TIM SELEKSI KOMISIONER KPI DAERAH RIAU SEKRETARIAT JL. GAJAH MADA NO 200 PEKANBARU RIAU TELP. 076127043
Pengumuman Penerimaan Calon Komisioner KPID Riau Periode 2017 – 2020 A. Persyaratan 1. Surat pernyataan mendaftarkan diri (melamar) dibuat sesuai contoh, bertanggal, bermaterai Rp.6.000 dan ditandatangani oleh yang bersangkutan dan menyertakan nomor telp/Hp aktif; 2. Batas usia minimal 30 tahun per tanggal 1 Oktober 2016 dan dibuktikan dengan Foto copy KTP Provinsi Riau yang masih berlaku dan dilegalisir Pejabat yang berwenang; 3. Daftar riwayat hidup lengkap dibuat sesuai contoh, bertanggal, bermaterai Rp.6.000 dan ditandatangani oleh yang bersangkutan; 4. Pas foto berwarna 4x6 sebanyak 5 (lima) lembar; 5. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ); 6. Makalah yang isinya tentang Visi dan Misi berikut uraiannya jika nanti menjadi anggota KPID Riau ditulis dengan jenis huruf ( Font ) Times New Roman, ukuran font 12, spasi 1,5 dengan jumlah 7-10 halaman, kertas ukuran A4 dan ditandatangani oleh yang bersangkutan; 7. Foto Copy ijazah minimal S-1 yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dari Perguruan Tinggi tempat ijazah tersebut diterbitkan; 8. Surat Keterangan Dokter dari Rumah Sakit Pemerintah (Asli) yang menyebutkan calon sehat jasmani ; 9. Surat Keterangan Dokter dari Rumah Sakit Jiwa (Asli) yang menyebutkan calon sehat jiwa; 10. Surat Keterangan bebas Narkoba dari Rumah Sakit Polri (asli); 11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK asli); 12. Foto Copy piagam penghargaan,sertifikat atau surat keterangan menyangkut kepedulian, pengetahuan dan/atau pengalaman dalam bidang penyiaran; 13. Surat rekomendasi/dukungan dari organisasi masyarakat/institusi/lembaga; 14. Surat pernyataan tertulis kesedian bekerja penuh waktu dan tidak rangkap jabatan struktural di instansi pemerintah maupun swasta, bermaterai Rp.6.000 dan ditandatangani yang bersangkutan;
15. Surat pernyataan tertulis tidak terkait langsung atau tidak langsung dengan kepemilikan media massa dibuat sesuai contoh,bermaterai Rp.6.000
dan
ditandatangani oleh yang bersangkutan; 16. Surat pernyataan tertulis bukan anggota legislatif, yudikatif, dibuat sesuai contoh, bermaterai Rp.6.000 dan ditandatangani yang bersangkutan; 17. Surat pernyataan tertulis tidak sebagai pengurus maupun anggota partai politik dibuat sesuai contoh, bermaterai Rp.6.000 dan ditandatangani yang bersangkutan; 18. Surat keterangan pemberhentian sebagai pengurus/anggota partai politik (khusus yang pernah menjadi pengurus/anggota partai politik); 19. Surat pernyataan tidak pernah terlibat dalampelanggaran hak azazi manusia, bermaterai Rp.6.000 dan ditandatangani yang bersangkutan; 20. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana karena melakukan tindakan pidana kejahatan yang diancam pidananya paling singkat 5 (lima) tahun yang dikeluarkan pangadilan negeri setempat, bermaterai Rp.6.000; 21. Surat izin persetujuan tertulis dari pimpinan lembaga/instansi/tempat kerja (khususbagi yang sudah bekerja tetap), bermaterai Rp.6.000; 22. Anggota Komisioner KPID Riau incumbent (petahana) wajib menyerahkan berkas dokumen kelengkapan administrasi; 23. Semua format surat pernyataan dapat di Download di http://kpid.riau.go.id B. Ketentuan Seleksi 1. Jadwal pendaftaran: tanggal 16 sd 30 September 2016. 2. Berkas permohonan di kirim melalui kantor Pos Indonesia ke Sekretariat Tim Seleksi KPID Riau dengan alamat Jl. Gajah Mada nomor 200 Gedung KPU Lantai 3 Pekanbaru paling lambat tanggal 30 September 2016 Cap Pos; 3. Hasil Seleksi Administrasi di umumkan pada tanggal 6 Oktober 2016 melalui website KPID Riau dan media masa. Pekanbaru, 15 September 2016 Ketua,
Drs.H. SUHARDIMAN AMBI, Ak Dt, Panglimo Dalam
Contoh (3) Daftar riwayat hidup
DAFTAR RIWAYAT HIDUP A. KETERANGAN PERORANGAN 1. Nama lengkap : ........................................................................ 2. Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................ 3. Jenis kelamin : ........................................................................ 4. Agama : ........................................................................ 5. Status pernikahan : ........................................................................ 6. Nomor KTP : ........................................................................ 7. Pendidikan terakhir : ........................................................................ 8. Alamat : ........................................................................ ..................... kode pos : ................. 9. No Telp/Hp : ........................................................................ 10. Pekerjaan dan jabatan Sekarang : ........................................................................ ( Kalau PNS sebutkan pangkat,gol/rang,jabatan Serta intansi tempat bekerja ) B. PENDIDIKAN FORMAL ( Dari terendah sampai tertinggi ) No 1 2 3 Dst
Pendidikan Formal ............................. ............................. ............................. .............................
