LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 52 TAHUN 2009 TANGGAL 11 SEPTEMBER 2009

LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 52 TAHUN 2009 TANGGAL 11 SEPTEMBER 2009 INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI

1.

Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi TK/RA merupakan tabel data isian yang diisi oleh TK/RA, sebagai data pendukung dalam pengisian instrumen akreditasi.

2.

Instrumen pengumpulan data dan informasi pendukung akreditasi merupakan satu kesatuan dengan instrumen akreditasi TK/RA

dan juknis pengi-

sian instrumen, sehingga pengisiannya harus sesuai dengan kenyataan yang ada di TK/RA. 3.

Pengisian Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi TK/RA merupakan tanggung jawab sepenuhnya dari kepala TK/RA.

4.

Apabila perlu TK/RA membentuk tim yang terdiri atas pihak-pihak relevan, agar dapat mengisi seluruh butir dalam Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi TK/RA dengan akurat, tepat, dan objektif.

5.

Telitilah kembali jawaban untuk setiap butir pernyataan secara seksama sebelum diserahkan kepada BAP-S/M, sebab data tersebut merupakan data pendukung sebagai bahan kelengkapan untuk visitasi asesor ke TK/RA.

1

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI TK/RA Nama TK/RA : ____________________________________ Nomor Statistik TK/RA (SSN/M) : ____________________________________ Nama Kepala TK/RA : ____________________________________ Alamat TK/RA : ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ I. STANDAR TINGKAT PENCAPAIAN PERKEMBANGAN A. UMUR 4―5 TAHUN 1. Kemampuan merespon hal-hal yang terkait dengan moral dan agama No

Jenis respon yang terkait dengan moral dan agama

1 2 3 4 5 6 7

2. Gerakan motorik kasar yang diajarkan No

Jenis gerakan motorik kasar yang diajarkan

1 2 3 4 5 6 7

2

3. Gerakan motorik halus yang dilatihkan No

Jenis motorik halus yang dilatihkan

1 2 3 4 5 6 7

4. Kesehatan fisik Kelompok Umur

Jumlah anak

Rata-rata tinggi badan (Cm)

Rata-rata berat badan (Kg)

5. Jenis Pengetahuan sains No

Jenis pengetahuan sains yang dikuasai anak didik

1 2 3 4 5 6 7

3

6. Kemampuan mengenal konsep bentuk, ukuran, warna, dan pola No

Jenis konsep yang dikenal

Banyaknya konsep yang dikenal

1 2 3 4 5 6 7

7. Kemampuan mengenal konsep bilangan, lambang bilangan, dan huruf No

Jenis kemampuan mengenal bilangan, lambang bilangan, dan huruf

1 2 3 4 5 6 7

8. Kemampuan menerima bahasa No

Jenis kemampuan menerima bahasa

1 2 3 4 5 6 7

4

9. Kemampuan mengungkapkan bahasa No

Kemampuan mengungkapan bahasa

1 2 3 4 5 6 7

10.Kemampuan mengenal keaksaraan No

Kemampuan mengenal keaksaraan

1 2 3 4 5 6 7

11.Perilaku anak TK/RA mengendalikan diri dan berinteraksi dengan lingkungan No

Perilaku mengendalikan diri

1 2 3 4 5 6 7

5

Jenis aktivitas

B USIA 5―6 TAHUN 1. Kemampuan mengenal hal-hal yang terkait dengan moral dan agama No

Jenis respon yang terkait dengan moral dan agama

1 2 3 4 5 6 7

2. Gerakan motorik kasar yang diajarkan No

Jenis motorik kasar yang diajarkan

1 2 3 4 5 3. Gerakan motorik halus yang dilatihkan No

Jenis Gerakan motorik halus yang dilakukan anak

1 2 3 4 5 6

6

4. Kesehatan fisik Kelompok

Jumlah anak

Rata-rata tinggi badan (Cm)

