UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 1. LÉKAŘSKÁ FAKULTA
Bakalářský studijní program: SPECIALIZACE VE ZDRAVOTNICTVÍ Studijní obor: FYZIOTERAPIE
FYZIOTERAPIE U VERTEBROGENNÍHO ALGICKÉHO SYNDROMU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
Autor: Vladimíra Műllerová
Mariánské Lázně, 2008/2009 1
UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 1. LÉKAŘSKÁ FAKULTA
Bakalářský studijní program: SPECIALIZACE VE ZDRAVOTNICTVÍ Studijní obor: FYZIOTERAPIE
FYZIOTERAPIE U VERTEBROGENNÍHO ALGICKÉHO SYNDROMU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
Autor: Vladimíra Műllerová
Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Kateřina Šlapáková
2
Poděkování Chtěla bych poděkovat paní Mgr. Kateřině Šlapákové za odborné vedení bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat kolektivu z rehabilitačního oddělení v nemocnici v Chebu za praktické rady a odborný přístup. 3
Česné prohlášení Prohlašuji tímto, že jsem zadanou bakalářskou práci vypracovala samostatně a uvedla jsem v seznamu literatury veškerou použitou literaturu a další zdroje. Souhlasím také s použitím mé práce ke studijním účelům.
V Chebu dne …………………………………………………………………………… Podpis studenta 4
ABSTRAKT: Práce se zabývá problematikou vertebrogenních algických syndromů. Obecná část obsahuje tyto části: diagnóza, incidence, etiologie, anatomie, patogeneze, klinické projevy onemocnění, diagnostické a terapeutické postupy. Speciální část obsahuje tyto části: komplexní léčebná rehabilitace onemocnění, kinezioterapie, speciální metody, fyzikální terapie, edukace v rámci školy zad, psychologická a sociální problematika onemocnění, návrh plánu ucelené rehabilitace Poslední část práce se zabývá kazuistikami. KLÍČOVÁ SLOVA: vertebrogenní algický syndrom, funkční a degenerativní poruchy páteře, bolest.
ABSTRAKT: This thesis is focused on problems connected with vertebrogenic syndromes. General part consists of these subparts: diagnosis, occurrence, etiology, anatomy, pathogenesis and clinical manifestation of the disease, processes of diagnostic and therapy. Special part comprises these subparts: comprehensive medical rehabilitation, kinesiotherapy, physical therapy, occupational therapy, psychological and social aspects of disease. Final part of the thesis deals with case study KEY WORDS: vertebrogenic, impairment, disease, degenerative, pain.
5
OBSAH Úvod……………………………………………………………………………………..9 1 Obecná část…..…………………………………………………………………..….10 1.1 Diagnóza onemocnění VAS…………………………………………………….….10 1.2 Incidence onemocnění VAS………………………………………………….…… 11 1.3 Etiologie onemocnění VAS…………………………………………………….…. 12 1.3.1 Rizikové faktory…………………………………………………………….….13 1.4 Anatomie……………………………………………………………………….…..15 1.4.1 Funkce a složení páteře………………….………………..………….......….…15 1.4.2 Obratle……………………………………………………………….…………15 1.4.3 Spojení na páteři………………………………………………….….................16 1.4.4 Svaly zádové …………………………….…………………………….……….17 1.4.5 Svaly hrudníku…………………………………………………………….…...19 1.4.6 Svaly břišní………………………………………………………………….….20 1.4.7 Svaly ramenní a lopatkové……………………………………………….…….21 1.4.8 Hluboký stabilizační systém páteře (HSS)…………………………….……….22 1.4.9 Pohyblivost páteře………………………...........................................................22 . 1.5 Patologická anatomie a fyziologie VAS…………………….……………….…….24 1.5.1 Proces degenerace v oblasti páteře……………………………………….…....24 1.5.2 Typy degenerativních změn na páteři……………………………………….....24 1.5.3 Funkční poruchy páteře…………………………………………….………….26 1.5.4 Patofyziologie bolesti……………………………………………………….…27 1.6 Klinické projevy a průběh onemocnění VAS……………….………………….…..28 Lokální bolestivý krční syndrom………………………….......…………..………...29 Cervikokraniální syndrom……………………………………...……………..…….29 Cervikobrachiální syndrom……………………………………...……………..…...30 Lumbago…………………………………………………….…………………..…..30 Funkční poruchy pánevního kruhu……………………….………………….……...30 Kompresivní vertebrogenní syndromy…………………………………………...…31 Facetový syndrom…………………………………………………………………...33 Schmorlovy uzly……………………………………………………………..……...34 1.7 Diagnostické postupy u pacientů s VAS…………………………………….…..…34 1.7.1 Anamnéza……………..………………………………………………….…....35 6
1.7.2 Objektivní vyšetření……………………………………………..…………… 35 1.7.3 Kineziologický rozbor……………………………………………….….……..36 1.7.4 Vyšetření svalů………………………………………………………..…….....43 1.7.5 Vyšetření HSS…………………………………………………………….…...43 Příklady testů podle Pavla Koláře……………………………………….…....43 1.7.6 Pomocné vyšetřovací metody………………………………………….….…...48 1.8 Prognóza onemocnění VAS………………………………………………….……..50 1.9 Terapie onemocnění VAS……………....………………………………………….50 1.9.1 Farmakoterapie……………….…………………………………………….......51 1.9.2 Chirurgická léčba……………………………………………………………….52 1.9.3 Lázeňská léčba………………………………………………………………….53 2 Speciální část…………………………………………………………………...……55 2.1 Komplexní léčebná rehabilitace VAS………………………………………...……55 2.2 Metody kinezioterapie…………………………………………………...…............56 2.2.1 Trakční léčba……………………………………………………..…………….58 2.2.2 Masáž…………………………………..……….………………..….…………59 2.2.3 Techniky měkkých tkání……………………………………………..………...59 2.2.4 Postizometrická relaxace………………………………………………..….......60 2.2.5 Mobilizace…………………………………………………………………..….60 2.3 LTV u konzervativní terapieVAS…………………….……………...………..…...61 2.3.1 Senzomotorická stimulace……………………………………………..……….63 2.3.2 Ovlivnění stabilizačních funkcí (HSS)…………………………………...…….66 Posturomed…………………………………………………………………......67 2.4 LTV po operaci páteře……………………………………………………….…..…68 2.5 Speciální metody………………………………………………………………...…69 2.5.1 Metoda McKenzie…………………………………………………………..….69 2.5.2 Terapeutický koncept Brunkowové………………………….………................70 2.5.3 Terapeutický koncept Pavla Koláře………………………….………………....70 2.5.4 Vojtova metoda – reflexní lokomoce……………………….…………….……71 2.6 Fyzikální terapie………………………………………………….…………….…..72 2.6.1 Možnosti fyzikální terapie……………………………….…………….……….72 Mechanoterapie………………………………………….……………….…….72 Elektroterapie……………………………….……………………………..……73 Magnetoterapie……………………………………………………………...….74 7
Termoterapie…………………………………...……………………………….74 Hydroterapie……………………………………...…………………………….75 Akupunktura…………………………………………...……………………….76 2.7 Edukace klienta v rámci školy zad………………………….…..………………….77 2. 8 Psychologická a sociální problematika onemocnění VAS…...……………………78 2. 9 Návrh plánu ucelené rehabilitace VAS………………….…….…………….…….79 3 Kazuistiky……………………………………………………..………………….….82 3.1 Kazuistika č. 1……………………………………………..…………………….…82 3.2 Kazuistika č. 2………………………………………………..………………….…91 4 Diskuse………………………………………………………..…………………….101 5 Závěr………………………………………………………..………………………105 Seznam použitých zkratek…………………………………….……………….……107 Seznam použité literatury……………………………………….………….……….109 Přílohy……………………………………………………………..……………….…112
8
ÚVOD Téma VAS jsem si zvolila proto, že je to problematika velmi aktuální, častá, různorodá a v současné době vertebrogenních onemocnění neustále přibývá. Velmi přitažlivý je pro mě na této problematice fakt, že jedinou účinnou léčbou i prevencí je úprava životního stylu, zejména jeho pohybové složky, k čemuž významnou měrou může přispět fyzioterapeut. Ten má jedinečnou možnost podílet se maximální měrou na léčbě pacienta. Správně zvoleným terapeutickým postupem ho může zbavit obtíží bez dalších (invazivních) léčebných postupů. Cílem u VAS je seznámit pacienta podrobně s jeho onemocněním, popsat a prozkoumat vhodné metody a aplikovat je pacientům v kazuistikách. Pokud bych se však nakonec věnovala jiné problematice, určitě bych znalosti získané při této práci zúročila. Axiální systém má výjimečné postavení a promítají se do něj poruchy ze všech ostatních částí pohybového systému, i ze systémů jiných. Proto by každý fyzioterapeut, ať už se zaměří na kteroukoliv diagnózu, měl vždy brát zřetel také na páteř a obtíže s ní spojené (minimálně v podobě prevence spojené se školou zad). Bolesti zad postihují většinu populace a určitě se s ní jako fyzioterapeut budu setkávat velmi často, ať bude moje zaměření jakékoliv.
9
1. OBECNÁ ČÁST 1.1 Diagnóza onemocnění VAS Bolesti zad jsou jednou z nejčastějších obtíží přivádějících nemocného k lékaři. Téměř 80 % dospělých se během svého života s tímto typem bolestí setká, přitom se neustále snižuje věkový průměr postižených jedinců. V klinické praxi se často setkáváme s diagnózou vertebrogenní algický syndrom (dále VAS) v různých úsecích páteře a různé etiologie. Je souhrnným názvem pro řadu pestrých klinických obrazů, ve kterých se různě kombinují příznaky poruchy funkce a struktury páteře a ve kterých je dominantním příznakem bolest „některého úseku páteře nebo bolest vyzařující z páteře do jiných částí těla“ (Tyrlíková 2003). Může jít o prosté bolesti zad, ale také závažné a život ohrožující stavy. Společným jmenovatelem těchto syndromů je skutečnost, že porucha páteře je při jejich vzniku rozhodující nebo dokonce jedinou příčinou (Janda 1975, Műller 2001). Z diferenciálně diagnostického hlediska je nutné (pro následující terapii) vertebrogenní onemocnění rozdělit do několika skupin: První skupinu, malou rozsahem, ale významnou závažností, tvoří vertebrogenní syndromy, jejichž příčinou jsou jasně definovaná organická onemocnění páteře specifické nedegenerativní povahy: záněty, nádory, osteoporóza, traumata, vývojové anomálie apod. Je nutné je odlišit, protože mají zcela jinou léčbu, jinou prognózu a hrozí u nich nebezpečí z diagnostického
prodlení.
Těmito
onemocněními
se
primárně
zabývá
řada
medicínských oborů, které léčí jasně definovanou příčinu obtíží (Bednařík 2000, Lewit 2003). Druhou, podstatně větší skupinu, tvoří vertebrogenní syndromy provázené organickým onemocněním páteře nespecifické degenerativní povahy (obecně „spondylózou“) různého stupně, typu a lokalizace. Etiologický význam těchto degenerativních změn kolísá od kauzálního činitele u kompresivních vertebrogenních syndromů (kompresivní radikulopatie a myelopatie) až po nejasnou roli, kterou hrají u akutních přechodných poruch funkce, obvykle spontánně reverzibilních. Tato třetí skupina
onemocnění
je
označována
jako
funkční
vertebrogenní
poruchy
(vertebrogenní) (poruchy bez jasného organického korelátu) (Bednařík 2000). Společným příznakem kompresivních syndromů je bolest radikulárního charakteru a neurologické příznaky, tj. objektivní známky kořenové, resp. míšní léze. Společným příznakem akutních reverzibilních vertebrogenních syndromů je porucha 10
funkce (blokáda, méně často hypermobilita) v jednom či několika pohybových segmentech, provázená poruchou držení a pohyblivosti páteře, lokální bolestí a tzv. reflexními změnami okolních měkkých tkání. Možná je také bolest pseudoradikulárního charakteru (Bednařík 2000). Vztah poruch funkce páteře ke spondylóze není vždy jasně definovaný. „Porucha funkce obvykle předchází strukturální změny a dlouhodobá či trvalá porucha funkce podmiňuje či urychluje vznik a rozvoj degenerativních změn; přítomnost těchto degenerativních změn však v některých případech může disponovat ke vzniku poruchy funkce páteře“ (Bednařík 2000). Z výše
uvedeného
vyplývá,
že
vertebrogenní
onemocnění
představují
interdisciplinární problematiku. Kromě dominantní úlohy rehabilitace se na diagnostice a terapii podílí řada dalších medicínských oborů, zejm. neurologie, ortopedie, neuroradiologie, neurochirurgie, revmatologie a řada dalších interních oborů, léčba bolesti, psychologie a psychiatrie, a také řada léčebných směrů z oblasti tzv. alternativní medicíny, jako je akupunktura.
1.2 Incidence onemocnění VAS Vertebrogenní onemocnění se řadí mezi nejčastější choroby po nemocech z nachlazení. Přesná epidemiologická data nejsou známa, což je dáno jednak faktem, že jasně definované neurologické syndromy tvoří jen menší část vertebrogenních obtíží (radikulární syndromy tvoří asi 1/10 všech případů bolestí v zádech), jednak chyběním přímého vztahu mezi nalezenými strukturálními změnami a jejich klinickou manifestací. Ataku klinicky významných bolestí v zádech zažije 60-90 % populace; prevalence radikulárních syndromů a myelopatií se odhaduje na 2-3 % (Bednařík 2000). I když existují individuální rozdíly ve velikosti a rychlosti nástupu degenerativních změn, kolem 60 let věku není jediného jedince, který by žádné degenerativní změny neměl. Radiologicky se degenerativní změny vyskytují do 40 let věku u 35 % populace, do 50 let u 80 % a nad 60 let u 93 % populace. Klinická manifestace degenerativních změn je u 35 % populace, přičemž po 70. roce věku je 75 % lidí bez klinické manifestace obtíží. Prevalence bolesti zad se tedy postupně zvyšuje do 65. roku života, později se snižuje. Příčiny jejího poklesu po uvedené věkové hranici nejsou jasné (Medicína 1999, Rychlíková 2004).
11
Nejčastější jsou obtíže v bederní oblasti, následované krční a hrudní v poměru 4:2:1. Obyčejně kolem 30. roku věku začíná degenerace jedné z krčních plotének nejčastěji C5-6, následovaná LS přechodem v oblasti L4-S1, tj. zasaženy jsou nejpohyblivější segmenty, které jsou nejvíce vystaveny mechanické námaze (Bednařík 2000, Dungl 2005).
1.3 Etiologie onemocnění VAS Primární hledisko v etiologii i patogenezi vertebrogenních poruch je funkční porucha funkce předchází vzniku strukturálních změn. Teorie porušené funkce je současnou uznávanou teorií vzniku vertebrogenních potíží. Vychází ze systematického přetěžování pohybového systému dnešním pohybově nevyváženým způsobem života a následného vzniku svalových dysbalancí a poruch pohybových stereotypů. „Chybná funkce navozuje přetížení struktur bohatých na receptory pro bolest, dochází k nociceptivnímu dráždění s řadou reflexních pochodů, čímž dochází k fixaci a iradiaci změn. Z počátečních funkčních změn dochází při opakování a delším trvání ke změnám strukturálním a trofickým, vznikají regresivní změny (degenerace meziobratlové destičky), produktivní změny (spondylóza a spondylartróza) a dochází ke snížené odolnosti postižené části páteře, kde opět snáze dochází k chybné funkci - vzniká circulus vitiosus“ (Ambler 2006). V praxi se tak setkáváme s oběma typy poruch, které se navzájem kombinují a ovlivňují (Ambler 2006, Gúth 1999, Tyrlíková 2003). Při hledání příčiny klinické manifestace VAS degenerativní etiologie (dále VASDE) je velmi důležitý již zmíněný fakt, že ne vždy je vztah mezi rtg nálezem degenerativních
změn
na
páteři
a
klinickým
obrazem
přímo
úměrný.
I těžké změny mohou být klinicky němé a naopak výrazně algický stav nemusí být provázen výraznými rtg změnami. Podle Rychlíkové (2004) degenerativní změny vyvolávají vertebrogenní potíže jen u malého počtu lidí, ovšem svým účinkem se mohou spolupodílet na jejich vzniku nebo recidivách. Degenerativní změny mohou postupným zvětšováním omezovat správnou funkci kloubu nebo mohou mechanickým drážděním okolních struktur vyvolávat klinické příznaky. Tam, kde jsou příčinou obtíží degenerativní změny, mají obtíže většinou recidivující charakter a léčbou jsou hůře ovlivnitelné (Rychlíková 2004). Klinický význam tedy mají zejména ty degenerativní změny, které se dostávají do kontaktu s nervovými strukturami. Proto se degenerativní změny mohou projevovat 12
kromě místních nálezů (lokální bolest, porucha hybnosti, reflexní změny) i radikulární bolestí a neurologickými příznaky. „I při patomorfologických změnách dochází ke změnám funkce, které se klinicky projevují, přičemž klinický obraz zpravidla koreluje mnohem těsněji s poruchami funkce
než
se
patomorfologické
změnami klinicky
patomorfologickými. vůbec
neprojevují,
Proto pokud
se
nezřídka
nedochází
změny
k narušení
funkce“(Lewit 2003). Pokud bychom se v takovém případě zaměřili při terapii na morfologické změny, neuspějeme. Tato skutečnost má velký význam pro rehabilitaci, kde chceme především zlepšit funkci (přestože jsou zde změny strukturální), abychom dosáhli kompenzace. Při nálezu degenerativních změn bychom si proto měli pokaždé položit otázku, zda tyto změny mají klinický význam či nikoliv (Lewit 2003).
1.3.1 Rizikové faktory S narůstajícím věkem páteř prochází přirozenými změnami v důsledku stárnutí, jako je dekalcinace, degenerativní změny na ploténkách a kloubech, ztráta pružnosti vazivového aparátu a svalová atrofie. Patologického významu tyto změny obvykle nabývají až působením nepříznivých vlivů (rizikových faktorů), které vedou k tomu, že tento přirozený proces nabude na rychlosti a intenzitě a může dojít k patologii, jako jsou hernie disku, instabilita segmentu, komprese osteofyty, a ke vzniku bolesti (Novák 2002). Podle Gilbertové (2002) se na etiologii vertebrogenních poruch podílejí tři základní skupiny rizikových faktorů. Faktory související se změnami životního stylu (civilizační) souvisí se současným životním stylem charakterizovaným hypokinezí a s ní související sníženou variabilitou pohybů; v rámci některých zaměstnání jde o jednostranné pohybové činnosti, přetěžující jen určité svalové skupiny a části páteře. Podstatně se uplatňují i faktory psychosociální - zejm. nespokojenost s prací. Faktory individuální mají multidisciplinární charakter. Jejich kumulací se riziko bolestí zad zvyšuje, na druhou stranu je zřejmá rozdílná individuální vnímavost k těmto faktorům. Dělíme je na faktory konstituční (věk, pohlaví, výška, hmotnost, zdatnost, hypermobilita, genetické vlivy), posturální a strukturální (skolióza, asymetrická délka DKK, lordóza L páteře, úzký spinální kanál, spina bifida, lumbalizace S1 a sakralizace L5), psychosociální (nespokojenost s prací, rodinné problémy, stres, deprese, vysoký 13
stupeň odpovědnosti a koncentrace), ostatní (sport, kouření, alkohol, mikroklimatické podmínky, diabetes, astma, operace, úrazy). Faktory pracovních podmínek jsou těžká fyzická práce (zvýšené svalové úsilí, manipulace s břemeny, statická zátěž - výdrže), polohová a pohybová zátěž (dlouhodobý sed a stoj, vynucené pracovní polohy, předklon otáčení, úklony, nepředvídané prudké pohyby), fyzikální faktory (celotělové vibrace, mikroklimatické podmínky - chlad, průvan, vlhkost), psychosociální faktory (nespokojenost s prací, vysoká odpovědnost, časová tíseň, monotónní práce, stres). Znalost rizikových faktorů je jedním ze základních předpokladů pro racionální terapii a prevenci. Rozhodnout výši rizikovosti jednotlivých faktorů je velmi obtížné, nicméně z hlediska prevence jsou významné především ty faktory, jejichž působení lze eliminovat či alespoň snížit (Gilbertová 2002).
14
1.4 Anatomie 1.4.1 Funkce a složení páteře Páteř má trojí úlohu. Je nosníkem umožňujícím vzpřímené držení těla. Chrání míchu uloženou v páteřním kanále a kořeny míšních nervů, které vystupují v intervertebrálních otvorech. A dále je spolutvůrcem pohybu (Rychlíková 2004). Základní funkční jednotkou páteře je „pohybový segment“ dle Junghanse. Je tvořen dvěma sousedními obratli, meziobratlovým diskem, meziobratlovými klouby, ligamenty, svaly a nervově - cévním svazkem. Páteř tvoří obratle, ligamenta, meziobratlové ploténky. Skládá se z 33 obratlů – 7 krčních, 12 hrudních, 5 bederních, 5 křížových, 4 – 5 kostrčních obratlů (Obr. 1). Křížové a kostrční obratle srůstají ve dvě samostatné kosti. Obratle spojené meziobratlovými disky zajišťují flexibilní a pevné spojení jednotlivých segmentů osového orgánu. Tělo, oblouk a výběžky jsou součástí každého obratle. Oblouk spolu s tělem vymezuje foramen vertebrale, obsahující míchu a její obaly. Pediculus arcus vertebrae, připevňující oblouk k tělu a ploténka lamina arcus vertebrae jsou součástí oblouku. Páteřní kanál ohraničují všechna foramina vertebralia, zadní plochy meziobratlových disků, meziobratlové vazy. Foramina intervertebralia, kterými procházejí periferní nervy, jsou dána incisurou vertebralis superior a incisurou vertebralis inferior. Obratlové výběžky tvoří: jeden processus spinosus, dva processus transverzi, dva processus articulares (Grim aj. 2001). Páteř je v sagitální rovině dvakrát esovitě prohnuta. Konvexita vpřed vytváří lordózu krční (vrchol mezi C4 a C5) a lordózu bederní (vrchol L5). Konvexitu vzad tvoří kyfózu hrudní (vrchol Th 6 /7) a kyfózu křížovou. Esovité zakřivení páteře zvyšuje pružnost páteře a umožňuje pérovací pohyby při doskoku a chůzi. Zakřivení v rovině frontální je skolióza (Grim aj. 2001).
1.4.2 Obratle Pro krční obratle (s výjimkou atlasu a axisu) je typické nízké oválné tělo, širší v příčném rozměru, trojhranné foramen vertebrale, processus transverzi s otvorem pro artérii vertebralis. Sulcus nervi spinosis pro výstup míšního nervu je mezi tuberculum anterius a posterius na příčném výběžku. Trnové výběžky jsou rozdvojené mimo výběžek C7 – vertebra prominens. Processus articulares jsou ploché, šikmo probíhající, umožňující velký pohybový rozsah. Horní laterální okraj obratle je vyvýšený a tvoří 15
uncus corporis. Meziobratlová destička je naopak na laterálních stranách zúžená, vytváří se malá mezera tzv. unkovertebrální skloubení. Vyvýšeniny zajišťují, aby při lateroflexi krční páteře obratel nesklouzl do strany. Obratle hrudní mají těla širší v podélném rozměru, na jejich bocích jsou kloubní plošky pro skloubení s hlavicemi žeber, které mají kontakt se dvěmi sousedními obratli. Foramen vertebrale je okrouhlé. Processus transverzi mají plošky pro skloubení s hrbolkem žebra. Processus spinosi jsou skloněné dorzokaudálně. Processus articulares jsou uložené frontálně (Grim. aj. 2001). Obratle bederní mají výraznou nosnou funkci, proto jsou obratlová těla, obratlové oblouky a kloubní výběžky mohutné. Tělo je širší v příčném rozměru, foramen vertebrale je trojúhelníkovité. Processus spinosi tvoří čtyřhranné destičky vertikálně postavené. Processus transverzi vybíhají v dlouhý processus costarius, kraniální processus mamillaris, kaudální processus accessorius. Do sagitální roviny jsou orientované processus articulares (Grim. aj. 2001).
1.4.3 Spojení na páteři Spojení na páteři jsou reprezentována všemi druhy spojení kostí. Spojení pomocí chrupavek zastupují disci intervetebreles, syndesmózy - spojení pomocí vaziva umožňují ligamenta páteře. Dále jsou zde kloubní spojení – articulationes intervetebrales a synostózy – kost kostrční a křížová. Disci intervetebrales tvoří horní krycí plochy, nucleus pulposus, anulus fibrosus, dolní krycí ploténka. Hyalinní chrupavkou jsou připojeni k obratlovým tělům. Zastoupení na páteři u člověka je v počtu 23. Nucleus pulposus se skládá z buněk vaziva,
chrupavky,
kolagenních
fibril,
amorfního
mezibuněčného
materiálu,
hydratovaných proteoglykanů. Při pohybech obratlů se málo stlačitelné jádro posouvá ventrodorzálně a mediolaterálně (Grim aj. 2001).
V krční páteři je anulus fibrosus srpkovitého tvaru a je výrazně silnější ventrálně. Kolagenní fibrily v nejventrálnějších lamelách probíhají vertikálně, v hlubších lamelách šikmo. Nucleus pulposus je objemný, tím umožňuje větší pohyblivost. Anulus fibrosus bederní páteře se skládá z koncentrických lamel kolagenních fibril. Fibrily probíhající paralelně stírají s vertikálou úhel 60 stupňů. V následující lamele je směr průběhu opačný a kolmý na průběh předchozích lamel, umožňuje to větší zatížení. Meziobratlové disky vyrovnávají tlaky a napětí při vzájemných pohybech 16
obratlů různými směry. Anulus fibrosus zajišťuje vzájemnou stabilitu obratlů (Grim aj. 2001). Rozsah pohyblivosti v páteři určuje vazivo. Kloubní pouzdra uzavírají intervertebrální klouby a určují jejich kloubní vůli. Ligamenta zpevňují kloubní pouzdra, omezují pohybový rozsah segmentů, aby nedošlo k poškození struktury. Dlouhé vazy ligamenta longitudinalia anterius et posterius spojují obratle na jejich přední i zadní straně, ale spojují i meziobratlové ploténky. Vymezují rozsah flexe a extenze páteře. Sklon k protruzi disku je větší při přetěžování ligamenta longitudinale posterius, hlavně u lidí sedících dlouho v předklonu (Grim. aj. 2001). Ligamentum supraspinale v krčním úseku vytváří silný pruh, vybíhá na týlní kost v podobě ligamenta nuchae. U některých lidí je sklon ke zkrácení tohoto ligamenta, které tím omezí flexi krční páteře. Mezi oblouky obratlů jsou umístěná velmi pružná ligamenta flava. Podílejí se na udržování vzpřímené polohy páteře a uzavírají dorzálně míšní kanál. Ligamenta interspinalia mezi sebou spojují processus spinosi, omezují rozsah flexe. Mezi processus transversarius jsou ligamenta intertransverzalia. Intervertebrální klouby jsou ploché klouby mezi processus articulares, umožňují vzájemné posuny obratlů při pohybech páteře. Nejvolnější kloubní pouzdro je u krčních obratlů. V krční páteři jsou uloženy ventrokraniálně, v hrudní frontálně a v bederní páteři sagitálně (Grim aj. 2001).
1.4.4 Svaly zádové Svaly zádové jsou rozprostřeny do čtyř charakteristických vrstev. Povrchová (první) a druhá zahrnují svaly končetinového původu (spinohumerální svaly). Tyto svaly jdou od páteře na kost pažní nebo lopatku. Povrchová vrstva zahrnuje: m. trapezius a m. latissimus dorsi. Druhá vrstva zahrnuje: mm. rhomboidei a m. levator scapulae. Třetí vrstvu představují svaly spinokostální jdoucí od páteře k žebrům, zahrnuje: m. serratus posterior superior, m. serratus posterior inferior. Čtvrtá vrstva je tvořena složitým komplexem svalstva, které se označuje jako vlastní (autochtonní) nebo hluboké zádové svalstvo (Čihák 2001).
17
Autochtonní zádové svalstvo Je tvořeno silným svazkem svalů, které jsou připojeny zezadu k páteři od kosti křížové kraniálně až po occiput. Jako celek se označuje m. erector trunci (et capitis), název je odvozen od oboustranné akce tohoto svalu vzpřimování trupu a zaklánění hlavy. Celkem se v m. erector trunci rozlišují od povrchu do hloubky čtyři systémy, každý je charakteristický svým průběhem snopců a tedy i funkcí. Všechny systémy jsou inervovány rr. dorsales míšních nervů. Systém spinotransverzální Je to nejpovrchnější vrstva m. erector trunci. Snopce probíhají od trnových výběžků vzhůru přes více obratlů k příčným výběžkům kraniálnějších obratlů. Tento systém vytváří podél páteře tři celky: m. splenius, m. longissimus a m. iliocostalis. Funkce: snopce spinotransverzálního systému jdou šikmo kraniolaterálně a táhnou hlavně za příčné výběžky kraniálnějších obratlů. Při oboustranné akci: extenze páteře a hlavy, při jednostranné akci: úklon páteře, rotace homolaterálně (Čihák 2001). Systém spinospinální Spojuje processi spinosi obratlů. Je uložen mediálně od m. longissimus, zčásti překrýván snopci tohoto svalu. Komplex se označuje m. spinalis. Funkce: extenze páteře. Systém transversospinální Má snopce opačného směru a průběhu než systém spinotransversální. Snopce přebíhají jeden a více páteřních segmentů. Tento komplex se označuje m. transversospinalis. Jsou zde pod sebou položeny ve třech vrstvách m. semispinalis, mm. multifidi, mm. rotatores. Funkce: při oboustranné akci: extenze trupu, při jednostranné akci uklání páteř a hlavu homolaterálně a rotuje kontralaterálně. Systém krátkých svalů hřbetních Je tvořen drobnými svaly mezi sousedícími obratli, je uložen nejhlouběji z celého m. erector trunci. Mm. interspinales jsou uloženy mezi processi spinosi obratlů. Pomáhají při záklonu. Mm. intertransversarii jsou uloženy mezi processi transversi obratlů a pomáhají při úklonu páteře. Oba svaly jsou dobře vyvinuty jen v krčním úseku páteře, v ostatních částech jsou slabé a nezřetelné (Čihák 2001). 18
Hluboké svaly šíjové Patří sem čtyři svaly: m.rectus capitis posterior major et minor a m. obliquus capitis superior et inferior. Účastní se vzájemných pohybů hlavy a obratlů C1 a C2, při extenzi, lateroflexi a rotacích hlavy a atlasu. Povrch zad kryje povrchová fascie zad (fascia superficialis dorsi), ve většině svého rozsahu je shodná s fasciemi povrchových zádových svalů. Fascia lumbodorsalis je tvořena dvěma listy, které mezi sebe v bederní krajině zepředu a zezadu uzavírají hluboké svalstvo zádové (Čihák 2001). Laterální část zádových svalů přectavují m. iliopsoas a m. guadratus lumborum. M. iliopsoas spojuje bederní páteř s posledním žebrem a pánví, jeho hlavní funkce je úklon páteře. (Véle 1997).
