SEDACE DLE PROTOKOLU. IX. Kongres české společnosti intenzivní medicíny. Bc. Zuzana Tesfaye, DiS. Všeobecná sestra

MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU

ŘÍZENÉ PODÁVÁNÍ SEDACE DLE PROTOKOLU

„TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY“

Bc. Zuzana Tesfaye, DiS.

Všeobecná sestra

IX. Kongres české společnosti intenzivní medicíny 27. – 29. 5. 2015

Proč monitorovat hloubku sedativ  Minimalizujeme nežádoucí účinky farmak  Redukujeme nadužívání těchto léků

 Podpůrná metoda k prevenci delirantního stavu  Zkracujeme dobu umělé plicní ventilace  Snižujeme délku pobytu v intenzivní péči

Na co se zaměřit – týmová práce  Aktivně vyhledávat bolest, dyskomfort, spánkové poruchy, delirium  Zajistit dostatečnou analgezii, předcházet bolesti

 Opioidy v intenzivní péči ano, vhodné kombinovat s analgetiky neopioidní povahy  Farmaka nebenzodiazepiny (Propofol) jsou preferována k zajištění sedace  Denně se dotazovat, zda pacient musí být sedován

Kombinace farmak Na naší klinice tato kombinace analgosedace

Benzodiazepin pouze v indikovaných případech

Role ošetřovatelského personálu  Často náročná

 Postupné řízené snižování sedace dle ordinace lékaře  Při mělké sedaci – zabránit extubaci, vytažení katetrů a drénů  Omezovací prostředky nejsou doporučeny pouze nezbytně (zápis do dokumentace)

Takhle asi ne

Postup sedace na ARK  Dávky sedativ jsou upravovány dle RASS

 Hodnotící škála vědomí užívaná tzv. RASS (Richmond Agitation Sedation Scale)  Lékař stanoví v ordinaci cílovou hodnotu RASS  Sestra dávkuje sedaci k dosažení cílového RASS

 Při nejasnostech konzultuje stav s lékařem

RASS – hodnocení vědomí

Protokol sedace na ARK přesedovaný

Ne

Ne

RASS je cílový ?

málo sedovaný

Ano - zvýšít rychlost propopofolu o 20% Propofol na 50% dávky

po 1h zhodnotit, nebo dle potřeby

maximálně na dávku stanovenou v ordinaci a případně bolus propofolu - např. při interferenci s ventilátorem

Náš lékař, věnující se této problematice

MUDr. Václav Zvoníček, PhD.

Delirium  Vznik u 60 – 80 % všech ventilovaných pacientů  Až u 75 % pacientů není adekvátně léčeno (absence sledování dle skórovacích systémů)

 Tři základní skupiny

Hyperaktivní Hypoaktivní Smíšené

Rizikové faktory vzniku deliria Infection/Infekce

CNS, systémové infekce, sepse

Withdrawal/Odnětí

Alkohol, sedativa

Acute metabolic/Akutně metabolický syndrom Selhání jater/ledvin, akutní metabolický rozvrat Trauma

Mozkolebeční poranění, závažné popálení, tepelné trauma, hypotermie

CNS pathology/CNS patologie

Tumor, hematom, epileptické křeče, hydrocefalus, vaskulitida, meningeální karcinomatóza, autoimunitní encefalitida

Hypoxia/Hypoxie

Selhání dýchaní, levostranné srdeční selhání, hypotenze, anemie, otrava CO

Deficiencies/Karence

Nedostatek vitaminů

Endocrinopathies/Endokrinní etiologie Acute vascular/Akutní vaskulární dysregulace Toxins/Drugs/Toxiny, Medikamenty Heavy metals/Těžké kovy

Dysregulace kortizolu a glukózy, hypotyreóza, hyperparatyreoidismus Mozkové srdeční příhody, šok, srdeční dysrytmie, hypertenzní encefalopatie Pesticida, rozpouštědla, otravy vitaminy, alkoholem a drogami, medikace vč. Anticholinergik a látek GABA Olovo, mangan, rtuť

Preventivní opatření  A- awakening: každodenní intermitentní bdělost ventilovaných pacientů po změlčení jejich analgosedace

 B- breathing: epizody spontánního dýchání s jejich frekvencí a trváním podle kondice

pacientů v průběhu dne  C- coordination: integraci spolupráce mezi ošetřujícím personálem a rehabilitačními terapeuty

Preventivní opatření

 D- delirium: preventivní opatření k vyloučení nebo alespoň zmírnění a zkrácení deliria  E-early: časnou mobilizaci v rámci fyzioterapie

a překlad/převedení do postintenzivní péče

Protokoly pro hodnocení deliria  Několik skórovacích systémů pro hodnocení deliria  Každý skórovací systém má trochu jiné kritéria: ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Check List)  Hodnotí se kvalita vědomí, poruchy pozornosti,

dezorientace, halucinace NuDESC tool (Nursing Delirium Screening)

 K použití na chirurgické JIP, hodnotící kategorie 0-2 body po 6 – 12 hod.

