TESIS
TERDAPAT HUBUNGAN DIAMETER TRANVERSAL DAN INTERTUBERUM PANGGUL PEREMPUAN SUKU BALI DENGAN PROLAPS ORGAN PANGGUL
KADEK FAJAR MARTA
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2013
i
TESIS
TERDAPAT HUBUNGAN DIAMETER TRANVERSAL DAN INTERTUBERUM PANGGUL PEREMPUAN SUKU BALI DENGAN PROLAPS ORGAN PANGGUL
KADEK FAJAR MARTA NIM : 0914038101
PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCA SARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2013 iii
TERDAPAT HUBUNGAN DIAMETER TRANVERSAL DAN INTERTUBERUM PANGGUL PEREMPUAN SUKU BALI DENGAN PROLAPS ORGAN PANGGUL
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik Program Pasca Sarjana Universitas Udayana
KADEK FAJAR MARTA NIM : 0914038101
PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCA SARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2013
ii iii
Lembar Pengesahan
TESIS INI TELAH DISETUJUI TANGGAL 17 JUNI 2013
Pembimbing I,
Pembimbing II,
Prof. Dr. dr. Ketut Suwiyoga, Sp.OG (K) NIP. 19530715 198003 1 009
dr. I Wayan Megadhana, Sp.OG (K) NIP. 19600125 198710 1 002
Mengetahui
Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana,
Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana,
Prof. Dr. dr. Wimpie I Pangkahila, SpAnd,FAACS Prof.Dr.A.A.Raka Sudewi, Sp.S(K) NIP. 194612131971071001 NIP. 195902151985102001
iviii
Tesis Ini Telah Diuji pada Tanggal : 17 Juni 2013
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana, No: 0881/UN14.4/HK/2013, Tanggal 11 Juni 2013
Ketua: Prof. Dr. dr. Ketut Suwiyoga, Sp.OG (K) Anggota : 1. dr. I Wayan Megadhana, Sp.OG(K) 2. Prof. Dr. dr. Wimpie I Pangkahila, Sp.And, FAACS 3. Prof. Dr. dr. Alex Pangkahila, M.Sc., Sp.And 4. Prof. dr. N. Tigeh Suryadhi, MPH.Ph.D
viv
UCAPAN TERIMA KASIH Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa, karena hanya oleh berkatNya tesis ini dapat diselesaikan. Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Prof. Dr. dr. Ketut Suwiyoga, SpOG(K) selaku pembimbing I dan Kepala Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar, serta dr. I Wayan Megadhana, Sp.OG (K) selaku pembimbing II, serta kepada Bapak Drs. Ketut Tunas, Msi selaku pembimbing statistik, yang telah memberikan dorongan, semangat, bimbingan dan saran selama penulis mengikuti Program Pendidikan Spesialis I (PPDS I) dan Program Magister Program Studi Ilmu Biomedik Kekhususan Kedokteran Klinik (Combined Degree), khususnya dalam penyelesaian tesis ini. Ucapan yang sama juga ditujukan kepada Rektor Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. I Made Bakta, SpPD (KHOM), Direktur Program Pascasarjana yang dijabat oleh Prof.Dr.A.A.Raka Sudewi, SpS(K), Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. I Ketut Suastika, SpPD (KEMD), serta Direktur Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah, dr. I Wayan Sutarga, MPHM, atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan untuk mengikuti dan menyelesaikan PPDS I dan Program Magister Program Studi Ilmu Biomedik Kekhususan Kedokteran Klinik (Combined Degree) di Universitas Udayana. Terima kasih penulis ucapkan juga kepada Kepala Program Studi Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan PPDS I FK UNUD/RSUP Sanglah, dr. A.A.N. Anantasika, SpOG(K) dan seluruh dosen/Staf Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah atas segala bimbingan dan dorongan yang diberikan selama penulis mengikuti pendidikan spesialis. Ucapan terima kasih yang tulus dan penghargaan kepada seluruh guru yang telah mendidik dari sekolah dasar sampai perguruan tinggi. Pasien-pasien yang telah menjadi guru dan banyak memberikan pengetahuan dan pengalaman, rekan-rekan residen Obstetri dan Ginekologi, serta rekan-rekan paramedis RSUP Sanglah. Tidak lupa penulis haturkan ucakan terima kasih yang dalam kepada ibunda Dra. Ni Wayan Sukarniasih dan ayahanda Alm. I Nyoman Jagrim, serta kakak dan adik-adik penulis yang selalu memberi dukungan baik secara moril maupun materiil sehingga tesis ini dapat terselesaikan. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberkati semua pihak yang telah membantu pelaksanaan dan penyelesaian tesis ini.
