Substituční hemoterapie

Substituční hemoterapie Doporučení pro klinickou praxi v zařízeních EUROMEDNET

Onkologické centrum J.G.Mendela Hematologické oddělení Nový Jičín

Z.Lasota, J.Gumulec, D.Janek, S.Králová, D.Klodová, R.Bezděk*, J.Laská**, M.Urbánková***, M.Brejcha, E.Šumná, M.Wróbel, P.Slezák Hematologické oddělení Onkologického centra J.G.Mendela Nový Jičín, *Anesteziologicko-resuscitační oddělení Nemocnice Nový Jičín, **Oddělení klinické biochemie a hematologie Nemocnice Český Těšín a.s., ***Transfúzní služba a.s. Šumperk vydáno 2. května 2006 dostupné na www.pr-lab.cz dostupné také ve formě příručních leporel

Doporučení pro klinickou praxi

vydáno 2. května 2006

Substituční hemoterapie Z.Lasota, J.Gumulec, D.Janek, S.Králová, D.Klodová, R.Bezděk*, J.Laská**, M.Urbánková***, M.Brejcha, E.Šumná, M.Wróbel, P.Slezák Hematologické oddělení onkologického centra J.G.Mendela Nový Jičín, *Anesteziologicko.resuscitační oddělení Nemocnice Nový Jičín, **Oddělení klinické biochemie a hematologie Nemocnice Český Těšín a.s., ***Transfúzní služba a.s. Šumperk

Souhrn Cílem následujícího textu je podat přehledné a vyčerpávající informace o dostupných transfúzních přípravcích a o základních indikacích jejich použití. V první části jsou k dispozici stručné specifikace transfúzních přípravků. Doplňující informace ke specifikacím jsou dostupné na krevních bankách ve formě příbalových informací pro lékaře, které je výrobce povinen k dodávkám transfúzních přípravků poskytovat v revidované formě řízeného dokumentu a obsahují informace o výrobci, složení přípravků, indikační skupině dle sazebníku, poskytují obecnou charakteristiku, základní klinickou indikaci, kontraindikace, možné nežádoucí účinky, způsob podávání, uchovávání, podmínky dopravy a dobu použitelnosti. Ve druhé částí je podrobněji diskutovaná oblast základních indikací ve formě doporučení pro praxi. V textu nejsou řešeny všechny situace dle jednotlivých oborů a také není pojednáno o nadstandardních hematologických indikacích, které řeší odborný hematolog.

Transfúzní přípravky Možnosti výroby transfúzních přípravků A. z běžného odběru Odběr plné krve do protisrážlivého roztoku a následná centrifugace a separace, obvykle na automatických lisech, do jednotlivých složek dle hmotnostního gradientu na plazmu, erytrocytární koncentrát a „buffy coat“ (směs leukocytů a trombocytů). B. separace aferézou Odběr je prováděn na separátoru krevních elementů. Odběr je cílený na určitou složku, erytrocytární koncentrát, plazmu pro klinické použití nebo trombocytární koncentrát. Separátor krevních elementů pracuje s malým extrakorporálním objemem. Princip separace je centrifugační nebo centrifugačněfiltrační, separační komora mívá různý pro výrobce charakteristický tvar. C. multikomponentní dárcovství Odběr je prováděn aferetickým principem a separátor díky software a systému automatických spínačů je schopen od jednoho dárce připravit více terapeutických jednotek transfúzních přípravků nebo je kombinovat. Pro pacienta jsou pak transfúzní přípravky připraveny od jednoho dárce za jedno sezení.

D. předoperační autologní odběry Odběr je prováděn stejnou technologii jako u allogenních odběrů. Preferuje se provádění separovaných autologních odběrů před plnou krví nedělenou. Autologní odběry lze připravit i na separátorech.

Typy transfúzních přípravků dle kvality Plná krev • nepoužívá se v běžné suplementační praxi Erytrocytární koncentrát – bez aditivního roztoku a bez odstranění buffy coatu • nepoužívá se Erytrocytární koncentrát resuspendovaný - s aditivním roztokem - bez odstranění buffy coatu • nepoužívá se Erytrocytární koncentrát bez buffy coatu – bez aditivního roztoku • nepoužívá se

Erytrocytární koncentrát resuspendovaný bez buffy coatu EBR Erytrocyty bez buffy coatu resuspendované EAR Erytrocyty bez buffy coatu resupendované z aferézy • základní erytrocytární transfúzní přípravek s nízkým obsahem leukocytů • vyrábí se z plné krve z běžného odběru nebo afereticky • centrifugací a separací se odstraní plazma a buffy coat a přidá se adekvátní nutriční roztok • laboratorní charakteristika: • hematokrit 0,5–0,7 • hemoglobin minimálně 43 g/1 TU, 40 g/1 TU pro aferetický přípravek • obsah leukocytů méně než 1,2x109 na 1 TU • trombocyty méně než 20x109 na 1 TU • míra hemolýzy na konci exspirace méně než 0,8% masy erytrocytů • stabilita vyžaduje teplotu 2 až 6°C • objem 250±50 ml • obvyklá doba exspirace je 42 dní

Transfuzní služba a.s. Šumperk a Hematologické oddělení Onkologického centra J.G.Mendela Nový Jičín

2



Erytrocytární koncentrát promytý • promytí se provádí na transfúzním vybavení obdobném separátoru krevních elementů, kde celá procedura je softwarově řízená a přísně standardizovaná • transfúzní přípravek takto zpracovaný prakticky neobsahuje leukocyty, krevní destičky ani plazmatické antigenní komponenty, jsou odstraněny solubilní frakce membránových antigenů a zčásti jsou z povrchu erytrocytů odstraněny membránové antigeny citlivé k destrukci nebo antigeny mění svou kvartérní strukturu • minimální hematokrit 0,65 do 0,75 • minimální obsah hemoglobinu 40 g/1 TU • míra hemolýzy na konci exspirace méně než 0,8% masy erytrocytů • maximální obsah proteinů méně než 0,5 g na 1 TU

Erytrocytární koncentrát resuspendovaný deleukotizovaný ERD ERD

Erytrocyty deleukotizované resuspendované in line Erytrocyty deleukotizované resuspendované navařením filtru EAD Erytrocyty deleukotizované resuspendované z aferézy • erytrocytární koncentrát nejvyšší kvality • deleukotizace je prováděna speciálními „aktivními filtry“ vřazenými do systému • deleukotizovaný může být erytrocytární koncentrát z běžného odběru nebo s odběru aferetického • deleukotizace se provádí in line ihned po odběru krve za teploty 20 do 24°C nebo po předchlazení v kontrolovaných podmínkách 4°C, pak je deleukotizovaná i plazma pocházející z téhož odběru • obvykle se deleukotizace provádí s odstupem na transfúzním oddělení dle požadavků krevních skupin, navařením sterilního filtračního systému, pak je deleukotizován jen erytrocytární koncentrát • filtrovat se může i u lůžka při aplikaci, tento způsob je však nejméně doporučovaný, tento postup by měl být volen jen z urgence při nedostupnosti přípravy na transfúzním oddělení • počet residuálních leukocytů je menší než 1x106 na 1TU • minimální obsah hemoglobinu je 40 g na 1 TU • míra hemolýzy na konci exspirace méně než 0,8% masy erytrocytů

Kryokonzervovaný erytrocytární koncentrát • připravuje se na speciálních promývačkách s přídavkem kryoprotektantu glycerolu, deglycerolizace probíhá na stejném technickém vybavení jako promývání řízená jiným protokolem, celý proces je striktně definován a protokolizován • erytrocytární koncentrát takto připravovaný není starší 7 dnů ode dne výroby • mražení není řízené, je spontánní po uložení do teploty skladování -60°C až -80°C dle protokolu (-140oC až -150oC podle metody glycerolizace) • doba skladování je do 20 let, minimálně 10 let, při dodržení skladovacích podmínek • objem větší 180 ml • volný hemoglobin méně 0,2 g na 1 TU • hematokrit 0,65 až 0,75

• obsah hemoglobinu více 36 g na 1 TU • osmolarita menší 340 mOsm/l • leukocyty méně 0,1x109 na 1 TU

Koncentrát krevních destiček poolovaný/deleukotizovaný • vyráběny z plné krve • poolovaný, míchaný, z 4-6 TU plazmy bohaté na trombocyty nebo 4-6 “buffy coatu“ • objem větší 40ml na 60x109 krevních destiček • počet destiček větší 60x109 na 1 TU • residuální leukocyty před depleční procedurou • méně 0,2x109 na 1 TU při výrobě z plazmy bohaté na trombocyty • méně 0,05x109 na 1 TU při výrobě z „buffy coatu“ • residuální leukocyty po depleci filtrací méně 0,2x106 na 1 TU • pH 6,4 do 7,4 na konci exspirace • exspirace do 5 dnů • stabilita při teplotě 20 do 24°C na agitátoru a v termostatu

Koncentrát krevních destiček z aferézy TA Trombocyty z aferézy • pochází od jednoho dárce • odběr na separátoru krevních elementů softwarově definovaný s protokolizací • objem větší 40ml na 60x109 krevních destiček • počet destiček větší více 200x109 na 1 TU • residuální leukocyty méně 1,0x109 na 1 TU • pH 6,4 do 7,4 • exspirace do 5 dnů • stabilita při teplotě 20 do 24°C na agitátoru a v termostatu

Koncentrát krevních destiček z aferézy deleukotizovaný TAD Trombocyty z aferézy deleukotizované • pochází od jednoho dárce, nejvyšší kvality • odběr na separátoru krevních elementů softwarově definovaný s protokolizací • objem větší 40ml na 60x109 krevních destiček • počet destiček větší více 200x109 na 1 TU • residuální leukocyty méně 1,0x106 na 1 TU • pH 6,4 do 7,4 • exspirace do 5 dnů • stabilita při teplotě 20 do 24°C na agitátoru a v termostatu

Plazma pro klinické použití P Plazma z plné krve PA Plazma z aferézy • pochází z odběru běžného nebo aferetického • objem minimálně 240 ml • aktivita faktoru VIII rovná nebo větší 70% • reziduální erytrocyty méně 6,0x109/l • reziduální leukocyty méně 0,1x109/l • reziduální trombocyty méně 50x109/l • stabilita méně -25°C po dobu až 36 měsíců


3



Transport

Názvosloví souhrnně

Erytrocytární koncentráty V kontejnerech s chladící vložkou v teplotě 2 až 6°C, lépe v aktivně chlazených kontejnerech či vozidlech s aktivním chlazením. Maximální doba přepravy je 24 hodin, na jejím konci nesmí teplota překročit 10°C.

EBR EAR ERD ERD filtru EAD P PA TA TAD

Koncentráty krevních destiček V kontejnerech temperovaných na 20 až 24°C, lépe v aktivně temperovaných kontejnerech či vozidlech s aktivním temperováním. Po převzetí na místě aplikace je zapotřebí navíc trvalé agitace do doby podání.

Erytrocyty bez buffy coatu resuspendované Erytrocyty bez buffy coatu resupendované z aferézy Erytrocyty deleukotizované resuspendované in line Erytrocyty deleukotizované resuspendované navařením Erytrocyty deleukotizované resuspendované z aferézy Plazma z plné krve Plazma z aferézy Trombocyty z aferézy Trombocyty z aferézy deleukotizované

Plazma pro klinické použití V kontejnerech s chladící vložkou v teplotě co nejvíce se blížící doporučované skladovací teplotě, tj. -25°C, lépe v aktivně chlazených kontejnerech či vozidlech s aktivním chlazením/mražením.

Konečné štítky Erytrocytární koncentráty a) název přípravku b) objem a hmotnost přípravku c) název a sídlo výrobce d) objem a typ použitého antikoagulačního roztoku e) objem a typ použitého resuspenzního roztoku f) teplota uchovávání 2°C až 6°C g) číslo přípravku h) datum odběru a doba použitelnosti i) krevní skupina v systému AB0 Rh(D) j) Text „O podání rozhoduje lékař“ a „Nebezpečný odpad“ Plazma pro klinické použití a) název přípravku b) objem a hmotnost přípravku c) název a sídlo výrobce d) typ použitého antikoagulačního roztoku e) teplota uchovávání (pod -25°C) f) číslo přípravku g) datum odběru a doba použitelnosti h) krevní skupina v systému AB0 Rh(D) i) stav karantenizace přídatným štítkem („Vyhovuje po

karanténě“) j)

Text „O podání rozhoduje lékař“ a „Nebezpečný odpad“

Trombocytární koncentráty a) název přípravku b) objem přípravku v ml a deklarovaný obsah trombocytů c) název a sídlo výrobce d) typ požitého antikoagulačního roztoku e) teplota a způsob uchovávání 20 až 24°C, pokyn „Třepejte“ f) číslo přípravku g) datum odběru a doba použitelnosti h) krevní skupina v systému AB0 Rh(D) i) Text „O podání rozhoduje lékař“ a „Nebezpečný odpad“


4



Indikace transfúze krevních přípravků

preferuje deleukotizace přímo na transfúzním oddělení. Filtrace u lůžka (tzv. bed-side filtrace) je méně vhodná.

Erytrocytární koncentráty Cíle substituce Hlavním cílem transfúze erytrocytárních koncentrátů je zmírnění projevů anemie. Jde především o případy, kdy není čas čekat na účinek příslušné konzervativní léčby (substituce železa, podávání erytropoezu stimulujících proteinů…). Důležité je, že koncentrace hemoglobinu by nikdy neměla být jediným kriteriem pro indikaci substituční hemoterapie. Anemie s koncentrací hemoglobinu pod 50 g/l ohrožuje i u zdravého jedince základní vitální funkce. Dostatečný přenos kyslíku tkáním u zdravých jedinců zajišťují hodnoty hemoglobinu kolem 60-70 g/l. Bylo prokázáno, že není rozdíl v přežití pacientů, u kterých bylo cílem dosáhnout hodnot hemoglobinu 100-120 g/l nebo 70-90 g/l. Cílem substituce erytrocytů tedy není dosažení normálních hodnot hemoglobinu, ale prevence tkáňové hypoxie a odstranění příznaků vyplývajících z anemie (tachykardie,

hypotenze, srdeční insuficience, akutní infarkt myokardu, angina pectoris…). Dávkování Převodem 1 TU erytrocytární masy by mělo u dospělého příjemce (70 kg) bez současných ztrát (krvácením nebo hemolýzou) dojít ke zvýšení koncentrace hemoglobinu o 10 g/l (resp. hematokritu o 0,03). Pro stanovení strategie substituční hemoterapie je nutné vědět, že za normálních okolností (bez krvácení a hemolýzy) je poločas transfundovaných erytrocytů 30 dní. Rychlost aplikace Erytrocytární přípravky se obvykle transfundují tak rychle, jak je nemocný toleruje, nejrychleji 100 ml/minutu (přetlakové transfúze v urgentních situacích). Obvyklá rychlost podání u dospělého člověka (70 kg) v neurgentních situacích je 1 TU za 90 minut (tj. 2-3 ml/kg/1 hodinu resp. 0,6-0,9 kapky/kg/1 minutu). Orientační nomogram pro stanovení obvyklé rychlosti podání erytrocytárních koncentrátů Přibližná doba trvání Hmotnost pacienta Rychlost transfúze transfúze (200-300 ml) 30 kg asi 23 kapek / minutu 150 až 230 minut 40 kg asi 30 kapek / minutu 120 až 180 minut 50 kg asi 38 kapek / minutu 90 až 140 minut 60 kg asi 45 kapek / minutu 80 až 120 minut 70 kg asi 53 kapek / minutu 70 až 100 minut 80 kg asi 56 kapek / minutu 60 až 90 minut 90 kg asi 59 kapek / minutu 60 až 90 minut 100 kg asi 60 kapek / minutu 60 až 90 minut

Výpočet vychází z předpokladu, že objem 1 kapky erytrocytární masy je 55-67 μl (v 1 ml krve je 15-20 kapek) a že objem 1 transfúzní jednotky erytrocytárního koncentrátu je 250 ± 50 ml.

