SOUHRNNÁ PROVOZNÍ EVIDENCE A OZNÁMENÍ O POPLATKU ZVLÁŠTĚ VELKÝCH, VELKÝCH A STŘEDNÍCH STACIONÁRNÍCH ZDROJŮ ZNEČIŠŤOVÁNÍ OVZDUŠÍ Název a adresa orgánu ochrany ovzduší příslušného pro Oznámení o poplatku
Jméno statutárního zástupce:
Datum: Poplatek celkem za provozovnu ...............................…
…………………..……………. Kč otisk razítka
List 1 Provozovatel / provozovna
podpis
Souhrnná provozní evidence za rok 2009 1. Údaje o provozovateli - název a sídlo provozovatele
Název provozovatele (obchodní jméno nebo jméno a příjmení)
Identifikační číslo – IČO1)
1) Identifikační číslo (IČO) bylo-li přiděleno. Fyzické osoby nemající IČO vyplní datum narození ve formátu DDMMRRRR.
Obec Část obce; městská část/obvod Ulice
Číslo popisné Číslo orientační PSČ 2. Údaje o provozovně - název a sídlo provozovny
Název provozovny Identifikační číslo provozovny (IČP)2) Obec Část obce; městská část/obvod Ulice Číslo popisné Číslo orientační PSČ Územně technická jednotka (UTJ)3) Jméno Příjmení Elektronická adresa (e-mail)
2) Identifikační číslo provozovny (IČP) - označení provozovny, ve které je provozován jeden nebo více zdrojů znečišťování ovzduší. IČP provozoven zvláště velkých a velkých zdrojů příděluje ČIŽP, IČP provozoven středních zdrojů přiděluje úřad ORP.
3) Územní jednotka vymezena jako katastrální území nebo jeho část. Šestimístné kódy a názvy ÚTJ jsou součástí METIS, vedeného ČSÚ, který je garantem vedení číselníku územně technických jednotek (http://www.czso.cz/csu/klasifik.nsf/i/ciselniky)
Kontaktní údaje zpracovatele souhrnné provozní evidence Telefon Mobilní telefon Fax
List 2 Spalovací zdroje a spalovny odpadu Číslo položky
Název položky
1 2 3
Pořadové číslo zdroje Kategorie zdroje Označení sektoru
4
Název zdroje
Pořadové č. listu 2 / Počet listů 2: ....../......
Vyplní se údaje za jednotlivé spalovací zdroje (kotle, jiné spalovací jednotky dle NV č. 146/2007 Sb.), skupiny spalovacích zdrojů spalujících plynná paliva o výkonu do 0,5 MWt a spalovny odpadu
001 - 099 ZV, V, S číselník SEK
(popř. název skupiny spalovacích jednotek)
5 6 7 8 9 10
Účinnost Jmenovitý tepelný výkon Instalovaný elektrický výkon Jmenovitý tepelný příkon
11 12
Provozní hodiny Využití kapacity
13 14
Celková výroba tepla
15 16 17
Druh paliva, odpad Výhřevnost paliva Spotřeba paliva nebo odpadu
18 19 20 21 22
Rozsah jednotka číselník
IČP:
Projektovaná kapacita spalovny odpadu
Druh topeniště
[%] [MWt] [MWe] [MWt] [t/rok] číselník TOP
[hod/rok] [%]
Kombinovaná výroba tepla a el. energie
[GJ/rok] ANO / NE číselník PAL
[kJ/kg, m3] [t, tis.m3/rok]
TZL SO2 NOx CO VOC
Emise [t/rok]
Uvede se skladba zpoplatňovaného zdroje (podle náležitostí §4, odst. 5 a 6 zákona č. 86/2002 Sb. složeného ze zdrojů uvedených na listu/-ech č. 2)
Skladba zpoplatňovaného zdroje: č. zdroje / -ů Tuhé zneč. látky - sazba [Kč/t]
3 000
Oxid siřičitý - sazba [Kč/t] Oxidy dusíku - sazba [Kč/t]
1 000 800
Oxid uhelnatý - sazba [Kč/t]
600
Uvádějte zaokrouhlenou výši poplatku za ZL
TZL
t
Kč
CO VOC
SO2
t
Kč
Poplatek celkem za zdroj
NOx
t
Kč
Množství emisí ZL/poplatek za ZL
t t
Kč Kč Kč
Množství emisí ZL/poplatek za ZL
TZL
t
Kč
SO2
t
Kč
NOx
t
Kč
CO VOC
t t
Kč Kč
Poplatek celkem za zdroj Kč
List 3 – Ostatní zdroje Číslo položky
1 2 3 4
Název položky Pořadové číslo zdroje Kategorie zdroje Označení sektoru
IČP: Rozsah Jednotka číselník 101 - 999 ZV, V, S
Pořadové č. listu 3 / Počet listů 3: ....../...... Vyplní se údaje za ostatní zdroje uvedené v NV č. 615/2006 Sb. a vyhl. č. 355/2002 Sb.
