Strategie měření socioekonomického statusu a zdraví v sociologických publikacích* Martin Kreidl** Katedra sociologie, Fakulta filozofická ZČU
Lucie Hošková Katedra sociologie, Fakulta filozofická ZČU
Abstract: This article reports the results of a content analysis of recently published papers on the relationship(s) between socioeconomic status and health. This study explores how scholars conceptualize and measure socioeconomic status and health. Consequently, this research investigates if significant differences in measurement exist both across subfields within sociology and across disciplines. The evidence presented reveals a remarkable variation in measurement strategies. Moreover, this variation exhibits a pattern that is not entirely predictable. This article concludes by presenting in detail some of the most widely used health indicators and proposing that current measurement practice may be improved by utilizing some more advanced scaling strategies.
Data a výzkum - SDA Info 2008, Vol. 2, No. 2: 131 - 154. (c) Sociologický ústav AV ČR, v.v.i., Praha 2008. 1. Vztah mezi socioekonomickým Statusem a zdravím a otázka operacionalizace Vztah mezi socioekonomickým statusem (SES) a zdravím patří mezi nejlépe doložená, „objektivizovaná“ fakta soudobého sociálního výzkumu. Lidé s lepším socioekonomickým postavením se v průměru dožívají vyššího věku, jsou zdravější a čelí nižší skupinově specifické míře úmrtnosti než lidé, jejichž postavení ve společnosti je špatné [Desai, Alva 1998; Marmot 2004; Robert 1999; Robert, House 1999; Williams, Collins 1995]. Toto zjištění bylo opakovaně potvrzeno v mnoha různých zemích, v různých kulturách a na velmi odlišných stupních vývoje. Empiricky asociaci mezi stratifikační pozicí člověka a zdravím potvrdili sociologové, * Výzkum zde prezentovaný byl finančně podpořen grantem Grantové agentury ČR (grant č. 403/06/0184). ** Adresa pro korespondenci: Martin Kreidl, Katedra sociologie, Fakulta filozofická ZČU, Univerzitní 8, 30614 Plzeň, email:
[email protected], tel. +420 377 635 001.
- 131 -
ekonomové, psychologové, demografové, epidemiologové a lékaři. Byla identifikována bez ohledu na to, jakým způsobem bylo v analýze operacionalizováno postavení v sociální struktuře a/nebo zdraví.1 Pokud se nějaké sociologické zjištění opakovaně potvrzuje – a to bez ohledu na konkrétní operacionalizaci klíčových pojmů –, mohli bychom to vnímat jako žádoucí potvrzení ověřované teorie. Robustnost a stabilita nějakého zjištění je – alespoň v kvantitativní sociologii – obvykle vnímána jako důvěru vzbuzující fakt. Analýza senzitivity dosažených výsledků tak dnes patří v analytické sociologii mezi základní prvky dobré praxe. Variabilita používaných operacionalizací ale také může značit konceptuální nejasnost a nejistotu, absenci konsenzu nebo neprofesionální práci výzkumníků. V polovině devadesátých let se Hauser a Carr [Hauser, Carr 1994] pokusili zachytit různorodost měření socioekonomického statusu ve výzkumech zdraví. Studovali celkem 37 empirických studií zaměřených na vztah mezi socioekonomickým statusem a zdravím (psychickým nebo fyzickým), které vyšly v devíti ročnících časopisu Journal of Health and Social Behavior (dále JHSB) v letech 1985–1993. JHSB je zřejmě hlavním publikačním médiem pro tento typ výzkumu. Hauser a Carr [Hauser, Carr 1994] sledovali, jaké měřítko SES bylo v textu použito. Zjišťují, že – pokud byli schopni z textu použitou operacionalizaci identifikovat – vzdělání bylo nejčastěji použitým indikátorem SES (bylo použito v 30 textech, tj. v 81 % případů), příjem (nebo nějaký derivát příjmu – roční příjem, příjem upravený pro velikost domácnosti, dotaz na dostatečnost příjmu atp.) byl využit ve 27 studiích (73 % případů), postavení na trhu práce v 17 studiích (46 %) a prestiž nebo socioekonomický status povolání v devíti studiích (24 %). V tomto článku navazujeme na článek Hausera a Carrové. Prezentujeme zde výsledky podrobné obsahové analýzy nedávno publikovaných článků z časopisu Journal of Health and Social Behavior (tedy stejného periodika, o němž se Hauser a Carr zmiňují). Studujeme pouze empirické, kvantitativní články, které rozebírají vztah mezi SES a zdravím. Sledujeme, jakým způsobem autoři operacionalizují SES. Inspirováni nedávnými debatami o validitě měření zdraví v sociologickém výzkumu, rozšiřujeme náš zájem i na měření zdraví, mortality a morbidity. Výsledky analýzy vnímáme jako postačující popis současné výzkumnické praxe. K obsahové analýze jsme vybrali články, které vyšly v letech 1994–2006 v časopise Journal of Health and Social Behavior. JHSB je jedním z nejvlivnějších, nejcitovanějších a nejprestižnějších odborných sociologických časopisů. Je jedním z deseti časopisů vydávaných Americkou sociologickou asociací. Téma SES a zdraví se v něm pravidelně objevuje. Hauser a Carr [1994] zmiňují celkem 37 studií z let 1985–1993. My jsme našli 38 textů. Frekvence publikací o vztahu SES a zdraví se tedy příliš nezměnila. 1 V české odborné literatuře podal podrobný přehled této literatury Kreidl [2008]. V článku jsou citovány i konkrétní příklady operacionalizací a výzkumné články, které s nimi pracují. V textu jsou také shrnuty základní teorie vysvětlující vztah mezi sociálním postavením člověka a zdravotním stavem.
- 132 -
2. Definice a operacionalizace socioekonomického statusu Hauser a Warren [1997: 178] definují pojem socioekonomický status takto: jde o pojmenování pro „proměnné, které charakterizují postavení lidí, rodin, domácností, cenzových okrsků nebo jiných agregátů s ohledem na jejich schopnost vytvářet nebo konzumovat společností ceněné statky“. Proto podle nich „může být socioekonomický status indikován dosaženým vzděláním, zaměstnaneckým postavením, sociální třídou, příjmem (nebo chudobou), bohatstvím nebo hmotným majetkem – jako je vybavení domácnosti, knihovny, domy, automobily, lodě nebo tituly z elitních vysokých škol“ [srov. též Hauser et al. 2000: 180]. Hauser a Carr [1994: 3] nicméně podotýkají, že je výraz „socioekonomický status“ běžně používán třemi způsoby: (1) jako zkratkovité označení kterékoli z proměnných, jako jsou vzdělání, zaměstnaní, příjem – nebo dokonce sociální třída; (2) jako souhrnný konstrukt formovaný dalšími proměnnými, nebo indikovaný skrze další proměnné; (3) jako žebříček zaměstnání“ [srov. Kahl, Davis 1955]. První užití je běžné v každodenním i akademickém jazyce a zřejmě odkazuje k obecné představě, které individuální proměnné socioekonomický status (dostatečně) indikují. V zásadě jde o užití možná nepřesné, ale kompatibilní s obecnou definicí SES. Jde o označení, které je zároveň i synonymem pro „socioekonomické postavení“, „postavení na společenském žebříčku“, „postavení v sociální struktuře společnosti“, „vertikální sociální postavení“ a podobně. Druhé užití je také odkazem k obecnému pojmu socioekonomického postavení a odpovídá rovněž definici Hausera a Warrena [1997]. Je ale konkrétnější a jeho (vědomé) použití předpokládá i specifické postupy při operacionalizaci a analýze – zejména nutnost měřit všechny dílčí domény SES a adekvátně s nimi nakládat (např. sestavit model měření pro latentní konstrukt SES). Třetí užití odkazuje k pokusům definovat a změřit „socioekonomický status povolání“, což je pojem často považovaný za ekvivalent pojmu „zaměstnanecký status“. Zaměstnanecký status je obecný pojem, který zahrnuje „škály prestiže povolání, škály socioekonomického statusu (povolání) a měřítka třídní příslušnosti“ [Ganzeboom, Treiman 1996: 202; závorku doplnili M.K. a L.H.]. Jde o jeden z nejčastějších pokusů o operacionalizaci obecnějšího pojmu socioekonomického postavení v sociologii, přesto se ale jedná o pojem dílčí, terminologicky podřízený pojmu obecnému.2 V sociologické výzkumné praxi existuje dlouhodobá, etablovaná tradice a dobře rozvinutá metodologie pro odvozování socioekonomického statusu skrze charakteristiky zaměstnání.3 Snad i proto je obecný pojem „socioekonomický status“ často zaměňován za specifičtější pojem „socioekonomický status povolání“. Měření statusu skrze zaměstnanecké postavení tvoří základ celého soudobé2 Z definice věci je někdy třeba určit socioekonomické postavení i u jedinců, kteří nemají, nebo nikdy neměli zaměstnání, a přesto se liší ve své kapacitě produkovat a konzumovat společensky ceněné statky. Tento problém je někdy možné řešit odkazem k zaměstnaneckému statusu rodiny a/nebo hlavy domácnosti (např. u dětí, žen v domácnosti atp.), ale lze si představit i jiné postupy časté např. v marketingu. 3 Pojmem zaměstnání (job) se obvykle rozumí určitá pozice ve firmě nebo organizaci s jasně definovanými povinnostmi, určenými kvalifikačními předpoklady a příslušnou odměnou (obvykle mzdou).