Nejpomaleji lze 1 TU erytrocytárního přípravku aplikovat během 4 hodin. Při delší aplikaci hrozí riziko bakteriální kontaminace. Indikace deleukotizovaných transfúzních přípravků erytrocytů Podávání deleukotizovaných transfúzních přípravků je z medicínského hlediska nejvhodnější a nejbezpečnější. Hlavními důvody jsou prevence vedlejších transfúzních reakcí, prevence alloimunizace a prevence přenosu cytomegalovirové infekce (viz Indikace pro podání deleukotizovaných transfúzních přípravků). Kromě toho právě příměs leukocytů pravděpodobně způsobuje imunosupresi vyvolanou transfúzí. V praxi se

Indikace pro podávání deleukotizovaných transfúzních přípravků 1. prevence vedlejších transfúzních reakcí a) u pacientů s opakovanými febrilními nehemolytickými reakcemi b) při průkazu cytotoxických HLA protilátek (zkumavku

sražené krve odeslat k imunohematologickému vyšetření) 2. prevence alloimunizace a) u pacientů chronicky substituovaných transfúzními přípravky (např. pacienti dialýzovaní, hematoonkologičtí a onkologičtí) b) před a po orgánových transplantacích (transplantace krvetvorných buněk, kostní dřeně, ledvin…) 3. prevence přenosu infekce, především cytomegaloviru u CMV seronegativních příjemců (nepřítomnost protilátek proti CMV

v séru příjemce) a) b) c) d) e) f)

před a po orgánových transplantacích u ostatních imunosuprimovaných pacientů u těhotných žen u intrauterinních transfúzí u nedonošených dětí nebo novorozenců u dětí po operacích srdce a velkých cév

Indikace ozáření transfúzních přípravků Ozařování transfúzních přípravků paprsky gama se provádí především jako prevence nemoci reakce štěpu proti hostiteli vyvolaná transfúzí (TA GvHD) u nemocných v intenzivní hematologii. Nemůže nahradit deleukotizaci přípravku. Indikace jsou podrobněji shrnuty níže. 1. hematoonkologie a) nemocní s plánovanou autologní nebo allogenní transplantací krvetvorných buněk b) hematologické malignity (leukémie a lymfomy) a těžké plastické anemie c) solidní tumory, u nichž je plánovaná vysokodávkované chemoterapie 2. darování mezi příbuznými (hlavně v první linii) 3. pacienti s primárními poruchami imunity 4. nemocní po transplantaci solidních orgánů s imunosupresivní terapií 5. polytransfundovaní nemocní 6. neonatologie a) novorozenci o hmotnosti < 1250 g b) intrauterinní transfúze krve c) výměnná transfúze d) extrakorporální membránová oxygenace

Vybrané klinické situace Akutní ztráty krve Prvotním opatřením u krvácejících pacientů je zastavení krvácení (především chirurgickou a mechanickou cestou) a zachováním krevního průtoku důležitými orgány (infúze roztoku krystaloidů a/nebo koloidů). Transfúze erytrocytů se podává v situacích, kdy je zásobování orgánů a tkání kyslíkem vážně narušené. Indikace transfúze erytrocytů se u každého pacienta posuzuje individuálně, především na základě klinických příznaků a kritického zhodnocení výsledků laboratorních testů.


5



Transfúze erytrocytů je indikována: • vždy při prudkém poklesu koncentrace hemoglobinu pod 50 g/l • v rozmezí 60-70 g/l jen u pacientů s projevy významné tkáňové hypoxie (anemického syndromu) • selhávají-li kompenzační mechanismy, například při srdeční a/nebo plicní nedostatečnosti nebo při sepsi, je vhodné podání transfúze erytrocytů již při vyšší hladině hemoglobinu (např. 80-100g/l) Terapie: • akutní krevní ztráta pod 30% (klinicky normotenze, mírná

tachykardie, anxieta) • bolusové podání 1-2 l krystaloidů (Hartmann, Ringer, Plasma-

Lyte) • při úpravě stavu obvykle není nutná substituční hemoterapie • nedojde-li k úpravě, podat skupinové erytrocytární přípravky • při velké krevní ztrátě je z vitální indikace možné podání krevní transfúze bez čekání na výsledek vyšetření krevního obrazu a v extrémním případě krevních ztrát lze podat transfúzní přípravek krevní skupiny 0 Rh negativní bez předchozího předtransfúzního vyšetření Perioperační anemie Nejvýznamnějším důsledkem anemie v perioperčním období je zvýšení morbidity i mortality. Anemie může být chronická (nádory, chronická sideropenie…) nebo akutní (trauma, krvácení do gastrointestinálního traktu…) vzniklá v předoperačním období a/nebo může vznikat v perioperačním období (nejčastěji krvácení při operaci). Pro rozhodnutí o korekci anemie je nutné znát • rychlost vzniku anemie (akutní je rizikovější než chronická) • reakce organismu na krevní ztrátu (symptomatická vs

asymptomatická anemie) • interval mezi diagnózou anemie a operací V prevenci a léčbě je nezbytná je správně zvolená předoperační příprava nemocného s plánovaným využitím všech dostupných metod snižujících potřebu perioperační transfúze. Patří sem předoperační vyšetření s ohledem na možnou poruchu hemostázy nejrůznější etiologie a použití postupů snižujících krevní ztráty během operace (systémové použití hemostaticky působících látek po konsultaci hematologa, řízená hemodiluce ve spolupráci s anesteziologem, red cell salvage a/nebo autotransfúze). Indikace transfůze erytrocytů závisí na celkové velikosti perioperační ztráty krve obvyklé u dané operace a na velikosti ztráty, kterou konkrétní pacient ještě toleruje. Anemie asymptomatická

Koncentrace hemoglobinu nad 100 g/l 80 (70) až 100 g/l pod 80 (70) g/l

symptomatická

Indikace k allogenní substituci (od dárce) bez substituce opatrná transfúze jen při oběhové nedostatečnosti substituce je vhodná substituce vždy

Indikace pro autotransfúze bývá liberálnější než pro allogenní transfúzi (při vyšší koncentraci hemoglobinu).

Masivní transfúze Za masivní transfúzi se považuje podání více než jednoho objemu krve (cca 5 l) během 24 hodin nebo poloviny tohoto objemu během 2 hodin. V této souvislosti je nutné definovat neztišitelné život, zrak nebo končetiny ohrožující krvácení. Jako takové lze označit každé krvácení, které splňuje alespoň jednu z uvedených podmínek. • ztráta objemu krve za 24 hodin (ekvivalent cca 6-10 TU erytrocytů) • ztráta více než 50% celkového krevního objemu během 2-3 hodin • pokračující krevní ztráta přesahující objem 150 ml/minutu • pokračující krevní ztráta větší než 1,5 ml/kg po dobu delší než 20 minut • krevní ztráta v lokalizaci vedoucí k ohrožení životních funkcí (např. krvácení do CNS) Nejdůležitějšími prognostickými faktory jsou objem podaných transfúzí a trvání hypotenze, nutno pátrat po podání antitrombotik (warfarin, hepariny, antiagregancia…) a/nebo jiných látek s prokrvácivým potenciálem (nesteroidní antirevmatiky…). Terapie: • udržování

dostatečného

intravaskulárního

objemu

(krystaloidy, koloidy) • náležitá substituce erytrocytů při zvládání akutních krevních ztrát nad 30% (klinicky hypotenze, tachykardie, agitace až

letargie, anurie) • bolusové

podání

0,5-1

l

koloidních

roztoků

(hydroxyetylškrob, želatina) v kombinaci se 2 l krystaloidů (Hartmann, Ringer, Plasma-Lyte) • statim objednat a podat erytrocytární přípravky (4-6 TU) • moribundní pacient s významnou hypotenzí – podat 0 Rh negativní krev bez křížového pokusu • pozor na hypotermii při extenzivní resuscitaci (krevní

převody a tekutiny podávat s využitím ohřívačů) • provádět substituci trombocytů • rychle vzniká diluční trombocytopenie • riziko krvácení zde vzniká již při hodnotách kolem 50x109/l

(v případě chronické trombocytopenie až při poklesu pod 10x109/l) • při masivní transfúzi v hyperakutním stadiu na 10 TU erytrocytárních přípravků podat 1 koncentrát destiček z aferézy, tj. 2-4x1011 trombocytů (tento postup není

všeobecně akceptován) • substituce plazmy • rychle vzniká diluční koagulopatie • v hyperakutním stadiu podat 3-6 TU plazmy na 10 TU erytrocytárních přípravků • diagnostikovat a odstranit zdroj krvácení, udržovat dostatečnou oxygenace, laboratorní monitorování • při pokračujícím krvácení přes využití všech standardních postupů podat rekombinantní aktivovaný faktor VII (Novoseven®) v i.v. injekci v dávce 90 μg/kg


6



Klasifikace hemoragického šoku (volně podle American College

of Surgeons, 1997) Parametr Krevní ztráta Tepů/minutu* Krevní tlak** Dechů/minutu Diuréza ml/hodinu Stav vědomí

Stadium I < 15% < 100 normální 14-20 > 30 anxieta

Stadium II 15-30% > 100 normální 20-30 20-30 agitovanost

Stadium III 30-40% > 120 snížený 30-40 5-15 zmatenost

Stadium IV > 40% > 140 snížený > 35 <5 letargie

* kompenzační tachykardie nemusí být přítomna u pacientů léčených β-blokátory ** nespoléhat na TK, klesá až při ztrátě více než 30% objemu; TK 110/60 mm Hg může být u hypertoniků závažnou hypotenzí Intenzivní péče o septické pacienty V intenzivní péči o pacienty se septickým stavem se doporučuje podávat co možná nejčerstvější transfúzní přípravky erytrocytů. Transfúze starých přípravků erytrocytů nevede ke zlepšení oxygenace tkání a dokonce může vést ke zhoršení ischemie splanchniku. Příčinou jsou pravděpodobně změny ve struktuře a funkci starých erytrocytů a snížení obsahu 2,3-DPG ve starších erytrocytech. Pokud během prvních 6 hodin terapie těžké sepse nebo septického šoku není dosaženo Sv02 rovno nebo více než 70% (saturace krve z horní duté žíly nebo smíšené krve z plicní tepny) přes adekvátní objemovou resuscitaci a dosažení centrálního žilního tlaku (CVP) 8-12 mm Hg, pak je doporučena transfúze erytrocytů k dosažení hematokritu rovno nebo nad 30%. (Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock). Autoimunitní hemolytická anémie Jde o hemolytické stavy způsobené protilátkami namířenými proti vlastním erytrocytům. Diagnostiku i léčbu vede hematolog. Substituční hemoterapie • transfúze erytrocytárních koncentrátů jsou indikované jen při velmi těžké anemii s klinickými projevy (v život ohrožujících případech) • konsultovat hematologa a event. provést podrobné imunohematologické vyšetření • podávat nejméně nekompatibilní transfúzní přípravek podle doporučení z krevní banky • cílem je vyloučit přípravky s erytrocyty s antigeny, proti kterým má pacient alloprotilátky • premedikace kortikoidy • pravděpodobně nejbezpečněji dexametazon 20 mg per os nebo i.v. podat 12 hodin a druhou dávku 6 hodin před zahájením transfúze nebo • nejrychleji hydrocortizon 100 mg i.v. před zahájením transfúze • pomalá aplikace přípravku • hlídat příznaky event. transfúzní reakce Chronické anemie Léčba chronické anemie by se měla primárně zaměřit na nápravu její příčiny (substituce železa nebo vitaminu B12…). Podání erytropoezu stimulujících proteinů (ESP) je obvykle účinné při léčbě anemie u pacientů s chronickým selháním ledvin, indikace

podání ESP u pacientů s nádorovým onemocněním jsou podrobně zpracované, léčba však nemusí být vždy účinná. Léčba opakovanými transfúzemi erytrocytů je indikovaná jen u pacientů se symptomatickou anemií v situacích, kdy opatření k nápravě příčiny anemie neexistují nebo nepostačují. Doporučuji se podávat jen nejnutnější množství potřebné k odeznění příznaků. Transfúze se nejčastěji indikuje při hodnotách hemoglobinu pod 60-70 g/l. U jinak zdravého jedince, kdy schopnost adaptace na těžkou anémii je značná a pokud se chudokrevnost vyvíjí pomalejším tempem, obecně platí, že je vhodné koncentraci hemoglobinu udržovat na nejnižší hladině, kterou toleruje. Podáváním transfúzí se u pacientů s chronickou anemií (včetně pacientů se zhoubnými novotvary) obvykle sleduje zachování hladin hemoglobinu v rozmezí 80-100 g/l. U některých pacientů připravovaných k operacím nebo v zájmu prevence anginy pectoris, srdečního selhání, progrese hypoxie u pacientů s onemocněním plic… mohou být transfúze indikovány již při hodnotách hemoglobinu nad 100 g/l Transfúze se aplikace v polosedě. Léčbu pacientů s chronickou anemií by měl vést hematolog nebo je nutné léčbu s hematologem konsultovat. Je nutné si uvědomit, že po transfúzi 50-80 jednotek erytrocytů hrozí nebezpečí přetížení organismu železem a poškození orgánů. Doporučení postupu u vybraných typů chronických anemií Nutriční anemie Patří sem anemie z karence železa nebo vitaminu B12. U asymptomatických pacientů nebo u osob s mírnými projevy anemického syndromu (díky dobré adaptaci organismu na pomalu vznikající anemii) se transfúze obvykle neprovádějí a po potvrzení diagnózy se podává substituční terapii (substituci železa, vitaminu B12…). Pouze u osob s významnými projevy anemického syndromu se doporučuje podat nejnutnější množství erytrocytárních přípravků, které stačí ke zmírnění projevů anemického syndromu. Cílem není normalizace koncentrace hemoglobinu. Léčbu anemie refrakterní ke kausální terapii a tedy i substituční hemoterapii řídí hematolog. U pacientů s paroxysmální noční hemoglobinurii je transfúze indikovaná jen v život ohrožujících případech a doporučuji se podávat pouze deleukotizované a pokud možno promyté transfúzní přípravky. Vzácné kongenitální anemie s enzymatickými defekty se řeší transfúzí erytrocytů také jen v případech těžké anemie nebo prudce se rozvíjejícím hemolytickém ikteru. U pacientů se srpkovitou anemií je třeba myslet na možnost rozvoje vasookluzivní epizody, transfúze je indikovaná jen v případech těžké anemie, výhodné jsou parciální výměnné transfúze. Transfúze erytrocytů v pediatrii V pediatrii stejně jako jinde platí, že před indikací substituční hemoterapie je nezbytné pečlivé zhodnocení klinického stavu dítěte a aktuální koncentrace hemoglobinu. Indikace k transfúzi • koncentrace hemoglobinu 40 g/l (nebo hematokrit 0,12) a méně vždy • koncentrace hemoglobinu 40-60 g/l (nebo hematokrit 0,130,18) u dítěte s klinickými projevy hypoxie (acidóza

manifestovaná dyspnoí, porucha vědomí…)