1.4.5 Svaly hrudníku Svaly hrudníku obsahují v povrchových vrstvách svaly původem končetinové, upnuté na pletenec nebo na humerus, které druhotně rozšířili své začátky na hrudník – svaly torakohumerální. Patří sem: M. pectoralis major, je mohutný sval na ventrální stěně hrudní. Na svalu se podle začátků obvykle rozlišuje: pars clavicularis, pars sternokostalis, pars abdominalis. Funkce: Funkce se liší podle jednotlivých složek svalu. Klavikulární část pomáhá při předpažení a udržuje v něm paži, sternokostální a abdominální části addukují paži a rotují ze zevní rotace na vnitřní. Addukční činnost svalu se projeví i opačně – při fixované paži sval zdvíhá hrudník (šplh) nebo při fixované paži zdvíhá žebra a je tedy typickým pomocným (vdechovým) svalem. Muskulus pectoralis minor, je štíhlejší trojúhelníkový sval, krytý předchozím svalem. Při vzpažení může být partný a hmatný jako nízká řasa pod zevním okrajem m. pectoralis major. Funkce: Táhne lopatku doředu a dolů. Při fixovaném pletenci je to pomocný vdechový sval. Muskulus subclavius, sval podklíčkový, je štíhlí sval jdoucí od spodní plochy klíční kosti mediálně a dolů na 1. Žebro. 19
Funkce: Táhne klíční kost dolů (Čihák 2001). Musculus serratus anterior, je plochý sval jdoucí od žeber po zevní ploše hrudníku dozadu a mediálně, k mediálnímu okraji lopatky. Funkce: Přidržuje lopatku k hrudníku a současně tahem za mediální okraj vytáčí dolní úhel lopatky zevně. Při fixované lopatce sval pomáhá zdvíhat žebra (pomocný vdechový sval). Vlastní (autochtonní) svaly hrudníku Musculi intercostales, vyplňují mezižebří a vytvářejí tři zákládní vrstvy. a) musculi intercostales externi b) musculi intecostales interni c) musculi intercostales intimi Funkce mezižeberních svalů: tvoří pevnou elastickou výplň mezižebří. Mm. intercostales externi zdvihají žebra a jsou to tedy vdechové (inspirační) svaly. Mm. intercostales interni táhnou žebra kaudálně a tím jednak udržují rozestupy mezižebří, jednak napomáhají poklesu žeber jako výdechové (expirační) svaly Diaphragma – bránice, je plochý sval jenž odděluje hrudní dutinu od dutiny břišní. Funkce: bránice je hlavní vdechový sval. Její klenby s při vdech vlivem kontrakce svalových snopců oploštují a ustupují kaudálně, čímž aktivně zvětšují prostor hrudníku (Čihák 2001).
1.4.6 Svaly břišní Břišní stěna trupu je tvořena svalovým systémem, který navazuje na postranní sval m. quadratus lumborum, který představuje pružné spojení hrudníku s pánví a páteří. Tato přední měkká spojka hrudníku s pánví je tvořena svaly, které představují určitém smyslu antagonisty svalů zádových tvoří jí skupina 4 symetricky uložených svalů. M. rectus abdominis, spojuje vertikálními snopci processus xiphoideus a žeberní oblouk se symfýzou. Je obalen silnou aponeurotickou pochvou. M. transversus abdominis, jeho horizontální snopce probíhají od torakolumbální aponeurózy, od chrupavek dolních žeber, crista ilista směrem k linea alba. M. obliquus abdominis internus, jeho šikmo probíhající snopce spojují crista iliaca, lumbální aponeurózu a žeberní oblouk s linea alba.
20
M. obliquus abdominis externus, probíhá šikmými snopci podobně jako předchozí sval povrchově (Véle 1997). Funkce břišních svalů Oba mm. obliqui tvoří souvislý pás kolem břicha. „Protože vlákna m. obliquus abdominis externus jedné strany přecházejí do vláken m. obliquus abdominis internus druhé strany a naopak. Tím se vlastně břicho při jejich kontrakci v pase stahuje (do podoby X) a stává se štíhlejším“(Véle 1997). Mm. obliqui jsou výrazné expirační svaly. Oba se účastní při rotaci páteře ve spolupráci se svaly paravertebrálními. M. rectus abdominis se účastní na retroflexi pánve a snížení bederní lordózy. Břišní svaly spolu s m. gluteus maximus a m. iliopsoas se podílí na ovládání sklonu pánve, který má vliv i na tvar páteře a funkci zádových svalů (Véle 1997).
1.4.7 Svaly ramenní a lopatkové M. deltoideus, spojuje klavikulu a skapulu s humerem. Podle míst začátku se rozlišuje klavikulární, akromiální a spinální část svalu. Funkce: Klávikulární část se účastní předpažení, akromiální část působí upažení, spinální část se účastní zapažení. Celý sval klidovým napětím udržuje hlavici ramenního kloubu v jamce. M. supraspinatus, vyplňuje nehřebenovou jámu lopaty. Spojuje lopatku s humerem. Funkce: Pomáhá při abdukci paže, rotuje zevně. M. infraspinatus, vyplňuje podhřebenovou jámu lopatky. Spojuje lopatku s humerem. Funkce: Zevní rotace v ramenním kloubu. M.teres minor, je menší sval rozepjatý pod předešlými dvěma svaly. Spojuje lopatku humerem. Funkce: Spolu s m. infraspinatus provádí zevní rotaci ramenního kloubu. M. Teres major, jde pod m. infraspinatus, na přední stranu kosti pažní. Funkce: Addukce a vnitřní rotace v ramenním kloubu. M. subskapularis, sval podlopatkový, spojuje lopatku s humerem. Zpevňuje zpředu pouzdro ramenního kloubu. Funkce: Vnitřní rotace humeru (Čihák 2001).
21
1.4.8 Hluboký stabilizační systém páteře (HSSP) Stabilizační funkce svalů u poruch statiky a dynamiky páteře je studována již řadu let. „Osový orgán, pánev a hrudník, vytvářejí pomocí stabilizační funkce svalů pevný bod, jakýsi rám pro funkci svalů s vlivem na končetiny. Pro vlastní fyziologický morfologický vývoj páteře a pro její fyziologické zatížení je zásadní spolupráce mezi ventrální a dorzální muskulaturou“(Kolář 2006). Tu můžeme z funkčního i anatomického hlediska rozdělit na úsek krční a horní hrudní páteře a na oblast dolní hrudní a bederní páteře. Pro uplatnění rovnováhy vnitřních sil v oblasti cervikální a torakální oblasti má zásadní význam souhra mezi hlubokými extenzory, které tvoří m. semispinalis capitis et cervicis, m. splenius capitis, m. splenius cervicis, m. longissimus cervicis et capitis a ventrální muskulatury zastoupené m. longus coli et capitis. Obě skupiny svalů mají začátky svých úponů ve střední horní hrudní páteři (Kolář 2006). Pro bederní páteř má rozhodující roli souhra mezi extenzory bederní a dolní hrudní páteře s flexory, které jsou tvořeny funkční souhrou svalů mezi bránicí, břišními svaly a pánevním dnem. „Tato flekční synergie stabilizuje páteř z přední strany, a to prostřednictvím nitrobřišního tlaku. Je aktivována při jakémkoliv statickém zatížení a doprovází každý cílený pohyb horních a dolních končetin. Vyvážná souhra mezi hlubokými extenzory páteře na jedné straně a hlubokými flexory krku spolu se synergistickou aktivací mezi bránicí, břišními svaly a pánevním dnem na straně druhé, je určena motorickým programem mozku“(Kolář 2006). Tato svalová souhra uzrává v průběhu posturálního vývoje a participuje na vývoji spino-pelvi-femorálních vztahů a globálních biomechanických vztahů, neboť formuje budoucí lordoticko-kyfotické zakřivení (Kolář 2006).
1.4.9 Pohyblivost páteře Rozsah pohyblivosti záleží na výšce a velikosti meziobratlové destičky, také se na něm podílejí i měkké struktury (vazy, kloubní pouzdra a svaly). Sklon kloubních plošek určuje směr pohybu. Pohyb v sagitální rovině je anteflexe a retroflexe. Při anteflexi se k sobě přibližují přední okraje obratlových těl, zadní okraje se oddalují a napíná se ligamentum longitudinale posterius. Síly se přenášejí na přední plochu meziobratlové ploténky. 22
Zmenšuje se kontakt kloubních plošek, trny se od sebe oddalují. Zvětšuje se foramen intervertebrale, napíná se ligamentum flavum. Naopak při retroflexi se přední okraje obratlových těl oddalují, zadní okraje se přibližují. Tlak se zvětšuje na zadní plochu meziobratlové ploténky. Trny se k sobě přibližují a foramen intervertebrale se zmenšuje. Anteflexe a retroflexe je největší v krční páteři, v bederní menší. V hrudní páteři je anteflexe omezována žebry a sternem a napětím ligamenta interspinalia a supraspinalia. Díky střechovitému průběhu spinózních výběžků v hrudní páteři je i retroflexe omezována. Pohyb ve frontální rovině je lateroflexe- celková je asi 70 stupňů. Největší rozsah pohybu do lateroflexe má krční a bederní páteř. V hrudní je lateroflexe podstatně menší díky omezení připojením žeber (Rychlíková 2004). Rotace jsou rozsáhlé v krční páteři, a to především v atlantoaxiálním kloubu. Vzhledem ke sklonu kloubních plošek krční páteře vzniká při rotaci vždy malý úklon. V hrudní páteři je rotace menší díky připojení žeber (největší je v CTh a ThL přechodu). Rotační pohyby v bederní páteři jsou omezeny, neboť kloubní plošky na dolních výběžcích naléhají zevnitř na plošky horních výběžků následujícího obratle. Při jednotlivých pohybech v segmentu vznikají síly různě působící na meziobratlovou destičku, jak je znázorněno v příloze (Obr. 2) (Rychlíková).
23
1.5 Patologická anatomie a fyziologie VAS 1.5.1 Proces degenerace v oblasti páteře Proces degenerace postihuje celý pohybový segment páteře. Klasifikace Kirkaldy a Willise popisuje tři stadia degenerativního procesu. V prvním stadiu nastává porucha funkce segmentu a dochází k abnormálnímu směru a velikosti pohybu v segmentu. Ve druhém stadiu nastává rozvoj instability segmentu a pokračuje přetěžování v segmentu abnormálním směrem a velikostí pohybu. Ve třetím stadiu (stabilizace) je pohyblivost omezena na minimum osteofyty (Dungl 2005). Podle Bednaříka (2000) začíná rozvoj patogenetického řetězce na meziobratlové ploténce. Ta predisponuje k rozvoji degenerativního procesu, protože její výživa se uskutečňuje difuzí z krycí destičky, a je tedy velmi nedokonalá. To ji činí zranitelnou vůči mechanické zátěži a jiným vlivům zevního a vnitřního prostředí. Cévní zásobení ploténky se stává insuficientní již v období kolem 20. roku věku. Objevují se první příznaky degenerace, jejímž projevem jsou také strukturální změny krycích destiček. Fibróza, kalcifikace, fraktury, Schmorlovy uzly a další změny mohou být odrazem mechanického přetěžování nebo traumatu a jsou doprovázeny poruchou permeability. Tím je narušena pasivní difuze z krycí destičky (Bednařík 2000, Kasík 2002). Degenerace meziobratlové ploténky je především odrazem biochemických a mechanických změn, které zahrnují úbytek vody v ploténce. Dochází ke změně architektoniky ploténky - fibróze anulus fibrosus, ztrátě gelatinózního charakteru nucleus pulposus. Ztrácí se nejdůležitější funkce ploténky jako absorbéra nárazů. Prvním projevem procesu degenerace je tvorba trhlin v centru ploténky, které se postupně zvětšují a pokračují do anulus fibrosus. Výsledkem je dutina uvnitř ploténky a snížení její výšky (Ambler 2006, Bednařík 2000).
1.5.2 Typy degenerativních změn na páteři Diskopatie je obecné označení pro degenerativní postižení meziobratlové ploténky. Z makromorfologického hlediska lze v případě degenerativních změn ploténky rozlišit vyklenutí a výhřez. Difúzní vyklenutí (bulging) odpovídá zhoršení mechanických vlastností ploténky a klinicky není významné (s výjimkou kongenitální stenózy). Výhřez (herniace) je souborný název pro stavy, kdy dochází k vysunutí části 24
nucleus pulposus skrze vlákna anulus fibrosus (tedy protruze, extruze a sekvestrace). Podle lokalizace dělíme herniace na mediální, paramediální, laterální, foraminální a extraforaminální. Mohou vést ke kompresi nervových struktur. V některých případech může dojít k herniaci nucleus pulposus skrze krycí destičku do obratlového těla nebo do anulus fibrosus - tyto typy herniací nevedou ke kořenové kompresi, ale mohou se manifestovat lokální (diskogenní) bolestí. Osud chirurgicky neodstraněného výhřezu je nejasný; může přetrvávat na stejném místě, ale může také spontánně vymizet absorpcí, což se týká zejm. volných fragmentů a extruzí. Protruze se mění jen minimálně (Bednařík 2000). Degenerativní změny ploténky vedou ke snížení meziobratlového prostoru, a tím ke zvýšené pohyblivosti sousedních obratlů. Kolem prominujícího anulus fibrosus se vytváří na okrajích obratlových těl reaktivní osteofyty snižující tuto hypermobilitu. Tyto reaktivní změny se označují jako spondylóza. Degenerativní změny ploténky s reaktivními osteofyty se nazývají osteochondróza. Tyto změny (zejména dorzální osteofyty) vedou k zužování páteřního kanálu a meziobratlových otvorů. Mohou komprimovat nervové struktury, cévy a další tkáně obsahující nervová zakončení pro bolest (Ambler 2006, Bednařík 2000). Snížením výšky ploténky se meziobratlové klouby dostávají vůči sobě do nevyhovující polohy, což vede k jejich artróze. Spondylartróza jsou degenerativní změny na skloubeních intervertebrálních nebo unkovertebrálních. Může mít značný klinický význam, protože může vést k zúžení meziobratlových otvorů. Kartilaginózní struktura kloubů prodělává procesy stárnutí a degenerace podobné biochemicky a cytologicky změnám v ploténce. Jejich postižení je považováno zejm. v krční páteři za důležitý zdroj bolestí (fazetový syndrom) (Ambler 2006, Bednařík 2000). Pro degenerativní spondylolistézu a retrospondylolistézu jsou podkladem degenerativní změny ploténky a spondylartróza, což vede k „sklouznutí“ obratle. Protože zůstává zachována integrita obratlového oblouku, dochází často k zúžení kanálu a kompresivním projevům (Ambler 2006). Všechny výše uvedené degenerativní změny mohou být příčinou získané stenózy páteřního
kanálu.
„Významným
faktorem
ovlivňujícím
klinickou manifestaci
spondylózy i ostatních degenerativních změn je kongenitální stenóza páteřního kanálu. Nevede obvykle samostatně ke vzniku klinických příznaků, ale podmiňuje časnější klinickou manifestaci degenerativních změn mírnějšího stupně“ (Bednařík 2000). Schematicky jsou degenerativní změny znázorněny v Příloze I. 25
1.5.3 Funkční poruchy páteře Etiologicky lze tyto obtíže vysvětlit na podkladě funkčních změn kloubů, vazů a svalů v oblasti páteře a obecně související se vzpřímeným postavení páteře u člověka. Dříve byly tyto bolesti dávány do souvislosti s degenerativními změnami páteře, které nacházíme na rentgenových snímcích ve středním a starším věku (spondylóza – změny na tělech obratlů a spondylartroza – změny na meziobratlových kloubech). Degenerativní změny sice mění dynamiku páteře, nejsou však příčinou akutně vznikajících bolestí, neboť u mnoha mladších osob u mnoha mladších osob s těmito obtížemi změny na rentgenu chybí a naopak se vyskytují u starších osob bez obtíží. Proto nelze podle RTG snímků páteře dělat diagnózu ani plánovat léčbu těchto nejběžnějších bolestí páteře (Votava a kol. 1997). Projevem těchto obtíží je bolest v oblasti páteře, lokalizovaná obvykle na jedné straně. Může vyzařovat do končetiny, nikoliv však v průběhu celého míšního kořene (podél celé končetiny). Na HK do ramene a paže, na DK do hýždě a stehna. Je třeba odlišit funkční poruchy páteře od kořenových syndromů, u nichž jsou již známky postižení nervových struktur, a proto je jejich průběh podstatně těžší (Votava a kol. 1997).
Typy funkčních poruch Blokáda. Znamená nemožnost pohybu v meziobratlovém kloubu, eventuálně v jiných kloubech. Jejím podkladem je podle Lewita uskřípnutí kloubního pouzdra ve štěrbině meziobratlového kloubu. Bolestivé úpony vazů a svalů. Tyto bolesti se vyskytují na vazivových úponech u hypermobilních páteří (zvýšená pohyblivost), zvláště v lumbosakrální oblasti. Jindy jsou bolestivé trnové výběžky, na nichž se upínají svaly. Bolesti svalů ve spasmu. Spasmy vznikají reflexně při bolestech páteře různého typu, často právě při blokádě. Mohou však být hlavní příčinou bolestí např. při jejím přetrvávání po odstranění blokády. Spasmus může být i důsledkem nesprávného pracovního návyku, např. stah horní části m. trapezius následkem dlouhodobého psaní na stroji (Votava a kol. 1997). Psychogenní bolesti. Psychický stav nemůžeme považovat za samostatnou příčninu bolestí v páteři, ale významně ke vzniku bolestí přispívá. Negativní psychické 26
ladění může zvýšit vnímání bolesti a také udržovat svalové spazmy. Proto se vertebrogenní obtíže více projevují u neurotických osob. Funkční poruchy v oblasti horní krční mohou přímo vyvolávat cefaleu, obvykle lokalizovanou do zátylku. Jindy působí funkční porucha páteře (např. blokáda) jako provokační moment, který vyvolává migrenu či vazogenní bolest. Podobně mohou působit i jiné vlivy, např. hormonální změna či silná emoce (Votava a kol. 1997).
1.5.4 Patofyziologie bolesti Vnímání bolesti zajišťuje specifický nocicepční systém, který vede bolestivé vzruchy, vznikající v receptorech bolesti (nociceptorech, nověji nocisenzorech) účinkem látek (algetických substancí), které se uvolňují ve tkáních působením chemické, tepelné nebo mechanické energie, pokud je schopná vyvolat poškození. Nociceptory jsou volná nervová zakončení vláken A-δ nebo C, která vedou nociceptivní impulzy (resp. bolestivou informaci) do CNS, kde se teprve mění v bolestivý počitek. Kromě toho existuje bolest i bez podráždění nociceptorů algetickými substancemi, což je důležité z hlediska racionální farmakoterapie i dalších léčebných postupů (Vondráčková 2001). Bolest nociceptorová vzniká při poškození tkání zánětem, zraněním (zánětlivý model) nebo přetížením (mechanický model), je vyvolána aktivací nociceptorů, je označována jako lokální bolest (primární hyperalgezie). Neurogenní bolest vzniká při poškození periferních nebo centrálních nervových struktur (neuropatický model), bez účasti nociceptorů, je označována jako přenesená bolest (sekundární hyperalgezie). Psychogenní je bolest bez organické příčiny, je výsledkem dlouhodobého psychického strádání jakéhokoliv původu nebo součástí psychiatrického onemocnění; typické jsou projevy bolestivého chování (Vondráčková 2001). Při přímé kompresi nervu jsou vyvolány parestezie a parézy. Při výhřezu meziobratlové ploténky však tlak nepůsobí přímo na nervový kořen, ale zasahuje nejdříve durální vak a kořenové pochvy. Tyto struktury jsou bohatě nociceptivně zásobeny, a proto při jejich kompresi dochází k bolestivé reakci. Důležité je, že kořen nemusí být monosegmentální. Při jeho dráždění tedy může senzitivní a motorický deficit postihnout i sousední dermatom. Avšak bolest z podráždění nociceptorů (např. z durálního vaku) se přenáší pouze do dermatomu, v němž se tyto receptory nachází, a odpovídá proto přesně postiženému kořenu. „Proto také to, co nazýváme kořenovým 27
syndromem, bývá směsí bolesti, která vzniká v nociceptorech a přenáší se do segmentu, s neurologickou symptomatologií (jako hypestezie, dysestezie, parézy)“ (Lewit 2003) (Michková 1997).
1.6 Klinické projevy a průběh onemocnění VAS Obecnými znaky vertebrogenních chorob jsou častý chronicko-intermitentní průběh, recidivy po prochlazení a interkurentní infekci. Častý je provokující moment vzniku
(prudký
pohyb,
kašel),
trauma
v anamnéze
nebo
činnost
spojená
s mikrotraumatizací páteře. Potíže jsou vázány na určitou polohu nebo určitý způsob zátěže, převaha výskytu je ve středních věkových skupinách (Ambler 2006). V oblasti páteře se vyskytují tři základní typy bolestí. Lokální bolest je tupá bolest v místě léze; vzniká při lokálním postižení struktur páteře. Přenesená bolest (reflexní) je difuzní bolest; vyzařuje z oblasti páteře do končetin, hlavy, hrudníku (pseudoradikulární) nebo naopak z útrobních oblastí do páteře (viscerosomatická), nemá přesně ohraničenou radikulární projekci. Nevyzařuje v přesné dermatomální distribuci lokalizace často přesahuje do sousedních dermatomů nebo má až difuzní charakter; vzniká při funkčních poruchách (nejčastěji meziobratlových kloubů) či při poruše útrobního orgánu. Radikulární bolest je ostrá, s různou intenzitou, provokována manévry; vyzařuje z oblasti páteře do končetin, má přesně ohraničenou radikulární projekci, tj. vyzařuje v dermatomu (nemusí postihovat celý dermatom); vzniká drážděním příslušných míšních kořenů (radikulopatie), případně postižením míchy (myelopatie) (Ambler 2006). Akutní bolest je biologicky užitečnou informací, percepce je úměrná intenzitě podnětu. Chronická bolest žádnou biologicky užitečnou funkci nemá, dochází k hypersensibilisaci podnětů, je zdrojem tělesných, duševních i sociálních útrap. Neprojevuje
se
jednoduchými
vegetativními
reakcemi
jako
bolest
akutní,
ale komplexnějšími projevy, které lze celkově charakterizovat jako poruchu chování (nesnášenlivost bolesti, podrážděnost, bolestivé chování, sociální izolace, nespavost, nechutenství atd.). Akutní bolest provází anxiozita, chronickou bolest deprese (Gúth 1999, Vondráčková 2001). VAS zahrnuje velkou skupinu obtíží nejrůznější lokalizace a charakteru. Klinické obrazy se mění podle lokalizace a podle toho, která struktura je porušena, resp.
28
drážděna. Proto se také jednotlivé obrazy kombinují nebo se mohou v průběhu času měnit. Rovněž kolísání obtíží a recidivy jsou velmi individuální (Janda 1975).
Lokální bolestivý krční syndrom Akutní blokáda krční páteře (krční ústřel), je akutně vzniklý spasmus šíjového svalstva a blokáda pohybového segmentu. Vzniká často po prudkém nekoordinovaném pohybu, po déletrvajícím anomálním postavení hlavy např. přeležení ve spánku. Většinou je nápadné postavení krční páteře a držení hlavy v rotaci nebo inklinaci. V popředí je lokální bolest krční páteře v oblasti trnů nebo paravertebrálně a porucha pohyblivosti. Bolesti se někdy propagují do týla, může být nauzea, zvracení i závratě. Vyskytuje se v kterémkoli věku včetně dětí, častější je spíše u mladších nemocných (Ambler 2006).
Cervikokraniální syndrom Cervikokraniální syndrom patří mezi pseudoradikulární syndromy. Vyzařující bolesti do segmentu nevznikají na podkladě mechanického dráždění kořene. Jejich zdrojem jsou především funkční poruchy hybného systému. Klinicky se cervikokraniální syndrom projevuje bolestmi hlavy, které mají svojí příčinu v oblasti krční páteře. Bolest je nejčastěji lokalizována v týle, ale někdy i na temeni může být asymetrická zcela jednostranná. Ne vždy udávají nemocní současně bolesti v krční páteři a rovněž ne vždy najdeme zjevnou blokádu krční páteře. Příčina totiž může být v kraniálních krčních segmentech a cervikokraniálním přechodu. Bolesti mají typický chronicko-intermitentní charakter, provokují se zátěží krční páteře, ale značnou roli zde hrají i psychogenní faktory (Ambler 2006). Dalším častým příznakem, který se vyskytuje u cervikoraniálního syndromu je závrat, nazývá se též cervikální nebo polohová závrat. Vzniká jednak úzkým topickým vztahem vertebrálních arterií ke krční páteři, které zásobují vestibulární systém, jednak poruchou propriocepce v páteřních kloubech a šíjových svalech, které se uplatňují v udržování rovnováhy. U starších nemocných může dojít ke kompresi již sklerotické arteria vertebralis produktivními změnami (osteofyty), především v určité poloze hlavy Rizikový je hlavně záklon a rotace (syndrom arteria vertebralis). Funkční porucha krční páteře může zpusobit i krátkodobou ztrátu vědomí (cervikální synkopa) (Ambler 2006).
29
Cervikobrachiální syndrom Je charakterizován difúzními bolestmi v šíji s propagací do jedné horní končetiny, především do oblasti ramen a paže. Bolesti většinou nemají kořenovou distribuci v příslušných dermatomech, mají pseudoradikální charakter, nejsou poruchy čití ani reflexů. Na končetině však mohou být vegetativní projevy (mírný edém, porucha termo i vazoregulace). Typická je porucha hybnosti krční páteře. Bolesti se zvyšují tahem a zapažením horní končetiny. Na RTG jsou často degenerativní změny. V diferenciální diagnostice je důležité odlišit, zda jde o primární afekci krční páteře nebo ramenního kloubu (Ambler 2006).
Lumbago Jako lumbago se označuje akutní ústřel, (lidově „ houser“) který vzniká akutní blokádou
lumbosakrální
páteře
nebo
sakroiliakálního
skloubení
a
svalovou
kontrakturou. Začíná většinou po provokačním momentu, jako je např. zvednutí těžšího břemene, prudký pohyb. Bolesti jsou lokalizovány v bederní a křížové krajině, mohou se propagovat do břicha, třísel, hýždí nebo i mezi lopatky. V popředí objektivního nálezu je vertebrální syndrom (porucha statiky a dynamiky lumbosakrální páteře) s kontrakturami paravertebrálního svalstva. Laseguéův manévr může být lehce pozitivní, ale reflexorický nález na dolních končetinách je normální (Ambler 2006). Chronické bolesti v kříži se nazývají lumbalgie a jde o velmi často udávané potíže. Objektivní nález může být malý a kromě vertebrogenní etiologie je vždy nutné v diferenciální diagnostice vyloučit i celou řadu jiných příčin (onemocnění interní, gynekologická, urologická, ale i vlivy psychosomatické, např. depresivní syndrom). U vertebrogenní etiologie etiologie mohou hrát roli i chronická mikrotraumata, vadné držení těla (hyperlordóza). Častou příčinou jsou funkční blokády v SI skloubení a bolestivé myofasciální syndromy.
Funkční poruchy pánevního kruhu Poruchy sakroiliakálního skloubení (posun, blokáda, aj.) jsou projevem reflexních mechanismů vycházejících především z páteře (hlavových kloubů) nebo vznikajících v důsledku viscerálního postižení, jehož klinickou manifestací často předchází (tumor žaludku, ledvin, lymfom). Typické jsou lokalizované bolesti v kloubu někdy s projekcí do podbřišku a na zadní stranu stehna. Neurologický deficit nepatří do obrazu postižení 30
kloubu, typické asymetrické postavení zadních a přeních spin nebo kyčelních lopat je provázeno spazmem m. iliopsoas na straně poruchy (Kasík 2002). Např. při sakroiliakálním posunu bývá lokalizovaná palpační bolestivost SI skloubení. Kokcygodynie je lokalizovaná bolest kostrče, která je i výrazně palpačně bolestivá a bolest se může propagovat do hýždí i pseudoradikálně do dolních končetin. Důležitá je diferenciální diagnostika od afekce kyčelního kloubu – koxalgie různé etiologie, často při počínající koxartróze, kdy se bolesti často propagují do třísla a na přední stranu stehna. Při objektivním vyšetření zjistíme omezenou a bolestivou rotaci v kyčelním kloubu (Ambler 2006).
Kompresivní vertebrogenní syndromy Kompresivní vertebrogenní syndromy vznikají drážděním příslušných míšních kořenů (radikulopatie), případně postižením míchy (myelopatie). Příčinou vzniku bývá nejčastěji výhřez meziobratlové ploténky, ovšem může jí být i každá jiná strukturální změna v příslušné oblasti (osteofyty, tumory, krvácení apod.). Častěji se vyskytují v bederní oblasti. U radikulopatie dochází k typické radikulární bolesti, kterou provází další neurologické příznaky, tj. objektivní známky kořenové léze. Klinicky je obvykle přítomna triáda příznaků: lokální bolest v oblasti páteře spojená s poruchou funkce páteře, segmentální senzitivní dermatomové příznaky (bolest, parestezie, hypestezie, anestezie) a segmentální motorické myotomové příznaky (chabé obrny s hypotrofií, hypotonií, případně fascikulacemi, hyporeflexií až areflexií příslušných šlachověokosticových reflexů). U většiny nemocných dominují senzitivní příznaky (bolest, méně často parestezie). Radikulární bolest se často kombinuje s lokální i s přenesenou bolestí. Motorické změny a změny reflexů jsou méně časté, obvykle přítomné u chronické radikulopatie. Zastoupení funkční složky je výrazné, o čemž svědčí častý spontánní ústup potíží (Bednařík 2000). Řadu let jim předcházejí segmentové či pseudoradikulární syndromy, kořenová komprese
bývá
vyprovokována
až
zvýšenou
zátěží,
prudším
pohybem
nebo prochlazením. Přehled klinické symptomatologie léze jednotlivých nervových kořenů je uveden v Příloze II (Ambler 2006, Bednařík 2000). Lumboischiadický syndrom je typický bolestmi (ischialgiemi) vyzařujícími do DKK v kořenové distribuci až do periférie, tedy radikulární syndrom iritační. Nebo 31
může nabývat formy radikulární, zánikové – se snížením citlivosti a oslabením motoriky. Také má formu pseudoradikulárního syndromu – bolesti v netypické lokalizaci jdoucí ke kyčlím. Příčinou bývá laterální stenóza páteřního kanálu, hernie disku. Provokačními podněty lumboischialgie bývají nejobvykleji: zvedání břemen, nekontrolovaný rotační pohyb (nejčastěji ve flexi), úrazy, prochlazení, dlouhé sezení. Jde – li o kořenovou bolest je většinou ostrá šlehavá, šířící se pásovitě podél postiženého dermatomu. Při dráždění motorických kořenových vláken je bolest křečovitá ve svalech příslušného myotomu.
