Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Telefonszám (nem kötelező megadni):... cím (nem kötelező megadni):

Hatályos 2012. január 1. napjától

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal

Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 KÉRELEM

a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve:.................................................................................................................................... Születés ineve:....................................................................................................................... Anyja neve : ………………………………………………………………………………... Születési hely,év,hó,nap:……………………………………………………………………. Lakóhely: � � � �irányítószám:............................................................................település ……………………………utca/út/tér………házszám…..épület/lépcsőház…..emelet….ajtó Tartózkodási hely:. � � � �irányítószám:..............................................................település ……………………………utca/út/tér………házszám…..épület/lépcsőház…..emelet….ajtó Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Telefonszám (nem kötelező megadni):…………………………………………………......... E-mail cím (nem kötelező megadni):………………………………………………………… 2. Kérelmezővel közös háztartásban élők száma:…………….fő 3. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:

Név

Születési hely, év, hó, nap

Anyja neve

1. 2. 3. 4. 5.

4. Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy: - aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak: ha igen, akkor e személyek száma:………fő. - aki fogyatékossági támogatásban részesül: ha igen, akkor e személyek száma:……….fő. - aki gyermekét egyedül neveli: ha igen, akkor e személyek száma:………fő.

U:\bernath.ibolya\Nyomtatványok\KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS új.doc

II.. Jövedelemi adatok A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:

1. 2.

3.

A.

B.

C.

A jövedelem típusa

Kérelmező

A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások

4.

Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások

5.

Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások

6.

Egyéb jövedelem

7.

Összes jövedelem

III. Lakásviszonyok A támogatással érintett lakás nagysága:………………………………m2 A lakásban tartózkodás jogcíme:……………………………………….. IV. Nyilatkozatok 1. A kérelemmel érintett lakásba előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék került-e felszerelésre: igen – nem (a megfelelő rész aláhúzandó) Amennyiben igen, kérjük nevezze meg a szolgáltatót: …………………………………………………………………….. Azon személy részére, akinél készülék működik, a lakásfenntartási támogatást részben vagy egészben a készülék működtetését lehetővé tevő eszköz (kódhordozó) formájában kell nyújtani, ideértve a készülék feltöltésének elektronikus úton, a fogyasztó javára történő teljesítését is (63/2006.(III.27.) Korm.rendelet 22.§ (1) bekezdés) 2. A lakhatást a legnagyobb mértékben veszélyeztető lakásfenntartási kiadás(ok) ………………………………………………………………………………………………………………… ……………. ………………………………………………………………………………………………………………… ……………. 3. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy - életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek* ( a megfelelő rész aláhúzandó) - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.


Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján, ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Debrecen: ................................................................ ..................................................... kérelmező aláírása

..................................................... a háztartás nagykorú tagjainak aláírása

* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.

Vagyonnyilatkozat I. A kérelmező személyi adatai Neve:_____________________________________________________________________________ Születési neve:_____________________________________________________________________ Anyja neve:_______________________________________________________________________ Születési hely, év, hó, nap:___________________________________________________________

Lakóhely:__________________________________________________________________ Tartózkodási hely:__________________________________________________________________ Társadalombiztosítási Azonosító Jele:___________________________________________________ II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona A Ingatlanok 1.Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:______________________________________________________________város/község __________________________________________________út/utca___________________hsz. alapterülete:____________m2, tulajdoni hányad:___________,a szerzés ideje:_________év Becsült forgalmi érték:*________________________________________________________Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem ( a megfelelő aláhúzandó) 2.Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon( vagy állandó, illetve tartós használat): címe:_______________________________________________________________város/község _________________________________________________út/utca_____________________hsz. alapterülete:_____________m2, tulajdoni hányad:____________,a szerzés ideje:_________év Becsült forgalmi érték:*________________________________________________________Ft 3.Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- (épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat)megnevezése(zártkerti építmény, műhely,üzlet, műterem, rendelő, garázs, stb.):___________________________________________________________________________ címe:________________________________________________________________város/község U:\bernath.ibolya\Nyomtatványok\KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS új.doc

