PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Gajah Mada Nomor 145 Telp. (0321) 321746 – 321750 MOJOKERTO ( 61314 )
PENGUMUMAN NOMOR : 813/047/417.404/2015 DAFTAR PELAMAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO TAHUN 2014 DARI PELAMAR UMUM YANG DINYATAKAN LULUS Berdasarkan Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor : B/152.1/M.PAN-RB/01/2015 tanggal 9 Januari 2015 perihal Penyampaian Daftar Nilai TKD hasil Seleksi CPNS Tahun 2014 dan Keputusan Walikota Mojokerto Nomor : 813/05/417.404/2015 Tanggal 15 Januari 2015 tentang Penetapan Kelulusan Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kota Mojokerto Tahun 2014 dari pelamar umum, Pemerintah Kota Mojokerto mengumumkan daftar pelamar yang dinyatakan lulus sebagaimana terlampir dalam pengumuman ini. Peserta yang dinyatakan lulus / memenuhi Passing Grade (MP) sesuai dengan jumlah formasi yang telah ditetapkan dengan kriteria sebagai berikut : 1. Peserta harus memenuhi nilai ambang batas kelulusan / memenuhi passing grade (MP) sebagaimana Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 17 Tahun 2014 tentang Tambahan Alokasi Formas dan Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2014; 2. Apabila peserta yang memenuhi nilai ambang batas kelulusan / memenuhi passing grade (MP) jumlahnya melebihi kuota formasi pada suatu jabatan, maka ketentuan kelulusan didasarkan pada urutan tertinggi dalam batas jumlah formasi; 3. Apabila dalam batas jumlah formasi terdapat peserta yang memiliki jumlah nilai yang sama, maka penentuan kelulusan didasarkan pada nilai yang lebih tinggi pada nilai Tes Karakteristik Pribadi (TKP), Tes Intelegensi umum (TIU), Tes Wawasan Kebangsaan (TWK), Akreditas Perguruan Tinggi dan Indek Prestasi Komulatif secara berurutan; 4. Bagi peserta seleksi yang mempunyai nilai Memenuhi Passing Grade (MP) untuk pilihan penempatan pada satuan kerja sebagai pilihan pertama diprioritaskan kelulusannya, meskipun mempunyai nilai Memenuhi Passing Grade (MP) lebih rendah dari peserta lainnya yang mempunyai nilai Memenuhi Passing Grade (MP) sebagai pilihan kedua atau ketiga.
Informasi lengkap terkait dengan hasil tes CPNS di Lingkungan Pemerintah Kota Mojokerto dapat dilihat di website www.menpan.go.id atau di website Pemerintah Kota Mojokerto www.mojokertokota.go.id. Jika
terdapat
kekeliruan
dikemudian
hari
akan
dilakukan
pembetulan
sebagaimana mestinya. Demikian untuk menjadi perhatian. Mojokerto, 15 Januari 2015 a.n WALIKOTA MOJOKERTO Sekretaris Daerah Selaku Ketua Panitia Pengadaan CPNS
OKERTO CP
ttd MAS AGOES NIRBITO M W, SH, M.Si Pembina Utama Madya NIP. 19570917 198309 1 001
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Gajah Mada Nomor 145 Telp. (0321) 321746 – 321750 MOJOKERTO ( 61314 )
PERSYARATAN PEMBERKASAN Peserta yang dinyatakan Tes Kompetensi Dasar (TKD) dan diterima untuk diangkat menjadi CPNS sesuai nama – nama yang tercantum dalam pengumuman nomor 813/047/417.404/2015 tanggal 15 Januari 2015 tentang daftar pelamar calon pegawai negeri sipil Pemerintah Kota Mojokerto Tahun 2014 dari pelamar umum yang dinyatakan lulus, diwajibkan melengkapi berkas persyaratan administrassi masing – masing sebanyak 3 (tiga) berkas sebagai berikut : 1. Membuat Surat lamaran pekerjaan yang ditujukan kepada Walikota Mojokerto, ditulis tangan dengan menggunakan tinta hitam diatas kertas doubel folio bergaris dan ditanda tangani sendiri oleh pelamar sesuai contoh format terlampir; 2. Foto copy ijazah / STTB mulai SD s.d Pendidikan terakhir sesuai formasi yang dilamar beserta transkrip nilai sebagai dasar pengangkatan CPNS yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (Kepala Sekolah untuk SD s/d SMA sederajat, Dekan Fakultas bagi Universitas, Ketua bagi sekolah tinggi dan Direktur bagi Akademi). Khusus bagi pelamar formasi Dokter Pertama dan Medik Veteriner Pertama harus melampirkan fotokopi ijasah profesi dan nilai transkrip profesi yang dilegalisir. Semua ijazah asli dan transkrip nilai tersebut diatas harus dibawa pada saat pemberkasan untuk ditunjukkan kepada petugas. 3. Daftar riwayat hidup (DRH) yang ditulis tangan sendiri memakai huruf kapital/balok, tinta hitam dan ditandatangani oleh yang bersangkutan serta ditempel pas foto ukuran 3 x 4 cm (contoh format terlampir). 4. Foto copy akta kelahiran dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil, akta kelahiran asli harus dibawa pada saat pemberkasan untuk ditunjukkan kepada petugas. 5. Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari unit pelayanan kesehatan pemerintah (RSU/RSUD) untuk keperluan: “PERSYARATAN PENGANGKATAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH” tertanggal setelah tanggal penetapan kelulusan sebanyak 3 lembar ( 1 lembar asli dan 2 lembar foto kopi yang dilegalisir); 6. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan Narkotika, Psikotropika, Prekursor dan Zat adiktif lainnya dan hasil laboratorium dari unit pelayanan kesehatan Pemerintah (RSU/RSUD) untuk keperluan: “PERSYARATAN PENGANGKATAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH” tertanggal setelah tanggal penetapan kelulusan sebanyak 3 lembar ( 1 lembar asli dan 2 lembar foto kopi yang dilegalisir); 7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) tertanggal setelah tanggal penetapan kelulusan, untuk keperluan “PERSYARATAN PENGANGKATAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH” (1 lembar asli dan 2 lembar foto kopi yang dilegalisir); 8. Kartu Tanda Pencari Kerja dari Dinas Tenaga Kerja sebanyak 3 lembar (1 lembar asli dan 2 lembar foto kopi yang dilegalisir);
