ROK 2015 Z POHLEDU VZP STRATEGIE ÚHRAD ZDRAVOTNÍ PÉČE PRO ROK 2016 VZP ČR AKUTNÍ LŮŽKOVÁ PÉČE
ING. JIŘÍ MRÁZEK, MBA ŘEDITEL OÚZP
ROK 2015 INDIVIDUÁLNÍ SLOŽKY Kardiologie: smluvně dohodnuty implantace koronárních stentů, s výjimkou 2 poskytovatelů - úspory vzniklé snížení ZUM ponechány k využití poskytovatelům dle dohody ve 100% smluvně dohodnuty implantace KS/KV úspory využity ve prospěch nákladných technologií – TAVI…
Centrová péče: ve 100% smluvně dohodnuty limity aktuálně již nad limit v ZPP
2
ROK 2015 AKUTNÍ LŮŽKOVÁ PÉČE úhrada bude realizována v souladu s platnou vyhláškou a s upřesněním metodiky zveřejněné na Portále VZP Problematika §16 -> výrazný nárůst počtu žádostí nutnost – správné a včasné vykazování, dodržení Metodiky (zlepšení oproti minulým rokům)
3
STRATEGIE ÚHRAD ZDRAVOTNÍ PÉČE PRO ROK 2016 VZP ČR
NEMOCNICE – MECHANISMUS ÚHRADY
Kombinovaný způsob úhrady: • individuálně smluvně sjednaná složka úhrady (příloha č. 9 vyhlášky) • léčiva vázaná Zvláštní smlouvou (centrová péče) • akutní lůžková péče − úhrada formou případového paušálu (příloha č. 10) – úhrada vyčleněná z úhrady příp. paušálu (příloha č. 13) • ambulantní péče − (příloha č. 5 až č. 8) • výkony doprovodu, 09563 (ústavní pohotovostní služba), 88101 (pitvy), screeningy a vybrané LP (hemofilie, plazma, kryoprotein) - příloha č. 12
Referenčním obdobím je rok 2015, mimo úhrady vyčleněné z případového paušálu, kde je referenčním obdobím rok 2014.
5
NEMOCNICE – PŘEDBĚŽNÁ MĚSÍČNÍ ÚHRADA
Princip: • realizována ve výši 103% průměrné měsíční zálohy roku 2015, včetně zahrnutí změn v rozsahu a struktuře hrazených služeb
PMÚ2016 = 1,03 * PMÚ2015 + NK2016 – ZRUŠ ± INZ
PMÚ2015 výše poskytnuté průměrné předběžné měsíční úhrady roku 2015 (včetně objemu regulačních poplatků za ambulantní péči, vykázaných výkonem 09543 NK2016 ZRUŠ INZ
6
výše měsíčního objemu úhrady za novou kapacitu pro rok 2016 výše měsíčního objemu zrušených hrazených služeb, které již nejsou v roce 2016 poskytovány zohlednění (měsíční) změny objemu poskytnutých hrazených služeb v průběhu roku 2016
INDIVIDUÁLNĚ SMLUVNĚ SJEDNANÁ SLOŽKA ÚHRADY -
příloha č. 9 vyhlášky ISU
a) KS/KV, koronární stenty b) transplantace (srdce a/nebo plic, jater, ledvin, autologní tr. kostní dřeně), katarakty, TEP V případě nedohody do 31. 3. 2016 VZP poskytne poskytovateli úhradu vypočtenou takto: Ú𝐻𝑅ℎ𝑜 𝑧𝑧 = 𝑚𝑖𝑛
𝑛 𝑖=1
ℎ𝑜 𝑃𝑃𝑖,𝑧𝑧 ∗
2015 1,03 ∗ Ú𝐻𝑅𝑖,𝑧𝑧 2015 𝑃𝑃𝑖,𝑧𝑧
;
𝑛 𝑖=1 𝑋
2015 ∗ Ú𝐻𝑅𝑖,𝑧𝑧
- EM2016 za baze uvedené v odst. b)
Hrazené služby uvedené v odst a) + další kardio (TAVI, MSP…) budou smluvně sjednány jako jedna společná dohoda. V případě hrazených služeb uvedených v odst. b) budou projednány produkční limity.
