Tinnitus Dr. Bencsik Beáta

Tinnitus Dr. Bencsik Beáta Semmelweis Egyetem Fül-Orr-Gégészeti és Fej-,Nyaksebészeti Klinika

fülzúgás - tinnitus - „tinnire”- csengés

Definíció „akusztikus stimuláció nélküli hanghallás” (ASNI,1969)

„A fülzúgás olyan hangélmény, mely az attól szenvedő fejében akaratlanul keletkezik.” (McFadden 1982) „a hallópálya bármely részének működészavara vagy irritációja okozhatja a cochleától a temporális lebenyig, illetve hippocampusig, ennek eredményeként ’patológiás háló’ alakul ki az auditoros jelfeldolgozásban” (Jastreboff 1990) „fantom auditoros jelenség” (Folmer 2006)

ÓKORI EGYIPTOM

„a fülzúgás az elvarázsolt fülből ered, és akinek fülzúgása van, az egyúttal társalog az Istenekkel” Kr. E. a 4. SZÁZAD

Hippokrátész és Arisztotelész bevezették a maszkolás ötletét. „Miért hallgat el a zúgás a fülben, ha valaki kiad egy hangot? Talán a nagyobb hang kioltja a kisebbet?” RÓMA

„a tinnitust a depresszióval és a rohamokkal kapcsolták össze „ - közös kórélettan KÖZÉPKOR

Gilbetus Anglicus,1240 - Conpendium: „a szél beszorult a fülbe, ezért zúg” - processus mastoideus trepanatio

A fülzúgásban szenvedtek Michelangelo Buonarroti (1475-1564)

Martin Luther (1483-1546) Beethoven

Sir Francis Bacon (1561-1626)

Schumann

Jean-Jacques Rousseau (1712-1778) Francisco Goya Lucientes (1746-1828) Ludwig von Beethoven (1770-1827) Goya

van Gogh

Robert Schumann (1810-1856) Charles Darwin (1809-1882) Bedrich Smetana (1824-1884) Luther

Vincent van Gogh (1853-1890)

„Mindkét fülem éjjel-nappal szüntelenül sípol és zúg. Ez minden egyéb hivatás esetén inkább elviselhető lenne, de az enyémben egy ilyen állapot valójában megrendítő... Hogy valami fogalmat adjak az én rendkívüli süketségemről, meg kell mondanom, hogy a színházban kénytelen vagyok egész közel hajolni a zenekarhoz, hogy megértsem a szereplőket. Kissé távolabb az énekesek és a hangszerek magas hangjaiból semmit nem hallok. Gyakran meghallom a halk beszélgetést, de nem a szavakat, és mihelyt valaki kiabál, az elviselhetetlen.” / Ludwig van Beethoven, 1801./

…csengés, berregés, búgás, morajlás, zúgás, kopogás, sziszegés, dobogás, sistergés, fütyülés, zümmögés, ciripelés,…

Fülzúgás prevalencia • egységesített kérdőívek nincsenek a tinnitus prevalenciájának mérésére (Henry és mtsai 2005)

• átlag populációban a 10-15 %-ot is eléri (Holgers és mtsai 2003) • Amerikai Egyesült Államokban 40-60 millió lakos érintett, 60-69 éves kor között a legmagasabb a krónikus tinnitus aránya, 14,3 % (Schleuning és mtsai 2006)

• Egyesült Királyságban a tinnitus előfordulása 10 % körüli és az érintett populáció 8 %-nak panaszai komolyabbak (Coles 1984) • Norvégiában a Nord Trondelag Hearing Loss Study több mint 50000 páciensről gyűjtött adatai alapján a felnőttek 15 %-a, az 50 év feletti lakosság 20,1%-a számol be zavaró fülzúgásról (Nondahl és mtsai 2002) • Magyarországon széles körű felmérés eddig nem készült, korábbi becslés szerint a magyarok 3-5%-át érint olyan súlyosan, hogy orvos segítségét kérik (Szalai 2004)

Patológiás tinnitus • legalább 5 percen át tartó hangélmény, mely hetente több, mint 2 alkalommal jelentkezik ( Dauman and Tyler, 1992) .

Tinnitus fő típusa: • objektív vagy szubjektív

Objektív tinnitus

A beteg fülzúgása (általában fonendoszkóppal) az orvos vagy más személy számára is hallható vagy akusztikai módszerrel detektálható.

