1.1.3 Třetí měsíc života dítěte V tomto období již probíhá I. extenční stádium (7. týden až konec 3. měsíce). Během prvního trimenonu nemá dítě opěrnou plochu, jak bylo zmíněno výše, a poloha na zádech se považuje za nestabilní. Opěrná poloha se začíná tvořit teprve na přechodu mezi prvním a druhým trimenonem, tedy kolem třetího měsíce. Jedná se o významné a klíčové období pro dítě, kdy vzniká globální model opory loket - loket - symfýza vleže na břiše (respektive opora o oba mediální epikotyly a symfýzu), což je základní model pro vertikálu. Leh na břiše se stává pro dítě stabilní polohou, těžiště se posouvá kaudálně až k symfýze. Hlavu udrží nad opěrnou bází a prvně zvládá izolovaný pohyb hlavou a očima do 30 stupňů nezávisle na sobě. Rotuje hlavou symetricky volně na obě strany v závislosti na směru motivace. Pánev je v neutrální pozici a páteř je napřímena

16

Diplomová práce


a připravena k rotaci. Dlaně by měly být pootevřené až otevřené. Opora je o lokty, paže jsou lehce abdukovány a flektovány, lokty jsou v 90° flexi. Dolní končetiny má dítě volně v extenzi, vnější rotaci a abdukci (Cíbochová, 2004; Kolář, 2009; Orth, 2009; Vojta, 1993). Vleže na zádech je vytvořena úložná plocha mezi lopatkami a lumbosakrálním přechodem. Hlava je držena v ose na středu a dítě s ní spontánně otáčí na obě strany. Od osmého týdne si dítě hraje s vlastníma rukama, které si na středu před obličejem spojuje a vzniká tak koordinace ruka – ruka. Palec ruky již není v dlani. Od třetího měsíce dochází ke koordinaci ruka - ruka - ústa, kdy si strká spojené ruce do úst. Na nohou ukazuje asociovaný úchop. Dolní končetiny jsou flektované nad podložku v devadesátistupňových flexích ve všech třech kloubech, pánev je v neutrální pozici (dorzální flexi) a páteř je napřímená. Vytváří se intraabdominální tlak a do funkce se zcela zapojuje i brániční dýchání (Cíbochová, 2004; Kolář, 2009; Vojta, 1993). Kolem osmého týdne života dochází ke koordinaci ruka - ruka, kdy vzniká souhra prstů obou rukou těsně před obličejem. Jedná se začátek vývoje tělesného schématu, kdy dítě zkoumá vlastní tělo. Tato koordinace ukazuje vzájemné propojení obou mozkových hemisfér. Od této doby by měla být běžně dítětem vykazována. Dítě ruce cítí, vidí a chutná. Postupem času vzniká koordinace oko - ruka - ústa, což je předpoklad pro pozdější cílenou funkci rukou (Orth, 2009; Vojta, 1993). Dlaně jsou většinu času otevřené s abdukcí prstů, pouze při emočním rozladění svírá dítě ruce v pěst. Otevřené dlaně jsou důležité pro začátek vývoje volního úchopu ruky. Dítě drží daný předmět pomocí ulnárního úchopu. Jedná se již o cílený generalizovaný pohyb (Cíbochová, 2004; Kolář, 2009; Vojta 1993). Tím se snižuje intenzita výbavnosti primitivního úchopového tonického reflexu ruky. Dle Vojty (1993) mizí reflexní úchop ruky až na konci druhého trimenonu, kdy se objevuje její opěrná funkce. Z primitivní reflexologie za normálních okolností mizí a již dále nejsou výbavné extenční reflexy (zkřížený extenční reflex, suprapubický reflex a patní reflex) a chůzový automatismus (viz tabulka 1). Z Moorova reflexu zbývá pouze abdukční fáze (Vojta, Peters, 2010; Vojta, Schweizer, 2009). Jedná se o období výrazného celkového útlumu novorozeneckých primitivních reflexů. Kromě úsměvu a očního kontaktu si začíná dítě broukat, houkat a tím komunikuje s okolím (Cíbochová, 2004; Vojta, Schweizer, 2009). Prof. Vojta (1993) uvádí, že při snaze „jít vstříc matce celým tělem, končetinami i všemi pohyby“ 17

Diplomová práce


(V. Vojta, 1993, s. 228) se projevuje schopnost podmíněně reagovat. Dítě napíná paže a DKK, v obličeji se objevuje úzkostlivý výraz. Jedná se o vědomé motorické projevy pozitivně či negativně ovlivněné, mající formu generalizovaných pohybů. Tyto pohyby se nazývají fyziologickou dystonickou hybností. Je to důležitý diagnostický prvek v tomto období. Tato dystonie představuje vědomý motorický iradiovaný kontakt zdravého tříměsíčního kojence s okolím. Podobně i dítě mentálně normální, ale ohrožené ICP (infantilní cerebrální paréza) se projevuje ve 3. měsíci i později dystonií, avšak takový kojenec se liší při vyšetření posturální reaktivity od zcela normálního kojence reagujícího rovněž dystonií, neboť odpovídá ve většině polohových reakcí abnormálnímu vzorci. (V. Vojta, 1993, s. 26)

Obrázek 4. Poloha vleže na břiše na začátku třetího měsíce, symetrická opora loket loket - symfýza (Vařeka, Dvořák, 1999)

1.1.4 Šestý měsíc života dítěte Šestým měsícem života dítě ukončuje II. trimenon. V této době je lepší cílená a jemná motorika. Dokáže již uchopovat jednou rukou na stejné straně, kolem 4,5. měsíce se naučilo uchopovat předmět přes střed těla. Vleže na břiše (dále LNB) se dokáže postupně opřít o jeden loket a přenést na tuto končetinu váhu pletence ramenního. Postupně se do opěrné funkce zapojují kolena, která jsou v kontaktu s podložkou. Symetricky střídá opěrnou a fázickou funkci obou stran těla. Kolem 18

Diplomová práce


čtvrtého až pátého měsíce života dítěte se dále rozvíjí funkce orofaciální oblasti. Zlepšují se rozmělňující pohyby spodní čelisti a začínají se prořezávat první zuby. Ústa jsou v tomto věku nejdůležitější hmatový orgán, kdy dítě rukama a ústy uchopuje svůj svět a poznává ho. V šestém měsíci pohybuje dítě čelistí laterolaterálním směrem a začíná přijímat z části tuhou stravu. V tomto věku dokáže dítě jistě rozeznat známé osoby od těch cizích a začíná „žvatlat“ jednotlivé slabiky jako „ba“, „da“ apod. (Cíbochová, 2004; Orth, 2009; Vojta, Peters, 2007; RL-CORPUS, 2012). V šestém měsíci dochází k rozvoji kostálního dýchání. Vleže na břiše lze u dítěte zaznamenat vytvořenou oporu o dlaně, tzv. „pohled z druhého patra“. Jedná se o globální držení, těžiště je posunuto opět kaudálně, zatížena jsou stehna. Lokty jsou v semiflexi („propružené lokty“), paže v lehké zevní rotaci s oporou o rozvinuté dlaně (dorzální flexe s radiální dukcí, abdukcí metakarpů, extenzí prstů a abdukcí palce), v kyčelních kloubech je volná 0° flexe. Hlava dítěte je výše nad podložkou a poskytuje tak větší orientaci, možnost většího přehledu a kontaktu s okolím. Dítě vynakládá úsilí o dosažení zvýšení kontaktu a o ideomotoriku. Projevem snahy může být například výrazné slinění. Důležitou roli zde hraje optická orientace. Jako další pohybový projev vleže na břiše je točení kolem vlastní osy - pivotování (Cíbochová, 2004; Kolář, 2009; Vojta, 1993; Vojta, Schweizer, 2009; RL-CORPUS, 2012). Smyslem tohoto vývojového stupně je zvýšení pozice k orientaci, ke kontaktu. Z této symetrické opory má dítě dvě možnosti, jak se z polohy dostat. Dítě předvede model „plavání“, extenzi trupu i končetin se zevní rotací v ramenních a kyčelních kloubech. Jedná se o masovou hybnost nejvýrazněji přítomnou v pátém měsíci. Tato hybnost je předváděna z polohy vleže na břiše, kdy je dítěti ze středu před jeho obličejem nabídnuta hračka. V tomto okamžiku se dítě nedokáže rozhodnout, kterou HK by hračku ze středu uchopilo, je tím „rozhozené“ a předvede tudíž vzor „plavání“ (pokud by se mu hračka podala laterálně, bez obtíží ji uchopí v příslušném kvadrantu). Druhou možností, kam se dostat z opory o rozvinuté dlaně, je pozice na všech čtyřech. Dítě z polohy couvá a dostane se až na kolena, tedy na všechny čtyři končetiny (okolo 7. měsíce). Jedná se o první seznámení se s oporou o kolena, ale jelikož se do pozice dostalo dítě homologně, nejedná se o začátek lezení, vektor pohybu je kaudálně. Dochází ke stabilizaci Th/L přechodu (Orth, 2009; Vojta, 1993; Vojta, Peters, 2010; Vojta, Schweizer, 2009). V tomto období má dítě už zcela rozvinutou dlaň a laterální úchop je zdokonalen na úchop radiální. Jedná se o cílené uchopení, kde se spoluúčastní zraková kontrola 19

Diplomová práce


a vlastní pohyb se stává součástí základního stupně diferenciace. Palec ruky je postupně zapojován do úchopu a dostává se do opozice. Úchop dokáže dítě vést přes střed těla (Orth, 2009; Vojta, 1993 Vojta, Peters 2007). Z lehu na zádech se dítě přetáčí do polohy na břicho, symetricky na obě strany, otočka je zcela dokončená až do opory o lokty vleže na břiše. Otočka je plně koordinovaná, tj. diferencovaná, kdy při kontaktu trochanteru a stehna spodní DK v průběhu otočky dojde k diferenciaci dolních končetin a dochází ke vzpřimovacím mechanismům ve frontální rovině. V této době je otočka ještě částečně nekontrolovaná, dítě ji tedy nedokáže zastavit a vždy končí vleže na břiše v opoře o lokty. Poprvé dochází k cílenému použití šikmých svalových řetězců. Zásadním předpokladem pro otočení se je motivace dostat se k hračce. Dozrává tím držení v torzi a těžiště je přesouváno laterálně (Kolář, 2009; Orth, 2009; Vojta, Peters, 2010). Kolem šestého měsíce dokáže dítě nadzdvihnout pánev a přitáhnout dolní končetiny k tělu, kdy rukama kontaktuje prsty dolních končetin a začíná si je strkat do úst (v sedmém měsíci). Je tak vytvořena koordinace ruka - noha - ústa. Vleže na zádech (dále LNZ) je s přitaženými DKK těžiště přesunuto kraniálně. Celá chodidla jsou ve vzájemném kontaktu (Orth, 2009; Kolář, 2009; Vojta, Schweizer, 2009).

1.2

Imitace Imitace neboli schopnost napodobování má silný vliv na kognitivní, emocionální

a sociální vývoj. Imitováním akcí dokáže člověk ovládnout technologie, gesta, držení těla a sekvence pohybů, které definují vhodné sociálně-kulturní interakce. Ray a Heyes (2011) tvrdí, že imitace gest vede k tzv. „emocionální nákaze“, což je základ pro trvalé emocionální reakce na různé objekty a události. Bylo také dokázáno, že rozpoznání vizuální podobnosti způsobené imitací sebe a ostatních podporuje vzájemné porozumění (Meltzoff, 2005). Aby byl jedinec schopen imitace, musí jeho neurokognitivní systém vyřešit tzv. problém vzájemné shody (correspondence problem), to znamená použít vizuálně získané informace k vytvoření motorického výstupu, který vypadá stejně jako předvedený vzor (Hurley, Chater, 2005). Hlavní složkou kognitivního vývoje pro imitaci je vzájemná interakce novorozenců se světem. Dítě má jisté rané motorické schopnosti sloužící ke komunikaci (Ray, Heyes, 2011). Mezi ně patří především pláč, který je pro člověka typickým znakem a v této době jedinou možnou „verbální“ komunikací (Landers, 1989); empatie,

20

Diplomová práce


což znamená, pláče-li jiné dítě v okolí, začne plakat také; imitování, jež je zpočátku bez uvědomění a nastane při zajištění polohy dítěte ve vzdálenosti 20 - 30 cm od obličeje. Dalším způsobem komunikace je úsměv, objevující se okolo čtyř až šesti týdnů (i u slepých dětí), dále brblání a žvatlání od šestého týdne života. Všechny tyto schopnosti instinktivně signalizují potřeby dítěte, jsou nekontrolovatelné a teprve až po šestém měsíci si dítě začíná tyto pocity plně uvědomovat. Vojta a Schweizer (2009) uvádějí, že raná schopnost imitace se ztrácí kolem čtvrtého týdne života, časem se však opět vrací a dítě ji už dokáže ovládat.

1.2.1 Hypotézy imitace Po třicet let byla imitace obecně vysvětlována vrozeným kognitivním mechanismem (Ray, Heyes, 2011), k čemuž se přiklání Meltzoffova hypotéza tzv. aktivního

intermodálního

mapování

modelu

imitace

(active

intermodal

matching/mapping, dále AIM). Ten předpokládá, že novorozenec umí ihned po narození imitovat škálu pohybů těla (Meltzoff, 2002, 2005). Výsledkem je argument tzv. „nedostatek podnětů“. Protikladným argumentem je tzv. „hojnost podnětů“, je vysvětlený pomocí asociativního sekvenčního učení modelu imitace (associative sequence learning, dále ASL). Ten vysvětluje, že problém vzájemné shody je řešen senzomotorickým učením, ke kterému jsou nutné zkušenosti získané v sociálněkulturním prostředí během lidského vývoje. V dnešní době je nalezeno více důkazů podporujících argument „hojnost podnětů“, tedy ASL model imitace (Catmur, Walsh, Heyes, 2009; Ray, Heyes, 2011). V následujícím textu budou popsány obě dvě hypotézy s potvrzujícími, či popírajícími důkazy doposud získanými ve studiích. 1.2.1.1

„Nedostatek podnětů“ - AIM model imitace Jedná se o dnes již zastaralý argument, že schopnost imitace závisí na vrozeném

kognitivním

mechanismu.

Meltzoffův

AIM

model

imitace

vysvětluje

tento

mechanismus na základě novorozeneckého objevení ekvivalence mezi pozorovanými a provedenými úkony, které pak novorozenec sám předvede. Neonatální imitace dle AIM modelu svědčí o tom, že existuje společný kód lidských úkonů, ať už jde o pohyby těla provedené sebou, nebo pozorované na jiných. Aby AIM model imitace byl pravdivý, měla by mít neonatální imitace určité charakteristiky: range (rozsah),

21

Diplomová práce


specifitu, vývojovu kontinuitu, záměrnost a fylogenetickou distribuci, tzv. homo imitans (Meltzoff, 1997, 2005; Ray, Heyes, 2011). - Range - imitace škály nových a libovolných akcí, zkoumajících frekvenci schopnosti imitovat předvedené gesto (Meltzoff, 1997). Z osmnácti gest nebyla u více jak poloviny z nich prokázána žádná imitace (zavření očí, mávání, nafouknutí tváří, dotknutí brady atd.), jen tři gesta (potřesení hlavou, vyplazení jazyka a obličejové výrazy emocí) zaznamenala více pozitivních výsledků než negativních, u zbylých gest byly výsledky smíšené, převažovaly však ty negativní (otevření úst, otevření a zavření ruky, mrkání, natahování ukazováčku atd.) (Ray, Heyes, 2011). - Specifita - dle AIM modelu je příčinou imitace snaha dítěte o napodobení daného specifického pohybu, aniž by byla jeho reakce ovlivněna jinými faktory (prostředím, intenzitou apod.). Dnes je již dokázáno, že vystrkování jazyka může být způsobeno množstvím jiných podnětů, viz níže v textu. - Vývojová kontinuita - dle AIM modelu se používá stejný mechanismus jak v neonatálním období, tak v dospělosti. To znamená, že vývoj imitace by měl být kontinuální. To je vyvráceno tzv. fenoménem vymizení schopnosti imitace v období od třetího do šestého měsíce života (Maratos, 1992; Ray, Heyes, 2011). - Záměrnost - dle AIM je imitace zprostředkovaná vrozenou aktivní shodou s cílem, což by mělo způsobit, že opakováním a lepším vnímáním by se měla imitace zlepšovat a více podobat modelové situaci. Toto tvrzení nebylo pro nedostatek důkazů potvrzeno (Ray, Heyes, 2011). - Homo imitans - AIM model tvrdí, že imitace je přítomná pouze u lidí, nikoli u opic a dalších druhů zvířat (Meltzoff, 1977, 1983). V dnešní době již existuje mnoho jednoznačných důkazů o imitaci například u šimpanzů, makaků, dokonce i ptáků. Novorozenci makaka rhesus napodobovali v prvních třech dnech života vypláznutí jazyka a našpulení úst, které jim byly předváděny člověkem, ale v sedmém a čtrnáctém dnu se imitace již nepodařila zopakovat (Ferrari, Visalberghi, Paukner, Fogassi, Ruggiero, Suomi, 2006). Stejně tak posílili tvrzení zvířecí imitace ve své studii Simpson, Paukner, Suomi, Ferrari (2014a), kde zjišťovali rozdíl ve vizuální pozornosti u imitujících a neimitujících novorozenců makaka rhesus při vyplazování jazyka a špulení úst. Imitaci u novorozených šimpanzů dokazuje studie Myowa-Yamakoshi, Tomonaga, Tanaka, Matsuzawa (2004), viz obrázek 5. Imitace zvuků u zpěvných ptáků je popsána v Mooney (2014), kde jasně ukazují, že zrcadlové neurony se podílejí na tvorbě a učení písní. 22

Diplomová práce


Obrázek 5. Imitační reakce tří předváděných obličejových gest u mláděte šimpanze v náruči své matky (dva týdny staré) (Myowa-Yamakoshi et al., 2004)

1.2.1.2

„Hojnost podnětů“ - ASL model imitace Tato hypotéza tvrdí, že interakce novorozenců se světem, především s ostatními

lidmi, je hlavní složkou kognitivního vývoje pro imitaci. Dá se aplikovat jak na dospělého člověka, tak na novorozence. Tvrdí, že problém vzájemné shody se řeší kousek po kousku jednoduchým mechanismem - asociačním učením. Závisí především na sociálně-kulturním prostředí, které dítěti nabízí příležitosti pozorovat, zkoušet a provádět různé modely a získávat tím tzv. imitační zkušenosti. ASL model uvádí několik potencionálních zdrojů imitační zkušenosti - přímé sebepozorování, sebepozorování v zrcadle, synchronní akce, získané ekvivalentní zkušenosti a imitování druhou osobou (Catmur et al. 2009; Ray, Heyes, 2011). - Přímé sebepozorování - poskytnutí ideálních podmínek pro tvorbu asociačních akcí, jako jsou pohyby rukou a nohou. Děti, především kojenci, tráví hodně času pozorováním vlastních končetin. Ve dvou až třech měsících života tráví většinu bdělého času pozorováním vlastních rukou (Ray, Heyes, 2011; Vojta, Schweizer, 2009). - Sebepozorování v zrcadle - získávání zkušeností pro výrazy obličeje nebo pohyby celého těla. Jedna studie (Amsterdam in Ray, Heyes, 2011) uvádí, že 85% dětí od šesti měsíců do jednoho roka života považuje svůj odraz v zrcadle za „kamaráda na hraní“. - Synchronní akce - důležitá imitační zkušenost po uplynutí novorozeneckého období, tehdy je dítě pobízeno k zapojení se do skupinových aktivit, kdy dva a více jednotlivců reagují stejným způsobem na nějaký podnět (Ray, Heyes, 2011). - Získané ekvivalentní zkušenosti - zdroj nepřímých vertikálních asociací, jako jsou zrakové a zvukové vjemy, například tleskání, plácání rukama o stůl, mračení se, mlasknutí apod. (Ray, Heyes, 2011).

23

Diplomová práce


- Imitování druhou osobou - novorozenec je většinu svého času v interakci tváří v tvář s dospělým, a to především s matkou, která imituje dítě, a zároveň dítě imituje ji. Dochází tedy zcela běžně k imitaci. Pokud dítě úspěšně napodobí matku, je odměněno úsměvem, povzbuzením atd. ASL model má tři předpoklady pro vývoj imitace v raném věku (Ray, Heyes, 2011): 

Přesnost imitace a škála imitování by se měla v čase zvyšovat s tím, jak jedinec získává zkušenosti (pozorováním, zkoušením apod.). Od poloviny osmého měsíce je významný nárůst frekvence imitací.



Imitace jednoduchých modelů by měla nastat dřív než imitace těch složitých. To znamená, že dítě dříve imituje „viditelné“ akce než ty „neviditelné“.



Variace vývoje imitace u jedince závisí na imitační zkušenosti, především na kvalitě sociálních interakcí. Pokusy ukázaly, že matky, které imitovaly děti nejvíce, měly děti nejvíce schopné imitace, tedy že imitování dětí je hlavní složkou pro jejich vlastní imitování.

1.2.2 Raná imitace u novorozence Nilsson a Hamberger (1990) ve své knize uvádějí tzv. napodobovací pud dítěte. Tvrdí, že schopnost novorozence napodobovat grimasy je patrná ihned po narození přibližně do tří měsíců věku dítěte, kdy se pokouší o imitaci otevírání, zavírání a špulení úst, vyplazování jazyka, mrkání apod. O napodobování zvuků se dítě začíná pokoušet až později, od třetího měsíce dále. Tvrdí, že napodobovací pud a dané chování dítěte je možné sledovat přibližně půl hodiny po porodu, kdy je dítě plné adrenalinu a dalších stresových hormonů, které způsobují, že dítě je extrémně bdělé a pozorné (Hamberger, Nilsson, 1990; Vojta, Schweizer, 2009). Nilsson a Hamberger (1990) popisují průběh imitace tak, že novorozenec reaguje na zvuk hlasu rodiče, za kterým se otočí, a soustředěně sleduje hlas i výraz tváře. Po chvíli dojde k odvrácení tváře dítěte a přerušení kontaktu. V tomto okamžiku se odehrává první pokus o imitaci, jako je zívnutí, zamračení či vypláznutí jazyka (viz obrázek 6 a 7). Dále se uvádí, že u novorozenců byly pozorovány pohyby celým tělem v rytmu hovoru dospělého k němu mluvícího.

24

Diplomová práce


Obrázek 6. Imitace vypláznutí jazyka pár hodin po porodu (Nilsson, Hamberger, 1990)

Obrázek 7. Imitace otevření úst pár hodin po porodu (Nilsson, Hamberger, 1990)

1.2.3 Systém zrcadlových neuronů Systém zrcadlových neuronů (mirror neuron system, dále MNS) je síť specifických vizuálních motorických neuronů, které v roce 1992 pojmenoval Giacomo Rizzolatti a spol. jako zrcadlové neurony (dále ZN). Tyto neurony byly nalezeny jak u lidí, makaků, tak i u zpěvných ptáků (Catmur, 2013; Cook, Bird, Catmur, Press, Heyes, 2014; Ferrari, Rizzolatti, 2014; Molenberghs, Cunnington, Mattingely, 2009; Mooney, 2014). Jedná se o multimodální asociační neurony, které vzplanou, jakmile dojde k předvedení nějaké činnosti, a stejně tak vzplanou, dojde-li k pasivnímu pozorování identické činnosti předváděné někým jiným. To znamená, že neuron pozorovatele „zrcadlí“ reakci jiného neuronu, jako by sám pozorovatel daný úkon prováděl. Předpokládá se, že MNS hraje důležitou roli ve schopnosti imitace (Catmur, 2013; Cook et. al. 2014; Keysers, 2010; Molenberghs et al., 2009; Ramachandran, 2009; Rizzolatti, Craighero, 2004).