Číselník SEK
Název ostatního zdroje dle příl. č. 1 a 2 nařízení vlády č. 615/2006 Sb. nebo příl. č. 2 vyhlášky č. 355/2002 Sb.
5 6 7
Druh paliva, odpad Výhřevnost paliva Spotřeba paliva nebo odpadu
8 9 10
Spotřeba VOC dle § 3 vyhlášky č. 355/2002 Sb. [t/rok]
11 12
Druh výrobku Množství výrobku
13 14 15 16 17 18 19
TZL SO2 NOx Emise [t/rok] CO VOC NH3 Jiná ZL: …………………………………...t/rok
Číselník PAL
[kJ/kg, m3] [t, tis.m3/rok] dle § 3a) dle § 3b) dle § 3c) Číselník VYR
[t/rok]
Poplatky za znečišťování ovzduší (uvádějte zaokrouhlenou výši poplatku za jednotlivé ZL)
Tuhé zneč. látky - sazba [Kč/t]
3 000
Kč
Kč
Kč
Oxid siřičitý - sazba [Kč/t]
1 000
Kč
Kč
Kč
Oxidy dusíku - sazba [Kč/t]
800
Kč
Kč
Kč
Oxid uhelnatý - sazba [Kč/t]
600
Kč
Kč
Kč
Těkavé org. látky - sazba [Kč/t]
2 000
Kč
Kč
Kč
Amoniak - sazba [Kč/t]
1 000
Kč
Kč
Kč
Kč
Kč
Kč
Kč
Kč
Kč
………………………………… Poplatek celkem za zdroj
……………
List 4 Údaje o komínech nebo výduších zdrojů Číslo položky 1 2 3 4
Výška komínu (výduchu) Plocha průřezu v koruně komínu
5 6
Souřadnice paty komínu nebo výduchu
7 8
Průměrná rychlost plynů Průměrná teplota plynů
9
Časový režim vypouštění emisí číselník CAS
Pořadové č. listu 4 / Počet listů 4: ....../......
Vyplní se technické parametry všech komínů (výduchů) a údaje o množství emisí jednotlivých zdrojů uvedených v listech 2 a 3, zaústěných do více komínů (výduchů)
Název položky Pořadové číslo komínu (výduchu) Pořadové číslo zdroje zaústěného do komína (výduchu)
IČP:
001 - 999 001 - 999 [m] [m2 ] N E
SS˚MM´VV,VVV´´
SS˚MM´VV,VVV´´
SS˚MM´VV,VVV´´
SS˚MM´VV,VVV´´
SS˚MM´VV,VVV´´
SS˚MM´VV,VVV´´
SS˚MM´VV,VVV´´
SS˚MM´VV,VVV´´
SS˚MM´VV,VVV´´
SS˚MM´VV,VVV´´
[m/s] [˚C] den týden rok
10 11 12 13 14 15 16
Provozní hodiny Druh odlučovače
Emise [t/rok]
Názvy dalších znečišťujících látek
17
[hod/rok] číselník ODL
TZL SO2 NOx CO VOC
Emise dalších znečišťujících látek [t/rok]
List 5 Údaje o autorizovaných měřeních Číslo položky
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 18 19 20 21 18 19 20 21
Pořadové č. listu 5 / Počet listů 5: ....../......
Vyplní se údaje o autorizovaných jednorázových měřeních emisí, provedených za jedním nebo více zdroji uvedenými na listech 2 nebo 3 (skladba zdrojů se uvede v položce č. 1)
Název položky Pořadová čísla zdrojů dle listu 2 nebo 3 (1 - 999)
Datum měření hmot. koncentrace [mg/m3]
Emise TZL
MVE (měrná výrobní emise) jednotka MVE (číselník MVE) hmot. koncentrace [mg/m3]
Emise SO2
MVE (měrná výrobní emise) jednotka MVE (číselník MVE) hmot. koncentrace [mg/m3]
Emise NOx
MVE (měrná výrobní emise) jednotka MVE (číselník MVE) hmot. koncentrace [mg/m3]
Emise CO
MVE (měrná výrobní emise) jednotka MVE (číselník MVE) hmot. koncentrace [mg/m3]
Emise VOC
MVE (měrná výrobní emise) jednotka MVE (číselník MVE)
Názvy dalších znečišťujících látek 18 19 20 21
IČP:
hmot. koncentrace jednotka hmotnostní koncentrace měrná výrobní emise (MVE) jednotka MVE (číselník MVE) hmot. koncentrace jednotka hmotnostní koncentrace měrná výrobní emise (MVE) jednotka MVE (číselník MVE) hmot. koncentrace jednotka hmotnostní koncentrace měrná výrobní emise (MVE) jednotka MVE (číselník MVE) hmot. koncentrace jednotka hmotnostní koncentrace měrná výrobní emise (MVE) jednotka MVE (číselník MVE)
Údaje o autorizovaných jednorázových měřeních dalších znečišťujících látek