Objektív tinnitus okai I. • Vaszkuláris eltérések Kongenitalis arteriovenozus malformatio Szerzett arteriovenozus shunt - glomus jugulare tumor - glomus tympanicum tumor

Arteriás eredetű tinnitus - merev, abnormis carotis - carotisstenosis - belső fül érhurok

Vénás eredetű tinnitus - hypertonia - bulbus venae jugularis csontos fal dehiscentia - sinus transversus részleges elzáródása

Objektív tinnitus okai II. • Patológiás fülkürt • Lágy szájpad izmainak ( musc. tensor et levator veli palatini ) myoclonusa • Dobüregi izmok ( musc.tensor tymp., musc. stapedius ) myoclonusa • Temporomandibuláris izület betegségei (arthritis, arthrosis)

Szubjektív tinnitus • a beteg olyan hangot érzékel, melyet más nem hall • nem betegség, hanem tünet, melynek hátterében több betegség állhat Szubjektív idiopathiás tinnitus – LEGGYAKORIBB

Probléma • nincs egységes terápia, több teória és megközelítés • „fülzúgás észlelése”, a beteg reakciója lényeges! • érzelmi központ (limbikus rendszer, amygdala) szerepe „negatív megélés” – súlyosbító körülmény

Tinnitus nem csak a hallókéreg produktuma Zavar az agy több területén • Utóbbi 20 év tudományos kutatási eredményei mutatják:  Fülzúgásban szenvedő betegek túlzott szinkron sejtaktivitást mutatnak

számos auditoros és nem auditoros agyi területen! „Hallás“ Akusztikus szignálok feldolgozása a hallókéregben (temporális lebeny)

„Kapcsolódó hálózat“ Tudatos percepció és elemzés a dorsolaterális, prefrontális és parietális lebenyben (emócionális és szenzoros jelek integrálása)

„Emóciók és memória“ Akusztikus szignál értelmezése mélyebb temporális régiókban. ( limbikus rendszer: amygdala, cingulum, etc.)

Source: Kleinjung & Langguth, Gehirn & Geist , 1-2011, 38-42; http://www.musik.uni-osnabrueck.de

ANM Adaptive Neuromodulation GmbH

Szubjektív tinnitus patomechanizmusa (Jastreboff) • • • •

idegrendszer plaszticitása „kindling” mechanizmus neurotranszmitterek és –modulátorok hallópálya neuronális kapcsolatai más idegrendszeri struktúrákkal • akusztikus ingerek feldolgozási módjai • akusztikus kérgi reprezentációk • polimodális szenzoros és szenzomotoros integráció

Idegrendszer plaszticitása • „megváltozott anatómiai vagy fiziológiai folyamatok, melyek az idegrendszer reorganizációjával járnak” • ha a szenzoros input megváltozik, akkor a kérgi reprezentáció is átszerveződik • pl.: vakok mutatóujj kérgi reprezentációs területe megnagyobbodik – Braille olvasók (Pascual-Leone és mts.,1993) • idegsejtek szinaptikus kapcsolat nélkül elpusztulnak • tinnitus esetében a plasztikus jelenségekhez hiperaktivitás,.hiperszenzitivitás társul - lehet reverzibilis: pl. szalicilát

„Kindling”- gerjesztés fenomén • kisülésküszöb alatti ismételt inger – amygdalában ingerküszöb csökkenés – kisebb ingerre is kisülés – szomszédos területeken is – új interneurális kapcsolatok jönnek létre (Goddard 1972.) • leggyakoribb a limbikus rendszerben • ennek észe az amygdala – emócionális memória • tinnitus genezisében a formáció reticulárisban is – „integráló és elosztó” rendszer – ARAS –akusztikus és fájdalom ingerre érzékenyebb

A szinapszisok plaszticitása a kulcs a tanulási folyamatban Alapvető tulajdonsága az agynak A tanulási folyamat sematikusan : Tanulás előtt

Tanulás után

1. szignál

Alacsony szinaptikus aktiváció= „gyenge“ kapcsolat

„tanulás“

„Unlearning“: a szinaptikus kapcsolat kódolása/megerősítése nélkül a kapcsolat újra „gyengévé” válik

Source: The Principles of Neural Science, 2007

ismételt szignál

Magas szinaptikus aktiváció= „erős“ kapcsolat „Data highway“

ANM Adaptive Neuromodulation GmbH

Spontán aktivitástól a patológiás működésig Szinaptikus plaszticitás és önszerveződés Az agy megtanulja az időközben kórossá váló szinkron aktivitást 2

Spontán neuron aktivitás

Az erősödő sejtkapcsolat a szinkron működést segíti ( ez alapja az önszerveződésnek ) (slaving principle)!

