UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FARMACEUTICKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ katedra farmakologie a toxikologie
SOUČASNÉ MOŢNOSTI ANTIKONCEPCE RIGORÓZNÍ PRÁCE
Vedoucí rigorózní práce: Vypracovala:
PharmDr. Marie Vopršalová, CSc. Mgr. Martina Stibůrková
Hradec Králové, 2009 1
Děkuji PharmDr. Marii Vopršalové za pomoc a cenné rady v průběhu vypracování této práce. Prohlašuji, ţe jsem tuto práci vypracovala samostatně s pouţitím literatury uvedené v seznamu.
2
OBSAH SEZNAM ZKRATEK .................................................................................................................... 4 ÚVOD.......................................................................................................................................... 8 TEORETICKÁ ČÁST .................................................................................................................. 11 KONTRACEPČNÍ METODY .......................................................................................... 12 HORMONÁLNÍ KONTRACEPCE U ŽEN ................................................................. 13 KOMBINOVANÁ ORÁLNÍ KONTRACEPTIVA .................................................... 13 TRANSDERMÁLNÍ NÁPLAST ................................................................................. 34 VAGINÁLNÍ KROUŽEK ............................................................................................ 37 PODKOŽNÍ IMPLANTÁT ......................................................................................... 41 KONTRACEPCE U MUŽŮ .......................................................................................... 43 KONDOM .................................................................................................................... 43 EXPERIMENTÁLNÍ ČÁST ......................................................................................................... 44 METODIKA ....................................................................................................................... 45 CHARAKTERISTIKA DOTAZNÍKŮ ............................................................................ 45 CHARAKTERISTIKA SKUPIN ..................................................................................... 45 SKUPINA 1. Studentky SZŠ a VZŠ Hradec Králové, .................................................... 46 SKUPINA 2. Studentky Farmaceutické fakulty Hradec Králové.................................. 73 DISKUZE ............................................................................................................................ 98 ZÁVĚR..................................................................................................................................... 103 PŘÍLOHA ................................................................................................................................ 106 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ........................................................................................... 111
3
ABSTRAKT Rigorózní práce monitoruje pouţívání metod antikoncepce v praxi. Studie je vytvořena na základě dotazníků, které byly rozdány dívkám Střední a Vyšší zdravotnické školy HK, obor farmaceutický asistent, a dále dívkám Farmaceutické fakulty UK v Hradci Králové. Obě skupiny měly v dotazníku shodné otázky. Předmětem studie je zjistit jaké metody antikoncepce dívky pouţívají, jak jsou s nimi spokojené a do jaké míry jsou o nich informované. Zaměřila jsem se na léky současně uţívané, vztah dívek ke svému gynekologovi, kouření, problematiku dlouhodobého uţívání hormonální antikoncepce a její škodlivosti. Vyhodnocené odpovědi v obou skupinách dívek jsem navzájem porovnávala.
My academic dissertation is about the use of different methods of contraception in the field. This study is based on questionnaires which were distributed to two groups. The first being girls studying in a Medical Assistant School with specialization in Pharmacological Studies. The second being Pharmacological University students. Both groups were asked same questions. The aim of the study was to find out which types of contraceptions are being used, how content they are with the products, and to what degree they are informed. I focused on medicaments being used currently, as well as the relationship between the girls and their gynaecologists. I covered the interaction of medicaments. I also examined smoking with contraception pills and the dilemma of long-term use of hormonal contraception pills, and the adverse effects of both. The questionnaires were compared between the two groups.
4
SEZNAM ZKRATEK
5
ACE
Angiotenzin konvertující enzym
AIM
Akutní infarkt myokardu
ATB
Antibiotikum
CC
Kombinovaná antikoncepce
COC
Kombinovaná orální kontracepce (Combined oral contracepion)
CMA
Chlormadinon acetát
CMP
Cévní mozková příhoda
CPA
Cyproteron acetát
DM
Diabetes mellitus
DMPA
Depotní medroxyprogesteron acetát
DNG
Dienogest
DRSP
Drospirenon
DSG
Desogestrel
EE
Ethinylestradiol
ENG
Etonogestrel
FSH
Folikulostimulační hormon
GIT
Gastrointesinální trakt
GnRH
Gonadotropin-releasing hormone (gonadoliberin)
GSD
Gestoden
hCG
Lidský (humánní) choriový gonadotropin
HA
Hormonální antikoncepce
HDL
Lipoproteid s vysokou hustotou (High density lipoprotein cholesterol)
HIV
Virus lidské imunodeficience (Human immunodeficiency virus)
HRT
Hormonálně substituční léčba (Hormone replacement therapy)
HŢT
Hluboká ţilní trombóza
6
IM
Infarkt myokardu
IUD
Nitroděloţní tělísko (Intrauterine Device)
KVS
Kardiovaskulární systém
LDL
Lipoprotein s nízkou hustotou (Low density lipoprotein cholesterol)
LH
Luteinizační hormon
LNG
Levonorgestrel
LNG-IUS
Nitroděloţní systém s levonorgestrelem
LYN
Lynestrenol
N
Norelgestromin
NGM
Norgestimat
NES
Norethisteron
PMS
Premenstruační syndrom
POP
Tableta obsajující pouze progestin (Progestin only pill)
RR
Relativní riziko
SHBG
Globulin vázající sexuální hormony (Sex hormone binding globulin)
TEN
Trombembolická nemoc
TBG
Globulin vázající tyroxin (Thyroxin binding globulin)
VTE
Venózní trombembolie
7
ÚVOD
Potřebu chránit se před nechtěným otěhotněním uţ měly ţeny ve starém Egyptě, které pouţívaly pesar lubrikovaný medem. Od středověku lidé pouţívali také kondomy z plátna či 8
ţivočišných tkání, které však stále byly velmi nespolehlivé. Teprve s příchodem první hormonální antikoncepční pilulky v roce 1960 se ţeny mohou spolehlivě a pohodlně chránit před nechtěným těhotenstvím. Pilulka významně změnila ţivotní styl 20. století a je právem povaţována za jeden z největších objevů medicíny 20. století. Ţeny jsou většinou nejméně polovinu svého ţivota plodné, a kdyby se nechránily, porodily by 15 – 20 dětí , coţ je samozřejmě neţádoucí, a tak po většinu plodného věku buď dočasně oddalují nebo definitivně zabraňují těhotenství. Chránit se před neţádoucím otěhotněním není prospěšné jen pro konkrétní ţenu. Omezený prostor a neustále se zvyšující počet lidí nás totiţ vede k oprávěným obavám, ţe geometricky rostoucímu počtu obyvatel nebudou za chvíli stačit potravní zdroje, které rostou pouze řadou aritmetickou. Rostoucí světová populace patří dnes dle OSN mezi tzv. globální problémy. Proto je jedním z hlavních programů WHO program na podporu rozšiřování znalostí o moţnostech plánovaného rodičovství, který má zmírnit hrozbu přelidnění, jeţ v současné době postihuje hlavně nejchudší země třetího světa. Hormonální antikoncepce je u nás nejrozšířenější spolehlivou metodou zábrany početí. Od svého uvedení na trh v šedesátých letech 20. století prošla antikoncepce významným vývojem. Výzkum se zaměřil nejen na nové sloţení, ale také na nové formy jejího podávání. Současným trendem, který určují samy uţivatelky, je hormonální antikoncepce s přidanou hodnotou. Výzkum a vývoj se zaměřuje na přirozenost a tělu vlastní látky. Otázky spolehlivé kontracepce se však netýkají jen přelidněných a hladovějících rozvojových zemí, ale poţadavky na spolehlivou kontracepci s minimem negativních a převahou pozitivních vedlejších efektů se ozývají stále více i z rozvinutých zemí v Evropě a Americe, kde s rostoucím socioekonomickým statusem ţen se odsouvá mateřská role aţ do vyšších věkových skupin – do období po ukončení vzdělání a zahájení úspěšné profesní kariéry. Budování kariéry, moţnost cestování, lepší zdravotní stav populace, to všechno posunuje věkovou hranici pro plánování rodiny stále výš. Řešení antikoncepce je jedním z důleţitých témat pro ţeny od puberty aţ do věku, kdy na dveře klepe období přechodu. Doba, kdy antikoncepční účinnost byla jediným poţadavkem uţivatelky na hormonální antikoncepci, je dávno pryč. Moderní přípravky nabízejí ţenám další přínos: od obecných pozitivních účinků HA (pravidelný cyklus, mírné aţ minimální krevní ztráty během krvácení, ústup menstruačních bolestí, sníţení rizika pánevní zánětlivé nemoci, sníţení rizika vzniku mimoděloţního těhotenství) aţ k specifickým účinkům. Vývoj hormonální antikoncepce se nezastavil. Vědci stále hledají nové moţnosti a vyvíjejí nové progestiny. Uţivatelky kromě poţadavků na přidanou hodnotu hormonální antikoncepce touţí i po co největší přirozenosti. Podle průzkumu Evropské společnosti pro antikoncepci povaţuje devět z deseti českých ţen antikoncepci za přirozenou součást svého ţivota a důleţitou metodu plánování rodiny. Hormonální antikoncepci má zhruba polovina Češek, to je dvojnásobek proti roku 1989. Za tu dobu klesly počty potratů na čtvrtinu. Počet umělých přerušení těhotenství v Česku se širším vyuţitím antikoncepce jednoznačně klesá, ale pořád počet 25.000 ročně je poměrně vysoký. Závěry mezinárodních konferencí OSN hovoří o tom, ţe plánované rodičovství je základní lidské právo. Všichni lidé mají právo svobodně rozhodnout o počtu svých dětí. K regulaci plodnosti máme kromě sexuální abstinence k dispozici uţ jen antikoncepci a umělý potrat. Zvyšování počtu uţivatelů antikoncepce a sniţování potratů je známkou kulturní vyspělosti a civilizace. Cílem této rigorózní práce je zjistit jaké metody antikoncepce ţeny pouţívají, jak jsou rozšířené a spolehlivé. Zajímal mě věk dívek pro úvahy o některé z metod antikoncepce,
9
vztah dívek ke kouření a jestli uţívají nějaké léky či doplňky stravy. Jaké poţadavky na antikoncepci měly a jestli se změnily s odstupem času. Do jaké míry jsou ţeny informovány o neţádoucích účincích a kontraindikacích hormonální antikoncepce a jejich celkový pohled na problematiku, co se její neškodnosti týká. Nedílnou součástí dotazníku je i vztah dívek ke svému gynekologovi a jejich komunikaci. V závěru dotazníku mapuji názor dívek na chystaný výdej hormonální antikoncepce bez lékařského receptu s omezením. Dotazník byl předloţen dívkám Střední a Vyšší zdravotnické školy Hradec Králové a dívkám Farmaceutické fakulty UK Hradec Králové, odpovědi obou skupin bych chtěla v závěru shrnout a porovnat. Výsledky této studie by eventuálně mohly v budoucnu přispět k lepšímu informování uţivatelek antikoncepce o kontracepčních přípravcích.
.
10
TEORETICKÁ ČÁST
11
KONTRACEPČNÍ METODY Antikoncepce ( kontracepce ) zahrnuje veškeré metody a opatření, jejichţ cílem je zabránit neţádoucímu otěhotnění. Některé metody jsou známy jiţ po staletí, jiné patří k novinkám, pouţívaným jen několik let. Výběr vhodné antikoncepce závisí na věku pacientky, jejím zdravotním stavu a prodělaných chorobách. Nemalý vliv má otázka finanční, sociální, náboţenská. Kaţdá antikoncepční metoda má určitou spolehlivost. K popisu spolehlivosti je nejčastěji uţíván tzv. Pearlův index, který říká, ke kolika neţádoucím otěhotněním došlo u sta ţen pouţívajících daný typ antikoncepce po dobu jednoho roku. Čím je tedy Pearlův index niţší, tím je metoda spolehlivější. Hodnocení spolehlivosti antikoncepčních metod je zatíţeno řadou chyb při jejím stanovení: výběr zkoumaného vzorku populace, technika sběru dat, délka studie (čím déle studie trvá tím niţší je Pearlův index) - počet selhání klesá s délkou uţívání metody. Rozdělení kontracepčních metod Ţenská kontracepce 1) přirozené – metoda neplodných dnů 2) nehormonální a. bariérová metoda - vaginální pesar, cervikální klobouček, femidon b. chemická metoda - spermicidní prostředky, vaginální houba (můţeme ji zařadit i mezi barierovou metodu c. nitroděloţní tělísko bez obsahu hormonu 3) hormonální metody I. kombinovaná kontracepce a. orální b. transdermální c. vaginální krouţek II. progestinová kontracepce a. orální – minipilulky b. podkoţní implantát c. depotní injekce d. nitroděloţní tělísko s obsahem progestinu Muţská kontracepce a. přerušovaná souloţ b. sterilizace c. kondom
12
Antikoncepce by měla být:
100 % účinná 100 % bezpečná 100 % reverzibilní jednoduchá aplikace levná a snadno dostupná nezávislá na lékaři přijatelná pro všechny kultury a náboţenství bez vedlejších účinků co nejvíce příznivých účinků [31]
HORMONÁLNÍ KONTRACEPCE U ŽEN Hormonální antikoncepce je nejúčinnější reverzibilní prevencí nechtěného těhotenství. Při dodrţení základních pravidel podávání a kontraindikací, přínosy jednoznačně převaţují nad riziky jejich podávání. Hormonální kontracepce se dělí do dvou základních skupin, podle toho jestli obsahuje jeden nebo oba hormony: kombinovaná (estrogen – gestagenní) kontracepce gestagenní kontracepce Dalším jejím rozdělením je podle způsobu aplikace:
orální transdermální injekční intrauterinní podkoţní intravaginální
KOMBINOVANÁ ORÁLNÍ KONTRACEPTIVA Nejběţnější formou kombinované hormonální antikoncepce jsou dnes perorální přípravky. Během svého vývoje dosáhly velmi dobré bezpečnosti a snášenlivosti, na druhé straně mají některé limity - např. běţně udávaná spolehlivost 99 % platí pouze v případě zcela bezchybného uţívání, zatímco v reálném ţivotě můţe být v prvním roce uţívání spolehlivost podstatně niţší (92-97 %). Niţší spolehlivost je převáţně důsledkem nedostatečné compliance, ať jiţ ve smyslu nepravidelného uţívání nebo nedodrţení návodu k uţívání v případě lékových interakcí, gastrointestinálních obtíţí apod. Samy uţivatelky také povaţují kaţdodenní uţívání za jednu z hlavních nevýhod perorálních přípravků [3].
13
MECHANISMUS ÚČINKU Základním mechanismem účinku kombinované hormonální antikoncepce je blokáda ovulace, které je dosaţeno cestou negativní zpětné vazby estrogenů na nucleus arcuatus (v hypotalamu) a hypofýzu. Výsledkem je útlum sekrece gonadoliberinu a adenohypofyzárních gonadotropinů (LH a FSH) s následným útlumem růstu ovariálních folikulů a tvorby ţlutého tělíska. Koncentrace FSH a LH v plazmě je při uţívání těchto kontraceptiv velmi nízká, bez typického zvýšení uprostřed jednotlivých cyklů [12]. Progestinová sloţka navíc alteruje transportní funkci tub, modifikuje strukturu endometria, které je méně připraveno k nidaci. A má také vliv na uspořádání makromolekul mukopolysacharidů cervikálního hlenu, mění jeho vlastnosti, zvyšuje viskozitu a tak se stává těţko prostupným pro spermie. Na blokádu ovulace půdobí EE a příslušný progestin synergicky, takţe se obě sloţky v inhibici ovulace potencují. K inhibici ovulace stačí i velmi nízké dávky ethinylestradiolu 15 – 20 µg v kombinaci s progestinem. V těchto nízkodávkových COC je dávka obou hormonů volena tak, aby odpovídala nejméně dvojnásobku minimální inhibiční dávky na ovulaci. Mechanismus účinku kombinovaných orálních kontraceptiv je charakterizován tzv. anovulačními cykly, při kterých vlivem hormonů dochází k mírnější proliferační a sekreční fázi, čímţ se pseudomenstruační, nebo-li spádové krvácení, po vysazení hormonů stává méně intenzivním [4, 10, 21, 22, 23].
INDIKACE Indikací k podání COC je nejen její antikoncepční účinek, ale také neantikoncepční terapeutické účinky. COC je indikována v léčbě poruch menstruačního cyklu, u premenstruačního syndromu, dysmenorey, hyperandrogenního syndromu, pánevních bolestí, při idiopatickém hirsutismu (efekt lze očekávat aţ po jednom roce uţívání a bývá obvykle jen částečný). Sniţuje riziko opakování mimoděloţního těhotenství, pánevních zánětů snad změnou prostupnosti cervikálního hlenu s RR 0,2–0,3, navzdory prokázané vyšší prevalenci (RR 1,5–3) chlamydiové infekce, a ovariálních cyst, pravděpodobně potlačením ovulace s RR 0,5. Zachování této protektivní role u velmi nízkodávkovaných preparátů je však otázkou. COC rovněţ sniţuje produkci androgenů v ovariích celkovou supresí jejich činnosti a pravděpodobně i v nadledvinách. Některé gestageny jsou schopny sníţit aktivitu 5αreduktázy, která je zodpovědná za periferní konverzi testosteronu na účinnější dihydrotestosteron. Některé studie naznačují pozitivní vliv uţívání COC na thyreopatie, rheumatoidní arthritis a kolorektální karcinom, ale klinický význam těchto izolovaných dat je diskutabilní. Jako metodu první volby je moţno COC doporučit především těmto skupinám ţen: - ţeny mladé (tj. do 35 let) - nullipary - ţeny s více sexuálními partnery (zde je na místě doporučit kombinaci COC s kondomem) - nekuřačky - ţeny, u kterých velmi záleţí na spolehlivosti metody [11]
14
VÝBĚR HORMONÁLNÍ KONTRACEPCE Obvykle se předepisuje jako první volba přípravek s nízkým, případně s velmi nízkým dávkováním. U ţen s výraznou obezitou a ţen nad 35 let jsou voleny přípravky s velmi nízkým dávkováním a s progestinem s minimální androgenní aktivitou. Uţívání COC nemá ţádnou horní věkovou hranici (lze navázat na HRT). Pro ţeny kuřačky se volí COC s progestiny s minimální androgenní nebo antiandrogenní aktivitou a nízkým nebo velmi nízkým dávkováním estrogenů. Předpis COC kuřačkám starším 35 let, které kouří více neţ 15 cigaret denně, je kontraindikován, předpis COC ţenám, které jsou starší 35 let a kouří méně neţ 15 cigaret denně, se pokládá za relativní kontraindikaci. U ţeny s fyzickými potíţemi v týdnu, kdy se tabletky vynechávají, se volí monofázické přípravky v delších (délka není omezena) cyklech. Cykly nemusí být stejně dlouhé. Ţeny s akné a/nebo hyperandrogenním syndromem uţívají přípravky s nízkou dávkou estrogenů a s progestinem s antiandrogenní aktivitou nebo s minimální androgenní aktivitou, přípravky s jiným sloţením a schválenou indikací „léčba akné" nebo „léčba hyperandrogenního syndromu". U ţen s mastnou pletí a akné lze efekt očekávat po 3-6 měsících uţívání. Hypertoničky jsou poněkud problémová skupina pro předpis kombinované hormonální antikoncepce. České doporučení připouští předpis této antikoncepční metody ţenám s dobře farmakologicky kompenzovanou hypertenzí za pravidelných častých kontrol krevního tlaku, doporučení WHO je přísnější a i léčenou hypertenzi pokládá za relativní kontraindikaci. Volíme-li kombinovanou kontracepci u ţeny s hypertenzí, je volba přípravku s drospirenonem logická – drospirenon má vliv na pokles krevního tlaku, který je výraznější u hypertoniček. Při uţití nízkodávkovaných preparátů se slabě androgenními progestiny nebo antiandrogeny je COC lékem volby pro syndrom polycystických ovarií. Pro ţeny s anamnézou ovariální cysty jsou indikovány monofázické přípravky s nízkou dávkou estrogenů. Transdermální přípravky jsou vhodné pro ţeny se špatnou compliance [22,11].
SPOLEHLIVOST V případě typické uţivatelky bereme v úvahu interakce s jinými léky, zhoršené vstřebávání účinné látky, ale především chyby v uţívání [28]. V běţné praxi je v rozmezí 0,3 – 0,5 [20]. Při řádném uţívání je perorální kombinovaná antikoncepce (COC) velmi účinná. Pearl index je udáván mezi 0,0 a 0,4 [11]. Dobrá compliance ţeny uţívající COC má pro zajištění spolehlivé antikoncepční účinnosti zcela zásadní význam. Vynechání jedné aţ dvou denních dávek sniţuje spolehlivost této metody přibliţně na 95 %. Compliance pacientky zlepšují přípravky, které obsahují pro sedmidenní přestávku sedm placebových tablet, aby rytmus kaţdodenního uţívání jedné tablety nebyl narušen [22, 20].
15
Pro její absolutní význam v zabránění nechtěného otěhotnění svědčí nepřímá úměra mezi jejím uţívání a počtem potratů v České republice. Mezi roky 1990 a 1999 se zvýšil počet uţivatelek hormonální antikoncepce o 613 % a sníţil počet potratů o 60 %. Mezi jednotlivými preparáty nejsou v účinnosti významné rozdíly [11]. KONSTRUKACE KOMBINOVANÝCH TABLET Na trhu jsou dostupné následující typy konstruovaných tablet: Monofázické přípravky Jednofázové preparáty jsou klasickou formou perorální kontracepce. Denní dávky estrogenu a progestinu se po celou dobu (21 – 24 dní) nemění. Kombifázické přípravky Tento reţim je alternativou dvoufázové konstrukce. U těchto preparátů se v průběhu cyklu mění podávání estrogenu i progestinu. Nízká dávka progestinu se ve druhé fázi zvyšuje, zatímco počáteční dávka estrogenu se ve druhé fázi sniţuje. Toto schéma umoţňuje dokonalejší regulaci menstruačního cyklu ve srovnání s jednofázovými orálními kontraceptivy při zachování stejně vysoké kontracepční schopnosti. V první fázi cyklu je preparát estrogen dominantní, ve druhé fázi pak gestagenně dominantní [5, 10, 26]. U přípravků s kombifázovou konstrukcí byl demonstrován niţší výskyt nepravidelného krvácení a větší pravidelnost pseudomenstruačního krvácení ve srovnání s přípravky monofázovými či třífázovými [28]. Trifázické přípravky Třístupňové přípravky byly další snahou o redukci dávek obou steroidů. Hladina estrogenu je buď konstantní nebo se zvyšuje ve druhé fázi (pro zaručení inhibice ovulace a zvýšení hostility cervikálního hlenu) a pak ve třetí fázi opět klesá, aby se dosáhlo maximálního sníţení celkové dávky steroidů. Hladiny progestinu se postupně ve třech fázích zvyšují. Endometrium procházelo účinkem třístupňového přípravku cyklickými změnami. V první fázi se vystřídal přechod krátké proliferace do časné sekrece, ve druhé fázi získalo endometrium sekrece dosahující typu 21. – 22. dne normálního cyklu. V závěru aplikace endometrium odpovídá 23. – 24. dni cyklu s málo vyznačenými predeciduálními změnami. Při prolongovaném podávání i třífázové preparáty vedou k hypoplazii endometria. Dokladem dominantní estrogenicity třístupňového preparátu in vivo je výrazné zvýšení hladin plazmatického SHBG a dále i menší výskyt krvácení z průniku. Estrogenní dominance můţe však mít za následek vyšší výskyt neţádoucích vedlejších účinků, jako je napětí v prsou, nervozita a sklon k retenci tekutin. Hormonální tablety blokují ovulaci, nemusí proto ţena trpět potíţemi ze strany PMS, trifázické tablety však imitují přirozený menstruační cyklus, a mohou tak vyvolávat příznaky podobné PMS. V posledním týdnu se při jejich uţívání objevuje citlivost prsů, zvýšená plynatost, deprese i bolesti hlavy. Tyto příznaky můţe vyřešit přechod na monofázické tablety. V době svého uvedení na trh byly třífázové preparáty doporučovány ţenám s rizikovými faktory (kouření, vyšší věkové kategorie), dnes jsou pouţívány spíše u ţen, které si stěţují na amenoreu u monofázických preparátů nebo v případě, ţe jsou ţádoucí účinky
16
estrogenní dominance přípravku (ţeny s mastnými vlasy, poruchami sexuální appetence, suchostí pochvy). Zavedením progestinů III. generace obliba třífázových přípravků poněkud klesla, ale v současné době jsou na trhu tyto preparáty i s progestiny III. generace [5, 10, 26]. ROZDĚLENÍ PODLE DÁVKY ESTROGENU [28] Dlouhodobá snaha o vývoj absolutně bezpečného preparátu je spojována se sniţováním dávky estrogenu. přípravky s vysokým dávkováním tj. 40 – 50 µg/den přípravky s nízkým dávkováním tj. 30 – 37,5 µg/den přípravky s velmi nízkým dávkováním tj. 15 – 20 µg/den (přípravky s obsahem 15 μg EE jsou rovněţ označovány jako přípravky s extrémně nízkou dávkou estrogenů) [20] Sníţení dávky z padesáti na třicet mikrogramů ethinylestradiolu v jedné tabletce přineslo pokles rizika většiny estrogeny indukovaných neţádoucích účinků. Proto přípravek s nízkým dávkováním obvykle předepisujeme jako první volbu ţeně ţádající o kombinovanou perorální kontracepci. Další pokles na dvacet aţ patnáct mikrogramů jiţ nesplnil očekávání odborníků, a tak tablety s velmi nízkou dávkou nejsou bezpečnější neţ jejich starší nízkodávkované kombinace. Naopak, jejich vliv na sníţení hypermenoroe je menší, přičemţ riziko indukce arteriální hypertenze zůstalo zachováno. Velmi nízké dávky ethinylestradiolu mohou teoreticky více kolísat při jiné dlouhodobé medikaci uţivatelky, především v souvislosti s aktivací jaterních bílkovinných komplexů (především cytochromu P-450) nebo v souvislosti s narušením střevní flóry a sníţeným mnoţstvím vstřebávání nekonjugovaného ethinylestradiolu (např. při uţívání některých širokospektrých antibiotik). Přípravky s vysokou dávkou ethinylestradiolu jsou indikovány pouze ţenám s neúspěšnou korekcí menstruačního cyklu nízkodávkovanými pilulkami, některým ţenám s hypermenoroe a uţivatelkám léků prokazatelně sniţujícím účinnost hormonální antikoncepce. Podmínkou preskripce však je vyloučení vyššího rizika arteriální příhody a tromboembolické komplikace uţivatelky [11]. ZPŮSOB UŽÍVÁNÍ Tablety se začínají uţívat první den menstruačního cyklu. Zahájit lze i během 2. - 5. dne, ale doporučuje se pouţít navíc během prvních sedmi dnů prvního cyklu bariérovou metodu kontracepce. Po 21 ev. 22 dnech následuje týdenní ev. šestidenní přestávka, nebo se uţívá pouze placebo (aby se eliminovaly moţné chyby v uţívání). Nejnovější přípravky COC s extrémně nízkou dávkou estrogenu se uţívají 24 dnů, čímţ se zkracuje sedmidenní pauza v uţívání, ve které dochází k pseudomenstruaci, na čtyři dny. Uţívá se jedna tableta denně, jedno kdy v průběhu dne, ale měla by se uţívat v přibliţně stejnou dobu. Po vysazení preparátu začne v posledním týdnu menstruačního cyklu, obvykle v průběhu dvou aţ tří dnů, pseudomenstruační krvácení. První tableta dalšího balení se bere vţdy za 7 ev. 6 dní bez ohledu na to, zda krvácení skončilo či ještě pokračuje. Bylo prokázáno, ţe se v „pill-free” týdnu objevuje folikulární vývoj, který můţe zvýšit šanci náhodné ovulace, pokud ţena opomene vzít tablety na konci nebo na začátku nového
17
cyklu. Proto u velmi nízkodávkových preparátů s obsahem EE pod 20 µg je prodlouţeno podávání tablet na 24 dnů a období bez tablet či s placebem je zkráceno na 4 dny. Riziko náhodné ovulace je moţno eliminovat i pomocí kontinuálního schématu, kdy je ţenám doporučeno uţívat tablety 9 týdnů bez přestávky s následující týdenní pauzou. Toto uţívání je rozšířeno hlavně ve Francii, ale ostatní ţeny i lékaři dávají přednost klasickému schématu [5, 4, 10]. Pokud během uţívání COC dojde k těhotenství, další uţívání by mělo být ukončeno. Rozsáhlé epidemiologické studie však nezaznamenaly zvýšené riziko vrozených vad u dětí narozených ţenám uţívajícím kombinovaná orální kontraceptiva před otěhotněním, ani teratogenní vliv kombinovaných orálních kontraceptiv nezáměrně uţívaných v časném těhotenství. Uţívání COC po potratu v prvním trimestru můţe ţena zahájit okamţitě. Pokud tak učiní, nepotřebuje další kontracepční opatření. Pokud ţena nekojí, je moţno zahájit uţívání tablet mezi 21. aţ 28. dnem, protoţe během postpartálního období lze počítat s obecně zvýšeným rizikem tromboembolických komplikací. Pokud se zahájí uţívání později, je třeba doporučit pouţití bariérové metody kontracepce po dobu prvních 7 dnů uţívání tablet. První ovulaci po porodu lze očekávat okolo 28. dne. Pokud ţena kojí, je zapotřebí počítat s tím, ţe malá mnoţství steroidních hormonů byla identifikována v mléce kojících matek. COC mohou sniţovat mnoţství a měnit sloţení mateřského mléka. Z toho důvodu se uţívání kombinovaných orálních kontraceptiv obecně nedoporučuje, dokud matka dítě zcela neodstaví [17, 28]. Přechod z jednoho druhu kombinovaných tablet na druhý je moţný, po obvyklé sedmidenní pauze. Ať uţ se jedná o přechod slabších tablet na tablety silnější či ze silnějších tablet na slabší, kde se speciálně doporučovalo vynechat sedmidenní pauzu nebo ji zachovat, ašak první týden pouţít přídatnou antikoncepci. Toto přídatné opatření však není nutné neboť normální spolehlivost je zachována. Pauza se spíše nedoporučuje, protoţe při přechodu z tablet s vyšším dávkováním na tablety s niţším dávkováním je vysoká pravděpodobnost, ţe se objeví krvácení z průniku. Stěţí lze také mluvit o "silnějších" a "slabších" tabletách. Nejvýše snad o tabletách s vyšším (obvykle tzv. nízkým) a s niţším (obvykle s tzv. velmi nízkým) dávkováním [30]. Postup při vynechání tablet Pokud se uţití tablety opozdí o méně neţ 12 hodin, není kontracepční ochrana narušena. Ţena musí uţít tabletu okamţitě, jakmile si chybu uvědomí a další tabletu pak uţije v obvyklou dobu. Je-li uţití tablety opoţděno o více neţ 12 hodin, kontracepční ochrana můţe být sníţena. Další opatření se pak mohou řídit následujícími základními pravidly: 1) 2)
Uţívání tablet nesmí být nikdy přerušeno na dobu delší neţ 7 dnů. K dosaţení odpovídající suprese hypothalamo-hypofyzo-ovariální osy je třeba 7 dnů nepřerušeného uţívání tablet.