Bolest vycházející ze sklerotomu –
z ligament, kloubů, vazivového prstence, sakroiliakální synchrondrózy je tupá, hluboká, hůře ohraničená. Pacienti ji ukazují celou dlaní v oblast dolní LS páteře, oblasti SI, gluteální i kyčle. Bolesti jsou flekčně kyfotizačního charakteru (Kolařík 2001). Krční myelopatie je chronické postižení krční intumescence způsobené kompresí míchy; významnou roli hraje velikost páteřního kanálu. K míšní kompresi dochází intermitentně, hlavně v záklonu. Příznaky z postižení míchy se mohou kombinovat s radikulárním postižením i lokálními bolestmi, poruchou funkce páteře a reflexními změnami. Nejčastějšími příznaky jsou poruchy chůze, neobratnost rukou, poruchy citlivosti na končetinách i trupu. Bolesti v krční páteři jsou časté, mohou ovšem chybět. Bolesti a parestezie HKK, často i DKK, mohou být radikulárního i pseudoradikulárního charakteru. V objektivním nálezu bývají přítomny známky postižení kortikospinální dráhy na HKK i DKK (parézy), na HKK jsou parézy často smíšené ze současného postižení předních rohů míšních. Poruchy citlivosti mohou mít rozličný charakter v závislosti na postižení postranních a zadních provazců míšních. Sfinkterové potíže jsou méně časté. Příznaky mohou mít pozvolný i náhlý rozvoj (Bednařík 2000). Stenóza lumbálního páteřního kanálu se může manifestovat třemi klinickými syndromy či jejich kombinací: monoradikulárním či biradikulárním syndromem, chronickým syndromem kaudy equiny a tzv. syndromem neurogenních klaudikací. Rozlišujeme centrální stenózu, která je v zóně intervertebrálního disku při vyklenujícím se disku. Nebo je způsobená hypertrofií dolního kloubního výběžku kraniálního obratle či hypertrofickým ligamentem flavum. Laterální stenóza je zapříčiněna degenerativními změnami, hlavně v neuroforamenu. Foraminální stenóza je v průběhu výstupu nervového kořene (Kolařík 2001). Pacient si stěžuje na nutnost zastavení chůze pro bolesti páteře, dolních končetin, pro jejich brnění. Nutnost zastavení pro bolesti páteře s následným delším odpočinkem 32
(několik minut) označujeme jako neurogenní klaudikace. Úlevu přináší poloha v sedu a předklonu. Extenze způsobuje bolestivé „šlehy“ do DK. Bolest je vnímána jako velmi nepříjemná, v podobě pálení, parestézie, hypestézie, dysestézie. Začíná v gluteální oblasti a šíří se po zevní straně stehna a lýtka až do nohy – tzv. lampasová bolest (Kolařík 2001). U syndromu kaudy vznikají příznaky komprese kaudy typicky náhle, často předcházejí lumbalgie či obraz monoradikulárního algického syndromu. Vzniká při mediálních a paramediálních herniích. Je charakterizován oboustranným, často asymetrickým vícekořenovým syndromem. Jde o kombinace kořenových syndromů s poruchou čití v perianogenitální krajině a sfinkterovými poruchami. U neurogenních klaudikací jsou charakteristickým příznakem nepříjemné pocity v DKK, parestezie, bolesti, únava a slabost v DKK, typicky provokované stojem nebo chůzí. Obtíže přinutí pacienta zastavit a předklonit se, může dojít i k pádům. Bolesti v zádech jsou lehké v pozadí. Sfinkterové poruchy jsou vzácné. Přítomné je výrazné omezení extenze v bederní oblasti. Může být přítomen neurologický nález reflexologické změny na DKK, permanentní slabost DKK. Narůstající neurologický deficit tvoří přechod k chronickému syndromu kaudy (Ambler 2006, Bednařík 2000). Vertebrogenní poruchy v oblasti hrudní páteře jsou relativně méně časté. Dochází hlavně k myofasciálním bolestem, blokádám a pseudoradikulárním příznakům, kterémohou imitovat i postižení vnitřních orgánů (akutní infarkt myokardu, pleuritida). K blokádám dochází i v oblasti žeber a jejich skloubeních. Při radikulopatiích je třebavždy pátrat po sekundární etiologii. Manifestují se bolestmi, případně i výpadky citlivosti v horizontálních pásech. Motorický deficit se klinicky projeví obvykle až při postižení několika sousedních kořenů - parézou interkostálních a břišních svalů (Ambler 2006).
Facetový syndrom Facetový syndrom je bolest v bederně – křížové oblasti mající původ v intervertebrálních
kloubech
v důsledku
artrózy.
Projevuje
se
extenční
hyperlordotickou bolestí. Bolest je pseudoradikální, difúznější, radiace je do gluteální krajiny, třísla, hypogastria, i skrota a stehna (Kolařík 2001). Podezření
na
facetový
syndrom
vyslovujeme
u
pacientů
s výraznými
degenerativními změnami v intervertebrálních kloubech. V počátečních stádiích se 33
projevují mizením kloubní chrupavky, v pozdních stádiích hypertrofickými kloubními výběžky a osteofyty. Diagnostickým testem je obstřik těchto kloubů anestetikem za kontroly CT nebo MR, kdy zmírnění bolesti signalizuje podezření na uvedený syndrom (Kasík 2002).
Schmorlovy uzly Strukturální
změny
krycích
destiček,
vedou
k redukci
cévního
zásobení
meziobratlové ploténky a podporují proces degenerace, jehož výsledkem může být výhřez ploténky do páteřního kanálu, v případě Schmorlových jde o centrální výhřez ploténky přes krycí destičku do sousedního obratlového těla. U mladých pacientů jsou běžně lokalizovány v horních segmentech bederní a dolních segmentech hrudní páteře, vzácně se vyskytují v krční páteři (Kasík 2002).
1.7 Diagnostické postupy u pacientů s VAS Správná diagnostika je základem úspěšné léčby. První setkání s nemocným a jeho pečlivé vyšetření je nesmírně důležité nejen pro získání kontaktu a motivaci pacienta, ale hlavně pro sestavení správného, efektivního a komplexního rehabilitačního programu, event. další léčby. Vyšetření pacienta s VAS zahrnuje klinické vyšetření (anamnézu, objektivní vyšetření), popř. pomocné vyšetřovací metody. Vyšetření v léčebné rehabilitaci označujeme jako kineziologický rozbor. Začínáme anamnézou a sledováním přirozených pohybových aktivit pacienta - všímáme si postoje a pohybu při příchodu, odchodu, v průběhu vlastního vyšetření. Všímáme si slovního projevu, mimiky a psychického stavu. Důležitou informací je pro nás přiměřenost hodnocení vlastního stavu nebo jeho patologie (bagatelizace, agravace, simulace). Rovněž musíme posoudit možnosti a ochotu spolupráce pacienta při řešení jeho zdravotních potíží. Pak následují jednotlivé vyšetřovací postupy. Ve výsledku a závěru kineziologického rozboru konstatujeme aktuální stav, vycházíme z něj při stanovení krátkodobého a dlouhodobého rehabilitačního programu a slouží nám k průběžnému hodnocení výsledků terapie (Chaloupka 2003).
34
Zobrazovací metody by neměly být vyšetřením první volby. Opodstatněné jsou určitě při podezření na neurologický vertebrogenní syndrom či organické onemocnění nedegenerativní povahy.
1.7.1 Anamnéza U pacienta s vertebrogenními obtížemi se snažíme dozvědět co nejvíce o současných potížích - nynější onemocnění: ptáme se na lokalizaci bolesti, propagaci bolesti do periferie, charakter, vznik a trvání bolestí a potíží, provokující momenty, úlevové polohy, závislost na klidu a zátěži. Rovněž pátráme po předchozích podobných potížích, jejich léčbě (zejm. rehabilitaci), účincích a komplikacích. Ptáme se na prodělaná onemocnění, operace a úrazy. Zejména drobná sportovní traumata a autonehody pacienti považují za nedůležité, přitom „každé trauma působí přímo nebo nepřímo na osový orgán“ (Lewit 2003), a proto může mít v etiologii potíží význam. U úrazů je důležitý mechanismus úrazového děje a také způsob léčení včetně ukončení léčby. Zajímá nás anamnéza sportovní a pracovní s důrazem na vykonávanou činnost s jejími riziky pro pohybový aparát (rizikové sporty, chlad, otřesy, těžká břemena, stereotypní polohy a pohyby). Především u chronických obtíží mohou být pro nás důležité údaje o sociální situaci pacienta a jeho psychické naladění. U žen může být významná také anamnéza gynekologická. Samozřejmě nezapomeneme ani na zbývající údaje patřící do anamnézy (rodinná a farmakologická anamnéza, abusus, alergie) (Lewit 2003, Michková 1997, Műller 2005).
1.7.2 Objektivní vyšetření Pacient musí být vždy vysvlečen do spodního prádla. Aspekcí vyšetřujeme somatotyp, výživu, odchylky od fyziologického zakřivení v sagitální a frontální rovině, symetrii a výšku ramen a lopatek, sklon pánve v obou rovinách. Zjistíme také antalgické držení - různý stupeň úklonu a předklonu trupu. Sledujeme také kožní změny (Rozkydal aj. 2001). Palpací vyšetříme kůži, podkoží, trnové výběžky, paravertebrální svaly (hypertonie, spasmy), interspinální vazy (entezopatie, přenesená bolest při diskopatii). Palpujeme svaly, hledáme hypertrofie, atrofie, jizevnaté změny. „Začínáme podhmatem lebky
a
jdeme
distálním
směrem.
Perkusí
oblasti.“(Rozkydal aj. 2001). 35
na
trny
zjišťujeme
bolestivé
Funkční testy páteře - měřením hodnotíme pohyblivost jednotlivých úseků páteře. Schoberova vzdálenost ukazuje rozvíjení bederní páteře. Stiborova vzdálenost vyšetřuje pohyblivost hrudní a bederní páteře. Tomayerova vzdálenost hodnotí pohyblivost celé páteře. Ottova inklinační vzdálenost je měření pohyblivosti hrudní páteře při předklonu. Ottova reklinační vzdálenost je měření pohyblivosti hrudní páteře při záklonu. Čepojova vzdálenost ukazuje rozsah pohybu krční páteře do flexe. Forestierova fleche je kolmá vzdálenost hrbolu kosti týlní od od podložky (vleže nebo od stěny (ve stoje). Zjišťuje se u zvýšené kyfózy nebo při flekčním postavení hlavy. Vyšetřujeme aktivní a pasivní pohyby – flexe, extenze, lateroflexe krční a bederní páteře pomocí metody SFTR (Haladová 2005). Funkčním vyšetřením se snažíme diagnostikovat poruchy funkce kloubu ve smyslu jejího omezení nebo zvětšení – hypermobility. Dále vyšetřujeme stoj na dvou vahách, pohybové stereotypy, chůzi, reflexní změny. Vhodné je i vyšetření pánve, sakroiliakálního kloubu, kyčelního kloubu, kostrče. Orientační vyšetření neurologické je součástí vyšetření páteře. Vyšetřujeme meningeální příznaky při předklonu hlavy vsedě, napínací manévry (Lasségue, obrácený Lasségue, Bragardova zkouška, Bonnetova zkouška) při podezření na kořenové dráždění, reflexy HKK a DKK, čití – hluboké i povrchové, hybnost a svalovou sílu flexorů a extenzorů, pyramidové jevy (Rozkydal 2001).
1.7.3 Kineziologický rozbor Vyšetření celkového postoje nemocného Vyšetření začínáme celkovým pohledem na nemocného zezadu odzdola nahoru. Zaznamenáváme všechny úchylky a asymetrie jednotlivých úseků: Postavení a tvaru nohou, kolen, výšky gluteální rýhy, průběhu intergluteální rýhy, postavení pánve, zejména její vybočení a zadních spin (fossae lumbales, Michaelisova routa) (Lewit 1990). Podle olovnice, která směřuje mezi paty při stoji spatném, stanovíme deviaci intergluteální rýhy a páteře od této olovnice, zejména při skoliózách. Porovnáváme trojúhelníky, které svírá trup s připaženou horní končetinou na obou stranách, a výšku lopatek. Všímáme si hlavně deviace trnu C7 od olovnice a odchylky protuberantia occipitalis externa, přirozené deviace hlavy ke straně a také toho, kterou dolní končetinu 36
nemocný více zatěžuje. Je ovšem důležité si uvědomit, že nemocní nezatěžují dolní končetiny konstantně a stejně, oscilují. Proto nesmíme stanovit úchylky na podkladě jediného letmého pohledu, ale jako průměrnou deviaci po delším pozorování (Lewit 1990). Asymetrie se týká také svalstva, např. nosná dolní končetina bývá poněkud silnější než druhá. Hypotonii hýžďového svalstva poznáme podle nižší gluteální linine. Většinou dobře vidíme hypertonus vzpřimovače trupu a jeho asymetrii. Nedostatečná fixace lopatky může způsobit skapulu alatu na straně výše položené lopatky. Časté jsou asymetrie svalů horních končetin, obličejového svalstva a také postavení očí. Horní obrys trapézového svalu na ramenou má být lehce nahoru konkávní, při zvýšeném tonu bývá však konvexní (Lewit 1990). Obrys trapézového svalu lze posuzovat také při pohledu zepředu. Zde si všímáme zejména břicha a břišního svalstva. Je-li břicho klenuté, je velmi důležité, zda pupek je vtažený nebo na povrchu: je-li vtažený, můžeme usuzovat především na obezitu, je-li na povrchu, na ochablé svalstvo. Deviuje-li pupek ke straně, jde o oslabení především šikmých břišních svalů na straně, od které se pupek odchyluje. Je-li břicho klenuté a přitom pás (relativně) štíhlí, jsou oslabeny pouze přímé a ne šikmé břišní svaly. U mužů dobře vidíme velké prsní svaly a věnujeme pozornost postavení klíčků a nadklíčkových jam. Vysoký stav klíčků a hluboké nadklíčkové jamky svědčí pro inspirační držení hrudníku. Přitom často prominují i mm. sternocleidomastoidei (Lewit 1990). Při pohledu z boku začínáme od nohou, kde si všímáme klenby, kolen (genua recurvata) a samozřejmě zakřivení páteře: při bederní hyperlordóze rozlišujeme zvýšenou lordózu lumbosakrální, která bývá způsobena zvětšeným sklonem pánve, nejčastěji následkem svalové dysbalance mezi hýžďovými svaly i m. iliopsoasem, a vlastní hyperlordózou bederní, způsobenou hlavně oslabenými břišními svaly a zkráceným bederního vzpřimovače trupu. Při takovém „chabém“ držení se dostává lordotický vrchol bederní páteře daleko před olovnici spuštěnou od vnějšího zvukovodu (Lewit 1990). Dále si všímáme zakřivení hrudní páteře a držení ramen: kulatá záda „bývají“ výrazem zkrácené hlavní části m. pectoralis, předsunuté držení ramen jeho subklavikulární části. Držení hlavy a krku bývá normální když, olovnice spuštěná od vnějšího zvukovodu prochází klíčkem. Nejtypičtější poruchou bývá předsunuté držení a
37
sním současně (kompenzační) hyperlordóza v hlavových kloubech a hypertonus ze jména v horní části m. trapeziu. Vyšetřování držení těla vstoje má být doplněno vyšetřením vsedě. Nejvýznačnější bývá rozdíl při bederní hypermobilitě, kdy vstoje můžeme pozorovat hyperlordózu a vsedě kyfózu. Můžeme vyšetřovat nemocného i pohledem seshora, abychom zjistili vzájemnou rotaci ramenního pletence proti pánevnímu (Lewit 1990).
Vyšetření pánve a dolních končetin Některé větší poruchy dolních končetin a pánve jsme zjistili už při celkovém pohledu na nemocného. Pro upřesnění diagnózy ploché nohy doporučujeme vsunout prst z mediální strany pod klenbu na obou stranách. Na straně plošší klenby prst naráží záhy na odpor. Důležité je zejména pozorovat mediální stranu: při funkční dekompenzaci ploché nohy vidíme, jak se klenba propadá. Pro statiku a dynamiku celé dolní končetiny je důležitá jak valgozita nohy, tak její zevní rotace (Lewit 1990). Vedle varozity a valgozity kolena si všímáme zejména genu recuvatum, protože podstatně ovlivňuje postavení pánve, a tím i celou statiku těla. Při postižení kyčelního kloubu je typické flexní držení v kyčelním, a tedy i v kolenním kloubu s kompenzační hyperlordózou. Tím se na první pohled liší potavení při poruše kyčelního kloubu od lumbaga (Lewit 1990). Při vyšetřování pánve poznáváme již aspekcí zkreslení Michaelisovy routy (tvořené oběma důlky nad zadními spinami, nejvyšším bodem bederní lordózy a nejvyšším bodem intergluteální rýhy), vybočení pánve k jedné straně nebo větší prominence jedné hýždě nazad (při symetrickém postavení nohou), rozdílné postavení gluteálních rýh a průběh intergluteální rýhy. Uchýlení horního konce této rýhy znamená úchylku hrotu křížové kosti ke straně (Lewit 1990). Nyní následuje palpace: začínáme laterálně na nejvyšším bodě hřebenů pánevních, a to vždy seshora. Přitom nebývá obtížné, stojí-li pánev vodorovně. Pokud však pánev vybočuje, vzniká klamný dojem, že je vyšší na straně, kam vybočuje, i tehdy, je-li ve skutečnosti vodorovná. Abychom se této chyby vyvarovali, musíme na straně, ze které pánev vybočuje, měkké části odhrnovat, abychom dokázali vyhmatat hřeben pánevní seshora. Pak pokračujeme palpací směrem dorzálním a porovnáme výši paravertebrálně uložených částí kosti pánevní. Následuje palpace spinae iliacae posteriori superior (zadních spin) (Lewit 1990). 38
Nechceme-li se při této palpaci dopouštět chyb, je nutno vyhmatat je zezdola (a trochu ze strany) směrem nahoru, protože spiny jsou směrem dolů zahroceny. Totéž platí také pro přední spiny. Stojí-li přední a zadní spiny stejně vysoko, je postavení pánve pravděpodobně normální a také dolní končetiny jsou nejspíše stejně dlouhé. Pouhé horizontální vybočení pánve k jedné straně nebývá způsobeno funkční poruchou pánve, nýbrž páteře. Stojí-li však celá pánev, tj. přední i zadní spiny včetně celého hřebene kosti pánevní, na jedné straně níže, jde pravděpodobně o nestejnou délku končetin (Lewit 1990). Sakroiliakální posun je pozoruhodný jev, který je třeba odlišit od šikmé pánve: je vždy sekundární při jiné poruše, kterou musíme rozeznat a odstranit. Při pohledu zezadu bývá pánev lehce vybočena (většinou k pravé straně) a jakoby lehce rotovaná (obvykle nalevo). Při palpaci hřebenů pánevní kosti bývají obvykle více méně symetrické poměry, ale jak palpující prsty sledují hřebeny směrem k páteři nazad a mediálně, nesetkávají se, protože jedna zadní spina bývá výše uložena (obvykle pravá) než druhá (Lewit 1990). Dalším důležitým příznakem sakroiliakálního posunu, který ukazuje, že musí jít o poruchu funkce, je fenomén předbíhání. Zjištujeme totiž, že níže uložená zadní spina během předklonu (vstoje nebo vsedě) druhou předbíhá a dostává se výš ovšem jen přechodně (asi na 20 sekund), potom se jejich postavení (v předklonu) vyrovnává. Ještě důležité snad je, že při sakroiliakálním posunu pozorujeme zpravidla také příznaky svalové dysbalance v oblasti pánevního pletence. Bývá často spasmus m.iliaku, a to na straně níže uložené zadní spiny, a funkce hýždových svalů je nesymetrická. Velmi záleží na základní poruše působící sakroiliakální posun, který bývá, jak už zdůrazněno, vždy sekundární. Kromě šikmé pánve pánve a sakroiliakálního posunu můžeme palpací zjištovat sklon pánve, porovnáme-li výši obou zadních a předních spin. Při velkém sklonu pánve u obézních lidí vyhmatáme někdy přední spiny zdánlivě na přední zevní ploše stehna (Lewit 1990). Sakroiliakální blokáda, ačkoli mezi křížovou a kyčelní kostí chybí aktivní pohyblivost, můžeme dobře vyšetřovat pasívní pohyb a pružení. Už během vyšetření vstoje, případně vsedě, lze pozorovat fenomén předbíhání při předklonu na straně blokády. Na rozdíl od sakroiliakálního posunu však tento fenomén přetrvává, pokud je nemocný předkloněn, zatímco ve vzpřímeném držení vstoje bývá pánev symetrická a vodorovná. Dalším příznakem vstoje je spine sing (příznak trnu). Lze jej vyšetřovat 39
několikerým způsobem: Např. palcem jedné ruky palpujeme trn L5 a palcem druhé ruky zadní horní spinu kosti kyčelní. Jiný způsob vyšetření spočívá v tom, že opět palcem jedné ruky vyhmatáme zadní spinu a palcem či prsty druhé ruky dolní konec křížové kosti a vyzveme pacienta, aby zvedal dolní končetinu nebo pokrčil v koleni. Za normálního stavu spina na vyšetřované straně klesá, a tak se vzdaluje od trnu L5, případně přibližuje dolnímu konci křížové kosti. Naproti tomu při blokádě vzdálenost zůstává konstantní, protože pohyb se přenáší úplně na křížovou kost (Lewit 1990). Bolestivá kostrč, nikdy bychom neměli zanedbat kostrč, která je bolestivá při palpaci, neboť je mnohem častěji příčinou bolesti v kříži než vlastní kokcygodynie, jež je mnohem vzácnější. Vše záleží na správné palpační technice, která je však obtížnější, než by se na první pohled zdálo. Bolestivý bod je totiž uložen na ventrální ploše ohnutého konce a bolestivé bývají právě kostrče, které jsou ohnuté. Palpace je obvykle ztížená ještě napětím hýždového svalstva, charakteristickým pro bolestivou kostrč, kterým se nemocný brání vyšetření. Tak se snadno stává, že nedosáhneme konce kostrče a nezjistíme bolestivou reakci. Kromě tohoto nejdůležitějšího příznaku lze často přímo vidět hyperalgetickou kožní zónu na křížové kosti, podobající se tukovému polštářku s velmi hladkou (napjatou) kůží. Patrickův příznak i Lasegueův manévr mohou být lehce pozitivní a nezřídka je také doprovází spazmus m.iliaku (Lewit 1990). Ligamentová bolest, často v souvislosti s bolestivou kostrčí nebo lézí sakroiliakálního skloubení, jindy při převážně statickém zatížení zjištujeme bolest tzv. ligamentovou. Jde o ligamenta sacroiliaca, iliolumbalia a sacrotuberosa. První dvě jsou klinicky významnější. Vyšetřování ligamentové bolesti: Stehno je flektováno a addukováno, tlakem na koleno ve směru stehna dosahujeme předpětí a další addukcí vyprovokujeme bolest. Při přesném vyšetření ovšem zjistujeme v převážně většině případů, žě u nemocných s pozitivními ligamentovými testy bývá odpor proti addukci stehna zvětšený na straně bolestivé, takže při měření bývá vzdálenost kolena od podložky na bolestivé straně zřetelně větší než na straně zdravé. Je ovšem jasné, že zvýšený odpor nemůže vznikat, takže musíme předpokládat i svalovou složku. Tento typ bolesti bývá příznačný pro hypermobilní jedince a vzniká při statickém přetěžování. Testování sakrotuberálních ligamentů (maximální flexí v kyčli i kolenou současně) nedává zpravidla diagnosticky hodnotitelné výsledky. Bývá proto jednodušší a spolehlivější vyhmatat bolestivý hrbol sedací kosti (Lewit 1990).
40
Vyšetření bederní páteře Vyšetřování pohyblivosti vstoje začínáme záklonem. Přitom pozorujeme celkovou exkurzi a zvláště se všímáme, zda pohyb jde až k segmentu lumbosakrálnímu. Za normálních poměrů to dobře rozpoznáme, protože dorzální flexe bývá právě v tomto segmentu nejvydatnější. (Jinak je ovšem nepohyblivější segment L4 – L5). Zaznamenáváme nejenom omezení pohybu, ale i hypermobilitu, kterou poznáme podle lordotického
zalomení,
často
patrného
zvláště
v místech
lumbosakrálního
a
torakolumbálního přechodu (Lewit 1990). Při úklonu dbáme na to, aby se nemocný ani nepředkláněl, ani nezakláněl a nekrčil dolní končetiny. Nemocný sune ruku na straně úklonu po dolní končetině směrem ke kolenu. Pozorujeme, kam až dosáhne nataženými prsty (nad koleno nebo pod ně), a porovnáváme dosah na obou stranách. Současně si všímáme, zda se páteř na obou stranách plynule a pravidelně ohýbá, nebo se na některém zalomí, nebo zůstává tuhá. Ověříme si, jestli dochází k rotační synkinéze pánve: za normálního stavu totiž rotuje pánev ve smyslu skoliotického zakřivení, tj. doprava při úklonu doleva. Nepřítomnost této synkinézy je často prvním příznakem funkční poruchy bederní páteře nebo křížokyčelních kloubů (Lewit 1990). Při předklonu měříme vzdálenost špiček prstů od podlahy (Thomayerova zkouška) při natažených kolenou a sledujeme, jak se bederní páteř obloukovitě rozvíjí. Současně také pozorujeme postavení pánve, abychom rozeznaly, zda se pánev hodně předklání při malé kyfóze bederní, nebo se hodně kyfoticky zakřivuje, zatímco její anteflexe proti dolním končetinám je malá. Na oblouku páteře sledujeme, kde je jeho zakřivení značné a kde je naopak zploštěn. Často vidíme zploštění v torakolumbálním přechodu, kde může být fyziologické, a také v oblasti lumbosakrální zvláště tehdy, když je zvýšená hrudní kyfóza. Současně pozorujeme prominenci příčných výběžků a vzpřimovačů trupu, podle kterých poznáváme rotační skoliózu. Všímáme si i uchýlení páteře během předklonu do strany, neboť je velmi charakteristické u kořenových syndromů. Neměli bychom měřit pouze „pozitivního Thomayera“, ale i negativní vzdálenost prstů od podlahy. Dosáhne- li nemocný dlaněmi na podlahu, nebo se dokonce dotkne trupem stehen, je to příznak hypermobility. Při hodnocení musíme brát ohled na proporce nemocného, hlavně na délku dolních a horních končetin a trupu! (Lewit 1990). 41
Předklon nemusí být neomezený, ale bolestivý. Jednou z příčin je“painful arc“(bolestivá zarážka) podle CYRIAXE. Při ní pozorujeme, že nemocný v průběhu anteflexe, někdy téměř na jejím začátku ucítí prudkou bolest (sledujeme pohyb bederní páteře, která jako by se vyhýbala nějaké překážce) a potom předklon v plném rozsahu dokončí. Během narovnání vše probíhá opačně. Jde o závažný příznak svědčící pro lézi destičky. Někdy pozorujeme, že předklon je sice volný a nebolestivý, ale nemocný pocituje bolest při narovnání. Bývá to hlavně při blokádě záklonu (Lewit 1990). Při pozitivní Thomayerově zkoušce nemusí jít nutně o blokády anteflexe bederní páteře, ale o pozitivní napínací manévr ve smyslu Laséqueovy zkoušky. Proto př pozitivní Thomayerově zkoušce vyšetřujeme předklon s pokrčenými koleny, nejlépe na židli. Je-li i v této pozici normální pohyblivosti v kyčelních kloubech omezen, jedná se o poruchu v bederní páteři (Lewit). Vyšetření bederní páteře doplníme ještě provedením Laséqueva manévru. Musíme rozlišit, zda pocit napětí na zadní ploše stehna a v podkolenní jamce není pro zkrácení flexorů kolen. V případě pozitivní reakce se jedná nejspíše o kořenové dráždění (Hromádková 2002).
Vyšetření hrudní páteře Aktivní hybnost vyšetřujeme tak, že pacient sedí rozkročmo na židli. Ruce má v týl. Provádí předklon, záklon, úklony a rotace k oběma stranám v plném možném rozsahu. Významná pro vyšetření hrudní páteře je dechová vlna. Pacient leží na břiše, HK má podle těla, hlavu stočenou do strany. Vyzveme pacienta, aby se zhluboka, pomalu nadechoval a pomalu vydechoval. My sledujeme rozvíjení páteře, zvedání hrudníku do stran a nahoru. Změříme Ottovu inklinační a Ottovu reklinační vzdálenost (Hromádková 2002).
Vyšetření krční páteře Pacient sedí na židli, záda má opřená až po lopatky. Začneme s vyšetřením aktivních pohybů všemi směry. Sledujeme pozorně, jak pacient, jak pacient pohyb provádí a jaký je rozsah pohybů. Změříme Čepojovu vzdálenost. Dále následuje vyšetření pasivních pohybů: Předklon a záklon vyšetřujeme tak, že stojíme za pacientem, uchopíme ho oběma rukama za hlavu pod ušima, palce směřují vzad. Provádíme pomalu pohyb a sledujeme, jak se při předklonu napíná šíjové svalstvo, jestli se provede v plném fyziologickém
42
rozsahu a zda je bolestivý. Při záklonu sledujeme, jak se hlava přibližuje k CTh přechodu a trn C6 se zasouvá (Hromádková 2002). Úklon vyšetřujeme tak, že jednu ruku položíme na opačný spánek a loket opřeme o rameno. Touto rukou tlačíme hlavu pacienta do úklonu. Rotace vyšetřujeme tak, že jednou rukou uchopíme dolní krční páteř a druhou držíme za bradu. Provedeme rotaci k té straně, kterou držíme za bradu a palcem měříme vzdálenost brady k ramennímu kloubu. Dbáme na to, aby nedošlo k úklonu (Hromádková 2002).
1.7.4 Vyšetření svalů Při poruchách držení těla nalézáme v určitých svalových skupinách pravidelně oslabení nebo jen útlum. V jiných známky zkrácení a tuhosti. Jedná se o tzv. svalovou dysbalanci. Svaly s tendencí k oslabení a ochablosti jsou: m. guadriceps femoris, guteální svaly, dolní fixátory lopatek, m. serratus anterior, dolní část m. trapezius, hluboké flexory krční. Svaly s tendencí k tuhnutí a zkracování jsou: m. triceps surae, flexory kolenních kloubů, flexory a adduktory kyčelních kloubů, zádové svaly, m. guadratus lumborum, m. pectoralis major, horní fixátory lopatek, horní část m. trapezius a m. levator scapulae. Při pasivním pohybu zjišťujeme omezení rozsahu pohybu nebo při palpaci svalové zatvrdliny (Hromádková 2002). Oslabené svaly vyšetříme orientačně svalovým testem. Zkrácené poznáme podle toho, že omezují fyziologický rozsah pohybu. Při vyšetření si také všímáme dvou základních pohybových typů: a) Typ hypermobilní s tendencí k útlumu. b) Typ tuhý s tendencí ke zkracování (Hromádková 2002).
1.7.5 Vyšetření posturální stabilizace páteře (HSS) „U většiny pacientů s vertebrogenními obtížemi sledujeme zcela charakteristické odchylky ve stabilizační funkci svalů ve srovnání s vývojovým vzorem, který vyvoláme při reflexní stimulaci“(Kolář 2006). „Při vyšetření stabilizační nedostatečnosti se nemůžeme spokojit s vyšetřením svalů podle svalového testu, neboť výsledky zdaleka nekorelují s jejich anatomicky vymezenou funkcí. Při vyšetření pomocí svalového testu sval může dosahovat maximálních hodnot, ale jeho zapojení v konkrétní situaci v našem případě za situace 43
stabilizující páteř, je zcela nedostatečné. Svalovou funkci je proto třeba vyšetřovat pomocí testů, které hodnotí kvalitu způsobu zapojení. Posoudí funkci svalu během stabilizace. Hodnocení schopnosti kontroly stabilizace páteře v sagitální rovině má značnou výpovědní hodnotu a vytváří prostor pro cílenou terapii“(Kolář 2006).
