SALINAN LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 52 TAHUN 2008 TANGGAL 18 SEPTEMBER 2008 INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA Nama Sekolah/Madrasah
: _______________________________________
Nomor Statistik Sekolah/Madrasah (SSN/M) : _______________________________________ Nama Kepala Sekolah/Madrasah
: _______________________________________
Alamat Sekolah/Madrasah
: _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________
I. STANDAR ISI 1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di sekolah/madrasah saudara). No. 1
Komponen muatan KTSP Mata Pelajaran: ………………., ………………….., ……………………….., …………………… …………………….., ………………., ………………….., ……………………….., ……………………, ……………………, ……………………, ……………………, ……………………, ……………………*
2
Muatan lokal: .....................................................................................
3
Kegiatan pengembangan diri: ………………., ………………….., ……………………….. …………………….., ………………., ………………….., ……………………….., ……………………*
4
Ketuntasan belajar: ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= ..... **
5
Pendidikan kecakapan hidup:...............................................................
6
Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk:..............................................................................................
7 8 9 Keterangan
* Nama mata pelajaran boleh disingkat ** Isi dengan singkatan mata pelajaran dan KKM
1
2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (Isi jenis dokumen yang relevan dengan pengembangan kurikulum). No.
Dokumen pengembangan kurikulum yang dimiliki
1 2 3 4
3. Proses penyusunan KTSP. No.
Mekanisme yang dilalui dalam penyusunan KTSP sekolah/madrasah
1 2 3 4 5 6
4. Dokumen pelaksanaan kurikulum. No.
Dokumen pelaksanaan kurikulum yang dimiliki
1 2 3 4 5 6
5. Mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan sekolah/madrasah. a) _____________________________________________________ b) _____________________________________________________ c) _____________________________________________________ d) _____________________________________________________ e) _____________________________________________________ f) dst.
2
No.
Pihak-pihak yang terlibat dalam proses penyusunan
1 2 3
6. Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan konseling dan kegiatan ekstrakurikuler yang dimiliki sekolah/madrasah. a) _____________________________________________________ b) _____________________________________________________ c) _____________________________________________________ d) _____________________________________________________ e) dst. 7. --8. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah. Pembelajaran
No.
Jumlah Jam
1
Tatap muka
2
Jumlah pembelajaran per minggu
3
Jumlah minggu efektif per tahun
9. s.d. 12. --13. Mata pelajaran yang memiliki silabus pelajaran yang disiapkan oleh guru mata pelajaran. No.
Mata pelajaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
3
Kelas
14. Dokumen pengembangan silabus (Isi jenis dokumen yang relevan dengan kegiatan pengembangan silabus). Jenis Dokumen yang Ada
No.
Jenis kegiatan
1
Mengkaji standar kompetensi dan kompetensi dasar (pemetaan)
2
Mengidentifikasi materi pokok/ pembelajaran
3
Mengembangkan kegiatan pembelajaran
4
Merumuskan indikator pencapaian kompetensi
5
Menentukan jenis penilaian
6
Menentukan alokasi waktu
7
Menentukan sumber belajar
15. Dokumen kalender akademik sekolah/madrasah No.
Ketersediaan (*)
Komponen kalender akademik
1
Jadwal awal tahun pelajaran
2
Minggu efektif
3
Pembelajaran efektif
4
Hari libur
Ada
tidak
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ketersediaan”
4
II. STANDAR PROSES 16. Proses pengembangan silabus. No.
Cara pengembangan silabus
Mata pelajaran
1
Silabus dikembangkan sendiri
................................................
2
Silabus dikembangkan dengan MGMP tingkat sekolah/madrasah
...............................................
Silabus dikembangkan dengan MGMP tingkat kab/kota
...............................................
Silabus mengadopsi contoh yang sudah ada
...............................................
3 4
17. Mata pelajaran yang memiliki RPP. No.
Mata pelajaran yang telah memiliki RPP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
18. RPP yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan. No.
Mata pelajaran yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan RPP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
5
19. Persyaratan proses pembelajaran. No.
Persyaratan proses pembelajaran
1
Jumlah siswa tiap kelas, rata-rata = .............siswa
2
Jumlah jam beban mengajar guru, rata-rata = .............jam/minggu
3
Perbandingan jumlah buku teks : siswa = .......... : .........
4
Pengelolaan kelas yang dilakukan: ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................
20. Langkah-langkah pembelajaran. No.
Langkah-langkah pembelajaran yang dilakukan
1 2 3 4 5
21. Pemantauan proses pembelajaran. No. Tgl. pemantauan
Nama guru yg dipantau
1 2 3 4 5 6 7 8 9
6
Tahap yang dilakukan
22. Supervisi proses pembelajaran. No.
Tgl. supervisi
Nama guru yg disupervisi
Cara yang dilakukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
23. Evaluasi proses pembelajaran. No.
Tgl. evaluasi
Nama guru yg dievaluasi
Aspek yang dievaluasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
24. Pelaporan pengawasan proses pembelajaran. No.
Tgl. Pelaporan
Pihak yang mendapat laporan
Keterangan
1 2 3 4
25. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran. No.