C. KURSUS/PENDIDIKAN DIDALAM NEGERI No 1 2 3 Dst
KURSUS/DIKLAT DALAM NEGERI ............................. ............................. ............................. .............................
D. KURSUS/PENDIDIKAN DILUAR NEGERI No 1 2 3 Dst
KURSUS/DIKLAT LUAR NEGERI ............................. ............................. ............................. .............................
Tahun Lulus ................................. ................................. ................................. .................................
LATIHAN
Nilai IPK ............................. ............................. ............................. .............................
PENJENJANGAN
/PROFESI/KEAHLIAN
Tahun
Keterangan
................................. ................................. ................................. .................................
............................. ............................. ............................. .............................
LATIHAN
PENJENJANGAN/PROFESI/KEAHLIAN
Tahun
Keterangan
................................. ................................. ................................. .................................
............................. ............................. ............................. .............................
E. PENGALAMAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN No 1 2 3 Dst
PENELITIAN ............................. ............................. ............................. .............................
TAHUN ................................. ................................. ................................. .................................
KETERANGAN ............................. ............................. ............................. .............................
F. KEGIATAN, SEMINAR, LOKAKARYA DALAM DAN LUAR NEGERI No 1 2 3 Dst
KEGIATAN ............................. ............................. ............................. .............................
TAHUN ................................. ................................. ................................. .................................
KETERANGAN ............................. ............................. ............................. .............................
G. PUBLIKASI/KARYA TULIS YANG DITERBITKAN No 1 2 3 Dst
PUBLIKASI/ KARYA TULIS ............................. ............................. ............................. .............................
TAHUN ................................. ................................. ................................. .................................
KETERANGAN ............................. ............................. ............................. .............................
H. PENDIDIKAN FORMAL (Dari terendah sampai tertinggi) Bahasa Asing : a. ........................................................(aktif/pasif) b. ........................................................(aktif/pasif) c. ........................................................(aktif/pasif) I. RIWAYAT PEKERJAAN DAN JABATAN No 1 2 3 Dst
PEKERJAAAN ............................. ............................. ............................. .............................
TAHUN ................................. ................................. ................................. .................................
JABATAN ............................. ............................. ............................. .............................
J. SUSUNAN KELUARGA (Suami / Istri dan Anak) No 1 2 3 Dst
NAMA ............................. ............................. ............................. .............................
TEMPAT/TGL LAHIR ................................. ................................. ................................. .................................
KETERANGAN ............................. ............................. ............................. .............................
K. LAIN-LAIN ............................................................................................................................... ................(tambahkan hal-hal atau keterangan yang dianggap perlu) ...............
Dibuat
: .....................
Pada Tanggal
: .....................
MATERAI 6.000
( ..............................................)
Contoh (1) Surat pernyataan mendaftarkan diri (melamar)
Kepada Yth : Panitia Seleksi Administrasi Calon Anggota KPID Riau d/a Sekretariat KPID Riau Jl. Gajah Mada Gedung KPU Provinsi Riau Lantai III No.200 Pekanbaru – Riau PERNYATAAN MENDAFTARKAN DIRI Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Nama lengkap Tempat dan tanggal lahir Jenis kelamin Agama Nomor KTP Pendidikan terakhir Alamat
8. No telp/hp 9. Pekerjaan sekarang
: ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... ....................................................................... : ....................................................................... : .......................................................................