Příklady testů na HSS (podle Koláře 2006) Vyšetření dechového stereotypu Hodnocení stereotypu dýchání je velmi citlivou branou k posouzení stabilizační funkce páteře. Umožňuje nám posoudit aktivaci bránice a její spolupráci, resp. funkční vztah s břišními svaly. Z kineziologického hlediska rozdělujeme dýchání na brániční a kostální. Výchozí poloha: Vyšetření můžeme provádět v různých polohách – vleže na zádech, vsedě a v bipedálním postoji. Palpujeme dolní hrudník a některý z auxiliárních svalů. Sledujeme: pohyb žeber, resp. hrudníku. a) Brániční dýchání Při bráničním způsobu dýchání se při nádechu aktivuje bránice (oplošťuje se), tím se stlačují vnitřní orgány kaudálně (při nádechu se například ledvina pohybuje několik centimetrů kaudálně a při výdechu naopak migruje kraniálně). Dolní hrudní dutina a břišní dutina se rovnoměrně rozšiřují. Podstatné je, že se při fyziologickém bráničním dýchání nerozšiřuje pouze břišní dutina, ale i dolní apertura hrudníku. Sternální kost se pohybuje ventrálně. Při palpaci žeber sledujeme, že mezižeberní prostory se rozšiřují, dolní část hrudníku se rozšiřuje do šíře a předozadně. Sternální kost nemění své postavení v transverzální rovině. Auxiliární dechové svaly (skalenové svaly, prsní svaly, horní část trapézového svalu atd.) jsou relaxovány (Kolář 2006). b) Kostální dýchání Při tomto způsobu dýchání se pohybuje sternum kraniokaudálně a hrudník se jen minimálně rozšiřuje. Mezižeberní prostory se nerozšiřují. Do nádechu se zapojují auxiliární svaly. Charakter dechového stereotypu a jeho kontrola koreluje s výsledky klinických testů zaměřených na stabilizační funkce páteře. Za předpokladu, že pacient není schopen provést brániční způsob dýchání, tak to ukazuje na nedostatečnou, resp. porušenou
44
souhru mezi bránicí a břišními svaly. Častým důvodem je neschopnost relaxace břišní stěny (hlavně její horní části).
Extenční test Výchozí poloha: Pacient leží na břiše. Test můžeme provést ve dvou modifikacích v postavení paží: a) Paže leží podél těla v středním postavení. b) Paže jsou pokrčeny a vedle opřeny o ruce (podpor ležmo). Provedení testu: Pacient zvedne hlavu nad podložku a provede pohyb do mírné extenze páteře, kde pohyb zastaví. Sledujeme: Koordinaci v zapojení zádových a laterální skupiny břišních svalů. Zapojení ischiokruálního svalstva a m. triceps surae. Postavení a souhyb lopatek. Fyziologická koordinace: Při extenzi se vedle extenzorů páteře aktivují svaly laterální skupiny břišních svalů. Hodnotíme vyváženost mezi extenzory páteře, laterální skupinou břišních svalů a aktivitu v ischiokruálních svalech. Projevy poruchy stabilizace: Při extenzi se výrazně aktivuje paravertebrální svalstvo s maximem v oblasti dolní hrudní a horní bederní páteře. Neaktivuje se nebo jen minimálně laterální slupina břišních svalů. Projevem je konvexní vyklenutí laterální skupiny břišních svalů, a to především v jejich dolní porci. Oblast v místě tenké aponeurózy začátku m. transversus abdominis se vtahuje a stává se konkávní. Dolní úhly lopatek rotují zevně. Významným patologickým projevem je nadměrná aktivita ischiokruálních svalů někdy spojená i s aktivitou v m. triceps surae. Za normálních okolností jsou tyto svaly aktivovány jen minimálně a pacient je při extenzi páteře dokáže relaxovat. Test flexe trupu Výchozí poloha: Pacient leží v poloze ne zádech. Provedení testu: Pacient provede pomalou flexi krku a postupně i trupu. Palpujeme dolní nepravá žebra medioklavikulární čáře a hodnotíme jejich souhyb. Sledujeme: Chování hrudníku během flekčního pohybu. Správné provedení: Při flexi krku se aktivují břišní svaly a hrudník zůstává v kaudálním postavení. Při flexi trupu se aktivuje laterální skupina břišních svalů. Projevy insuficience: 45
1. Při flexi hlavy dochází ke kraniální synkinéze hrudníku a klíčních kostí. 2. Za předpokladu nedostatečné stabilizace páteře dochází při flexi trupu k laterálnímu pohybu žeber a ke konvexnímu vyklenutí laterální skupiny břišních svalů. Často se objeví břišní diastáza. 4. Při flexi se zapojuje m. rectus abdominis a m. obliquus externus abdominis. Flexe se neúčastní bránice a laterální skupina břišních svalů. Brániční test Výchozí poloha: Vsedě s napřímeným držením páteře. Hrudník je v kaudálním, tj. výdechovém postavení. Provedení testu: Palpujeme laterálně pod dolními žebry a mírně tlačíme proti laterální skupině břišních svalů. Naší palpací zároveň kontrolujeme postavení a chování dolních žeber. Na pacientovy chceme, aby provedl v kaudálním postavení hrudníku (předozadní osa spojující pars lumalis a pars sternalis bránice je nadstavena téměř horizontálně) protitlak s roztažením dolní části hrudníku. Při vyšetření zůstává páteře stále v napřímeném držení, nesmí se flektovat v hrudní oblasti. Sledujeme: Testem vyšetřujeme, jak je pacient schopen aktivovat bránici v souhře s aktivitou břišního lisu a pánevního dna. Při aktivaci sledujeme také symetrii v zapojení svalů. Správné provedení: Pacient aktivuje proti naší palpaci. Při svalovém zapojení dojde k rozšíření dolní části hrudníku laterálně, rozšiřují se mezižeberní prostory. Postavení žeber v transverzální rovině se při aktivaci nemění, tzn. neobjeví se kraniální pohyb žeber, ala pouze laterální. Projevy insuficience: 1. Pacient nedokáže, resp. pouze malou silou aktivuje svaly proti našemu odporu. 2. Při aktivaci dojde ke kraniální migraci žeber. Pacient nedokáže udržet jejich kaudální tj. výdechové postavení. 3. Při aktivaci nedojde k laterálnímu rozšíření hrudníku, a tím také nedojde k dostatečnému rozšíření mezižeberních prostor. Za tohoto předpokladu není možná stabilizace dolních segmentů páteře. Test extenze v kyčlích Výchozí poloha: Pacient leží na břiše, horní končetiny jsou podél těla.
46
Provedení testu: Pacient provede extenzi v kyčli proti našemu odporu. Extenzi neprovádí maximální silou. Sledujeme: Podíl svalové aktivity na extenzi mezi gluteálními svaly, extenzory páteře, ischiokruálními svaly a laterální skupinou břišních svalů. Projevy insuficience: Do extenze se nezapojují gluteální svaly a laterální skupina břišních svalů. Prohlubuje se bederní lordóza, pánev se nadstavuje do anteverze. Oblast Th-L přechodu a hrudní páteř se kyfotizuje, nadměrně se aktivují extenzory páteře s maximem v Th-L přechodu. Oblast pod žebry laterálně od paravertebrálních svalů se konkávně vtahuje. Při extenzi v kyčlích proti odporu dochází k anteverzi pánve, prohlubuje se bederní lordóza a páteř se v oblasti Th-L kyfotizuje. Laterální skupina břišních svalů se konvexně vyklenuje. Test flexe v kyčli 1. Vsedě Výchozí poloha: Pacient sedí na okraji stolu. Horní končetiny jsou volně položeny na podložce, pacient se o ně při provedení test neopírá. Naše horní končetiny jsou opřeny o stehna pacienta a zajištují odpor proti flexi. Palpujeme v inguinální krajině a na laterální straně břišní dutiny. Sledujeme: 1. Aktivaci břišních svalů v inguinální oblasti. 2. Souhyb páteře pánve. 3. Chování břišních svalů. Projevy insuficience: 1. Během flexe kyčle proti odporu se nezvýší tlak proti naší palpaci v inguinální krajině, což svědčí o převaze extenzorů páteře při stabilizaci. 2. Th-L přechod nebo spina iliaka ant. superior migruje laterálně. Umbilikus migruje laterálně. 3. V oblasti Th-L přechodu dochází k lateralizaci nebo k mírné extenzi. Hrudník se posunuje ventrálně a kraniálně. Pánev se mírně překlápí do anteverze. 2. Vleže Výchozí poloha: Pacient leží na zádech. Provedení testu: Pacientovy při výdechu tangenciálním tlakem na laterální část žeber nastavíme hrudník do kaudálního postavení. Důležité je, aby pacient při tomto manévru 47
měl relaxovanou břišní stěnu. V této poloze pacient provede flexi v kyčelních kloubech proti odporu. Síla, kterou proti odporu vyvíjí, odpovídá 4. Stupni svalového testu. Sledujeme: Aktivitu břišních svalů a aktivitu svalů, které inzerují na horní aperturu hrudníku. Stabilizaci hrudníku. Správné provedení: Pacient při flexi aktivuje břišní stěnu, postavení zůstává v kaudálním postavení, nemigruje do inspiračního postavení. Prsní svaly a další svaly inzerující na horní aperturu se při flexi proti odporu neaktivují. Projevy insuficience: 1. Hrudník při zapojení flexorů kyčelního kloubu migruje do inspiračního postavení. Sternum se posunuje kraniálně a ventrálně. V oblasti břišních svalů se zapojuje horní porce. M. rectus abdominis, což má za následek migraci umbiliku kraniálně. Převažuje aktivace extenzorů. 2. Při flekční aktivitě dolní končetiny se nezapojí laterální skupina břišních svalů. 3. Do stabilizace se zapojují prsní svaly. Aktivitu sledujeme i ve svalech inzerujících na horní aperturu hrudníku. Test nitrobřišního tlaku Výchozí poloha: Pacient sedí na okraji stolu. Horní končetiny jsou volně položeny na podložce, pacient se o ně při provedení testu neopírá. Palpujeme v oblasti tříselní krajiny mediálně od spinae ant. superior nad hlavicemi kyčelních kloubů. Provedení testu: Pacient aktivuje břišní stěnu směrem proti našemu tlaku. Sledujeme: Chování břišní stěny při zvýšení nitrobřišního tlaku. Správné provedení: Při aktivaci pacient vytváří tlak břišní stěny proti naší palpaci. Prostřednictvím aktivace bránice dojde nejprve k vyklenutí v oblasti podbřišku a poté se zapojují břišní svaly. Projevy insuficience: Tlak vytvářený proti našemu odporu je oslabený, při aktivaci převažuje horní porce m. rectus abdominis a m. obliquus externus abdominis. Břišní stěna se v horní polovině vtahuje a umbilicus migruje kraniálně. Za patologii považujeme aktivaci svalů v palpační oblasti bez vyklenutí podbřišku.
48
1. 7. 3 Pomocné vyšetřovací metody 1. Zobrazovací metody Nativní radiogram má vysokou senzitivitu při screeningové detekci závažných organických onemocnění páteře, i když je nutno jej doplnit dalšími vyšetřovacími metodami. U vertebrogenních syndromů degenerativní etiologie může zobrazit stupeň a lokalizaci degenerativních změn, orientačně šířku páteřního kanálu, nezobrazí však protruzi disku ani vztah protruze či ostatních degenerativních změn k nervovým strukturám. Je indikován při podezření na organické onemocnění nedegenerativní etiologie, při zhoršení bolestí či objevení neurologické symptomatologie v návaznosti na trauma páteře, u předpokládané degenerativní či funkční etiologie pouze jednorázově při chronickém či recidivujícím průběhu (Bednařík 2000). Senzitivita
MR,
CT
a
myelografie
v detekci
příčin
závažnějších
vertebrogenních syndromů provázených neurologickou symptomatologií je obdobná a obvykle se tyto metody vzájemně doplňují. V současné době se dostává do popředí MR, zatímco invazivní myelografie je prováděna výjimečně. Pokud se provádí, měla by být vždy doplněna o CT vyšetření (myelo-CT). Hlavní indikací jsou vertebrogenní syndrom před plánovaným chirurgickým řešením, podezření na spondylogenní myelopatii, radikulopatie s těžším či progredujícím neurologickým deficitem, vertebrogenní syndrom nereagující na konzervativní léčbu, podezření na organické postižení páteře nedegenerativní povahy dle nativního rtg vyšetření či podezření naléhavé z klinického obrazu (Bednařík 2000). Elektrofyziologická vyšetření (EMG, ESP, EMP) mohou být přínosem v případě necharakteristické klinické symptomatologie, která neumožňuje jednoznačnou diagnózu kořenového syndromu či jeho topizaci, dále v případě nesouladu mezi klinickým a radiologickým nálezem nebo v případě klinických či radiologických známek víceetážové komprese (indikována EMG a ESP). Indikována jsou také u necharakteristické klinické symptomatologie neumožňující jednoznačnou diagnózu spondylogenní myelopatie či určení přesné topiky míšní komprese (indikována EMG, ESP, EMP) (Bednařík 2000). Scintigrafie skeletu Tc (techneciem) je nespecifická, ale vysoce citlivá metoda ke zjištění lokalizace patologických organických procesů nedegenerativní etiologie. Upozorní na přítomnost zánětlivého ložiska, metastázy, osteoporotického ložiska, popř. odliší čerstvou zlomeninu od zastaralé (Chaloupka 2003). 49
2. Další vyšetření Jsou indikována v případě podezření na jiná než degenerativní postižení páteře (laboratorní, neurologické, oční, psychologické, revmatologické a další) (Chaloupka 2003).
1.8 Prognóza onemocnění Podle Hnízdila (2000) u naprosté většiny pacientů s bolestí zad zjišťujeme vlivy psychosociální, nadváhu a svalovou nerovnováhu jako důsledek pohybové chudosti a stereotypu - faktory, které jsou ovlivnitelné změnou způsobu života nebo zaměstnání. Zásadní význam pro úspěšnou léčbu a prevenci proto má zejm. úprava životního stylu v tom nejširším smyslu slova s akcentem na složku psychosociální a pohybovou (zejm. cílená LTV, škola zad). Změna životního stylu bývá u většiny případů léčbou kauzální. Je zřejmé, že úspěch léčby je závislý na trvalém aktivním přístupu pacienta. Pacient si musí uvědomit, že rehabilitace ve zdravotnickém zařízení je především edukace a že záleží pouze na něm, zda bude v naučeném režimu pokračovat. Výsledky se dostavují až po určité, různě dlouhé době (závisí na typu a tíži poruchy) a pacient si je udrží jedině trvalou změnou životosprávy. Pak je prognóza dobrá (Hnízdil 2000, Vacek 2005). Správné a včas podané informace o nemoci zmenšují pacientovu úzkost a zlepšují odpověď na léčbu. Je třeba pacientovi vysvětlit, že jde o onemocnění s dobrou prognózou, pokud bude dodržovat daná režimová opatření. Pacienti, kteří se vrátili k původní úrovni fyzické aktivity, se cítí lépe a užívají méně analgetik než ti, kteří své aktivity omezili. Čím déle trvá pracovní neschopnost, tím těžší je návrat k původním aktivitám (Fiala 2003). U pacientů s neurologickým postižením závisí prognóza zejména na tíži postižení. Vzhledem k možnostem současné komplexní rehabilitace lze i pacienty s trvalým postižením směřovat ke kvalitnímu životu (kompenzační pomůcky, psychoterapie, pracovní uplatnění, sociální asistence). Na druhou stranu syndromy, jako krční myelopatie, jsou u většiny nemocných progresivním onemocněním, které vede bez léčby až k těžkým neurologickým postižením a invalidizaci pacienta (Bednařík 2000).
50
1.9 Terapie onemocnění Až po podrobném vyšetření, patogenetickém rozboru, zhodnocení klinických symptomů jednotlivých poruch vzhledem k celkovému klinickému stavu může být indikován druh léčby a způsob její aplikace. Jen takový postup je optimální, ekonomický a docilujeme jím výborných terapeutických úspěchů. Při terapii VAS je základem rehabilitační léčba doplněná farmakoterapií. V indikovaných případech může být účinná také léčba chirurgická a lázeňská (Rychlíková 2004).
1.9.1 Farmakoterapie Bolesti zad jsou smíšenou skupinou jak z pohledu etiologie, tak časového průběhu. Volba farmaka musí být cílená a aplikovaná po nezbytně dlouhou dobu. Užívání medikamentů, s výjimkou akutního stavu, je nutné doplnit o adekvátní řízenou fyzickou aktivitu. Nesteroidní antirevmatika (dále NSA) (ibuprofen, diclofenac, indometacin) tvoří rozmanitou skupinu léků s protizánětlivým a analgetickým účinkem. Obecně vedou k úlevě především u stavů spojených se zánětlivým procesem, který je hlavní příčinou bolestí. „ To platí také u výhřezu meziobratlové ploténky, kde vedle mechanické komprese se uplatňuje zánětlivá reakce kolem míšního kořene. Proto nesteroidní antirevmatika jsou lékem první volby u opakovaných atak a chronických vertebrogenních onemocněn“ (Kasík 2002). Jsou doprovázena řadou toxických projevů v zažívacím traktu i dalších systémech. Klasická
analgetika
(kyselina
acetylsalicylová,
paracetamol)
patří
k nejužívanějším lékům pro potlačení bolesti na periferní úrovni s minimálním ovlivněním vědomí. V akutní fázi vertebrogenního syndromu patří k celkové analgetické léčbě. Paracetamol má, na rozdíl od kyseliny acetylsalicylové, minimální vliv na žaludeční sliznici. Opioidní analgetika se silným analgetickým účinkem mohou být používána zcela výjimečně u akutních bolestí, ale nemají místo v léčbě chronických stavů pro zvýšené riziko lékové závislosti (snad s výjimkou tramadolu, jehož návykový potenciál je malý) (Kasík 2002). Svalová myorelaxancia není vhodné indikovat rutinně a používat je jako lék první volby. Účelem jejich podávání je snížení spasmů kosterního svalstva. Velkou nevýhodou je, že po jejich podání dochází vždy nejprve k poklesu svalového tonu i síly v již ochablém fázickém svalstvu; při zvyšování dávky se snižuje svalové napětí i 51
v tonickém svalstvu a až nakonec dochází k uvolnění hypertonického svalstva. Navíc navozují sedaci, což může být nebezpečné při výkonu některých povolání. Použití by mělo být uvážené a pouze přes noc (Kasík 2002, Poděbradský 1998). NSA, analgetika a myorelaxancia tvoří tři základní kategorie léků běžně používaných v léčbě vertebrogenních syndromů. Často bývají doplněny o následující medikamenty. Lokální anestetika (mesocain, marcain, procain) „se používají jako obstřiky buď ve formě i. m. infiltrace svalové kontraktury, lokální anestezie do tzv. míst maximální bolesti a HAZ. Speciálnějším výkonem je cílený kořenový nebo epidurální obstřik“
(Ambler
2006).
U kortikoidů (kenalog, depo-medrol, diprophos) se využívá jejich schopnosti dramaticky potlačit zánětlivý proces. V průběhu krátkodobého užívání se nežádoucí účinky obyčejně nevyskytují. Antikonvulziva (carbamazepinum, phenytoinum) se používají k ovlivnění bolestivých stavů, jako jsou neuralgie, neuropatické dysestezie a kořenové syndromy. Pro vysoké riziko toxických účinků jsou indikována pouze u chronických stavů nedostatečně reagujících na klasická analgetika. Antidepresiva (amitriptylinum, dosulepinum) mají, vedle zmírnění deprese a anxiety, přímý analgetický účinek. Jsou přechodně podávána u chronických stavů. U akutních stavů jsou vhodné, když intenzivní bolest narušuje nejen psychický stav, ale i spánkový režim pacienta. Vitaminy, vazodilatancia a reologika ovlivňují cirkulaci vasa nervorum a také metabolickou situaci nervového kořene (Kasík 2002).
1.9.2 Chirurgická léčba Pouze 5 % pacientů s bolestmi zad potřebuje chirurgickou léčbu. Absolutní indikací je akutní syndrom kaudy equiny diskogenního původu, který je nutný řešit akutně (během 24 hodin). „ Jedině tak lze zabránit trvalému neurologickému postižení. Nejzávaznější jsou trvalé sfinkterové potíže (imperativní mikce, částečná nebo úplná inkontinence) a trvalý motorický deficit. Rovněž sexuální dysfunkce jsou častou trvalou obtíží.“ (Kasík 2001). Ostatní indikace jsou relativní a je vhodné je zvážit pouze v případě neúspěchu konzervativní léčby, a to u radikulární symptomatologie, spojené 52
s intenzivními a dlouhotrvajícími bolestmi či s významnou progredující neurologickou symptomatologií (zejm. paretickou); u spondylogenní myelopatie, opět v případě těžší či progredující neurologické symptomatologie; u chronického syndromu kaudy či syndromu neurogenních klaudikací v důsledku lumbální stenózy (Bednařík 2000, Bell 2008). V případě stenózy páteřního kanálu v krční oblasti jsou indikovány přední výkony při útlaku zepředu, při postižení 1-2 disků, po dekompresi následuje fúze kostním autoštěpem z pánve. Při postižení 3 segmentů je možná mnohočetná subtotální somatektomie. Zadní výkony jsou indikovány při postižení více segmentů, útlaku zezadu, při hyperlordóze krční. Možné jsou také mnohočetné laminektomie a laminoplastiky. Při postižení bederní páteře se operuje ze zadního přístupu (dekomprese), u mladších pacientů se provádí zadní dekomprese a fúze s instrumentací (Bell 2008, Janíček 2001). U bederních hernií se operuje ze zadního přístupu, možná je otevřená disektomie z parciální laminektomie, mikrodiskektomie, perkutánní diskektomie. Krční hernie se operují častěji z předního přístupu, po odstranění disku většinou následuje fúze kostním štěpem z lopaty kyčelní. Hernie hrudního disku se operují převážně z předního transtorakálního přístupu v poloze na boku. Helcl (2008) uvádí, že jak standartní makrodiskektomie, tak mikrodiskektomie jsou v současné době přijatelné, protože rozdíly v operačním čase, délce hospitalizace či krevní ztrátě jsou minimální, a tedy bez klinického významu (Janíček 2001).
Failed back surgery syndrom Tímto termínem je označována „nová nemoc, která vznikla rozšířením chirurgické léčby degenerativních onemocnění páteře a která znamená přetrvávající anebo recidivující bolesti po operaci páteře“ (Dungl 2005). Tato komplikace hrozí asi u 7 – 25 % operací. Nejčastějšími příčinami jsou (re)herniace disku, rozvoj sekundární instability, extrémní jizvení a vznik iatrogenní stenózy (Dungl 2005).
1.9.3 Lázeňská léčba K lázeňské léčbě jsou vhodní pacienti v subchronickém či chronickém stádiu. Nevhodnou indikací (u akutních případů nebo u exacerbace chronických obtíží) se může nemocný klinicky zhoršit. Indikační skupina VII/12 obsahuje vertebrogenní syndrom 53
funkčního nebo degenerativního původu, soustavně léčený. Indikační skupina VII/14 zahrnuje stavy po úrazech pohybového ústrojí a po ortopedických operacích, včetně stavů po operacích meziobratlové ploténky a stenóz páteřního kanálu do jednoho roku od operace při významném omezení hybnosti a narušení pohybových stereotypů. Komplexní lázeňskou léčbu navrhuje ortoped, neurochirurg, neurolog či rehabilitační lékař (Chaloupka 2003, Rychlíková 2004). Kromě pohybové léčby a fyzikální terapie je u této léčby velmi výhodné využití přírodních léčebných zdrojů (minerální a termální koupele, skupinová cvičení v bazénu, peloidy ve formě koupelí či zábalů, působení infračerveného a ultrafialového záření) (Kolářová 2003). Léčbou pohybového ústrojí, včetně chronických VAS, se zabývají např. v Mariánských lázních, Janských lázních, Lázních Jáchymov či Poděbrady.
54
2. SPECIÁLNÍ ČÁST 2.1 Komplexní léčebná rehabilitace onemocnění Léčebná rehabilitace je součástí ucelené rehabilitace a klade si za cíl dosažení optimální restituce funkce postiženého orgánu a zlepšení funkční zdatnosti na úrovni celého organismu, minimalizaci přímých zdravotních důsledků trvalého nebo dlouhodobého postižení na zdraví. Vytváří se tím co nejlepší fyzické a psychické podmínky pro rehabilitaci pracovní a sociální (Dvořák 2003). V případě VAS je léčebná rehabilitace základní formou léčby. Většina vertebrogenních poruch je léčitelná konzervativně - krátkodobým obdobím klidu, následovaném rehabilitací s cílem dosažení optimální svalové rovnováhy. Pokud dojde na chirurgickou léčbu, také zde „je vhodná rehabilitace základem maximalizace účinnosti operační léčby“ (Chaloupka 2003). Jak již bylo zmíněno, v rámci léčebné rehabilitace je pečlivé vyšetření a zhodnocení významu jednotlivých patologických nálezů vzhledem k obtížím pacienta předpokladem pro sestavení účinného léčebně-rehabilitačního plánu. Při současném výskytu degenerativních změn a funkčních poruch je nutno zvážit vzájemný vliv těchto patologických změn, protože se mohou vzájemně ovlivňovat. V terapii VAS jsou smysluplné hlavně „aktivní přístupy vedoucí ke zlepšení funkce svalového aparátu, k jejich harmonizaci a pasivní procedury by měly být používány pouze při přípravě na aktivní cvičení“ (Vacek 2005). Důležitý je nejen výběr správného typu jednotlivých metod vzhledem k typu postižení, ale také přizpůsobení těchto metod (zejm. LTV) věku, fyzickému a psychickému stavu (jiné např. interní onemocnění, celková tělesná kondice, pohybové schopnosti před onemocněním, schopnost spolupráce, inteligence). Další podmínkou úspěšné léčby je průběžné zhodnocování léčebného efektu. Léčbou, zejm. funkčních poruch, se mění klinický nález a klinický význam jednotlivých změn. Je proto nutné nemocného znovu vyšetřit, nález zhodnotit a podle toho měnit jednotlivé terapeutické postupy (Rychlíková 2004). Neméně podstatnou součástí úspěšné léčby je motivace a spolupráce nemocného. Úkolem fyzioterapeuta je, kromě léčby konkrétní patologie, působit na pacienta rovněž 55
prostředky pedagogickými a psychologickými, a tak jej motivovat k celkové změně životního stylu. Jen tak budou výsledky rehabilitační léčby trvalé. Cíle léčebných kroků u vertebrogenních potíží v rámci léčebné rehabilitace jsou: a) odstranit či alespoň minimalizovat bolestivé projevy v postižené části zad; b) zlepšit a obnovit pohybovou funkci nejen postižené části zad, ale celého těla; c) prevencí v rámci terapie předcházet recidivám (Nováková 2007). Při terapii akutních stavů je hlavním cílem zvládnutí akutní bolesti. Indikován je klid na lůžku po nezbytně dlouhou dobu. Účinnost imobilizace zvyšuje antalgická poloha, event. ortéza. Využívá se analgetická terapie, jednak medikamentózní, jednak fyzikální. Po ústupu největších bolestí můžeme využít pasivní techniky kinezioterapie - trakce, měkké techniky, PIR, mobilizace, manipulace (proškolený lékař), masáže (zejm. reflexní). V této době také postupně začínáme s šetrnou léčbou aktivním pohybem. Podle aktuálního stavu pacienta volíme prvky autoterapie (AGR, automobilizace), aktivní cvičení (LTV), popř. doplňkové fyzikální metody - to vše s cílem obnovit pohybovou funkci postižené části zad i celého těla. U chronických stavů začínáme s aktivním cvičením okamžitě. Při každé terapii je třeba učit pacienta také prevenci recidiv, která by měla zabránit dalšímu přetěžování osového skeletu (nácvik správných pohybových stereotypů při cvičení i v každodenním životě, základní informace týkající se zásad školy zad). Před každou terapií je účelné kontrolovat, jak si pacient osvojil správné pohybové návyky a zadané cviky.
2.2 Kinezioterapie Kinezioterapie využívá jako léčebného prostředku pohyb. Kromě LTV k ní můžeme řadit i metody, které bývají obyčejně jako specifické zařazovány samostatně (techniky manuální medicíny - měkké techniky, mobilizace, manipulace, trakce) nebo k fyzikální terapii (polohování, trakce, masáž). Tyto metody však pohyb jako léčebný prostředek nepochybně využívají, a tak zapadají do celkového kontextu pojetí léčby pohybem. Pojem kinezioterapie se tak jeví širší než LTV (Dvořák 2003). U vertebrogenních poruch je kinezioterapie základní léčebnou metodou. Začíná se provádět ihned, jakmile to dovolí stav nemocného, a nabízí obrovské množství 56
možností, jak s pacientem pracovat. V rámci analytických rehabilitačních metod analyzujeme jednotlivé postižené struktury (svaly oslabené, zkrácené, hypertrofické, svaly s TrP, klouby s menším rozsahem pohyblivosti, zkrácená ligamenta a fascie, bolestivé úpony atd.) a potom je cíleně ošetřujeme (uvolňujeme, protahujeme, posilujeme a snažíme se obnovit jejich funkci). Obnovení pohybu tedy můžeme dosáhnout působením na jednotlivé efektory pohybu (Dungl 2005). Kdo je proškolen, může využít syntetické rehabilitační metody, např. Vojtovu metodu, PNF, Senzomotorickou stimulaci, McKenzie koncept, Brüggerovu funkční analýzu a terapii, metodu Brunkowové, Schrothové, Mojžíšové. Jsou to facilitační metody, které se prostřednictvím aktivace automatických pohybových vzorců a řetězců snaží podporovat hybnost postižených částí těla nebo zharmonizovat vzniklé svalové nerovnováhy zapojením svalů z těchto vzorců vynechávaných. Každá z nich používá jinou formu facilitace, ale výsledkem je vždy zapojování vyřazených či oslabených svalových skupin a znovuvytvoření harmonických pohybových stereotypů (Dungl 2005). Vybrat si můžeme také z velkého množství cvičebních pomůcek - cvičení na míči, s overbalem, s terabandem, na nestabilních plošinách, s tyčí, posilování v posilovně na přístrojích. Často využívanými jsou také prvky z Pilates, jógy, taiči a jiných východních umění, které využívají kromě tělesných cvičení také práce s dechem, koncentrací, relaxací, uvědomění si pohybu. Podle místa můžeme provádět léčbu pohybem na lůžku, v tělocvičně, v bazénu, v terénu, v domácím prostředí, popř. na pracovišti (samostatné cvičení poučeného pacienta při léčbě i při prevenci recidiv potíží). Podle počtu pacientů rozlišujeme individuální LTV při specifické pohybové léčbě (při parézách, opravování chyb již samostatně cvičícího pacienta) a skupinovou LTV (pacienti s chronickými vertebrogenními potížemi v období remise po odeznění akutní symptomatologie). Podle aktivity pacienta využíváme kinezioterapii pasivní (pasivní pohyby, polohování, trakce, masáž, manuální techniky), semiaktivní (asistované pohyby, pohyby v odlehčení), aktivní (pohyby vykonané bez pomoci, popř. s překonáním odporu, AGR, automobilizace) (Dvořák 2003). Obecně nesmí žádná z metod léčebné rehabilitace vyvolávat nebo zhoršovat bolesti. Pokud zvolená poloha u pacienta provokuje bolest, snažíme se vyhledat takové polohy, pohyby a cviky, které nevedou k bolestem (zpočátku např. úlevové polohy se semiflexí DKK). Při bolestech páteře každá bolestivá poloha a cvik vyvolává reflexně 57
nežádoucí hypertonus paravertebrálních svalů jako obranný reflex proti bolestivému pohybu. Tak by docházelo ke zhoršování stavu (Chaloupka 2003). .