Penulis
vi
ABSTRAK Prolaps organ panggul (POP) merupakan herniasi organ panggul atau genitalia akibat kurang berfungsinya sistem penyokong organ tersebut. Bentuk dan ukuran tulang panggul diduga berhubungan dengan kejadian POP. Namun hubungan tersebut masih belum definitif dan belum pernah diteliti pada perempuan suku Bali. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara POP dengan ukuran panggul perempuan suku Bali dengan harapan akan menambah pengetahuan serta dapat melakukan tindakan pencegahan dalam hal pemilihan cara persalinan sehingga kejadian POP dapat diturunkan. Desain penelitian berupa studi observasional analitik (cross sectional) yang melibatkan perempuan suku Bali dengan atau tanpa POP yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dan melakukan kontrol di poliklinik Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUP Sanglah Denpasar selama periode September 2010 sampai Juli 2011. POP didiagnosis menggunakan kuesioner POP-Q yang dinyatakan dalam derajat I-IV. Diameter tulang panggul diukur dari gambaran x-ray yang meliputi diameter anteroposterior (AP), transversal (TS), interspinosum (IS), dan intertuberum (IT). Faktor perancu (usia, pekerjaan, BMI, paritas) dikontrol berdasarkan komparibilitas antar kedua kelompok. Karakteristik dasar 16 pasien POP dan 16 pasien tanpa POP terdistribusi secara homogen, data mengenai diameter tulang panggul terdistribusi normal. Diameter TS dan IT pada pasien POP lebih lebar dibandingkan pasien tanpa POP secara bermakna (12,36 vs. 11,90 cm; p<0,001 dan 10,32 vs. 9,88 cm; p=0,016), sedangkan diameter AP dan IS tidak berbeda antar kelompok (11,41 vs. 11,34 cm; p=0,36 dan 11,29 vs. 11,39 cm; p=0,58). Dari uji kurva ROC diperoleh titik potong diameter TS dan IT masing-masing sebesar 12,185 cm (sensitivitas 100%; 1-spesifisitas 0,5%) dan 10,140 cm (sensitivitas 100%; 1-spesifitas 1,3%). Subyek yang memiliki diameter TS dan IT masing-masing diatas 12,185 dan 10,140 lebih berisiko menderita POP dibandingkan yang berdiameter di bawah nilai tersebut (RPTS 3,85, 95% CI 1,47-20,11; p<0,001; RPIT 2,49, 95% CI 1,125,53; p=0,013), dengan keduanya memiliki kekuatan hubungan parsial namun lebih bermakna pada TS (Lambda 0,7; nilai p 0,001) dibandingkan IT (Lambda 0,4; nilai p 0,075). Terdapat hubungan antara diameter tulang panggul dengan POP. Diameter tulang panggul transversal dan intertuberum pada subyek dengan POP lebih lebar daripada pasien tanpa POP. Diameter tulang panggul transversal dan intertuberum masing-masing diatas 12,185 cm dan 10,140 cm terbukti meningkatkan risiko kejadian POP secara bermakna. Kata kunci: POP, diameter tulang panggul, anteroposterior, transversal, interspinosum, intertuberum
vii
ABSTRACT Pelvic organ prolapse (POP) is a disease characterized by herniation of either pelvic organs or genitalia due to the impaired corresponding supporting organs. Pelvic floor’ shape and size is suspected to have associations with the POP occurrence. However, these relationships are not definitive and have never been evaluated among Balinese females. This study aims to identify whether or not there is an association between POP and the pelvic floor size among Balinese females. The result of this study is expected to attain new knowledge related to the POP risk factors and be able to select a proper delivery method in the presence of certain pelvic floor diameter, therefore reducing the POP occurrence. Design research was an analytic observational studies (cross-sectional) involving Balinese women with or without POP that meet the inclusion and exclusion criteria and underwent gynecologic visits at Sanglah Hospital obstetric and gynecologic polyclinic during September 2010 to July 2011. POP was diagnosed using POP-Q questionnaire and classified as grade I to IV, whereas pelvic floor diameter was measured from the x-ray, comprising anteroposterior (AP), transverse (TS), interspinous (IS), and intertuberous (IT) diameters. Confounding factors (age, occupation, BMI, and parity) was controlled according to the comparibility between two groups. The baseline characteristics of both 16 subjects with POP and 16 subjects without POP were homogenously distributed, whereas data related to pelvic floor diameter on these two groups were normally distributed. According to the analysis, the TS and IT diameter of subjects with POP are significantly wider than subjects without POP (12,36 vs. 11,90 cm; p<0,001 and 10,32 vs. 9,88 cm; p=0,016), on the other hand the AP and IS diameter were similar among two groups (11,41 vs. 11,34 cm; p=0,36 dan 11,29 vs. 11,39 cm; p=0,58). Cut-off values for TS and IT diameter were derived from the ROC curve were 12,185 cm (sensitivity 100%; 1-specificity 0,5%) dan 10,140 cm (sensitivity 100%; 1specificity 1,3%), respectively. Subject who has TS and IT diameter each above 12,185 and 10,140 cm have an increased risk of POP when compared to those who have TS and IT diameter less that the corresponding values (PRTS 3,85, 95% CI 1,47-20,11; p<0,001; PRIT 2,49, 95% CI 1,12-5,53; p=0,013), with both have parsial corelation but TS more significant (Lambda 0,7; nilai p 0,001 and Lambda 0,4; nilai p 0,075) There was a relationship between pelvic floor with POP. Subjects with POP have wider transverse and intertuberous diameter when compared to nonPOP subjects. Transverse diameter of the pelvic bones and intertuberum respectively above 12.185 cm and 10.140 cm proven to increase the risk of a significant incidence of POP. Keywords: POP, pelvic floor diameter, anteroposterior, transverse, interspinous, intertuberous