- 133 -
ho stratifikačního výzkumu [srov. Ganzeboom, Treiman 1996, 2003; Hauser, Warren 1997] a je opřeno o poznání, že jádrem sociální stratifikace je systém společenské dělby práce. Tradice měření zaměstnaneckého statusu se vyvíjela ve dvou paralelních větvích. Sociologové se pokoušeli a pokoušejí: 1) klasifikovat zaměstnání (a následně i jejich držitele) do diskrétních sociálních tříd, které jsou vnitřně homogenní a navzájem heterogenní, někdy zcela, jindy částečně vertikálně uspořádané; 2) uspořádat zaměstnání (a tedy i jejich držitele) na stratifikačních žebříčcích, jejichž jednotlivé příčky tvoří jednoznačně vertikálně uspořádanou hierarchii. Stratifikační přístupy operují nejčastěji4 se dvěma typy stratifikačních škál: 1) se škálami prestiže povolání a 2) se škálami socioekonomického statusu povolání. Prestiž povolání je – jak sociologové obvykle tvrdí – zakotvena v systému dělby práce a odráží moc a vliv, které vyplývají z povahy zaměstnání, vlastností jeho držitelů a množství zdrojů, kterými držitelé disponují [Hodge, Siegel, Rossi 1964: 286]. Hope [1982] připomíná, že prestiž má na konceptuální úrovni i normativní, morální komponentu, která odráží sociální konsensus ohledně „společenského přínosu“ povolání [srov. též Wegener 1992]. Za počátek moderního studia zaměstnanecké prestiže se považuje rok 1947, kdy Ceil North a Paul Hatt realizovali výzkum prestiže pro National Opinion Research Center [North, Hatt 1953], v jehož rámci žádali respondenty, aby seřadili 90 vybraných zaměstnání dle jejich prestiže. První škálu prestiže pro všechny zaměstnanecké kategorie uvedené v klasifikaci US Bureau of the Census zkonstruoval Siegel [1971; cit. podle Nakao, Treas 1994]. Treiman [1977] později vytvořil mezinárodní škálu zaměstnanecké prestiže SIOPS (Standard International Occupational Prestige Scale). Duncan [1961] vytvořil socioekonomický index zaměstnaneckého statusu (SEI – SocioEconomic Index), s jehož pomocí chtěl generalizovat skóre prestiže z výzkumu Northe a Hatta [North, Hatt 1953] pro všechna zaměstnání v americké klasifikaci zaměstnání. Z jednotlivých zaměstnání vytvořil Duncan 45 agregovaných kategorií a na těchto agregátech odhadl regresní model, v němž prestiž predikoval pomocí průměrného příjmu a průměrného vzdělání držitelů daného povolání. Z modelu pak bylo možné vypočítat očekávanou prestiž (Duncanem nazývanou SEI) kteréhokoli povolání, pro něž je znám průměrný příjem a vzdělání. Z Duncanovy myšlenky škálování zaměstnání dle vzdělání a příjmu vychází ISEI (The International Socio-Economic Index of Occupational Status [Ganzeboom, De Graaf, Treiman 1992]). Jde o standardizovaný index, jenž také odvozuje socioekonomický status povolání podle vzdělání a příjmu jeho jednotlivých držitelů. Používá k tomu nicméně sofistikovanější statistické nástroje (multidimenzionální škálování) a pracuje s mezinárodními daty. Jde tedy o škálu vhodnější pro mezinárodní srovnávací výzkum. ISEI je dnes pravděpodobně nejčastěji používanou stratifikační škálou socioekonomického statusu povolání. ISEI získal ve výzkumné praxi nad škálami 4 Existují přirozeně i škály další, kterým se zde nevěnujeme, neboť jsou relativně méně užívané. Některé z nich představil českým čtenářům např. Šafr [2005].
- 134 -
prestiže navrch z věcných i empirických důvodů. Featherman, Jones a Hauser [1975] a Featherman s Hauserem [Featherman, Hauser 1976] ukázali, že v mobilitním procesu je mezigeneračně přenášen socioekonomický status spíše než prestiž. ISEI rodičů je rovněž obvykle považován za „lepší“ vysvětlující proměnnou, protože je silněji korelován se statusem dětí. I když tento rozdíl vzniká zejména odlišným zařazením farmářských rodin na obou škálách, vedl nakonec k častějšímu používání ISEI. Proměnné měřící třídní příslušnost se od škál prestiže a socioekonomického statusu zaměstnání liší ve dvou důležitých ohledech. Jde obvykle o kategorizované proměnné, jejichž jednotlivé kategorie jsou jen částečně ordinálně uspořádany, případně jde o zcela nominální znak. Třídní kategorie také často pracují kromě informací o náplni práce v daném zaměstnání (úkoly a povinnosti) i s dalšími údaji. Typickou dodatečnou informací je postavení na trhu práce (zaměstnanec vs. zaměstnaný), ekonomický sektor nebo typ pracovního kontraktu. Jejich využití lze dobře ilustrovat na pravděpodobně nejrozšířenější současné klasifikaci sociálních tříd, kterou je klasifikace EGP. Ta má kořeny v Goldthorpově britské klasifikaci tříd do sedmi kategorií [Goldthorpe 1980]. Jako mezinárodně komparativní nástroj byla kodifikována v práci Eriksona, Goldthorpa a Portocarrero [1979], kde se pracuje již s devíti odlišnými třídami. Erikson a Goldthorpe [1992] později klasifikaci dále rozšířili až na jedenáct odlišných tříd.
3. Měření statusu v analyzovaných textech Primárně jsme v analýze sledovali, zda je socioekonomické postavení v analýze měřeno pomocí jedné proměnné, pomocí více individuálních proměnných (více vysvětlujících proměnných – regresorů) nebo pomocí jedné globální proměnné, která je indikována dílčími elementy statusu.5 Zajímalo nás ale i to, zda se použité strategie odlišují podle definice základní populace (např. věková omezení) nebo podle oborové příslušnosti autorů. Tabulka 1 shrnuje základní výsledky ohledně výskytu statusových proměnných v článcích. V posledním sloupci tabulky jsou souhrnné výsledky za všechny studované texty. Procenta udávají, v kolika procentech textů se daná proměnná objevila. Vidíme, že nejčastěji používaným indikátorem SES bylo vzdělání6 – ob5 Sledovali jsme též, na jaké úrovni je SES měřen, zda u jedinců (respondent, partner, otec, matka), nebo zda jde o atribut domácností/rodin, čtvrtí, cenzových okrsků atp. V prvním případě opět jednotlivé proměnné vstupují do analýzy jednotlivě jako separátní vysvětlující proměnné, v druhém případě dochází k agregaci (např. příjem domácnosti je definován jako součet příjmu všech jejích členů) a až proměnná získaná agregací vstupuje do analýzy. Výsledky těchto dalších analýz zde neprezentujeme. Odhlédli jsme též od některých dalších aspektů socioekonomického statusu – například rasové příslušnosti, manželského stavu a podobně. 6 Vzdělání najdeme měřené několika odlišnými způsoby. Mezi nejobvyklejší patří měření pomocí roků školní docházky (v této podobě se vzdělání vyskytuje v 56 % textů, kde je použito, tj. v 18 případech ze 32 textů). Druhým obvyklým způsobem je operacionalizace pomocí ordinální škály, která se objevuje ve 14 textech (44 % případů). Ordinální škály jsou různé, někdy stačí autorům několik málo kategorií (v 16 % případů méně než čtyři, viz
- 135 -
- 136 0%
Jiný zpĤsob
0%
0%
0%
100 % (2)
0%
100 % (2)
0%
0%
0%
100 % (2)
0%
0%
8 % (2)
27 % (7)
19 % (5)
81 % (21)
54 % (14)
12 % (3)
4 % (1)
96 %
Populace ve více vČkových skupinách
3 % (1)
11 % (4)
5 % (2)
32 % (12)
18 % (7)
71 % (27)
39 % (15)
13 % (5)
3 % (1)
84 % (32)
Všechny texty
Celkem textĤ v kategorii 6 2 26 38 Poznámky: Jeden text mĤže používat více než jednu promČnnou jako indikátor socioekonomického statusu (viz také Tabulku 2), souþet procent ve sloupci tedy není roven 100. KromČ uvedených subpopulací textĤ uvedených ve sloupcích existuje ještČ kategorie þtvrtá: jedinci pĜed zaþátkem ekonomické aktivity. Do této kategorie spadají 4 texty, které zde neuvádíme, protože v nich je status obvykle mČĜen odkazem k postavení rodiþĤ.