Rata-rata berat badan (Kg)

1 2 3 4 5 6 7

5. Konsep sains sederhana No

Jenis konsep sains sederhana yang dikenal

1 2 3 4 5 6 7

6. Kemampuan mengenal konsep bentuk, warna, ukuran, dan pola No

Konsep bentuk, warna, ukuran, dan pola yang dikenal

1 2 3 4 5 6 7

7

7. Kemampuan mengenal konsep bilangan, lambang bilangan, dan huruf No

Jenis kemampuan mengenal bilangan, lambang bilangan, dan huruf

1 2 3 4 5 6 7

8. Kemampuan menerima bahasa No

Jenis kemampuan menerima bahasa

1 2 3 4 5 6 7

9. Kemampuan mengungkapkan bahasa No

Jenis kemampuan mengungkapkan bahasa

1 2 3 4 5 6 7

8

10.Kemampuan Keaksaraan No

Jenis kemampuan keaksaran

1 2 3 4 5 6 7

11.Perilaku anak TK/RA mengendalikan diri dan berinteraksi dengan lingkungan No

Perilaku mengendalikan diri

1 2 3 4 5 6 7

9

Jenis aktivitas

II KOMPONEN STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN TK/RA A Guru TK/RA 12.Jumlah guru yang dimiliki TK/RA dan kualifikasinya Jumlah guru : Kualifikasi

orang

: Jumlah dan status guru

Tingkat pendidikan

No

GT*/ PNS L

1

S3/S2

2

S1

3

D4

4

D3/Sarjana muda

5

D2

6

D1

7

≤ SMA sederajat

GTT**/ guru bantu

P

L

P

Berijazah sesuai bidang TK Ya

Jumlah

Tidak

Jumlah Keterangan:

* **

GT = Guru tetap (bagi TK/RA swasta) GTT = Guru tidak tetap (baik TK/RA negeri atau swasta)

13.Guru TK/RA menguasai aspek-aspek karakteristik peserta didik No

Aspek-aspek karakteristik peserta didik yang dikuasai guru

1 2 3 4

* Diisi dengan tanda ceklis (√)

10

Tingkat penguasaan *) Baik

Cukup

Kurang

14.Kegiatan guru dalam peningkatan kompetensi pedagogik No

Waktu Pelaksanaan

Jenis Kegiatan

1 2 3 4 5 6 7

15.Kemampuan guru dalam mengembangkan kurikulum yang terkait dengan bidang pengembangan No

Keterangan

Jenis Dokumen

Lengkap

Tidak lengkap

1 2 3 4 5 6 7

16.Kemampuan guru dalam menyelenggarakan kegiatan pengembangan yang mendidik No

Tema Kegiatan dengan pendekatan Kontekstual

1 2 3 4 5 6 7

11

Waktu Pelaksanaan

17.Teknologi Informasi dan komunikasi yang digunakan dan dimanfaatkan guru TK/RA dalam penyelenggaraan kegiatan pengembangan yang mendidik

No

Nama Guru

Teknologi Informasi dan komunikasi yang dimanfaatkan OHP

LCD

Tele pon

Kom puter

Faxi mile

Intern et

1 2 3 4 5 6

18.Kegiatan guru dalam pengembangan peserta didik No

Kegiatan bermain sambil belajar yang dilakukan

Waktu Pelaksanaan

1 2 3 4 5 6

19.Guru TK/RA berkomunikasi secara efektif, empatik, dan santun dengan peserta didik No

Jenis komunikasi yang dilakukan

1 2 3 4 5 6 7 8

12

20.Langkah-langkah yang dilakukan guru TK/RA dalam menyelenggarakan penilaian, baik proses maupun hasil belajar No

Langkah-langkah penyelenggaraan penilaian

Jenis kegiatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

21.Memanfaatkan hasil penilaian untuk kepentingan pembelajaran No

Pemanfaatan hasil penilaian

Nama kegiatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

22.Tindakan reflektif yang dilakukan guru TK/RA untuk meningkatkan kualitas pembelajaran No