Az fokozott szinkron működés egy erős neuron hálózatrendszer felépülését segíti. Szinaptikus plaszticitás = erősödő sejtkapcsolat 1

Önszerveződés = szinkronizáció

Az agy szinaptikus plaszticitásának köszönhetően a hiperaktív neuronok egyre erősebb kapcsolatba lépnek!

Source: The Principles of Neural Science, 2007

ANM Adaptive Neuromodulation GmbH

Neurotranszmitterek és –modulátorok • acetyl-kolin – leszálló auditoros pálya és szőrsejtek transzmissziója (Puel, 1995.) • GABA – gátló transzmitter, colliculus inferiorban (CI) csökken: presbyacusis, audiogén epilepszia, tinnitus • CI kiemelkedő a tinnitus genezisében: auditoros és szomatoszenzoros afferenciák konvergálnak, moduláló hatás (Gerken, 1996.) • szerotonin – akusztikus rendszer szenzoros modulációja ((Marriage, Barnes 1995.)

• dopamin – belső szőrsejtek modulációja (Paul et all.,2002.) • endogén endorfin – hyperacusis, tinnitus (Sahley et all.,2001.)

Hallópálya neuronális kapcsolatai egyéb idegrendszeri struktúrákkal • hangfeldolgozás egyéb agykérgi területei: parietális, frontális, temporális lebeny • limbikus rendszer • glükózmetabolizmus megnőtt bal old. Br.41,42. – tinnitus oldaltól függetlenül (Wang és mts.,2001.) • PET – jobb prefrontális-temporális auditoros asszoc.cortex (Mirz és mts.,2000.) • tinnitusban aktív agyi területek PET, SPECT és fMRI alapján: Br.41,42,46,47,49,10,15,21,22,39 „neuronális hálórendszer” (Shulman ,1995.)

Tinnitussal járó kórképek 1. Fül:

cerumen, külsőfül és középfül betegségek, otosclerosis, Menière betegség, zajkárosodás (akut és krónikus), ictus cochlearis, labyrinth commotio, fej trauma, acusticus neurinoma, neurovascularis compressio (n.VIII.).

Belgyógyászati betegségek: metabolikus betegségek (máj, vese, pajzsmirigy, diabetes..), hypertrigliceridémia, hipercholesterinémia, anaemia, mérgezések ( koffein, alkohol, toxinok… ), cink hiány, vitamin hiány, arteriosclerosis, szívritmuszavar.

Tinnitussal járó kórképek 2.

Neuropszichiátriai betegségek: intracraniális tumor, sclerosis multiplex, koponya és agy sérülés, commotio, ostorcsapás sérülés, meningitis, depresszió, szorongás,pánik, fóbia. Egyéb: cervicalis myalgia, spondylosis. scoliosis, Iatrogén: lumbalpunkció.

Tinnitussal járó kórképek 3. Gyógyszer ototoxicitás ill. mellékhatás: Acetyl-szalicilsav és származékok: aspirin Aminoglikozid antibiotikumok: gentamycin, kanamycin, neomycin, streptomycin, tobramycin, amikacin. Nem szteroid gyulladáscsökkentők: indomethacin, ketoprofen, naproxen. Tri- és tetraciklikus antidepresszánsok: amitriptyline, imipramine maprotiline, trazodone. Kemoterápiás, daganatellenes szerek: vinblastin, cisplatin, carboplatin, asparaginas. Vízhajtók

Tinnitus kivizsgálása anamnézis! fül-orr-gégészet auscultatio audiológiai kivizsgálás: tisztahangküszöb, recruitment vizsgálat, beszéd hallás, beszéd értés, kellemetlenségi küszöb, tinnitometria, impedancia vizsgálat - tympanometria, stapedius reflex vizsgálat, fáradás

otoakusztikus emisszió elektrofiziológiás vizsgálat: elektrocochleographia, BERA, MLR, VEP, EEG

otoneurológia belgyógyászat, szemészet, neurológia, rheumatológia, psychiátria képalkotó vizsgálatok: CT, MRI, MRA, SPECT, angiographia

Carotis-vertebralis Doppler, transcraniális Doppler labor

Terápia I. Oki kezelés:

Kivizsgálás és diagnózis felállítása után lehetőség szerint a kiváltó ok kezelése ill. megszűntetése. E mellett figyelembe venni, hogy anxietas előbb-utóbb kíséri a tinnitust!