0% 67 % (4)
Kompozitní promČnná (škála)
Finanþní tíseĖ
Majetek
0% 33 % (2)
Chudoba
17 % (1)
ZamČstnanecký status/prestiž povolání 33 % (2)
17 % (1)
Sociální tĜída
PĜíjem
0%
VzdČlání
Postavení na trhu práce
33 % (2)
PromČnná
Populace / vzorek mimo vČk obvyklé ekonomické aktivity (65 a více let)
Procentní zastoupení
Procentní distribuce a poþty pĜípadĤ (v závorce) promČnných použitých v analýze k mČĜení socioekonomického statusu podle základní populace výzkumu. ýlánky o vztahu SES a zdraví z Journal of Health and Social Behavior z let 1994–2006. Poþet pĜípadĤ = 38. Populace / vzorek ve vČku obvyklé ekonomické aktivity (cca 20–65 let)
Tabulka 1.
jevuje se v 84 % textů. Druhou nejčastější proměnnou je příjem,7 který figuruje v 71 % textů. Ostatní strategie měření SES jsou podstatně méně časté. Pro sociologa se zázemím ve výzkumu sociální stratifikace je obzvláště překvapivá absence „tradičních“ měřítek zaměstnaneckého statusu, která se – i při velmi liberální definici – objevují pouze ve 13 % textů,8 a sociální třídy, která figuruje jako vysvětlující proměnná pouze v jednom textu (příznačně je to jediný ze studovaných textů, který nepochází z USA). V Tabulce 1 také můžeme pozorovat značnou variabilitu použitých měřicích nástrojů v závislosti na tom, jak je definována cílová populace. V analyzovaném souboru článků jsou nejčastější studie (celkem 26 textů z 38) s poměrně široce definovanou základní populací, která zahrnuje jak respondenty ve věku obvyklém pro aktivní participaci na trhu práce, tak respondenty starší. U těchto článků častěji než jinde najdeme SES operacionalizován pomocí postavení na trhu práce (celkem 54 % těchto textů – viz Tabulku 1),9 pomocí socioekonomického statusu a/nebo prestiže povolání nebo pomocí chudoby.10 např. [Lantz et al. 2005]), jindy spoléhají na škály se čtyřmi a více ordinálně uspořádanými kategoriemi [např. Kahn, Perlin 2006]. 7 Rovněž strategie měření příjmu jsou velmi variabilní. Příjem v jednotkách místní měny (dolary, koruny, desetitisíce dolarů atp.) najdeme celkem v devíti textech z 27 textů (33 %), které příjem měřily. Obvykle se uvádí příjem za poslední rok, v jednom případě jde o průměr za posledních pět let [viz McDonough et al. 1999]. Druhým velmi častým způsobem měření příjmu jsou ordinální škály, které figurují v 15 textech (56 % z 27 textů), které používaly příjem jako vysvětlující proměnnou, v osmi případech šlo o škálu s méně než šesti kategoriemi, v sedmi případech o škálu se šesti nebo více kategoriemi. V jednom případě je příjem rodiny přepočten podle velikosti rodiny [Leclere, Rogers, Peters 1998], v jednom dalším případě vstupuje příjem do analýzy v podobě decilů [Lynch 2006]. Jeden text byl pozoruhodný tím, že měřil současně SES jedince a čtvrti [Aneshensel, Sucoff 1996] – u jedince šlo o příjem v dolarech, na úrovni čtvrti autorky používaly – spolu s dalšími proměnnými – mediánový příjem pro vytvoření typologie pomocí klusterové analýzy. 8 V jednom případě je zaměstnanecký status měřen pomocí zaměstnaneckého sektoru, jednou pomocí stobodové Nam-Powersovy škály a jednou v decilech na stejné škále [Nam, Powers 1983], v několika případech pomocí Hollingsheadova indexu [Hollingshead, Redlich 1958] a konečně jednou – na úrovni celé čtvrti – pomocí procenta lidí zaměstnaných v servisní třídě (manažeři, odborníci, …). 9 Postavení na trhu práce se v textech vyskytuje v několika podobách – jako rozlišení osob zaměstnaných a nezaměstnaných; jako rozlišení osob aktivních na trhu práce a osob neaktivních (např. ve starobním důchodu, invalidním důchodu [např. Miech, Shanahan 2000]); rozlišení osob zaměstnaných na plný úvazek, částečný úvazek, a různých kategorií osob bez zaměstnání [např. Schiemna, van Gundy, Tayor 2001]; i rozlišení osob v současnosti nezaměstnaných, osob v současnosti zaměstnaných a v minulosti nezaměstnaných, osob ve stabilních zaměstnáních [Turner 1995]. Objevují se i podrobnější klasifikace kombinující výše uvedené kategorie. 10 Většina studovaných textů je americké provenience; chudoba je proto obvykle definována jako objektivní a absolutní – příjem pod hranicí chudoby definovanou v USA [např. McLeod, Shanahan 1996]. Pocit nedostatečnosti příjmu nebo pocit chudoby se v textech objevuje zpravidla pod heslem „finanční tíseň“ (financial hardship), ale tato kategorie zahrnuje širší spektrum jevů. Jako projev finanční tísně je například klasifikováno přestěho-
- 137 -
- 138 -
0%
0%
33 % (2)
0%
Dva indikátory
TĜi indikátory
ýtyĜi indikátory
PČt indikátorĤ
0%
0%
100 % (2)
0%
0%
Populace / vzorek mimo vČk obvyklé ekonomické aktivity (65 a více let)
8 % (2)
31 % (8)
19 % (5)
38 % (10)
4 % (1)
Populace ve více vČkových skupinách
5 % (2)
29 % (11)
18 % (7)
34 % (13)
13 % (5)
Všechny texty
CELKEM 100 % (6) 100 % (2) 100 % (26) 99 % (38) Poznámka: KromČ uvedených subpopulací textĤ existuje ještČ kategorie þtvrtá: jedinci pĜed zaþátkem ekonomické aktivity. Do této kategorie spadají 4 texty, které zde neuvádíme, protože v nich je status obvykle mČĜen odkazem k postavení rodiþĤ.
67 % (4)
Populace / vzorek ve vČku obvyklé ekonomické aktivity (cca 20–65 let)
Procentní zastoupení
Procentní distribuce poþtu promČnných použitých v analýze jako indikátory socioekonomického statusu podle typu základní populace. ýlánky o vztahu SES a zdraví z Journal of Health and Social Behavior z let 1994–2006. Poþet pĜípadĤ = 38.
Jeden indikátor
PromČnná
Tabulka 2.
Jen malá část textů (13 %) se spokojí s měřením SES pouze pomocí jednoho indikátoru (viz Tabulku 2). Pokud texty spoléhaly pouze na jednu proměnnou k měření SES, šlo v jednom případě o vzdělání [Grzywacz et al. 2004]. V ostatních případech se jednalo o kompozitní škálu konstruovanou na základě vzdělání, příjmu a postavení v zaměstnání založeného na Hollingsheadově indexu zaměstnaneckého statusu.11 Jsou to texty z jedné autorské dílny – jejich (spolu)autorem je ve třech případech R. Jay Turner z Floridské státní univerzity [Barrett, Turner 2005; Turner, Avison 2003; Turner, Lloyd 1999]. Konstrukce SES se ve dvou případech týká samotných respondentů, ve dvou případech – kdy jsou respondenti na prahu dospělosti – je index konstruován pro jejich rodiče.12 Nejobvyklejší je operacionalizace SES dvěma způsoby, což je strategie identifikovaná v 34 % textů. Analýzy věkově heterogennějších populací také obvykle vyžadují větší počet měřicích instrumentů (viz Tabulku 2). Pokud autoři pracují se dvěma měřítky SES, zahrnuje tato dvojice obvykle vzdělání (12 případů ze 13) a/nebo příjem (8 případů z 12). Méně časté jsou kombinace vzdělání a chudoby (dva případy), vzdělání a postavení na trhu práce (jeden případ) a vzdělání a ekonomických obtíží (jeden případ). V jednom případě najdeme kombinaci sociální třídy a postavení na trhu práce. Nalezli jsme celkem sedm textů, které indikují socioekonomický status pomocí tří proměnných. Ve všech případech tyto trojice zahrnují vzdělání, šest textů zároveň používá příjem, pět ekonomické obtíže, dva postavení na trhu práce a jeden chudobu. Je přirozené, že se používané měřicí nástroje mohou lišit podle odborného zázemí autorů: sociologové mohou preferovat jinou operacionalizaci socioekonomického statusu než odborníci z jiných oborů. V našem souboru textů jsme rozlišovali autory podle oborové afiliace na sociology a ne-sociology.13 Jednatřicet vání rodiny do levnějšího bytu [viz Wickarama et al. 2003: 66]. 11 Hollingsheadova škála je stále velmi populární ve vývojové psychologii, v sociologii bývá spíše kritizována [srov. Hauser, Warren 1997: 197]. 12 Při konstrukci SES pro respondenty autoři postupují takto: zjistí vzdělání respondenta, současné zaměstnání respondenta a jeho partnerky/jejího partnera, u nezaměstnaných zjistí poslední zaměstnání, a konečně zjistí příjem domácnosti za poslední rok. Vzdělání měří – pokud jsme schopni to správně určit – na ordinální škále, příjem v dolarech a zaměstnanecké postavení pomocí Hollingsheadovy škály. Ze zaměstnání obou partnerů vyberou to s vyšším statusem, u nezaměstnaných použijí skóre posledního zaměstnání. Jednotlivé škály standardizují, sečtou a převáží (=vydělí počtem sčítaných dílčích škál, což je úprava pro případy, kdy není známa hodnota některé dílčí škály [např. Turner, Lloyd 1999: 382]). Konstrukce škály u rodičů je zřejmě podobná (i když je popsána méně podrobně) a zahrnuje stejné tři dimenze, standardizace, sečtení a nevážení. 13 Určení oborové příslušnosti textu je poměrně komplikované. Navzdory tomu, že jsme texty vybírali z časopisu, který vydává sociologická profesní asociace (American Sociological Association), nepatří zdaleka všichni autoři na první pohled jednoznačně mezi sociology, i když samotný akt publikace v sociologickém časopisu bychom mohli přijmout jako jistý druh deklarované profesní příslušnosti. Autory lze řadit podle sebe-identifikace, podle katedry, podle vystudovaného oboru. Určování oborové příslušnosti je dále komplikováno u textů s více autory. Stačí na klasifikaci textu jako sociologického, pokud je jeden jeho autor sociolog (jakkoli definovaný), nebo musí být sociologů mezi autory většina?
