Tüdőembólia Dr Sárosi Veronika
Epidemiológia • A vénás thromboembolizáció (mélyvénás thrombózis + tüdőembólia) a 3. leggyakoribb kardiovaszkuláris megbetegedés. • Éves incidencia: 100-200/100000. • Az USA-ban thrombembólia miatt évente 300000 embert hospitalizálnak és kb. 50000 ember hal meg.
• Gyakori sürgősségi állapot: hirtelen haláltól az asymptomásig terjedő klinikum.
• Nehéz diagnózis. • A halálozás 90%-a 1 órán belül történik. • Akut halálozás 7 – 11%. • Korai halálozás 11.4% a kezelt, 25,2% a kezeletlen betegek között.
Hajlamosító tényezők • Genetikai hajlam (protein S, protein C, antithrombin III, Leiden mutáció, finrinolytikus rendszer zavara) –fiatal kori thrombembólia • • • • • • • • • • • • •
Csípő-, alsó végtag törés, trauma Műtét (izületi protézis, gerinc) Gerincsérülés/bénulás Tartós (>3 nap) immobilizáció Malignus daganat (hematológiai, tüdő, gyomor, bél, pancreas, agy) Hormonális fogamzásgátló Terhesség, postpartum időszak (3 hónap) Fertőzés Hormonterápia Centralis vénás kanül Transzfúzió, eritropoetin Szívinfarktus, szívelégtelenség, légzési elégtelenség Dohányzás, diabetes mellitus, obesitas, hypertonia,hypercholesterinaemia
• PE leggyakrabban MVT következménye. • Embólus forrás lehet:alsó végtagi, kismedencei vénák, vena cava katéterezés, szív eredet. • Műtéteknél a VTE rizikó az első 2 hétben a legnagyobb, de 23 hónapig magas marad. • MVT és PE gyakran tünetmentes műtét után.
• PE 3-7 nappal a MVT után, 1 órán belül fatalis 10%-ban, 510% sokk vagy hypotensio, 50% jobb kamra sérülés/dysfunctio jelei. • PE-ban a rög az esetek 2/3-ban oldódik fel spontán. • Antikoagulálás nélkül a PE 50%-ban ismétlődik 3 hónapon belül.
Kórélettan
Hemodinamikai következmények: pulmonalis vascularis rezisztencia nő, ezt terhelést (afterload növekedését) a jobb kamra nem bírja (jobb kamra képtelen 40 Hgmm-nél nagyobb nyomást produkálni) elektromechanicus disszociáció – halál syncope systemás hypotensio – sokk – akut jobb kamra elégtelenség jobb kamra ischaemia bal kamrai diastolés dysfunkció systemás vasoconstrictio a nyomás helyreállítására légzési elégtelenség, ventillációs-perfúziós aránytalanság szekunder hemodinamikai instabilitás (24-48 h) ismétlődő embolizáció ill. jobb kamra funkció romlása miatt
Tünetek PE igazolódott (n=1880) Dyspnoe 50% Mellkasi fájd. (pleuralis) 39% Mellkasi fájd. (substernallis) 15% Köhögés 23% Haemoptysis 8% Syncope 6% MVT jelei (egyoldali végtagduzzanat) 24% Egyoldali lábfájdalom 6% Láz 10%
PE-t kizárták (n=528) 51% 28% 17% 23% 8% 6% 18% 5% 10%
Nincsenek specifikus tünetek!!!!!!