25

Diplomová práce


Bylo zjištěno, že MNS je přítomen i v emočních centrech nervového systému a že tento mechanismus umožňuje člověku první přímé pochopení emocí druhých. Někteří autoři zpochybňovali existenci ZN u lidí (Lingau, Geslerich, Caramazza, 2009), ale díky množství nepřímých důkazů o jejich přítomnosti byly ZN u lidí prokázány. Pracovalo se s technikami, jako je fMRI (funkční magnetická rezonance), EEG (elektroencefalogram), magnetoencefalogram atd. (Rizzolatti, Fogassi, 2014). U opic se ZN nacházejí v oblastech F5 premotorického kortexu a v inferiorním parietálním kortexu (Rizzolatti, Craighero, 2004). Doposud pouze jedna studie zaznamenala přímý důkaz o existenci ZN u lidí (Mukamel, Ekstrom, Kaplan, Iacoboni, Fried, 2010). Zaznamenali extracelulární neurální aktivitu u 21 pacientů, a to během předvádění a sledování emočních obličejových výrazů a úchopů ruky. Podle známých motorických vlastností suplementární motorické a premotorické korové oblasti mozku ukázaly výsledky signifikantně vysoký poměr odpovídajících neuronů při předvádění srovnatelný s neurony zapojenými při sledování (Mukamel et al., 2010). Ovšem nepřímých důkazů o MNS u lidí existuje větší množství. Data z fMRI studií ukázala, že části centrálního nervového systému, jako je premotorická korová oblast a inferiorní parietální korová oblast, vykazují stejnou nadměrnou aktivitu jak během pozorování, tak během předvádění (Cook et al., 2014). K ozřejmění přítomnosti ZN byla použita také neinvazivní technika EEG. Studie odhalily, že během předvádění a sledování stejné akce se zaznamenává pásmo specifické frekvence během alfa vln (u dospělých je to 9 – 13 Hz, u dětí 5 – 9 Hz). Jedná se o supresi, která byla označena jako tzv. mu rytmus, který je spojen s aktivací oblasti ZN (gyrus frontalis inferior, ventrální premotorická korová oblast, posteriorní parietální lalok), což může být považováno za ukazatel aktivity ZN (Simpson, Murray, Paukner, Ferrari, 2014a). Nedokonale prozkoumanou oblastí zůstává původ ZN a závislost vývoje sociálně-kognitivních schopností na zrání motorického systému u dětí. Vedou se diskuse, zda MNS vznikl jako důsledek asociačního učení, nebo evolučním procesem, který vybavil populaci neurony s mechanismem nezbytným k dosažení určité funkce (Catmur, 2013; Heyes, 2014). Jedná se o teorie ASL a AIM, které jsou popsány výše. Jasný důkaz o ZN u novorozenců by mohl vyvrátit ontogenetické úvahy o vlastnostech ZN, tedy teorii ASL, kdy se schopnost imitace zlepšuje a vyvíjí pomocí asociativního učení. Ale žádná dosud získaná data neprokazují přítomnost ZN v dětství. Místo toho se vědci začali zabývat imitací obličejových gest u mláďat makaků rhesus (Ferrari et al., 26

Diplomová práce


2006; Rizzolatti, Fogassi, 2014; Simpson et al., 2014b). Imitace může být použita jako nepřímý ukazatel reakcí ZN, kdy je vyslán požadavek k mapování sledované akce a k jejímu motorickému předvedení (Catmur, 2013; Cook et al., 2014). Přes rozdílnost podmínek životního prostředí prožije každé dítě fázi pozorování vlastních rukou a stejně tak interakci tváří v tvář s matkou či jinou osobou. Tyto události ovlivňují mozkové mechanismy včetně MNS. Pokud prvky tohoto „očekávaného“ prostředí chybí nebo jsou nějak výrazně narušeny, pak je možné, že bude ovlivněn nezralý nervový systém. Pravděpodobně nedostatečný vývoj nebo poškození MNS je jedním z možných příčin autismu a některých psychiatrických poruch (Ferrari, Rizzolatti, 2014). Nedávné práce odhalily, že individuální rozdíly v novorozenecké imitaci pozitivně korelují s pozdním sociálním, kognitivním a motorickým vývojem. Děti, které konzistentně imitovaly v prvním týdnu života v porovnání s dětmi, které neimitovaly, ukazují lepší schopnosti pro dosažení úchopu a lepší vizuální pozornost mezi 10. až 28. dnem života (Paukner, Simpson, Ferrari, Mrozek, Suomi, 2014). Poukazuje to na možnou vazbu mezi neonatální imitací, vědomými pohyby a sociální pozorností. Tyto objevy mohou být důkazem, že imitující děti mohou být zvýhodněny v jejich volní motorice a v sociálně-kognitivních schopnostech ve srovnání s jejich neimitujícími vrstevníky (Simpson et al., 2014a).

1.3

Percepce a rozpoznávání obličeje u novorozence Ihned po porodu je spuštěna interakce novorozence s novým vnějším okolím.

Dítě se všemi smysly pokouší poznat matku, její hlas, vůni, chuť i podobu. Zrak se vyvíjí ze všech smyslů nejrychleji, hraje jednu z hlavních rolí při vytváření vazby mezi matkou a dítětem. Už od dvacátého čtvrtého gestačního týdne reaguje plod na světlo. Novorozenec ihned po porodu vidí rozmazaně a ideální vzdálenost na oční kontakt je výše zmíněných 20 - 30 cm. Ve dvou měsících již oči plynule sledují pohyb (Vojta, Schweizer, 2009). Není pochyb o tom, že novorozenec je schopen rozpoznat a rozlišit jednotlivé obličeje během překvapivě krátké doby po narození (Bushnell, 2001; Pascalis, Schonen, Morton, Deruelle, Fabre-Grenet, 1995). Dokonce po několika hodinách po porodu preferuje obličej či jeho schéma před jinými objekty (Blažek, 2009). Ve studiích dokázali, že matka je pro děti nejčastější dostupný zdroj potřeby a uspokojení jak před

27

Diplomová práce


narozením, tak i po něm. Její hlas je ihned rozpoznán a dítětem více upřednostňován před hlasem jiné ženy. Pravděpodobně je tato schopnost založena na prenatálním učení dítěte (Bushnell, 2001). Také Nagy, Pilling, Orvos a Molnar (2013) ve své studii píší o vnitřní predispozici novorozenců k rozpoznání lidské tváře a lidské mluvy. Uvádějí, že novorozenec má od narození predispozice na rychlé učení se charakteristiky obličeje, hlasu i pachu vlastní matky. Jedná se o klíčovou stimulaci pro vývoj organismu a k pozdějšímu hledání dalšího kontaktu či střetnutí s jinými osobami, možná právě prostřednictvím rané imitace. Tyto poznatky dokazuje již dřívější literatura (Landers, 1989). Uvádí, že dítě je schopné aktivně reagovat na podněty z vnějšího prostředí pomocí vizuální senzorické dovednosti. Ihned po narození i přes neostré vidění je schopné zacílit, rozpoznat a sledovat lidskou tvář či tvar lidské tváře. To znamená., že během prvních hodin života dokáže dítě očima a hlavou (nejedná se o izolovaný pohyb, tělo reaguje v závislosti na pohyb hlavy) pozorovat obraz lidské tváře s ohledem na jeho limitované zorné pole. Tato vizuální kapacita rapidně vzrůstá a zlepšuje se v průběhu prvních dvou měsíců, kdy se prodlužují periody stavu bdělosti a tím i interakce s matkou a okolím. O schopnosti očního kontaktu a fixace novorozence pár hodin po porodu bylo zmíněno již výše v textu při popsání pokusu Aršawkijeho a Krjučkové (1954) v kapitole 1.1.1 První čtyři dny života dítěte.

1.3.1 Percepce obličeje Jak bylo zmíněno výše, silné pouto mezi matkou a dítětem se vytváří již během intrauterinního vývoje. Utváření této vazby stoupá vzhledem k nezralosti novorozence. Jedná se o vrozené reakce, kterými dítě působí na matku a zároveň s ní komunikuje. Vedle hlasových projevů, jako je pláč a pobrukování, komunikuje dítě především úsměvem. Nejdůležitějším podnětem pro úsměv je obličej. Dříve se předpokládalo, že klíčovým spouštěcím podnětem prvotní komunikace pro novorozence je tzv. tříbodové schéma (viz obrázek 8), díky němuž je dítě schopné identifikovat obličeje (Blažek, 2009).

28

Diplomová práce


Obrázek 8. Klasické tříbodové schéma obličeje (Blažek, 2009)

V novějších studiích se ukazuje, že tzv. tříbodové schéma je pravděpodobně fází odvozenou od jednoduššího schématu. Předpokládá se, že je zabezpečen intenzivní rozvoj kognitivních funkcí s možnou plasticitou v závislosti na rozpoznání toho, co je a co není obličej. Aby zájem dítěte k objektu preference byl co nejvyšší, musí se mu prezentovat celé schéma obličeje. Při testování se ukázalo, že novorozenec méně preferuje pouhé zobrazení očí a úplně nejméně, pokud oči chybí zcela a dítěti jsou ukazována pouze ústa. Což svědčí o významu očí a očního kontaktu. Zájem dítěte se zvýší, pokud se tvář pohybuje nebo se pohybují její části. Novorozenci preferují obličeje s otevřenýma očima a přímý oční kontakt (Blažek, 2009). Dítě se učí rozpoznávat svoji matku nejen pohledem, ale také pomocí pachu a hlasových projevů. Především spojitost obličeje a hlasu vytváří daný podnět, na který dítě reaguje úsměvem a později i hlasovým projevem. Od třetího měsíce dokáže dítě rozlišovat „rasové“ příslušnosti a v šesti měsících už spolehlivě rozpozná známou tvář od té neznámé. Celkově období kolem třetího až šestého měsíce života je zásadní pro zlepšování schopnosti rozlišovat a rozpoznávat jedince podle obličeje. Umožňuje dítěti dobře se orientovat a komunikovat s okolím. Dalo by se říci, že od rozpoznání obličeje matky se odvíjí kategorizace ostatních osob podle obličeje - žena vs. muž, podobný vs. odlišný, známý vs. neznámý (Blažek, 2009; Bushnell, 2001). Simion a Butterworth (1998) také testovali preferenci novorozence na obličejové prvky ihned po narození. Předvedly se jim dva stimuly tvarem, velikostí a rysy připomínající lidskou tvář. Jeden představoval klasické tříbodové schéma a druhý měl schéma převrácené (viz obrázek 9). Po zachycení zájmu a očního kontaktu novorozence mu byly předvedeny oba stimuly. Ukázalo se, že děti déle fixovaly stimul, který měl klasické tříbodové schéma, tedy oči a ústa na „správném místě“.

29

Diplomová práce


Obrázek 9. Klasické tříbodové schéma a převrácené tříbodové schéma (Simion, Butterworth, 1998)

30

Diplomová práce

2


CÍLE A HYPOTÉZY Cílem této diplomové práce bylo sledování získaného souboru dětí

s nevýznamnou

prenatální

i

perinatální

anamnézou

na

oddělení

šestinedělí

pro fyziologické novorozence, a to od narození do půl roku života.

S dítětem

se navazovala komunikace, jako je optická fixace a imitace. Sledovalo se, zda jsou tyto schopnosti přítomny již pár dní po narození a zda jejich přítomnost bude mít vliv na psychomotorický vývoj dítěte. V průběhu šesti měsíců jsme si dali za cíl provést čtyři kontroly, při nichž bude sledován vývoj psychomotoriky pro ozřejmění výsledků. Sledovala a testovala se primitivní reflexologie, spontánní hybnost a polohové zkoušky. Cíl 1: Sledovat schopnost komunikace, jako je optický kontakt a následná imitace v prvních třech dnech života se zajištěnou posturální stabilitou dítěte vleže na zádech. Cíl 2: Sledovat přítomnost optického kontaktu v prvním týdnu života v souvislosti s indikací dítěte k terapii v průběhu šesti měsíců. Cíl 3: Vyhodnotit spontánní hybnost vleže na zádech i vleže na břiše u všech dětí v každé kontrolní návštěvě. Cíl 4: Provést všech sedm polohových zkoušek u všech dětí od druhé kontrolní návštěvy. Cíl 5: Vyšetřit sedmnáct primitivních reflexů u všech dětí v každé kontrolní návštěvě. Hypotéza 1: Děti bez optického kontaktu v prvních dnech života měly spíše indikaci k terapii než děti, které optický kontakt projevily. Hypotéza 21: Spontánní hybnost závisí na polohových zkouškách a primitivní reflexologii.

1

Jedná se o vedlejší hypotézu. 31

Diplomová práce

3

METODIKA

3.1

Popis souboru


Celkový počet vyšetřených probandů byl 24. Pro statistické zpracování byly ze souboru vyřazeny děti, které neabsolvovaly veškeré potřebné kontrolní návštěvy. Z celkového souboru 24 dětí se jednalo o sedm dětí. Statistické vyhodnocení zahrnuje 17 vyšetřených jedinců, z toho 10 dívek a 7 chlapců. Studie probíhala v období od 1. 6. 2014 do 2. 3. 2015. Vyšetřované děti byly narozeny na Gynekologicko-porodnické klinice 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy (dále LF UK) ve Fakultní nemocnici (dále FN) Motol v Praze. Děti byly vyšetřovány výhradně pod vedením PhDr. Marcely Šafářové, Ph.D. nebo Mgr. Blanky Vlčkové. Zákonnému zástupci dítěte byl vždy vysvětlen účel a význam vyšetření. Kontroly probíhaly po podepsání informovaného souhlasu s účastí na studii a s videozáznamem v průběhu jednotlivých kontrol (viz přílohy č. 1 a 2 informovaných souhlasů na konci diplomové práce). Podmínkou pro zařazení dítěte do studie byla stabilita kardiorespiračních funkcí, uložení dítěte v postýlce, nikoliv v inkubátoru a dosažení nejméně osmi bodů v desáté minutě Apgar skóre. Do souboru nebyly zahrnuty děti s akutním virovým nebo bakteriálním onemocněním. Celý soubor obsahuje donošené novorozence. Průměrný gestační věk narození, průměrnou porodní a aktuální hmotnost, průměrnou délku, Apgar skóre, průměrný věk matky zobrazuje tabulka 2. Tabulka 2. Průměrné hodnoty PVM PPHM PHM 2 PHM 3 PHM 4

32,7 let 3 230 g 4 170 g 5 610 g 7 220 g

P GT narození PD 1 PD 2 PD 3 PD 4

39+4 49,1 cm 54,9 cm 59,7 cm 67,5 cm

Legenda k tabulce 2: PVM - průměrný věk matky, PPHM - průměrná porodní hmotnost, PHM 2 - 4 - průměrná hmotnost při 2. - 4. kontrole, P GT narození - průměrný gestační týden narození, PD 1 - 4 - průměrná délka při 1. - 4. kontrole

32

Diplomová práce

3.2


Podmínky vyšetření Vyšetření bylo prováděno za standardizovaných podmínek při zachování

stabilního stavu dítěte. První vyšetření proběhlo na oddělení šestinedělí pro fyziologické novorozence na Gynekologicko-porodnické klinice 2. LF UK ve FN Motol v Praze. Zbývající tři vyšetření byla prováděna na oddělení dětské rehabilitace Kliniky rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK ve FN Motol v Praze. Pro účely vyšetření bylo dítě většinu času zcela svlečeno pro lepší hodnocení reflexního chování a posturálních reakcí. Při hodnocení spontánní hybnosti bylo svlékání přizpůsobeno především emočnímu stavu dítěte, aby nedošlo k ovlivnění kvality pohybu. Každé vyšetření obsahovalo komunikaci s dítětem, testování primitivních reflexů, spontánní hybnost vleže na břiše, spontánní hybnost vleže na zádech a polohové zkoušky. Během prvního vyšetření nebyly provedeny polohové zkoušky z důvodu emocionálního rozpoložení matek a z důvodu ještě přetrvávajícího období poporodního šoku dítěte. Toto období odeznívá až po třetím dnu po porodu, při čemž matky jsou s dětmi propuštěny domů po 72 hodinách. Děti byly vyšetřovány celkem čtyřikrát, a to první až třetí den po narození, mezi čtvrtým až šestým týdnem života, ve třetím měsíci života a v šestém měsíci života. Na každé kontrole byl u dítěte vyšetřen psychomotorický vývoj a v případě nějaké odchylky či patologie byla matce doporučena fyzioterapie. Z celkového testovacího vzorku bylo k terapii navrženo 6 dětí. Průběh všech vyšetřování byl zaznamenáván na kameru.

3.3

Hodnocení vyšetřovaných komponent Na každé kontrole se od matek zjišťovala váha a délka dítěte, zda je dítě kojené

plně, částečně, nebo vůbec. Dále se zaznamenávalo, jestli bylo dítě na začátku testování bdělé nebo spící, nakrmené či hladové a jestli bylo v průběhu vyšetření klidné, plačící či rozčílené. Dle diagnostického systému prof. Vojty se začínalo především spontánní hybností následované vybavováním reflexů a nakonec se prováděly posturální reakce pomocí polohových zkoušek. Při první návštěvě se z lékařské karty novorozence vypsaly základní informace o průběhu gravidity a porodu a kolik bodů získalo v Apgar skóre.

33

Diplomová práce


Na začátku každého vyšetření nebo naopak až úplně na konci, dle emociálního rozpoložení dítěte, byla snaha navázat s dítětem oční kontakt a zjišťovat jeho doposud získané komunikační schopnosti. Sledovala se především schopnost oční fixace a imitace. V novorozeneckém období ze vzdálenosti přibližně 20 cm byly dítěti předváděny grimasy jako plazení jazyka, otevírání a špulení úst, úsměv. Při první kontrole během prvních dnů po narození bylo každé dítě posturálně zajištěno vyšetřující v poloze na zádech, aby bylo stabilní a aby mu tím bylo umožněno navázat oční kontakt s vyšetřující, popřípadě imitovat grimasy. Na novorozenecké oddělení se docházelo vždy jen jednou za den, časově se nijak nedal ovlivnit biorytmus dítěte, kdy dítě spalo, či bylo bdělé. Pokus byl prováděn vždy jen jednou. Pořadí prováděných primitivních reflexů nebylo stanoveno. Snahou bylo dodržení známého doporučení, aby se nepříjemné a úlekové reflexy prováděly mezi posledními. Celkový počet testovaných primitivních reflexů byl sedmnáct. Prováděly se tyto reflexy: sací, rooting, Babkinův, Galantův, chůzový automatismus, suprapubický, patní, Moroův, extenční zkřížený, Rossolimo, asymetrický tonický šíjový reflex, reflex kořene ruky, úchopový reflex ruky, fenomén očí loutky, úchopový reflex nohy, reflex akustiko-faciální a reflex optiko-faciální. V průběhu sledování se dítě položilo na záda a na břicho, kde se hodnotila spontánní hybnost a dosažená kvalita pohybu vždy s dostatečným časovým prostorem pro adaptaci dítěte na změnu polohy. Poslední částí kontroly bylo provedení všech sedmi polohových zkoušek v pořadí: Trakční zkouška, Landau, Axilární vis, Vojtova boční zkouška, Collisové horizontála, zkouška Peiper-Isbert a Collisové vertikála. Z důvodu velkého množství prováděných reflexů a zkoušek byly hodnoceny jednotlivě, a to následovně. Primitivní reflexologie: 1 - optimální provedení - adekvátní reakce odpovídající době a intenzitě působení v ontogenetickém vývoji 0 - patologické provedení - patologická reakce, nevýbavný reflex, dlouho přetrvávající reflex po době fyziologické výbavnosti či asymetrická výbavnost neodpovídající ontogenetickému vývoji

34

Diplomová práce


Spontánní hybnost vleže na břiše i vleže na zádech: 2 - ideální

motorický

projev

-

pohybové

vzory

odpovídající

věku

a psychomotorickému vývoji dítěte jak kvalitativně, tak kvantitativně 1 - dílčí motorický projev - opožděný psychomotorický vývoj; vývojově mladší stádia méně než šest týdnů, lehké odchylky od ideální motoriky 0 - neideální

motorický

projev

-

patologické

a

náhradní

prvky

v psychomotorickém vývoji; asymetrie; zaostávání dítěte v motorickém vývoji o více jak šest týdnů v motorickém vývoji Polohové zkoušky: 2 - ideální provedení - symetrie, kompletní optimální reakce bilaterálně v dané testované oblasti odpovídající věku dítěte 1 - dílčí provedení - nekompletně provedená reakce; bilaterální rozdíl v provedení (jedna strana ideální reakce, druhá strana patologická reakce); vývojově mladší provedení bez patologických odchylek2 0 - neideální provedení - kompletně patologické provedení; asymetrie Při tomto hodnocení je možno očekávat jistou chybu vzhledem k subjektivně rozdílnému provádění testů dvěma vyšetřujícími. Ovšem jedna celá testovací skupina byla vždy prováděna jedním vyšetřujícím. Naopak vyšší počet prováděných reflexů redukuje negativní dopad možné chybné interpretace a rozdílnosti při provádění.

3.3.1 Vyšetření vybraných primitivních reflexů Tento výběr primitivních reflexů je jedním z bazálních diagnostických parametrů při vyšetření dítěte. Výbavnost a hodnocení kvality primitivních reflexů závisí na aktuálním věku dítěte. Zda je reflexní vybavitelnost a intenzita fyziologická k danému věku, zda už odeznívají nebo zda jsou bilaterálně symetrické. Což se postupně v průběhu celého sledování měnilo. Pokud bylo potřeba upřesnit diagnózu, bylo dítě vyšetřeno dalšími reflexy, jako byl glabelární reflex, vzpěrná reakce dolních končetin (dále DKK), symetrický tonický šíjový reflex, magnetická reakce atd. Jelikož tyto reflexy nebyly provedeny u více jak poloviny dětí, nebyly zařazeny ani do celkové studie. Zároveň je třeba zmínit řadu

Každá zkouška má určitý počet dílčích modelů. Pokud alespoň některé z nich byly ideální, tak jsme pro tuto zkoušku použili označení dílčí (poznámka Mgr. Vlčkové) 2

35

Diplomová práce


reflexů, které se nedaly v dané chvíli při kontrole vyšetřit. Patřil sem reflex akustikofaciální, optiko-faciální a fenomén očí loutky (dále FOL). Především v prvních dnech po narození je nebylo možné vyšetřit z důvodu neotevření očí novorozence. Proto nebyly tyto reflexy zařazeny do souboru vyhodnocovaných reflexů při první kontrole. Sací reflex Sací reflex byl vyšetřován vsunutím prstu vyšetřující do úst dítěte nebo podáním dudlíku. Odpovídající reakcí bylo spolehlivé sání dítěte s postero-anteriorním pohybem jazyka, dostatečnou intenzitou a dostatečným počtem sacích salv (cca 8 - 10 salv za sebou).

Rooting reflex Taktilním podrážděním koutků úst, horního a dolního rtu prstem vyšetřující byla vyvolána reakce jazyka a hlavy. Docházelo k natočení hlavy a především k pohybu jazyka ke stimulované straně. Všechny čtyři složky reflexu byly hodnoceny společně jako jeden reflex. Babkinův reflex Babkinův reflex byl vyvolán simultánním tlakem obou palců vyšetřující proti oběma dlaním dítěte ležícího na rovné podložce na zádech. Taktilní stimulace bez tlaku či nociceptivní stimulace by byla neefektivní a nemělo by dojít k dráždění dorza ruky. Hlavní odpovědí na reflex bylo otevření úst, což bylo často spojeno se současnou flexí předloktí, hlavy a zavřením očí. Jednostranný tlak mohl evokovat jen slabou reakci s otočením hlavy směrem ke stimulované ruce (Futagi, Yanagihara, Mogami, Ikeda, Suzuki, 2013). Reflex byl hodnocen pro levou a pravou stranu dohromady. Galantův reflex Galantův reflex byl vyšetřován v horizontálním závěsu z polohy vleže na břiše. Vyšetřující držela dítě na své dlani pod břichem a taktilně podráždila prstem paravertebrální oblast podél obratlových trnových výběžků od oblasti dolního úhlu lopatky kaudálně až po Th/L přechod. Odpovědí bylo vybočení dolní části trupu konkavitou ke straně stimulace v adekvátní intenzitě. Pro ideální hodnocení reflexu musela být reakce symetrická na obě strany. Reflex byl hodnocen pro levou a pravou stranu dohromady. 36

Diplomová práce


Chůzový automatismus Dítě bylo drženo za trup z laterální strany (hrany rukou vyšetřující v oblasti crist, aby nedošlo k visu dítěte v podpaží) ve vertikále na pevné podložce a vyšetřující postupně nakláněla dítě do stran a vpřed, aby vyvinula tlak do podložky přes přední část nohy jedné DK. Odpovědí byla flexe na nezatížené dolní končetině a vzpěrná reakce na straně opačné. Vytvářel se krokový mechanismus bez souhybů horních končetin (dále HKK), trupu a hlavy. Za fyziologických podmínek by měl být reflex symetrický na obě strany. Reflex byl hodnocen pro levou a pravou stranu dohromady. Suprapubický reflex Vleže na zádech se dítěti lehce zatlačilo prsty na horní okraj symphysis ossis pubis. Reflexní odpovědí byla oboustranná extenze dolních končetin s addukcí a vnitřní rotací kyčelního kloubu, extenze kolenních kloubů, ekvinózní postavení nohy s plantární flexí a vějířovitým postavením prstů. Patní reflex Patní reflex se vyvolával poklepáním na patu ve směru bérce při semiflektované dolní končetině v kyčli i v koleni, hlezenní kloub byl v neutrální pozici. Odpovědí na stimul byla rychlá extenze končetiny v opačném směru, tzv. „vykopnutí“. Reflex byl hodnocen pro levou a pravou stranu dohromady. Moroův reflex Moroův reflex byl vyvolán prudkým trhnutím podložky, na které dítě leželo na zádech. První reakcí byla abdukce HKK s otevřenými dlaněmi, extendovanými lokty a flexe DKK. Ve druhé fázi následovala addukce a flexe paží a uzavření dlaní v pěst, tzv. objímací fáze, a DKK se s mírnou latencí flektovaly. Extenční zkřížený reflex Vleže na zádech se prováděla obloukovitě pasivní flexe s mírnou vnitřní rotací, addukcí kyčle s flexí kolene jedné dolní končetiny a lehkým tlakem do kloubu. Druhostranná dolní končetina předvedla pohyb do semiflexe až extenze s addukcí a vnitřní rotací v kyčelním kloubu, extenze v koleni, ekvinózního postavení nohy s plantární flexí a vějířovitým postavením prstů. Odpověď musela být symetrická na obě strany. Reflex byl hodnocen pro levou a pravou stranu dohromady. 37

Diplomová práce


Rossolimo Dítěti se lehce přebrnklo prsty z plantární strany nohy přes druhý až čtvrtý prst. Za normálních

podmínek

metakarpofalangeálních

docházelo

kloubech

k tonické

(Zafeiriou,

2004).

flexi

prstů

Naopak

v prvních

extenze

prstů

v interfalangeálních kloubech a flexe v metakarpofalangeálních kloubech se hodnotila jako jasný patologický jev. Reflex byl hodnocen pro levou a pravou stranu dohromady. Asymetrický tonický šíjový reflex Reflex byl vyvoláván pasivní izolovanou rotací hlavy na obě strany. Dítě leželo v poloze na zádech a při pohybu se fixoval hrudník k podložce, aby nedošlo k přetočení dítěte na bok. Pokud byl reflex pozitivní, znamenalo to vždy patologii, kdy dítě extendovalo končetiny na straně obličejové a flektovalo končetiny na straně záhlavní. Flekční a extenční reakce byla vždy spojena s vnitřní rotací a addukcí končetin. Reflex byl hodnocen pro levou a pravou stranu dohromady. Reflex kořene ruky Reflex kořene ruky se vyšetřoval poklepem na kořen dlaně semiflektované horní končetiny ve směru předloktí. Pokud došlo k rychlé extenzi končetiny do opačného směru, hodnotil se reflex jako pozitivní. Pokud byl u dítěte přítomen, jednalo se vždy o jev patologický. Reflex byl hodnocen pro levou a pravou stranu dohromady. Úchopový reflex ruky Reflex byl vybavován vsunutím ukazováku vyšetřující do dlaně vyšetřovaného dítěte z ulnární strany. Očekávanou odpovědí byla flexe druhého až pátého prstu ruky. Zřetel byl brán na to, aby se vyšetřující nedotýkala dorza ruky, kde by mohlo dojít k podráždění a dítě by reflexně ruku otevřelo. Reflex byl hodnocen pro pravou a levou stranu dohromady. Fenomén očí loutky Dítěti se pomalu pasivně otáčela hlava ze strany na stranu vleže na zádech a při pozitivním nálezu se oči pohybovaly proti směru otáčení, bulvy deviovaly na opačnou stranu. Reflex byl hodnocen pro levou a pravou stranu dohromady.