- 139 -
Tabulka 3. Procentní distribuce a poþty pĜípadĤ (v závorce) promČnných použitých v analýze k mČĜení socioekonomického statusu podle odborné pĜíslušnosti autorského týmu. ýlánky o vztahu SES a zdraví z Journal of Health and Social Behavior z let 1994–2006. Poþet pĜípadĤ = 38. Procentní zastoupení PromČnná VzdČlání Sociální tĜída
Sociologické texty 87 % (27) 0%
Ne-sociologické texty 71 % (5) 14 % (1)
ZamČstnanecký status / prestiž povolání
13 % (4)
14 % (1)
Postavení na trhu práce
35 % (11)
57 % (4)
PĜíjem
74 % (23)
57 % (4)
Chudoba
19 % (6)
14 % (1)
Finanþní tíseĖ
29 % (9)
43 % (3)
Majetek Kompozitní promČnná (škála) Jiný zpĤsob
6 % (2) 10 % (3) 3 % (1)
0% 14 % (1) 0%
Celkem textĤ v kategorii 31 7 Poznámky: Jeden text mĤže používat více než jednu promČnnou jako indikátor socioekonomického statusu (viz také Tabulku 2), souþet procent ve sloupci tedy není roven 100. Viz text pro podrobnosti urþení „sociologických“ a “ne-sociologických“ textĤ.
textů řadíme mezi sociologické a sedm mezi ne-sociologické. Výskyt jednotlivých statusových proměnných u sociologických a ne-sociologických textů je zachycen v Tabulce 3. Vidíme v ní, že mezi oběma kategoriemi pravděpodobně existují určité rozdíly. Sociologické texty častěji používají vzdělání (vzdělání najdeme v 87 % sociologických textů ve srovnání se 71 % ne-sociologických textů) a příjem (74 % vs. 57 %), zatímco méně často používají postavení na trhu práce (35 % vs. 57 %) a finanční tíseň (29 % vs. 43 %). Kromě institucionální afiliace autorů můžeme texty také přiřadit k (pod)oborům podle toho, jaký konkrétní aspekt zdraví měří a používají jako závisle proměnnou. Mezi všemi analyzovanými texty tvoří největší, homogenní a značně odlišnou skupinu texty, které pracují s duševním zdravím. Našli jsme celkem 21 textů, které studovaly nějaký aspekt duševního zdraví. Z nich se 11 věZvolili jsme nakonec určování afiliace textů podle institucionální příslušnosti autorů. Jako sociologické jsme zařadili všechny texty, u nichž je alespoň jeden autor v textu zřetelně identifikován jako příslušník sociologického pracoviště, obvykle katedry sociologie nějaké univerzity. JHSB uvádí na konci každého článku krátkou biografickou črtu všech autorů. Na základě těchto stručných informací jsme neměli problém určit afiliaci.
- 140 -
- 141 -
18 % (2)
50 % (5) 0%
64 % (7)
36 % (4)
18 % (2)
0%
27 % (3)
9 % (1)
PĜíjem
Chudoba
Finanþní tíseĖ
Majetek
Kompozitní promČnná (škála)
Jiný zpĤsob
0%
0%
12 % (2)
29 % (5)
18 % (3)
82 % (14)
41 % (7)
12 % (2)
6 % (1)
94 % (16)
Pouze fyzické a/nebo obecné zdraví
3 (1)
11 % (4)
5 % (2)
32 % (12)
18 % (7)
71 % (27)
39 % (15)
13 % (5)
3 % (1)
84 % (32)
Všechny texty
Celkem textĤ v kategorii 11 10 17 38 Poznámky: Jeden text mĤže používat více než jednu promČnnou jako indikátor socioekonomického statusu (viz také Tabulku 2), souþet procent ve sloupci tedy není roven 100. Viz text pro podrobnosti urþení „sociologických“ a “ne-sociologických“ textĤ.
0%
10 % (1)
0%
60 % (6)
18 % (2)
Postavení na trhu práce
60 % (6)
10 % (1)
0%
0%
Sociální tĜída
ZamČstnanecký status/prestiž povolání
Duševní zdraví + alespoĖ jedna další dimenze zdraví 90 % (9)
Pouze duševní zdraví
Použitá závislá promČnná
Procentní distribuce a poþty pĜípadĤ (v závorce) promČnných použitých v analýze k mČĜení socioekonomického statusu podle použité dimenze zdraví. ýlánky o vztahu SES a zdraví z Journal of Health and Social Behavior z let 1994–2006. Poþet pĜípadĤ = 38.
63 % (7)
VzdČlání
PromČnná
Tabulka 4.
novalo pouze duševnímu zdraví, zatímco deset kombinovalo měření duševního zdraví s měřením ještě nějaké další dimenze zdravotního stavu. Zdaleka ovšem neplatí, že se duševnímu zdraví věnují texty, které jsou z hlediska institucionální příslušnosti autorů klasifikovány jako ne-sociologické. Z celkem 21 textů o duševním zdraví považujeme za sociologické (podle naší definice) 16 článků (76 %). Mezi 11 texty, které se věnují pouze duševnímu zdraví, řadíme k sociologickým devět článků (82 %). Ze 17 textů, které se duševnímu zdraví nevěnují, je ne-sociologických 15 (88 %). V Tabulce 4 vidíme, jak se odlišují strategie měření SES podle použité závisle proměnné. Je zřejmé, že texty pojednávající pouze o duševním zdraví méně často spoléhají na vzdělání (používá jej pouze 63 % těchto textů, což je relativně málo ve srovnání s texty, které duševní zdraví nestudují, u nichž zastoupení vzdělání dosahuje 94 %), postavení na trhu práce (18 % vs. 41 %) a na příjem (64 % vs. 82 %). Naopak v textech o duševním zdraví častěji najdeme SES operacionalizovaný pomocí chudoby (36 % vs. 18 %) nebo pomocí kompozitní škály odvozené ze zaměstnání, příjmu a zaměstnaneckého statusu (27 % vs. 0 %).
4. Měření zdraví Zdraví je podle stále používané definice WHO z roku 1946 stav „naprosté fyzické, duševní a sociální pohody, nejen absence nemoci a poruchy“ [WHO 1946]. Variabilita nástrojů, které sociologové používají k měření zdraví, je nezměrná. Používané měřicí instrumenty bychom – na základě vlastní zkušenosti – mohli zhruba rozdělit do následujících pěti skupin (pro detailně rozvedené příklady jednotlivých strategií z naší obsahové analýzy viz Přílohu 1): Subjektivní dotazníkové otázky po celkovém, duševním nebo fyzickém zdraví jsou velmi časté, úsporné a validní jednoduché dotazy [Ferraro, Farmer 1999; Idler, Benyamini 1997; Knäuper, Turner 2003]. 14 Objektivní dotazníkové otázky o diagnostikovaných nemocech, potížích, hospitalizacích a podobně jsou náročnější na prostor a čas, ale umožňují komplexně zmapovat duševní i fyzické obtíže. Do kategorie objektivních otázek řadíme i otázky na funkční zdraví – například otázky zjišťující, do jaké míry zdraví člověka omezovalo ve vykonávání nejrůznějších aktivit. Jednoduché testy zdatnosti, které lze administrovat v rámci dotazovací situace (např. jako test fyzické zdatnosti lze ověřit, zda je respondent schopen během deseti sekund vstát pětkrát v řadě ze sedu, udělat pět dřepů atp., jako test duševní svěžesti lze ověřit paměť na krátké sekvenci slov atp.). Sběr biologických vzorků a zjišťování tělesných parametrů (např. odběr krve a/nebo moči, měření teploty a krevního tlaku, dotaz na tělesné míry a váhu, případně jejich změření) je obzvláště populární v epidemiologických a medicínských výzkumech. I když je velmi náročný na provedení (dotazování obvykle provádí školený zdravotnický personál), jeho popularita roste i v sociologii. 14 Například v různých obměnách často používaný dotaz: „Jaký je Váš celkový zdravotní stav? Řekl(a) byste, že je velmi dobrý, dobrý, uspokojivý, špatný, velmi špatný?“, pro podrobnosti viz Přílohu 1.