Terápiás lehetőségek • gyógyszeres terápia (per os, parenterális, intratympanális) • zaj- ill. zeneterápiák: - hangdúsítás - tinnitus masker (H.Feldmann) - habituáció - tinnitus noiser, /TRT/ (Jastreboff, Hazel)

• • • • • • • •

- hallókészülék, „zen” technológia egyéb stimulációs terápiák (elektrostimuláció) hiperbárikus oxigénkezelés /Tan és mts.1999./ ortopédiai és manuálterápia - nyaki gerinc, állkapocs izület akupunktúra pszichoterápia (kognitív, relaxáció) mágnes terápia neuromoduláció (Tass, 2010.) konzultáció/tanácsadás

• Az akut tinnitus (3 hónapon belüli kezdet) esetén intravénás keringésjavító infúziók és mikrokeringést javító gyógyszerek per os tartós szedése a napi rutinban elterjedt, de evidencia nincs a hatékonyságukra vonatkozóan . • Ezen keringésjavítók hatásmechanizmusa különböző, így sok esetben kombinációjuk is alkalmazható. • Krónikus tinnitusban hatásuk szintén kétséges, evidencia nincs effektivitásukra.

A fülzúgás kezelésében használatos gyógyszerek

Antidepresszánsok

szelektív szerotonin reuptake inhibitorok (fluvoxamin, fluoxetin, citalopram, sertralin), MAO bénítók (moclobemid), triciklikus antidepresszánsok (nortryptilin, amytriptilin)

Antiepileptikumok

lamotrigine, carbamazepine

Anxiolítikumok

alprazolam, diazepam, clonazepam,

Corticosteroidok

dexamethason ( intratympanalisan)

Izomrelaxánsok

baclofen, tolperison

Helyi érzéstelenítők Nootropikumok Perifériás értágítók Szédülés elleni készítmények Thrombocyta-aggregáció gátlók

procain, lidocain (intratympanalisan) piracetam, vinpocetin, ginkgo biloba extractum nicergolin, pentoxifillin betahistin, cinnarizin, flunarizin acetilszalicilsav, clopidogrel, ticlopidin

Gyógyszeres kezelés I. keringésjavító szerek: pyracetam (Nootropil, Lucetam, Memoril..) idegsejt glükóz- és oxigén anyagcseréjét javítja, microcirculációt javítja, vvt.deformabilitást növeli stb. 12g/die infúzió 10 napig 800-2400 mg., 1-1-0 tabl./die vinpocetin (Cavinton) microcirculatiót és az idegsejtek oxigénmetabolizmusát javítja, vvt.deform.növeli, trombocytaaggregáció gátlás 1mg/kg emelkedő-csökkenő dózis max. 13 amp./die infúzió 3 x 10 mg tabl. ( Cavinton Forte)

Gyógyszeres kezelés II. pentoxifyllin (Chinotal, Trental..) vvt. deformabilitást és flexibilitást befolyásolja, sludge-képződést gátolja, kisér atheriosclerosis esetén jav.

2 x 100-600 mg naponta infúzióban 10 napig 2 x 400 mg tabl./die betahisztin (Betaserc, Betagen..) H3 receptoron vesztibuláris magok érzékenységét csökkenti, H1 receptoron belsőfülben keringést növeli 3 x 16 mg, 2 x 24 mg tabl./die – tól felfelé

Gyógyszeres kezelés III. antidepresszánsok: szelektív szerotonin reuptake gátló (SSRI), neurotransmitter: fluvoxamin (Fevarin)

Ferenczi, Szalai 2001.- hyperacusis, tinnitus, anxietas

Figgitt 2000., Rausch 2001.- alvászavar fluoxetin (Floxet, Prozac) Shemen 1998. paroxetin (Paroxát,Rexetin) Christensen 2001. Németh, Ágoston 2002. – szorongás amitriptyline (Teperin) citalopram (Seropram)

Gyógyszeres kezelés IV. anxiolítikumok szorongáscsökkentő, antikonvulzív és altató hatás, GABA-erg hatás növelés

alprazolam (Xanax, Frontin) 2-3 x 0,25-0,5 mg carbamazepine (Stazepine, Tegretol) 2-3 x 200-400 mg clonazepam (Rivotril) 0,5-2 mg/die diazepam (Seduxen) 5-20 mg/die Hozzászokás!