38

Diplomová práce


Úchopový reflex nohy Pro vybavení reflexu se přikládaly palce vyšetřující na plantu dítěte v oblasti plosky nohy nad metatarzofalangeálními klouby. Bylo dbáno na to, aby noha dítěte byla ve středním postavení a aby během testování nedošlo k podráždění dorza nohy. Očekávanou odpovědí byl tzv. vějíř prstů, kdy prsty byly nejdříve abdukovány a následně tonicky flektovány a addukovány všechny prsty. Reflex byl hodnocen pro levou a pravou stranu dohromady.

Reflex akustiko-faciální Reflex byl prováděn tlesknutím vedle ucha dítěte z obou stran. Očekávaná reakce dle síly podnětu vyvolala mrknutí či záškub celý tělem. Reflex byl hodnocen pro levou a pravou stranu dohromady.

Reflex optiko-faciální Reflex se vybavoval rychlým přiblížením ruky vyšetřující před obličej dítěte, což vybavilo „ochranné“ sevření víček, mrknutí. Dbalo se na to, aby reflex nebyl vyvolaný vzduchem tlačeným rukou, ale aby podnětem k mrknutí byla přibližující se ruka.

3.3.2 Vyšetření polohových zkoušek Vyšetření polohových zkoušek bylo prováděno na konci testování od druhé kontroly, tedy od čtvrtého až šestého týdne života dítěte. Zkoušky se prováděly od posturálně méně náročných až po ty náročnější. Bylo vyšetřeno vždy všech sedm zkoušek, v případě potřeby se dítě v průběhu uklidňovalo, aby jeho rozčílení či pláč komplexně neovlivnily jeho odpověď. Trakční zkouška Výchozí poloha byla vleže na zádech s hlavou na středu. Vyšetřující vsunula dítěti ukazováček z ulnární strany do obou rukou a zbytkem prstů uchopila distální část předloktí, aniž by došlo k dotyku dorza ruky. Aktivním úchopem nebo úchopovým reflexem ruky se dítě vyšetřující chytilo a potom bylo pomalu taženo do 45°. Dbalo se na to, aby dítě bylo při provádění klidné. Hodnotila se reakce celého těla, hlavy a končetin v závislosti na stáří dítěte.

39

Diplomová práce


Landau zkouška Z polohy na břiše bylo dítě zvednuto v horizontální poloze nad podložku. Dítě bylo drženo plochou dlaně pod břichem. Dbalo se na to, aby dítě bylo při provádění klidné. Hodnotila se reakce celého těla, hlavy a končetin v závislosti na stáří dítěte. Axilární vis Z polohy na břiše bylo dítě zvednuto do vertikály nad podložku. Dítě bylo drženo za trup, hlavou vzhůru a zády k vyšetřující. Vyšetřující se nedotýkala svými palci dolního okraje trapézu dítěte, ani dítě nebylo zavěšeno za ramenní klouby. Hodnotila se reakce dolních končetin v závislosti na stáří dítěte. Vojtova boční zkouška Z polohy na břiše bylo dítě nadzvednuto a rychle překlopeno do strany z vertikální polohy do polohy horizontální. Vyšetřující držela dítě za trup. Před provedením manévru, pokud to šlo, mělo dítě otevřené ruce. Hodnotila se především reakce HKK, DKK a trupu v závislosti na stáří dítěte. Zkouška byla prováděna oboustranně, ale hodnocena jako jeden celek. Collisové horizontála Z polohy na boku bylo dítě rychle zvednuto v horizontální poloze nad podložku. Vyšetřující držela dítě za paži a za stejnostrannou proximální část stehna. Hodnotila se reakce DKK a HKK v závislosti na stáří dítěte. Zkouška byla prováděna oboustranně, ale hodnocena jako jeden celek. Zkouška Peiper-Isbert Dítě bylo rychle převráceno do vertikály hlavou dolů. Vyšetřující držela dítě za obě DKK. Do třetího měsíce života se zkouška prováděla z polohy na zádech s úchopem vyšetřující za proximální část stehna, v šestém měsíci života se zkouška prováděla s úchopem za distálnější část stehna. Před každým manévrem podráždila vyšetřující ruce dítěte k otevření. Hodnotila se okamžitá reakce trupu, šíje a pánve v závislosti na stáří dítěte.

40

Diplomová práce


Collisové vertikála Z polohy na zádech bylo dítě rychle zvednuto do vertikály hlavou dolů. Dítě bylo drženo za koleno či za proximální část stehna, záleželo na stáří dítěte. Hodnotila se reakce volné dolní končetiny v závislosti na stáří dítěte. Zkouška byla prováděna oboustranně, ale hodnocena jako jeden celek.

3.3.3 Vyšetření spontánní hybnosti Spontánní hybnost byla vyšetřována u každého dítěte na všech absolvovaných kontrolách. Dítě bylo většinu času svlečené a hodnotila se jeho spontánní hybnost jak vleže na zádech, tak vleže na břiše dle výše zmíněných kritérií. Hodnocení vycházelo z aktuální věku dítěte, kdy jsme v každém kontrolovaném období sledovali spontánní hybnost,

která

je

podrobně

popsaná

v teoretické

části

práce

v kapitole

1.1 Psychomotorický vývoj dítěte od narození do šestého měsíce života a podle které byly děti hodnoceny.

3.4

Statistické zpracování dat Získaná data budou statisticky zpracována za pomoci Mgr. Přemysla Bejdy,

doktoranda na Matematicko-fyzikální fakultě UK v Praze. Pro ověření hypotézy 1 bude použito binomické rozdělení, tzv. Bernoulliho schéma, které popisuje četnost výskytu náhodného jevu v nezávislých pokusech, v nichž má jev stále stejnou pravděpodobnost. Nulová hypotéza bude testována na hladině statistické významnosti p = 0,05. Na základě výsledků testů bude možné určit, zda jsou, či nejsou získaná data statisticky významná. Hypotéza 2 se bude zabývat otázkou, zda spontánní hybnost závisí na polohových zkouškách a primitivní reflexologii. Závislost spontánní hybnosti bude brána pouze na předchozí pozorované hodnotě, tj. proces AR (1), jelikož budou změřena pouze čtyři časová období. Ke zpracování bude využita logistická regrese z důvodu nemožnosti použití klasické regrese či ARIMA procesů, jelikož spontánní hybnost nelze vyjádřit binární veličinou. Výpočty budou provedeny v softwaru R. Nulová hypotéza bude zjištěna na hladině statistické významnosti p = 1 %.

41

Diplomová práce

4


VÝSLEDKY Výsledky cíle 1: Sledování schopností komunikace, jako je optický kontakt

a následná imitace v prvních třech dnech života se zajištěnou posturální stabilitou dítěte vleže na zádech, jsou zaznamenána v každé kazuistice a zobrazena v řešené hypotéze 1. Výsledky cíle 2: Sledování přítomnosti optického kontaktu v prvních třech dnech života v souvislosti s indikací dítěte k terapii v průběhu šesti měsíců jsou zobrazena v řešené hypotéze 1. Výsledky cíle 3: Vyhodnocení spontánní hybnosti dítěte vleže na zádech i vleže na břiše u všech dětí v každé kontrolní návštěvě jsou zvlášť vypsána v kazuistikách, ve statistickém zpracování byla spontánní hybnost hodnocena dohromady, viz přílohy č. 3 - 6 na konci této práce. Výsledky cíle 4: Provedení všech sedmi polohových zkoušek u všech dětí od druhé kontrolní návštěvy jsou zobrazena jednotlivě v tabulce každé kazuistiky. V příloze č. 26 jsou na dvou DVD uloženy všechny provedené polohové zkoušky. Výsledky cíle 5: Vyšetření sedmnácti primitivních reflexů u všech dětí v každé kontrolní návštěvě jsou uvedena jednotlivě v kazuistikách, kde jsou vypsány nevyšetřené a přítomné patologické reflexy. Zbývající reflexy do výše jmenovaných sedmnácti byly optimální k danému věku.

4.1

Kazuistiky Pro přehlednost diplomové práce budou v této kapitole popsány vybrané

kazuistiky sledovaných dětí od narození do šestého měsíce života, jak se chovaly a jevily na jednotlivých kontrolách. Budou popsány základní informace a jasné odchylky v psychomotorice dítěte, pokud nějaké mělo. Hodnocení spontánní hybnosti, primitivních reflexů a polohových zkoušek se řídilo dle popsané metodiky práce. Ze sedmnácti kazuistik zde bude zpracováno pět. Zbývajících dvanáct kazuistik bude uvedeno v přílohách na konci práce. V přílohách č. 3 - 6 na konci práce budou shrnuta veškerá data získaná během kontrol. Z těchto dat se také bude vycházet při statistickém zpracování.

42

Diplomová práce


4.1.1 Dítě č. 6 - M. V. M. V. se narodila 10. 6. 2014 v gestačním týdnu 41+2. Pochází z I/I těhotenství, průběh porodu byl fyziologický, v Apgar skóre získala 10 - 10 - 10. První návštěva proběhla ve třetím dni života, kdy dítě měřilo 50 cm a vážilo 3 100 g, bylo bdělé a nakrmené. Spontánní hybnost v LNZ i v LNB byla hodnocena jako neideální motorický model. Bylo celkově hypotonické s pomalejšími reakcemi. Pohyby dítěte byly holokinetické, pomalé a občas se objevovaly záškuby na horních končetinách. Dítě po celou dobu vyšetřování pozorovalo a dlouze fixovalo vyšetřující. Po předvedení grimas předvedlo vypláznutí jazyka a otevření úst. Ruce byly lehce sevřeny v pěst s částečným povolením v průběhu vyšetření. Sací reflex byl slabší a pomalý, po zakrytí očí dítě příliš nejevilo snahu o otočení hlavy. Z primitivních reflexů bylo čtrnáct optimálních a tři patologické (Rooting r., chůzový automatismus, sací r.). Polohové zkoušky nebyly v tomto období vyšetřeny. Ve čtvrtém týdnu života měřilo dítě 52 cm a vážilo 3 900 g, bylo bdělé, hladové a plně kojené. Matka udávala časté bolesti dítěte v oblasti břicha. Dle matky dítě pravidelně plakalo mezi 18. - 22. hodinou večerní. Dítě se téměř po celou dobu vyšetřování vztekalo. Ve spontánní hybnosti v LNZ se jevilo jako neideální. Na DKK mělo lehký hypertonus, který omezoval pohyb kyčlí do flexe, na HKK byly vidět sakadované pohyby pouze ve frontální rovině. Vleže na břiše byla spontánní hybnost dítěte hodnocena jako dílčí motorický model, kdy dítě zaujalo novorozenecké držení. Fyziologická predilekce byla pravostranná, pozice šermíře nebyla předvedena. Dítě dlouze opticky fixovalo vyšetřující a se slabým náznakem imitace otevírání úst. Ruce byly sevřeny v pěst s palci ven a levá dlaň se minimálně rozevírala. Sací reflex byl adekvátní, po zakrytí očí mělo dítě snahu přetočit hlavu. Z primitivních reflexů bylo dvanáct optimálních a pět patologických (Galantův r., Babkinův r., Rooting r., FOL, úchopový r. nohy). Z polohových zkoušek byly tři ideální a čtyři dílčí. Ve třech měsících měřilo 59 cm a vážilo 5 200 g, bylo bdělé, nakrmené a plně kojené. Mělo problémy s kojením k večeru, kdy bylo celkově neklidnější. Na začátku vyšetření opticky komunikovalo s vyšetřující a usmívalo se. Po svlečení během vyšetření bylo velmi nespokojené. Vleže na zádech i vleže na břiše byla spontánní motorika hodnocena jako neideální hybný model. Ruce mělo pevně sevřené v pěst, dlaně byly opocené, při uklidnění sevření lehce povolilo. Dítě často unikalo do extenze trupu, HKK drželo ve frontální rovině ve vnitřní rotaci, bez opory. Fyziologická

43

Diplomová práce


dystonie byla přítomna, dítě v tomto věku předvádělo model šermíře. Z primitivních reflexů mělo čtrnáct optimálních a tři patologické (Galantův r., Rooting r., r. kořene ruky). Z polohových reakcí nebyla žádná ideální, pět dílčích a dvě neideální. V šesti měsících měřilo 66 cm a vážilo 6 800 g, bylo bdělé, nakrmené a částečně kojené. Dítě působilo vystrašeně a bylo lekavé, projevem byl únik do extenze HKK za tělo a extenze trupu. Ke konci vyšetření začalo komunikovat s vyšetřující. Spontánní hybnost byla hodnocena jako dílčí pohybový model, kde se přiklánělo k tvrzení matky, co dítě předvádí běžně doma z důvodu aktuálního rozpoložení dítěte na kontrole. Z primitivních reflexů bylo šestnáct optimálních a jeden patologický (Moroův r.). Z polohových zkoušek byly dvě ideální, tři dílčí a dvě neideální. Dítě od čtvrtého týdne docházelo na častější kontroly a od tří měsíců byla doporučena indikace k terapii dítěte, kterou matka odmítala. Tabulka 3 ukazuje souhrnně všechny polohové zkoušky vyšetřené u M. V. Tabulka 3. Polohové zkoušky u M. V. v průběhu šesti měsíců M. V. Trakční zkouška Landau zkouška Axilární vis Vojtova boční zkouška Collisové horizontála Zkouška Peiper-Isbert Collisové vertikála

2. návštěva 2 1 2 1 1 2 1

3. návštěva 1 1 1 1 0 1 0

4. návštěva 2 0 2 0 1 1 1

Hodnocení provedení: 2 - ideální; 1 - dílčí; 0 – neideální

4.1.2 Dítě č. 8 - Š. R. Š. R. se narodila 10. 7. 2014 v gestačním týdnu 39+4. Pochází z I/I těhotenství, v průběhu těhotenství byla matka na dietě z důvodu diagnostikovaného diabetes mellitus gravidarum. V Apgar skóre získala 10 - 10 - 10. První návštěva proběhla v prvním dni po narození, kdy dítě měřilo 48 cm a vážilo 2 780 g, spalo a po probuzení bylo hladové. Spontánní motorika byla jak v LNZ, tak v LNB ideální. Dítě dlouze opticky kontaktovalo vyšetřující a naznačilo imitaci otevírání úst. Ruce volně svíralo v pěst. Pohyby byly pomalé, holokinetické a plynulé. Sací reflex byl dostatečný, při zakrytí očí na zádech mělo dítě snahu přetočit hlavu na druhou stranu. Z primitivních reflexů mělo patnáct optimálních a dva

44

Diplomová práce


patologické (Babkinův r., zkřížený extenční r.). Polohové zkoušky nebyly v tomto období vyšetřeny. Na druhé návštěvě měřilo 57 cm a vážilo 4 000 g, bylo bdělé, nakrmené a plně kojené. Dítě na začátku komunikovalo s vyšetřující dlouhým očním kontaktem a úsměvem. Během vyšetření dítě se dítě vztekalo a řvalo. Spontánní hybnost se hodnotila jak v LNZ, tak v LNB jako dílčí pohybový vzor. Sací reflex byl adekvátní, po zakrytí očí přetočilo hlavu na druhou stranu. Pěsti občas povolovalo, na levé ruce byl palec držen uvnitř v dlani. Pozici šermíře předvádělo, celkově působilo lehce hypertonicky. Dítě mělo dvanáct optimálních a pět patologických primitivních reflexů (Galantův r., Babkinův r., chůzový automatismus, zkřížený extenční r, FOL). V polohových zkouškách předvedlo šest ideálních reakcí a jednu dílčí. Ve třetím měsíci měřilo 62 cm a vážilo 5 300 g, bylo bdělé, nakrmené a plně kojené. Na začátku vyšetření bylo spokojené, později hlasitě křičelo až do konce návštěvy, reagovalo pouze na matku. Spontánní hybnost byla v LNZ ideální, v LNB dílčí. Fyziologickou dystonii dítě nepředvádělo. Z primitivních reflexů mělo dvanáct optimálních a pět patologických (Galantův r., Rooting r., chůzový automatismus, zkřížený extenční r., úchopový r. ruky). Čtyři polohové zkoušky byly ideální, tři dílčí. V šestém měsíci dítě měřilo 66 cm a vážilo 6 500 g, bylo bdělé, nakrmené a nekojené. Během vyšetření opět hlasitě křičelo a reagovalo jen na matku. Spontánní hybnost byla jak v LNZ, tak v LNB ideální, všechny primitivní reflexy byly optimální k danému věku a z polohových zkoušek předvedlo pět ideálních a dvě dílčí reakce. V průběhu šesti měsíců nebylo dítě indikováno k terapii. Tabulka 4 ukazuje souhrnně všechny polohové zkoušky vyšetřené u Š. R. Tabulka 4. Polohové zkoušky u Š. R. v průběhu šesti měsíců Š. R. Trakční zkouška Landau zkouška Axilární vis Vojtova boční zkouška Collisové horizontála Zkouška Peiper-Isbert Collisové vertikála

2. návštěva 2 2 2 2 2 2 1


45

3. návštěva 1 2 2 1 2 2 1

4. návštěva 2 2 2 2 2 1 1

Diplomová práce


4.1.3 Dítě č. 10 - R. R. R. R. se narodil 8. 7. 2014 v gestačním týdnu 39+0. Pochází z I/I těhotenství in vitro fertilisation, průběh porodu byl fyziologický. V Apgar skóre získal 9 - 10 - 10. První návštěva proběhla ve třetím dni života, kdy dítě měřilo 50 cm a vážilo 3 060 g, spalo a po probuzení bylo hladové. Na kůži mělo vyrážku a na všech končetinách viditelnou akrocyanózu. Celkově bylo dítě velmi spavé, pasivní, pomalé a hypotonické. V prvním dni narození se diagnostikovala novorozenecká žloutenka. Spontánní motorika se jevila jak vleže na zádech, tak vleže na břiše jako neideální. Sací reflex byl pomalý a slabý, po zajištění postury dítě krátce zafixovalo vyšetřující, ale bez jakéhokoli náznaku imitace. Po zakrytí očí vleže na zádech dítě usínalo. Ruce byly lehce sevřeny v pěst, téměř bez aktivního spontánního otevírání dlaně. Z primitivních reflexů mělo deset optimálních a sedm patologických (Galantův r., chůzový automatismus, patní r., zkřížený extenční r., Moroův r., sací r., úchopový r. ruky). Polohové zkoušky nebyly v tomto období vyšetřeny. Na druhé kontrole měřilo dítě 63 cm a vážilo 4 500 g, spalo, po probuzení bylo hladové a plně kojené. Dítě téměř od narození mělo přehozený biorytmus, kdy v noci křičelo a přes den spalo. Nijak výrazně nekomunikovalo, chvilkami sledovalo a dokázalo o něco déle fixovat než v porodnici. Bylo velmi spavé a hypotonické. Spontánní hybnost se projevila neideálně jak vleže na zádech, tak vleže na břiše. Predilekci mělo vpravo s lehkou plagiocephalií, nekonstantně předvádělo model šermíře bilaterálně. Sací reflex mělo adekvátní, po zakrytí očí vleže na zádech dítě jevilo snahu o přetočení. Bylo spíše lenivé a pasivní. Kyčle mělo postaveno v hyperabdukčním držení a ruce volně svíralo v pěst se sníženým úchopovým reflexem, na levé straně téměř nulovým. Optimálních primitivních reflexů mělo devět a osm patologických (Babkinův r., Rooting r., Moroův r., chůzový automatismus, zkřížený extenční r., FOL, Rossolimo r., úchopový r. ruky). Z polohových zkoušek předvedlo šest ideálních reakcí a jednu dílčí. Ve třetím měsíci měřilo 63 cm a vážilo 6 110 g, bylo bdělé, nakrmené a nekojené. Dítě opticky kontaktovalo, broukalo si, umívalo se. Biorytmus dítěte byl stále převrácený, ale už mírněji. Spontánní motorika v LNZ i v LNB se projevila jako neideální. Kyčle drželo v hyperabdučkním postavení, pravá ruka byla více času v pěsti a byla omezena rotace hlavy doleva. Dítě bylo hypotonické a předvádělo fyziologickou dystonii celým tělem. Jedenáct primitivních reflexů bylo optimálních a šest

46

Diplomová práce


patologických (Galantův r., úchopový r. nohy, r. kořene ruky, úchopový r. ruky, ROF, RAF). V polohových zkouškách předvedlo tři ideální, tři dílčí a jednu neideální reakci. V šestém měsíci života měřilo dítě 71 cm a vážilo 8 000 g, bylo bdělé a nakrmené. Biorytmus už mělo v pořádku a byl viděn výrazný motorický skok kupředu. Spontánní hybnost vleže na zádech byla ideální a vleže na břiše dílčí. Hypotonie přetrvávala, ale zmenšilo se hyperabdukční držení v kyčlích. Primitivní reflexy byly všechny optimální a z polohových zkoušek předvedlo tři ideální a čtyři dílčí. Od osmého týdne života až doposud dítě docházelo na terapii. Tabulka 5 ukazuje souhrnně všechny polohové zkoušky vyšetřené u R. R. Tabulka 5. Polohové zkoušky u R. R. v průběhu šesti měsíců R. R. Trakční zkouška Landau zkouška Axilární vis Vojtova boční zkouška Collisové horizontála Zkouška Peiper-Isbert Collisové vertikála

2. návštěva 2 2 2 2 2 2 1

3. návštěva 0 1 2 1 2 1 2

4. návštěva 1 2 2 1 1 2 1


4.1.4 Dítě č. 11 - L. R. L. R. se narodila 10. 7. 2014 v gestačním týdnu 38+6. Pochází z V/II těhotenství, těhotenská anamnéza matky byla zatížená stresem, třemi spontánními aborty a dalšími komplikacemi. Porod byl náročný, ale fyziologický. Dítě bylo po narození hypotonické, bledě cyanotické a celkově probíhala špatná poporodní adaptace. V Apgar skóre získala 7 - 7 - 8. První návštěva proběhla v prvním dni života, kdy dítě měřilo 50 cm a vážilo 3 680 g, spalo, po probuzení bylo hladové. Dítě otevíralo oči a krátce fixovalo vyšetřující. Spontánní hybnost byla jak v LNZ, tak v LNB neideální. Výrazné byly křečovité pohyby především na HKK, které dítě velkou část doby drželo v „abdukční fázi Moro reakce“. Ruce svíralo v pěst, povolilo je pouze při Moro reakci. DKK se extendovaly. Dítě bylo naštvané a řvoucí téměř po celou dobu vyšetření. Sací reflex byl dostatečný, na zakrytí očí dítě nereagovalo. Z primitivních reflexů bylo devět

47

Diplomová práce


optimálních a osm patologických (Babkinův r., Moroův r., chůzový automatismus, zkřížený extenční r., suprapubický r., Rossolimo r., ATŠR, úchopový r. ruky). Pozitivní byl jak ATŠR, tak i STŠR. Polohové zkoušky nebyly v tomto období provedeny. Na druhé kontrole měřilo dítě 53 cm a vážilo 4 600 g, bylo bdělé, hladové a plně kojené. Dítě bylo neustále rozčilené a řvoucí, pouze na začátku kontroly komunikovalo s vyšetřující pomocí úsměvu, dlouhé optické fixace a náznaku imitace vyplazení jazyka. Byla vidět motivace a snaživost dítě. Spontánní hybnost se jevila jak v LNZ, tak v LNB jako dílčí pohybový model. Predilekční držení mělo vpravo a pozici šermíře nepředvádělo. Křečovitých pohybů výrazně ubylo. Sací reflex byl adekvátní, po zakrytí očí vleže na břiše dítě přetočilo hlavu na druhou stranu. Optimálních primitivních reflexů bylo jedenáct a patologických šest (Moroův r., RAF, FOL, chůzový automatismus, zkřížený extenční r., úchopový r. nohy). Pozitivní byl i STŠR. DKK se při větším vztekání extendovaly. Z polohových zkoušek byly tři ideální a čtyři dílčí. Ve třech měsících dítě měřilo 57 cm a vážilo 5 600 g. Dítě bylo bdělé, nakrmené a plně kojené. U matky působilo spokojeně a klidně, na začátku kontroly komunikovalo s vyšetřující. Při samotném vyšetřování se rozčilovalo a brečelo. Výrazně se uklidnilo na hlas a dotek matky. Celkově bylo hlasité a hodně plačtivé. Spontánní hybnost odpovídala věku a hodnotila se tedy jako ideální pohybový model. Fyziologická dystonie byla v adekvátní míře přítomna. Při naštvání se DKK extendovaly. STŠR ani ATŠT vybavitelné nebyly. Optimálních primitivních reflexů bylo třináct a čtyři patologické (Galantův r., chůzový automatismus, patní r., r. kořene ruky). Z polohových zkoušek byly dvě ideální, dvě dílčí a tři neideální. Dítě se při provádění polohových zkoušek výrazně vztekalo. V šesti měsících dítě měřilo 66 cm a vážilo 6 750 g, bylo bdělé, nakrmené a částečně kojené. Dítě vypadalo spokojeně a klidně i během vyšetřování, kdy nebrečelo. Spontánní hybnost v LNZ byla ideální, v LNB dílčí. Primitivní reflexy byly všechny optimální k danému věku, z polohových zkoušek bylo pět ideálních a dvě dílčí. Od prvního týdne života až doposud dítě docházelo na terapii. Tabulka 6 ukazuje souhrnně všechny polohové zkoušky vyšetřené u L. R.