- 142 -
Při vhodné konstelaci dostupných zdrojů lze spoléhat na oficiální medicínské záznamy nebo na záznamy z demografických statistik (často se například vyskytují dotazníkové panelové výzkumy „spárované“ s oficiálními záznamy o úmrtích). Zmíněné měřicí strategie vykazují značnou reliabilitu a validitu. Například Thomas a Frankenberg [2002] s použitím longitudinálních dat z Indonésie dokládají souběžnou validitu subjektivně měřeného zdraví s měřenými obtížemi respondentů při výkonu každodenních činností (funkční zdraví), jako jsou chůze na určenou vzdálenost, chůze do schodů, přenášení těžšího břemene (tzv. ADL škála). V pozdější analýze stejní autoři [Frankenberg, McKee, Thomas 2004] ukazují asociaci subjektivně měřeného zdraví, nahlášených obtíží při výkonu každodenních aktivit a nahlášených specifických symptomů se dvěma objektivními indikátory zdravotního stavu (čas, během nějž je respondent schopen pětkrát za sebou vstát ze sedu, plicní kapacita). Ferraro a Farmer [1999] dokládají vysokou prediktivní validitu subjektivně hodnoceného zdraví. Predikce úmrtnosti je přesnější na základě subjektivně hodnoceného zdraví než na základě lékaři provedených vyšetření a medicínských testů. Idler a Benyamini [1997] shrnují výsledky celkem 27 studií z odlišných zemí, které ukazují, že subjektivně měřené individuální zdraví je silným prediktorem mortality. Pozdější analýza [Benyamini, Idler 1999] rozšiřuje množinu recenzovaných studií o dalších 19 výzkumů z let 1995–1998 a potvrzuje předchozí závěry. Autoři shrnují, že subjektivně měřené zdraví vykazuje značnou prediktivní validitu. Všech pět shora uvedených strategií k měření zdraví se občas objevuje v publikovaných sociologických studiích. Ve vzorku z naší obsahové analýzy jsme nalezli pouze jeden text, který by aplikoval testy zdatnosti [Angel et al. 2003]. Sběr biologických vzorků se objevuje pouze v nejjednodušší verzi (zjištění BMI na základě dotazu na výšku a váhu [viz Leclere, Rogers, Peters 1998]), a tak jsme pro potřeby analýzy zjišťování BMI zařadili do skupiny objektivních zjišťovaných indikátorů. Identifikovali jsme jeden případ, kdy bylo zdraví (konkrétně obezita) indikováno na základě klinického vyšetření lékařem [viz Ferraro, Farmer 1996]. Tento poslední případ v analýzách neuvažujeme, nicméně text stejně využijeme, protože autoři aplikovali i další metody měření zdraví. Další strategie měření zdraví jsou mezi vybranými texty zastoupeny v dostatečné míře, aby mělo smysl věnovat jim samostatnou kategorii. Subjektivní dotaz na obecné zdraví se objevuje celkem ve 13 textech (34 %), objektivní dotazníkové otázky najdeme v 82 % textů (31 případů). Sedm textů (18 %) pracuje s údaji o úmrtnosti – z oficiálních statistik, dotazem u jiného člena domácnosti v panelových výzkumech a podobně.15 15 Popis použitých měřicích nástrojů je složitý i proto, že autoři obvykle v jedné stati používají více různých operacionalizací zdraví. Pouze 14 ze studovaných 38 textů (37 %) spoléhá při měření zdraví na pouze jeden měřicí nástroj, ostatní texty pracují alespoň se dvěma různými měřítky zdraví (63 %). Vícenásobné měření zdraví je důvodem, proč je součet procent výskytu subjektivních otázek, objektivních otázek a statistických údajů vyšší než 100 %.Opakované měření je také jedním z možných způsobů validizace měřicího instru-
- 143 -
S výše uvedeným tříděním způsobů měření zdraví se překrývá jiná klasifikace. Měření zdraví se v dotazníkových výzkumech v textech vyskytuje ve dvou základních podobách. Zdraví je buď měřeno pomocí jednotlivé dotazníkové otázky (takovou jednoduchou otázkou je například již zmíněný dotaz na subjektivní hodnocení vlastního zdraví), nebo pomocí sady otázek, jež tvoří škálu: otázky tvoří např. součtový index nebo jsou základem modelu měření v modelu strukturních rovnic.16 Jiné používané způsoby zjišťování zdraví nespoléhají na dotazníkovou otázku/otázky, ale zjišťují zdraví jinak (test zdatnosti, medicínský záznam, …). Jednotlivá otázka se ve vzorku analyzovaných textů vyskytuje celkem v 34 % textů (13 případů) a vždy jde o otázku na subjektivní zdraví (tato otázka sama však existuje v několika různých podobách – viz Přílohu 1). Nějaká podoba škály sestavené z dílčích dotazů se vyskytuje v 84 % případů (celkem 32 textů). V jednom případě je škála sestavena na základě tří dotazů na subjektivní hodnocení zdraví [Wickrama et al. 2003]. Hauser a Carr [1994] konstatovali, že v letech 1985–1993 v JHSB převládaly texty o duševním zdraví a psychické pohodě nad výzkumy obecného nebo čistě fyzického zdraví. Proto jsme v naší obsahové analýze rovněž třídili texty podle toho, na jaký aspekt zdraví se zaměřují.17 V našem souboru 38 textů jsme nalezli 21 textů, které používají nástroje k měření duševního zdraví (ať už osamoceně, nebo v kombinaci s jinými dimenzemi zdraví). Nadpoloviční většina textů, které s duševním zdravím pracovaly, se však věnuje výhradně duševnímu zdraví (jde přesně o 53 % textů – 11 z 21 článků).
mentu [srov. Kreidl 2004]. Platí, že čím větší důvěru má výzkumník v použitý měřicí instrument, tím nižší je – za jinak stejných podmínek – potřeba vícenásobného měření. Ve studovaném vzorku textů je zřejmé, že autoři mají poměrně značnou důvěru v indikátory konstruované na základě oficiálních statistik a medicínských záznamů. Pokud je zdraví měřeno tímto způsobem, je to ve 43 % případů (tři texty ze sedmi) jediný způsob indikace zdraví a v 57 % případů (čtyři texty ze sedmi) je použit i další způsob měření zdraví. Pokud výzkumníci zvolili jako měřicí nástroj objektivní dotazníkové otázky, spoléhají výhradně na ně v 23 % případů (sedm textů z 31). Konečně pokud autoři používají subjektivní dotazníkové otázky, spoléhají výhradně na ně v 29 % případů (čtyři texty ze 14). 16 Typickou baterií je například inventář fyzických symptomů Larsena a Kasimatisové [Larsen, Kasimatis 1991], v němž respondenti zaškrtávají, zda (případně jak často) v určené době předcházející vyplňování dotazníku (poslední den, týden atp.) trpěli například následujícími obtížemi: bolest hlavy, bolest zad, únava svalů, nechutenství, žaludeční nevolnost, zácpa, průjem, bolest na prsou, závrať, bolest v krku, horečka, třesavka. Další příklady podobných škál uvádíme v příloze. 17 Rozlišení jednotlivých aspektů zdraví – jak ostatně naznačuje citované komplexní pojetí zdraví prosazované WHO – není triviální úlohou. V obsahové analýze jsme nicméně měli úlohu usnadněnou tím, že jsme spoléhali na vyjádření samotných autorů, kteří téměř vždy svůj zájem klasifikují a obvykle se explicitně hlásí k rozboru fyzického, duševního nebo obecného zdraví. Pokud autoři studovali úmrtnost, pak jsme text řadili k textům rozebírajícím obecné zdraví. Pouze pokud autoři sami výslovně své pojetí zdraví nezařadili do našich kategorií (obecné, fyzické, duševní), pokusili jsme se článek sami klasifikovat.
- 144 -
5. Závěry V současné sociologické produkci spatřujeme pozoruhodnou variabilitu v operacionalizacích socioekonomického statusu a zdraví. Tato variabilita je patrná nejen při srovnání autorů a článků, ale spatřujeme ji i v rámci jednotlivých textů. Téměř žádná analýza dnes neoperuje pouze s jedním měřicím nástrojem, což platí jak pro SES, tak pro zdraví. S mnohostí možných operacionalizací se nicméně autoři u každého z těchto dvou konstruktů vypořádávají odlišně. Zatímco u SES vstupuje obvykle každý indikátor do analýzy jako samostatná vysvětlující proměnná, u zdraví autoři velmi často vytvářejí součtové indexy nebo kompozitní škály. V sociální stratifikaci jsou v posledních letech stále častější texty, které rozebírají podmíněnost zdraví stratifikační pozicí. Evidentně ale jde jen o malý zlomek textů, které analyzují determinanty zdraví. V naší obsahové analýze jsme našli jen nemnoho textů, které pro měření SES aplikovaly klasické stratifikační přístupy odvozující statusové postavení od zaměstnaneckého statusu. Naopak jsme našli texty, které operacionalizovaly SES způsobem, který výzkumníci specializující se na stratifikační výzkum považují za vyloženě nevhodný (např. Hollingsheadův index). Klasické stratifikační proměnné