2.2.1 Trakční léčba Trakce je způsob mechanoterapie, pasivní procedura, kdy mechanická síla působí centrifugální tah v ose páteře. Při dostatečné relaxaci okolního svalstva dochází k oddálení obratlů a tím může být zrušena blokáda segmentu. Trakce bederní a krční páteře je velmi účinná u kořenových segmentů. V bederní páteři je také velmi účinná u diskopatií. Lze dokonce tvrdit, jestli dosáhneme v bederní páteři trakcí úlevu, potvrdí se tím diagnóza léze destičky. Trakce bývá velmi úspěšná u akutních případů typu akutního lumbaga, akutní cervikální myalgie. Nezbytnou indikací je úlevový trakční test při manuální trakci. Trakční test krční páteře se provádí v sedu zády k fyzioterapeutovi. Provádějící chytí hlavu oběma rukama. Palce má vzadu na dolním okraji týlní kosti, ostatní prsty jsou vepředu na lícních kostech a dolní čelisti. Paže má fyzioterapeut abdukované a předloktí jsou opřena o ramena pacienta. Pouhou addukcí svých flektovaných loktů tlačí fyzioterapeut ramena pacienta kaudálně a hlavu jen zcela lehce kraniálně. Pro indikaci léčby musí pacient během tohoto manévru hlásit úlevu. Při trakčním testu bederní páteře leží pacient v úlevové poloze. V úlevové lordóze na břiše nebo kyfóze na zádech s podloženými koleny. Pacient fixuje horní polovinu těla přidržením se okraje lehátka. Fyzioterapeut provede trakci za dolní končetiny, které drží podhmatem nad kotníky. Opět během tohoto manévru musí pacient hlásit úlevu svých potíží. Kontraindikace trakce jsou, když pacient hlásí zvětšení bolestí, přetrvávání bolesti, iradiaci bolesti do dolní končetiny, parestézie v končetinách. U trakce krční páteře jsou kontraindikací vyvolání závratí, rozsáhlé svalové spasmy nebo zkrácení svalů (Rychlíková 2004). Podle zdroje síly dělíme trakce na manuální a přístrojové. Podle průběhu na kontinuální a přerušované. Výhodou manuální trakce je dávkování tahu, v rukách cítíme trvající relaxaci nemocného a současně i zvyšující se napětí svalů. Na krční páteř lze aplikovat i gravitační autotrakci pasivním svisem hlavy v poloze na všech čtyřech končetinách. Hlava je volně svěšena mezi pažemi, trakce 58
probíhá prostou tíhou hlavy. Provádí se čtyřikrát dvě minuty denně. Další fáze je ve stejné poloze, pacient si položí sepjaté ruce pod týlní kost. Při pomalém plynulém nádechu zapřené ruce lehce brání souhybu stoupající hlavy s nádechem. Při výdechu klesající hlavu ještě mírně protáhne. Protahují se tak jednotlivé segmentální krátké antagonisty, kteří jsou zapojovány recipročně do aktivity podle lichého nebo sudého segmentu krční páteře při inspiru či expiriu (Kolařík 2001).
2.2.2 Masáž Masáž zahrnuje velký počet technik, které indikujeme podle reflexních změn a cíle, kterého jimi chceme dosáhnout. Léčíme tak měkké tkáně i okostici. „Zkušený fyzioterapeut přizpůsobuje svou techniku nálezu tak, aby dosáhl úlevy, tzn., že se snaží zmenšit napětí ve svalech, kůži i ostatních tkáních. Hluboká frikce může být aplikována na bolestivé body na periostu a na TrP, které se PIR zcela neupraví“ (Lewit 2003). Masáž je většinou příjemná, přináší úlevu, ovšem účinek bývá zpravidla přechodný. Je velmi náročná na čas a především je zcela pasivní procedurou. Proto ji indikujeme téměř výlučně jako přípravu na jiné, specifičtější a účinnější metody léčení. Můžeme-li použít jiné, časově méně náročné léčby, dáváme jí přednost. Počet masáží je závislý na ústupu reflexních změn. Nevhodně indikovaná masáž může mít i negativní účinek (obvykle tehdy, když v segmentu vzniká sumace podnětů) (Lewit 2003, Rychlíková 2004).
2.2.3 Techniky měkkých tkání Změny měkkých tkání bývají označovány jako reflexní – tedy sekundární, ve vztahu ke kloubním nebo svalovým poruchám. Nebývá tomu pokaždé, zvláště u chronických bolestí.
Hlavním úkolem měkkých technik je odhalení a ovlivnění
patologické funkční bariéry v tkáních pomocí rukou fyzioterapeuta. Používáme ji při hyperalgických kožních zónách, neprotažlivém podkoží, neposunlivých faciích, trigger pointech ve svalech, bolestivých bodech na okostici. Bariérou rozumíme změny napětí, zvýšený odpor proti protažení tkáně v určitém směru. Protáhneme- li tkáň proti směru tohoto zvýšeného napětí, dojde po určité době k uvolnění – fenoménu tání. Protažení kůže je velice účinné u hyperalgických zón v meziprstních řasách u kořenových syndromů při bolesti vyzařujících do prstů. Vyšetření a případné ošetření dorzolumbální fascie, fascie v oblasti CTh přechodu, fascie v oblasti krční, fascií horních a dolních 59
končetin je vhodné při vertebrogenních syndromech, které doprovázejí reflexní změny těchto tkání.(Dvořák 2003).
2.2.4 Postizometrická relaxace Postizometrickou relaxaci používáme u svalových spasmů, k odstranění bolestivých svalových úponů patrně i bodů (triggerpointů), kam se promítá přenesená bolest. Principem PIR je relaxace, která následuje asi po 10 sekundové izometrické kontrakci pacienta proti mírnému odporu fyzioterapeuta. Fyzioterapeut kontroluje správný směr, do kterého směřuje kontrakci a sílu, která je jen minimální. Uvolnění svalu pacienta také kontaktem ruky sleduje, uvolnění však násilně nezvyšuje. Doba relaxace je delší než doba kontrakce. Při opakování vycházíme z dosažené relaxované polohy. Opakujeme 3 - 5 krát podle toho, zda se relaxace prohlubuje. Pomocí facilitace a relaxace navozené dechem a pohledem očí můžeme zvýšit účinek PIR. S výdechem relaxují krční a hrudní vzpřimovače trupu, naopak bederní část se uvolňuje s nádechem. Pohled vzhůru facilituje extenzi trupu a šíje, pohled dolů flexi trupu (Dvořák 2003). Velmi rádi a často zde používáme ZBOJANOVU antigravitační metodu (AGR), při které jak během izometrického odporu, tak ve fázi relaxační využíváme působení gravitační síly hlavy nebo končetiny jako velice fyziologický a také přesně dávkovatelný podnět. Doporučuje se při této technice prodloužit jak izometrickou, tak relaxační fázi přes 20 sekund. Tato metoda má i tu výhodu, že je od počátku autoterapií, kterou nemocný může provádět i několikrát denně (Lewit 1990). Při vertebrogenních syndromech je vhodné také vyšetřit vzpřimovače trupu – krční, hrudní a bederní. Jestli zjistíme zvýšený svalový tonus nebo trigger pointy provedeme příslušnou PIR. Zvláště před mobilizací páteře, pokud jsme zjistili svalové spasmy, je vhodné začít PIR (Dvořák 2003).
2.2.5 Manipulace a mobilizace Obojí slouží k uvolnění tzv. blokády. Blokáda je omezení pohyblivosti v kloubu, nejčastěji meziobratlovém. Na kloubu přitom nelze zjistit morfologické změny. Jejím podkladem je podle Lewita uskřípnutí části kloubního pouzdra ve štěrbině meziobratlového kloubu, eventuálně v jiném kloubu. Blokáda nastává obvykle ve 60
spánku nebo při prudkém pohybu. Přítomnost blokády se zjištuje manuálním vyšetřením. (Votava a kol. 1997). Manipulace je prudký, avšak šetrný a cílený pohyb, který vede k uvolnění blokády. Bývá spojen se zvukovým fenoménem (lupnutím). Provádí ji odborný lékař. Pacient je zcela pasivní, snaží se relaxovat. Mobilizace znamená opakované pasivní pohyby, které postupně vodou k uvolnění blokády. Může je provádět nejen lékař, ale i fyzioterapeut. Novější typy mobilizace využívají reflexních vazeb k uvolnění svalů, které jsou ve spazmu a brání uvolnění blokády. Pacient při nich není zcela pasivní (Votava a kol. 1997). Mobilizaci indikujeme, jestliže jsme zjistili omezení pohyblivosti pohybového segmentu páteře, a pokládáme-li je za relevantní vzhledem k onemocnění pacienta. Např. u výhřezu destičky může současná blokáda meziobratlových kloubů podstatně nemocnému přitížit a po mobilizaci se může klinický stav výrazně zlepšit. Podle Lewita jestliže kloubní blokáda překáží při léčebné tělesné výchově je mobilizace také indikovaná. Někteří autoři doporučují i mobilizaci i v akutní fázi lumbaga. Je – li však bolestivý trn obratle, musíme prvně zmírnit periostovou bolest, abychom mohli mobilizaci provést (Dvořák 2002).
2.3 LTV u konzervativní terapie U vertebrogenních poruch je „předmětem LTV chybný motorický stereotyp, pokud je diagnostikován a pokládán za relevantní vzhledem k potížím nemocného“ (Lewit 2003). Tuto diagnózu můžeme zpravidla stanovit, až když byla zvládnuta akutní bolest. Jinak jsou pohybové vzorce nemocného zkreslené. Abychom co nejvíc zvýšili účinnost LTV, musíme si co nejpřesněji vymezit cíle, kterých chceme dosáhnout. Cíle LTV u VAS jsou dosažení optimálního (vzhledem k věku a stavu jedince) rozsahu pohybu, dosažení optimální svalové síly, obnova propriocepce, funkční trénink (dosažení optimální neuromuskulární koordinace). U nemocných s vertebrogenními potížemi s pravidelností nacházíme obraz svalové dysbalance v podobě zkříženého syndromu. Cvičení u těchto pacientů je proto zaměřeno zejména na vyrovnání svalové dysbalance s cílem dosáhnout správné (fyziologické) držení těla (dále SDT), vybudovat pevný svalový korzet, připravit terén k výcviku co nejlepších pohybových stereotypů a ke zlepšení rozložení tlaků na 61
jednotlivé segmenty těla. Zpevnění svalového korzetu významně přispívá k vnější stabilitě nestabilních pohybových segmentů páteře (Chaloupka 2003, Janda 1975, Trnavský 1997). Podle Hromádkové (2002) a Rychlíkové (2004) můžeme cviky používané u vertebrogenních potíží rozdělit do tří skupin. Je vhodné zachovávat určitou následnost různě zaměřených cviků: 1. Cviky zaměřené na protažení zkrácených svalů, na zvětšení pohyblivosti páteře a kořenových kloubů. Konkrétně je využíváme v tomto pořadí: uvolnění svalů, které jsou ve svalovém spasmu nebo mají TrP (PIR, AGR), nespecifické uvolňovací rotační cviky páteře (spinální cviky), cílené uvolňovací (automobilizační) cviky páteře. 2. Cviky posilující utlumené a slabé svaly trupu a končetin. Podle stavu pacienta volíme svalovou práci izometrickou, izotonickou, popřípadě je možné zvýšit zátěž cvičební pomůckou nebo na posilovacích strojích (izokinetická svalová práce). Před posilováním je vždy zapotřebí odstranit lokální svalové spasmy, hypertonus nebo zkrácení svalu metodou PIR a protažením svalu. Všechny tyto faktory znemožňují harmonické a efektivní posilování svalu (Dungl 2005). 3. Cviky zaměřené na nácvik správných pohybových stereotypů. Veškeré cvičení u poruch páteře musí vycházet ze SDT. Při každé terapii je ovšem třeba edukovat pacienta také o základech správných pohybových stereotypů v každodenním životě a ostatních zásadách školy zad. „Když totiž pacient při denní činnosti soustavně dělá, co mu škodí, pak veškerá terapie selhává“ (Lewit 2003). Mnoho z cviků z předchozích skupin se dá použít při nácviku správných stereotypů. Hlavně ale nacvičujeme SDT při sedu, stoji, chůzi, předklonu, záklonu, úklonu, přenášení hmotnosti, sedání a vstávání ze židle, zvedání břemene, při specifických činnostech spojených s výkonem povolání. Nedílnou součástí terapie jsou cvičení, která zlepšují proprioceptivní aferentaci a funkci
svalového
stabilizačního
systému
páteře
(např.
Freemanova
metoda,
sensomotorická stimulace, dynamická stabilizace L páteře). Jejich smyslem je „aktivace posturálně obranných mechanismů v jejich optimálním provedení, co se svalové aktivity týče“ (Vacek 2005). Kolář (2007) dále doporučuje jednoduchá cvičení s maximálním uvědomováním si postury a pohybu (např. Feldenkreisova metoda). V případě snížení svalové síly u neurologického postižení je vhodné aplikovat terapii sestry Kenny, PNF apod. 62
Výhodné je také zařadit cvičení na snížení stresové zátěže (cviky z jógy, dechová cvičení, spinální cviky, různé typy relaxace) a cvičení na kardiovaskulární systém k udržení kondice (zejm. v rámci dlouhodobého rehabilitačního plánu je vhodné věnovat se různým druhům tělesného pohybu). Kromě cíleného účinku každého cvičení, jakákoliv intenzivně prováděná cvičení zvyšují hladinu endorfinu, tím snižují individuální senzitivitu na nocicepční podněty a odstraňují depresivní ladění. „Cílem LTV tedy není jen odstranit bolest, protáhnout a posílit svaly, ale také snížit nociceptivní práh bolesti, odstranit depresivní rozlady blokující aktivní přístup k léčbě, zlepšit fyzickou a psychickou kondici a navodit pocit životní pohody. Zejména však nastoluje rovnováhu mezi pasivními léčebnými postupy, orientací na aktivní postupy s posilováním vůle k odpovědnosti za vlastní zdraví“ (Trnavský 1997). Obecně je při cvičení nutné dodržovat tato pravidla: vyhýbat se cvikům, které provokují bolest; cvičit pomalu, tahem, uvědomovat si prováděný pohyb; každý cvik doprovází správné dýchání; po provedeném cviku následuje uvolnění; začínat nejdříve cvičením protahovacím, event. automobilizačním, pak provádět cviky posilovací; začínat lehčími cviky a postupně zvyšovat náročnost. Extenzní cviky nejsou vhodné pro nemocné se spondylartrózou a degenerativní lumbální stenózou, jimž hyperlordóza zhoršuje stenotické příznaky. Flexní a rotační cviky naopak zhoršují potíže nemocných s protruzí nebo herniací disku (Hromádková 2002, Chaloupka 2003, Trnavský 1997). Ukázky různě zaměřených cviků vhodných pro pacienty s bolestmi zad zahrnují Přílohy III – VII. .
2.3.1 Senzomotorická stimulace Je léčebně – tělovýchovná technika. Zabývá se funkčními poruchami hybnosti vzniklými na podkladě útlumu (inhibice). Řadí se mezi techniky komplexní (syntetické), které využívají složitých pohybů ke zlepšení nebo obnovení určité pohybové funkce. „Tato technika vychází z poznání, že hybný systém je nutno chápat jako celek, tj. kostně – kloubní, svalový systém, nervové dráhy a centra jsou považovány za klinickou jednotku“ (Haladová 2004). V zásadě tato technika využívá stimulace aferentních systémů k aktivaci (facilitaci) motorických eferentních center a drah. Je to tedy facilitací technika.
63
Technika SMS obsahuje soustavu balančních cviků prováděných v různých posturálních polohách. Jde o pohyby jednoduché, ale i o složité pohybové projevy. Dá se říci, že jde nejen o cvičební postup, kterým se dosahuje automatizovaná svalová aktivita potřebná k odstranění svalové nerovnováhy v určité oblasti těla. Velmi důležité je že pomocí této techniky můžeme dobře ovlivnit nejčastější pohybové aktivity člověka, mezi něž patří sed, stoj a chůze. „Cviky prováděné ve vertikále jsou proto z celé techniky nejdůležitější. Usnadňují rozbití špatných pohybových stereotypů a dosažení rychlé a automatizované aktivace svalů potřebné pro správné držení těla ve stoji, sedě, pro zlepšení stability a chůze“(Haladová 2004). Důležitou roli pro vzpřímené držení těla a rovnováhu mají aferentní receptory z oblasti chodidla, pánve a šíje. Plosku nohy lze facilitovat např. stimulací kožních receptorů, nebo vytvořením tzv. malé nohy- tj. aktivací svalů, které se podílejí na udržování klenby nožní. „Jde o zkrácení a zúžení chodidla v podélné i příčné ose při natažených prstech, kdy se snažíme vlastně vymodelovat podélnou i příčnou klenbu nohy. Tím dojde ke změněnému postavení prakticky všech klubů nohy, ke změněnému rozložení prakticky všech tlaků v kloubech a ke změněnému napětí ve svalech a vazech, což
příznivě
ovlivňuje
proprioceptivní
signalizaci
a
vede
ke
zlepšení
stability“(Haladová 2004). Propriocepce z oblasti pánve ovlivňuje výrazně svalové napětí a stabilitu těla. Důležitá je oblast sakra a SI skloubení. Je známo, že blokáda SI může způsobit tzv. „ataxii SI“ – neschopnost stát dobře na jedné dolní končetině. Velké množství proprioreceptorů obsahují také šíjové svaly (Haladová 2004). „Předpokládáme, že cviky prováděné na labilní podložce nebo náročnější cviky spočívají ve vychylování podložky či nemocného z rovnovážného postavení ještě účinněji aktivizují proprioreceptory a výrazně aktivují i příslušné nervové dráhy a centra (využíváme vlastně vzpřimovací rovnovážné a obranné reflexy jako facilitační manévry)“(Haladová 2004). Při nácviku pohybu jde tedy o kombinaci volní a reflexní hybnosti.“Zpočátku je větší podíl korového řízení – tzn., že pohyb vědomě korigujeme. V dalším výcviku chceme volní kontrolu hybnosti odstranit a přesunout odpovědnost za řízení pohybu na podkorová centra – chceme dosáhnout zautomatizování pohybu“(Haladová 2004). Volba vhodných cviků, dostatečné opakování a obměňování cviků, postupné zvyšování náročnosti, případně odpoutávání pozornosti nemocného od prováděného pohybu: je
64
předpokladem, že nemocný tak může získat co nejvíce pohybových zkušeností a naučit se dobře pohybovat bez usilovné volní kontroly. Základní pomůcky, které technika používá, jsou: • úseče válcové a kulové • balanční sandál • točna (rotana, twister) • Fitter (swinger) • minitrampolína • balanční nafukovací míče zavedené Bobatovými. Je v rukou terapeuta, aby zvolil vhodnou cvičební pomůcku a setavil cvičební program s přihlédnutím k možnostem a schopnostem pacienta. Výhodou této metody je, že cvičební postup je velmi efektivní. Dochází současně k aktivaci utlumených svalů, lepší koordinaci, k rychlejšímu nástupu svalové kontrakce, k rychlejší a lepší automatizaci pohybových stereotypů a současně také kloubní pohyblivosti. Tato metoda je indikovaná např. při nedostatečné fixaci svalstva pletence pánevního u chronických vertebrogenních syndromů, posturální vady obecně – zvláště vadné držení těla u dětí a mládeže, idiopatické skoliózy, poruchy hlubokého čití atd. (Haladová 2004).
LTV na velkých míčích Nejčastěji doporučovanou formou cvičení pro léčbu diskogenní bolesti je dynamická stabilizace. Jako nejvhodnější metoda se jeví stabilizační cvičení s použitím velkého fitballu a malých overbalů. Cvičení na balónu patří mezi senzomotorická cvičení. Balón představuje nestabilní plochu, pacientovo tělo na něm musí neustále reagovat a vyrovnávat polohu v prostoru. Podle nejnovějších neurofyziologických studií dochází při použití balančních pomůcek k vyšší aktivitě hlubokého svalového stabilizačního systému. Tento systém zahrnuje svaly dna pánevního, bránici, svaly šíjové, hluboké flexory krku, ale především autochtonní svaly zádové, které v koordinaci se svaly břišními fixují páteř. Při zapojování těchto svalů při cvičení se zlepšuje svalová koordinace. Právě použitím cvičebních míčů zintenzivňujeme aktivizaci hlubokého stabilizačního systému, což při běžném cvičení není možné. Při
65
dodržování zásad správného cvičení na míči se zlepšuje koordinace, koncentrace a držení těla (Dobešová 2001). Proč je tedy cvičení použitím cvičebních balónů pro pacienty trpící bolestmi zad tak prospěšné? 1. zvyšuje svalovou sílu 2. zvětšuje flexibilitu a rozsah pohyblivosti páteře 3. zdokonaluje rovnováhu a koordinaci svalových skupin trupu používaných ke stabilizaci páteře 4. nácvik a fixace správné postury 5. nastoluje tendenci udržet si páteř v neutrálním postavení i během normálního cvičení Balón tedy používáme za účelem: 1. najít neutrální polohu páteře 2. naučit se správnému držení těla 3. zvětšit rozsah pohyblivosti bederní páteře 4. zlepšit rovnováhu a koordinaci 5. získat kontrolu nad svalovými skupinami trupu a zvýšit jejich sílu 6. nácviku správnému zvedání břemen Abychom nastolili optimální podmínky pro aktivní pohybovou terapii, je důležité nejdříve protáhnout kůži, podkoží, fascie a odstranit kloubní blokády, svalové spasmy, trigger points. Používáme různé metody (Dobešová 2001)
2.3.2 Ovlivnění stabilizačních funkcí (HSS) Při konzervativní léčbě pacientů s vertebrogenními poruchami považujeme za zásadní cílený výcvik stabilizační funkce páteře a její inkorporace do běžných funkčních činností. „Ovlivnění stabilizační funkce svalu není otázkou cvičení, tak jak si jej běžně představujeme, nýbrž jde o systém edukační. Svaly v tomto případě nestačí cvičit podle funkce odvozené z jejich začátku a úponu (podle svalového testu). Nevystačíme ani se způsobem cvičení do flexe nebo extenze“(Kolář 2007). Hlavním cílem je ovlivňit sval v jeho konkrétní funkci, tomto případě ve funkci stabilizační, tedy koaktivační – zpevňující segment(y) – s ostatními svaly. „To je otázka 66
nejen vlastní síly svalu, ale především jeho náboru, tj. jeho zapojení ve svalové souhře. Je-li porušen nábor svalů páteře a trupu při jejich reakcích na zevní podněty, dochází k nepřiměřenému zatížení. Porušená funkce se stává vlastním etiologickým faktorem vzniku anatomického nálezu a obtíží. Mezi svaly, které jsou aktivovány během příslušného pohybu, se vytvoří pevná vazba (paměť), takže nakonec všechny zúčastněné svaly vytvoří funkční jednotku. Tím, že je souhra svalů integrována do všech pohybů (při každém pohybu horních i dolních končetin), tak jedinec tyto svaly zapíná jako celek prakticky trvale, což podmiňuje přetížení, a to především v důsledku stereotypního opakování působících sil“(Kolář 2007). Hlavním terapeutickým cílem je zapojit stabilizační svalovou aktivitu v obdobné kvalitě, kterou spatřujeme u fyziologicky se vyvíjejícího dítěte, což identicky odpovídá souhře svalů, kterou můžeme mimovolně vyvolat při reflexní lokomoci podle Vojty. Jde o základní posturální vzor, který je zapojen do všech pohybů (včetně pohybů horních a dolních končetin) a umožňuje optimální biomechanické zatížení kloubů. Vždyť nezralá kyfotická
páteř
se
formuje
do
budoucí
lordoticko-kyfotické
křivky
právě
prostřednictvím tohoto vzoru (za situace abnormálního posturálního vývoje je charakter křivky rozdílný) (Kolář 2007).
Posturomed Posturomed
byl vyvinut v letech 1993 – 95 MUDr. Eugenem Raševem ze
Schweinfurtu ve spolupráci s katedrou rehabilitace FVTS University Karlovy v Praze. Posturomed je léčebný přístroj pomáhá především zlepšovat celkové držení těla, účinně aktivuje hluboký stabilizační systém, vyrovnává svalovou dysbalanci. Zlepšuje celkově stabilitu a svalovou koordinaci. Indikuje se u poúrazových a pooperačních stavů kloubů i páteře, při hypermobilitě páteře a kloubů. Ovliňuje všechny funkčně podmíněné poruchy zakřivení páteře jako jsou kulatá záda, odstrávající lopatky a to zejména u mladých lidí. (www. rehabilitace. blahovsro.cz) Posturomed se skládá z labilní čtvercové nášlapné plochy se dvěma brzdami a z rámu, kterého se pacient může přidržet při ztrátě stability. Jakmile pacient vstoupí na labilní plochu posturomedu, plocha se vychyluje tím více, čím je pacientův postoj nestabilnější. Labilita stojné plochy se reguluje brzdnými systémy. Pacient kráčí na nestabilní ploše, střídavě nadzvedává nohy a zastavuje se. Když dojde k zastavení pohybu, musí pacient vyrovnávat balanci. S postupným nácvikem potom při zastavení 67
kroku vykonává složitější cviky jednak rukama jednak změnou polohy těla. Při pravidelném tréningu se pacient snaží nacvičit minimální vychýlení plošiny. Hlavním léčebným cílem je dosažení kvalitní koordinace všech svalových skupin, které zajišťují stabilitu stoje a balanci. Následně se zlepšuje stabilita kloubů a funkční poruchy držení těla. Cvičení na posturomedu musí být doplněno instruktáží správného držení těta a především samotným domácím cvičením pacienta dle instruktáže lékaře či fyzioterapeuta (www. Rehabilitace.blahovsro.cz).
2.4 LTV po operaci páteře Včasné zahájení rehabilitačního programu v pooperačním období páteře může výrazně ovlivňit efekt operačního výkonu. Součástí časné pooperační LTV je polohování, respirační fyzioterapie, cévní gymnastika. Podle vyjádření operatéra probíhá vertikalizace (přes bok, přes břicho). Bývá to kolem 2. dne (po vyjmutí drenáže), často probíhá v ortéze (Chaloupka aj. 2003). Později se u bederních operací a krčních operací ze zadního přístupu izometricky posilují břišní, zádové a hýžďové svaly v poloze v lehu na zádech, břiše a na boku. Provádí se kondiční cvičení končetin (nesmí však vyvolat napětí v operované části) a cvičení dechové. Je doporučená lehká chůze a sezení (6 týdnů omezené sezení po operaci hernie v bederní páteři – pouze při jídle) (Chaloupka aj. 2003). Po operaci krční páteře ze předního přístupu je doporučováno izometrické cvičení i krčního svalstva. Důležitá je péče o jizvu ihned po zhojení. Po kostním zhojení se doporučuje postupné rozcvičování v nezpevněných segmentech páteře, postupné posilování břišního a zádového svalstva. Po operacích bederní páteře je důležité nacvičit podsazování pánve (ne jenom samostatné posilování břišních a hýžďových svalů), nácvik správného držení těla a prvky ze školy zad. Postupně zvyšujeme zátěž pro posilování svalstva končetin a zavádíme další činnosti – rychlou chůzi, sportovní a pracovní aktivity. Trvale se doporučuje vyvarovat se předklonům, a rotacím, nošení a zvedání těžkých předmětů z předklonu (Hromádková 2002). Při neurologickém postižení je nutné posilování postižených končetin, například cvičením dle svalového testu nebo dle metody sestry Kenny. U vertebrogenních syndromů se mohou využívat i speciální léčebné techniky jako metoda McKenzie, terapeutický koncept Brunkowové, metoda dle Bugnetové, 68
sensomotorická stimulace na labilních plochách (labilní plošiny, velký balón, overball) (Hromádková 2002).
2.5 Speciální metody 2.5.1. Metoda McKenzie Vychází z pozorování, že při kyfotickém držení v sedu se objevují nebo se zhoršují bolesti v oblasti bederní páteře. Naopak ve stoji nebo při chůzi se bolesti zmirňují díky příhodnějšímu postavení bederní páteře a pánve. Při nežádoucí kyfotizaci bederní páteře zvýšený nitroploténkový tlak a dorzální posun nucleus pulposus způsobuje přetížení nebo mechanické poškození zádních částí anuli fibrosi a přilehlých ligamentových struktur (Pavlů 2002). Metoda se opírá o hypotézu, že většina bolestí v zádech je vyvolána drážděním nervových zakončení v těchto přetěžovaných strukturách. Na tomto podkladě je přikládán extenzi v bederní páteři rozhodující význam pro terapii a prevenci většiny lumbalgií. Pro krční páteř platí obdobný mechanismus výkladu. Podle typu bolesti a její závislosti na pohybu a poloze těla rozlišuje McKenzie tři skupiny bolestivých syndromů bederní páteře: •
Syndrom vadného držení – bolest se projevuje při dlouhodobém setrvání v neměnné chybné pozici těla (zejména sedu).
•
Dysfunkční syndrom – Bolest se projevuje v konečné fázi pohybu, při opakovaném provádění téhož pohybu se nemění.
•
Syndrom narušení – projevuje se vystřelující bolestí v některém z testů (test při opakované flexi - extenzi), bolest mění intenzitu, ale maximum bolesti není v konečné fázi pohybu. Vlastní léčba se skládá z těchto částí:
•
Eliminovat pohyby a držení těla při nichž se dostavují nebo zhoršují bolesti.
•
Provádění až 10 - krát denně těch cvičení, které při iniciálním nebo kontrolním testování vedla k redukci bolesti (při syndromu narušení).
•
Cvičení na protažení zkrácených svalů a vazů (při dysfunkčním syndromu)
•
Nácvik a vědomé udržování správného držení těla (při syndromu vadného držení).
69
Některé terapeutické prvky: •
Leh na břiše v extenzi
•
Extenze v lehu s použitím fixace popruhem
•
Výdrž v extenzi
•
Mobilizace a manipulace do extenze
•
Mobilizace a manipulace do rotace v extenzi
•
Manipulace do rotace ve flexi
•
Flexe v lehu
•
Flexe ve stoji (Pavlů 2002)
2.5.2 Terapeutický koncept Brunkowové Koncept je založený na cílené aktivaci diagonálních svalových řetězců. Aktivace umožňuje zlepšování funkce oslabeného svalstva, stabilizační trénink pro páteř a končetiny, reedukaci správných pohybových stereotypů. Hlavním terapeutickým prostředkem jsou tzv. vzpěrná cvičení. Jejich základem je volní maximální dorzální flexe rukou a nohou, prováděná vzpíráním zápěstí a dlaně (paty) v distálním směru proti pomyslnému odporu nebo také proti pevné ploše. Dorzální flexe nohou a rukou aktivuje svalové řetězce, jejichž fixní bod leží proximálně a aktivace postupuje z distálních částí končetin proximálně. Izometrické vzpírání naopak aktivuje svalové řetězce, mající fixní bod v distálních částech končetin a aktivace postupuje z proximálních oblastí distálně. V obou případech se současná izometrická kontrakce agonistů a antagonistů rozšíří i na svalstvo trupu. Uvedená řetězová aktivace svalstva je pravděpodobně zprostředkována dosud neobjevenými subkortikálními reflexními mechanismy (Pavlů 2002).