7



Postup při transfúzi • pokud je transfúze indikována, podat vždy odpovídající objem • dávka 5 ml/kg červených krvinek obvykle stačí ke zmírnění akutně snížené kapacity přenosu kyslíku • koncentrace se u dítěte bez krvácení nebo hemolýzy zvýší přibližně o 20-30 g/l • transfúze koncentrátu erytrocytů se upřednostňuje před transfúzí plné krve u pacientů s rizikem oběhového přetížení • vhodná rychlost transfúze je 5 ml/kg/hodinu (iniciálně lze zrychlit na 10 ml/kg/hodinu) • u pacientů s rizikem kardiálního selhání nebo plicního edému zvážit podání 0,5 mg/kg furosemidu i.v. injekcí do maximální dávky 20 mg/dávku, u novorozenců 20 mg/24 hodin • v novorozeneckém období má být hemoterapie vedena na specializovaném pracovišti

Plazma pro klinické použití Cíle substituce Cílem transfúze plazmy je předejít nebo zastavit krvácení navozené koagulopatií. Dávkování Množství podané plazmy by mělo být minimálně 10-15 ml/kg, což u dospělého člověka s tělesnou hmotností 70 kg znamená podání asi 4-6 TU plazmy. Touto dávkou lze dosáhnout, pokud nepokračuje konsumpční koagulopatie, vzestupu koagulačních faktorů a jejich inhibitorů o 20-25%, což obvykle stačí pro dosažení jejich hemostatického minima (viz tabulka Minimální hemostatická aktivita koagulačních faktorů). Plazma lze bezpečně transfundovat do 6 po rozmrazení, později hrozí riziko bakteriální kontaminace přípravku. Rychlost aplikace Plazma se obvykle transfunduje tak rychle, jak to nemocný toleruje. Iniciálně obvykle 4-10 ml/minutu, podle tolerance lze zvýšit na nejvyšší tolerovanou rychlost. Indikace • při krvácení u nemocných s abnormálními parametry krevního srážení (PT a APTT) • při krvácení u nemocných s defektem jednotlivých faktorů není-li dostupný specifický koncentrát koagulačního faktoru • u pacientů s trombotickou trombocytopenickou purpurou Minimální hemostatická aktivita koagulačních faktorů Faktor

Název

FI FII FV FVII FVIII FIX FX FXI FXII FXIII

Fibrinogen Protrombin Proakcelerin Prokonvertin Antihemofilický globulin Antihemofilický faktor Stuart-Prowerův faktor Rosenthalův faktor Hagemanův faktor Faktor stabilizující fibrin

Poločas (hodiny) 72-720 60-96 8-24 4-6 8-12 18-30 30-48 48-60 50-70 72-160

Hemostatické minimum 0,5 g/l 40% 10-15% 10% 20-30% 20-30% 20% 15-20% 20-30% 1-2%

Chirurgické krvácení a masivní transfúze V případě diluční koagulopatie vzniklé po masivní transfúzi je v hyperakutním stadiu nutné podat 3-6 TU plazmy na 10 TU erytrocytárních přípravků. Optimální množství plazmy a načasování jejího podání záleží na klinickém obrazu a na výsledcích testů krevního srážení. Cílem je udržet PT (ratio) a APTT (ratio) pod 1,5 a zachovat koncentraci fibrinogenu na hodnotách přesahujících 1,0 g/l. Diseminovaná intravaskulární koagulopatie Aktivací systému srážení krve a fibrinolytického systému se spotřebovávají koagulační faktory, přirozené inhibitory, fibrinogen i destičky. Podání plazmy je indikováno nejméně v dávce 10-15 ml/kg a léčba se řídí dynamikou klinického stavu a laboratorních testů. Cílem je zabránit nebo zastavit krvácení navozené koagulopatií a snížit PT (ratio) resp. APTT (ratio) pod hodnotu 1,5. Koagulopatie při onemocnění jater V této indikaci se plazma podává opět v minimální dávce 10-15 ml/kg je-li protrombinový test (PT ratio) nad 1,5 a pacient je připravován k invazivním výkonům (biopsie jater…). U jaterních onemocnění však reakci na podání plazmy nelze předvídat a k normalizaci hemostázy nemusí vždy dojít. Získaný deficit koagulačních faktorů II, VII, IX a X (léčba warfarinem) Krvácení nebo sklon ke krvácení vyvolané nadměrným působením terapie warfarinem se přednostně léčí koncentrátem protrombinového komplexu. Podání plazmy je indikováno pouze při jeho nedostupnosti. Má však své výhody v případě masivního krvácení navozeného „warfarinovou koagulopatií“. • při život, zrak nebo končetinu ohrožujícím krvácení má před podáním plazmy přednost podání i.v. infúze koncentrátu protrombinového komplexu v dávce 25-50 IU/kg (Prothromplex Total TIM 4) nebo i.v. injekce Novoseven v dávce 90 μg/kg • vážné krvácení při léčbě warfarinem, které není život ohrožující (gastrointestinální krvácení bez hemodynamických důsledků nebo prudká epistaxe vyžadující nosní tamponádu) • přerušit podávání warfarinu, podat ½-1 amp Kanavitu v pomalé i.v. infúzi a podle naléhavosti podat • plazmu (10-15 ml/kg) nebo Prothromplex Total TIM 4 • při PT 2,0-3,9 INR 25 IU/kg • při PT 4,0-5,9 INR 35 IU/kg • při PT nad 6,0 INR 50 IU/kg • v případě potřeby naléhavého zrušení antikoagulačního účinku warfarinu před urgentní operací… je nutné • přerušit podávání warfarinu, podat ½-1 amp Kanavitu v pomalé i.v. infúzi a podle naléhavosti podat • Prothromplex Total TIM 4 (dávkování viz výše) nebo • plazma (10-15 ml/kg) nebo • Novoseven (90 μg/kg)


8



Deficit jednotlivého koagulačního faktoru • podání plazmy je indikováno při poklesu plazmatické aktivity koagulačních faktorů pod hodnotu minimální hemostatické aktivity v případech • významného krvácení navozeného nalezeným defektem • profylakticky v době kolem invazivních zákroků • když není k dispozici žádný vhodný koncentrát k léčbě deficitu specifického koagulačního faktoru • dnes se jedná hlavně o vzácný dědičný deficit koagulačního faktoru V nebo XI • iniciálně v dávce 20 ml/kg, v případě potřeby aplikace další dávky (10 ml/kg) v intervalech 12-24 hodin • alternativně při neztišitelném život, zrak nebo končetinu ohrožujícím krvácení podat Novoseven Náhradní roztok při výměnné plazmaferéze • o indikaci podání plazmy je rozhodováno na specializovaných pracovištích

Trombocytární koncentráty Cíle substituce Cílem podávání trombocytárních koncentrátů je předejít nebo zastavit krvácení navozené trombocytopenií nebo trombocytopatií. Dávkování Terapeutická dávka je 2-4x1011 trombocytů, což představuje podání 1-2 koncentrátů trombocytů z aferézy. Po podání koncentrátu trombocytů z aferézy lze u dospělého člověka (70 kg) bez současné alloimunizace (ITP), sekvestrace (hypersplenismus) nebo konsumpce (DIC…) očekávat vzestup počtu trombocytů o 30-40x109/l. Rychlost aplikace • koncentrát trombocytů by měl být podán během 20-30 minut Indikace deleukotizovaných transfúzních přípravků trombocytů Obecně platná pravidla jsou uvedena výše v kapitole věnované deleukotizovaným erytrocytární přípravkům. U pacientů užívající ACE inhibitory není vhodné provádět leukodepleci u lůžka pacienta (s použitím bed-side filtru). • existuje vysoké riziko závažných hypotenzích reakcí způsobených bradykininy při aplikaci trombokoncentrátů při použití leukoredukčního filtru u lůžka • leukoredukce provedena na transfúzním oddělení je bezpečnější, skladováním dojde k odbourání uvolněných bradykininů • je-li bed-side filtrace nezbytná, doporučuji se ACE inhibitory nepodávat Profylaxe spontánního krvácení u pacientů s těžkou trombocytopenií • preventivní podání koncentrátu trombocytů je obvykle indikováno u pacientů s poklesem počtu destiček pod 10x109/l, v některých centrech pod 5x109/l

• u pacientů s chronickou těžkou trombocytopenií bez hemoragických komplikací je přístup k preventivnímu podávání trombocytů zdrženlivější a zpravidla se trombocyty transfundují až při krvácení nebo před plánovaným výkonem s rizikem hemoragických komplikací Profylaxe před invazivními výkony Výkony s vysokým rizikem krvácení • chirurgické zákroky (břišní a hrudní chirurgie, ortopedie, urologie…) • biopsie (plic, jater) • zavádění centrálních žilních katétrů • lumbální a hrudní punkce, tracheotomie • endoskopie GIT nebo provedení bronchoalveolární laváže spojené s odběrem vzorku tkání • punkce sinusů, extrakce zubů… • vaginální porod nebo porod císařským řezem

Výkony s nízkým rizikem krvácení • biopsie kůže • zavádění katétrů a kanyl do periferních žil • bronchoalveolární laváž bez bioptického odběru tkáně • endoskopie GIT bez odběru vzorků tkáně • trepanobiopsie a aspirace kostní dřeně

Výkony s vysokým rizikem krvácení • nutno udržovat počet trombocytů nad 50x109/l u pacienta beze změn PT a APTT a bez známek trombocytopatie (anamnéza, vyšetření na PFA-100, krvácivost...) • u výkonů s nejvyšším rizikem krvácení (porod císařským řezem…) nebo v lokalizaci, kde krvácení může vést k ohrožení životních funkcí (neurochirurgie, některé operace oka, operace prostaty …) je nutno udržovat počet trombocytů nad 75x109/l, nejlépe kolem hodnoty 100x109/l Postup • kontrola počtu trombocytů a základních koagulačních testů (PT, APTT, fibrinogen, event. vyšetření na PFA-100 či krvácivost) bezprostředně před výkonem • v případě potřeby podat koncentrát trombocytů • pro případ hemoragických komplikací je vhodné mít v záloze připravených více přípravků • v situacích s rizikem sekvestrace podaných trombocytů (splenektomií u pacienta s refrakterní ITP, operace u pacientů s hypersplenismem jiné etiologie…) po individuální domluvě provést operaci při současném podávání trombokoncentrátů • v prvních dnech po výkonu podávat koncentrát trombocytů při poklesu pod 50x109/l • záleží na průběhu, ztrátách z drénů, stavu operační rány… • v dalších dnech až do zhojení udržovat počet na hodnotě 30x109/l • při PT (ratio) nebo APTT (ratio) nad 1,5 korekce koagulopatie podáním plazmy Výkony s nízkým rizikem krvácení • podmínkou provedení výkonů je hodnota trombocytů alespoň 20x109/l a nepřítomnost jiné poruchy hemostázy (koagulopatie, trombocytopatie…)


9


Profylaxe při komplikacích nebo ve speciálních klinických situacích Udržovat na hodnotách 20x109/l • při krvácivých projevech • při současném podávání heparinu • při infekčních komplikacích • při indukční chemoterapii • u AML-M3 v průběhu celé indukční chemoterapie udržovat destičky mezi 30-50x109/l (jsou-li známky aktivované


Refrakternost – selhání odpovědi na destičkové koncentráty Jde o složitý problém, který spadá do oblasti zájmů hematologa. Mezi nejčastější příčiny patří: • HLA alloimunizace • přítomnost protilátek proti trombocytům • probíhající infekce • zvýšená sekvestrace ve slezině • DIC • podávání některých léků

hemostázy i bez klinické manifestace) • v ostatních podobných situacích Terapeutické podávání trombocytů při aktivním krvácení • u nemocných s aktivním krvácení je nutné udržovat hodnoty trombocytů alespoň 50x109/l • trvá-li krvácení, nutno pátrat po jiné příčině (chirurgické, jiné poruše hemostázy – koagulopatie, trombocytopatie, vaskulopatie) a/nebo doplnit substituci dalším postupem (opich krvácející cévy…), v případě život, zrak nebo končetiny ohrožujícího krvácení nereagujícího na standardní péči podat Novoseven Diluční trombocytopenie u masivních transfúzí, operaci v mimotělním běhu… • riziko krvácení zde vzniká již při hodnotách kolem 50x109/l • při masivní transfúzi v hyperakutním stadiu na 10 TU erytrocytárních přípravků podat 1 koncentrát destiček z aferézy Terapeutické podávání trombocytů u krvácení u pacientů s těžkou trombocytopatií Zpravidla jde o naštěstí vzácné kongenitální trombocytopatie jako jsou Glanzmanova trombastenie, Bernard-Soulierův syndrom..., výjimečně je třeba indikovat transfúzi trombocytárních koncentrátů při těžkém krvácení u pacientů s významnou získanou trombocytopatií. Diagnostiku i léčbu řídí hematolog. Je-li potvrzeno, že krvácení je dáno poruchou funkce trombocytů, je transfúze trombokoncentrátu indikována i při normálním počtu destiček. Ostatní trombocytopenie V případech idiopatické trombocytopenické purpury je transfúze trombocytů indikovaná při život, zrak nebo končetiny ohrožujícím krvácení a v době kolem invazivních výkonů (včetně splenektomie u pacientů s refrakterní ITP). U pacientů s trombotickou trombocytopenickou purpurou je transfúze destiček kontraindikovaná. V případech diseminované intravaskulární koagulopatie je transfúzi destiček nutné zvážit u pacientů s těžkou trombocytopenií a významným krvácením. Vždy jde o součást celého komplexu terapeutických postupů. Transfúze destiček v pediatrii Léčba patří na specializovaná dětská hematologická pracoviště. Hodnocení odpovědi na transfúzi trombokoncentrátu • zástava nebo snížení intenzity krvácení navozeného trombocytopenií (trombocytopatií) • nepřítomnost krvácení v případech profylaktického podávání • vzestup počtu trombocytů


10


Správná transfúzní praxe Žádanka o transfúzní přípravek, vzorek pro předtransfúzní vyšetření – náležitosti dle platné legislativy • Transfúzní přípravky se vydávají výhradně na základě žádanky (Vyhl. 411/2004 Sb., §35 odst. 3). Náležitosti této žádanky a vzorku pro předtransfúzní vyšetření podrobně řeší Vyhl. 343/1997 Sb. v platném znění, kterou se stanoví způsob předepisování léčivých přípravků, náležitosti lékařských předpisů a pravidla jejich používání. • K předtransfúznímu vyšetření přijímá kompetentní pracovník krevní banky vzorek srážlivé krve o stanoveném objemu, řádně označený štítkem, který obsahuje minimálně tyto údaje v čitelné formě : a) jméno a příjmení pacienta b) rodné číslo pacienta c) oddělení, kde je pacient hospitalizován d) datum odběru předtransfúzního vzorku • Zkumavka musí být štítkem označena předem, před odběrem vzorku sestra ověřuje identifikaci pacienta (dle možností aktivně – dotazem na jméno a příjmení, příp. datum narození) a údaje porovná s údaji na štítku zkumavky. • vzorky od osob v bezvědomí a při náhlých příhodách nemají vždy kompletní identifikaci, identifikace však musí být jednoznačná (např. číslo traumatologického nebo náhlého případu a pohlaví pacienta apod.), označení a odběr vzorku a současné vyplnění žádanky s podpisem lékaře musí být kontinuální postup • vzorek je doprovázen žádankou (většinou na formuláři obvyklém pro konkrétní zdravotnické zařízení), která obsahuje minimálně tyto údaje v čitelné formě : a) jméno a příjmení pacienta b) rodné číslo pacienta c) pojišťovna u které je pacient registrován d) dostupné údaje z imunohematologické anamnézy (tj. počet předchozích transfúzí, počet těhotenství vč. abortů, případná transplantace kostní dřeně, krevní skupina v systému AB0 Rh(D), abnormality z předchozích imunologických vyšetření – zjištěné imunní protilátky, potransfúzní reakce). Tyto údaje musí být na žádance vždy vyplněny, není-li údaj dostupný, vyplní se slovy “není známo“, případně symbolem „?“ e) datum a hodina požadované transfúze, resp. naléhavost požadavku (VITÁLNÍ INDIKACE / STATIM / REZERVA – viz odst. níže) f) množství (počet TU) a typ transfúzního přípravku, případně požadavek na deleukotizaci, promytí, ozáření g) razítko oddělení, IČP a odbornost h) jmenovka a podpis lékaře, který transfúzi indikuje a ručí za správnost údajů uvedených na žádance i) datum a čas odběru vzorku k předtransfúznímu vyšetření j) jmenovka a podpis pracovníka provádějícího odběr vzorku, který ručí za správnost údajů uvedených na zkumavce Úplnost údajů na štítku zkumavky se vzorkem a na žádance a jejich vzájemnou shodu kontroluje kompetentní pracovník krevní banky, v případě neshody nebo v případě uvedení nečitelných nebo neúplných údajů nebudou vzorek k předtransfúznímu vyšetření ani žádanka převzaty.


