Univerzita Karlova v Praze 2. lékařská fakulta Ústav imunologie
ULCERÓZNÍ KOLITIDA Svatava Šrůtková, Avetis Awik Švamberk, Anton Vik 3. ročník
1. Definice ulcerózní kolitidy Úvod. Ulcerózní kolitida (dále UC z anglického Ulcerative Colitis) je choroba neznámého původu patřící mezi nemoci označované jako nespecifické střevní záněty. Tato skupina chorob zahrnuje nejméně dvě klinicko-patologické jednotky, a to Crohnovu chorobu a UC. Crohnova choroba a UC se od sebe odlišují klinickými projevy, patologickými, radiologickými a laboratorními nálezy, průběhem onemocnění, odpovědí na léčbu a také prognosticky, přesto lze říci, že prokazují společné mechanismy patogeneze [3,4]. Klinicky jsou tato onemocnění charakterizována opakujícími se záněty, které často přecházejí v záněty chronické s nepředvídatelným průběhem. [3]. Lokalizace. UC je choroba orgánově lokalizovaná (stejně jako Crohnova choroba) [1] postihující hlavně povrchové vrstvy colon (mukózu případně submukózu) a rektosigmoidea, proximálně však může být postiženo v těžších případech i celé tlusté střevo[5].
1.1 Etiologie UC Nespecifické střevní záněty, tedy i UC, nemají etiologii známou. Jedná se o multifaktoriální onemocnění, která jsou podmíněna polygenním genetickým základem a jsou ovlivněna velmi pravděpodobně také enviromentálními faktory. Patofyziologicky je nepochybně zapojen imunitní systém (Obr. 1.1) Není však shoda, zda je pro vznik a rozvoj nespecifických
střevních zánětů úloha imunitního systému rozhodující [4]. Pro možný genetický podklad choroby byly provedeny pokusy na transgenních a knock-outových liniích myších modelů. Proběhly také velké studie ohledně enviromentálních faktorů ovlivňujících vznik nespecifických střevních zánětů [4]. Zdá se ale, že genetický podklad nemoci je oproti Crohnově chorobě při UC minimální, ne-li zanedbatelný [6]. Imunopatogeneze UC genetické predispozice
enviromentální faktory
polymorfismus nebo chybění genů pro: HLA DR2 (některé zdroje tento fakt nepotvrzují); prozánětové cytokiny (TNFα, IL-1, IL-2); protizánětové cytokiny (TGFβ, IL10); receptory cytokinů a jejich antagonistů (IL-4R, IL-1Ra, IL10R); TcR; adhezivní molekuly (αřetězec LFA-1, ICAM-1, mucin) Nesteroidní protizánětové léky, hormonální antikoncepce, úroveň hygieny v domácnosti a frekvence infekcí v dětství (podle tzv. hygienické hypotézy je nynější civilizace málo vystavována patogenům a je na ně více citlivá), enteropatogenní E.coli (obecně složení střevní mikroflóry), tabakismus a prodělaná apendicitida riziko snižuje
[3,4,6]
Proniklé bakteriální antigeny jsou pod sliznicí tlustého střeva pohlceny makrofágy a dendritickými buňkami. Dendritické buňky umí „polarizovat“ adaptivní imunitní odpověď aktivací nediferencovaných pomocných T lymfocytů v jejich konečný typ. Při imunopatogenezi UC je specifická aktivace Th2 subsetu pomocných T lymfocytů [4, 6]. Podobným procesem dochází i k aktivaci Th1 (produkuje IFNγ, který stimuluje makrofágy) a Th17 (produkuje IL-17, který stimuluje neutrofily) subsetů, což ale není charakteristické pro UC [6]. Th2 lymfocyt produkuje specifické cytokiny. Pro nás bude důležité zmínit produkci IL-4, IL-13 a CXC chemokinů [4,6,7]. IL-4 je zodpovědný za aktivaci B-lymfocytů, které pak produkují protilátky třídy G [9]. Pravděpodobně se jedná o protilátky nasměrované proti strukturám vlastního těla (viz výše) [3]. IL-13 ve snaze zabránit bakteriální infekci epitel tlustého střeva spíše poškodí. CXC chemokiny jsou vedle Th2 lymfocytů produkovány i aktivovanými makrofágy [4]. Tyto chemotaktické cytokiny CXC spolu s produkty kyseliny arachidonové (LTD4 a PAF – pocházejí z leukocytů v místě zánětu) jsou zodpovědné za akumulaci granulocytů [4,6]. Pro UC je typická akumulace neutrofilních granulocytů [4], zvláště v blízkosti střevních krypt [5]. Na poškození tkáně se zřejmě podílejí i eosinofilní granulocyty [4]. V obou případech se jedná o zástupce vrozené neboli neadaptivní imunity [1]. Po masivní degranulaci cytoplazmatických granul neutrofilů, stimulované cytokinově nevyváženým prostředím dojde k imunitní reakci a tvorbě protilátek namířené právě proti těmto granulím (Anti-Neutropil Cytoplasmic Antibodies). K této reakci dochází v perinukleární oblasti, jedná se tedy o tzv. autoprotilátky pANCA. Výskyt pANCA je vyšší u nemocných s UC, kde se pohybuje v rozmezí 40%-80%, než u nemocných s Crohnovou chorobou, kde je výskyt mezi 10%-40%. S ohledem na uvedené překryvy je samostatné stanovení ANCA protilátek u nemocných s nespecifickými střevními záněty diagnosticky ne příliš významné. Nebyly omezeny ani korelace mezi hladinou pANCA a aktivitou nemoci. Jsouli však zkombinovány současně průkaz pANCA a protilátek ASCA (Anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies), je možné nemocné s Crohnovou chorobou detailně členit. Členění má diagnostický i prognostický význam [4]. Pro diagnózu UC je rozhodující radiologické, endoskopické a histologické vyšetření. Odběr krve a jeho analýza je spíše podpůrná a slouží k odlišení od Crohnovy choroby. Dalším aktivovaný zástupce neadaptivní imunity [1] účastnící se na patogenezi UC je makrofág. Po jeho aktivaci pohlcením antigenu (ze složek mikrobiální flóry) produkuje jednak látky atrahující další hráče imunitní rekce (viz výše), ale i tzv. prozánětové cytokiny. Za zmínku stojí produkce prozánětových cytokinů IL-1, IL-6 a TNFα [3,4]. Cytokinová a radikálová (ROS) produkce pocházející jednak z granulocytárního infiltrátu, ale i z makrofágů je zodpovědná za další poškozování střevního epitelu [4] a tím zvyšování jeho propustnosti. Permeabilní epitel se tak stává branou pro vnik dalších mikrobiálních antigenů indukující imunitní odpověď [6]. Dostáváme se do jakéhosi „začarovaného kruhu“. Je také aktivována fosfolipáza A2 v buňkách epitelu, což vede ke zvýšené tvorbě prozánětových leukotrienů (z COX-2), které mají negativní vliv na epitel. Bohužel je zánětem tlumena konstitutivní aktivita COX-1, jejíž produkty mají naopak protektivní účinek na epitel. [4].
Obr. 1.1 Imunopatogeneze ulcerózní kolitidy
1.2 Imunopatogeneze UC Pokud uvážíme patologickou roli imunitního systému na vývoji UC, tak se v tomto smyslu projeví jak její neadaptivní tak i adaptivní složka. Dosud ne jednoznačně určené faktory vnějšího prostředí (infekce, složky potravy, xenobiotika) indukují v geneticky disponovaném jedinci vznik imunopatologické reakce, která poškozuje trávicí trubici. Primárně jde o poškození epitelu, jehož integrita je tím narušena a umožní dostupnost vyvolávajícího činitele buňkám imunitního systému, které se nacházejí v podslizniční vrstvě [4]. Mezi možné faktory vnějšího prostředí bychom mohli zařadit složky mikrobiální flóry ve střevě a potravinové
antigeny, které normálně imunitní odpověď nevyvolají [5]. Je potřeba dodat, že poškození integrity epitelu může být vyvoláno i reakcí složek imunitního systému na látky tělu vlastní. V souvislosti s UC byly za tzv. autoantigeny označeny proteinové struktury epiteliálních buněk tlustého střeva a autoantigeny v hlenu na epitelu, které ovšem mohou zkříženě reagovat s antigeny buněčné stěny bakterií [3,5]. Prevalence. Výskyt choroby se pohybuje od 37 do 80 případů na 100 000 obyvatel s mírnou převahou žen. Častěji se onemocnění vyskytuje u jedinců bílé rasy a to hlavně kolem třicáté a padesáté dekády [5] života v zemích s nejvyšší životní úrovní [4]. Často bývá významné nakupení familiárních případů s nepotvrzeným typem dědičnosti.[5]
2. Klinické projevy UC Klinická podoba UC je velmi závažná, jelikož je to nespecifická střevní chronická choroba, která se akutně projevuje ve formě relapsů. [7]
je první ataka také poslední. Zvláště závažný relaps může být provázen vodnatým masivním krvácením do střeva ústícím v dysbalanci elektrolytů, což ve finále vede až k přeložení pacienta na JIP.
2.1 Symptomy Symptomy této choroby jsou záněty, krvácivé vředy na tlustém střevě, dále jsou zde bolesti v abdominální části, diarea, krev v exkrementech a s tím související anemie, únava a výrazné hubnutí způsobená nechutí k jídlu. Ani krvácení z rekta není žádnou výjimkou. [7] Fáze onemocnění. Prvním příznakem onemocnění může být nenápadný průjem, který později získá příměs krve. Tato fáze se nazývá fáze první ataky. Další fáze je fáze remise, která se vyznačuje vymizením příznaků a obtíží. Dokonce i endoskopické nálezy jsou v pořádku. V této fázi se snaží doktor nastavit takovou léčbu, aby zabránil relapsu, což je třetí fáze. Ta se vyznačuje opětovným vzplanutím nespecifického střevního zánětu tlustého střeva. Délka relapsu se liší případ od případu, jelikož je ovlivněna mnohými faktory včetně adekvátně zvolené léčby. U malého počtu pacientů se objevuje zácpa, která se projevuje během přerušení normální peristaltiky. Většinou prvním příznakům předchází stresové období pacientova života. Vzplanutí nastává a může se urychlit díky emocionálnímu nebo fyzickému stresu. Náhlé přerušení funkce střeva s toxickou dilatací (toxický megacolon) se zřídka kdy rozvine v bouřlivou akutní ataku, kde perforace vedou k potencionálnímu letálnímu konci. [10] „Šťastný“ je ten pacient, u kterého
2.2 Klinické příznaky Klinicky se UC projevuje rektálním nebo kolitickým syndromem. Rektální syndrom se projevuje nutkavým pocitem na stolici, při němž se defekuje nepřiměřeně málo stolice (tenesmus alvi). Kolitický syndrom je charakterizován tenesmy, hlenovitými průjmy s příměsí krve nebo hnisu, bolestí břicha a střevní dyspepsií. [8] Onemocnění postihuje hlavně pacienty ve věku mezi 20-40 let. Pokud postihne mladšího nebo staršího pacienta je pravidlem, že nemoc je mnohem závažnější. [9] Poškozená sliznice u pacientu s UC vykazuje určité alergické projevy, zvláště v souvislosti s potravinovými alergeny. [24]
2.3 Makroskopické projevy Makroskopicky UC se rovněž projevuje zánětem, který má difuzní charakter, postihuje vždy rektum a šíří se na další části tlustého střeva. Zánětlivé změny se mohou někdy najít i v několika cm terminálního ilea (tzv. Backwash ileitis). Makroskopicky je sliznice tlustého střeva ve floridním období zpočátku překrvená, kyprá a nápadně křehká, s četnými krevními výrony (krvácivé stádium). Obraz přechází do stádia vředů, kdy jsou ve sliznici mnohočetné ploché mapovité vředy. Ulcerace postihují převážně sliznici, v některých případech mohou pronikat i do submukozy. Sliznice mezi vředy
tvoří ostrůvky nebo můstky, později se ze zbytků sliznice tvoří polypozní útvary. V klidovém období je sliznice zarudlá, jemně zrnitá, křehká (zrnité stádium). V průběhu hojení vředů se mohou na sliznici objevit polypozní útvary (pozánětlivé slizniční výčnělky – pseudopolypy). Tento obraz charakterizuje stádium polypů. [8,10]
a lamina muscularis mucosae je zanětlivý infiltrát, ve kterém převažují plazmocyty (tzv. bazální plazmocytóza). Klidové období (remise) je charakterizováno výraznou redukcí zanětlivého infiltrátu, v lamina propria bývají jen řídce rozptýleny mononukleáry. Krypty obvykle vykazují známky atrofie, jsou zkrácené a nepravidelně uspořádané. [8,10]
2.4 Mikroskopické projevy
2.5 Prognóza
Mikroskopicky ve floridním období je obraz aktivní kolitidy charakterizovaný hyperemií a smíšenou zánětlivou infiltrací lamina propria mucosae. Neutrofilní granulocyty pronikají do dylatovaných krypt a vytvářejí tzv. kryptové abscesy (pseudoabscesy). Přechod do klidového období se vyznačuje úbytkem neutrofilních granulocytů v zánětlivém infiltrátu a vymizením kryptových abscesů. Regenerující krypty jsou kratší, nepravidelně uspořádané, často se větví. Mezi bazí zkrácených krypt
Vyhlídka pro pacienty s UC zaleží na dvou faktorech: 1) závažnosti nemoci 2) délka trvání nemoci. Přibližně 60% pacientů má klinicky středně vážné onemocnění. U těchto jednotlivců krvácení a průjmy nejsou silné a systematické problémy a symptomy nejsou zřetelné. Pokud není chirurgicky nebo medikamentózně kontrolován její průběh, může se forma tohoto onemocnění vyvinou až v smrt, a to již brzy po jejím začátku. Nejobávanější dlouhodobé okolnosti, které mohou být komplikací UC je rakovina. [12]
3. Léčba ulcerózní kolitidy UC je onemocnění konzervativním přístupem nevyléčitelné. Terapie UC je založena na léčbě akutního relapsu s cílem navození remise a její co nejdelší udržení. Toho je docilováno vícerými typy léčby. Klasickou farmakologickou léčbou pozůstávající z aminosalicylátů, kortikosteroidů, antibiotik, imunosupresiv. Nejnovější z této kategorie je biologická léčba, o které bude podrobně pojednáno níže. Další kategorii je chirurgická léčba spočívající v proktokolektomii.
Antibiotika. Ciprofloxacin nebo metronidazol slouží především k potlačení mikrobiální flóry. Tim urychlí hojení střevních zánětů. [9]
3.1 Farmakologická léčba UC
3.2 Biologická léčba UC
Aminosalicyláty. Jsou léky první volby, které se využívají především u pacientů s lehčí formou UC. Používaným zástupcem této skupiny je mesalazín (5aminosalicylová kyselina). Je účinný v 40-50% případů a funguje na principu inhibice mediátorů zánětu. Taky je nezbytným doplňkem biologické léčby. Užívá se taky během fáze remise. [9]
Nespokojenost s výsledky farmakologické terapie vedli k vývoji biologické léčby. Počátky sahají do 70-tých let minulého století. Její podstatou je cílená intervence biologickou látkou (vytvořenou především rekombinantním způsobem) na specifický mechanizmus vyvolávající zánětlivé změny. Vzhledem k možnosti léčby UC chirurgicky je biologická léčba testována hlavně na pacientech s Crohnovou nemocí. Avšak léčba UC je maximálně podobná, ne-li stejná jako u Crohnovy nemoci. [11, 15]
Kortikosteroidy. Jsou alternativou léků první volby. Budesonid je nejčastěji požívaným preparátem, dalšími jsou prednison a metylprednison. Nejsou vhodné pro dlouhodobé užívaní. [9, 21]
Imunosupresiva. Azathiopirin potláčí tvorbu DNA a RNA a tím snižuje počet buněk imunitního systému. Užívá se především jako lék pro udržování fáze remise při selhání léčby mesalazinem a následné léčby kortikosteroidy, které mají výrazné vedlejší efekty při dlouhodobém užívaní. [9]
Indikace. Biologická terapie je v současnosti třetí volbou léčby UC. Týká se pacientů, kteří nereagují na léčbu vysokými dávkami aminosalicylátů a na normální
dávky kortikosteroidů a imunosupresiv. Další možností je výskyt nežádoucích účinků. Infliximab. Je nejstarší běžně používaný preparát biologické léčby. Jedná se o monoklonální IgG1 protilátku proti TNF-α. [13] Specificky se na něj navazuje a blokuje jeho interakci s TNF receptory na povrchu buněk. Mimo to způsobuje zánik aktivovaných T-lymfocytů produkujících TNF-α, tím snižuje jeho přebytek. Oba mechanizmy vedou ke zmírnění a léčbě zánětu. [13,14,15] Do klinické praxe byl zaveden v roce 1998 v USA a v roce 2006 v Česku. Podává se současně s imunosupresivami (azathiopirinom) po dobu 6 měsíců. Následně se imunosupresiva vysazují, kvůli možným nežádoucím účinkům v podobě infekčních a lymfoproliferativních onemocnění. [22] Pozorovaný byl vyšší účinek u dětských pacientů, avšak prozatím bez známého důvodu. Možná teorie je, že u dětí je infliximab podáván v průměru dříve po nástupu příznaků. [23] Zatím však není schválen jako rutinní léčba u dětských pacientů. Infiximab má výhodu rychlého nástupu účinku, je bezpečný, nevýhodou je, že časem klesá jeho účinnost (viz tabulku 3.1). Tabulka 3.1 - Účinnost infiximabu (ISCAE 2007-2010) Krátkodobý efekt Dlouhodobý efekt