se v naší analýze z let 1994–2006 vyskytovaly méně často než ve starší analýze z let 1985–1993 [Hauser, Carr 1994]. Zdá se tedy, že výzkum strukturální podmíněnosti zdraví je stále méně propojen se stratifikačními koncepty, které sociologie jinak považuje za nesporné. Z hlediska vývoje disciplíny toto zjištění považujeme za alarmující. SES je jen zřídka v analýze používán jako globální kompozitní index. Pokud v analýze najdeme dílčí operacionalizace, je nejčastěji použito vzdělání a příjem. Sociologové častěji než autoři z jiných disciplín spoléhají právě na vzdělání a příjem, zatímco méně často používají postavení na trhu práce a finanční tíseň. Podobně byly vůči použití vzdělání a příjmu skeptičtější texty, které studovaly duševní zdraví. Naopak texty, kde duševní zdraví stálo v pozici závisle proměnné, častěji pracovaly s chudobou a kompozitním (globálním) SES. Součtové indexy jsou nejčastější škálovací strategií při měření objektivního zdraví. Základem pro jejich tvorbu je obvykle dotaz na soubor symptomů a/nebo funkčních omezení. Pozoruhodné je, že se autoři s tímto postupem spokojují bez toho, že by jej podrobili podrobnějšímu zkoumání. Obvyklou publikační praxí je u součtových indexů uvádět odhad spodní hranice reliability pomocí Cronbachova alfa. To je poněkud nešťastné, neboť současná sociologie disponuje řadou dalších (a často vhodnějších) škálovacích metod. Například metoda položkové analýzy (česky někdy též teorie položkových odpovědí, zkráceně z angličtiny IRT) nebo tzv. MIMIC model jsou pokročilejšími a obvykle vhodnějšími postupy, jak se škálami, které stojí v pozici závisle proměnné, zacházet [srov. Kreidl 2005]. Reference Aneshensel, Carol S., Clea A. Sucoff. 1996. „The Neighborhood Context of Adolescent Mental Health.“ Journal of Health and Social Behavior 37: 293–310. Angel, Ronald J., Michelle Frisco, Jacqueline L. Angel, David A. Chriboga. 2003. „Status Variations in Stress Exposure: Implications for the Interpretation of Research on
- 145 -
Race, Socioeconomic Status, and Gender.“ Journal of Health and Social Behavior 44: 536–551. Barret, Anne E., R. Jay Turner. 2005. „Family Structure and Mental Health: The Mediating Effects of Socioeconomic Status, Family Process, and Social Stress.” Journal of Health and Social Behavior 46: 156–169. Benyamini, Yael, Ellen L. Idler. 1999. „Community Studies Reporting Association between Self-Rated Health and Mortality.” Research on Aging 21: 392–401. Desai, Sondale, Soumya Alva. 1998. „Maternal Education and Child Health: Is there a Strong Causal Relationship?“ Demography 35: 71–81. Erikson, Robert, John H. Goldthorpe, Lucienne Portocarrero. 1979. „Intergenerational Class Mobility in Three Western European Societies.“ British Journal of Sociology 30: 415–441. Erikson, Robert, John H. Goldthorpe. 1992. The Constant Flux: a Study of Class Mobility in Industrial Societies. Oxford: Clarendon Press. Featherman, David, L., Robert M. Hauser. 1976. „Changes in the Socioekonomic Stratification of the Races, 1962–73.” The American Journal of Sociology 82: 621–651. Featherman, David, L., F. Lancaster Jones, Robert M. Hauser. 1975. „Assumptions of Social Mobility Research in the U.S.: a Case of Occupational Status.“ Social Science Research 4: 329–60. Ferraro, Kenneth F., Melissa M. Farmer. 1996. „Double Jeopardy to Health Hypothesis for African Americans: Analysis and Critique.“ Journal of Health and Social Behavior 37: 27–43. Ferraro, Kenneth F., Melissa M. Farmer, John M. Wybraniec. 1997. „Health Trajectories: Long-Term Dynamics Among Black and White Adults.“ Journal of Health and Social Behavior 38: 38–54. Ferraro, Kenneth F., Melissa M. Farmer. 1999. „Utility of Health Data from Social Surveys: Is There a Gold Standard for Measuring Morbidity?“ American Sociological Review 64: 303–315. Frankenberg, Elizabeth, Douglas McKee, Duncan Thomas. 2004. „Health Consequences of Forest Fires in Indonesia.“ California Center for Population Research On-Line Working Paper Series CCPR-030-04 [online]. Los Angeles: University of California. [cit. 18.12.2006]. Dostupné z: http://www.ccpr.ucla.edu/ccprwpseries/ ccpr_030_04.pdf. Ganzeboom, Harry B. G., Donald J. Treiman. 1996. „Internationally comparable measures of occupational status for the 1988 International Standard Classification of Occupations.“ Social Science Research 25: 201–239. Ganzeboom, Harry B. G., Donald J. Treiman 2003. „Three Internationally Standardised Measures for Comparative Research on Occupational Status.“ Pp. 159–193 in Jürgen H.P. Hoffmeyer-Zlotnik, Christof Wolf (eds.). Advances in Cross-National Comparison. a European Working Book for Demographic and Socio-Economic Variables. New York: Kluwer Academic Press. Ganzeboom, Harry B. G., Paul M. De Graaf, Donald J. Treiman. 1992. „A Standard International Socio-economic Index of Occupational Status.“ Social Science Research 21: 1–56. Goldthorpe, John, H. 1980. Social Mobility and Class Structure in Modern Britain. Oxford: Clarendon Press.
- 146 -
Grzywacz, Joseph G., David M. Almeida, Shevaun D. Neupert, Susan L. Ettner. 2004. „Socioeconomic Status and Health: a Micro-level Analysis of Exposure and Vulnerability to Daily Stressors.“ Journal of Health and Social Behavior 45: 1–16. Harkness, Janet A. 2003. „Questionnaire Translation“. Pp. 35–56 in Janet A. Harkness, Van Fons J.R. de Vijver, Peter Ph. Mohler (eds.). Cross-Cultural Survey Methods. Wiley Series in Survey Methodology. New Jersey: John Wiley and Sons Inc. Harkness, Janet A., Alicia Schoua-Glusberg. 1998. „Questionnaires in Translation.“ Pp. 87–126 in Janet A. Harkness (ed.). Cross-Cultural Survey Equivalence. ZUMANachrichten Spezial Band 3. Mannheim: Zentrum für Umfragen, Methoden und Analysen. Hauser, Robert M., Deborah Carr. 1994. „Measuring Poverty and Socioeconomic Status in Studies of Health and Well-being.“ Center for Demography and Ecology Working Paper 94-24 [online]. Madison: University of Wisconsin – Madison [cit. 24.1.2008]. Dostupné z: http://www.ssc.wisc.edu/cde/cdewp/94-24.pdf. Hauser, Robert M., John Robert Warren. 1997. „Socioeconomic Indexes for Occupations: a Review, Update, and Critique.“ Pp. 177–298 in Adrian E. Raftery (ed.). Sociological Methodology 1997. Cambridge: Basil Blackwell. Hauser, Robert M., John Robert Warren, Min-Hsiung Huang, Wendy Y. Carter. 2000. „Occupational Status, Education, and Social Mobility in the Meritocracy.“ Pp. 179– 229 in Kenneth Arrow, Samuel Bowles, Steven Darlauf (eds.). Meritocracy and Economic Inequality. Princeton: Princeton University Press. Hayward, Mark D., Amy M. Pienta, Diane K. McLaughlin. 1997. „Inequality in Men´s Mortality: The Socioeconomic Status Gradient and Geographic Context.“ Journal of Health and Social Behavior 38: 313–330. Hodge, Robert W., Paul M. Siegel, Peter H. Rossi. 1964. „Occupational Prestige in the United States, 1925-63.” American Journal of Sociology 70: 286–302. Hollingshead, August B., Frederich C. Redlich. 1958. Social Class and Mental Illness: a Community Study. New York: Wiley. Hope, Keith. 1982. „A Liberal Theory of Prestige.” The American Journal of Sociology 87: 1011–1031. Hraba, Joseph, Frederic Lorenz, Zdeňka Pechačová, Qiang Liu. 1998. „Education and Health in the Czech Republic.“ Journal of Health and Social Behavior 39: 295–316. Idler, Ellen L., Yael Benyamini. 1997. „Self-rated Health and Mortality: a Review of Twenty-seven Community Studies.“ Journal of Health and Social Behavior 38: 21–37. Kahl, Joseph A., James A. Davis. 1955. „A Comparison of Indexes of Occupational Status.” American Sociological Review 20: 317–325. Khan, Joan R., Leonard I. Perlin. 2006. „Financial Strain over the Life Course and Health among Older Adults.“ Journal of Health and Social Behavior 47: 17–31. Knäuper, Bärbel, Patricia A. Turner. 2003. „Measuring Health: Improving the Validity of Health Assessments.“ Quality of Life Research 12: 81–89. Kreidl, Martin. 2004. „Přehled základních přístupů k empirickému hodnocení kvality měření v sociálních vědách.“ Pp. 87–96 in Jindřich Krejčí (ed.). Kvalita výzkumů volebních preferencí. Praha: SOÚ AV ČR.
