Új (?) törekvések a gyógyszerek költséghatékonyságának megítélésében Géher Pál dr. Budapest, 2010. május 3.
Fekvőbeteg szakellátás Gyógyszertámogatás Összes kiadás 1 800 000 1 600 000 1 400 000 1 200 000 1 000 000 800 000 600 000 400 000 200 000 0 1994
1995
1996
Zell-am-See 2009.
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Csípőprotézis és egészségügyi költségvetés
Merx H. et al 2003.
Alapvető cél • Mivel a gyógyszerkiadások a lakosság egészségi állapotán és a kórházi kiadások csökkentésén keresztül hozzájárulnak az ország versenyképességéhez, ezért olyan gyógyszerpolitikára van szükség, mely növeli a gyógyszerekre fordított közkiadások hatékonyságát.
Kaló Z.
Hazai szabályozás • 32/2004. (IV.26.) ESzCSM rendelet • Az egészséggazdaságtani elemzések készítéséről szóló Eü.M. szakmai irányelv
Irányelv I. • 1.2 Ismertetni kell az összehasonlításra kerülő gyógyító- megelőző eljárásokat, és indokolni kell azok kiválasztását. Az összehasonlítás alapjául azt a rutinszerűen alkalmazott eljárást, illetve eljárásokat kell kiválasztani, amelyeket felválthat a tanulmányban vizsgált egészségügyi beavatkozás. Odhiambo Raymond-Borsos Kinga META 2007.
Komparátor
Nincs egyetlen általános szabály, de általában hasonló meghatározás: • Leghatékonyabb vagy legolcsóbb (B) • Legelterjedtebb klinikai gyakorlat, jelenlegi gyakorlat a piaci részesedéssel súlyozva, a legolcsóbb, „do-nothing” alternatíva (Can) • Standard terápia, vagy első választandó szer (F, NL) • Leggyakrabban használt, vagy „minimum practice” (G, S, D) • Mindegy (legésszerűbb), de meg kell magyarázni (IR) • ‘Amit legvalószínűbb, hogy helyettesíteni fog az új terápia’ (Sco) • Szolgáltatási csomag „care package” függő (Sco) • Leggyakrabban használt vagy legköltséghatékonyabb (UK) • Leggyakrabban használt vagy „semmi” (CH) • Standard terápia (1), vagy leggyakoribb vagy legeredményesebb (2); (A) Odhiambo Raymond-Borsos Kinga META 2007.
Irányelv 2. • 3.1 Az elemzéshez az egészséggazdaságtani elemzések nemzetközileg elfogadott három alaptípusa közül költség-minimalizációs, költséghatékonyság vagy költség-hasznosság elemzés - azt kell kiválasztani, amelyik az elemezni kívánt egészségügyi problémának leginkább megfelel.
Odhiambo Raymond-Borsos Kinga META 2007.
Az adott kezelésben egy célcsoport kiválasztása
Rheumatoid arthritis
Magyarországon 50 000 beteg szenved ebben a betegségben.
1. ajánlás A rheumatoid arthritis kezelésének elsődleges célja a klinikai remisszió elérése. A bizonyítékok szintje: III; Az ajánlás erőssége: C; Az egyetértés aránya: 83 %
Smolen JS et al: Ann Rheum Dis doi_10-1136/ard.2009. 123919 (2010.)
RA aktivitás és GDP
Sokka T et 2009.
Remisszió aránya RA-ban, országonként
36,6 24,2 4,3 18,4 40,8 29,2 29,7
Sokka T et al: Arhritis Rheum, 58:2642 (2008.)
3,5 18,1 2,6 36,5
14,4
Radiológiai progresszió gátlás Egyidejű MTX kezelés mTSS átlagos változás
3
MTX + Placebo
MTX + Adalimumab 40 mg kéthetente
2,7
2
1,3
1 * 0,3
* 0,1
0 0
24
52
Idő (hét) Keystone, E. et al.: Ann Rheum Dis. 2003;62:S170.
*p 0,001 vs placebo
Éves terápiás költség Remicade Enbrel Humira Mabthera Remicade Enbrel Humira
RA 2,5 MFt 3,6 MFt 3,6 MFt 1,4 MFt SPA - PsA 4,1 MFt 3,6 MFt 3,6 MFt
4,5 MFt 3,6 MFt 7,1 MFt 4,3 MFt 5,3 MFt 3,6 MFt 7,1 Mft
A biológiai terápia költsége (millió Ft) 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2005.I.