V souladu s těmito pravidly lze poskytnout následující doporučení:
18
1. týden Uţivatelka musí uţít poslední vynechanou tabletu okamţitě, jakmile si chybu uvědomí, i kdyby to znamenalo uţití dvou tablet současně. Poté pokračuje v uţívání tablet v obvyklou dobu. Navíc je třeba pouţívat v následujících 7 dnech bariérovou metodu kontracepce jako např. kondom. Pokud došlo v předchozích 7 dnech k pohlavnímu styku, je třeba uváţit moţnost otěhotnění. Čím více tablet bylo vynecháno a čím blíţe byly tyto tablety k pravidelnému intervalu bez uţívání, tím větší je riziko otěhotnění. 2. týden Uţivatelka musí uţít poslední vynechanou tabletu okamţitě, jakmile si chybu uvědomí, i kdyby to znamenalo uţití dvou tablet současně. Poté pokračuje v uţívání tablet v obvyklou dobu. Pokud ţena uţívala tablety pravidelně po dobu 7 dnů před první vynechanou tabletou, další kontracepční opatření nejsou nutná. Není-li tomu tak, nebo vynechala-li ţena více neţ 1 tabletu, je třeba doporučit zvláštní kontracepční opatření po dobu 7 dnů. 3. týden Vzhledem k nadcházejícímu intervalu bez uţívání tablet je velké nebezpečí sníţení spolehlivosti kontracepce. Přesto však upravením schématu uţívání lze předejít sníţení kontracepční ochrany. Bude-li se pacientka řídit některým z následujících dvou moţnych postupů, není potřeba pouţívat další kontracepční opatření za předpokladu, ţe po dobu 7 dnů předcházejících vynechání první tablety uţila všechny tablety správně. Není-li tomu tak, ţena musí zvolit první z následujících dvou moţností a pouţít navíc další kontracepční opatření po dobu 7 dnů. 1. Uţivatelka musí uţít poslední vynechanou tabletu okamţitě, jakmile si chybu uvědomí, i kdyby to znamenalo uţití dvou tablet současně. Poté pokračuje v uţívání tablet v obvyklou dobu. Uţívání z následujícího balení pak zahájí okamţitě po vyuţívání předchozího, tzn. mezi baleními není ţádná přestávka. Krvácení z vysazení se pravděpodobně dostaví aţ po vyuţívání druhého balení, ale během uţívání tablet můţe dojít ke špinění nebo intermenstruačnímu krvácení. 2. Ţeně lze také poradit, aby přerušila uţívání tablet ze stávajícího balení. Tím vznikne interval 7 dnů bez uţívání tablet včetně dnů, kdy byly tablety vynechány a následuje uţívání z dalšího balení. Pokud ţena zapomene uţít tablety a následně se nedostaví krvácení z vysazení v prvním normalním intervalu bez uţívání tablet, je třeba zváţit moţnost těhotenství [17]. Tablety na začátku i na konci kaţdého balení hrají nejzávaţnější úlohu. Hladina přirozených estrogenů produkovaných vaječníky během týdenní pauzy prudce stoupá, osmého dne, kdy se vezme první tableta, opět klesá. Kdyby se první tablety nevzaly, vzestup hormonální hladiny by pokračoval, aţ by dosáhl úrovně, kdy by zasáhl LH, coţ by vyvolalo následnou ovulaci. Pouhé dva dny zpoţdění uţ mohou vyvolat riziko těhotenství, stejný případ nastává, pokud se zapomenou tablety na konci balení. Při vynechání posledních tří tablet s následnou týdenní pauzou, by v podstatě vznikla mezera deseti dnů, během kterých můţe dojít k ovulaci [26].
19
FARMAKOKINETICKÉ VLASTNOSTI STEROIDŮ Estrogenová sloţka Nejdůleţitějším přirozeným estrogenem je estradiol, který je fyziologicky tvořen v ovariu, v menší míře v kůře nadledvin a v tukové tkáni.
K fyziologickým účinkům estrognů patří: růst a zrání folikulu podpora proliferace endometria zvýšení obsahu glykogenu v poševní sliznici sníţení viskozity cervikálního hlenu urychlení transportu vajíčka ve vejcovodu inhibice resp. stimulace sekrece gonadotropinů v hypofýze (podle fáze cyklu) ovlivnění ţenského pohlavního cítění a chování stimulace syntézy řady proteinů v játrech zvýšení sráţlivosti krve retence sodiku a vody
Ethinylestradiol Absorbce Po orálním podání je ethinylestradiol rychle a kompletně absorbován. Maximální koncentrace v plazmě (okolo 160 pg/ml) je dosaţeno během prvních dvou hodin. Během absorpce a prvního průchodu játry je ethinylestradiol ve velké míře metabolizován, coţ má za následek průměrnou biologickou dostupnost okolo 45%, s velkou interindividuální variabilitou 20-65%. Distribuce Ethinylestradiol se výrazně, ale nespecificky váţe na sérový albumin (kolem 98%) a indukuje narůst sérových koncentrací SHBG (někdy je uváděn i CBG (corticosteroid binding globulin), tím nepřímo sniţuje hladinu volného testosteronu. Rozsah indukce SHBG je však závislý na chemické struktuře a dávkování společně podávaného progestinu. Pro příklad uvádím uţívání přípravku Vreya, kde se koncentrace SHBG v séru zvýšila z 100 nmol/l na 300 nmol/l a koncentrace CBG v séru z 50 µg/ml na 95 µg /ml. Zjevný distribuční objem se uvádí okolo 2,8-8,6 l/kg. Metabolismus Ethinylestradiol podléhá pre-systémové konjugaci ve sliznici tenkého střeva a v játrech. EE je primárně metabolizován aromatickou hydroxylací enzymy cytochromu P450 za vzniku celé řady hydroxyl - metylderivátů, které jsou přítomny jako volné metabolity a jako konjugáty s kyselinou glukuronovou a sírovou. EE sulfát vylučovaný ţlučí je po hydrolýze střevními bakteriemi předmětem enterohepatální cirkulace. Metabolická clearance se uvádí 2,3-7 ml/min/kg. Eliminace Sérové hladiny EE klesají ve dvou fázích charakterizovaných poločasy okolo 1 hodiny a 10-20 hodin. Nezměněný hormon není vylučován, metabolity jsou vylučovány močí a ţlučí v poměru 4:6. V moči jsou nalezeny hlavně glukuronáty, ve ţluči a plazmě hlavně sulfáty. 20
Poločas vylučování metabolitů je jeden den. Rovnováţný stav Vzhledem k biologickému poločasu poslední fáze eliminace z plasmy a dennímu příjmu přípravku je rovnováţného stavu v plasmě dosaţeno po 3-4 dnech event. jeden týden. Některé farmaceutické firmy u svých přípravků uvádějí aţ ve 2. polovině léčebného cyklu. Ethinylestradiol je s vysokou afinitou vázán na receptory různých cílových orgánů, např. hypofýzy a dělohy [17]. Pro gynekologa je důleţité, ţe estrogeny zvyšují produkci aldosteronu, a to poměrně komplikovaným mechanismem. Působí totiţ zvýšenou jaterní produkci angiotenzinogenu, z něhoţ vzniká angiotenzin I a z toho opět angiotenzin II, který zvyšuje produkci aldosteronu v nadledvinách. To je důvod, proč uţívání estrogenů můţe u citlivých ţen způsobit příznaky spjaté se zadrţením vody (edémy, váhový přírůstek, napětí břicha, bolestivost prsů) nebo dokonce vzestup krevního tlaku. V přirozeném cyklu je, alespoň v jeho druhé polovině, tento účinek blokován přirozeným progesteronem (progesteron má antimineralokortikoidní účinek). Uţívá-li ţena kombinovanou hormonální antikoncepci nebo substituci, tak většina pouţitých progestinů antimineralokortikoidní účinek nemá, tvorba vlastního progesteronu je utlumena a výsledkem mohou být příznaky z „nadbytku“ aldosteronu [11]. Progestinová sloţka Progestiny zahrnují progesteron (jediný přirozený gestagen) a syntetické progestiny s účinky podobnými progesteronu. Progesteron je fyziologicky tvořen ţlutým tělískem v luteální fázi menstruačního cyklu, ve velkém mnoţství je tvořen v těhotenství, v menším mnoţství vzniká v nadledvinách, a to i u muţe. Syntetické progestiny mají s progesteronem společné dvě významné vlastnosti: blokují hypothalamo-hypofyzární osu a současně ovlivňují vnitřní genitál ve smyslu antiestrogenním. K fyziologickým účinkům progesteronu patří: sekreční transformace endometria (podmínka nidace) udrţení těhotenství a činnost mléčné ţlázy termogenní efekt (zvýšení bazální teploty po ovulaci) zvýšení viskozity cervikálního hlenu aj. Na rodíl od estrogenní sloţky, představované jedním zástupcem, je progestinová řada daleko pestřejší, proto nacházíme odlišnosti ve farmakokinetických parametrech. Obecně můţeme říci následovné: Absorpce Po orálním podání dochází k rychlé a kompletní absorpci. Systémová biologická dostupnost je vysoká, protoţe nepodléhají first-pass metabolizmu. Maximální sérové koncentrace je obvykle dosaţeno za 1-2 hodiny po poţití. Distribuce Většina progestinů se váţe na sérový albumin a na sex hormone binding globulin, v séru je tak přítomno ve formě volného steroidu pouze 2 – 4 % z celkové koncentrace léku,
21
40 – 70 % je specificky vázáno na SHBG. Zvýšení hladiny SHBG indukované ethinylestradiolem ovlivňuje distribuci mezi sérové proteiny a výsledkem je pak zvýšení frakce vázané na SHBG a sníţení frakce vázané na albumin. Vyjímkou je dienogest a drospirenon, který je vázán na sérový albumin a neváţe se na transportní protein pro pohlavní hormony (SHBG) ani na transportní protein pro kortikosteroidy (CBG). Okolo 10% celkové sérové koncentrace je přítomno jako volný steroid, 90% je nespecificky vázáno na albumin. Ethinylestradiolem indukované zvýšení SHBG neovlivňuje vazbu dienogestu na sérové bílkoviny. Podobně CMA a CPA nemá ţádnou vazebnou afinitu k SHBG nebo CBG. Metabolismus Různé redukční a oxidační procesy a konjugace na glukuronidy a sulfáty vedou k různým metabolitům. Některé progestiny jsou podávány ve formě prodrug, střevní mikroflorou se mění na aktivní látku. Příkladem je desogestrel, který se v organismu přeměňuje na účinný 3ketodesogestrel. Norgestimát, jehoţ aktivním metabolitem je levonorgestrel. Lynestrenol se transformuje na norethisteron [17]. Tab. č. 1: Základní farmakokinetické údaje gestagenů [8] Biologická dostupnost
P450
Vazba SHBG
CMA
100 %
-
0
CPA
95-100 %
-
10-15 %
DNG DRSP
95 %
-
0
75-85 %
+(?)
15 %
75 %
++
35 %
100 %
+++
70 %
75 %
+
0
100 %
+
50 %
50-75 %
+
35 %
DSG GSD NGM LNG NES
LÉKOVÉ INTERAKCE Teoreticky mohou být početné, jejich klinický význam je však aţ na výjimky nepatrný. Farmaka mohou sniţovat hladinu steroidů. K tomu můţe dojít několika mechanismy: – inteferencí s resorpcí – negativním ovlivněním střevní flóry – vzestupem aktivity cytochromu P-450 (u kontraceptiv obsahujících prohormony, event. i naopak poklesem aktivity cytochromu P-450) – vzestupem hladiny SHBG S resorpcí mohou interferovat adsorbencia, antacida a laxativa.
22
Negativní ovlivnění střevní flóry vede k poklesu aktivity bakteriální estradiolglukuronidázy, následně vázne enterohepatální oběh steroidů (enterohepatálnímu oběhu podléhají ethinylestradiol a levonorgestrel). Uvádí se, ţe terapie antibiotiky odpovídá za 20 % selhání antikoncepce. Experimentální práce však při uţívání antibiotik neprokázaly ţádné změny hladin steroidů, gonadotropinů, ani vyšší výskyt ovulace. Riziková by mohla být antibiotika, která současně zvyšují aktivitu cytochromu P-450 (především rifampicin, jehoţ uţívání s antikoncepcí je výslovně kontraindikováno, dále griseofulvin a snad metronidazol), naopak neriziková antibiotika, která sniţují aktivitu cytochromu P-450 (makrolidy, co-trimoxazol, ketokonazol). Rozumné a opatrné doporučení můţe být takové, ţe přídatnou antikoncepci by měly uţívat ţeny, u kterých se v souvislosti s antibiotiky objevilo krvácení z průniku (ukazuje na moţný pokles hladin steroidů v krvi) nebo průjem. Doporučeníhodné je pouţívání krátkodobých schémat terapie antibiotiky. Při chronické antibiotické léčbě dochází k selekci rezistentních střevních bakterií během 2 týdnů, poté případné riziko mizí [20]. Rifampicin oslabuje účinnost hormonální kontracepce. Farmakokinetické studie dalších antibiotik neukázaly systematické interakce mezi antibiotiky a COC. Avšak v případě individuálních pacientek se ukázal značný pokles koncentrace EE v plazmě, pokud uţívaly antibiotika, zejména tetracykliny a deriváty penicilinu. Protoţe není moţné identifikovat tyto ţeny předem, je doporučen opatrný přístup [9]. Vzestup aktivity cytochromu P-450 má za následek rychlejší metabolismus steroidů. V klinické praxi jsou důleţitá antiepileptika (phenobarbital, carbamazepin, primidon, phenytoin, oxcarbamazepin, mephenytoin, v malé míře felbamat a topiramat, problematický je ethosukcimid – nikoli však valproáty, gabapentin, benzodiazepiny, tiagabin). Zde se doporučuje uţívání přípravků s vysokou dávkou estrogenů. Ostatní látky zvyšující aktivitu cytochromu P-450 nemají větší klinický význam (modafinil, nelfinavir, nevirapin, ritonavir, indinavir, nikotin, alkohol). Hladiny SHBG zvyšují kromě estradiolu také některá antiepileptika (phenytoin, phenobarbital, carbamazepin). Kontraceptiva zvyšují hladinu některých farmak cestou poklesu aktivity cytochromu P-450. Klinicky významné ovlivnění se předpokládá u následujících farmak: některé benzodiazepiny (alprazolam, chlordiazepoxid, diazepam, nitrazepam, triazolam), cyclosporin, propranolol, kyseliny klofibrové, paracetamolu a morfinu. Sporný je význam ovlivnění hladin theophyllinu, imipraminu, metoprololu, kortikosteroidů, vitaminů A a C [20]. HORMONÁLNÍ KONTRACEPCE A NÁSLEDNÁ FERTILITA Reverzibilita antikoncepční účinnosti hormonálních kontraceptiv je jednou ze základních podmínek účinnosti a bezpečnosti této metody. Novější studie uvádějí, ţe u ţen ve věku 25 – 30 let dochází po přerušení uţívání COC k plnému obnovení fertility v porovnání s kontrolní skupinou stejně starých ţen aţ po následujících dvou letech [22]. Restituce ovariální funkce je postupná. Za normálních okolností je první cyklus ještě v 10 – 25 % případů anovulační, ve třetím cyklu jiţ ovuluje 98 % ţen. Tzv. „post-pill amenorea” trvající déle neţ 6 měsíců se objevuje asi u 1 – 3 % ţen, přičemţ není vztah mezi trváním uţívání tohoto typu kontracepce a výskytem této amenorey nebo narušením fertility [4]. Jiné zdroje prezentují, ţe návrat plodnosti po skončení antikoncepčních pilulek je okamţitý. Tomu se dá porozumět tak, ţe uţ první cyklus je plodný (první cyklus však bývá často prodlouţený), přísně vzato jsou plodné jenom dny kolem ovulace (a ta můţe být v prvním cyklu opoţděná) [30]. Uvedené údaje platí pro ţeny, které uţívaly tyto preparáty několik let. Při krátkodobém uţívání, kdy zpětná vazba není ještě příliš zafixována, lze naopak tyto hormonální přípravky pouţít i pro léčbu neplodnosti, tedy vlastně k indukci ovulace, kdyţ se
23
podávání tablet ukončí ve vhodný čas uprostřed cyklu [3]. Názor, ţe se má antikoncepce vysadit "asi jeden měsíc před plánovaným těhotenstvím" nebyl zastáván nikdy, není zastáván ani nyní. Není to "názor", je to pouhá pověra [30]. PŘÍZNIVÉ ÚČINKY Příznivých účinků hormonální kombinované antikoncepce je mnoho, uvedu alespoň ty základní: sniţuje riziko karcinomu ovaria, které se zvyšuje pravděpodobně s počtem prodělaných ovulací, uţívání CC blokuje ovulaci, a proto má zřejmě celoţivotní ochranný vliv sniţuje riziko karcinomu endometria, zde se uplatňuje ochranný vliv progestinu sniţuje výskyt rakoviny tračníku sniţuje výskyt rakoviny plic sniţuje výskyt fibroadenomu a dysplazií prsu sniţuje tvorbu myomů, jiţ vzniklé myomy nejsou kontraindikací v uţívání CC mnoho ţen ocení úpravu menstruačního cyklu, který se stane pravidelným, pseudomenstruačni krvácení je slabé, v současné době uţívají nízkodávkovanou CC premenopauzální ţeny, jako účinnou prevenci dysfunkčního krvácení z hyperproliferačního endometria blokováním ovulace se odstraní dysmenorea, která nastává po ovulačních cyklech kombinovaná antikoncepce má všeobecně příznivý vliv na pleť pokud má ţena endometriózu a trpí bolestmi, uţívání kombinované antikoncepce v dlouhých cyklech je lékem první volby sniţuje výskyt pánevní zánětlivé nemoci, cervikální hlen je pod vlivem gestagenů v pilulce neprostupný jak pro spermie, tak pro bakterie příznivý vliv je moţno sledovat, např. také u revmatoidní arthritis [11]. PROGESTINOVÁ SLOŽKA Progestiny označujeme také jako gestageny. Jsou představovány jediným přirozeným gestagenem progesteronem, který je produkován především ţlutým tělískem ovaria v luteální fázi menstruačního cyklu, ale ve vysokém mnoţství také placentou v graviditě, v menším mnoţství v kůře nadledvin a také v intersticiální tkáni varlat. Progesteron je přirozený progestin, jehoţ mechanismus účinku spočívá ve vazbě na intracelulárně uloţené specifické receptory. Vedle vlivu na ţluté tělísko a endometrium má další účinky: sniţuje počet estrogenních receptorů, inhibuje sekreci gonadotropinu, inhibuje renální účinky aldosteronu, působí tlumivě na CNS. Nemá androgenní účinek a neovlivňuje negativně plazmatické hladiny lipoproteinů ani glykémii [11]. Progestiny lze označit jako reziduálně androgenní (norethisteron, lynestrenol, levonorgestrel), slabě androgenní aţ s téměř nulovou reziduální androgenní aktivitou (desogestrel, gestoden, norgestimat) a antiandrogenní (cyproteronacetát, chlormadinonacetát). Na základě chemické struktury lze progestiny dělit na:
deriváty 17-hydroxyprogesteronu (cyproteronacetát, chlormadinonacetát)
24
deriváty 19-nortestosteronu → estrany (norethisteron, lynestrenol, dienogest) →gonany (LNG, gestoden, desogestrel, norgestimat) derivát spirolaktonu drospirenon Gestoden, desogestrel a norgestimat jsou pro svoji minimální androgenicitu řazeny mezi tak zvané progestiny III. generace. Nové progestiny jako dienogest, drospirenon, nestoron, nomegestrol acetát a trimegeston jsou někdy řazeny do tzv. IV. Generace. První dva uvedené jsou dostupné i u nás. Jedinečnost jednotlivých preparátů je zaloţena právě na zvoleném progestinu. Pro úplnost uvádím popis a vlastnosti jednotlivých progestinů, které jsou obsaţeny v kontracepčních preparátech dostupné na českém trhu. Cyproteron acetát Cyproteron acetát je odvozený od 17α-hydroxyprogesteronu. Ze všech progestinů má nejsilnější antiandrogenní účinek. Tomuto efektu odpovídá výrazný inhibiční účinek na funkci mazových ţláz. Jeho progestinová účinnost je vyuţívána v kombinaci s EE za účelem kontracepce a současně k léčbě akné a lehčích forem alopecie u mladých ţen. CPA v kombinovaných přípravcích nesniţuje estrogeny indukovanou hladinu SHBG [22, 28]. Epidemiologická studie ve Velké Británii naznačila, ţe incidence venózní trombembolie u ţen uţívajících přípravky s obsahem CPA a EE je vyšší neţ u ţen uţívajících kombinaci LNG a EE. Doporučeje se pouţívat tuto kombinaci pro terapii androgen dependentních onemocnění u ţen, které si současně přeji antikoncepci. Léčba by neměla trvat déle neţ 3 – 4 menstruační cykly po vymizení příznaků. Pouţití pouze jako kontraceptivum můţe představovat vyšší riziko pro pacientky [23]. Chlormadinon acetát Chlormadinon acetát má nejvyšší biologickou dostupnost, nesniţuje vazebnou kapacitu SHBG, šetří jaterní buňku a minimálně ovlivňuje její enzymatickou aktivitu, neovlivňuje metabolismus tuků, nesniţuje periferní inzulínovou senzitivitu, zachovává základní riziko trombembolické nemoci, zlepšuje kvalitu pleti a sniţuje činnost mazových ţlázek [11]. Norethisteron Norethisteron je jedním z nejstarších progestinů. Chemicky jde o 17-α-ethinyl-19nortestosteron. Norethisteron inhibuje sekreci hypofyzárních gonadotropinů, brání zrání folikulů a ovulaci. Stejně jako progesteron zvyšuje norethisteron bazální tělesnou teplotu přibliţně o 0,5-1°C. Transformuje endometrium z proliferační fáze do fáze sekreční (má tedy na endometrium účinek antiproliferativní), coţ je cílem terapie dysfunkčního děloţního krvácení. Norethisteron, v kombinaci s ethinylestradiolem, nezabraňuje estrogeny indukovanému vzestupu SHBG, coţ vede k niţším sérovým hladinám volného testosteronu ve srovnání s výchozími hodnotami [17]. Působí mírně virilizačně (zachovává si anabolickoandrogenní aktivitu), zvyšuje krevní sráţlivost a antagonizuje částečně příznivý vliv estrogenů na poměr HDL/LDL [22]. NES je progestinem, u kterého lze prokázat estrogenní aktivitu [28, 35].