Gyógyszeres kezelés V. GABA receptor agonista terápia • GABA: általános gátló transmitter

gabapentin (Neurontin) epilepszia ill. neuralgia esetén alkalmazott terápia dózisa egyénre szabott 100-3000 mg/die klonopin potenciálja a clorid áramlást a GABA-A receptoron, ezzel növelve a gátló funkciót 0,25 mg-1mg esténként

Gyógyszeres kezelés VI. lidocain infúzió

/Schmidt és mtsa. 1994., Rosanowski 1997./ 1mg/kg/die infúzióban USA, Németországban alkalmazzák

kalcium antagonisták Ca-metabolizmus és Ca-felvétel csökkentés, idegsejtre is hatva cinnarizine (Stugeron) 3 x 1-3 tabl./die flunarizine (Sibelium) /Hulshof 1986. – ha szédülés is van/ 5 -10 mg/die (migrain)

Szteroid • Autoimmun reakciók során a keletkező immunkomplexek is okozhatnak a belsőfülben érelváltozást, ez vezetett arra a következtetésre, hogy a szteroid adása (szisztémás vagy intratympanalis) jó hatású, mivel gyulladáscsökkentő, és az autoimmun folyamatokat hatásosan gátolja.

• Szisztémás szteroid hatását elsősorban acut szenzorineurális hallásromlással együtt járó tinnitusnál vizsgálták. (evidencia B, IIa.)

Gyógyszeres kezelés VII. baclofen (Baclofen) ellentétes eredmények, állatkísérletekben pozitív hatás a felszálló auditoros rendszerben /Szczepaniak 1995/, de human terápiában nem vált be /Westerberg 1996/ palatális myoclonusban hatékony

ginkgo biloba (Tebofortan) növény tiszta kivonata, agyi keringésjavító 2-3 x 40-80 mg/die /Morgenstern,Biermann 2002/

nicergoline (Ergotop, Sermion) cathecolamin és dopamin anyagcsere fokozó, antiaggregációs hatás 1-2 x 30 mg/die

Intratympanális gyógyszeres kezelés lidocain cochlearis eredetű tinnitus esetén 0,5-1 ml 4%-os lidocain inj. intratympanálisan 4-5 naponta, max. 4-5 alkalom /Sakata 1974/ mellékhatás: vertigo!, nausea

steroid cochlearis eredetű tinnitus esetén 0,5-1 ml dexamethason inj.intratympanálisan 4mg/die 4-5 napig /Sakata/ lidocain + steroid M.Meniere-ben 0,5 ml 4%-os lidocain + 2mg dexamethason 4 naponta 4 alkalommal /Sakata 1992/

Tinnitus masker elv: egy akusztikus jel egy másik akusztikus jel hatására megváltozik, elfedődik, nem lesz érzékelhető (Hellweg,1998) maszkerzaj: - keskenysávú zaj, ritkán fehérzaj - tinnitusnál erősebb - csak a tinnitusos fülre ma már nem korszerű! - szubkortikális szinten szenzibilizáló lehet - hallásromlást okozhat - nincs habituáció

Hallókészülék • környezet hangjainak erősítésével a tinnitus „háttérbe” kerülhet • jó illesztésre van szükség • legjobb a digitális hallókészülék • nő a neurális aktivitás, az agy korrigálni képes a kórosan csökkent mértékű (efferens) gátlást • mérséklődik a fáradtság és a stressz, több erőforrás áll rendelkezésre a tinnitus elleni küzdelemhez • elősegíti a habituációt

Új fejlesztés: „zen” technológia • Az egyszerű, nem ismétlődő (nem repetitív), szöveget nem tartalmazó, instrumentális zene az, ami megnyugtató, és segíti a koncentrációt.