9. Pas foto hitam putih terbaru tanpa kacamata/peci ukuran 3 x 4 sebanyak 9 (sembilan) lembar termasuk yang ditempel pada Daftar Riwayat Hidup, di balik pas foto ditulis nama dan tanggal lahir; 10. Surat Pernyataan sesuai dengan Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 bermaterai ditanda tangani yang bersangkutan (contoh format terlampir); 11. Surat Pernyataan tetap mengabdi pada Pemerintah Kota Mojokerto minimal selama 5 (lima) tahun (tidak mengudurkan diri atau mutasi/ pindah) bermaterai Rp. 6000,- dan ditanda tangani oleh yang bersangkutan (contoh format terlampir); 12. Kartu Peserta Ujian (1 Asli dan 2 lembar foto kopi). 13. Kelengkapan berkas administrasi diserahkan sendiri secara langsung dan tidak dapat diwakilkan ke Bidang Pengadaan, Pemberhentian dan Mutasi Pegawai pada Badan Kepegawaian Kota Mojokerto Jl. Gajah Mada No. 145 Mojokerto mulai tanggal 19 s/d 30 Januari 2015 pukul 08.00 s/d 14.00 WIB (hari sabtu, minggu libur) dengan ketentuan stopmap sebagai berikut: - Tenaga kesehatan warna biru - Tenaga pendidik warna kuning 14. Peserta yang namanya diberi blok warna orange dinyatakan lulus dan apabila peserta tidak memenuhi / tidak melengkapi persyaratan / kelengkapan administrasi sampai dengan tanggal 30 Januari 2015, maka yang bersangkutan dinyatakan mengundurkan diri dilengkapi dengan surat pengunduran diri bermaterai sebagai CPNS Kota Mojokerto dan akan digantikan oleh peserta yang memenuhi passing grade pada urutan peringkat selanjutnya; 15. Apabila ada hal – hal yang kurang jelas dapat menghubungi panitia pengadaan CPNS Pemerintah Kota Mojokerto melalui telp. 0321-399600.
Mojokerto, 15 Januari 2015 a.n. WALIKOTA MOJOKERTO Sekretaris Daerah Selaku Ketua Panitia Pengadaan CPNS ttd MAS AGOES NIRBITO M W, SH, M.Si Pembina Utama Madya NIP. 19570917 198309 1 001
ANAK LAMPIRAN I-d
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat dan tanggal lahir : Agama
:
Alamat
:
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak
pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri; 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; 5. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Mojokerto,
Januari 2015 17
Desember 2008 Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6.000,-
(nama terang)
Mojokerto, Perihal : Surat Lamaran Pekerjaan
Januari 2015
Kepada Yth. Bapak Walikota Mojokerto di-ota erto MOJOKERTO
Dengan hormat. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat, Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Pendidikan : Jabatan yang dilamar : Alamat sesuai KTP : Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di Lingkungan Pemerintah Kota Mojokerto. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut : 1. Foto copy Ijazah SD s/d Pendidikan terakhir sesuai formasi yang dilamar beserta transkrip yang telah dilegalisir; 2. Daftar Riwayat Hidup; 3. Foto copy Akta Kelahiran; 4. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari unit pelayanan kesehatan pemerintah (RSU / RSUD); 5. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan Narkotika, Psikotropika, Prekursor dan Zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah (RSU / RSUD / Laboratorium Kesehatan Dinas Kesehatan); 6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian / (POLRES / POLRESTA); 7. Kartu Tanda Pencari Kerja dari Dinas Tenaga Kerja; 8. Foto Hitam Putih terbaru ukuran 3 X 4 sebanyak 9 (sembilan) lembar; 9. Surat Pernyataan sesuai dengan Keputusan Kepala BKN nomor 11 Tahun 2002; 10. Kartu Peserta Ujian. Demikian surat lamaran ini saya buat dan besar harapan saya agar dapat diterima. Hormat Saya, Materai Rp. 6.000,-
(nama terang)
SURAT
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Tempat dan tanggal lahir: Agama
:
Alamat sesuai KTP
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setelah diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil akan tetap mengabdikan diri dengan sebaik – baiknya pada Pemerintah Kota Mojokerto minimal selama 5 (lima) tahun ke depan Terhitung Mulai Tanggal pengangkatan CPNS. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Mojokerto, Desember 2008
Januari 20157
Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6.000,-
(nama terang)
ANAK LAMPIRAN I–C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 Tahun 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 cm
I.