25
Ve vysokých dávkách má antineoplastický účinek, jehoţ přesný mechanismus není dosud znám (patrně spočívá v kompletní supresi osy hypothalamus-hypofýza-nadleviny). Lze jej vyuţít k terapii některých estrogen nebo testosteron dependentních nádorů [17]. Dienogest Dienogest se řadí do skupiny 19-nortestosteronu, neobsahuje však ethinylovou skupinu na C-17, nýbrţ alfa-kyanomethylovou (tato skupina se doposud u progestinů nevyskytla), a kromě toho má dvojnou vazbu v kruhu B. DNG má vysokou biologickou dostupnost při perorálním podání a krátký biologický poločas v plazmě, při denním podávání tak nedochází k akumulaci [2]. DNG má zanedbatelnou afinitu k mineralokortikoidnímu a glukokortikoidnímu receptoru, prakticky nulovou afinitu k estrogennímu receptoru a významnou antiandrogenní aktivitou. Jeho antiandrogenní aktivita je zprostředkována inhibicí aktivity 5-reduktázy v pokoţce. DNG má prokázanou antiandrogenní aktivitu, která odpovídá 40 % aktivity CPA. DNG současně nesniţuje pozitivní estrogenní efekty, má nulovou vazbu na SHBG a CBG (nevytěsňuje testosteron a kortizol z jejich vazeb). Zajímavé jsou prokázané vlivy na CNS a endometrium, osteoprotektivní působení, antiproliferační, proapoptický a antiangiogenní vliv, výborná snášenlivost a neutralita k tělesné váze [11]. Dienogest nevzbuzuje ţádné pochybnosti z toxikologického i genotoxikologického hlediska, má nízkou antigonadotropní účinnost, zanedbatelné účinky na játra; nebyly zaznamenány ţádné interakce s jaterním metabolismem jiných léčiv. Nesniţuje pozitivní účinky estrogenů na játra, endotel ani cévní stěny. V mechanismu působení převaţuje periferní účinek inhibice ovulace, velikost folikulů nepřesahuje 10 mm (proto je vhodný pro kombinace s přirozenými estrogeny). Dienogest má téţ antioxidační vlastnosti, potlačuje peroxidaci lipidů a xanthinoxidázu [2]. Studie provedena na 2 290 ţen, uţívající kombinaci 0,03 mg EE + 2 mg DNG, se neţádoucí účinky jako napětí prsů, bolest hlavy, nevolnost, deprese a otoky po 3 měsících pohybovaly pod hranicí 5 %. Incidence trombembolické nemoci u uţivatelek byla 2,5/10 000 ţen/rok. Změny libida při ročním uţívání se pohybovaly do 3 % ve smyslu minus a do 1 % ve smyslu plus. U 80 % uţivatelek došlo k zlepšení koţních projevů charakteru akné [11]. Levonorgestrel Levonorgestrel je historicky prvním zástupcem skupiny gonanů. Je účinným izomerem racemátu norgestrelu. V porovnání s norethisteronem je jeho inhibiční účinnost na sekreci hypofyzárních gonadotropinů vyšší. Můţe se proto podávat v niţších dávkách. LNG téměř nepodléhá first-pass efektu, jeho biologická dostupnost je proto téměř 100 %. Kombinované přípravky s LNG sniţují koncentraci HDL a estrogeny indukovanou hladinu SHBG v séru. Koncenrace triglyceridů je ve srovnání s přípravky s jinými gonany zvyšována méně. Patrný je androgenní a anabolický efekt [22, 28]. Gestoden GSD se liší od levonorgestrelu dodatečnou dvojnou vazbou v poloze 15. Podíl volného gestodenu v séru je ve srovnání s desogestrelem a levonorgestrelem nejniţší (0,5 % vs. 4 % vs. 2,5 %). Po opakovaném podání kombinovaného přípravku s gestodenem dochází ke kumulaci v séru. Příčinou je zvyšující se vazebná kapacita pro gestoden v séru a sniţující se rychlost jeho eliminace [2]. Gestoden je nejsilnějším syntetickým gestagenem, čemuţ odpovídají nejniţší dávky nutné k inhibici ovulace i nejniţší dávky obsaţené v kombinovaných přípravcích. Má
26
vysokou biologickou dostupnost (téměř 100 %). Má niţší androgenní aktivitu. Afinita GSD k androgennímu receptoru je srovnatelná s afinitou LNG. Přípravky s GSD nesniţují estrogenem indukovanou hladinu SHBG. Má menší nepříznivý poměr plazmatických lipoproteinů HDL/LDL v porovnání s NES a LNG. Ze všech gonanů má GSD nejsilnější afinitu k mineralokortikoidnímu a v menší míře i k glukokortikoidnímu receptoru. Jeho antimineralokortikoidní účinek odpovídá asi 20 % účinku spironolaktonu [22, 27, 28]. Některé progestiny mají schopnost inhibice enzymatických systému obsahujících cytochrom P 450. Nejsilnějším inhibitorem je gestoden, slabšími inhibitory jsou DSG a v malé míře i LNG a NGM. Mezi slabé inhibitory lze pravděpodobně zařadit i DRSP. Další progestiny, včetně DNG, tento inhibiční efekt nemají. Důsledkem inhibice degradačních enzymů je kumulace účinné látky při opakovaném podávání [28]. Na základě stanoviska vydaného 1.10.2001 Výborem pro hromadně vyráběné léčivé přípravky Evropské lékové agentury (CPMP/EMEA) upozorňuje Státní ústav pro kontrolu léčiv na vyšší riziko vzniku ţilní tromboembolie v souvislosti s pouţíváním III. generace COC obsahujících progestiny desogestrel nebo gestoden, oproti ţenám uţívajícím COC obsahující LNG (a to bez ohledu na mnoţství EE v daném přípravku). Stanovisko vychází z nezávislých epidemiologických studií. Riziko vzniku VTE u ţen je výrazně vyšší v prvním roce pouţívání jakýchkoliv COC. Dopad relativního rizika vzniku VTE při pouţívání COC obsahujících desogestrel nebo gestoden ve srovnání s COC obsahujícími LNG je nejvyšší v prvním roce jejich uţívání. Nárůst rizika vzniku VTE v souvislosti s pouţíváním COC je menší neţ riziko vzniku VTE související s těhotenstvím. Míra tohoto rizika je nízká, celkový poměr rizika a přínosu přípravků je příznivý, a není důvodem k zastavení jejich pouţívání u ţen, které jiţ některý druh těchto přípravků uţívají v současnosti. Pokud ţena preparát dobře toleruje není důvod k přerušení [23]. Desogestrel Desogestrel je prodrug, mateřská látka nemá ţádnou afinitu k progesteronovým receptorům. Hlavním aktivním metabolitem je 3-keto-desogestrel (etonogestrel), jehoţ biologická dostupnost je asi 75 %. Relativní vazebná afinita k progesteronovému receptoru je ve srovnání s GSD a LNG nejvyšší. Méně ovlivňuje nepříznivý poměr plazmatických lipoproteinů HDL/LDL a mají niţší androgenní aktivitu. Má však poněkud vyšší účinek trombogenní (podobně jako gestoden) [22, 28]. Norgestimát Norgestimát je také proléčivo. Na biologickém účinku se vedle vlastní mateřské látky podílí z větší části jeho hormonálně aktivní metabolity. Metabolizuje se na 17-deacetyl NGM (norelgestromin), na LNG a na 3-keto NGM. Vzhledem k tomu, ţe jde o prodrug, můţe být jeho bioaktivace ovlivněna řadou faktorů a tím je jeho biologická dostupnost variabilnější. Výhodou můţe být, ţe NGM má příznivý vliv na poměr plazmatických lipoproteinů HDL/LDL. Koncentrace triglyceridů jsou NGM zvyšovány méně, neţ je tomu u preparátu s GSD a DSG. NGM se prakticky neváţe na androgenní, estrogenní, glukokortikoidní a mineralokortikoidní receptor. 17-deacetyl NGM a 3-keto NGM vykazují naproti tomu poměrně vysokou afinitu k mineralokortikoidnímu a niţší afinitu k receptoru glukokortikoidnímu. Na rozdíl od LNG má norelgestromin velmi malou afinitu k androgennímu receptoru. NGM v kombinovaných přípravcích nesniţuje estrogeny indukovanou hladinu SHBG [22, 28].
27
Drospirenon Drospirenon je nový progestin s odlišnou strukturou bez ethinylové skupiny na C-17. Hormon je odvozený od 17α-spironolaktonu. Drospirenon je především progestin, tedy receptorový agonista receptorů progesteronu. Vedle gestagenního účinku má účinek antiandrogenní. Jeho efekt je sice slabší (asi třetinový) ve srovnání s CPA, ale zůstává klinicky významný. Důsledky jsou všeobecně známé: • příznivý vliv na koţní změny závislé na androgenech • příznivý vliv na aterogenní index, tj. poměr HDL : LDL cholesterolu Kromě toho – a v tom spočívá jeho jedinečnost – má účinek antimineralokortikoidní. Afinita k mineralokortikoidním receptorům je 5krát vyšší neţ u aldosteronu. Má dlouhý biologický poločas 32 hodin a vysokou biologickou dostupnost 66 %. Důsledky antimineralokortikoidního účinku jsou následující: • zvýšené vylučování sodíku a vody, resp. blokáda retence sodíku a vody způsobených estrogeny, tím zamezení tvorby otoků a příznaků spojených s retencí vody • pokles krevního tlaku (minimální u normotenzních, výrazný u hypertenzních); následně příznivý vliv na rozvoj cévních změn a výskyt cévních příhod. Drospirenon nemá ţádný účinek androgenní, ţádný účinek estrogenní a ţádný účinek glukokortikoidní [14]. Srovnáme-li ho s přirozeným „progestinem“, progesteronem, vidíme podobnost. I progesteron má antimineralokortikoidní aktivitu (a naznačenou slabou antiandrogenní aktivitu). Drospirenon se tedy svými vlastnostmi podobá přirozenému progesteronu více neţ jiné přípravky. Estrogeny zvyšují produkci aldosteronu a dosud ţádný syntetický progesteron působení zvýšené hladiny aldosteronu nijak neovlivňoval. Důsledkem toho jsou některé negativní účinky COC u některých ţen: zadrţení vody, otoky, váhový přírůstek, citlivost či bolestivost prsů, mírný vzestup krevního tlaku. Kombinovaná hormonální antikoncepce, která pouţívá jako progestin drospirenon, tento účinek estrogenů blokuje. Všeobecně se udává, ţe kombinovaná hormonální kontraceptiva jsou vhodným lékem první volby pro ţeny s premenstruačním syndromem, současně je však známo, ţe jde zřejmě jen o placebo efekt a fakticky je jejich vliv spíše nulový. Kombinovaná kontracepce s drospirenonem nepřekvapí příznivým vlivem na ty příznaky, které souvisí s retencí vody. Ve dvojité slepé studii s placebem byl však prokázán příznivý vliv i na ty příznaky premenstruačního syndromu, které s retencí vody přímo nesouvisí, jako je deprese, podráţděnost nebo zvýšená chuť k jídlu. U normálně menstruujících ţen, které uţívaly 2 - 3 mg drospirenonu, byly odebrány vzorky v 5. a 25. dnu cyklu, potvrzující inhibici ovulace, směřující k mírné natriuréze s lehkou kompenzací aktivity renin – aldosteron systému. Ve srovnání orální kontracepce obsahující 30 μg EE a 150 μg LNG vede kontracepce obsahující 3 mg drospirenonu a 30 μg EE k mírnému sníţení tělesné hmotnosti a krevního tlaku ( tablety byly podávány přes 6 měsíců). Sníţení tělesné hmotnosti kombinací 3 mg drospirenonu a 30 μg EE ve srovnání s tradičními COC můţe být potvrzeno studií trvající přes 26 měsíců na 900 mladých ţenách. Tablety s DRSP mají příznivé účinky u pacintek trpících na premenstruační syndrom a u akné vulgaris v důsledku antiandrogenního efektu DRSP. U postmenopauzálních ţen byla vyvinuta kombinace DRSP s estradiolem s očekáváním, ţe mírné sníţnení krevního tlaku a tělesné hmotnosti, minimalizuje kardiovaskulární riziko u pacintek, které potřebují hormonální léčbu [14].
28
Významné je, zda gestagen ovlivňuje aktivitu jaterních enzymatických procesů, spojených především s činností cytochromu P-450. Tento specifický bílkovinný komplex se mimo jiné podílí na aktivaci katecholaminů a metabolismu kyseliny arachidonové, na odbourávání melatoninu, estrogenů, gestagenů, testosteronu i mnoha jiných látek. Nejsilnějším inhibitorem cytochromu P-450 je gestoden, slabšími inhibitory jsou desogestrel, levonorgestrel, norgestimát a pravděpodobně i drospirenon. Důsledkem inhibice je při opakovaném podání kumulace všech látek, které jsou tímto systémem běţně odbourávány včetně výše uvedených hormonů a velké skupiny často pouţívaných léků [11]. Z hlediska antiandrogenního působení gestagenů je důleţitá i informace o cirkulaci syntetického gestagenů v krvi uţivatelky. Výhodnější je sérová cirkulace gestagenů s albuminem či ve volné frakci neţ vazba na SHBG. Čím méně se gestagen na SHBG váţe, tím více vazebné kapacity poskytuje jiným hormonům, především testosteronu. Spojením testosteronu s SHBG se sníţí hladina volného testosteronu v séru, coţ vede k výraznému zlepšení kvality pleti a sníţení činnosti mazových ţláz [11]. Tab. č. 2: Některé metabolické účinky gestagenů [11]
Změny sérových hladin jsou vyjádřeny příslušnou vertikální šipkou. Jejich tučný tisk nebo větší počet šipek zvýrazňují sílu metabolického účinku příslušného hormonu. Vodorovně poloţená šipka znamená, ţe gestagen příslušný metabolický účinek nemá a ponechává hladiny tuků či inzulínovou rezistenci bez povšimnutí.
Obecně moţno říci, ţe se k lipidovému spektru nejšetrněji chovají gestageny s antiandrogenním účinkem. Jedinou jejich nevýhodou je skutečnost, ţe s výjimkou chlormadinon acetátu mírně zvyšují hladinu triglyceridů. Toto zvýšení však je při porovnání se změnami způsobenými gestodenem a desogestrelem slabé. Naopak, výhodou gestodenu, desogestrelu a norgestimátu je zvýšení hladin HDL a sníţení LDL. Tyto tři syntetické gestageny však mírně sniţují periferní inzulínovou rezistenci. U uţivatelek s vyšší hladinou 29
triglyceridů preferujeme uţití chlormadinon acetátu nebo levonorgestrelu - druhý z nich však nepříznivě ovlivňuje aterogenní index LDL:HDL [11]. Velká pozornost je věnována závaţným neţádoucím účinkům antikoncepce, především tromboembolické nemoci. Uţivatelky současných kombinovaných přípravků mají troj aţ čtyřnásobně zvýšené riziko TEN oproti ţenám, které neuţívají ţádnou kontracepci. Vedle dávky estrogenu je riziko TEN ovlivněno i výběrem gestagenů. Několik studií prokázalo vyšší riziko TEN u přípravků obsahujících gestoden, desogestrel a cyproteron acetát ve srovnání s ostatními pouţívanými progestiny. Ţenám s přítomností rizikového faktoru pro tromboembolickou příhodu by neměly být přípravky s těmito gestageny doporučovány [11]. BEZPEČNOST Nejčastěji diskutované je téma relativního rizika (RR) trombembolické nemoci (TEN). Pečlivě odebraná anamnéza můţe odhalit ţeny ve vyšším riziku TEN (anamnéza TEN v 1. a 2. linii, BMI nad 30). U těch je pak vhodné vyšetření vrozených trombofilií. Při mnohdy bouřlivé diskusi je naprosto nezbytné si uvědomit, RR TEN v těhotenství je 5,5 – 6, tedy vţdy vyšší neţ při kterékoli dostupné COC, kde se pohybuje mezi 2 aţ 4. Jednou z cest jak sníţit riziko TEN při uţívání COC je sniţování dávky EE. Dávky niţší neţ 50 μg nesou niţší riziko neţ v 70. letech pouţívané vyšší dávky. Většina studií neprokázala další sniţování rizika při poklesu dávky EE pod 35 μg. Otázkou je význam uţitého progestinu. Bylo prokázáno kohortovou analýzou RR 1,9, analýzou případů a kontrol 2,3 pro progestiny 3. generace proti 2. generaci. V roce 2001 EMEA uzavírá diskusi reanalýzou, z které vyplývá, ţe RR pro 3. generaci je 1,5–2krát vyšší, tedy incidence se zvýší z 20/100 000 na 30–40/100 000. Relativní riziko infarktu myokardu pro uţivatelky COC je 2–3,2. Prakticky není zvýšeno u ţen do 35 let. Nicméně v kombinaci s kouřením se riziko razantně zvyšuje. Zavedení progestinů 3. generace do praxe výrazným sníţením tohoto rizika vedlo k rozšíření COC i do rizikových skupin ţen. U ţen v riziku infarktu myokardu preferujeme progestiny 3. generace. Riziko krvácivé CMP se nezvyšuje, mírně narůstá riziko ischemické CMP s RR 0,89– 2,99. V kombinaci s arteriální hypertenzí či kouřením však riziko významně stoupá na RR 3,1–7,2, respektive 10,7. Dle některých studií migrenózní bolesti hlavy zvyšují riziko CMP dvakrát a v kombinaci s COC 6krát. Závislost byla nalezena na dávce EE, nikoli na typu gestagenu. Riziko karcinomu prsu není při uţívání COC významné. Závěry Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer opřené o reanalýzu 54 studií s 53 297 ţenami s karcinomem prsu a 100 239 kontrolami jsou povaţovány za závazné. Relativní riziko uţivatelek COC je nízké s RR 1,24 (1,15–1,33), po vysazení klesá během 10 let na 1,16 respektive 1,07 a jeho míra závisí na věku uţívání. Současná COC nemá vztah k RR karcinomu prsu. Niţší prevalence uţívání bariérové kontracepce v kombinaci s častějším výskytem ektopie jsou teoretickým podkladem zvýšení výskytu karcinomu hrdla děloţního u uţivatelek COC s RR 1,2–3,5. Nicméně po očištění od dalších rizikových faktorů (kouření, koitarché, počet sexuálních partnerů) není toto riziko výrazné.
30
Na vzniku hypertenze po podání orálních kontraceptiv se podílí několik mechanismů: zvýšená syntéza angiotenzinogenu ve stimulovaných játrech, sníţení syntézy dopaminu v hypotalamu a přímé působení progestinů na cévní stěnu. Průměrná změna se pohybuje mezi 1 a 2 mmHg. Maximálně u 2,5 % ţen hodnoty tlaku překročí normu. Lze téměř s jistotou prohlásit, ţe pro zdravou ţenu je hormonální antikoncepce neškodná. Uţ v roce1991 odborníci Světové zdravotnické organizace zveřejnili skutečnost, ţe ve srovnání s moţnými nepříjemnými vedlejšími účinky má pilulka několikanásobně více účinků příznivých a blahodárných. Riziko ovšem zůstává pro tzv. rizikovou pacientku, kde řadíme ţeny s vysokým krevním tlakem, ţeny s vysokým cholesterolem, ţeny s nadváhou, diabetičky, kuřačky, ţeny trpící na kvasinková onemocnění, mykózy pochvy a hlavně ţeny a dívky s vrozenou trombofilií [27].
KONTRAINDIKACE Veškeré kontraindikace a rizika COC je nutno zvaţovat s kontraindikacemi a riziky případného těhotenství a s příznivými „neantikoncepčními" zdravotními účinky COC Absolutní kontraindikace
Diagnostikovaný nebo suspektní karcinom prsu, nebo jiný diagnostikovaný nebo suspektní estrogen - dependentní nádor, léčený karcinom prsu, karcinom prsu do 5 let po skončení léčby Trombóza hlubokých ţil (nyní nebo v minulosti) Tromboembolie (nyní nebo v minulosti) Onemocnění cerebrovaskulárních nebo koronárních arterií Dědičná nebo získaná trombofilie Nezvládnutelná hypertenze Jaterní adenom, karcinom, akutní jaterní onemocnění, aktivní virová hepatitis, dekompenzovaná cirhóza, Wilsonova nemoc, (dokud se jaterní funkce nevrátí do normálu) Trombogenní valvulopatie Trombogenní poruchy srdeční frekvence Vaginální krvácení neznámé etiologie Diagnostikované nebo suspektní těhotenství [17] Dlouhodobá imobilizace Diabetes mellitus s orgánovými komplikacemi, DM trvající déle neţ 20 let Těhotenství [28] Věk nad 35 let a kouření více neţ 15 cigaret denně Šestinedělí (v prvních 3 týdnech po porodu u nekojících ţen, v prvních 6 měsících po porodu u kojících ţen) Operace trvající déle neţ 30 minut Migréna s aurou, migréna bez aury, vznikla-li během uţívání COC u ţeny starší 35 let [11]
31
Relativní kontraindikace
Závaţný prolaps mitrální chlopně a ostatní srdeční vady se zvýšeným rizikem embolie [30] Přítomnost několika faktorů zvyšujících riziko arteriálních příhod. Závaţné hyperlipidemie, zvláště v přítomnosti dalších rizikových faktorů Kouření méně neţ 15 cigaret denně u ţeny starší 35 let Neléčená či kolísavá hypertenze 140-160/90-100 torr Migréna bez aury u ţeny starší 35 let. Migréna bez aury u ţeny mladší 35 let, pokud vznikla během uţívání COC Karcinom prsu po 5 letech od skončení léčby Cholelithiáza Kompenzovaná cirhóza, anamnéza cholestatické hepatopatie vzniklé v souvislosti s předchozím uţíváním COC nebo s předchozí graviditou Lékové interakce – rifampicin, antiepileptika indukující cytochrom P450 Kojení po 6 měsících po porodu [11] Srpkovitá anémie [10], některá literatura ji jako kontraindikaci nebere [30] Těţká deprese Chronická systémová choroba (Crohnova nemoc, malabsorpční syndrom, chronické onemocnění renální) Oligomenorea/amenorea Hyperprolaktinemie [5] Pankreatitis nebo toto onemocnění v anamnéze bylo-li spojené s hypertriglyceridémií [17] Diabetes mellitus bez orgánových komplikací Porfyrie Antifosfolipidový syndrom [28]
32
Tab. č. 3: Přípravky kombinovaných orálních kontraceptiv, které jsou v České republice na trhu k 1.2.2009 Typ přípravku
Progestin
Výrobní název
Kombinovaný monofázický preparát levonorgestrel Gravistat Loette Microgynon Minisiston norgestimát Cilest desogestrel Marvelon Mercilon Novynette Regulon gestoden Femoden Harmonet Katya Lindynette 20 Logest Minesse Minulet Mirelle Stodette dienogest Jeanine cyproteron acetát Diane Chloe Minerva Vreya chlormadinon acetát Belara drospirenon Belanette Yadine Yasminelle Yaz Kombinovaný kombifázický preparát desogestrel Gracial Kombinovaný trifázický preparát norethisteron Trinovum levonorgestrel Tri-regol Trinordiol 21 Triquilar norgestimát Pramino gestoden Milligest Tri-minulet
EE μg/tbl
Progestin μg/tbl
50 20 30 30 35 30 20 20 30 30 20 30 20 20 15 30 15 20 30 35 35 35 35 30 20 30 20 20
125 100 150 125 250 150 150 150 150 75 75 75 75 75 60 75 60 75 2000 2000 2000 2000 2000 2000 3000 3000 3000 3000
40 a 30
25 a 125
35-35-35 30-40-30 30-40-30 30-40-30 35-35-35 30-40-30 30-40-30
500-750-1000 50-75-125 50-75-125 50-75-125 180-215-250 50-70-100 50-70-100
33
TRANSDERMÁLNÍ NÁPLAST Evropská komise udělila rozhodnutí o registraci přípravku Evra platné v celé Evropské unii společnosti Janssen-Cilag International N.V. dne 22. srpna 2002. Mezi vlastnosti, které jak uţivatelky, tak i lékaři shodně od antikoncepce očekávají, patří spolehlivost, minimum neţádoucích účinků a šetrnost, případně neinvazivnost. Vývoj se proto v poslední době soustředí na hledání alternativních cest podání hormonální antikoncepce, pomocí kterých lze v uvedených oblastech dosáhnout většího pokroku neţ změnami ve sloţení orálních přípravků. Transdermální antikoncepční systém Evra je tenká matrixová náplast uvolňující denně do krevního oběhu 20 mcg EE a 150 mcg norelgestrominu. Norelgestromin je nízce androgenní progestin blízce příbuzný norgestimatu. Lze očekávat, ţe bezpečnostní a klinický profil kombinace norelgestrominu a EE bude velmi blízký přípravkům obsahujícím norgestimat (mj. nízké riziko TEN, neutrální či příznivý vliv na lipidy, příznivý vliv na akné). Základní výhodou transdermálních systémů je eliminace first-pass efektu v játrech a obecně i absence vstřebávání z GIT, tím odpadají problémy se vstřebáváním účinných látek při zvracení nebo při excesivních průjmech. Ze stejného důvodu nevykazuje Evra ani lékové interakce s tetracyklinovými antibiotiky, která jinak mohou sníţit účinnost perorálních přípravků narušením střevní flóry nezbytné k enterohepatální cirkulaci estrogenù. Hladiny účinných látek dosaţené při souběţném podávání tetracyklinu se neliší od hladin dosaţených při aplikaci samotné Evry. Lze se domnívat, ţe obdobně nebude účinnost ovlivněna dalšími antibiotiky, které ovlivňují vstřebávání estrogenů z GIT. V případě opomenutí výměny náplasti jsou účinné hladiny při nalepené náplasti zachovány ještě 8. a 9. den. Vzniká tím dvoudenní rezerva, během které si ţena ještě můţe vyměnit náplast, aniţ by byla narušena účinnost antikoncepce. Obojí tak vede ke stabilním plazmatickým hladinám obou účinných látek (na rozdíl od perorálních přípravků, kde dochází k opakovaným vzestupům a poklesům hormonálních hladin). Evra je adhezivní náplast o velikosti 20 cm2, která se aplikuje na horní zevní část paţe, hýţdě, břicho nebo horní část hrudníku (kromě oblasti prsů). Aplikuje se jedenkrát za týden po dobu tří týdnů, poté následuje týdenní pauza, během které se dostaví krvácení ze spádu..Dobu aplikace lze prodluţovat obdobně jako v případě tablet - ţena můţe uţívat v kuse šest nebo devět náplastí (tzv. tricykling). Náplast si ţena vyměňuje vţdy ve stejný den, coţ podporuje maximální jednoduchost uţívání této metody. Transdermální antikoncepce Evra minimalizuje riziko selhání pomocí jednotýdenní aplikace. Při její aplikaci odpadá riziko nepravidelného uţívání kaţdý den (byť např. jen v rozsahu ± několika hodin), které můţe být obzvlášť nebezpečné v kombinaci s kouřením (urychlené odbourávání estrogenů) či extrémně nízkou dávkou estrogenů. Complinace je signifikantně vyšší neţ při uţívání tablet a navíc není závislá na věku uţivatelky. V případě tablet můţeme pozorovat nejniţší compliance ve věkové skupině do 20, resp. 24 let, kde spolehlivost antikoncepce je naopak nejţádanější. Vliv compliance na riziko otěhotnění potvrzuje i publikace Archera a kol., která analyzuje dopad nepravidelného uţívání na Pearl index. V cyklech s perfektní compliance zaznamenali autoři Pearl index 0,83, zatímco v cyklech s chybou uţivatelky 6,32 [3]. Náplasti Evra jsou určeny ţenám v plodném věku. Účinnost byla prokázána u ţen od 18 do 45 let. Účinnost můţe být sníţena u ţen s tělesnou hmotností 90 kg a vyšší [17].
