PENGERTIAN Prurigo secara umum adalah penyakit kulit yang ditandai dengan gangguan kulit berbentuk papula
dan
nodul
(ukurannya
bervarisai),
berwarna
kecoklatan
hingga
kehitaman
(hiperpigmentasi), kronis (berlangsung lebih 6 minggu) dan bersifat kumat-kumatan (residif).
ETIOLOGI Hingga kini, penyebab Prurigo belum diketahui. Diduga berhubungan dengan faktor emosional. Hal ini dilandasi fakta bahwa rasa gatal muncul terutama ketika penderita Prurigo mengalami stress atau ketegangan emosional.
TANDA dan GEJALA Tanda-tanda umum yang kerap dijumpai pada Prurigo, antara lain: ü Dijumpai lesi berbentuk papula dan nodul, berjumlah tunggal (Prurigo Simplex) maupun multiple (banyak). ü Penebalan dan hiperpigmentasi sehingga Prurigo berwarna kecoklatan hingga kehitaman. ü Gatal pada saat-saat tertentu, terutama ketika penderita mengalami ketegangan psikis. ü Lokasi tersering timbulnya Prurigo adalah anggota badan (ekstrimitas), terutama di permukaan bagian depan paha dan tungkai bawah hingga kaki. ü Ukuran lesi bervariasi, menebal, keras, berwarna merah kecoklatan hinggga kehitaman. Adakalanya mengalami pengelupasan di permukaan lesi.
5. PENATALAKSANAAN Mengingat bahwa penyebab pasti timbulnya Prurigo belum diketahui, maka pengobatan lebih ditujukan untuk meredakan keluhan (simptomatis) dan meminimalisir bekasnya. Obat-bat yang lazim digunakan pada Prurigo, diantaranya: •
Antihistamin, untuk meredakan gatal, misalnya: Loratadine 10 mg atau Cetirizine 10 mg, diminum 1×1. Obat ini relatif tidak mengantuk dibanding antihistamin jenis lain.
•
Obat topikal ( krim, salep, gel ): steroid anti-inflamasi.
•
Injeksi dengan steroid intralesi. Pada umumnya menggunakan Triamcinolone asetonide. Dosis rata-rata: 0,5 – 1 cc hingga maksimal 5 cc setiap sekali pengobatan.
KLASIFIKASI KOCSARD membagi prurigo menjadi 2 kelompok: 1. Prurigo simpleks 2. Dermatosis pruriginosa
PRURIGO SIMPLEKS Prurigo papul ditemukan pada berbagai tingkat usia dan paling sering pada orang dengan usia pertengahan. Tempat yang sering terkena ialah badan dan bagian ekstensor ekstremitas. Muka dan bagian kepala yang berambut juga dapat terkena tersendiri atau bersama-sama dengan tempat lainnya. Lesi biasanya muncul dalam kelompok-kelompok sehingga papul-papul,vesikel-vesikel dan jaringan-jaringan parut sebagai tingkat perkembangan terakhir dapat terlihat pada saat yang bersamaan. Beberapa variasi prurigo pernah dilaporkan.Prurigo melanotik Pierini dan Borda terjadi pada wanita usia pertengahan,berupa pruritus bersamaan dengan sirosis biliaris primer. Lesi berupa hiperpigmentasi retikular,sangat gatal,terutama mengenai badan. Pengobatannya simtomatik,d iberikan obat untuk mengurangi gatal baik sistemik maupun topikal.