48

Diplomová práce


Tabulka 6. Polohové zkoušky u L. R. v průběhu šesti měsíců L. R. Trakční zkouška Landau zkouška Axilární vis Vojtova boční zkouška Collisové horizontála Zkouška Peiper-Isbert Collisové vertikála

2. návštěva 2 2 1 1 1 2 1

3. návštěva 1 2 1 0 0 0 2

4. návštěva 2 2 2 2 1 2 1


4.1.5 Dítě č. 17 - Š. K. Š. K. se narodila 1. 9. 2015 v gestačním týdnu 39+4. Pochází z II/II těhotenství, průběh porodu i těhotenství byl fyziologický. V Apgar skóre získala 10 - 10 - 10. První kontrola proběhla ve třetím dni života, kdy dítě měřilo 47 cm a vážilo 3 200 g, spalo a po probuzení bylo hladové. Spontánní motorika vleže na zádech byla neideální, objevovaly se záškuby na horních končetinách. Vleže na břiše byla spontánní hybnost ideální. Celková hybnost byla holokinetická. Po dobu vyšetřování dítě téměř neotevřelo oči a bylo spíše plačtivé. Sací reflex byl dostatečný, po zakrytí očí vleže na břiše mělo dítě snahu o přetočení hlavy na druhou stranu. Ruce byly převážně drženy ve volné pěsti a otevíralo je především při Moro reakci. Z primitivních reflexů bylo jedenáct optimálních, tři patologické (chůzový automatismus, Moro r., Rossolimo r.) a tři nebylo možné vyšetřit (RAF, ROF, FOL). Polohové zkoušky nebyly v tomto období vyšetřeny. V pátém týdnu života měřilo 53 cm a vážilo 4 500 g, bylo bdělé, nakrmené a plně kojené. Opticky kontaktovalo a sledovalo, komunikovalo i úsměvem. Spontánní hybnost byla v LNZ i v LNB ideální. Fyziologická predilekce byla doprava, pozice šermíře byla předváděna na obě dvě strany konstantně. Sací reflex byl adekvátní, po zakrytí očí přetočilo dítě hlavu na druhou stranu. Ruce volné, pravá častěji držena v pěst. Primitivní reflexy byly všechny ideální a z polohových zkoušek bylo šest ideálních a jedna dílčí. Ve třetím měsíci měřilo 58 cm a vážilo 5 600 g, bylo bdělé, hladové a nekojené. Spontánní motorika vleže na zádech byla ideální, předvádělo i vyšší motorické modely, ale vleže na břiše byla spontánní motorika dílčí. Dítě bylo klidné a spokojené, opticky kontaktovalo a komunikovalo i úsměvem. Fyziologická dystonie byla ještě lehce

49

Diplomová práce


přítomna. Z primitivních reflexů bylo šestnáct optimálních a jeden patologický (Galantův r.). Z polohových zkoušek bylo šest ideálních a jedna dílčí. Na čtvrté kontrole měřilo dítě 68 cm a vážilo 7 000 g, bylo bdělé a nakrmené. Dítě jevilo značnou fixaci na přítomnost matky, bez ní bylo plačící a rozčilené. Spontánní motorika vleže na zádech byla ideální, vleže na břiše dílčí. Primitivní reflexy byly všechny optimální a z polohových zkoušek bylo šest ideálních a jedna dílčí. Dítě v průběhu šesti měsíců nebylo indikováno k terapii. Tabulka 7 ukazuje souhrnně všechny polohové zkoušky vyšetřené u Š. K. Tabulka 7. Polohové zkoušky u Š. K. v průběhu šesti měsíců Š. K. Trakční zkouška Landau zkouška Axilární vis Vojtova boční zkouška Collisové horizontála Zkouška Peiper-Isbert Collisové vertikála

2. návštěva 2 2 2 2 1 2 2

3. návštěva 1 2 2 2 2 2 2

4. návštěva 2 2 2 2 2 1 2


4.2

Hypotéza 1 V hypotéze 1 zkoumejme, zda děti bez optického kontaktu (dále OK) v prvních

dnech života měly spíše indikaci k terapii (dále T) než děti, které optický kontakt projevily. Uvažujme

binární

náhodou

veličinu

optický

kontakt,

která

nabývá

hodnoty 0 v případě, že dítě bylo bez optického kontaktu, a hodnoty 1 v opačném případě, dále veličinu indikace k terapii, která nabývá hodnoty 1 v případě, že dítě bylo k terapii indikováno, a 0 v opačném případě. Poznamenejme, že indikace k terapii nemá přímou souvislost s optickým kontaktem v prvních dnech života. Nicméně přesto může být zajímavé zkoumat, zda mezi těmito veličinami neexistuje nějaká závislost. Označme jako 𝑝𝑖𝑗 , kde 𝑖, 𝑗 ∈ {0,1}, pravděpodobnost, že u dítěte má veličina optický kontakt hodnotu i a veličina indikace k terapii hodnotu j. Nechť obdobně 𝑛𝑖,𝑗 značí počet dětí, u kterých má optický kontakt hodnotu i a veličina indikace k terapii hodnotu j. 50

Diplomová práce


Naši nulovou hypotézu můžeme zapsat ve tvaru 𝐻0 : 𝑝01 ≥ 𝑝11 . Z dat víme, že 𝑛0,1 = 1 a 𝑛1,1 = 5. Z těchto čísel se zdá, že nulovou hypotézu budeme na základě dat zamítat. Pro přesné ověření použijeme binomické rozdělení s parametry 𝑛 = 6 a 𝑝 = 1

. Hladinu testu 𝛼 položíme rovnu 5 %. Jedná se o jednostrannou hypotézu. Nicméně

2

kvantil binomického rozdělení na dané hladině má hodnotu 1. To znamená, že na základě dat není možné nulovou hypotézu zamítnout. Pro ověření by bylo nezbytné mít větší množství pozorování. Data, ze kterých jsme získali toto tvrzení, jsou jednotlivě uvedena v tabulce 8. Obrázek 10 graficky zobrazuje procentuální zastoupení poměru OK a T. Tabulka 8. Přítomnost OK a T u jednotlivých dětí během první kontroly Dítě

Optický kontakt

Terapie

Dítě

Optický kontakt

Terapie

B. V.

0

0

R. R.

1

1

M. A. D. O. E. I.

0 0 1

0 0 0

L. R. K. E. V. M.

1 0

1 0 1

N. D. M. V.

0 1

0 1

K. N. T. T.

T. M.

1

1

K. A.

1 0

Š. R.

1

0

Š. K.

0

R. J.

1

0

1 0

1 0 0 0

Legenda k tabulce 20: 0 - ne; 1 - ano

Podle tabulky 8 můžeme říct, že 7 dětí opticky nekontaktovalo ani nebylo indikováno k terapii, 4 děti opticky kontaktovaly a nebyly indikovány k terapii, 5 dětí opticky kontaktovalo a chodilo na terapii a pouze 1 dítě opticky kontaktovalo a chodilo na terapii. Červeně jsou zvýrazněny děti, které po navázání OK napodobovaly vyšetřující. Celkově tedy ze 17 dětí OK navázalo 9 dětí, z nichž 5 nám naznačilo imitaci. Zeleně jsou v tabulce zvýrazněny děti, které byly během kontroly bdělé, tedy 3.

51

Diplomová práce


Obrázek 10. Graf procentuálního zastoupení poměru OK - T

n 0 - 0 - žádný OK, žádná T

29,4%

n 0 - 1 - žádný OK, indikována T

41,2%

n 1 - 0 - přítomen OK, žádná T n 1 - 1 - přítomen OK, indikována T

23,5% 5,9%

Obrázek 10 nám procentuálně ukazuje, že 52,9 % sledovaných dětí mělo optický kontakt v prvních dnech po narození, z toho bylo 29,4 % indikovaných k terapii. Převážná většina (41,2 %) dětí nenavázala OK a do šesti měsíců nebyla indikována k T. Z těchto výsledků by se mohlo předpokládat, že děti, které nejsou schopny navázat OK v prvních dnech života, nebudou spíše indikovány k T než děti, které OK schopny jsou. Avšak problémem prvního vyšetření bylo zastihnout děti v bdělém stavu. Pokud se tak nestalo, muselo se dítě probudit a navázání OK bylo obtížnější. Během této studie bylo v bdělém stavu na první kontrole méně jak 18 % dětí.

4.3

Hypotéza 2 V této hypotéze se budeme zabývat otázkou, zda spontánní hybnost závisí

na polohových zkouškách a primitivní reflexologii. Data byla popsána dříve v jednotlivých kazuistikách a souhrnně jsou zobrazena v přílohách č. 3 - 6. Protože spontánní hybnost byla měřena ve čtyřech časových obdobích (stejně jako ostatní veličiny), je zřejmé, že může také záviset na předchozích pozorováních. Nicméně protože máme pouze čtyři časová období, tak budeme uvažovat pouze závislost spontánní hybnosti na předchozí pozorované hodnotě (tj. proces AR (1)). Zanedbáme také možnost závislosti na předchozí reziduální složce. Jelikož spontánní hybnost nabývá tří hodnot, není možné pracovat s klasickou regresí, či ARIMA procesy. V našem případě využijeme logistické regrese. Problematické je to, že my počítáme i se závislostí na předchozích pozorováních. Nicméně velmi podobný přístup byl studován v článku Slud a Kedem (1994). Více detailů k logistické regresi viz např. Collet (2003).

52

Diplomová práce


Pracujeme tedy s daty obsahujícími 17 probandů. Pro jednotlivé probandy budeme používat index 𝑚 = 1, … ,17. Každý z probandů podstoupil 4 měření v různých časových obdobích. Pro čas použijeme index 𝑡 = 1, … ,4. Označme dále: 

𝑚 𝑥𝑡,1 jako primitivní reflexologii pro pacienta 𝑚 v čase 𝑡,



𝑚 𝑥𝑡,2 jako výsledek polohových zkoušek pro pacienta 𝑚 v čase 𝑡,



𝑦𝑡𝑚 jako spontánní hybnost pro pacienta 𝑚 v čase 𝑡.

Tj. budeme uvažovat model P(𝑦𝑡𝑚 |𝒙m t 'β)=

exp(𝒙m t 'β) , 1 + exp(𝒙m t 'β)

kde P ( ∙ | ∙) je podmíněná pravděpodobnost, exp (∙) je exponenciála o základu e, 𝒙m t = 𝑚 𝑚 𝑚 (1, 𝑥𝑡,1 , 𝑥𝑡,2 , 𝑦𝑡−1 )′ je vektor regresorů a β je vektor neznámých parametrů.

Vzhledem k tomu, že v čase 𝑡 = 1 nebyla měřena veličina polohových zkoušek 𝑚 a také v tomto čase nepozorujeme 𝑦𝑡−1 (tj. spontánní hybnost v čase 0), nebudeme toto

období uvažovat při odhadování parametrů β. Toto samozřejmě platí kromě hodnot 𝑦1𝑚 , které figurují ve vektorech 𝒙m 2 pro každé 𝑚 = 1, … ,17. Tedy máme celkem 51 pozorování. My se nyní zaměříme na predikční schopnost našeho modelu. Pokud se ukáže, že náš model je schopen dobře predikovat, pak na naši otázku z počátku tohoto odstavce odpovíme kladně. Můžeme pak říci, že spontánní hybnost závisí na polohových zkouškách a primitivní reflexologii, neboť náš model je založen na této závislosti a tuto závislost předpokládá. Pokud by ovšem model predikce schopný nebyl, pak nemůžeme učinit žádný závěr, protože náš model může být špatně a vazby mezi veličinami mohou být jiné, než model předpokládá. Abychom byli schopni poznat, že náš model je schopen predikce, potřebujeme nějakou testovací množinu, kde bychom toto ověřili (a aby tato množina byla nezávislá na té, pomocí které model konstruujeme). Protože nemáme dostatek pozorování, využijeme tzv. „jackknifingu“: z dat vyjmeme jedno pozorování. Ze zbývajících 50 zkonstruujeme model. Pak dosadíme do modelu hodnoty nezávisle proměnných z vyjmutého pozorování. Podíváme se, jak by model odhadl hodnotu spontánní hybnosti. Zkoumáme, jestli odhadnutá hodnota je stejná jako hodnota spontánní hybnosti u vyjmutého pozorování. Tuto proceduru zopakujeme pro všechna pozorování. Zjistíme, v kolika případech se odhadnutá hodnota rovná napozorované. 53

Diplomová práce


Pro logistickou regresi platí, že nejjednodušší model, který obsahuje pouze intercept 𝒙m t = 1, by jako odhad použil nejčastější hodnotu závisle proměnné. V našich datech (vynecháváme t = 1) je to pro spontánní hybnost hodnota 1, která se vyskytne v datech 18. Pokud by tedy náš model byl schopen odhadnout více jak 18 dat správně, pak můžeme usoudit, že zde existuje nějaká závislost mezi veličinami. Tedy můžeme na naši otázku z počátku tohoto paragrafu odpovědět kladně. Dále je možné namítnout, že model se trefil pouze náhodou. To je ovšem pomocí binomického rozdělení možné otestovat. Výpočty jsme provedli v softwaru R (viz příloha č. 13). Odhadli jsme 27 pozorování správně. Zmiňme ještě, že je možné uvažovat model bez některých veličin. Ukazuje se například, že pokud vynecháme mezi regresory zpožděnou veličinu spontánní hybnost (ta veličina, kde je čas v 𝑡 − 1, tedy polohová hybnost v minulém období), tak odhadneme správně 26 pozorování. Tj. přidáním této proměnné se schopnost predikce modelu příliš nezlepší (jen o jedno pozorování). V ostatních případech se predikční schopnost modelu zhorší významně. Nyní se pokusme otestovat nulovou hypotézu, že model odhadl pozorování náhodně. Za předpokladu nulové hypotézy je pravděpodobnost 𝑝, že model určí pozorování správně, jedna třetina. Nulovou hypotézu můžeme tedy přepsat do tvaru 𝐻0 : 𝑝 = 1⁄3. Uvažujeme tedy náhodnou veličinu 𝑋, která vyjadřuje počet správně určených hodnot spontánní hybnosti naším modelem. Tato veličina má binomické rozdělení s parametry 𝑛 = 51 (počet pozorování) a pravděpodobností 𝑝. Lze spočítat, že za platnosti nulové hypotézy P(𝑋 ≤ 27) ≅ 0,9988. Z čehož plyne, že zamítáme nulovou hypotézu na hladině 𝛼 = 1 %. Zamítnutím nulové hypotézy na hladině 𝛼 = 1 %, že model odhadl pozorování náhodně, můžeme říct, že nějaká závislost spontánní hybnosti na polohových zkouškách a primitivních reflexech tu je. Model byl dělán pro obě veličiny najednou. Kód, který byl použit v softwaru R, je zobrazen v příloze č. 13 na konci této práce. Statistika navrhuje pro příští zpracování takovýchto dat provést několik zlepšení. Porovnat více metod pro daný typ dat, např. podle článku Markov Regression Models for Time Series: A Quasi-Likelihood Approach (1998). Zkoumat nejen predikční schopnost modelu, ale testovat i hypotézy. Použít metodu, která se vyrovná s chybějícími hodnotami, a tedy nebudeme ztrácet data pro čas 𝑡 = 1. A také podrobnější analýzu dat, zkoumání jejich rozdělení atd.

54

Diplomová práce


DISKUSE Teoretická část práce přinesla klinický přehled optimálního psychomotorického vývoje dítěte od narození do šestého měsíce života využitelný nejen v praxi fyzioterapeuta. Dále byly popsány existující teorie o neonatální schopnosti imitace a schopnosti percepce obličeje již pár hodin po porodu. Tím by se také dal potvrdit novorozenecký optický kontakt. V praktické části se zjišťovala přítomnost optického kontaktu a následné imitace v prvních dnech života a vyšetřoval se psychomotorický vývoj testovaného vzorku od narození do šestého měsíce života, který obsahoval vyšetření spontánní hybnosti, primitivních reflexů a polohových zkoušek (až od druhé návštěvy). Na základě těchto výsledků byla některým dětem indikována terapie. Cílem praktické části práce bylo zjištění vzájemné souvislosti mezi optickým kontaktem (a imitací) a indikací k terapii. Longitudinální studie probíhající od června 2014 do března 2015 byla provedena na relativně malé skupině dětí. Vzhledem k nízkému počtu sedmnácti pozorovaných probandů není tedy možné prokázat obecnou platnost výsledků pro všechny novorozence a děti. Jedná se o častý nedostatek ve většině studií, který uvádí Nagy et al. (2013), kde byly velmi malé testovací skupiny pohybující se kolem dvou až tří desítek dětí. Tento aspekt může snadno skrýt jakýkoli pozitivní efekt imitace. Stejně tak nejsou sjednocena kritéria, jako je frekvence a dávka předváděných gest, doba působení stimulu, možná délka reakční doby dítěte apod. (Nagy et al., 2013). Kritéria pro zařazení dětí do studie byla relativně úzká, avšak při výběru matek byla kritéria široká. Děti pocházely z prvního až pátého těhotenství a věk matek se pohyboval od 26 let do 42 let. Z původně dvaceti čtyř dětí vyšetřených v porodnici bylo sedm dětí v průběhu studie vyřazeno z důvodu neabsolvování všech potřebných kontrol, proto nejsou jejich data do studie zahrnuta. Cíleně byla vytvořena pouze jedna skupina, a to donošených dětí z oddělení šestinedělí pro fyziologické novorozence s Apgar skóre dosaženého v desáté minutě minimálně 8. Jednalo se o pilotní skupinu, v níž jsme chtěli sledovat schopnost imitace u fyziologických dětí v souvislosti s jejich psychomotorickým vývojem. Je třeba zmínit, že výsledky výzkumu mohly být ovlivněny skutečností, že děti byly vyšetřovány dvěma různými terapeutkami. Dále mohlo výsledky ovlivnit nemocniční prostředí, které je pro děti cizí (od druhé návštěvy). Některé děti byly

55

Diplomová práce


v průběhu šesti sledovaných měsíců indikovány k terapii, což také mohlo ovlivnit konečné výsledky psychomotorického vývoje. Z etických důvodů nemohla být terapie vyřazena z programu. Další okolnost, která mohla ovlivnit naše výsledky, byla pouze jedna návštěva každého dítěte v porodnici. Jelikož novorozenec většinu času dne prospí, je malá pravděpodobnost, že se vyšetření provede právě ve stavu, kdy bylo dítě bdělé. Z důvodu časového i prostorového omezení na oddělení šestinedělí pro fyziologické novorozence ve FN Motol a nutné přítomnosti matky při vyšetření nebylo možné absolvovat více návštěv v jeden den a zvýšit tak pravděpodobnost zastižení dítěte v bdělém stavu. Nelze opomenout fakt, že fyziologické děti jsou za normálních okolností v porodnici pouze tři dny, což limituje šanci zastihnout dítě v bdělém stavu. V našem výzkumu bylo při kontrole v porodnici v prvních dnech života bdělých necelých 18 % dětí. Jedná se o častou komplikaci vzniklou během pokusů o neonatální imitaci, kdy je obtížné zachytit optimální fyziologický stav bdělosti novorozence. V roce 1993 sledovali Freudigman a Thoman stavy „vědomí“ dětí v prvních dvou dnech života. Rozdělili stav „vědomí“ dítěte během dne do pěti stádií podle procenta času v nich strávených. Jedná se o aktivní spánek (první den 50,7 %, druhý den 59,5 %), klidný spánek (první den 26,7 %, druhý den 23,9 %), aktivně - klidný přechodný spánek (první den 0,4 %, druhý den 0,3 %), přechod spánek - bdělost (první den 5,2 %, druhý den 5,7 %) a bdělost (první den 16,2 %, druhý den 10,7 %. Ve studii Sadeh, Acebo, Seifer, Aytur a Carskadon (1995) bylo sledováno celkově 13,7 % času bdělosti během dne u dva až tři dny starých dětí. Tyto údaje svědčí o tom, že novorozenec během prvních několika dní po narození stráví přibližně 15 % času ve stavu bdělosti. V hrubém průměru padesáti hodin věku (přibližně dva dny po narození) je odhadovaný potencionální čas bdělosti 7,5 hodiny v průběhu dne (Bushnell, 2001). Podobně už v roce 1974 hodnotil Prechtl stavy vědomí u novorozenců. Popisoval stádia - „Sleeping“ (spící), „Drowsy“ (ospalé), „Awake“ (bdělé), „Aroused“ (podnícené) a „Crying“ (křičící). Tento způsob hodnocení se používá dodnes jako jeden z metodologických přístupů (Prechtl, 1974 in Nagy et al., 2013). Variabilita metodologie výzkumů na téma rané imitace je dost široká. Zjistilo se také, že významný vliv na imitační reakce má určitá pozice dítěte. Testovalo se v mnoha pozicích, kdy dítě leželo na klíně vyšetřujícího, bylo drženo v rukou vyšetřujícího, leželo na polštáři na klíně vyšetřujícího pevně zavinuto v zavinovačce, na klíně matky, v supinační poloze na zádech apod. Na větším počtu dětí se zkoušely tři pozice, 56