Výdej a manipulace s transfúzními přípravky na klinických odděleních Výdej transfúzních přípravků • U požadavku na okamžité vydání (bez vyšetření nebo jen s orientačními testy) musí být na žádance výrazně uvedeno „VITÁLNÍ INDIKACE“ – v tomto případě jsou vydávány erytrocytární přípravky krevní skupiny 0 Rh(D) negativní a plazma event. trombocytární přípravky krevní skupiny AB, byl-li zároveň doručen krevní vzorek příjemce, pak po orientačním vyšetření krevní skupiny vzorku mohou být vydávány transfúzní přípravky stejnoskupinové bez provedené křížové zkoušky. • U požadavku na přednostní vydání je na žádance uvedeno „STATIM“ – požadavek je vyřizován přednostně mimo plánovanou sérii vyšetření, je provedena kompletní zkouška kompatibility. • Není-li jisté, zda bude transfúzní přípravek potřebný, na žádance se uvádí „REZERVA“ – v tomto případě je pouze provedeno stanovení krevní skupiny a screening nepravidelných protilátek z doručeného vzorku, vlastní zkouška kompatibility s konkrétním erytrocytárním přípravkem se provádí až před vydáním přípravku na oddělení (tzv. systém type and hold). Manipulace na klinických odděleních Erytrocytární přípravky jsou z krevní banky vydávány v chladícím boxu nebo v izolované přenosce, které udrží skladovací teplotu mezi 2°C až 6°C. Nejsou-li bezprostředně použity k transfúzi, mají být v tomto teplotním rozmezí skladovány v monitorovaném chladícím zařízení až do doby než jsou žádány pro transfúzi. Při překročení horní hranice 6°C vzrůstá riziko bakteriální kontaminace, při podkročení dolní hranice 2°C vzrůstá riziko hemolysy v přípravku a s tím spojených komplikací u příjemce transfúze. Bezprostředně před aplikací by se měly erytrocytární transfúzní přípravky nechat ohřát nejméně 30 minut při pokojové teplotě, na místě k tomu určeném, minimálně s možností sanitace kontaktní plochy, mimo dosah přímých slunečních paprsků. Používání vodních lázní je nevhodné, optimální je podání erytrocytárního transfúzního přípravku přes ohřívač. Trombocytární koncentráty jsou z krevní banky vydávány v chladícím boxu nebo v izolované přenosce, které udrží skladovací teplotu 20°C až 24°C. Nejsou-li použity bezprostředně pro transfúzi, mají být uloženy v tomto teplotním rozmezí a do doby transfúze pravidelně promíchávány (k zabránění spontánní agregace trombocytů v přípravku). Plazma ke klinickému použití je optimálně rozmražena validovaným postupem v 37°C teplé vodní lázni na krevní bance před vydáním na klinické oddělení. Dochází-li k rozmrazování až na oddělení, je nutné postupovat v maximální možné míře tak, aby se zabránilo případné bakteriální kontaminaci. Plazma je aplikována bezprostředně po rozmražení, maximálně do 6 hodin od rozmražení.


11



Vlastní transfúze Kontrola vzhledu transfúzního přípravku • Transfúzní přípravek je vždy kontrolován kompetentní pracovnicí krevní banky před výdejem na klinické oddělení. Není-li však aplikován bezprostředně , měl by se před transfúzí vizuálně zkontrolovat znovu. • Před aplikací je nutno ověřit integritu vaku (stlačením), vyloučit přítomnost jakýchkoli sraženin (koagula v erytrocytárních přípravcích, insolubilní kryoprecipitát v plazmě), vyloučit nežádoucí barevné změny (fialovočerné až černé zbarvení erytrocytárních přípravků je známkou pravděpodobné bakteriální kontaminace, růžové až červené zbarvení resuspenzního roztoku je známkou proběhlé hemolýzy). • Vzniknou-li jakékoli pochybnosti o kvalitě transfúzního přípravku, přípravek nesmí být podán. O zjištěných skutečnostech má být co nejdříve informována krevní banka, která přípravek vydala. Zajišťovací zkoušky (kontrola identity, bed-side test, biologický test) Před vlastním podáním transfúze se provádějí kontrolní kroky, kterým musí být věnována velká pozornost, protože představují poslední možnost odhalení AB0 inkompatibility, způsobené záměnou při odběru vzorku, předtransfúzním vyšetření nebo vydání přípravku. Nejtěžší akutní hemolytické potransfúzní reakce jsou nejčastěji způsobeny souběhem záměny a nedostatečné kontroly ! a) kontrola identity Kontrola identity má probíhat u pacientova lůžka těsně před zahájením podávání transfúze. Měly by ji provádět dvě osoby („kontrola čtyř očí“), zpravidla lékař a kvalifikovaná sestra. Provádí se: • kontrola shody údajů na výsledku předtransfúzního vyšetření a na štítku transfúzního přípravku (typ přípravku, číslo přípravku, krevní skupina, Rh faktor, exspirace transfúzního přípravku) • ověření identifikace příjemce (je-li to možné, pak vždy aktivně – dotazem !) a porovnáním těchto údajů s údaji na výsledku předtransfúzního vyšetření b) bed-side test (zkouška u lůžka) Je ověření AB0 kompatibility příjemce a erytrocytárních transfúzních přípravků orientačním testem u lůžka. Provádí se vyšetření kapky bezprostředně odebrané krve příjemce s diagnostikem anti-A a anti-B, stejným způsobem vyšetření kapky erytrocytárního transfúzního přípravku, získané po napojení transfúzního setu. Pro validní zhodnocení je v reakci nezbytné použít malé množství krve s nadbytkem protilátky anti-A (resp. anti-B). Tento test je vhodné zařadit i před aplikací non-erytrocytárních přípravků (trombocytární přípravky, plazma) k ověření krevní skupiny příjemce. c) biologický test Po rychlém převedení prvních 10-20 ml erytrocytárního transfúzního přípravku je transfúze na několik minut zpomalena nebo zastavena a pacient je bedlivě sledován, zda nedochází k známkám případné nežádoucí reakce.

Záznam o výše uvedených zabezpečovacích úkonech je součástí záznamu o podané transfúzi ve zdravotnické dokumentaci příjemce, musí být podepsán lékařem (resp. sestrou s povolením aplikovat transfúzní přípravky) který svým podpisem stvrzuje správné provedení a interpretaci. Monitoring pacienta během a po transfúzi, uchovávání vzorků • Je nezbytné zajistit monitorování pacienta před, během i po transfúzi tak, aby se co nejdříve zjistila jakákoli nepříznivá reakce a aby v případě potřeby mohla být co nejrychleji zahájena opatření. • Před zahájením transfúze je nutné poučit pacienta, aby sestru nebo lékaře okamžitě informoval o jakýchkoli reakcích, resp. zajistit takové umístění pacienta, které umožní jeho přímé pozorování. • Před zahájením transfúze je do zdravotní dokumentace zaznamenán minimálně : celkový stav pacienta, teplota, puls, krevní tlak event. dechová frekvence. Funkce jsou dále monitorovány 15 minut po zahájení transfúze, dále nejméně každou hodinu v průběhu transfúze, při ukončení a 4 hodiny po ukončení transfúze. • Po ukončení transfúze je dle možnosti vyšetřena i moč (orientačně papírkem) k vyloučení hemoglobinurie. • Zbytek podaného transfúzního přípravku a použitý transfúzní set je uchováván při chladničkové teplotě 2°C až 8°C nejméně 24 hodin po podání na příslušném klinickém oddělení.

Transfúzní reakce Klasifikace transfúzních reakcí • nežádoucí účinky související s podáním transfúzního přípravku můžeme klasifikovat z několika hledisek, např.: a) podle času začátku: akutní (anafylaktické či okamžitě generalizované reakce, objevující se do 24 hodin po podání transfúzního přípravku) vs pozdní ( po 24 hodinách po podání transfúzního přípravku) b) podle etiologie: imunitní (např. akutní hemolytická transfúzní reakce) vs neimunitní, infekční vs neinfekční c) podle klinické závažnosti: život ohrožující vs nezávažné • lékař, který provádí transfúzi, musí umět rychle rozpoznat všechny příznaky transfúzních reakcí, neboť se může jednat i o život ohrožující komplikace, u nichž se okamžitě musí podniknout náležitá opatření

Jednotlivé transfúzní reakce Akutní intravaskulární hemolytická reakce (AIHTR – acute intravascular hemolytic transfusion reaction) Etiologie • příčinou AIHTR je AB0 inkompatibilita (méně často jiná, např. Rh(D) inkompatibilita) produktu při podání příjemci s přítomnými protilátkami, jde o masivní intravaskulární rozpad erytrocytů s elevací zánětlivých cytokinů Klinický obraz • k rozvoji dochází do 24 hodin po transfúzi, symptomy mají rozličnou intenzity, začínají zpravidla návalem tepla, dyspnoí, bolestí na hrudi, dále se objeví hypotenze, prudká bolest zad, oligurie, anurie, postupně až rozvoj multiorgánového selhání, DIC


12


Terapie • okamžité ukončení transfúze! • aplikace O2, kortikoidy (Solu-Medrol i.v. 1000 mg), transfer na JIP • substituce krevního volumu, monitoring CVT, bilance tekutin, udržovat objem moči 3-5 ml/kg/hod (hyperhydratace, forsírovaná diuréza) • agresivní terapie hypotenze vasopresory (noradrenalin, dopamin) • komplexní léčba DIC, intubace, umělá plicní ventilace při ARDS, dialýza Prevence • důsledné provádění zajišťovacích zkoušek (viz odstavec výše) Pozdní hemolytická reakce (DHTR – delayed hemolytic transfusion reaction) Etiologie • příčinou DHTR je přítomnost nepravidelných protilátek v oběhu příjemce, především proti antigenům v systému Kidd (Jk), Rh (E, C, c), Kell (K), Duffy (Fy), tyto protilátky způsobí extravaskulární destrukci transfundovaných erytrocytů, v těžkých případech i intravaskulární rozpad Klinický obraz • příznaky jsou obvykle minimální, vedle neočekávaného poklesu hladiny hemoglobinu (za 1-28 dnů po transfúzi) jen laboratorní průkaz nepravidelných protilátek proti erytrocytům, někdy mírná hyperbilirubinémie, pokles sérového haptoglobinu Terapie • specifická léčba není nutná, v těžkých případech postup jako u AIHTR Prevence • dobrá spolupráce krevní banky a klinického pracoviště, důsledná identifikace nepravidelných protilátek a výběr maximálně kompatibilního transfúzního přípravku • u pacientů v chronickém transfúzním programu je vhodné stanovení kompletního fenotypu Rh a k transfúzi se využívají fenotypově shodné přípravky, nebo alespoň přípravky neobsahující antigen, který u pacientů chybí (např. u pacienta s fenotypem CcD.ee je požadavek na přípravek bez antigenu E, u pacienta s fenotypem ccddee požadujeme přípravek bez antigenů C a E atd.) Neimunitní hemolytická reakce Etiologie Nejčastější příčiny neimunitní hemolýzy erytrocytů jsou: • destrukce erytrocytů fyzikálními vlivy (např. aplikace transfúze infúzní pumpou, přetlakové transfúze) • bakteriální kontaminace • nízká/vysoká teplota při skladování nebo aplikaci transfúzního přípravku • míšení s neizotonickými roztoky, současná aplikace nekompatibilních roztoků či léků do stejné i.v. linky • filtrace déle skladovaných přípravků • vzácně nepoznaný korpuskulární defekt erytrocytů u dárce Klinický obraz • záleží na stupni a etiologii hemolýzy, příznaky mohou být jen laboratorní (viz DHTR), při velkém stupni hemolýzy může dojít k rozvoji příznaků pod obrazem AIHTR


Terapie • od zvýšené observace až po stejná opatření jako u AIHTR Prevence • vyvarovat se situací uvedených v odstavci etiologie Febrilní nehemolytická reakce (FNHTR – febrile non-hemolytic transfusion reaction) Etiologie • FNHTR je definována jako transfúzí vyvolaný vzestup tělesné teploty alespoň o 1°C bez příznaků hemolýzy. Jde o nejčastější reakci objevující se při transfúzi erytrocytů (cca 0,5% převodů), plazmy či trombocytů (4-30% převodů). • je způsobena přítomností cytotoxických alloprotilátek v oběhu příjemce proti transfundovaným leukocytům nebo trombocytům (anti-HLA protilátky); následkem vzniku komplexu antigen-protilátka a navázáním komplementu dojde k vyplavení prozánětlivých cytokinů (např. TNF, IL-1, IL-6, IL-8) Klinický obraz • tíže klinického obrazu závisí na množství kontaminujících leukocytů v podávaném přípravku a na rychlosti převodu. Příznaky se objeví nejčastěji během transfúze, někdy až do 4 hodin po ukončení převodu • většinou jde o příznaky, které nejsou život ohrožující : vedle typických příznaků – vzestupu teploty a třesavky – se může objevit nauzea, zvracení, dyspnoe, hypotenze. Terapie • ukončení transfúze (po odeznění příznaků v transfúzi dále nepokračovat !) • symptomatická terapie tj. • léčba teploty: antipyretika (např. paracetamol, vhodný jako premedikace před transfúzí) • léčba třesavky: pethidin (Dolsin inj 25–50 mg i.v./i.m./s.c. nebo i.v. aplikace korikosteroidů (jejich nevýhodou je pozdější efekt) • antihistaminika nejsou indikována (kromě stavů s jasnou alergickou komponentou – viz anafylaktická reakce) • trvá-li FNHTR déle než 4 hodiny je nutné pomýšlet spíše na sepsi! Prevence • premedikace: antipyretika, není-li účinná, pak zkusit hydrokortizon 50–100 mg i.v. před aplikací transfúze, účinnější je podání dexametazonu 20 mg per os 6 a 12 hod před plánovanou transfúzí • nutností je aplikace deleukotizovaných transfúzních přípravků (výhodnější jsou přípravky, kde byla leukodeplece provedena bezprostředně po jejich výrobě, tzv. prestorage deleukotizace, filtrace u lůžka pacienta nemusí opakování FNHTR zabránit) • promyté transfúzní přípravky jsou indikovány pouze v případě, že výše uvedené postupy nezabránily opětovnému výskytu FNHTR Alergická reakce Etiologie • je způsobena protilátkami třídy IgE zprostředkovaná alergická reakce na plazmatické proteiny (např. imunoglobulin třídy A) Klinický obraz • Nejčastější jsou mírné projevy: pruritus, urtika bez přítomnosti teploty. Vážnějším příznakem (daným vyplavením histaminu) je akutní anafylaktická reakce s laryngeální obstrukcí, dušností, hypotenzí.