_____________________________________________út/utca__________________________hsz. alapterülete:_________________m2, tulajdoni hányad:__________,a szerzés ideje:________év Becsült forgalmi érték:*_________________________________________________________Ft 4. Termőtulajdon ( vagy állandó használat): megnevezése:____________________________________________________________________ címe:________________________________________________________________város/község ________________________________________________út/utca_______________________hsz. alapterülete:____________m2, tulajdoni hányad:___________,a szerzés ideje:____________év

Becsült forgalmi érték:*____________________________________________________Ft II.Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: a) személygépkocsi: ____________________________________________típus ___________________rendszám a szerzés ideje, valamit a gyártás éve: ______________________________________________________________ Becsült forgalmi érték:** _____________________________________________________Ft b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi-vagy egyéb jármű: ____________________________________________típus _____________________rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: _____________________________ ______________________________________ Becsült forgalmi érték:** ______________________________________________________Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Debrecen, 20_____év ____________hó_____nap _________________________________ aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező, vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem, a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.

* A megfelelő rész aláhúzandó


Közös képviselő nyilatkozata a természetben nyújtott normatív lakásfenntartási támogatás megállapításához Alulírott ...................................................... (név, megnevezés) ....................................................... (cím, székhely), mint közös képviselő, a pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának, valamint folyósításának részletes szabályairól szóló 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet 20. §-a (2) bekezdésének c) pontjában foglaltak alapján igazolom, hogy .................................................................................................................................................................................... ....... (név) ................................................................................................................................................................................... ... (lakcím) □ közös mérővel rendelkező társasházi lakásban lakó, ............................................. szolgáltatást igénybe vevő személy, vagy □ a .............................................................. szolgáltatás díját a szolgáltató részére díjszétosztás nélkül fizető társasház lakója (a megfelelő négyzetbe X jelet kell tenni), aki a szolgáltatási díj megfizetésére köteles. Azonosító adatok a szolgáltatást igénybe vevő személyre tekintettel: 1. A szolgáltató megnevezése: ..................................................................................................................................................... 2. Fogyasztó/ügyfél azonosító: ..................................................................................................................................................... 3.1) Fogyasztási hely azonosító: .................................................................................................................................................. VAGY 3.2) A mérő azonosító száma/hőközpont azonosító száma: ......................................................................... Debrecen ..........................................., .......................... ................................................ aláírás


NYILATKOZAT LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁSHOZ A háztartásban lakó mozgáskorlátozott személy, kire tekintettel a gépjárművet fenntartják: Név:_______________________________________________Szül:________________________ Házastárs, élettárs: Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ) száma: Gyermekek neve, TAJ száma: 1. _______________________________ 2. _______________________________ 3. _______________________________ 4. _______________________________ 5. _______________________________ Kérjük a vagyonnyilatkozatban megjelölt ingatlanok helyrajzi számainak feltüntetését! A 2004. évi CXL. törvény 29. § (9) bekezdés d) pontja értelmében kérelme a szükséges adatainak kezeléséhez és belföldi jogsegély, valamint szakhatósági eljárás lefolytatása céljából történő továbbításához való hozzájárulásnak minősül. Az ügyfelet amennyiben kéri tájékoztatni kell az eljárás megindításáról. Debrecen, 20___ év_________________hó _____nap _____________________________ kérelmező házastársa/élettársa/ bejegyzett élettársa aláírása