Diplomová práce


a to vleže na zádech, v dětském lehátku a v rukou vyšetřujícího, který jednou rukou držel dítě za trup a druhou mu podpíral hlavu. Z těchto tří pozic vyšla pozitivně pozice vleže na zádech a v dětském lehátku (Nagy et al., 2013). V naší studii se využila poloha vleže na zádech se zajištěnou posturou novorozence vyšetřující, aby se inhibovala holokinetická hybnost a došlo k optickému kontaktu a následné imitaci. Téma dětské imitace je známé už téměř celé století. Za důležité milníky jak teoretických, tak experimentálních studií na toto téma označila Maratos (1992 in Simion, Butterworth, 1998) například práce Guillauma (1926), Valentina (1930) a Piageta (1935, 1946). Už v roce 1957 uvedl francouzský psycholog Zazzo, že patnáctidenní děti imitují vyplazování jazyka, ale své objevy nepotvrdil, jelikož je nedokázal zopakovat. Tento neoficiální důkaz nebyl po nějakou dobu ověřován. Piagetovy psychoanalytické teorie o lidském kognitivním a emocionálním vývoji byly zaměřeny na schopnost novorozence vnímat a vyjadřovat vnější realitu. Nicméně tato schopnost byla většinou srovnávána s podobnými schopnostmi u staršího dítěte. Všichni v této době popisovali novorozence jako neschopný a závislý organismus. Raná imitace byla považována za „archaický“ reflex (Maratos, 1992 in Simion, Butterworth, 1998). Tento fakt o automatickém, mimovolním reflexu je vyvrácen díky skutečnosti, že děti předvádějí širokou škálu gest, která nejsou nijak stereotypní (Simpson et al., 2014a). Schopnost rané imitace je stále velice diskutabilní. V posledních pětatřiceti letech (Nagy et al., 2013) je tato schopnost intenzivněji zkoumána a testována. Předpokládá se, že samotné provedení imitace má spojitost se senzorickou, mentální a emoční funkcí. V roce 1970 Gardner a Gardner publikovali studii, v níž zkoušeli čtyři specifické činnosti - vyplazování jazyka, otevírání a zavírání ruky, natahování a pokrčování ukazováčku, otevírání a zavírání úst u jejich šestitýdenního dítěte. Ve studii uvádějí úspěšně imitované vystrkování jazyka. Maratos (1992 in Simion, Butterworth, 1998) testovala tento fenomén v dlouhodobé studii dvanácti dívek od prvního do šestého měsíce života. Předvádělo se celkem devět modelů imitace - vizuálně vnímané pohyby prstů, vyplazení jazyka, otevření úst, potřesení hlavou; akusticky vnímaný nahraný pláč novorozence, nahrané zvuky čtyřměsíčního dítěte, zvuky „aa-aa“, „agh“ a „ma-ma“ vyslovované dospělým; kinesteticky vnímané rytmické pohyby nohou novorozenců prováděné vyšetřujícím. Výsledkem byla imitace tří vizuálně vnímaných modelů (vyplazení jazyka, otevření úst, potřes hlavy) v prvním měsíci života. Pohyby prstů s vokálními modely byly imitovány poprvé až ve dvou měsících. Nahraný pláč 57

Diplomová práce


vyvolával automatickou odezvu popsanou jako „nakažlivý pláč“ (contagious crying), (Maratos, 1992 in Simion, Butterworth, 1998). Imitaci u novorozenců, tedy v období prvního měsíce života, potvrdili ve svých studiích například Meltzoff a Moore (1977, 1983), Jacobson (1979), Fontaine (1984) a podle Maratos (1992 in Simion, Butterworth, 1998) také Field, Woodson, Greenberg a Cohen (1982). Naopak ve studiích Anisfeld (1991 in Hurley, Chater, 2005) či Hayes a Watson (1981 in Maratos, 1992) nedokázali imitaci u novorozenců vyvolat a někteří, například Masters (1979 in Maratos, 1992), byli k těmto výzkumům výrazně kritičtí. Už v této době se objevilo několik námitek k metodologii výzkumu. Mezi hlavní nedostatky patřil výběr optimálního fyziologického stavu dítěte v průběhu vyšetření (viz níže). Významný vliv měla také přirozená interakce na tvář matky/vyšetřující, kdy má dítě sklon pohybovat částmi vlastního obličeje a těla (Maratos, 1992 in Simion, Butterworth, 1998). I přes nespočet nahromaděných důkazů, jako jsou videonahrávky a fotografie imitujících dětí, nebyl fenomén imitace jednotně přijat. Heimann (2001 in Nagy et al. 2013) ho proto popisuje jako tzv. nejasný, mlhavý fenomén (fuzzy phenomenon). Jak bylo popsáno výše, výzkumů a pokusů na toto téma bylo provedeno mnoho, avšak objevila se řada nejasností a nepřesností. Nagy et al. (2013) uvedli jako jeden z hlavních problémů nepřesnost v terminologii neonatálního období a raného dětství, které bývají lehce zaměnitelné. V případě člověka je neonatální období determinováno na první čtyři týdny života, tedy od narození do konce 27. dne (rozdělení dle WHO in Nagy et al., 2013). Toto období se dále dělí na perinatální neboli rané neonatální období, které v sobě obsahuje první týden života dítěte, a na pozdní neonatální období, tedy od osmého dne až do konce 27. dne života. Například ve studiích Anisfeld (1991 in Hurley, Chater, 2005) nebo Jones (2006, 2009), v nichž nepotvrdili neonatální imitaci díky nedostatku důkazů, se ukázalo, že v daných studiích pracovali s dětmi za již uplynulým obdobím neonatálního věku. Právě díky těmto záměnám vznikají nejasné a mlhavé fenomény (Nagy et al., 2013). Mezi nejčastější imitace během prvního měsíce patří především vyplazování jazyka a otevírání úst v Meltzoff a Moore experimentech (viz obrázek 11), rozdílné obličejové výrazy štěstí, smutku a překvapení ve studiích Field et al. (1982 in Maratos, 1992). Po dvou až třech měsících dochází k dočasnému vymizení této rané schopnosti, naopak častěji jsou imitovány hlasy a pohyby rukou a prstů. Čím je dítě starší, tím se zlepšuje přesnost této imitace (Simpson et al., 2014a). 58

Diplomová práce


Wolff (1987 in Nagy et al., 2013) uvedl, že při imitaci vypláznutí jazyka dochází u novorozence k útlumu ostatních pohybů těla namísto očekávané holokineze související s obecně vzrůstající excitací dítěte.

Obrázek 11. Dva až tři týdny staré děti imitující vyšetřujícího (Meltzoff, 1977)

Jak bylo zmíněno výše, existuje několik skeptických studií na toto téma, které jsou shrnuty ve studii Ray a Heyes (2011). V těchto studiích se zaměřili především na vyplazování jazyka s několika kritérii: stimul a odpověď na něj by měly být shodné, tedy předvede se vyplazený jazyk a dítě by mělo reagovat vypláznutím jazyka, nikoli otevřením úst; imitace nesmí být produktem jiného chování, jako je vzrušení, probuzení apod.; dítě by mělo imitovat větší rozsah částí těla, tedy více než jedno gesto. Výsledky ukázaly, že spolehlivě vypovídající bylo pouze vystrkování jazyka. Přesněji Ray a Heyes (2011) ve své recenzi zaznamenávají 37 studií novorozeneckých imitací, v nichž předváděli celkem osmnáct gest. Z toho byl pozitivně imitován pohyb hlavy (potřesení), obličejové výrazy emocí (smutek, radost, překvapení) a vystrkování jazyka. Potřesení hlavy vysvětlují jako vedlejší efekt řetězce vnímání. Šifrovacím klíčem jsou obličejové výrazy (Sticking, 2013). Argument pro zpochybňování imitace vyplazování jazyka je ten, že děti takto reagují na mnoho podnětů. To komplikuje interpretaci výsledků, zda dítě vystrčilo jazyk pomocí imitace, nebo z důvodu nějakého vzrušení, probuzení apod. Jones (2009) tvrdí, že pohyby hlavou a vystrkování jazyka provádí dítě během volných chvil. Meltzoff a Moore (1997) poukazují, že prvotní dětská reakce nemusí být přímé vystrkování jazyka, ale mohou ho zvedat, vrtět s ním nebo jen mírně s ním pohybovat v dutině ústní.

59

Diplomová práce


Vystrčení jazyka může tedy znamenat pokus o ústní průzkum na vzdálený stimul jako reakce na zářící světlo (Jones, 1996) nebo náhlé spuštění hudby (Jones, 2006) apod. Tyto argumenty naznačují, že vyplazování jazyka je obecná odpověď na podnět, který je modulován zájmem dítěte (Ray, Heyes, 2011). Jones (1996) v dlouhodobé studii dvou kojenců objevila, že vystrkování jazyka směrem k objektům zájmu se snižuje se schopností dosáhnout na objekt. Obecná úvaha naznačuje, že raná imitace je neúmyslná reakce novorozence a po dvou až třech měsících se dítě naučí automatickou mimiku potlačit. Kolem šestého měsíce začíná opět imitovat, ale již úmyslně a „dobrovolně“ (Sticking, 2013). I přes některé námitky poskytují výše zmíněné studie významný důkaz, že novorozenecká imitace je přítomna od narození. Tento důkaz také podporuje úvahu, že novorozenci jsou schopní percepčně-motorické koordinace, stejně tak že již dokážou komplexně ovládat sociální a kognitivní dovednosti (Simpson et al., 2014a). Všechny tyto poznatky o neonatální imitaci, ať už je tato schopnost vrozená, či získaná, naznačují, že dítě je schopné ihned po narození navázat optický kontakt s druhou osobou přibližně ve vzdálenosti 20 - 30 cm od obličeje. Tuto skutečnost potvrdili na svém pokusu Aršawskij a Krjučková již v roce 1954. I další studie zmiňovaly význam očního kontaktu u novorozenců, což dokazuje preference obličeje (především matky) pomocí tzv. klasického tříbodového schématu. Pokud se dítěti předvede pouze část toho schématu, zájem a preference dítěte se snižuje, ale přesto oblast očí je z nich pro dítě nejzajímavější. Oční kontakt od narození umožňuje rozpoznat obličej své matky a postupem času tak rozpoznat osoby podle obličeje - žena vs. muž, podobný vs. odlišný, známý vs. neznámý (Blažek, 2009; Bushnell, 2001; Simion, Butterworth, 1998). V naší studii nám ze sledované skupiny sedmnácti dětí navázalo oční kontakt v prvních dnech života celkem devět dětí (viz příloha č. 10 zobrazující příklady OK u sledovaných dětí), z nichž pouze pět naznačilo napodobení vyšetřující. Svlečené, či oblečené dítě bylo v poloze na zádech fixováno vyšetřující. Každému dítěti se předvedlo vyplazení jazyka, otevření a našpulení úst. Vyplazení jazyka a otevření úst předvedly čtyři děti (viz přílohy č. 11 a 12), našpulení úst nepředvedlo žádné dítě. Můžeme polemizovat nad tím, zda vyplazení jazyka bylo pouhým spontánním průzkumem dutiny ústní, přímá imitace nebo reakce na jiný stimul, jako je světlo či zvuk. Stejně tak můžeme diskutovat, zda otevření úst nebylo zívnutí. Za hlavní nedostatek můžeme považovat to, že při samotné akci imitace v naší studii nedošlo 60

Diplomová práce


k úplnému provedení pohybu. Většinou se jednalo o pouhý náznak v dané oblasti. Při předvedení vyplazení jazyka dítě vystrčilo ven pouze špičku jazyka nebo si s ním v ústech hrálo. Při předvedení otevření úst dítě ústa jen pootevřelo, nebo je otevřelo zcela a plynule přešlo do zívnutí. Nízká úspěšnost imitace, neúplné provedení sledované akce, malá pravděpodobnost, že dítě bude bdělé, a rušivý vliv prostředí (světlo, hluk, více lidí v místnosti), to vše vede k úvaze, že se pravděpodobně nejednalo o přímou imitaci. Pro příští pokusy by bylo potřeba zajistit komfortnější podmínky, jako je samostatná místnost, více pokusů v jeden den na jednom dítěti a sledování pouze schopnosti imitace bez dalších vyšetření, jako je například psychomotorický vývoj. Nebo by se dalo snáz přiklonit ke zmiňované teorii ASL modelu, tedy že schopnost imitace vzniká u novorozenců až asociačním učením v průběhu času. Ale proč tedy je tato schopnost od třetího měsíce tlumena a kolem šestého až dvanáctého měsíce života se opět objevuje? Za pozitivní výsledek naší studie můžeme u přibližně 53 % novorozenců v prvních dnech života označit přítomnost optického kontaktu na jinou osobu, než je matka, a to při zajištění polohy na zádech fixované vyšetřující. Avšak vzhledem k nízkému počtu pozorovaných probandů není možné prokázat obecnou platnost výsledků pro všechny novorozence. V hypotéze 1 jsme zkoumali, zda děti bez optického kontaktu v prvních dnech života měly spíše indikaci k terapii (𝑛0,1 ) než děti, které optický kontakt projevily (𝑛1,1 ). Z dat jsme zjistili, že 𝑛0,1 = 1 a 𝑛1,1 = 5. Pro ověření jsme použili binomické 1

rozdělení s parametry n = 6 a p = 2. Hladinu testu 𝛼 jsme položili rovnu 5 %. Jednalo se o jednostrannou hypotézu. Jelikož kvantil binomického rozdělení na dané hladině měl hodnotu 1, nebylo možné nulovou hypotézu zamítnout. Pro ověření by bylo nezbytné mít větší množství pozorování. Z důvodu nízké úspěšnosti neonatální imitace a vyššího počtu vyřazených dětí, než se předpokládalo, jsme se na poslední chvíli zaměřili ještě na jednu vedlejší hypotézu v praktické části. Zjišťovali jsme, zda existuje závislost spontánní hybnosti na polohových zkouškách a primitivní reflexologii. Ukázalo se, že ani tato oblast není doposud statisticky nijak standardizována, dokonce se ani nepodařilo najít odpovídající literaturu, která by popisovala přímou závislost spontánní hybnosti na polohových a primitivních reflexech. Statisticky byla hypotéza zpracována v softwaru R pomocí logistické regrese. Problematické bylo to, že jsme počítali se závislostí na předchozích

61

Diplomová práce


pozorováních a že veličina polohových zkoušek nebyla měřena v čase t = 1. Celkem jsme tedy počítali s 51 pozorováními, z nichž 27 bylo odhadnuto správně, tím bychom mohli potvrdit naši hypotézu. Po otestování nulové hypotézy, že model odhadl pozorování náhodně, ji můžeme zamítnout na hladině 𝛼 = 1 %. A můžeme tak potvrdit naši původní hypotézu, tedy že existuje nějaká závislost spontánní hybnosti na polohových zkouškách a primitivní reflexologii. Dostupnost literatury o neonatální imitaci je celkem přijatelná, avšak většina nových studií vychází pouze z původních článků od autorů, jako jsou Jones, Meltzoff, Moore, Anisfeld, Maratos, Field, Woodson, Greenberg, Cohen a další, kteří jsou citováni a porovnáváni mezi sebou. Neustále se tříští úvahy, zda jsou imitační schopnosti vrozené (Meltzoff, 1997, 2002), nebo zda se dítě učí imitovat tím, že se nechává imitovat, jak souhrnně popsali ve svém článku Ray a Heyes (2011). V dnešní době díky vyvrácení určitých charakteristik neonatální imitace AIM modelu, jak bylo popsáno v teoretické části práce (Meltzoff, 1997, 2005; Ray, Heyes, 2011), se více přiklání k ASL modelu imitace, tedy k argumentu „hojnost podnětů“, kdy se dítě učí imitovat na základě imitačních zkušeností (Catmur et al., 2009; Ray, Heyes, 2011). Ovšem nesmí se opomenout ani fakt, že imitace u novorozenců byla testována pouze v laboratoři a je tudíž málo informací o přirozeném výskytu imitace během interakce mezi rodičem a dítětem a přizpůsobení se jako důsledku zkušenosti (Simpson et al., 2014a). S imitací úzce souvisí MNS, zkoumaný přes 20 let. I zde se diskutuje o jeho původu, zda vznikl jako důsledek asociačního učení (stejně jako model ASL), nebo evolučním

procesem

(jako

model

AIM),

který

vybavil

populaci

neurony

s mechanismem nezbytným pro dosažení specifické funkce (Catmur, 2013, Heyes, 2014). Dle ASL úvahy se ZN objevují v průběhu vývoje jako výsledek „trénování“ senzomotorických funkcí, které se původně vyvinuly pro vizuomotorickou kontrolu (Heyes, 2014). Druhá úvaha tvrdí, že alespoň část MNS je geneticky podmíněná a ZN jsou zodpovědné za zásadní schopnosti, jako je přežití a reprodukce (Ferrari, Tramecere, Simpson, Iriki, 2013). Výzkum neonatální imitace může poskytnout množství informací o raném MNS, zejména o jeho funkční charakteristice, plasticitě od narození a pozdějším vztahu ve vývoji jedince. Tvrdí se, že variace v novorozenecké imitaci mohou odrážet důležité individuální rozdíly MNS. Zkušenosti po porodu nejsou nutné pro imitaci, ta je však ovlivněna především zkušenostmi z prvního týdne života (Simpson et al., 2014a). 62

Diplomová práce


Nedávné práce odhalily, že individuální rozdíly v novorozenecké imitaci pozitivně korelují s pozdním sociálním, kognitivním a motorickým vývojem. Děti, které konzistentně imitovaly v prvním týdnu života, v porovnání s dětmi, které neimitovaly, ukazují lepší schopnosti pro dosažení úchopu a lepší vizuální pozornost mezi 10. až 28. dnem života (Paukner et al., 2014). Poukazuje to na možnou vazbu mezi neonatální imitací, vědomými pohyby a sociální pozorností. Tyto objevy mohou být důkazem, že imitující děti mohou být zvýhodněny v jejich volní motorice a v sociálně-kognitivních schopnostech ve srovnání s jejich neimitujícími vrstevníky. Ve skutečnosti některé z výše zmíněných výzkumů tvrdily, že by bylo vhodné vyzkoušet, zdali novorozenecké napodobování je predikce pozdního sociálního a kognitivního vývoje, jelikož se může jednat o raný znak pozdějšího nedostatku v sociálních schopnostech (Paukner et al., 2014; Simpson et al., 2014a). V dnešní době se kromě studií o MNS provádějí nové výzkumy a pokusy o imitaci především na zvířatech. Nejčastěji se jedná o mláďata šimpanzů, makaků a zpěvných ptáků. Jak bylo zmíněno v teoretické části, i u opic se dá vyvolat jistá imitace, která od určité chvíle nelze zopakovat. U lidí je potlačena imitace po šestém týdnu života, u některých mláďat makaků je to od druhého týdne života (Ferrari et al., 2006; Mooney, 2014; Myowa-Yamakoshi et al., 2004; Simpson et al., 2014a, 2014b). Literaturu odkazující se přímo na souvislosti mezi neonatální imitací a psychomotorickým vývojem se nepodařilo dohledat. Můžeme předpokládat, že do této doby nebyly v tomto kontextu pravděpodobně provedeny žádné výzkumy ani studie, pokud ano, tak pouze neoficiálně. Jediná nepřímá zmínka se objevila ve studii Simpson et al. (2014a), kde zmiňovali vliv individuálních rozdílů v imitaci dětí, které se mohou odrážet v pozdějším sociálním, kognitivním a motorickém vývoji. Poukazují na možnou dysfunkci MNS související s poruchami autistického spektra, kdy je u dětí narušena i imitace, včetně té orofaciální (Munson, Faja, Meltzoff, Abbott, Dawson, 2008; Simpson et al., 2014a). Přes některé názory a závěry, že neonatální imitace není skutečný jev, jsou důkazy a statistické výsledky o přítomnosti imitace od narození přesvědčivé. V této studii jsme se i my přesvědčili o tom, že vyšetřit imitaci není jednoduché a doposud neexistují jednoznačné standardy pro její vyšetření. Otázkou také zůstává, do jaké míry mohou být takovéto jemné nuance orofaciální motoriky u novorozence, jako je navázání optického kontaktu, imitace nebo kvalitní sání, markerem kvality psychomotorického vývoje. Nepochybně je to součást jeho globálního obrazu. 63

Diplomová práce


ZÁVĚR Tato pilotní studie byla zaměřena na sledování schopnosti neonatální imitace v orofaciální oblasti u dětí během prvních dnů života. Pokusili jsme se zjistit, zda může existovat vztah mezi touto schopností a pozdním psychomotorickým vývojem dítěte do šestého měsíce života.

Každé dítě jsme kontrolovali do třetího dne života,

ve čtvrtém až šestém týdnu, ve třetím měsíci a v šestém měsíci života, čímž jsme pravděpodobně podchytili nutné indikace k terapii. Z celého souboru sedmnácti dětí bylo šest indikováno k terapii, devět navázalo optický kontakt během první kontroly a z nich pouze pět naznačilo imitaci. Na základě nízké úspěšnosti imitace a zadaných kritérií v hypotéze 1, kde jsme zjišťovali, zda děti bez optického kontaktu v prvních dnech života měly spíše indikaci k terapii než děti, které optický kontakt projevily, se nám bohužel nepovedlo získaná data vyhodnotit. K ověření hypotézy by bylo nezbytné mít větší množství pozorování. Z toho důvodu jsme si stanovili vedlejší hypotézu, zda existuje závislost spontánní hybnosti na polohových zkouškách a primitivní reflexologii, kde jsme i přes nestandardní analýzu, díky pravděpodobně doposud neprovedeným podobným studiím, získali pozitivní výsledek, že nějaký vztah existuje. Tato práce může sloužit jako podklad pro další výzkum této problematiky. Díky zjištěným a popsaným informacím a možnostem provedení by mohla práce značně ulehčit tvorbu dalších studií a zacílit výzkum na konkrétnější témata. V průběhu studie se ukázalo, že není jednoduché vyšetřit imitaci a že pro to doposud ani neexistují metodologické standardy. Dále také neexistuje jasný konsensus v akademické literatuře, který by jednoznačně potvrdil, že raná imitace je geneticky vrozenou, či asociativně naučenou schopností, což také může brzdit rozvoj této problematiky. Dle posledních zveřejněných odborných článků již vědci zkoumají souvislosti mezi schopností neonatální imitace a pozdějšími důsledky v sociálním, motorickém a kognitivním vývoji. Ale doposud byla zjištěna pouze souvislost u dysfunkce MNS a imitace s autismem. Přínosem této studie je také souhrnně popsaný psychomotorický vývoj dítěte do šestého měsíce života, využitelný nejen v praxi fyzioterapeuta, a také doposud popsané informace o neonatální imitaci a systému zrcadlových neuronů, které v českém jazyce nejsou běžně dostupné.

64

Diplomová práce


REFERENČNÍ SEZNAM Amsterdam, B. (1972). Mirror self-image reactions before age two. In E. Ray & C. Heyes, Imitation in infancy: the wealth of the stimulus. (2011). Developmental Science [online]. 14(1), s. 99 [cit. 2015-04-04]. Dostupné z:

Anisfeld, M. (1991). Neonatal imitation*1. In S. Hurley, & N. Chater. Perspectives on imitation: from neuroscience to social science. (2005). Cambridge, Mass.: MIT Press, ISBN 02625825112. Aršawskij, I. A  Krjučkova. (1955), in H. Lohse-Busch, M. Riedel & T. GrafBaumann, Das therapeutische Angebot für bewegungsgestörte Kinder; Konzepte, Bewertungen, Ausblicke. (2001). Berlin: Springer Berlin Heidelberg, 297 s. ISBN 978-3-540-67917-2. Blažek, V. (2009). Percepce obličeje v raném období. E-psychologie [online]. 3(2), s. 40-48 [cit. 2014-11-11]. ISSN 1802-8853. Dostupné z:

Bushnell, I. W. R. (2001). Mother's face recognition in newborn infants: learning and memory. Infant and Child Development [online]. 10, s. 67-74 [cit. 2014-11-13]. DOI: 10.1002/icd.248. Dostupné z:

Catmur, C. (2013). Sensorimotor learning and the ontogeny of the mirror neuron system. Neuroscience Letters [online]. 540, s. 21-27 [cit. 2015-04-06]. Dostupné z:

Catmur, C., V. Walsh & C. Heyes. (2009). Associative sequence learning: the role of experience in the development of imitation and the mirror system. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences [online]. 364(1528), s. 23692380 [cit. 2015-03-24]. Dostupné z:

65

Diplomová práce


Cíbochová, R. (2004). Psychomotorický vývoj dítěte v prvním roce života. Pediatrie pro praxi [online]. 6 [cit. 2014-11-11]. Dostupné z:

Collett, D. (2003). Modelling binary data. 2nd ed. Boca Raton: Chapman and Hall, 387 s. Texts in statistical science. ISBN 15-848-8324-3.

Cook, R., G. Bird, C. Catmur, C. Press & C. Heyes. (2014). Mirror neurons: From origin to function. Behavioral and Brain Sciences [online]. 37 (2), s. 177-192 [cit. 2015-04-14]. Dostupné z:

Ferrari, P. F. & G. Rizzolatti. (2014). Mirror neuron research: the past and the future. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences [online]. 369 (1644), s. 20130169-20130169 [cit. 2015-04-07]. Dostupné z:

Ferrari, P. F., A. Tramacere, E. A. Simpson & A. Iriki. (2013) Mirror neurons through the lens of epigenetics. Trends in Cognitive Sciences [online]. 17 (9), s. 451-457 [cit. 2015-04-14]. Dostupné z:

Ferrari, P. F., E. Visalberghi, A. Paukner, L. Fogassi, A. Ruggiero & S. J. Suomi. (2006). Neonatal Imitation in Rhesus Macaques. PLoS Biology [online]. 4(9) [cit. 2015-03-24]. Dostupné z:

Fontaine, R. (1984). Imitative skills between birth and six months. Infant Behavior and Development [online]. 7(3), s. 323-333 [cit. 2015-03-16]. Dostupné z:

66

Diplomová práce


Freudigman, K. A. & E. B. Thoman. (1993). Infant Sleep During the First Postnatal Day: An Opportunity For Assessment of Vulnerability. Pediatrics [online]. 92(3), s. 373-379 [cit. 2015-03-18]. Dostupné z:

Futagi, Y., K. Yanagihara, Y. Mogami, T. Ikeda & Y. Suzuki. (2013). The Babkin Reflex in Infants: Clinical Significance and Neural Mechanism. Pediatric Neurology [online]. 49(3), s. 149-155 [cit. 2015-04-01]. Dostupné z:

Gardner, J. & H. Gardner. (1970). A Note on Selective Imitation by a Six-Week-Old Infant. Child Development [online]. 41(4), s. 1209-1213 [cit. 2015-03-23]. Dostupné z: Haladová E.  L. Nechvátalová. (2005). Vyšetřovací metody hybného systému. 2. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 135 s. ISBN 80-701-3393-7. Hamberger, L.  L. Nilsson. (2003). Tajemství lidského života. 1. české vyd. Praha: Svojtka, 239 s. ISBN 80-723-7768-X.