34
Mechanismus účinku Samotným mechanismem účinku transdermální antikoncepce je blokáda ovulace a zahuštění cervikálního hlenu. V oblasti blokády ovulace při uţívání kombinované hormonální antikoncepce došlo k překvapivým zjištěním. Pierson a kol. pozorovali poměrně vysoký výskyt pravděpodobné ovulace při uţívání perorálních přípravků, zatímco v případě transdermálního systému došlo k ovulaci ojediněle. Autoři se domnívají, ţe výraznější blokáda ovulace můţe být výsledkem stabilní nekolísající hladiny hormonů. Tato skutečnost vysvětluje riziko selhání perorálních přípravků při nepravidelném uţívání či opomenutí jen jedné tablety, zejména u extrémně nízce dávkovaných preparátů [3, 21]. Náplast vs. tablety Kombinované perorální tablety jsou účinné, ale vzhledem k niţší compliance vzrůstá míra těhotenství během uţívání. V jedné ze studii se srovnávala kontracepční účinnost, kontrola cyklu, compliance a bezpečnost náplasťové formy a tablet. Zapojeno bylo 45 klinik v USA a Kanadě, v časovém horizontu od řína 1997 do června 1999. Výsledkem studie byl niţší výskyt selhání pro náplast neţ pro COC, avšak rozdíl nebyl statisticky významný. Výskyt krvácení a/nebo špinění byl výrazně vyšší jenom v prvních dvou cyklech pro skupinu s náplastí, jinak byl výskyt krvácení srovnatelný v obou případech ve všech cyklech. Uţivatelky s náplastí vykazovaly compliance 88,2 %, v případě tablet 77,7 %. Pouze 1,8 % náplastí bylo zcela odděleno. Obě metody jsou dobře tolerovány, avšak ve skupině ţen s náplastmi se častěji objevovala lokální reakce, dysmenorrhea a citlivost prsou [7]. Neţádoucí účinky K nejčastěji se vyskytujícím neţádoucím účinkům v klinických studiích patřily napětí v prsou, bolesti hlavy, podráţdění kůţe v místě nalepení a nevolnost [17]. V klinických studiích byl udáván vyšší výskyt napětí v prsou v průběhu prvních dvou cyklů uţívání, předběţné výsledky sledování v populaci českých ţen toto pozorování nepotvrdily [3]. Při pouţívání přípravku Evra hlásily ţeny další neţádoucí účinky, ale není jasné, zda jsou tyto neţádoucí účinky skutečně vyvolány náplastmi Evra. Nejčastěji byly hlášeny: poranění, migréna, bolesti nebo zvětšení břicha, zvracení, záněty ţaludku a střev, změny v poševních výtěrech, deprese, silné menstruační krvácení, záněty nosních dutin, příznaky podobné chřipce, bolesti svalů a kloubů, alergické projevy, závratě, poruchy zaţívání, dentální obtíţe, přibývání na hmotnosti, změny nálady, bolestivé menstruace, poševní infekce, nepravidelné nebo neočekávané poševní krvácení, dýchací obtíţe, svědění, vyráţka, akné a infekce močových cest. Méně často byly hlášeny tyto neţádoucí účinky: sníţení nebo poruchy citlivosti, koţní infekce, návaly horka, otoky, bolesti na hrudi, bušení srdce, mdloby, zvýšení krevního tlaku, svalové křeče, porucha koordinace pohybů, třes, hemoroidy, zvýšení krevních tuků, svalová slabost, sníţení nebo zvýšení libida, úzkost, změna chuti k jídlu, poruchy spánku, bolestivost při pohlavním styku, chudokrevnost, odtok mléka z bradavek, změna zabarvení kůţe, pocení, výskyt koţních puchýřků, vypadávání vlasů, suchost kůţe, křečové ţíly, oční změny a změny vidění. Vzácné neţádoucí účinky: ztráta hybnosti, onemocnění ţlučníku, změna krevní sráţlivosti včetně sraţenin v plicích, nesnášenlivost alkoholu, změna hlasu, sucho v ústech,
35
zvýšené slinění, poruchy jaterních funkcí, sníţení tělesné hmotnosti, výskyt modřin, duševní poruchy (paranoia), zmenšení prsů, studená vlhká kůţe [17]. Přípravek neovlivňuje hmotnost uţivatelek. Vývoj hmotnosti je u uţivatelek obdobný jako ve skupině s placebem [3].
Interakce Interakce náplasti Evra vycházejí podobně jako u kombinované orální kontracepce:
léky proti HIV a jiné závaţné virové infekci (obsahující ritonavir) léky uţívané ke zlepšení nálady obsahující modafinil. léky proti epilepsii obsahující topiramát, barbituráty, fenylbutazon, sodnou sůl fenytoinu, karbamazepin, primidon, hydantoiny, oxkarbamazepin, felbamát rifampicin, griseofulvin [17]
Předpokládá se, ţe mechanizmus účinku spočívá v indukci jaterních enzymů těmito léčivy. Maximální enzymová indukce se obvykle neprojeví dříve neţ za 2 aţ 3 týdny, ale můţe přetrvávat nejméně po dobu 4 týdnů po vysazení léčby.
rostlinné přípravky obsahující třezalku také sniţují účinnost perorální antikoncepce, při současném uţívání přípravků s třezalkou a kombinované antikoncepce byly hlášeny případy otěhotnění, známo, ţe účinek třezalky přetrvává ještě dva týdny po skončení jejího uţívání antibiotika (ampicilin, tetracykliny), mechanizmus tohoto účinku nebyl objasněn, při studiu farmakokinetických interakcí neovlivnilo významně perorální uţívání 500 mg tetracyklinium-chloridu 4krát denně po 3 dny před aplikací náplasti EVRA a po 7 dní během aplikace náplasti EVRA farmakokinetiku norelgestrominu nebo EE.
Ţeny, které jsou léčeny těmito přípravky, by měly dočasně pouţívat ještě další bariérovou ochranu nebo jinou metodu antikoncepce. Při uţívání induktorů mikrozomálních enzymů je nutné pouţívat další ochranu nejen po celou dobu uţívání těchto léků, ale ještě dalších 28 dní po jejich vysazení. Ţeny, které jsou léčeny antibiotiky s výjimkou tetracyklinu, by měly pouţívat další ochranu před otěhotněním ještě 7 dní po vysazení léčby antibiotiky. Jestliţe současné uţívání léků přesahuje 3 týdny aplikace náplasti, musí být další cyklus zahájen okamţitě a interval bez náplasti musí být vynechán. Pro ţeny dlouhodobě léčené enzymovými induktory musí být zvolen jiný druh antikoncepce [17]. Gestageny a estrogeny inhibují některé jaterní mikrozomální enzymy patřící do skupiny P 450 (např. CYP 3A4, CYP 2C19). Lékařům se doporučuje věnovat pozornost další současné léčbě, především léčivům s úzkou terapeutickou šíří, které jsou metabolizovány těmito enzymy (např. cyklosporin). Globulin vázající steroidní pohlavní hormony (SHBG) je zvýšen, coţ vede ke zvýšení celkových hladin cirkulujících endogenních steroidních hormonů. Hladina volných nebo biologicky aktivních pohlavních hormonů však buď klesá nebo zůstává nezměněna. HDL-C (lipoprotein o vysoké denzitě), celkový cholesterol (TC), LDL-C (lipoprotein o nízké denzitě) a triacylglyceroly mohou být při pouţívání náplastí EVRA mírně zvýšeny, zatímco poměr LDL-C/HDL-C zůstává nezměněn.
36
Hladina folátu v séru můţe být působením hormonální antikoncepce sníţena. Toto můţe mít potenciální klinický význam pokud ţena otěhotní krátce po ukončení antikoncepce. Nyní se proto všem ţenám doporučuje, aby v období kolem početí uţívaly kyselinu listovou. Můţe být sníţena glukózová tolerance. Těhotenství a kojení V epidemiologických studiích nebylo zjištěno zvýšené riziko vrozených defektů dětí u ţen, které před otěhotněním uţívaly hormonální antikoncepci. Ve většině recentních studií nebyl prokázán teratogenní účinek, i kdyţ byla hormonální antikoncepce uţívána nedopatřením v časném těhotenství. Zatím neexistují klinické údaje o účinku v těhotenství, na základě kterých by bylo moţné vyslovit závěry o bezpečnosti v průběhu gravidity. Ve studiích se zvířaty byla zjištěna reprodukční toxicita. Na základě dostupných údajů nelze vyloučit riziko maskulinizace jako důsledek nadměrného hormonálního účinku. Jestliţe dojde během aplikace náplastí Evra k otěhotnění, musí být aplikace okamţitě ukončena. Kombinovaná hormonální antikoncepce můţe ovlivnit kojení, především můţe dojít ke sníţení mnoţství a změně sloţení mléka. Z těchto důvodů se nedoporučuje kojícím matkám do doby definitivního odstavení dítěte aplikovat náplast Evra [17].
VAGINÁLNÍ KROUŽEK Tento flexibilní, transparentní, bezbarvý krouţek o průměru 54 mm a tloušťce 4 mm, uvedla na český trh společnost Organon v říjnu 2007 pod názvem NuvaRing [6]. Vaginální krouţek je tvořen z kopolymeru EVA, obsahuje 2,7 mg EE a 17,1 mg ENG. Denně tak uvolňuje 15 µg ethinylestradiolu a 120 µg etonogestrelu (aktivního metabolitu desogestrelu). Hormony jsou stejnoměrně rozpuštěny v ethylenvinylacetátovém jádře a kontrolovaně uvolňované skrze 110 μm tenkou ethylenvinylacetátovou membránu. Z původně testovaných variant denních dávek 15 μg ethinylestradiolu + 75, 100 a 150 μg etonogestrelu se dávka mezi 100 a 150 μg etonogestrelu jevila nejvhodnější k supresi ovulace. Hormony se postupně uvolňují a rychle resorbují vaginální sliznicí do bohatých pletení v horní třetině pochvy a dále do v. cava inferior (a tak do krevního oběhu). Nedochází k primárnímu průchodu játry a redukují se vedlejší účinky [15]. Tento způsob aplikace umoţňuje podání niţší dávky hormonů neţ u orálních forem hormonální antikoncepce. Při pouţívání vaginálního krouţku se konstantně uvolňují hormony. To znamená, ţe zde nejsou výkyvy hladin hormonů, které provázejí uţívání orální hormonální antikoncepce [6]. Krouţek je vyroben z neabsorpčního materiálu. Díky tomu můţe být ve vagině uloţen tři týdny, aniţ by zde vznikalo prostředí vhodné pro šíření bakterií, jak by tomu bylo například při delším ponechání tampónu. Zavedení a vyjmutí krouţku je velmi jednoduché. Výzkumy ukázaly, ţe se zavedením a vyjmutím krouţku nemají ţeny ţádné problémy. Vzhledem k malému mnoţství uvolňovaných hormonů, je NuvaRing povaţován za nízkodávkový antikoncepční přípravek [6].
37
Mechanismus působení Hlavní mechanismus účinku krouţku je stejný jako u COC – blokáda ovulace a platí pro něj stejné kontraindikace. Účinky na karbohydrátový metabolismus, adrenální a thyroidální funkce nebyly klinicky relevantní. Kontrola cyklu se jeví spolehlivější neţ u COC, uváděný Pearl index je 0,4–1,7. Nebyly nalezeny změny v cytologii ani bakteriologii pochvy. Po vyjmutí krouţku se ovulace obnovuje za 13-28, v průměru za 19 dní [15]. Aplikace Ţena si můţe zavádět do pochvy přípravek sama. Lékař by jí měl poradit, jak jej zavádět, a jak jej odstraňovat. Poloha se volí taková, která je pro ţenu nejpohodlnější, např. ve stoje s jednou nohou zvednutou, v dřepu nebo vleţe. Krouţek se stlačí a zavede do pochvy tak, aby měla po zavedení dobrý pocit. Zcela exaktní depozice krouţku není nezbytná pro antikoncepční účinek. Jakmile byl přípravek NuvaRing zaveden, je ponechán v pochvě trvale po 3 týdny. Důleţité je pravidelně ověřovat přítomnost krouţku v pochvě. Po třech týdnech pouţívání musí být odstraněn ve stejný den (a hodinu) v týdnu, kdy byl zaveden. Po jednotýdenní přestávce bez krouţku se zavádí nový krouţek. Dobu zavedení krouţku lze prodlouţit nanejvýš na 4 týdny, při delší inzerci můţe být sníţena kontracepční účinnost. NuvaRing by měl být zaveden první den přirozeného cyklu (tj. první den menstruačního krvácení). Zavedení 2. aţ 5. den je moţné, ale během prvního cyklu je po dobu prvních 7 dnů doporučeno navíc pouţívání bariérové metody antikoncepce. Při přechodu z COC se krouţek zavádí nejpozději v den, který následuje po období bez tabletek, náplasti nebo den po poslední placebové tabletce předchozí kombinované hormonální antikoncepce. Pokud ţena (po)uţívala svou předcházející metodu důsledně a správně, a jestliţe je tedy jasné, ţe není těhotná, můţe také přejít ze své předchozí kombinované hormonální antikoncepce kterýkoli den cyklu. Interval bez hormonů předchozí antikoncepce by neměl být nikdy delší, neţ je jeho doporučené trvání. V případě přechodu z minipilulky můţe ţena přejít na pouţívání krouţku kdykoliv (u implantátu nebo IUS to lze učinit v den jejich odstranění a u injekcí tehdy, kdyţ by měla následovat další injekce), ale ve všech těchto případech je nutné v prvních sedmi dnech navíc pouţívat bariérovou metodu antikoncepce. Po potratu v prvním trimestru můţe ţena začít okamţitě. V tom případě nemusí pouţívat ţádná další antikoncepční opatření. Po porodu nebo potratu ve druhém trimestru se doporučuje zavést krouţek ve čtvrtém týdnu po porodu nebo po potratu ve druhém trimestru. Pokud začne později, pak by v prvních sedmi dnech po zavedení měla pouţívat navíc bariérovou metodu antikoncepce. Jestliţe však jiţ došlo ke styku, musí být vyloučeno těhotenství nebo je třeba před zavedením krouţku vyčkat první menstruace. Jestliţe je krouţek mimo pochvu déle neţ 3 hodiny, pak nemusí dostatečně plnit antikoncepční účinek. Proto nesmí být krouţek déle neţ 3 hodiny mimo pochvu během 24 hodin. Velmi zřídka bylo hlášeno, ţe byl přípravek NuvaRing zlomen během pouţití. Zlomený krouţek se tak odstraní a co nejdříve zavede nový, je nutné pouţití bariérové metody jako např. kondom po dobu 7 dní. Je třeba zváţit moţnost těhotenství a ţena by se měla poradit se svým lékařem [17]. Během pouţívání přípravku NuvaRing, lze pouţívat tampóny ( nejprve se zavede krouţek, potom tampon). Při neopatrném vyjmutí tamponu můţe být vypuzen i krouţek,
38
jestliţe se tak stalo, stačí krouţek opláchnout ve studené aţ vlaţné vodě a okamţitě zavést zpět [6]. Inzerce menstruačních tampónů, pouţití kondomů, spermicidů ani antimykotik neinterferuje s absorpcí účinných hormonů z krouţku [15]. NuvaRing můţe být náhodně vypuzen z pochvy, např. pokud nebyl správně zaveden nebo při odstraňování tamponu, během pohlavního styku, při zácpě nebo máte-li prolaps dělohy. Proto by se měl pravidelně kontrolovat, zda je krouţek stále v pochvě [6]. Manipulace s krouţkem nečiní problémy, necelá 1/4 uţivatelek a přibliţně 1/3 sexuálních partnerů vnímá prstenec při pohlavním styku [15]. Výhody vaginální aplikace Výhodou vaginální stejně jako jiné non-orální aplikace je eliminace jaterního first-pass efektu, coţ umoţňuje redukci dávek, minimalizaci neţádoucích účinků, lékových interakcí a malý vliv na enzymatické systémy vázané na cytochromu P-450. Absorpce z gastrointestinálního traktu můţe nepředvídatelně kolísat a být ovlivněna řadou mechanismů (zvracení, interference léčiv, sníţená absorpční kapacita). Při poševním podání dochází k uvolňování léčiva kontinuálně a dávkovací reţim je prolongovaný. Sérová koncentrace léčiva je konstantní po dobu několika týdnů, event. měsíců. Při aplikaci p.o. dochází k denní fluktuaci hladin a incidence vedlejších účinků se zvyšuje. Současné vaginální prstence jsou natolik elastické a flexibilní, ţe nezpůsobují lokálním tlakem desintegraci epitelu [15]. Nevýhody vaginální aplikace Vaginální prstence a jiná i nemedikovaná tělesa jsou spojena se zvýšenou vaginální sekrecí, která můţe resultovat v nepříjemný fluor. Samo očišťovací schopnost pochvy je velmi individuální. Manipulace v pochvě není pro všechny ţeny přijatelná. Komplikací můţe být spontánní expulze, především při močení nebo defekaci, dále při nadměrné fyzické aktivitě nebo silném krvácení. Další méně častou komplikací je bolest v podbřišku. Infekce močových cest a interference s koitem je vzácná. I kdyţ část muţů vnímá krouţek v pochvě při sexu, zpravidla jim nevadí [15]. S toutou aplikační formou hormonální antikoncepce, vaginálním krouţkem NuvaRing, má v Česku zkušenost uţ 20 tisíc uţivatelek. Výsledky studií ukazují, ţe zatímco před začátkem jeho pouţívání preferuje 66 % ţen tablety, po třech měsících 81 % ţen naopak preferuje antikoncepční krouţek [13]. Neţádoucí účinky Nejčastějšími neţádoucími účinky uváděnými v klinických studiích s přípravkem NuvaRing byly bolesti hlavy, kolpitida a vaginální výtok, které byly hlášeny u 5-6% ţen. Mezi časté patří ( výskyt >= 1/100) – vaginitida, deprese, afektní labilita, sníţení libida, bolesti hlavy, migréna, bolesti břicha, nauzea, akné, bolest v pánvi, bolest prsů, pocit cizího tělesa v pochvě, dysmenorea, vaginální výtok, vaginální diskomfort, zvýšení tělesné hmotnosti, vypuzení krouţku, nepříjemné pocity ze zavedeného krouţku. Mezi méně časté patří (výskyt <1/100, >=1/1000) - cervicitida, cystitida, infekce močového ústrojí, fibroadenom prsů, pocity strachu, závrať, průjem, zvracení, napětí břicha, vyráţka, bolest zad, svědění genitálu, únava.
39
Mezi vzácné patří (výskyt <1/1000) – hypersensitivita, kopřivka. Rozsah a moţné farmakologické důsledky vystavení muţského sexuálního partnera působení etinylestradiolu a etonogestrelu přes penis nebyly sledovány [17]. Interakce Interakce mezi hormonálními antikoncepčními přípravky a jinými léčivými přípravky můţe vést ke krvácení z průniku a/nebo k selhání antikoncepčního účinku. Podobně jako u orální kombinované kontracepce je interakce s přípravky určené k léčbě epilepsie, tuberkulózy nebo k léčbě infekce HIV virem nebo jiných infekcí (griseofulvin) a rostlinné přípravky obsahující třezalku. Ţeny léčené těmito přípravky by měly kromě přípravku NuvaRing dočasně pouţívat navíc i bariérovou metodu nebo zvolit jinou metodu antikoncepce. Nevhodná je metoda odhadování plodných dnů nebo měření bazální teploty. Mohou být nespolehlivé, protoţe NuvaRing mění tělesnou teplotu a rovněţ má vliv na hlen děloţního čípku. U přípravků indukujících mikrosomální enzymy by měla bariérová metoda být pouţívána v průběhu současného podávání obou přípravků a ještě 28 dnů po jejich vysazení. NuvaRing ovlivňuje účinek jiných léčivých přípravků, např. přípravků obsahujících cyklosporin a antiepileptikum lamotrigin [6]. Upozornění Příleţitostně se můţe objevit chloasma, zvláště u těch ţen, které chloasma měly v těhotenství. Ţeny by se proto neměly v období pouţívání přípravku NuvaRing vystavovat slunci nebo ultrafialovému záření. Crohnova choroba a ulcerózní kolitida bývají spojovány s uţíváním hormonálních kontraceptiv. Akutní nebo chronické poruchy jaterní funkce mohou vyţadovat přestávku v pouţívání přípravku NuvaRing do doby, neţ se ukazatelé jaterních funkcí vrátí k normálu. Recidiva cholestatické ţloutenky a/nebo svědění vyvolané cholestázou, která poprvé vznikla v průběhu těhotenství nebo předchozího uţívání pohlavních steroidů, je důvodem k ukončení aplikace krouţku. Bylo hlášeno, ţe následující stavy mohou vzniknout nebo se zhoršit jak v průběhu těhotenství, tak při uţívání hormonální antikoncepce, i kdyţ jejich vzájemný vztah není průkazný: ţloutenka a/nebo pruritus související s cholestázou; tvorba ţlučových kamenů; porfyrie; systémový lupus erythematodes; hemolyticko-uremický syndrom; Sydenhamova chorea; herpes gestationis; ztráta sluchu způsobená otosklerózou. I kdyţ byl malý vzestup krevního tlaku pozorován u mnoha ţen uţívajících hormonální antikoncepci, klinicky významný vzestup tlaku je vzácný. Jasný vztah mezi uţíváním hormonální antikoncepce a klinickou hypertenzí nebyl stanoven. Pokud by se vyvinula závaţná hypertenze, je nutné ukončit aplikaci krouţku. Pokud má ţena hypertriglyceridémii nebo pokud se toto onemocnění vyskytlo v její rodině, pak je u ní zvýšené riziko vzniku pankreatitidy, jestliţe uţívá hormonální antikoncepci [17]. Poznámka Ve světě se můţeme setkat s vaginálními krouţky obsahující pouze gestagen který je kontinuálně uvolňován v konstantní nízké dávce. Většina pouze gestagenních krouţků
40
inhibuje ovulaci variabilně a je provázena nepravidelným krvácením, které zároveň představuje nejběţnější důvod pro přerušení léčby. Zavádějí se na různě dlouhou dobu, účinnost je zpravidla 90 dní aţ 12 měsíců a vyměňují se bez „ring free“ intervalu [15]. V případě preparátu Progering s obsahem přírodního progesteronu (10 mg/den). Léčivo se uvolňuje kontinuálně po dobu 6 měsíců. Je určen ke kontracepci pro kojící matky a substituci progesteronu při asistované reprodukci. Jako antikoncepce pro kojící ţeny představuje mnohem menší zátěţ pro matku i dítě neţ perorální formy gestagenové antikoncepce. K nechtěnému těhotenství dochází u 1,5 % ţen v průběhu jednoho roku. Stejnou indikaci jako Progering má vaginální krouţek Nestorone, obsahuje 19norprogesteron, který je podobný přírodnímu progesteronu. Je zkoušen v koncentracích 50, 75, 100 μg/den, doba působení je 6 měsíců. K substituční terapii pro ţeny v menopauze jsou téţ k dispozici vaginální krouţky Estring (uvolňuje estradiol (7,5 μg/den) po dobu 3 měsíců) a Femring, obsahuje acetát estradiolu (0,05 a 0,10 mg/ den), který je po uvolnění hydrolyzován na volný estradiol. Pacientka jej vaginálně aplikuje jednou za 3 měsíce. Estrogenní vaginální krouţky představují alternativu vaginálních přípravků s obsahem estrogenů ve formě krému, čípků a tablet, které jsou zpravidla aplikovány dvakrát týdně. Předností krouţků je niţší frekvence dávkování, odstranění problémů s vytékáním přípravku a konstantní plazmatická hladina léčiva. Výše uvedené vaginální krouţky nejsou u nás dostupné [18].