2.5.3 Terapeutický koncept Pavla Koláře Ovlivnit stabilizační funkce páteře nelze prostřednictvím univerzálních cviků. Důvodem je, že svaly v dané funkci nejsou pod volní kontrolou. Při pokusu pacienta o jejich aktivaci jsou substituovány náhradní svalovou souhrou. Při výcviku hluboké stabilizace páteře se pacient učí aktivovat svaly v jiné stabilizační kvalitě. Cílem je tedy zapojit stabilizační svalovou souhru v kvalitě, která se 70
vyskytuje u fyziologicky se vyvíjejícího se dítěte ve čtvrtém měsíci života. Při této stabilizaci je rovnováha v aktivitě monosegmentálních extenzorů, břišních svalů, bránice, pánevního dna a mezi hlubokými flexory a extenzory krční a horní hrudní páteře. Aktivace bránice a pánevního dna je v postavení, kdy předozadní osa spojuje přední a zadní úpony je nastavena horizontálně. K cílené aktivaci svalů koncept využívá centrálních programů, které umožní zapojit svaly do popsané stabilizační funkce automaticky. Snaha je, aby pacient dostal tuto aktivitu pod volní kontrolu a mohl jí tak využít během všedních činností (Kolář 2007).
2.5.4 Vojtova metoda – reflexní lokomoce Reflexní lokomoce je léčená metoda, kterou můžeme použít k rehabilitaci neurologických i ortopedických funkčních pohybových poruch v dospělém i dětském věku. K obnovení pohybových vzorů využívá přirozených prostředků, spočívajících ve vlastních silách organismu. To znamená, že využívá vrozených pohybových vzorů, které ve spontánní motorice chybí a nebo se poruchou ztratily, a které lze reflexně vyvolat (Haladová 2004). Modelovými vzory jsou dílčí vzory motorického ontogenetického vývoje, jako základní stavební kameny lidského pohybu. K reflexnímu vybavení využívá adekvátních proprioceptivních stimulů (předpětí, periostální tlak z přesně definovaných míst, tzn. Spoušťové zóny, statický a dynamický tlak v kloubu, výchozí, přesně definovanou polohou, opěrné body a adekvátní odpor proti vznikajícímu pohybu). Jde o neustálou kontrolu přes aferentní a eferentní systém periferie – centrum, centrum – periferie, kterou můžeme pozorovat na periferii správným zapojením svalů do určitého řetězce a zřetězení svalových řetězců do výsledných globálních vzorů. Celý děj probíhá dynamicky se střídáním fáze opěrné (stojné), krokové (flekční), odrazové a relaxační v určitém časovém sledu (Haladová 2004). Reflexní lokomoce se skládá ze dvou globálních vzorců. Je to reflexní plazení a reflexní otáčení. Oba vzory jsou uměle vytvořeny, neboť k jejich aktivaci musíme zaujmout určitou výchozí polohu a působit tlakem na spoušťové zóny (Haladová 2004).
71
2.6 Fyzikální terapie Fyzikální terapie (dále FT) využívá jako léčebného prostředku různých fyzikálních podnětů k ovlivnění reflexních změn. Výhoda FT je v tom, že můžeme působit (kromě místních účinků) i na vzdálené tkáně. Další výhodou je možnost poměrně přesného zacílení analgetického či myorelaxačního působení, na rozdíl od necíleného účinku farmak. Nevýhodou FT je individuální reakce každého pacienta a také pasivita pacienta. Proto by se mělo využívat prostředků FT přísně cíleně a spíše jako přípravy před aktivní léčbou pohybem (Dvořák 2003, Poděbradský 1998, Rychlíková 2004). Pomocí FT jsme schopni léčit v dobře indikovaných případech (lokální svalové spasmy). Pokud ji v jiných případech zkombinujeme s pohybovou léčbou, tuto léčbu podstatně urychlíme. Společným rysem všech metod FT je ovlivnění aferentního systému, které vyvolává lokální nebo celkovou odezvu. Zvýšení aference vede k nastartování autoreparačních mechanismů cílených do ošetřované oblasti. Tímto způsobem lze odstranit funkční poruchu dříve, než dojde k její přeměně na strukturální. V případě strukturální poruchy napomáhá FT její kompenzaci okolními strukturami (např. při protruzi nebo prolapsu meziobratlové ploténky s lumbalgiemi může zmenšovat otok okolních tkání). V případě pokročilých strukturálních poruch je využíváno analgetických účinků, které přímo nebo nepřímo mají téměř všechny metody FT (Kasík 2002). FT je třeba indikovat velmi uvážlivě. U ambulantních nemocných je nutné zvážit její možný přínos oproti zátěži, kterou přináší opakovaná cesta do zdravotnického zařízení, a její efekt průběžně vyhodnocovat (Bednařík 2000). Jak již bylo zmíněno, žádná z metod léčebné rehabilitace nesmí vyvolávat nebo zhoršovat bolesti. Pokud zvolená procedura fyzikální terapie nepřináší úlevu, neprovádíme ji (např. termoterapie, trakce).
2.6.1 Možnosti fyzikální terapie Mechanoterapie Kromě výše uvedených manipulačních technik, trakcí, masáží a imobilizace sem řadíme podtlakové masáže v kombinaci s interferenčními proudy a UZ, který má analgetický a myorelaxační účinek. Indikován je při léčbě hypertonických svalů, 72
lokálních spasmů, entezopatií, chronickýchotoků nebo prosáknutí v kůži a podkoží, zkrácených fascií či ligament. UZ kontinuální se využívá při aplikaci dynamické na hypertonické paravertebrální valy. Výhodná je kombinace pulzního UZ + TENS při přítomnosti reflexních změn v povrchních svalech, nebo pulzního UZ + sf proudů při přítomnosti reflexních změn v hlubokých svalech. Také je vhodný jako alternativa laseru při léčbě aktivních jizev (Capko 1998, Poděbradský 1998).
Elekroterapie U vertebrogenních algických syndromů se využívá především analgetického a myorelaxačního účinku elekrotoléčby. Při vyskytující se paréze u kořenových syndromů se indikuje elekrostimulace. Trabertův proud má časný analgetický účinek. Frekvenci má 143 Hz, impuls je 2 ms a pauza 5 ms. Indikuje se u akutních a chronických algických vertebrogenních syndromů. Intenzita musí být podprahově algická - na hranici tolerance. Čas aplikace je 10 až 20 minut. Frekvence aplikace u akutních stavů je denně, u chronických obden. Počet procedur se pohybuje kolem 3 - krát až 9 - krát. Indikuje se i u radikulárních syndromů (Capko 1998). Diadynamické proudy se aplikují především u akutních stavů a to u povrchně uložených svalů. Využívá se analgetického účinku především LP a CP – ISO (i hyperemizující a vazodilatační účinek). Intenzita u LP je nadprahově senzitivní u CP – ISO podprahově až nadprahově motorická. Čas aplikace je 10 až 12 min. Po šesti minutách nutno přepólovat. Frekvence procedur je u akutních stavů 5 krát týdně. Důležité je vědet, že po první aplikaci může dojít ke zhoršení obtíží. Při třetím sezení by měl pacient cítit úlevu. Pokud tomu tak není, měla by se terapie ukončit (Capko 1998). Výhodou interferenčních proudů je, že nezatěžují kůži a podkoží a jsou účinné v hloubce tkání. U akutních stádií se indikuje izoplanární vektorové pole. Pro účinek analgetický se využívá frekvence kolem 100 Hz a intenzity nadprahově senzitivní. Pro myorelaxační účinek je frekvence kolem 180 Hz a intenzita prahově motorická. Pro akutní lumbalgie se doporučuje: AMP – 90 Hz, sp. - 20 Hz, 5 – 15 min, denně, 6 - krát. U stavů chronických se využívá dipólové vektorové pole. Výhodou je možnost přesného zacílení. U chronických lumbalgií se doporučují tyto parametry: AMP – 100 Hz, sp. – 0, doba rotace – 3 s, 15 min, 2 – 3 krát týdně, automaticky rotující pole (Capko 1998). 73
Nejčastěji se využívá TENS (transkutánní elektroneurostimulace) kontinuální s frekvencí 100 Hz pro jeho analgetický účinek. Intenzita je nadprahově senzitivní, délka impulsu 0,1 ms, délka aplikace 15 - 20 min. U radikulárních syndromů se používá i TENS burst: délka impulsu – 0,1 ms až 0,3 ms, frekvence – 100 Hz, burst frekvence – 2 Hz, délka aplikace 20 min, intenzita - podprahově algická. Pro elektrostimulaci u paréz se používá TENS surge: délka impulsu – 0,01 až 0,3 ms, intenzita- prahově motorická (Capko 1998). U krátkovlnné diatermie (frekvence – 27,1 MHz, vlnová délka – 11,05m) se využívá účinku hluboké hyperémie, analgézie, myorelaxace. Dává se přednost pulzní aplikaci, kde je nevýznamné lokální ohřívání. Ultrakrátkovlnná diatermie (frekvence 433,9 MHz, vlnová délka – 0,69 m) má účinek spasmolytický, protože absorpce vysokofrekvenčního pole a přeměna jeho energie na tepelnou probíhá hlavně ve svalech (Capko 1998).
Magnetoterapie Používá se pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie. Účinek se vysvětluje různými mechanismy. Na základě nepřímého pizoelektrického děje se zlepšuje hojení kostí. Dále byl zjištěn účinek analgetický spasmolytický, vasodilatační, protiedémový a další. Indikuje se při bolestech vertebrogenního původu, poruchách trofiky a uplatňuje se zejména při ovlivňování artrotických změn (Votava a kol. 1997). U akutní bolesti je frekvence 5 – 10 Hz, u chronické bolesti vyšší 25 - 50 Hz, délka je 20 – 30 min. Denně se aplikuje u akutních stavů, u chronických 2 – 3 týdně. Doporučený počet procedur je 10 – 15 krát (Capko 1998). Pacienti obvykle nemají při aplikaci magnetického pole žádné pocity. Při předávkování však mohou nastat vedlejší příznaky: bolesti hlavy, závratě, zesílení bolestí pohybového ústrojí. Mezi kontraindikacemi je na prvním místě přítomnost pacemarkerů a jiných elektronických implantátů, dále nádorová onemocnění, gravidita (Votava a kol. 1997).
Termoterapie Využíváme pozitivní termoterapii - solux, biolampu, nahřátou vlněnou roušku, vlhké nebo suché horké obklady, termofor, lavatherm, parafínové plásty. Kromě analgetického a myorelaxačního účinku, je možno použít pozitivní termoterapii před 74
léčbou trakcemi, mobilizacemi a masáží - vazivové struktury velmi dobře reagují na nahřátí distenzí. U aplikace tepla je nutná opatrnost - snášenlivost je individuální. U akutního lumbaga bychom neměli aplikovat teplo pronikajícího do hlubokých struktur (vlhké teplo, ale také diatermie, UZ), protože může potencovat zánětlivé změny. Dáváme přednost povrchově působícímu suchému teplu v akutním stadiu (infračervená lampa, elektrická dečka), v chronickém stadiu je možné zkusit do hloubky působící procedury. U rozvinutých kořenových syndromů může aplikace tepla zhoršit lokální zánět nebo způsobit i prokrvácení (Bednařík 2000, Trnavský 1997). Kromě výše uvedených soluxu a biolampy se poslední dobou široce uplatňuje v léčbě reflexních i artrotických změn laser.
Hydroterapie Slučuje v sobě účinky termoterapie, mechanoterapie, chemoterapie, hydrokinezioterapie: celotělová vířivka, koupele (celkové, částečné a přísadové), podvodní masáž, Skotské střiky, LTV v bazénu (skupinové a individuální) (Kolářová 2003). Účinky tepelné jsou základní, a proto tvoří vodoléčba nejdůležitější formu termoterapie. Vyplývá to z faktu, že voda má vysoké specifické teplo a zároveň je dobrým vodičem tepla (Votava a kol. 1997). Podle teploty vody může lázeň teplo tělu odnímat nebo dodávat na tomto základě dělíme celkové koupele na: hypotermické do 33 °C, izotermické (indiferentní) 34 – 36 °C, hypertermické 37 – 42 °C. Účinek mechanický: vztlak lázně nadlehčuje tělo a jeho části, čímž omezuje tlak těla proti podložce a usnadňuje pohyb proti směru gravitace. Tlak proudu vody či jednotlivých kapek na kůži (střiky, sprchy) provádí masáž a dráždí kožní receptory. Odpor se uplatňuje zejména při cvičení ve vodě. Přídavný mechanický účinek působí při kartáčování a otírání (Votava a kol. 1997). Účinky chemické jsou u přísadových koupelí: uhličitá, sirná, jodová, radonová aj. Okamžitý účinek vodoléčby, především celkové koupele, je velmi intensivní, vyvolává celkovou reakci, která je zprostředkována regulací nervovou, hormonální i 75
humorální. Pro správnou indikaci této léčby je nutno znát základní mechanismy termoregulace v těle, jádra a slupky. Část účinků nastává skutečným oteplováním a ochlazováním těla, část nastává především reflexní cestou. Podráždění kůže chladnou vodou intenzivně dráždí chladové receptory, takže výsledkem je prokrvení a prohřátí těla (Votava a kol. 1997). Krom okamžitých účinků vyvolává vodoléčba účinky dlouhodobé, které jsou hlavním cílem léčby: a) Zlepšení celkové odolnosti, otužování. b) Aktivace organismu, ztráty energie (zvláště při současném cvičení). c) Spazmolytický a analgetický účinek – především teplých procedur. d) Pozitivní působení na kardiovaskulární a dýchací systém. e) Psychické přeladění organismu, psychická relaxace (Votava a kol. 1997). Vodoléčbu aplikujeme podle stavu a pocitů pacientů, což je třeba v průběhu kontrolovat. U starších a celkově oslabených osob ordinujeme nižší dávky. Mezi dvěma aplikacemi velké vodoléčby musí být interval alespoň 48 hodin. Teplé procedury se mohou aplikovat jen vsedě či vleže (možnost kolapsů) (Votava a kol. 1997).
Akupunktura Akupunktura patří mezi jednu z nejstarších metod účinkujících reflexním mechanismem. Používáme ji na podkladě empirických zkušeností s jejím účinkem. Akupunktura vychází z představy existence životní energie Čchi, proudící po drahách (meridiánech), ve kterých jsou umístěny tzv. akupunkturní body. Jde o místa, kde lze pomocí jehel (laseru, elektrické stimulace) aplikovat akupunkturní intervenci a ovlivnit tok energie Čchi. Melzack upozornil na výraznou podobnost mezi akupunkturními body a spoušťovými body Travellové. Spoušťové body využívala Travellová k efektu suché jehly, drážděním těchto bodů je vytěsněna původní bolest do pozadí. Lze tak tlumit vnímání bolesti. Kromě reflexního mechanismu bylo prokázáno vyplavování endorfinů nociceptivním drážděním kožních receptorů. Endorfiny mohou spolupůsobit při tišení bolesti protibolestivou humorální reakcí (Capko 1988).
76
2.7 Edukace klienta v rámci školy zad Termínem škola zad (dále ŠZ) označujeme metodu, konkrétní výkon fyzioterapeuta, ale rovněž vzdělávací zařízení, kde skupina odborníků z různých oborů v rámci různě dlouhých kurzů učí optimalizaci pohybu v zátěžových situacích pacienty s bolestmi páteře, nebo jedince se zaměstnáním, při kterém dochází k přetížení páteře. Podle Gilbertové (2002) „pod pojmem škola zad rozumíme zdravotnicko-pedagogickou instruktážní činnost, ve které se snažíme jedince naučit pochopení podstaty bolesti páteře a získání motivace podílet se aktivně na udržení dobrého stavu pohybového systému. Vycházíme přitom z předpokladu, že páteř je v řadě pracovních i mimopracovních situacích nesprávně zatěžována - snažíme se proto vysvětlit, jak k tomuto zatížení, resp. přetížení dochází a jakým způsobem se ho vyvarovat.“ Hlavní náplní ŠZ je osvojení základních teoretických znalostí (anatomie, biomechanika, ergonomie), které vysvětlují příčiny, projevy, léčbu a prevenci u vertebrogenních potíží, výuka a ovládnutí správných pohybových stereotypů, kompenzační cvičení, relaxace, zásady životosprávy, zlepšení celkové tělesné zdatnosti (Gilbertová 2002, Chaloupka 2003). Nedílnou součástí terapie VAS je proto seznámení pacienta se zásadami ŠZ. Při každé terapii je třeba edukovat pacienta o základech správných pohybových stereotypů při cvičení, ale také v každodenním životě, včetně zaměření se na typ zaměstnání či zájmové činnosti pacienta (sed, stoj, předklon, zvedání břemene, oblékání, obouvání, zametání, vysávání, žehlení, vaření, umývání nádobí, umývání oken, práce na zahradě, ruční práce, jízda v dopravních prostředcích, osobní hygiena, poloha při spánku, sed u počítače, stoj u běžícího pásu, manipulace s břemeny a pracovními nástroji). Pacient by od nás měl také dostat základní informace o ergonomii pracovního (domácího) prostředí (úprava pracovního stolu, židle, počítače, lůžka). Dále bychom mu měli doporučit vhodné tělesné aktivity (vhodné jsou plavání, kolo, běh na lyžích, běh, turistika, krátké vycházky jsou vhodné již v subakutním stadiu; nevhodné jsou sporty s velkou rotací či flexí páteře, s doskoky). Také bychom ho měli poučit o dalších významných faktorech podílejících se na prevenci bolestí zad (obezita, kouření, stres). V případě potřeby je vhodné doporučit, zejména hypermobilním pacientům, vhodnou podpěru při statické zátěži (viz výše). Základní pohybové stereotypy a činnosti jsou popsány a znázorněny v příloze VIII. Návrh životosprávy pro pacienty s VAS je uveden v příloze IX 77
2.8 Psychologická a sociální problematika onemocnění Cvičení a dodržování zásad školy zad má význam zčásti terapeutický a zčásti preventivní a jiná prevence recidiv bolestí ani neexistuje. Takto také směřujeme nemocné (Novák 2002). Vertebrogenní bolestivé syndromy, zejména chronické, představují vážný problém nejen medicínský, ale i psychologický a sociální. Psycho-sociální aspekt můžeme vystopovat v příčinách i následcích VAS. „Stres, úzkostné poruchy, deprese a také problémy v rodině, zaměstnání mohou být následkem bolesti, ale v řadě případů ji předcházejí“ (Medicína 1999). Jedná se tedy velmi často o „začarovaný kruh“, ze kterého se pacient bez odborné pomoci interdisciplinárního týmu není schopen dostat zpět do kvalitního života. Psychologické a sociální následky se neliší od jiných chronických bolestí. Chronická bolest se stává dominantou pacientova života a negativně ovlivňuje kvalitu života pacienta i jeho okolí. U postiženého se objevují typické vzorce bolestivého chování - je podrážděný, unavený, zesláblý a cítí se chronickým invalidou (stesky, grimasy, úlevové polohy). Častěji trpí depresemi. Izoluje se od okolí buď sám, nebo se stává pro okolí nepříjemnou zátěží pro opakované stesky. Snahy o zmírnění bolesti vedou k nadužívání a závislosti na lécích, nadužívání zdravotnických služeb a také k pohybovému omezení (polehávání během dne, odpočívání při chůzi, odmítání vykonávat běžné denní nebo pracovní aktivity ze strachu z bolesti - intolerance aktivity) (Vondráčková 2001). To vše má za následek nejen psychické strádání pacienta i jeho okolí, ale také značné finanční náklady pro rodinu, zaměstnavatele i stát (zdravotní péče a léky, nemocenská, podpora, invalidní důchod). Vysoké finanční náklady se ovšem týkají i akutních bolestí zad. „Bolesti páteře jsou v 40 % příčinou pracovní neschopnosti a v 70 % příčinou invalidizace nemocného pro nemoc pohybového ústrojí“ (Dungl 2005). „Jde o nejčastější choroby po nemocech z nachlazení, jsou vedoucí příčinou omezení aktivity u lidí do 45 roků věku (10-15 % prostonaných dní) a jde o 5. nejčastější příčinu hospitalizace“ (Bednařík 2000). Také mezi příčinami VAS nalezneme spoustu faktorů psychologického či sociálního rázu. Podle Opavského (2007) má na chronicitu bolestí zad vliv nejen faktor biologický, ale i psychologický (stres, deprese, exhausce, obtíže se zvládáním životních situací - coping) a sociální (nižší úroveň vzdělání, nižší příjem, nižší sociální 78
zařazení, nespokojenost se zaměstnáním, neuspokojivá sociální podpora, neuspokojivá rodinná situace). Vacek (2005) uvádí, že „vertebrogenní obtíže jako zdroj pracovní neschopnosti jsou nejrozšířenější v krajích s nejvyšším procentem nezaměstnanosti“. Podle Hnízdila (2000) psychické poruchy provázené emoční tenzí zaujímají dokonce nejvýznamnější úlohu v etiologii bolestí zad. Tyto poruchy prostřednictvím limbického systému vyvolávají zvýšení svalového tonu, který pak významnou měrou přispívá ke vzniku a trvání bolestí. Návrh plánu ucelené rehabilitace by mělo mít racionální zastoupení dle aktuální situace rehabilitované osoby. Bolest zad se také pro pacienty stává únikovou cestou od nutnosti řešit složité životní situace. Tato problematika je doménou rehabilitace psychologické, sociální a pracovní (viz níže).
2.9 Návrh plánu ucelené rehabilitace Ucelená rehabilitace je celospolečenský proces přesahující rámec zdravotnictví, jejímž cílem je zapojit postiženého člověka do aktivního života, využívá k tomu všechny prostředky. Uplatnění jednotlivých složek osoby. Předpokladem maximální efektivity procesu rehabilitace je spolupráce všech zúčastněných článků včetně pacienta. Rehabilitační program stanoví koordinaci jednotlivých složek s cílem co nejrychlejší socializace a resocializace nemocného. Musí vycházet z patofyziologického rozboru, věku nemocného, tělesné zdatnosti nemocného, sociálního a psychologického rozboru nemocného, pracovní analýzy (Dvořák 2003, Votava 2005). Doménou léčebné rehabilitace u VAS je období mezi atakami bolestí a jejím hlavní cílem je zlepšit funkci páteře, či alespoň bránit jejímu zhoršování a naučit nemocného žít s degenerativně změněnou páteří, event. neurologickým deficitem. V akutní fázi VAS bychom se měli zaměřit na zvládnutí bolesti (FT, pasivní metody kinezioterapie), aby pacient v průběhu několika dní mohl začít druhou fázi léčby, jejíž náplní by měla být převážně aktivní pohybová léčba (LTV a ergoterapie). U chronických stavů zahajujeme terapii aktivním cvičením od samého počátku. Podle konkrétního nálezu je naším cílem zlepšení pohyblivosti, úprava svalové dysbalance, nácvik správných pohybových stereotypů, výcvik propriocepce, edukace ŠZ. U pacientů s neurologickým postižením se navíc snažíme o obnovu funkce postižené končetiny. V případě delší imobilizace či pooperační léčby je důležitý také 79
nácvik sebeobsluhy na lůžku, včasný trénink nepostižených částí těla a systémů, včasná vertikalizace (dle vyjádření operatéra). Doporučíme, event. nacvičíme používání potřebných rehabilitačních, ortopedických a kompenzačních pomůcek. V rámci dlouhodobého rehabilitačního programu doporučujeme pokračovat ve cvičení (udržování svalové rovnováhy a vybudování svalového korzetu, kondiční cvičení, dechová cvičení), dodržovat zásady ŠZ, změnu životosprávy (redukce hmotnosti, omezení kouření, věnovat se různým druhům „vhodných“ forem tělesného pohybu), snížení nevhodné fyzické zátěže, popř. změnu povolání, snížení stresové zátěže (relaxační cvičení, event. psychoterapie), popř. změnu povolání (Chaloupka 2003). Komplexní chronická bolest je ovlivněna mnohem více i jinými činiteli, než jsou anatomické struktury a jejich dysfunkce, typický je rozvoj negativních biopsychosociálních následků. Proto je, vedle snahy o léčbu anatomických dysfunkcí, také nutné zabránit vzniku těchto možných komplikací, a to aktivní psychoterapií a zajištěním sociálních potřeb nemocného. Další skupinou, kde se na rehabilitaci významně podílí i ostatní složky ucelené rehabilitace, jsou pacienti s trvalým postižením u neurologických syndromů. V rámci psychologické rehabilitace se pacientovi nabídne odborná pomoc v podobě psychologa, psychoterapeuta, event. psychiatra. Cílem je zvýšit schopnosti nemocného bojovat s negativními emocemi a myšlenkami spojenými s bolestí či trvalým postižením, zlepšit vztahy v rodině, na pracovišti či v partnerském vztahu a odstranit negativní vzorce chování. Postoj a přístup pacienta k nemoci ovlivňuje její průběh. Tento poznatek již není v dnešní době zpochybňován a platí v plné míře zvláště u chronických bolestí. Velmi důležitou roli hraje také rodinné zázemí. Podpora blízkých lidí je pacientovi motivací dál bojovat s onemocněním (Vondráčková 2001). Pracovní
rehabilitace
je
„soustavná
péče,
poskytovaná
občanům
se změněnou pracovní schopností, směřující k tomu, aby mohli vykonávat dosavadní nebo jiné vhodné zaměstnání“ (Votava 2005). Využívá k tomu prostředků jako umísťování do zaměstnání, přechodné zaměstnání nebo podporované zaměstnání. Pacientům dlouhodobě či trvale těžce postiženým, kteří nebudou schopni využít své kvalifikace, může být doporučena v návaznosti na léčbu prací a ergotesting v rehabilitačních zařízeních rekvalifikace na jinou práci v zařízeních sociální péče (ústavy v Praze, Brně, Liberci) (Chaloupka 2003).
80
Sociální rehabilitace je „proces, při němž osoba se zdravotním postižením dosahuje maximální možné samostatnosti a soběstačnosti za účelem dosažení nejvyššího stupně sociální integrace“ (Votava 2005). Zahrnuje poradenství (právní, sociální), zajištění ekonomických jistot, vytvoření předpokladů pro samostatné bydlení, rozvoj zájmové činnosti a osobnosti postiženého (občanská sdružení). Osobě zdravotně znevýhodněné mohou být poskytnuty sociální příspěvky, služby a mimořádné výhody (úprava bytu na bezbariérový, příspěvek na motorové vozidlo atd.).
Sociální
problematika spadá pod různé resorty a je řešena mnoha právními předpisy (Votava 2005). U většiny případů pacientů s VAS postačuje ambulantní rehabilitace nebo rehabilitační péče na lůžkovém oddělení s následným docvičením doma, s ambulantními kontrolami. U stavů vyžadujících dlouhodobější a specializovanou rehabilitaci jsou pacienti předáváni na lůžková rehabilitační oddělení na kratší pobyty nepřesahující zpravidla 3 týdny. V případech s větším omezením pohybu a s vadnými stereotypy jsou indikovány 3 - až 4 - týdenní lázeňské pobyty s komplexní rehabilitační péčí. U stavů po operacích a rovněž u nervového postižení (těžší parézy, paraparézy, quadruparézy - např. při cervikální myelopatii) jsou indikovány jak lázeňské pobyty, tak i pobyty v rehabilitačních ústavech (Kladruby, Chuchelná, Hrabyně). Především u těžšího nervového postižení jsou indikovány i opakované 3 - měsíční pobyty v rehabilitačních ústavech, mluvíme pak o etapovité ústavní rehabilitaci (Chaloupka 2003). Ukončení rehabilitace je indikováno při stabilizaci stavu a nemožnosti dalšího zlepšování. Nutné je závěrečné zhodnocení zachovalých funkcí pacienta vzhledem k jeho životnímu uplatnění, závěrečné překontrolování životního programu rehabilitanta. U nemocných s trvalými následky je třeba zajistit kontroly jejich zdravotního stavu, sociální opatření, event. Jejich zařazování do pracovního procesu (Votava 2005).