Heimann, M. (2001). Neonatal imitation - A fuzzy phenomenon?, in E. Nagy et al., Imitation of tongue protrusion in human neonates: Specificity of the response in a large sample. Developmental Psychology [online]. 49(9), s. 1628-1638 [cit. 2014-1113]. Dostupné z:
b196-71b508015ea0%40sessionmgr4002&vid=1&hid=4206>

67

Diplomová práce


Heyes, C. (2014). Tinbergen on mirror neurons. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences [online]. 369 (1644), s. 20130180-20130180 [cit. 2015-04-08]. Dostupné z:

Hurley, S. & N. Chater. (2005). Perspectives on imitation: from neuroscience to social science. Cambridge, Mass.: MIT Press, ISBN 02625825112.

Jacobson, S. W. (1979). Matching Behavior in the Young Infant. Child Development [online]. 50(2), [cit. 2015-03-23]. Dostupné z:

Jones, S. S. (1996). Imitation or Exploration? Young Infants' Matching of Adults' Oral Gestures. Child Development [online]. 67(5), s. 1952-1969 [cit. 2015-03-23]. Dostupné z:

Jones, S. S. (2006). Exploration or imitation? The effect of music on 4 - week - old infants’ tongue protrusions. Infant Behavior and Development [online]. 29(1), s. 126130 [cit. 2015-03-23]. Dostupné z:

Jones, S. S. (2009). The development of imitation in infancy. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences [online]. 364(1528), s. 23252335 [cit. 2015-03-16]. Dostupné z:

Keysers, Ch. (2010). Mirror neurons. Current Biology [online]. 19 (21), R971-R973 [cit. 2015-04-07]. Dostupné z:

68

Diplomová práce


Landers, C. (1989). Early Infant Development and Implications for Feeding Practices. The Consultatice Group in Childhood Care and Development [online]. 7, [cit. 2015-03-16]. Dostupné z:

Lingnau, A., B. Gesierich, A. Caramazza, S. Scott & Z. Agnew. (2009). Asymmetric fMRI adaptation reveals no evidence for mirror neurons in humans. Proceedings of the National Academy of Sciences [online]. 106 (24), s. 9925-9930 [cit. 2015-0408]. Dostupné z:

Maratos, O. (1992). Neonatal, Early, and Later Imitation: Same Order Phenomena?, in Francesca Simion & George Butterworth, (ed.), 'The Development of Sensory, Motor and Cognitive Capacities in Early Infancy: From Perception to Cognition', (1998). East Sussex, UK: Psychology Press, s. 145-160. ISBN 08-637-7512-8. Meltzoff, A. N. (2005). Imitation and other minds: the ‘like me’ hypothesis. In S. Hurley & N. Chater (Eds.), Perspectives on imitation: From neuroscience to social science (2, s. 55– 78). Cambridge, MA: MIT Press. Dostupné z: Meltzoff, A. N.  M. K. Moore. (1983). Newborn Infants Imitate Adult Facial Gestures. Child Development [online]. 54(3), [cit. 2014-11-13]. Dostupné z:

Meltzoff, A. N. & M. K. Moore. (1997). Explaining facial imitation: a theoretical model. Early Development and Parenting [online]. 6(3-4), s. 179-192 [cit. 2015-0323]. Dostupné z:

Meltzoff, A. N & M. K. Moore. (2002). Imitation, memory, and the representation of persons. Infant Behavior and Development [online]. 25(1), s. 39-61 [cit. 2015-3-10]. Dostupné z: 69

Diplomová práce


Meltzoff, A., N., M. K. Moore & P. F. Macneilage. (1977). Imitation of Facial and Manual Gestures by Human Neonates. Science [online]. 198(4312), s. 139-152 [cit. 2015-03-16]. Dostupné z:

Molenberghs, P., R. Cunnington & J. B. Mattingley. (2009) Is the mirror neuron system involved in imitation? A short review and meta-analysis. Neuroscience [online]. 33 (7), s. 975-980 [cit. 2015-04-06]. Dostupné z:

Mooney, R. (2014). Auditory-vocal mirroring in songbirds. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences [online]. 369 (1644), s. 2013017920130179 [cit. 2015-04-06]. Dostupné z:

Mukamel, R., A. D. Ekstrom, J. Kaplan, M. Iacoboni & I. Fried. (2010). Single-Neuron Responses in Humans during Execution and Observation of Actions. Current Biology [online]. 20 (8), s. 750-756 [cit. 2015-04-14]. Dostupné z:

Munson, J., S. Faja, A. Meltzoff, R. Abbott & G. Dawson. (2008). Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders. Journal of the International Neuropsychological Society [online]. 14 (6), [cit. 2015-04-15]. Dostupné z: Myowa-Yamakoshi, M., M. Tomonaga, M. Tanaka & T. Matsuzawa. (2004). Imitation in neonatal chimpanzees (Pan troglodytes). Developmental Science [online]. 7(4), s. 437-442 [cit. 2015-03-24]. Dostupné z:

70

Diplomová práce


Nagy, E., K. Pilling, H. Orvos  P. Molnar. (2013). Imitation of tongue protrusion in human neonates: Specificity of the response in a large sample. Developmental Psychology [online]. 49(9), s. 1628-1638 [cit. 2014-11-13]. Dostupné z:
sion_in_Human_Neonates_Specificity_of_the_Response_in_a_Large_Sample > Nilsson, L.  L. Hamberger. (1997). Ein Kind entsteht. Bilddokumentation über die Entwicklung des Lebens im Mutterleib. München: Mosaik Verlag. ISBN 3-570-04918-3. Orth, H. (2009). Dítě ve Vojtově terapii: příručka pro praxi. 1. vyd. Překlad Michaela Procházková. České Budějovice: Kopp, 216 s. ISBN 978-807-2323-784.

Pascalis, O., S. de Schonen, J. Morton, Ch. Deruelle & M. Fabre-Grenet. (1995). Mother's face recognition by neonates: A replication and an extension. Infant Behavior and Development[online]. 18(1), s. 79-85 [cit. 2015-03-16]. Dostupné z:

Paukner, A., E. A. Simpson, P. F. Ferrari, T. Mrozek & S. J. Suomi. (2014) Neonatal imitation predicts how infants engage with faces. Developmental Science [online]. 17 (6), s. 833-840 [cit. 2015-04-15]. Dostupné z:

Prayer, D. (Eds.). (2011). Fetal MRI. Berlin: Springer-Verlag Berlin Heidelberg. ISBN 978-3-540-73270-9. Prechtl, H. F. R. (1974). The behavioural states of the newborn infant (a review), in E. Nagy et al., Imitation of tongue protrusion in human neonates: Specificity of the response in a large sample. Developmental Psychology [online]. 49(9), s. 1628-1638 [cit. 2014-11-13]. Dostupné z:
b196-71b508015ea0%40sessionmgr4002&vid=1&hid=4206>

71

Diplomová práce


Ramachandran, V. (2009). The neurons that shaped civilization [online videozáznam]. TEDIndia. Dostupné z:

Ray, E. & C. Heyes. (2011). Imitation in infancy: the wealth of the stimulus. Developmental Science [online]. 14(1), s. 92-105 [cit. 2015-03-16]. Dostupné z:

Rizzolatti, G. & L. Craighero. (2004). THE MIRROR-NEURON SYSTEM. Annual Review of Neuroscience [online]. 27 (1), s. 169-192 [cit. 2015-04-07]. Dostupné z:

Rizzolatti, G. & L. Fogassi. (2014). The mirror mechanism: recent findings and perspectives. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences [online]. 369 (1644), s. 20130420-20130420 [cit. 2015-04-08]. Dostupné z: RL-CORPUS s.r.o. Metoda V. Vojty (2012). Vývojová kineziologie: Ontogeneze [online]. cit. 2014-12-23]. Dostupné z:

Sadeh, A., Ch. Acebo, R. Seifer, S. Aytur & M. A. Carskadon. (1995). Activity-based assessment of sleep-wake patterns during the 1st year of life. Infant Behavior and Development [online]. 18(3), s. 329-337 [cit. 2015-03-18]. Dostupné z:

Schick, P. (2001). Vojta-Therapie. In H. Lohse-Busch, M. Riedel & T. Graf-Baumann, Das therapeutische Angebot für bewegungsgestörte Kinder; Konzepte, Bewertungen, Ausblicke. (2001). Berlin: Springer Berlin Heidelberg, 297 s. ISBN 978-3-540-67917-2.

72

Diplomová práce


Simion, F. & G. Butterworth. (1998). The Development of sensory, motor, and cognitive capacities in early infancy: from perception to cognition. East Sussex, UK: Psychology Press, 352 s. ISBN 08-637-7512-8.

Simpson, E. A., L. Murray, A. Paukner & P. F. Ferrari. (2014a). The mirror neuron system as revealed through neonatal imitation: presence from birth, predictive power and evidence of plasticity. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences [online]. 369 (1644), s. 20130289-20130289 [cit. 2015-04-14]. Dostupné z:

Simpson, E. A., A. Paukner, S. J. Suomi & P. F. Ferrari. (2014b). Visual attention during neonatal imitation in newborn macaque monkeys. Developmental Psychobiology [online]. 56(4), s. 864-870 [cit. 2015-03-24]. Dostupné z:

Slud, E. & B. Kedem. (1994). Partial likelihood analysis of logistic regression and autoregression. Statistica Sinica [online]. 4, s. 89-106 [cit. 2015-04-12]. Dostupné z:

Sticking the tongue out: Early Imitation in Infants. (2013). s. l.: s. n. [cit. 2015-03-23]. Dostupné z: Vařeka, I., Dvořák, R. (1999). Příspěvek k objektivizaci vývoje schopnosti řídit oporu a těžiště těla. Rehabilitace a fyzikální lékařství. Praha: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně. 6 (3), s 86-90. ISSN 1211-2658. Véle, F. (1996). Pohyb a vědy o pohybu - III. část. Rehabilitace a fyzikální lékařství. Praha: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně. 3 (2), s. 65-69. Vojta, V. (1993). Mozkové hybné poruchy v kojeneckém věku: včasná diagnóza a terapie. Vyd. 1. české. Překlad Miloš Máček. Praha: Grada, 367 s. ISBN 80-8542498-3. 73

Diplomová práce


Vojta, V.  A. Peters. (2007). Das Vojta-Prinzip. Muskelspiele in Reflexfortbewegung und motorischer Ontogenese. 3., vollst. überarb. Aufl. Berlin: Springer. ISBN 978354-0465-096. Vojta, V.  A. Peters. (2010). Vojtův princip: svalové souhry v reflexní lokomoci a motorické ontogenezi. 1. vyd. Praha: Grada, 180 s. ISBN 978-802-4727-103. Vojta, V.  E. Schweizer. (2009). Die Entdeckung der idealen Motorik: die Entwickling der angeborenen Bewegungsmuster im ersten Lebensjahr; kinesiologische und muskuläre Analyse. München: Pflaum Verlag, 281 s. Pflaum Physiotherapie. ISBN 978-379-0509-663.

Wolff, P. H. (1987). The development of behavioral states and the expression of emotion in early infancy. In E. Nagy et al. (2013). Imitation of tongue protrusion in human neonates: Specificity of the response in a large sample. Developmental Psychology [online]. 49(9), s. 1628-1638 [cit. 2014-11-13]. Dostupné z:
sion_in_Human_Neonates_Specificity_of_the_Response_in_a_Large_Sample >

Zafeiriou, D. I. (2004). Primitive reflexes and postural reactions in the neurodevelopmental examination. Pediatric Neurology [online]. 31(1), s. 1-8 [cit. 2015-04-01]. Dostupné z: Zazzo, R. (1957). Le problème de l'imitation chez le nouveau-né. Enfance [online]. 10(2), s. 135-142 [cit. 23-3-2015]. Dostupné z:

Zeger, S. L. & B. Qaqish. (1988). Markov Regression Models for Time Series: A QuasiLikelihood Approach. Biometrics. 44 (4).

74

Diplomová práce


SEZNAM TABULEK Tabulka 1. Primitivní reflexy - doba působení a patologický symptom ...................... 16 Tabulka 2. Průměrné hodnoty ....................................................................................... 32 Tabulka 3. Polohové zkoušky u M. V. v průběhu šesti měsíců..................................... 44 Tabulka 4. Polohové zkoušky u Š. R. v průběhu šesti měsíců ...................................... 45 Tabulka 5. Polohové zkoušky u R. R. v průběhu šesti měsíců ...................................... 47 Tabulka 6. Polohové zkoušky u L. R. v průběhu šesti měsíců ...................................... 49 Tabulka 7. Polohové zkoušky u Š. K. v průběhu šesti měsíců ...................................... 50 Tabulka 8. Přítomnost OK a T u jednotlivých dětí během první kontroly .................... 51 Tabulka 9. Polohové zkoušky u B. V. v průběhu šesti měsíců ..................................... 92 Tabulka 10. Polohové zkoušky u M. A. v průběhu šesti měsíců................................... 93 Tabulka 11. Polohové zkoušky u D. O. v průběhu šesti měsíců ................................... 95 Tabulka 12. Polohové zkoušky u E. I. v průběhu šesti měsíců ..................................... 96 Tabulka 13. Polohové zkoušky u N. D. v průběhu šesti měsíců ................................... 97 Tabulka 14. Polohové zkoušky u T. M. v průběhu šesti měsíců ................................... 99 Tabulka 15. Polohové zkoušky u R. J. v průběhu šesti měsíců ................................... 100 Tabulka 16. Polohové zkoušky u K. E. v průběhu šesti měsíců .................................. 102 Tabulka 17. Polohové zkoušky u V. M. v průběhu šesti měsíců................................. 103 Tabulka 18. Polohové zkoušky u K. N. v průběhu šesti měsíců ................................. 105 Tabulka 19. Polohové zkoušky u T. T. v průběhu šesti měsíců .................................. 106 Tabulka 20. Polohové zkoušky u K. A. v průběhu šesti měsíců ................................. 107

75

Diplomová práce


SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1. Plod v 18. gestačním týdnu; při dotyku palce rtů se spouští sací reflex ..... 11 Obrázek 2. Poloha vleže na břiše - novorozenec ........................................................... 13 Obrázek 3. Vrozené otáčení se novorozence za adekvátní světelnou stimulací ............ 14 Obrázek 4. Poloha vleže na břiše na začátku třetího měsíce, symetrická opora loket loket - symfýza ................................................................................................................ 18 Obrázek 5. Imitační reakce tří předváděných obličejových gest u mláděte šimpanze v náruči své matky (dva týdny staré) .............................................................................. 23 Obrázek 6. Imitace vypláznutí jazyka pár hodin po porodu .......................................... 25 Obrázek 7. Imitace otevření úst pár hodin po porodu ................................................... 25 Obrázek 8. Klasické tříbodové schéma obličeje ............................................................ 29 Obrázek 9. Klasické tříbodové schéma a převrácené tříbodové schéma ....................... 30 Obrázek 10. Graf procentuálního zastoupení poměru OK - T ...................................... 52 Obrázek 11. Dva až tři týdny staré děti imitující vyšetřujícího ..................................... 59

76

Diplomová práce


SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1. Informovaný souhlas se zařazením do studie (text) .................................. 78 Příloha č. 2. Informovaný souhlas pacienta (zákonného zástupce) s pořízením fotografií a natáčení pro studijní a publikační účely zdravotnického zařízení (text) ...................... 79 Příloha č. 3. Data získaná na první kontrole u jednotlivých dětí (tabulka).................... 80 Příloha č. 4. Data získaná na druhé kontrole u jednotlivých dětí (tabulka) ................... 81 Příloha č. 5. Data získaná na třetí kontrole u jednotlivých dětí (tabulka)...................... 82 Příloha č. 6. Data získaná na třetí kontrole u jednotlivých dětí (tabulka)...................... 83 Příloha č. 7. Grafické znázornění výsledků spontánní hybnosti celého vzorku od 1. do 4. kontroly (grafy) ............................................................................................. 84 Příloha č. 8. Grafické znázornění primitivní reflexologie od 1. do 4. kontroly (graf) ... 85 Příloha č. 9. Grafické znázornění polohových zkoušek od 2. do 4. kontroly (graf) ...... 86 Příloha č. 10. Záznam optického kontaktu z videozáznamů v prvních dnech života u sledovaných dětí (fotografie) ....................................................................................... 87 Příloha č. 11. Záznam imitace vypláznutí jazyka a otevírání úst (svisle dolů) z videozáznamů (fotografie) ........................................................................................... 88 Příloha č. 12. Záznam imitace otevírání úst a záznam imitace vypláznutí jazyka z videozáznamů (fotografie) ........................................................................................... 89 Příloha č. 13. Standardní statistický kód ze softwaru R vztahující se k hypotéze 2 (text) ......................................................................................................................................... 90 Příloha č. 14. Dítě č. 1 - B. V. (text) .............................................................................. 91 Příloha č. 15. Dítě č. 2 - M. A. (text) ............................................................................. 92 Příloha č. 16. Dítě č. 3 – D. O. (text) ............................................................................. 94 Příloha č. 17. Dítě č. 4 – E. I. (text) ............................................................................... 95 Příloha č. 18. Dítě č. 5 – N. D. (text) ............................................................................. 96 Příloha č. 19. Dítě č. 7 – T. M. (text) ............................................................................. 98 Příloha č. 20. Dítě č. 9 – R. J. (text)............................................................................... 99 Příloha č. 21. Dítě č. 12 – K. E. (text) ......................................................................... 100 Příloha č. 22. Dítě č. 13 – V. M. (text) ........................................................................ 102 Příloha č. 23. Dítě č. 14 – K. N. (text) ......................................................................... 104 Příloha č. 24. Dítě č. 15 – T. T. (text) .......................................................................... 105 Příloha č. 25. Dítě č. 16 – K. A. (text) ......................................................................... 106 Příloha č. 26. DVD (1 a 2) s polohovými testy (videa) ............................................... 108

77

Diplomová práce


PŘÍLOHY Příloha č. 1. Informovaný souhlas se zařazením do studie (text) INFORMOVANÝ SOUHLAS SE ZAŘAZENÍM DO STUDIE Studie se zabývá sledováním imitační schopnosti v orofaciální oblasti dítěte od narození do šestého měsíce života. Jedná se o provedení po sobě jdoucích jednotlivých gest a mimik obličeje, které terapeut předvede dítěti, a bude se sledovat jeho reakce. Sledování je rozděleno do čtyř období dítěte: 1 - 3. den po narození, 4. - 6. týden, 3. měsíc a 6. měsíc života dítěte. Průběh sledování bude zaznamenán na videozáznam a použit pro studijní a publikační účely. Jméno a příjmení dítěte:………………………………………………………………… datum narození:…………………………………………………………………………. bytem: …………………………………………………………………………………... kontaktní telefon:………………………………email:…………………………………. Já, níže podepsaný(á) souhlasím se zařazením do studie, sloužící jako podklad k diplomové práci na téma Sledování imitační schopnosti orofaciální motoriky u dětí do šestého měsíce života jako součást globálního motorického vzoru. Veškerá takto získaná data mohou být do výzkumu zařazena a všechny informace budou zpracovány zcela anonymně. Zároveň prohlašuji, že informovanému souhlasu rozumím a veškeré dotazy mi byly zodpovězeny a vysvětleny. Je mi také známo, kdy a kam se mám dostavit na kontroly, kde a v jakém rozsahu budou získaná data zveřejněna, a s tímto souhlasím. Svým podpisem uděluji Bc. Zuzaně Blažkové (studentce 1. ročníku NMgr. oboru fyzioterapie na 2. LF UK v Praze) souhlas k výše zmíněnému. Souhlas poskytuji do doby, než jej písemně odvolám. Datum:………….

….……………………………… podpis dítěte (zákonného zástupce)

Identifikace zákonného zástupce: Jméno, příjmení: ………………………………………. datum narození……………… vztah k pacientovi………………………………………………………………………. Svým podpisem matka souhlasí se zařazením do studie společně se svým dítětem …………………………………… podpis probanda (matky dítěte)

78

Diplomová práce


Příloha č. 2. Informovaný souhlas pacienta (zákonného zástupce) s pořízením fotografií a natáčení pro studijní a publikační účely zdravotnického zařízení (text)

Souhlas pacienta (zákonného zástupce) s pořízením fotografií a natáčení pro studijní a publikační účely zdravotnického zařízení Příjmení: Jméno: r. č. (datum narození pacienta) bytem:

Já níže podepsaný(á) pacient(ka)/zákonný zástupce v souvislosti s poskytnutou zdravotní péčí uděluji tímto Fakultní nemocnici v Motole, IČ: 00064203, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5, Klinice rehabilitace a tělovýchovného lékařství UK 2. LF a FN Motol podle ust. § 12 odst. 1 zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů, a zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů

souhlas k pořízení obrazového snímku či filmového záznamu mé osoby (osoby mnou zastupované), které bude provedeno lékařem či fyzioterapeutem během vyšetření a terapií probíhajících na této klinice. Souhlasím s uložením obrazového snímku mé osoby (osoby mnou zastupované) na nosiči záznamů a jejich použitím pro diagnostické, terapeutické, studijní, výukové a publikační účely (odborné studie, odborné publikace). Pořízené obrazové snímky povoluji shora uvedenému zdravotnickému zařízení použít a případně zveřejnit pro uvedený účel pouze s přiřazením následujících údajů:  věk a začáteční písmena jména a příjmení pacienta (osoby mnou zastupované). Beru na vědomí a souhlasím, že obrazové snímky či filmový materiál budou pořízeny při vyšetření, při kterém je pacient svlečen do spodního prádla, děti do jednoho roku věku jsou nahé. Souhlas poskytuji do doby, než jej písemně odvolám. Datum: ..…………………………………….. podpis pacienta (zákonného zástupce) Identifikace zákonného zástupce:

Jméno, příjmení:……………………………….……datum narození:………………… vztah k pacientovi:………………………………………………………………………

79

Diplomová práce


Příloha č. 3. Data získaná na první kontrole u jednotlivých dětí (tabulka)

1. kontrola B. V. M. A. D. O. E. I. N. D. M. V. T. M. Š. R. R. J. R. R. L. R. K. E. V. M. K. N. T. T. K. A. Š. K.

Spontánní hybnost hodnocení: 0 - 1 - 2 2 2 1 2 2 0 2 2 0 0 0 1 2 0 2 2 1

Primitivní reflexy hodnocení: 0 – 14 12 9 10 12 14 11 12 12 10 7 6 12 14 11 11 12 11

Legenda k tabulce: Hodnocení 0 - 1 - 2: 0 - neideální; 1 - dílčí; 2 - ideální Hodnocení 0 - 14: počet optimálně provedených primitivních reflexů v daném období

80

Diplomová práce


Příloha č. 4. Data získaná na druhé kontrole u jednotlivých dětí (tabulka)



Primitivní reflexy hodnocení: 0 - 17 14 12 17 16 12 12 15 12 16 9 11 16 12 15 15 16 17

Polohové zkoušky hodnocení 0 – 14 12 8 12 13 10 10 12 13 7 13 10 6 8 10 11 14 13

Legenda k tabulce: Hodnocení 0 - 1 - 2: 0 - neideální; 1 - dílčí; 2 - ideální Hodnocení 0 - 17: počet optimálně provedených primitivních reflexů v daném období Hodnocení 0 - 14: součet všech polohových zkoušek hodnocených 0 - neideální; 1 - dílčí; 2 - ideální

81

Diplomová práce


Příloha č. 5. Data získaná na třetí kontrole u jednotlivých dětí (tabulka)




Polohové zkoušky hodnocení 0 – 14 8 12 9 9 10 5 5 11 10 9 6 11 8 6 7 11 13

Legenda k tabulce: Hodnocení 0 - 1 - 2: 0 - neideální; 1 - dílčí; 2 - ideální Hodnocení 0 - 17: počet optimálně provedených primitivních reflexů v daném období Hodnocení 0 - 14: součet všech polohových zkoušek hodnocených 0 - neideální; 1 - dílčí; 2 - ideální

82

Diplomová práce


Příloha č. 6. Data získaná na třetí kontrole u jednotlivých dětí (tabulka)




Polohové zkoušky hodnocení 0 - 14 11 8 10 13 13 7 10 12 14 10 12 13 11 7 11 13 13

Legenda k tabulce: Hodnocení 0 - 1 - 2: 0 - neideální; 1 - dílčí; 2 - ideální Hodnocení 0 - 17: počet optimálně provedených primitivních reflexů v daném období Hodnocení 0 - 14: součet všech sedmi polohových zkoušek hodnocených 0 - neideální; 1 - dílčí; 2 - ideální

83

Diplomová práce


Příloha č. 7. Grafické znázornění výsledků spontánní hybnosti celého vzorku od 1. do 4. kontroly (grafy)

Spontánní hybnost na první kontrole 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Spontánní hybnost na druhé kontrole 8

9

7

7

6

6 5

5

4

4 3

3

2 1 0 ideální

dílčí

neideální

ideální

Spontánní hybnost na třetí kontrole 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

9

dílčí

neideální

Spontánní hybnost na čtvrté kontrole 12

11

10 6

8 6

5

4

2

2

1

0 ideální

dílčí

neideální

ideální

dílčí

neideální

Grafy v příloze č. 7 jasně ukazují postupný pokles ideální spontánní hybnosti s nejnižším výsledkem na třetí kontrole (třetí měsíc), kdy ideální spontánní hybnost předvedly pouze dvě děti. Na čtvrté kontrole došlo k razantní úpravě spontánní motoriky s nejvyšším dosaženým počtem na čtvrté kontrole (šestý měsíc), kdy 11 dětí ze 17 mělo ideální spontánní hybnost. Opačný průběh měla neideální spontánní hybnost, kdy svého maxima dosáhla na třetí kontrole, tedy 9 dětí ve třech měsících života bylo z pohledu spontánní motoriky neideální a po třech měsících se téměř všichni na čtvrté kontrole zlepšily, pouze jedno dítě předvedlo neideální spontánní motoriku.

