UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FARMACEUTICKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FARMACEUTICKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ

Katedra sociální a klinické farmacie

Znalost a postoje matek k očkování dětí v systému vícezdrojového financování očkování v České republice

RIGORÓZNÍ PRÁCE

Vedoucí rigorózní práce: Prof. RNDr. Jiří Vlček, CSc. HRADEC KRÁLOVÉ, 2009

Mgr. Martin Myrdacz

1

OBSAH

1. SOUHRN/SUMMARY........................................................................................................5 2. ÚVOD A CÍLE PRÁCE.......................................................................................................6 2.1. Úvod ...................................................................................................................................6 2.2. Cíle práce.............................................................................................................................7 3. TEORETICKÁ ČÁST..........................................................................................................8 3.1. Očkování na území dnešní ČR do roku 1918......................................................................8 3.2. Vývoj očkování a související legislativy po roce 1918.......................................................8 3.3. Další záměry státní zprávy................................................................................................10 3.4. Celostátní zdravotní ukazatele a aktuální očkovací kalendář............................................11 3.5. Legislativní členění očkování...........................................................................................13 3.6. Očkování z pohledu zdravotních pojišťoven....................................................................14 3.7. Očkování hrazená zájemci...............................................................................................15 3.8. Znalosti a postoje veřejnosti k očkování v zahraničí........................................................15 3.9. Přehled spotřeby očkovacích látek v České republice......................................................19 3.9.1. Cíl přehledu spotřeby očkovacích látek v České republice...........................................19 3.9.2. Metodologie...................................................................................................................19 3.9.3. Spotřeba očkovacích látek..............................................................................................20 4. PRAKTICKÁ ČÁST..........................................................................................................22 4.1. Cíl sledování......................................................................................................................22 4.2. Metodika............................................................................................................................22 4.3. Statistické zpracování........................................................................................................24 4.4. Výsledky............................................................................................................................25 4.5. Diskuse...............................................................................................................................36 5. ZÁVĚR.................................................................................................................................40 6. PŘÍLOHA............................................................................................................................42 7. LITERATURA....................................................................................................................46

2

Děkuji Prof. RNDr. Jiřímu Vlčkovi, CSc. Za odborné vedení, všestrannou pomoc, cenné rady i připomínky při zpracování této práce.

3

Prohlašuji, že tato práce je mým původním autorským dílem, které jsem vypracoval samostatně. Veškerá literatura a další zdroje, z nichž jsem při zpracování čerpal, jsou uvedeny v seznamu použité literatury a v práci řádně citovány.

V Praze, 16.2.2009

Mgr. Martin Myrdacz 4

SOUHRN Problematika očkování dětí v podmínkách České republiky představuje velmi komplexní oblast. Platná legislativa definuje která očkování patří do plošného povinného očkování dětí, zároveň však existují možnosti provádět očkování na základě svého vlastního rozhodnutí. Role státu, jakožto jediného garanta a plátce očkování, je v souvislosti s příchodem dalších registrovaných očkovacích látek nad rámec očkování legislativně vázaného v poslední době doplňována zájemci, kteří využívají možnost očkovat sebe a své děti proti dalším infekčním nemocem. V současné době, ve finančním vyjádření, očkování hrazené zájemci převyšuje náklady státu na legislativně vázaná očkování více než dvakrát. Z nepovinných očkování je nejvíce prostředků vynakládáno na očkování proti lidským papilomavirům (HPV), a to téměř 350 milionů korun v roce 2008. Rozsáhlý průzkum mezi matkami dětí do pěti let věku uskutečněný v roce 2008 ukázal na vysokou důvěru v přínos očkování, kdy pouze 4% těchto matek je s tímto tvrzením zásadně v rozporu. Zároveň však odhalil potřebu větší informovanosti, jelikož 28% respondentek si myslí, že děti dostávají více očkování, než je pro ně prospěšné. Více než polovina z nich se rovněž pozitivně vyjadřuje o vhodnosti zařazení dalších očkovacích látek mezi pravidelná plně hrazená očkování. Takový vývoj je v souvislosti s aktuálním záměrem Ministerstva zdravotnictví velmi pravděpodobný. Kromě rozšíření pravidelného plošného očkovacího kalendáře o další očkování (pneumokok) pravděpodobně dojde k zásadní změně ve financování legislativně vázaného očkování, kdy hrazení ze státního rozpočtu přejde na zdravotní pojišťovny.

SUMMARY The childhood vaccination in the Czech Republic represents a very complex area. While the current legislation defines which children vaccinations belong under mandatory, fully reimbursed National Immunisation Program (NIP), there are also possibilities to undergo vaccination as a result of own decision. The role of the State as the only guarantee and payer of children vaccination has been, due to registration of next vaccines, extended by subjects who use opportunity to vaccinate against additional infections diseases and consequently pay for it. Nowadays, financially, non-reimbursed vaccination doubles NIP vaccination reimbursed by the state. Almost 350 million CZK was spent in 2008 on vaccination against human papillomavirus (HPV). That represents the most paid non-mandatory vaccination. National-wide Research amongst mothers of children up to five years of age performed in 2008 showed high confidence in the benefit of vaccination when only 4% of the mothers are in contradiction with this statement. Nevertheless, the research also unveiled need for more information as 28 % of the mothers think that children are receiving more vaccination than is good for them. More than 50% of them would also welcome a next vaccination to be added into the current NIP system. Such evolution is likely to happen in the near future as the Ministry of Health has announced that. Besides extension of the program by children vaccination against pneumococcal disease it was also announced that vaccination financing would be switched from the state budget under Health insurance. 5

ÚVOD A CÍLE PRÁCE Úvod Ačkoliv o infekčních chorobách se vědělo již ve starém egyptě, až do 18. století nebylo téměř nic známo o jejich původcích. Ze zkušeností se však vědělo, že prodělání některého infekčního onemocnění spolehlivě chrání proti stejné nemoci. Za objevitele očkování je považován skotský lékař Edward Jenner, který vypozoroval, že dojičky krav, jež prodělaly kravské neštovice, neonemocněly při epidemii pravými neštovicemi. V roce 1798 publikoval Jenner vlastním nákladem výsledky svých pozorování a o tři roky později byly v Evropě jeho metodou očkovány tisíce lidí proti pravým neštovicím. Jenner předpověděl eradikaci pravých neštovic (systematickým používáním vakcinace), ke kterému došlo deklarací Světové zdravotnické organizace v prosinci 1979. Za zakladatele očkování je rovněž považován francouzský chemik Louis Pasteur. Ten zjistil, že původce nákaz lze oslabovat různými metodami tak, že ztratí schopnost vyvolat onemocnění, ale stále působí na vytváření protilátek. Tímto způsobem vyvinul vakcínu proti vzteklině, kterou prvně v roce 1885 použil. Očkování je bezesporu jedním z největších objevů lidstva. Je zřejmé, že v celé medicíně prozatím neexistuje lepší způsob, jak dosáhnout snížení počtu onemocnění na danou chorobu. Navíc bylo prokázáno, že proočkování větší části populace vede i k ochraně jedinců, kteří nebyli očkováni, tedy k tzv. kolektivní imunitě. Moderní vakcinologie hledá cesty, jak chránit před infekcemi již novorozence, neboť jejich imunitní systém není plně vyvinut a jsou k mnoha infekcím vnímavější než starší populace. V současné době je v ČR možné očkovat proti 24 infekčním nemocem, přičemž děti jsou v rámci povinného plošného očkováni chráněny proti 10 infekčním nemocem. Většina stávajících očkovacích látek jsou neživé vakcíny připravované moderními technologiemi včetně biotechnologií. Dosud je mnoho infekčních nemocí, které postihují člověka, proti nimž nejsou zatím účinné očkovací látky; jsou mezi nimi i takové, které představují velkou hrozbu pro lidstvo (např. AIDS). Díky pokrokům v nádorové imunologii se pracuje na přípravě očkovacích látek proti některým zhoubným nádorům. Ve vývoji jsou i další tzv. terapeutické vakcíny, např. proti Alzheimerově chorobě, či alergických chorobám1.

6

Obr.1: Přehled očkování z pohledu Světové zdravotnické organizace. Velikost terče znamená relativní závažnost2

Z pohledu financování můžeme v České republice očkování rozdělit do tří skupin: 1. očkování hrazená státem, z jehož rozpočtu jsou hrazena všechna legislativně vázaná očkování, 2. očkování hrazená zdravotními pojišťovnami, které očkovací látky hradí ze základního fondu pojištění, nebo na ně přispívají z fondu prevence, 3. očkování, které je hrazeno zájemcem. Všechny používané očkovací látky musí být v České republice řádně registrovány Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SUKL). Chování rodičů k očkování dětí je determinováno legislativním rámcem očkování, který dělí očkovácí látky do skupiny plně hrazeného tzv. povinného očkování a skupiny dobrovolného, většinou systémem nehrazeného očkování.

Cíle práce Česká republika patří mezi země s velmi vysokou proočkovaností dětské populace. Tato skutečnost je dána dosavadním systémem povinného očkování dětí. Kromě povinných očkování dětí však existují i očkování nepovinná, dobrovolná, jejichž používání v poslední době značně roste. Cílem práce je získat přehled o znalostech a postojích matek k očkování dětí, a to v systému financování očkování v České republice a tyto výsledky porovnat s podobnými výsledky v jiných zemích a korelovat s vývojem spotřeby očkovacích látek až na úroveň konkrétního produktu. Práce se rovněž věnuje vývoji a popisu aktuálního legislativního rámce systému očkování v České republice a nabízí nejpravděpodobnější další vývoj. 7

TEORETICKÁ ČÁST Teoretická část práce se věnuje historickým vývojem očkování v České republice, včetně souvisejících zdravotních ukazatelů, stávajícímu legislativnímu členění očkování a roli jednotlivých subjektů, znalostem a postojů veřejnosti k očkování v zahraničí a nakonec i spotřebě očkovacích látek v České republice.

Očkování na území dnešní ČR do roku 1918 Ochrana proti infekčním nemocem očkováním byla vždy prioritou územních autorit. Jedna z prvních vakcinací proti pravým neštovicím na území dnešní České republiky byla provedena v roce 1799 majitelkou panství v Suchdole na Moravě3; v roce 1802 bylo na území dnešní ČR očkováno již 12 tisíc lidí. Nařízením královského gubernia v roce 1803 bylo očkování proti pravým neštovicím řešeno centrálně; hrabě Chotek vydává pamětní medaile. V roce 1821, na základě císařského výnosu, se u nás začalo očkovat proti pravým neštovicím (ukončeno v roce 1980). Zákon o očkování v Rakouském císařství z roku 1836 stanovil, kdo a za jakých podmínek smí očkování provádět. V roce 1918 se začíná preexpozičně očkovat proti vzteklině1.

Vývoj očkování a související legislativy po roce 1918 Po vzniku samostatné republiky v roce 1918 garantuje stát svůj zájem i v oblasti ochrany obyvatelstva očkováním. Československá republika prostřednictvím ministerstva veřejného zdravotnictví zavádí v souladu s poznatky lékařské vědy očkování proti nemocem, které by ze zdravotního i národohospodářského hlediska představovaly značnou zátěž. Očkování jsou hrazena státem a jsou povinná. Základním právním dokumentem vzniklé republiky je Zákon č. 412/1919 Sb. o povinném očkování proti neštovicím 4 z 15.července 1919 podepsaný presidentem Masarykem. Zákon ukládal povinnost očkovat proti (pravým) nešovicím každé dítě po dovršení prvního roku života včetně přeočkování. Dále ukládal povinné očkování všeho obyvatelstva na ohrožených územích a rovněž osobám, jež svým zaměstnáním jsou touto infekcí ohroženy. Tato očkování byla s vyjímkou lékařsky odůvodněných případů povinná a jejich odmítnutí se trestalo od peněžních trestů až po vězení do 14 dnů. Očkovací látku (vyrobenou ve státních ústavech), spolu s ostaními náklady na očkování včetně odměn očkujícímu personálu, hradil v plné výši stát.