• Fraktál terápiás szoftver, amely egy véletlenszerűen generált, atonális nyugtató hatású speciális zene, „harangjáték”, önmagát nem ismétli. • A harangjáték létrehozása kapcsán azt vették alapul, hogy a relaxáló típusú zenét mi jellemzi (Robb et al., 1995): Sokféle választási lehetőség legyen. Megfelelő ütem, nyugalmi szívritmus közelében (60-72 ütem/perc). Szabályos ritmus, folyamatos, kellemes melódiák. Ne legyenek hirtelen intenzitás váltások. Alacsony pitch, relaxáló. Basszus hangok, lassú tempó, kevés hangszer, kevés legyen a tempó és hangerő váltás. Optimálisabb a passzív zenehallgatás. Ne legyenek gyors amplitúdó váltások. Tanulmány

nem készült.

Hangdúsítás • hasonló elv alapján – hangdúsítás (éjjel-nappal)

háttérzaj erősítés, csönd kerülés, elalváskor ( természetes zajforrás: zene, vízcsobogás…) • Célszerű javasolni a relaxáló hatású háttérzenét (így aktiválhatjuk a paraszimpatikus rendszert), ugyanakkor fontos elkerülni a zavaró vagy negatív emocionális töltetű zenéket (ezek aktiválhatják a szimpatikus rendszert).

Tinnitus noiser TRT = TINNITUS RETRAINING THERAPY

Jastreboff (1988.) módszere: a cél elérni azt, hogy a betegek - bár változatlanul érzékelik fülzúgásukat, ha ráfigyelnek - mégis képesek nem tudomásul venni ill. ha érzékelik is, nem okoz bosszúságot nekik.

A TRT komplex terápia a terápia 2 pillére: • auditoros retraining – készülék orientált rész (zajgenerátor /noiser/ illesztés, ~ hallókészülék illesztés) • verbális retraining – psychoterápia orientált rész (tanácsadás, konzultáció)

A TRT lényege: • zajgenerátor (noiser) mindkét fülre, nyitott illesztéssel • széles sávú zaj: fehérzaj - minden frekv. azonos hangenergia tartalom rózsazaj - frekv. nő, hangenergia csökken - kellemesebb • noiser zaj hangerőssége kisebb, mint a tinnitusé • naponta 6-8 órán át • kb. 18-24 hónap után hoz eredményt • habituáció - stimulus ismétlésével egyre csökkenő reakció, többnyire negatív megerősítés hiányában, training • jól képzett szakember kell hozzá (szakpszichológus)

„A hozzászokást (habituációt), a kiváltó inger okozta reakciók eltűnése eredményezi, mert hiányzik az inger megismétlődése ill. a vele kapcsolatos pozitív vagy negatív megerősítés”. (Jastreboff, Gray&Gold, 1996)

• Egyetlen 123 beteget bevonó randomizált vizsgálat igazolta, hogy a TRT hatékonyabb a tinnitus maszker terápia ill. a nem kezelt csoporttal szemben. • evidencia IV.

Stimulációs terápia I. elektrostimuláció • süket egyéneknél promontóriumra vagy kerekablakra helyezett elektródon át ingerlés csökkenti a tinnitust (Aran et al. 1979, 1983) • cochlearis implantáció során is leírták ezt a jelenséget (Hause et al. 1984) • transtympanális vagy transcutaneus elektród eredménye ugyanaz (Lodi)

Stimulációs terápia II. Ultra magas hangfrekvenciájú stimuláció • 10.000-20.000 Hz stimulus - UltraQuiet terápia • 60 dB-nél nem nagyobb hallásromlás esetén • mastoid területén transducerrel egy oldali ingerlés, csontvezetéssel másik oldalra is terjed • naponta fél-egy óra hallásküszöb felett 6-12 dB-lel • hang helyett zene is lehet (Davis és Wilde) • Cél: abberáns auditoros phenomenon/jelenség helyett új interneurális hálózat kialakítása

Stimulációs terápia III. Ultrahangos stimuláció • csontvezetéssel 100.000 Hz-ig is van auditoros percepció (Lenhardt, 1991) • ultrahang jobb masker mint a hallható frekvenciák • 20.000 Hz feletti stimulus – HiSonic TRD • csontvezetéses ingerlés • masker és noiser is lehet