Hasil pengawasan
Bentuk tindak lanjut
1 2 3 4
7
III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN 26. Kriteria ketuntasan minimal (KKM) kelompok mata pelajaran iptek. No.
Mata pelajaran Iptek
Kelas
KKM
1 2 3 4 5 6 7
27. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan analisis pemecahan masalahmasalah yang kompleks. No.
Jumlah siswa yang mengikuti
Jenis kegiatan
1 2 3 4
28. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis gejala alam dan sosial No.
Jumlah siswa yang mengikuti
Jenis kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
8
29. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa. No.
Jenis Fasilitas
1
Bahan ajar.
2
Buku teks.
3
Perpustakaan.
4
Laboratorium.
5
Internet.
Ketersediaan* Ada
Tidak
Jumlah siswa yang terlibat
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ketersediaan” 30. Kegiatan mencari informasi dari berbagai sumber. No.
Kegiatan siswa
1
Mengunjungi perpustakaan
2
Mengakses internet
3
Menyelenggarakan kelompok ilmiah remaja
4
Kelompok belajar bahasa asing (inggris, jepang, jerman, dsb.)
5
Sumber belajar (museum, kebun raya, industri dsb.)
6
.............................
Dilakukan* Ya
Tidak
Jumlah siswa yang mengikuti
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak” 31. Kegiatan memamfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab.
No.
Jenis Kegiatan siswa
Kapan dilakukan
1 2 3
9
Jumlah siswa yang mengikuti
32. Kegiatan seni budaya. Jumlah siswa yang mengikuti
Jenis Kegiatan siswa
No. 1 2 3 4 5 6 7 8
33. Kegiatan mengikuti apresiasi seni.
No.
Jenis Kegiatan siswa
Kapan dilakukan
Jumlah siswa yang mengikuti
1 2 3 4
34. Kegiatan untuk menumbuhkan dan mengembangkan sikap percaya diri dan bertanggung jawab.
No. 1
Jenis Kegiatan siswa
Ketersediaan* Ada
Tidak
Jumlah siswa yang mengikuti
Layanan konseling. y ........................... y ...........................
2
Ekstrakurikuler. y ........................... y ...........................
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ketersediaan”
10
35. Kegiatan siswa untuk berpartisipasi dalam penegakan aturan-aturan sosial.
No.
Jenis Kegiatan siswa
Kapan dilakukan
Jumlah siswa yang mengikuti
1 2 3 4 5 6 7
36. Kegiatan untuk menumbuhkan sikap sportif. No.
Nama kegiatan
Lingkup
Jumlah siswa yang mengikuti
1 2 3 4 5 6 7
37. Sertifikat atau piala yang diperoleh sekolah/madrasah. No.
Nama kegiatan
Lingkup
1 2 3 4 5 6 7
11
Ranking juara
Tahun
38. Pembelajaran yang dapat melibatkan partisipasi siswa dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa dan bernegara secara demokratis dalam wadah NKRI.
No.
Jenis kegiatan siswa
1
Upacara hari besar kenegaraan
2
PMR
3
Kegiatan OSIS
4
...........................
Ketersediaan dokumen* Ada
Tidak
Jumlah siswa yang mengikuti
........................... Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen” 39. Pembelajaran untuk membentuk karakter siswa menumbuhkan rasa sportivitas, dan kebersihan lingkungan.
No.
Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan dokumen* Ada
Tidak
Jumlah siswa yang mengikuti
1 2 3 4 5 6 7
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “ketersediaan dokumen” 40. Silabus mata pelajaran yang memuat materi tentang hak dan kewajiban orang lain dalam pergaulan masyarakat. No.
Silabus mata pelajaran
Memuat
1 2 3 4 5 6 7
12
41. --42. Kegiatan untuk menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi dalam lingkup global.
No.
Nama kegiatan
Ketersediaan dokumen* Ada
Tidak
Jumlah siswa yang mengikuti
1 2 3 4 5
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen” 43. Kegiatan untuk pembentukan akhlak mulia melalui pembiasaan dan pengalaman.
No.
Nama kegiatan
Ketersediaan dokumen* Ada
Tidak
Jumlah siswa yang mengikuti
1 2 3 4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen” 44. --45. Kegiatan dalam menghasilkan karya kreatif baik individu maupun kelompok.
No.
Nama kegiatan
Ketersediaan dokumen* Ada
Tidak
Jumlah siswa yang mengikuti
1 2 3 4 5
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen”
13
46. Kegiatan terkait dengan kemampuan berkomunikasi baik lisan maupun tulisan secara efektif dan santun.
No.
Nama kegiatan
Ketersediaan dokumen* Ada
Tidak
Jumlah siswa yang mengikuti
1 2 3 4 5
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen” 47. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan membaca dan menulis naskah secara sistematis dan estetis.
No.
Nama kegiatan
Ketersediaan dokumen* Ada
Tidak
Jumlah siswa yang mengikuti
1 2 3 4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen” 48. Kriteria nilai ketuntasan minimal (KKM) mata pelajaran. No.
Mata pelajaran
1
Bahasa Inggris
2
Bahasa Indonesia
Nilai KKM
Tahun
49. Kegiatan berkaitan dengan pengembangan Iptek seiring dengan perkembangannya.
No.
Nama kegiatan
Ketersediaan dokumen* Ada
Tidak
Jumlah siswa yang mengikuti
1 2 3 4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen”
14
50. Kegiatan berkaitan dengan penguasaan pengetahuan untuk melanjutkan ke jenjang pendidikan tinggi. No.
Nama kegiatan
1 2 3 4
15
Jumlah siswa yang mengikuti
IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN 51. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya. Jumlah guru: .......... orang. Kualifikasi: Jumlah dan status guru No
Tingkat pendidikan
GT* /PNS L
1
S3/S2
2
S1
3
D4
4
D3/Sarjana muda
5
D2
6
D1
7
≤ SMA sederajat
P
GTT** /Guru bantu L
Jumlah
P
Jumlah Keterangan: * **
GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta) GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau swasta)
16
52. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan mata pelajaran yang diampu.
No.
Guru mata pelajaran
Jumlah guru dengan latar belakang pendidikan sesuai dengan mata pelajaran yang diampu D1/D2
1
Matematika
2
Bahasa Indonesia
3
Bahasa Inggris
4
Pendidikan Agama
5
Seni Budaya
6
PKn
7
Konseling
8
Lainnya: ...............
Jumlah guru dengan latar belakang pendidikan yang TIDAK sesuai dengan mata pelajaran yang diampu
D3/ S1/D4 S2/S3 D1/D2 D3/ S1/D4 S2/S3 Sarmud Sarmud
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Jumlah 53. s.d. 70. ---
17
Jumlah
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA 71. s.d. 83. --84. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku sebagai berikut. No.
Jenis
1
Buku siswa/pelajaran (semua mata pelajaran)
2
Buku panduan pendidik
3
Buku pengayaan
4
Buku referensi (misalnya kamus, ensiklopedia, dsb).
5
Lainnya: .....................................
Kondisi (*)
Jumlah
Baik
Rusak
Total Keterangan:
* Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan
85. Ruang laboratorium biologi memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium biologi ............ m2/siswa, b. luas laboratorium biologi ........... m2, c. jenis peralatan laboratorium biologi sebagai berikut. No.
Jenis
Rasio
Perabot 1
Kursi
1 buah/siswa dan 1 buah/guru
2
Meja kerja
1 buah/7 siswa
3
Meja demonstrasi
1 buah/lab
4
Meja persiapan
1 buah/lab
5
Lemari alat
1 buah/lab
6
Lemari bahan
1 buah/lab
7
Bak cuci
1 buah/2 kelompok, dan 1 buah di ruang persiapan
Peralatan Pendidikan Alat peraga: 8
Model kerangka manusia
1 buah/lab
9
Model tubuh manusia
1 buah/lab
10 Preparat mitosis
6 buah/lab
11 Preparat meiosis
6 buah/lab
12 Preparat anatomi tumbuhan
6 set/lab
13 Preparat anatomi hewan
6 set/lab
14 Gambar kromosom
1 set/lab
15 Gambar DNA
1 set/lab
18
Jumlah
Kondisi (*) Baik
Rusak
No.
Jenis
Rasio
16 Gambar RNA
1 set/lab
17 Gambar pewarisan Mendel
1 buah/lab
18 Gambar contoh-contoh tumbuhan 1 set/lab dari berbagai divisi 19 Gambar contoh-contoh hewan dari berbagai filum
1 set/lab
20 Gambar/model sistem pencernaan manusia
1 buah/lab
21 Gambar/model sistem pernapasan manusia
1 buah/lab
22 Gambar/model sistem peredaran 1 buah/lab darah manusia 23 Gambar/model sistem pengeluaran manusia
1 buah/lab
24 Gambar/model sistem reproduksi 1 buah/lab manusia 25 Gambar/model sistem syaraf manusia
1 buah/lab
26 Gambar sistem pencernaan burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah
1 set/lab
27 Gambar sistem pernapasan burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah
1 set/lab
28 Gambar sistem peredaran darah burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah
1 set/lab
29 Gambar sistem pengeluaran burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah
1 set/lab
30 Gambar sistem reproduksi burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah
1 set/lab
31 Gambar sistem syaraf burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah
1 set/lab
32 Gambar pohon evolusi
1 buah/lab
33 Mikroskop monokuler
6 buah/lab
34 Mikroskop stereo binokuler
6 buah/lab
35 Perangkat pemeliharan mikroskop
2 set/lab
36 Gelas benda
6 pak/lab (isi 72)
37 Gelas penutup
6 pak/lab (isi 50)
38 Gelas arloji
2 pak/lab (isi 10)
39 Cawan petri
2 pak/lab (isi 10)
40 Gelas kimia
10 buah/lab
41 Corong
10 buah /lab
42 Pipet ukur
6 buah/lab
43 Tabung reaksi
6 kotak/lab (isi 10)
19
Jumlah
Kondisi (*) Baik
Rusak
No.
Jenis
Rasio
44 Sikat tabung reaksi
10 buah /lab
45 Penjepit tabung reaksi
10 buah /lab
46 Erlenmeyer
10 buah /lab
47 Kotak preparat
6 buah/lab (isi 100)
48 Lumpang dan alu
6 buah/lab
49 Gelas ukur
6 buah/lab
50 Stop watch
6 buah/lab
51 Kaki tiga
6 buah/lab
Jumlah
Kondisi (*) Baik
Rusak
52 Perangkat batang statif (panjang 6 set/lab dan pendek) 53 Klem universal
10 buah/lab
54 Bosshead (penjepit)
10 buah/lab
55 Pembakar spiritus
6 buah/lab
56 Kasa
6 buah/lab
57 Aquarium
1 buah/lab
58 Neraca
1 buah/lab
59 Sumbat karet 1 lubang
6 buah/lab
60 Sumbat karet 2 lubang
10 buah/lab
61 Termometer
10 buah/lab
62 Potometer
6 buah/lab
63 Respirometer
6 buah/lab
64 Perangkat bedah hewan
6 set/lab
65 Termometer suhu tanah
6 buah/lab
66 Higrometer putar
2 buah/lab
67 Kuadrat
6 buah/lab
68 Petunjuk percobaan
6 buah/percobaan
Media Pendidikan 69 Papan tulis
Keterangan:
*
1 buah/lab
Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium
No.
Bahan Habis Pakai (kebutuhan per tahun)
Rasio
70 Asam sulfat
500 ml/lab
71 HCL
500 cc/lab
72 Acetokarmin
10 gram/lab
73 Eosin
25 gram/lab
74 Etanol
2500 ml/lab
75 Glukosa
500 gram/lab
76 Indikator universal
4 rol/lab
77 Iodium
500 gram/lab
78 KOH
500 gram/lab
79 MnSO4
500 gram/lab
20
Jumlah
Ketersedian (*) Cukup
Tidak
No.
Bahan Habis Pakai (kebutuhan per tahun)
Rasio
80 NaOH
500 gram/lab
81 Vaseline
500 gram/lab
82 Kertas saring
6 pak/lab
Keterangan: No.
Ketersedian (*) Cukup
Tidak
* Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium
Perlengkapan lain
Rasio
83 Kotak kontak
9 buah/lab
84 Alat pemadam kebakaran
1 buah/lab
85 Peralatan P3K
1 buah/lab
86 Tempat sampah
1 buah/lab
87 Jam dinding
1 buah/lab
Keterangan:
Jumlah
*
Jumlah
Kondisi (*) Baik
Rusak
Isilah dengan jumlah dan kondisi perlengkapan yang tersedia di laboratorium
86. Ruang laboratorium fisika memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium fisika ............ m2/siswa, b. luas laboratorium fisika ........... m2, c. jenis peralatan laboratorium fisika sebagai berikut. No.
Jenis
Rasio
Perabot 1
Kursi
1 buah/siswa, dan 1 buah/guru
2
Meja kerja
1 buah/7 siswa
3
Meja demonstrasi
1 buah/lab
4
Meja persiapan
1 buah/lab
5
Lemari alat
1 buah/lab
6
Lemari bahan
1 buah/lab
7
Bak cuci
1 buah/2 kelompok, dan 1 buah di ruang persiapan.
Peralatan Pendidikan Bahan dan Alat Ukur Dasar: 8
Mistar
6 buah/lab
9
Rolmeter
6 buah/lab
10
Jangka sorong
6 buah/lab
11
Mikrometer
6 buah/lab
12
Kubus massa sama
6 set/lab
13
Silinder massa sama
6 set/lab
14
Plat
6 set/lab
15
Beban bercelah
10 buah/lab
16
Neraca
1 buah/lab
21
Jumlah
Kondisi (*) Baik
Rusak
No.
Jenis
Rasio
17
Pegas
6 buah/lab
18
Dinamometer (pegas presisi)
6 buah/lab
19
Gelas ukur
6 buah/lab
20
Stopwatch
6 buah/lab
21
Termometer
6 buah/lab
22
Gelas Beaker
6 buah/lab
23
Garputala
6 buah/lab
24
Multimeter AC/DC 10 kilo ohm/volt
6 buah/lab
25
Kotak potensiometer
6 buah/lab
26
Osiloskop
1 set/lab
27
Generator frekuensi
6 buah/lab
28
Pengeras suara
6 buah/lab
29
Kabel penghubung
1 set/lab
30
Komponen elektronika
1 set/lab
31
Catu daya
6 buah/lab
32
Transformator
6 buah/lab
33
Magnet U
6 buah/lab
Jumlah
Kondisi (*) Baik
Rusak
Alat Percobaan: 34
Percobaan Atwood atau Percobaan Kereta dan Pewaktu ketik
6 set/lab
35
Percobaan Papan Luncur
6 set/lab
36
Percobaan Ayunan Sederhana atau Percobaan Getaran pada Pegas
6 set/lab
37
Percobaan Hooke
6 set/lab
38
Percobaan Kalorimetri
6 set/lab
39
Percobaan Bejana Berhubungan 6 set/lab
40
Percobaan Optik
41
Percobaan Resonansi Bunyi atau 6 set/lab Percobaan Sonometer
42
Percobaan Hukum Ohm
6 set/lab
43
Petunjuk percobaan
6 buah/percobaan
6 set/lab
Media Pendidikan 44
Papan tulis
1 buah/lab
Perlengkapan Lain 45
Kotak kontak
9 buah/lab
46
Alat pemadam kebakaran
1 buah/lab
47
Peralatan P3K
1 buah/lab
48
Tempat sampah
1 buah/lab
49
Jam dinding
1 buah/lab
Keterangan:
*
Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium
22
87. Ruang laboratorium kimia memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium kimia ............ m2/siswa, b. luas laboratorium kimia ........... m2, c. jenis peralatan laboratorium kimia sebagai berikut. No.
Jenis
Rasio
Perabot 1
Kursi
1 buah/siswa, dan 1 buah/guru
2
Meja kerja
1 buah/siswa
3
Meja demonstrasi
1 buah/lab
4
Meja persiapan
1 buah/lab
5
Lemari alat
1 buah/lab
6
Lemari bahan
2 buah/lab
7
Lemari asam
1 buah/lab
8
Bak cuci
1 buah/2 kelompok, dan 1 buah di ruang persiapan.
Peralatan Pendidikan 9
Botol zat
24 buah/lab
10
Pipet tetes
100 buah/lab
11
Batang pengaduk diameter 5 mm dan 10 mm
masing-masing 25 buah/lab
12
Gelas kimia 50 ml, 150 ml, 250 masing-masing 12 ml buah/lab
13
Gelas kimia 500 ml, 1000 ml, 2000 ml
masing-masing 3 buah/lab
14
Labu erlenmeyer
25 buah/lab
15
Labu takar volume 50 ml, 100 ml, dan 100 ml
masing-masing 50, 50, dan 3 buah/lab
16
Pipet volume 5 ml dan 10 ml
masing-masing 30 buah/lab
17
Pipet seukuran volume 10 ml, 25 ml dan 50 ml
masing-masing 30 buah/lab
18
Corong diameter 5 cm dan 10 cm
masing-masing 30 dan 3 buah/lab
19
Mortar diameter 7 cm dan 15 cm
masing-masing 6 dan 1 buah/lab
20
Botol semprot
15 buah/lab
21
Gelas ukur volume 10 ml, 50 masing-masing ml, 100 ml, 500 ml dan 1000 ml 15,15,15,3, dan 3 buah/ lab
22
Buret + klem
10 buah/lab
23
Statif dan klem
10 buah/lab
24
Kaca arloji
10 buah/lab
25
Corong pisah
10 buah/lab
26
Alat destilasi
2 set/lab
27
Neraca
2 set/lab
23
Jumlah
Kondisi (*) Baik
Rusak
No.
Jenis
Rasio
28
pH meter
2 set/lab
29
Centrifuge
1 buah/lab
30
Barometer
1 buah/lab
31
Termometer
6 buah/lab
32
Multimeter AC/DC, 10 kilo ohm/volt
6 buah/lab
33
Pembakar spiritus
8 buah/lab
34
Kaki tiga + alas kasa kawat
8 buah/lab
35
Stopwatch
6 buah/lab
36
Kalorimeter tekanan tetap
6 buah/lab
37
Tabung reaksi
100 buah/lab
38
Rak tabung reaksi
7 buah/lab
39
Sikat tabung reaksi
10 buah/lab
40
Tabung centrifuge
8 buah/lab
41
Tabel Periodik Unsur-unsur
1 buah/lab
42
Model molekul
6 set/lab
43
Petunjuk percobaan
6 buah/percobaan
Jumlah
Kondisi (*) Baik
Rusak
Media Pendidikan 44
Papan tulis
1 buah/lab
Perlengkapan Lain 45
Kotak kontak
9 buah/lab
46
Alat pemadam kebakaran
1 buah/lab
47
Pengaman kecelakaan kimiawi (seperti shower, masker khusus)
1 set/lab
48
Peralatan P3K
1 buah/lab
49
Tempat sampah
1 buah/lab
50
Jam dinding
1 buah/lab
Keterangan:
*
Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di laboratorium
No.
Bahan habis pakai:
51
Meliputi bahan kimia, dengan banyak setiap saat 1,2 x banyak yang dibutuhkan. Bahan kimia meliputi zatzat yang diperlukan dalam percobaan-percobaan: Pengenalan Reaksi Kimia, Teknik Pemisahan dan Pemurnian, Titrasi Asam-Basa, Elektrokimia, Energetika, Pembuatan Produk Terapan Pengetahuan Kimia
Keterangan:
Jumlah
Ketersediaan (*) Cukup
Tidak
* Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium
24
88. Ruang laboratorium komputer memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium komputer ............ m2/siswa, b. luas laboratorium komputer........... m2, c. jenis peralatan laboratorium komputer sebagai berikut. No.
Jenis
Rasio
1
Kursi siswa
1 buah/siswa
2
Meja
1 buah/2 siswa
3
Kursi guru
1 buah/guru
4
Meja guru
1 buah/guru
5
Komputer
1 unit/2 siswa, dan 1 unit untuk guru
6
Printer
1 unit/lab
7
Scanner
1 unit/lab
8
Titik akses internet
1 titik/lab
9
LAN
Sesuai banyak komputer
10 Stabilizer
Sesuai banyak komputer
11 Modul praktek
1 set/komputer
12 Papan tulis
1 buah/lab
13 Kotak kontak
Sesuai banyak komputer
14 Tempat sampah
1 buah/lab
15 Jam dinding
1 buah/lab
Keterangan:
*
Jumlah
Kondisi (*) Baik
Rusak
Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di laboratorium
89. Ruang laboratorium bahasa memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium bahasa ............ m2/siswa, b. luas laboratorium bahasa ........... m2, c. jenis peralatan laboratorium bahasa sebagai berikut. No.
Jenis
Rasio
1
Kursi siswa
1 buah/siswa
2
Meja siswa
1 buah/siswa
3
Kursi guru
1 buah/guru
4
Meja guru
1 buah/guru
5
Lemari
1 buah/lab
6
Perangkat multimedia
1 set/lab
7
Papan tulis
1 buah/lab
8
Kotak kontak
2 buah/lab
9
Tempat sampah
1 buah/ruang
10 Jam dinding
Keterangan:
*
Jumlah
Kondisi (*) Baik
Rusak
1 buah/lab
Isilah dengan jumlah peralatan dan kondisi yang tersedia di laboratorium
90. s.d. 100. ---
25
VI. STANDAR PENGELOLAAN 101. --102. ---
103. Tujuan sekolah/madrasah. a) ____________________________________________________________ b) ____________________________________________________________ c) ____________________________________________________________ d) ____________________________________________________________ e) ____________________________________________________________ f) ____________________________________________________________ g) ____________________________________________________________ 104.
a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun ........ sampai tahun ........ b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki. y Tahun ........... / ........... y Tahun ........... / ........... y Tahun ........... / ........... y Tahun ........... / ...........
105. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan. No.
Jenis dokumen pengelolaan pendidikan
1
KTSP
2
Kalender pendidikan/akademik
3
Struktur organisasi sekolah/madrasah
4
Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan
5
Peraturan akademik
6
Tata tertib sekolah/madrasah
7
Kode etik sekolah/madrasah
8
Biaya operasional sekolah/madrasah
Ada
Tidak
Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
26
106. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah. Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat
107. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan. No.
Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah yang dimiliki
1 2 3 4
108. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah. a) ____________________________________________________________ b) ____________________________________________________________ c) ____________________________________________________________ d) ____________________________________________________________ e) ____________________________________________________________
27
109. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran: a) _____________________________________________________________ b) _____________________________________________________________ c) _____________________________________________________________ d) _____________________________________________________________ e) _____________________________________________________________ Kepemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran. No.
Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran
1
KTSP
2
Kalender pendidikan
3
Program pembelajaran
4
Penilaian hasil belajar siswa
5
Peraturan akademik
Ada
Tidak
Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” 110. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan. No.
Jenis program pendayagunaan
1
Pembagian tugas
2
Penentuan sistem penghargaan
3
Pengembangan profesi
4
Promosi dan penempatan
5
Mutasi
Dilakukan
Tidak dilakukan
Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak dilakukan” 111. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran. No.
Jenis program sarana dan prasarana
1
Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan sarpras pendidikan
2
Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam mendukung proses pendidikan
3
Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap tingkat kelas
4
Penyusunan skala prioritas pengembangan fasilitas pendidikan
5
Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan pendidikan
Dilakukan
Tidak dilakukan
Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak dilakukan”
28
112. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.
No.
Jenis program keuangan dan pembiayaan
1
Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah dana yang dikelola
2
Kewenangan dan tanggung jawab kepala sekolah/madrasah dalam membelanjakan anggaran pendidikan
3
Pembukuan semua penerimaan dan pengeluaran
4
Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite sekolah/madrasah dan institusi di atasnya
Dilakukan
Tidak dilakukan
Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak dilakukan” 113. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang dilakukan sekolah/madrasah. a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________
114. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga lain yang dilakukan sekolah/madrasah. a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________
115. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga kependidikan. a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________
29
Kepemilikan dokumen program pengawasan. No.
Jenis dokumen program pengawasan
1
Pemantauan
2
Supervisi
3
Evaluasi
4
Pelaporan
5
Tindak lanjut
Ada
Tidak
Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” 116. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah. No.
Jenis kegiatan evaluasi diri yang dilakukan sekolah/madrasah
1 2 3 4 5 6 7
117. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.
No.
Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan yang dilakukan sekolah/madrasah
1 2 3 4 5
118. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi. No.
Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/madrasah
1 2 3 4 5
30
119. Keberadaan Wakil kepala sekolah/madrasah. No.
Nama
Bidang
1
Akademik.
2
Sarana dan prasarana.
3
Kesiswaan. .........................
120. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan dengan fasilitas dan petugas khusus. No.
Jenis kegiatan SIM yang dilakukan sekolah/madrasah
1 2 3 4 5
31
VII. STANDAR PEMBIAYAAN 121. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir (tuliskan dalam ribuan rupiah). Kurun waktu PENDAPATAN 1
Anggaran pemerintah y APBN y APBD Provinsi y APBD Kabupaten/Kota y Sumber anggaran pemerintah lainnya
2
Dana masyarakat y Biaya pendidikan siswa (SPP) y Biaya pendaftaran y Sumbangan orangtua siswa y Sumber dana masyarakat lainnya
3
Donasi y Yayasan y Hibah (block grant) y Sumber donasi lainnya
4
Pendapatan lain y Penjualan hasil produksi y Sumber pendapatan lainnya
TOTAL PENDAPATAN PENGELUARAN 1
Langsung pada sekolah/madrasah y Gaji dan tunjangan guru y Gaji dan tunjangan tenaga
kependidikan y Biaya pengembangan guru dan
tenaga kependidikan
y Kegiatan pembelajaran y Kegiatan kesiswaan y Alat tulis sekolah/madrasah y Bahan habis pakai y Alat habis pakai y Kegiatan rapat y Transport dan perjalanan dinas
Penggandaan soal-soal ulangan/ujian y Daya dan jasa y Lainnya
32
200....
200....
200....
Rupiah
rupiah
rupiah
2
Tidak langsung pada sekolah/madrasah y Investasi untuk program
sekolah/madrasah y Lainnya
3
Pengeluaran lain
TOTAL PENGELUARAN 122. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan. No.
Jenis kegiatan pengembangan
Jumlah (dalam rupiah)
1 2 3
123. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir. No.
Alokasi anggaran
Jumlah (dalam rupiah)
1
Gaji dan tunjangan guru
2
Gaji dan tunjangan tenaga kependidika
3
Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan
4
Kegiatan pembelajaran
5
Kegiatan kesiswaan
6
Alat tulis sekolah/madrasah
7
Bahan habis pakai
8
Alat habis pakai
9
Kegiatan rapat
10
Transport dan perjalanan dinas
11
Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
12
Daya dan jasa
13
Kegiatan operasional tidak langsung
14
Biaya kebutuhan pendidikan lainnya
33
124. Biaya operasional untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah). No.
Nama
Jabatan*
Gol.**
Gaji pokok
Insentif
Transport
Tunjangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jumlah total Keterangan: *
Jabatan diisi dengan: 1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.), 2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.), 3. Guru tetap (GT), dan 4. Guru tidak tetap (GTT). ** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)
125. Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah). No.
Nama
Jabatan*
Gol.**
Gaji pokok
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jumlah total Keterangan: * Jabatan diisi dengan: 1. Kepala tata usaha (Ka TU), 2. Tata usaha (TU),
34
Insentif
Transport
Tunjangan
3. Tenaga perpustakaan (TP), 4. Tenaga laboratorium (TL), 5. Penjaga sekolah/madrasah (PS/M), 6. Tukang kebun (TK), 7. Tenaga kebersihan (TB), 8. Pengemudi (Pm), 9. Pesuruh (Psh) dan sebagainya. ** Hanya untuk PNS 126. s.d. 135. Alokasi biaya operasional sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga kependidikan. No.
Jenis biaya pengeluaran
Jumlah (dalam rupiah)
1
Kegiatan pembelajaran
2
Kegiatan kesiswaan
3
Alat tulis sekolah/madrasah
4
Bahan habis pakai
5
Alat habis pakai
6
Kegiatan rapat
7
Transport dan perjalanan dinas
8
Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
9
Daya dan jasa
10
Kegiatan operasional tidak langsung
136. Biaya personal yang berasal dari sumbangan penyelenggaraan pendidikan atau SPP (tanpa keringanan biaya pendidikan). Tanpa keringanan biaya pendidikan No.
Tingkat
1
Kelas X
2
Kelas XI
3
Kelas XII
Jumlah siswa
SPP/siswa
Jumlah (dalam rupiah)
Jumlah total 137. Biaya personal yang berasal dari SPP (dengan keringanan biaya pendidikan). Dengan keringanan biaya pendidikan No.
Tingkat
1
Kelas X
2
Kelas XI
3
Kelas XII
Jumlah siswa
SPP/siswa
Jumlah total
35
Jumlah (dalam rupiah)
138. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun. Biaya pendaftaran ulang siswa No.
Kelas
1
X
2
XI
3
XII
Besar biaya pendaftaran
Jumlah (dalam rupiah)
139. Biaya subsidi silang meliputi: pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan, pemberian bea siswa maupun bentuk bantuan lainnya. Pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan No.
Tingkat
1
Kelas X
2
Kelas XI
3
Kelas XII
Jumlah siswa
Besar pengurangan/ pembebasan biaya/siswa
Jumlah (dalam rupiah)
Besar bea siswa/siswa
Jumlah (dalam rupiah)
Besar bantuan lainnya/siswa
Jumlah (dalam rupiah)
Jml total
Pemberian bea siswa No.
Tingkat
1
Kelas X
2
Kelas XI
3
Kelas XII
Jumlah siswa
Jml total Bentuk bantuan lainnya No.
Tingkat
1
Kelas X
2
Kelas XI
3
Kelas XII
Jumlah siswa
Jml total
36
140. Pungutan biaya personal di samping uang sekolah/madrasah. No.
Jenis pungutan
Jumlah (dalam rupiah) per tahun
1 2 3 4
141. Pengambilan keputusan untuk menetapkan biaya personal melibatkan berbagai pihak. No.
Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan
1 2 3
142. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKA-S/M. No.
Biaya personal yang dikeluarkan siswa
Tercantum dalam RKA-S/M Ya
Tidak
1 2 3
Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak” 143. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.
No. 1
Tahun kepemilikan
Kepemilikan
200...
200...
200...
200...
Pedoman pengelolaan keuangan.
Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “200...” 144. Dilaksanakan pembukuan biaya operasional selama empat tahun terakhir.
No. 1
Tahun kepemilikan
Dilaksanakan
200...
200...
200...
Pembukuan biaya operasional.
Keterangan: Berilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “200...”, jika dilaksanakan.
37
200...
145. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.
No. 1
Tahun pembuatan
Dilaksanakan
200...
200...
200...
Laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan
Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “200...”, jika dilaksanakan
38
200...
VIII. STANDAR PENILAIAN 146. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian. No.
Nama Guru
Mata pelajaran yang diampu
Cara sosialisasi yang dilakukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
147. Silabus mata pelajaran. Kelengkapan silabus * No.
Silabus mata pelajaran
Kompetensi dasar (KD)
Teknik penilaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) sesuai dengan “Kelengkapan silabus”
39
148. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru. No.
Nama guru
Mata pelajaran yang diampu
Instrumen dan pedoman penilaian yang telah dibuat
1 2 3 4 5 6 7 8 9
149. Teknik penilaian. No.
Nama Guru
Mata pelajaran
Teknik penilaian yang digunakan* Tes
Pengamatan
penugasan
lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) sesuai dengan “Teknik penilaian yang digunakan” 150. Pengolahan hasil penilaian. No.
Nama guru
Mata pelajaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9
40
Bentuk dari bukti pengolahan hasil penilaian
151. Daftar guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa. No.
Nama guru
Mata pelajaran
Jumlah hasil pekerjaan siswa yang dikembalikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
152. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan. No.
Nama guru
Mata pelajaran
Keterangan program remedial dan pengayaan yang dilakukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
153. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru selesai). No.
Kategori
1
Guru yang sudah melaporkan.
2
Guru yang belum melaporkan.
Jumlah
Jumlah
41
154. Pelaporan hasil penilaian akhlak siswa dan kepribadian pada akhir semester (yang baru selesai), dari guru di luar guru agama. No.
Kategori
1
Guru yang sudah melaporkan
2
Guru yang belum melaporkan
Jumlah
Jumlah 155. KKM mata pelajaran. No.
Mata pelajaran yang telah ditentukan KKM-nya
Nilai KKM (1-100)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
156. Koordinasi ulangan tengah dan akhir semester. No.
Bentuk/jenis koordinasi
Tgl pelaksanaan
1 2 157. Penentuan kriteria kenaikan kelas. No.
Acara
Tgl. rapat
Jml yang hadir
Hasil putusan rapat
Penentuan kriteria kenaikan kelas
1
158. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran. No. 1
Acara
Tgl. rapat
Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran
42
Jml yang hadir
Hasil putusan rapat
159. Penentuan kelulusan siswa. Kriteria kelulusan yang berlaku
Kriteria kelulusan yang ditentukan sekolah
160. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester. No.
Kegiatan pokok yang dilakukan
1 2 3 4 5
161. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kanwil Depag. . No.
Tgl. pelaksanaan UAS
Tgl. pelaporan
Selisih hari
1 162. Rapat Penentuan kelulusan siswa. No.
Acara
1
Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran
Jml yang hadir
Tgl rapat
Jumlah tidak hadir
Hasil putusan rapat
163. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN). No.
Tgl. pengumuman hasil UN
Tgl. penyerahan SKHUN
Selisih hari
1
164. Penerbitan dan penyerahan ijazah. No.
Tgl. blanko diterima
Tgl. penyerahan Ijazah
1
43
Selisih hari
165. Penerimaan siswa baru. No.
Mekanisme seleksi penerimaan siswa baru yang digunakan
1 2. 3 4. 5.
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL, TTD. BAMBANG SUDIBYO Salinan sesuai dengan aslinya. Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional, Kepala Subbagian Penyusunan Rancangan II pada Bagian Penyusunan Rancangan Peraturan Perundang-undangan dan Bantuan Hukum I,
Simul, S.H. NIP. 131769444
44