8

V roce 1923 bylo uskutečněno první očkování proti tuberkulóze1. Po druhé světové válce, po vzoru jiných zemí, se rovněž upravuje hygienický a protiepidemický systém a logistika očkovacích látek. Díky klíčovému státnímu dozoru a povinnosti očkování se brzy dosáhlo vynikajících výsledků, které dnes řadí Českou republiku mezi země s nejnižším výskytem infekčních onemocnění, proti kterým se provádí plošné očkování. V roce 1946 vstupuje v platnost Zákon 189/1946 Sb. o povinném očkování proti záškrtu5 pro všechny děti a v případě epidemie záškrtu i pro další skupiny obyvatel. Náklady na očkování hradil stát a v případě nedodržení zákona se trestalo pokutou do 10 tis Kčs nebo vězením do jednoho měcíce. Od r. 1947 je zavedeno povinné očkování dětí proti záškrtu a tuberkulóze, v r. 1952 bylo zahájeno očkování dětí v kolektivech proti tetanu1. V roce 1953 6 se zavádí navíc povinné očkování dětí proti dávivému kašli. Zavádí se očkovací průkaz a státní evidence. V srpnu 1953 vstupuje v platnost Vyhláška o hygienické a protiepidemické ochraně státních hranic 7. Jako v jedné z prvních zemí světa je v roce 1957 zahájeno povinné plošné očkování proti dětské obrně1. Před padesáti lety, v prosinci 1958 byla vydána Vyhláška ministerstva zdravotnictví č. 207/1958 Ú.l. o očkování proti přenosným nemocem 8 . Od 1.1.1959 stanovila pravidelné očkování proti tuberkulóze, trivakcinou proti záškrtu, tetanu, dávivému kašli, dále proti pravým neštovicím a dětské obrně. Tato norma znamená začátek skutečně systematicky řešeného plošného očkování dětské populace. Kromě těchto pravidelných očkování dětí Vyhláška definovala také očkování zvláštní a mimořádná pro osoby ve zvýšeném riziku onemocnění, resp. při epidemii. Nedodržení povinností stanovených Vyhláškou se trestalo pokutou do 50 tis Kčs nebo odnětím svobody až na dva měsíce. Následující vývoj v pravidelném očkovacím kalendáři: 1969 zavedení plošného očkování dětí proti spalničkám; 1980 ukončení očkování proti pravým neštovicím; (v prosinci 1979 SZO deklarovala celosvětové vymýcení pravých neštovic); 1982 očkování dvanácti letých dívek proti zarděnkám; 1986 očkování proti zarděnkám všech dětí od dvou let věku a zavedení

9

očkování rizikových skupin proti virové hepatitidě typu B. V roce 1987 je zahájeno očkování dětí proti příušnicím9. Změny v očkovacím kalendáři po roce 1989 vycházely z doporučení Rozšířeného programu imunizace (EPI) SZO a Poradního sboru hlavniho hygienika ČR pro preventabilní nákazy. Zákon 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví v §§ 45 a 46 vymezuje právní rámec očkování v České republice10. K 1.1.2001 vstoupila v platnost nová vyhláška č. 439/2000 Sb11. Vycházela z právního stavu, který byl zaveden v roce 1991 12 s doplněním v roce 1994 13 . V roce 2001 tedy došlo k zavedení očkování novorozenců proti Haemophilus influenzae typu b, kojenců a dvanáctiletých dětí a dalších rizikových skupin obyvatel proti virové hepatitidě B. Na základě této vyhlášky se do legislativně vázaného očkování zapojili praktičtí lékaři pro dospělé prováděním přeočkování proti tetanu nebo očkováním proti chřipce a pneumokokům u rizikových skupin obyvatel. Vyhláška č. 439/2000 byla následně terminologicky modifikována v roce 2002 s platností od 1.1. 200314. V únoru roku 2004 vstoupila v platnost vyhláška o očkování proti infekčním nemocem č. 30/2004 Sb 15 . Zatím poslední vyhláškou Ministerstva zdravotnictví o očkování proti infekčním nemocem je Vyhláška z 29.11.2006 č. 537/2006 Sb. s účinností k 1.1.2007 16 , kterou se zavedla kombinovaná vakcína proti šesti infekčním onemocněním (tzv. hexavakcína proti záškrtu, tetanu, dávivému kašli, virové hepatitidě B, dětské obrně a Haemophilus influenzae b); zavedením hexavakcíny došlo k přechodu na acelulární pertusovou složku a inaktivovanou vakcínu proti dětské obrně. Na základě této vyhlášky se rovněž zavádí povinné očkování dětí s vyjmenovaným rizikem onemocnění konjugovanou pneumokokovou vakcínou.

Další záměry státní správy Dne 2.10.2008 se za účastí ministra zdravotnictví a jeho dvou náměstků uskutečnila tisková konference, v průběhu které byly presentovány zásadní změny v očkovací politice státu na nejbližší období. Novinkou v povinném státem organizovaném pravidelném očkováním bude přeočkování dětí v jedenáctém roce života proti černému kašli. Dále se zavede plošné dobrovolné

očkování

nově

narozených

dětí

proti

pneumokokům

konjugovanou

pneumokokovou vakcínou plně hrazenou ze zdravotního pojištění. Součástí plánovaných

10

změn je i přechod na financování legislativně vázaných očkování ze základního fondu zdravotních pojišťoven. Předpokladem uskutečnění změn jsou širší legislativní změny, zejména novely Zákona č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví, Zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištšní a úprava Vyhlášky ministerstva zdravotnictví č. 537/2006 Sb. o očkování proti infekčním nemocem17.

Celostátní zdravotní ukazatele a aktuální očkovací kalendář Tab.1.: Tabulka ukazuje, jak díky postupnému zavádění pravidelného očkování klesal výskyt jednotlivých infekčních onemocnění v ČR (na základě hlášení)18 Rok Dětská obrna Záškrt Dávivý kašel Tetanus Spalničky Zarděnky Příušnice

TBC

1950

444

6 260

60 686

-

-

-

-

1955

133

1 594

30 788

38

42 446

-

- 17 350

1960

33

429

5 668

90

53 446

-

- 15 463

1965

0

56

671

49

22 849

41 559

-

6 380

1970

0

4

362

62

48 168

17 722

-

5 892

1975

0

3

17

9

1 854

105 539

-

5 065

1980

0

1

19

1

2 069

91 164

42 449

4 108

1985

0

0

36

4

31

74 381

61 691

3 117

1990

0

0

48

1

2 420

1 307

3 922

1 886

1991

0

0

33

1

839

11 014

1 192

2 021

1992

0

0

9

1

416

2 222

1 197

1 947

1993

0

1

72

2

18

562

1 538

1 819

1994

0

0

69

2

9

1 853

1 433

1 960

1995

0

1

22

2

5

764

5 821

1 834

1996

0

0

97

0

10

2 819

5 540

1 936

1997

0

0

114

2

14

800

881

1 834

1998

0

0

25

1

19

6 819

410

1 795

1999

0

0

97

0

2

974

417

1 631

2000

0

0

182

1

9

730

118

1 406

2001

0

0

116

3

6

848

95

1 350

2002

0

0

329

0

4

3 156

748

1 200

2003

0

0

342

0

30

28

753

1 162

2004

0

0

373

0

17

31

244

1 057

2005

0

0

411

0

0

8

1 803

2006

0

0

234

0

7

8

5 172

2007

0

0

186

0

2

4

1 297

11

-

Tab.2.: V následující tabulce jsou uvedeny počty úmrtí na infekční onemocnění, proti nimž se v České republice provádí pravidelné očkování. Uvedené údaje se týkají kategorie dětí od 0 do 14 let1

1946

Dětská obrna 16

1950

13

139

166

57 (36)

179

0

1

306

1955

3

81

46

18 (3)

42

1

2

53

1960

1

13

4

1 (1)

48

1

0

11

1961-70

0

12

12

1

291

1

4

26

1971-80

0

0

0

0

0

0

3

3

19812000

0

0

0

0

0

0

1

1

Rok

Záškrt 828

Dávivý Tetanus Spalničky Zarděnky Příušnice kašel 433 85 (56) 160 0 3

TBC 749

(v závorce jsou uvedeny počty úmrtí dětí do 1 roku věku) Tab.3. zobrazuje kalednář pravidelného očkování (stav 2008) v České republice9 Věk očkovaného

Schéma aplikace

Očkování proti infekci

4. den až 6. týden

prvotní očkování

Tuberkulóza Hexavakcína (záškrt, tetanus, dávivý kašel,

13.-16. týden

1. dávka

hemofilová invazivní infekce, virový zánět jater typu B, dětská obrna)

17.-20. týden

2. dávka

Hexavakcína

21.-24. týden

3. dávka

Hexavakcína

4. dávka

Hexavakcína

1. dávka

Spalničky, příušnice, zarděnky

15.-18. měsíc 21.-28. měsíc

2. dávka („catch

Spalničky, příušnice, zarděnky

up“ dávka)

5.-6. rok

Přeočkování

Dětská obrna

10.-11. rok

Přeočkování

Dětská obrna

11.-12. rok

přeočkování pouze u tuberkulin-negativních

Tuberkulóza

přeočkování (další 14.-15. rok

očkování po 10-15

Tetanus

letech) Bez rozdílu věku (především starší osoby)

1 dávka každý rok

12

Chřipka

Legislativní členění očkování Dle vyhlášky 439/2000 Sb. ve znění pozdějších novelizací se u nás očkování rozděluje na pravidelná, zvláštní, mimořádná, při úrazech a poraněních, před cestou do zahraničí a další očkování na vyžádání. Pravidelné očkování je v České republice povinné dle § 45 a násl Zákona č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví. Z praktických důvodů je očkování často děleno na a) očkování legislativně vázané (pravidelné, zvláštní, mimořádné, při úrazech); tato očkování jsou vyjmenována ve vyhlášce a jsou plně hrazena ze státního rozpočtu a z veřejného zdravotního pojišťení (chřipka) b) SUKLem řádně registrovaná očkování na vyžádání, nepovinná očkování (včetně očkování při cestách do zahraničí); tato očkování jsou hrazena zájemcem, případně z veřejného zdravotního pojišťení ze základního fondu (chřipka), nebo fondu prevence. Tab 4. zobrazuje rozdělení očkování v ČR podle vyhlášky č. 439/2000 Sb., o očkování proti infekčním nemocem ve znění vyhlášky č. 537/2006 Sb. Kategorie očkování

Příklad infekce

Popis Očkování osob určitých věkových skupin nebo

Pravidelné

skupin osob s vyšším rizikem infekce z důvodu jiných než pracovních.

Zvláštní Mimořádné Při úrazech, poraněních a nehojících se ranách Před cestou do zahraničí

Tuberkulóza, záškrt, tetanus, dávivý kašel, dětská obrna, spalničky, zarděnky, příušnice

Očkování osob na pracovištích s vyšším

Virová hepatitida A, B,

rizikem vzniku infekce.

vzteklina, tuberkulóza

Očkování osob k prevenci infekcí v mimořádných situacích.

Chřipka

Včetně očkování před operacemi na konečníku a tlustém střevě k prevenci

Tetanus, vzteklina

ranných infekcí. K prevenci infekcí během pobytu v zahraničí v oblastech s vyšším rizikem nákazy.