- 147 -
Kreidl, Martin. 2005. „Zhodnocení vlivu práce výzkumných agentur na konstruktovou validitu škál.“ Sociologický časopis/Czech Sociological Review 41: 103–123. Kreidl, Martin. 2008. „Mohou rozdíly v laickém chápání zdraví vysvětlit rozdíly v subjektivním zdravotním stavu mezi statusovými skupinami?“ Sociologický časopis/ Czech Sociological Review 44: 55–85. Lantz, Paula M., James S. House, Richard P. Mero, David R. Williams. 2005. „Stress, Life Events, and Socioeconomic Disparities in Health: Results from the Americans´ Changing Lives Study.“ Journal of Health and Social Behavior 46: 274–288. Larsen, Randy J., Margaret Kasimatis. 1991. „Day-to-day Physical Symptoms: Individual Differences in the Occurrence, Duration, and Emotional Concomitants of Minor Daily Illnesses.“ Journal of Personality 59: 387–423. Leclere, Felicia D., Richard G. Rogers, Kimberley Peters. 1998. „Neighborhood Social Context and Racial Differences in Women’s Heart Disease Mortality.“ Journal of Health and Social Behavior 39: 91–107. Lynch, Scott M. 2006. „Explaining Life Course and Cohort Variation in the Relationship between Education and Health: The Role of Income.“ Journal of Health and Social Behavior 47: 324–338. Marmot, Michael. 2004. The Status Syndrome. How Social Standing Affects Our Health and Longevity. New York: Times Books. McDonough, Peggy, David R. Williams, James S. House, Greg J. Duncan. 1999. „Gender and the Socioeconomic Gradient in Mortality.“ Journal of Health and Social Behavior 40: 17–31. McLeod, Jane D., Michael J. Shanahan. 1996. „Trajectories of Poverty and Children’s Mental Health.“ Journal of Health and Social Behavior 37: 207–220. Miech, Richard Allen, Michael J. Shanahn. 2000. „Socioeconomic Status and Depression over the Life Course.“ Journal of Health and Social Behavior 41: 162–176. Nakao, Keiko, Judith Treas. 1994. „Updating Occupational Prestige and Socioeconomic Scores: How the New Measures Measure Up.” Sociological Methodology 24: 1–72. Nam, Charles B., Mary G. Powers. 1983. The Socioeconomic Approach to Status Measurement. Houston: Cap and Gown Press. North, Ceil, C., Paul K. Hatt. 1953. „Jobs and Occupations: a Popular Evaluation.“ Pp. 411–426 in Reinhard Bendix, Seymour Martin Lipset (eds.). Class, Status, and Power. New York: Free Press. Robert, Stephanie A. 1998. „Community-Level Socioeconomic Status Effects on Adult Health.“ Journal of Health and Social Behavior 38: 18–37. Robert, Stephanie A. 1999. „Socioeconomic Position and Health: The Independent Contribution of Community Context.“ Annual Review of Sociology 25: 489–516. Robert, Stephanie, James S. House. 1999. „Socioeconomic Inequalities in Health: Integrating Individual-, Community-, and Societal-Level Theory and Research.“ Pp. 115–135 in Gary L. Albrecht, Ray Fitzpatrick, Susan Scrimshaw (eds.). Handbook of Social Studies in Health and Medicine. London: Sage Publications. Ross, Catherine E., John Mirowsky. 1995. „Does Employment Affect Health?“ Journal of Health and Social Behavior 36: 230–243. Schiemna, Scott, Karen van Gundy, John Taylor. 2001. „Status, Role, and Resource Explanations for Age Patterns in Psychological Distress.“ Journal of Health and Social
- 148 -
Behavior 42: 80–96. Schnittker, Jason. 2004. „Education and the Changing Shape of Income Gradient in Health.“ Journal of Health and Social Behavior 45: 286–305. Siegel, Paul, M. 1971. Prestige in the American Occupational Structure. Unpublished doctoral dissertation, University of Chicago. Šafr, J. 2005. „Nové a alternativní přístupy k měření vertikální sociální struktury“. SDA Info 2005/1: 12–14. Thomas, Duncan, Elisabeth Frankenberg. 2002. „The Measurement and Interpretation of Health in Social Surveys.“ Pp 387–420 in Christopher J. L. Murray, Joshua A. Salomon, Colin D. Mathers, Alan D. Lopez (eds.). Summary Measures of Population Health: Concepts, Ethics, Measurement and Applications. Geneva: World Health Organization. Treiman, Donald, J. 1977. Occupational Prestige in Comparative Perspective. Academic Press, New York. Turner, Blake J., 1995. „Economic Context and the Health Effects of Unemployment.“ Journal of Health and Social Behavior 36: 213–229. Turner, Jay R., William R. Avison. 2003. „Status Variations in Stress Exposure: Implications for the Interpretation of Research on Race, Socioeconomic Status, and Gender.” Journal of Health and Social Behavior 44: 488–505. Turner, Jay R., Donald A. Lloyd. 1999. „The Stress Process and the Social Distribution of Depression.” Journal of Health and Social Behavior 40: 374–404. Waldron, Ingrid, Christopher C. Weiss, Mary Elizabeth Hughes. 1998. „Interacting Effects of Multiple Roles on Women’s Health.“ Journal of Health and Social Behavior 39: 216–236. Ware, John E. Jr., Mark Kosinski, Susan D. Keller. 1998. How to Score the SF-12 Physical and Mental Health Summary Scales. 3d. ed. Boston: The Health Institute, New England Medical Center. Wegener, Bernd. 1992. „Concepts and Measurement of Prestige.” Annual Review of Sociology 18: 253–280. WHO. 1946. „Preamble to the Constitution of the World Health Organization as adopted by the International Health Conference.“ New York: WHO. Wickarama, K.A.S., Rand D. Conger, Glen H. Elder, jr. 2003. „Linking Early Social Risks to Impaired Physical Health during the Transition to Adulthood.“ Journal of Health and Social Behavior 44: 61–74. Williams, David R., Chiquita Collins. 1995. „U.S. Socioeconomic and Racial Differences in Health: Patterns and Explanations.“ Annual Review of Sociology 21: 349–386.
- 149 -
Příloha 1 Vybrané způsoby měření obecného a/nebo tělesného zdraví v dotazníkových výzkumech Níže jsme se pokusili shrnout otázky použité k měření zdraví v textech z naší obsahové analýzy. Výběr je nutně omezený okolnostmi. Zdaleka ne všechny texty umožňují bezproblémové a přesné zrekonstruování použité dotazníkové otázky/ otázek. Často zřejmě jde v několika textech o použití stejného měřicího nástroje, ale popis je natolik nekonkrétní, že to nelze s jistotou říci. Skutečnost, že je v textech těžké identifikovat přesný postup měření a konkrétní podobu měřicího nástroje, je sama o sobě varováním a rozhodně jde o praxi, kterou nepodporujeme.
Subjektivní zdraví Jednotlivé otázky k měření subjektivního zdraví Například Schnittker [2004], Ferraro a Farmerová [1996], nebo Robert [1998] používají následující formulaci: „Celkově vzato, řekl(a) byste, že je Vaše zdraví: špatné (poor – 1), ucházející (fair), dobré (good), velmi dobré (very good), nebo výborné (excellent – 5)?“ Angel et al. [2003] používají stejnou otázku, ale odpovědní škála zahrnuje pouze čtyři kategorie (vynikající – excellent, dobré – good, ucházející – fair, špatné – poor). Otázka na subjektivní zdraví byla v několika nedávných výzkumech – například ve výzkumu European Social Survey – použita i v ČR, ovšem v jiné podobě – s pěti kategoriemi odpovědí (velmi dobrý, dobrý, uspokojivý, špatný, velmi špatný) a jiným úvodem („Jaký je Váš celkový zdravotní stav? Řekl(a) byste, že je:“). Škály k měření subjektivního zdraví Ve třech případech bylo subjektivní zdraví měřeno pomocí škály založené na více subjektivních dotazech. Wickarama et al. [2003] (popis reprodukujeme se všemi detaily uvedenými v textu, části otázek uvedené v uvozovkách jsou v článku prezentovány jako doslovná citace z dotazníku) spoléhali na tyto tři otázky: l „Jak byste popsal(a) své celkové tělesné zdraví?“ (1 – „vynikající“, 5 – „velmi
špatné“) l „Řekl(a) byste, že je ve srovnání s jinými lidmi Vašeho věku Vaše celkové tě-
lesné zdraví: 1 – „mnohem lepší“, 5 – „mnohem horší“?“ l „Do jaké míry se Vaše zdraví změnilo za poslední rok?“ (1 – „je mnohem lepší
než před rokem“, 5 – „je mnohem horší než před rokem“). Pro potřeby analýzy byly odpovědi respondentů sečteny za tři vlny dotazování (šlo o panelový výzkum, z čehož vyvozujeme, že konečná škála mohla nabývat hodnot od 9 do 45 bodů). - 150 -
Ross a Mirowsky [1995] používají škálu složenou na velmi podobných otázkách jako Wickarama a kolegové [Wickarama et al. 2003]. Zásadní rozdíl je v použitých odpovědních kategoriích, které jsou pouze čtyři: l „Celkově vzato, řekl(a) byste, že je Vaše zdraví špatné (poor), ucházející (fair),
dobré (good) nebo výborné (excellent)?“ l „Řekl(a) byste, že je ve srovnání s jinými lidmi Vašeho věku Vaše celkové tě-
lesné zdraví špatné, ucházející, dobré, nebo vynikající?“ Celková proměnná vznikne jako průměr obou odpovědí. Hraba et al. [1998] měřili subjektivní zdraví pěti otázkami. Pětibodovou škálou subjektivního zdraví (viz výše). Čtyřmi dodatečnými otázkami, v nichž byli respondenti vyzváni, aby vyjádřili svůj souhlas (pomocí pětibodové škály od „rozhodně souhlasím“ po „rozhodně nesouhlasím“) s následujícími výroky: „Zdá se, že onemocním snáze než ostatní.“ „Jsem stejně zdravý jako jiní lidé, které znám.“ „Očekávám, že se moje zdraví bude zhoršovat.“ „Moje zdraví je vynikající.“ Výsledná škála vznikla součtem odpovědí na všech pět otázek.
