Richtlijnen voor behandeling van. Letsels van het steun- en bewegingsapparaat

Richtlijnen voor behandeling van

Letsels van het steunen bewegingsapparaat

Februari 2013 Voor u ligt de eerste versie van de regionale traumaprotocollen in Regio West. De protocollen zijn gebaseerd op bestaande richtlijnen en waar mogelijk gereviseerd aan de hand van recente literatuur. Daarnaast zijn alle bij de trauma betrokken specialismen geconsulteerd. Het boekje bevat lokale richtlijnen waar op goede indicatie van afgeweken kan worden. Deze richtlijnen zijn bedoeld om uw eigen oordeelsvorming te ondersteunen, niet om die te vervangen. De richtlijnen komen niet in mindering op uw verantwoordelijkheid als medische professional. In tegendeel; zij beogen u overwegingen aan te reiken die het behandelbeleid waarvoor u verantwoordelijk bent, rationeler en transparanter maken. Namens de protocolcommissie van Traumaregio West hopen wij dat u met veel plezier gebruik zult maken van dit boekje. Ties Molenaar Inger Schipper Protocolcommissie Traumacentrum West: - Inger Schipper - Hub. van der Meulen - Steven Rhemrev - Kees Bartlema - Jephta van den Bremer Met dank aan Rineke Dedding

- Frits van der Linden - Mark de Vries - Jochem Nagels - Huub van der Heide - Sander Dijkstra

1.

ALGEMEEN ................................................................... 7 1.1 1.2 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.4 1.4.1 1.4.2 1.5 1.5.1 1.5.2 1.5.3 1.6 1.7 1.8

2.

SCHOUDER ................................................................. 34 2.1 2.2. 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11

3.

STERNOCLAVICULAIRE LUXATIE ................................... 34 CLAVICULAFRACTUUR ............................................... 35 ACROMIO-CLAVICULAIRE (AC) LUXATIE ....................... 37 SCHOUDERLUXATIE .................................................. 39 SCAPULA BLAD FRACTUUR ......................................... 42 SCAPULA NEK FRACTUUR ........................................... 42 ACROMION FRACTUUR.............................................. 43 CORACOID FRACTUUR ............................................... 44 GLENOID FRACTUUR ................................................. 45 FLOATING SHOULDER................................................ 47 PROXIMALE HUMERUSFRACTUUR................................ 50

BOVENARM ............................................................... 54 3.1

4.

ALGEMENE RICHTLIJNEN .............................................. 7 FRACTUURCLASSIFICATIE ............................................. 7 WEKE DELEN PROBLEMATIEK ..................................... 12 Open/gecompliceerde fracturen ................... 12 Gesloten fractuur ........................................... 12 Compartiment Syndroom .............................. 13 RADIOLOGIE............................................................ 15 Standaard opnames....................................... 15 Facultatieve opnames .................................... 15 NIET OPERATIEVE BEHANDELING ................................. 16 Algemene richtlijnen ...................................... 16 Pijnstilling bij fracturen ................................. 18 Controle .......................................................... 19 TROMBOSEPROFYLAXE BIJ FRACTUURBEHANDELING ....... 21 OSTEOPOROSESCREENING BIJ FRACTUUR ...................... 22 PATHOLOGISCHE FRACTUREN LANGE PIJPBEENDEREN ..... 29

HUMERUSSCHACHT FRACTUUR ................................... 54 ELLEBOOG ................................................................. 56

2

4.1 4.2-A 4.3 4.4 4.5 5.

ONDERARM ............................................................... 64 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

6.

ANTEBRACHII FRACTUUR SCHACHT .............................. 64 RADIUSSCHACHTFRACTUUR, GEÏSOLEERD; ULNASCHACHTFRACTUUR, GEÏSOLEERD ........................ 65 MONTEGGIA FRACTUUR ............................................ 66 GALEAZZI FRACTUUR ................................................ 68 ESSEX LOPRESTI FRACTUUR ........................................ 69

POLS .......................................................................... 70 6.1 6.3

7.

CONDYLAIRE HUMERUSFRACTUUR (SUPRA- EN TRANSCONDYLIAR) . FOUT! BLADWIJZER NIET GEDEFINIEERD. RADIUSKOPFRACTUUR .............................................. 57 LUXATIE ELLEBOOG................................................... 60 PROSECCUS CORONOIDEUS FRACTUUR ........................ 61 OLECRANONFRACTUUR ............................................. 62

DISTALE RADIUSFRACTUUR ........................................ 70 PERI-LUNAIRE LUXATIE FRACTUREN ............................. 73

HAND ......................................................................... 77 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 7.10 7.11 7.12

ALGEMENE EVALUATIE VAN HANDTRAUMA OP DE SEH .. 77 FRACTUUR BASIS MC-1, BENNETT’S & ROLANDO’S FRACTUUR .............................................................. 84 METACARPALIA 2-5: SCHACHT FRACTUREN .................. 86 (SUB)CAPITALE METACARPALE 2-5 FRACTUUR .............. 87 CAPUT METACARPALE 2-5 FRACTUUR (INTRA-ARTICULAIR) . ............................................................................. 88 BASIS METACARPALE 2-5 FRACTUUR EN CMC LUXATIES . 89 LUXATIE MCP-GEWRICHT 2-5 ................................... 90 LUXATIE MCP-1 GEWRICHT ...................................... 92 MCP-1 GEWRICHT: SKIDUIM, WACKELDAUM ............... 93 VINGERFRACTUREN: SCHACHTFRACTUUR ..................... 94 CENTRALE SLIP LAESIE (“BOUTONNIÈRE”) EXTENSORPEES ... ............................................................................. 96 INTRA-ARTICULAIRE VINGERFRACTUREN PIP/DIPGEWRICHT .............................................................. 97 3

7.14 7.15 7.16 8.

MALLET FINGER ..................................................... 100 TOPLETSELS .......................................................... 101 SUBUNGUAAL HAEMATOOM/NAGELBEDLACERATIE ...... 107

WERVELKOLOM ....................................................... 109 8.1

9.

CERVICALE, THORACALE EN LUMBALE WERVELKOLOM FRACTUREN........................................................... 109

ROMP ...................................................................... 113 9.1 9.2

10.

HEUP........................................................................ 119

10.1 10.2 10.3 10.4 11.

FEMURSCHACHTFRACTUUR ...................................... 126 DISTALE FEMURFRACTUUR ...................................... 127

KNIE ......................................................................... 130

12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 13.

HEUPLUXATIE ........................................................ 119 COLLUMFRACTUUR ................................................ 120 PERTROCHANTERE FEMURFRACTUUR ......................... 123 SUBTROCHANTERE FEMURFRACTUUR ........................ 124

BOVENBEEN ............................................................. 126

11.1 11.2 12.

BEKKENRINGFRACTUUR........................................... 113 ACETABULUMFRACTUUR ......................................... 116

KNIE DISTORSIE ..................................................... 130 KNIELUXATIE ......................................................... 132 PATELLA LUXATIE ................................................... 134 PATELLA FRACTUUR ................................................ 134 TIBIAPLATEAU FRACTUUR (INCL. EMINENTIA FRACTUUR) 136 QUADRICEPSPEES RUPTUUR ..................................... 138 PATELLAPEES RUPTUUR ........................................... 139

ONDERBEEN............................................................. 141

13.1 13.2 13.3

TIBIASCHACHT FRACTUUR ........................................ 141 CRURISFRACTUUR .................................................. 142 PILON TIBIALE FRACTUUR ......................................... 143

4

14.

ENKEL ...................................................................... 145

14.1 14.2 14.3 15.

VOET ........................................................................ 151

15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6 15.7 15.8 15.9 15.10 16.

ENKELFRACTUUR (INCL. MAISONNEUVE FRACTUUR) .... 145 ENKELDISTORSIE .................................................... 148 ACHILLESPEES RUPTUUR ........................................... 150 TALUSFRACTUUR ................................................... 151 CALCANEUS FRACTUUR ........................................... 153 SUBTALAIRE LUXATIE .............................................. 155 NAVICULARE FRACTUUR .......................................... 156 CUBOID FRACTUREN ............................................... 158 METATARSALE 5 BASIS FRACTUUR ............................ 159 METATARSALE FRACTUUR ....................................... 160 LISFRANC LUXATIE-FRACTUUR .................................. 161 HALLUX FRACTUUR................................................. 164 TEEN (2-5) FRACTUUR ............................................ 165

FRACTUURCHIRURGIE BIJ KINDEREN ....................... 166

16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 16.6 16.7 16.8 16.9 16.10 16.11 16.12 16.13 16.14 16.15

INLEIDING EN ALGEMENE ASPECTEN........................... 166 TIBIA FRACTUREN: EPI- EN APOFYSIOLYSE VAN DE PROXIMALE TIBIA ................................................... 170 PROXIMALE HUMERUSFRACTUUR.............................. 172 SUPRACONDYLAIRE HUMERUSFRACTUUR ................... 173 EPIFYSIAIR FRACTUUR DISTALE HUMERUS (MEDIALE EN LATERALE CONDYL = INTRA-ARTICULAIRE FRACTUUR) ... 179 LATERALE CONDYLFRACTUUR KINDEREN ..................... 180 MEDIALE CONDYLFRACTUUR .................................... 182 MEDIALE EPICONDYLFRACTUUR HUMERUS ................. 183 RADIUSHALS FRACTUUR .......................................... 184 ANTEBRACHII FRACTUUR SCHACHT ............................ 186 DISTALE RADIUSFRACTUUR ...................................... 186 FEMURSCHACHTFRACTUUR ...................................... 188 DISTALE FEMURFRACTUUR, METAFYSAIR .................... 190 DISTALE FEMURFRACTUUR EPIFYSAIR......................... 191 EMINENTIAFRACTUREN ........................................... 192 5

16.16 16.17

EPIPHYSIOLYSE DISTALE TIBIA ................................. 194 EPIPHYSIOLYSIS LATERALE MALLEOLUS ..................... 196

6

1.

ALGEMEEN

1.1

Algemene richtlijnen

Registreer bij iedere patiënt met een letsel van het bewegingsapparaat: • Traumamechanisme • Lichamelijk onderzoek • Fractuursymptomen • Vaat en Zenuw status • Toestand huid en weke delen (zie indeling aldaar) • Bevindingen röntgen onderzoek • Diagnose & fractuurclassificatie (AO of anders) • Voorstel voor behandeling en Nabehandeling en controle Bij overleg achterwacht: noteren met wie overlegd is! Policontroles: • Accepteer geen inadequate foto’s! • Noteer voor het volgende bezoek te verrichten handelingen zoals gipsverwijdering, controlefoto met of zonder gips. • Noteer functies van relevante gewrichten volgens de Neutral-O-Methode (AO richtlijn). • Noteer werk, hobby’s en dominante hand van patiënt. • Start fysiotherapie bij patiënten die 2-3 weken na osteosynthese of verwijderen gips onvoldoende progressie boeken of eerder indien dit op voorhand verwacht kan worden. • Hechtingen na osteosynthese worden na 1-3 weken verwijderd. • K-draden die uit de huid steken en kunnen op de gipskamer worden verwijderd.

1.2

Fractuurclassificatie

Classificeren van fracturen doen we voornamelijk om 4 redenen: heldere communicatie; bepalen van behandeling; bepalen van prognose; 7

-

onderzoek naar behandeling en uitkomst van(vergelijkbare) fracturen.

Er bestaan meerder fractuurclassificaties, en vele specifieke classificaties voor specifieke onderdelen van het lichaam. De AO-classificatie is een classificatie die wereldwijd gebruikt wordt en 95% van alle fracturen benoemd. Basisprincipe AO classificatie Het basisprincipe van deze classificatie is de verdeling van alle fracturen in drie types en hun verdere onderverdeling in drie groepen en hun subgroepen. Daarbij wordt geclassificeerd op toenemende mate van ernst, de complexiteit van de fractuur, de moeilijkheden inherent aan hun behandeling, en hun prognose. Welk type (complexiteit)? ... Welke groep? ... Welke subgroep? De antwoorden op deze drie vragen zijn de sleutel aan de classificatie. Dit wordt gedaan nadat de lichaamsregio, en het zogenaamde segment van het bot, benoemd is. De classificatie bestaat uit 5 cijfers en letters:

— Bot

Segment

Type

Groep

.

Subgroep

In de praktijk gebruiken we meestal alleen de eerste 4 vakjes. Regels: 1)

Elk bot is genummerd: 1 Humerus 2 Onderarm 3 Femur 4 Onderbeen/enkel 5 Wervelkolom 6 Bekkenring en acetabulum 7 Hand 8 Voet 9 Schedel

8

91 92 14 15

2)

Cranio / midden gelaat Mandibula Scapula Clavicula

Ieder diafysair bot is verdeelt in een midden segment (diafyse of schacht) en twee meta/epifysaire segmenten. De grootte van het metafysaire deel is gelijk aan breedte 9

van het metafysaire deel (vierkant). Het proximale segment heeft nummer 1, de diafyse nummer 2, de distale metafyse nummer 3. Bijvoorbeeld: 11 Subcapitale humerus 12 Humerusschacht 13 Supracondylaire humerus 3)

De complexiteit wordt voor diafysaire fracturen onderverdeeld in types A = simpel B= vlinderfragment C= multifragmentair (> 3 fragmenten)

Voor metafysaire fracturen: A= extra-articulair B=intra-articular, unilateraal verlopend C=intra-articulair, bilateraal verlopend

4)

De complexiteit wordt verder onderverdeeld in groepen: voor diafysaire type A fracturen: 1 = spiraal 2 = oblique > 30’ 3 = dwars < 30’

10

voor diafysaire type B fracturen 1 = spiraal 2 = 1 vlinderfragment 3 = multiple fragmenten voor diafysaire type C fracturen 1 = spiraal 2 = 1 fragment 3 = multipele fragmenten (‘o-my-goodness-mass’) voor metafysaire type A fracturen: 1 = spiraal 2 = 1 vlinderfragment 3 = multiple fragmenten voor metafysaire type B fracturen 1 = laterale fractuur 2 = mediaal 3 = in frontaal vlak voor metafysaire type C fracturen 1 = articulair simpel en metafysair simpel 2 = articulair simpel en metafysair multipele fragmenten 3 = articulair en metafysair multipele fragmenten (‘o-my-goodness-mass’) 5)

Er zijn uitzonderingen!! Bijvoorbeeld de heup en enkel.

6)

Digitale handleidingen op: http://www.aotrauma.org/surgref.aspx http://membrane.com/aona/longbone/index.html

Voorbeeld

— Bot Segment 1 2 Humerus Schacht

-

Type Groep A 1 Eenvoudig Spiraal

11

.

Subgroep

1.3

Weke delen problematiek

De mate van het weke delen letsel is extreem belangrijk voor interpretatie van de ernst van het letsel, de behandeling en de prognose.

1.3.1

Open/gecompliceerde fracturen

1.3.2

Gesloten fractuur

Indeling volgens Gustilo: Open 1 fractuur met huidlaceratie 1-2 cm Open 2 fractuur met huidlaceratie 2-5 cm Open 3 fractuur met forse weke delen schade en: 3A - bot adequaat te bedekken met weke delen ondanks forse huidlaceraties. 3B - grotere weke delen letsel met contaminatie en periost stripping en/of weke delen gap 3C - 3b en tevens vaatletsel en/of zenuw

Indeling volgens Tscherne: Gesloten 0 onbetekenend weke delen letsel, indirect traumamechanisme Gesloten 1 schaafwond of huidcontusie door druk van binnen uit Gesloten 2 diepe gecontamineerde schaafwond, huid en spiercontusie door direct trauma, communitieve fractuur door direct geweld Gesloten 3 uitgebreide contusie van huid, subcutaan decollement, spierletsel, evt. vaat / zenuwletsel en/of compartimentsyndroom! Patiënten met gecompliceerde fracturen krijgen direct na binnenkomst: 1. Tetanusprofylaxe: (volgens lokale richtlijnen). 2. Antibioticaprofylaxe: 1x 1 gram kefzol bij volwassenen (uitzondering: vingerfracturen P3, teenfracturen). 3. Reeds aanwezige verbanden rond de complicatiewonden worden op de SEH niet verwijderd.

12

4. 5. 6.

Niet verbonden wonden worden onmiddellijk met een droog steriel verband verzorgd. Alle open fracturen worden op de operatiekamer behandeld. Bij fors weke delen letsel (Gustilo gr 3) consult plastisch chirurg op de shockroom.

Op de operatiekamer wordt: 7. De wond onder steriele omstandigheden chirurgisch verzorgd. 8. De huid in principe niet primair gesloten. 9. Gestreefd naar bedekken van bot met weke delen, echter steeds zonder spanning op de huid. 10. Wonden die niet met huid bedekt kunnen worden, met Bioguard of VAC bedekt. 11. De fractuur gestabiliseerd op een manier die afhankelijk is van de lokalisatie van de fractuur en de mate van het weke delen letsel.

1.3.3

Compartiment Syndroom

Een compartiment syndroom kan in elk afgesloten compartiment voorkomen, het meest frequent in het onderbeen maar ook in de onderarm en het bovenbeen, voet, bekken, hand en zelfs abdomen en schedel. Het ontstaat door een toename van de druk in een loge door contusie (oedeem) en/of bloeding. Wanneer de loge druk de capillaire perfusiedruk overstijgt, neemt de weefselpersfusie af en ontstaat ischaemie van de weefsels. Acute symptomen worden veroorzaakt door ischemieverschijnselen van de spieren en sensibele zenuwen in de betreffende loge. Spier ischemie leidt tot pijn die, bij het betreffende letsel, als ongebruikelijk veel wordt ervaren en progressief is ondanks pijnstilling en elevatie. Zenuwweefsel is het meest gevoelig voor ischemie en geeft als eerste sensibiliteitsstoornissen, later parese.

13

Het spontane beloop leidt tot irreversibele schade van de spier en zenuwen, fibrose en ernstige invaliditeit door contracturen. In het onderbeen is de anticus loge en de diepe flexoren loge het vaakst aangedaan. Voor de anticusloge in het onderbeen: • Zeer veel spontane pijn anterieur. • Sensibiliteit vermindering in de eerste web space (N. peroneus profundus). • Pijn bij passieve plantairflexie van hallux (uitrekken van de m. ext. hall. longus). • Pijn bij actieve dorsiflexie van de hallux (aanspannen van de m. ext. hall. longus). De diagnose is klinisch dus kan zo alleen gesteld worden bij een heldere, aanspreekbare patiënt. Comateuze patiënt: logedrukmeting. Logedrukmeting: Een druk van meer dan 30 mmHg is afwijkend, de meting is echter niet altijd 100% betrouwbaar. Druk naald op de monitor op de ICU is bruikbaar. Essentieel voor een goede meting is geen luchtbellen in het systeem/drukkamer. Behandeling: spoedindicatie, géén uur uitstel. Dermatofasciotomie: voor het onderbeen altijd alle 4 loges openen: Dit kan via een enkele laterale- of twee incisies waarbij ook de mediale kant wordt geopend. Bij ernstig weke letsel bij een patiënt die wordt geopereerd aan een cruris fractuur kan een profylactische fasciotomie worden overwogen. Cave: Postoperatieve pijnstilling met epiduraal katheter kan symptomen van een compartiment syndroom maskeren (zowel pijn als sensibiliteit) en is na acuut onderbeen letsel gecontraïndiceerd.

14

1.4

Radiologie

1.4.1

Standaard opnames

•

Altijd een standaard AP en een zuiver laterale opname; heup, scapula en calcaneus een axiale opname i.p.v. laterale opname. • Houd er rekening mee dat een foto van de schacht gecentreerd is op het midden van het bot en geen goed beeld geeft van het gewrichtoppervlak. Eventueel aanvullende gewrichtsfoto’s. • Bij schachtfracturen moet op deze opnamen het volledige bot met de aangrenzende gewrichten afgebeeld te zijn. • Na elke repositie wordt een controlefoto dóór gips in beide richtingen herhaald. • Ook na ingipsen of gipswissel van fracturen of luxaties, die kunnen disloceren wordt een CONTROLEFOTO nà ingipsen herhaald. • Bij elke gereponeerde of instabiele fractuur wordt na 5-8 dagen een CONTROLEFOTO gemaakt. N.B. Accepteer nooit foto’s, ook na repositie of aanleggen gips, die niet aan bovengenoemde criteria voldoen!

1.4.2 • • •

•

Facultatieve opnames

Stressfoto’s zijn niet geïndiceerd, instabiliteit klinisch beoordelen! (uitzondering MCP-gewricht) Functieopnames: CWK in overleg met orthopaedie/neurochirurgie Specifieke opnames:  Radiuskop  scaphoïd serie hand  Loose opname posterior luxatie schouder  20° endorotatieopname enkelvork CT-scan:  Wervels  Acetabulum  Bekkenring (SI-gewricht)  Tibiaplateau  Pilon tibiale  Calcaneus  Luxatie/fractuur handwortel en voetwortel

15

•

• •

MRI-scan:  bij wervelletsel volgens protocol orthopaedie  Wervelletsel met neurologische uitvalt in overleg met orthopaedie/neurologie/neurochirurgie;  secundair op poli, in geselecteerde gevallen bij acuut knieletsel en verdenking op scaphoïd fractuur van de hand (onderzoeksopzet SOS studie). Scintigrafie: scaphoïd fractuur, klinische verdenking, fractuur niet aangetoond bij herhaald (10-14 dagen na letsel) röntgenonderzoek. DEXA: osteoporose, zie protocol osteoporose.