13


Terapie • ukončení transfúze • aplikace antihistaminik. Pokud byla reakce lehká a po aplikaci antihistaminik promptně odezněla, je možno se pokusit v transfúzi pokračovat • u těžkých anafylaktických reakcí zajištění kvalitního žilního přístupu, objemová náhrada (krystaloidy, koloidy), aplikace adrenalinu (noradrenalinu), antihistaminik, kortikoidů, oxygenoterapie, zajištění dýchacích cest event. umělá plicní ventilace Prevence • u nejtěžších (event. opakovaných) reakcí bývá prospěšná aplikace promytých transfúzních přípravků Oběhové přetížení (TACO – transfusion-associated circulatory overload) Etiologie • oběhové přetížení se objevuje u chronicky anemických nemocných s kompenzatorně zvýšených srdečním výdejem nebo u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním (např. ischemická choroba srdeční, srdeční selhávání) při rychlé aplikaci plazmy či erytrocytárních transfúzních přípravku v důsledku maltolerance zvýšeného intravaskulárního objemu Klinický obraz • v popředí jsou příznaky plynoucí z levostranného srdečního přetížení: oprese na hrudi, kašel, progredující dyspnoe až vznik plicního edému Terapie • většinou není nutná, postačí preventivní opatření, někdy jsou potřebná diuretika (nejčastěji furosemid) Prevence • pomalá aplikace transfúzí: aplikace erytrocytárních přípravků rychlostí 2-3 ml/kg/1 hodinu, tj. 1,2-2 kapky/kg/1 minutu, nejpomaleji však lze 1 TU po dobu maximálně 4 hodin (při delší aplikaci je vysoké riziko bakteriální kontaminace) • bilance tekutin, v nejtěžších případech až invazivní monitorování • u predisponovaných pacientů dle možnosti redukovat objemy podávaných přípravků (aplikace krevních derivátů místo podávání plazmy) Sepse způsobená transfúzí (TAS – transfusion-associated sepsis) Etiologie • TAS je způsobena transfúzí přípravku kontaminovaného mikroorganismy. Infekční agens se nejčastěji se do přípravku dostane odběrem krve od dárce s nepoznanou bakteriémií (např. dárcem krve nepřiznané průjmové onemocnění), nedodržením pravidel asepse při odběrech a zpracování krve, nevhodnou manipulací s transfúzním přípravkem na klinických odděleních. • bakteriálně může být kontaminováno 1–3% přípravků, nejčastější je bakteriální kontaminace trombocytárních přípravků (vzhledem k jejich skladovacímu režimu 20°C až 24°C). Nejčastějšími patogeny jsou saprofytické bakterie z kůže (Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium), vzácněji jinými patogeny (Yersinia, Enterobacter, Pseudomonas)


Klinický obraz • Je odvislý od infekčního agens, jeho kvantitě, současného podávání antibiotik, hladině granulocytů a imunitního stavu u příjemce. Projevy kolísají od bezpříznakového průběhu, přes klinicky lehkou reakci se zimnicí a třesavkou (obvykle TAS při převodu trombocytárních přípravků) až po obraz septického šoku s ohrožením života (kontaminace erytrocytárních koncentrátů Yersiniemi tvořících endotoxiny při teplotách 4°C až 6°C). Terapie • Je stejná jako u jakékoliv jiné bakteriémie – širokospektrá antibiotika (zprvu empiricky, dále změna dle kultivačních vyšetření event. citlivosti infekčního agens), intenzivní léčba septického šoku. Prevence • Je nutná po celou dobu cesty výroby transfúzního přípravku pečlivý výběr dárců krve, dodržování zásad asepse při odběru a zpracování krve, při manipulaci s transfúzním přípravkem na klinických odděleních. Po napojení transfúzního setu (otevření systému !) má být transfúzní přípravek aplikován nejpozději do 4 hodin. Ostatní infekční nemoci přenášené transfúzními přípravky Etiologie • Kromě bakteriální kontaminace jde především o virové infekce : viry hepatitid (B, C, dále A, delta atd.), herpetické viry (EBV, CMV), retroviry (HTLV-1, HIV). Další infekce, které mohou být přeneseny transfúzí jsou syfylis, malárie,

trypanozomóza, brucelóza, toxoplazmóza, Lymeská nemoc, Creutzfeldtova-Jakobova nemoc atd. Klinický obraz a terapie • odvisí od konkrétního infekčního agens Prevence • Na klinických odděleních : zpřísnění indikace transfúzí – stále platné indikační pravidlo, že „každá transfúze, která není přísně indikovaná, je přísně kontraindikovaná“, podávání transfúzních přípravků např. z důvodu hrozící exspirace je postupem non lege artis! • Podávání deleukotizovaných přípravků v podstatě může zabránit přenosu převážně intracelulárně persistujících virů (např. deleukotizované přípravky jsou tak vhodnou alternativou při požadavku CMV-negativních přípravků) • Při vlastní výrobě transfúzních přípravků : zkvalitnění výběru dárců, zlepšování senzitivity testovacích systémů, vývoj nových testovacích systémů na existující nebo nová infekční agens (např. PCR), virová dekontaminace konečných přípravků (fotochemická dekontaminace plazmy psoralenem + UV zářením). Akutní poškození plic způsobené transfúzí (TRALI – transfusion-related acute lung injury) Etiologie • TRALI je vzácná (výskyt cca 1/5000 transfúzí), ale obvykle život ohrožující komplikace (např. v USA je TRALI je po akutní hemolytické reakci z inkompatibility transfundovaných erytrocytů druhou nejčastější příčinou úmrtí v souvislosti s podáváním transfúze). V etiologii se


14


uplatňuje imunitně zprostředkovaná reakce HLA protilátek nebo jiných leukoaglutininů (v séru příjemce nebo v transfúzním přípravku) s leukocyty. Dojde k vyplavení cytokinů a proteolytických enzymů s následným capillary leak syndrome rozvojem plicního edému. Klinický obraz • Symptomy se objevují obvykle již během transfúze, maximálně do 6 hodin od zahájení transfúze (dyspnoe, tachypnoe, těžká hypoxémie, cyanóza, teplota, hypotenze, obraz respiračního selhání obtížně odlišitelný od ARDS), RTG průkaz oboustranných plicních infiltrátů. Laboratorně prokazujeme přítomnost antigranulocytárních protilátek v séru dárce nebo příjemce, resp. pozitivitu granulocytového cross-match (sérum pacienta + granulocyty dárce, resp. sérum dárce + granulocyty pacienta). • TRALI by mělo být bráno v diferenciálně diagnostickou úvahu vždy, objeví-li se plicní edém do 6 hodin po transfúzi u nemocných bez kardiální anamnézy a bez hypervolémie. Terapie • Okamžité přerušení transfúze! • Intenzivní léčba respiračního selhání – komplexní resuscitační péče včetně umělé plicní ventilace na ARO. Na rozdíl od ARDS s vysokou mortalitou více než 80% nemocných s TRALI přežívá. Prevence • Nejdůležitějším krokem je důsledná leukoredukce všech transfúzních přípravků (prestorage deleukotizace) Potransfúzní trombocytopenická purpura Etiologie • Je vzácnou komplikací způsobenou protilátkami v séru příjemce proti destičkovým antigenům (obvykle anti-HPA1a), nejčastěji se vyskytuje u pacientek v 6.-7.deceniu, (polytransfundovaných, resp. multigravid). Pro diferenciálně diagnostické úvahy nutno podotknout, že u nemocných v hematologické intenzivní péči (z nichž naprostá většina má trombocytopenii z jiných příčin) je tato komplikace diagnostikována jen velmi vzácně. Klinický obraz • Rozvoj trombocytopenie a purpury během 12 dnů po transfúzi erytrocytárních přípravků, vzácně po podání trombocytárních přípravků nebo plazmy. Terapie • Většinou není zapotřebí, onemocnění spontánně do 3 týdnů odezní, terapie (stejná jako u ITP – tj. kortikosteroidy, IVIg, v těžkých případech i výměnná plazmaferéza) je nutná u nemocných s krvácivými projevy nebo se zvýšeným rizikem krvácení (intrakraniální hypertenze, sepse). Prevence • není možná Přetížení železem, potransfúzní hemosideróza Etiologie • Přetížení železem následkem opakovaných transfúzí erytrocytárních přípravků (každá TU erytrocytů obsahuje cca 250 mg Fe, zatímco denní exkrece Fe v nepřítomnosti krvácení je pouze 1 mg).


Klinický obraz • Již podání 15 TU erytrocytárních přípravků saturuje transferrin a železo nenavázané na tento protein je potenciálně toxické – způsobuje poškození tkání tvorbou depozit Fe především v játrech (postižení podobné fibróze s možnou progresí až do cirhózy), srdci (klinický obraz kardiomyopatie), slinivce břišní (klinický obraz tzv. „bronzového diabetu“) event endokrinních žláz. Terapie • Aplikace chelatační terapie, kterou vede hematolog – Ferriprox tbl v dávce 25 mg/kg per os 3xdenně, Desferal v dlouhodobé s.c. infúzi, jinak symptomatická léčba orgánových forem onemocnění. Prevence • Přísná indikace erytrocytárních transfúzních přípravků, u pacientů v chronickém transfúzním programu je vhodné časné zahájení preventivní chelatační terapie (po aplikace 10 – 15 TU erytrocytárních přípravků nebo při hladině ferritinu nad 1000 ng/ml). GvHR vyvolaná transfúzí (TI-GvHR - transfusion induced graft vs host reaction) Etiologie • Tato vzácná komplikace vzniká v důsledku přenosu a perzistence vitálních T-lymfocytů transfúzními přípravky některým imunokompromitovaným skupinám nemocných. Klinický obraz • Příznaky obdobné jako u akutní GvHD: postižení kůže (erytém, exantém), jaterní dysfunkce, postižení trávicího trakt (průjem), febrilie, aplazie dřeně (pancytopenie) během 1 až 6 týdnů po transfúzi bez jiné zjevné příčiny. Průkaz je možný kožní biopsií typickou pro GvHD, nalézáme identitu chimerismu lymfocytů příjemce transfúze s dárcovskými lymfocyty. Terapie • imunosupresivní terapie jako u akutní GvHD Prevence • Při podávání transfúzních přípravků imunokompromitovaným pacientům (např. pacienti s primárními poruchami imunity, s plánovanou nebo provedenou autologní či alogenní transplantací kostní dřeně, s aplastickou anemií) je nezbytná inaktivace lymfocytů v transfúzním přípravku ozářením dávkou 25 Gy. Z důvodů částečné HLA shody a možnosti rozvoje TI-GvHR není doporučováno darování krve mezi příbuznými, hlavně v první linii (tzv. Directed donations, směrované dárcovství). • Dávka radiace 25 Gy zničí lymfocyty, nepostihuje granulocyty ani trombocyty, poškozuje však erytrocyty proto se exspirační doba ozářených erytrocytárních přípravků zkracuje na 28 dní. Imunosuprese vyvolaná transfúzí Etiologie • Potransfúzní imunosuprese je nejpravděpodobněji způsobena kontaminujícími leukocyty v transfúzních přípravcích, ovlivnění imunity je na více úrovních (suprese buněčné i humorální imunity, blokace monocyto-makrofágového systému). Na podporu této teorie se uvádí empirické zkušenosti s onkologickými pacienty, kteří při signifikantně


15


větším počtu podaných transfúzí měli kratší přežití, zhoršování imunitního stavu u těch HIV-pozitivních nemocných, kteří byli transfundováni. Prevence • účinné je pravděpodobně odstranění leukocytů z transfúzních přípravků Komplikace spojené s masivními krevními převody Etiologie • Za masivní transfúze se považuje aplikace více než 1 celotělového objemu krve (cca 70 ml/kg u dospělých) během 24 hodin či poloviny tohoto objemu během 2 hodin. Komplikace rychlých a masivních převodů vyplývají především z: • poruchy transportu kyslíku (v důsledku tvorby mikroagregátů, defektní funkce transfundovaných erytrocytů) – rozvoj metabolické acidózy, MODS (multiorgan dysfunction syndrome), ARDS, DIC • hemostatického selhání (v důsledku diluce, konsumpce koagulačních faktorů a inhibitorů koagulace, snížené produkce koagulačních faktorů) – progrese krvácení, DIC • elektrolytových a metabolických změn – především hyperkalémie, hypernatrémie, hypokalcémie a metabolická alkalóza v důsledku citrátové toxicity (při vyšší rychlosti transfúze je citrát v játrech metabolizován na bikarbonát), hypotermie • vazoaktivních reakcí (v důsledku aktivace kininů z poškozených trombocytů a granulocytů) • defektní funkce monocyto-makrofágového systému Terapie • podrobně viz Standard léčby život ohrožujícího krvácení. Je nutné kontrolovat hodnoty krevního obrazu, koagulační a biochemické parametry a podle aktuálního stavu pacienta a výsledků těchto vyšetření se provádí adekvátní substituční terapie (erytrocytárními přípravky, trombocytárními přípravky, plazmou, fibrinogenem, korekce iontových a metabolických dysbalancí) • v hyperakutním stadiu se doporučuje na každých 10 podaných TU erytrocytárních transfúzních přípravků podat 1 terapeutickou dávku trombocytů (obsahující min. 3.1011 trombocytů v TU) a 3-6 TU plazmy, po stabilizaci stavu se provádí substituce podle aktuálních laboratorních nálezů

Postup při podezření na transfúzní reakci • Vyšetřovací postupy závisí na typu reakce. U akutních reakcí, kde iniciální symptomy jsou podobné u reakcí z různých příčin, musí být vždy přednostně vyloučena potransfúzní hemolytická reakce z důvodů AB0 inkompatibility. U pacientů v celkové anestézii je vzhledem k absenci subjektivních příznaků potřeba maximální pozornosti (transfúze inkompatibilní krve se projeví nejčastěji poklesem tlaku a rozvojem krvácivého stavu při DIC). • U všech reakcí je třeba zajistit adekvátní sledování a kde je potřeba i preventivní opatření a včasnou léčbu zejména s ohledem na riziko rozvoje šoku, DIC, renálního selhání ARDS aj. Okamžitá organizační opatření při akutní reakci • okamžitě zastavit transfúzi a informovat ošetřujícího lékaře