81
3. KAZUISTIKY 3.1 Kazuistika č. 1 Žena Věk: 70 let, váha: 98 kg, výška: 168 cm Diagnoza: VAS lumbální páteře Anamnéza NO: Pacientka po pádě ve svém bytě ze dne 17. 11. 08 udává křečovité bolesti z oblasti bederní páteře s propagací do pravé dolní končetiny šířící se na přední stranu stehna. OA: Hypertenze, operace: otevřená fraktura bérce dextra před lety, fraktura hlezna a kolene před 20 lety, TEP genus dextra, operace vejcovodu. PA: Pracovala jako vedoucí technik ÚNZ v Chebu. Nyní provozuje soukromý azylový dům matek s dětmi v tísni. Farmakologická anamnéza: antihypertenziva, nesteroidní antirevmatika, myorelaxancia Rodinná anamnéza: Matka měla diabetes mellitus. Alerická anamnéza: Alergie na penicilin. Abúzus: Neguje Rehabilitační anamnéza: Omartroza ramene před měsícem. Sociální anamnéza: Pacientka je vdaná a má jednu vlastní dceru a jednoho adaptovaného romského chlapce. Manžel je po CMP upoután na invalidní vozík. Sportovní anamnéza: Dříve asi tak před 35 roky aktivně sportovala veslařství a bruslení. Nyní již nesportuje. Vstupní kineziologický rozbor – odebrán dne 8. 12. 08 VYŠETŘENÍ STATICKÉ Pohledem zezadu: hlava je držena v ose a v předsunu, gotický tvar šíje, šíjové svaly a horní část m.trapezius jsou v hypertonu, ramena jsou v rovině, lopatky neodstávají a jejich vnitřní okraje jsou rovnoběžné, thorakobrachiální trojúhelníky jsou souměrné, paravertebrální valy v hrudní oblasti nevýrazné a v bederní oblasti hypertrofické bilaterálně, bederní hyperlordoza, kosti pánevní jsou ve stejné rovině, pravá zadní spina je výše, gluteální rýhy jsou ve stejné výši, intergluteální rýha je kolmá na jejich spojnici, vnitřní kontury stehen na sebe těsně přiléhají, výška pokoleních rých je stejná, lýtkové
82
svaly obou dolních končetin jsou symetrické a plynule přechází do Achillovy šlachy, obě paty mají kvadratický tvar Pohledem zepředu: hlava je ve středním postavení, obličej souměrný, obézní, prominující m. sternocleidomastoideus bilaterálně, klíčky jsou ve stejné výši, ramena jsou souměrná a ve stejné výši, zkrácený m. pectoralis major i minor oboustranně, prsní bradavky jsou uloženy symetricky, taile jsou stejně veliké, vyklenutá břišní stěna, umbikulus je souměrně, ale na povrchu což ukazuje na oslabený m. rectus femoris, pánev je souměrná, přední spiny jsou ve stejné výši, osa dolních končetin je správná, kolenní klouby jsou ve fyziologickém postavení, pravá patella je výše, příčná klenba nožní je snížená oboustranně. Pohledem zboku: vadné držení těla, hlava je držena v předsunu a v hyperextenzi, zvýrazněná krční lordoza, zvýšená hrudní kyfóza, bederní hyperlordoza a anteflexe pánve, prominující oslabené břišní svalstvo, obě nohy jsou ploché podélně V rámci vyšetření stoje jsem změřila Forestierovu flesch – 8 cm. Vyšetření měřením s olovnicí Měřením zezadu: Vzhledem k předsunutému držení hlavy nelze olovnici spustit těsně ze záhlaví, jinak prochází intergluteální rýhou a dopadá na střed mezi vnitřní kotníky. Páteř je v ose. Měřením zepředu: Olovnice spuštěná od mečovitého výběžku se kryje s pupkem, ale břicho prominuje. Olovnice dopadá na střed mezi vnitřní kotníky. Trup je postaven v ose. Měřením zboku: Olovnice spuštěná od zevního zvukovodu padá před očekávaný bod o 3cm a neprochází středem ramenního a kyčelního kloubu. Což je způsobeno předsunutým držením hlavy, ramen a trupu. Měření hloubky zakřivení podle olovnice Hloubka krční lordozy je 13 cm, hloubka bederní lordozy je 5 cm. Vyšetření palpací Hypertonus šíjových svalů a horního m. trapezius, TrP v šíjovém a mezilopatkovém svastvu, hypertonus paravertebrálních svalů v bederní a lumbální krajině, m. gluteus maximus normotonus bilaterálně, palpačně citlivé SI skloubení dextra, guadriceps femoris mírný hypotonus bilaterálně, ischiokruální svalstvo je hypertonické oboustranně, m. triceps surae normotonus bilaterálně, palčivé bolesti při flexi pravého kyčelního kloubu, bolestivá pravostranná lateroflexe z důvodu spazmu homolaterálního
83
m. guadratus lumborum, všechny kvality čití jsou zachovány, jizva po TEP genus dexta je klidná VYŠETŘENÍ DYNAMICKÉ Měření páteře Čepojova vzdálenost: 2,5 cm Ottova inklinační vzdálenost: 2,5 cm Ottova reklinační vzdálenost: 1,5 cm Thomayerova vzdálenost: pacientka dosáhla dlaněmi na zem Schoberova vzdálenost: 14 cm Stiborova vzdálenost: 4 cm – nedostatečné rozvíjení hrudní a bederní páteře Lateroflexe : vlevo 3 cm, vpravo 8 cm Páteř se rozvíjí do předklonu zcela volně, hypermobilita v LS přechodu, záklon páteře zcela vázne od L4 níže, rotace krční páteře jsou omezené bilaterálně, Trendelenburgova – Duchennova zkouška je negativní, blok SI skloubení dextra s fenoménem předbíhání dextra, dýchání je smíšené (horní hrudní a dolní hrudní), Laseguův manévr vpravo pozitivní, vlevo negativní, spastické a zánikové jevy negativní, bez sfinkterových potíží, antalgická chůze o dvou francouzských holích. Vyšetření svalů Při vyšetření oslabených svalů dle svalového testu (Janda 2004) jsem nalezla tyto oslabené svaly: hluboké šíjové flexory (oboustranně st. 4-), m. triceps brachii (st. 4oboustranně), břišní svaly (m. rectus abdominis a m. transversus abdominis st. 3-, mm. obliqui abdominis oboustranně st. 3 +), m. serratus anterior (L st. 4+, P st. 4-), mm. rhomboidei (L st. 4+, P st. 4-), střední a dolní část m. trapezius (L st. 4+, P st. 4-), gluteus maximus (4- oboustranně), m. quadriceps femoris ( P st. 3, L st. 4-) Při vyšetření zkrácených svalů dle svalového testu (Janda 2004) jsem nalezla tyto zkrácené svaly: horní část m. trapezius a m. levator skapulae (P st. 2, L st. 2), šíjové extenzory (oboustranně st. 2), m. pectoralis major i minor (oboustranně st. 2), m. quadratus lumborum (P st. 2, L st. 1, testovala jsem ve stoje), hamstringy (oboustranně st. 2), m. triceps surae (oboustranně st. 2), m. iliopsoas (P st. 2, L st. 1), erektory trupu v LS oblasti (oboustranně st. 2)
84
Závěr: U pacienky jsem zjistila svalovou dysbalanci typu horní a dolní zkřížený syndrom. Vyšetření posturální stabilizace (HSS) Dechové stereotypy: V bipedálním stoji je hrudník v inspiračním postavení. Je vidět konkávní zúžení pod dolními nepravými žebry doprovázené napětím paravertebrálních svalů s maximem v Th-L přechodu. Při dýchání se nedostatečně rozšiřuje dolní hrudní apertura a sternum se pohybuje mírně kraniálně. Pacientka má kostální způsob dýchání. Při bráničním testu pacientka jen minimálně aktivuje svaly (bránici a břišní lis) proti mému odporu. Dochází ke kraniální migraci žeber. Tímto testem jsem zjistila nedostatečnou souhru mezi bránicí a břišními svaly. Extenční test: Pacientka při extenzi páteře výrazně aktivuje paravertebrální svalstvo. Laterální skupina skupina břišních svalů se témeř nezapojuje a konvexně se vyklenuje v jejich dolní porci. Nadměrná aktivita ischiokruálních svalů má za následek zvedání DKK nad podložku. Což je způsobeno nedostatečnou souhrou mezi extenzory bederní páteře a laterální skupinou břišních svalů. Test flexe trupu: Při flexi trupu dochází k laterálnímu pohybu žeber a konvexně se vyklenuje laterální skupina břišních svalů. Zapojuje se m. rectus abdominis a m. externus abdominis, nezapojuje se laterální skupina břišních svalů. Je vidět břišní diastáza. Závěr: U této pacientky jsem zjistila významné porušení stabilizačních funkcí. Krátkodobý rehabilitační plán Aplikace parafínového zábalu na CTh, LS oblast a oblast SI kloubů Aplikace měkkých technik na CTh, LS oblast vsedě s využitím míčků i bez míčků Technika PIR, AGR na odstranění reflexních změn ve svalech (spazmů a TrP, HAS) – na m. trapezius (horní část a dolní část) a m. levator scapulae bilaterálně, extenzory krční páteře, m. sternocleidomastoideus bilaterálně, mezilopatkové svalstvo Individuální LTV: Cvičení na velkém gymnastickém míči Korekce dechového stereotypu – nácvik dolního břišního dýchání Stabilizační cvičení na nestabilních plochách (na balanční plošině) – pro stimulaci HSS a zlepšení svalové koordinace a rovnováhy 85
Cvičení na ovlivnění HSS dle Koláře Protahování zkrácených svalových struktur – horní část m. trapezius, m. levator skapulae bilaterálně, šíjové extenzory, m. pectoralis major i minor bilaterálně, quadratus lumborum bilaterálně, hamstringy bilaterálně, m. iliopsoas bilaterálně, erektory trupu v LS oblasti, m. triceps surae bilaterálně Posilování oslabených svalových struktur – hluboké šíjové flexory bilaterálně, triceps brachii bilaterálně, m. serratus anterior bilaterálně, mm. rohomboidei, m. trapezius (střední a dolní část), břišní svaly- m. rectus abdominis, mm. obligui bilaterálně, glutaeus maximus bilat., m. quadriceps femoris bilaterálně Cvičení dle Ludmily Mojžíšové – automobilizační cvičení na uvolnění CTh, ThL, LS přechodu a uvolnění SI skloubení Cviky na plochonoží – Freeman, SMS
Kontrolní kineziologický rozbor - odebrán dne 21. 12. 08 Popisuji zde pouze změny, ke kterým došlo v průběhu realizace KRP. VYŠETŘENÍ STATICKÉ Pohledem zezadu: beze změn Pohledem zepředu: m. sternocleidomastoideus bilaterálně již prominuje méně Pohledem zboku: předsun hlavy není tak výrazný, zmenšila se krční lordoza, břicho prominuje méně, zmenšila se bederní hyperlordoza a anteflexe pánve Vyšetření měřením s olovnicí Měřením zboku: Olovnice spuštěná od zevního zvukovodu padá před očekávaný bod o 3 cm a neprochází středem ramenního a kyčelního kloubu. Měření hloubky zakřivení dle olovnice Hloubka krční lordozy je 12 cm, hloubka bederní lordozy je 5 cm Forestierova flesch se zmešila na 7 cm Vyšetření palpací Hypertonus šíjových svalů a horního m. trapezius je snížen, TrP v šíjovém a mezilopatkovém svalstvu jsou odstraněny, hypertonie PV svalstva v LS oblasti je zčásti snížená, bolesti při flexi pravého kyčelního kloubu se zmírnily, ale nadále přetrvávají. Palpačně citlivé SI skloubení dextra, m. glutaeus maximus normotonus bilaterálně, 86
ischiokruální svalstvo je hypertonické bilaterálně, m. triceps surae normotonus bilaterálně, bolesti při pravostranné lateroflexi již nejsou tak výrazné, m. guadriceps femoris mírný hypotonus bilaterálně
VYŠETŘENÍ DYNAMICKÉ Měření páteře Stiborova vzdálenost: 5 cm – nedostatečné rozvíjení hrudní a bederní páteře Lateroflexe: vlevo 4 cm, vpravo 8 cm Vyšetření chůze: zlepšil se stereotyp chůze, chůze je nadále o dvouch francouzských holích z důvodu přetrvávající bolestivosti PDK Vyšetření svalů Při vyšetření oslabených svalů jsem zjistila zlepšení u hlubokých šíjových flexorů (oboustranně st. 4+ ), m. triceps brachii (oboustranně st. 4+) m. rectus abdominis (st. 3+), mm. obliqui abdominis (oboustranně st. 4), m. serratus anterior (oboustranně st. 4+), m. rhomboideus (oboustranně 4+), střední a dolní část m. trapezius (oboustranně st. 4+), gluteus maximus (st. 4 oboustranně). Při vyšetření zkrácených svalů jsem zjistila zlepšení u horní části m. trapezius a m. levator scapulae bilat. - v obou případech se stupeň zkrácení se vyrovnal na st. 1 (dříve L st. 2)
Dlouhodobý rehabilitační plán LTV v domácím prostředí dle nácviku Doporučuji zakoupení velkého míče Redukce tělesné hmotnosti Instruktáž vhodné životosprávy Seznámení se školou zad Nácvik správných pohybových stereotypů Pravidelné procházky Sportovní aktivity – jízda na rotopedu, plavání, rychlá chůze Schulzův autogenní trénink
87
Výstupní kineziologický rozbor – odebrán dne 10. 6. 09 VYŠETŘENÍ STATICKÉ Pohledem zezadu: hlava je držena v ose, zmenšilo se předsunuté držení hlavy, šíjové svaly a horní část m. trapezius mají normální tonus, ramena jsou v rovině, lopatky neodstávají a jejich vnitřní okraje jsou rovnoběžné, paravertebrální valy v hrudní krajině jsou nevýrazné a v bederní hypertrofické, PV erektory v ThL úseku jsou v normotonu, bederní hyperlordóza již není tak výrazná, gluteální rýhy jsou ve stejné výši a intergluteální rýha je kolmá na jejich spojnici, vnitřní kontury stehen na sebe těsně přiléhají, výška podkolenních rýh je stejná, lýtkové svaly obou dolních končetin jsou symetrické a plynule přechází do Achillovy šlachy, obě paty mají kvadratický tvar. Pohledem zepředu: hlava je držena ve středním postavení, obličej souměrný, obézní, mm. sternocleidomastoidei již prominují méně, klíčky jsou ve stejné výši, ramena jsou souměrná a ve stejné výši, m. pectoralis major i minor bilaterálně již není v tak velkém stupni zkrácení, prsní bradavky jsou uloženy symetricky, thorakobrachiální trojúhelníky jsou stejně veliké, pánev je v rovině, přední spiny jsou ve stejné výši, osa dolních končetin je správná, příčná klenba nožní je mírně snížená Pohledem zboku: Zlepšilo se držení těla, zmenšil se předsun hlavy, krční lordóza již není tak výrazná, snížilo se hyperextenční postavení hlavy, hyperkyfóza hrudní je zčásti snížená, snížil se předsun ramen díky protažení m. petoralis major i minor, snížila se bederní hyperlordóza a anteflexe
pánve protažením m. iliopsoas bilat, bederních
erektorů a m. guadratus lumborum bilat., vyklenutá břišní stěna. Podélná nožní klenba je plochá oboustranně. Forestierova flesch se snížila na 6 cm. Vyšetření měřením olovnicí Měřěním zezadu: Vzhledem k předsunutému držení hlavy nelze olovnici spustit těsně ze záhlaví, jinak prochází intergluteální rýhou a dopadá na střed mezi vnitřní kotníky. Páteř je v ose. Měřením zepředu: Olovnice spuštěná od mečovitého výběžku se kryje s pupkem, ale břicho prominuje. Olovnice dopadá ne střed mezi vnitřní kotníky. Trup je postaven v ose.
88
Měřením zboku: Olovnice spuštěná od zevního zvukovodu padá před očekávaný bod o 1,5 cm a neprochází středem ramenního a kyčelního kloubu. Měření hlouby zakřivení dle olovnice Hloubka krční lordozy je 9 cm, hloubka bedení lordozy je 5 cm Forestierova flesch se zmenšila na 6 cm Vyšetření palpací Je odstraněn hypertonus šíjových a horního m. trapezius, je odstraněna hypertonie PV svalstva v LS oblasti, flexe pravého kyčelního kloubu již není bolestivá, SI skloubení dextra již není tolik palpačně citlivé, m. glutaeus maximus normotonus bilaterálně, ischiokruální svalstvo normotonus bilaterálně, m. triceps surae normotonus bilaterálně, m. quadriceps femoris normotonus bilaterálně, pravostranná lateroflexe páteře již není bolestivá VYŠETŘENÍ DYNAMICKÉ Měření páteře Čepojova vzdálenost: 3 cm Ottova inklinační vzdálenost: 3 cm Ottova reklinační vzdálenost: 2,5 cm Thomayerova vzdálenost: pacientka dosáhla dlaněmi na zem Schoberova vzdálenost: 14cm Ctiborova vzdálenost: 8 cm Lateroflexe : vlevo 7cm, vpravo 10 cm Páteř se rozvíjí do předklonu zcela volně, hypermobilita v LS přechodu, záklon páteře je již volný, zlepšil se stereotyp dýchání - pacientka se již snaží zapojovat brániční typ dýchání, Laséguův manévr negativní bilaterálně, stereotyp chůze je normální bez použití francouzských holí. Vyšetření svalů Při vyšetření oslabených svalů jsem zjistila zlepšení u hlubokých šíjových flexorů (oboustranně st. 5), m. rectus abdominis a m. transversus abdominis (st. 4 oboustranně), mm. obligui (st. 4+ oboustranně), m. serratus anterior (oboustranně st. 5-), m. rhomboideius (oboustranně st. 5-), střední a dolní část m. trapezius (oboustranně st. 5),
89
m. gluteus maximus (oboustranně st. 5), m. guadriceps femoris (st. 5 oboustranně), m. triceps brachii (oboustranně st. 5 -) Při vyšetření zkrácených svalů jsem zjistila zlepšení u horní části m. trapezius – stupeň zkrácení se vyrovnal na st. 0 (dříve st. 1), m. levator scapulae bilat. se vyroval na st. 0 (dříve st. 1), šíjové extenzory - stupeň zkrácení se vyrovnal na st. 1 (dříve st. 2), zkrácení m pectoralis major i minor se oboustranně snížilo ze st. 2 na st. 1, m. guadratus lumorum – stupeň zkrácení na pravé straně na st. 1 (dříve st. 2), a na levé straně se vyrovnal na st. 0 (dříve st. 1), hamstringy – stupeň zkrácení se vyrovnal na st. 1 oboustranně (dříve st. 2 oboustranně), m. triceps surae – stupeň zkrácení se vyrovnal na st. 1 oboustranně (dříve st. 2 oboustranně), m. iliopsoas – stupeň zkrácení na pravé straně se vyrovnal na st. 1 (dříve st. 2) a na levé straně se vyrovnal na st. 0 (dříve st. 1), erektory trupu v LS oblasti – stupeň zkrácení se vyrovnal na st. 1 oboustranně (dříve st. 2 oboustranně) Vyšetření posturální stabilizace (HSS) Dechové stereotypy: V bipedálním postoji se hrudník již nenachází v inspiračním postavení. Pacientka se snaží zapojovat brániční způsob dýchání. Dolní hrudní dutina a břišní dutina se rovnoměrně rozšiřují. Sternální kost se pohybuje ventrálně. Brániční test: Při bráničním testu pacientka již dokáže aktivovat svaly (bránici a břišní lis) proti odporu. Nedochází ke kraniální migraci žeber. Zlepšila se souhra mezi bránicí a břišními svaly. Extenční test: Při extenzi páteře pacientka zapojuje vyváženě paravertebrální svalstvo a laterální skupinu břišních svalů. Ischiokruální svaly jsou aktivovány jen minimálně DKK se nezvedají nad podložku. Test flexe trupu: Při flexi trupu již nedochází k tak velkému laterálnímu pohybu žeber a laterální skupina břišních svalů se vyklenuje méně. Zapojuje se laterální skupina břišních svalů a bránice. Zmenšila se břišní diastáza. Závěr: Pacientka docházela ambulantně na rehabilitační oddělení nemocnice v Chebu, kde jsem měla možnost pracovat. Scházela jsem se s ní třikrát v týdnu. S pacientkou se mi velice dobře spolupracovalo, byla velmi komunikativní. Pacientka se naučila správným pohybovým stereotypům běžných denních činností a rozhodla se uzpůsobit svůj denní režim doporučením, které obdržela při instruktáži včetně pokračování ve cvičení. Po ukončení terapie došlo ke zlepšení svalové síly hlavně v m. guadriceps 90
femoris oboustranně, z gluteálního svalstva se nejvíce posílil m. gluteus maximus oboustranně a z břišního svalstva m. rectus abdominis, transversus abdominis, m. obliguus abdomonis internus. Protažením m. iliopsoas bilat. a bederních erektorů páteře se zmírnilo anteverzní postavení pánve a zmenšila se bederní hyperlordóza. Dále došlo ke zlepšení svalové síly v hlubokém šíjovém svalstvu a mezilopatkovém svalstvu. Díky protažení horní části m. trapezius, levator skapulae bilat. a m. pectoralis major i minor bilat. se snížil výrazný předsun hlavy. Celkově se zlepšilo držení těla a zmírnilo se jeho předsunuté držení. Subjektivně se bolesti lumbální páteře vyzařující do pravé dolní končetiny zredukovaly na minimum. Po vyšetření HSS systému testy podle Koláře jsem zjistila zlepšení svalové stabilizační aktivity. Pacientka již umí zapojovat některé svalové skupiny HSS pod volní kontrolu. Tím, že se pacientka naučila při dýchání aktivovat bránici a břišní svalstvo se zlepšila přední stabilizace páteře a bederní extenzory nejsou tolik přetěžovány.
3.2 Kazuistika č. 2 Žena Věk: 68 let, váha: 67 kg, výška: 163cm DiagnÓza: VAS lumbosakrální páteře na podkladě degenerativních změn a diskopatie Anamnéza NO: Pacientka má nyní maximum bolestí v bederní krajině s propagací do LDK po zevní straně stehna, bolesti do obou třísel. Bolesti zad se zhoršují mírným předklonem a při narovnání. Nevydrží déle stát ani chodit. Nesmí být v chladu ani v průvanu, jinak výrazné zhoršení bolestí. Osobní anamnéza Hypertenze, autoimunní thyreoditis, hypercholesterolémie, polyosteoartrotické změny druhého stupně, lehké asthma bronchiale, před lety operace varixů na obou DK RA: Otec zemřel na Alzheimerovu chorobu, matka a bratr měli vrozenou srdeční vadu. FA: Antihypertenziva, Flamexin, myorelaxancia, Leskol, Dona, Aulin Pracovní anamnéza: Dříve pracovala ve výdejně nářadí Sokolovské strojírny, nyní je ve starobním důchodu. 91
Sociální anamnéza: Pacientka je vdova a má dvě dcery. Bydlí v panelovém domě ve druhém patře. Alergická anamnéza: 0 Abúzus: 0 Sportovní anamnéza: Nesportuje, občas cvičí a chodí na pravidelné procházky
Vstupní kineziologický rozbor – odebrán dne 10. 12. 08 VYŠETŘENÍ STATICKÉ Pohledem zezadu: hlava je držena v ose, levé rameno je výše, lopatky jsou ve stejné výši, levý dolní úhel lopatky mírně odstává, oslabené mezilopatkové svalstvo, m. trapezius je v hyperonu, thorakobrachiální trojúhelníky jsou stejně veliké, páteř je bez vybočení, paravertebrální svaly v Th a L úseku jsou velmi málo vyvinuté, kosti pánevní jsou v rovině, levá zadní spina je výše, gluteální rýhy jsou ve stejné výši a intergluteální rýha je kolmá na jejich spojnici, podkolenní jamky jsou ve stejné výši, na pravém lýtku je mediální komplex varixů a jizva po operaci varixů, Achilovy šlachy jsou štíhlé v napětí, obě paty jsou ve fyziologickém postavení a kvadratického tvaru Pohledem zepředu: hlava je držena v ose, obličej je souměrný, levé rameno je výše, klíční kosti jsou uloženy ve stejné výši, m. pectoralis major i minor bilaterálně nejeví známky zkrácení, thorakobrachiální trojúhelníky jsou stejně veliké, prsní bradavky jsou uloženy ve stejné výši, hrudník je souměrný v inspiračním postavení, na obou HKK jsou oslabené extenzory, paličkovité zduřeniny MPC kloubů oboustranně, pánev je symetrická, přední spiny jsou ve stejné rovině, umbilikus v rovině, oslabené břišní svalstvo, kolenní klouby jsou ve fyziologickém postavení, patella je ve stejné výšce a ve středním postavení bilaterálně, tvar prsců je fyziologický, příčná klenba nožní je snížená oboustranně Pohledem zboku: Vyrovnaná kyfóza hrudní, vyhlazená lordóza bederní, mírně vyklenutá dolní část břišní stěny, pánev má fyziologický sklon, stehna bez patologie, kolena jsou ve fiziologickém postavení, podélná nožní klenba je mírně snížená bilaterálně
92
Vyšetření měřením olovnicí Zezadu: Olovnice spuštěná ze záhlaví prochází intergluteální rýhou a dopadá na střed mezi vnitřní kotníky. Páteř je v ose. Zepředu: Olovnice spuštěná od mečovitého výběžku kosti hrudní se kryje s pupkem a dopadá na střed mezi vnitřní kotníky. Trup je postaven v ose. Zboku: Olovnice spuštěná od zevního zvukovodu prochází středem ramenního a kyčelního kloubu a spadá před osu horního hlezenního kloubu. Měření hloubky zakřivení podle olovnice Hloubka krční lordozy je 1,5cm, hloubka bederní lordozy je 2cm. Vyšetření palpací Parestézie na přední straně levého stehna, palpační citlivost obou SI skloubení, zablokované levé SI skloubení, palpační bolestivost obou třísel, poklepová citlivost trnů páteřních obratlů s maximem v ThL oblasti, TrP v mezilopatkovém svalstvu, hypertonus horního m. trapezius a m. levátor scapulae bilaterálně, břišní svalstvo hypotonus, m. quadriceps femoris mírný hypotonus bilaterálně, abduktory kyčelního kloubu hypotonus, ischiokruální svalstvo mírný hypertonus, palpačně teplé bolestivé varixy na přední straně pravého bérce, m. triceps surae normotonus bilaterálně, bolestivá retroflexe i anteroflexe páteře, omezená abdukce v kyčelním kloubu: L – 30 st., P – 32 st., omezená vnitřní rotace v kyčelním kloubu: L – 35 st., P – 40 st.
VYŠETŘENÍ DYNAMICKÉ Měření páteře Čepojova vzdálenost: 1 cm Ottova inklinační vzdálenost: 2 cm Ottova deklinační vzdálenost: 1 cm Při Tomayerově testu jsem naměřila vzdálenost + 50 cm. Pacientka si navíc stěžuje na tah na zadních stranách stehen, což svědčí pro zkrácené flexory kolen. Schoberova vzdálenost: 14 cm Stiborova vzdálenost: 2 cm – nedostatečná pohyblivost hrudní i bederní páteře Lateroflexe: vlevo 4 cm, vpravo 10 cm Páteř neplynule rozvíjí. Neúplný a bolestivý předlon i záklon blokovaný v ThL a LS
93
úseku, pozitivní Trendelenburg-Duchennova zkouška pokles pánve na pravé straně, rotace C páteře omezené bilaterálně, dýcháni je horní hrudní, Laseguův manévr vpravo negativní, vlevo pozitivní, Mingazzini negativní, Babinski negativní, delší dobu hůře udrží moč, jinak sfinkterové poruchy nemá, chůze po špičkách bez problémů, chůze po patách vázne bilaterálně, stoj na jedné noze nestabilní bilaterálně. Při chůzi dochází k podklesávání kyčle – chůze má kolébavý charakter. Vyšetření svalů Při vyšetření oslabených svalů dle svalového testu jsem nalezla tyto oslabené svaly: břišní svaly (m. rectus abdominis st. 2, mm. obligui abdomonis oboustranně st. 3), mm. rhomboidei (L st. 3+, P st. 4), dolní a střední část m. trapezius (oboustranně st. 3), m. seratus anterior (oboustranně st. 3) m. triceps brachii (oboustranně st. 4), m.gluteus medius a minimus (L st. 3, P st. 4), erektory trupu ( st. 3 ) Při vyšetření zkrácených svalů dle svalového testu jsem nalezla tyto zkrácené svaly: m. quadratus lumborum (oboustranně, P st. 1, L st. 2, testovala jsem ve stoje), hamstringy (oboustranně st. 2), adduktory kyčelního kloubu (oboustranně st. 2), m. piriformis (oboustranně st. 2), m. triceps surae (oboustranně st. 2) Závěr: U pacientky jsem zjistila svalovou dysbalanci mezi břišním a hýžďovým svalstvem, abduktory kyčle a zádovým svalstvem.
Vyšetření posturální stabilizace (HSS) Dechové stereotypy: V bipedálním postoji hrudník se nachází v inspiračním (nádechovém postavení). Pod dolními nepravými žebry je vidět konkávní zúžení. Jsou oploštěné mezižeberní prostory mezi 5. – 10. žebrem. Při dýchání se nerozšiřuje dolní hrudní apertura a sternum se pohybuje kraniálně. Pacientka při nádechu zapojuje auxiliární dechové svaly (skalenové svaly, prsní svaly, horní část trapézového svalu atd.), má tedy kostální způsob dýchání. Brániční test: Při bráničním testu pacientka není schopna aktivovat bránici a břišní svalstvo proti odporu. Dolní část hrudníku se nerozšiřuje laterálně a dochází ke kraniálnímu souhybu žeber, mezižeberní prostory se nerozšiřují. Je zde porušená souhra 94
mezi bránicí a břišními svaly. Za tohoto předpokladu není možná stabilizace dolních segmentů páteře. Extenční test: Při extenzi páteře se výrazně aktivovalo paravertebrální svalstvo s maximem v oblasti dolní hrudní a horní bederní páteře. Neaktivuje se dolní část laterální skupiny břišních svalů a konvexně se vyklenuje. Dolní úhly lopatek rotují zevně. Nadměrně se zapojuje ischiokruální svalstvo spojené i s aktivitou m. triceps surae. Tímto testem jsem opět zjistila nedostatečnou koordinaci v zapojení zádových svalů a laterální skupiny břišního svalstva. Test flexe trupu: Při flexi hlavy dochází ke kraniální synkinéze hrudníku a klíčních kostí. Flexe trupu probíhá v nádechovém postavení hrudníku. Dochází k laterálnímu pohybu žeber a ke konvexnímu vyklenutí laterální skupiny břišních svalů. Flexe se neúčastní bránice a laterální skupina břišních svalů. Závěr: U pacientky jsem zjistila porušenou svalovou stabilizační souhru.