1.5

Niet operatieve behandeling

Conservatieve behandeling is een intensieve behandeling

1.5.1

Algemene richtlijnen

Niet-gedisloceerde stabiele fracturen worden met gipsimmobilisatie gestabiliseerd en uitbehandeld volgens de richtlijnen. Gedisloceerde stabiele fracturen worden met gesloten repositie onder lokaal anaesthesie gereponeerd en met gips gestabiliseerd en uitbehandeld volgens de richtlijnen. Niet-gedisloceerde instabiele fracturen, kunnen soms met gipsimmobilisatie worden behandeld. Overleg eventueel met de achterwacht, en indien geïndiceerd, frequent controleren (X-foto) op secundaire dislocatie, meestal al na enkele dagen tot een week. Gedisloceerde en/of instabiele fracturen worden doorgaans operatief, c.q. gesloten, op de OK behandeld en gestabiliseerd met (percutaan)osteosynthese materiaal. Het doel van operatief behandelde fracturen is in principe: • Repositie • Stabilisatie • Oefenmogelijkheid • Belastbaarheid 16

Repositie 1. Als een repositiepoging goede kans van slagen heeft is een poliklinische behandeling geïndiceerd. Bij kinderen echter steeds individueel het kind en de ouders beoordelen, bij de geringste twijfel opname-indicatie (bij kinderen veelal een dagopname) voor repositie onder narcose stellen. 2. Als de kans op slagen van de 1e repositie op voorhand klein geacht wordt, moet een andere vorm van verdoving (plexus, epiduraal, narcose) en repositie onder doorlichting op de OK overwogen te worden (opname-indicatie). 3. Locaalanaesthesie volgens Böhler: strikt steriele infiltratie van het fractuurhaematoom met max. 20 ml lidocaïne 1%. 4. Böhler anesthesie is gecontraïndiceerd bij open fracturen en belangrijke contusie van de weke delen. 5. Eventueel dormicum i.v., zie locaal PSA protocol. 6. Repositie zo elegant en geleidelijk mogelijk, let op de huid bij dreigende perforatie, ouderen en prednison gebruik! 7. Immobilisatie met gips: zie richtlijnen aanleggen gipsverband. 8. Angulatie is in toenemende mate acceptabel, naarmate het kind jonger is en de fractuur dichter bij het gewricht is. 9. Na repositie altijd CONTROLEFOTO (2 richtingen) , controle sensibiliteit en vascularisatie. 10. Nooit zonder overleg met achterwacht een 2e repositie doorvoeren, bij kinderen nooit meer dan 1 repositie onder locaal anesthesie! 11. Patiënt met gips van de arm gedurende 3-7 dagen mitella, 12. bij bovenarmsgips gedurende de gehele gipsimmobilisatie mitella of collar and cuff voorschrijven. let op de knoop en de hals bij een mitella en het draagcomfort bij een collar and cuff (juiste hoogte). 13. Patiënt met gips van het been gedurende 3-7 dagen (bed)rust, been hoog leggen, oefen-instructies voor omliggende vrij te bewegen gewrichten geven, instructies geven en uitleggen m.b.t. gips (gipsfolder meegeven)!

17

1.5.2

Pijnstilling bij fracturen

De hoeksteen van de pijnbehandeling na fracturen zijn paracetamol en NSAIDs eventueel aangevuld met een morfinomimeticum. Praktisch Paracetamol 4 dd 1000 mg in combinatie met Diclofenac 3 dd 50 mg (aangevuld met maag-bescherming of vervangen door COX-2 selectief middel op indicatie) of tramadol 3 dd50 mg. Op de spoedeisende hulp kunnen ook opiaten gegeven worden, bij de poliklinische nabehandeling is hier zelden een indicatie voor. Vooralsnog is er onvoldoende bewijs dat NSAIDs een relevant klinisch effect hebben op de botgenezing. Achtergrond De laatste jaren is er veel geschreven over het effect van NSAIDs en met name COXIBs op fractuurgenezing, vandaar een korte uiteenzetting. Er is zowel experimenteel als klinisch bewijs dat NSAIDs (zowel selectieve als niet selectieve) botvorming kunnen remmen. NSAIDs remmen bot ingroei in poreuze implantaten(1) en vertragen fractuur genezing(2-4). Ondanks de aanwijzingen dat NSAIDs botgroei remmen in een laboratorium, zijn er maar weinig studies die dit effect ook klinisch aantonen(5). Twee belangrijke klinische studies betreffen een vertraagde genezing van diafysaire fracturen in multitraumapatiënten die voor hun operatief behandelde acetabulum fractuur gerandomiseerd wel of geen indomethacine kregen(6). In de indomethacine groep kwamen beduidend meer pseudarthroses voor dan in de placebo groep. Ondanks deze aanwijzingen dat NSAIDs botgroei remmen is het moeilijk aan te nemen dat in een klinische setting het negatieve effect groot is. Miljoenen patiënten over de hele wereld gebruiken NSAIDs na een fractuur en de associatie tussen het gebruik van deze medicatie en vertraagde fractuurgenezing is geen duidelijk klinisch probleem (7). Er zijn ook verschillende studies die geen effect aantonen van NSAIDs op botgenezing en botingroei(7-8), belangrijk om u zich te realiseren is dat er veel studies gedaan zijn met Knockout muizen, deze situatie is niet te vergelijken met een farmacologische remming. Een van de belangrijkste artikelen die vaak genoemd worden om de negatieve invloed van NSAIDs op botgenezing aan te tonen laat wel een associatie zien tussen NSAID

18

gebruik en pseudarthrose, maar in deze studie is de associatie waarschijnlijk andersom, mensen met een pseudarthrose blijven langer NSAIDs gebruiken, de belangrijkste associatie die ze vonden was namelijk na 30 dagen en die associatie was er ook voor opiaten(9). Voor wat betreft de gastro-intestinale bijwerkingen is het van belang u zich te realiseren dat hoewel grofweg de helft maagklachten krijgt, dit geen verband houdt met complicaties zoals perforatie, bloeding of ulcus(10). Minstens zo belangrijk: 80% van de patiënten die een perforatie, ulcus of bloeding krijgt heeft GEEN voorgeschiedenis van maagklachten of symptomen(11)! Afhankelijk van de afspraken in uw kliniek en (contra)indicaties is het dus verstandig om (zeker bij oudere patiënten) een protonpompremmer of een selectief middel voor te schrijven. Conservatieve behandeling Functioneel vs immobilisatie: functioneel behandelen wil zeggen dat een patiënt zijn aangedane lichaamsdeel gebruikt op geleide van pijn. Dit om een beter eind resultaat te verkrijgen zoals bij een intra articulaire radiuskop fractuur of een fractuur die niet te immobiliseren is met een gips, en ook geen operatie behoeft. Scapula, clavicula, rib, wervel en bekkenfracturen zijn hier voorbeelden van. Gipsbehandeling: gips wordt gebruikt om een fractuur te fixeren zodat hij in een acceptabele stand vast kan groeien. Dit kan gebruikt worden als een fractuur geen reden tot open repositie en interne fixatie heeft. Elke specifieke fractuur heeft zijn eigen indicatie tot wel of niet operatief behandelen.

1.5.3

Controle

Na SEH bezoek en aanleggen van een gips wordt niet standaard een controle voor de volgende dag op de gipskamer afgesproken. Op indicatie kan dit natuurlijk wel. Goede indicaties zijn bijvoorbeeld: • Twijfel over de weke delen. • Herbeoordeling wonden (al dan niet onder gips). • Twijfel over kwaliteit gips. • Twijfel over behoud repositie.

19

Dit heeft een aantal belangrijke implicaties: • Een gips moet altijd zo optimaal mogelijk worden aangelegd. • De patiënt moet goed worden geïnformeerd over alarmsymptomen en wat dan te doen. • Als een patiënt belt met gipsklachten dan moet deze altijd worden gezien en het gips moet altijd worden verwijderd of geopend. Alarmsymptomen zijn: • Toenemende pijn of knellend gevoel in het gips. • Toenemende zwelling of verkleuring vingers of tenen. • Sensibiliteit veranderingen. Let bij onderzoek op: • Drukplekken. • Stuwing. • Sensibiliteit. • Tekenen van compartiment syndroom. • Tekenen van Sudekse dystrofie/CRPS-1 (complex regionaal pijn syndroom). De patiënt krijgt altijd het voordeel van de twijfel. Twijfel betekent dus: komen en kijken. Normale nacontrole Na een conservatieve behandeling moet de eerste fractuurcontrole na 5-8 dagen (bij voorkeur op werkdag) afgesproken te worden, CONTROLEFOTO afhankelijk van het fractuurtype: • Als bijvoorbeeld bij een polsfractuur een secundaire ingreep tot de mogelijkheden behoren liever controle na 5 en niet na 8 dagen. Vermelden in de status wat met patiënt is besproken en laagdrempelig overleg. Overleg door de SEH-arts, arts assistent chirurgie/ orthopedie en physician assistant met de achterwacht over: • Alle patiënten met fracturen, die een mogelijke opname en/of operatie-indicatie vormen (zie speciale fractuurleer). • Alle repositiefoto’s, waarbij de stand onvoldoende gecorrigeerd is, of waarover twijfel bestaat.

20

• • • •

1.6

Alle intra-articulaire fracturen, die na repositie een trap of defect in het gewrichtsoppervlak houden (i.v.m. eventuele operatie-indicatie). Alle pathologische fracturen. Alle kniebandletsels/haemarthros knie waarbij er enige twijfel over de klinische diagnose bestaat. Alle “onbegrepen” of “ongewone” letsels.

Tromboseprofylaxe bij fractuurbehandeling

Algemeen Er bestaat momenteel geen eensluidend bewijs voor de toegevoegde waarde en duur van antistolling bij traumapatiënten. Onderstaand beleid is gebaseerd op de bestaande regionale protocollen en de ‘best evidence available’ (CBO-richtlijn – tromboseprofylaxe). Indicatie - Klinisch: alle patiënten > 16 jaar. - Poliklinisch: alle patiënten > 16 jaar: • met gipsimmobilisatie van de onderste extremiteit; • die meer dan 5 dagen een extremiteit niet belasten. Laag moleculair heparine (LMWH) 1 dd : afhankelijk van instelling verschillend. Contra-indicaties: overgevoelig voor heparine. Duur - Gedurende de periode van gipsimmobilisatie. - Na heupchirurgie: 6 weken - Na bekkenfractuurchirurgie: 3 maanden - Gedurende de periode waarin onvolledig of inadequaat belast wordt. - Na longembolie: 6 maanden orale anticoagulantia Dosering Fraxiparine 1dd 2850 E subcutaan. Indien >100 kg: 1dd 5600 E of vergelijkbaar (enkele dosis/dubbele dosis instelling)

21

Hoog risico patiënt 1dd 5600 E. (dubbele dosis). Algemeen wetenswaardig Voor het prikken van axiale anesthesie (epiduraal en spinaal) geldt een venster voor de punctie van 10 uur na Fraxiparine® tot twee uur voor de volgende toediening (bv iemand krijgt op maandag om 18.00 uur fraxiparine en op dinsdag ook; dan loopt het punctieventer van dinsdagochtend 4.00 uur tot dinsdagmiddag 16.00 uur). Bjj dagbehandeling patiënten wordt fraxiparine 2 uur postoperatief toegediend. In geval van een hoog tromboserisico, zoals bij een mechanische kunstklepprothese, stolling afwijking met verhoogde stolneiging of een recente longembolie, zal na het couperen van de orale antistolling kort voor de ingreep profylactisch en zo spoedig mogelijk erna LMWH in een dubbele dosering worden gegeven. De orale antistolling wordt hervat en de LMWH kan gestopt worden als de INR stabiel en binnen de streefwaarden (afhankelijk van de indicatie ≥ 2,0 of ≥ 2,5). Eventueel kan de LMWH poliklinisch worden voortgezet. Patiënten die tevoren voor een andere indicatie orale anticoagulantia gebruikten weer instellen op oude medicament, mits indicatie nog steeds valide. CBO richtlijn: tromboseprofylaxe.

1.7

Osteoporosescreening bij fractuur

Deze tekst is gebaseerd op de CBO-richtlijn osteoprosescreening 2011, de hele richtlijn kunt u nalezen op de website www.cbo.nl. Praktisch Bij ALLE patiënten boven de 50 jaar met een fractuur (en postmenopauzale vrouwen onder de 50) wordt een DXA en VFA aangevraagd bij de nucleaire geneeskunde. Indien in uw ziekenhuis nog geen VFA-methode beschikbaar is, wordt in deze bovengenoemde patiëntencategorie een laterale röntgenfoto van de thoracolumbale wervelkolom geadviseerd. 22

Alle patiënten met osteoporose komen voor vitamine D suppletie in aanmerking, in principe 800 IE/dag tenzij uit bloedonderzoek blijkt dat de 25(OH)D spiegel hoog genoeg is (’s winters hoger dan 50 nmol/l). Het is wenselijk dat patiënten met osteoporose een calciumsupplement van 500 of 1000 mg per dag gebruiken wanneer de inname van calcium met de voeding lager is dan 1000-1200 mg per dag. De suppletiedosis van 1000 mg geldt vooral wanneer de patiënt helemaal geen zuivelproducten gebruikt. Bij alle patiënten boven de 50 jaar met een heupfractuur wordt gestart met bisfosfonaten. 1e polikliniekbezoek: aanvragen DXA en VFA, start Calcium/ vit D (Calcichew-D3 500; 2 dd 2). Bij uitslag DXA Z< -2.5 start bisfosfonaat via huisarts, zorg voor correspondentie! Bij uitslag DXA Z < -3.5 verwijzing internist-endocrinoloog. Achtergrond Bij patiënten van 50 jaar en ouder met een recente fractuur, is het risico op een nieuwe fractuur verhoogd. Bij deze patiënten moet adequate diagnostiek plaatsvinden om zodoende de patiënten met een hoog fractuurrisico op te sporen, omdat voor deze patiënten effectieve en veilige medicatie beschikbaar is. De leeftijdsgrens van 50 is ietwat arbitrair, bij vrouwen gaat het om postmenopauzale vrouwen die zich presenteren met een fractuur (die kunnen dus jonger zijn dan 50!!) en mannen die zich presenteren met een fractuur na de leeftijd van 50 jaar. Bij patiënten uit deze groep ontstaat na een wervelfractuur in ongeveer 15% een nieuwe wervelfractuur binnen drie jaar, de kans dat iemand een wervelfractuur oploopt die al eerder een wervelfractuur heeft gehad is ongeveer 5 x zo groot als bij mensen die niet eerder een wervelfractuur hebben gehad. De kans om een fractuur buiten de wervelkolom op te lopen na een eerdere wervelfractuur is ongeveer 2 x zo groot als bij mensen die niet eerder een wervelfractuur hebben gehad. De kans op een heupfractuur is zelfs een factor 3-4. Andersom wordt bij patiënten met een fractuur buiten de wervelkolom in 25% van de gevallen een oude wervelfractuur gevonden. Het doormaken van een niet-wervel fractuur bij postmenopauzale vrouwen en mannen ouder dan 50 jaar geeft ongeveer een verdubbeling van het risico op een volgende fractuur.

23

Bij patiënten met osteoporose zijn er frequent (30-60%) secundaire oorzaken aanwezig. Deze zijn soms al bekend, maar in veel gevallen toont nader onderzoek nog nieuwe onderliggende oorzaken aan. Het is aan te bevelen om bij een patiënten van 50 jaar en ouder met een fractuur en een behandelingsindicatie op grond van T-score en/of wervelfractuur corrigeerbare oorzaken van 30 secundaire osteoporose op te sporen en te behandelen, alvorens te starten met medicamenteuze behandeling ter preventie van fracturen. Risicofactor

Risicoscore

Gewicht <60 kg en/of BMI <20 kg/m2 $

1

Leeftijd > 60 jaar Leeftijd > 70 jaar (dan risicoscore > 60 jaar niet extra meetellen)

1 2 1 1 1

Eerdere fractuur na het 50e leversjaar # Heupfractuur bij een ouder Verminderde mobiliteit ** Reumatiöde artritis Meer dan 1 keer vallen in het laatste jaar @ Aandoening of situatie geassocieerd met secundaire osteoporose Gebruik van glucocorticoïden (>3 maanden; ≥7,5 mg/dag)

1 1 1 4

$ Bij een lengte < 1.73 meter is de BMI te prefereren boven het absolute gewicht van 60 kg (bij een lengte < 1.73 meter heeft iedereen met een gewicht van < 60 kg een BMI van < 20 kg/m2) # Bij recente fractuur (korter dan 1 jaar geleden) zie subvraag 1 CBO-richtlijn ** Gedefineerd als hulmiddel bij lopen of > 4 weken niet lopen in het laatste jaar @ Bij regelmatig vallen(> 1 keer in het laatste jaar): zie hoofdstuk 3 voor nadere toelichting

Laboratoriumonderzoek (aangezien we de uitslagen niet kunnen interpreten wordt dit door de internist-endocrinoloog verricht) vóór de start van medicatie is een bepaling zinvol van: - BSE, serum calcium, albumine, creatinine, TSH en 25(OH)D; - serum alkalische fosfatasen (indien geen recente fractuur); - op indicatie: eiwitspectrum, coeliakie-serologie, PTH (bij hypercalcemie); - bij mannen: serum testosteron, en op indicatie 24u urine calcium en creatinine. Valgerelateerde risicofactoren dragen significant en onafhankelijk van botgerelateerde risicofactoren en osteoporose bij tot het ontstaan van een volgende klinische fractuur. Het is dus ook van belang om voor een valneiging behandelbare oorzaken te zoeken. Inschatting van het fractuurrisico kan gedaan worden met behulp van de FRAX-tool van de WHO: http://www.shef.ac.uk/FRAX/ 24

Risicofactoren opgenomen in het FRAX-model (Kanis 2007) Risicofactoren opgenomen in het FRAX-model Leeftijd Geslacht Lichaamsgewicht en lengte, BMI wordt berekend Vader of moeder met een heupfractuur Fractuur in voorgeschiedenis (inclusief radiologische wervelfractuur) Gebruik van glucocorticoïden (huidig of eerder gebruik van 5 mg prednisonequivalent per dag gedurende drie maanden of langer) Reumatoïde artritis (bewezen diagnose) Roken (actueel roken, niet: roken in verleden) Secundaire osteoporose (specifiek genoemd: Diabetes Mellitus Type I, osteogenesis imperfecta bij volwassenen, onbehandeld langer bestaande hyperthyreoïdie, hypogonadisme of premature menopauze, chronische malnutritie of malaabsorptie en chonische leverziekte) BMD van de heuphals (in T-score of g/cm2) - bij mannen geen T-score maar g/cm2 invullen-* * Eerst aangeven van welke leverancier de DXA-apparatuur gebruikt wordt. Omdat FRAX bij mannen uitgaat van de vrouwelijke referentiedatabase en niet altijd bekend is of de gebruikte DXA-apparatuur gebruik maakt van de mannelijke of vrouwelijke referentiedatabase, wordt aanbevolen zowel bij mannen als bij vrouwen de absolute waarde in g/cm2 in te vullen. Het FRAX-model berekent dan automatich de T-score op basis van de vrouwelijke referentiedatabase van de leverancier.

25

26

Toelichting: DXA: botdichtheidsmeting ter hoogte van de lumbale wervelkolom en heup. VFA: vertebral fracture assessment met DXA. RX: radiologie van de thoraco-lumbale wervelkolom. Voor mannen: dient de T-score van vrouwen als afkappunt te worden gebruikt. Indien de T-score van mannen wordt gebruikt, wordt aanbevolen om het afkappunt te leggen bij -2.8 en niet -2.5. Definitie wervelfractuur: met radiologie: > 25% hoogteafname , met VFA >40% hoogteafname. Bij hoogteafname VFA tussen 25 en 40% (graad 2 inzakking): Rö-foto beslist met criterium > 25% hoogteafname. Medicatie met mogelijk botverlies: Antihormonale therapie bij mamma- en prostaatcarcinoom, thiazolidinedionen, protonpomp-remmers, anti-depressiva, anti-psychotica, anti-epileptica, benzodiazepinen. Vallen: Het verdient aanbeveling om bij patiënten > 50 jaar met een fractuur, die zich melden met een val of een valletsel, een nadere evaluatie van het valrisico te verrichten (nagaan van het aantal valincidenten in het afgelopen jaar (≥1x) en beperkingen in de mobiliteit). Screening op wervelfracturen bij patiënten met fracturen buiten de wervelkolom Het verdient aanbeveling om bij patiënten met een fractuur buiten de wervelkolom te screenen op prevalente wervelfarcturen (vaak zijn deze subklinisch verlopen) Er zijn verschillende methoden om wervelfracturen op te sporen, zoals röntgenfoto's van de wervelkolom, CT-scan, MRI-scan, botscintigrafie en vertebral fracture assessment (VFA). Röntgenfoto's van de wervelkolom worden met name gemaakt bij sterke verdenking op een fractuur en een nadere analyse van lage rugklachten. De stralingsbelasting is echter vrij hoog: 600 µSV (microSieverts) voor een laterale opname van de lumbale wervelkolom. De stralenbelasting van een VFA-meting is veel lager (in de orde van 3 µSv).

27

Behandeling Het is sterk aan te bevelen om bij patiënten ouder dan 50 jaar, na het vaststellen van een klinische wervelfractuur, een behandeling te starten om verder fractuurrisico te reduceren. Het is aan te bevelen om bij postmenopauzale vrouwen met een prevalente wervelfractuur en bij mannen ouder dan 50 jaar met twee of meer prevalente wervelfracturen, een behandeling te starten om verder fractuurrisico te reduceren. Het kan overwogen worden om bij deze patiënten een DXA en VFA te doen, zodat voor de follow-up een uitgangswaarde bekend is. Alendronaat en Risedronaat reduceren wervel, niet-wervel en heupfracturen bij postmenopauzale vrouwen met een T score < 2.5 en/of een prevalente wervelfractuur.