PODKOŽNÍ IMPLANTÁT Své místo, u ţen se zájmem o dlouhodobě působící reverzibilní antikoncepci s vysokou účinnosti a bezpečnosti, našla podkoţní tyčinka pod názvem Implanon, nizozemské společnosti Organon. Jedná se o flexibilní tyčinku velikosti 40 mm a tloušťkou 2mm, materiálem je kopolymer EVA (nepodléhající biologickému rozkladu) impregnovaný 68 mg etonogestrelu a je určený pro subkutánní pouţití. Zavedení tyčinky je krátkým ambulantním výkonem, umisťuje se obvykle na vnitřní stranu nedominantní paţe. Poskytuje kontinuální účinnost aţ po dobu tří let, je jednoduše aplikovatelná a odstranitelná [16]. Rychlost uvolňování je 60-70 mikrogramů/den v 5.-6. týdnu, na konci prvního roku se sniţuje přibliţně na 35-45 mikrogramů/den, na konci druhého roku přibliţně na 30-40 mikrogramů/den a na konci třetího roku přibliţně na 25-30 mikrogramů/den. Etonogestrel je biologicky aktivní metabolit desogestrelu, gestagenu hojně pouţívaného v orálních kontraceptivech. Strukturálně je odvozen od 19-nortestosteronu a váţe se s vysokou afinitou na progesteronové receptory cílových orgánů. Kontracepční účinek je dosaţen především inhibicí ovulace. V prvních dvou letech pouţívání přípravku nebyla ovulace pozorována a ve třetím roce pouze ojediněle. Kromě inhibice ovulace způsobuje také změny cervikálního hlenu, které znesnadňují průnik spermií. Klinické studie byly provedeny u ţen ve věku 18-40 let. Ačkoliv neexistuje přímé srovnání, kontracepční účinnost se jevila přinejmenším srovnatelná s tou, která je známa u kombinovaných orálních kontraceptiv. Tento vysoký stupeň ochrany před otěhotněním je dosaţen mimo jiné i tím, ţe na rozdíl od orálních kontraceptiv, nezávisí kontracepční účinek na pravidelném uţívání tablet. Přestoţe inhibuje ovulaci, ovariální aktivita není zcela potlačena. Průměrné koncentrace estradiolu zůstávají vyšší, neţ jsou hodnoty pozorované v časné folikulární fázi. Ve dvouleté studii, při níţ byla porovnávána kostní minerální denzita u 44 ţen pouţívajících Implanon a 29 ţen pouţívajících IUD (nitroděloţní tělísko), nebyly pozorovány ţádné neţádoucí účinky na kostní hmotu. Během pouţívání téţ nebyly pozorovány ţádné klinicky relevantní účinky na 41
metabolizmus lipidů. Pouţívání kontraceptiv obsahujících gestagen můţe mít vliv na inzulínovou rezistenci a glukózovou toleranci [17, 21]. Mimořádně cenný je nástup účinku do 24 hodin po inzerci stejně jako okamţitý návrat fertility po extrakci [19]. Přehled 13 studií z roku 1998 neodhalil ţádná těhotenství u 1 716 ţen s jednotyčinkovým implantátem zavedeným po dobu dvou aţ pěti let. Přednosti implantátu zahrnují nepřítomnost poklesu minerální denzity kostí a ţádný vliv na sloţení mateřského mléka. Implantát můţe zlepšovat dysmenoreu a akné. Stejně jako většina antikoncepčních přípravků s progestinem můţe mít i neţádoucí účinky, především nepravidelné vaginální krvácení [16]. Výzkum týkající se dysmenorey a akné ovšem prokázal variabilní vlivy. Ze studie 635 ţen uţívajících Implanon například vyplývá, ţe u 85 % z těchto ţen, které udávaly dysmenoreu, došlo ke zlepšení, zatímco 4 % ţen uvedla nové symptomy nebo jejich zhoršení. Ve studii 231 ţen s přítomností akné na začátku studie udávalo 16 % menší výskyt akné, u 70 % nedošlo ke změně a ve 14 % došlo ke zhoršení akné během přítomnosti implantátu. Ţeny, které akné na začátku neměly, udávaly v 16 % jeho výskyt. Následující multicentrická klinická studie 330 amerických ţen se zavedeným Implanonem po dobu aţ dvou let rovněţ neprokázala ţádná těhotenství. Tři roky trvající postmarketingová studie provedená v Austrálii, která sledovala běţné uţívání implantátu, ovšem prokázala více neţ 200 těhotenství. V tomto případě šlo o 218 těhotenství na 204 486 aplikovaných implantátů, četnost selhání činila 1,07 na tisíc aplikací. Z toho nebyla u 45 případů (21 %) poskytnuta dostatečná data vysvětlující příčinu antikoncepčního selhání a 46 ţen (21 %) bylo těhotných jiţ v době zavedení implantátu. U 84 (39 %) ze zbývajících 127 případů šlo o selhání při zavádění implantátu; některé uvedené případy zavinili lékaři, kteří ponechali implantát v zavaděči, v jednom případě byl zaveden implantát s placebem ze zkušebního balení. Lékaři by si vţdy měli palpačně ověřit přítomnost implantátu hned po jeho zavedení. V některých případech nebyla příčina selhání uvedena. Interakce etonogestrelu s léky indukujícími jaterní enzymy se předpokládala u osmi těhotenství, z nichţ sedm takto těhotných ţen uţívalo carbamazepin. Nesprávné načasování aplikace bylo příčinou v 19 případech a vyloučení implantátu nastalo třikrát. Po vyloučení dalších příčin bylo u 13 ţen klasifikováno selhání výrobku/metody. Po odstranění implantátu se u 94 % z uvedených 1 716 ţen dostavila ovulace do tří měsíců – u většiny z nich do tří týdnů. Trochu rozpačitě k tomuto článku přistupoval MUDr. PhDr. Pavel Čepický,CSc. Jedná se podle něj o základní informační článek o antikoncepční metodě, která ještě nebyla tehdy v USA registrována. Předpokládala tedy populaci, která s touto antikoncepční metodou nebyla seznámena. Česká gynekologická veřejnost má povědomí o této metodě daleko větší a informace mají i lékaři, kteří ji z nějakých důvodů sami neaplikují. Navíc před Implanonem byl na českém trhu dostupný Norplant, takţe s touto metodou gestagenní antikoncepce se setkala většina gynekologů i ve své praxi. Nejčastější příčinou „selhání“ je nezavedení implantátu. Nezkušenému gynekologovi se to můţe stát poměrně snadno. Je tedy nutné po inzerci nejen pohmatem zkontrolovat, ţe implantát je in situ, ale také zkontrolovat, ţe zavaděč je prázdný. Moţný příznivý vliv na dysmenoreu je logický a logické je rovněţ, proč není pravidlem (blokáda ovulace je jen částečná). U ţen s dysmenoreou z těchto důvodu nebude Implanon první volbou a u ţen s akné, které ţádají zlepšení nebo se obávají zhoršení pleti, podobně nedoporučuje z důvodu výše uvedených výsledků studií [16]. Účinek Implanonu je sníţen u ţen s váhou nad 80 kg. Nicméně např. doporučení Světové zdravotnické organizace nemá ţádné omezení z hlediska váhy. Implanon
42
je extrémně spolehlivá antikoncepce, takţe pořád zůstává značně spolehlivou metodou [30].
i
při
malém
poklesu
spolehlivosti
KONTRACEPCE U MUŽŮ KONDOM Kondom neboli prezervativ je nejrozšířenější metoda muţské antikoncepce a jedna z nejrozšířenějších metod antikoncepce vůbec. Je relativně účinnou a jednoduchou formou kontracepce, která kromě kontracepčního významu má neustále se zvyšující význam preventivní, jako ochrana před sexuálně přenosnými chorobami, z nichţ nejobávanější je AIDS. Další nepříjemnou záleţitostí jsou kapavka, chlamydie, papilomaviry a genitální herpes. Kondom je zvláště vhodný pro muţe bez stálé partnerky a pro skupiny se zvýšenou pravděpodobností sexuální promiskuity. Pro ţenu je vhodný nejen z důvodu nechtěného těhotenství, ale chrání ji i před těhotenstvím mimoděloţním, záněty pochvy spojené s výtokem, záněty vaječníků a vejcovodů, před infekcemi, které ji mohou poškodit v těhotenství nebo mohou znamenat váţné nebezpečí pro dítě nebo komplikaci při porodu, je téţ chráněna před následující neplodností a v neposlední řadě před rakovinou děloţního čípku [24, 25]. Kondom je vyroben z latexu, nikoliv z gumy, a nesmí přijít do styku s mastnými krémy uţívanými k osobní i intimní hygieně. Při pouţití lubrikantů vyhovují pouze ty na vodní bázi. Lubrikanty na minerální bázi (např. dětský olejíček) narušují povrch kondomu. Při styku latexu s tuky dochází k porušení struktury, čímţ se fragilita i propustnost membrány značně zvyšuje. Během 15 minut se sníţí pevnost povrchu aţ o 95 %. Jako lubrikační prostředek je nejčastěji pouţíván netučný silikonový olej [4]. Kondomy procházejí speciálními zátěţovými testy, kterými je zjišťována jejich kvalita a spolehlivost. První z nich je elektrotest, jenţ zkoumá, zda kondomem prochází elektrický výboj, pokud se v kondomu objeví dírka, nesmí se dostat do obchodů. Dalšími zjišťovanými vlastnostmi jsou minimální taţnost a pevnost v tahu. Poslední test se zaměřuje na propustnost. Kondomy jsou naplněny vodou a ta z nich nesmí unikat. A kdyţ všechny tyto testy absolvují úspěšně, jsou vypuštěny do světa [25].
43
EXPERIMENTÁLNÍ ČÁST
44
METODIKA CHARAKTERISTIKA DOTAZNÍKŮ Pro studii jsem sestavila dotazník, který se skládá z 23 otázek, jeho vzor je uveden v příloze. Otázky jsou podány kombinovaným způsobem, tzn. lze zatrhnout nabídnutou odpověď(i) nebo ji napsat slovy, pro lepší vyjádření. Studie se zúčastnilo 80 dívek, všechny obdrţely stejný dotazník. Dívky jsou studentkami, 42 dotazníků tvoří dívky Karlovy Univerzity Farmaceutické fakulty v Hradci Králové 3. ročníku a 38 dotazníků tvoří dívky ze Střední zdravotnické a Vyšší zdravotnické školy v Hradci Králové, obor farmaceutický asistent. Dívky dále pro přehlednost studie uváděly věk, váhu, výšku. Všechny jsou ze zdravotnického oboru. Dotazník byl anonymní. Cílem je zjistit jaké metody antikoncepce dívky pouţívají, jak jsou rozšířené, spolehlivé a do jaké míry jsou dívky o nich informovány. Zajímá mě i vztah ţen ke svému gynekologovi, jestli uţívají nějaké léky či doplňky stravy. Zeptala jsem se i na aktuální věc – výdej hormonální antikoncepce bez receptu s omezením. Odpovědi dívek obou skupin jsou v závěru vyhodnoceny a porovnávány, případné rozdíly uvedeny.
CHARAKTERISTIKA SKUPIN Tabulka č. 4: Charakteristika skupiny dívek ze SZŠ a VZŠ HK Věk
Hmotnost
Výška
Průměrný Minimální Maximální Průměrná Minimální Maximální Průměrná Minimální Maximální
21 let 19 let 24 let 62 kg 50 kg 85 kg 169,5 cm 153 cm 190 cm
Tabulka č. 5: Charakteristika skupiny dívek z Farmaceutické fakulty HK Věk
Hmotnost
Výška
Průměrný Minimální Maximální Průměrná Minimální Maximální Průměrná Minimální Maximální
23 let 22 let 36 let 61 kg 48 kg 80 kg 167 cm 157 cm 180 cm
45
SKUPINA 1. Studentky SZŠ a VZŠ Hradec Králové, farmaceutický asistent Zadání otázky č. 1. V kolika letech jste začala o antikoncepci uvaţovat? Nejvíce dívek ( 30 % ) se pro antikoncepci rozhodovalo v 17 letech, druhým nejčastějším věkem pro tyto úvahy byl věk 15 let ( 27 % dívek ). Méně pak, 16 % dívek, uvaţovalo v 16 letech. Tab. č. 6: V kolika letech začaly dívky uvaţovat o antikoncepci věk dívek
15 let
16 let
17 let
18 let
19 let
20 let
22 let
% dívek
27
16
30
13
3
8
3
Graf č. 1 k otázce č. 1 35
30
procento dívek
25
20
15
10
5
0 v 15 letech
v 16 letech
v 17 letech
v 18 letech
v 19 letech ve 20 letech ve 22 letech
Zadání otázky č. 2: Jaký byl důvod k antikoncepci? a) ochrana před otěhotněním b) problémy s pletí c) problémy s menstruačním cyklem d) jiná odpověď … 46
Nejčastějším důvodem k výběru antikoncepce byla u 76 % dívek ochrana před nechtěným otěhotněním. Dalším důvodem byly poruchy menstruačního cyklu, u 46 % dívek. 22 % dívek potřebovalo vyřešit problém s pletí. S přihlédnutím, ţe dívky volily několik odpovědí, bylo 22 % dívek jak pro ochranu před nechtěným otěhotněním, tak pro úpravu menstruačního cyklu. Problémy s pletí a problémy s menstruačním cyklem vedlo k antikoncepci 11 % dívek. 8 % dívek poţadovalo od antikoncepce ochranu před otěhotněním a zároveň vyřešení problémové pleti. Jako jiná odpověď za d) byla uvedená bolestivá menstruace, která by se dala zahrnout do odpovědi za c) problémy s menstruačním cyklem. Tab. č. 7: Důvod k antikoncepci odpověď
a)
b)
c)
d)
% dívek
75,7
21,6
46
2,7
Graf č. 2 k otázce č. 2 80 70
procento dívek
60 50 40 30 20 10 0 a)
b)
c)
d)
odpověď
Zadání otázky č. 3. Co bylo hlavním kritériem při výběru antikoncepce? a) spolehlivost b) neškodnost (minimální neţádoucí účinky) c) cena d) jiná odpověď …
47
Důleţitým faktorem při výběru antikoncepce byla u 68 % dívek její spolehlivost, na druhém místě dívky volily neškodnost, minimum neţádoucích účinků antikoncepce ( 42 % ). Cena antikoncepční metody byla významná pro 26 % dívek. U této otázky mohly dívky zvolit několik odpovědí. Pro 13 % dívek byla důleţitá spolehlivost i neškodnost. Všechny tři odpovědí zvolilo 8 % dívek Tab. č. 8: Kritéria při výběru antikoncepce odpověď
a)
b)
c)
d)
% dívek
68,4
42
26,3
10,5
Graf č. 3 k otázce č. 3
80 70
procento dívek
60 50 40 30 20 10 0 a)
b)
c)
d)
odpověď
Zadání otázky č. 4. Kolik jste toho věděla o antikoncepci při jejím prvním vybírání? a) plánovala jsem ji, tak jsem si potřebné zjistila b) moc ne, řešila jsem ji na poslední chvíli c) moc ne, teď uţ toho vím daleko víc d) spoléhala jsem na partnera e) jiná odpověď … Dívky měly v této otázce porovnat své znalosti na začátku, kdy o antikoncepci uvaţovaly a nyní, kdy uţ antikoncepci znají a (po)uţívají. 43 % dívek se srovnává s odpovědí, ţe tehdy toho moc nevěděly, ale teď uţ toho ví daleko víc. 38 % dívek antikoncepci plánovalo, a tak si potřebné zjistily. Na svého partnera se spoléhalo 8 % dívek. Na poslední
48
chvíli antikoncepci řešilo 5 % dívek a 5 % se poradilo se svým gynekologem nebo mělo znalosti díky studiu na zdravotnické škole, případně z propagačních materiálů (odpověď za e) ). Tab. č. 9: Informovanost dívek o antikoncepci při jejím prvním výběru odpověď
a)
b)
c)
d)
e)
% dívek
37,8
5,4
43,2
8,1
5,4
Graf č. 4 k otázce č. 4 50 45 40
procento dívek
35 30 25 20 15 10 5 0 a)
b)
c)
d)
e)
odpověď
Zadání otázky č. 5. Změnily se Vaše poţadavky na antikoncepci s odstupem času? a) ano b) ne Pokud ANO, co se změnilo … V této otázce jsem sledovala vývoj dívek v poţadavcích na antikoncepci, u 76 % dívek se však s odstupem času nic nezměnilo. Opačně situaci hodnotilo 24 % dívek, ty pak různě uváděly na co aţ nyní kladou větší důraz, konkrétně to bylo na ochranu před otěhotněním (u dívek, které ji na začátku nevolily, jelikoţ antikoncepci chtěly z jiného důvodu), minimum neţádoucích účinků, méně hormonů, cena, zlepšení pleti, výběr preparátu bez negativního vlivu na sexuální apetenci či náboţenský důvod. Tab. č. 10: Zda se změnily poţadavky dívek na antikoncepci s odstupem času odpověď
ano
ne
% dívek
24
76
49
Graf č. 5 k otázce č. 5 80 70
procento dívek
60 50 40 30 20 10 0 ano
ne
Zadání otázky č. 6. Jakou metodu antikoncepce nyní pouţíváte? a) b) c) d) e)
tablety kondom náplast výpočet plodných a neplodných dnů jiná…
Jednoznačně nejuţívanější antikoncepční metodou jsou hormonální tablety ( 76 % dívek ). Kombinaci hormonálních tablet a kondomu pouţívá 8 % dívek. 5 % dívek pouţívá jen kondom. Dalších 5 % dívek vyuţívá výpočet plodných a neplodných dnů. Antikoncepční náplast pouţívá 3 % dívek. Do odpověďi za e) patří dívka bez antikoncepce, dříve pouţívající Depo-proveru. Tab. č. 11: Metody antikoncepce, které dívky pouţívají odpověď
a)
b)
c)
d)
e)
a+b)
% dívek
76,3
5,3
2,6
5,3
2,6
7,9
50
Graf č. 6 k otázce č. 6 90 80
procento dívek
70 60 50 40 30 20 10 0 a)
b)
c)
d)
e)
a+b)
odpověď
Zadání otázky č. 7. Spokojenost s pouţívanou antikoncepční metodou? a) ano b) ne Pokud NE, co je důvodem … Většina dívek ( 90 % ) je spokojena s antikoncepcí, kterou si vybraly. 10 % dívek uvedlo nespokojenost. Důvod těchto dívek k tomuto závěru bylo padání vlasů (v případě hormonálních tablet), vyšší riziko otěhotnění (u metody výpočtu plodných a neplodných dnů), krvácení mimo menstruační cyklus (u hormonálních tablet), neţádoucí účinky (u hormonálních tablet). Tab. č. 12: Zda jsou dívky spokojené s pouţívanou metodou odpověď
ano
ne
% dívek
90
10
51
Graf č. 7 k otázce č.7 100 90 80
procento dívek
70 60 50 40 30 20 10 0 ano
ne
Zadání otázky č. 8. Jak dlouho vybranou metodu antikoncepce pouţíváte? Graf č. 8, přesněji pak tab. č. 13 vystihuje délku pouţívání antikoncepčních metod u dívek. Nejvíce dívek ( 40 % ) pouţívá antikoncepci 3 – 4 roky, 27 % dívek pak 1 – 2 roky. Tab. č. 13: Délka pouţívání vybrané antikoncepce délka používání antikoncepce % dívek
< 1 rok
1-2 roky
3-4 roky
5-6 let
7-8 let
5,4
27
40,5
16,2
10,8
Graf č. 8 k otázce č. 8 45 40
procento dívek
35 30 25 20 15 10 5 0 < 1 rok
1-2 roky
3-4 roky
5-6 let
7-8 let
52
Zadání otázky č. 9. Jaké jiné metody antikoncepce jste ještě zkoušela? Výběr antikoncepčních metod je široký, dívky měly moţnost některé z nich vyzkoušet, to jsem sledovala v této otázce. Důvodem v nepokračování dané metody jsem se zabývala v další otázce. Dívky mohly uvést několik příkladů. Výsledky jsou takové, ţe 53 % dívek ţádnou jinou metodu antikoncepce nezkoušelo. 40 % dívek otestovalo pouţívání prezervativu. V menším měřítku zkoušelo sexuální abstinenci ( 5 % dívek ) a 5 % dívek tablety. Tab. č. 14: Další metody antikoncepce, které dívky zkoušely zkoušené metody
žádné
kondom
tablety
abstinence
% dívek
52,6
39,5
5,3
5,3
Graf č. 9 k otázce č. 9 60
50
procento dívek
40
30
20
10
0 žádné
kondom
tablety
abstinence
Zadání otázky č. 10. Z jakého důvodu jste v nich nepokračovala? (návaznost na předcházející graf č. 9) Prezervativ vyzkoušelo 40 % dívek (viz graf č. 9), z toho 80 % dívek uvedlo, důvod jeho přerušení pouţívání, hlavně nespolehlivost a nepohodlnost (odpověď a) ), u 6,7 % dívek bylo důvodem nalezení stálého partnera (odpověď b) ), také 6,7 % dívek kvůli nespolehlivosti a nemoţnosti úpravy menstruačního cyklu (odpověď c) ) a 6,7 % dívek má zkrátka raději hormonální tablety (odpověď d) ), viz tab. č. 15 a graf č. 10. Co se hormonálních tablet týká, důvodem přerušení byly nevolnosti a časté zvracení, dále pak neţádoucí účinky, viz tab. č. 16 a graf č. 11. V případě sexuální abstinence vedlo k ukončení nalezení stálého partnera, další důvod nebyl udán, viz tab. č. 17 a graf č. 12.
53
Tab. č. 15: Důvod v nepokračování kondomu odpověď
a)
b)
c)
d)
% dívek
80
6,7
6,7
6,7
Graf č. 10 k otázce č. 10 80 70
procento dívek
60 50 40 30 20 10 0 a)
b)
c)
d)
odpověď
Tab. č. 16: Důvod v nepokračování tablet odpověď
nevolnost, časté zvracení
nežádoucí účinky
% dívek
50
50
Graf č. 11 k otázce č. 10 60
50
procento dívek
40
30
20
10
0 nevolnost, časté zvracení
nežádoucí účinky
54
Tab. č. 17: Důvod v nepokračování sexuální abstinence odpověď
bez udání důvodu
nalezení stálého partnera
% dívek
50
50
Graf č. 12 k otázce č. 10 60
50
procento dívek
40
30
20
10
0 bez udání důvodu
nalezení stáleho partnera
Zadání otázky č. 11. Ohodnoťte metody antikoncepce podle toho, jak si myslíte, ţe jsou spolehlivé (účinné) 1 – 5 (1 je nejspolehlivější) a) hormonální antikoncepce - tablety b) hormonální antikoncepce – náplast c) podkoţní tyčinka d) kondom e) přerušovaná souloţ f) výpočet plodných a neplodných dnů g) spermicidní krémy, čípky, tablety Hormonální antikoncepci, konkrétně tablety, vnímá 68 % dívek jako nejspolehlivější, 29 % dívek pak jenom za spolehlivou, dále viz tab. č. 18 a graf č. 13. Daleko střízlivěji je hodnocena hormonální antikoncepce ve formě náplasti, 21 % dívek ji povaţuje za zcela spolehlivou, nejvíce dívek ( 55 % ) ji vnímá jako spolehlivou, 16 % dívek k ní přistupuje s velkou opatrností (rizikem), více viz tab. č. 19 a graf č. 14. V případě podkoţní tyčinky se 30 % dívek vyjádřilo jako ke zcela spolehlivé metodě, méně spolehlivou ji vnímá 39 % dívek. V podstatě za neúčinnou, lépe nespolehlivou, ji povaţuje 17 % dívek, 11 % ji pak hodnotí o něco lépe, známkou 3, více tab. č. 20 a graf č. 15.