DERMATOSIS PRURIGINOSA Pada kelompok penyakit ini prurigo papul terdapat bersama-sama dengan urtika, infeksi piogenik, tanda-tanda bekas garukan, likenifikasi dan eksematisasi. Termasuk dalam kelompok penyakit ini antara lain ialah : strofulus, prurigo kronik multiformis Lutz dan prurigo Hebra. a.Strofulus
Penyakit ini juga dikenal sebagai urtikaria papular, liken urtikatus dan strofulus pruriginosis. Sering dijumpai pada bayi dan anak-anak. Papul-papul kecil yang gatal tersebar di lengan dan tungkai, terutama menganai bagian ekstensor.Lesi mula-mula berupa urticated papules yang kecil. Akibat garukan menjadi ekskoriasi dan mengalami infeksi sekunder atau likenifikasi. Lesi-lesi muncul kembali dalam kelompok, biasanya pada malam hari. Tetapi lesi dapat bertahan sampai 12 hari. Semua tingkatan perkembangan dan regresi papul-papul dapat dilihat pada saat yang bersamaan. Serangan dapat berlangsung bulanan sampai tahunan. Biasanya tidak disertai pembesaran KGB maupun gejala konstitusi. Urtikaria papular merupakan reaksi hipersensitifitas terhadap gigitan fleas (kutu berkaki 6 dapat melompat), gnats (agas,sejenis nyamuk yang kecil hitam), nyamuk, kutu, dan yang tersering ialah kepinding. Pengobatan mencakup pemberantasan serangga, terutama fleas (cat & dog fleas dan kuman fleas) serta kutu busuk. Tempat-tempat tidur binatang peliharaan, lemari, sela-sela rumah, permadani dan perkakas rumah tangga disemprot dengan insektisida. Secara topikal penderita diberi losio antipruritus. Krim kortikosteroid juga dapat dipakai.Antihistamin peroral dapat menghilangkan rasa gatal.
b.Prurigo kronik multiformis Lutz Kelainan kulitnya berupa papul prurigo disertai likenifikasi dan eksematisasi. Penderita juga mengalami pembesaran KGB.Pengobatan bersifat simtomatik.
c.Prurigo Hebra Prurigo Hebra adalah yang tersering didapat. Pengertian Prurigo Hebra adalah penyakit kulit kronik dimulai sejak bayi atau anak. Kelainan kulit terdiri atas papul-papul miliar berbentuk kubah yang sangat gatal dan lebih mudah diraba daripada dilihat. Tempat terutama di daereah ekstremitas bagian ekstensor. Epidemiologi
Sering terdapat pada keadaan sosio-ekonomi dan higiene yang rendah. Umumnya terdapat pada anak. Penderita wanita lebih banyak daripada laki-laki. Etiologi dan Patogenesis Penyebabnya yang pasti belum diketahui. Umumnya ada saudara yang juga menderita penyakit ini, karena itu ada yang menganggap penyakit ini herediter. Sebagian ahli berpendapat bahwa kulit penderita peka terhadap gigitan serangga, misalnya nyamuk. Mungkin antigen atau toksin yang ada dalam ludah serangga menyebabkan alergi. Di samping itu juga terdapat beberapa faktor yang berperan,antara lain : suhu,investasi parasit (misalnya Ascaris dan Oxyuris). Juga infeksi fokal misalnya tonsil atau saluran cerna, endokrin, alergi makanan. Pendapat lain mengatakan penyakit ini didasari faktor atopi. Gejala Klinis Sering dimulai pada anak berusia diatas 1 tahun. Kelainan yang khas adalah adanya papul-papul miliar tidak berwarna, berbentuk kubah, lebih mudah diraba daripada dilihat. Garukan menimbulkan erosi, ekskoriasi, krusta, hiperpigmentasi dan likenifikasi. Jika telah kronik, tampak kulit yang sakit lebih gelap kecoklatan dan berlikenifikasi. Tempat predileksi di ekstremitas bagian ekstensor dan simetris, dapat meluas ke bokong dan perut,muka dapat pula terkena.Biasanya bagian distal lengan dan tungkai lebih parah daripada bagian proksimal.Tungkai lebih parah daripada lengan. KGB regional biasanya membesar, tidak nyeri, tidak bersupurasi, pada perabaan teraba lebih lunak. Pembesaran tersebut disebut bubo prurigo. Bila penyakitnya ringan disebut prurigo mitis,hanya terbatas di ekstremitas bagian ekstensor dan sembuh sebelum akil balik.Jika penyakit lebih berat disebut prurigo feroks (agria),lokasi lesi lebih luas dan berlanjut hingga dewasa. Histopatologi Gambaran histopatologi tidak khas,sering ditemukan akantosis,hiperkeratosis,edema pada epidermis bagian bawah,dan dermis bagian atas.Pada papul yang masih baru terdapat pelebaran pembuluh darah,infiltrasi ringan sel radang sekitar papul dan dermis bagian atas.Bila telah kronik,infiltrat kronis ditemukan di sekitar pembuluh darah serta deposit pigmen di bagian basal. Diagnosis Banding
Sebagai diagnosis banding adalah skabies.Pada skabies,gatal terutama pada malam hari.orangorang yang berdekatan juga terkena.Kelainan kulit berupa banyak vesikel dan papul pada lipatan-lipatan kulit. Pengobatan Dengan menghindari hal-hal yang berkaitan dengan prurigo,yaitu menghindari gigitan nyamuk atau serangga,mencari dan mengobati infeksi fokal,memperbaiki higiene perseorangan maupun lingkungan.Pengobatan berupa simtomatik yaitu mengurangi gatal dengan pemberian sedativa.Contoh pengobatan topikal ialah dengan sulfur 5-10% dapat diberi dalam bentuk bedak kocok atau salap.Untuk mengurangi gatal dapat diberikan mentol 0,25-1% atau kamper 23%.Bila terdapat infeksi sekunder diberikan antibiotik topikal.Kadang dapat diberi steroid topikal bila kelainan tidak begitu luas.