84

Diplomová práce


Příloha č. 8. Grafické znázornění primitivní reflexologie od 1. do 4. kontroly (graf) Primitivní reflexy Š. K. K. A. T. T. K. N. V. M. K. E. L. R. R. R.

4. kontrola

R. J.

3. kontrola

Š. R.

2. kontrola 1. kontrola

T. M. M. V. N. D. E. I. D. O. M. A. B. V. 0

2

4

6

8

10

12

14

16

Příloha 8 graficky znázorňuje počty optimálně předvedených primitivních reflexů ve všech kontrolách u každého dítěte. Nesmíme opomenout, že na první kontrole bylo možné předvést maximálně 14 optimálních primitivních reflexů (dále OPR), tudíž výsledky z první kontroly dopadly lépe, než jak na první pohled vypadá. Na první kontrole (první tři dny) byla nejnižší hodnota 6 a mediánem je 11 OPR. Na druhé kontrole (čtyři až šest týdnů) byla nejnižší hodnota 9 a mediánem bylo 15 OPR., byla zde nejvyšší variabilita pohybující se od 12 do 16 OPR. Na třetí kontrole (třetí měsíc) byla nejnižší hodnota 11 a mediánem bylo 14 OPR. Na čtvrté kontrole (šestý měsíc) byla nejnižší hodnota 15, mediánem bylo 17 OPR. V prvních třech kontrolách se pohybovala směrodatná odchylka okolo dvou patologických primitivních reflexů a na čtvrté kontrole byly téměř všechny primitivní reflexy optimální. 85

Diplomová práce


Příloha č. 9. Grafické znázornění polohových zkoušek od 2. do 4. kontroly (graf) Polohové zkoušky Š. K. K. A. T. T. K. N. V. M. K. E. L. R. R. R. 4. kontrola

R. J.

3. kontrola

Š. R.

2. kontrola

T. M. M. V. N. D. E. I. D. O. M. A. B. V. 0

2

4

6

8

10

12

14

Pruhový graf v příloze č. 9 zobrazuje výsledky polohových zkoušek od 2. do 4. kontroly, na první kontrole nebyly tyto zkoušky prováděny. Jedinci mohli získat hodnoty 0 - 14, kdy ideální zkouška byla hodnocena 2, dílčí 1 a neideální 0. Polohových zkoušek bylo prováděno celkem sedm. Dle výsledků vyšla druhá (čtvrtý až šestý týden) a čtvrtá kontrola (šestý měsíc) téměř identicky. V obou případech byla mediánem hodnota 11 a směrodatná odchylka se pohybovala kolem 2. Jediným rozdílem bylo, že na druhé kontrole byla nejnižší hodnota 6 a na čtvrté kontrole 7, tedy v šestém měsíci byly polohové zkoušky u této skupiny dětí o něco lepší. Na třetí kontrole (třetí měsíc) došlo k nejvýraznějšímu poklesu výsledků stejně jako u spontánní hybnosti. Nejnižší dosažená hodnota byla 5, medián 9 a směrodatná odchylka se pohybovala kolem 2. 86

Diplomová práce


Příloha č. 10. Záznam optického kontaktu z videozáznamů v prvních dnech života u sledovaných dětí (fotografie)

Dítě č. 13

Dítě č. 6

Dítě č. 7

Dítě č. 8

Dítě č. 4

Dítě č. 11

87

Diplomová práce


Příloha č. 11. Záznam imitace vypláznutí jazyka a otevírání úst (svisle dolů) z videozáznamů (fotografie)

Dítě č. 6

Dítě č. 7

88

Diplomová práce


Příloha č. 12. Záznam imitace otevírání úst a záznam imitace vypláznutí jazyka z videozáznamů (fotografie)

Dítě č. 8

Dítě č. 15

Dítě č. 13

89

Diplomová práce


Příloha č. 13. Standardní statistický kód ze softwaru R vztahující se k hypotéze 2 (text)

library(foreign) library(nnet) library(ggplot2) library(reshape2) Pozorovani<-read.table("C:\\premek\\skola\\Zuzka\\data.txt",header=TRUE) summary(Pozorovani) sapply(Pozorovani, sd) mylogit <- multinom(hybnost ~ reflexy + polohove + hybnost1, data = Pozorovani) summary(mylogit) predict(mylogit,Pozorovani[i,],type="class") summary(as.factor(sort(Pozorovani[,1]))) pocet <- nrow(Pozorovani) spravne<-0 for(i in 1:pocet){ PozorovaniBez<-Pozorovani[-i,] model <- multinom(hybnost ~polohove +

reflexy + hybnost1 , data

= PozorovaniBez) pst<-predict(model,Pozorovani[i,],type="class") if((pst==0 & Pozorovani[i,1]==0 )|(pst==1 & Pozorovani[i,1]==1 )| (pst==2 & Pozorovani[i,1]==2)){ spravne<-spravne+1 } } spravne

90

Diplomová práce


Příloha č. 14. Dítě č. 1 - B. V. (text) V. B. se narodila 1. 6. 2014 v gestačním týdnu 37+0. Pochází z II/II těhotenství, v průběhu těhotenství byla diagnostikována preeklampsie, průběh porodu byl fyziologický, v Apgar skóre dosáhla 9 - 10 - 10. První návštěva proběhla ve třetím dni života, kdy dítě měřilo 46 cm a vážilo 2 360 g, bylo spící a nakrmené. Spontánní motorika na zádech i na břiše byla předváděna jako ideální pohybový model v tomto období. Pohyby dítěte byly holokinetické, plynulé, pomalé. Dítě po dobu vyšetření otevíralo oči, ale pohled nezafixovalo, bylo spíše spavé. Ruce byly volně sevřeny v pěst se spontánním pomalým otevíráním dlaně. Sací reflex (dále r.) byl dostatečný, po zakrytí očí vleže na zádech jevilo dítě snahu o otočení hlavy. Z primitivních reflexů bylo patnáct optimálních a dva patologické (Babkinův r., zkřížený extenční r.). Polohové zkoušky nebyly v tomto období vyšetřeny. Na druhé návštěvě v pátém týdnu života nebyla délka dítěte změřena a dítě vážilo 3 360 g. Dítě bylo bdělé, nakrmené a plně kojené. Spontánní motorika vleže na zádech byla ideální, predilekční držení bylo vpravo, pozice šermíře ještě nebyla předvedena. Spontánní motorika vleže na břiše byla hodnocena jako dílčí pohybový model, kdy v kyčlích byl náznak hyperabdukčního držení. Opticky plně fixovalo a komunikovalo pomocí úsměvu. Z předvedených gest se pokusilo o vyplazení jazyka. Sací reflex byl optimální a po zakrytí očí vleže na břiše přetočilo dítě hlavu na druhou stranu. Z primitivních reflexů bylo čtrnáct optimálních a tři patologické (Babkinův r., chůzový automatismus, patní r.). Z polohových zkoušek bylo pět ideálních a dvě dílčí. Ve třech měsících, tedy na třetí návštěvě, dítě měřilo 57 cm a vážilo 5 100 g. Dítě bylo bdělé, nakrmené a plně kojené. Spontánní motorika vleže na zádech byla hodnocena jako dílčí pohybový model, kdy ventrální muskulatura nebyla zcela vyvážená s dorzální muskulaturou a přetrvávala kraniálně držená žebra. Motorika vleže na břiše byla hodnocena jako neideální pohybový model z důvodu asymetrického zaujetí polohy. Byla přítomna fyziologická dystonie celým tělem. Ruce převážně svíralo v pěst s palcem drženým mimo dlaň. Dítě silně opticky fixovalo, broukalo, usmívalo se a po předvedení gest vyplazovalo jazyk. Z primitivních reflexů bylo čtrnáct optimálních a tři patologické (r. kořene ruky, Moroův r., Rooting r.). Z polohových zkoušek byly dvě ideální, čtyři dílčí a jedna neideální.

91

Diplomová práce


Na čtvrté kontrole měřilo 67 cm a vážilo 6 900 g. Dítě bylo bdělé, nakrmené, částečně kojené. Ve spontánní motorice projevovalo jak v LNZ, tak v LNB ideální pohybový model. Primitivní reflexy byly všechny optimální k danému věku. Z polohových zkoušek byly čtyři ideální a tři dílčí. Dítě v průběhu šesti měsíců nebylo indikováno k terapii. Tabulka 9 ukazuje souhrnně všechny polohové zkoušky vyšetřené u B. V. Tabulka 9. Polohové zkoušky u B. V. v průběhu šesti měsíců B. V. Trakční zkouška Landau zkouška Axilární vis Vojtova boční zkouška Collisové horizontála Zkouška Peiper-Isbert Collisové vertikála

2. návštěva 2 2 2 1 2 2 1

3. návštěva 1 2 0 1 1 2 1

4. návštěva 2 2 2 1 2 1 1


Příloha č. 15. Dítě č. 2 - M. A. (text) M. A. se narodila 8. 6. 2014 v gestačním týdnu 39+4. Pochází z I/I těhotenství, porod byl veden císařským řezem, v Apgar skóre dosáhla 10 - 10 - 10. První návštěva proběhla ve třetím dni života, kdy dítě měřilo 51 cm a vážilo 3 620 g, bylo spící a nakrmené. Spontánní motorika na zádech i na břiše byla předváděna jako ideální pohybový model v tomto období. Pohyby dítěte byly holokinetické, plynulé, pomalé. Dítě bylo velmi spavé a během vyšetřování téměř neotevřelo oči. Ruce byly volně sevřeny v pěst a občas dítě rozevíralo dlaně. Sací reflex byl dostatečný, po zakrytí očí vleže na břiše hlavu neotočilo, usínalo. Z primitivních reflexů bylo devět optimálních, pět patologických (Babkinův r., Rooting r., chůzový automatismus, zkřížený extenční r., úchopový r. ruky) a tři reflexy nebylo možné vyšetřit (RAF, ROF, FOL). Polohové zkoušky nebyly v tomto období vyšetřeny. Ve čtvrtém týdnu života měřilo dítě 57 cm a vážilo 4 000 g. Při příchodu dítě spalo a po probuzení bylo hladové. Bylo plně kojeno, dlouze fixovalo pohledem a předvedlo náznaky imitace jako vypláznutí jazyka a otevření úst. Spontánní hybnost v LNZ i v LNB byla hodnocena jako ideální motorický model. Fyziologická predilekce nebyla nijak výrazná, dítě předvádělo oboustranně model šermíře. Sací reflex byl

92

Diplomová práce


optimální, po zakrytí očí rukou v poloze na břiše přetočilo hlavu. Z primitivních reflexů bylo dvanáct optimálních a pět patologických (Babkinův r., patní r., chůzový automatismus, suprapubický r., FOL). Z polohových zkoušek byly dvě ideální, čtyři dílčí a jedna neideální. Ve třech měsících dítě měřilo 61 cm a vážilo 6 000 g. Bylo bdělé, nakrmené a plně kojené. Dítě komunikovalo dlouhou fixací, broukáním a úsměvem. Spontánní motorika v LNZ byla hodnocena jako ideální motorický model. V LNB nebyl ještě vytvořen globální model loket - loket - symfýza, spontánní motorika byla hodnocena jako dílčí pohybový model. Fyziologická dystonie celým tělem byla přítomna. Z primitivních reflexů bylo patnáct optimálních a dva patologické (chůzový automatismus, zkřížený extenční r.). Z polohových zkoušek bylo pět ideálních a dvě dílčí. Na poslední návštěvě dítě vážilo 8 000 g a měřilo 70 cm, bylo bdělé, hladové a částečně kojené. Spontánní motorika jak v LNZ, tak v LNB byla ideální. Z primitivních reflexů bylo šestnáct optimálních a jeden patologický (r. kořene ruky). Při polohových zkouškách dominovala tonická extenze dolních končetin. Pouze jedna zkouška byla ideální, zbylých šest bylo dílčích. Dítě do této doby nebylo indikováno k terapii. Tabulka 10 ukazuje souhrnně všechny polohové zkoušky vyšetřené u M. A. Tabulka 10. Polohové zkoušky u M. A. v průběhu šesti měsíců M. A. Trakční zkouška Landau zkouška Axilární vis Vojtova boční zkouška Collisové horizontála Zkouška Peiper-Isbert Collisové vertikála

2. návštěva 1 1 0 1 2 2 1

3. návštěva 2 2 2 2 1 2 1


93

4. návštěva 2 1 1 1 1 1 1

Diplomová práce


Příloha č. 16. Dítě č. 3 – D. O. (text) D. O. se narodil 1. 6. 2014 v gestačním týdnu 39+2. Pochází z II/II těhotenství, průběh porodu byl fyziologický. Po narození byl hypotrofický a byla mu diagnostikována novorozenecká žloutenka. V Apgar skóre získal 10 - 10 - 10. První návštěva proběhla ve třetím dni života, kdy dítě měřilo 47 cm a vážilo 2 640 g, spalo a bylo nakrmené. Spontánní hybnost vleže na zádech byla ideální a vleže na břiše neideální. Dítě bylo velmi spavé a hypotonické. V průběhu vyšetření téměř neotevřelo oči. Pohyby byly holokinetické, pomalé a plynulé. Ruce byly lehce sevřeny v pěst, ale volně drženy se spontánním pomalým otevíráním dlaně. Sací reflex byl slabý. Deset primitivních reflexů bylo optimálních, čtyři patologické (Babkinův r., sací r., úchopový r. nohy, úchopový r. ruky) a tři nebylo možné vyšetřit (RAF, ROF, FOL). Polohové zkoušky nebyly v tomto období vyšetřeny. V pátém týdnu života proběhla druhá kontrola, kdy dítě měřilo 48,5 cm a vážilo 3 500 g, bylo bdělé, nakrmené a plně kojené. Matka udává problémy s kojením, dítě ublinkávalo a často mělo problémy se škytáním. Dítě dlouze opticky fixovalo vyšetřující. Fyziologická predilekce byla doleva, pozici šermíře nepředvádělo. Sací reflex byl adekvátní, vleže na břiše mělo dítě snahu přetočit hlavu při zakrytí očí. Celkově bylo dítě hypertonické, občas povolilo pěsti a rozevřelo dlaně. Spontánní hybnost v LNZ byla neideální, vleže na břiše dílčí. Z primitivních reflexů vyšlo všech sedmnáct optimálních. Dítě předvedlo pět ideálních polohových zkoušek a dvě dílčí. Ve třetím měsíci měřilo 53 cm a vážilo 4 500 g, bylo bdělé, nakrmené a částečně kojené. Dítě broukalo, usmívalo se a opticky dlouze kontaktovalo. Dítě působilo drobně, až hypotroficky, problémy s trávením a ublinkáváním stále přetrvávaly. Fyziologická dystonie byla předváděna celým tělem, dítě bylo celkově výrazně nestabilní. Spontánní hybnost v LNZ byla neideální a v LNB dílčí. Globální hypertonie přetrvávala. Z primitivních reflexů mělo třináct optimálních a čtyři patologické (úchopový r. nohy, ROF, RAF, suprapubický r.). V polohových zkouškách předvedlo dvě ideální a pět dílčích reakcí. V šestém měsíci měřilo dítě 63 cm a vážilo 7 500 g, bylo bdělé, hladové a nekojené. Ve spontánní motorice se jevilo v LNZ i v LNB ideálně. Globální hypertonus přetrvával. Primitivní reflexy byly všechny optimální k věku a z polohových zkoušek předvedlo čtyři ideální, dvě dílčí a jednu neideální reakci.

94

Diplomová práce


Dítě bylo od třetího měsíce častěji kontrolováno, ale k terapii nenastoupilo. Tabulka 11 ukazuje souhrnně všechny polohové zkoušky vyšetřené u D. O. Tabulka 11. Polohové zkoušky u D. O. v průběhu šesti měsíců D. O. Trakční zkouška Landau zkouška Axilární vis Vojtova boční zkouška Collisové horizontála Zkouška Peiper-Isbert Collisové vertikála

2. návštěva 2 2 2 1 2 2 1

3. návštěva 1 2 2 1 1 1 1

4. návštěva 2 2 2 2 0 1 1

Hodnocení provedení: 2 - ideální; 1 - dílčí; 0 - neideální

Příloha č. 17. Dítě č. 4 – E. I. (text) E. I. se narodila 2. 6. 2014 v gestačním týdnu 41+2. Pochází z II/II těhotenství, průběh porodu byl fyziologický, v Apgar skóre získala 10 - 10 - 10. První návštěva proběhla ve druhém dni života, kdy dítě měřilo 49 cm a vážilo 3 260 g, bylo bdělé a hladové. Spontánní motorika byla jak v LNZ, tak v LNB ideální. Dítě během vyšetření otevíralo oči a krátce opticky fixovalo vyšetřující. Pohyby byly pomalé, holokinetické a plynulé. Ruce volně svíralo v pěst a spontánně otevíralo dlaně. Sací reflex byl dostatečný, po zakrytí očí v poloze na zádech mělo dítě snahu přetočit hlavu na druhou stranu. Z primitivních reflexů patnáct optimálních a dva patologické (Galantův r., chůzový automatismus). Polohové zkoušky nebyly v tomto období vyšetřeny. V pátém týdnu života dítě měřilo 51 cm a vážilo 4 210 g, spalo, bylo nakrmené a plně kojené. Spontánní hybnost v LNZ byla hodnocena jako ideální. V LNB byla spontánní hybnost dílčí. Fyziologickou predilekci mělo doleva, model šermíře předvádělo. Sací reflex byl adekvátní, po zakrytí očí vleže na břiše dítě přetočilo hlavu na druhou stranu. Optickou fixaci na vyšetřující mělo dlouhou a předvedlo lehký náznak imitace, vypláznutí jazyka. Pěsti dokázalo občas povolit. Šestnáct primitivních reflexů mělo optimálních a jeden patologický (RAF). Polohových zkoušek bylo šest ideálních a jedna dílčí.

95

Diplomová práce


Ve třech měsících měřilo 59 cm a vážilo 5 600 g. Dítě bylo bdělé, nakrmené a plně kojené. Spontánní hybnost byla jak v LNZ, tak v LNB ideální. Komunikovalo úsměvem a broukáním, působilo spokojeně. Fyziologickou dystonii předvádělo celým tělem. Z primitivních reflexů bylo šestnáct optimálních a jeden patologický (Babkinův r.). Z polohových zkoušek mělo tři ideální, tři dílčí a jednu neideální. V šestém měsíci měřilo 68 cm a vážilo 7 400 g, bylo bdělé, nakrmené a částečně kojené. Ve spontánní motorice prokazovalo dítě ideální motorické vzory jak v LNZ, tak v LNB. Primitivní reflexy byly všechny optimální a z polohových zkoušek bylo šest ideálních a jedna dílčí. V průběhu šesti měsíců dítě nebylo indikováno k terapii. Tabulka 12 ukazuje souhrnně všechny polohové zkoušky vyšetřené u E. I. Tabulka 12. Polohové zkoušky u E. I. v průběhu šesti měsíců E. I. Trakční zkouška Landau zkouška Axilární vis Vojtova boční zkouška Collisové horizontála Zkouška Peiper-Isbert Collisové vertikála

2. návštěva 2 2 2 2 2 2 1

3. návštěva 0 2 1 2 2 1 1

4. návštěva 2 2 2 2 1 2 2


Příloha č. 18. Dítě č. 5 – N. D. (text) N. D. se narodil 9. 6. 2014 v gestačním týdnu 39+5. Pochází ze IV/II těhotenství, průběh porodu byl fyziologický, v Apgar skóre získal 9 - 10 - 10. První návštěva proběhla ve třetím dni života, kdy dítě měřilo 49 cm a vážilo 3 630 g, spalo a po probuzení bylo hladové. Spontánní motorika v LNZ byla stejně jako v LNB hodnocena jako ideální pohybový model. Dítě po celou dobu vyšetřování téměř neotevřelo oči. Pohyby dítěte byly holokinetické, plynulé, pomalé. Ruce byly lehce sevřeny v pěst, ale volně drženy se spontánním pomalým otevíráním dlaně. Sací reflex byl dostatečný, po zakrytí očí v poloze na břiše dítě usínalo a neotočilo hlavu na druhou stranu. Z primitivních reflexů tři nebylo možné vyšetřit (RAF, ROF, FOL) a čtrnáct reflexů bylo optimálních. Polohové zkoušky nebyly v tomto období vyšetřeny.

96

Diplomová práce


V pěti týdnech života dítě nebylo změřeno a vážilo 4 250 g, bylo bdělé a nakrmené, plně kojené, občasné obtíže s bolestmi břicha. Spontánní motoriku mělo jak v LNZ, tak v LNB ideální. Pozici šermíře občas předvedlo, fyziologická predilekce byla doleva. Dítě dlouze opticky kontaktovalo, sací reflex byl dostatečný, po zakrytí očí přetočilo hlavu na druhou stranu. Levá ruka byla více času v pěsti s palcem mimo dlaň. Z primitivních reflexů bylo dvanáct optimálních a pět patologických (Galantův r., RAF, FOL, chůzový automatismus, patní r.). Z polohových reakcí předvedlo tři ideální a čtyři dílčí. Ve třech měsících dítě měřilo 59 cm a vážilo 5 700 g. Dítě bylo bdělé a nakrmené, plně kojené, občas problémy s bolestmi břicha. Spontánní hybnost byla vyhodnocena jako dílčí v LNZ i v LNB. Dítě bylo ještě lehce asymetrické a opora nebyla zcela ideální. V LNB mělo těžiště v oblasti hrudníku, opíralo se o distální části předloktí, pánev drželo v anteverzi a hlavu v záklonu. Komunikovalo úsměvem, broukáním a oční fixací, při předvádění grimas opakovalo otevírání úst a vyplazování jazyka. Fyziologická dystonie přítomna nebyla, ruce převážnou část svíralo v pěst. V LNZ dítě pěsti povolilo, v LNB byly sevřeny po celou dobu. Pohyb hlavy do rotace byl omezenější doleva. Z primitivních reflexů bylo patnáct optimálních a dva patologické (zkřížený extenční r., úchopový r. ruky). Z polohových zkoušek byly tři ideální a čtyři dílčí. V šesti měsících měřilo 66 cm a vážilo 7 340 g. Bylo bdělé, nakrmené a částečně kojené. Ve spontánní motorice prokazovalo dítě ideální motorické vzory jak v LNZ, tak v LNB. Z primitivních reflexů bylo všech sedmnáct optimálních k vývojovému věku a z polohových zkoušek bylo šest ideálních a jedna dílčí. Dítě v průběhu šesti měsíců nebylo indikováno k terapii. Tabulka 13 ukazuje souhrnně všechny polohové zkoušky vyšetřené u N. D. Tabulka 13. Polohové zkoušky u N. D. v průběhu šesti měsíců N. D. Trakční zkouška Landau zkouška Axilární vis Vojtova boční zkouška Collisové horizontála Zkouška Peiper-Isbert Collisové vertikála

2. návštěva 1 2 2 1 1 2 1

97

3. návštěva 1 1 2 1 1 2 2

4. návštěva 2 2 2 1 2 2 2

Diplomová práce



Příloha č. 19. Dítě č. 7 – T. M. (text) T. M. se narodil 10. 6. 2014 v gestačním týdnu 40+1. Pochází z II/II těhotenství, průběh porodu byl fyziologický, v Apgar skóre získal 9 - 9 - 10. První návštěva proběhla ve druhém dni života, kdy dítě měřilo 52 cm a vážilo 3 590 g, spalo a bylo nakrmené. Spontánní hybnost v LNZ i v LNB byla ideální. Pohyby dítěte byly holokinetické, plynulé a pomalé. Dítě po celou dobu vyšetřování mělo otevřené oči a dlouze opticky fixovalo vyšetřující, po předvedení grimas lehce naznačilo imitaci vypláznutí jazyka a otevření úst. Sací reflex byl dostatečný, po zakrytí očí v poloze na zádech dítě přetočilo hlavu na druhou stranu. Lehce sevřené pěsti spontánně otevíralo. Patnáct primitivních reflexů bylo optimálních a dva patologické (Galantův r., patní r.). Polohové zkoušky nebyly v tomto období provedeny. Ve čtvrtém týdnu života měřilo 57 cm a vážilo 3 900 g, bylo bdělé, nakrmené a plně kojené. Dítě dlouze opticky fixovalo vyšetřující a naznačovalo napodobování vypláznutí jazyka. Ve spontánní hybnosti v LNZ bylo ideální, v LNB byla spontánní hybnost hodnocena jako dílčí. Fyziologická predilekce byla vpravo a dítě nekonstantně předvádělo bilaterálně model šermíře. Ruce byly volně sevřeny v pěst a spontánně je dítě rozevíralo. Sací reflex byl adekvátní, při zakrytí očí na břiše mělo dítě snahu přetočit hlavu na druhou stranu. Patnáct primitivních reflexů bylo optimálních a dva patologické (patní r., FOL). Z polohových zkoušek bylo pět ideálních a dvě dílčí. Ve třetím měsíci měřilo dítě 65,5 cm a vážilo 5 400 g, spalo, bylo nakrmené a plně kojené. Dítě působilo nespokojeně a téměř celou dobu vyšetřování probrečelo. Dítě komunikovalo především s matkou, která mu předvedla několik grimas, dítě je po ní zopakovalo. Vyplazovalo jazyk, otevíralo ústa, usmívalo se a špulilo ústa. Dítě bylo trupově hypotonické, při vyšetřování unikalo často do extenze. Spontánní hybnost v LNZ

byla

dílčí,

v LNB

neideální.