55
Prezervativ byl 45 % dívek ohodnocen známkou 3, coţ je jakýsi průměr spolehlivosti a nespolehlivosti. 32 % dívek ji vnímá jako spolehlivou metodu, 13 % dívek jako zcela spolehlivou, více tab. č. 21 a graf č. 16. Přerušovanou souloţ vidí 63 % dívek za zcela rizikovou metodu, mírněji hodnotí 29 % dívek známkou 4, i tak je to stále pro ně nespolehlivá metoda, viz tab. č. 22 a graf č. 17. Metoda pro výpočet plodných a neplodných dnů se jeví 74 % dívek opět jako zcela nevyhovující metoda, 17 % dívek ji hodnotí jako nespolehlivou, viz tab. č. 23 a graf č. 18. Pouţívání spermicidních přípravku je pro 17 % dívek nepřípustné. Pro 44 % dívek je nespolehlivá. 33 % dívek ji ohodnotilo průměrně (známkou 3), viz tab. č. 24 a graf č. 19. Tabulka č. 18: Ohodnocení hormonální antikoncepce – tablet (známka 1 znamená nejspolehlivější) ohodnocení
známka 1
známka 2
známka 3
známka 4
známka 5
% dívek
68,4
28,9
0
2,6
0
Graf č. 13 k otázce č. 11 80 70
procento dívek
60 50 40 30 20 10 0 známka 1
známka 2
známka 3
známka 4
známka 5
Tabulka č. 19: Ohodnocení hormonální antikoncepce – náplasti, známkou 1 - 5 (známka 1 znamená nejspolehlivější) ohodnocení
známka 1
známka 2
známka 3
známka 4
známka 5
% dívek
21
55,3
15,8
7,9
0
56
Graf č. 14 k otázce č. 11 60
50
procento dívek
40
30
20
10
0 známka 1
známka 2
známka 3
známka 4
známka 5
Tabulka č. 20: Ohodnocení podkoţní tyčinky, známkou 1 – 5 (známka 1 znamená nejspolehlivější) ohodnocení
známka 1
známka 2
známka 3
známka 4
známka 5
% dívek
30,5
38,9
11,1
16,7
2,8
Graf č. 15 k otázce č. 11 45 40 35
procento dívek
30 25 20 15 10 5 0 známka 1
známka 2
známka 3
známka 4
známka 5
57
Tabulka č. 21: Ohodnocení kondomu, známkou 1 – 5 (známka 1 znamená nejspolehlivější) ohodnocení
známka 1
známka 2
známka 3
známka 4
známka 5
% dívek
13,2
31,6
44,7
7,9
2,6
Graf č. 16 k otázce č. 11 50 45 40
procento dívek
35 30 25 20 15 10 5 0 známka 1
známka 2
známka 3
známka 4
známka 5
Tabulka č. 22: Ohodnocení metody přerušované souloţe, známkou 1 – 5 (známka 1 znamená nejspolehlivější) ohodnocení
známka 1
známka 2
známka 3
známka 4
známka 5
% dívek
2,8
0
5,7
28,6
62,9
Graf č. 17 k otázce č. 11 70
60
procento dívek
50
40
30
20
10
0 známka 1
známka 2
známka 3
známka 4
známka 5
58
Tabulka č. 23:Ohodnocení metody výpočtu plodných a neplodných dnů, známkou 1 – 5 (známka 1 znamená nejspolehlivější) ohodnocení
známka 1
známka 2
známka 3
známka 4
známka 5
% dívek
0
0
8,6
17,1
74,3
Graf č. 18 k otázce č. 11 80 70
procento dívek
60 50 40 30 20 10 0 známka 1
známka 2
známka 3
známka 4
známka 5
Tabulka č. 24: Ohodnocení pouţití spermicidních krémů, čípků a tablet, známkou 1 – 5 (známka 1 znamená nejspolehlivější) ohodnocení
známka 1
známka 2
známka 3
známka 4
známka 5
% dívek
0
5,6
33,3
44,4
16,7
Graf č. 19 k otázce č. 11 50 45 40
procento dívek
35 30 25 20 15 10 5 0 známka 1
známka 2
známka 3
známka 4
známka 5
59
Zadání otázky č. 12. Myslíte si, ţe hormonální antikoncepce chrání do určité míry před virem HIV? Shodně, 95 % dívek uvedlo, ţe hormonální antikoncepce nechrání před virem HIV, dále jsem podrobněji zaznamenala odpovědí ostatních dívek, které napsaly, ţe je to sporné nebo ţe si myslí, ţe nechrání. Tab. č. 25: Do jaké míry si dívky myslí, ţe hormonální antikoncepce můţe chránit před virem HIV odpověď
chrání
nechrání
je to sporné
myslím, že ne
% dívek
0
94,7
2,6
2,6
Graf č. 20 k otázce č. 12 100 90 80
procento dívek
70 60 50 40 30 20 10 0 chrání
nechrání
je to sporné
myslím, že ne
Zadání otázky č. 13. V jakém zdroji hledáte informace o metodách antikoncepce? a) internet b) časopisy c) odborná literatura d) od kamarádky e) od svého lékaře f) jiná odpověď … Dívky jsou nejvíce informované od svého gynekologa, kam se s důvěrou obrací ( 71 % dívek ). Druhým nejčastějším vyhledávaným zdrojem informací o antikoncepci je internet ( 50 % dívek ). Méně pak v odborné literatuře ( 21 % ), od kamarádky ( 16 % ) nebo
60
v časopisech ( 13 % ). V odpovědi za f) hledá informace ve škole a ve druhém případě nehledá vůbec. Dívky mohly uvést více odpovědí. Tab. č. 26: Zdroje informací, které dívky o antikoncepci vyhledávají odpověď
a)
b)
c)
d)
e)
f)
% dívek
50
13,2
21
15,8
71,1
5,3
Graf č. 21 k otázce č. 13
80 70
procento dívek
60 50 40 30 20 10 0 a)
b)
c)
d)
e)
f)
odpověď
Zadání otázky č. 14. Hrála by Vaše kamarádka velkou roli při rozhodování o antikoncepci, pokud by s některou antikoncepcí měla osobní zkušenost? a) ano b) ano, jen do určité míry c) ne d) moţná Na svoji kamarádku by se obrátilo 31 % dívek, s tím, ţe by pro 5 % hrála velkou roli a pro 26 % by její osobní zkušenost byla vzata jen do určité míry. 37 % dívek by se jistě nerozhodovalo podle své kamarádky, 32 % dívek pak moţná. Tab. č. 27: Zda by kamarádka hrála roli při rozhodování o antikoncepci odpověď
ano
ano,jen do určité míry
ne
možná
% dívek
5,3
26,3
36,8
31,6
61
Graf č. 22 k otázce č. 14 40 35
procento dívek
30 25 20 15 10 5 0 ano,jen do určité míry
ano
ne
možná
Zadání otázky č. 15. Uţíváte pravidelně některé léky? Třeba i volně zakoupené. a) ano b) ne Pokud ANO, tak jaké … Ve skupině je 60 % dívek, které neuţívají ţádné léky ani dopňky stravy, 40 % patří dívkám pravidelně uţívajícím léčivé přípravky. Dívky s odpovědí ano měly konkrétní případy uvést. Z dívek, uţívající některý medikament, jich nejvíce uţívá vitaminy a minerály ( 53 % ). 13 % dívek se léčí s hypofunkcí štítné ţlázy, dalších 13 % dívek uţívá léky ze skupiny H1antihistaminik. Antihypertenziva musí uţívat 13 % dívek. Okrajově, 6,5 % dívek uvedlo paracetamol a ibuprofen, 6,5 % dívek pouţívá kapky na sníţení nitroočního tlaku, podobně další se léčí s ulcerozní kolitidou a uţívá mesalazin s kyselinou listovou. Tab. č. 28: Zda dívky uţívají nějaké léky odpověď
ano
ne
% dívek
39,5
60,5
62
Graf č. 23 k otázce č. 15 70 60
procento dívek
50 40
30 20
10 0 ano
ne
Zadání otázky č. 16. Vztah dívek a kouření Kouříte? a) ne b) ano, ale jen příleţitostně c) ano, pravidelně Něco málo přes polovinu ( 55 % ) tvoří dívky nekuřačky. Dívek s kladným vztahem ke kouření je 45 %, z toho jich 29 % kouří jen příleţitostně, a 16 % pravidelně, podrobněji je frekvence kouření a počet vykouřených cigaret zaznamenána v tab. č. 30, grafu č. 25 (v případě dívek kouřících příleţitostně), a tab. č. 31, grafu č. 26 ( v případě dívek pravidelně kouřících). Výsledek se nezdá být uspokojivý, z důvodu, ţe 76 % dívek jsou uţivatelkami hormonální antikoncepce (viz tab. č. 11 a graf č. 6). Situace je znepokojující, jelikoţ kouření je rizikový faktor hormonální antikoncepce (kombinované) a stoupá míra kardiovaskulárních příhod. Tab. č. 29: Zda dívky kouří odpověď
nekouří
jen příležitostně
pravidelně
% dívek
55,3
28,9
15,8
63
Graf. č. 24 k otázce č. 16 60
procento dívek
50
40
30
20
10
0 nekouří
jen příležitostně
pravidelně
Tabulka č. 30: Počet vykouřených cigaret u dívek příleţitostně kouřících počet cigaret
1-2cigarety/ týden
5 cigaret/ týden
0-10 cigaret/ měsíc
1-2 cigarety/ měsíc
% dívek
9,1
9,1
45,5
18,2
Graf č. 25 k otázce č. 16 50 45 40
procento dívek
35 30 25 20 15 10 5 0 1-2cigarety/ týden
5 cigaret/ týden
0-10 cigaret/ měsíc
1-2 cigarety/ měsíc
64
Tabulka č. 31: Počet vykouřených cigaret u dívek pravidelně kouřících počet cigaret
5-10 cigaret/ den
20 cigaret/ týden
40 cigaret/ týden
% dívek
66,7
16,7
16,7
Graf č. 26 k otázce č. 16 80 70
procento dívek
60 50 40 30 20 10 0 5-10 cigaret/ den
20 cigaret/ týden
40 cigaret/ týden
Zadání otázky č. 17. Do jaké míry znáte neţádoucí účinky a kontraindikace u hormonální antikoncepce. Ohodnoťte na stupnici 1 – 5 (1 znáte velmi dobře) V této otázce hodnotily dívky své znalosti o neţádoucích účincích a kontraindikacích hormonální antikoncepce. 47 % dívek se ohodnotilo známkou 2, coţ je informovanost na dobré úrovni. Ještě lépe se ohodnotilo 11 % dívek, známkou 1. Méně si pak v této problematice věří 34 % dívek, ohodnotilo se průměrnou známkou 3. Nedostatečnou známkou se hodnotí 8 % dívek. Tab. č. 32: Hodnocení znalostí dívek o neţádoucích účincích a kontraindikací HA ohodnocení
známka 1
známka 2
známka 3
známka 4
známka 5
% dívek
10,5
47,4
34,2
7,9
0
65
Graf č. 27 k otázce č. 17 50 45 40
procento dívek
35 30 25 20 15 10 5 0 známka 1
známka 2
známka 3
známka 4
známka 5
Zadání otázky č. 18. Co si myslíte o neškodnosti hormonální antikoncepce (tablety, náplast, injekce, implantát)? Vyberte vystihující odpověď(i) příp. dopište! a) b) c) d) e) f) g)
je bezpečná je bezpečná, pokud se uţívá správně a dodrţují se pravidla pod dohledem lékaře nehrozí riziko hormony jsou obecně škodlivé je škodlivé ji uţívat dlouhodobě lékař by měl dělat častější kontrolní vyšetření, jestli je vše v pořádku jiná odpověď ….
Z následujícího grafu je patrné, ţe 66 % dívek povaţuje hormonální antikoncepci za bezpečnou, pokud se uţívá správně a dodrţují se pravidla. 42 % dívek by bylo rádo, kdyby gynekolog prováděl častější kontrolní vyšetření, aby bylo vše v pořádku. Nezanedbatelných je 32 % dívek myslících, ţe je škodlivé uţívat hormonální antikoncepci dlouhodobě. S tím, ţe pod dohledem lékaře nehrozí ţádné riziko souhlasí 26 % dívek. S teorií, hormony jsou obecně škodlivé, se ztotoţňuje 11 % dívek. Do odpovědi za g) jiná odpověď, uvedlo 5 % dívek, ţe kontrola jednou za půl roku u gynekologa je dostatečná, v dalším případě, ţe neškodnost je relativní. Ţádná z dotázaných dívek nemluví o hormonální antikoncepci jako o bezpečné. Dívky mohly zatrhnout i více odpovědí. Tab. č. 33: Názory dívek o neškodnosti hormonální antikoncepce odpověď
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
% dívek
0
65,6
26,3
10,5
31,6
42,1
5,3
66
Graf č. 28 k otázce č. 18 70 60
procento dívek
50 40 30 20 10 0 a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
odpověď
Zadání otázky č. 19. Chodíte pravidelně na preventivní prohlídky ke svému gynekologovi (tj. kaţdý rok)? a) ano b) ne Pozitivní výsledek této otázky je, ţe téměř většina dívek chodí na pravidelné preventivní prohlídky, coţ samozřejmě souvisí s výběrem antikoncepční metody – hormonálních tablet, kdy si dívky pravidelně vyzvedávají lékařský předpis. Dívky jsou tak lépe monitorovány. Jen 5 % dívek nechodí ke svému gynekologovi, důvod nebyl uveden. Tab. č. 34: Zda dívky chodí na preventivní gynekologické prohlídky
odpověď
ano
ne
% dívek
95
5
67
Graf č. 29 k otázce č. 19 100 90 80
procento dívek
70 60 50 40 30 20 10 0 ano
ne
Zadání otázky č. 20. Pokud uţíváte hormonální antikoncepci, provádí Vám gynekolog jaterní testy? a) b) c) d) e)
ano, pravidelně ano, jednou za čas ne, říká, ţe to není důleţité ne, říká, ţe to není důleţité, ale není to tak dobře ne, neříká nic
Jaterní testy byly dříve častou a neodmyslitelnou součástí kontrolních vyšetření. Dnes se k tomu přihlíţí poněkud jinak. Jaterní testy se provedou před nasazením hormonální antikoncepce a dále jej není potřeba opakovat (v případě zdravé ţeny). Zajímal mě proto názor dívek na tuto problematiku. 46 % dívek uvedlo, ţe gynekolog neprovádí jaterní testy, z důvodu, ţe to není důleţité, ale 29 % z nich má na to opačný názor. Lékař u 26 % dívek provádí testy jednou za čas. 17 % dívek bylo sděleno, ţe to není důleţité. Pravidelné jaterní testy podstupuje 14 % dívek. Do tabulky jsem ještě zařadila odpovědi některých dívek, 6 % jich udává, ţe se to jiţ nedělá a u 9 % dívek o tom lékař nemluvil. Tab. č. 35: Zda gynekolog provádí dívkám, uţívajícím HA, jaterní testy odpověď
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
% dívek
14,3
25,7
17,1
28,6
0
5,7
8,6
68
Graf č. 30 k otázce č. 20 35 30
procento dívek
25 20 15 10 5 0 a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
odpověď
Zadání otázky č. 21. Jak jste spokojená se svým gynekologem ( jak mu věříte, jak se k Vám chová, jak Vás informuje, kolik času Vám věnuje)? Ohodnoťte stupnicí 1 – 5 (1 je velká spokojenost). Spokojenost se svým lékařem gynekologem uvedlo 68 % dívek, přičemţ 32 % z nich vyjádřilo naprostou spokojenost. Průměrnou známku 3 by dalo 21 % dívek. Jen v 5 % případu byla známka dostatečná a podobně v 5 % známka nedostatečná, neuspokojivá. Tab. č. 36: Spokojenost dívek se svým gynekologem ohodnocení
známka 1
známka 2
známka 3
známka 4
známka 5
% dívek
31,6
36,8
21
5,3
5,3
Graf č. 31 k otázce č. 21 40 35
procento dívek
30 25 20 15 10 5 0 známka 1
známka 2
známka 3
známka 4
známka 5
69
Zadání otázky č. 22. Souhlasíte s tím, ţe by hormonální antikoncepce (HA) byla vydávána bez lékařského předpisu? a) ano b) ne Dívky dále mohly zaškrtnout několik odpovědí, které přesně vystihují jejich názor, týkající se předpisu hormonální antikoncepce (HA) a) HA patří jen do rukou lékaře b) je vţdy nutné, aby lékař pacientku prohlédl (před dalším vystavením receptu) c) mám lepší pocit, kdyţ si pravidelně chodím pro recept d) stačí, kdyţ ji lékař předepíše poprvé a pak se bude vyzvedávat v lékárně bez Rp. e) stačí opakovací recept, nic bych nezaváděla S výdejem hormonální antikoncepce bez lékařského předpisu s omezením nesouhlasí 84 % respondentek. Souhlasí pak 16 % dívek. 41 % dívek se ztotoţňuje s názorem, ţe je nutné, aby před dalším vystavením receptu lékař pacientku prohlédl. 27 % dívek zastává, ţe hormonální antikoncepce patří jen do rukou lékaře, stejné procento dívek má lepší pocit, kdyţ si pravidelně chodí pro recept. 24 % dívek si myslí, ţe stačí, kdyţ ji lékař předepíše poprvé a pak se bude vyzvedávat v lékárně bez lékařského předpisu. 8 % dívek by nic podobného nezavádělo, stačí výdej formou opakovacího receptu (viz tab. č. 38 a graf č. 33). Tab. č. 37: Názor dívek na výdej HA bez lékařského receptu s omezením odpověď
ano
ne
% dívek
16
84
Graf č. 32 k otázce č. 22 90 80
procento dívek
70 60 50 40 30 20 10 0 ano
ne
70
Tab. č. 38: Názor dívek týkající se předpisu hormonální antikoncepce odpověď
a)
b)
c)
d)
e)
% dívek
27
40,5
27
24,3
8,2
Graf č. 33 k otázce č. 22 45 40 35
procento dívek
30 25 20 15 10 5 0 a)
b)
c)
d)
e)
odpověď
Zadání otázky č. 23. Pokud jste uţivatelka kombinované hormonální antikoncepce, vyuţíváte moţnost uţívat tablety, náplast, krouţek v cyklech tj. bez týdenní pauzy (bez menstruace)? a) b) c) d)
ano ne nevím o tom, ţe to tak jde zdá se mi to nepřirozené
60 % dívek nevyuţívá moţnost kontinuálního podávání hormonální antikoncepce s vynechanáním pauzy pro menstruační krvácení, např. 3 nebo 6 cyklů. 6 % dívek o ničem takovém neslyšelo. 26 % dívek se to zdá nepřirozené a 11 % dívek moţnost zná a vyuţívá ji. Patrně je zde silně zakořeněná představa, ţe menstruace musí být kaţdý měsíc, pro jakýsi očistný charakter, ne jedna ţena by se necítila býti ţenou. Dívky mohly zatrhnout více odpovědí. Tab. č. 39: Zda dívky uţívající HA vyuţívají moţnost kontinuálního uţívání tablet ( náplasti) odpověď
a)
b)
c)
d)
% dívek
11,4
60
5,7
25,7
71
Graf č. 34 k otázce č. 23 70 60
procento dívek
50 40 30 20 10 0 a)
b)
c)
d)
odpověď
72
SKUPINA 2. Studentky Farmaceutické fakulty Hradec Králové Zadání otázky č. 1. V kolika letech jste začala o antikoncepci uvaţovat? Nejčastějším obdobím, pro úvahu o některé z metod antikoncepce, je věkové rozmezí 16ti aţ 18ti let. Přičemţ v 16ti letech uvaţovalo o antikoncepci nejvíce dívek ze skupiny ( 24 % ). Podobně, 22 % dívek, uvedlo věk 17 let a 20 % dívek uvaţovalo o antikoncepci v 18 letech. Tabulka č. 40: V kolika letech začaly dívky uvaţovat o antikoncepci ve věku
15 let
16 let
17 let
18 let
19 let
20 let
21 let
22 let
23 let
% dívek
7,3
24,4
22
19,5
4,9
12,2
2,4
4,9
2,4
Graf. č. 35 k otázce 1 30,0
procento dívek
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0 15 let
16 let
17 let
18 let
19 let
20 let
21 let
22 let
23 let
Zadání otázky č. 2. Jaký byl důvod k antikoncepci? a) ochrana před otěhotněním b) problémy s pletí c) problémy s menstruačním cyklem d) jiná odpověď … Hlavním důvodem k antikoncepci byla ochrana před otěhotněním, celých 90 % dívek. Problémy s menstruačním cyklem byly druhým důvodem ( 27 % ). 73
Dívky však mohly zaškrtnout více odpovědí (mohly mít více důvodů začít s antikoncepcí). Z dívek, které volily více odpovědí, bylo 22 % pro ochranu před otěhotněním a současně měly problémy s menstruačním cyklem. Menší procento ( 10 % ) tvoří dívky, které chtěly antikoncepci a měly problémy s pletí. 2 % dívek zaškrtly všechny tři odpovědi. Jako jiná odpověď d) byly silné menstruační bolesti ( u 2 % dívek), které by se daly zařadit do odpovědi c) problémy s menstruačním cyklem. Tabulka č. 41: Důvod k antikoncepci odpověď
a)
b)
c)
d)
% dívek
90,2
17,1
26,8
2,4
Graf č. 36 k otázce č. 2 100,0 90,0 80,0
procento dívek
70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 a)
b)
c)
d)
odpověď
Zadání otázky č. 3. Co bylo hlavním kritériem při výběru antikoncepce? a) spolehlivost b) neškodnost (minimální neţádoucí účinky) c) cena d) jiná odpověď … Hlavním kritériem při výběru antikoncepce byla spolehlivost, volilo jí téměř 76 % dívek, poněkud méně dívky přihlíţely na neškodnost ( 43 % ). Jen 19 % dívek bralo v úvahu cenu. 10 % dívek zaškrtlo jinou odpověď, kde bylo pro ně nejdůleţitějším doporučení svého gynekologa. Dívky zde měly moţnost zatrnout více odpovědí, z těch pak 20 % bylo pro spolehlivost a neškodnost, 10 % pro spolehlivost a cenu, 7 % pro všechny tři uvedené moţnosti.
74
Tabulka č. 42: Kritéria při výběru antikoncepce odpověď
a)
b)
c)
d)
% dívek
76,2
42,9
19
9,5
Graf č. 37 k otázce č. 3 80,0 70,0
procento dívek
60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 a)
b)
c)
d)
odpověď
Zadání otázky č. 4. Kolik jste toho věděla o antikoncepci při jejím prvním vybírání? a) plánovala jsem ji, tak jsem si potřebné zjistila b) moc ne, řešila jsem ji na poslední chvíli c) moc ne, teď uţ toho vím daleko víc d) spoléhala jsem na partnera e) jiná odpověď … Co se týká informovanosti o antikoncepci vůbec, tak ji téměř 48 % dívek plánovalo a potřebné si zjistily. 43 % dívek přiznalo, ţe teď mají informací daleko více, neţ na začátku. Jen malé procento ( 7 % ) ji řešilo na poslední chvíli a ţádná z dívek nespoléhala na partnera. 2 % dívek se obrátilo na svého gynekologa. Tabulka č. 43: Informovanost dívek o antikoncepci při jejím prvním výběru odpověď
a)
b)
c)
d)
e)
% dívek
47,6
7,1
42,9
0
2,4
75
Graf. č. 38 k otázce č. 4 50,0 45,0 40,0
procento dívek
35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 a)
b)
c)
d)
e)
odpověď
Zadání otázky č. 5. Změnily se Vaše poţadavky na antikoncepci s odstupem času? a) ano b) ne Pokud ANO, co se změnilo … S odstupem času se u 61 % dívek změnily poţadavky či názory na antikoncepci, o které uvaţovaly nebo kterou si vybraly. Pro neškodnost, sníţení obsahu hormonů, i neţádoucích účinků se vyslovilo 36 % s odpovědí ano. Pro dalších 8 % dívek bylo přínosem úprava menstruačního cyklu (pravidelnost menstruace, odstranění bolestí). Za důleţité u 4 % dívek bylo odstranění cyst na vaječníku. U dalších 4 % dívek se stala významným poţadavkem niţší cena antikoncepce. Zbytek pak tvoří dívky, u kterých se objevila deprese, která se však odstranila změnou preparátu HA, nebo prodlouţení menstruačního krvácení, které vedlo k opuštění od HA. Jedna dívka se také domnívá, ţe veřejnost je příliš informovaná o výhodách HA, ale o neţádoucích účincích se nemluví. Tabulka č. 44: Zda se změnily poţadavky dívek na antikoncepci s odstupem času odpověď
ano
ne
% dívek
61
39
76
Graf č. 39 k otázce č. 5
70
60
procento dívek
50
40
30
20
10
0 ano
ne
Zadání otázky č. 6. Jakou metodu antikoncepce nyní pouţíváte? a) tablety b) kondom c) náplast d) výpočet plodných a neplodných dnů e) jiná… Jednoznačně nejpouţívanější metodou antikoncepce jsou hormonální tablety, uţívá jich 86 % dívek, asi 10 % dívek pouţívá kondom. Jen okrajově je pouţívána metoda výpočtu plodných a neplodných dnů a jiná metoda (odpověď za e) ), která bohuţel nebyla uvedena. Antikoncepční náplast nepouţívá ţádná z dotazovaných dívek ve skupině. Tabulka č. 45: Metody antikoncepce, které dívky pouţívají
odpověď
a)
b)
c)
d)
e)
% dívek
85,7
9,5
0
2,4
2,4
77
Graf č. 40 k otázce č. 6
90 80
procento dívek
70 60 50 40 30 20 10 0 a)
b)
c)
d)
e)
odpověď
Zadání otázky č. 7. Spokojenost s pouţívanou antikoncepční metodou? a) ano b) ne Pokud NE, co je důvodem … Zcela jednoznačně vyplývá, ţe téměř všechny dívky jsou spokojené s metodou antikoncepce, kterou nyní pouţívají ( 98 % ). Jen 2 % je nespokojeno a hlavním důvodem je strach z neţádoucích účinků. Tabulka č. 46: Zda jsou dívky spokojené s pouţívanou metodou
odpověď
ano
ne
% dívek
97,6
2,4
78
Graf č. 41 k otázce č. 7 100 90 80
procento dívek
70 60 50 40 30 20 10 0 ano
ne
Zadání otázky č. 8. Jak dlouho vybranou metodu antikoncepce pouţíváte? Graf č. 42 nejlépe vystihuje délku pouţívání vybrané antikoncepční metody u dívek, tabulka č. 47 pak upřesňuje čísla. Největší procento ( 27 % ) tvoří dívky pouţívající antikoncepci 1 – 2 roky. O něco méně ( 24 % dívek ) pak 3 – 4 roky. Tabulka č. 47: Délka pouţívání vybrané antikoncepce délka používání antikoncepce % dívek
< 1 rok 7,3
1-2 roky 26,8
3-4 roky 24,4
5-6 let 19,5
7-8 let 19,5
9 let 2,4
Graf č. 42 k otázce č. 8 30,0
25,0
procento dívek
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0 < 1 rok
1-2 roky
3-4 roky
5-6 let
7-8 let
9 let
79
Zadání otázky č. 9. Jaké jiné metody antikoncepce jste ještě zkoušela? Pouţívání prezervativu se ukázalo jako nejvíce zkoušenou metodou ( 60 % ). Přerušovanou souloţ vyzkoušelo 5 % dívek, o něco více se 7 % si stojí hormonální antikoncepce. 31 % dívek jiné metody nezkoušely. Nejméně testovanou metodou byl výpočet plodných a neplodných dnů. Tabulka č. 48: Další metody antikoncepce, které dívky zkoušely zkoušené metody
žádné
kondom
HA
přerušovaná soulož
výpočet plodných dnů
% dívek
31
59,5
7,1
4,8
2,4
Graf č. 43 k otázce č. 9 70 60
procento dívek
50 40
30 20 10 0 žádné
kondom
HA
přerušovaná soulož
výpočet plodných dnů
Zadání otázky č. 10. Z jakého důvodu jste v nich nepokračovala? (návaznost na předcházející graf č. 43) V případě prezervativu vedla k jeho ukončení, u 76 % dívek, nespolehlivost a nepohodlnost při pohlavním styku (odpověď a) ). Dále pak 4 % dívek nalezlo stálého partnera (odpověď b) ). Další pak pouţívají kondom jen při náhodném styku ( 4 %, odpověď c) ) nebo při zapomenuté tabletě HA či při uţívání antibiotik ( 4 %, odpověď d) ), u 12 % dívek byl důvod nejasný nebo neuveden, viz tab. č. 49 a graf č. 44. Důvod k opuštění od hormonální antikoncepce byl váhový přírůstek a sníţení libida ( 20 % ), vedlejší účinky ( 20 % ), problémy s menstruačním cyklem a méně častý kontakt s partnerem ( 20 % ), ze zdravotních důvodů ( 20 % ) nebo rozchod s partnerem (odpověď e)), viz tab. č. 50 a graf č. 45. Metoda přerušované souloţe byla ukončena z nepohodlnosti a ve druhém případě nebyl důvod uveden. Dívka zkoušející metodu plodných a neplodných dnů důvod ukončení neuvedla.