Prognosis Sebagian besar akan sembuh spontan pada usia akil balik.
Selain itu masih ada prurigo lain yang sebenarnya tergolong salah satu bentuk neurodermatitis,yaitu prurigo nodularis. PRURIGO NODULARIS
1. Pengertian Adalah penyakit kronik,pada orang dewasa,ditandai adanya nodus kutan yang gatal,terutama terdapat di bagian ekstensor. Prurigo nodularis merupakan penyakit kulit dengan karakteristik adanya nodul yang gatal yang biasanya muncul pada tangan dan kaki yang kemudian dapat berkembang menjadi bentuk likenifikasi maupun multipel ekskoriasi yang timbul akibat adanya garukan. Prurigo belum diketahui secara pasti penyebabnya dan nodul yang tampak dapat membuat kita mengenalinya sebagai nodul pada liken simpleks kronik. Adapun sinonim dari prurigo nodularis antara lain prurigo nodularis hyde,dan picker’s nodul.
2.
Epidemiologi
Penyakit ini dapat mengenai semua kelompok umur mulai dari anak-anak antara umur 5 sampai 75 tahun, tetapi biasanya terjadi pada usia dewasa 30 – 50 tahun, dan dapat terjadi laki-laki dan wanita, tetapi lebih sering dilaporkan terjadi pada wanita terutama pada umur pertengahan. Individu dengan prurigo nodularis dapat dibagi menjadi kelompok atopik dan non atopik. Pada kelompok penderita dermatitis atopik, prurigo nodularis terjadi pada usia yang lebih muda yaitu usia 19 – 24 tahun dan kejadian reaktifitas terhadap berbagai alergen lingkungan yang tinggi. Sebaliknya pasien-pasien prurigo nodularis tanpa atopik terjadi pada usia yang lebih tua yaitu usia 48 – 62 tahun tanpa adanya hipersensitivitas terhadap alergen lingkungan. 3.
Etiologi
Etiologi prurigo nodularis tidak diketahui secara pasti. Stress emosional dapat menjadi faktor kontribusi pada beberapa kasus. Sekitar 65-80% terjadi pada pasien-pasien atopik. Pada pasienpasien ini onsetnya terjadi lebih awal meskipun tidak ada erupsi eksematous yang tampak. Pada 20% kasus terjadi setelah gigitan serangga. Sangat penting untuk mempertimbangkan kemungkinan adanya gangguan sistemik yang mendasari seperti limfoma, gagal ginjal, disfungsi hepatik, penyakit malabsorpsi seperti kekurangan zat besi. Penyakit ini dianggap sebagai neurodermatitis sirkumskripta bentuk nodular atipik. 4.