Krátkodobý rehabilitační plán Aplikace elektroterapie na LS oblast (TENS s frekvencí 100 Hz, 3 krát týdně) Aplikace parafínového zábalu na CTh a LS oblast Aplikace parafínu na drobné klouby ruky Reflexní masáž - zádová sestava Aplikace MT na CTh a LS oblast s využitím míčků i bez míčků Technika PIR na reflexní změny ve svalech - na svalové spazmy a TrP (mezilopatkové svalstvo, šíjové svalstvo, m. trapezius horní a střední část) Technika AGR na odstranění reflexních změn ve svalech (na adduktory kyčelního kloubu, mm. erectores spinae ThL oblasti, m. ilopsoas, ischiokruální svalstvo) Mobilizace SI kloubů a páteře Individuální LTV: Dechová gymnastika – nácvik správného stereotypu dýchání Cvičení na velkém míči Stabilizační cvičení na nestabilních plochách (na balanční plošině) – pro stimulaci HSS a zlepšení svalové koordinace a rovnováhy. Cvičení dle Ludmily Mojžíšové – posilování svalů pánevního dna, cvičení na uvolnění ThL segmentu, nácvik automobilizace Cvičení na ovlivnění HSS podle Koláře 95
Cviky na protahování zkrácených svalů – m. quadratus lumborum bilaterálně, hamstringy bilaterálně, adduktory kyčelního kloubu bilaterálně, m. piriformis bilaterálně, m. triceps surae bilaterálně Cviky na posilování oslabených svalů – břišní svaly (m. rectus abdominis, mm. obliqui bilaterálně), mm. rhomboideii, dolní a střední část m. trapezius, m. serratus anterior bilaterálně, m. gluteus minimus a medius bilaterálně
Kontrolní kineziologický rozbor – odebrán dne 23. 12. 08 VYŠETŘENÍ STATICKÉ Popisuji zde pouze změny, ke kterým došlo v průběhu realizace KRP. Pohledem zezadu: dolní úhel lopatky již tolik neodstává, ramena jsou ve stejné rovině Pohledem zepředu: ramena jsou ve stejné rovině Pohledem zboku: beze změn Vyšetření palpací: zmírněna parestézie na přední straně levého stehna, levé SI skloubení je volné, snížila se citlivost SI skloubení, je snížen hypertonus m. trapezius a hypertonus m. levator skapulae bilaterálně, odstraněn TrP v mezilopatkovém svalstvu, zvětšila se abdukce v kyčelních kloubech: L – 35 st., P – 38 st., zvětšila se vniřní rotace v kyčelních kloubech: L – 40 st., P – 45 st. VYŠETŘENÍ DYNAMICKÉ Měření páteře Tomayerova vzdálenost: +24 cm Schoberova vdálenost: 14 cm Stiborova vzdálenost: 3 cm – neodpovídá normě Lateroflexe: vlevo 5 cm, vpravo 10 cm Vyšetření svalů Při vyšetření oslabených svalů jsem zjistila zlepšení u břišních svalů - m. rectus abdominis (st. 3), mm. obliqui abdominis (oboustranně st. 4), m. gluteus medius a minimus (L st. 4, P st. 5), mm. rhomboidei (oboustranně st. 4), m. triceps brachii (oboustrannně st. 4), erektory trupu (st. 4- )
96
Při vyšetření zkrácených svalů jsem zjistila u adduktorů kyčelního kloubu a m. piriformis se obě strany vyrovnaly na st. 1 (dříve st. 2), hamstringy oboustranně st. 1 (dříve st. 2) Dlouhodobý rehabilitační plán LTV v domácím prostředí dle nácviku – senzomot., AGR, PIR Seznámení se školou zad Nácvik správných pohybových stereotypů Vyvarovat se prochladnutí a průvanu Pravidelné procházky s možností odpočinku – odlehčení kloubů Zakoupení pomůcek velkého míče, ovrbalu Cvičení v bazénu Sportovní aktivity – plavání, jízda na rotopedu, rychlá chůze Cvičební prvky z Jógy – dechové cvičení Doporučuji lázeňskou léčbu
Výstupní kineziologický rozbor odebrán dne 12. 6. 09 VYŠETŘENÍ STATICKÉ Pohledem zezadu: hlava je držena v ose, ramena jsou ve stejné rovině, m. trapezius je v normotonu, lopatky jsou ve stejné výši, levý dolní úhel lopatky již neodstává, thorakobrachiální trojúhelníky jsou stejně veliké, páteř je bez vybočení, paravertebrální svaly v Th a L úseku jsou velmi málo vyvinuté, kosti pánevní jsou v rovině, zadní spiny jsou ve stejné rovině, gluteání rýhy jsou ve stejné výši a intergluteální rýha je kolmá na jejich spojnici, podkolenní jamky jsou ve stejné výši, na pravém lýtku je mediálně varikózní komplex a jizva po operaci varixů, Achillovy šlachy jsou štíhlé v napětí, paty jsou ve fyziologickém postavení kvadratického tvaru Pohledem zepředu: hlava je držena v ose, obličej je souměrný, normostenický typ, ramena jsou ve stejné rovině, klíční kosti jsou uloženy ve stejné výši, thorakobrachiální trojúhelníky jsou stejně veliké, prsní bradavky jsou uloženy ve stejné výši, hrudník je v inspiračním postavení, artrosa drobných ručních kloubů, pánev je symetrická, přední spiny jsou ve stejné výši, umbilikus souměrně, kolenní klouby jsou ve fyziologickém postavení, patella je ve stejné výšce a ve středním postavení bilaterálně, na pravém bérci
97
je jizva po operaci varixů, osa dolních končetin je správná, tvar prsců je fyziologický, příčná kleba nožní je snížená Pohledem zboku: Vyrovnaná kyfóza hrudní, vyhlazená lordóza bederní, břišní stěna v normě, stehna bez patologie, kolena jsou ve fyziologickém postavení, obě nohy mají sníženou podélnou klenbu oboustranně Vyšetření měřením s olovnicí Zezadu: Olovnice spuštěná ze záhlaví prochází intergluteální rýhou a dopadá na střed mezi vnitřní kotníky. Páteř je v ose. Zepředu: Olovnice spuštěná od mečovitého výběžku kosti hrudní se kryje s pupkem a dopadá na střed mezi vnitřní kotníky. Trup je postaven v ose. Zboku: Olovnice spuštěná od zevního zvukovodu prochází středem ramenního a kyčelního kloubu a spadá před osu horního hlezenního kloubu. Měření hloubky zakřivení podle olovnice Hloubka krční lordózy je 1,5 cm, hloubka bederní lordózy je 2 cm
Vyšetření palpací Odstraněna parestézie na přední straně levého stehna, obě SI skloubení jsou volná a je odstraněna jejich palpační citlivost, palpační bolestivost obou třísel se snížila, ale nadále přetrvává nejspíše z důvodu počínající artrózy kyčelních kloubů, poklepová bolestivost trnů páteřních s maximem v ThL oblasti, hypertonus m. tapezius a levator scapulae je odstraněn bilaterálně, mezilopatkové svalstvo je bez TrP, břišní svalstvo mírný hypotponus, m. guadriceps femoris normotonus bilaterálně, abduktory kyčelního kloubu mírný hypotonus, ischiokruální svalstvo normotonus bilaterálně, palpačně teplé bolestivé varixy na přední straně pravého bérce, m. triceps surae normotonus bilaterálně, bolest při anteflexi a retroflexi již není tolik výrazná, abdukce kyčelního kloubu
VYŠETŘENÍ DYNAMICKÉ Měření páteře Čepojova vzdálenost: 2 cm Ottova inklinační vzdálenost: 3 cm Ottova deklinační vzdálenost: 2 cm Tomayerova vzdálenost: Pacientka se dotkla špičkami prstů podlahy – odpovídá normě. 98
Schoberova vzdálenost: 14 cm Stiborova vzdálenost: 7 cm Lateroflexe: vlevo 7 cm, vpravo 12 cm Páteř se do předklonu plynule rozvíjí, předklon a záklon v LS úseku již není omezený a dosahuje plného rozsahu pohybu, bolesti při pohybu téměř vymizely, TrendelenburgDuchenova zkouška je negativní bilaterálně, zlepšil se stereotyp dýchání – pacientka se snaží zapojovat brániční typ dýchání, Laseguův manévr negativní bilaterálně, Mingazzini negativní, Babinski negativní Vyšetření svalů Při vyšetření oslabených svalů dle svalového testu jsem zjistila zlepšení u břišních svalů – m. rectus abdominis (st. 4+), mm. obliqui abdominis (oboustranně st. 5-), m.glutaeus maximus (oboustranně st. 5), m. glutaeus medius a minimus (oboustranně st. 5), mm. rhomboidei (oboustranně st. 4+), m. seratus anterior (st. 4+ oboustranně), střední a dolní m. trapezius (oboustranně st. 4+), m. guadriceps femoris (oboustranně st. 5), m. triceps brachii (oboustranně st. 5), erektory trupu (st. 5) Při vyšetření zkrácených svalů dle svalového testu jsem zjistila zlepšení u m. guadratus lumborum – stupeň zkrácení se vyrovnal na levé straně na st. 1 (dříve st. 2), na pravé straně na st. 0 (dříve st. 1), adduktory kyčelního kloubu – stupeň zkrácení se vyrovnal oboustranně na st. 0 (dříve st. 1), m. piriformis – stupeň zkrácení se vyrovnal oboustranně na st. 0 (dříve st. 1), hamstringy – stupeň zkrácení se vyrovnal oboustranně na st. 0 (dříve st. 1)
m. triceps surae – stupeň zkrácení se vyrovnal oboustranně na st.
1 (dříve st. 2) Vyšetření posturální stabilizace (HSS) Dechové stereotypy: V bipedálním stoji se hrudník již nenechází v nádechovém postavení. Pacientka zapojuje při dýchání a bránici a břišní svaly. Při dýchání se rozšiřuje dolní hrudní apertura a sternální kost se pohybuje ventrálně. Brániční test: Při bráničním testu pacientka aktivuje bránici a břišní svalstvo proti odporu. Při aktivaci se rozšiřuje dolní část hrudníku laterálně a mezižeberní prostory se rozšiřují. Zlepšila se souhra mezi bránicí a břišními svaly. Stabilizace dolních segmentů páteře tedy již možná je. Extenční test: Při extenzi páteře se rovnoměrně aktivuje paravertebrální svalstvo a dolní část laterální skupiny břišních svalů. Aktivita v ischiokruálním svalstvu a v m. 99
triceps surae je minimální. Zlepšila se koordinace v zapojení zádových svalů a laterální skupiny břišních svalů. Test flexe trupu: Při flexi v krku se již aktivují břišní svaly a hrudník zůstává v kaudálním postavení. Při flexi trupu pacientka je schopná aktivovat bránici a laterální skupinu břišních svalů.
Závěr: Tato pacientka také docházela ambulantně na rehabilitační oddělení v Chebu. Na rehabilitaci docházela třikrát v týdnu. Pacientka přistupovala ke cvičení aktivně a byla schopná se naučit i složitější metody. Takto získala vědomosti o cvičení, které jí pomáhá od bolesti a donutilo jí to doma pravidelně cvičit. Objektivně jsem zaznamenala příznivý efekt na tonizaci posturálních svalů se zlepšením svalové koordinace a koncentrace pacientky. Pacientka kvalitněji vykonává cvičební sestavy. Došlo ke zlepšení výchozího posturálního postavení v oblasti páteře lopatek a ramen. Zlepšila se segmentová stabilita v oblasti lumbální páteře pánve. Zvýšila se svalová síla u stabilizátorů pánve hlavně v m. gluteus maximus, m. gluteus medius, m. gluteus minimus bilat. a v guadratus lumborum bilat. Posíleno bylo také pánevní dno, bederní erektory, quadriceps femoris bilat. a abduktory kyčelního kloubu, čímž se zlepšil mechanismus chůze. Z mezilopatkového svalstva byly posíleny hlavně dolní stabilizátory a to m. serratus anterior bilat. Subjektivně pacientka udává zmírnění bolesti v LS páteři, které se již nepropagují do PDK. Zlepšila se pohyblivost v hrudním a bederním úseku páteře a nosných kloubů obou DKK. Kontrolním vyšetřením HSS testy podle Koláře jsem zjistila zlepšení svalové souhry mezi bránicí, břišními svaly a svaly pánevního dna. Hrudník je v kaudálním postavení. Při dýchání se pacientka snaží zapojovat bránici a břišní svalstvo pod volní kontrolu. Do dechového stereotypu se již tolik nezapojuje auxiliární svalstvo (prsní svaly, skalenové svaly a mm. sternocleidomastoidei). Při extenzi hrudní páteře pacientka dokáže aktivovat laterální skupinu břišních svalů, se také zlepšila aktivita m. stratus anterior, který fixuje lopatky. Přední stabilizátory páteře jsou vyváženě aktivovány ze zadními stabilizátory páteře.
100
4. DISKUSE Výchozím bodem při komplexní rehabilitaci je kineziologický rozbor a anamnéza pacienta. Kineziologický rozbor představuje v myoskeletální medicíně jedno ze základních vyšetření. Obsahuje analýzu a popis stoje, který pacient zaujímá čelem, zády a bokem k fyzioterapeutovi. Hodnotí se celkové držení, konfigurace pomocí palpace a úroveň svalové aktivity jednotlivých částí a celého těla. Dále se vyšetřují: zkrácené a oslabené svaly, svalové syndromy, rozsahy pohybů, pohybové stereotypy, atd. Na základě kineziologické analýzy je možno navrhnout vhodný léčebný postup, který by pomohl navrátit pohybové funkce do původního stavu nebo alespoň zabránil progresi patologických změn. V terapii vertebrogenních algických syndromů si klademe za cíl odstranit příčinu chronických bolestí a zamezit jejich recidivám. U pacientů s degenerativními změnami na páteři se pravidelně setkáváme se svalovými dysbalancemi a funkčními změnami pohybového aparátu. Tyto je nutné odstranit, protože bývají hlavní příčinou bolestí a vedou k další progresi degenerativních změn. Zaměřujeme se hlavně na obnovení svalové rovnováhy, tedy protažení zkrácených svalů, zvýšení síly svalů oslabených a zlepšení svalové koordinace. K dalším cílům patří odbourání špatných pohybových stereotypů, naučit pacienty polohy, v nichž nedochází k přetěžování zad a tyto polohy a pohyby zautomatizovat (škola zad). Ideální je zkombinovat fyzikální terapii s pohybovou léčbou, sérií protahovacích cviků nebo postizometrickou relaxací a mobilizací příslušných segmentů v postižené krajině, po předchozím protažení fascií a podkoží. Tak umožníme pacientovi, aby se aktivně podílel na své léčbě, a léčení tak podstatně urychlíme. Co se týče pohybové léčby, možnosti jsou takřka neomezené. Jako nejvhodnější jsem zvolila senzomotorické cvičení na velkých míčích a stabilizační cvičení na labilních plochách. Dále nácvik automobilizačních cviků, cvičení na protažení svalů zkrácených a posilovací cvičení svalů oslabených. Také jsem zařadila cvičení s pomůckami – (overbal, theraband, atd.) a cvičení na plochonoží. Další důležitou složkou mojí cvičební jednotky bylo také cvičení na ovlivnění HSS z Kolářova konceptu. Jako doplněk je vhodné plavání nebo cvičení v bazénu. Neopomenutelnou součástí léčby je relaxace, ať už formou klasické masáže, nácvik jógových ásán, meditace, atd. Velmi důležité je naučit pacienty (zvláště ty, kteří vedou stále aktivní život) zásadám školy zad. Nesprávnými polohami při práci by si totiž mohli přivodit recidivy 101
bolestí, eventuelně stávající bolesti výrazně zhoršit, v nejhorším případě by mohlo dojít k herniaci protrudovaných plotének. Dva měsíce strávené s pacientkami byly pro mě velkou výzvou. Mohla jsem zúročit vše, co jsem se v průběhu studia naučila. Měla jsem své první pacienty, kterým jsem měla pomoci se uzdravit – přesněji zbavit je bolestí zad a naučit je, jak postupovat dál, aby se tyto potíže objevovaly co nejméně. Ověřila jsem si, že léčebné techniky v praxi opravdu fungují. Některé měly okamžitý účinek, jiné vyžadovaly delší časový odstup, další budou mít efekt až podle vytrvalosti pacientů. Každopádně je velmi uspokojující vědět, že jim dokážu pomoci od bolestí a možná i dlouhodobě zbavit zdravotních potíží (nebo je alespoň naučit jak na to). V případě mojí první pacientky byl VAS v oblasti lumbální páteře způsoben svalovou dysbalancí typu horní a dolní zkřížený syndrom. Došlo k narušení statických a dynamických poměrů v oblasti bederní páteře. Prudký pohyb – pád nazad vyvolal lumbalgie s propagací do PDK. Přesto, že pacientka ochotně spolupracovala po celou dobu terapie podle navržených fyzioterapeutických postupů svalovou dysbalanci se mě podařilo ovlivnit jen zčásti. Propagace bolesti do PDK byla zcela zredukována a chůze již nemá antalgický charakter. Pro udržení získaného zlepšeného zdravotního stavu jsem pacientce doporučila pokračovat ve cvičení, které se naučila v průběhu terapie. Druhá pacientka má VAS lumbosakrální páteře na podkladě degenerativních změn a diskopatie. Trpí chronickými bolestmi recidivujícího charakteru. Po ukončení terapie byla propagace bolesti do LDK zcela odstraněna. Nicméně v bederní páteři nadále zůstává tupá lokální bolest, která již není tak výrazná jako dříve. Vzhledem k věku pacientky nemůžu očekávat úplné odstranění potíží. Ovšem každé zmenšení bolestí zad a zvětšení pohybového rozsahu jistě přispěje k životní pohodě této pacientky. Její vyšší věk a přidružené choroby přispívají k omezeným možnostem pohybu a tedy i samostatnosti. Ta se mění v závislosti na aktuálním zdravotním stavu (aktuální dekompenzaci jednotlivých onemocnění) pacientky od úplné samostatnosti až po omezenou schopnost sebeobsluhy. Přesto je schopná udržet si relativně kvalitní životní standart díky pozitivnímu přístupu k životu, snaze učit se nové věci, aktivnímu přístupu ke svým zdravotním problémům a hlavně díky rodině, která je schopná a ochotná pomoci jí v době zhoršení zdravotních potíží. V rámci prevence zabránit novým potížím a recidivám VAS jsem oběma pacientkám doporučila pokračovat v pohybovém programu, jehož základy se naučily během krátkodobého a dlouhodobém rehabilitačního plánu. Také jsem jim vysvětlila, že 102
ambulantní terapie má pouze krátkodobý efekt a její účinek se stane trvalým pouze v případě, že si budou pěstovat takové pohybové návyky, které omezí přetěžování jejich osového orgánu na minimum. V současné moderní době převládá sedavý způsob života, nedostatek rozmanitého pohybu a v mnoha případech i nadměrná výživa. V pracovních a všedních denních činnostech je páteř přetěžována a chybně zatěžována (např. při práci na počítači, jízdě dopravními prostředky, jednostranný pohyb fyzicky pracujících a některé druhy sportu apod.). Toto neadekvátní zatěžování pohybové soustavy, chybné pohybové návyky, psychický stres a neschopnost relaxace vede ke vzniku svalové dysbalance a následně funkčním změnám a bolestivým syndromům. Právě zde hraje velkou roli fyzioretrapeut, který má tu moc správně zainstruhovat pacienty, navrhnout jim pohybový plán a tímto je trvale od bolestí zbavit nebo alespoň zmírnit. Pokud, ale budou pacienti jen pasivně přijímat procedury a nevnesou pohybovou aktivitu do života, tak efekt této léčby nebude trvalý a mohou se za dva měsíce s bolestí zad vrátit zpět. Proto by měl být fyzioterapeut také zdatný psycholog a přesvědčit je za pomocí psychologických a pedagogických metod o účinnosti pohybové léčby – zhodnotit psychologickou stránku pacienta, najít způsob jak s ním komunikovat a jak ho motivovat k aktivní spolupráci. Pro dosažení svalové rovnováhy a optimálního fungování naší páteře je potřebný kvalitní pohyb, který je podmínkou jejího vývoje i udržování v dobrém funkčním stavu. U většiny běžných potíží s páteří a v oblasti zad vůbec je preventivní cvičení tím nejlepším a nejpřirozenějším léčebným prostředkem pro jejich odstranění a prevenci proti nim. Také řada vad nebo poruch funkcí páteře se dá do značné míry pozitivně ovlivnit odborně vedenou léčebnou výchovou pod dohledem fyzioterapeuta. Proto všichni ti, kteří cítí potřebu, že je třeba pro své zdraví něco udělat musí vyhrát boj s vlastní pohodlností, zapojit vůli a skutečně začít cvičit. Na rozdíl od jiných aktivit, cvičení pro správnou funkci páteře stačí provádět jen 15 minut a jen při malém uspořádání denního režimu si každý tuto malou chvilku najde. Důležité je však cvičit pravidelně a přiměřeně podle vstupního stavu našeho organismu. Jen s touto trpělivostí budou pacienti odměněni upevněním svého zdraví a tím i celkového příznivého tělesného a duševního ladění. Opět bych chtěla zdůraznit důležitost ovlivnění hlubokého stabilizačního systému, protože předpokládám, že jednou z nejčastějších příčin vertebrogenních poruch je porušená stabilizační funkce svalů. Proto při funkčním vyšetření páteře nesmí zůstat stranou hodnocení stabilizační funkce svalů, která odráží funkci CNS. To jak bude 103
působit svalová aktivita (při působení zevních sil) závisí také na kvalitě hybných stereotypů a na stupni jejich fixace, tzn. na možnosti jejich přebudování. Důsledkem nedostatečnosti v této centrálně podmíněné funkci je, že pacient při pohybu využívá nerovnoměrně distribuované svalové síly a také větší počet svalů než je z mechanického pohledu třeba. Nejčastějším problémem je insuficience přední stabilizace páteře a naopak převaha povrchových extenzorů páteře, jež mají za následek nerovnoměrně působící vnitřní síly především na lumbální úsek páteře. V konzervativní terapii HSS je dominantním postupem cvičení, které ovlivňuje stav pomocí vnitřních sil. V Kolářově léčebném konceptu dominuje edukační cvičení zaměřené na změnu svalové souhry při stabilizaci páteře a integrace nacvičených funkcí do běžných denních činností a pokud možno i pod volní kontrolu. Velmi vhodná je též metoda Mosheho Feldenkraise, kde cvičení je postavené na procesech, jejichž prostřednictvím se malé děti učí pohybovat a fungovat. Doporučovaná cvičení vytvářejí podmínky pro organické učení v souladu s funkčním pojetím neurologického vývoje. Jednotlivé základní celky této metody se označují jako lekce a nikoliv jako cvičení. Každá s těchto lekcí obsahuje cvičení zaměřené na uvědomění si a rozlišení určitých oblastí těla. Tato cvičení existují také v mnoha modifikacích. Dále bych chtěla upozornit na nezbytnou nutnost využívání nových metod jako je např. Kolářův koncept, aj. Setkala jsem se s pracovišti kde je nevyužívají a podle mého názoru využívání nových metod by mělo být trvalé, protože u vertebrogenních pacientů je třeba individuální a komplexní přístup.
104
5. ZÁVĚR Vypracování této bakalářské práce mi bylo velkým přínosem. Po dokončení studia bych se ráda věnovala problematice vertebrogenních syndromů, neboť pacientů trpících bolestmi zad nebude nikdy málo a troufám si říci, že vertebrogenní obtíže jsou jednou z nových tzv. civilizačních chorob. Domnívám se, že v dnešní společnosti se nenajde dospělý jedinec, který by nepotřeboval terapii zad, ať už z důvodu změn funkčních nebo strukturálních. V České republice by měla být zkvalitněna osvěta obyvatel v rámci prevence strukturálních změn na páteři. Jak je známo, funkční změny předcházejí změnám strukturálním, funkční změna je reverzibilní, zatímco strukturální změna je už navždy. Vhodnou terapií lze nástup strukturálních změn a progresi degenerace oddálit. Škola zad by měla být představena už dětem mladšího školního věku, protože vadné držení těla vzniká nejčastěji v souvislosti s nástupem dětí do školy. Vadné držení těla se nadále fixuje a funkční změny se upevňují a urychlují nástup změn strukturálních. Je tedy ekonomičtější a jednodušší vštípit dítěti zásady správného držení těla při rozličných činnostech, než léčit dospělého s už fixovanými vadnými pohybovými stereotypy a již přítomnými degenerativními změnami na páteři. V nedávné době jsem se během výuky seznámila s různými speciálními technikami, z nichž mě velice zaujaly metody McKenzí, Vojtova reflexní lokomoce a Kolářův koncept. Ráda bych se těmito technikami v budoucnosti zabývala, protože najdou široké uplatnění v terapii nejen vertebropatů. Terapie vertebrogenních obtíží má naději na úspěch pouze v případě kvalitní spolupráce pacient - fyzioterapeut, protože ani nejvzdělanější a nejšikovnější fyzioterapeut nemá šanci na úspěšnou terapii bolestí zad, pokud pacient považuje pasivní procedury za všemocné a odmítá se aktivně podílet na terapii svých problémů. Konečně, je vnitřně velice uspokojující vědět, že jsem přispěla ke zkvalitnění života obou mých pacientů, ať už se jedná o člověka mladého nebo důchodce, neboť i senioři mají právo si bez bolestí a v pohodě užít svého stáří. Ve své práci jsem se zabývala problematikou vertebrogenního algického syndromu a jeho ovlivněním v rámci oboru fyzioterapie. Na začátku obecné části popisuji VAS jeho diagnosu, incidenci a etiologii. Dále popisuji anatomii a biomechaniku páteře, patofyziologii a různé klinické syndromy VAS. V dalších kapitolách jsem uvedla diagnostické postupy a terapii VAS. 105
Speciální část obsahuje komplexní léčebnou rehabilitaci VAS. Dále se zde zaměřuji na možnosti využití různých fyzioterapeutických metod a dalších fyzioterapeutických prostředků v kapitolách Fyzikální terapie a Edukace klienta v rámci školy
zad.
V posledních
kapitolách
poukazuji
na psychologickou
a
sociální
problematikou onemocnění VAS a obeznamuji s plánem ucelené rehabilitace. Následuje praktická část, která obsahuje dvě kazuistiky. Zde jsem uplatnila vhodné fyzioterapeutické techniky s teoretické části a aplikovala jsem je pacientům, se kterými jsem pracovala v kazuistikách a ověřila jsem si, že fyzioterapie má nejdůležitější význam v terapii vertebrogenních algických syndromů.
106
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AGR
antigravitační relaxace
bilat.
bilaterální, -ně, tj. týkající se pravé i levé strany
C
cervikální, krční; také označení obratlů (C1-C7) nebo nervových kořenů (C1-C8)
CB
cervikobrachiální
CC
cervikokraniální
CP
druh pulzní složky diadynamických proudů
CT
počítačová tomografie
CTh
cervikotorakální
DD (proudy)
diadynamické (proudy)
DK
dolní končetina
DKK
dolní končetiny
EMG
elektromyografie
EMP
motorické evokované potenciály
ESP
somatosensorické evokované potenciály
HAZ
hyperalgická zóna, hyperalgické zóny
HK
horní končetina
HKK
horní končetiny
i. m.
intramuskulární, -ně
L
lumbální, bederní; také označení obratlů nebo nervových kořenů (L1-L5); také levý
LP
druh pulzní složky diadynamických proudů
LS
lumbosakrální
LTV
léčebná tělesná výchova
m.
musculus, sval
mm.
musculi, svaly
MR
magnetická rezonance
n.
nervus, nerv
nf
nízkofrekvenční
P
pravý
PIR
postizometrická relaxace 107
PNF
proprioceptivní neuromuskulární facilitace
RA
revmatoidní artritida
rtg
rentgenový
S
sakrální, křížový; také označení obratlů nebo nervových kořenů (S1-S5)
SCM
(m.) sternocleidomastoideus
SDT
správné držení těla
sf
středofrekvenční proudy
SI
sakroiliakální, křížokyčelní
SIAS
spina iliaca anterior superior
SIPS
spina iliaca posterior superior
st.
stupeň, -ně
ŠZ
škola zad
TENS
transkutánní elektroneurostimulace
TFL
(m.) tensor fasciae latae
Th
torakální, hrudní; také označení obratlů nebo nervových kořenů (Th1-Th12)
ThL
torakolumbální
TrP
trigger point, trigger points
TeP
tender point, tender points
UZ
ultrazvuk
VAS
vertebrogenní algický syndrom
Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo používané jen ojediněle s vysvětlením v textu.
108
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. AMBLER, Z. Základy neurologie, Praha: Galén, 2006 2. BEDNAŘÍK, J. - KADAŇKA, Z. Vertebrogenní neurologické syndromy, Praha: Triton, 2000 3. BELL, G. Patient selection for spinal surgery. Cleveland, USA. [cit. 10. února 2009] http://www.spineuniverse.com/displayarticle.php/article3072.html 4. CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. Praha: Grada, 1998 5. DOBEŠ, M. - MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky)., Havířov: Domiga, 1997 6. DOBEŠOVÁ, P. cvičíme s měkkým míčem, 100 cviků pro zlepšení pohybové kordinace a spávné držení těla, 1. vydání, Havířov : Dominga 2001 7. DUNGL, P. aj. Ortopedie, Praha: Grada, 2005 8. DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie, Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2003 9. FIALA, P. Bolesti dolní části zad: poznámky k diagnostice a léčbě, Practicus, 2003 10. GILBERTOVÁ, S. - MATOUŠEK, O. Ergonomie, optimalizace lidské činnosti, Praha: Grada, 2002 11. GÚTH, A. aj. Výchovná rehabilitace aneb Jak vyučovat školu páteře, Praha: Egem, 1999 12. HALADOVÁ, E. - NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému, Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů 13. HELCL, F. Aktivní životní styl a jeho změny u nemocných s chronickými bolestmi bederní páteře, Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2008 14. HNÍZDIL, J. Bolesti zad jsou jednou z mála životních jistot, Lékařské listy, 2000. [cit. 16. prosince 2008] http://www.volny.cz/novacka/clanky/clanek1/htm 15. HNÍZDIL, J. - BERÁNKOVÁ, B. Bolesti zad jako životní realita, Praha: Triton, 2000 16. HROMÁDKOVÁ, J. aj. Fyzioterapie, Jinočany: H & H, 2002 17. CHALOUPKA, R. aj. Vybrané kapitoly z LTV ve spondylochirurgii, Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2003 18. JANDA, V. - KRAUS, J. Neurologie pro rehabilitační pracovníky, Praha: Avicenum, 1975 109
19. KASÍK, J. aj. Vertebrogenní kořenové syndromy - diagnostika a léčba, Praha: Grada, 2002 20. KOLÁŘ, P. Vertebrogenní obtíže a stabilizační funkce svalů – diagnostika, Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2006 21. KOLÁŘ, P. Vertebrogenní obtíže a stabilizační funkce svalů – terapie, Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2007 22. KOLÁŘOVÁ, J. Možnosti léčebné rehabilitace u pacientů s vertebrogenním algickým syndromem, Practicus, 2003 23. LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně, Praha: Sdělovací technika, 2003 24. LEWIT, K. Rehabilitace u bolestivých poruch pohybové soustavy, Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2001 25. LEWIT, K. Manipulační léčba v rámci léčebné rehabilitace, Nadas 1990 26. MŰLLER, I. Bolestivé syndromy pohybového ústrojí v ordinaci praktického lékaře, Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005 27. MŰLLER, I. - KACEROVSKÝ, P. Bolesti vertebrogenního původu, ČLS JEP, doporučené postupy pro praktické lékaře, 2001, [cit. 10. ledna 2009] Dostupné na World Wide Web: http://www.cls.cz/dokumenty2/os/r074.rtf 28. NOVÁK, M. Bolesti zad I, Praha: Triton, 2002 29. NOVÁKOVÁ, E. Návrh vzorových léčebných kroků, Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2007 30. ODBORNÉ FÓRUM LÉKAŘŮ A FARMACEUTŮ. Choroby pohybového aparátu, Chronická bolest zad, Medicína, 1999, roč. 6, č. 9, s. 13. [cit. 5. března 2009] Dostupné na World Wide Web: http://www.zdrava-rodina.cz/med/med999/med999_16.html 31. OPAVSKÝ, J. - URBAN, J. Biologické a psychosociální prediktory chronicity bolestí dolní části zad a možnosti jejich ovlivnění, Fakulta tělesné kultury UP Olomouc, [cit. 16. prosince 2008] http://www.ftk.upol.cz/dokumenty/kfa/prezentace/ 32. PODĚBRADSKÝ, J. - VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I, Praha: Grada, 1998 33. RAŠEV, E. Škola zad, Praha: Direkta, 1992. ROZKYDAL, Z. – CHALOUPKA, Vyšetřovací metody v ortopedii 34. RYCHLÍKOVÁ, E. Manuální medicína. Praha: Maxdorf, 2004 35. SIEGELOVÁ, J. aj. Pokyny pro vypracování bakalářské práce, Brno: Masarykova univerzita, 2004 110
36. TRNAVSKÝ, K. Návrh životosprávy pro nemocné s chronickými bolestmi zad, 1993. [cit. 25. března 2009]
http://www.volny.cz/novacka/prevence/navrh.htm
37. TRNAVSKÝ, K. - KOLAŘÍK, J. Onemocnění kloubů a páteře v praxi, Praha: Galén, 1997 38. TYRLÍKOVÁ, I. aj. Neurologie pro sestry. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2003 39. VACEK, J. Vertebrogenní algický syndrom. Practicus, odborný časopis SVL ČLS JEP, 2005 40. VONDRÁČKOVÁ, D. - NERADÍLEK, F. Chronická bolest s výjimkou onkologické. ČLS JEP, doporučené postupy pro praktické lékaře, 2001, [cit. 25. Listopadu 2008]
http://www.cls.cz/dokumenty2/resitele/r159.rtf
41. VOTAVA, J. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Praha: Karolinum, 2005 42. VOTAVA, J. a kol., Základy rehabilitace, Praha: Karolinum, 1997 43. www.rehabilitace.blahovsro.cz/posturomed.ht.ml
111