Jenis tindakan

1 2 3 4 5

13

Waktu Pelaksanaan

23. Jenis pelanggaran norma (bila ada) No

Tanggal

Nama guru

Jenis pelangaran

1 2 3 4 5

24.Hasil penilaian kinerja No

Nama Guru

Tahun

1

2

3


14

Hasil penilaian*) Baik

Cukup

Kurang

25.Kematangan emosional guru No

Kematangan pribadi

Nama Guru

1

Hasil penilaian*) Baik

Cukup Kurang

Kemantapan berfikir Stabilitas emosi kedewasaan Kearifan Kewibawaan

2

Kemantapan berfikir Stabilitas emosi kedewasaan Kearifan Kewibawaan


26.Jenis Laporan yang dibuat guru No

Kelengkapan*

Jenis Laporan

1

Semesteran

2

Bulanan

3

Mingguan

4

Harian

Lengkap

Kurang

Penyusun


27.Jenis pelanggaran kode etik yang pernah dilakukan guru No

Tanggal

Nama guru

1 2 3 4 5

15

Jenis pelangaran

28.Pembelajaran dengan pendekatan multikultural yang dilakukan guru No

Tema pembelajaran dengan pendekatan multikultural

Waktu Pelaksanaan

1 2 3 4 5 6 7 8

29.Rapat-rapat yang dilakukan No

Jenis Rapat

Waktu Pelaksanaan

1 2 3 4 5 6 7 8

30.Jenis kegiatan guru di sekitar lingkungan sekolah No

Jenis kegiatan

1 2 3 4 5 6 7 8

16

Waktu Pelaksanaan

31.Kegiatan guru dalam komunitas profesi sendiri dan profesi lain No

Jenis kegiatan

Waktu Pelaksanaan

1 2 3 4 5 6 7 8

32.Kegiatan guru dalam pengembangan kompetensi profesional No

Keikursertaan dalam kegiatan

Nama guru

1 2 3 4 5 6 7 8

33.Penguasaan guru terhadap standar kompetensi dan kompetensi dasar bidang pengembangan

No

Tingkat penguasaan terhadap SK dan KD bidang pengembangan*

Bidang-Bidang Pengembangan

kurang

1 2 3 4 5


17

cukup

baik

34.Media/alat peraga hasil kreativitas guru No

Nama Media

Tahun pembuatan

Nama Guru yang membuat

1 2 3 4

35.Pengembangan kompetensi profesional guru secara berkelanjutan No

Nama

Tahun

Judul PTK yang dilakukan

1 2 3 4 5

36.Pemanfaatan teknologi informasi dan komunikasi yang dilakukan guru TK/RA untuk berkomunikasi dan mengembangkan diri No

Jenis pemanfaatan teknologi informasi dan komunikasi

1

e-mail

2

down-load (mengunduh)

3

chating

4

facebook

Tanggal pemanfaatan

5 6

18

B Guru Pendamping TK/RA 37.Jumlah guru pendamping yang dimiliki TK/RA dan kualifikasinya Jumlah guru pendamping:

orang

Kualifikasi: Jumlah dan status guru pendamping No

Tingkat pendidikan

GT* /PNS L

1

D2

2

D1

3

SMA sederajat

Berijazah sesuai bidang TK

GTT**/ Guru bantu

P

L

Ya

P

Jumlah

Tidak

Jumlah Keterangan:

* **

GT = Guru tetap (bagi TK/RA swasta) GTT = Guru tidak tetap (baik TK/RA negeri atau swasta)

38.Sikap dan perilaku guru pendamping yang sesuai dengan kebutuhan psikologi anak No

Nama Guru

Perilaku yang muncul * 1

2

3

4

5

6

1 2 3 4

Ket Aspek*: (B = baik, C= cukup baik, K= Kurang baik) 1. Menyayangi anak secara tulus 2. Berperilaku sabar, tenang, ceria, serta penuh perhatian 3. Memiliki kepekaan, responsif dan humoris terhadap perilaku anak 4. Menampilkan diri sebagai pribadi yang dewasa, arif, dan bijaksana 5. Berpenampilan bersih, sehat, dan rapi 6. Berperilaku sopan santun, menghargai, dan melindungi anak

19

39.Perilaku guru pendamping yang sesuai dengan peraturan TK/RA No

Perilaku yang muncul *

Nama Guru

1

2

3

1 2 3 4

Ket Aspek*: (B = baik, C= cukup baik, K= Kurang baik) 1. Menghargai peserta didik tanpa membedakan keyakinan yang dianut, suku, budaya, dan jender 2. Bersikap sesuai dengan norma agama yang dianut, hukum, dan norma sosial yang berlaku dalam masyarakat 3. Mengembangkan sikap anak didik untuk menghargai agama dan budaya lain

40.Budi pekerti luhur guru pendamping No

Budi pekerti yang muncul *

Nama Guru

1

2

1 2 3 4

Ket Aspek*: (B = baik, C= cukup baik, K= Kurang baik) 1. Berperilaku jujur 2. Bertanggungjawab terhadap tugas 3. Berperilaku sebagai teladan

20

3

41.Pengembangan kompetensi profesional guru pendamping No

Jenis kegiatan

Waktu Pelaksanaan

1 2 3 4 5 6 7 8 42.Pemahaman pertumbuhan dan perkembangan anak No

Waktu Pemantauan

Aspek Perkembangan

1

2

3

4

1 2 3 4

43.Pemberian rangsangan pendidikan, pengasuhan, dan perlindungan yang dilakukan oleh guru pendamping No

Jenis rangsangan

Alat yang digunakan

1 2 3 4

44.Kerja sama guru pendamping dengan orangtua No

Bentuk/jenis kerjasama

1 2 3 4

21

45.Perencanaan program pengasuhan yang disusun guru pendamping No

Kelengkapan *)

Jenis Program

Lengkap

Tidak

1 2 3 4

* Diisi dengan tanda ceklis (√) 46.Pelaksanaan pengasuhan yang dilakukan oleh guru pendamping No

Kelengkapan *)

Jenis Laporan

Lengkap

Tidak

1 2 3 4

* Diisi dengan tanda ceklis (√) 47.Pelaksanaan penilaian pengasuhan yang dilakukan oleh guru pendamping No

Penilain pengasuhan yang telah dilaksanakan guru

Dokumen (bukti fisik)

1 2 3 4

48. Kemampuan guru pendamping dalam beradaptasi dengan lingkungan TK/RA No

Jenis kegiatan

Waktu Pelaksanaan

1 2 3 4

22

49.Kegiatan guru pendamping dalam mengkomunikasikan program pembelajaran kepada orangtua No

Jenis komunikasi program pembelajaran kepada orangtua

Waktu Pelaksanaan

1 2 3 4

C

Kepala TK/RA 50.Kualifikasi akademik minimum yang dimiliki kepala TK/RA No

Kualifikasi Akademik yang dimiliki

1 Persyaratan yang dimiliki Kepala TK/RA

No

Kualifikasi akademik dan kompetensi

1

Pada waktu diangkat sebagai kepala sekolah berusia setinggi-tingginya 56 tahun

2

Memiliki pengalaman mengajar sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun di TK/RA

3

Memiliki pangkat serendah-rendahnya III/c bagi pegawai negeri sipil (PNS) dan bagi non-PNS disetarakan dengan kepangkatan yang dikeluarkan oleh yayasan atau lembaga yang berwenang

4

Berstatus sebagai guru TK/RA

5

Memiliki sertifikat guru sebagai guru TK/RA


23

Kesesuaian Persyaratan * Ya

Tidak

Jenis dokumen (bukti fisik)

51.Kompetensi kepribadian yang dimiliki Kepala TK/RA No

Jenis pengembangan diri

Waktu Pelaksanaan

1 2 3 4 5

52.Kompetensi manajerial yang dimiliki Kepala TK/RA No

Jenis pengembangan lembaga

Waktu Pelaksanaan

1 2 3 4 5

Keterangan: * (isi dengan “√” yang sesuai) 53.Kompetensi kewirausahaan yang dimiliki Kepala TK/RA No

Jenis kegiatan produksi/jasa TK/RA sebagai sumber belajar peserta didik

Waktu pelaksanaan

1 2 3 4 5

54.Kegiatan supervisi, monitoring, dan evaluasi yang dilakukan oleh Kepala TK/RA No

Jenis supervisi, monitoring, dan evaluasi

1 2 3 4 5

24

Waktu pelaksanaan

55.Kegiatan sosial yang dilakukan oleh Kepala TK/RA No

Jenis kegiatan sosial

Waktu pelaksanaan

1 2 3 4 5

D Tenaga Administrasi 56.Jumlah tenaga administrasi: orang Kualifikasi akademik: Jumlah dan status karyawan No

Tingkat pendidikan

1

D2

2

D1

3

≤ SMA sederajat

KT/ PNS*

KTT**

L

L

P

P

Aplikasi komputer dan pembukuan

Berijazah

Ya

Tidak

Ya

Ket

Tidak

Jumlah Keterangan: * **

KT = Karyawan tetap (bagi TK/RA swasta) KTT = Karyawan tidak tetap (baik TK/RA negeri atau swasta)

57.Kompetensi tenaga administrasi TK/RA No

Jenis kompetensi yang dikuasai

Hasil penilaian* 1

1 2 3 4

Ket Aspek *: (B = baik, C= cukup baik, K= Kurang baik)

25

2

3

III STANDAR ISI, PROSES, DAN PENILAIAN A Standar Isi 58.Struktur program TK/RA No

Program kegiatan yang direncanakan

1 2 3 4 5 6 7

59.Lingkup pengembangan yang dijabarkan dalam Struktur Program Kegiatan No

Lingkup Pengembangan

Dokumen

1 2 3 4 5 6

60.Pelaksanaan Struktur Program Kegiatan secara terpadu dengan pendekatan tematik No

Jenis Program

Tempat

1 2 3 4 5 6

26

Waktu Pelaksanaan

61.Alokasi waktu Kelompok

Jumlah menit/ pertemuan

Jumlah hari efektif dalam satu minggu

Jumlah minggu dalam satu semester

1 2 3

62.Peserta didik No

Kelas/rombel

Jumlah siswa

Jumlah guru

1 2 3

63.Kalender pendidikan No

Kegiatan

Waktu Pelaksanaan

1 2 3 4

B

Standar Proses 64.Rencana pembelajaran Bulan

Jumlah RKH

Rata-rata

27

Jumlah RKM

65.Penerapan prinsip-prinsip pembelajaran No

Prinsip pembelajaran yang digunakan

Tujuan

1 2 3 4 5

66.Mengorganisasikan perencanaan pembelajaran No

Kegiatan pengorganisasian perencanaan pembelajaran

Manfaat

1 2 3 4 5

67.Melakukan penataan lingkungan bermain No

Jenis penataan

1 2 3 4 5

28

Tempat

68.APE yang memenuhi standar keamanan, kesehatan, dan sesuai dengan fungsi stimulasi yang telah direncanakan No

Jenis APE

Jumlah

Kondisi

Jumlah

Kondisi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

69.Pemanfaatan lingkungan No

Jenis APE yang memanfaatkan lingkungan

1 2 3 4

70.Kegiatan pembelajaran di dalam dan di luar ruangan No

Jenis kegiatan

Tempat pelaksanaan

1 2 3 4 5 6 7

29

71.Pembelajaran yang menyenangkan No

Jenis kegiatan pembelajaran

Metode yang digunakan

1 2 3 4

72.Mengorganisasikan kegiatan No

Kegiatan yang Diorganisasikan

Tujuan

1 2 3 4

73.Keterlibatan orang tua No

Kegiatan

Waktu Pelaksanaan

1 2 3 4

C

Standar Penilaian 74.Teknik penilaian No

Teknik penilaian yang digunakan

1 2 3 4

30


75.Lingkup penilaian seluruh tingkat pencapaian perkembangan peserta didik No

Lingkup penilaian


1

nilai-nilai agama dan moral

2

perkembangan fisik,

3

kognitif,

4

bahasa,

5

sosial emosional dan kemandirian

76.TK/RA melakukan penilaian mencakup data tentang status kesehatan, pengasuhan, dan pendidikan No

Jenis data

1

status kesehatan

2

pengasuhan

3

pendidikan


77.Pelaksanaan penilaian dilakukan secara berkala, intensif, bermakna, menyeluruh, dan berkelanjutan Dilaksanakan* No

Proses penilaian

1

Berkala

2

Intensif

3

Bermakna

4

Menyeluruh

5

Berkelanjutan

Ya

Tidak


Keterangan: * (isi dengan “√” yang sesuai) 78.Pengamatan pada saat anak beraktivitas selama di TK/RA No

Aktivitas yang diamati

1 2 3 4

31


79.Secara berkala mengkaji ulang catatan perkembangan anak termasuk kebutuhan khusus anak No

Kegiatan yang dilakukan

Dokumen

1 2 3 4

80.Komunikasi dengan orangtua No

Nama kegiatan

Waktu Pelaksanaan

1 2 3 4

81.Memonitor semua aspek tingkat pencapaian perkembangan anak No

Aspek yang dimonitor

Jenis dokumen

1 2 3 4

82.Membuat kesimpulan dan laporan kemajuan anak No

Dilaksanakan*

Kegiatan

1

Membuat kesimpulan dan laporan kemajuan anak

2

Melaporkan kemajuan anak kepada orangtua

Ya

Keterangan: * (isi dengan “√” yang sesuai)

32

Tidak


83.Mengelola hasil penilaian dengan melaporkan kepada orang tua/keluarga peserta didik No

Hal yang dilaporkan

Jenis dokumen

1 2 3 4

84.Menggunakan hasil penilaian untuk meningkatkan kompetensi diri (guru dan guru pendamping) No

Waktu Pelaksanaan

Jenis Kegiatan


1 2 3 4

85.Tindak lanjut hasil penilaian untuk memperbaiki program No

Kegiatan tindak lanjut penilaian

Waktu Pelaksanaan


1 2 3 4

86.Pertemuan dengan orangtua/keluarga No

Kegiatan pertemuan

1 2 3 4

33

Waktu pertemuan

87.Merujuk anak yang memiliki keterlambatan perkembangan pada ahlinya melalui orang tua No

Jenis kegiatan

Waktu kegiatan

1 2 3 4

88.Program pelayanan untuk anak yang memiliki kebutuhan khusus No

Jenis program layanan

1 2 3 4

34

Dokemen (bukti fisik)

IV STANDAR SARANA DAN PRASARANA, PENGELOLAAN, DAN PEMBIAYAAN A

Standar Sarana dan Prasarana 89.APE yang memenuhi prinsip-prinsip APE No

Nama APE yang memenuhi prinsipprinsip APE

Jumlah

Kondisi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

90.Luas lahan No

Letak lahan

Luas lahan (m2 )

1 2 3

35

Bukti kepemilikan

91.Kepemilikan ruangan No

Luas (m2 )