Pulmonalis embolia Diagnózis: (klinikai valószínűség) Wells score eredeti egyszerűsített Korábbi MVT, PE +1,5 1 Altern. dg. kevésbé valószínű +3 1 4 héten belül műtét/immob. +1,5 1 Aktív malignus daganat +1 1 MVT klinikai jelei +3 1 Haemoptysis +1 1 Szívfr. > 100/min +1,5 1 3 szintű (eredeti): alacsony: 0-1, közepes: 2-6, magas: ≥7 2 szintű (eredeti/egyszerűsített): PE nem valószínű: 0-4 / 0-1, PE valószínű: ≥4 / ≥2
Pulmonalis embolia Diagnózis: (klinikai valószínűség) Revised Geneva score eredeti egyszerűsített Korábbi MVT, PE +3 +1 Kor > 65 év +1 +1 1 hónapon belüli műtét/törés +2 +1 Aktív malignus daganat +2 +1 Egyoldali alsó végtagi fájdalom +3 +1 Haemoptysis +2 +1 Szívfrekvencia 75-94/min +3 +1 Szívfrekvencia ≥ 95/min +5 +2 Fájdalom mélyvéna palpatióra +4 +1 és egyoldali ödéma 3 szintű: alacsony: 0-3 / 0-1, közepes: 4-10 / 2-4, magas: ≥11 / ≥5 2 szintű: PE nem valószínű: 0-5 / 0-2, PE valószínű: ≥6 / ≥3
Pulmonalis embolia Diagnosztika: D-dimer Multidetectoros CT Ventillációs-perfúziós szcintigráfia Echokardiográfia: jobb kamra dysfunctio jelei Alsó végtagi UH (kompressziós ultrahang: összenyomhatatlan véna): proximalis MVT jó prediktora a PE-nak Pulmonalis angiográfia
Kedvezőtlen jelek: klinikai jel: sokk, hypotensio jobb kamra terhelés jelei: tágulat, hypokinesis, nyomás túlterhelés (echo) labor eltérés: szívizom károsodás jelei – troponin, jobb kamra túlterhelés jele -
Diagnosztika D-dimer: A D-dimer tesztek fibrin degradációs termékek eltérő epitópjait mutatja ki ennek megfelelően az érzékenységük eltérő. • ELISA szenzitivitás: >95% A klinikai valószínűséget figyelembe véve (alacsony v. közepes) alkalmas a PE kizárására. • Latex-tesztek szenzitivitása <95% csak alacsony klinikai valószínűség esetén alkalmasak a PE kizárására • Életkorra korrigált D-dimer határérték: 50 éves kor felett: életkor x 10ug/L
Diagnosztika
Infarctus pneumonia
Diagnosztika CT angiográphia: szenzitivitás:83%, specificitás 96%
• Nem magas klinikai kockázatú betegek esetében a negatív CT a PE-t kizárja. • Magas kockázatú betegek esetében kapott negatív CT lelet esetén a további vizsgálatok elvégzésére nincs egyértelmű adat.
Diagnosztika
Pulmonális embolia
Diagnosztika Tüdőszcintigráfia: Negatív mellkas RTG-el rendelkező egyének esetén végezhető el. Normál perfúzió esetén az antikoagulálás nem szükséges. MRA: negatív MRA + negatív alsó végtagi UH kizárja a klinikailag szignifikáns PE-t
Diagnosztika
Diagnosztika Echocardiographia: megnövekedett jobb kamrai nyomás és dysfunkció. • Elvégzése haemodinamikailag stabil, normotenzív, nem magas klinikai rizikójú betegek esetén nem ajánlott. Magas rizikójú betegeknél diff. diagnosztikai értékű. • Amennyiben CT elvégzése nem lehetséges, döntő a reperfúziós kezelés megítélésében. • A jobb szívfélben talált mobilis thrombus diagnosztikus értékű.