28

29

1.8

Pathologische fracturen lange pijpbeenderen

Inleiding • 80% van alle pathologische fracturen obv een botmetastase wordt bepaald door volgende primaire tumoren: mamma ca., long ca., prostaat ca. en niercel ca. • Op een conventionele röntgen opname is er minimaal 50% reductie van het spongieuze bot en/ of 30% van het corticale bot alvorens dit zichtbaar is. Bij twijfel dreigende/manifeste fractuur overweeg een CT scan. • Profylactische chirurgische stabilisatie heeft een betere klinische uitkomst dan behandeling van een manifeste fractuur. • De kans dat er consolidatie optreedt is gering, derhalve dient een rigide stabilisatie te worden na gestreefd. Het augmenteren van de constructie met botcement is vaak essentieel. • Bij schildklier ca. en niercel ca. is bij een solitaire botmetastase te overwegen om een en-bloc resectie uit te voeren met preoperatief embolisatie. • Beeld altijd het hele lange pijpbeen af, omdat er meerdere laesies kunnen zijn, die de keuze van type operatieve behandeling beïnvloeden. • De behandeling van pathologische fracturen is vaak complex (bv additioneel cementeren) en heeft een hoog complicatierisico. Raadpleeg bij twijfel over de juiste behandeling een collega met ervaring met dergelijke fracturen. Behandeling Profylactische stabilisatie bij dreigende pathologische fractuur voor (zie figuur 1) : • Femur, Tibia: axiale corticale destructie > 30mm op X in AP of Lat richting en/of > 50% circumferentie. • Humerus en Radius/Ulna (figuur2): axiale corticale destructie > 25mm op X in AP of Lat richtingen/of > 50% circumferentie. De axiale corticale destructie (zie figuur 1) wordt op een conventioneel röntgenopname gemeten. Vaak is er geen kalibratie van de röntgenfoto, de diameter van het specifieke lange pijpbeen kan dan een pragmatische

30

maat zijn. CT scan vervaardigen indien X niet beoordeelbaar. Pijn is geen betrouw-bare indicatie voor profylactische stabilisatie! Indien een pijnlijke laesie niet voor stabilisatie in aanmerking komt dient radiotherapie overwogen te worden. Figuur 1. Radiologische criteria ter beoordeling van het fractuurrisico op een standaard röntgenfoto. Berekening van het percentage van de circumferentie van het pijpbeen: Wtot/Wlaesion*100. Wtot: diameter pijpbeen, Ltot: Lengte laesie, Wlesion: breedte laesie, Lcort: lengte corticale

Wtot

Lcort

Wleasion

Manifeste fracturen Een gouden regel in de behandeling van pathologische fracturen is dat deze direct belastingsstabiel is en consolidatie niet hoeft worden afgewacht. Bij uitgebreide destructie lange pijpbeen (zie figuur 3): Epifyse = gecementeerde hemiprothese Epifyse + metafyse = gecementeerde hemiprothese Metafyse = cement in de laesie met penfixatie of plaatfixatie Diafyse = cement in de laesie met penfixatie of plaatfixatie Osteosynthese van pathologische proximale femur fracturen heeft een groot complicatierisico, de behandeling van deze fracturen met een gecementeerde kop hals heeft daarom vaak de voorkeur.

31

Overweeg bij uitgebreide destructie in het proximale of distale femur een gecementeerde tumor prothese te plaatsen. Bij geringe destructie en goede proximale verankering mogelijkheden kan cementeren achterwege gelaten worden. Meestal komt men goed uit met een pen fixatie. Nabehandeling: Specifiek locatie en chirurgische behandeling. Bij plaatsen osteosynthese wordt in principe radiotherapie gestart 2-4 weken postoperatief. Bij (hemi)prothese wordt radiotherapie postoperatief op indicatie gegeven. Complicaties: zie specifiek locatie en chirurgische behandeling.

Figuur 2. proximale dreigende pathologische humerus fractuur. Pijlpunten staan bij axiale corticale destructie (Lcort) 32

Figuur 3. Behandelvoorstel (dreigende) pathologische fractuur van het femur.

Gecementeerde Kophals/ Tumorprothese Intramedullaire pen (+ cement) Plaatosteosynthese (+ cement) Tumorprothese (+ cement) Plaatosteosynthese (+ cement)

33

2.

SCHOUDER

2.1

Sternoclaviculaire luxatie

Traumamechanisme Val op schouder, HET. Axiale compressie/tractie arm. Horizontale adductie/abductie. Klinische presentatie Zwelling en pijn thv sternoclaviculairgewricht (SC). Asymmetrische contour incisura jugularis. Cave onderliggende vaatstructuren, arteria en vena subclavia, plexuslaesie (altijd neuro-vasculaire controle van de arm). Aanvullend onderzoek X-sternoclaviculairgewricht (bdz): X ingeschoten onder een caudale hoek van 40°. De diagnose is klinisch, overweeg bij twijfel CT-onderzoek. Zwelling geeft geen informatie stand, sluit posterieure luxatie niet uit. CT onderzoek met contrast (vaatletsel) bij posterior luxatie. Classificatie Luxatie anterior in >80%, zeldzaam posterior. Conservatieve behandeling Indicatie: anterieure luxatie. Repositie: vaak niet zinvol (niet stabiel). Repositie door zijdelings tractie aan de arm in rugligging met een rolletje tussen de schouders, < 24 uur poging tot reponeren. Nabehandeling en controle: sling, na 6 weken oefeninstructies schouder, geleid actief. Restrictie adviseren bij sport of beroep tot 3 maanden. Complicaties: vaatletsel, artrose/pijn, plexuslaesie. Operatieve behandeling Indicatie: posterieure luxatie en/of bij vasculaire complicaties. Therapie: gesloten of open repositie en eventueel sternoclaviculaire fixatie. Repositie en fixatie posterieure luxatie is in potentie zeer

34

gevaarlijk (vaatletsel). Overleg altijd met de supervisor, bij operatie vaatchirurg/thoraxchirurg waarschuwen. Nabehandeling en controle: Mitella 5-7 dagen, 2 weken : X, wond en vaatcontrole, hechtingen verwijderen 6 weken : X en oefenen 12 weken : functie Complicaties: secundaire dislocatie, vaatletsel.

2.2.

Claviculafractuur

Traumamechanisme Val op de uitgestrekte hand of op de schouder, direct of indirect letsel. Klinische presentatie Pijn, zwelling, hematoom, afwijkende stand, crepiteren. Beoordeel of huid bedreigd is. Onderzoek ook de thorax op mogelijke ribfracturen of pneumothorax. Sluit neurovasculair letsel en schouderfracturen uit. Aanvullend onderzoek X-clavicula in AP- en 30-45 graden craniaalwaartse richting, op indicatie ook X-schouder. Overweeg bij mediale fractuur een CT-scan.

35

Classificatie Volgens Robinson: Cortical Alignment Fractures

Displaced Fractures (type 2B)

(type 2A)

Nondisplaced (type 2A1)

Simple or wedge comminuted (type 2B1)

Angulated (type 2A2)

Isolated or comminuted segmental (type 2B2)

Conservatieve behandeling Indicatie: Robinson 2A fracturen. Overige fracturen: overweeg osteosynthese. Therapie: sling, geen ranselverband! Slingeroefeningen bij afname van pijn (doorgaans na 1 week). Nabehandeling en controles: 1 week functie, 4 weken functie en 12 weken functie. Controle foto alleen op indicatie. Risico’s en complicaties: nonunion, vaat-/zenuwletsel, huidperforatie, pneumothorax. Operatieve behandeling Indicatie: open fractuur, dreigende perforatie, ketenletsel van arm/schoudergordel (de "floating shoulder").

36

Overweeg osteosynthese bij Robinson 2B fracturen. Gedisloceerde laterale fracturen. Therapie: osteosynthese Nabehandeling en controles: mobiliseren op geleide van de klachten. 1-2 week : X, pendel oefeningen, 45° anteflexie en abductie 4 weken : X, anteflexie en abductie tot 90° 12 weken : X Risico’s en complicaties: nonunion, wondinfectie, refractuur na verwijderen materiaal, breuk materiaal, uitbreken schroeven, osteomyelitis. Daarnaast vaat-/zenuwletsel, pneumothorax, frozen shoulder.

2.3

Acromio-Claviculaire (AC) luxatie

Traumamechanisme Direct trauma op bovenzijde acromion of door een val op de uitgestrekte arm. Klinische presentatie Pijn, zwelling, afwijkende stand (hoogstand clavicula, pianotoets fenomeen), functio laesa. Aanvullend onderzoek X-schouder/clavicula.

37

Classificatie Volgens Tossy/Rockwood:

Distal cavide displaced behind tendons of biceps and coracobrachialis

38

Conservatieve behandeling Indicatie: graad 1, 2 en meeste 3. Therapie: sling/mitella, na 1-2 weken functioneel op geleide van pijn. Patiënt inlichten over persisteren van ‘bult’ en langdurig bestaan van klachten. Nabehandeling en controle: 1 week : functie 4 weken : functie 6-12 weken : geen zwaar werk/contactsport Risico’s en complicaties: arthrose (A-C gewricht), pijn, functio laesa. Operatieve behandeling Indicatie: graad 5-6, bij graad 3-4 overwegen (bij mensen met zwaar werk / sporters). Therapie: verkrijgen oefenstabiele fixatie, evt. met reconstructie AC en CC ligament. Nabehandeling en controle: postoperatieve X. 1 week : functie 4 weken : functie 12 weken : indien van toepassing: verwijderen osteosynthesemateriaal Risico’s en complicaties: falen fixatie, arthrose, pijn, functio laesa.

2.4

Schouderluxatie

Traumamechanisme Anterieure schouderluxatie (96%): val, sport, verkeersongeval (geforceerde exorotatie). Posterieure schouderluxatie (3%): val, verkeersongeval, epileptisch insult (geforceerde adductie, axiale compressie). Luxatio erecta (1%): verkeersongeval HET (geforceerde hyperabductie). Klinische presentatie Pijn, arm in endorotatie (m.u.v. luxatio erecta, gefixeerde abductiestand). Functio laesa (pas op: bij posterieure luxatie, afwezige exorotatie). “Delle” t.h.v. deltoideus, humeruskop ventraal palpabel (bij anterieure luxatie). 39

Neurologisch onderzoek documenteren: n. axillaris (sensibliteit in deltoideus gebied), (plexus brachialis). Aanvullend Onderzoek X schouder (3R): als geen gewrichtsspleet herkenbaar op AP schouderfoto cave posterieure schouder-luxatie. Let op benige Bankart en/of Hill-Sachs laesie. Altijd traumaserie, dus ook axiale opname (i.v.m. grote kans op missen posterieure luxatie en beoordelen groot reversed hill-sachs defect (anterieur in de glenoidfractur humeruskop), hetgeen reluxatie onvermijdelijk maakt. Classificatie • Anterieur • Posterieur Instabiliteit: Bayley triangle Polar Type I : traumatisch structureel (Bankart lesie) Polar Type II : atraumatisch structureel (hyperlaxiteit) Polar Type III : musculaire dysbalans (bodybuilders) Polar Type I Traumatic Structural

Less Muscle Patterning

Polar Type III

Polar Type II

Muscle Patterning Non-Structural

Atraumatic Structural

Less Trauma

40

Conservatieve behandeling Anterieure luxatie. Documentatie van humeruskop- en glenoïdfracturen voordat de repositie wordt verricht. Alleen anterieure luxaties reponeren op SEH, bij posterieure of erecta grote kans op fracturen. (NB Bij groot Bankart letsel/glenoidfractuur vaak reluxatie, kan soms niet conservatief. Volgens sedatie protocol voor niet anesthesisten medicatie verstrekken (locale PSA-protocol) of op OK met anesthesie. Repositie, bijvoorbeeld volgens één van de volgende technieken: • Hippocrates • Manoeuvre volgens Kocher (cave: risico voor humerusschachtfractuur!) • Tractie (buikligging met afhangende arm met tractie van een gewicht van 5-10 kg) • Stimpson (zie ook CBO richtlijn schouderluxatie). Nabehandeling en controle: mitella, pendelen, na 1 week start oefenen (exorotatie met elevatie vermijden) 6 weken functie. Indien het een recidief luxatie betreft tenminste 3 maanden trainen rotatorcuff en propriocepsis bij FT. Complicaties: plexus letsel, n. axillaris letsel, fractuur humerus (m.n. Kocher methode), frozen shoulder. Habituele (≥ 2 keer) luxatie (polar type 1) na minimaal trauma (vooral bij jongeren < 40 jaar), overweeg consult orthopedie voor eventuele schouderstabiliserende operatie. Luxaties bij oudere patiënten zijn vaak tgv rotatorcuffletsels (m. subscapularis), eveneens verwijzing poli orthopaedie overwegen. Operatieve behandeling Indien repositie onder sedatie niet lukt. Therapie: gesloten repositie in narcose, zelfde technieken. Bij een posterieure luxatie vindt repositie plaats door tractie naar caudaal, waarna exorotatie van de humerus. Bij instabiele repositie is er vaak sprake van een grote benige bankart lesie of een chronische luxatie. ORIF of tijdelijke fixatie met een K-draad in dat geval overwegen. Zelden open repositie. Cave oud, langer bestaand letsel (chronische luxatie). Nabehandeling en controle:

41

Mitella, pendelen 1 week start oefenen, geen maximale exorotatie gedurende 6 weken 6 weken functie Indien het een recidief luxatie betreft tenminste 3 maanden trainen rotatorcuff en propriocepsis bij FT.

2.5

Scapula blad fractuur

Traumamechanisme Val, ongeval. Direct inwerkende kracht op scapulablad. Klinische presentatie Pijnklachten en soms hematoom ter hoogte van de scapula. Functio laesa van de arm. Classificatie Geen. Meest voorkomende fractuur van de scapula is het scapulablad (50%), gevolgd door scapula nek (25%) , glenoid, en acromion; in 80% in associatie met andere fractuur (clavicula,rib / pulmonaalletsel). Aanvullend onderzoek X-scapula (3R: AP, lateraal en axiaal). Conservatieve behandeling Therapie: mitella, geleid actief oefenen op geleide van de pijn Nabehandeling en controle: 4 weken functie Complicatie: mailunion, pijn onder scapulablad.

2.6

Scapula nek fractuur

Traumamechanisme Val, ongeval (HET). Klinische presentatie Pijnklachten schouder, functio laesa. Kan bij dislocatie imponeren als schouderluxatie. 42

Classificatie Type I : dislocatie 1cm en angulatie <40 graden Type IIa : dislocatie >1cm Type IIb : Angulatie > 40 graden 25% van scapulafracturen is scapulaneck fractuur, meestal impactie en extra-articulair. Aanvullend onderzoek X-schouder 3R (AP, lateraal en axiaal). Bij twijfel of voor preoperatieve planning CT. Conservatieve behandeling Indicatie: Type I fractuur, geen luxatie glenohumeraal. Therapie: mitella. Nabehandeling en controle: 2 weken : functie 6 weken : functie Complicaties: N. Suprascapularis, neuropraxie. Operatieve behandeling Indicatie: Type II fractuur, luxatie glenohumeraal (zeldzaam). Therapie: osteosynthese Nabehandeling en controle: 2 weken mitella 1 week :X 6 weken : X + functie Complicaties: N. Suprascapularis of n. Axillaris laesie.

2.7

Acromion fractuur

Traumamechanisme Val, ongeval, direct inwerkend geweld op de schouder. Klinische presentatie Hematoom evt delle ter hoogte van het acromion. Functio laesa voor abductie / anteflexie. Exo- en endorotatie vaak ongestoord. Regelmatig associatie met andere fracturen. 43

Classificatie Volgens Kuhn: Type 1 Niet gedisloceerd Type 2 Gedisloceerd, geen beperking subacromiale ruimte Type 3 Gedisloceerd met verkleinde subacromiale ruimte Aanvullend onderzoek X-schouder (3R, AP, lateraal en axiaal). Conservatieve behandeling Type 1/2 Therapie: mitella 2 weken. Nabehandeling en controle: 2 weken :X 6 weken : X en oefenen Complicaties: malunion met impingement. Operatieve behandeling Indicatie: type 3 of bedreigde huid (zelden). Therapie: Osteosynthese , mitella 2 weken Nabehandeling en controle: 2 weken :X 6 weken : X en oefenen Complicaties: uitbreken fixatie, pseudarthrose.

2.8

Coracoid fractuur

Traumamechanisme Sport. Vaak in combinatie met rotator cuff laesie (superieure instabiliteit). Classificatie Ogawa: Type 1: Proximaal van de Coraco-Claviculaire ligamenten (oftewel de basis van het proc coracoideus) Type 2: Distaal van de Coraco-Claviculaire ligamenten (oftewel de tip van het proc coracoideus) 44

Aanvullend onderzoek X-schouder (3R, AP, lateraal en axiaal) meestal voldoende, bij uitzondering CT. Conservatieve behandeling Indicatie: Bij type I en II vrijwel altijd. Therapie: mitella 1-2 wkn. Nabehandeling en controle: 1 week :X 4 weken : X, functie Complicatie: pseudoarthrose. Operatieve behandeling Indicatie: Type I In het kader van multipele fracturen (zie floating shoulder). Overwegen avulsie fractuur bij sporters en beroepsmatig, eventueel behandeling rotator cuff laesie. Therapie: refixatie met osteosynthese. Nabehandeling en controle: 1 week :X 6 weken : X en oefenen Complicaties: n. suprascapularis letsel bij Type I fractuur.

2.9

Glenoid fractuur

Traumamechanisme Val, ongeval. Direct inwerkende kracht op schoudergordel. Bij luxatie humeruskop (benige Bankart).

45

Klinische presentatie Pijn en functio laesa, schouder kan imponeren als anterieure schouderluxatie. Zeldzaam letsel. Classificatie Volgens Ideberg

Aanvullend onderzoek X- schouder (3R, AP, lateraal en axiaal), CT scan bij twijfel mate van dislocatie en fragmentatie. Conservatieve behandeling Indicatie: indien <1cm dislocatie., bij klein fragment. Bij ernstige fragmentatie (geen ORIF mogelijk). Therapie: mitella 6 weken Nabehandeling en controle: 1 week : X en indien geen verdere dislocatie start pendeloefeningen 6 weken :X Complicaties: posttraumatische artrose, instabiliteit.

46

Operatieve behandeling Substantieel glenoid oppervlakte betrokken bij fractuur (>1/3). Indicatie: > 1 cm dislocatie glenoidrand. Instabiel glenohumeraal gewricht. > 5mm dislocatie in glenoid fossa Therapie: interne fixatie. Nabehandeling en controle: mitella 2 weken : X + hechtingen verwijderen 3 weken : oefenen/functie 6 weken : X en oefenen/functie Complicaties: posttraumatische artrose, instabiliteit, n.axillaris laesie.

2.10

Floating shoulder

Traumamechanisme Hoog energetisch letsel. Classificatie Geen. Ophangmechanisme van de schouder bestaat uit 2 kolommen (“struts”): clavicula en spina scapulae (A) en een “ring” (B) (zie figuur), tezamen het zogenaamde Superior Shoulder Suspensory Complex (SSSC).

47

Acromioclavicular ligaments

Coracoclavicular ligaments

Clavicle

Acromial process Coracoid process

Acromioclavicular Clavicle ligaments

Acromial process

Coracoclavicular ligaments

Coracoid process

48

Definitie: Floating shoulder alleen bij aanwezige clavicula fractuur in combinatie met: 1. factuur van Spina scapulae (waaronder glenoid hals) Acromion; 2. ruptuur van Acromio-claviculaire (AC) en Coracoclaviculaire (CC) ligamenten. De essentie is dat er geen continuiteit meer is vanuit zowel de scapula als de clavicula voor het laterale deel met glenoid (zie voorbeeld hiernaast).

Beeldvorming X schouder (3R, AP, lateraal en axiaal). CT scan bij twijfel of verdenking intra-articulair. MRI zelden, na overleg supervisor. Conservatieve behandeling Therapie: mitella 2 weken. Nabehandeling en controle: 1 week :X 2 weken :X 6 weken : X, functie en oefenen Complicaties: nonunion, malunion, impingement, neurovasculaire compressie.

49

Operatieve behandeling Indicatie: dislocatie glenoid, met dislocatie clavicula. Progressie migratie bij start conservatieve behandeling. Therapie: behandel de “simpele” fractuur dus osteosynthese clavicula. Nabehandeling en controle: Mitella : 1 week 1 week :X 2-3 weken : X, functie en oefenen 6 weken : X, functie en oefenen Complicaties: nonunion, malunion, impingement, neurovasculaire compressie.

2.11

Proximale humerusfractuur

Traumamechanisme Val op schouder, arm. Ongeval. Klinische presentatie Pijn en functio laesa bovenarm, soms afwijkende schoudercontour. Hematoom axilla. Classificatie Volgens Neer (let op een fractuur heeft pas meer “parts” bij dislocatie!): 1-part: niet gedisloceerde fracturen 2-part: fractuur collum chirurgicum of tuberculum majus of tuberculum minus met dislocatie 3-part: fractuur collum chirurgicum met tuberculum majus of tuberculum minus met dislocatie 4-part: fractuur collum chirurgicum, tuberculum majus, minus en door collum anatomicum Intra-articulair: headsplit, fractuur verticaal door de humeruskop met subcapitale fractuur

50

HEAD

GREATER TUBEROSITY

FRACTURE LESSER TUBEROSITY

SHAFT OF HUMERUS

FOUR PART HUMERUS FRACTURE

GREATER TUBEROSITY

HEAD

BICIPITAL GROOVE ANATOMICAL NECK

SURCICAL NECK (RED LINE)

LESSER TUBEROSITY SHAFT

PARTS OF UPPER END OF HUMERUS

51

Ongunstige prognostische kenmerken voorfractuurgenezing/stabiliteit: Meer “parts”. Varusstand van de humeruskop. Verstoring “medial hinge” (=mediale overgang schacht naar humeruskop ivm vascularisatie humeruskop. Indien >1 cm dislocatie alhier, grote kans op kopnecrose (80%). Dislocatie van de schacht < ½ schachtbreedte naar mediaal. Verplaatsing tuberculum majus in subacromiale ruimte. Aanvullend onderzoek X schouder en bij verdenking 3 en 4 part fracturen laagdrempeli CT scan. Conservatieve behandeling Indicatie: alle 1-part fracturen en stabiele 2-3 part fracturen met geringe dislocatie en met goede prognostische kenmerken. Therapie: sling (uithangen, dus geen mitella). Nabehandeling en controle: 1 week : X en starten oefenen (pendeloefeningen) 6 weken : (X op indicatie), functie Complicaties: osteonecrose humeruskop, frozen schoulder, posttraumatisch artrose. Operatieve behandeling Behandeling afhankelijk van leeftijd. Jonge patiënten i.p. ORIF. Naarmate patiënten ouder zijn valt een prothese te overwegen. Fracturen 2-3 part met ongunstige prognostische kenmerken (medial hinge >1 cm, varus, dislocatie >1/2 schachtbreedte humerus, verplaatsing tuberculum majus in subacromiale ruimte), 4-part fracturen en intra-articulaire luxatie fracturen (headsplit, verhaking): i.p. operatief. Therapie: Er wordt gestreefd naar een minimale vorm van osteosynthese. Uitkomst van ORIF, mits succesvol, betere functioneel resultaat (Constant score +/- 70), echter bij falen en secundair prothese slechter dan primaire prothese. Primaire prothese geeft voorspelbaar redelijk resultaat (Constant score +/- 60). Primair schouderprothese bij voorkeur <3 weken, ervaring met schouder prothesiologie is vereist, zo nodig verwijzen.

52

Nabehandeling en controle: 1 week : X, starten pendeloefeningen 4 weken : X, functie 6 weken : X, functie 12 weken : (X), functie Prothese ‘eeuwig vervolgen’. Complicaties: pseudarthrose, osteonecrose, frozen shoulder, prothese complicaties: infectie, luxatie.

53

3.

BOVENARM

3.1

Humerusschacht fractuur

Traumamechanisme Bij jongeren meestal hoog energetisch letsel, bij ouderen rotatie letsel en laag energetisch letsel, osteoporose. Klinische presentatie Pijnlijke bovenarm met afwijkende stand. Cave: motorische en sensibele functie van de n. radialis. Dropping hand: n. radialis neuropraxie (meestal tijdelijk). Alleen zenuwexploratie bij open fractuur met volledige zenuwuitval. Anders 4 maanden wachten. Daarna met E.M.G. vaststellen of er definitief letsel is, waarna eventueel neurolyse of eventueel continuïteitsherstel (d.m.v. graft). Bij zenuwuitval altijd overleg met achterwacht. Classificatie AO-classificatie Type 12

54

Beeldvorming X bovenarm/humerus PA en lateraal. Conservatieve behandeling Meeste gevallen worden conservatief behandeld: consolidatieduur 12 tot 16 weken! Sling of mitella, Sarmientobrace voor 8-12 weken. Nabehandeling en controle: 1 week :X 2-3 weken : X, Sarmiento-brace, oefenen 6 weken :X 12 weken :X Complicaties: N. radialis uitval (primair, secundair), pseudo ortrose. Operatieve behandeling Absolute en relatieve operatie indicatie: 1. Polytrauma patiënten, vaatletsel, open fractuur. Ipsilaterale fractuur onderarm en of fractuur scapula, clavicula. 2. Dwarse fracturen zijn minder stabiel, verkorting meer dan 3cm, pathologische fracturen, uitbreiding fractuur naar intra articulair, bilaterale humersschachtfracturen, combinatie met onderste extremiteit letsel, schotwond, morbide obesitas. Therapie: oefenstabiele osteosynthese (pen, plaat, fixateur). Nabehandeling en controle: 1 week : X start fysiotherapie 6 weken : X, functie, oefenen (EMG zo nodig) Complicaties: n.radialisletsel, pseudo artrose, infectie.

55

4.

ELLEBOOG

4.1

Condylaire humerusfractuur (supra- en transcondyliar)

Traumamechanisme Val op elleboog of val op hand, bij jongeren hoogenergetisch. Klinische presentatie Pijn en afwijkende stand elleboog, zwelling. Classificatie Volgens AO-13. 13-A1

13-A2

13-A3

13-B1

13-B2

13-B3

13-C1

13-C2

Beeldvorming X elleboog AP en lateraal, eventueel aanvullend een CT. Conservatieve behandeling Indicatie: zelden, eigenlijk alleen bij niet-gedisloceerde extraarticulaire fracturen (A1), > 60 jaar met sterk osteoporotische botstructuur en/of verbrijzeld condylmassief. Therapie: sling, bovenarmgips. Nabehandeling en controle: 1 week :X 6-8 weken : X en oefenen 12 weken : X, functie Complicaties: bewegingsbeperking elleboogsgewricht, artrose elleboog. Operatieve behandeling Vaak functieverlies bij ouderen, dan eventueel secundair een elleboogprothese.

56

13-C3

Indicatie: vrijwel altijd, in ieder geval (alle) intra-articulaire en gedisloceerde fracturen. Therapie: osteosynthese. Streven naar een oefenstabiele situatie. Nabehandeling en controle: 1 week : X, eventueel geleid actief oefenen, CPM 6 weken : X, functie, geleid actief oefenen 12 weken : eventueel X, functie Complicaties: bewegingsbeperking elleboogsgewricht, na een half jaar overweeg dan open release en/of doorbuigen in narcose, letsel n. radialis en n. ulnaris.

4.2-A

Radiuskopfractuur

Traumamechanisme Val op gestrekte hand. Klinische presentatie Pijn laterale zijde elleboog, beperkte functie, pijnlijke pro- en supinatie. Algemeen Dislocatie, grootte fragment en comminutie van de fragmenten. Let op eventuele elleboogsluxatie, of een Monteggia variant (radiuskopfractuur met een fractuur van de proximale ulna), of Essex Lopresti letsel (radiushalsfractuur met distale radio-ulnaire luxatie). Classificatie Volgens Mason: Type I <2 mm gedisloceerde fractuur Type II >2 mm gedisloceerde fractuur, niet comminutief, reconstrueerbaar Type III Comminutieve fractuur, niet reconstrueerbaar

57

Type I

Type II

Type III

Beeldvorming X elleboog AP en lateraal, en ingeschoten foto. Eventueel CT scan onderzoek. Conservatieve behandeling Indicatie: Mason 1. Therapie: drukverband gedurende 5-7 dagen. (Bij (te) veel pijn 1-2 w gipsspalk). Actief oefenen na 1 week. Nabehandeling en controle: 1 week : klinische beoordeling, oefenen 3-4 weken : functie Complicaties: verminderde extensie elleboogsgewricht, beperking pronatie en supinatie van de onderarm. Operatieve behandeling Indicatie: Mason 2 en 3. Therapie: Mason 2: oefenstabiele osteosynthese met (AO) mini fragmentschroef/plaatje. Mason 3: bij zeer communitieve fracturen bij jongere patiënten (<50 jaar) moet men terughoudend zijn met een primaire radiuskop extirpatie. Zeker in het geval van een combinatie letsel: radiuskopje + coronoideus + elleboogsluxatie. Overweeg de implantatie van een radiuskop prothese. Brace bij instabiliteit, 6 weken Nabehandeling en controle 2 weken :X 6 weken : X en oefenen 58

Prothese langer controleren (levenslang). Complicaties: verminderde extensie elleboogsgewricht en/of pronatie en supinatie van de onderarm, pijn, neuropraxie n. radialis.

4.2-B

Radiushals Fractuur

Traumamechanisme Val op uitgestrekte arm. Klinische Presentatie Pijn in elleboog, pro/supinatie beperking. Aanvullend Onderzoek X-Elleboog, AP en Lateraal. Classificatie AO/OTA: A2.2 en A2.3 (geisoleerde radiushals fractuur) Mason (vergelijkbaar met radiuskop fractuur): I : niet verplaatst II : verplaatst en reconstrueerbaar III : verplaatst en niet reconstueerbaar (comminutief) Conservatieve behandeling Indicatie: niet verplaatste radius hals fractuur (Mason I). Fissuur. Therapie: 1-3 weken bovenarmgips, daarna mitella. Oefenen zodra pijn dat toe laat. Fissuur: drukverband. Nabehandeling en controles: X na 1 week, start oefenen op geleide toto. X en functie na 3 en 6 weken. Risico en complicaties: chronische pijn, extensie beperking, pseudarthrose. Operatieve behandeling Indicatie: verplaatste radiushals fractuur (Mason II en III). Therapie: gesloten of open repositie en fixatie (evt excisie radiuskop en/of prothese plaatsen. Nabehandeling en controles: X na 1 week, start oefenen, X en functie na 3 en 6 weken. 59

Risico en complicaties : chronische pijn, functiebeperking, osteonecrose, pseudarthrose.

4.3

Luxatie elleboog

Traumamechanisme Val op elleboog of hand hoog energetisch trauma. Klinische presentatie Veel pijn, opgeheven functie. Het is vooral een weke delen letsel, op de röntgenfoto zie je meestal niet zoveel. De combinatie van een posterieure luxatie met een radiuskop- en processus coronoideusfractuur (zie ook daar) komt veelvuldig voor: terrible triad (Cave: persisterende instabiliteit van het elleboogsgewricht!). Classificatie - Anterieur - Mediaal - Posterieur (98%) - Lateraal Aanvullend onderzoek X elleboog AP en lateraal, eventueel een CT scan ter identificatie van een terrible triad. Conservatieve behandeling Indicatie: fragmenten < 1/3 van de processus coronoideus. Therapie: eventueel intra-articulaire verdoving met Lidocaïne. Gesloten repositie door tractie in 60˚ flexiestand van het elleboogsgewricht. Daarna X-controle. Bovenarmgips in 90° flexiepositie en met supinatie-positie van de onderarm. Nabehandeling en controle: 1 week : X, i.o.m. supervisor nog 2 weken gips of functioneel 3 weken : X, en oefenen 6 weken : functie 12 weken : X, functie Complicaties: reluxatie, functiebeperking elleboogsgewricht, instabiliteit collaterale bandapparaat met name van ligamentum collaterale ulnare. 60

Operatieve behandeling Bij mislukken van de onbloedige repositie bij volwassenen, repositie onder narcose. Indicatie: persisterende of reluxatie elleboogsgewricht na repositie (meestal is er dan een radiuskop fractuur en/of ruptuur ligamentum collaterale ulnare en/of fractuur van de processus coronoideus). Incongruentie van het gewrichtsvlak door interpositie. Fragmenten ≥ 1/3 van de processus coronoideus. Therapie: arthrotomie en repositie. Eventueel refixatie collaterale ligamenten en/of processus coronoideus. Soms fixateur externe (dynamisch?) bij blijvende instabiliteit. Controlefoto op OK. Nabehandeling en controle: 1 week :X 3-6 weken : X, eventueel scharnierbrace (0°-30°-90˚) 6 weken : afname gips/scharnierbrace: oefentherapie zónder geforceerde extensie 12 weken : X, eventueel starten fysiotherapie Complicaties : reluxatie, functiebeperking elleboogsgewricht, instabiliteit collaterale bandapparaat met name van ligamentum collaterale ulnare.

4.4

Processus Coronoideus fractuur

Traumamechanisme Val op elleboog of hand hoog energistisch. Klinische presentatie Veel pijn en beperkte functie. Algemeen Vaak in combinatie met posterior luxatie elleboog, zie ook luxatie elleboog Classificatie Volgens Regan en Morrey: Type I : fractuur tip Type II : > 50% avulsie Type III : basis coronoideus

I

61

II

III

Beeldvorming X elleboog AP en lateraal, evt. CT-scan Conservatieve behandeling Indicatie: Type I. Therapie: bovenarmgips 2 weken. Nabehandeling en controle: 1 week :X 6 weken : X, functie Complicatie: functiebeperking (extensie). Operatieve behandeling Indicatie: Type II en III. Therapie: fixatie, mitella, bij twijfel succes fixatie bovenarmsgips. Nabehandeling en controle: 1 week :X 6 weken : X, gips af en oefenen 12 weken : X, functie Complicaties: loslaten schroeffixatie, functiebeperking (extensie), pseudoartrose.

4.5

Olecranonfractuur

Traumamechanisme Bij ouderen laag energetische val op elleboog. Bij jongeren hoogenergetisch. Klinische presentatie Onvermogen tot extensie tegen zwaartekracht. Classificatie Volgens AO-21.

62

Beeldvorming X elleboog AP en lateraal 21-A1

21-A2

21-A3

21-B1

21-B2

21-B3

21-C1

21-C2

21-C3

Conservatieve behandeling Bij kinderen is vaak conservatieve therapie mogelijk, let dan wel op de stand van de radiuskop t.o.v. het capitellum (cave Monteggia variant). Indicatie: fractuur zonder dislocatie. Therapie: 4-6 weken bovenarmsgips in 45° flexie van de elleboog. Nabehandeling en controle: 1 week :X 3 weken :X 6 weken : gips af en oefenen 12 weken : X, functie Complicaties: functiebeperking (extensie, gemiddeld 30°), pseudo-artrose. Operatieve behandeling Indicatie: dislocatie >5 mm, discongruentie gewricht. Therapie: osteosynthese met Zuggurtung; hoekstabiele plaat bij complexe en distale fracturen. Oefenstabiele osteosynthese: 3 dagen drukverband, “onbelast” oefenen 6 weken. Niet oefenstabiele osteosynthese: 6 weken bovenarmsgips in 45° flexie met supinatie-positie van de hand. Nabehandeling en controle: 1 week :X 3 weken : HV 6 weken : X, indien van toepassing gips af en oefenen 12 weken : X, functie Complicaties: functiebeperking (extensie, gemiddeld 30°, pseudo-artrose.

63

5.

ONDERARM

5.1

Antebrachii fractuur schacht

Algemeen Hoog energetisch, crush, ongeval. Klinische presentatie As afwijking, functio leasa, pijn bij rotatie onderarm. Aanvullend onderzoek X onderarm AP en lateraal met elleboog en pols op 1 plaat. Classificatie AO 22-ABC 1,2,3. Bijzondere fracturen: zie volgende subhoofdstukken: 5.2 Geïsoleerde ulna fractuur + Geïsoleerde radius fractuur 5.3 Monteggiafractuur ulna, met een luxatie van de radiuskop 5.4 Galeazzi fractuur radius, luxatie distale radio-ulnaire gewricht 5.5. Essex Lopresti fractuur Conservatieve behandeling Indicatie: te overwegen bij AO 22 A3 Angulatie < 10° niet gedisloceerde fracturen. Therapie: minimaal 6 weken bovenarmgips. Nabehandeling en controle: Direct : X in gips, met aandacht voor stand elleboog en polsgewricht 1 week :X 6 weken :X 12 weken : functie Complicaties: compartimentsyndroom, secundaire dislocatie, functiebeperking, dystrofie.

64

Operatieve behandeling Indicatie: AO 22B3 en 22 C3, 22A3 indien dislocatie meer dan conservatieve behandeling. Therapie: osteosynthese, beide botten stabiel na osteosynthese. Nabehandeling en controle: functioneel, evt. 1 week gips voor wondgenezing. 1 week :X 6 weken :X 12 weken : functie Complicaties: zenuwbeschadiging, non union, functiebeperking.

5.2

Radiusschachtfractuur, geïsoleerd; Ulnaschachtfractuur, geïsoleerd

Traumamechanisme Direct inwerkend trauma. Ulna pareer fractuur. Klinische presentatie X onderarm AP en lateraal met elleboog en pols op 1 plaat. Classificatie Ulna AO 22-ABC1 Radius AO 22-ABC2 Conservatieve behandeling Indicatie: zelden, eventueel bij niet-gedisloceerde, geïsoleerde ulnafracturen. Therapie: bovenarmsgips, minimaal 6 weken Nabehandeling en controle: 1 week :X 6 weken : X, daarna op geleide consolidatie 12 weken : X, functie Complicaties: delayed- of non-union ulna, rotatiebeperking na radius fractuur.

65

Operatieve behandeling Indicatie: gedisloceerde fracturen. Therapie: osteosynthese, anatomisch herstel obligaat. Nabehandeling en controle: functioneel, eventueel 1 week gips voor wondgenezing. 1 week :X 6 weken :X 12 weken : X, functie Complicaties: zenuwbeschadiging, non union, functiebeperking.

5.3

Monteggia fractuur

Omschrijving Proximale 1/3 ulna fractuur met luxatie radiuskopje. Traumamechanisme Direct inwerkende kracht op dorsale zijde onderarm of geforceerde pronatie. Klinische presentatie Pijn zwelling, abnormale stand en functio laesa. Aanvullend onderzoek X onderarm AP en lateraal met elleboog en pols op 1 plaat. Neurologisch onderzoek naar letsel nervus interosseus posterior n radialis. Classificatie Volgens Bado: de richting van de radiuskop luxatie staat centraal bij deze classificatie. Type I - Fractuur proximale of middelste 1/3 van de ulna met anterieure luxatie radiuskop (A). Type II - Fractuur van proximale of middelste eenderde van de ulna met posterieure luxatie radiuskop (B). Type III - Fractuur van de ulnaire metaphyse met laterale luxatie van radiuskop (C).

66

Type IV - Fractuur van proximale of middelste eenderde van de ulna en radius met anterieure luxatie radiuskop (D). AO-classificatie Type 22 A1.3

I

III II

IV

Operatieve behandeling Indicatie: altijd. Therapie: ostheosynthese met anatomische repositie ulna, controle of repositie radiuskop optreed, anders exploratie radiuskop op zoek naar interpositie. Nabehandeling en controles: functioneel. 1 week : X, oefenen 6 weken :X 12 weken : functie Complicaties: non union, rotatie beperking, extensie beperking elleboog, zenuwletsel door ongeval of exploratie.

67

5.4

Galeazzi fractuur

Omschrijving Fractuur radius schacht, midden of distaal, met luxatie ulna uit DistaleRadioUlnair (DRU) gewricht. Traumamechanisme Direct inwerkende kracht dorsolaterale pols, indirect axiale kracht bij geforceerde pronatie. Klinische presentatie Pijn, abnormale stand, functio laesa. Aanvullend onderzoek X onderarm AP en lateraal met elleboog en pols op 1 plaat, speciale aandacht voor goede laterale opname van de pols i.v.m. DRUgewricht. Neurologisch onderzoek n interosseus posterior, vaak al letsel door trauma. Classificatie AO 22 A 2.3 Conservatieve behandeling Geen. Operatieve behandeling Therapie: plaatosteosynthese radius anatomisch. Testen stabiliteit DRU-gewricht per operatief, zonodig exploratie DRU op interpositie m extensor carpi ulnaris. Eventueel additionele stabilisatie DRU. Nabehandeling en controles: functioneel, onbelast. Vroege oefening pro en supinatie(tenzij fixatie DRU), fysiotherapie vaak nodig. 1 week :X 6 weken :X 12 weken : functiecontrole Complicaties: rotatiebeperkingen, zenuwletsel n interosseus.

68

5.5

Essex Lopresti fractuur

Fractuur radiuskop of proximale schacht radius. Proximale migratie van de radius scheurt de membrana interossea, wat resulteert in longitudinale verstoring van het DRU gewricht. Traumamechanisme Hoog energetisch, val op de uitgestrekte hand. Klinische presentatie Pijn elleboog, met name bij rotatie onderarm. Pijn en zwelling onderarm, meer dan bij radiuskop fractuur. Aanvullend onderzoek X onderarm AP en lateraal met elleboog en pols op 1 plaat. X contralaterale onderarm. Aandacht voor goede laterale afbeelding pols, teveel pronatie geeft dorsale subluxatie ulna. Classificatie Geen. Conservatieve behandeling Indicatie: geen. Niet herkennen van letsel geeft polsklachten. Operatieve behandeling Radiuskop osteosynthese en fixatie DRU-gewricht. Bij ernstige comminutie radiuskop: overweeg radiuskop prothese. 4-6 weken bovenarmsgips Controles: 1 week :X 6 weken : X, gips af en verwijderen K-draad 12 weken : functie 6 maanden : functie Complicaties: non Union radius kop, rotatiebeperkingen onderarm, proximaal en distaal.

69

6.

POLS

6.1

Distale radiusfractuur

Traumamechanisme Val op hand of pols. Cave hoger energetisch letsel: meer nevendiagnoses. Klinische presentatie Locale drukpijn en functio laesa. Voor evt. additioneel letsel check handletselkaart NVSHA. Classificatie AO 23, A, B, C Röntgendiagnostiek X- pols AP en lateraal (incl. handwortel) in 25° flexie in elleboog t.o.v. tafelblad. CT scan op indicatie bij intra-articulair radiocarpale dislocatie. Conservatieve behandeling Niet-gedisloceerde fracturen. Gedisloceerde fracturen en repositie na adequate anesthesie. Na repositie op controlefoto beoordelen stand en stabiliteit: stabiel in acceptabele stand: conservatief. Bij twijfel over 1-2- weken nieuwe X. Acceptabel is dorsale angulatie tot 10°, verkorting tot 5 mm en/of incongruentie tot 2 mm. Bij patiënten ouder dan 65 jaar individueel beoordelen of deze criteria ruimer gesteld kunnen worden. Volair gedisloceerde fracturen zijn vaker instabiel. Nabehandeling: 4-6 weken gips, aanvankelijk 1 week gespleten circulair gips of spalk van de onderarm. Gipswissel na 1-2 weken.

70

Operatieve behandeling Indicatie: - alle instabiele fracturen, A, B, C , niet acceptabele stand; - graad 2 en 3 open fracturen; - distale radiusfracturen die gepaard gaan met een carpale luxatie of luxatiefractuur. Behandeling: plaatfixatie of fixateur externe en/of evt. K-draden. Bij alle behandelingen direct vingers, elleboog en schouder oefenen. Fysiotherapie zonodig bij geselecteerde patiënten. Vitamine C 500 mg 1dd, 50 dagen bij gereponeerde of geopereerde polsfracturen. Nacontrole: klinisch: 1-2 week, 4 weken, 3 maanden, of tot eindsituatie bereikt is. Radiologisch: 1 week (conservatief), 6 weken (conservatief + operatief), evt. na 6 maanden. Complicaties: secundaire dislocatie, malunion, carpaal tunnelsyndroom, complex regionaal pijnsyndroom, Südeck, verminderde functie, krachtsverlies, carpale instabiliteit, DRUJ instabilteit.

6.2

Scaphoideum fractuur

Trauma mechanisme Val op hand in hyperextensie. Klinische presentatie: zwelling en pijn tabatiere, asdrukpijn, drukpijn proximale pool. Aanvullend onderzoek X-pols in AP en lateraal mét scaphoid serie, bij verdenking op dislocatie > 1 mm (zie handletselkaart). Bij positieve kliniek en negatieve bevindingen: botscan binnen 1 week.

71

Classificatie: Volgens Herbert: TYPE A: STABLE ACUTE FRACTURES

A2 INCOMPLETE FRACTURE THROUGH WAIST

A1 FRACTURE OF TUBERCLE

TYPE B: UNSTABLE ACUTE FRACTURES

B1 DISTAL OBLIQUE FRACTURE

B2 B3 COMPLETE FRACTURE PROXIMAL POLE OF WAIST FRACTURE

TYPE C: DELAYED UNION

B4 TRANS-SCAPHOIDPERILUNATE FRACTURE DISLOCATION OF CARPUS

C DELAYED UNION

TYPE D: ESTABLISHED NONUNION

D1 FIBROUS UNION

D2 PSEUDARTHROSIS

Overige relevante classificatie volgens Russe (proximaal, middel, distale pool). Conservatieve behandeling Indicatie: elke klinische verdenking op een fractuur van het scaphoid . Niet gedisloceerde midschacht en distale pool fracturen.

72

Therapie/nabehandeling: Scaphoid onderarm gipsspalk 6 – 12 weken 1 week :X 6 weken : X en klinisch beoordelen, zonodig gips verlengen met 4-6 weken (met name midschacht fracturen) 10-12 weken : X, gips af (middelste en proximale 1/3) en oefenen 6 maanden : X en bij verdenking pseudarthrose: CT Operatieve behandeling Indicatie: gedisloceerde (>1 mm) scaphoidfracturen; S-L dissociatie. Therapie: repositie en fixatie. Controles: 1 en 6 week :+X 3 en 6 maanden : + X Complicaties: pseudarthrose, osteonecrose, secundaire artrose, carpale instabiliteit. Cave associërende letsels: distale radius, overige carpalia, DRU, SL.

6.3

Peri-lunaire luxatie fracturen

Trauma mechanisme Meestal bij hoog energetische letsels, disruptie van het bandapparaat rondom het lunatum in verschillende gradaties. Klinische presentatie Gezwollen handrug, sterk beperkte functie, heel veel pijn. Cave n. medianuscompressie in 25% van de gevallen. Aanvullend onderzoek (zie ook handletselkaart) X- pols met Scaphoid serie beiderzijds, aanvullend CT-scan. Cave: wordt vaak gemist op X, bij verdenking laagdrempelig overleg met trauma/handchirurg. Classificatie: Volgens Mayfield Klasse 1: SL-dissociatie Klasse 2: CL ligament met evt dislocatie capitatum, carpus dorsaal van lunatum op X-lat 73

Klasse 3: TL diastase en rotatie triquetrum, volaire triquetrumfractuur Klasse 4: Volledige dislocatie lunatum naar volair, met carpus in lijn van radius Behandeling Klasse 1: operatief: fixatie en ligamentair herstel. Zonodig osteosynthese scaphoid. Lunatum luxatie : vaak open reductie en K-draad fixatie S-L. Pen lunaireluxatie idem. Nabehandeling: 1 week : X en eventueel gipswissel 6 weken : X, zo nodig K-draden uit, gips af en oefenen 3 maanden : X, controle pseudarthrose Klasse 2-4 met dislocatie carpus of lunatum: direct repositie op OK. Late reconstructie ligamenten door expert. Complicaties: pseudarthrose, secundaire artrose, carpale instabiliteit, gemiste luxatie.

74

75

76

7.

HAND

7.1

Algemene evaluatie van handtrauma op de SEH

Algemeen • Letsels van de hand/vingers zijn vaak erg pijnlijk en het komt geregeld voor dat patiënten een vasovagale reactie vertonen. Laat de patiënt daarom liggen tijdens het onderzoek. • Verwijder ringen enz. • Desgewenst voorzichtige initiële wondreiniging (spoelen). • Verdoving van de hand of vingers voordat VOLLEDIG onderzoek (m.n. neurologische sensibele evaluatie) is verricht en anders dan in het kader van een operatieve behandeling is een kunstfout. Ergo: geen verdoving plaatsen voor een “exploratie”. Indien aanvullend letsel (bv partieel peesletsel) wordt vermoed, dient een exploratie op de operatiekamer plaats te vinden. Als na onderzoek op de SEH blijkt dat verdere behandeling op de operatiekamer plaatsvindt, is verdoving en exploratie op de SEH zinloos !! • Bij bloedingen: geen tourniquets gebruiken, onderbind geen vaten en plaats zeker niet “blind” klemmetjes !! Pas in plaats daarvan directe druk toe middels een gaasje en houd de hand hoog. • Als na onderzoek de verwonding beperkt blijkt EN de behandeling past binnen de competentie van de betrokken arts kan de vinger worden verdoofd en verdere behandeling plaatsvinden. • Let op een duidelijke verslaglegging en gebruik in ieder geval de handletselkaart in CS-SEH. 

Zie ook de handletselkaart onder ‘6.3 - Peri-lunaire luxatie fracturen’

Anamnese - Algemeen: Leeftijd Geslacht Dominante hand

77

Werk en hobby’s Comorbiditeit Voorgeschiedenis (m.n. t.a.v. de aangedane hand) Roken Medicatie - Specifiek: Mechanisme Tijdstip Positie van de hand/pols ten tijde van het ongeval Wijze van verwonding: machine, mes, dikte zaagblad etc. Was er sprake van beknelling en zo ja, hoelang ? Was er sprake van hitte, koude of chemische middelen? Klachten Pijn Gevoelloosheid Krachtsverlies Bewegingsbeperking Terminologie Hand/vinger oppervlakken: palmair (=volair), dorsaal, radiaal en ulnair Gewrichten: MCP: metacarpophalangeaal gewricht PIP: proximaal interphalangeaal gewricht DIP: distaal interphalangeaal gewricht Nb: ten overvloede wellicht: de duim heeft alleen een MCP en IP (interphalangeaal) gewricht! Groepen Letsels kunnen worden onderverdeeld in 4 groepen, die allen apart geëvalueerd en beschreven dienen te worden: A. Huid & nagels B. Pees, flexor en extensor C. Arteriën en zenuw D. Bot en gewricht Veelal zijn meerdere groepen aangedaan!

78

Anatomie Neuro anatomie Skelet Vasculair Lichamelijk onderzoek 1. -

-

Inspectie Wondinspectie pas na alle functionele testen. Stand van de hand en vingers: zgn. normale cascade. Beschrijf deze bij passieve flexie en extensie. Zie fig 1. Dit geeft aanwijzingen voor een peesletsel. Angulatie, rotatie, scharen van vingers: ossaal letsel. Zwelling: oedeem of hematoom. Kleur: bleekheid duidt op vasculair letsel. Vochtigheidsgraad: zweten of juist droog (cave: zenuwletsel). Littekens. Corpora aliena aanwezig?

2. Functie controle a. Zenuw: motorisch en sensibel b. Pees: flexor en extensor functie c. Vasculair: bleekheid, capillary refill d. Bot en gewricht: stabiliteit gewrichten, range of motion Vergelijk altijd met de gezonde zijde. Een snelle test voor het bewegingstraject van de vingers is de patiënt te vragen een vuist te maken en daarna de vingers te strekken, te spreiden en te sluiten. Daarnaast nog steeds specifiek functieonderzoek tegen weerstand om peesletsels uit te sluiten. NB: Pijn kan daarbij, ondanks een ongestoord functieonderzoek, toch een aanwijzing zijn voor partieel peesletsel ! 2.a Zenuw • Motorisch Medianus: opponeren van de duim Ulnaris: ab- en adductie van de vingers NB: de medianus en ulnaris zijn distaal van de pols gecombineerde zenuwen (dus motorisch en sensibel).

79

•

Sensorisch: Aanraking (strijk met de eigen vingertop lichtjes over de aangedane vinger en vergelijk met een andere niet aangedane vinger) en 2-punts discriminatie: paperclip (zie foto).

Opmerkingen: bij letsel van sensibele zenuwen zal distaal van de wond behalve sensibele stoornissen ook een verminderde zweet secretie waarneembaar zijn. De huid voelt terplekke droger aan. Ten aanzien van gevoel: elke verandering van sensibiliteit (gevoel wordt beschreven als “anders”, “doof”, “ietsjes minder”) kan een aanwijzing zijn voor zenuwbeschadiging ! Testen van zenuwfunctie uiteraard altijd voorafgaand aan een evt. verdoving zoals Oberst. 2.b Pees Hierbij worden de zgn. extrinsieke extensoren en flexoren getest. Flexoren: Flexor Pollucic Longus (FPL): flexie in IP-gewricht: “buig top van de duim”. Flexor Digitorum Profundus (FDP): flexie van de eindphalanx: “buig de top van de vinger”. Hierbij dient het PIP gewricht van de te onderzoeken vinger door de onderzoeker gestrekt gehouden te worden. Flexor Digitorum Superficialis (FDS): flexie PIP gewricht: “buig de vinger in het middelste gewricht”. Hierbij is het van belang dat de onderzoeker de overige vingers van de patiënt gestrekt houdt/stabiliseert teneinde de FDP functie uit te schakelen (dig 3, 4 en 5 hebben een gemeenschappelijke FDP spierbuik). Flexor Carpi Ulnaris (FCU) en Flexor Carpi Radialis (FCR): flexie van de pols: “buig je pols” waarbij de pezen afzonderlijk gepalpeerd moeten worden om aanspanning aan te tonen. Flexie van de pols kan namelijk ook door flexie van de vingers (FDP en FDS lopen over de pols). Extensoren: Abductor Pollicis Longus (APL) en Extensor Pollicis Brevis (EPB): positioneer de hand met de palm naar beneden op de onderzoekstafel en vraag de duim over de tafel naar te spreiden (te strekken). Palpeer daarbij beide pezen ter hoogte van de tabatiere.

80

Extensor Pollicis Longus (EPL): hand in zelfde positie als hierboven. Vraag de duim van de tafel te heffen (hand palm blijft op de tafel). Kijk naar en palpeer het verloop van de pees. Extensor Carpi Radialis Longus en Brevis (ECRL en ECRB): laat de patiënt een stevige vuist maken en vraag de pols te extenderen. De intacte pees is nu goed te palperen ter hoogte van de pols. Extensor Carpi Ulnaris (ECU): vraag patiënt de pols te strekken en ulnair te deviëren. Een intacte ECU is dan te palperen over de pols. Extensor Digitorum Communis (EDC): vraag de patiënt de vingers in de MCP gewrichten te strekken. Extensor Indicis Proprius (EIP): laat de patiënt een vuist maken en vraag daarna alleen de wijsvinger in MCP te laten strekken. Extensor Digiti Minimi (EDM): laat de patiënt een vuist maken en vraag alleen de pink in het MCP gewricht te strekken. NB: bij wonden en laceraties aan de dorsale zijde van de vingers of ter hoogte van de tabatiere / processus styloideus radii (APL/EPB) is een extensorpeesletsel aanwezig totdat het tegendeel bewezen is !!! Als de vinger kan strekken tegen weerstand zonder pijn is een extensorpeesletsel minder waarschijnlijk maar ELKE wond aan de dorsale zijde van de vinger moet worden vervolgd op de handpoli in verband met het risico op late afwijkingen (Boutonniere, Mallet). 2.c 1.

2.

Vasculair Aanwijzingen voor een opgeheven of verminderde arteriële aanvoer: bleek lagere temperatuur vertraagde “capillary refill” (druk op nagel en noteer na hoeveel seconden de wegdrukbare roodheid weer verschijnt (normaal < 2 seconden)) Aanwijzingen voor een veneus probleem (stuwing): Blauwe verkleuring Zwelling Versnelde “capillary refill”

Palpeer ook de arteria radialis en ulnaris en voer de Allen test uit.

81

2.d Bot en gewricht Inspectie geeft vaak al een aanwijzing voor een fractuur (afwijkende stand, rotatie, etc). Röntgenonderzoek dient bij vingerletsels laagdrempelig te worden aangevraagd voorafgaand aan het onderzoek. Bij palpatie is lokale drukpijn altijd aanwezig maar laat onderzoek naar asdrukpijn en onderzoek naar crepiteren achterwege. Bij verdenking op een fractuur dient eerst röntgenonderzoek plaats te vinden. Onderzoek gewrichten altijd op beweeglijkheid en stabiliteit. Door zwelling kan de “range of motion” (ROM) afnemen ten opzichte van de niet aangedane zijde. Noteer ten slotte van elk aangedaan of betrokken gewricht deze ROM. Zie voor de “normaal” waarden tabel 1. Overigens kan door pijn de ROM ook beperkt zijn. In die gevallen kan een onderzoek onder Oberst na overleg worden uitgevoerd (echter niet voordat eerst de vaat/zenuw functie is onderzocht en vastgelegd). De stabiliteit van een gewricht (collaterale banden) kan worden getest door een valgus of varus stress-test en ook deze weer te vergelijken met de contralaterale zijde. Van groot belang is een goede kwaliteit röntgenfoto’s. Van vingers dient het standaard onderzoek een AP, zuiver laterale en een ¾ opname te bevatten. Neem geen genoegen met minder. Let er op dat indien meerdere vingers zijn aangedaan elke vinger apart het complete röntgenonderzoek ondergaat. 3. •

• • •

Behandeling Als na onderzoek de verwonding beperkt blijkt EN de behandeling past binnen de competentie van de betrokken arts kan de vinger worden verdoofd en verdere behandeling plaatsvinden. Wondreiniging en –behandeling, nettoyage en hechten dient altijd onder lokale verdoving te worden uitgevoerd. Wonden met onderliggend pees/zenuw letsel kunnen worden gereinigd en geappoximeerd waarna de patiënt kan worden verwezen (zie bijlage 1). Ossaal letsel met dislocatie dient na overleg te worden ingegipst na globale repositie, waarna patiënt kan worden verwezen (zie bijlage 1).

82

•

Indien een hand gespalkt dient te worden, dan heeft de zgn. “intrinsic plus” positie de voorkeur (zie fig 2).

--------------------------------------------------------------------------Tabel 1 Normale ROM Pols Duim, MCP Duim, IP Duim, MCM Vinger, MCP Vinger, PIP Vinger, DIP

flexie/extensie radiaal/ulnair deviatie flexie/hyperextensie flexie/hyperextensie palmair adductie/abductie radiaal adductie/abductie flexie/hyperextensie flexie/extensie flexie/extensie

Figuur 1 Normale cascade

83

80/0/70 20/0/45 55/0/-10 80/0/-15 contact/45 contact/60 90/0/-45 100/0/0 80/0/0

Figuur 2 Intrinsic plus positie

7.2

Fractuur basis MC-1, Bennett’s & Rolando’s fractuur

Traumamechanisme Direct letsel of blijven haken met duim. Klinische Presentatie Gezwollen pijnlijke basis van duim. Algemeen Vaak (Bennett) tot vrijwel altijd (Rolando) een instabiele fractuur. Dislocatie door actie van APB en EPB op basis MC-1 dorsaal, met de contra-reactie van de Adductor Pollicis op caput MC-1. Classificatie Indeling volgens Green/O’Brien/Leirs: 1. Bennet fractuur (= intra-articulaire fractuur basis MC-1 met mediaal fragment) a. mediaal fragment > 5 mm b. mediaal fragment < 5 mm 2. Rolando fractuur (= T/Y-vormige of comminutieve intra-articulaire fractuur basis MC-1) a. T- of Y- vormige fractuur b. comminutief 84

3. Extra-articulaire fractuur MC-1 a. dwars b. schuin 4. Epifysaire fracturen volgens Salter-Harris Beeldvorming AP en lateraal van de basis van de duim/van het CMC-1. Conservatieve behandeling Indicatie (zelden):bij anatomische stand, < 2 mm dislocatie, basis MC-1 < 20° angulatie. Therapie: één repositie poging op SEH onder lokaal anesthesie, door middel van tractie, en abductie van de duim. Onderarmspalk met duim in abductie met compressie op CMC-1, hele duim in het gips. Repositiefoto. Nabehandeling en controle: gips gedurende 4 weken. 1 week : X controle 4 weken : gips af, X controle en oefenen middels handtherapie. 3 maanden Complicaties: redislocatie, secundaire artrose. Operatieve behandeling Indicatie: dislocatie ≥ 2 mm, angulatie > 20 graden (basis MC-I). Therapie: gesloten repositie door tractie - let daarbij op de rotatiestand! - en percutane Kirschner-draad fixatie. Onderarms scaphoïdgips. Soms ORIF bij groot fragment. Nabehandeling en controle: 4 weken : gips 1 week : X-controle 4 weken : K-draden uit 4 weken : gips af, X en oefenen middels handtherapie. Complicaties: artrose, functieverlies CMC-1, druknecrose van de gipsspalk.

85

7.3

Metacarpalia 2-5: Schacht fracturen

Traumamechanisme Direct trauma zoals vuistslag, val op hand. Klinische presentatie Zwelling hand, eventueel rotatie afwezig bij vinger in flexie. Classificatie Stabiel: transversale én solitaire MC fractuur. Instabiel: multipele MC fractuur, schuin, spiraal, comminutief. Beeldvorming X: AP, lateraal & 30° pronatie MC2-3 of 30° supinatie MC4-5: bepalen angulatie en verstoring MCP boog. Conservatieve behandeling Indicatie: stabiel, solitaire transversale fractuur. Eventueel ook na gesloten repositie onder lokaal anesthesie. Cave controle-X. Therapie: fractuur hematoom infiltratie met lidocaïne. MCP en PIP gewricht in 90 graden flexie. De fractuur wordt gereduceerd door druk op de mid-phalanx. Na reductie gipsspalk: ingipsen in 45° dorsoflexie. Nagels vrij voor controle rotatie. Nabehandeling en controle: 1 week : X - controle 4 weken : X - controle, gips af en start handtherapie 3 maanden : X - controle Complicaties: rotatie, verkorting (kan extensor insufficiëntie geven), malunion met extensorpees impingement. Operatieve behandeling: Indicatie: fractuur dislocatie, rotatie, verkorting, multipele MC fracturen, angulatie. Therapie: ORIF, gesloten repositie & K-draad fixatie. Nabehandeling en controle: direct oefenstabiel, functie controles. K-draad fixatie: Dorsale spalk gedurende 4 weken met MCP in flexie 1 week : X - controle 4 weken : gips af, K-draden uit en start handtherapie 86

6 en 12 weken : functie controle Complicaties: pseudarthrose/non-union, rotatie stoornissen, extensor insufficiëntie (bij verkorting).

7.4

(Sub)capitale metacarpale 2-5 fractuur

Traumamechanisme Veelal als gevolg van een vuistslag. Sub-capitale fractuur MC 5 ook wel Boxer’s fractuur. Cave: rotatie, zie MC schacht fractuur. Klinische presentatie Zwelling en pijn over distale MC. Classificatie Naar angulatie van de fractuur (NB normale angulatie is al 15°) Beeldvorming X: AP (hand in supinatie), ware laterale van de desbetreffende MC en oblique opname met hand in pronatie. Conservatieve behandeling Indicatie: Vrijwel altijd. Afhankelijk van welke metacarpaal kan een bepaalde hoeveelheid aan angulatie geaccepteerd worden. Bij metacarpaal V kan angulatie tot ongeveer 50 graden geaccepteerd worden. (Sommige literatuur suggereert zelfs acceptatie tot 70 graden.). Cave rotatie. Therapie: dorsale spalk met MCP in flexie 4 weken. Eventueel drukverband. Verzonken knokkel is blijvende deformiteit. Nabehandeling en controle: 1 week : X-controle 4 weken : X-controle, gips af en start handtherapie Complicaties: rotatie, zie MC schachtfractuur. Operatieve behandeling Indicatie: volledige fractuur dislocatie, onacceptabele angulatie, rotatie.

87

Therapie: gesloten repositie, K-draad fixatie, eventueel ORIF bij intra articulaire fractuur. Nabehandeling en controle: dorsale spalk, gedurende 4 weken met MCP in flexie 1 week :X 4 weken : af en oefenen/handtherapie 6 -12 weken : functie controle Complicaties: rotatie, zie MC schachtfractuur.

7.5

Caput metacarpale 2-5 fractuur (intraarticulair)

Traumamechanisme Veelal als gevolg van een vuistslag. Cave: bij open fractuur als gevolg van vuistslag tegen tanden, groot risico op diepe infectie! Klinische presentatie Zwelling en pijn over aangedane MCP. Classificatie Eenvoudige fractuur. Multifragment (vaak). Beeldvorming X: AP (hand in supinatie), ware laterale van de desbetreffende MCP en oblique opname met hand in pronatie. Laagdrempelig CT. Conservatieve behandeling Indicatie: alleen bij de niet verplaatste fractuur. Therapie: dorsale spalk met MCP in flexie 3 weken. Nabehandeling en controle: 1 week X-controle, 3 weken X-controle, gips af en start handtherapie. Complicaties: rotatie, secundaire dislocatie. Operatieve behandeling Indicatie: elke verplaatste fractuur (intra-articulair !), open fracturen. Therapie: open repositie en interne fixatie. Nabehandeling en controle:

88

Evt rust spalk voor 1 week, daarna oefentherapie (fysiotherapie/handtherapie). 1 week X, 3, 6 en 12 weken functie controle. Verwijderen osteosynthese materiaal op indicatie. Complicaties: infecties (m.n. bij fractuur als gevolg van vuistslag tegen tanden), functiebeperking, (osteonecrose).

7.6

Basis metacarpale 2-5 fractuur en CMC luxaties

Traumamechanisme Meestal hoogenergetisch trauma. Klinische presentatie Gezwollen en pijnlijke handrug, vaak (sub)luxatie in CMC. Classificatie Fractuur (zonder luxatie): meestal stabiel, instabiel bij comminutieve fractuur. Luxatiefractuur: CMC 5 luxatie is vaak een luxatiefractuur waarbij een situatie vergelijkbaar als bij basis MC 1 optreed: intra-articulaire avulsie fractuur met mediaal fragment (zgn Reversed Bennet) of T/Y fractuur (zgn. Reversed Rolando). CAVE: volaire luxatie CMC vaak gepaard met fractuur van de hamulus van het os hamatum. Beeldvorming X: AP, 30° pronatie MC2-3, 30° supinatie MC4-5, en lateraal. Laagdrempelig CT-scan. Conservatieve behandeling Indicatie: niet gedisloceerde fractuur. Goede stand na repositie. Laagdrempelig overleg achterwacht. Therapie: onderarmsgips, pols 20 gr dorsaalflexie, MCP en vingers vrij (oefenen), gedurende 4 weken. Nabehandeling en controle: 1 week : X-controle (facultatief) 89

4 weken : X-controle, gips af en start oefenen/handtherapie 12 weken : functiecontrole Complicaties: gemiste luxatie, artrose. Operatieve behandeling Indicatie: instabiele of gedisloceerde fracturen. Luxatie CMC. Therapie: gesloten repositie, K-draad fixatie of ORIF. Nabehandeling en controle: gipsspalk 4 weken met MCP in flexie 1: evt. na 1 week X 4 weken : af en oefenen 12 weken : functie, evt. X Complicaties: artrose CMC, malunion, non-union.

7.7

Luxatie MCP-gewricht 2-5

Algemeen Zeldzaam maar ernstig letsel, meestal MCP 2 & 5. Volair: Button hole ! Volaire plaatletsel. Traumamechanisme Val op hand met overstrekking, vaak hoogenergetisch. Opm: onderzoek sensibiliteit, capillary refill en peesfuncties. Cave: volaire plaat (interpositie), centrale slip leasie, collaterale ligamenten. Klinische presentatie Abnormale zwelling volair of dorsaal ter plaatse van (tpv) MCP. Classificatie Dorsaal (caput MC naar volair). Volair (= Button hole !). Beeldvorming X: AP en lateraal. “Lost joint space” (teken van overlapping van de basis P1 en caput MC) op PA foto .

90

Conservatieve behandeling Indicatie: dorsale luxatie (vrijwel altijd). Volaire luxatie: nooit. Repositie op OK (open repositie) noodzakelijk. Therapie: gesloten repositie onder lokaal of algehele anesthesie, uitsluitend na overleg met achterwacht! Nabehandeling en controle: 1 week 4 weken : gips af, functie controle en start handtherapie 12 weken : functie controle. Complicaties: NB: 3e graads ruptuur (d.w.z. volledige ruptuur) collaterale ligament + volaire plaat bij volaire luxatie. Operatieve behandeling Indicatie: volaire luxatie (vrijwel altijd button hole laesie). Graad 3 ruptuur (d.w.z. volledige ruptuur) collateraal ligament bij dorsale luxatie.

91

Therapie: open repositie (dorsaal benaderen i.v.m. volaire plaat die ligt omgeklapt). Nabehandeling en controle: Gipsspalk : 4 weken met MCP in flexie (volaire plaat) 1 week :X 4 weken : af en oefenen 12 weken : functie Complicaties: letsel vaatzenuw bundel bij volaire benadering, blijvende laxiteit bij te snelle mobilisatie.

7.8

Luxatie MCP-1 gewricht

Traumamechanisme Val op hand, blijven haken met duim. Klinische presentatie Meest voorkomende luxatie in MCP gebied. Pijnlijke duim, functio laesa. Classificatie Dorsaal (meestal). Volair (zeldzaam). Geassocieerde avulsie mediaal. NB: Dorsale luxaties: hyperextensie van MCP-1 meestal avulsie van de volairplaat van basis MC1, waardoor P1 naar dorsaal kan disloceren tussen de intrinsieke musculatuur. Volaire luxaties: vaak gecombineerd/onderdeel van ulnair/radiaal collateraal bandletsel. Ruptuur dorsale kapsel. Kunnen gepaard gaan met avulsie EPB- pees. Beeldvorming X: AP en lateraal. Conservatieve behandeling Indicatie: dorsale luxatie, zonder avulsie fragment. Volaire luxatie vrijwel nooit.

92

Therapie: repositie dorsale luxatie: onbloedig, middels lichte tractie in lengterichting en druk op getaxeerde fragment, met metacarpaal in geringe flexie. Naviculare onderarmsgips. Nabehandeling en controle: 1 week : X-controle 4 weken : X-controle, gips af en start handtherapie 12 weken : functie en op indicatie X Complicaties: artrose, reluxatie. Operatieve behandeling Indicatie: dorsaal: instabiel na repositie. Ventraal: vrijwel altijd. Bij ruptuur EPB pees, interpositie volaire plaat, ruptuur. Collaterale ligamenten. Therapie: gesloten of open repositie, K-draad fixatie. Ligamenten herstellen. Onderarmsnaviculare gips. Nabehandeling en controle: 1 week : X-controle 3 weken : X-controle, K-draad uit, start handtherapie 12 weken : functie en op indicatie X Complicatie: MCP arthrose.

7.9

MCP-1 gewricht: skiduim, wackeldaum

Traumamechanisme Hyperabductie (blijven haken met duim). Klinische presentatie Pijnlijke basis MCP-1, instabiliteitsgevoel. UCL testen met metacarpaal in extensie en radiale deviatie met MCP in extensie en flexie. Instabiliteit: > 30- 35 gr speling in met MCP in extensie of > 20 gr met MCP in flexie. Volledige ruptuur: geen vast eindgevoel. Vergelijk ook contralaterale zijde, individuele verschillen! Oberst anesthesie indien testen te pijnlijk is. Stener laesie is vaak als zodanig te palperen. Cave bijkomend letsel dorsale kapsel en / of ulnaire zijde volair plaat. Classificatie Acuut: ski-duim. Stener laesie: UCL ligt oppervlakkig t.o.v. de extensor aponeurose. 93

Chronisch: Gamekeepers thumb (altijd met avulsie fractuur). Beeldvorming X: AP en lateraal. Altijd eerst X voorafgaand aan testen stabiliteit i.v.m. mogelijkheid van avulsie fragment (risico dat een nog niet of nauwelijks gedisloceerd botfragment alsnog volledig disloceert bij testen). Bij twijfel: stressfoto’s links en rechts, na overleg supervisor. Indien X geen avulsiefractuur, dan kan de stabiliteit getest worden. Conservatieve behandeling Indicatie: distorsie/incompleet bandletsel (< 30-35 graden l-r verschil in instabiliteit met eindgevoel). Avulsie fragment/fractuur zonder dislocatie (<1mm). Therapie: navicularegips. Nabehandeling en controle: avulsie/partiële ruptuur: 6 weken : gips af, afneembare spalk, start handtherapie 12 weken : functiecontrole Complicatie: instabiliteit. Operatieve behandeling Indicatie: volledige ruptuur UCL (80 % kans op Stener lesie). Bot fragment > 1/3 van het gewrichtsvlak en/of dislocatie > 1mm en/of malrotatie. Therapie: UCL fixatie. Zeer kleine avulsies kunnen geexcideerd worden met herstel UCL. Grotere fragmenten: ORIF, K-draden. Onderarmsnavicularegips. Nabehandeling en controle: 1 week 6 weken : X , afneembare spalk, start handtherapie. 6 en 12 weken : functiecontrole en op indicatie X. Complicaties: ulnaire zenuw laesie, arthrose, chronische instabiliteit, artrose.

7.10

Vingerfracturen: schachtfractuur

Algemeen P1: proximale phalanx P2: midphalanx/distale phalanx pollux 94

P3: distale phalanx Let op rotatiestand en verkorting van de vinger. Vingers moeten bij volledige flexie wijzen naar het tuberculum van het scaphoid en bij extensie horen alle nagels op een rij te staan. Traumamechanisme Sport, direct letsel, val. Klinische presentatie Standafwijking (angulatie, verkorting, rotatie), zwelling, pijn. Classificatie Dwars, schuin, spiraal, comminutief. Beeldvorming X: AP en lateral, evt. ¾ opnames. Conservatieve behandeling Indicatie: niet/minimaal verplaatste, stabiele fractuur, fractuur na repositie stabiel. Therapie: - Zo nodig repositie. Fractuur na repositie stabiel: 2 weken volaire onderarms gipsspalk in intrinsic plus positie van de hand/vingers, controle rotatie. Eventueel onderhouden van repositie door tractie ( bv. tractie aan nagel met elastiek/histoacryl/haakje hagelbed/ pulpatractie). MCP hierbij minimal 70 graden flexie. - niet/minimaal verplaatste, stabiele fractuur: 2 weken buddy tape, mcp/pip/dip vrijlaten, snel starten oefentherapie (fysiotherapie/ handtherapie) Nabehandeling en controle: max. 3 weken volaire onderarms gipsspalk met intrinsic plus positie van de hand/vingers, zo nodig gevolgd door periode met buddy tape. 1 week: X-controle, 3 weken gips af, X-controle en start handtherapie, 6 en 12 weken X-controle op indicatie. Complicaties: standsafwijking, contractuur, CRPS. Operatieve behandeling Indicaties: instabiele fractuur, verplaatste fractuur, open fractuur. Therapie: K-draden of ORIF (schroefosteosynthese of plaat).

95

Nabehandeling en controle: K-draden na 3 weken verwijderen, daarna start oefenen/handtherapie. ORIF, direct oefenstabiel, osteosynthesemateriaal verwijderen op indicatie. 1 week :X 3 weken :X 6 en 12 weken : X op indicatie Complicaties functieverlies, malunion, standsafwijkingen (rotatie), contractuur, CRPS.

7.11

Centrale slip laesie (“Boutonnière”) extensorpees

Traumamechanisme Bal op vinger, val op hand, hyperextensie trauma. Klinische presentatie Zwelling PIP, extensie beperking. Algemeen Afscheuring/avulsie centrale slip extensorpees van de basis P-2. Typische Boutonnière: gefixeerde flexie PIP en hyperextensie DIP. Bij acuut letsel vaak nog enige extensie mogelijk. Altijd overleg met achterwacht. Beeldvorming X: AP en zuiver lateraal. Conservatieve behandeling Indicatie: vrijwel nooit, tenzij gesloten repositie succesvol. Therapie: spalk met PIP in volledige extensie maar DIP vrij gedurende 6 weken (evt. eerst Capener/of gips ter redressie). Nabehandeling en controle: 6 weken, oefenen onder begeleiding volgens protocol. Complicatie: secundaire dislocatie: Boutonnière deformiteit. Contractuur PIP: pseudo Boutonnière deformiteit.

96

Operatieve behandeling Indicatie: open letsels, niet reponeerbaar door impingement collaterale banden, instabiliteit gewricht door additioneel letsel of grootte fragment dorsaal, > 2 mm dislocatie dorsaal gewrichtsvlak Therapie: ORIF met schroefje of K-draad voor fractuur. Herstel centrale slip. Nabehandeling en controle: 1 week 3 weken : X, K-draad verwijderen 6 en 12 weken : functie en stabiliteit Complicatie: secundaire dislocatie: Boutonnière deformiteit. Contractuur PIP: pseudo Boutonnière deformiteit.

7.12

Intra-articulaire vingerfracturen PIP/DIPgewricht

Traumamechanisme Val, stoten van vinger. Klinische presentatie Pijnlijke gezwollen vinger. Algemeen Let op intra-articulaire dislocatie, rotatie en comminutie van de fractuur. Classificatie 1. zonder dislocatie; 2. lineaire en unifragmentaire met dislocatie; 3. comminutieve fracturen; 4. collaterale afscheuringfracturen; 5. volaire afscheuringfracturen. Beeldvorming X: AP en zuiver lateraal.

97

Conservatieve behandeling Indicatie: fracturen zonder dislocatie. Therapie: volaire onderarms gipsspalk in intrinsic plus positie van de hand/vingers 3 tot 4 weken. Onderhouden van repositie door tractie (bv. tractie aan nagel met elastiek/ histoacryl/haakje nagelbed/ pulpatractie). Nabehandeling en controle: 1 week :X 4 weken :X 12 weken : functie en stabiliteit Complicatie: secundaire dislocatie. Operatieve behandeling Indicatie: fracturen met dislocatie en comminutieve fracturen, instabiliteit gewricht door additioneel letsel. Therapie: K-draad of ORIF, weke delen herstel bij collateraal band letsel en volaire plaatletsel. Comminutieve fractuur evt. met fixateur externe. Nabehandeling en controle: 1 week :X 4 weken : X, K-draad of fixateur externe verwijderen 12 weken : functie en stabiliteit Complicaties: secundaire dislocatie, artrose.

7.13

Luxatie PIP gewricht/volaire plaatletsels

Traumamechanisme Bal op vinger, val of stoten, blijven haken. Klinische presentatie Afwijkende stand vinger, pijn. Classificatie 1. Luxatie: dorsaal (vaak), volair (zeldzaam) 2. Subluxatie: dorsaal, volair, lateraal 3. Avulsie fragment: gepaard met ligamentair letsel. - volair fragment: volaire plaat - dorsaal fragment: centrale slip

98

- lateraal fragment: collateraal ligament Graad 1 hyperextensieletsel Graad 2 dorsale luxatie Graad 3 fractuur/dislocatie - Stabiel: <1/3 gewrichtsvlak - Instabiel: >2/3 gewrichtsvlak Beeldvorming X: AP en zuiver lateraal: fractuur of hyperextensie in gewricht. Conservatieve behandeling Indicatie: stabiel na repositie luxatie, geen hyperextensie, geen tot kleine of niet gedisloceerde fracturen. Therapie: na het testen van de neurovasculaire status kan een blockanesthesia gegeven worden. 2-3 cc lidocaïne in de dorsale webspace thv het MCP gewricht. Omvat de distale, gedisloceerde phalanx, breng deze bij een dorsale luxatie in lichte hyperextensie, of in lichte hyperflexie bij een volaire luxatie. Geef vervolgens voorzichtig longitudinale tractie en duw met de duim, van de andere hand die het proximale deel van de vinger omvat, onder tegen de basis van de geluxeerde phalanx. Bij een volaire luxatie reponeren met het MCP gewricht in flexie. Test na het reponeren: de volair plaat, door passieve hyperextensie. Vaak kapot bij een luxatie. Wond aan de volaire zijde van het IPgewricht is een teken van volairplaat ruptuur. De collaterale door radiale en ulnaire (mediale en laterale) stress/deviatie. Meer dan 20 graden deviatie wijst op ruptuur van de collaterale band. Test of de distale phalanx actief in flexie of in (bijna) volledige extensie gebracht kan worden. Test de centrale slip middels de Elson test. Nabehandeling en controle: Buddy tape (stabiel na repositie) of extensie-block spalk (bij post repositie instabiliteit/subluxatie) voor 4 weken. Wel oefenen. 1 week :X 4 weken : start handtherapie 12 weken : C functie, X op indicatie Complicaties: stijf gewricht ! Dislocatie fragment, secundaire artrose, instabiliteit collateraal, volaire plaat, Swanneck deformiteit.

99

Operatieve behandeling Indicatie: fractuur met dislocatie, groot fragment (>1/3 van het gewrichtsvlak), instabiel na repositie, volaire plaat interpositie (bij involledige flexie). Relatief: collateraal bandletsel (volledige ruptuur). Therapie: ORIF fragment eventueel met refixatie collaterale banden, volaire plaat. Nabehandeling en controle: volaire onderarms gipsspalk in intrinsic plus positie van de hand/vingers 1 week :X 4 weken : X (evt. K-draad uit) en oefenen 12 weken : functie controle, X op indicatie Complicaties: stijfheid gewricht, dislocatie fragment, secundaire artrose, Instabiliteit collateraal, volaire plaat, Swanneck deformiteit.

7.14

Mallet finger

Traumamechanisme Hyperflexie letsel. Klinische presentatie Niet actief redresseerbare flexie in PIP. Classificatie Zuiver peesletsel, dorsaal avulsie fragment. Beeldvorming X: AP, zuiver lateraal en evt. 2 x oblique. Conservatieve behandeling Indicatie: vrijwel altijd. Zuiver peesletsel, fracturen zonder subluxatie van het DIP. Therapie: Periode 1: Mallet spalk (op maat gemaakt, PIP vrij), 6-8 weken. Periode 2: als boven, indien DIP volledige extensie vertoont zonder spalk: start fysiotherapie, spalk alleen af tijdens fysiotherapie, gedurende 2 weken. Bij onvolledige extensie herhalen spalktherapie: 6 (ossale mallet) tot 8 100

(tendinogene mallet) weken. continueren handtherapie, spalk tijdens sport en voor de nacht, 2 weken. Na 12 weken in principe volledig belast. Let op: soms neiging tot Swanneck. In die gevallen een combi spalk: mallet + extensieblok PIP ! Nabehandeling en controle: eerste 6 weken op zeer regelmatige basis (controle spalk, controle huid, controle flexie PIP). Na 6 weken: controle DIP zonder spalk. Afhankelijk hiervan start periode 2 (zie boven). Complicaties: blijvende functie beperking, extensiebeperking, Swanneck deformatie. Periode 3:

Operatieve behandeling Indicatie: zelden. Mede ook gezien de hoge kans (tot 53%) op complicaties na chirugie. Relatieve indicaties: dorsaal fragment > 50 % van het gewrichtsoppervlak, fracturen met volaire subluxatie distale phalanx, benige Mallet van de duim, comminutieve fractuur (pilon). Therapie: fixatie + spalk Nabehandeling en controle: Mallet spalk 1 week 4 weken : X, K-draad verwijderen 12 weken : functie en stabiliteit Complicaties: hoge kans (tot 53%) op post-operatieve complicaties: huidproblemen, infecties, osteomyelitis, gedeformeerde nagel en secundaire dislocatie. Voorts als bij de conservatieve behandeling.

7.15

Topletsels

Algemeen In principe elk letsel distaal van de aanhechting van de FDP en de EDC. Komen zeer frequent voor.

101

Traumamechanisme Stomp of crush (plet) trauma (subunguaal haematoom, tuft fracturen, nagel (sub)luxatie), scherp of scheurend trauma (snijwonden, weefselverlies), verbranding of bevriezing. Klinsche presentatie Pijn, zwelling, subunguaal haematoom, (sub)luxatie van de nagel, weefselverlies. Van belang: scherp of crush letsel, betrokkenheid nagel & nagelbed, betrokkenheid bot, weefselverlies. Classificatie 1. Zonale (I,II,III) classificatie topletsel en classificatie van het vlak (a,b,c): Zone: I. distaal van de phalanx II. distaal van de lunula III. proximaal van de lunula Vlak: A. dorsaal B. transvers C. volair

102

Zone I

II

III

Zone I

II

III

A. Dorsal

B. Transverse

C. Volar

103

2. Allen classificatie:

104

3. Weke delen letsel, nagel letsel en bot letsel PNB (pulp, nail, bone) classificatie volgens Evans/Bernadis. Hierbij wordt een cijfer gegeven voor elke afwijking aan Pulpa, Nagel en Bot, vergelijkbaar met de TNM classificatie bij maligniteiten. Pulp

Nail

Bone

0 no injury

0 no injury

0 no injury

1 laceration

1 sterile matrix laceration

1 tuft fracture

2 crush

2 germinal + sterile matrix laceration

2 comminuted nonarticular fracture

3 loss: distal transverse

3 crush

3 articular fracture

4 loss: palmar oblique partial

4 proximal nailbed dislocation

4 displaced basal fracture

5 loss: dorsal oblique

5 loss: distal third

5 tip exposure

6 loss: lateral

6 loss: distal two thirds

6 loss: distal half

7 loss: complete

7 loss: lateral

7 loss: subtotal (tendon insertions intact)

8 loss: complete

8 loss: complete

Therapie Algemene opmerking: Ieder topletsel is anders en er zijn vaak meerdere redelijke behandeling mogelijkheden. Belangrijke parameters voor de beslissing aangaande type behandeling zijn

105

leeftijd, rookgedrag, beroep, hobby's, dominante hand etc. Laagdrempelig overleg met handchirurg/achterwacht is geïndiceerd! Letsels in zone I kunnen vaak conservatief behandeld worden. Geen antibiotica noodzakelijk. Letsels vanaf zone II behoeven vaak aanvullende behandeling (lengtesparende ingreep (plastieken) of zn. inkorting): overleg met handchirurg/achterwacht. Recente literatuur echter raadt V-Y plastieken af, wegens de vele klachten die mensen later krijgen. Beter resultaat is te verkrijgen door de aangedane vinger in een steriele vinger van een handschoen te doen waarin in de punt Flammazine is gedaan. Letsels in zone III kunnen zelden gereconstrueerd worden, en vaak dient een amputatie van de distale phalanx plaats vinden. Ook hier wordt de vinger-handschoen met Flammazine aangeraden als initiële behandeling. Uitgaande van de PNB classificatie vormen PNB 355-366 en PNB 455466 een indicatie voor operatieve behandeling. De grens tussen conservatief en operatief wordt gevormd door PNB 386 en 666 en700. Onderstaande lijst laat een aantal mogelijkheden zien: 1. P3, N0 OF N5, B0 of B5:

Conservatief met occlusief verband (kinderen) of neurovasculaire eilandlap bij volwassenen (overleg achterwacht) 2. P6, N6, B0 of B1: Occlusief verband indien klein gebied, indien groot deel pulpa dan operatief (neurovasculaire eiland lap, overleg achterwacht) 3. P4 of P7, N0 of N5, B5: Operatief (neurovasculaire eiland lap (step-advancement), overleg achterwacht) 4. P3,4 of 7, N0 of 5, B6 of 7: Operatief (bot transplantaat & neurovasculaire eilandlap indien aangewezen of excisie groeischijf nagel en sluiten overleg achterwacht) 5. P0,1 of 3, N6 of 8, B 6 of 7: Operatief (verwijderen groeischijf nagel, sluiten huid of step-advancement flap, overleg achterwacht)

106

6. P0, N4, B4:

Operatief (K-draad, repositie eschadigde nagelmatrix, overleg achterwacht) 7. P4 of 7, N 6 of 8, B 6of 7: Operatief (replantatie indien aangewezen of neurovasculaire eiland lap, overleg achterwacht) 8. P7, N8, B8: Operatief (replantatie indien aangewezen, terminalisatie indien hiervan wordt afgezien, overleg achterwacht)

7.16

Subunguaal haematoom/nagelbedlaceratie

Traumamechanisme Vaak stomp of crush letsel. Klinische presentatie Pijnlijke, kloppende vingertop, verkleuring onder nagel (haematoom). Classificatie I klein haematoom, >25% < 50% II groot haematoom, > 50% III laceratie + fractuur eindphalanx/tuft IV nagelbed fragmentatie V nagelbed avulsie Beeldvorming X vinger AP en lateraal (opm > 50% heeft een begeleidende fractuur van de eindphalanx of tuft). Conservatieve behandeling Bij graad I letsels: nagel perforeren met gloeidraad of verwarmde paperclip. NB: complicaties na het perforeren van de nagel worden zelden gezien, zelfs niet bij onderliggende fractuur. Het geven van antibiotica in deze situatie is controversieel.

107

Operatieve behandeling Bij graad IV en V: nagel verwijderen, inspectie nagelbed, nettoyage en reconstructie nagelbed, nagel reinigen en terugplaatsen, evt. fractuur met naald of k-draad fixeren (= overleg handchirurg/ achterwacht). Nabehandeling en controle: verbinden. Controle na 1, 2, 4 en 6 weken.

108

8.

WERVELKOLOM

8.1

Cervicale, thoracale en lumbale wervelkolom fracturen

Algemeen 1. Voor de behandeling van wervelfracturen zijn afspraken in lokale ziekenhuizen leidend. Uitgangspunt hierbij is dat de specialist die bekwaam en daarmee bevoegd is de behandeling op zich neemt. 2. Bij alle thoracolumbale wervelfracturen of verdenking daarop wordt, afhankelijk van lokale afspraken en na overleg met de traumachirurg, de dienstdoende orthopaedisch assistent/ chirurg geconsulteerd in een vroege fase. Bij alle cervicale wervelfracturen of verdenking daarop wordt altijd de – indien beschikbaar - dienstdoende neurochirurg geconsulteerd in een vroege fase. 3. De chirurgen, orthopaeden en neurochirurgen hebben onderling afspraken gemaakt over wie de hoofdbehandelaar wordt voor een wervelfractuur (afhankelijk van het type en de anatomische lokalisatie hiervan). Voor fracturen of instabiliteit van de cervicale wervelkolom, alsmede bij neurologische uitval, is de neurochirurg het eerste aanspreekpunt. Bij fracturen van de thoracale/lumbale wervelkolom zonder neurologische afwijkingen (in de zin van motorische uitval) is de orthopaedisch chirurg het eerste aanspreekpunt. De behandeling wordt in onderling overleg uitgevoerd, hetzij gezamenlijk hetzij door één van beiden, afhankelijk van beschikbaar-heid van operateur en operatiekamer faciliteit. 4. Iedere comateuze patiënt wordt verdacht van een (cervicaal) wervelletsel tot het tegendeel bewezen is. 5. Voer altijd een oriënterend neurologisch onderzoek uit (EMV, pupillen + corneareflex, motoriek armen en benen, voetzoolreflex). Bij enige verdenking van neurologische stoornissen wordt de neuroloog geconsulteerd, indien aanwezig. Bij EMV < 8 ook een neurochirurg in consult. Registreer tijdstip bij herhaalde beoordeling.

109

6. 7.

8.

9. 10. 11. 12. 13.

Gebruik voor de opvang van thoracolumbale wervel fracturen het TLICS (“Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score’) protocol (zie verder). Als na aangetoond letsel van de wervelkolom, de backboard en stiffneck verwijderd worden om de patiënt te positioneren in bed of op de OK-tafel, moet dit overtillen gebeuren met minimaal 4 personen om de gehele wervelkolom te stabiliseren. Als een patiënt met een wervelkolom fractuur orale anticoagulantia gebruikt, wordt meteen de stollingsstatus bepaald (INR), in overleg met de behandelaar bij een INR >2,0 zo snel mogelijk gecoupeerd met 4-factoren concentraat. De toediening van methylprednisolon is onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd voor standaard gebruik. Bij enige radiologische twijfel over een wervelfractuur: CT laten uitvoeren in overleg met de supervisoren. Bij aangetoonde wervelfractuur op enig niveau bij significant trauma, dient laagdrempelig de gehele wervelkolom afgebeeld te worden. Bij Bechterew patiënten dient de volledige wervelkolom op CT gevisualiseerd te worden, bij trauma. Bij plexusletsel: neuroloog en neurochirurg informeren.

Beeldvorming (Op indicatie: CCR, Nexus, ATLS) 1. X-CWK + dens bij elke multitraumapatiënt (ook low energie!) 2. T/LWK zijdelings 3. CT-scan brein + cwk (in overleg met chirurg/orthopaedisch chirurg/neurochirurg) 4. MRI (in overleg met neuroloog/orthopaedisch chirurg/neurochirurg) X-CWK Let bij het conventionele röntgenonderzoek van de CWK (een AP, lateraal en een densopname) op de volgende aandachtspunten: 1) 7 cervicale wervels zijn afgebeeld; 2) weke delen configuratie; 3) fractuur/luxatie/verhaking, de ‘vier lijnen’;

110

4) 5)

dens integriteit (dens opname kan niet gemaakt worden met halskraag om); flexie-deflexie foto’s alleen op indicatie bij wakkere patiënt, na primary survey. Als er een indicatie voor CT is, dan X-CWK beperken of nalaten en fixatie omlaten. Als de patiënt alert is en geen klachten in de CWK regio heeft, is er geen indicatie voor een X-CWK, mits er geen afleidend letsel is.

X-T/LWK Let bij het conventionele röntgenonderzoek van de T/LWK, bestaande uit AP en laterale opnamen, op de volgende aandachtspunten: 1) fractuur; 2) translatie (luxatie); 3) alignement (verhaking, kyphose). CT-scan/MRI 1) X TLWK na adequaat trauma, criteria voor CT (< 6uur): Wig # >10° Translatie. Malalignment (kyphose >10° , scoliose >10°). 2) Bij spontane osteoporotische # op SEH geen CT of MRI. 3) Beoordeel instabiliteit op CT: a. > 2 kolom (met # dislocatie in posterior wall); b. distractie # (Chance #); c. Translatie wervels. 4) Instabiel op CT en is evaluatie van posterieure ligamenten complex (PLC) gewenst; dan voor thoracolumbale # MRI binnen 12 uur ter beoordeling van: 5) Neurologische stoornissen; spoed-MRI. Classificatie TLICS Morfologie: Compressie Compressie Burst Translatie / rotatie Distractie

punten 1 2 3 4

111

PLC op MRI Intact Verdacht Ruptuur Neurologische stoornissen Geen Wortel laesie Ruggenmerg (totaal) Ruggenmerg (deels) Cauda equina Totaal conservatief beide mogelijk operatief

0 2 3 0 2 2 3 3 0-3 4 >5

Therapie Met het puntensysteem van de TLICS, aan de hand van morfologie van de fractuur, structuur van het posterieure ligamentaire complex en neurologische uitval wordt de indicatie gesteld voor conservatieve of operatieve behandeling.

112

9.

ROMP

9.1

Bekkenringfractuur

Traumamechanisme HET waarbij compressie van het bekken in AP richting (open book fractuur), laterale compressie, of axiale compressie (vertical sheer) op een deel van het bekken, optreedt. Klinische presentatie Pijn over os pubis en t.p.v. SI gewrichten/rug, eventueel met symptomen van hemorrhagische shock. Bloedverlies van 2 of meer liter treedt op bij gedisloceerde fracturen. Cave: Urethra letsel/blaas (nooit routinematig katheteriseren!, áltijd rectaal toucher verrichten bij bekkenfracturen: bloed a/d meatus externus, inspectie van perineum i.v.m. haematomen, prostaat is bij volledige urethraruptuur bij de man niet meer palpabel), rectumletsel, plexus lumbosacralis laesie. Kliniek is mede afhankelijk van lokalisatie fracturen/letsel: symfysiolyse, fractuur os pubis ramus superior en/of inferior, fractuur voorste peiler acetabulum, fractuur achterste peiler acetabulum, SI luxatie, fractuur sacrum, fractuur os ilium. Aanvullend onderzoek AP bekken foto, eventueel inlet-outlet opnames en laagdrempelig een CT-scan, zonodig retrograad urethrogram (RUG).

113

Classificatie Volgens Tile A stabiele fracturen, bijv. avulsie fractuur, spina fractuur, os iliumvleugelfractuur, stabiele fractuur os pubis, zonder dislocatie van betekenis, a.g.v. laterale compressie.

B

verticaal stabiele, maar rotatoir instabiele fracturen, bijv. open book injury, lateral compression, gecombineerd letsel os pubis en achterzijde.

C

verticaal instabiele fracturen (vertical shearing).

Acute behandeling: aanleggen bekken binder.

114

Conservatieve behandeling Indicatie: stabiel en niet gedisloceerde fracturen. Therapie: belast mobiliseren, op geleide van de klachten, met hulpmiddelen. Nabehandeling en controle: 2 weken :X 6 weken : functie 12 weken : X functie. Complicatie: pseudo-artrose. Operatieve behandeling Indicatie: gedisloceerde of instabiele fracturen, hemorrhagische shock bij bekkenfractuur, fracturen bij perforatie orgaan bij bekkenfractuur. Therapie: bij verbloedingshock: snelle stabilisatie bekken, op shockroom met pelvic binder of C-clamp. Afhankelijk van hemodynamische status damage control surgery: tamponnade kleine bekken en/of selectieve angiografie en embolisatie. C-clamp kan vervangen of aangevuld worden met fix ex. Geen onnodige manipulaties aan instabiel bekken. Definitieve fixatie gebeurt meestal na een aantal dagen. Na operatieve behandeling: antistolling gedurende 3 maanden. Belasten op geleide van de klachten, evt. aantal weken onbelast aan geopereerde zijde, asymmetrische belasting voorkomen. Nabehandeling en controle: 2 week :X 6 weken : X, functie 12 weken : X, functie Complicaties: verbloeding, letsel plexus lumbosacralis, letsel a.v.n. femoralis, blaasperforatie, wortelletsel L5/S1 bij SI-schroeffixatie posterieur, letsel n. fem. cut. lateralis, pseudo-arthose, infectie.

115

9.2

Acetabulumfractuur

Traumamechanisme HET waarbij de femurkop door of uit het acetabulum wordt gedrukt, bijvoorbeeld knie met hoge snelheid tegen het dashboard geslagen bij frontale aanrijding, of val van hoogte. Gaat regelmatig gepaard met (dorsale of centrale) heupluxatie. Kan bij ouderen ook na laag energetisch trauma optreden. Klinische presentatie Kan onderdeel zijn van bekkenringfractuur (zie aldaar) en dus gepaard gaan met hemorrhagische shock. Pijn in heup en lies, abnormale (dwang)stand been (heup in flexie en endorotatie). Kliniek is mede afhankelijk van begeleidend letsel. Specifiek beoordelen neurologische uitval (n. ischiadicus en n. femoralis). Aanvullend onderzoek AP bekken foto, eventueel ala en obturator opnames en laagdrempelig een CT-scan. Classificatie Acetabulumfracturen worden geclassificeerd aan de hand van het concept dat het acetabulum uit 2 peilers bestaat, een posterieure en een anterieure peiler. Volgens AO, modificatie van Judet/Letournel: A. één kolom of deel van de wand van het acetabulum aangedaan: A1 achterwand fractuur (± posterieure luxatie) A2 achterste kolom A3 voorwand of -kolom

116

B.

deel van het acetabulumdak met transversale fractuur component: B1 zuiver transversale fractuur B2 T-type fractuur B3 voorwand/voorste kolom + posterieure hemitransversale fractuur

C.

fractuur van beide kolommen, alle delen van het gewrichtsoppervlak zijn discontinue met het os ilium: C1 met voorste kolom tot hoog in het os ilium C2 met voorste kolom tot in de voorrand van het os ilium C3 met fractuurlijn tot in het SI gewricht

Conservatieve behandeling Indicatie: geen dislocatie, intacte dome van het acetabulum. Patiënten ouder dan 70 jaar, acceptabele dislocatie. Therapie: bedrust en onbelaste/partieel belaste mobilisatie aangedane zijde gedurende 12 weken. Nabehandeling en controle: 1 week :X 6 weken : X evt. gedeeltelijk belasten 12 weken : X, volledig belasten 6-12 maanden : X 117

Complicaties: coxarthrosis, osteonecrose heterotope ossificaties met verminderde beweeglijkheid heup a.g.v. letsel van n.femoralis, n. ischiadicus, n. gluteus sup. en n. fem. cut. lateralis, trombose. Operatieve behandeling Indicatie: gedisloceerde fracturen, al dan niet met heupluxatie. Therapie: directe repositie eventuele heupluxatie en posterior wall fractuur (z.n. onder narcose). Definitieve osteosynthese zelden acuut, meestal binnen 10 dagen: ORIF en plaat/schroef osteosynthese. Overweeg direct postoperatief (verkoever/IC) starten met indocid 3 dd 25 mg gedurende 2 weken (preventie periarticulaire calcificaties). Antistolling gedurende 3 maanden. Nabehandeling en controle: postoperatief CT-scan. Onbelaste mobilisatie tot 12 weken. Beoordelen n. femoralis en n. ischiadicus pre en postoperatief (eventueel consult neuroloog). 1 dag :X 1 week :X 6 weken : X, oefenen 12 weken : X, belasten, evt. CT scan 6, 12 maanden : X en functie Complicaties: coxarthrosis, osteonecroseheterotope ossificaties met verminderde beweeglijk-heid heup. Letsel van n.femoralis, n. ischiadicus, n. gluteus sup. en n. fem. cut. lateralis, letsel van arteria en vena femoralis, peroperatieve bloedingen, hernia inguinalis (33%), nabloedingen en infectie (1-12%).

118

10.

HEUP

10.1

Heupluxatie

Traumamechanisme Hoog energetisch, knie en heup in flexie: val van hoogte, ‘dashboard trauma’. Klinische presentatie Posterieure luxatie (95%): bovenbeen in flexie, adductie en endorotatie. Anterieure luxatie: extensie, abductie, exorotatie. Centrale luxatie (acetabulum fractuur): endorotatie, verkorting. Vaak is er begeleidend letsel zoals een acetabulumrand fractuur of een femurkop, avulsie- of impressiefractuur (Pipkin) bij een voorste of achterste luxatie. Denk ook aan n. ischiadicus uitval. Aanvullend onderzoek X bekken AP, X heup axiaal, eventueel CT bekken (bij begeleidende intra articulaire fracturen). Classificatie Luxatie van de femurkop naar posterieur, anterieur, centraal. Volgens Stewart & Milford: Type 1 - Luxatie zonder fractuur fragment Type 2 - Luxatie met eenvoudig fractuur en voldoende kom voor stabiliteit Type 3 - Luxatie met instabiele fractuur Type 4 - Luxatie met fractuur van de kop of collum Conservatieve behandeling Indicatie: posterieure luxatie. Therapie : repositie niet uitstellen. Met sedatie op SEH, waarna röntgen controle, of op de OK onder narcose met spierverslapping. Wijze van reponeren: tractie aan het been met heup en knie in 90° flexie. Nabehandeling en controles: CT-scan na repositie. Opname na repositie, 6 weken aantippen (= belasten met max. 15% van het

119

lichaamsgewicht) of onbelast mobiliseren. Controle na 6 weken X + start progressief belasten, beoordelen na 3 maanden en 1 jaar, dan ook X. Bij klachten of begeleidend letsel frequenter controles. Risico’s en complicaties: n. ischiadicus letsel (knie goed buigen bij repositie), collumfractuur (zorg voor goede spierverslapping), osteonecrose en secundaire coxarthrose. Wees bij begeleidend acetabulum letsel ook bedacht op intra-articulaire avulsie fragmenten. Operatieve behandeling Indicatie: irreponibele of recidiverende luxatie, meer dan 1/3 van de acetabulum achterwand gefractureerd. Therapie : open repositie en eventueel osteosynthese achterwand bij instabiliteit. Nabehandeling en controles: zonodig CT-scan na repositie. Opname na repositie, 6 weken onbelast mobiliseren. Controle na 2 weken, 6 weken + X en 3 maanden, 1jaar + X. Bij klachten of begeleidend letsel frequenter controles. Risico’s en complicaties: n. ischiadicus letsel, osteonecrose en secundaire coxarthrose. Het risico op heupkop necrose bedraagt < 10% indien z.s.m. gereponeerd wordt. Repositie dient altijd binnen 6 uur plaats te vinden.

10.2

Collumfractuur

Traumamechanisme Val op heup, voornamelijk bij ouderen, soms bij jongere patiënt door hoog energetisch trauma als auto ongeval. Klinische presentatie Pijn en drukpijn in de heup/lies. Niet-gedisloceerd: geen verkorting of standsafwijking, eventueel belastbaar. Gedisloceerd: been verkorting, in exorotatie en abductie. Onbelastbaar. Functio laesa.

120

Aanvullend onderzoek X-bekken AP, X-heup AP en lateraal/axiaal. Classificatie Belangrijk is het onderscheid: gedisloceerd vs. geïnclaveerd/nietgedisloceerd. Garden: meest gebruikte classificatie, stand kop op AP opname: Type 1-2 = niet-gedisloceerd: Type 1 Valgusstand/Type 2 Complete fractuur, niet gedisloceerd Type 3-4 = gedisloceerd: Type 3 Varusstand/Type 4 Volledige dislocatie Cave: Axiale opname met >20° retroversie is instabiel, vaak ook comminutief. Pauwels: fractuursteilte op AP opname na repositie, 0-30° Pauwels 1 (stabiel te reponeren), 30-70° Pauwels 2 (intermediair), >70° Pauwels 3 (steile fractuur, niet stabiel te reponeren). Müller/AO classificatie: wordt zelden gebruikt (31-B). Behandeling De collum fractuur kent een mortaliteit van vrijwel 100 % zonder behandeling en 30% na een jaar met behandeling. De mortaliteit wordt voor een belangrijk deel bepaald door de leeftijd, comorbiditeit, en mobiliteit van de patiënt. Het doel van de behandeling is de patiënt zo snel mogelijk mobiel en in de preoperatieve woonsituatie te krijgen. Het streven is volledige belastbaarheid. Er is dus altijd een vitale operatie indicatie. Streven naar operatie binnen 24 uur, dit is een kwaliteitsindicator. Conservatieve behandeling Indicatie: in principe geen plaats voor conservatieve behandeling. Optioneel bij de ASA 1-2 mobiele patiënt met Garden 1 fractuur. Of indien pre-existent niet mobiel of ernstig weke delen letsel. Therapie: vroege mobilisatie o.g.v. pijn. Gedurende 8 weken partieel belasten waarna volledig belasten. Onder begeleiding van fysiotherapie. Nabehandeling en controles: 1 week, 4 weken, 3 maanden, eventueel 6, 12 maanden functie. X alleen als pijn persisteert, toeneemt of terugkeert.