______________________________ kérelmező aláírása


TÁJÉKOZTATÓ A 2004. évi CXL. törvény 29. § (9) bekezdés d) pontja értelmében kérelme a szükséges adatainak kezeléséhez és belföldi jogsegély, valamint szakhatósági eljárás lefolytatása céljából történő továbbításához való hozzájárulásnak minősül. A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. tv. 38.§-a alapján a lakásfenntartási támogatás a szociálisan rászoruló személyeknek, családoknak az általuk lakott lakás vagy nem lakás céljára szolgáló helyiség fenntartásával kapcsolatos rendszeres kiadásaik viseléshez nyújtott hozzájárulás. Normatív lakásfenntartási támogatásra jogosult az a személy, akinek a háztartásában az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 250 %-át, (71.250.-Ft) és a háztartás tagjai egyikének sincs vagyona. Az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem megegyezik a háztartás összjövedelmének és a fogyasztási egységek összegének hányadosával. Normatív lakásfenntartási támogatás esetében a lakásfenntartás elismert havi költsége az elismert lakásnagyság és az egy négyzetméterre jutó elismert költség (450.-Ft/m2) szorzata. A hatályos jogi szabályozás alapján vagyonnak minősül az a hasznosítható ingatlan, jármű, továbbá vagyon értékű jog, amelynek külön-külön számított forgalmi értéke, illetőleg összege, az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a harmincszorosát, (855.000.-Ft-ot), vagy az együttes forgalmi értéke az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének az nyolcvanszorosát (2.280.000.-Ft-ot) meghaladja. Nem minősül vagyonnak az az ingatlan, amelyben az érintett személy életvitelszerűen lakik, az a vagyoni értékű jog, amely az általa lakott ingatlanon áll fenn, továbbá a mozgáskorlátozottságra tekintettel fenntartott gépjármű. Az ügyfelet – amennyiben kéri – tájékoztatni kell az eljárás megindításáról. A pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának, valamint folyósításának részletes szabályairól szóló 63/2006.(III.27.) Korm.rendelet 6. §-a alapján a lakásfenntartási támogatás a kérelmezőt a kérelem benyújtása hónapjának első napjától illeti meg. Fentiekből adódóan a már megállapított támogatás lejártáig terjedő időszakban benyújtott újabb kérelem elutasításra kerül. A kérelemhez csatolni kell a szolgáltató vállalat által kiadott havi számlát, albérlet esetén albérleti szerződés másolatát is. Az igényt erre rendszeresített nyomtatványon – igénylő adatlap – lehet benyújtani, melyet a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály Ügyfélszolgálatánál Debrecen, Kálvin tér. 11. földszintjén lehet beszerezni az alább felsorolt időpontokban: Hétfő: 8.00-12.00 12.00

Kedd: 8.00-17.00

Szerda: 8.00 -12.00 Csütörtök: 8.00 - 17.00 Péntek: 8.00-

Az igénylő adatlap ügyfélszolgálatnál történő benyújtása esetén az ügyintézés elősegítése érdekében a kérelmező személyi igazolványa, lakcímnyilvántartó- kártya és TAJ-kártya bemutatása szükséges. A kérelmet postai úton lehet benyújtani, vagy időpont foglalást követően fenti címen az ügyfélszolgálati ablakoknál. A kérelemhez csatolni kell: - a kérelmező és a vele közös háztartásban lakók havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét, - a nem havi rendszerességgel szerzett illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló igazolást, gyermektartásdíjról igazolást, ösztöndíjra vonatkozó igazolást, 18 év feletti gyermek esetében iskolalátogatási igazolást. A kérelmező és a vele közös háztartásban lakók vagyonnyilatkozatát. A gyorsabb ügyintézés érdekében csatolni lehet: GYES, GYED, GYET, családi pótlék, árvaellátás összegéről szóló hatósági bizonyítványt, álláskeresési ellátás határozatát, vállalkozók esetén a NAV által kiadott jövedelemigazolást, nyugdíjasok esetén a Nyugdíjbiztosító Igazgatóság által kiadott nyugdíj összegéről szóló éves igazolást, kérelem benyújtását megelőző hónap nyugdíjszelvényét. Válásról, gyermekelhelyezésről, bírósági végzés másolatát. Fogyatékosságot igazoló okirat. Mozgáskorlátozottság okán fenntartott gépjármű esetén a mozgáskorlátozottságot igazoló okirat.