Patogenesis
Stimulus yang mendasari terjadinya prurigo nodularis adalah pruritus. Eosinofil yang mengandung eosinophil cationic protein yang berasal dari neurotoxin meningkat dalam dermis. Protein dasar memiliki kemampuan mendegranulasi sel-sel mast. Sel-sel langerhans S-100 dan HLA-DR lebih banyak di dalam dermis. Jumlah saraf yang mengandung CGRP imunoreaktif dan SP meningkat di dalam dermis. Deplesi SP yang ditunjukkan dengan confocal laser scanning microscopy berkaitan dengan perbaikan prurigo nodularis yang mendukung peranan neuropeptida. Jumlah saraf yang menunjukkan somatostatin imuno reaktif, VIP, peptida histidin-isoleusin, galanin dan neuropeptida Y sama pada liken simplex kronik, prurigo nodularis dan kulit normal. Diperkirakan bahwa proliferasi saraf berasal dari trauma mekanik, contohnya yaitu menggaruk. SP dan CGRP dapat melepaskan histamin dari sel mast yang akan meningkatkan pruritus.
Membran sel schwann dan sel perineurium menunjukan peningkatan ekpresi faktor pertumbuhan saraf p75 yang kemungkinan menimbulkan hiperplasia neural, pada papilla dermal dan dermis bagian atas, alpha-melanosit-stimulasi hormon (α -MSH)-like imunoreactivity terlihat didalam sel-sel endotel kapiler. Meskipun peranan dari α-MSH pada prurigo nodularis belum diketahui, kemungkinan fungsinya dalam imunosupresi terhadap inflamasi kutaneous. 5.
Gejala Klinis
Merupakan penyakit kulit kronik dan terutama mengenai wanita. Lesi berupa nodus,dapat tunggal atau multipel,mengenai ekstremitas terutama pada permukaan anterior paha dan tungkai bawah.Lesi sebesar kacang polong atau lebih besar,keras dan berwarna merah atau kecoklatan.Bila perkembangannya sudah lengkap maka lesi akan berubah menjadi verukosa atau mengalami fisurasi. Prurigo Nodularis adalah suatu nodul pada tempat di mana terjadi garukan yang terus-menerus. Lesinya berupa nodul yang berbentuk kubah, dimana permukaannya sering mengalami erosi dengan skuama dan krusta. Ukurannya bervariasi mulai dari beberapa milimeter hingga 2 sentimeter. Lesi multipel tersebar pada ekstremitas. Kulit diantaranya dapat normal atau menunjukkan perubahan berupa eritema, skuama, ekskoriasi, likenifikasi serta perubahan pigmen post inflamasi. Pada prurigo nodularis, pasien akan merasa gatal yang hebat pada tempat yang beda pada tubuh dan tidak dapat mengontrol keinginan untuk menggaruk atau menggosok daerah tersebut sehingga pada kulit sering nampak bekas garukan. Pruritus kadang datang dalam beberapa menit sampai beberapa jam dan kemudian akan berhenti secara spontan. 6. Test Diagnostik Laboratorium Jika diduga terdapat suatu penyakit sistemik pemeriksaan darah lengkap dengan analisis differensial, profil kimia darah yang mencakup tes fungsi ginjal dan hati, tes fungsi tiroid dan radiografi dada dapat dilakukan. Level Ig E pada serum dapat meningkat pada prurigo nodularis atopik namun normal pada prurigo nodularis non atopik. 7.
Histologi
Tampak ortokeratosis, hipergranulosis, hiperkeratosis, akantosis dan hiperplasia epidermal dengan elongasi reguler rete ridges, limfosit makrofag dan fibroblas. Terdapat pula konfigurasi
berbentuk kubah, profilerasi sel-sel Schwann dan hiperplasia neural. Papillomatosis dan proliferasi yang ireguler di epidermis kemungkinan juga bisa di temukan. 8.
Penatalaksanaan
Prurigo nodularis merupakan suatu kondisi kronik yang agak susah untuk diterapi. Walaupun demikian, terapi yang diberikan memiliki sasaran untuk mengobati/merawat keadaan-keadaan lain yang muncul dan membuat hidup pasien lebih nyaman. Pasien mungkin masih bisa menerima perubahan dari segi kosmetik tapi rasa gatal yang timbul lebih memotivasi pasien untuk mengobatinya. Saat ini belum ada terapi yang memberikan hasil yang efektif, tetapi beberapa terapi mungkinbisa dicoba.