• ponechat i.v. přístup (např. napojením kontinuální infúze fyziologického roztoku) pro event. terapeutickou intervenci • zkontrolovat u lůžka pacienta, zda podávaný transfúzní přípravek byl určen pro tohoto pacienta (shoda identifikačních údajů na štítu přípravku, výsledku předtransfúzního vyšetření a identifikace pacienta). Zkontrolovat přípravky jejichž podání bylo ukončeno před aktuální transfúzí. Zkontrolovat dokumentaci pacienta s ohledem na záznamy o minulých transfúzích a laboratorních vyšetřeních (nálezy nepravidelných protilátek, potransfúzní reakce v anamnéze) • pokud je při kontrole podle bodu 3 zjištěna diskrepance je nutné okamžitě provést kontrolu všech dalších v tu dobu podávaných transfúzí, zda nedošlo k záměně transfúzních přípravků určených pro různé pacienty • zkontrolovat makroskopický vzhled přípravku, zejména zda nejsou u přípravku přítomny známky hemolýzy, změny barvy, přítomnost abnormálních shluků zákalu) • nahlásit reakci na krevní banku, která přípravek vydala • posoudit, zda hemolýza nevznikla nezávisle na transfúzi (infúze hypotonických roztoků) • odebrat vzorky a okamžitě zaslat na krevní banku • bezodkladně vyplnit formuláře o reakci (SEVT 14747 0 „Hlášení o klinicky lehké reakci po transfúzi“ nebo SEVT 14748 0 „Hlášení o klinicky vážné komplikaci při transfúzi“) a jejich zaslání na krevní banku • v případě úmrtí pacienta v souvislosti s transfúzí zajistit, aby byla nařízena zdravotní pitva Okamžitě požadovaná vyšetření • odebrat, označit a zaslat na krevní banku nebo do laboratoře • vzorky krve pacienta po reakci: zpravidla 1 zkumavka nesrážlivé krve (s EDTA) pro rychlé orientační vyšetření k vyloučení hemolýzy (na krevní bance je vzorek centrifugován, plazma bez viditelného zabarvení vylučuje možnost klinicky významné hemolytické reakce) a 2-3 vzorky srážlivé krve bez antikoagulačních přísad (k imunohematologickým vyšetřením) • transfúzní přípravek i s transfúzním setem, při jehož podání došlo k reakci, pokud bylo bezprostředně po sobě podáváno více přípravků, též zbytky již podaných • zajistit vyšetření potransfúzního vzorku krve a moče na přítomnost volného hemoglobinu a podle možností porovnat s předtransfúzními vzorky (okamžitě makroskopicky, laboratorně dle místních podmínek) • zajistit provedení odběrů na bakteriologická kultivační vyšetření a) transfúzního přípravku b) hemokultury pacienta c) ostatních v daném čase podávaných i.v. roztoků Další fakultativně prováděná vyšetření Další vyšetření již většinou nemají statimovou povahu a slouží k ozřejmění příčiny reakce, nebo ke sledování a monitorování projevů resp. následků potransfúzní reakce. Provádějí se např.: • biochemická vyšetření, např. • haptoglobin v před- a potransfúzním vzorku • hladina nepřímého bilirubinu a její kinetika (maximum bývá 5-7 hodin po proběhlé hemolýze) • monitorování renálních funkcí • vyšetření moče (hemosiderin)


16



• hematologická vyšetření, např. • vyhodnocení parametrů krevního obrazu s ohledem na očekávanou odpověď na transfúzní substituci (u 70 kg příjemce lze očekávat po aplikaci 1 TU erytrocytárního přípravku vzestup hodnoty hemoglobinu o cca 10 g/l a hematokritu o cca 0,03) • kinetika hladin trombocytů s ohledem na diluční trombocytopenii • koagulační vyšetření v případě podezření na rozvoj DIC • vyšetření protilátek proti leukocytům a trombocytům v případě opakovaných febrilních reakcí • vyšetření protilátek proti leukocytům v přípravku (event u příslušného dárce), resp. leukocytového cross-match v případě reakce typu TRALI • vyšetření protilátek proti trombocytům (anti-HPA-1a) u potransfúzní purpury • vyšetření protilátek proti IgA u anafylaktické potransfúzní reakce • vyšetření kardiopulmonálního systému při podezření na reakci z oběhového přetížení (s ohledem na dosud neznámou predispozici) • vyšetření krví přenosných infekčních nemocí atd. Dokumentace a hlášení transfúzních reakcí • každá transfúzní reakce musí být podrobně dokumentována ve zdravotní dokumentaci pacienta a být uvedena v informacích předávaným při překladu a propouštění • každá transfúzní reakce musí být nahlášena vedoucímu pracoviště (oddělení), na kterém k oddělení došlo, ten poskytuje informace o reakcích nemocniční transfúzní komisi (je-li v nemocnici zřízena) • všechny vážné transfúzní reakce v daném zdravotnickém zařízení jsou bezodkladně nahlášeny vedoucímu ZZ. Jde-li o reakci s imunohematologickou příčinou, má být zajištěno vyšetření v referenční laboratoři (ÚHKT Praha); dojde-li při transfúzní reakci k vážnému poškození zdraví či úmrtí, oznamuje to vedoucí ZZ též ministerstvu zdravotnictví ČR a SÚKL • transfúzní reakce z imunohematologických příčin musí být nahlášeny všem laboratořím, které se na předtransfúzním vyšetření podílely • podezření na souvislost reakce s kvalitou transfúzního přípravku se hlásí jeho výrobci, příslušnému zařízení transfúzní služby • podezření na přenos infekčního agens transfúzí se hlásí podle příslušných hygienických předpisů orgánům hygienické služby a výrobci transfúzního přípravku.


17



Substituční hemoterapie: souhrn Z.Lasota, J.Gumulec, D.Janek, S.Králová, D.Klodová, R.Bezděk*, J.Laská**, M.Urbánková***, M.Brejcha, E.Šumná, M.Wróbel, P.Slezák Hematologické oddělení onkologického centra J.G.Mendela Nový Jičín, *Anesteziologicko.resuscitační oddělení Nemocnice Nový Jičín, **Oddělení klinické biochemie a hematologie Nemocnice Český Těšín a.s., ***Transfúzní služba a.s. Šumperk

Typy transfúzních přípravků dle kvality Erytrocytární koncentrát resuspendovaný bez buffy coatu EBR Erytrocyty bez buffy coatu resuspendované EAR Erytrocyty bez buffy coatu resupendované z aferézy • základní erytrocytární transfúzní přípravek s nízkým obsahem leukocytů • vyrábí se z plné krve z běžného odběru nebo afereticky • centrifugací a separací se odstraní plazma a buffy coat a přidá se adekvátní nutriční roztok • laboratorní charakteristika: • hematokrit 0,5–0,7 • hemoglobin minimálně 43 g/1 TU, 40 g/1 TU pro aferetický přípravek • obsah leukocytů méně než 1,2x109 na 1 TU • trombocyty méně než 20x109 na 1 TU • míra hemolýzy na konci exspirace méně než 0,8% masy erytrocytů • stabilita vyžaduje teplotu 2 až 6°C • objem 250±50 ml • obvyklá doba exspirace je 42 dní

Erytrocytární koncentrát resuspendovaný deleukotizovaný ERD ERD

Erytrocyty deleukotizované resuspendované in line Erytrocyty deleukotizované resuspendované navařením filtru EAD Erytrocyty deleukotizované resuspendované z aferézy • erytrocytární koncentrát nejvyšší kvality • deleukotizace je prováděna speciálními „aktivními filtry“ vřazenými do systému • deleukotizovaný může být erytrocytární koncentrát z běžného odběru nebo s odběru aferetického • deleukotizace se provádí in line ihned po odběru krve za teploty 20 do 24°C nebo po předchlazení v kontrolovaných podmínkách 4°C, pak je deleukotizovaná i plazma pocházející z téhož odběru • obvykle se deleukotizace provádí s odstupem na transfúzním oddělení dle požadavků krevních skupin, navařením sterilního filtračního systému, pak je deleukotizován jen erytrocytární koncentrát • filtrovat se může i u lůžka při aplikaci, tento způsob je však nejméně doporučovaný, tento postup by měl být volen jen z urgence při nedostupnosti přípravy na transfúzním oddělení • počet residuálních leukocytů je menší než 1x106 na 1TU • minimální obsah hemoglobinu je 40 g na 1 TU • míra hemolýzy na konci exspirace méně než 0,8% masy erytrocytů

Koncentrát krevních destiček z aferézy TA Trombocyty z aferézy • pochází od jednoho dárce • odběr na separátoru krevních elementů softwarově definovaný s protokolizací • objem větší 40ml na 60x109 krevních destiček • počet destiček větší více 200x109 na 1 TU • residuální leukocyty méně 1,0x109 na 1 TU • pH 6,4 do 7,4 • exspirace do 5 dnů • stabilita při teplotě 20 do 24°C na agitátoru a v termostatu

Koncentrát krevních destiček z aferézy deleukotizovaný TAD Trombocyty z aferézy deleukotizované • pochází od jednoho dárce, nejvyšší kvality • odběr na separátoru krevních elementů softwarově definovaný s protokolizací • objem větší 40ml na 60x109 krevních destiček • počet destiček větší více 200x109 na 1 TU • residuální leukocyty méně 1,0x106 na 1 TU • pH 6,4 do 7,4 • exspirace do 5 dnů • stabilita při teplotě 20 do 24°C na agitátoru a v termostatu

Plazma pro klinické použití P Plazma z plné krve PA Plazma z aferézy • pochází z odběru běžného nebo aferetického • objem minimálně 240 ml • aktivita faktoru VIII rovná nebo větší 70% • reziduální erytrocyty méně 6,0x109/l • reziduální leukocyty méně 0,1x109/l • reziduální trombocyty méně 50x109/l • stabilita méně -25°C po dobu až 36 měsíců

Transport Erytrocytární koncentráty • v kontejnerech s chladící vložkou v teplotě 2 až 6°C, lépe v aktivně chlazených kontejnerech či vozidlech • maximální doba přepravy je 24 hodin, na jejím konci nesmí teplota překročit 10°C Koncentráty krevních destiček • v kontejnerech temperovaných na 20 až 24°C, lépe v aktivně temperovaných kontejnerech či vozidlech • po převzetí na místě aplikace je zapotřebí navíc trvalé agitace do doby podání Plazma pro klinické použití • v kontejnerech s chladící vložkou v teplotě co nejvíce se blížící doporučované skladovací teplotě, tj. -25°C, lépe v aktivně chlazených kontejnerech či vozidlech


18



Indikace transfúze krevních přípravků Erytrocytární koncentráty Cíle substituce • zmírnění projevů anemie v případech, kdy není čas čekat na účinek příslušné konzervativní léčby • cílem substituce erytrocytů není dosažení normálních hodnot hemoglobinu, ale prevence tkáňové hypoxie a/nebo odstranění příznaků vyplývajících z anemie Dávkování • převodem 1 TU erytrocytární masy by mělo u dospělého příjemce bez současných ztrát dojít ke zvýšení Hb o 10 g/l Rychlost aplikace • obvykle v neurgentních situacích 2-3 ml/kg/1 hodinu, tj. 0,60,9 kapky/kg/1 minutu Orientační nomogram pro stanovení obvyklé rychlosti podání erytrocytárních koncentrátů Přibližná doba trvání Hmotnost pacienta Rychlost transfúze transfúze (200-300 ml) 30 kg asi 23 kapek / minutu 150 až 230 minut 40 kg asi 30 kapek / minutu 120 až 180 minut 50 kg asi 38 kapek / minutu 90 až 140 minut 60 kg asi 45 kapek / minutu 80 až 120 minut 70 kg asi 53 kapek / minutu 70 až 100 minut 80 kg asi 56 kapek / minutu 60 až 90 minut 90 kg asi 59 kapek / minutu 60 až 90 minut 100 kg asi 60 kapek / minutu 60 až 90 minut

Výpočet vychází z předpokladu, že objem 1 kapky erytrocytární masy je 55-67 μl (v 1 ml krve je 15-20 kapek) a že objem 1 transfúzní jednotky erytrocytárního koncentrátu je 250 ± 50 ml.

• nejrychleji lze erytrocytární koncentrát aplikovat rychlostí 100 ml/minutu • nejpomaleji lze 1 TU erytrocytárního přípravku aplikovat během 4 hodin Indikace deleukotizovaných transfúzních přípravků erytrocytů • podávání deleukotizovaných transfúzních přípravků je z medicínského hlediska nejvhodnější • preferuje se deleukotizace na transfúzním oddělení 1. prevence vedlejších transfúzních reakcí 2. prevence alloimunizace 3. prevence přenosu infekce, především cytomegaloviru u CMV seronegativních příjemců Indikace ozáření transfúzních přípravků 1. vybraní hematoonkologičtí pacienti 2. darování mezi příbuznými 3. pacienti s primárními poruchami imunity 4. nemocní po transplantaci solidních orgánů s imunosupresivní terapií 5. vybraní polytransfundovaní nemocní 6. novorozenci • ozáření nemůže nahradit deleukotizaci přípravku

Vybrané klinické situace Akutní ztráty krve – indikace • indikace transfúze • vždy při prudkém poklesu hemoglobinu pod 50 g/l • v rozmezí 60-70 g/l jen u pacientů s projevy významné tkáňové hypoxie

• selhávají-li kompenzační mechanismy podání transfúze erytrocytů při mírnější anemii (např. 80-100g/l) Terapie: • zastavení krvácení a stabilizace oběhu • při akutní krevní ztrátě pod 30% objemu bolusové podání 1-2 l krystaloidů • při úpravě stavu obvykle není nutná substituční hemoterapie • nedojde-li k úpravě, podat skupinové erytrocytární přípravky • při velké krevní ztrátě krevní transfúze bez čekání na výsledek krevního obrazu • moribundní pacient s významnou hypotenzí – podat 0 Rh negativní krev bez křížového pokusu Perioperační anemie • zhodnocení rychlosti vzniku anemie, reakce organismu na krevní ztrátu a intervalu mezi diagnózou anemie a operací • předoperační příprava s cílem snížit potřebu perioperační transfúze • asymptomatická anemie • Hb nad 100 g/l – bez substituce • Hb 80 (70) až 100 g/l – transfúze při oběhové nedostatečnosti • Hb pod 80 (70) g/l – substituce je vhodná • symptomatická anemie – substituce vždy • indikace pro autotransfúze bývá liberálnější než pro allogenní transfúzi Masivní transfúze • za masivní transfúzi se považuje podání více než jednoho objemu krve (cca 5 l) během 24 hodin nebo poloviny tohoto objemu během 2 hodin • Pozor: neztišitelné život, zrak nebo končetiny ohrožující krvácení vyžaduje adekvátně urgentní přístup • ztráta objemu krve za 24 hodin (ekvivalent cca 6-10 TU erytrocytů) • ztráta více než 50% celkového krevního objemu během 2-3 hodin • pokračující krevní ztráta přesahující objem 150 ml/minutu • pokračující krevní ztráta větší než 1,5 ml/kg po dobu delší než 20 minut • krevní ztráta v lokalizaci vedoucí k ohrožení životních funkcí (např. krvácení do CNS) Terapie: • udržování dostatečného intravaskulárního objemu

(krystaloidy, koloidy)

• substituce erytrocytů při ztrátách nad 30% objemu • bolusové podání 0,5-1 l koloidních roztoků v kombinaci se 2 l krystaloidů • statim objednat a podat erytrocytární přípravky (4-6 TU) • moribundní pacient s významnou hypotenzí – podat 0 Rh negativní krev bez křížového pokusu • pozor na hypotermii • substituce trombocytů – na 10 TU erytrocytárních přípravků 1 koncentrát destiček z aferézy • substituce plazmy – na 10 TU erytrocytárních přípravků 3-6 TU plazmy • diagnostikovat a odstranit zdroj krvácení, udržovat dostatečnou oxygenace, laboratorní monitorování • při neztišitelném krvácení Novoseven (i.v. inj 90 μg/kg)