Žlutá zimnice, břišní tyfus Infekce vyvolané streptococcus

Na žádost

Očkování osob nad rámec výše uvedeného,

pneumoniae, klíšťová

které si přejí být očkováním chráněny proti

meningoencefalitida, HPV

infekcím registrovanou očkovací látkou.

infekce, infekce způsobené rotaviry, virová hepatitida A

13

Očkování z pohledu zdravotních pojišťoven Dle §49 zákona č. 258/2000 Sb o ochraně veřejného zdraví jsou legislativně vázaná očkování hrazena ze státního rozpočtu s vyjímkou těch, které jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Tímto způsobem jsou z veřejného zdravotního pojištění hrazeny očkovací látky proti chřipce. Zdravotní pojišťovny dále hradí ze základního fondu pojištění očkování proti chřipce pro osoby starší 65 let. Třetí kategorií jsou pak očkovací látky na vyžádání, na které je přispíváno z tzv. fondů prevence. Pouze příspěvky na očkování z preventivních fondů ZP jsou realizovány z rozhodnutí ZP. V kapitole Vývoj spotřeby a náklady na očkovací látky v ČR je uveden jejich výčet spolu s jejich spotřebou. Tab 5. Rozdělení očkovacích látek do kategorií, které zdravotní pojišťovny financují z veřejného zdravotního pojištění Kategorie očkování (legislativa)

Charakteristika

Pravidelné (dle Vyhlášky

U seniorů v ústavní péči, u osob

o očkování proti infekčním

s definovaným chronickým

nemocem)

onemocněním

Zvláštní (dle Vyhlášky o očkování proti infekčním nemocem) Mimořádné (dle Vyhlášky o očkování proti infekčním nemocem)

Infekce

U osob na pracovištích s vyšším rizikem vzniku chřipky Očkování osob k prevenci infekcí v mimořádných situacích

Proti chřipce

Proti chřipce

Proti chřipce

Při úrazech, poraněních... (dle Vyhlášky o očkování proti infekčním nemocem) Na žádost (ze základního fondu zdravotního

U osob nad 65 let věku

Chřipka

pojištění) Na žádost (tzv. fond

Pneumokokové infekce,

prevence, na základě rozhodnutí ZP v souladu

V souladu s SPC dle vlastního

se schváleným zdravotně

rozhodnutí ZP

meningokokové infekce, klíšťová meningoencefalitida, lidský papilomavirus (HPV), rotavirové

pojistným plánem) viz Tab

infekce, virová hepatitida A

6.

14

Tab 6. Dle Výroční zprávy Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR za rok 2007 19 byly z fondu prevence poskytnuty příspěvky na následující očkování a v uvedené výši: Kategorie očkování (legislativa)

Náklady v roce 2006 (tis. Kč)

Očkování proti Str.pneumoniae Očkování proti karcinomu děložního hrdla Očkování proti chřipce Ostatní proti klíšťové encefalitidě Ostatní očkování (příušnice, virová hepatitida, hexavakcína)


547

1.028

-

3.912

n.a.

931

6.678

9.462

n.a.

9.978


Očkování hrazená zájemci Registrací dalších očkovacích látek došlo k výraznému zájmu o tzv. nepovinná očkování. V kapitole Vývoj spotřeby a náklady na očkovací látky v ČR je uveden jejich výčet a spotřeba vyjádřená finančně a v kusech. V současné době náklady na očkování hrazené zájemci převyšují náklady státu na všechna legislativně vázaná očkování dohromady. Zájem je v naprosté většině o nepovinná očkování dětí a adolescentů. Znalosti a postoje matek nejmenších dětí tedy hrají klíčovou roli ve vývoji této kategorie očkování.

Znalosti a postoje veřejnosti k očkování v zahraničí Zájmem všech států je dosáhnout pokud možno co nejvyšší stupeň proočkovanosti a to prostřednictvím svých Národních imunizačních programů. Národní imunizační programy vyspělých státu jsou různé a od programu v ČR se odlišují mírou dobrovolnosti, způsobem hrazení a skladbou očkovacích látek v systému. Zatímco u nás a je definované očkování dětí povinné, v zahraničí existují modely zcela dobrovolného očkování (např. Nemecko, Švýcarsko, Rakousko), nebo kombinovaný model dle typu onemocnění, proti kterým se očkuje (např. Itálie, Francie). Je zřejmé, že uplatňovaný model národního imunizačního programu souvisí s výslednou proočkovaností populace. Pokud jde o příklad odlišnosti u jednotlivých očkování, v České republice se proti tuberkulóze očkují plošně všechny děti již mezi 4. dnem až 6. týdnem po narození, v Irsku a Španělsku se očkují děti s rizikem onemocnění, a v některých zemích se proti tuberkulóze neočkuje vůbec. V případě 15

sedmivalentní konjugované pneumokokové vakcíny se v současné době narozdíl od ČR plošně očkují děti v 30 zemích světa. Další rozdíly existují i v případě očkování konjugovanou vakcínou proti N.meningitidis typ C. Aktualizované národní imunizační programy Evropské unie lze nalézt na webových stránkách Euvac20 podopovaných Evropskou komisí. Stav společnosti, včetně znalostí a postojů veřejnosti k očkování hrají významnou roli pro výslednou proočkovanost populace a v odborném tisku byla na toto téma publikována řada studií. Falagas a kol21 provedli v roce 2008 anylýzu 39 odborných prací za účelem získání přehledu faktorů, které nejvíce přispívají ke snížené proočkovanosti dětské populace. Jde zejména o nízký socioekonomický statut jedinců, nutnost očkování platit, absenci zdravotního pojištění a nižší dosažené vzdělání rodiču. V roce 2005 Mills a kol22 analyzovali 15 kvalitativních studií, aby identifikovali konkrétní důvody ve vztahu k rodičům, které vedou ke snížené proočkovanosti dětí. Nejdůležitější roli sehrávají pochyby o bezpečnosti a nežádoucích účincích vakcín, nedůvěra v propagátory očkování (včetně víry v teorii spiknutí), přesvědčení že očkování není potřeba pokud je dítě zdravé, nepříjemný personál, nedostatečná komunikace a chybějící povědomí o očkovacím schéma. Autoři konstatují, že rozpoznáním a pochopením těchto příčin lze lépe zaměřovat snahu vedoucí ke zvýšení proočkovanosti. Ve Velké Británii byla situace ovlivněna medializovanou kampaní k údajnému vztahu mezi používáním MMR vakcíny (spalničky, příušnice, zarděnky) a výskytem autismu u dětí. Smith a kol23 prováděli výzkumy postojů matek v rozmezí let 1996-2006, tedy před, v průběhu a po medializaci kontroverze. Poměr matek, které věří, že MMR vakcína představuje větší riziko než nemoc samotná poklesl z 24% v roce 2002 na 14% v roce 2006. Podíl zásadních odpůrců očkování MMR vakcínou v populaci se nezměnil a byl na úrovni 6%. Pokud jde o přístup britských rodičů k očkovacím látkám obecně, Bedford a kol 24 zkoumali v roce 2007 dotazníkovou metodou postoje 859 rodičů, přičemž přes 90% z nich věří, že stávající vakcíny jsou účinné vždy nebo téměř vždy. 57% procent rodičů je však proti tomu, aby jejich dítě obdrželo více než dvě vakcíny v průběhu návštěvy lékaře. Jiná práce z roku 2008 25 se věnovala motivům rodičů, jejichž děti absolvovaly pouze částečně, nebo vůbec neabsolvovaly očkovací program ve Velké Británii. Autoři konstatují, že tito rodiče mají málo důvěry v informace od lékařů a řešení situace tedy nespočívá v poskytování více informací. Před 16

zavedením konjugované pneumokokové vakcíny do Národního imunizačního programu ve Velké Británii v roce 2006 zjišťoval Chantler a kol 26 pohled rodičů dětí do 2 let věku na očkování se zaměřením na tuto novou vakcínu. Bylo potvrzeno, že celkově je po MMR kontroverzi narušena důvěra v očkování, přičemž k nové vakcíně existovalo málo znalostí a zejména informace o bezpečnosti a účinnosti je nejvíce potřeba. Otázkou nesprávného pochopení významu očkování dětí rodiči v Německu se zabýval v roce 2006 Heininger 27 . Metodou internetového průzkumu se podařilo schromáždit názory 6025 rodičů. 95,0% z nich (n=5722) považuje pediatra za nejvýznamější zdroj informací k očkování, pro 48% rodičů jsou dalším zdrojem informací letáky, následují časopisy (44,7%) a internet (38,7%). Ve stávajícím systému očkování dětí v Nemecku jsou za nejméně významná očkování považována očkování proti pertusi, HiB a zejména kombinace spalničky, příušnice, zarděnky. 22,6% rodičů si myslí, že děti jsou očkovány příliš brzy, 21,0% je přesvědčeno, že stávající očkovací schéma převyšuje kapacitní možnosti dětského imunitního systému a 12,2% si myslí že za vznikem alergií stojí nežádoucí účinky vakcín. Ve Švýcarsku byl v roce 2005 publikován 28 rozsáhlý dotazníkový průzkum mezi 1295 matkami. Na základě zjištění byly matky, dle vztahu k očkování, rozděleny do čtyř skupin: ochotné (57%), ochotné ambivalentní (19%), mírně rezistentní (17%) a rezistentní (7%). Matky s ukončeným středoškolským vzděláním patřily s vyšší pravděpodobností do skupiny rezistentní. Kromě toho, matky s negativním přístupem k lékařským institucím, matky vyhledávající alternativní metody léčby a matky které jsou přesvědčeny že jsou to ony, kdo má kontrolu a ovlivňuje zdravotní stav rodiny patří rovněž s vyšší pravděpodobností do skupiny rezistentní. Závěrem autoři konstatují že se nejedná o neznalost u matek, které mají rezistenci k očkování dětí, ale že se spíše jedná o důsledek složitosti volby nechat své dítě očkovat. Jiná práce ze Švýcarska29 se v roce 2008 zabývala přístupem k očkování zejména u rodičů, kteří jsou příznivci tzv. alternativních metod léčení. Analýzou 1007 dotazníkových odpovědí se zjistilo, že 12,7% populace odmítá minimálně nekterá ze základních očkování dětí. Odmítnutí očkování bylo signifikantně vyšší u rodičů z řad příznivců alternativních metod léčení (18,2% populace), v porovnání s se zbytkem populace (3,5% této populace odmítá alespoň jedno očkování dětí). Překvapivým zjištěním bylo, že proočkovanost proti klíšťové meningoencefalitidě bylo vyšší ve skupině příznivců alternativních metod léčení.

17

V Nizozemí se výzkumem postojů rodičů k očkování dětí zabýval Hak a kol30 v roce 2005. Dotazníkovým šetřením u 283 rodičů dětí mezi 3 měsíci až 5 lety věku byl zjištován názor na případné rozšířování očkovacího programu o očkování proti pneumoniím, chřipce, virové hepatitidě typu B, TBC, planým neštovicím a SARS. 43% rodičů vyjádřilo pozitivní názor na všechna očkování, 46% rodičů by souhlasilo s očkováním svých dětí pouze proti některým z nich a 11% rodičů by nenechalo své děti naočkovat ani jednou novou vakcínou. Determinanty zcela negativního přístupu byly vysokoškolské vzdělání, zaměstnání ve zdravotnictví, absence náboženského vyznání, přesvědčení o neúčinnosti vakcín a přesvědčení, že vakcíny způsobují astma nebo alergie. Autoři navrhují zlepšit zdravotní osvětu ve vztahu k vakcinačním programům, zejména u rodišů z vyšším vzděláním a pracujícím ve zdravotnictví. Jiným výzkumem se v Nizozemí zabýval Lenselink a kol31 v roce 2007, když prostřednictvím osobního dotazování 356 rodičů dětí mezi 10-12 lety zjišťovali postoj k případnému očkování svých dětí proti lidským papilomavirům (HPV). HPV očkování by bylo akceptovatelné pro 88% těchto rodičů. Rodiče, jejichž děti absolvovaly všechna očkování v Národním imunizačním programu patřili do této skupiny signifikantně více. Znalosti o HPV, karcinomu děložního čípku, náboženství, věk, vzdělání a rodinný stav rodičů překvapivě nerozhodovaly o postoji k tomuto očkování. Ve Švédsku Dannetun a kol32 v roce 2005 publikovali výsledky šetření postojů 1229 rodičů k očkování svých dětí proti hepatitidě B, které se plošně, navzdory doporučení SZO, ve Švédsku nerealizuje. Znalost o tomto onemocnění byla relativně vysoká (90%) a úměrně stoupala s dosaženým vzděláním. Ochota nechat své dítě naočkovat proti hepatitidě B pozitivně korelovala s absolvováním stávajících očkování dětí v Národním imunizačním programu. Z bývalých zemí východního bloku existuje publikovaný výzkum postojů rodiču provedený v Litvě v roce 2007 autory Zagminas a kol 33 . Zkoumaný rozsáhlý dotazníkový výzkum provedený u 2743 rodičů ukázal, že dvě třetiny (66,7%) rodičů považuje vakcíny používané pro imunizaci dětí za bezpečné. 80,7% rodičů uvedlo, že očkování přináší větší prospěch, než riziko a 16,9% rodičů uvedlo, že očkování způsobuje nežádoucí účinky častěji, než jiná léčba. Na druhou stranu 89% rodičů si myslí, že očkování dětí je neodmyslitelná věc a 88,6% si myslí, že děti by měly absolvovat včechna očkování dle imunizačního programu. Pokud jde o nehrazená očkování, 42,3% rodičů si je, dle odpovědí, může dovolit pro své děti zakoupit. Hlavními zdroji informací litevských rodičů o očkování dětí je kontakt s lékařem (92,2%), 18