80
Tabulka č. 49: Důvod v nepokračování kondomu odpověď
a)
b)
c)
d)
% dívek
76
4
4
4
Graf. č. 44 k otázce č. 10 80 70
procento dívek
60 50 40 30 20 10 0 a)
b)
c)
d)
odpověď
Tabulka č. 50: Důvod v nepokračování tablet odpověď
a)
b)
c)
d)
e)
% dívek
20
20
20
20
20
Graf č. 45 k otázce č. 10 25
procento dívek
20
15
10
5
0 a)
b)
c)
d)
e)
odpověď
81
Zadání otázky č. 11. Ohodnoťte metody antikoncepce podle toho, jak si myslíte, ţe jsou spolehlivé (účinné) 1 – 5 (1 je nejspolehlivější) a) hormonální antikoncepce - tablety b) hormonální antikoncepce – náplast c) podkoţní tyčinka d) kondom e) přerušovaná souloţ f) výpočet plodných a neplodných dnů g) spermicidní krémy, čípky, tablety Jako nejspolehlivější metoda antikoncepce se ukázala hormonální antikoncepce ve formě tablet, věří ji 88 % dívek (viz tab. č. 51 a graf č. 46). Na antikoncepční náplast by se zcela spolehlo jen 38 % dívek, dalších 38 % by na ni spoléhalo méně (ohodnotily ji známkou 2), viz tab. č. 52 a graf č. 47. Podobně by se 39 % dívek spolehlo na podkoţní tyčinku, 31 % dívek o něco méně (známka 2), podrobněji viz tab. č. 53 a graf č. 48. Co se týká pouţití prezervativu, spolehlo by se na něj jen 19 % dívek, 33 % dívek uvádí menší spolehlivost známkou 2 a 38 % dívek věří kondomu ještě méně (známka 3), dále viz tab. č. 54 a graf č. 49. Jako zcela nespolehlivou metodu uvedlo 71 % dívek metodu přerušované souloţe viz tab. č. 55 a graf č. 50. Dalších 52 % dívek nevěří metodě výpočtu plodných a neplodných dnů, spolehlo by se na ní jen 2 %. viz tab. č. 56 a graf č. 51. Spermicidní krémy, čípky a tablety jsou nejlépe hodnoceny známkou 3 ( 43 % dívek ), 28 % dívek ji povaţují za zcela nespolehlivou. viz tab. č. 57 a graf č. 52. Tabulka č. 51: Ohodnocení hormonální antikoncepce – tablety, známkou 1 - 5 (známka 1 znamená nejspolehlivější) ohodnocení známka 1 % dívek
88
známka 2 12
Graf č. 46 k otázce č. 11 100,0 90,0 80,0
procento dívek
70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 známka 1
známka 2
82
Tabulka č. 52: Ohodnocení hormonální antikoncepce – náplast, známkou 1 - 5 (známka 1 znamená nejspolehlivější) ohodnocení známka 1 % dívek
38,1
známka 2 38,1
známka 3 známka 4 známka 5 14,3
2,4
neví
2,4
2,4
Graf č. 47 k otázce č. 11 40,0 35,0
procento dívek
30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 známka 1
známka 2
známka 3
známka 4
známka 5
neví
Tabulka č. 53: Ohodnocení podkoţní tyčinky, známkou 1 – 5 (známka 1 znamená nejspolehlivější) ohodnocení
známka 1
známka 2
známka 3
% dívek
38,5
30,8
20,5
známka 4 známka 5 0
2,6
neví
nezná
2,6
5,1
neví
nezná
Graf č. 48 k otázce č. 11 45,0 40,0 35,0
procento dívek
30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 známka 1
známka 2
známka 3
známka 4
známka 5
83
Tabulka č. 54: Ohodnocení kondomu, známkou 1 – 5 (známka 1 znamená nejspolehlivější) ohodnocení
známka 1
známka 2
známka 3
% dívek
19
33,3
38,1
známka 4 známka 5 4,8
4,8
Graf č. 49 k otázce č. 11 40,0 35,0
procento dívek
30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 známka 1
známka 2
známka 3
známka 4
známka 5
Tabulka č. 55: Ohodnocení metody přerušované souloţe, známkou 1 – 5 (známka 1 znamená nejspolehlivější) ohodnocení
známka 1
známka 2
známka 3
% dívek
0
2,4
9,5
známka 4 známka 5 16,7
71,4
Graf č. 50 k otázce č. 11 80,0 70,0
procento dívek
60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 známka 1
známka 2
známka 3
známka 4
známka 5
84
Tabulka č. 56: Ohodnocení metody výpočtu plodných a neplodných dnů, známkou 1 – 5 (známka 1 znamená nejspolehlivější) ohodnocení
známka 1
známka 2
známka 3
% dívek
2,4
0
11,9
známka 4 známka 5 33,3
52,4
Graf č. 51 k otázce č. 11 60,0
procento dívek
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0 znám ka 1
znám ka 2
znám ka 3
znám ka 4
znám ka 5
Tabulka č. 57: Ohodnocení pouţití spermicidních krémů, čípků a tablet, známkou 1 – 5 (známka 1 znamená nejspolehlivější) ohodnocení
známka 1
známka 2
známka 3
% dívek
0
7,5
42,5
známka 4 známka 5 20
27,5
neví 2,5
Graf č. 52 k otázce č. 11 45,0 40,0 35,0
procento dívek
30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 známka 1
známka 2
známka 3
známka 4
známka 5
neví
85
Zadání otázky č. 12. Myslíte si, ţe hormonální antikoncepce chrání do určité míry před virem HIV? Téměř všechny dívky jsou přesvědčené, ţe hormonální antikoncepce nechrání ţenu před virem HIV a riziko si uvědomují. Výsledek je pochopitelný, jelikoţ celou skupinu tvoří dívky ze zdravotnického oboru. Tabulka č. 58: Do jaké míry si dívky myslí, ţe hormonální antikoncepce můţe chránit před virem HIV odpověď
chrání
nechrání
nevím
spíše ne
% dívek
0
95,2
2,4
2,4
Graf č. 53 k otázce č. 12 100,0 90,0 80,0
procento dívek
70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 chrání
nechrání
nevím
spíše ne
Zadání otázky č. 13. V jakém zdroji hledáte informace o metodách antikoncepce? a) internet b) časopisy c) odborná literatura d) od kamarádky e) od svého lékaře f) jiná odpověď … Z grafu č. 54 je vidět, ţe 37 % dívek ve skupině vyuţívá jako zdroj informace svého gynekologa a obrací se na něj s případnými dotazy. Podobně 36 % dívek hledá informace na internetu. Méně pak vyuţívá odbornou literaturu ( 13 % ). Jako kamarádku uvedlo 10 % dívek. Dívky mohly uvést i více odpovědí.
86
Tabulka č. 59: Zdroje informací, které dívky o antikoncepci vyhledávají odpověď
a)
b)
c)
d)
e)
% dívek
76,2
9,5
28,6
21,4
78,6
Graf č. 54 k otázce č. 13 80,0 70,0
procento dívek
60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 a)
b)
c)
d)
e)
odpověď
Zadání otázky č. 14. Hrála by Vaše kamarádka velkou roli při rozhodování o antikoncepci, pokud by s některou antikoncepcí měla osobní zkušenost?
a) ano b) ano, jen do určité míry c) ne d) moţná Na kamarádku by se obrátilo téměř 62 % dívek, avšak jen u 2 % dívek by hrála velkou roli, zbylých 60 % dívek by její osobní zkušenost bralo jen do určité míry. Rozhodně jako odpověď ne uvedlo 24 %, další procenta dívek by to zvaţovaly. Tabulka č. 60: Zda by kamarádka hrála roli při rozhodování o antikoncepci odpověď
a)
b)
c)
d)
% dívek
2,4
59,5
23,8
14,3
87
Graf č. 55 k otázce č. 14 70,0 60,0
procento dívek
50,0 40,0
30,0 20,0 10,0 0,0 a)
b)
c)
d)
odpověď
Zadání otázky č. 15. Uţíváte pravidelně některé léky? Třeba i volně zakoupené. a) ano b) ne Pokud ANO, tak jaké … Ve skupině je 69 % dívek, které neuţívají ţádné léky ani potravinové doplňky. Druhou skupinu ( 31 % ) jsou dívky, které uţívají léky vydávané na recept nebo volně zakoupené. Léky na alergické reakce (H1-antihistaminika) uţívá 31 % dívek, 23 % dívek se léčí s hypofunkcí štítné ţlázy. Vitamínové přípravky uţívá 39 % dívek, 15 % musí pravidelně uţívat antidepresiva. Dalším pravidelně uţívaným lékem je anopyrin ( 8 % ), potravinovým doplňkem rybí tuk ( 8 % ), ginkgo biloba ( 8 % ) či laktobacily pro úpravu střevní mikroflóry ( 8 % ). Tabulka č. 61: Zda dívky uţívají nějaké léky odpověď
ano
ne
% dívek
31
69
88
Graf č. 56 k otázce č. 15 80,0 70,0
procento dívek
60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 ano
ne
Zadání otázky č. 16. Vztah dívek a kouření Kouříte? a) ne b) ano, ale jen příleţitostně c) ano, pravidelně Většina dotazovaných dívek ( 79 % ) patří do skupiny nekuřáků, coţ je pozitivní výsledek, vzhledem k tomu, ţe téměř všechny uţívají hormonální antikoncepci (viz graf. č. 40). Jen příleţitostně vykouří cigaretu 12 % dívek (viz tab. č. 62, graf č. 57). 10 % dívek pak kouří pravidelně (viz tab. č. 62, graf č. 57), znepokojující je, ţe se jedná o uţivatelky hormonální antikoncepce. Odpovědi dívek nebyly natolik specifické, abych mohla vyvodit zda uţívají tablety s obsahem obou hormonů či jen jedním, a to s progestinem. Pravděpodobnější se mi zdá varianta první, která v praxi jasně převládá. Dívky uţívají tablety v časovém rozmezí od dvou do sedmi let. Přestoţe tyto dívky tvoří málo početnou skupinu, rozhodně jsou vystaveny velkému riziku neţádoucích účinků, hlavně kardiovaskulárních. Tabulka č. 62: Zda dívky kouří odpověď
nekouří
jen příležitostně
pravidelně
% dívek
78,6
11,9
9,5
89
Graf č. 57 k otázce č. 16 90 80 70
procento dívek
60 50 40 30 20 10 0 nekouří
jen příležitostně
pravidelně
Tabulka č. 63: Počet vykouřených cigaret u dívek příleţitostně kouřících počet cigaret
20 cigaret/ měsíc
2 cigarety/ 3 měsíce
3 cigarety/ 14 dní
% dívek
60
20
20
Graf č. 58 k otázce č. 16 70 60
procento dívek
50 40 30 20 10 0 20 cigaret/ měsíc
2 cigarety/ 3 měsíce
3 cigarety/ 14 dní
Tabulka č. 64: Počet vykouřených cigaret u dívek pravidelně kouřících počet cigaret
3 cigarety/ den
10-15 cigaret/ den
20 cigaret/ týden
20-40/ týden
% dívek
25
25
25
25
90
Graf č. 59 k otázce č. 16 30
25
procento dívek
20
15
10
5
0 3 cigarety/ den
10-15 cigaret/ den
20 cigaret/ týden
20-40/ týden
Zadání otázky č. 17. Do jaké míry znáte neţádoucí účinky a kontraindikace u hormonální antikoncepce. Ohodnoťte na stupnici 1 – 5 (1 znáte velmi dobře) Plných 61 % dívek ohodnotilo své znalosti o neţádoucích účincích a kontraindikacích hormonální antikoncepce známkou dvě, méně pak ( 24 % dívek ) známkou tři. 7 % si naprosto věří v této oblasti, stejné procento ( 7 % ) se také ohodnotilo známkou dostatečnou. Tabulka č. 65: Hodnocení znalostí dívek o neţádoucích účincích a kontraindikací HA ohodnocení
známka 1
známka 2
známka 3
známka 4
známka 5
% dívek
7,3
61
24,4
7,3
0
Graf č. 60 k otázce č. 17 70 60
procento dívek
50 40 30 20
10 0 známka 1
známka 2
známka 3
známka 4
známka 5
91
Zadání otázky č. 18. Co si myslíte o neškodnosti hormonální antikoncepce (tablety, náplast, injekce, implantát)? Vyberte vystihující odpověď(i) příp. dopište! a) je bezpečná b) je bezpečná, pokud se uţívá správně a dodrţují se pravidla c) pod dohledem lékaře nehrozí riziko d) hormony jsou obecně škodlivé e) je škodlivé ji uţívat dlouhodobě f) lékař by měl dělat častější kontrolní vyšetření, jestli je vše v pořádku g) jiná odpověď …. V této problematice mě nepřekvapilo, ţe 55 % dívek souhlasí s tvrzením, ţe hormonální antikoncepce je bezpečná, pokud se uţívá správně a dodrţují se pravidla, podobně a to 43 % dívek se domnívá, ţe by lékař měl dělat častější kontrolní vyšetření, jestli je vše v pořádku. 26 % dívek věří svému gynekologovi pod jehoţ dohledem nehrozí riziko. Za dlouhodobém škodlivém uţívání si stojí 14 % dívek. Ani jedna dívka by jednoznačně neřekla, ţe je hormonální antikoncepce bezpečná, to svědčí o tom, ţe dívky k ní přistupují s respektem. Dívky mohly zaškrtnout i více odpovědí. Tabulka č. 66: Názory dívek o neškodnosti hormonální antikoncepce odpověď
a)
b)
c)
d)
e)
f)
% dívek
0
54,8
26,2
4,8
14,3
42,9
Graf č. 61 k otázce č. 18
60,0
50,0
procento dívek
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0 a)
b)
c)
d)
e)
f)
92
Zadání otázky č. 19. Chodíte pravidelně na preventivní prohlídky ke svému gynekologovi (tj. kaţdý rok)? a) ano b) ne Celkem jednoznačně vyšel graf č. 62 charakterizující návštěvnost dívek u svého gynekologa, 95 % dívek chodí na preventivní prohlídky. To souvisí s tím, ţe většina jich uţívá hormonální antikoncepci, kterou si nechávají pravidelně předepisovat. Tabulka č. 67: Zda dívky chodí na preventivní gynekologické prohlídky odpověď
ano
ne
% dívek
95
5
Graf č. 62 k otázce č. 19 100,0 90,0 80,0
procento dívek
70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 ano
ne
Zadání otázky č. 20. Pokud uţíváte hormonální antikoncepci, provádí Vám gynekolog jaterní testy? a) ano, pravidelně b) ano, jednou za čas c) ne, říká, ţe to není důleţité d) ne, říká, ţe to není důleţité, ale není to tak dobře e) ne, neříká nic Diskutovanou otázkou v případě hormonální antikoncepce jsou jaterní testy, 61 % dívek jaterní testy nepodstupuje z důvodu svého gynekologa, který říká, ţe to není důleţité, ale 41 % dívek si to nemyslí a nesouhlasí s jeho názorem. 12 % dívek na jaterní testy chodí
93
jednou za čas. Jen u 5 % dívek jsou pravidelně prováděny. U 15 % dívek lékař o tom se svými klientkami nehovoří. Tabulka č. 68: Zda gynekolog provádí dívkám, uţívajícím HA, jaterní testy odpověď
a)
b)
c)
d)
e)
% dívek
4,9
12,2
19,5
41,5
14,6
Graf č. 63 k otázce č. 20
45,0 40,0
procento dívek
35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 a)
b)
c)
d)
e)
odpověď
Zadání otázky č. 21. Jak jste spokojená se svým gynekologem ( jak mu věříte, jak se k Vám chová, jak Vás informuje, kolik času Vám věnuje)? Ohodnoťte stupnicí 1 – 5 (1 je velká spokojenost). Velkou spokojenost (známka 1) se svým gynekologem projevilo 33 % dívek, dalších 36 % dívek ohodnotilo svůj vztah s lékařem mírněji - známkou 2. Ještě za uspokojivé hodnocení by mohla být známka 3, kterou by dalo 24 % dívek. Tabulka č. 69: Spokojenost dívek se svým gynekologem ohodnocení známka 1 známka 2 známka 3 známka 4 známka 5 % dívek
33,3
35,7
23,8
2,4
2,4
94
Graf č. 64 k otázce č. 21 40 35
procento dívek
30 25 20 15 10 5 0 známka 1
známka 2
známka 3
známka 4
známka 5
Zadání otázky č. 22. Souhlasíte s tím, ţe by hormonální antikoncepce (HA) byla vydávána bez lékařského předpisu? a) ano b) ne Dívky dále mohly zaškrtnout několik odpovědí, které přesně vystihují jejich názor, týkající se předpisu hormonální antikoncepce (HA) a) HA patří jen do rukou lékaře b) je vţdy nutné, aby lékař pacientku prohlédl (před dalším vystavením receptu) c) mám lepší pocit, kdyţ si pravidelně chodím pro recept d) stačí, kdyţ ji lékař předepíše poprvé a pak se bude vyzvedávat v lékárně bez Rp. e) stačí opakovací recept, nic bych nezaváděla Naprosto všechny dívky se vyslovily pro nesouhlas výdeje hormonální antikoncepce bez lékařského předpisu. Vzhledem k výsledku nevím, jestli nedošlo k chybnému vyloţení této problematiky. Dívky dále mohly zvolit odpověď(i), která nejlépe vystihovala jejich názor týkající se předpisu HA. 36 % dívek si stojí za názorem, ţe HA patří jen do rukou lékaře, stejné procento dívek si myslí, ţe je nutné, aby lékař pacientku (uţivatelku) prohlédl před dalším vystavením receptu. 21 % dívek má lepší pocit, kdyţ si pravidelně chodí pro recept, rovněţ 21 % dívek by nic takového nezávádělo, jde to vyřešit opakovacím receptem. Jen 5 % dívek jsou pro, aby hormonální antikoncepci poprvé předepsal lékař a později by si ji mohly vyzvedávat samy v lékárně (tab. č. 71 a graf č. 66).
95
Tabulka č. 70: Názor dívek na výdej HA bez lékařského receptu s omezením odpověď
ano
ne
% dívek
0
100
Graf č. 65 k otázce č. 22 120
100
procento dívek
80
60
40
20
0 ano
ne
Tabulka č. 71: Názor dívek týkající se předpisu hormonální antikoncepce odpověď
a)
b)
c)
d)
e)
% dívek
35,7
35,7
21,4
4,8
21,4
Graf č. 66 k otázce č. 22 40,0 35,0
procento dívek
30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 a)
b)
c)
d)
e)
96
Zadání otázky č. 23. Pokud jste uţivatelka kombinované hormonální antikoncepce, vyuţíváte moţnost uţívat tablety, náplast, krouţek v cyklech tj. bez týdenní pauzy (bez menstruace)? a) ano b) ne c) nevím o tom, ţe to tak jde d) zdá se mi to nepřirozené Poslední otázkou jsem zjišťovala zda dívky, které uţívají hormonální antikoncepci znají a vyuţívají schéma kontinuálního uţívaní. Tuto moţnost 65 % dívek nepraktikuje, 11 % dívek se to zdá nepřirozené a 11 % dívek neví o této moţnosti. Jen 19 % dívek moţnost zná a vyuţívá ji. Tabulka č. 72: Zda dívky uţívající HA vyuţívají moţnost kontinuálního uţívání tablet ( náplasti) odpověď
a)
b)
c)
d)
% dívek
18,9
64,9
10,8
10,8
Graf č. 67 k otázce č. 23 70,0 60,0
procento dívek
50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 a)
b)
c)
d)
odpověď
97
DISKUZE Podle průzkumu Evropské společnosti pro antikoncepci povaţuje devět z deseti českých ţen antikoncepci za přirozenou součást svého ţivota a důleţitou metodu plánování rodiny. Podle nejnovějších dat z roku 2007 uţívalo antikoncepci 1,383.000 českých ţen, coţ je 55 procent ţen v plodném věku, z toho hormonální antikoncepci 1,217.000, tedy 48 procent ţen v plodném věku, to je dvojnásobek proti roku 1989. První hormonální antikoncepční pilulky získaly licenci v USA v roce 1960. Přibliţně 85 procent ţen, které při sexu neuţívají ţádnou metodu antikoncepce, otěhotní během jednoho roku. 80. léta zaznamenala mírný pokles uţivatelek hormonální antikoncepce. Důvodem byly obavy z moţných neţádoucích účinků, které měly návaznost na vysoké hladiny hormonů. Původní pilulky totiţ obsahovaly 150 ug estrogenu. Ty jsou u současné antikoncepce výrazně sníţeny, a to aţ na 30 ug – 15 ug. Původní progestin norethisteron je nahrazen moderními hormony s přidanou hodnotou. V současné době mají ţeny k dispozici široký výběr vysoce spolehlivých a k tělu velice šetrných hormonálních antikoncepčních přípravků. V roce 1990, kdy účinnou antikoncepci mělo minimum ţen, končila potratem polovina těhotenství. V ČR loni podstoupilo interrupci přes 25.000 ţen. Počet umělých přerušení těhotenství dlouhodobě klesá, loni se však po letech hodnota mírně zvýšila. Na kaţdých 100 narozených dětí připadalo v ČR asi 22 potratů, z těhotenství je tak přerušeno zhruba kaţdé šesté. Podle odborníků by přitom řada ţen a dívek nestála před volbou, zda jít na potrat, kdyby s partnerem rodičovství víc plánovala. První pohlavní akt zaţijí Češi v průměru v 18 letech, polovina párů při něm nepouţije ţádnou metodu antikoncepce, 15 procent přerušovanou souloţ, sedm procent hormonální antikoncepci a 15 procent párů kondom. Rigorózní práce je sestavena z 80 anonymních dotazníků, které jsou rozděleny do dvou skupin, první skupinu ( 38 dotazníků ) tvoří dívky ze Střední zdravotnické a Vyšší zdravotnické školy v Hradci Králové, obor farmaceutický asistent, druhou skupinu ( 42 dotazníků ) tvoří dívky Karlovy Univerzity Farmaceutické fakulty v Hradci Králové 3. ročníku. V úvodu metodiky rigorózní práce jsou tabulky ( tab. č. 4 a tab. č. 5 ), pro obě skupiny, uvádějící přehled dívek z hlediska jejich věku, váhy a výšky. Na uvedené otázky dívky odpovídaly z připravených odpovědí, které vyjadřovaly jejich skutečnost či názor nebo dopisovaly svými slovy. V této diskuzi chci zjistit shodnost případně rozdílnost odpovědí dívek z obou skupin (škol). Na otázku č. 1, v kolika letech začaly dívky uvaţovat o některé z metod antikoncepce, uvedly dívky z oboru farmaceutického asistenta věk 17 let ( 30 % ), na druhém místě to byl věk 15 let ( 27 % ), viz tab. 6, graf č. 1. Studentky farmaceutické fakulty uvedly věk 16 let ( 24 % ), 22 % dívek uvedlo věk 17 let, viz tab. č. 40, graf č. 35. V otázce č. 2 uváděly dívky důvod k antikoncepci. Ve skupině farmaceutických asistentek to byla v 76 % ochrana před otěhotněním, dalším důvodem pak problémy s menstručním cyklem ( 46 % ). 22 % dívek první skupiny chtělo ochranu pře otěhotněním a současně potřebovaly odstranit problémy s menstruačním cyklem, viz tab. č. 7, graf č. 2. Ve skupině farmaceutek byla podobně hlavním důvodem ochrana před nechtěným otěhotněním (
98
90 % ). Druhým nejčastějším důvodem byly potom problémy s pletí ( 27 % ). 22 % těchto dívek vyţadovalo současně kontracepci i úpravu menses, tab. č. 41, graf č. 36. V otázce č. 3 se zabývám hlavním kritériem doprovázející výběr antikoncepce. U farmaceutických asistentek to byla zejména spolehlivost ( 68 % ), neškodnost – minimální neţádoucí účinky ( 42 % ), 13 % dívek pak bylo pro kombinaci obojího, viz tab. 8, graf č. 3. Studentky farmacie na prvním místě volily také spolehlivost ( 76 % ), neškodnost ( 43 % ), obě kritéria poţaduje 20 % dívek, viz tab. č. 42, graf č. 37. Otázka č. 4 zjišťuje informovanost dívek o antikoncepci při jejím prvním výběru. 43 % farmaceutických asistentek se srovnává s odpovědí, ţe tehdy toho moc nevěděly, ale teď uţ toho ví daleko víc. 38 % dívek antikoncepci plánovalo, a tak si potřebné zjistily, viz tab. č. 9, graf č. 4. Téměř 48 % studentek fakulty kontracepci plánovalo a potřebné si zjistily. 43 % dívek přiznalo, ţe teď mají informací daleko více, neţ na začátku, viz tab. č. 43, graf č. 38. Otázka č. 5 navazovala na otázku předešlou, zda se u dívek s odstupem času změnily poţadavky na antikoncepci. U studentek farmaceutického asistenta se v 76 % nezměnily, pro 24 % pak ano. Příkladem co některé dívky preferují aţ nyní byla spolehlivost (u dívek, které ji na začátku nevolilo, jelikoţ byla antikoncepce nasazena z jiného důvodu neţ ochrana před nechtěným otěhotněním), minimum neţádoucích účinků, méně hormonů, cena, zlepšení pleti, výběr preparátu bez negativního vlivu na sexuální apetenci či náboţenský důvod, viz tab. č. 10, graf č. 5. U studentek farmacie to bylo opačně, pro 39 % se poţadavky nezměnily, pro 69 % pak ano. Důleţijtěší se pro ně stala neškodnost, úprava menstruačního cyklu (pravidelnost menstruace, odstranění bolestí), sníţení obsahu hormonů a neţádoucích účinků, odstranění cyst na vaječníku, niţší cena antikoncepce, viz tab. č. 44, graf č. 39. Otázka č. 6 zjišťuje jakou antikoncepci nyní dívky pouţívají. V obou skupinách dívek jsou to hlavně hormonální tablety (u farmaceutických asistentek v 76 %, u farmaceutek v 86 %). Ostatní moţnosti, jako kondom, hormonální náplast, výpočet plodných a neplodných dnů, jsou vyuţívány velmi okrajově (viz tab. č. 11, graf č. 6 a tab. č. 45, graf č. 40). Na otázku č. 7, zda jsou dívky spokojené s vybranou metodou antikoncepce odpovědělo 90 % farmaceutických asistentek a 98 % farmaceutek ano. Jako důvod nespokojenosti uvedla první skupina padání vlasů (v případě hormonálních tablet), vyšší riziko otěhotnění (u metody výpočtu plodných a neplodných dnů), krvácení mimo menstruační cyklus a neţádoucí účinky (u hormonálních tablet). Ve skupině druhé to byl strach z neţádoucích účinků (viz tab. č. 12, graf č. 7 a tab. č. 46, graf č. 41). Jak dlouho uvedenou metodu antikoncepce dívky pouţívají mapuje otázka č. 8. V případě studentek farmaceutického asistenta uţívá antikoncepci 3 – 4 roky 40 %, 1 – 2 roky 27 %, 5 – 6 let 16 %, viz tab. č. 13, graf č. 8. U studentek farmacie 1 – 2 roky 27 %, 3 – 4 roky 24 %, 5 – 6 let 20 %, viz tab. č. 47, graf č. 42. Jaké další metody kontracepce dívky vyzkoušely se ptám v otázce č. 9. Ve skupině farmaceutických asistentek jich 40 % zkoušelo kondom, 5 % hormonální tablety a kondom, 5 % sexuální abstinenci, 53 % ţádné jiné, viz tab. č. 14, graf č. 9. Ve skupině farmaceutek vyzkoušelo 60 % kondom, 7 % hormonální tablety, 5 % přerušovanou souloţ, 2 % výpočet plodných a neplodných dnů, 31 % ţádné jiné, viz tab. č. 48, graf č. 43. Na důvod přerušení zkoušených metod uvedených v otázce č. 9 jsem se věnovala v otázce č. 10. Ze 40 % farmaceutických asistentek nepokračovalo v pouţívání kondomu z důvodu nespolehlivosti a nepohodlnosti ( 80 % ), dalším důvodem byla nejen nespolehlivost, ale i nemoţnost úpravy menstruačního cyklu a nalezení stálého partnera. Hormonální tablety musely dívky vysadit z důvodu nevolnosti a častého zvracení nebo z neţádoucích účinků. Ukončení sexuální abstinence předcházelo nalezení stálého partnera, viz. tab. 15, 16 a 17. Druhá skupina studentek farmacie podobně uvedla v 76 % důvod nespolehlivost a nepohodlnost. Dalším důvodem bylo nalezení stálého partnera. Některé dívky pouţívají kondom jen při náhodném styku nebo při zapomenuté tabletě HA či při
99
uţívání antibiotik. Hormonální antikoncepce byla ukončena kvůli váhovému přírůstku a sníţení libida, vedlejším účinkům, problémům s menstruačním cyklem a méně častému kontaktu s partnerem, ze zdravotních důvodů nebo kvůli rozchodu s partnerem, viz tab. č. 49, 50. V otázce č. 11 jsem chtěla, aby dívky jednotlivé metody antikoncepce ohodnotily známkou 1 – 5, přičemţ známka 1 označuje nejspolehlivější metodu. V prvním případě hodnotily hormonální tablety, 68 % farmaceutických asistentek ji povaţuje za nejspolehlivější (známka 1), 29 % potom o něco méně spolehlivou (známka 2), viz tab. č. 18, graf č. 13. Podobně se vyjádřily studentky farmacie, 88 % uvedlo známku 1; 12 % známku 2, viz tab. č. 51, graf č. 46. Trochu jinak to bylo v případě hormonální náplasti, 21 % farmaceutických asistentek ji ohodnotilo známkou 1; 55 % známkou 2; 16 % známkou 3 a 8 % známkou 4, viz tab. č. 19, graf č. 14. Studentky farmaceutické fakulty antikoncepční náplast hodnotily takto, 38 % známkou 1; 38 % známkou 2; 14 % známkou 3; 2 % známkou 4 a 2 % známkou 5, viz tab. č. 52, graf č. 47. Podkoţní tyčinku s obsahem gestagenu hodnotilo 30 % studentek farmaceutické asistenta známkou 1; 39 % známkou 2; 11 % známkou 3; 17 % známkou 4 a 3 % známkou 5 (zcela nespolehlivé), viz tab. č. 20, graf č. 15. Druhá skupina farmaceutek hodnotila 39 % známkou 1; 31 % známkou 2; 21 % známkou 3; 3 % známkou 5; 3 % dívek neví a 5 % dívek nezná podkoţní tyčinku, viz tab. č. 53, graf č. 48. Na prezervativ se zcela spolehne 13 % farmaceutických asistentek (známka 1), 32 % o něco méně (známka 2), známku 3 uvedlo 45 % dívek, 8 % ohodnotilo známkou 4 a 3 % známkou 5, viz tab. č. 21, graf č. 16. U studentek farmacie hodnocení metody prezervativu vypadalo následovně, 19 % dívek ohodnotilo známkou 1; 33 % známkou 2; 38 % známkou 3; 5 % známkou 4 a 5 % známkou 5, viz tab. č. 54, graf č. 49. Metodu přerušované souloţe hodnotí známkou 1 3 % dívek zdravotnické školy, 6 % známkou 3; 29 % známkou 4 a 63 % známkou 5, viz tab. č. 22, graf č. 17. 2 % studentek farmacie udává známku 2; 10 % známku 3; 17 % známku 4; 71 % známku 5, viz tab. č. 55, graf č. 50. Další ohodnocenou metodou je výpočet plodných a neplodných dnů, té vyslovilo 9 % farmaceutických asistentek známku 3; 17 % známku 4; 74 % známku 5, viz tab. č. 23, graf č. 18. Z farmaceutek ji 2 % povaţuje za nejspolehlivější, 12 % ji udělilo známku 3; 33 % známku 4; 52 % známku 5, viz tab. č. 56, graf č. 51. A poslední metoda, u které mě zajímal názor dívek, jsou spermicidní přípravky. 6 % farmaceutických asistentek volilo známku 2; 33 % známku 3; 44 % známku 4; 17 % známku 5, viz tab. č. 24, graf č. 19. Studentky farmacie hodnotily známkou 2 v 8 %, známkou 3 v 43 %, známkou 4 ve 20 %, známkou 5 ve 27 % a 2 % dívek neví, viz tab. č. 57, graf č. 52. Otázka č. 12 monitoruje názorovou jednotnost na téma hormonální antikoncepce a ochrana před virem HIV. V podstatě skoro všechny jsou názoru, ţe nechraní do ţádné míry, viz tab. č. 25, graf č. 20 a viz tab. č. 58, graf č. 53. Jaké zdroje informací o antikoncepci vyhledávají dívky zjišťuje otázka č. 13. Z farmaceutických asistentek se 71 % ptá svého gynekologa, 50 % hledá informace na internetu, 21 % v odborné literatuře, viz tab. č. 26, graf č. 21. Skupina farmaceutek na prvním místě, podobně jako předchozí skupina, vyhledává svého lékaře ( 79 % ), na druhém místě vyuţívá internet ( 76 % ), 29 % dívek hledá v odborné literatuře, viz tab. č. 59, graf č. 54. V další otázce č. 14 mě zajímal vliv dobré kamarádky, kdyby měla zkušenost s některou metodou antikoncepce. Ze skupiny farmaceutických asistentek by se na svoji kamarádku obrátilo 31 % dívek, s tím, ţe by pro 5 % hrála velkou roli a pro 26 % jen do určité míry. 37 % dívek by se jistě nerozhodovalo podle své kamarádky, 32 % dívek pak moţná, viz tab. č. 27, graf č. 22. Ve skupině studentek farmacie by se na kamarádku obrátilo téměř 62 % dívek, avšak jen u 2 % dívek by hrála velkou roli, zbylých 60 % dívek by její osobní zkušenost bralo jen do určité míry. 24 % by se nerozhodovalo a 14 % dívek moţná, viz tab. č. 60, graf č. 55.