19



Intenzivní péče o septické pacienty • u pacientů se septickým stavem podávat co možná nejčerstvější transfúzní přípravky erytrocytů • pokud během prvních 6 hodin terapie těžké sepse nebo septického šoku není dosaženo Sv02 nad 70% podat transfúze erytrocytů k dosažení hematokritu nad 30% Autoimunitní hemolytická anémie • transfúze erytrocytárních koncentrátů jsou indikované jen při velmi těžké anemii s klinickými projevy po konsultaci hematologa • vhodné je doplnit odběr na podrobné imunohematologické vyšetření (nebylo-li již v nedávné minulosti provedeno) Terapie: • vždy je třeba podávat nejméně nekompatibilní transfúzní přípravek podle doporučení z krevní banky • premedikace kortikoidy • pravděpodobně nejbezpečněji dexametazon 20 mg per os nebo i.v. podat 12 hodin a druhou dávku 6 hodin před zahájením transfúze nebo • nejrychleji hydrocortizon 100 mg i.v. před zahájením transfúze • nezbytná je pomalá aplikace přípravku • samozřejmostí je pozorné sledování pacienta a pátrání po příznacích event. transfúzní reakce Chronické anemie • odstranění příčiny anemie • opakované transfúze erytrocytů jsou indikované u pacientů se symptomatickou anemií, kdy opatření k nápravě příčiny anemie neexistují nebo nepostačují • podávat jen nejnutnější množství potřebné k odeznění příznaků obvykle při Hb pod 60-70 g/l • koncentraci hemoglobinu udržovat na nejnižší hladině, kterou pacient toleruje • obvykle v rozmezí 80-100 g/l • u pacientů připravovaných k operacím nebo se sníženou kardiopulmonální rezervou zvážit transfúzi při Hb nad 100 g/l • léčbu by měl vést hematolog nebo je nutné léčbu s hematologem konsultovat • pozor na přetížení železem Doporučení postupu u vybraných typů chronických anemií Nutriční anemie • karence železa, vitaminu B12… • u asymptomatických pacientů nebo u osob s mírnými projevy anemického syndromu (dobrá adaptace organismu na pomalu vznikající anemii) transfúze neprovádět, po potvrzení diagnózy podávat specifickou terapii (substituci železa,

vitaminu B12…) • u osob s významnými projevy anemického syndromu podat nejnutnější množství erytrocytárních přípravků ke zmírnění projevů anemického syndromu (ne k normalizaci koncentrace hemoglobinu) Anemie refrakterní ke kausální terapii • substituční hemoterapii řídí hematolog

Paroxysmální noční hemoglobinurie • transfúze jen v život ohrožujících případech • podávat pouze deleukotizované a pokud možno promyté transfúzní přípravky Kongenitální anemie s enzymatickými defekty • transfúze jen v případech těžké anemie nebo prudce se rozvíjejícím hemolytickém ikteru Srpkovitá anemie • cave vasookluzivní epizoda • transfúze jen v případech těžké anemie • výhodné jsou parciální výměnné transfúze Transfúze erytrocytů v pediatrii • koncentrace hemoglobinu 40 g/l (nebo hematokrit 0,12) a méně vždy • koncentrace hemoglobinu 40-60 g/l (nebo hematokrit 0,130,18) u dítěte s klinickými projevy Postup při transfúzi • pokud je transfúze indikována, podat vždy odpovídající objem • dávka 5 ml/kg červených krvinek obvykle stačí ke zmírnění akutně snížené kapacity přenosu kyslíku • vhodná rychlost transfúze je 5 ml/kg/hodinu (iniciálně lze zrychlit na 10 ml/kg/hodinu) • u pacientů s rizikem kardiálního selhání nebo plicního edému zvážit podání 0,5 mg/kg furosemidu i.v. injekcí do maximální dávky 20 mg/dávku, u novorozenců 20 mg/24 hodin • v novorozeneckém období má být hemoterapie vedena na specializovaném pracovišti

Plazma pro klinické použití Cíle substituce • předejít nebo zastavit krvácení navozené koagulopatií Dávkování • minimálně 10-15 ml/kg • plazma se transfunduje do 6 hodin po rozmrazení Rychlost aplikace • obvykle tak rychle, jak to nemocný toleruje • iniciálně obvykle 4-10 ml/minutu, dále podle tolerance Indikace • při krvácení u nemocných s abnormálními parametry krevního srážení (PT a APTT) • při krvácení u nemocných s defektem jednotlivých faktorů není-li dostupný specifický koncentrát koagulačního faktoru • u pacientů s trombotickou trombocytopenickou purpurou Chirurgické krvácení a masivní transfúze • množství a načasování podání plazmy záleží na klinickém a laboratorním obrazu • u diluční koagulopatie po masivní transfúzi podat 3-6 TU plazmy na 10 TU erytrocytárních přípravků • cílem je udržet PT (ratio) a APTT (ratio) pod 1,5 a zachovat koncentraci fibrinogenu na hodnotách nad 1,0 g/l


20



Diseminovaná intravaskulární koagulopatie • léčba se řídí dynamikou klinického stavu a laboratorních testů • podání plazmy v dávce 10-15 ml/kg s cílem: • zabránit nebo zastavit krvácení navozené koagulopatií • snížení PT (ratio) resp. APTT (ratio) pod hodnotu 1,5 Koagulopatie při onemocnění jater • podání plazmy v minimální dávce 10-15 ml/kg je-li PT ratio nad 1,5 a pacient je připravován k invazivním výkonům • u jaterních onemocnění však k normalizaci hemostázy nemusí vždy dojít Získaný deficit koagulačních faktorů II, VII, IX a X (léčba warfarinem) • při život, zrak nebo končetinu ohrožujícím krvácení má před podáním plazmy přednost podání i.v. infúze koncentrátu protrombinového komplexu v dávce 25-50 IU/kg (Prothromplex Total TIM 4) nebo i.v. injekce Novoseven v dávce 90 μg/kg • vážné krvácení při léčbě warfarinem, které není život ohrožující • přerušit podávání warfarinu, podat ½-1 amp Kanavitu v pomalé i.v. infúzi a podle naléhavosti podat • plazmu (10-15 ml/kg) nebo Prothromplex Total TIM 4 • při PT 2,0-3,9 INR 25 IU/kg • při PT 4,0-5,9 INR 35 IU/kg • při PT nad 6,0 INR 50 IU/kg • v případě potřeby naléhavého zrušení antikoagulačního účinku warfarinu před urgentní operací… je nutné • přerušit podávání warfarinu, podat ½-1 amp Kanavitu v pomalé i.v. infúzi a podle naléhavosti podat • Prothromplex Total TIM 4 (dávkování viz výše) nebo • plazma (10-15 ml/kg) nebo • Novoseven (90 μg/kg) Deficit jednotlivého koagulačního faktoru • není-li k dispozici koncentrát koagulačního faktoru, je podání plazmy indikováno při významném poklesu plazmatické aktivity koagulačních faktorů v případech • významného krvácení navozeného nalezeným defektem • profylakticky v době kolem invazivních zákroků

Trombocytární koncentráty Cíle substituce • předejít nebo zastavit krvácení navozené trombocytopenií nebo trombocytopatií Dávkování • terapeutická dávka je 2-4x1011 trombocytů, tj. 1-2 koncentráty trombocytů z aferézy • po podání koncentrátu trombocytů z aferézy lze u dospělého člověka (70 kg) bez současných ztrát očekávat vzestup počtu trombocytů o 30-40x109/l Rychlost aplikace • koncentrát trombocytů by měl být podán během 20-30 minut

Indikace deleukotizovaných transfúzních přípravků trombocytů • viz deleukotizace erytrocytárních přípravků • u pacientů užívající ACE inhibitory není vhodné provádět leukodepleci u lůžka pacienta Profylaxe spontánního krvácení u pacientů s těžkou trombocytopenií • preventivně u pacientů s trombocytopenií pod 10x109/l (v některých centrech pod 5x109/l) • u pacientů s chronickou těžkou trombocytopenií bez hemoragických komplikací se trombocyty transfundují obvykle až při krvácení nebo před plánovanou operací Profylaxe před invazivními výkony Výkony s vysokým rizikem krvácení • chirurgické zákroky (břišní a hrudní chirurgie, ortopedie, urologie…) • biopsie (plic, jater) • zavádění centrálních žilních katétrů • lumbální a hrudní punkce, tracheotomie • endoskopie GIT nebo provedení bronchoalveolární laváže spojené s odběrem vzorku tkání • punkce sinusů, extrakce zubů… • vaginální porod nebo porod císařským řezem

Výkony s nízkým rizikem krvácení • biopsie kůže • zavádění katétrů a kanyl do periferních žil • bronchoalveolární laváž bez bioptického odběru tkáně • endoskopie GIT bez odběru vzorků tkáně • trepanobiopsie a aspirace kostní dřeně

Výkony s vysokým rizikem krvácení • nutno udržovat počet trombocytů nad 50x109/l • u výkonů s nejvyšším rizikem krvácení nebo v rizikové lokalizaci je nutno udržovat počet trombocytů nad 75x109/l, nejlépe kolem hodnoty 100x109/l Postup • kontrola počtu trombocytů a základních koagulačních testů bezprostředně před výkonem • v případě potřeby podat koncentrát trombocytů (načasování

konsultovat s hematologem)

• v prvních dnech po výkonu podávat koncentrát trombocytů při poklesu pod 50x109/l • v dalších dnech až do zhojení udržovat počet na hodnotě 30x109/l • při PT (ratio) nebo APTT (ratio) nad 1,5 korekce koagulopatie podáním plazmy Výkony s nízkým rizikem krvácení • podmínkou provedení výkonů je hodnota trombocytů alespoň 20x109/l a nepřítomnost jiné poruchy hemostázy Profylaxe při komplikacích nebo ve speciálních klinických situacích Udržovat na hodnotách 20x109/l • při krvácivých projevech • při současném podávání heparinu • při infekčních komplikacích • při indukční chemoterapii • u AML-M3 v průběhu celé indukční chemoterapie udržovat destičky mezi 30-50x109/l • v ostatních podobných situacích


21



Terapeutické podávání trombocytů při aktivním krvácení • u nemocných s aktivním krvácení je nutné udržovat hodnoty trombocytů alespoň 50x109/l • trvá-li krvácení, nutno pátrat po jiné příčině a/nebo doplnit substituci dalším postupem (opichem cévy…) • v případě život, zrak nebo končetiny ohrožujícího krvácení nereagujícího na standardní péči podat Novoseven Diluční trombocytopenie u masivních transfúzí, operaci v mimotělním běhu… • riziko krvácení již při hodnotách kolem 50x109/l • při masivní transfúzi na 10 TU erytrocytárních přípravků podat 1 koncentrát destiček z aferézy Terapeutické podávání trombocytů u krvácení u pacientů s těžkou trombocytopatií • je-li krvácení dáno trombocytopatií, je transfúze trombokoncentrátu indikována i při normálním počtu destiček Ostatní trombocytopenie Idiopatická trombocytopenická purpura • při život, zrak nebo končetinu ohrožujícím krvácení a v době kolem invazivních výkonů Trombotická trombocytopenická purpura • transfúze destiček je kontraindikovaná Diseminovaná intravaskulární koagulopatie • transfúzi destiček je nutné zvážit u pacientů s těžkou trombocytopenií a významným krvácením Transfúze destiček v pediatrii • léčba patří na specializovaná dětská hematologická pracoviště Hodnocení odpovědi na transfúzi trombokoncentrátu • zástava nebo snížení intenzity krvácení navozeného trombocytopenií (trombocytopatií) • nepřítomnost krvácení v případech profylaktického podávání • vzestup počtu trombocytů


22



Správná transfúzní praxe, transfúzní reakce Žádanka o transfúzní přípravek, vzorek pro předtransfúzní vyšetření – náležitosti dle platné legislativy (Vyhl. 343/1997 Sb. v platném znění) Vzorek pro předtransfúzní vyšetření • vzorek srážlivé krve o stanoveném objemu, řádně označený štítkem, který obsahuje minimálně tyto údaje v čitelné formě 1. jméno a příjmení pacienta (resp. jiná jednoznačná identifikace) 2. rodné číslo pacienta 3. oddělení,kde je pacient hospitalizován 4. datum odběru předtransfúzního vzorku • zkumavka musí být štítkem označena předem, před odběrem sestra ověřuje identifikaci pacienta (je-li možno, pak vždy aktivně – dotazem na jméno a příjmení, resp. datum narození) Žádanka o transfúzní přípravek • na formuláři obvyklém pro konkrétní zdravotnické zařízení, obsahuje minimálně tyto údaje v čitelné formě 1. jméno, příjmení a rodné číslo, zdravotní pojišťovna pacienta 2. dostupné údaje z imunohematologické anamnézy (předchozí transfúze, imunní protilátky, potransfúzní reakce, těhotenství, aborty) 3. množství a typ transfúzního přípravku, případně požadavek na deleukotizaci, promytí, ozáření atd. 4. naléhavost požadavku (vitální indikace / statim / rezerva, případně datum a hodina požadované transfúze 5. razítko oddělení (IČP a odbornost) 6. jmenovka a podpis lékaře, který transfúzi indikuje a ručí za správnost údajů na žádance 7. datum a čas odběru vzorku k předtransfúznímu vyšetření 8. jmenovka a podpis pracovníka provádějícího odběr vzorku, který ručí za správnost údajů na zkumavce • u požadavku na okamžité vydání (VITÁLNÍ INDIKACE) jsou vydávány erytrocytární přípravky krevní skupiny 0 Rh(D) negativní a plazma (event. trombocytární přípravky) krevní skupiny AB bez provedené křížové zkoušky • u požadavků na přednostní vydání (STATIM) je provedena kompletní zkouška kompatibility přednostně mimo plánovanou sérii vyšetření • není-li jisté, zda bude transfúzní přípravek potřebný (REZERVA) je provedeno pouze stanovení krevní skupiny a screening nepravidelných protilátek, vlastní zkouška kompatibility je provedena dodatečně

Manipulace s transfúzními přípravky na klinických odděleních Erytrocytární přípravky • při transportu a na odděleních jsou uchovávány při 2°C až 6°C, bezprostředně před podáním se nechávají temperovat minimálně 30 minut při pokojové teplotě, mimo dosah slunečních paprsků (hemolýza!), na desinfikované ploše (bakteriální kontaminace!), optimální je podání přes ohřívač Trombocytární koncentráty • při transportu a na odděleních jsou uchovávány při 20°C až 24°C a do doby transfúze pravidelně promíchávány

Plazma • při transportu je uchovávána v teplotě maximálně se blížící skladovacím podmínkám, před podáním je rozmražena v 37°C vodní lázni, rozmražení musí probíhat tak, aby se zabránilo bakteriální kontaminaci • plazma je aplikována bezprostředně po rozmražení, maximálně do 6 hodin po rozmražení