tištěná media (38,1%) a vysílací media (38,2%). Závěrem autoři konstatují, že navzdory tomu, že naprostá většina respondentů má pozitivní názor na očkování, 20-40% respondentů má nedostatečné znalosti v této oblasti. V Itálii, kde existuje duální systém, t.j. některá očkování jsou povinná a jiná dobrovolná, jsou zřetelné rozdíly v proočkovanosti dětské populace povinným očkováním proti dětské obrně, záškrtu, tetanu a hepatitidě B (proočkovanost okolo 95%) a nepovinným očkováním, kde je proočkovanost obvykle pod 50%. V roce 2001 byl publikován dotazníkový průzkum mezi matkami34, přičemž 80% z nich mělo obecně pozitivní přístup k očkování. Pouze 7% matek by nenechalo naočkovat své děti, pokud by tato očkování nebyla povinná. Ve Spojených státech amerických, kde existuje systém dobrovolného očkování dětí s velmi silnou nepřímou motivací k očkování (např. ke studiu je přijato pouze očkované dítě) 35 existuje mnoho publikovaných výsledků postojů rodičů k očkování dětí. 36 , 37 , 38 , 39 , 40 , 41

.Výsledky autorů potvrzují skutečnost, že důvěra a vztah s lékařem je nadřazen nad

množstvím existujících informací k očkování.

Přehled spotřeby očkovacích látek v České republice Spotřeba léčiv je dle SZO definována jako nástroj pro popisování distribuce léčiv, pro určování efektivnosti a strategie marketingu, pro předepisování a užití léků ve společnosti se speciálním zřetelem k medicínským, sociálním a ekonomickým vztahům42.

Cíl přehledu spotřeby očkovacích látek v České republice Cílem spotřeby očkovacích látek je kvantifikovat současný stav spotřeby na úrovni prodeje do lékáren, hygienickým stanicím řízeným Ministerstvem zdravotnictví ČR a přímo do lékařských ordinací. Tímto způsobem lze kvantifikovat spotřebu tzv. legislativně vázaného očkování a očkování na vyžádání (nepovinná). Výsledným cílem je vysledovat spotřebu konkrétních očkovacích látek a tuto korelovat s legislativním prostředím v České republice a znalostmi a postoji matek k očkování dětí – viz praktická část.

Metodologie Metodologie spotřeby spočívá ve sběru dat prodaných balení (identifikace dle SUKL kodu) dle hlášení distributoru léčiv společnosti IMS Health a.s. v Praze. Spotřeba je uvedena za rok

19

2006, 2007 a 2008 a to v počtu balení a finančních jednotkách (Kč). Spotřeba ve finančních jednotkách je vypočtena násobkem množství prodaného balení prodejnou cenou výrobce. Výběr produktů byl učinen pomocí definice anatomicko-terapeuticko-chemického systému (ATC) až do úrovně 4, pokud byl v této skupině v definovaném časovém období zaznamenán pohyb alespoň jednoho balení. Konkrétně se jedná o následující výběr ATC skupin: ATC 1 = J07 Systemic Anti-infectives ATC 2 = J07 Vaccines ATC 3 = J07A Pure Vaccines = J07B Combinations of Vaccines = J07C All Other Vaccines ATC 4 = J07A1 Grippe (Influenza) = J07A2 Tatanus = J07A3 Hepatitis = J07A4 Typhus and Parathyphus = J07A6 Measles = J07A7 Pneumococcal Vaccines = J07A8 Meningococcal Vaccines All = J07A9 Other Single Compound Vaccines = J07 B1 Combined Vaccines with Tetanus Compound = J07 B2 Combined with Measles and/or Mumps = J07 C0 All other Vaccines V následující analýze je uveden výčet očkovacích látek, počet prodaných balení a jejich prodej v Kč v letech 2006, 2007 a 2008

43

.

Spotřeba očkovacíh látek Uvedené tabulky uvádějí přehled spotřeby po položkých a dle legislativně děleného očkování

20

X

x

X x X X x x

X X X X X X X X

X X X X

X X X X X X X X X x X X

X

X X X x x

X X X X

X X X X X X X X X X X X X X x X

X X

X X X X X

Infekce

Očkování na vyžádání

Legislativně vázané očkování

Tab 7a.Spotřeba očkovacích látek – po položkách

hexavakcína HPV virová hep A+B kl. encefalitída pneumokok virová hep A HPV poliomyelitida chřipka kl. encefalitída virová hep B DTP chřipka virová hep A imunomodulans meningokok C MMR meningokok C imunomodulans MMR+Varicela imunomodulans MMR varicela imunomodulans obrna pneumokok DTP+HIb tetanus břišní tyfus DTP+HIb tuberkulóza meningokok A+C chřipka chřipka břišní tyfus vzteklina žlutá zimnice cholera rotavirus záš+tet rotavirus stafylokok HIb příušnice záškrt spalničky spaln+příuš imunomodulans DTP chřipka hexavakcína imunomodulans obrna japononská encef. MMR obrna vzteklina

Počet prodaných balení 2006

Přípravek

INFANRIX HEXA SILGARD TWINRIX FSME IMMUN PREVENAR HAVRIX CERVARIX IMOVAX POLIO VAXIGRIP ENCEPUR ENGERIX B INFANRIX INFLUVAC AVAXIM BRONCHOVAXOM NEISVAC C PRIORIX MENJUGATE RIBOMUNYL PRIORIX TETRA LUIVAC TRIVIVAC VARILRIX UROVAXOM POLIO SABIN PNEUMO 23 INFANRIX HIB ALTEANA SEVAC TYPHIM VI TETRACT HIB BCG VACCINE MENINGOC.POLYS A+C BEGRIVAC FLUAD TYPHERIX VERORAB STAMARIL DUKORAL ROTATEQ D.T.VAX ROTARIX POLYSTAFANA ACT HIB PAVIVAC DIPHTER. VACC.F MOVIVAC MOPAVAC BIOSTIM DTP ADS+TETAN+PERT FLUARIX HEXAVAC I.R.S 19 IPV VIRELON J.E.VAX ENCEFAL. M M R II ORAL POLIOMYEL VAC RABIPUR CELKEM


96 278 1 236 57 087 280 217 2 336 38 175 0 11 113 325 717 59 208 28 559 8 058 355 807 15 034 43 458 20 020 4 828 15 223 154 290 0 32 005 18 315 7 070 9 726 43 721 34 400 37 509 90 333 17 549 225 845 3 226 14 060 0 121 626 1 277 2 076 7 083 766 0 0 0 322 1 452 2 576 707 21 22 5 573 0 8 537 2 70 012 0 0 2 1 001 630 2 274 088

370 079 85 212 67 967 369 951 39 074 56 130 6 803 187 529 284 034 169 924 24 159 9 006 300 492 11 062 46 112 32 184 30 730 20 053 172 189 0 36 470 23 243 9 113 9 844 38 773 15 344 14 355 68 859 21 634 84 445 3 462 17 887 50 053 31 162 1 357 4 549 7 811 1 409 0 0 78 397 1 072 162 769 23 22 0 0 1 0 5 531 11 491 0 0 0 369 2 742 375


263 922 93 558 144 606 427 308 95 631 183 359 43 286 165 752 287 910 149 834 22 499 8 325 183 556 33 827 69 006 37 920 49 981 33 612 148 000 11 361 33 994 16 855 8 349 11 933 19 447 22 038 11 139 87 471 20 299 23 526 3 505 14 290 20 089 15 006 5 625 7 623 7 464 1 743 868 33 245 1 456 1 084 129 711 32 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 788 216

Prodej v Kč v roce 2006

122 255 041 3 321 751 60 393 764 57 788 284 3 452 608 22 430 515 0 790 296 54 420 701 12 589 083 69 449 350 28 203 421 44 262 342 11 147 455 14 671 947 8 472 890 1 941 808 5 987 505 17 342 518 0 11 434 663 12 087 900 7 791 471 6 247 682 16 920 027 5 538 853 27 628 195 6 510 146 4 692 479 43 825 174 4 230 427 1 021 349 0 18 705 338 407 827 509 697 1 607 307 740 947 0 0 0 289 838 238 302 1 381 622 52 420 4 532 5 200 409 053 0 1 280 550 1 773 4 479 637 0 0 183 2 022 220 753 591 719 739 682


Nárůst Prodej v Kč v spotřeby v Kč 2008 roce 2008 vs 2007

464 634 182 226 190 749 72 539 200 102 358 851 57 751 372 32 272 344 18 320 479 36 040 573 51 142 814 43 122 658 53 167 842 31 521 000 37 381 206 8 051 626 15 606 240 16 158 283 12 464 089 9 361 807 19 400 704 0 12 890 005 15 340 380 10 042 526 6 588 836 17 060 120 4 728 939 10 348 261 4 964 736 5 711 688 16 351 466 4 465 968 2 343 522 9 670 437 5 161 491 491 964 1 072 598 1 768 946 1 127 114 0 0 127 842 361 642 172 710 87 482 55 461 4 964 5 200 0 0 150 0 350 083 8 779 900 0 0 0 440 970 1 448 001 420

395 533 949 239 680 196 155 402 061 142 007 193 141 033 798 119 543 584 110 227 311 59 749 788 52 081 083 45 686 189 35 595 192 28 769 976 25 822 737 24 823 367 23 562 635 20 937 390 20 272 294 18 011 503 17 586 095 16 862 570 12 073 672 11 124 300 9 200 598 8 749 294 8 556 680 8 240 286 8 030 105 6 306 659 5 326 801 4 742 849 4 528 967 4 145 701 3 811 438 2 224 617 2 154 375 1 820 707 1 801 103 1 307 977 976 944 956 964 401 555 218 474 174 444 69 099 47 507 6 922 2 166 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 800 189 115

-15% 6% 114% 39% 144% 270% 502% 66% 2% 6% -33% -9% -31% 208% 51% 30% 63% 92% -9% -6% -27% -8% 33% -50% 74% -22% 27% -7% -71% 1% 77% -61% -57% 338% 70% 2% 16%

214% -40% 1% -21% -14% 39% -58%

24%

Tab 7b.Spotřeba očkovacích látek z pohledu legislativního členění Počet prodaných balení 2006

Legislativně vázané očkování Očkování na vyžádání





Nárůst Prodej v Kč v spotřeby v Kč 2008 vs roce 2008 2007

576 274

873 097

682 043

338 811 325

676 977 902

586 288 568

-13%

1 697 814

1 869 278

2 106 173

380 928 357

771 023 518

1 213 900 547

57%

21

PRAKTICKÁ ČÁST Cíl sledování Primárním cílem projektu je zaznamenat vývoj v postojích matek malých dětí do 5ti let (včetně) k nepovinnému a povinnému očkování dětí v letech 2008, 2007 a 2006. Sekundárním cílem je porovnat získané výsledky s výsledky podobných výzkumů v zahraničí a dát do souvislosti s legislativním rámcem v České republice a spotřebou konkrétních očkovacích látek.