viii
DAFTAR ISI Halaman SAMPUL DALAM .........................................................................................
i
PRASYARAT GELAR ...................................................................................
ii
LEMBAR PERSETUJUAN ............................................................................
iii
PENETAPAN PANITIA PENGUJI ................................................................
iv
SURAT BEBAS PLAGIAT ............................................................................
v
UCAPAN TERIMA KASIH ............................................................................
vi
ABSTRAK ......................................................................................................
vii
ABSTRACT ....................................................................................................
viii
DAFTAR ISI ...................................................................................................
ix
DAFTAR TABEL ............................................................................................
xiii
DAFTAR GAMBAR .......................................................................................
xiv
DAFTAR LAMPIRAN ....................................................................................
xv
DAFTAR SINGKATAN ................................................................................
xvi
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................
1
1.1 Latar Belakang ....................................................................................
1
1.2 Rumusan Masalah ..............................................................................
3
1.3 Tujuan Penelitian ................................................................................
3
1.3.1 Tujuan Umum ...........................................................................
3
1.3.2 Tujuan Khusus ..........................................................................
4
1.4 Manfaat Penelitian ..............................................................................
4
1.4.1 Manfaat bagi pengetahuan ........................................................
4
1.4.2 Manfaat bagi masyarakat ..........................................................
5
ix
BAB II KAJIAN PUSTAKA ...........................................................................
6
2.1 Prolaps Organ Panggul .......................................................................
6
2.1.1 Epidemiologi prolaps organ panggul ........................................
6
2.1.2 Faktor risiko prolaps organ panggul .........................................
7
2.1.3 Gejala klinis prolaps organ panggul .........................................
8
2.1.4 Diagnosis prolaps organ panggul ..............................................
10
2.2 Ukuran Panggul Perempuan................................................................
15
2.2.1 Pintu atas panggul .....................................................................
15
2.2.2 Pintu bawah panggul .................................................................
19
2.3 Hubungan Ukuran Panggul dengan Prolaps Organ Panggul ..............
20
2.3.1 Pengaruh dari mekanisme kelahiran terhadap kerusakan otot dasar panggul ............................................................................
21
2.3.2 Teori jembatan gantung ............................................................
22
2.3.3 Teori besar tekanan...................................................................
23
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN ..................................................................................................
25
3.1 Kerangka Berpikir ...............................................................................
25
3.2 Konsep Penelitian ...............................................................................
26
3.3 Hipotesis Penelitian ............................................................................
26
BAB IV METODE PENELITIAN .................................................................
27
4.1 Rancangan Penelitian ..........................................................................
27
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ..............................................................