2005.IV.
2006.III.
2007.II.
2008.I.
2008.IV.
Biológia terápia Magyarországon betegségenként 2500
2048
2000 1500 1000
2008. 2009.I.félév
707
500
234
114
0 RA
SPA
A betegek 4,5 %
PsA
IA
A gyors radiológiai progresszió kockázata MTX szedés mellett 11
Kockázat (%)
10
<10% 10-20% 20-30% 30-40% >40%
9
8
Betegszám
7 6 5 4 3 2 1 0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60
Gyors radiológiai progresszió kockázata (%) Géher P et al 2009.
MTX-et még nem szedő betegek
Gyors progresszió (%) <10% 10-20% 20-30% 30-40% >40%
Vastesaeger N et al 2009.
Konklúzió • Az aktív RA miatt kórházba került betegek 21%-ának fokozott a kockázata a gyors radiológiai progresszióra (≥40%) • A methotrexate rezisztencia a gyors radiológiai progresszió kockázatának kulcs meghatározója. – Hosszabb betegségtartam a gyors radiológiai progresszió kockázatát mérsékli. – Remicade kezelés a gyors radiológiai progresszió kockázatának növekedését ellensúlyozza a MTX rezisztens betegeken.
Kombinációs kezelésprotokoll - szerinti kezelés
Elsődleges terápiás választási javaslat Hodgkin-kórban 1. ABDV (28 naponként)
Gyógyszer
Doxorubicin L01DB01
Dózis mg/m2 25
Bleomycin
L01DC01
10
Vinblastin
L01CA01
6
Dacarbazin
L01AX04
375
Illés Á et al 2001.
ATC kód
Adagolás 1. és 15. nap 1. és 15. nap 1. és 15. nap 1. és 15. nap
Idős beteg, kardiotoxicitás, alopeciát nem vállaló beteg CO(V)PP Gyógyszer
ATC
Dózis mg/m2
Adagolás
Cyclophosphamid
L01AA01
650
1. és 8. nap
Vincristin
L01CA02
1,4
1. és 8. nap
Vinblastin
L01CA01
6
1. és 8. nap
Procarbazin
L01XB01
100
1-14. nap
Prednisolon
H02AB06
40
1-14. nap
Methylpr.
H02AB04
32
1-14. nap
Illés Á et al: 2001.
Szekvenciális kezelés
Szimulációs modell költség-hasznosságra rheumatoid arthritisben E → O → A → DMARDs
E → R → A → DMARDs E → A → O → DMARDs
E → A → I → DMARDs E=etanercept, A=adalimumab, I= infliximab, O= Orencia, R= rituximab
Probabilisztikus érzékenységi analízis 5000 Monte-Carlo szimuláció Költség eloszlás: Direkt orvosi költségek : lognormal eloszlás Hatékonyság eloszlás: Beta eloszlás (ha SD számítható) Brodszky et al. 2009., Géher P 2009.
Model Structure One Event Tree per Sequence and Outcome
Brodszky et al. 2009.
Ha a cél a remisszió
• E→O→A • Az RA becsült költsége : 3 401160 HUF • Remisszióban várható napok száma : 50,5 • Egy remisszióban töltött nap ára: 67 578 HUF • E→A→O • Az RA becsült költsége : 3 364 478 HUF • Remisszióban várható napok száma : 20 • Egy remisszióban töltött nap ára Cost per day under remission: 205 824 HUF • E→A→I • Az RA becsült költsége : 3 492 746 HUF • Remisszióban várható napok száma: 8,5 • Egy remisszióban töltött nap ára : 410 845 HUF • E→R→A • Az RA becsült költsége : 3’509’878 HUF • Remisszióban várható napok száma : 36,4 • Egy remisszióban töltött nap ára : 96 235 HUF Brodszky et al. 2009. Géher P 2009.
Egyéb problémák
„Orphan drug” probléma A ritka betegségek kezelésére szolgáló gyógyszerek speciális befogadás politikai és ártámogatási szabályokat igényelnek, melyet a magyar egészség gazdaságtani irányelvben is rögzíteni szükséges. Boncz I.
Köszönöm a figyelmet !