KETERANGAN PERORANGAN 1
Nama Lengkap
2
NIP
3
Pangkat dan golongan ruang
4
Tempat lahir/Tanggal lahir
5
Jenis Kelamin
6
Agama
7
Status Perkawinan
Pria/Wanita *)
a. Jalan b. Kelurahan/Desa 8
Alamat Rumah
c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Propinsi f. No. Telp/ HP a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut
9
Keterangan Badan
d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g.Cacat tubuh
10
Kegemaran (Hobby)
*) Coret yang tidak perlu
Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri
NO
TINGKAT
1
2
NAMA JURUSAN PENDIDIKAN
3
1
SD
2
SLTP
3
SLTA
4
DI
5
D II
6
D III / AKADEMI
7
D IV
8
S1
9
S2
10
S3
11
Spesialis I
12
Spesialis II
13
Profesi .....
4
STTB/ TANDA LULUS/ IJAZAH TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/ PROMOTOR
5
6
7
*)tingkat pendidikan terakhir sesuai dengan formasi yang dilamar
2. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri
NO
NAMA/KURSUS/ LATIHAN
LAMANYA/ TGL/BLN/THN/ S/D TGL/BLN/THN
1
2
3
IJAZAH/ TANDA LULUS/ SURAT KETERA -NGAN TAHUN 4
TEMPAT
KETERANGAN
5
6
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian SURAT KEPUTUSAN
NO
1
PANGKAT
2
GOL. RUANG PENGGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL
GAJI POKOK
3
4
5
PEJABAT
NOMOR
TGL
6
7
8
PERATU -RAN YANG DIJADIKAN DASAR
9
2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan
NO
1
SURAT KEPUTUSAN
JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN SAMPAI
GOL. RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
2
3
4
5
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
6
7
8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN NO 1
NAMA BINTANG/ SATYALENCANA/ PENGHARGAAN 2
TAHUN PEROLEHAN 3
NAMA NEGARA/ INSTANSI YANG MEMBERI 4
V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI NO
NEGARA
1
2
TUJUAN KUNJUNGAN 3
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
4
5
VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami NO
NAMA
1
2
TEMPAT LAHIR 3
TANGGAL LAHIR 4
TANGGAL NIKAH 5
JENIS KELAMIN 3
TEMPAT LAHIR 4
TANGGAL LAHIR 5
TEMPAT LAHIR 4
TANGGAL LAHIR 5
TEMPAT LAHIR 4
TANGGAL LAHIR 5
PEKERJAAN
KETERANGAN
6
7
*) Coret yang tidak perlu
2. Anak NO
NAMA
1
2
SEKOLAH/ PEKERJAAN 6
KETERANGAN 7
3. Bapak dan Ibu kandung NO
NAMA
1
2
JENIS KELAMIN 3
PEKERJAAN
KETERANGAN
6
7
4. Bapak dan Ibu Mertua NO
NAMA
1
2
JENIS KELAMIN 3
SEKOLAH/ PEKERJAAN 6
KETERANGAN 7
5. Saudara Kandung NO
NAMA
1
2
JENIS KELAMIN 3
TANGGAL LAHIR/UMUR 4
PEKERJAAN
KETERANGAN
5
6
VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah NO
NAMA ORGANISASI
1
2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM TH S/D TH
TEMPAT
4
5
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NO
NAMA ORGANISASI
1
2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM TH S/D TH
TEMPAT
4
5
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO
NAMA ORGANISASI
1
2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM TH S/D TH
TEMPAT
4
5
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN NO 1 1 2 3 3
NAMA KETERANGAN
SURAT KETERANGAN PEJABAT 3
2 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK KETERANGAN BERBADAN SEHAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU:
NOMOR 4
TGL 5
KET 6
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah. Mojokerto, Januari 2015 Yang membuat
(nama terang) PERHATIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda “ – “
