Samenvatting contract 2015 preferente zorgverzekeraar – hoofdcontractant multidisciplinaire eerstelijnszorg Dit format is een samenvatting van een contract tussen preferente zorgverzekeraar en een zorgaanbieder (hoofdcontractant) m.b.t. de beleidsregel Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg. Het format is bedoeld voor de verre zorgverzekeraar die afspraken wil volgen tussen de preferente zorgverzekeraar en de hoofdcontractant. Echter, verre zorgverzekeraars zijn vanuit de beleidsregel niet verplicht om de overeenkomst preferente zorgverzekeraar – zorgaanbieder te volgen. Deel I Gegevens zorgaanbieder multidisciplinaire eerstelijnszorg (hoofdcontractant) Naam: Adres: Postcode: Plaats: AGB-code:
53… Onderaannemers via AGB/Vektis aanleveren en onderhouden.
Naam contactpersoon: Telefoonnummer Emailadres: Rechtspersoon: Kamer van Koophandelnummer: IBAN: Tenaamstelling: Plaats:
Gegevens preferente zorgverzekeraar Naam: Naam contactpersoon: Telefoonnummer Emailadres:
Gegevens verre zorgverzekeraar Naam: Naam contactpersoon: Telefoonnummer: Emailadres:
Deel II Samenvatting afspraken multidisciplinaire zorg en geïntegreerde eerstelijnszorg Multidisciplinaire zorg DM2
Code 40001/11602
Contractperiode:
Integraal tarief per kwartaal in 2015: • Overhead • Patiëntgebonden zorgkosten - huisartsgeneeskundige zorg - niet-huisartsgeneeskundige zorg Koptarief per kwartaal: Zijn er nacalculatie-afspraken over voorgaande jaren gemaakt? Zijn er nacalculatie-afspraken over 2015 gemaakt?
€ € € € € ja/nee*
Zoja, bedrag: €
ja/nee*
Zoja: □ verrekend via tarief 2016 □verrekend via directe terugbetaling
Multidisciplinaire zorg VRM
Code 40011/11604
Contractperiode:
Integraal tarief per kwartaal in 2015: • Overhead • Patiëntgebonden zorgkosten - huisartsgeneeskundige zorg - niet-huisartsgeneeskundige zorg Koptarief per kwartaal: Zijn er nacalculatie-afspraken over voorgaande jaren gemaakt? Zijn er nacalculatie-afspraken over 2015 gemaakt?
€ € € € € ja/nee*
Zoja, bedrag: €
ja/nee*
Zoja: □ verrekend via tarief 2016 □verrekend via directe terugbetaling
Multidisciplinaire zorg DM2/VRM
11625/11605
Contractperiode:
Integraal tarief per kwartaal in 2015: • Overhead • Patiëntgebonden zorgkosten - huisartsgeneeskundige zorg - niet-huisartsgeneeskundige zorg Koptarief per kwartaal: Zijn er nacalculatie-afspraken over voorgaande jaren gemaakt?
€ € € € € ja/nee*
Zoja, bedrag: €
2
Zijn er nacalculatie-afspraken over 2015 gemaakt?
ja/nee*
Zoja: □ verrekend via tarief 2016 □verrekend via directe terugbetaling
Multidisciplinaire zorg COPD
Code 40021/11603
Contractperiode:
Integraal tarief per kwartaal in 2015: • Overhead • Patiëntgebonden zorgkosten - huisartsgeneeskundige zorg - niet-huisartsgeneeskundige zorg Koptarief per kwartaal: Zijn er nacalculatie-afspraken over voorgaande jaren gemaakt? Zijn er nacalculatie-afspraken over 2015 gemaakt?
€ €
Multidisciplinaire zorg Astma
11626/11606
Contractperiode:
Integraal tarief per kwartaal in 2015: • Overhead • Patiëntgebonden zorgkosten - huisartsgeneeskundige zorg - niet-huisartsgeneeskundige zorg Koptarief per kwartaal: Zijn er nacalculatie-afspraken over voorgaande jaren gemaakt? Zijn er nacalculatie-afspraken over 2015 gemaakt?
€ €
€ € € ja/nee*
Zoja, bedrag: €
ja/nee*
Zoja: □ verrekend via tarief 2016 □verrekend via directe terugbetaling
€ € € ja/nee*
Zoja, bedrag: €
ja/nee*
Zoja: □ verrekend via tarief 2016 □verrekend via directe terugbetaling
Multidisciplinaire zorg COPD/Astma Contractperiode:
11627/11607
Integraal tarief per kwartaal in 2015: • Overhead • Patiëntgebonden zorgkosten - huisartsgeneeskundige zorg - niet-huisartsgeneeskundige
€ €
€ € 3
zorg Koptarief per kwartaal: Zijn er nacalculatie-afspraken over voorgaande jaren gemaakt? Zijn er nacalculatie-afspraken over 2015 gemaakt?
€ ja/nee*
Zoja, bedrag: €
ja/nee*
Zoja: □ verrekend via tarief 2016 □verrekend via directe terugbetaling
Geïntegreerde eerstelijnszorg
11600/11601
Contractperiode:
Kwartaaltarief in 2015
€
Zijn er nacalculatie-afspraken over 2015 gemaakt?
ja/nee*
Te hanteren EI-standaard:
HA 304/305
Zoja: □ verrekend via tarief 2016 □verrekend via directe terugbetaling
Beschikt contractant over een Keten Informatie Systeem ja/nee* Declareren per kwartaal, vanaf de eerste dag van de tweede maand van het kwartaal.
4
Prestaties multidisciplinaire zorg DM 2 Absoluut aantal geïncludeerde patiënten waarop het tarief is gebaseerd: Doelgroepen opgenomen in het zorgprogramma: Volwassenen met pre-diabetes Volwassenen met diagnose diabetes mellitus type 2
ja/nee* ja/nee*
Laboratoriumkosten
ja/nee*
Behandeling waaronder POH
ja/nee*
diabetesverpleegkundige
ja/nee*
Huisarts
ja/nee*
Consultatie medisch specialist
ja/nee* e-mail/face to face*
Diëtetiek Zoja, Diëtetiek gecontracteerd op volledige individuele aanspraak van de verzekerde
ja/nee*
Diëtetiek gecontracteerd tbv diabetes
ja/nee*
Fundusonderzoek (maken en beoordelen foto)
ja/nee*
Behandeling diabetesvoet: Podotherapie/pedicure
ja/nee*
ja/nee*
Stoppen met roken integraal onderdeelprogramma: - ondersteuning huisarts, Stimedic - telefonische coaching - groepstraining - nicotinevervangende middelen en/of UR-middelen Niet Zvw-onderdelen (=AV) via hoofdcontractant; onder de AV-code 40002 vallen in de praktijk alleen beweegprogramma’s.
*doorhalen wat niet van toepassing is
5
ja/nee* ja/nee* ja/nee* ja/nee* Tarief: € Eenmalig bedrag/kwartaalbedrag:
Prestaties multidisciplinaire zorg VRM Absoluut aantal geïncludeerde patiënten waarop het tarief is gebaseerd: Doelgroepen opgenomen in het zorgprogramma: HVZ Risico 5-10% Risico 10-20% Risico >20%
ja/nee* ja/nee* ja/nee* ja/nee*
DMII Volwassenen met pre-diabetes Volwassenen met diagnose diabetes mellitus type 2
ja/nee* ja/nee*
Laboratorium kosten
ja/nee*
Behandeling waaronder ECG
ja/nee*
24-uurs bloeddrukmeting
ja/nee*
POH
ja/nee*
Huisarts
ja/nee*
Consultatie medisch specialist
ja/nee* e-mail/face to face*
Diëtetiek Zoja, Diëtetiek gecontracteerd op volledige individuele aanspraak van de verzekerde
ja/nee*
ja/nee* Diëtetiek gecontracteerd tbv VRM ja/nee* Stoppen met roken integraal onderdeelprogramma: - ondersteuning huisarts, Stimedic - telefonische coaching - groepstraining - nicotinevervangende middelen en/of UR-middelen Niet Zvw-onderdelen (=AV) via hoofdcontractant; onder de AV-code 40012 vallen in de praktijk alleen beweegprogramma’s. *doorhalen wat niet van toepassing is
6
ja/nee* ja/nee* ja/nee* ja/nee* Tarief: € Eenmalig bedrag/kwartaalbedrag
Prestaties multidisciplinaire zorg DM 2/VRM Absoluut aantal geïncludeerde patiënten waarop het tarief is gebaseerd: Doelgroep welke is opgenomen in het zorgprogramma: HVZ ja/nee Risico 10-20% ja/nee risico>20%* ja/nee Laboratorium kosten