7
CENTROVÁ LÉČIVA I. skupina - metabolické vady (pouze VFN Praha): maximální úhrada na UOP, ve výši 100% dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2015, během nichž byla léčba poskytována; II. skupina − chronická onemocnění, včetně RS: 100% dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2015, během nichž byla léčba poskytována, vynásobené 108% počtu UOP léčených v roce 2015; III. skupina − HIV/AIDS, hereditární angioedém, Synagis: maximální úhrada na jeden podaný LP ve výši vykázané a ZP uznané úhrady 2015; IV. skupina − ostatní onemocnění: maximální úhrada ve výši 100% celkové úhrady roku 2015, vynásobené 1,04. – Nová funkcionalita KATPOJ (hlášení do ENP?) S jednotlivými poskytovateli budou probíhat jednání pro stanovení limitu na rok 2016 v průběhu měsíce února 2016 (pro výpočet limitu jsou nutná data za rok 2015).
8
AKUTNÍ LŮŽKOVÁ PÉČE – ÚHRADA FORMOU PŘÍPADOVÉHO PAUŠÁLU - příloha č. 10 vyhlášky Princip: •
individuálně spočtená paušální úhrada (IPU) dle referenčního období 2015, navýšená o 3 %
•
IPU je poměrně snížena, nedojde-li alespoň k dosažení 99% produkce referenčního období (CM)
•
IPU je dále násobena indexem změny produkce - IZP. Úhrada je navýšena v případě, když dojde k navýšení produkce (casemixu) o 7 % až 15 % IZP je současně poměrně snížen, pokud poskytovatel nedosáhne požadovaného navýšení počtu globálních unikátních pojištěnců
9
AKUTNÍ LŮŽKOVÁ PÉČE – ÚHRADA FORMOU PŘÍPADOVÉHO PAUŠÁLU - pokračování Možnosti výsledku IZP podle I CM a IGUP 1,06 1,05
IZP
1,04 1,05-1,06
1,03
1,04-1,05 1,02
1,03-1,04 1,02-1,03
1,01
1,01-1,02 1-1,01
10
0,1
0,3
IGUP
1,21
1,2
0,5
1,19
1,18
0,7 1,17
1,16
1,15
0,9
1,14
1,12
1,11
1,13
I CM
1,1
1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09
1
AKUTNÍ LŮŽKOVÁ PÉČE – ÚHRADA FORMOU PŘÍPADOVÉHO PAUŠÁLU - příloha č. 10 vyhlášky
CMred se skládá z CMred1, CMred2 a CMred3 •
CMred1 − krácení pokud nárůstu CM neodpovídá nárůst PP
•
CMred2 − krácení pokud překlady do následné péče překročí 105% ref. období
•
CMred3 − krácení pokud překlady v akutní péči překročí 105% ref. období
Od celkové PUdrg2016 se odečítá extramurální péče
Nástroj VZP Transferová Karta (TK) poskytovatele Poměr Mono případů x případů řetězení Počet překladů IN Počet překladů OUT Počet rehospitalizací IN Počet rehospitalizací OUT
11
12
13
14
AKUTNÍ LŮŽKOVÁ PÉČE – ÚHRADA VYČLENĚNÁ Z ÚHRADY FORMOU PŘÍPADOVÉHO PAUŠÁLU – příloha č. 13 vyhlášky Porody, novorozenci, HIV • úhrada realizována výkonovým způsobem přes CM vynásobený IZS
1,06 * CM2016,013,13 * IZS2014 – EM2016,13 CM2016,013,13
je počet případů hospitalizací ukončených v roce 2016 dle přílohy č. 13 vynásobených indexy 2016
IZS2014
je individuální základní sazba vypočtená takto:
kde:
PUdrg,2014
CMdrg,2014,013
EM2016,13
𝐶𝑀𝑑𝑟𝑔,2014
je celková výše úhrady za hrazené služby poskytnuté během hospitalizací ukončených v roce 2014, dle přílohy č. 9, 10 a 13, včetně vypořádání regulačních omezení s výjimkou regulace na předepsané LP a ZP, zvýšené o hodnotu vyžádané extramurální péče oceněné hodnotami bodu platnými v hodnoceném období, včetně nákladů na ZUM a ZULP, snížená o úhradu LP dle přílohy č. 12. je počet případů hospitalizací ukončených v roce 2014 dle přílohy č. 9, 10 a 13 vynásobených indexy 2016.