Nama ruang

Kondisi

1 2 3 4 5 6 7

92.APE yang dimiliki No

Buatan Guru

Buatan Siswa

1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Jml

36

Buatan Pabrik

93.Sarana dan prasarana yang dimiliki di dalam dan di luar ruangan No

Fasilitas sarana dan prasarana

Jumlah

Kondisi

1 2 3 4 5 6 7

94.Peralatan pendukung dan penunjang keaksaraan No

Nama peralatan

1 2 3 4 5 6 7

B

Standar Pengelolaan 95.Visi TK/RA No

Visi yang tertulis

37

Jumlah

Kondisi

Misi TK/RA No

Misi yang tertulis

96.Tujuan TK/RA No

Tujuan TK/RA yang tertulis

97.Keterlibatan dalam penyusunan visi, misi, dan tujuan No

Pihak-pihak yang terlibat

1 2 3 4 5 6 7

38

98.Pelaksanaan pengelolaan administrasi kegiatan No

Jenis data

1 2 3 4 5 6 7 8 9

99.Pengelolaan sumber belajar/media No

Jenis pengelolaan sumber media

1 2 3 4 5 6

100. Pengawasan dan Evaluasi No

Kegiatan

1 2 3 4 5 6 7

39

Dokumen bukti fisik

C

Standar Pembiayaan 101. Biaya investasi No

Alokasi anggaran

Jumlah (dalam rupiah)

1

Sarana dan prasarana

2

Pengembangan Sumber Daya Manusia (SDM)

3

Modal kerja tetap

1) Anggaran untuk sarana dan prasaran selama satu tahun terakhir No

Alokasi anggaran


1 2 3

2) Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan No

Jenis kegiatan pengembangan


1 2 3

3) Modal kerja tetap No

Alokasi anggaran

1 2 3

40


102. Biaya operasional pemeliharaan dan perawatan sarpras No

Alokasi anggaran kegiatan


1

Gaji guru dan tenaga kependidikan serta tunjangan yang melekat

2

Bahan atau peralatan pendidikan habis pakai

3

Biaya operasi pendidikan tidak langsung

1) Biaya untuk guru dan tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah) No

Nama

Jabatan*

Gol**

Gaji pokok

Insentif

Trans -port

Tunjan gan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jumlah total Keterangan: * Jabatan diisi dengan: 1 Tata usaha (TU), 2 Tenaga kebersihan (TB), ** Hanya untuk PNS 2) Bahan dan peralatan habis pakai dan biaya operasi pendidikan tidak langsung No

Alokasi anggaran

1 2 3

41


103. Biaya personal (diisi pada nomor 104) 104. Sumber biaya dan pengeluaran Kurun waktu PENDAPATAN 1

Anggaran pemerintah y APBN y APBD Provinsi y APBD Kabupaten/Kota y Sumber anggaran pemerintah lainnya

2

Dana masyarakat y Biaya pendidikan siswa (SPP) y Biaya pendaftaran y Sumbangan orangtua siswa y Sumber dana masyarakat lainnya

3

Donasi y Yayasan y Hibah (block grant) y Sumber donasi lainnya

4

Pendapatan lain y Penjualan hasil produksi y Sumber pendapatan lainnya

TOTAL PENDAPATAN PENGELUARAN 1

Langsung pada TK/RA y Gaji dan tunjangan guru y Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan y Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan y Kegiatan pembelajaran

2

Tidak langsung pada TK/RA y Investasi untuk program TK/RA y Lainnya

3

Pengeluaran lain

TOTAL PENGELUARAN

42

200

200

200

Rupiah

Rupiah

Rupiah

105. Pengawasan dan Pertanggungjawaban No

Program kegiatan

Penanggungjawab

Pengawas program

1 2 3 4

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL, TTD. BAMBANG SUDIBYO

Salinan sesuai dengan aslinya. Kepala Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional,

Dr. A. Pangerang Moenta,S.H.,M.H.,DFM NIP 196108281987031003

43

LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 52 TAHUN 2009 TANGGAL 11 SEPTEMBER 2009

Recommend Documents