Metodika V období březen 2006 (n=404), leden 2007 (n= 357) a leden 2008 (n=384) byl proveden rozsáhlý ad hoc kvantitativní výzkum u matek dětí do pěti let věku. Byla zvolena metoda face-to-face dotazování (osobní rozhovor tazatele s respondentkami) na celém území České republiky. Vzorek respondentek byl konstruován jako kvótně reprezentativní. Byly použity následující kvóty: vzdělání matky, region a velikost obce, věk dítěte. Dotazovacím nástrojem byl klasický papírový standardizovaný dotazník s řadou uzavřených i otevřených otázek a baterií otázek. Metoda PAPI (paper and pencil) dotazování byla zvolena zejména vzhledem k délce dotazníku a komplexnosti kladených otázek. Jeden rozhovor trval přibližně 30 minut. Projekt byl realizován ve spolupráci se společností STEM/MARK a.s. Praha.

22

Přehled struktury souboru respondentů v jednotlivých vlnách (tj. 2006, 2007, 2008)

23

Statistické zpracování Statistické zpracování proběhlo v statistickém software SPSS 12 s využitím následujících metod a analýz: Byly použity jednoduché deskriptivní statistiky, jako jsou: průměr, minimum, maximum, standardní odchylka (procedura Descriptives v rámci SPSS). Dále statistiky na zpracování multiple-choice odpovědí (procedury General Tables, Custom Tables a Tables of Frequencies v rámci SPSS). V rámci analýz byly použity tabulky třídění prvního (frekvenční tabulky) a druhého stupně (kontingenční tabulky). Frekvenční tabulky poskytují informaci o absolutních a relativních četnostech odpovědí. Kontingenční tabulky zachycují odpovědi jednotlivých skupin respondentů v třídění, např. podle demografických znaků jako je věk, pohlaví, vzdělání apod. Pro zjištění statistických významností byl použit Chi-kvadrát test a znaménkové schématu, které vizualizije analýzu pomocí adjustovaných reziduí. Chi-kvadrát test identifikuje, zda se liší procentuální zastoupení odpovědí v různých skupinách respondentů. Analýza pomocí adjustovaných reziduí identifikuje které odpovědi u konkrétních skupin k rozdílu signifikantně přispívají. Dále byl použit dvouvýběrový T-test pro porovnání hodnot průměrů u dvou skupin respondentů. Vzájemný vztah mezi proměnnými byl měřen pomocí Pearsonova korelačního

koeficientu (v rámci SPSS

procedury correlations), který měří sílu a směr lineárního vztahu dvou proměnných.

24

Výsledky Společenský přínos očkování Téměř čtyři pětiny respondentek souhlasí s tvrzením, že rodiče, kteří nechají své děti očkovat, přispívají k zastavení dalšího šíření infekce v populaci. Dvě třetiny respondentek se však zároveň domnívají, že děti by měly být očkovány pouze proti závažným onemocněním. Z tohoto hlediska tedy značná část respondentek podceňuje společenský dopad i méně závažných onemocnění, případně komplikací, které může méně závažné onemocnění navodit.

Klíčové postoje - společenský přínos očkování ZÁKLAD: Všechny respondentky; n(2008)=384, n(2006)=404 POZNÁMKA: Srovnání v letech 2008 a 2006

Rozhodně souhlasím

Spíše souhlasím

Spíše nesouhlasím

Rozhodně nesouhlasím

Rodiče, které nechají své děti očkovat, přispívají k zastavení dalšího šíření infekce v populaci

Nevím

30

48

32

Děti by měli být očkovány pouze proti závažným nemocem

20

48

5

47

21 0%

5

20%

3

38

4

40%

60%

ZDROJ: STEM/MARK, Prevenar 01/2008

25

20

22 80%

15

9

3

6

9

14

2008

2006

2008

2006

100%

Zdravotní přínos očkování Čtyři pětiny respondentek souhlasí s výroky, které zdůrazňují zdravotní přínos očkování pro děti. Poměrně velká část respondentek však souhlasí i s výroky, které jsou postaveny v neprospěch očkování. Celkem 28 % respondentek si například myslí, že děti dostávají více očkování, než je pro ně prospěšné a 30 % respondentek souhlasí s výrokem, že dítě, které vyrůstá v čistotě, je dobře živené a jinak zdravé, neonemocní infekcemi, které nejsou zahrnuty v povinném očkování.

Klíčové postoje - zdravotní přínos očkování pro dítě ZÁKLAD: Všechny respondentky; n(2008)=384, n(2006)=404 POZNÁMKA: Srovnání v letech 2008 a 2006

Rozhodně souhlasím Spíše nesouhlasím

Spíše souhlasím Rozhodně nesouhlasím

Očkování má pro zdraví dětí více výhod než nevýhod

27

Nevím 53

35 Očkování je nejúčinnějším a nejúspornějším způsobem, jak zabránit rozvoji onemocnění

48

35

48

26

5 13

Dětí dostávají víc očkování, než je pro ně prospěšné

4 7

0%

5

23 20%

5

36

40%

60%

26

1 8 2

2008

15

20 80%

3 6

18

41


2006

16

39

9

9 3

23

5 15

2008

19

41

31 24

5

45

25

4

3 10 4

46

29

12 5

53

34 Očkování posiluje obranyschopnost dítěte

Dítě vyrůstající v čistotě, dobře živené a jinak zdravé, neonemocní těmito infekcemi

4

2006 2008 2006

2008

2006 2008 2006

100%

Antibiotika V mediích diskutovanou vysokou spotřebu antibiotik nevnímá jako problém téměř jedna pětina respondentek. Více než jedna čtvrtina respondentek nevěří, že očkování vede k nižší spotřebě antibiotik.

Klíčové postoje - očkování a antibiotika ZÁKLAD: Všechny respondentky; n(2008)=384, n(2006)=404 POZNÁMKA: Srovnání v letech 2008 a 2006



Děti v současné době dostávají víc antibiotik, než je pro ně prospěšné

28

43

31 Očkování vede k nižší spotřebě antibiotik

0%

11

42

19

4 2006

22 11

40%

4 2008

16

11 42

20%

14

7

44

27 ZDROJ: STEM/MARK, Prevenar 01/2008

Nevím

60%

4 2008

15

5

80%

2006

100%

Bezpečnost vakcín Více než tři čtvrtiny respondentek věří, že v důsledku farmaceutického výzkumu jsou nové typy očkování stále lepší a bezpečnější a že všechny vakcíny používané v České republice jsou dobře testovány a jsou spolehlivé. Je však zřejmé, že matky malých dětí mají přesto určité obavy ohledně bezpečnosti vakcín, protože stejně velká část respondentek uvedla, že spíše věří očkování, které se už nějakou dobu používá.

Klíčové postoje - bezpečnost vakcín ZÁKLAD: Všechny respondentky; n(2008)=384, n(2006)=404 POZNÁMKA: Srovnání v letech 2008 a 2006



V důsledku farmaceutického výzkumu jsou nové typy očkování stále lepší a bezpečnější

Nevím

27

54

37 Všechny vakcíny používané v České republice jsou dobře testovány a jsou spolehlivé

20

Spíše věřím očkování, které se už nějakou dobu používá

0%

8

44 46

9 22008

7 8 3 2006 19

13 12008

26

50

13

26

52

8 12 3 2008

27

52

4 12 4

20%

40%

60%


27

80%

8 2 2006

2006

100%

Spontánní znalost nepovinného očkování pro děti Spontánní znalost nepovinného očkování mezi matkami malých dětí od roku 2006 neustále roste. Alespoň jeden typ očkování mimo program povinného očkování spontánně zmínilo celkem 84 % matek dětí ve věku do pěti let, což je o 12 % více než v lednu 2007 a o 19 % více než v březnu 2006. Nejznámějším nepovinným očkováním je očkování proti klíšťové encefalitidě. Spontánně toto očkování zmínilo 48 % respondentek. Při porovnání s lednem 2007 vzrostla spontánní znalost tohoto očkování o 9 %. Dalším v pořadí spontánní znalosti je očkováním proti chřipce (41 %). Znalost tohoto očkování vzrostla o 7 %. Vzrostla i spontánní znalost očkování proti žloutence (o 14 %). Největší posun ve spontánní znalosti byl zaznamenán u očkování proti pneumokokovým infekcím (+30%). V této kategorii je zahrnuto očkování proti pneumokokům (25 %), Prevenar (9 %), vakcína proti pneumokokům Prevenar (1 %) a očkování proti ohluchnutí (1 %). Znalost očkování proti meningokokovým infekcím se zvýšila oproti lednu 2007 o 6 %. Pouze mírný nárůst o 1 % zaznamenalo očkování proti planým neštovicím. Pokles spontánní znalosti byl zaznamenán u hexavakcíny (ze 6 % na 2 %) a pravděpodobně v důsledku lepších znalostí i u blíže neurčeného očkování proti meningitidě (z 6 % na 3 %).

Spontánní znalost nepovinného očkování vývoj v čase ZÁKLAD: Matky všech dětí; n (2008)=384, n(2007)=357, n(2006)=404 POZNÁMKA: Srovnání v letech 2008, 2007 a 2006 48

Očkování proti klíšťové encefalitidě

39 40 41 34 36

Očkování proti chřipce

40

Očkování proti žloutence Očkování proti pneumokokovým infekcím

26 27 34 4 1 26

Očkování proti meningokokovým infekcím

20 14 9 8 7

Očkování proti planým neštovicím

3 6

Očkování proti meningitidě

2

Hexavakcína

6 4

Jiné (HPV, borelióza, rotaviry, rakovina děložního čípku, atd.)

8

2008/01

5

2007/01 2006/03

16

Nevzpomíná si, neví

28 35 0%

20%

40%

60%

80%


28

100%

Hodnocení závažnosti onemocnění Ze sledovaných onemocnění hodnotí respondentky jako nejzávažnější meningokokové infekce. Závažnost pneumokokových infekcí je vnímána obdobně jako závažnost klíšťové encefalitidy a leží v pásmu nadprůměrné závažnosti. Od března 2006 přitom došlo k mírnému posunu ve vnímání závažnosti pneumokokových infekcí. Matky dětí do dvou let pneumokokové infekce vnímají jako o něco závažnější onemocnění než matky starších dětí.

Hodnocení závažnosti onemocnění ZÁKLAD: Matky všech dětí; n(2008)=384, n(2007)=357, n(2006)=404 POZNÁMKA: Srovnání v letech 2008, 2007, 2006

Velmi závažné (8-10)

Neutrálně (4-7)

Meningokokové infekce

Zcela nezávažné(1-3)

82 85 80

Klíšťová encefalitida

16 13 18

71 76 76

Pneumokokové infekce

27 22 21

70 69 64

Žloutenka typu A

50 45 50

15 17 23

Rotavirové infekce

51

60

10%

20%

59 59

30%

40%

50%

60%


29

4 5 5 18 18 16

34

31 0%

3 4 4

33 31 28

32 37 33

Chřipka

2 2008 2 2007 3 2006

27 27 31

63 63 66

Plané neštovice

2 2008 2 2007 2 2006

80%

2007 2006 2008 2007 2006 2008 2007 2006 2008

23 18

2007 2006

10 70%

2008

90%

2008

100%

Zájem o nepovinné očkování Zájem o samostatně hrazenou vakcínu za předpokladu, že onemocnění představuje pro dítě riziko (bez bližšího určení, o jakou vakcínu by se jednalo) , vyjádřilo 83 % respondentek.