Menyatakan mendaftarkan diri (melamar) sebagai calon anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Riau Periode ke-3, masa jabatan 2017-2020. Terlampir dokumen persyaratan, berupa : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku yang dilegalisir; Daftar riwayat hidup; Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 5(lima) lembar; Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ); Makalah visi - misi dan uraiannya jika nanti menjadi anggota KPID Riau; Foto Copy ijazah serjana yang telah dilegalisir; Asli surat keterangan berbadan sehat dari dokter Rumah Sakit Pemerintah, sehat jasmani; Surat keterangan Dokter dari Rumah Sakit Jiwa (Asli) yang menyebutkan calon sehat jiwa; Surat keterangan bebas narkoba dari Rumah Sakit Polri; Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) ; Foto Copy piagam penghargaan, sertifikat atau surat keterangan menyangkut kepedulian, pengetahuan dan/atau pengalaman dalam penyiaran; 12. Surat rekomendasi/dukungan dari organisasi masyarakat/institusi/lembaga; 13. Surat pernyataan kesediaan bekerja penuh waktu dan tidak rangkap jabatan struktural; 14. Asli surat pernyataan tertulis tidak terkait langsung atau tidak langsung dengan kepemilikan media massa;
15. Asli surat pernyataan tertulis bukan anggota legislatif, yudikatif, dan pejabat struktural pemerintah; 16. Asli surat pernyataan tertulis non partisan (tidak berpartai); 17. Surat pernyataan tidak pernah terlibat dalam pelanggaran Hak Azazi Manusia; 18. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana karena melakukan tindakan pidana kejahatan yang diancam pidananya paling singkat 5 (lima) tahun yang dikeluarkan pengadilan negeri setempat; 19. Asli surat izin persetujuan tertulis dari pimpinan lembaga/instansi/tempat kerja. Saya akan tunduk dan patuh kepada ketentuan yang berlaku dan tidak akan menuntut pihak manapun terhadap hasil seleksi pendaftaran diri/lamaran ini. Demikian,atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
( kota asal ),( tanggal&bulan) 2016 Yang mendaftarkan diri/melamar Materai Rp.6.000,- (tanda tangan)
( ....(nama lengkap)....) Catatan: ditulis dengan huruf kapital.
Contoh (14) surat pernyataan bekerja penuh waktu
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU DAN TIDAK RANGKAP JABATAN STRUKTURAL Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap
: .....................................................................................
Tempat dan tanggal lahir
: .....................................................................................
Pekerjaan
: .....................................................................................
Alamat
: .....................................................................................
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia untuk bekerja penuh waktu di KPID Riau untuk masa jabatan 2017-2020. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
( kota asal ),( tanggal&bulan) 2016 Yang mendaftarkan diri/melamar Materai Rp.6.000,- (tanda tangan)
( ....(nama lengkap)....)
Contoh (16) surat pernyataan bukan anggota legislatif dan/atau yudikatif
SURAT PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA LEGISLATIF DAN/ATAU YUDIKATIF DAN PEJABAT STRUKTURAL PEMERINTAH Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap
: .....................................................................................
Tempat dan tanggal lahir
: .....................................................................................
Pekerjaan
: .....................................................................................
Alamat
: .....................................................................................
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bukan anggota legislatif dan/atau yudikatif dan pejabat struktural pemerintah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
( kota asal ),( tanggal&bulan) 2016 Yang mendaftarkan diri/melamar Materai Rp.6.000,- (tanda tangan)
( ....(nama lengkap)....)
Contoh (17) surat pernyataan nonpartisan (tidak berpartai)
SURAT PERNYATAAN NONPARTISAN/TIDAK PERPARTAI POLITIK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap
: .....................................................................................
Tempat dan tanggal lahir
: .....................................................................................
Pekerjaan
: .....................................................................................
Alamat
: .....................................................................................
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bukan anggota atau pengurus partai politik (nonpartisan). Apabila ditemukan maka saya siap mundur dari anggota KPID Riau. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
( kota asal ),( tanggal&bulan) 2016 Yang mendaftarkan diri/melamar Materai Rp.6.000,- (tanda tangan)
( ....(nama lengkap)....)
Contoh (19) surat pernyataan tidak pernah terlibat dala pelanggaran hak azasi manusia
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH TERLIBAT DALAM PELANGGARAN HAK AZASI MANUSIA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap
: .....................................................................................
Tempat dan tanggal lahir
: .....................................................................................
Pekerjaan
: .....................................................................................
Alamat
: .....................................................................................
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat dalam pelanggaran Hak Azasi Manusia (HAM). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
..................., .... .................2016 Yang membuat pernyataan MATERAI 6.000
( ......................................... )