Fyziologickou

dystonii

nepředvádělo.

Z primitivních reflexů bylo čtrnáct optimálních a tři patologické (Rooting r., Babkinův r., úchopový r. nohy). V polohových zkouškách nepředvedlo žádnou reakci ideálně, pět mělo dílčích a dvě neideální. V šestém měsíci měřilo dítě 67 cm a vážilo 5 950 g, bylo bdělé, nakrmené a částečně kojené. Spontánní hybnost v LNZ byla ideální, v LNB dílčí. Dítě působilo

98

Diplomová práce


až hypotroficky, bylo pomalejší, lenivější. Primitivní reflexy byly všechny optimální k danému věku, v polohových zkouškách mělo tři ideální a čtyři dílčí reakce. Od třetího měsíce života bylo dítě indikováno k terapii, na kterou doposud docházelo. Tabulka 14 ukazuje souhrnně všechny polohové zkoušky vyšetřené u T. M. Tabulka 14. Polohové zkoušky u T. M. v průběhu šesti měsíců T. M. Trakční zkouška Landau zkouška Axilární vis Vojtova boční zkouška Collisové horizontála Zkouška Peiper-Isbert Collisové vertikála

2. návštěva 2 2 2 2 1 2 1

3. návštěva 1 0 0 1 1 1 1

4. návštěva 1 2 2 1 1 2 1


Příloha č. 20. Dítě č. 9 – R. J. (text) R. J. se narodil 10. 7. 2014 v gestačním týdnu 40+5. Pochází z I/I těhotenství, průběh porodu byl fyziologický, v Apgar skóre získal 9 - 10 - 10. První návštěva proběhla ve druhém dni života, kdy dítě měřilo 49 cm a vážilo 3 610 g, spalo a bylo nakrmené. Dítě bylo celkově spavé, ale krátce opticky zafixovalo vyšetřující. Ruce byly převážně volně svírané v pěst. Sací reflex byl dostatečný, po zakrytí očí mělo dítě tendenci usnout. Spontánní motorika byla hodnocena jako neideální jak v LNZ, tak v LNB. Dítě bylo hypotonické a občas předvádělo lehce křečovité pohyby HKK především při Moro reakci. Z primitivních reflexů bylo jedenáct optimálních, čtyři patologické (Galantův r., Babkinův r., úchopový r. ruky, suprapubický r.) a dva nebylo možné vyšetřit (FOL, ROF). Polohové zkoušky nebyly v tomto období provedeny. V šestém týdnu života dítě měřilo 58 cm a vážilo 4 590 g. Při příchodu spalo, po probuzení bylo hladové a částečně kojené. Během vyšetření dítě dlouze opticky kontaktovalo vyšetřující. Ruce mělo volně otevřené, po zakrytí očí dítě přetočilo hlavu na druhou stranu. Sací reflex byl adekvátní. Pozici šermíře bilaterálně předvádělo. Spontánní hybnost v LNZ byla dílčí, v LNZ neideální. Dítě mělo pomalejší reakce a byl zvýšený svalový tonus na DKK. Z primitivních reflexů bylo šestnáct optimálních

99

Diplomová práce


a jeden patologický (Rossolimo r.). V polohových zkouškách předvedlo dvě ideální, tři dílčí a dvě neideální reakce. Na třetí kontrole měřilo 60 cm a vážilo 5 800 g, bylo bdělé, nakrmené a téměř nekojené. Spontánní hybnost byla v LNZ ideální, v LNB dílčí. Fyziologickou dystonii předvádělo celým tělem. Z primitivních reflexů bylo čtrnáct optimálních a tři patologické (r. kořene ruky, chůzový automatismus, úchopový r. ruky) k danému věku dítěte. V polohových zkouškách mělo tři ideální a čtyři dílčí reakce. V šesti měsících měřilo dítě 70 cm a vážilo 8 200 g, bylo bdělé, nakrmené a nekojené. Dítě dobře komunikovalo, působilo spokojeně. Spontánní hybnost byla jak v LNZ, tak v LNB ideální, primitivní reflexy byly všechny optimální k danému věku a při polohových zkouškách předvedlo všech sedm ideálních reakcí. V průběhu šesti měsíců nebylo dítě indikováno k terapii. Tabulka 15 ukazuje souhrnně všechny polohové zkoušky vyšetřené u R. J. Tabulka 15. Polohové zkoušky u R. J. v průběhu šesti měsíců R. J. Trakční zkouška Landau zkouška Axilární vis Vojtova boční zkouška Collisové horizontála Zkouška Peiper-Isbert Collisové vertikála

2. návštěva 2 1 2 0 1 0 1

3. návštěva 1 2 2 2 1 1 1

4. návštěva 2 2 2 2 2 2 2


Příloha č. 21. Dítě č. 12 – K. E. (text) K. E. se narodila 9. 7. 2014 v gestačním týdnu 39+4. Pochází z I/I těhotenství, v průběhu byla diagnostikována cholestatická hepatóza. Dítě se narodilo přirozeným porodem koncem pánevním. V Apgar skóre získala 10 - 10 - 10. První návštěva proběhla ve druhém dni života, kdy dítě měřilo 48 cm a vážilo 3 470 g, spalo a po probuzení bylo hladové. Spontánní hybnost v LNZ byla neideální z důvodu fixovaného asymetrického držení v této poloze. Dítě leželo do oblouku s šikmou pánví vpravo výš, pravá DK v abdukci a levá DK v addukci. Vleže na břiše tuto odchylku dokázalo změnit a spontánní hybnost byla ideální. Po dobu vyšetření mělo dítě převážně zavřené oči. Pohyby byly holokinetické, pomalé a plynulé. Ruce 100

Diplomová práce


drželo volně v pěst a spontánně otevíralo dlaně. Sací reflex byl dostatečný, po zakrytí očí v LNB jevilo dítě snahu o přetočení hlavy na druhou stranu. Optimálních primitivních reflexů mělo patnáct a patologické dva (úchopový r. nohy, Rossolimo r.). Polohové zkoušky nebyly v tomto období provedeny. V šestém týdnu života dítě měřilo 56 cm a vážilo 4 500 g, bylo bdělé, nakrmené a plně kojené. Dítě se zájmem sledovalo a komunikovalo s vyšetřující pomocí úsměvu a očního kontaktu. Spontánní hybnost vleže na zádech byla neideální z důvodu konvexního držení trupu s šikmou pánví vpravo výš a DKK drželo spíše v extenzi. V LNB byla spontánní motorika dílčí. Predilekční držení bylo vpravo, pozici šermíře předvádělo, ale s asymetrií. Celkově byla celá levá strana pomalejší a lenivější. Ruce byly většinu času sevřené v pěst, dlaně byly opocené. Sací reflex byl adekvátní a po zakrytí očí dítě přetočilo hlavu na druhou stranu. Z primitivních reflexů bylo šestnáct optimálních a jeden patologický (zkřížený extenční r.). V polohových zkouškách předvedlo dvě ideální, dvě dílčí a tři neideální reakce. Na třetí návštěvě měřilo 60 cm a vážilo 6 270 g, bylo bdělé, nakrmené, plně kojené a komunikovalo s vyšetřující. Asymetrické držení těla se výrazně zlepšilo, přetrvávala asymetrie v oblasti hlavy a šíje, kdy byla v dané chvíli lehká predilekce vpravo. Spontánní hybnost vleže na zádech byla dílčí a vleže na břiše neideální z důvodu asymetrické opory. Fyziologická dystonie byla symetricky přítomna na celém těle. Ruce byly povolené a spontánně rozevíralo dlaně. Z primitivních reflexů mělo třináct optimálních a čtyři patologické (Galantův r., patní r., úchopový r. ruky, r. kořene ruky). Z polohových zkoušek bylo pět ideálních, jedna dílčí a jedna neideální. V šestém měsíci života měřilo dítě 68 cm a vážilo 7 770 g, bylo bdělé, nakrmené a částečně kojené. Spontánní hybnost byla hodnocena jako ideální motorický model jak v LNZ, tak v LNB. Primitivní reflexy mělo všechny optimální k danému věku a v polohových zkouškách předvedlo šest ideálních a jednu dílčí reakci. Po dobu šesti měsíců nebylo dítě indikováno k terapii. Tabulka 16 ukazuje souhrnně všechny polohové zkoušky vyšetřené u K. E.

101

Diplomová práce


Tabulka 16. Polohové zkoušky u K. E. v průběhu šesti měsíců K. E. Trakční zkouška Landau zkouška Axilární vis Vojtova boční zkouška Collisové horizontála Zkouška Peiper-Isbert Collisové vertikála

2. návštěva 0 0 2 1 2 1 0

3. návštěva 1 2 0 2 2 2 2

4. návštěva 2 2 2 1 2 2 2


Příloha č. 22. Dítě č. 13 – V. M. (text) V. M. se narodil 8. 7. 2014 v gestačním týdnu 40+3. Pochází z I/I těhotenství, průběh porodu byl fyziologický, v Apgar skóre získal 9 - 10 - 10. První návštěva proběhla ve druhém dni života, kdy dítě měřilo 48 cm a vážilo 3 270 g, spalo, po probuzení bylo hladové. Spontánní hybnost v LNZ i v LNB byla ideální. Pohyby dítěte byly holokinetické, pomalé a plynulé. Dítě po celou dobu vyšetřování koukalo a po zajištění postury dlouze fixovalo vyšetřující. Po předvedení grimas naznačovalo imitaci vypláznutí jazyka. Ruce byly volně sevřeny v pěst s častým rozevíráním dlaně v průběhu vyšetření. Sací reflex byl dostatečný, po zakrytí očí dítě přetočilo hlavu na druhou stranu. Primitivní reflexy byly všechny optimální ke svému věku. Polohové zkoušky nebyly v tomto období vyšetřeny. Na druhé návštěvě (v sedmém týdnu života z důvodu nachlazení dítěte) měřilo dítě 54 cm a vážilo 4 400 g, bylo bdělé, velmi hladové a plně kojené. Dítě komunikovalo úsměvem, dlouze fixovalo pohledem a pokusilo se napodobovat otevírání úst. Po vysvlečení dítěte do naha se výrazně zhoršila spontánní hybnost, dítě bylo naštvané a nespokojené. Spontánní hybnost v LNZ byla neideální, ramena byla držena ve vnitřní rotaci, addukci, lokty ve flexi, předloktí v pronaci a ruce sevřeny v pěst s palmární flexí a ulnární dukcí. Téměř nezměnilo tuto polohu, když došlo ke změně, reagovalo dítě Moro reakcí. Dlaně i vrásky v axile byly opocené. Pěsti nebyly téměř povoleny během celého vyšetření. Spontánní hybnost v LNB byla hodnocena jako dílčí pohybový model. Pozice šermíře byla přítomna, ale nijak výrazně. Dítě ještě preferovalo predilekci hlavy vlevo. Sací reflex byl adekvátní, po zakrytí očí vleže na břiše dítě přetočilo hlavu na druhou stranu. Z primitivních reflexů bylo dvanáct optimálních a pět patologických (RAF, chůzový automatismus, patní r., zkřížený 102

Diplomová práce


extenční r., úchopový r. ruky). Z polohových zkoušek byly dvě ideální, čtyři dílčí a jedna patologická. Ve třetím měsíci měřilo 60 cm a vážilo 5 850 g, bylo bdělé, nakrmené a částečně kojené. Dítě komunikovalo především úsměvem, broukáním a oční fixací, při předvádění grimas projevovalo lehkou aktivitu a soustředěnost v oblasti úst. Byl stále výrazný vývojový rozdíl, pokud bylo dítě oblečené nebo svlečené. Jakmile bylo nahé, stavělo opět horní končetiny do vnitřní rotace a addukce, když bylo oblečeno, povolilo HKK do zevní rotace a abdukce. Spontánní hybnost v LNZ byla hodnocena jako neideální a v LNZ jako dílčí pohybový model. Dlaně byly opocené a ruce mělo převážně sevřené v pěst. Fyziologická dystonie byla přítomna, dítě bylo spíše lekavé. Z primitivních reflexů mělo dvanáct optimálních a pět patologických (Rooting r., r. kořene ruky, RAF, suprapubický r., zkřížený extenční r). V polohových zkouškách mělo dvě ideální, čtyři dílčí a jednu neideální. V šestém měsíci života měřilo dítě 67 cm a vážilo 7 340 g, bylo bdělé, nakrmené a už nekojené. Dítě vypadalo spokojeně a ve spontánní hybnosti předvádělo už jen zbytky patologického držení z předchozích kontrol, ta byla hodnocena jako ideální motorický vzor jak v LNZ, tak v LNB. Primitivní reflexy byly všechny optimální a z polohových zkoušek byly čtyři ideální a tři dílčí. Od třetího měsíce života dítěte byla indikována terapie. V šestém měsíci došlo k úpravě a byly dočasně doporučeny pouze kontroly. Tabulka 17 ukazuje souhrnně všechny polohové zkoušky vyšetřené u V. M. Tabulka 17. Polohové zkoušky u V. M. v průběhu šesti měsíců V. M. Trakční zkouška Landau zkouška Axilární vis Vojtova boční zkouška Collisové horizontála Zkouška Peiper-Isbert Collisové vertikála

2. návštěva 0 1 2 1 1 2 1


103

3. návštěva 1 1 2 0 2 1 1

4. návštěva 2 2 2 1 2 1 1

Diplomová práce


Příloha č. 23. Dítě č. 14 – K. N. (text) K. N. se narodila 27. 8. 2014 v gestačním týdnu 39+4. Pochází z I/I těhotenství, průběh porodu byl fyziologický a v Apgar skóre získala 10 - 10 - 10. První návštěva proběhla v prvním dni života, kdy dítě měřilo 50 cm a vážilo 3 420 g, spalo a po probuzení bylo hladové. Spontánní hybnost se hodnotila v LNZ i v LNB jako neideální pohybový model. Pohyby byly křečovité a sekavé, především na HKK, DKK se spíše extendovaly, celkově bylo dítě hypotonické. Během vyšetřování téměř neotevřelo oči, bylo rozčilené a křičelo. Sací reflex byl dostatečný, ruce částečně povolené. Jedenáct reflexů bylo optimálních, tři patologické (Babkinův r., Moroův r., úchopový r. ruky) a tři nebylo možné vyšetřit (RAF, ROF, FOL). Polohové zkoušky nebyly v tomto období provedeny. Ve čtvrtém týdnu života měřilo dítě 55 cm a vážilo 3 900 g, spalo, bylo nakrmené a plně kojené. Dítě dlouze opticky kontaktovalo a krátce přebíralo grimasy vyšetřující. Během vyšetření bylo dítě rozčilené. Pozici šermíře nepředvádělo a fyziologickou predilekci mělo vpravo. Spontánní hybnost v LNZ byla hodnocena jako dílčí, v poloze na břiše byla ideální. Ruce se volně otevíraly a křečovité pohyby ustoupily. Po zakrytí očí mělo dítě snahu přetočit hlavu na druhou stranu. Patnáct primitivních reflexů bylo optimálních a dva patologické (Moroův r., chůzový automatismus). Z polohových zkoušek byly tři ideální a čtyři dílčí. Ve třetím měsíci měřilo 60 cm a vážilo 5 400 g, spalo, bylo nakrmené a částečně kojené. Dle matky mělo problémy s bolestmi břicha a lépe sálo z lahve než při kojení. Během vyšetření bylo dítě klidnější, ruce drženy ve vnitřní rotaci a v pěsti. Celkově bylo dítě nestabilní a lekavé, spontánní hybnost byla hodnocena jako dílčí v LNZ a neideální v LNB. Byla přítomna výrazná dystonie celým tělem. Patnáct primitivních reflexů bylo optimálních a dva patologické (Moroův r., chůzový automatismus). V polohových zkouškách předvedlo jednu ideální reakci, čtyři dílčí a dvě neideální. Na čtvrté kontrole měřilo dítě 69 cm a vážilo 7 100 g, spalo a bylo nakrmené. Během vyšetření křičelo a bylo rozčilené. Bolesti břicha s problémy se zažíváním přetrvávaly, bylo částečně kojeno. Dítě bylo asymetrické a tím se ve spontánní hybnosti jevilo jako neideální v LNZ i v LNB. Primitivní reflexy byly všechny optimální a v polohových zkouškách předvedlo dvě ideální, tři dílčí a dvě neideální reakce. Od třetího měsíce až doposud dochází dítě na terapii. Tabulka 18 ukazuje souhrnně všechny polohové zkoušky vyšetřené u K. N. 104

Diplomová práce


Tabulka 18. Polohové zkoušky u K. N. v průběhu šesti měsíců K. N. Trakční zkouška Landau zkouška Axilární vis Vojtova boční zkouška Collisové horizontála Zkouška Peiper-Isbert Collisové vertikála

2. návštěva 2 2 2 1 1 1 1

3. návštěva 1 1 2 0 1 0 1

4. návštěva 2 1 0 2 1 0 1


Příloha č. 24. Dítě č. 15 – T. T. (text) T. T. se narodila 27. 8. 2014 v gestačním týdnu 40+5. Pochází z III/II těhotenství, průběh těhotenství i porodu byl fyziologický. V Apgar skóre dosáhla 10 - 10 - 10. První návštěva proběhla ve druhém dni života, kdy dítě měřilo 47 cm a vážilo 2 820 g, spalo a po probuzení bylo hladové. Během vyšetření bylo plačtivé, až rozčilené. Spontánní motorika v LNZ i v LNB byla ideální. Pohyby byly pomalé, holokinetické a plynulé. Dítě dlouze opticky kontaktovalo vyšetřující a po předvedení grimas imitovalo otevření úst a naznačovalo vypláznutí jazyka. Ruce byly volně sevřeny v pěst se spontánním pomalým otevíráním dlaně. Sací reflex byl dostatečný, po zakrytí očí v LNB projevovalo dítě snahu o přetočení na druhou stranu. Z primitivních reflexů bylo čtrnáct optimálních a tři neideální (Babkinův r., chůzový automatismus, Rossolimo). Polohové zkoušky nebyly v tomto období provedeny. Ve čtvrtém týdnu života nebylo dítě měřeno do délky, vážilo 4 300 g, bylo bdělé a nakrmené, plně kojené. Komunikovalo úsměvem, dlouze opticky kontaktovalo. Spontánní motorika byla v LNZ i v LNB ideální, fyziologická predilekce přítomna nebyla. Dítě již konstantně předvádělo model šermíře. Po zakrytí očí vleže na břiše přetočilo hlavu na druhou stranu. Z primitivních reflexů bylo patnáct optimálních a dva patologické (RAF, FOL). Z polohových zkoušek byly čtyři ideální a tři dílčí. Na třetí kontrole měřilo dítě 58 cm a vážilo 6 000 g, bylo bdělé, nakrmené a plně kojené. Dítě výrazně komunikovalo úsměvem, zájmem a broukáním. Spontánní hybnost vleže na zádech byla hodnocena jako neideální pohybový model, kdy bylo dítě asymetrické a padalo k levé straně, vleže na břiše předvádělo dílčí pohybový model. Byla přítomna fyziologická dystonie celým tělem. Z primitivních reflexů bylo patnáct 105

Diplomová práce


optimálních a dva patologické (Galantův r., patní r.). V polohových zkouškách předvedlo dvě ideální, tři dílčí a dvě neideální reakce. Na čtvrté kontrole měřilo 65 cm a vážilo 7 000 g, bylo bdělé, hladové a plně kojené. Spontánní hybnost v LNZ i v LNB byla ideální, patnáct primitivních reflexů bylo optimálních a dva patologické (Moroův r., r. kořene ruky), z polohových zkoušek předvedlo čtyři ideální a tři dílčí. Dítě v průběhu šesti měsíců nebylo indikováno k terapii. Tabulka 19 ukazuje souhrnně všechny polohové zkoušky vyšetřené u T. T. Tabulka 19. Polohové zkoušky u T. T. v průběhu šesti měsíců T. T. Trakční zkouška Landau zkouška Axilární vis Vojtova boční zkouška Collisové horizontála Zkouška Peiper-Isbert Collisové vertikála

2. návštěva 2 2 2 1 1 2 1

3. návštěva 2 1 2 1 1 0 0

4. návštěva 2 1 2 2 1 1 2


Příloha č. 25. Dítě č. 16 – K. A. (text) K. A. se narodil 25. 8. 2014 v gestačním týdnu 38+6. Pochází z I/I těhotenství, v průběhu porodu byla pupečníková šňůra obmotaná kolem krku a lehká cyanosa s rychlou úpravou. V Apgar skóre dosáhl 9 - 10 - 10. První návštěva proběhla ve třetím dni života, kdy dítě měřilo 50 cm a vážilo 3 360 g, bylo bdělé a hladové. Spontánní motorika v LNZ i v LNB byla ideální. Po dobu vyšetřování dítě téměř neotevřelo oči, tedy ani opticky nezafixovalo. Pohyby byly pomalé, plynulé a holokinetické. Ruce spontánně pomalu otevíralo, ale převážně byly drženy volně v pěst. Sací reflex byl dostatečný. Během vyšetření bylo dítě plačtivé. Z primitivních reflexů mělo dvanáct optimálních, dva patologické (Babkinův r., chůzový automatismus) a tři nebylo možné vyšetřit (RAF, ROF, FOL). Polohové zkoušky nebyly v tomto období vyšetřeny. Ve čtvrtém týdnu života dítě měřilo 54 cm a vážilo 4 300 g, bylo bdělé, nakrmené a plně kojené. Spontánní motorika v LNZ i v LNB byla hodnocena jako ideální motorický model, predilekční držení nebylo nijak výrazné, pozice šermíře byla 106

Diplomová práce


bilaterálně nekonstantně předvedena. Dítě opticky vyšetřující nefixovalo. Z primitivních reflexů bylo šestnáct optimálních a jeden patologický (Moroův r.). Polohové zkoušky byly všechny ideální. Ve třetím měsíci měřilo 62,5 cm a vážilo 6 000 g, bylo bdělé, nakrmené, plně kojené. Spontánní motorika vleže na zádech byla hodnocena jako dílčí motorický model, vleže na břiše byla spontánní hybnost ideální. Fyziologická dystonie byla přítomna celým tělem. Dítě komunikovalo úsměvem i optickým kontaktem. Z primitivních reflexů předvedlo všech sedmnáct jako optimálních. V polohových zkouškách vyšly čtyři ideální a tři dílčí reakce. Na čtvrté kontrole měřilo 70 cm a vážilo 7 200 g, bylo bdělé, hladové a plně kojené. Spontánní hybnost v LNZ i v LNB byla ideální, vyšetřované primitivní reflexy byly všechny optimální a z polohových zkoušek bylo šest ideálních a jedna dílčí reakce. Během vyšetření bylo dítě velmi plačtivé. Dítě v průběhu šesti měsíců nebylo indikováno k terapii. Tabulka 20 ukazuje souhrnně všechny polohové zkoušky vyšetřené u K. A. Tabulka 20. Polohové zkoušky u K. A. v průběhu šesti měsíců K. A. Trakční zkouška Landau zkouška Axilární vis Vojtova boční zkouška Collisové horizontála Zkouška Peiper-Isbert Collisové vertikála

2. návštěva 2 2 2 2 2 2 2


107

3. návštěva 1 2 2 2 1 2 1

4. návštěva 2 2 2 2 2 1 2

Diplomová práce


Příloha č. 26. DVD (1 a 2) s polohovými testy (videa) Příloha č. 26 ve formě dvou DVD je přiložena na konci diplomové práce.

108

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE

Recommend Documents