Postup při vlastní transfúzi Kontrola vzhledu transfúzního přípravku • před aplikací je nutno ověřit integritu vaku (stlačením), vyloučit přítomnost jakýchkoli sraženin, vyloučit nežádoucí barevné změny (fialovočerné zbarvení erytrocytů může být známkou bakteriální kontaminace, růžové až červené zbarvení resuspenze je známkou proběhlé hemolýzy) • vzniknou-li jakékoli pochybnosti o kvalitě přípravku, nesmí být podán, o zjištění má být informována krevní banka Zajišťovací zkoušky Kontrola identity • provádí 2 osoby, zpravidla lékař a kvalifikovaná sestra • zjišťuje se shoda údajů na výsledku předtransfúzního vyšetření a na štítku transfúzního přípravku (typ a číslo přípravku, krevní skupina, Rh faktor, exspirace) • ověření identifikace příjemce (aktivně-dotazem!) a porovnání s údaji na výsledku předtransfúzního vyšetření Bed-side test • ověření krevní skupiny příjemce a erytrocytárního transfúzního přípravku • pro správné zhodnocení je v reakci nezbytné použít malé množství krve s nadbytkem protilátky anti-A, resp. anti-B! Biologická zkouška • rychlý převod 10-20 ml erytrocytárního přípravku s následným zpomalením nebo zastavením transfúze a sledováním případných nežádoucích účinků • záznam o výše uvedených zabezpečovacích zkouškách je součástí záznamu o podané transfúzi ve zdravotnické dokumentaci příjemce, musí být podepsán lékařem (nebo sestrou oprávněnou k aplikaci transfúzních přípravků), který svým podpisem ručí za správné provedení a interpretaci Monitoring pacienta během transfúze • před zahájením transfúze je nutné poučit pacienta, aby sestru nebo lékaře okamžitě informoval o jakýchkoli reakcích, případně je nutné zajistit takové umístění pacienta, které umožní jeho přímé pozorování • před zahájením transfúze je do zdravotní dokumentace zaznamenán • celkový stav pacienta, teplota, puls, krevní tlak event. dechová frekvence • funkce jsou monitorovány co 15 minut, dále nejméně každou hodinu v průběhu transfúze, při ukončení a 4 hodiny po ukončení transfúze • po ukončení transfúze je dle možností vyšetřena orientačně moč ( k vyloučení hemoglobinurie). • zbytek podaného transfúzního přípravku a použitý transfúzní set je uchováván při teplotě 2°C až 8°C minimálně 24 hodin po podání na příslušeném oddělení


23


Transfúzní reakce Akutní intravaskulární hemolytická reakce (AIHTR – acute intravascular hemolytic transfusion reaction) Etiologie • nejčastěji AB0 inkompatibilita, jde o masivní intravaskulární rozpad erytrocytů Klinický obraz • k rozvoji dochází do 24 hodin po transfúzi, symptomy mají různou intenzitu, začínají návalem tepla, dyspnoí, bolestí zad, dochází k rozvoji hypotenze, oligurie, anurie, postupně rozvoj multiorgánového selhání, DIC Terapie • okamžité ukončení transfúze • aplikace O2, kortikoidů (Solu-Medrol i.v. 1000 mg), transfer na JIP • substituce krevního volumu, terapie hypotenze, komplexní léčba DIC • intubace, umělá plicní ventilace, dialýza Prevence • důsledné provádění zajišťovacích zkoušek Pozdní hemolytická reakce (DHTR – delayed hemolytic transfusion reaction Etiologie • přítomnost nepravidelných protilátek v oběhu příjemce, které způsobí extravaskulární rozpad transfundovaných erytrocytů Klinický obraz • obvykle minimální, neočekávaný pokles hemoglobinu 1-28 dnů po transfúzi, průkaz nepravidelných protilátek, mírná hyperbilirubinémie, pokles sérového haptoglobinu Terapie • většinou není nutná, v těžkých případech jako AIHTR Prevence • u pacientů v chronickém transfúzním programu aplikace fenotypově shodných přípravků, resp. přípravků neobsahující antigen, který u pacientů chybí Neimunitní hemolytická reakce Etiologie • destrukce erytrocytů v přípravku fyzikálními vlivy, bakteriální kontaminací, nízkou/vysokou teplotou… Klinický obraz • záleží na stupni hemolýzy, příznaky jen laboratorní (viz DHTR), v těžkých stavech obraz AIHTR Terapie • od zvýšené observace až po opatření jako u AIHTR Prevence • správná manipulace s transfúzními přípravky Febrilní nehemolytická reakce (FNTHR – febrile non-hemolytic transfusion reaction) Etiologie • nejčastější reakce objevující se při transfúzi, způsobená reakcí cytotoxických alloprotilátek v oběhu příjemce proti transfundovaným leukocytům Klinický obraz • vzestup teploty ( minimálně o 1°C), třesavka, v těžších případech nauzea, zvracení, dyspnoe, hypotenze Terapie • ukončení transfúze (po odeznění příznaků dále nepokračovat!)


• symptomatická léčba teploty (antipyretika), třesavky (Dolsin inj 25-50 mg i.v./i.m./s.c., kortikoidy i.v.) • trvá-li FNTHR déle než 4 hodiny nutno vyloučit sepsi! Prevence • premedikace – antipyretika, při neúčinkování hydrokortizon 100 mg i.v. před aplikací, při plánované transfúzi lépe dexametazon per os 20 mg 6 hodin a 12 hodin před aplikací • aplikace deleukotizovaných přípravků (nejlépe deleukotizace na transfúzním oddělení, filtrace u lůžka nemusí být účinná), při přetrvávání potíží je indikována aplikace promytých transfúzních přípravků Alergická reakce Etiologie • protilátkami IgE mediovaná alergická reakce na plazmatické proteiny, nejčastěji při aplikaci plazmy Klinický obraz • pruritus, urtika bez přítomnosti teploty, ve vážnějších případech až anafylaktická reakce s laryngeální obstrukcí, dušností hypotenzí Terapie • ukončení transfúze (po odeznění příznaků je možno se pokusit v transfúzi pokračovat) • antihistaminika • u těžkých anafylaxí zajištění kvalitního žilního přístupu, objemová náhrada, aplikace antihistaminik, kortikoidů, sympatomimetik, oxygenoterapie Prevence • u nejtěžších (event. opakovaných) reakcí aplikace promytých transfúzních přípravků Oběhové přetížení (TACO – transfusion-associated circulatory overload) Etiologie • rychlá aplikace transfúze u pacientů s chronickou anemií, s kardiovaskulárním onemocněním Klinický obraz • příznaky plynoucí z levostranného srdečního přetížení Terapie • většinou není nutná, někdy diuretika (furosemid) Prevence • pomalá aplikace transfúzí, bilance tekutin, u predisponovaných pacientů redukce objemu podávaných přípravků (např. aplikace krevních derivátů místo podávání plazmy) Sepse způsobená transfúzí (TAS – transfusion associated sepsis) Etiologie • transfúze přípravku kontaminovaného mikroorganismy (nepoznaná bakteriémie dárce, nedodržení pravidel asepse ve výrobě, nevhodná manipulace na oddělení), nejčastější patogeny Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium, Yersinia, Enterobacter, Pseudomonas Klinický obraz • zimnice třesavka až obraz septického šoku Terapie • aplikace širokospektrých antibiotik, léčba septického šoku Prevence • dodržování zásad asepse při manipulace s transfúzním přípravkem, aplikace nesmí trvat déle než 4 hodiny


24


Přenos infekcí transfúzními přípravky • i přes pečlivý výběr dárců a testování transfúzních přípravků , je možný přenos, EBV, CMV, retrovirů, syfylis, malárie, brucelózy, toxoplasmózy, Lymeské nemoci, CreutzfeldtovyJakobovy nemoci Prevence • přísná indikace transfúzí – každá transfúze, která není přísně indikovaná je přísně kontraindikovaná Akutní poškození plic způsobené transfúzí (TRALI – transfusion related acute lung injury) Etiologie • vzácná komplikace (1/5000 transfúzí), způsobená reakcí HLA protilátek nebo jiných leukoaglutininů (zpravidla v přípravku) s leukocyty příjemce Klinický obraz • dyspnoe, tachypnoe, těžká hypoxémie (obraz obtížně odlišitelný od ARDS) do 6 hodin od zahájení transfúze, přítomnost oboustranných plicních infiltrátů na RTG Terapie • okamžité přerušení transfúze • intenzivní léčba respiračního selhání Potransfúzní hemosideróza Etiologie • přetížení železem následkem opakovaných transfúzí Klinický obraz • jaterní cirhóza, kardiomyopatie, bronzový diabetes, endokrinopatie Terapie • chelatační léčba (Desferal, Ferriprox) Prevence • časné zahájení preventivní chelatační terapie (po aplikaci 10– 15 TU erytrocytárních přípravků, nebo při hladině ferritinu více než 1000 ng/ml


Okamžitě požadovaná vyšetření, odběr vzorků • odebrat, označit a zaslat na krevní banku nebo do laboratoře • vzorky krve pacienta po reakci • 1 zkumavku nesrážlivé krve (s EDTA) pro rychlý orientační test k vyloučení hemolýzy a zpravidla 2-3 vzorky srážlivé krve k dalším vyšetřením • transfúzní přípravek i s transfúzním setem • zajistit vyšetření potransfúzního vzorku krve a moče na přítomnost volného hemoglobinu • zajistit provedení odběru na bakteriologické vyšetření transfúzního přípravku, hemokultury pacienta, ostatních v daném čase podávaných i.v. roztoků

Dokumentace a hlášení transfúzních reakcí • každá transfúzní reakce musí být podrobně dokumentována ve zdravotní dokumentaci pacienta a být uvedena v informacích předávaných při překladu a propouštění • každá transfúzní reakce musí být hlášena vedoucímu pracoviště, vážné reakce vedoucímu zdravotnického zařízení • transfúzní reakce s imunohematologických příčin se hlásí všem laboratořím, které se na předtransfúzním vyšetření podílely • podezření na souvislost s kvalitou transfúzního přípravku se hlásí jeho výrobci • podezření na přenos infekčního agens transfúzí se hlásí orgánům hygienické služby a výrobci

Vzácné transfúzní reakce • potransfúzní trombocytopenická purpura • reakce štěpu proti hostiteli vyvolaná transfúzí

Postup při podezření na transfúzní reakci • okamžitě zastavit transfúzi a informovat ošetřujícího lékaře • ponechat i.v. přístup pro terapeutickou intervenci • zkontrolovat u lůžka pacienta, zda podávaný přípravek byl určen pro něj, zkontrolovat dokumentaci pacienta s ohledem na záznamy o minulých transfúzích, o provedených zajišťovacích zkouškách • provést kontrolu všech dalších v tu dobu podávaných transfúzí, zda nedošlo k dalším záměnám • zkontrolovat makroskopický vzhled přípravku • odebrat vzorky a bezodkladně zaslat na krevní banku • vyplnit formulář o reakci (SEVT 14747 0 „Hlášení o klinicky lehké reakci“ nebo SEVT 14748 0 „Hlášení o klinicky vážné komplikaci při transfúzi“ • v případě úmrtí pacienta zajistit, aby byla nařízena zdravotní pitva


25



Informovaný souhlas s léčbou transfúzními přípravky Pacient(ka)

……………………………………………..

Rodné číslo

……………………………………………..

Bydliště

……………………………………………..

Telefon

……………………………………………..

Zákonný zástupce

……………………………………………..

Rodné číslo zákonného zástupce

……………………………………………..

Vážená paní, vážený pane, Na základě Vašeho aktuálního zdravotního stavu Vám byla lékařem navržena léčba níže uvedenými transfúzními přípravky, které jsou připravovány z lidské krve.

Koncentrát červených krvinek, tzv. erytrocytární masa

Čerstvě mražená plazma

Koncentrát destiček

Jiný přípravek

Podání transfúzního přípravku bohužel nelze nahradit jinými prostředky. Tato léčba Vám tedy může zachránit život nebo výrazně zlepšit Váš zdravotní stav. Postup při transfúzi Transfúzní přípravek se podává nitrožilně pomocí setu s filtrem. V případě podávání červených krvinek je z bezpečnostních důvodů nutné před podáním vyšetření slučitelnosti krve příjemce a dárce. Bezpečnost a nezaměnitelnost transfúzního přípravku je kontrolována na několika stupních. Transfúze je zahájena převodem několika mililitrů přípravku a následným krátkým přerušením. V průběhu transfúze bude příjemce sledován sestrou. V případě výskytu jakýchkoliv subjektivních potíží ihned informujte zdravotnický personál.V případě výskytu nežádoucí reakce bude transfúze okamžitě přerušena a lékař rozhodne o dalším postupu. Rizika léčby transfúzními přípravky I přes pečlivý výběr dárců a jejich vyšetření při každém odběru (HIV 1,2, virus hepatitidy B,C, syfilis) nelze úplně vyloučit riziko přenosu infekce krví. V úplných počátcích onemocnění u dárce totiž nemusí být infekce laboratorními testy při darování krve prokazatelná. V případě přípravků s krátkou životností (destičky, červené krvinky) nelze dárce otestovat podruhé před uplynutím doby použitelnosti přípravku. Druhé testování je prováděno u přípravků plazmy a to po uplynutí půl roku od odběru. Další rizika podání transfúzních přípravků zahrnují: vzestup teploty, třesavku, alergickou reakci apod. jedná se většinou o imunologické komplikace, kterým nelze vždy předejít i přes všechna kontrolní opatření.


26



Souhlas pacienta (zákonného zástupce)

…………………………………………… jméno a příjmení

Prohlašuji, že jsem byl podrobně informován o důvodu podání transfúzních přípravků v průběhu léčby. Současně jsem byl informován o možných komplikacích, které mohou při podání transfúzních přípravků nastat. Vše

mi

bylo

sděleno

a

vysvětleno

srozumitelně,

bylo

mi

umožněno

si

vše

řádně,

v klidu

a v dostatečné časové lhůtě rozvážit a měl(a) jsem také možnost zeptat se na vše, čemu jsem nerozuměl(a), nebo co považuji za podstatné. Poučení o podání transfúzních

přípravků považuji za dostatečné, nemám

žádné další otázky

a souhlasím s navrhovaných postupem

v …………….....................

dne …………….....................

……………………………. podpis lékaře

……………………………. podpis pacienta

Nesouhlas pacienta (zákonného zástupce)

…………………………………………… jméno a příjmení

Po podrobném vysvětlení a objasnění bylo podání transfúzních přípravků pacientem (zákonným zástupcem) odmítnuto. Pacient (zákonný zástupce) byl informován o možných následcích, které z tohoto odmítnutí mohou vyplynout.

v …………….....................

……………………………. podpis lékaře

dne …………….....................

……………………………. podpis pacienta


27



Literatura 1.

2. 3. 4.

5. 6.

7. 8.

9. 10. 11. 12. 13. 14.

Optimal Use of Blood: Summaries of Component Characteristic. Council of Europe Publishing. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components 11th edition. Strasbourg, Council of Europe Publishing, 2005 Cetkovský P. et al. Intenzivní péče v hematologii. 1. vydání. Praha: Galén, 2004, 572p. J.A.F.Napier. Handbook of Blood Transfusion Therapy. Chichester: John Wiley and Sons, 1995, 488p. Denise M. Harmening Modern Blood Banking and Transfusion Practices. Philadelphia: F.A.Davis Company, 1994, 547p. Gumulec J, Kessler P, Penka M et al. Krvácivé komplikace při léčbě warfarinem. Vnitř Lék 2006; 52(S1):79-91 Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004; 32:85873. Review. Erratum in: Crit Care Med 2004; 32:1448. Correction of dosage error in text. Crit care Med. 2004; 32:2169-70 The clinical use of blood, handbook. World Health Organization, 2001 Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. 12th edition. Strasbourg, Council of Europe Publishing, 2006 Kalantari H.R. Surveillance et effects secondaires des transfusions. Rev Med Liege, 2002 Holomáňová D. Imunologické komplikace hemoterapie, Transfúze a hematologie dnes, 2006; Písačka M. Doporučený postup při vyšetřování a hlášení potransfúzních reakcí a nežádoucích účinků transfúze. 1998 Zákon č. 79/1997 Sb. o léčivech v platném znění Vyhláška 411/2004 Sb. o správné výrobní praxi Vyhláška 343/1997 Sb. o předepisování léčivých přípravků v platném znění


28

Substituční hemoterapie

Recommend Documents