Alternatív terápiák I. • hiperbárikus oxigénkezelés /Tan és mts.1999/ - drága (kapillaris érrendszer regeneráció) akut esetben vizsgálatok még kevés értékelhető eredményt közöltek, akut tinnitus első két hetében igazoltak hatékonyságot (evidencia nincs). • ortopédiai és manuálterápia - nyaki gerinc, - állkapocs ízületi betegség, feszülés harapásemelő összefüggés oka még tisztázatlan – azonos beidegzés? • mágnes terápia: BEMER – pulzáló mágneses tér kezelés mikrokeringés javítása TMS – „transcranial magnetic stimulation” evidencia nincs. • akupunktúra: anxiolitikus hatáson keresztül ? - evidencia nincs

Az akusztikus CR® - neuromoduláció /Peter Tass 2010./ • kórosan szinkronizálódott idegsejtek működését deszinkronizálja, visszaállítja a természetes sokhangúságot • hosszú távon a deszinkronizáció a hiperaktív ideghálózatok kórosan megerősödött kapcsolódását gyengíti és az agy a plaszticitásának köszönhetően fokozatosan elfelejti a szinkronitást és ezzel együtt a tinnitus hangot is

• jellemző jelenség a kezelés során a tinnitus hangok frekvenciájának fokozatos eltolódása, hangerejének gyengülése.

Betegbeválasztás kritériumai  Krónikus tinnitus (> 6 hónap)  Tonális tinnitus 200 Hz-től 10000 Hz-ig A betegnek meg kell tudnia határozni a fülzúgás frekvenciáját vagy a domináns frekvenciát ( domináns = leghangosabb és/vagy a legkellemetlenebb frekvencia)  Egy- vagy kétoldali tinnitus  A betegnek meg kell hallania az összes stimulus frekvenciát (hallásromlás, szélső frekvencia értékek!) Kizáró kritérium  Akusztikus hallucináció, Ménière-betegség, agytörzs betegségei, bizonyos pszichiátriai kórképek, súlyos társbetegségek, objektív fülzúgás ANM Adaptive Neuromodulation GmbH

Alternatív terápiák II. pszichoterápia

- stressz oldás - relaxáció - kognitív terápia, autogén training - biofeedback /Grossan 1977./

diéta ( só, koffein stb.) botulinum A toxin

–

palatális myoclonusban hatékony

masszázs terápia (hypnoterápia /Marllowe 1973, Marks 1985/) n.VIII. sebészi átvágása:

~ 55% nem változott vagy rosszabb lett, ~ 45 % javult

TINNITUS KÖR

egy zaj / hang állandó érzékelése

a panasz erősödése kognitív fixáció

neurofiziológiai egyensúlybomlás stresszreakció

Pszichoterápia • Autogén training, kognitív terápia: • 8 prospektív, randomizált, kontroll vizsgálatot értékelve a „quality of life”felmérő skálák alapján szignifikáns javulást igazol, depresszió mérő skálák esetén nem különbözött egyéb pszichoterápiás eredményektől • tinnitus hangosságát nem mérsékelte. • Evidencia C, II.b.

Konzultáció/tanácsadás • konzultáció/tanácsadás lényeges a tinnitus kezelésében (Hall and Ruth 1999., Sweetow 1986.,2000.) - magas hang expozíciótól óvakodjon! - életviteli tanácsok, amelyek csökkenthetik a tinnitus intenzitását: stressz kerülés, megfelelő alvás idő, koffein, alkohol kerülés - háttérzaj alkalmazása (hangdúsítás), csend kerülés - megfelelő aktivitás/elfoglaltság – tinnitusról figyelem elterelés

A fülzúgás hat a beteg életvitelére: koncentráció zavart, alvászavart, szorongást, tanácstalanságot, kétségbeesést, pánikot ill. depressziót okoz.

Erősödik a tinnitus negatív értékelése. (fájdalom megéléséhez hasonlítható folyamat) Kialakul a „tinnitus kör”, öngerjesztő folyamat. Befolyásolja a munkaképességet és a beteg egész személyiségét. Psychoterápia nem nélkülözhető.

Tehát akkor melyik is a hatásos terápia?

• Bármelyikkel, amellyel van jó tapasztalatunk és a beteg elfogadja. • A beteg igényeihez kell adaptálni a terápia és a management fonalát.

Összefoglalás • kivizsgálás • kezelés koncepciójának felállítása • nincs egységes kezelési módszer, a terápia személyre szabott • team munka: fül-orr-gégész, neurológus, psychiáter, psychológuspsychoterapeuta ….

Köszönöm a figyelmet!