10 týdnů 72 týdnů
3.2.1 Nežádoucí účinky biologické terapie UC Autoimunitní projevy. 50% pacientů užívajících infliximab má laboratorní autoimunitní syndrom, kde jsou pozorovány různě vychýlené hodnoty různých protilátek. Klinické projevy jsou však vzácné. [11] Infuzní reakce. U 20 % pacientů se objevili okamžité infuzní reakce, u 1,2 % pozdní infuzní reakce (3-5 dnů od podání infliximabu). Většinou se jedná o lokální reakci, erytém, svědění, edém, bolestivost. Pozdní infuzní reakce vede k ukončení podávání infliximabu. Adalimumab nevyvolává žádné pozdní infuzní reakce. [17,19] Kožní projevy. U 15 až 20 % pacientů, kteří užívají infliximab nebo adalimumab se objevili výsevy a exematózní ložiska. Původ těchto komplikací není znám, uvádí se, že by to mohli být aktivované latentní kožní infekce. [11] Oportunní infekce. Vyskytují se u imunokompromitovaných pacientů. Jedná se především o infekce CMV, herpesviridae, superinfekce, kožní a mykotické infekce. [17,11]
3.3 Chirurgická léčba UC
85% 66% [18]
Adalimumab. Je monoklonální protilátka IgG1 proti TNF-α. Momentálně se provádějí klinické testy zkoumající efektivitu při léčbě UC, no už od roku 2007 se používá k léčbě Crohnovy nemoci. [11] Certolizumab pegol. Je to imunoglobulinový fragment proti TNF-α. Kromě toho že má pomalý nástup účinku je zajímavý proto, že neprochází placentou a je tak potencionálně vhodný k užívaní během těhotenství. Zatím se však používá jenom v USA a ve Švýcarsku. [11] Vedolizumab. Je další monoklonální protilátka IgG1 zaměřená na α4β7 integrínový receptor leukocytů. [12] Zabraňuje tak navázaní leukocytu na endoteliální membránu, co vede k nemožnosti průniku z kapiláry do tkáně. Má výhodu v tom, že je specifický jen pro lymfocyty v Peyerových placích. [11,16]
10 až 20 procent pacientů nakonec podstoupí chirurgickou intervenci jako definitivní způsob léčby UC. Indikace. V 3/4 případů dochází k selhání farmakologické léčby, nebo komplikace z dlouhodobého průběhu choroby neumožňují další konzervativní terapii. V 1/4 případů se jedná o akutní nezvládnutelný relaps. [18] Pacienti léčeni před zákrokem vysokými dávkami kortikosteroidů mají zvýšené riziko pooperačních komplikací a zvýšenou mortalitu. [11] Proktokolektomie a ileostomie. Je výkon, při kterém je pacientovy resekováno rectum a celé tlusté střevo. Terminální ileum je vyvedeno do pravého dolního kvadrantu břišního. Tento typ zákroku se provádí zejména u starších pacientů. [20]
Proktokolektómie a ileo-pouch-anal anastomóza. Od konce 70-tych let se provádí operace, kdy se pacientovy z kliček terminálního ilea sešije rezervoár pro stolici (Koch pouch), který je našit na canalis analis. (Obr. 3.1 a 3.2) Předpokladem operace je zachování funkčních sfinkterů. Operaci podstupují hlavně mladší pacienti. [20] Obr. 3.2 Reservoár ze sešitého terminálního ilea
Obr. 3.1 Našívání ilea k reservoáru
Zdroje použitý literatury [1]
HOŘEJŠÍ, Václav a Jiřina BARTŮŇKOVÁ. Základy imunologie. 4. vyd. Praha: Triton, 2009, s. 238. ISBN 978-807-3872-809.