Objektivní otázky „Objektivní“ otázky bychom zhruba mohli rozdělit do dvou skupin: 1) to jsou otázky na existující nemoci, symptomy, známé diagnózy; 2) jsou to otázky na funkční zdraví, respektive na to, zda špatné zdraví omezuje funkčnost, samostatnost člověka v nějaké oblasti. Objektivní otázky na existující nemoci, symptomy Například Grzywacz et al. [2004] měřili tělesné zdraví pomocí dotazníkových otázek na výskyt symptomů v podobě zkráceného seznamu symptomů podle Larsena a Kasimatisové [1991]. Výzkum byl založen na krátkých (osmidenních) dotazovacích panelech, v nichž respondenti každý den odpovídali na krátký dotazník (obvykle administrovaný telefonicky), jehož součástí byly otázky na výskyt následujících symptomů v posledních 24 hodinách: - bolest (bolest hlavy, bolest zad, svalová únava, …), - zažívací symptomy (nechutenství, zvedání žaludku/nucení na zvracení, zácpa/průjem), - bolest na prsou nebo závratě, - chřipkové příznaky (podráždění horních cest dýchacích, bolest v krku, rýma, horečka, záchvaty třesavky), - jiné tělesné symptomy a problémy. Každý den respondenti zaznamenávali, jak často zažívali v posledních 24 hodinách každou skupinu symptomů na škále: 1 – vůbec, 2 – zřídka, 3 – občas, 4 – často, 5 – celý den. Výsledky byly sčítány do jednoho součtového indexu. Robert [1998] měřila zdraví pomocí dotazu na výskyt chronických problémů, které respondenti měli v posledním roce před dotazováním. Konkrétně šlo o následujících deset chronických potíží: artritida/revmatismus, onemocnění plic, vysoký krevní tlak, infarkt, problémy se srdcem, cukrovka, rakovina/zhoubný - 151 -
nádor, problémy s nohama, mozková příhoda, zlomeniny/fraktury kostí, močová inkontinence. Výsledná proměnná (nazývaná chronické problémy) byla prostým součtovým indexem jednotlivých dichotomických indikátorů a do analýz vstupuje po zlogaritmování. Ferraro a Farmerová [1996] a podobně i Ferraro, Farmerová a Wybraniec [1997] používají k měření objektivního zdraví součtu existujících chronických problémů. Ptají se respondentů např.: „Řekl Vám někdy Váš lékař, že máte vysoký krevní tlak?“ Podobným způsobem se ptají na řadu dalších onemocnění: onemocnění srdce, artritidu, rakovinu, cukrovku a mozkové příhody, šedý zákal, zlomeninu krčku stehenní kosti, ledvinovou dysfunkci. Leclere, Rogers, Peters [1998] určují BMI (body mass index) na základě respondentem uváděné vlastní výšky a váhy. Objektivní otázky na zdravotní omezení (funkční zdraví) Například Schnittker [2004] zjišťuje funkční zdraví pomocí otázek ze škály SF – 12 [Ware, Kosinski, Keller 1998]. Otázky rozděluje do dvou škál – na škálu duševního zdraví a fyzického zdraví (tzv. PCS – 12 škála). PSC – 12 vznikne z následujících otázek: Omezuje Vás v současné době Vaše zdraví: - v mírných aktivitách, jako jsou například přemístění stolu, posouvání vysavače, hraní bowlingu nebo golfu? - ve schopnosti vyjít několik pater po schodech? Odpovědi jsou v obou případech zaznamenávány pomocí těchto kódů: 0 – vůbec mě neomezuje, 1 – omezuje mě trochu, 2 – velmi mě omezuje. Angel et al. [2003] měří funkční zdraví v populaci starších lidí pomocí dvou škál. Škála ADL měří schopnost člověka vykonávat některé denní aktivity, jako jsou osobní hygiena, mytí, česání, oblékání, chůze, přestupování ve veřejné dopravě, jídlo a toaleta. Škála I-ADL měří instrumentální každodenní dovednosti, jako jsou příprava jídla, jízda autem, kontrola šekové knížky, lehké domácí práce, braní léků, nákupy, telefonická komunikace. U obou škál Angel et al. [2003] dichotomizují, aby odlišili respondenty, kteří měli alespoň nějaké potíže, od ostatních. Se získanými odpověďmi by přirozeně bylo možné zacházet i jiným způsobem. Hraba et al. [1998] zjišťovali také funkční omezení špatným zdravím. U každé z následujících položek dotazovali, zda je v nich respondent zdravím omezován hodně, málo nebo vůbec: fyzicky velmi náročné aktivity, fyzicky středně náročné aktivity, zvednutí a nesení nákupu, výstup několik pater do schodů, shýbání a klečení, chůze na vzdálenost jeden kilometr, chůze na vzdálenost několika bloků, chůze na vzdálenost jednoho bloku, koupání, oblékání. Odpovědi na jednotlivé otázky pak sčítali do jednoho indexu tělesné funkčnosti. Stejnou škálu jen s mírnými modifikacemi najdeme i u Ferrara, Farmerové a Wybraniece [1997]. Robert [1998] měří funkční zdraví čtyřmi dotazy. První otázka zjišťovala, zda je respondent v posteli nebo v pojízdném křesle většinu dne. Další otázky - 152 -
se týkaly stupně obtíží, které člověk má s koupáním, chůzí do schodů, chůzí na vzdálenost několika bloků, vykonáváním těžké práce okolo domu (např. odhazováním sněhu). Výsledná škála nabývala hodnot od 1 do 4 a před analýzou byla logaritmována. Ferraro a Farmerová [1996] a Ferarro, Farmerová a Wybraniec [1997] používají v analýze funkčního zdraví dotazníkový index invalidity z tzv. Stanfordského dotazníku pro hodnocení zdraví. Ten je obvykle založen na 28 otázkách, i když v této konkrétní analýze figuruje pouze 21 z nich, protože ne všechny otázky byly použity ve všech vlnách panelu. Jde o otázky zjišťující, zda má respondent při vykonávání určitých aktivit obtíže. „Prosím, řekněte mi, zda máte žádné obtíže, mírné obtíže, velké obtíže, nebo jste zcela neschopen bez cizí pomoci a pomůcek vykonávat následující aktivity.“ Ze seznamu použitých aktivit uvádějí pouze položku „zdvihnout a nést plnou nákupní tašku“. Další referenční aktivity nejsou v článku uvedeny. Waldron, Weiss a Hughes [1998] kombinují otázky na funkční zdraví (11 otázek) a existenci symptomů (šest otázek) do jednoho součtového indexu. Otázky na funkční zdraví se týkaly těchto oblastí: chůze, chůze do schodů nebo do svahu, dlouhé státní, dlouhé sezení, shýbání, klečení, podřep, zdvíhání a přenášení břemen do váhy 5 kg (10 liber), zdvíhání a přenášení těžších břemen, natahování se do výšky, používání rukou a prstů, zrak (i s brýlemi), sluch (velmi podobný nástroj používají i [Miech, Shanahan 2000]). Otázky na psychosomatické symptomy zahrnovaly těchto šest okruhů: bolest; rychlou únavu/absenci energie, slabost; otoky; pocit nemoci; mdloby, závratě; dušnost a problémy s dýcháním. Každá z uvedených oblastí byla kódována 1, pokud se symptom/funkční omezení vyskytlo, a 0 v opačném případě. Testy zdatnosti Angel et al. [2003] měřili fyzickou zdatnost během dotazování starších lidí pomocí tzv. POMA testu (Performance – Oriented Mobility Assessment Test), jehož podstatou je zjištění, zda je člověk schopen ujít změřenou vzdálenost deset stop (asi tři metry) během 13 vteřin. Respondenty pak jednoduše klasifikovali do dvou skupin (úspěšné zvládnutí testu vs. neúspěšné zvládnutí testu). Připomínáme, že šlo o výzkum populace ve věku nad 64 let. Lékařské záznamy, statistiky úmrtnosti Existují speciální situace, kdy je možné propojit údaje z dotazovacího šetření s lékařskými záznamy o dotazovaných. Takové situace existují zejména ve specializovaných výzkumech zvláštních populací (sportovci, armáda) a klinických studiích. V publikovaném sociologickém výzkumu jsme žádný takový příklad nenašli. Nejpodobnější je strategie z článku Ferrara a Farmerové [1996], v němž byla obezita indikována na základě klinického vyšetření. Tento případ je ale sám o sobě speciální, protože článek pracuje s daty z amerického Národního výzkumu zdraví a výživy – epidemiologické následné studie, což byl výzkum s výrazným medicínským a epidemiologickým zaměřením.
- 153 -
Řada studovaných textů používá úmrtí pacienta jako klíčovou závisle proměnnou. Obvykle se jedná o panelové studie, v nichž je dlouhodobě udržován kontakt s respondenty a s jejich domácností, a tak je možné získat údaje o úmrtí (a případně i o příčině smrti) od pozůstalých [např. McDonough et al. 1999]. Možnost propojit dotazování s oficiálními daty o úmrtnosti spoléhá na zjišťování jedinečných osobních identifikátorů (v USA např. číslo sociálního pojištění, rodné příjmení atp. [např. Leclere, Rogers, Peters 1998]). Podobný postup by v současném českém prostředí zřejmě narazil na pravděpodobně jen obtížně řešitelné právní a administrativní překážky. V některých případech jsou obě strategie propojeny: pozůstalí jsou posmrtně dotazováni a podrobnosti o úmrtí respondenta jsou verifikovány a/nebo doplněny z oficiálních záznamů o úmrtí [např. Haywards, Pienta, McLaughlin 1997]. V tomto případě šlo o speciální výzkum zaměřený na starší populaci (jeden ze série amerických longitudinálních výzkumů – National Longitudinal Survey of Older Men) a plán výzkumu byl této populaci uzpůsoben – včetně možnosti dotazovat jiné členy domácnosti a/nebo příbuzné. Poznámka na závěr: Při překladech dotazníkových otázek z angličtiny jsme nepoužili žádnou z obvyklých strategií používaných k maximalizaci ekvivalence překládaných otázek v jazyce, do nějž je otázka překládána (např. metoda paralelních překladů atp. [viz Harkness 2003; Harkness, Schoua – Glusberg 1998], protože tato příloha slouží spíše jako ilustrace k článku než jako zdrojový dokument pro tvorbu dotazníků. Proto případným zájemců o tvorbu dotazníků s těmito otázkami doporučujeme, aby vyhledali původní znění v angličtině a správný překlad zajistili obvyklými postupy.
- 154 -