Zájem o samostatně hrazenou vakcínu za předpokladu, že onemocnění představuje pro dítě riziko ZÁKLAD: Všechny respondentky; n(2008)=384, n(2007)=357, n(2006)=404 POZNÁMKA: Srovnání v letech 2008, 2007 a 2006

Rozhodně bych měla o vakcínu zájem Spíše bych měla o vakcínu zájem Neví Spíše bych neměla o vakcínu zájem Rozhodně bych neměla o vakcínu zájem

35

Celkem

48

34 38

9 38

34

Do 2 let

36 34 40%

7

5

2008 2007

7

2006

4

2008

9

9 60%

2 7

14

42

20%

2006

6 9

2007

5

8

47

2008

10

12

11

35

4 7

6 8

31

33

0%

9

43 44

7

13

48

34

2-5 let

6

38

11

2007

4

80%

2006

100%


Nejvyšší zájem matky neočkovaných dětí projevují o očkování proti klíšťové encefalitidě, meningokokům a žloutence typu A. Nejnižší zájem je o očkování proti rotavirům. Zájem o očkování proti pneumokokovým infekcím vzrostl o 16 %. Můžeme tedy očekávat i zvýšení proočkovanosti touto vakcínou v příštích letech. Více než polovina matek začala poprvé uvažovat o nepovinném očkování při věku dítěte do 2 let.

Zájem o nepovinné očkování pro děti - celkem ZÁKLAD: Matky všech dětí; n (2008)=384, n(2007)=357, n(2006)=404 POZNÁMKA: Srovnání v letech 2008, 2007 a 2006 Dítě již bylo očkováno Slyšela jsem, vím o co se jedná a rozhodně nechám své dítě očkovat Slyšela jsem, vím o co se jedná a možná nechám své dítě očkovat Slyšela jsem, vím o co se jedná, ale o očkování neuvažuji O očkování jsem pouze zaslechla, ale nic víc nevím Nikdy jsem o očkování neslyšela


7 8 6

17 19 17

Očkování proti 34 chřipce 7 8 3 8 Očkování proti žloutence typu A

Očkování proti meningokokovým


38 35 33

27 26 32

27

54 44 50

28 26

6 10 8 14 5 11

9 2 2008 9 3 2007 9 3 2006

31 25 25

9 2 2008 10 3 2007 10 3 2006

35 32 39

14 16 14

6 5 6

2008 2007 2006

Přibližně v jakém věku dítěte jste začala uvažovat o možnosti nechat své dítě očkovat nepovinným očkováním? ZÁKLAD: Matky všech dětí; n=384 60%

5 12 6 18 2 12

42 30 28

10 8 11 9 6 8

20 22 21

Očkování proti 4 13 pneumokokovým 4 7 19 04 12 Očkování proti 12 10 rotavirům 0%

15 20%

22 24

14 5 14 8 14 9

35 39 32 33

29

15 26 12

26 25

14 15

15 14 32 44

14 16 40%

56 60%

9 12 18

2008 2007

50%

2006

2008

40%

2007 2006

30%

2008

20%

17

18

18

2007 2006

18

15 9

10%

2008

3

2

>5 let

Neví

0%

80%

100%

<6 měsíců


<1 roku


30

1-2 roky

2-3 roky

3-5 let

Neuvažovala

Cenová citlivost Pyramidové grafy zobrazují zájem o samostatně hrazenou vakcínu na různých cenových hladinách. Například o vakcínu, která stojí více než 1500 Kč, by při potřebě tří dávek mělo zájem 11 % matek, u jednorázového očkování by vakcína byla přijatelná ještě pro 35 % respondentek.

Cenová citlivost - jedna dávka vakcíny při potřebě 3 dávek Údaje za rok 2007

Základ: Pouze respondentky, které nepovinné očkování rozhodně neodmítají a byly schopny uvést cenu, N=340

Více než 1500 Kč

11%

8%

1001-1500 Kč

18%

14%

901-1000 Kč

35%

32%

801-900 Kč

35%

33%

701-800 Kč

38%

36%

601-700 Kč

41%

38%

501-600 Kč

46%

40%

401-500 Kč

70%

60%

301-400 Kč

76%

68%

201-300 Kč

89%

80%

101-200 Kč

98%

94%

1-100 Kč

100%

98%

Zájem při vakcinaci zdarma

100%

100%


Cenová citlivost - jedna dávka vakcíny při potřebě 1 dávky Údaje za rok 2007

Základ: Pouze respondentky, které nepovinné očkování rozhodně neodmítají a byly schopny uvést cenu, N=340

Více než 2000 Kč

17%

22%

1501-2000 Kč

35%

35%

1001-1500 Kč

51%

55%

901-1000 Kč

73%

71%

801-900 Kč

76%

71%

701-800 Kč

78%

74%

601-700 Kč

81%

76%

501-600 Kč

83%

79%

401-500 Kč

91%

88%

301-400 Kč

92%

91%

201-300 Kč

97%

95%

101-200 Kč

99%

98%

1-100 Kč

100%

98%

Zájem při vakcinaci zdarma

100%

100%


31

Proočkovanost nepovinnými vakcínami V porovnání s lednem 2007 byl zaznamenán mírně nižší podíl matek, které své dítě nechaly očkovat alespoň jednou vakcínou mimo rámec běžného očkování - zatímco v lednu 2007 alespoň jedno nepovinné očkování uvedlo 26 % matek, v lednu 2008 to bylo 23 % matek. Tento pokles se nicméně pohybuje v rámci statistické chyby. 15 % matek přitom své dítě nechalo očkovat pouze jednou ze sledovaných vakcín, 7 % uhradilo dítěti dvě vakcíny, 1 % tři a více vakcíny. Pravděpodobnost, že dítě bude očkováno alespoň jednou nepovinnou vakcínou, se zvyšuje s rostoucím věkem dítěte a matky a příjmem domácnosti.

Pročkovanost - alespoň jedna vakcína mimo povinné očkování ZÁKLAD: Všechny respondentky, n=384 50%

40%

36

30%

20%

26

29

29

26 25

23

21 15

15

29

27

24

21

26

21

16

15 8

10%

32

20-100 000 obyvatel

Nad 100 000 obyvatel

Do 20 000 obyvatel

30 a více Kč

25 - 30 000 Kč

20 - 25 000 Kč

Do 15 000 Kč


15 - 20 000 Kč

Vysoká škola

Maturita

Vyučena bez maturity

Základní

30 let a více

Méně než 30 let

2-5 let

Do 2 let

Celkem - 2008/01

Celkem - 2007/01

Celkem - 2006/03

0%

Vhodnost zařadit do povinného očkování další typy vakcín Dotazníkem bylo od matek zjišťováno, zda by do programu povinného očkování zařadily i některé další vakcíny: O některou z dalších vakcín by program povinného očkování rozšířilo celkem 81 % oslovených matek. V porovnání s předchozí vlnou je zájem matek o zařazení dalších typů očkování do programu povinného očkování vyšší o 10 %.

Vhodnost zařadit do povinného očkování d

a

l

š

í

t

y

p

y

v

a

k

c

í

n

ZÁKLAD: Všechny respondentky, matky dětí do 2 let a matky dětí 2-5 let POZNÁMKA: Srovnání v letech 2008, 2007 a 2006

Určitě ano

Spíše ano

Celkem

Nevím

Spíše ne

51

30

42

9

29

Do 2 let

42

20

10 15

53

2-5 let

8

35 20%

30%

40%

50%

60%

70%

33

12 80%

2008

3

2007

5 9

90%

2006

3

17

13


9

2007

3

7

7

30

31

15

2008

2006

8

16

28

40

8

7

26

3 4

14

34

45

9 16

14

48

10%

7

29

36

0%

Určitě ne

2008 2007 2006

100%

Vakcíny, které by respondentky zařadily do povinného očkování Z hlediska dalšího rozšíření programu povinného očkování je největší spontánní zájem o očkování proti meningokokovým infekcím a klíšťové encefalitidě, které by do programu povinného očkování zařadila více než polovina oslovených žen. Značný je také spontánní zájem o povinné očkování proti žloutence (44 %) a velmi se zvýšil spontánní zájem o očkování proti pneumokokovým infekcím (41 %) – tj. o 36 % více než v předchozí vlně. Mezi respondentkami, které mají zájem o rozšíření programu povinného očkování, a přitom spontánně nejmenovaly očkování proti pneumokokům, reagovala na přímý dotaz ohledně zařazení očkování proti pneumokokům kladně polovina matek, tj. celkový zájem (spontánní a navozený) o zařazení Prevenaru do programu povinného očkování je 61 %. Kromě očkování proti chřipce, o které má zájem stále stejné procento matek, došlo u všech vakcín k výraznému vzrůstu.

Vakcíny, které by respondentky zařadily do povinného očkování ZÁKLAD: Matky všech dětí; n(2008)=384, n(2007)=357, n(2006)=404 POZNÁMKA: Srovnání v letech 2008, 2007 a 2006

Očkování proti meningokokovým infekcím

20


51

30 31

Očkování proti žloutence

44

21 24

Očkování proti pneumokokovým infekcím

2

41

6


20

8 9 12 12 12

Očkování proti chřipce / INFLUVAC 9

Očkování proti rotavirům Jiné

54

31

2008/01 2007/01 2006/03

1 1 20

Neví nebo další by nezařadila 0%

10%

20%

32 30%

36 40%

50%


34

60%

70%

Zdroje informací o nepovinném očkování Přínos různých zdrojů informací k jejich dosavadním znalostem o nepovinném očkování respondentky hodnotily pomocí desetibodové stupnice, kde 1 znamenalo nejméně přínosný zdroj a 10 nejvíce přínosný zdroj. Stejně jako v předchozí vlně je nejvýznamnějším zdrojem informací o nepovinném očkování dětský lékař. Za velmi důležitý zdroj informací pediatra označilo celkem 51 % matek dětí mladších šesti let. Na druhém a třetím místě je televize (31 %) a ústní předávání informací (známí a příbuzní). Čtvrtina žen označila jako velmi důležitý zdroj informací materiály v čekárně před ordinací, noviny a časopisy a také internet. Ostatní zdroje informací považuje za velmi důležité vždy méně než jedna pětina matek.

Zdroje informací o nepovinném očkování Poznámka: Srovnání za roky 2006, 2007 a 2008

6,7 7,0 7,0 5,5 5,8 5,7

Rozhovor s dětským lékařem Známí a příbuzní Materiály v čekárně před ordinací

5,9 5,7 5,7 4,6 5,9 4,7 4,7 4,8 4,0 5,2 4,7 4,5 3,9 4,0 4,4

Televize Lékárna Noviny / časopisy Reklama na veřejných místech Internet

3,7 2,8 3,2

Rádio Rozhovor s jiným lékařem

2,8

2,6

2007 2006

4,5 3,8 3,7 3,0 3,4

3,5

Knihy (zakoupené či z knihovny)

2008

3,0

žádné informace

nejvíce informací


Zdroje informací o nepovinném očkování ZÁKLAD: Všechny respondentky; n=384

Významný zdroj (8-10)

Průměrný zdroj (4-7)

Rozhovor s dětským lékařem

Zanedbatelný zdroj (1-3)

51

Televize

29

31

21

46

22

Známí a příbuzní

26

54

20

Materiály v čekárně před ordinací

25

53

21

Noviny / časopisy

25

Internet

24

43

32

32

44

Lékárna

11

39

50

Reklama na veřejných místech

11

39

50

Rozhovor s jiným lékařem

10

12

78

Rádio

6

27

67

Knihy (zakoupené či z knihovny)