A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény (továbbiakban: törvény) 6.§ (1) bekezdése értelmében, az ügyfél a közigazgatási hatósági eljárásban köteles jóhiszeműen eljárni. Magatartása nem irányulhat a hatóság megtévesztésére, vagy a döntéshozatal illetve a végrehajtás indokolatlan késleltetésére. A rosszhiszemű ügyfelet, a hatóság eljárási bírsággal sújthatja, és a többletköltségek megfizetésére kötelezheti. A törvény 51. § (5) bekezdése értelmében az ügyfél vagy képviselője, ha más tudomása ellenére az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, illetve kötelező adatszolgáltatás körében adatszolgáltatási kötelezettségét nem teljesíti, az ügy eldöntése szempontjából jelentős tényt elhallgat, vagy valótlan adatot szolgáltat, eljárási bírsággal sújtható.

A kérelmező, illetve a családban/háztartásban lakó valamennyi érintettnek szükséges kitölteni az alábbi, rá vonatkozó nyilatkozatot/nyilatkozatokat. A NYILATKOZAT CSAK 2 TANÚ ALÁÍRÁSÁVAL ÉRVÉNYES

NYILATKOZAT (KÉRELMEZŐ) Név:

_______________________________________________

Születési hely, idő:_________________________________________ Lakóhely: _______________________________________________ Tartózkodási hely:________________________________________ felelősségem tudatában kijelentem, hogy A/ B/

* jövedelemmel nem rendelkezem _____________________________ __________________________

(név)-tól, mint tartásra köteles személytől, nevű gyermekem után

__________________________ Ft/hó _______________________________

nevű gyermekem után________________________ Ft/hó

_______________________________

nevű gyermekem után ________________________ Ft/hó

_______________________________

nevű gyermekem után________________________ Ft/hó

* tartásdíjban részesülök nem részesülök, oka:________________________________________________________________ C/

* életvitelszerűen

lakóhelyemen

tartózkodási helyemen élek

D/

* GYES-ben részesülök, mellette munkaviszonnyal rendelkezem / nem rendelkezem (amennyiben munkaviszonnyal rendelkezik, nettó kereseti igazolás csatolása szükséges)

Debrecen, 20_________________ ___________________________________ Aláírás

* megfelelő rész aláhúzandó! U:\bernath.ibolya\Nyomtatványok\KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS új.doc

NYILATKOZAT (CSALÁDBAN/HÁZTARTÁSBAN LAKÓ) Név:

_____________________________________________________

Születési hely, idő:_______________________________________________________ Lakóhely:

_______________________________________________________

Tartózkodási hely: _____________________________________________________ felelősségem tudatában kijelentem, hogy A/ B/

* jövedelemmel nem rendelkezem _____________________________

(név)-tól, mint tartásra köteles személytől,

________________________ nevű gyermekem után ______________________ Ft/hó _________________________ nevű gyermekem után ______________________ Ft/hó _________________________ nevű gyermekem után

______________________ Ft/hó

* tartásdíjban részesülök nem részesülök, oka:________________________________________________________________ C/

D/


lakóhelyemen


* GYES-ben részesülök, mellette munkaviszonnyal rendelkezem / nem rendelkezem (amennyiben munkaviszonnyal rendelkezik, nettó kereseti igazolás csatolása szükséges)

Debrecen, 20_________________ _____________________________ aláírás *megfelelő rész aláhúzandó! NYILATKOZAT (CSALÁDBAN/HÁZTARTÁSBAN LAKÓ) Név:

_______________________________________________________

Születési hely, idő:_______________________________________________________ Lakóhely:

_______________________________________________________

Tartózkodási hely:

_____________________________________________________

felelősségem tudatában kijelentem, hogy A/ B/

C/

* jövedelemmel nem rendelkezem tanulmányokat folytatok

intézmény neve

________________________________

_________________________________________

________________________________

_________________________________________


lakóhelyemen


Debrecen, 20_________________ _____________________________ aláírás Előttünk, mint tanúk előtt: 1. Név:____________________________________________________________ Születési hely, idő:________________________________________________ Lakcím: ________________________________________________________ Aláírás:_________________________________________________________ 2. Név:____________________________________________________________ Születési hely, idő:________________________________________________ Lakcím: ________________________________________________________ Aláírás:_________________________________________________________ * megfelelő rész aláhúzandó!


Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Telefonszám (nem kötelező megadni):... cím (nem kötelező megadni):

Recommend Documents