27
x
4.2.1 Lokasi Penelitian .......................................................................
27
4.2.2 Waktu Penelitian ......................................................................
27
4.3 Penentuan Sumber Data .....................................................................
27
4.3.1 Populasi target ...........................................................................
27
4.3.2 Populasi terjangkau ...................................................................
28
4.3.3 Sampel eligibel..........................................................................
28
4.3.4 Kriteria eligibilitas ...................................................................
28
4.3.4.1 Kriteria inklusi ................................................................
28
4.3.4.2 Kriteria eksklusi ..............................................................
28
4.3.5 Perhitungan besar sampel .........................................................
29
4.3.6 Teknik pengambilan sampel .....................................................
29
4.4 Variabel Penelitian .............................................................................
29
4.4.1 Klasifikasi variabel ...................................................................
29
4.4.2 Definisi operasional variabel ....................................................
29
4.5 Instrumen Penelitian ..........................................................................
32
4.6 Prosedur Penelitian ............................................................................
32
4.7 Analisis Data ......................................................................................
35
BAB V HASIL PENELITIAN ........................................................................
36
5.1 Karakteristik Sampel Penelitian .........................................................
36
5.2 Analisis risiko POP Menurut Diameter Transversal dan Intertuberum .......................................................................................
37
5.3 Analisis korelasi Diameter Tranversal dan Intertuberum Dengan Kejadian POP .....................................................................................
xi
37
BAB VI PEMBAHASAN ................................................................................
38
6.1 Karakteristik Sampel Penelitian ..........................................................
38
6.2 .Analisis risiko POP Menurut Diameter Transversal dan Intertuberum ................................................................................
43
6.3 Analisis korelasi Diameter Tranversal dan Intertuberum Dengan Kejadian POP……………………………………………………… .
43
6.4 .Kelemahan Penelitian ........................................................................
44
BAB VII SIMPULAN DAN SARAN .............................................................
46
7.1 Simpulan .............................................................................................
46
7.2 Saran ..................................................................................................
46
DAFTAR PUSTAKA .........................................................................................
48
xii
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1
Faktor risiko prolaps organ panggul ........................................
8
Tabel 2.2
Gejala klinis perempuan dengan POP.......................................
9
Tabel 2.3
Stage prolaps organ panggul .....................................................
15
Tabel 4.1
Karakteristik Penderita POP dan Tanpa POP ...........................
35
Tabel 5.1
Distribusi
Umur,
Paritas,
BMI,
Pekerjaan,
Diameter
Anteroposterior, Tranversal, Insterspinosum, Intertuberum pada Kelompok Prolaps Organ Panggul dengan Tanpa POP ...
36
Tabel 5.2
Risiko Terjadinya POP pada Diameter Transversal .................
37
Tabel 5.3
Risiko Terjadinya POP pada Diameter Intertuberum ...............
37
Tabel 5.4
Korelasi Diameter Tranversal dan Intertuberum dengan Kejadian POP…………………………………………………
xiii
37
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1
Standarisasi
terminologi
untuk
prolaps
organ
pelvis
perempuan (klasifikasi POP-Q) ................................................
12
Gambar 2.2
Tabel POP-Q .............................................................................
13
Gambar 2.3
Karaktristik panggul ..................................................................
16
Gambar 2.4
Jenis konjugata pada panggul ...................................................
17
Gambar 2.5
Jenis-jenis panggul ....................................................................
18
Gambar 2.6
Analogi hubungan vagina dengan otot yang menggantungnya
22
Gambar 3.1
Kerangka konsep penelitian .....................................................
26
Gambar 4.1 Rancangan penelitian (cross sectional)………………………..
27
Gambar 4.2
34
Alur penelitian .........................................................................
xiv
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Informed Consent Penelitian ......................................................
50
Lampiran 2 Formulir Pernyataan Persetujuan ...............................................
51
Lampiran 3 Formulir Penelitian ....................................................................
52
Lampiran 4 Anggaran Biaya Penelitian ........................................................
53
Lampiran 5 Data Penelitian (kasus) ..............................................................
54
Lampiran 6 Data Penelitian (kontrol) .............................................................
55
Lampitan 7 Perhitungan Statistik……………………………………………
56
xv
DAFTAR SINGKATAN
POP
: Prolaps Organ Panggul
RSUP
: Rumah Sakit Umum Pusat
PNTML
: Pudendal Nerve Terminal Motor Latencies
EMG
: Electromyography
AP
: Anteroposterior
PS
: Pubic Simphisis
PUL
: Pubo Urethral Ligament
ATFP
: Arcus Tendeneus Fascia Pelvic
USL
: Utero Sacral Ligament
S
: Simphisis
POP-Q
: Pelvic Organ Prolapse Quantification
BMI
: Body Mass Index
xvi
1