5

26

69

Jiné 3 4 ZDROJ: STEM/MARK, Prevenar 01/2008

0%

93 20%

40%

60%

35

80%

100%

Diskuse Pro analýzu a diskusi o výsledcích průzkumu provedeném v České republice a pro jejich porovnání s výsledky v jiných zemích je třeba si uvědomit, že plošné očkování dětí proti deseti infekčním nemocem (leden 2009) je v České republice s vyjímkou kontraindikací povinné a plně hrazené pro všechny děti. Povinnost definovaného očkování a plná úhrada očkovacích látek zde přitom existují již od samého vzniku státu. S klesající morbiditou a mortalitou, či dokonce eliminací onemocnění proti kterým se očkuje (viz tab. 1 a 2) rovněž může mezi laickou veřejností klesat povědomí o významu tohoto opatření. Zatíco například v padesátých letech minulého století na území České republiky ročně umíralo několik set dětí na záškrt, pertusi či tuberkulózu, dnes jsou tyto nemoci díky očkování smrtelné pouze sporadicky. Rozsáhlý průzkum znalostí a postojů matek k očkování dětí v České republice ukázal v prvé řadě na vysokou důvěru v společenský a zdravotní přínos očkování, kdy pouze 18% dotázaných matek nesouhlasí s tvrzením, že očkováním se zamezuje dalšímu šíření infekce v populaci a pouze 10% matek nesouhlasí s tvrzením, že očkování je nejúčinnější a nejúspornější způsob jak zabránit rozvoji onemocnění. Na druhou stranu průzkum odhalil nedostatečnou edukaci populace, kdy poměrně velká část respondentek souhlasí i s výroky, které jsou postaveny v neprospěch očkování. Celkem 28 % respondentek si například myslí, že děti dostávají více očkování, než je pro ně prospěšné a 30 % respondentek souhlasí s výrokem, že dítě, které vyrůstá v čistotě, je dobře živené a jinak zdravé, neonemocní infekcemi, které nejsou zahrnuty v povinném očkování. Stejně tak více než jedna čtvrtina respondentek nevěří, že očkování vede k nižší spotřebě antibiotik. Porovnáme-li tyto výsledky s výsledky podobných průzkumů v zahraničí, dojdeme k podobným zjištěním. Například procento matek v ČR, které věří, že očkování má pro zdraví dítěte více výhod než nevýhod je zhruba stejné jako procento rodičů ve Velké Briátínii (cca 80%). Ve srovnání s postoji rodičů v Německu, kde si 21% rodičů myslí, že stávající očkovací schéma převyšuje kapacitní možnosti dětského imunitního systému, je 28% matek v České republice přesvědčeno, že děti dostávají více očkování, než je pro ně prospěšné. V porovnání se Švýcarskem, kde má 24% matek rezistentní vztah k očkování je však situce v České republice mnohem lepší. V Litvě uvádí 81% rodičů, že očkování přináší dítěti větší

36

prospěch než riziko, v České republice je to 80%. Stejně tak v Itálii má 80% matek pozitivní přístup k očkování. Obecně se dá tedy konstatovat, že zhruba 80% rodičů má pozitivní vztah k očkování, přičemž skalních odpůrců v České republice je nepoměrně méně (méně než 5%) v porovnání se státy západní Evropy (okolo 15%). Pokud jde o problematiku vnímání bezpečnosti vakcín, v České republice pouze 1% matek rozhodně nesouhlasí s tvrzením, že všechny používané vakcíny jsou dobře testovány a spolehlivé. (celkem nějakou formu nesouhlasu s tímto tvrzením vyjádřilo 14% matek). V zahraničí je bezpečnost vakcín vnímána negativněněji. Tak například ve Velké Británii, kde existuje 6% zásadních odpůrců očkování dětí MMR vakcínou (spalničky, příušnice, zarděnky), byla tato problematika negativně ovlivněna medializací údajné souvislosti s používáním MMR vakcíny a výskytem autismu u dětí. Rovněž v Německu si 12% rodičů myslí, že za vznikem alergií stojí nežádoucí účinky vakcín. V Litvě je 17% rodičů přesvědčeno, že očkování způsobuje nežádoucí účinky častěji než jiná léčba. Ve Švýcarsku dokonce 13% matek odmítá některá ze základních očkování. V České republice, kde kromě povinných vakcín existují i vakcíny v rámci nepovinného, dobrovolného očkování, je poměrně vysoká znalost o těchto nepovinných očkováních a tato dále roste. V provedeném průzkumu alespoň jeden typ očkování mimo program povinného očkování spontánně zmínilo celkem 84 % matek. Nejznámějším nepovinným očkováním je očkování proti klíšťové encefalitidě. Spontánně toto očkování zmínilo 48 % respondentek. Ve Švédsku existuje vysoká znalost o dobrovolném očkování proti hepatitidě typu B, kde 90% rodičů má o tomto onemocnění znalosti. Pokud jde o hodnocení závažnosti onemocnění, proti kterým existují dobrovolná očkování, v České republice jsou na prvním místě v hodnocení závažnosti meningokokové infekce (82% matek) následovaná klíšťovou encefalitidou (71%), pneumokokovými infekcemi, hepatitidou typu A (63%), planými neštovicemi (32%), rotavirovými infekcemi (31%) a chřipkou (15%). Zájem o očkování svého dítěte proti nekteré z uvedených nemocí vyjádřilo poměrně vysoké procento matek (83%), přičemž více než polovina matek začala poprvé uvažovat o nepovinném očkování při věku dítěte do 2 let. Oproti tomu v zahraničí je tento zájem

37

mnohem nižší, v Nizozemí by pouze 46% rodičů nechalo naočkovat své děti proti onemocněním mimo stávající očkovácí program. Cena vakcíny v systému nepovinného samostatně hrazeného očkování hraje v České republice důležitou roli. Například o vakcínu, která stojí více než 1500 Kč, by při potřebě tří dávek mělo zájem 11% matek, u jednorázového očkování by vakcína byla přijatelná ještě pro 35% respondentek. Jediný porovnatelný údaj v zahraničí představuje průzkum v Litvě, kde si 42% rodičů, dle vlastního vyjádření, může dovolit pro své děti nehrazenou vakcínu dovolit. Proočkovanost dětí alespoň jednou nepovinou vakcínou byla v České republice počátkem roku 2008 na úrovni 23%, přičemž v porovnání s rokem 2006 došlo k nárůstu o 8 procentních bodů. Pravděpodobnost, že dítě bude očkováno alespoň jednou nepovinnou vakcínou, se zvyšuje s rostoucím věkem dítěte a matky a příjmem domácnosti. Tato pravděpodobnost není ovlivněna velikostí obce a pouze děti matek s ukončeným základním vzděláním vykazují nižší proočkovanost, a to na úrovni 8%. Relativně vysoká proočkovanost nepovinnými vakcínami je v Itálii, kde se pohybuje okolo 50%. Z výše uvedených údajů vyplývá, že velmi vysoký zájem o očkování dětí nepovinnými vakcínami v České republice (83% matek) je negativně ovlivněn cenou těchto vakcín, pokud je výsledná proočkovanost alespoň jednou touto vakcínou na úrovni 23%. Názory na případné rozšíření povinného očkovacího kalendáře v České republice jsou poměrně jednoznačné; o některou z dalších vakcín by program povinného očkování rozšířilo celkem 81 % oslovených matek, což je o téměř 10% matek více než v předešlém roce. Pouze 12% matek s takovým krokem nesouhlasí, včetně pouze 3% matek, které by s takovým krokem nesouhlasily určitě. Z hlediska dalšího rozšíření programu povinného očkování je největší spontánní zájem o očkování proti meningokokovým infekcím a klíšťové encefalitidě, které by do programu povinného očkování zařadila více než polovina oslovených žen. Značný je také spontánní zájem o povinné očkování proti žloutence (44 %) a velmi se zvýšil spontánní zájem o očkování proti pneumokokovým infekcím (41 %). Kromě očkování proti chřipce, o které má zájem stále stejné procento matek, došlo u všech vakcín k výraznému nárůstu oproti předchozímu roku. Jak již bylo uvedeno, porovnatelný výzkum v Nizozemí ukázal, že pouze 46% tamních rodičů by nechalo naočkovat své děti proti onemocněním mimo stávající očkovácí program. 38

Pokud jde o zdroje informací o nepovinném očkování, ve všech státech, kde se podobný výzkum prováděl, je nejvýznamějším zdrojem informací dětský lékař a dá se tedy říci, že nedostatek důvěry v informace od lékaře vede k nižší proočkovanosti dětí. Navíc, výzkumy naznačují, že důvěra v názor a doporučení lékaře je pro rozhodování rodičů důležitější, než množství obdržených informací. V České republice dětského lékaře, jako nejdůležitější zdroj informací o nepovinném očkování označilo 51% matek. Následují televize (31%), známí a příbuzní (26%), materiály v čekárně před ordinací lékaře (25%), noviny a časopisy (25%) a internet (24%) ostatní zdroje informací považuje za velmi významné vždy méně než 11% matek. V Německu označilo dětského lékaře jako nejvýznamější zdroj informací dokonce 95% rodičů. Pro 48% tamních rodičů jsou dalším zdrojem informací letáky, následují časopisy (45%) a internet (39%). V Německu jsou tedy, narozdíl od Česke republiky, lékaři, informační letáky, časopisy a internet mnohem významější jako zdroj pro poskytování informací k očkování dětí. V České republice oproti tomu hrají významnou roli názory známých a příbuzných. V Litvě jsou hlavními zdroji informací rodičů o očkování dětí lékař (92%), tištěná media (38%) a vysílací media (38,2%). S vývojem proočkovanosti dětí nepovinnými vakcínami úzce souvisí i vývoj spotřeby konkrétních očkovacích látek. Celkově lze při sledování spotřeby očkovacích látek vypozorovat několik trendů. 1. legislativně vázaná očkování vykazovala stabilní spotřebu do r. 2007, kdy zavedením hexavakcíny do pravidelného očkování došlo ke skokovému navýšení výdajů na tato očkování ze státního rozpočtu 2. vývoj nepovinného očkování reflektuje dostupnost nových vakcín v systému, aktuální epidemiologickou situaci a komerční chování výrobce, kterému je dle příslušných ustanovení Zákona o regulaci reklamy 44 ve znění pozdějších úprav dovoleno po předchozím schválení vakcinační akce Ministerstvem zdravotnictví zacílit reklamu komerčním názvem očkovací látky na laickou veřejnost. Tyto reklamní aktivity výrobců jsou podpořeny vlastním komerčním chovánín zdravotních pojišťoven, které ze svých základních (v případě očkování proti chřipce), či preventivních fondů přispívají svým pojišťencům na tato očkování. Dělení očkování na pouze legislativně vázaná a pouze nepovinná nelze úplně přesně učinit, jelikož nekterá očkování patří do jedné i do druhé skupiny (například očkování dětí pneumokokovou vakcínou a očkování proti chřipce). Spotřeba těchto uvedených očkování v systému legislativně vázaných očkování je však marginální a jsou tudíž přiřazena mezi očkování nepovinná (na vyžádání). 39

Jestliže se celkově v České republice v roce 2006 prodalo očkovacích látek za 720 milionu korun a v roce 2007 za 1448 milionu (nárůst přes 100%), tak v roce 2008 to již bylo za 1800 milionu korun (dlaší nárůst o 24% v porovnání s rokem 2007). Jedná se tedy o velmi významý a rychle rostoucí segment farmaceutického trhu. V roce 2006 představovala ve finančním vyjádření nepovinná očkování 53% z celkového trhu očkovacích látek, v roce 2008 to již bylo 67%. V počtu prodaných balení však nárůsty nejsou tak významné, což svědčí o skutečnosti, že na trh vstoupily očkovací látky s vyšší cenou. Z širší ekonomické perspektivy můžeme konstatovat, že segment očkovacích látek v České republice se v průběhu doby přetransformoval z čistě státem kontrolovaného a financovaného systému na moderní tržní a velmi dynamické prostředí. Spotřeba jednotlivých očkovacích látek v baleních v segmentu nepovinného očkování koreluje s výsledky zjištěnými v průzkumu mezi matkami. Navíc je doplňuje, protože analýza spotřeby pokrývá všechny očkovací látky napříč věkovými skupinami očkovaných jedinců. V segmentu nepovinného očkování bylo roce 2008 prodáno nejvíce vakcín proti proti klíšťové encefalitidě: přes 577 tisíc balení (nárůst 7% oproti roku 2007), následují vakcíny proti chřipce: téměř 507 tisíc balení (pokles o 24% oproti roku 2007), následně se jedná o vakcíny proti virové hepatitidě A: přes 217 tisíc balení (+223%), vakcíny proti virové hepatitidě A a B: téměř 145 tisíc balení (+113%), vakcíny proti lidskému papilomaviru: téměř 137 tisíc balení (+49%), vakcíny proti pneumokokům: téměř 118 tisíc balení (+116%).

ZÁVĚR 1. Získat přehled o znalostech a postojích matek k očkování dětí a tyto výsledky porovnat s podobnými výsledky v jiných zemích a korelovat s vývojem spotřeby očkovacích látek až na úroveň konkrétního produktu. Rozsáhlý průzkum mezi matkami dětí do pěti let věku ukázal na vysokou důvěru v přínos očkování, kdy pouze 4% těchto matek je s tímto tvrzením zásadně v rozporu. Zároveň však odhalil potřebu větší informovanosti matek, jelikož pouze 78% z nich souhlasí s tvrzením, že rodiče, kteří nechají své děti očkovat přispívají k zastavení dalšího šíření infekce v populaci a 28% respondentek si myslí, že děti dostávají více očkování, než je pro ně prospěšné. Spontánní znalost matek o nepovinném očkování dětí svědčí o jejich vysokém zájmu o tuto

40

oblast. Alespoň jeden typ očkování mimo program povinného očkování spontánně zmínilo celkem 84% matek a zájem o očkování svého dítětě nepovinným očkováním pokud onemocnění proti kterému se očkuje představuje pro dítě riziko, vyjádřilo 83% respondentek. Více než polovina z nich se rovněž pozitivně vyjadřuje o vhodnosti zařazení dalších očkovacích látek mezi pravidelná plně hrazená očkování. Zjišťovaná cenová citlivost u nepovinného očkování však poukázala na důvod nízké výsledné proočkovanosti, kdy pouze 15% matek již nechalo své dítě naočkovat alespoň jednou z nepovinných vakcín. V České republice je hlavním zdrojem informací o očkování dětský lékař, kterého označilo 51% matek. Následují televize (31%), známí a příbuzní (26%), materiály v čekárně před ordinací lékaře (25%), noviny a časopisy (25%) a internet (24%) ostatní zdroje informací považuje za velmi významné vždy méně než 11% matek. Význam dětského lékaře, jako hlavní zdroj informací o nepovinném očkování, je však relativné malý v porovnání s jeho významem v soudením Nemecku, kde ho takto označilo 95% rodičů. V České republice oproti tomu hrají významnou roli názory známých a příbuzných. Zjišťovaná spotřeba očkovacíh látek koreluje s výsledky výzkumného šetření. V segmentu nepovinného očkování bylo roce 2008 prodáno nejvíce vakcín proti proti klíšťové encefalitidě: přes 577 tisíc balení (nárůst 7% oproti roku 2007), následují vakcíny proti chřipce: téměř 507 tisíc balení (pokles o 24% oproti roku 2007), následně se jedná o vakcíny proti virové hepatitidě A: přes 217 tisíc balení (+223%), vakcíny proti virové hepatitidě A a B: téměř 145 tisíc balení (+113%), vakcíny proti lidskému papilomaviru: téměř 137 tisíc balení (+49%), vakcíny proti pneumokokům: téměř 118 tisíc balení (+116%). 2. Vývoj a popis aktuálního legislativního rámce systému očkování v České republice a nabízí nejpravděpodobnější další vývoj. Od roku 1919, kdy došlo k zavedení plošného povinného očkování proti pravým neštovicím se státní očkovací program dále rozvíjel až do současného stavu, kdy se očkování legislativně dělí na očkování legislativně vázaná a očkování na vyžádání. Tímto dělením se vygenerovaly tři skupiny plátců; stát, zdravotní pojišťovny a individuální zájemci, přičemž v současné době náklady na očkování hrazené zájemci převyšují náklady státu na všechna legislativně vázaná očkování více než dvakrát. V souvislosti s aktuálním záměrem Ministertva zdravotnictví je velmi pravděpodobné rozšíření plošně hrazeného očkování o očkování dětí proti pneumokoku a

pravděpodobně rovněž dojde k zásadní změně ve financování legislativně vázaného

očkování, kdy hrazení ze státního rozpočtu převezmou zdravotní pojišťovny. 41

PŘÍLOHA Přílohou je uveden Dotazník použitý pro kvantitativní výzkum v roce 2008.

42

43

44

45

LITERATURA 1

Beran J, Havlík J, Vonka V.: Očkování. Minulost, přítomnost, budoucnost. Praha, Galén, 2005

2

Prymula R. Přínosy očkování, současné trendy, očekávané změny. Parlamentní seminář WHO. Praha, 8.4.2008 3

Vít M. Připravované změny v očkovacím kalendáři v České republice. Parlamentní seminář WHO. Praha, 8.4.2008 4

Zákon č. 412/1919 Sb. o povinném očkování proti neštovicím

5

Zákon č. 189/1946 Sb. o povinném očkování proti záškrtu

6

Vyhláška ministra zdravotnictví č. 390/1952 Ú.l. o očkování proti přenosným nemocem

7

Vyhláška ministerstva zdravotnictví č. 230/1953 Ú.l. o hygienické a protiepidemické ochraně státních hranic

8

Vyhláška ministerstva zdravotnictví č. 207/1958 Ú.l. o očkování proti přenosným nemocem

9

Beran J, Havlík J.: Pneumokokové nákazy a možnosti očkování proti nim. Praha, Maxdorf, 2006

10

Zákon č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů

11

Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 439/2000 Sb. o očkování proti infekčním nemocem

12

Vyhláška ministerstva zdravotnictví České republiky č. 48/1991 Sb. o očkování proti přenosným nemocem. Vyhláška ministerstva zdravotnictví České republiky č. 527/1991 Sb., kterou se mění vyhláška ministerstva zdravotnictví České republiky č. 48/1991 Sb., o očkování proti přenosným nemocem 13

Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 19/1994 Sb., kterou se mění a doplňuje vyhláška Ministerstva zdravotnictví České republiky č. 48/1991 Sb., o očkování proti přenosným nemocem, ve znění vyhlášky č. 527/1991 Sb. 14

Vyhláška č. 478/2002 Sb. kterou se mění vyhláška č. 439/2000 Sb., o očkování proti infekčním nemocem

15

Vyhláška č. 30/2004 Sb. kterou se mění vyhláška č. 439/2000 Sb. o očkování proti infekčním nemocem, ve znění vyhlášky č. 478/2002 Sb. 16

Vyhláška č. 537/2006 Sb. o očkování proti infekčním nemocem

17

Ministerstvo zdravotnictví ČR. Tisková konference. Praha 2.10.2008. http://www.mzcr.cz/Pages/632-jakezmeny-v-ockovani-pripravuje-ministerstvo-zdravotnictvi-na-pristi-rok.html 18

19

20

Beneš Č. Výskyt hlášených infekčních onemocnění, osobní sdělení. Státní zdravotní ústav. Praha, říjen 2008 Výroční zpráva Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR za rok 2007 A surveillance Community Network for Vaccine Preventable Infectious Diseases: http://www.euvac.net

21

Falagas ME, Zarkadoulia E.: Factors associated with suboptimal compliance to vaccinations in children in developed countries: a systematic review. Curr Med Opin. 2008; 24(6):1719-41 22

Mills E, Jadad AR, Ross C, Wilson K.: Systematic review of qualitative studies exploring parental beliefs and attitudes toward childhood vaccination identifies common barriers to vaccination. J Clin Epidemiol. 2005; 58(11):1081-8 23

Smith A, Yarwood J, Salisbury DM.: Tracking mother´s attitudes to MMR immunisation 1996-2006. Vaccine. 2007; 25(20):3996-4002

46

24

Bedford H, Lansley M.: More vaccines for children? Parents´views. Vaccine. 2007; 25(45):7818-23

25

Austin H, Campion-Smith C, Thomas S, Ward W.: Parents´ difficulties with decisions about childhood immunisation. Community Pract. 2008; 81(10):32-5 26

Chantler T, Newton S, Lees A, Diggle L, Mayon-White R, Pollard AJ, Fitzpatrick R.: Parental views on the introduction of an infant pneumococcal vaccine. Community Pract. 2006; 79(7):213-6 27

Heininger U.: An internet-based survey on parental attitudes towards immunisation. Vaccine. 2006; 24(3739):6351-5 28

Burton-Jeangros C, Golay M, Sudre P.: Compliance and resitance to child vaccination: a study among Swiss mothers. Rev Epidemiol Sante Publique. 2005; 53(4):341-50 29

Zuzak T, Zuzak-Siegrist I, Rist L, Staubli G, Simoes-Wüst A.: Attitudes towards vaccination: users of complementary and alternative medicine versus non-users. Swiss Med Wkly. 2008; 138(47-78):713-8 30

Hak E, Schönbeck Y, De Melker H, Van Essen GA, Sanders EA.: Negative attitude of highly educated parents and health care workers towards future vaccinations in the Duch childhood vaccination program.Vaccine.2005; 23(48-49):5459-60 31

Lenselink CH, Gerrits MM, Melchers WJ, Massuger LF, van Hamont D, Bekkers RL.: Parental acceptance of Human Papillomavirus vaccines.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol .2008; 137(1):103-7 32

Dannetun E, Tegnell A, Giesecke J.: Parents´ attitudes towards hepatitis B vaccination for their children. A survey comparing paper and web questionnaires, Sweden 2005.BMC Public Health. 2007; 7:86 33

Zagminas K, Surkiene G, Urbanovic N, Stukas R.: Parental attitudes towards children´s vaccination. Medicina (Kaunas). 2007; 43(2):161-9 34

Bonanni P, Bergamini M.: Factors influencing vaccine uptake in Italy. Vaccine. 2001; 20 Suppl 1:S8-12

35

Prymula R. Evropské očkovací kalendáře a vakcinace dětí konjugovanou pneumokokovou vakcínou. Parlamentní seminář WHO. Praha, 17.4.2007 36

Bardenheier B, González IM, Washington ML, Bell BP, Averhoff F, Massoudi MS, Hyams I, Simard EP, Yusuf H.: Parental knowledge, attitudes, and practices associated with not receiving hepatitis A vaccine in demonstration project in Butte County, California.Pediatrics. 2003; 112(4):e269 37

Benin AL, Wisler-Scher DJ, Colson E, Shapiro ED, Holmboe ES.: Qualitative analysis of mothers´decisionmaking about vaccines for infants: the importance of trust.Pediatrics. 2006; 117(5):1532-41 38

Baker LM, Wilson FL, Nordstrom CK, Legwand C.: Mothers´ knowledge and information needs relating to childhood immunizations. Issues Compr Pediatr Nurs. 2007; 30(1-2):39-53 39

Daley MF, Crane LA, Chandramouli V, Beaty BL, Barrow J, Allred N, Berman S, Kempe A.: Misperception about influenza vaccination among parents of healthy young children. Clin Pediatr (Phila). 2007; 46(5):408-17 40

Nowalk MP, Lin CJ, Zimmerman RK, Ko FS, Hoberman A, Zoffel L, Kearney DH.: Changes in parents´perceptions of infant influenza vaccination over two years. J Natl Med Assoc. 2007; 99(6):636-41 41

Patel MM, Janssen AP, Tardif RR, Hering M, Parashar UD.: A qualitative assesment of factors influencing acceptance of a new rotavirus vaccine among health care providers and consumers. BMC Pediatr. 2007; 7:32 42

Vlček J, Dalecká R a kol.: Základy farmakoepidemiologie, farmakoekonomiky a farmakoinformatiky 2., přepracované a rozšířené vydání. Praha, Remedia, 2005

47

43

44

IMS, CHSPMJ07 Czech Republic Combined XLS DataView Database December, Praha, 2009 Zákon č. 40/1995 Sb. o regulaci reklamy

48

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FARMACEUTICKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ

Recommend Documents