ja/nee*
Behandeling waaronder ECG
ja/nee*
24-uurs bloeddrukmeting
ja/nee*
POH
ja/nee*
Huisarts
ja/nee*
Consultatie medisch specialist
ja/nee* e-mail/face to face*
Diëtetiek Zoja, Diëtetiek gecontracteerd op volledige individuele aanspraak van de verzekerde
ja/nee*
ja/nee* Diëtetiek gecontracteerd tbv VRM ja/nee* Stoppen met roken integraal onderdeelprogramma: - ondersteuning huisarts, Stimedic - telefonische coaching - groepstraining - nicotinevervangende middelen en/of UR-middelen Niet Zvw-onderdelen (=AV) via hoofdcontractant; onder de AV-code 40012 vallen in de praktijk alleen beweegprogramma’s. *doorhalen wat niet van toepassing is
7
ja/nee* ja/nee* ja/nee* ja/nee* Tarief: € Eenmalig bedrag/kwartaalbedrag
Prestaties multidisciplinaire zorg COPD Absoluut aantal geïncludeerde patiënten waarop het tarief is gebaseerd: Laboratoriumkosten
ja/nee*)
Behandeling waaronder Spirometrie
ja/nee*
POH
ja/nee*
Longverpleegkundige
ja/nee*
Huisarts
ja/nee*
Consultatie medisch specialist
ja/nee* e-mail/face to face*
Diëtetiek Zoja, Diëtetiek gecontracteerd op volledige individuele aanspraak van de verzekerde
ja/nee*
ja/nee* Diëtetiek gecontracteerd tbv COPD ja/nee* Stoppen met roken integraal onderdeelprogramma: - ondersteuning huisarts, Stimedic - telefonische coaching - groepstraining - nicotinevervangende middelen en/of UR-middelen Tarief niet Zvw-onderdelen (=AV) via hoofdcontractant: Beweegprogramma *doorhalen wat niet van toepassing is
8
ja/nee* ja/nee* ja/nee* ja/nee* € ja/nee*
Prestaties multidisciplinaire zorg Astma Absoluut aantal geïncludeerde patiënten waarop het tarief is gebaseerd: Laboratoriumkosten
ja/nee*)
Behandeling waaronder Spirometrie
ja/nee*
POH
ja/nee*
Longverpleegkundige
ja/nee*
Huisarts
ja/nee*
Consultatie medisch specialist
ja/nee* e-mail/face to face*
Diëtetiek Zoja, Diëtetiek gecontracteerd op volledige individuele aanspraak van de verzekerde
ja/nee*
ja/nee* Diëtetiek gecontracteerd tbv Astma ja/nee* Stoppen met roken integraal onderdeelprogramma: - ondersteuning huisarts, Stimedic - telefonische coaching - groepstraining - nicotinevervangende middelen en/of UR-middelen Tarief niet Zvw-onderdelen (=AV) via hoofdcontractant: Beweegprogramma
9
ja/nee* ja/nee* ja/nee* ja/nee* € ja/nee*
Prestaties multidisciplinaire zorg COPD/Astma Absoluut aantal geïncludeerde patiënten waarop het tarief is gebaseerd: Laboratoriumkosten
ja/nee*
Behandeling waaronder Spirometrie
ja/nee*
POH
ja/nee*
Longverpleegkundige
ja/nee*
Huisarts
ja/nee*
Consultatie medisch specialist
ja/nee* e-mail/face to face*
Diëtetiek Zoja, Diëtetiek gecontracteerd op volledige individuele aanspraak van de verzekerde
ja/nee*
ja/nee* Diëtetiek gecontracteerd tbv COPD ja/nee* Stoppen met roken integraal onderdeelprogramma: - ondersteuning huisarts, Stimedic - telefonische coaching - groepstraining - nicotinevervangende middelen en/of UR-middelen Tarief niet Zvw-onderdelen (=AV) via hoofdcontractant: Beweegprogramma
10
ja/nee* ja/nee* ja/nee* ja/nee* € ja/nee*
e
Prestaties 1 lijns samenwerkingsverband GEZ-module e
Het 1 lijns samenwerkingsverband verklaart hierbij dat het voor 1 januari 2015 tot en met 31 december 2015 in het kader van regie en organisatie van e geïntegreerde 1 lijnszorg met de zorgverzekeraar de navolgende afspraken heeft gemaakt over:
De uitvoering van prestaties op gebied van:
a. ……………… b. ……………… c. ……………… d…………………
11
Prestaties resultaatbeloning