[2]
SPICKETT, Gavin. Oxford Handbook of Clinical Immunology. New York: Oxford University Press, 1999. ISBN 019262721XX
[3]
PEAKMAN, Mark a Diego VERGANI. Basic and Clinical Immunology. New York: Churchill Livingstone, c1997, s. 210-211. ISBN 04-430-4672-7.
[4]
KREJSEK, Jan a Otakar KOPECKÝ. Klinická imunologie. 1. vyd. Hradec Králové: NUCLEUS HK, 2004, s. 624-627. ISBN 80-862-2550-X.
[5]
STITES, Daniel P a Abba I TERR. Základní a klinická imunologie. Praha: Victoria Publishing, 1994, s. 458-459. ISBN 80-856-0537-6.
[6]
KUMAR, Vinay, Abul K ABBAS, Jon C ASTER a Stanley L ROBBINS. Robbins Basic Pathology. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders, c2013, s. 587-592. ISBN 978-080-8924-326.
[7]
Захарий Кръстев, Константин Чернев -Болести на храносмилателната система, Софиа, 1998, s. 278.
[8]
C. Povýšil, I. Šteiner, Speciální patologie, Praha, 2007, s. 163. ISBN 978-80-7262-494-2
[9]
Ulcerózní kolitida. In: Wikipedia: the free encyclopedia [online]
[10]
Robbins, Cotran, Pathology basis of disease, Philadelphia, 2005, s. 849-852. ISBN 0-7216-0187-1
[11]
Prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., Idiopatické střevní záněty a biologická léčba, Postgraduální medicína, 2009, čís. 7, str. 36, ISSN: 1212-4184
[12]
Food and Drug Administration, Statement on a nonproprietary name adopted by the usan council,
[13]
Infliximab, In: Wikipedia: the free encyclopedia [online]
[14]
Tumor necrosis factor-alpha, In: Wikipedia: the free encyclopedia [online]
[15]
Autor neznámý, Biologická léčba, In: Farmakologický ústav 2. LF UK [online]
[16]
Mitchell Zoler; Vedolizumab Shows Safety, Efficacy for UC; GI & Hepatology News; 2012, roč. 6, čís. 8, 18-19, ISSN: 1934-3450.
[17]
prof. MUDr. Pavel Chalupa, CSc.; Biologická léčba a její komplikace; Zdravotnické noviny; 2010, čís. 13, str. 25, ISSN: 0044-1996
[18]
Prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.; Biologická léčba u nemocných s ulcerózní kolitidou; Postgraduální medicína; 2011, čís. 9; ISSN: 1212-4184
[19]
MUDr. Stanislav Adamec; Symptomatologie, průběh a léčba při ulcerózní kolitidě; Lékařské listy ZN; 2000, čís. 5, str. 5, ISSN: 0044-1996
[20]
WB Saunders Company; UC: Proctocolectomy with Ileostomy [online]; 1999,
[21]
Prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.; Farmakoterapie idiopatických střevních zánětů, Praktický Lékař, 2009, roč. 5, čís. 2;
[22]
Van ASSCHE, MAGDELAINE-BEUYELIN, D’HAENS, a kol.; Withdrawal if immunosuppression in Crohn’s disease treated with scheduled infliximab maintenance: A randomized trial; Gastroenterology, 2008, 134, str. 1861–1868
[23]
Duricová, Pedersen, Leníček, a kol. Infliximab dependency in children with Crohn´s disease; Alimentary Pharmacology and Therapeutics; 2009, roč. 29, čís. 7, str. 792–798;
[24]
A, D'Arienzo et al. Allergy and mucosal eosinophil infiltrate in ulcerative colitis. Scandinavian journal of gastroenterology. 2000, roč. 35, č. 6 [cit. 2012-11-17]. ISSN 0036-5521