Alsó végtagi UH: szenzitivitás>90%, specificitás-95%
Diagnosztika 3. ábra
Diagnosztika 4. ábra
Pulmonalis embolia súlyossági foka (PESI) Eredeti Kor Férfi Daganat Szívelégtelenség Chronicus tüdőbetegség Pulzusszám ≥110/min Syst. RR<100 Hgmm Légzésszám >30/min Hőmérséklet <36°C Mentális zavar Artériás oxihemoglobin szat. <90%
Egyszerűsített
+évek száma1 pont (>80 év) +10 pont – +30 pont 1 pont +10 pont 1 pont +10 pont +20 pont 1 pont +30 pont 1 pont +20 pont – +20 pont – +60 pont – +20 pont 1 pont
Class I: ≤65 pont nagyon alacsony 30 napos mortalitás rizikó (0–1,6%) Class II: 66–85 pont alacsony mortalitási kockázat (1,7–3,5%)
0 pont = 30 napos mortalitás rizikó 1,0% (95% CI 0,0–2,1%)
Class III: 86–105 pont közepes mortalitás rizikó (3,2–7,1%) Class IV: 106–125 pont magas mortalitás rizikó (4,0–11,4%) Class V: >125 pont nagyon magas mortalitás rizikó (10,0–24,5%)
≥1 pont = 30 napos mortalitás rizikó 10,9% (95% CI 8,5–13,2%)
PE kezelése Keringés-, légzéstámogatás Kezdeti kezelés: UFH i.v. (aPTi ellenőrzés mellett), terápiás LMWH s.c. (enoxaparin, dalteparin, nadroparin, tinzaparin), fondaparinux s.c., rivaroxaban, apixaban p.o. Thrombolysis - Indikáció: magas kockázatú pulmonalis embólia sokkal vagy hypotensióval - A thrombolyticus kezelés haszna nem egyértelmű közepes kockázatú pulmonalis emboliában - Minél hamarabb, de tünetes esetben akár a 14. napig - Altepláz, urokináz, sztreptokináz, (retepláz, dezmotepláz, tenektepláz – nincs befogadva) - Akcelerált 2 órás kezelés inkább, mint 12-24 órás kezelés első generációs szerrel Percutan katéteres intervenció - Thrombolysis, thrombus fragmentatio, thrombectomia Műtéti eltávolítás Vena filter
PE kezelése - thrombolysis
PE kezelése - thrombolysis Abszolút kontraindikációk: • Vérzéses stroke, vagy ismeretlen eredetű stroke az anamnézisben • Ischaemiás stroke az elmúlt 6 hónapban • Központi idegrendszeri károsodás vagy neoplazma • Nagy trauma, sebészeti beavatkozás vagy fejsérülés a megelőző 3 hétben • Gastrointestinális vérzés az elmúlt hónapban • Ismert vérzés rizikó Valamennyi abszolút kontraindikáció relatívvá válhat, ha azonnali, életet veszélyeztető, magas kockázatú PE-s betegről van szó.
PE kezelése - thrombolysis Relatív kontraindikációk: • TIA az elmúlt 6 hónapban • Orális antikoaguláns kezelés • Terhesség vagy 1 héten belüli postpartum időszak • Nem kompresszálható punktiós hely • Traumás resuscitáció • Refrakter hypertenzió (systolés >180Hgmm) • Előrehaladott májbetegség • Infektív endocarditis • Aktív peptikus fekély
PE kezelése
PE kezelése- A véralvadási kaszkád és terápiás beavatkozási pontok
PE kezelése - Akut szakban javasolt antikoagulánsok
PE kezelése – Az egyes antithrombotikumok hatásának kezdete és a teljes hatás eléréséhez szükséges idő
PE kezelése – kumarin kezelés • INR: 2-3 között (INR=Beteg plazma alvadási idő/normál plazma alvadási idő X ISI)
• Kumarinok hatását csökkenti: cholestyramin, barbiturát, rifampicin, alkohol abusus, carbamazepin, K-vitamin dús főzelékek • Kumarinok hatását növeli:phenylbuthazon, metronidazol, thrimetroprim-sulfomethoxazol, cimetidin, omeprazol, amiodaron, 2. és 3. generációs cefalosporinok, clofibrat, erythromycin, fluconazol
Hosszú távú kezelés • Előzmény nélküli PE-t követően legalább 3 hónapig szükséges az antikoagulálás • Daganatos betegek esetében LMWH kezelés ajánlott legalább 3-6 hónapig • 3 hónap - tranziens rizikófaktornál (feltéve, ha a rizikófaktor is megszűnt)
• meghatározatlan hosszúságú kezelés thrombophilia, lupus anticoagulans, protein C vagy S, homozigóta Leiden vagy prothrombin G20210A mutáció esetén • Élethosszig tartó kezelés a 2. PE után
36