100
Otázka č. 15 se zabývá uţívanými léky či doplňky stravy. 60 % farmaceutických asistentek nic takového neuţívá, 40 % pak ano. Nejvíce uţívanou skupinou jsou vitaminy a minerály ( 53 % ), dále léky k léčbě hypofunkce štítné ţlázy ( 13 % ), H1-antihistaminika ( 13 % ), antihypertenziva ( 13 % ), viz tab. č. 28, graf č. 23. 69 % farmaceutek neuţívá ţádné přípravky, 31 % ano. Nejvíce jsou zastoupeny H1-antihistaminika ( 31 % ), léky k léčbě hypofunkce štítné ţlázy ( 23 % ), vitaminové přípravky ( 39 % ), antidepresiva ( 15 % ), viz tab. č. 61, graf č. 56. Otázka č. 16 sleduje vztah dívek ke kouření, frekvenci kouření a počet vykouřených cigaret. Skupinu farmaceutických asistentek tvoří 55 % nekuřaček, 29 % kouří jen příleţitostně a 16 % pravidelně, viz tab. č. 29, graf č. 24. Ve skupině studentek farmaceutické fakulty je 79 % nekuřaček, 12 % kouří jen příleţitostně a 9 % pravidelně, viz tab. č. 62, graf č. 57. Vzhledem k tomu, ţe téměř všechny uţívají hormonální antikoncepci, tak by měly lépe zváţit svůj postoj. Nebezpečí kardiovaskularních příhod je tu veliké. V otázce č. 17 dívky hodnotily ( známkou 1 – 5, přičemţ 1 znamená, ţe znají velmi dobře ) své znalosti o neţádoucích účincích a kontraindikacích hormonální antikoncepce. Ve skupině farmaceutických asistentek si dalo 11 % známku 1; 47 % známku 2; 34 % známku 3 a 8 % známku 4, viz tab. č. 32, graf č. 27. Ve skupině studentek farmaceutické fakulty se ohodnotilo 7 % známkou 1; 61 % známkou 2; 24 % známkou 3 a 7 % známkou 4, viz tab. č. 65, graf č. 60. Výsledky podle mého názoru do určité míry korelují s tím, ţe většina dívek jsou uţivatelkami hormonální antikoncepce a studují zdravotnický obor. Otázka č. 18 sleduje názor dívek na problematiku neškodnosti hormonální antikoncepce i z hlediska dlouhodobého. Nejčastější odpovědí, na které se obě skupiny shodly je, ţe je bezpečná, pokud se uţívá správně a dodrţují se pravidla. Na druhém místě se obě skupiny vyjádřily v tom, ţe by měl lékař dělat častější kontrolní vyšetření, jestli je vše v pořádku. Dále se názory skupin rozcházejí. Farmaceutické asistentky se domnívají, ţe je škodlivé ji uţívat dlouhodobě. Studentky farmacie věří, ţe pod dohledem lékaře nehrozí riziko, viz tab. č. 33, graf č. 28 a viz tab. č. 66, graf č. 61. Otázkou č. 19 jsem si ověřila, ţe téměř všechny dívky chodí pravidelně na kontroly ke svému gynekologovi. To odpovídá tomu, ţe dívky uţívají hormonální antikoncepci a chodí si pravidelně pro recept a jsou tak stále sledovány, viz tab. č. 34, graf č. 29 a viz tab. č. 67, graf č. 62. V otázce č. 20 jsem se ptala, zda dívkám, které uţívají hormonální antikoncepci, provádí gynekolog jaterní testy. U 29 % farmaceutických asistentek lékař testy neprovádí, říká, ţe to není důleţité, ale ony samy si to nemyslí. U 26 % dívek testy provádí jednou za čas. 17 % dívek bylo sděleno, ţe to není důleţité, viz tab. č. 35, graf č. 30. U farmaceutek si 42 % dívek myslí, ţe to není dobře, kdyţ lékař nepovaţuje jaterní testy za důleţité. 20 % ví od lékaře, ţe to není třeba. 15 % dívek udává, ţe s lékařem o tom nemluvili a 12 % dívek podstupuje jaterní testy jednou za čas, viz tab. č. 68, graf č. 63. V této otázce č. 21 jsem zjišťovala, jak jsou dívky spokojené se svým gynekologem, dívky braly v potaz všechny aspekty chování a komunikace. Hodnotily známkami 1 – 5, kdy 1 označovala naprostou spokojenost. Skupina farmaceutických asistentek: známku 1 udělilo svému lékaři 32 % dívek; známku č. 2 dalo 37 % dívek a známku 3 21 %, viz tab. č. 36, graf č. 31. Ve skupině studentek farmacie hodnotilo známkou 1 33 %; známkou 2 36 %; známkou 3 24 %, viz tab. č. 69, graf č. 64. Známkami dostatečná a nedostatečná se vyjádřilo velmi malé procento dívek v obou skupinách. Vztah lékaře a pacienta je velmi důleţitá věc, na základě toho se odvíjí jejich spolupráce a správná léčba (v tomto případě se zcela nedá hovořit o léčbě). Myslím, ţe výsledky zde jsou pozitivní, určitě je ale co zlepšovat. Otázka č. 22 mapuje novou věc a to výdej HA bez lékařského receptu s omezením. Výsledky grafů jsou jednoznačné, obě skupiny dívek se vyslovily nesouhlasem k tomuto tématu. Shodně všechny staví do popředí nutnost, aby lékař pacientku prohlédl (před dalším
101
vystavením receptu) a to, ţe HA patří jen do rukou lékaře. 27 % farmaceutických asistentek má lepší pocit, kdyţ si pravidelně chodí pro recept, to samé uvedlo 21 % farmaceutek. Poněkud překvapující je, ţe 24 % farmaceutických asistentek uvedlo, ţe stačí, kdyţ HA předepíše lékař poprvé a pak se bude vyzvedávat v lékárně bez Rp., s tím však souhlasí jen 5 % farmaceutek. Podle 21 % studentek farmacie je situace vyřešena opakovacími recepty, viz tab. č. 38, graf č. 33 a viz tab. č. 71, graf č. 66. V poslední otázce č. 23 se vyjadřovaly uţivatelky hormonální antikoncepce o tom, zda znají a vyuţívají moţnost kontinuálního uţívání hormonálních přípravků (tj. bez týdenních pauz). Pro odpověď NE se vyjádřilo 60 % farmaceutických asistentek a 65 % farmaceutek. Odpověď ANO zaškrtlo 11 % farmaceutických asistentek a 19 % farmaceutek. Nepřirozené se to zdá zejména skupině farmaceutických asistentek ( 26 % ), farmaceutkám méně ( 11 % ), viz tab. č. 39, graf č. 34 a viz tab. č. 72, graf č. 67.
102
ZÁVĚR
Z výsledků této práce jsem zjistila, ţe průměrný věk, pro úvahu o některou metodu antikoncepce, je u farmaceutických asistentek 17 let, u studentek farmacie 18 let. Hlavním důvodem byla ochrana před nechtěným otěhotněním, u obou skupin. Většina dívek si zvolila 103
k uţívání hormonální tablety, od kterých poţaduje spolehlivost, v dalším případě minimum neţádoucích účinků. S vybranou metodou je většina dívek spokojených. Farmaceutické asistentky uvedly porovnání, ţe nyní toho o antikoncepci vědí více neţ na začátku a s odstupem času se u většiny poţadavky na antikoncepci nezměnily. U studentek farmacie to bylo plánované a vše potřebné si zjistily, většina své poţadavky časem změnila. Důleţijtěší se pro ně stala neškodnost, úprava menstruačního cyklu, sníţení obsahu hormonů a neţádoucích účinků. Obě skupiny si jsou vědomy, ţe hormonální antikoncepce nechrání před virem HIV. Prezervativ byl jednou z nejvíce zkoušenou metodou, která se však ukázala jako nespolehlivá a nepohodlná pro oba páry nebo zbytečná při nalezení stále partnera. Vyuţíván je v nevázaném vztahu, při uţívání antibiotik či při zapomenutí tablety HA. Jako nejspolehlivější metodu uvedly dívky hormonální tablety, ostatně, pro ně se také většina rozhodla. Hormonální náplast hodnotí poněkud střídměji, coţ je paradoxní, protoţe odstraňuje kaţdodenní uţívání a tím zajišťuje větší spolehlivost. Myslím, ţe tato forma není ještě dostatečně známa a veřejností akceptovatelná. Informace a dotazy o antikoncepci nejčastěji směřují dívky ke svému gynekologovi, hojně vyuţívají také internet. Jen do určité míry by braly zkušenosti své dobré kamrádky studentky farmacie, zatímco pro farmaceutické asistentky by nehrála roli nebo by ji pouze vzaly na vědomí. Většina dívek v obou skupinách neuţívá ţádné léky či dopňky stravy. Pokud ano, tak jsou to nejčastěji vitaminy a minerály, hormony při hypofunkci štítné ţlázy a H1antihistaminika v případě farmaceutických asistentek. U farmaceutek je trochu jiné pořadí, nejčastěji jsou uţívána H1-antihistaminika, dále léky při hypofunkci štítné ţlázy, vitaminy a minerály, antidepresiva. Farmaceutické asistentky jsou něco málo přes polovinu nekuřačky, zbytek tvoří příleţitostně či pravidelně kouřící. Ve skupině farmaceutek je větší podíl nekuřaček. Kouření v kombinaci s hormonální antikoncepcí přináší riziko v podobě kardiovaskulárních příhod. Známkami 2 – 3, podobně jako ve škole, ohodnotily dívky své znalosti o neţádoucích účincích a kontraindikacích hormonální antikoncepce. K problematice neškodnosti hormonální antikoncepce se obě skupiny vyjádřily, ţe je bezpečná, pokud se uţívá správně a dodrţují se pravidla. Shodly se také v tom, ţe by lékař měl dělat častější kontrolní vyšetření, jestli je vše v pořádku. Studentky farmacie věří, ţe pod dohledem lékaře nehrozí riziko, farmaceutické asistentky se domnívají, ţe je škodlivé ji uţívat dlouhodobě. Téměř všechny dívky chodí na pravidelné preventivní gynekologické prohlídky ke svému lékaři. To odpovídá situaci, ţe většina jsou uţivatelky hormonální antikoncepce a chodí pro recept. Jaterní testy se u uţivatelek hormonální antikoncepce neprovádí, alespoň pokud jde o zdravé dívky, a které ji nemají předepsanou poprvé. Obě skupiny by, ale tuto kontrolu uvítalo i při dlouhodobém uţívání. Některé dívky z farmaceutických asistentek jednou za čas jaterní testy podstupují, farmaceutky méně. Spokojenost se svým gynekologem vyjádřily dívky nejčastěji známkami 1 – 2, event. 3, jde o dobrý výsledek, většina dívek svému lékaři věří a obrací se na něj. Výdej hormonální antikoncepce bez lékařského receptu s omezením zamítla většina dívek. Důvodem podle nich je to, ţe HA je věcí, která patří jen do rukou gynekologa a je nutné pacientku prohlédnout (před dalším vystavením receptu). Obě skupiny mají také dobrý pocit, pokud si pro recept chodí. Překvapivě některé farmaceutické asistentky uvedly, ţe stačí, kdyţ HA předepíše lékař poprvé a pak se bude vyzvedávat v lékárně bez Rp., s tím však souhlasí jen málo studentek farmacie.
104
Moţnost kontinuálního uţívání hormonálních přípravků (tj. bez týdenních pauz) není běţná v praxi dívek. Některé dívky dokonce uvedly, ţe jim to přijde nepřirozené.
105
PŘÍLOHA
DOTAZNÍK Pouţívání metod antikoncepce v praxi
106
Váţená slečno /paní/, Dovoluji si Vás poţádat o spolupráci. Prosím o vyplnění následujícího dotazníku, který monitoruje pouţívání různých metod antikoncepce. Tento dotazník je zcela anonymní a bude pouţit jako podklad k vypracování studie na Farmaceutické fakultě v Hradci Králové. Cílem je zjistit jaké metody antikoncepce ţeny pouţívají, jak jsou rozšířené, spolehlivé a do jaké míry jsou ţeny o nich informovány. Výsledky této studie by eventuálně mohly v budoucnu přispět k lepšímu informování uţivatelek antikoncepce o kontracepčních přípravcích. Proto Vás velmi prosím o jeho pravdivé vyplnění (lze zaškrtnout i více odpovědí). Zaručuji, ţe nebude pouţit k jiným účelům. Předem Vám děkuji za pomoc. Jméno a pracoviště: Mgr. Martina Stibůrková Farmaceutická fakulta Hradec Králové Dotazník: VĚK: VÁHA: VÝŠKA:
2. V kolika letech jste začala o antikoncepci uvaţovat?
3. Z jakého důvodu? a) ochrana před otěhotněním b) problémy s pletí c) problémy s menstruačním cyklem d) jiná odpověď … 4. Co bylo pro Vás hlavním kritériem při výběru metody? a) spolehlivost b) neškodnost (minimální neţádoucí účinky) c) cena d) jiná odpověď … 5. Kolik jste toho věděla o antikoncepci při jejím prvním vybírání? a) plánovala jsem ji, tak jsem si potřebné zjistila b) moc ne, řešila jsem ji na poslední chvíli c) moc ne, teď uţ toho vím daleko víc d) spoléhala jsem na partnera e) jiná odpověď … 6. Změnily se Vaše poţadavky na antikoncepci s odstupem času?
107
a) ano b) ne Pokud jste odpověděla ANO, napište co se změnilo … 7. Jakou metodu antikoncepce nyní pouţíváte? a) tablety b) kondom c) náplast d) výpočet plodných a neplodných dnů e) jiná… 8. Jste s ní spokojená? a) ano b) ne Pokud jste odpověděla NE, napište z jakého důvodu … 9. Jak dlouho ji pouţíváte? 10. Jaké jiné metody jste ještě zkoušela?
11. Z jakého důvodu jste v nich nepokračovala?
12. Ohodnoťte metody antikoncepce podle toho, jak si myslíte, ţe jsou spolehlivé (účinné) 1 – 5 (1 je nejspolehlivější) a) hormonální antikoncepce - tablety b) hormonální antikoncepce – náplast c) podkoţní tyčinka d) kondom e) přerušovaná souloţ f) výpočet plodných a neplodných dnů g) spermicidní krémy, čípky, tablety 12. Myslíte si, ţe hormonální antikoncepce chrání do určité míry před virem HIV? 13. V jakém zdroji hledáte informace o metodách antikoncepce? a) internet
108
b) časopisy c) odborná literatura d) od kamarádky e) od svého lékaře f) jiná odpověď … 14. Hrála by Vaše kamarádka velkou roli při rozhodování o antikoncepci, pokud by s některou antikoncepcí měla osobní zkušenosti? a) ano b) ano, jen do určité míry c) ne d) moţná 15. Uţíváte pravidelně některé léky? Třeba i volně zakoupené. a) ne b) ano Pokud jste odpověděla ANO, napište jaké … 16. Kouříte? a) ne b) ano, ale jen příleţitostně c) ano, pravidelně Pokud jste odpověděla ano, napište kolik cigaret vykouříte (průměrně za nějaké období): 17. Do jaké míry znáte neţádoucí účinky a kontraindikace u hormonální antikoncepce. Ohodnoťte na stupnici 1 – 5 (1 znáte velmi dobře) 18. Co si myslíte o neškodnosti hormonální antikoncepce (tablety, náplast, injekce, implantát)? Vyberte vystihující odpověď(i) příp. dopište! a) je bezpečná b) je bezpečná, pokud se uţívá správně a dodrţují se pravidla c) pod dohledem lékaře nehrozí riziko d) hormony jsou obecně škodlivé e) je škodlivé ji uţívat dlouhodobě f) lékař by měl dělat častější kontrolní vyšetření, jestli je vše v pořádku g) jiná odpověď …. 19. Chodíte pravidelně na preventivní prohlídky ke svému gynekologovi (tj. kaţdý rok)? a) ano b) ne
109
20. Pokud uţíváte hormonální antikoncepci, provádí Vám gynekolog jaterní testy? a) ano, pravidelně b) ano, jednou za čas c) ne, říká, ţe to není důleţité d) ne, říká, ţe to není důleţité, ale není to tak dobře 21. Jak jste spokojená se svým gynekologem ( jak mu věříte, jak se k Vám chová, jak Vás informuje, kolik času Vám věnuje)? Ohodnoťte stupnicí 1–5 (1 je velká spokojenost). Popř. můţete doplnit slovy.
22. Souhlasíte s tím, ţe by hormonální antikoncepce (HA) byla vydávána bez lékařského předpisu? a) ano b) ne Dále zaškrtněte: a) HA patří jen do rukou lékaře b) je vţdy nutné, aby lékař pacientku prohlédl (před dalším vystavením receptu) c) mám lepší pocit, kdyţ si pravidelně chodím pro recept d) stačí, kdyţ ji lékař předepíše poprvé a pak se bude vyzvedávat v lékárně bez Rp. e) stačí opakovací recept, nic bych nezaváděla Případně dopište slovy: 23. Pokud jste uţivatelka kombinované hormonální antikoncepce, vyuţíváte moţnost uţívat tablety, náplast, krouţek v cyklech tj. bez týdenní pauzy (bez menstruace)? a) ano b) ne c) nevím o tom, ţe to tak jde d) zdá se mi to nepřirozené Děkuji Vám za spolupráci a čas věnovaný tomuto dotazníku.
110
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
1. Chudáčková D., Chudáček P., Gynekologický server, http://www.gyn.cz/tree.php?up=5, říjen 2008 2. Cibula. D., Medicom International, http://nova.medicina.cz/odborne/clanek.dss?s_id=4303, říjen 2008 111
3. Košťál M., Transdermální antikoncepce Evra: přínos pro klinickou praxi, říjen 2008 http://www.evraprofi.cz/files/Transdermal_antikoncepce_Kostal_2004.pdf 4. Fendrich Z.: Moderní metody plánovaného rodičovství, první vydání, Praha, Printop 1995, [51 str.] 5. Presl J.: Kontracepce, první vydání, Praha, Galén 1993, [147 str.] 6. Společnost Organon Česká republika, www.organon.cz, říjen 2008 7. Audet, M.C. et al.: Evaluation of Contraceptive Efficacy and Cycle Control of a Transdermal Contraceptive Patch vs an Oral Contraceptive. JAMA, 285; 18, 2001, s. 23472354. 8. V. Unzeitig, Moderní gynekologie a porodnictví, 14, 2005, č. 1, suppl., stránka 8, Aktivita hormonů a jejich vliv na organismus uţivatelky kombinované orální kontracepce 9. Barry D. Dickinson, Roy D. Altman, Nancy H. Nielsen, M. L. Sterling, Drug Interactions Between Oral Contraceptives and Antibiotics, Obstetrics & Gynecology 2001,98, [853-860] 10. Uhrová E.: Kontracepce především hormonální včera, dnes a zítra, Antikoncepce & HRT, duben 2002 příloha Zdravotnických novin č. 12 a časopisu Sestra č. 3, Praha, Mona 2002, [58 str.] 11. Čepický P.: www.levret.cz , říjen 2008 12. Katzung, B.G.: Základní a klinická farmakologie, Praha: H&H, 1995 [str.1072] 13. Zdravotnické noviny, http://www.zdravotnickenoviny.cz/scripts/detail.php?id=352160, září 2008 14. Oelkers, W.: Drospirenone, a progestogen with antimineralocorticoid properties: a short review.Mol.Cel.Endocrin.,217,2004.s.255-61, http://www.sciencedirect.com/science 15. Driák D., http://www.gyne.cz/clanky/2005/605cl1.htm, září 2008 16. Mitchell D. Creinin, MD, Barbara Clark: http://www.medicaltribune.cz/archiv/gpp/65/1532, říjen 2008 17. AISLP - automatizovaný informační systém léčivých přípravků, verze 2008.4 platná k 1.10. 2008 18. Dvořáčková K., Rabišková M.: Praktické lékarenství 2/2006,Vaginální aplikace léčiv – nové směry, [str. 93-95] 19. V. Unzeitig, P. Čepický, Z. Líbalová: Současné trendy v kontracepci a hormonální substituci, varia, http://www.praktickagynekologie.cz/pdf/pg_03_02_07.pdf, říjen 2008 20. Čepický P.:Hormonální antikoncepce, Remedia 3/2004, Praha, [ str. 265]
112
21. Rivera R, et al. The mechanism of action of hormonal contraceptives and intrauterine contraceptive devices, http://www.fhi.org/en/RH/Pubs/booksReports/methodaction.htm, říjen 2008 22. Lincová D., Farghali H., a kol.: Základní a aplikovaná farmakologie, Praha, Galén 2002, vydání první [601 str.] 23. SÚKL: Léčiva - farmakovigilance: www.sukl.cz/cs14farmakovig/certroj/cs14diane35.htm, staţeno únor 2007 24. Křenková K.: Antikoncepce, Praha, Vasut 2000, [31 str.] 25. Uzel R.: Antikoncepční kuchařka aneb cesty k sexuálnímu zdraví, první vydání, Praha, Grada 1999, [137 str.] 26. Szarewská A., Guillebaud J.: Antikoncepce praktická příručka, první vydání, Praha, Victoria Publishing 1996 [218 str.] 27. Koliba P.,Rizika a přínos hormonální antikoncepce, Interní Med.2007, 9(11), [520-524] 28. Cibula, Henzl, Ţivný a kol.: Základy gynekologické endokrinologie, Praha, Grada 2002, první vydání, [344 str.] 29. Společnost Bayer s.r.o.,garantem P.Čepický, www.antikoncepce.cz, září 20008 30. Čepický P.: písemné sdělení e-mailem, únor 2007 31. Stibůrková M.: Diplomová práce – Současné moţnosti antikoncepce, 2007, [str. 8 - 9] 35. Sixtus Hynie, Látky antikoncepční, listopad 2008 http://www.medicabaze.cz/?sec=term_detail&termId=364&tname=L%C3%A1tky+antiko ncep%C4%8Dn%C3%AD
113