Antipruritus Gatal adalah gejala yang umum yang harus di kontrol sedini mungkin. Obat yang bisa digunakan anti histamin yang juga sebagai anxiolitik. Produk seperti hydroxyzine, dipenhydramine, chlorpheniramine, atau promethazine bisa berguna. Trisiklik anti depressant bisa menjadi alternatif lain untuk mengontrol gatal karena kuatnya H1 mengikat senyawa ini. Doxepin atau amitriptiline
bisa
berguna
baik
dengan
dosis
tunggal
atau
dosis
yang
terbagi.
Glukokortikoid Terapi topikal steroid, dengan metode oklusi dapat mengurangi inflamasi. Steroid topikal yang sangat kuat dapat dipergunakan dalam waktu singkat. Apabila terapi topikal tidak efektif maka glukokortikoid intralesi dapat dicoba. Biasanya dipakai suspensi triamsinolon asetonid 2,5 sampai 12,5 mg per ml. Dosisnya 0,5 sampai 1 ml per cm2 dengan maksimum 5 ml untuk sekali pengobatan. Pengawasan harus dilakukan untuk menghindari penggunaan berlebihan dari steroid intra lesi ataupun steroid dengan potensi kuat karena dapat menyebabkan efek samping berupa atropi dan striae.
Produk Tar
Tar dan ekstrak tar mempunyai kegunaan sebagai anti inflamasi yang poten, meskipun onset kerjanya lebih lambat dibandingkan dengan glukokortikoid. Produk ini dapat digunakan bersama dengan steroid topikal. Bila steroid tidak digunakan, maka preparat tar ini harus digunakan dengan emolient karena tar membuat kulit kering. Produk tar ini berbau tidak sedap dan mewarnai pakaian. Efek samping lainnya termasuk folikulitis, fotosensitisasi dan dermatitis kontak. Terapi kombinasi dengan tar, steroid, dan diiodohydroxiquine terbukti berguna pada terapi
kelainan
ini.
ϖ Konsultasi psikiatrik Kebanyakan pasien ini menderita dari problem psikologik bila keadaan ini sudah dapat dikontrol secara
psikologis
ataupun
farmakologis
maka
kondisi
akan
teratasi.
ϖ Antibiotik Pasien-pasien ini sangat rentan terhadap infeksi sekunder Staphylococcus aureus merupakan patogen utama sehingga dibutuhkan pemberian antibiotik. Salep antibiotik digunakan di lesi individual yang terinfeksi, antibiotik oral (biasanya eritromisin dengan dosis 4x 500 mg sehari) diindikasikan
untuk
infeksi
sekunder
yang
signifikan.
ϖ Pengobatan lainnya Capsaicin krim dengan dosis 0,025-0,03% 4-6 kali sehari digunakan untuk mengurangi gatal dan rasa perih. Calcipotriol ointment (mengandung vitamin D3) dengan dosis 0,05 mg/dl 2 kali sehari dapat lebih efektif daripada steroid topikal pada beberapa kasus. Fototerapi (UVB dan PUVA) yang dikombinasikan dengan pengobatan topikal dan pengobatan oral dilaporkan memberikan pengobatan yang efektif. Cryotherapy dengan nitrogen cair membantu mengurangi gatal dan mengecilkan lesi. Pulsed dye laser dapat mengurangi vaskularisasi lesi. Thalidomide (110-200 mg/hari) merupakan obat lain yang dapat digunakan dan cukup efektif dalam kasus ini, namun karena efek teratogeniknya sehingga penggunaannya jarang. Lesi kulit memberi respons cepat terhadap penyuntikan kortikosteroid intralesi.Biasanya dipakai suspensi triamsinolon asetonid 2,5-12,5 mg per ml.Dosis 0,5-1 ml per cm2 dengan dosis
maksimum 5ml untuk sekali pengobatan.Pengobatan lain dengan talidomid dosis 2 x 100 mg perhari dan pengobatan dilanjutkan sampai 3 bulan. 9.
Prognosis
Prognosis untuk prurigo nodularis bervariasi, tergantung dari penyebab gatal dan status psikologi dari pasien. Perbaikan pada pruritus dapat diperoleh dengan jalan terapi penyakit yang mendasari. Penyakit ini bersifat kronis dan setelah sembuh dengan pengobatan biasanya residif.