Protokol monitorace deliria na ARK CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU)  Nejčastěji používaný test pro detekci deliria  Výhodou je časová nenáročnost a jednoduchost  Podmínkou dokončení testu je verbální či nonverbální

komunikace s pacientem  Předchází zhodnocení RASS

Protokol monitorace deliria na ARK Celkem 4 okruhy: 1. Náhlý začátek změny vědomí nebo kolísání

během 24 hod. 2. Pozornost

3. Změněný stav vědomí 4. Dezorganizované myšlení

CAM-ICU

Protokol ARK CAM-ICU Pracovní zápis testu CAM-ICU 1. znak: Rychlý nástup, nebo kolísavý průběh Pozitivní, pokud je odpověď „ano“ na 1A nebo 1B. Deliriu 1A: Je pacient/ka v jiném než základním Ne m stavu vědomí? nebo  Negati 1B: Došlo během posledních 24 hodin ke vní kolísání stavu vědomí, projevujícím se kolísáním stupně sedace (např. hodnot RASS, GCC) nebo výsledku předchozího hodnocení deliria? Ano  2. znak: Porucha pozornosti Pozitivní, pokud je skóre 2A nebo 2B menší než 8. Jako první provedeme test s písmeny – 2A. Pokud je pacient/ka schopen/a podstoupit test a výsledek je jasný, přejdeme na 3.znak. Pokud pacient/ka není schopen/a podstoupit test, nebo výsledek není jasný, provedeme test Skóre s obrázky – 2B. Pokud provedete oba testy, Deliriu 8-10 použijte ke zhodnocení 2. znaku výsledek m (0-2 testu s obrázky – 2B. Negati chyby) vní 2A: Písmena: zapiš počet bodů (nebo „NT“  pokud netestováno). Návod: Řekněte pacientovi/pacientce: „ Budu vám říkat po sobě písmena. Kdykoli uslyšíte písmeno „A“, stiskněte mi ruku.“ Čtěte následujících 10 písmen normálním tónem, rychlostí zhruba 1/s. SAVEAHAART

2A: Písmena: zapiš počet bodů (nebo „NT“ pokud netestováno). Návod: Řekněte pacientovi/pacientce: „ Budu vám říkat po sobě písmena. Kdykoli uslyšíte písmeno „A“, stiskněte mi ruku.“ Čtěte následujících 10 písmen normálním tónem, rychlostí zhruba 1/s. SAVEAHAART Hodnocení: Za každé zmáčknutí ruky na písmeno „A“ a nezmáčknutí na ostatní písmena přičteme jeden bod Skóre:______ 2B: Obrázky: zapiš počet bodů (nebo „NT“ pokud netestováno). Návod k testu je přiložen k obrázkům. Skóre:______ Skóre 0-7 ( více než 2 chyby)  3.znak: Porucha vigility Pozitivní, pokud je aktuální RASS skóre jiné než „0“. RASS = 0  4. znak: Porucha myšlení pozitivní, pokud je součet bodů z testů 4A a 4B menší než 4 4.A: Otázky ano/ne ( Použijte buď skupinu otázek A nebo B, pokud je to nutné, střídavě v následujících dnech): otázky A otázky B 1. Plave kámen na vodě? 1. Plave list na vodě ? 2. Jsou v moři ryby? 2. Žijí v moři sloni? 3. Váží 1kg víc než 2kg? 3. Váží 2kg víc než 1kg? 4. Lze kladivem zatlouct 4. Lze kladivem sekat dřevo? hřebík? Skóre:______ ( 1 bod za každou správnou odpověď) 4.B: Pokyn Řekněte pacientovi: „Zvedněte tolik prstů“ ( Zkoušející drží

Zápis výsledků CAM-ICU

Zápis výsledků CAM-ICU

Zraková zkouška  Výběr 5 nebo 10 obrázku, které si pacient musí zapamatovat  Testujeme jeho pozornost

Závěrem  Lékaři versus sestry – nutná týmová spolupráce

 Vyjasnění pojmů jako „dyskomfort“  Stanovení cílového RASS vhodně

 Redukovat počet bolusů sedativ  K navození spánku nevolit vždy sedaci

 Při nejasnostech a neklidu pacienta konzultace s lékařem

CÍL  Eliminace sedativ

 Prevence deliria

MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU „TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY“

Děkuji za pozornost!

543182559 [email protected] Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Pekařská 53, Brno 656 91 Česká republika Tel: + 420 543 181 111

www.fnusa.cz