Code: 30112 Declaratie
Doelmatig voorschrijven Vanaf Eenmalig tarief per ingeschreven verzekerde op peildatum
Gespecificeerd: Indicatoren doelmatig voorschrijven
Weging
Of (afhankelijk of tarief vooraf of achteraf wordt bepaald door verzekeraar) Code: 30112 Declaratie
Doelmatig voorschrijven vanaf 1 juli 2016 Kwartaaltarief per ingeschreven verzekerde op peildatum
€
Gespecificeerd: Indicatoren doelmatig voorschrijven
Code: 30122 Declaratie
Aandeel in tarief
Service en bereikbaarheid vanaf Kwartaaltarief per ingeschreven verzekerde op peildatum
€
Gespecificeerd: Indicatoren Service en bereikbaarheid
Code: 30132 Declaratie
Aandeel in tarief
Multidisciplinaire zorg Vanaf Eenmalig tarief per ingeschreven verzekerde op peildatum
€
Gespecificeerd: Indicatoren resultaatbeloning overig
Code: 30150 Declaratie
Weging/aandeel in tarief
Overig Vanaf Eenmalig tarief per ingeschreven verzekerde op peildatum
€
Gespecificeerd: Indicatoren resultaatbeloning overig
12
Weging/aandeel in tarief
Prestaties zorgvernieuwing Ehealth
€
Code: 3101031013 Omschrijving
Zorg
<Welke zorg in termen van DBC/DOT is gesubstitueerd>
Aanbieder
Omvang
Declaratie
Vanaf / Vanaf 1e dag van de 2de maand van het kwartaal Eenmalig/kwartaal tarief per ingeschreven verzekerde/geïncludeerde patiënt 31010 eenmalig per ingeschreven verzekerde 31011 kwartaaltarief per ingeschreven verzekerde 31012 eenmalig per geïncludeerde patiënt 31013 kwartaaltarief per geïncludeerde patiënt
Meekijkconsult
€
Code: 3103031033 Omschrijving
Zorg
<Welke zorg in termen van DBC/DOT is gesubstitueerd>
Aanbieder
Omvang
Declaratie
Vanaf / Vanaf 1e dag van de 2de maand van het kwartaal Eenmalig/kwartaal tarief per ingeschreven verzekerde/geïncludeerde patiënt 31030 eenmalig per ingeschreven verzekerde 31031 kwartaaltarief per ingeschreven verzekerde 31032 eenmalig per geïncludeerde patiënt 31033 kwartaaltarief per geïncludeerde patiënt
Code: <door verzekeraar aan te vragen bij Vektis> Omschrijving
Overig
€
13
Zorg
<Welke zorg in termen van DBC/DOT is gesubstitueerd>
Aanbieder
Omvang
Declaratie
Vanaf / Vanaf 1e dag van de 2de maand van het kwartaal Eenmalig/kwartaal tarief per ingeschreven verzekerde/geïncludeerde patiënt
Overige afspraken Code 31050 31070 31090 31110 31130
Omschrijving Kwaliteit Ouderenzorg POH-S Organisatie ontwikkeling Preventie
Tarief € € € € €
Code: 3115031153 Omschrijving
Innovatie
€
Zorg
<Welke zorg in termen van DBC/DOT is gesubstitueerd>
Aanbieder
Omvang
Declaratie
Vanaf / Vanaf 1e dag van de 2de maand van het kwartaal Eenmalig/kwartaal tarief per ingeschreven verzekerde/geïncludeerde patiënt 31150 eenmalig per ingeschreven verzekerde 31151 kwartaaltarief per ingeschreven verzekerde 31152 eenmalig per geïncludeerde patiënt 31153 kwartaaltarief per geïncludeerde patiënt
Substitutie
€
Code: 3117031173 Omschrijving
Zorg
<Welke zorg in termen van DBC/DOT is gesubstitueerd>
14
Aanbieder
Omvang
Declaratie
Vanaf / Vanaf 1e dag van de 2de maand van het kwartaal Eenmalig/kwartaal tarief per ingeschreven verzekerde/geïncludeerde patiënt 31170 eenmalig per ingeschreven verzekerde 31171 kwartaaltarief per ingeschreven verzekerde 31172 eenmalig per geïncludeerde patiënt 31173 kwartaaltarief per geïncludeerde patiënt
15
Ondertekening Datum: Naam: Handtekening tekenbevoegde hoofdcontractant: Datum: Naam: Handtekening tekenbevoegde preferente zorgverzekeraar: Datum: Naam: Handtekening tekenbevoegde verre zorgverzekeraar:
16