je celková hodnota vyžádané extramurální péče v rámci případů hospitalizací ukončených v hodnoceném období, oceněná hodnotami bodu platnými v hodnoceném období včetně nákladů na ZUM a ZULP dle přílohy č. 13.
Zvýšené revizní úsilí 15
𝑃𝑈𝑑𝑟𝑔,2014
AKUTNÍ LŮŽKOVÁ PÉČE – ÚHRADA VYČLENĚNÁ Z ÚHRADY FORMOU PŘÍPADOVÉHO PAUŠÁLU – příloha č. 13 vyhlášky
IZS je individuální základní sazba vypočtená takto:
𝑃𝑈𝑑𝑟𝑔,2014 𝐶𝑀𝑑𝑟𝑔,2014
Do PUdrg 2014 budou zahrnuty reg. poplatky (09544), které byly v roce 2014 kompenzovány v roce 2014 samostatně.
Vyhláška stanoví vyjmout vybrané léčivé přípravky (hemofilie, plazma, kryoprotein) uvedené v příloze č. 12 z úhrady, nestanoví však způsob úhrady. VZP bude hradit tyto LP stejným mechanismem jako v případě úhrady případovým paušálem, tj. ve výši jejich vykázané jednotkové ceny, maximálně však ve výši jejich vykázané jednotkové ceny v roce 2015.
16
AMBULANTNÍ SLOŽKA ÚHRADY výkonový způsob
maximální úhrada závisí na ref. objemu úhrady celková úhrada max. do výše 103% úhrady 2015 Úhr_ambmax = Úhr_amb2015 * 1,03
Mimo maximální úhradu jsou hrazeny: •
vybrané LP (hemofilie, plazma, kryoprotein) dle přílohy č. 12
•
výkon č. 09543
•
výkony č. 09563 a 88101 úhrada realizována výkonově s HB=1,00 Kč
•
výkony mamografického screeningu, screeningu karcinomu děložního hrdla a screeningu kolorektálního karcinomu, úhrada realizována výkonově s HB=1,03 Kč
•
úhrada za ZULP a ZUM v odbornostech 305, 306, 308 nebo 309 v souvislosti s péčí o osoby, kterým bylo soudem nařízeno ochranné léčení;
17
REGULAČNÍ OMEZENÍ
VZP uplatní regulační omezení dle vyhlášky, sdělí poskytovateli do 30. dubna 2016 hodnoty referenčního období (2014) vstupující do výpočtu regulačních omezení v roce 2016: •
celková úhrada za předepsané LP a ZP v ref. období;
•
celková úhrada za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech, s výjimkou vyžádané péče poskytnuté stejným poskytovatelem;
•
počet GUP- globálních unikátních pojištěnců (PL, PLDD, ambulantní spec. péče, péče v odb. 603 a 604 a lékařská pohotovostní služba)
Nově se reg. omezení nepoužijí v odbornostech 305, 306, 308 nebo 309, pokud dojde k překročení průměrných úhrad v souvislosti s péčí o osoby, kterým bylo soudem nařízeno ochranné léčení + doložení dat a rozhodnutí soudu.
18
INDIVIDUÁLNÍ SLOŽKY ÚHRADY NAD RÁMEC ÚV 2016 pro rok 2016: • • • • • •
TAVI – součást kardio dodatku MitraClip - součást kardio dodatku MSP - součást kardio dodatku robotické operace Lexellův gamma nůž CyberKnife
předpoklad individuálního nasmlouvání v objemu nasmlouvání pro rok 2015 indiv. dodatky podmíněné uzavřením základního úhradového dodatku
19
DĚKUJI ZA POZORNOST