121

Fractuur gerelateerde complicaties: secundaire dislocatie, osteonecrose, pseudoarthrose, non-union en malunion. Niet-fractuur gerelateerde complicaties: afhankelijk van comorbiditeit en leeftijd, bij conservatieve behandeling aanzienlijk meer risico op pneumonie, tromboembolisch event, decubitus. Operatieve behandeling Indicatie: niet-gedisloceerde fractuur i.v.m. risico secundaire instabiliteit lager, sneller herstel en terugkeer dagelijkse activiteiten. Vrijwel alle gedisloceerde fracturen. Therapie: niet-gedisloceerde fractuur: 3 gecannuleerde schroeven of DHS. Gedisloceerde fractuur: fysiologisch jonge mobiele patiënt (ASA1-2, 65-80jaar) na optimale repositie overweeg kopsparende fixatie, Pauwels 1-2 DHS of 3 gecannuleerde schroeven en Pauwels 3 DHS. Gedisloceerde fractuur : >70 jaar en/of ASA3-5: KHP Pathologische fractuur : KHP/THP Gevorderde arthrose : THP Reumatoïde arthrose : THP Immobiele patiënt ter palliatie (pijn): percutaan 3 gecannuleerde schroeven. Nabehandeling en controles: optimale osteosynthese of endoprothese belast mobiliseren, indien niet optimale osteosynthese zonodig partieel belasten. Direct postoperatief : X (voor of na belasten) 1 week :X 6 weken, 3 maanden, daarna zonodig: X en functie. Osteoporose screening, eventueel dexa scan (zie CBO richtlijn osteoporose). Fractuur gerelateerde complicaties osteosynthese: risico secundaire dislocatie, ostheonecrose, cut-out, infectie, non-union; endoprothese: luxatie, infectie. Niet-fractuur gerelateerde complicaties: afhankelijk van comorbiditeit en leeftijd; o.a. wondinfectie, pneumonie, tromboembolisch event, decubitus.

122

10.3

Pertrochantere femurfractuur

Traumamechanisme Direct inwerkend geweld door een val op de trochanterregio. Bij uitzondering axiaal inwerkend geweld. Meestal is er sprake van een laagenergetisch trauma. Het betreft vaak de oudere patiënt en dan sprake van een osteoporotische fractuur. In sommige gevallen is er sprake van een pathologische fractuur. Klinische presentatie Verkort been in exorotatie en verkorting. Er is sprake van pijn en functio laesa. Aanvullend onderzoek Röntgenfoto’s: X-Bekken AP en X-heup AP en lateraal. Classificatie - Extra-capsulaire proximale femurfractuur - Classificatiesysteem volgens AO-Type 31, hoofdgroepen: A1: Eenvoudige 2-fragment trochantere fractuur A2: Multifragmentaire trochantere fractuur met los trochanter minor fragment A3: Intertrochantere fractuur: ‘reversed type’ fractuur, dwars met eventueel los mediaal fragment of subtrochantere uitbreiding. Classificatie figuur A1

A2

123

A3

Conservatieve behandeling Er bestaat geen indicatie voor conservatieve behandeling van een pertrochantere femurfractuur. Operatieve behandeling Indicatie: alle. Therapie: Dynamic Hip Screw (DHS) of een intra-medullair implantaat (IM) zoals de Gamma-nagel of Proximal Femur Nail (PFN) - 31-A1 en 31-A2 fracturen: 1.) DHS 2.) IM - 31-A3 fracturen: IM Nabehandeling en controles: - Meestal direct belastbaar. - Follow-up en röntgenfoto’s: • Direct postoperatief: controle röntgenfoto (voor of na belasten) • 3 weken en 6 weken röntgenfoto en functie • 4, 6, 12 maanden röntgenfoto en functie Risico’s en complicaties: fractuur gerelateerde complicaties: uitbreken van de schroef in het gewricht, pseudo-arthrose en/of osteonerose (bij pertrochantere fracturen zeer zeldzaam), malunion. Niet-fractuur gerelateerde complicaties afhankelijk van comorbiditeit en leeftijd: o.a. wondinfectie, pneumonie, tromboembolisch event, decubitus.

10.4

Subtrochantere femurfractuur

Traumamechanisme Direct inwerkend geweld door een val of axiaal inwerkend geweld, al dan niet met een torsiecomponent (multitrauma). Cave pathologische fractuur, ook als gevolg van bisfosfonaten. Klinische presentatie Verkort been in exorotatie en verkorting. Er is sprake van pijn en functio laesa. Aanvullend onderzoek Röntgenfoto’s: X-bekken AP en X-heup axiaal X-femur AP en lateraal (incl. knie).

124

Classificatie - extracapsulaire proximale femurfractuur distaal van trochanter minor; - classificatiesysteem volgens AO-Type 32 A tot C, 1 tot 3. Conservatieve behandeling Er bestaat geen reguliere indicatie voor conservatieve behandeling van een subtrochantere femurfractuur. Operatieve behandeling Indicatie: vrijwel alle subtrochantere fracturen. Therapie: de voorkeur gaat uit naar een intramedullaire ostheosynthese zonodig verlengd. Op indicatie ORIF. Nabehandeling en controles: follow-up en röntgenfoto’s: direct postoperatief : controle X (voor of na belasten) 2 weken en 6 weken : X en functie 4, 6 maanden : X en functie Risico’s en complicaties: fractuur gerelateerde complicaties: uitbreken van de schroef in het gewricht, plaatbreuk (DSC) pseudoarthrose, non of malunion, been verkorting door inclavatie van de fractuur, malrotatie van het femur. Niet-fractuur gerelateerde complicaties afhankelijk van comorbiditeit en leeftijd: o.a. wondinfectie, pneumonie, tromboembolisch event, decubitus.

125

11.

BOVENBEEN

11.1

Femurschachtfractuur

Trauma mechanisme en presentatie Meestal veroorzaakt bij hoogenergetisch letsel ( potentieel levensbedreigende aandoening!), bij ouderen ook bij laag energetisch letsel door osteoporose of andere pathologische afwijkingen. Patiënt presenteert zich met de typische fractuurkenmerken: een pijnlijk bovenbeen, in abnormale stand met zwelling en functio laesa. Beeldvorming X gehele femur met knie en heupgewricht, AP en lateraal (NB niet altijd mogelijk i.v.m. combinatie andere letsels etc.). Classificatie Volgens AO Type 32: A1 - spiraalfractuur A2 - schuine fractuur (≥30°) A3 - dwarse fractuur (<30°) B1 - spiraalfractuur met vlinderfragment B2 - schuine fractuur met vlinderfragment B3 - dwarse fractuur met (evt. comminutief) vlinderfragment C1 - complexe comminutieve spiraalfractuur C2 - complexe 2 etage fractuur C3 - complexe comminutieve fractuur met verbrijzelingzone Conservatieve behandeling Indicatie: geen. Operatieve behandeling Therapie: gesloten repositie en intramedullaire osteosynthese (antegraad of retrograde gereamde pen) of plaatosteosynthese. Fixateur externa overwegen bij graad 3 gecompliceerde fracturen en bij een indicatie tot snelle stabilisering van patiënt en/of fractuur (bijvoorbeeld polytraumapatiënt).

126

Nabehandeling en controle: mobilisatie afhankelijk op grond van stabiliteit en kliniek. Bij dwarse/stabiele fracturen: direct belaste mobilisatie. 2-3 weken :X 6 weken :X 3, 6 maanden : X, functie Dynamiseren na 3 maanden bij onvoldoende consolidatie. Complicaties: vaat zenuwletsel, beenverkorting, rotatiestandsafwijkingen, delayed union, compartimentsyndroom (cave: adductorenloge).

11.2

Distale Femurfractuur

Traumamechanisme Meestal veroorzaakt bij hoogenergetisch letsel (potentieel levensbedreigende aandoening!), bij ouderen ook bij laag energetisch letsel door osteoporose of andere pathologische afwijkingen. Patiënt presenteert zich met de typische fractuurkenmerken: een pijnlijk bovenbeen, in abnormale stand met zwelling en functio laesa. Klinische presentatie Pijn en zwelling bovenbeen en/of knie. Frequent in combinatie met andere letsels (polytrauma). Aanvullend Onderzoek X-femur en knie, AP en lateraal. CT-scan bij intra-articulaire fracturen. Classificatie AO type 33 A: Extra-Articulair (Metafyse) A1 Eénvoudig A2 Vlinderfragment A3 Comminutief B: Partieel Intra-Articulair (Monocondylair) B1 Laterale condylfractuur B2 Mediale condylfractuur 127

B3

Condylfractuur in frontale vlak

C: Compleet Intra-Articulair (Bicondylair) C1 Metaphysair en articulair éénvoudig (T of Y vorm) C2 Metaphysair comminutief C3 Metaphysair en articulair comminutief 33-A1

33-A2

33-A3

33-B1

33-B2

33-B3

33-C1

33-C2

33-C3

Conservatieve behandeling Indicatie: bij niet gedisloceerde fracturen, ouderen in slechte conditie. Therapie: bovenbeensgips 6-12 weken. Nabehandeling en controles 1 week :X 3 weken :X 6 weken : X, bij voldoende callus gips af en oefenen 12 weken : X, functie Risco’s en complicaties: malunion, secundaire dislocatie, stijve knie door immobilisatie. Operatieve behandeling Indicatie: gedisloceerde fractuur al dan niet met intra-articulaire uitbreiding. Therapie: meestal oefenstabiele osteosynthese (bijv. plaat- of penosteosynthese, evt. percutane schroeven en onder narcose testen van de stabiliteit van de knie). Op indicatie primaire knieprothese. Nabehandeling en controles: dag na operatie: start passief oefenen op CPM (continuous passive motion). Ontslag zodra 90 graden flexie en 0 graden extensie bereikt wordt, 12 weken onbelast. 1 week :X 3 weken :X 6 weken : X, functie 3 maanden : X, functie, start belasten 6 maanden : X, functie 128

Risico’s en complicaties: verminderde flexie door adhesie van het strekapparaat, artrose na intra-articulaire fracturen, secundaire dislocatie, uitbreken materiaal, malunion.

129

12.

KNIE

12.1

Knie distorsie

Traumamechanisme Meestal rotatietrauma. Klinische presentatie Elke patiënt met een acute traumatische zwelling van de knie moet een gedegen stabiliteits-onderzoek van de knie ondergaan door minstens oudere assistent. Beoordeel de volgende functies en noteer in de status: - extensiebeperking (kniefunctie volgens netraal nul methode noteren); - mediale collaterale ligament (valgus in 0° en 30°); - laterale collaterale ligament (varus in 0° en 30°); - schuiflade in neutrale stand, exorotatie en endorotatie; - Lachman test (schuiflade in 30º flexie); - gravity sign (achterste schuiflade); - Pivot shift test; - zwelling van de knie. Veelal zal het niet mogelijk zijn bovenstaand onderzoek in de acute fase betrouwbaar uit te voeren. Herhaling na 5-7 dagen levert dan een veel betrouwbaarder onderzoek op, eerste onderzoek met name op meniscusletsel en collateraal bandletsel richten. Mediale collaterale bandletsels kunnen altijd conservatief. Laterale collaterale bandletsels moeten vaak operatief. Specifieke testen Dial-test voor postero-laterale instabiliteit. Patiënt ligt op de buik. Beide onderbenen worden met de knieën in 30 graden flexie in exorotatie gedraaid door de onderzoeker. Een toename van 10-15 graden ten opzichte van de niet aangedane zijde duidt op een letsel van het postero-laterale complex (zie figuur). Als de test in 30 graden positief is wordt deze in 90 graden knieflexie herhaald. Als deze hetzelfde is als in 30 graden is er alleen letsel aan het postero-laterale complex. Als het onderbeen verder in exorotatie gedraaid kan worden, is er ook letsel van de posterieure kruisband.

130

Aanvullend Onderzoek X knie AP en lateraal, eventueel poortopname. Aanvragen conform de Ottawa knee rules, als minstens één van de criteria aanwezig is: • leeftijd > 55jr; • drukpijn over fibulakop; • geïsoleerde drukpijn patella; • geen flexie mogelijk tot 90°; • niet mogelijk 4 passen te belasten, acuut na het trauma en op de SEH. Zelden reden voor aanvragen van (acute) MRI, herbeoordelen na een paar dagen is zinvoller. Classificatie Geen. Conservatieve behandeling Als de knie goed beoordeelbaar is en geen afwijkingen worden gevonden: drukverband. Alle andere gevallen drukverband met achterspalk en worden na 5-7 dagen klinisch herbeoordeeld. Instructies voor quadricepsoefeningen (gestrekt heffen van het been in de spalk). Nabehandeling en controles: bij collateraal bandletsel: - 1 week X, bandonderzoek, spalk eventueel vervangen door 131

scharniergips 2 weken 30°-60° - 4 weken 15°-75°, bij verdenking op intra-articulair letsel, of bij persisterende klachten overweeg MRI - 6 weken X, gips/brace af en oefenen, 15°-90° Tijdens scharniergips quadriceps training, zonodig onder FT begeleiding. Na afname scharniergips training o.l.v. FT. - 12 weken X, functie Complicaties: chronische instabiliteit knie, gemiste meniscusscheur. Operatieve behandeling Ingeklemde meniscus met een “slotknie”.

12.2

Knieluxatie

Traumamechanisme De volledige knieluxatie is een zeldzaam, maar gevaarlijk letsel, wat meestal ontstaat door een zeer grof inwerkend geweld met overstrekking of zuiver achterwaartse verplaatsing van de tibia t.o.v. het femur (dashbord-trauma). Klinische presentatie Afwijkende stand, erg pijnlijk, wordt frequent als patella luxatie aangekondigd. Vroegtijdig overleg met achterwacht. Snel opheffen luxatiestand is geïndiceerd! Aanvullend Onderzoek X knie AP en lateraal. Angiografie overwegen. Objectiveer ook de vasculaire status (enkel-arm index) en de functie van n. peroneus en leg dit vast. Classificatie Geen.

132

Conservatieve behandeling Indicatie: zelden. Therapie: bovenbeengips. Nabehandeling en controle: 2 weken :X 6 weken : X, gips af en oefenen 12 weken : X, functie en stabiliteit 3,6 maanden Complicaties: - intimaletsel a. poplitea met secundaire trombosering en ischaemie van het onderbeen; - chronische instabiliteit, vrijwel altijd ernstige chronische instabiliteit zonder reconstructie; - verminderde kniefunctie (m.n. flexiebeperking); - peroneusuitval (klapvoet). Operatieve behandeling Indicatie: vaatletsel, ernstige instabiliteit op basis van collateraal en kruisbandletsel en kapsel-beschadiging. Herstel vaatletsel liefst binnen 2 uur. Fixateur Externe, daarna overleg orthopaedie over behandeling weke delen letsel, primair of uitgesteld primair PCL en POL reconstructie, dan functioneel onbelast nabehandelen, eventueel met scharnier brace. Nabehandeling en controle: 2 weken :X 6 weken : X, fixateur af en oefenen 12 weken : X, functie en stabiliteit 3,6 maanden N. peroneus: peroneusveer, instabiele knie: brace, consult revalidatiearts. Complicaties: - intimaletsel a. poplitea met secundaire trombosering en ischaemie van het onderbeen; - chronische instabiliteit; - verminderde kniefunctie (m.n. flexiebeperking); - peroneusuitval (klapvoet).

133

12.3

Patella luxatie

Traumamechanisme Direct trauma. Sportletsels, maar ook spontaan, met name bij habituele patellaluxaties. Klinische presentatie Het wordt bijna altijd zeer alarmerend aangekondigd als een knieluxatie. Patella luxatie is altijd naar lateraal en vaak reeds spontaan opgeheven. De maximale pijn en zwelling bevinden zich mediaal van de patella, waar het retinaculum gescheurd is. Diagnose wordt klinisch gesteld, bij twijfel een foto. Aanvullend Onderzoek Op indicatie: X knie AP, lateraal en eventueel poortopname na repositie. Classificatie Geen. Conservatieve behandeling Therapie: repositie door de knie in strekstand te brengen met lichte druk op de patella vanaf de laterale zijde, loopkoker of flexiebeperkende brace 6 weken. Nabehandeling en controle: 2 weken : nieuwe koker 6 weken : gips of brace af Complicaties: recidiverende luxaties, osteochondraal letsel. Operatieve behandeling Bij primaire luxaties vrijwel nooit, bij recidiverende luxaties, stabiliserende operatie overwegen.

12.4

Patella fractuur

Traumamechanisme Hyperextensie, direct trauma, (te) actieve extensie knie.

134

Klinische presentatie Pijn + zwelling, onvermogen de knie actief te strekken. Aanvullend Onderzoek X knie AP en lateraal: cave patella bipartita. Classificatie Geen. Conservatieve behandeling Indicatie: intacte strekfunctie, niet gedisloceerde fractuur. Therapie: loopkoker 6 weken. Nabehandeling en controles: 2 weken :X 6 weken : X, gips af en oefenen 12 weken : X, functie Complicaties: secundaire dislocatie, malunion, patellofemorale arthrose. Operatieve behandeling Indicatie: dislocatie, geen strekfunctie: extension lag (discrepantie tussen passieve en actieve extensie). Therapie: • bij niet comminutieve fractuur: repositie en Zuggurtungsosteosynthese • bij comminutieve fracturen, waarbij reconstructie niet mogelijk is: partiele resectie patella (grootste fragment in situ laten), hechten strekapparaat en ontlastende cerclage tussen tuberositas tibae en rest van de patella. Nabehandeling en controles: 2 weken : X, oefenen 6 weken : X, belasten, oefenen 12 weken : X, functie 6-8 maanden beoordelen op klachten osteosynthese materiaal (vaak klachten van uitstekende K-snaren). Complicaties: infectie, nonunion, malunion artrose.

135

12.5

Tibiaplateau fractuur (incl. eminentia fractuur)

Traumamechanisme Meestal valgustrauma bij ouderen, ook hoogenergetisch letsel op alle leeftijden. Klinische presentatie Afwijkende stand knie/onderbeen, haemarthros, pijn en zwelling. Aanvullend Onderzoek X-foto’s AP + zijdelings + zonodig 3/4 opnames. In de meeste gevallen (ter bepaling van de operatie-indicatie) een CT Knie. Classificatie Volgens Schatzker:

Type I - Lateraal plateau, split, zonder depressie van het gewrichtsvlak Type II - Lateraal plateau, met split en depressie van het gewrichtsvlak Type III - Geïsoleerde depressie van het gewrichtsvlak, centraal of postero/lateraal Type IV - Mediaal plateau, cave vaatletsel/trombose

136

Type V - Bicondylair met variaties in depressie van het gewricht en comminutie, cave: vaatletsel Type VI - Bicondylair met dissociatie metaphyse-diaphyse, cave: vaak losliggend tuberositas Volgens AO type 41-B en C: B1 - splijtingsfractuur plateau B2 - impressie fractuur plateau B3 - splijting + impressie plateau C1 - T-Y fractuur beide plateaus, éénvoudig C2 - T-Y fractuur, metaphysair comminutief C3 T-Y fractuur, articulair comminutief Conservatieve behandeling Indicatie: • Abscherung (B1) met dislocatie ≤ 2 mm; • niet of weinig gedisloceerde impressie fracturen (impressie ≤0,5 cm); • patiënten die gelet op leeftijd en algemene conditie niet voor operatie in aanmerking komen (leeftijd > 75 met co-morbiditeit); Therapie: eminentia fractuur, kniekoker in volledige extensie. Andere fracturen, lichte flexie stand, eventueel verder aangepast, afhankelijk van fractuur. Nabehandeling en controle: • bij conservatieve behandeling onbelast in gipskoker, eventueel na 6 weken scharniergips of scharnierbrace; • patiënten met een uni-condylaire laterale tibiaplateau fractuur kunnen eventueel met een loopkoker in varus worden gemobiliseerd na 3-6 weken; • bij klinische conservatieve behandeling oefenen met CPM , als de kniefunctie 0-90° flexie te zien geef gipskoker, eventueel na 6 weken scharniergips of scharnierbrace. Belaste mobilisatie bij unicondylaire letsels, bij TY fracturen (bicondylair) gedurende 12 weken onbelast laten, gipskoker, opbouwend belasten na gipsverwijdering: 1 week :X 6-8 weken : X, 50% belasten, afhankelijk van fractuurtype 8-10 weken : X, 100% belasten, afhankelijk van fractuurtype 3,6 maanden : X, functie Complicaties: verminderde flexie/extensie knie, gonarthrose.

137

Operatieve behandeling Therapie: • bij eminentiafractuur met dislocatie: ORIF evt. met cerclage, bij bijkomend collateraal bandletsel behandelen als conservatieve schema; • bij tibiaplateaufractuur: ORIF. Nabehandeling en controle: • postoperatief op CPM oefenen tot een kniefunctie qua extensie/flexie van 0°-0°-90° is bereikt; • 12 weken onbelast, verdere belastingsschema als bij conservatieve behandeling; • mogelijkheid voor CPM behandeling thuis in overleg met FT en ziekteverzekeraar. 1 week :X 6-8 weken : X, tot 50% belasten, bij jonge patiënt en stabiele osteosynthese 8-10 weken : X, tot 100% belasten, bij jonge patiënt en stabiele osteosynthese 3,6 maanden : X, functie Complicaties: verminderde flexie/extensie knie, gonarthrose, malunion, nonunion, infectie, diep veneuze thrombose.

12.6 Quadricepspees ruptuur Traumamechanisme Sportletsels, maar ook spontaan, bij geforceerd extenderen van de knie. Bij Diabetes vaker spontane ruptuur, evenals bij ouderen. Klinische presentatie Pijnlijke rest strekfunctie van de knie, of onmogelijkheid de knie volledig te strekken. Vaak is er een delle palpabel op aan de bovenrand van de patella. Er kan ook bij een volledige ruptuur een rest strekfunctie bestaan. Aanvullend Onderzoek X knie AP en lateraal. Echo alleen bij twijfel.

138

Classificatie Geen. Cave: pees versus retinaculumletsel. Conservatieve behandeling Indicatie: partieel letsel, daarbij intacte strekfunctie. Therapie: 6 weken loopkoker. Nabehandeling en controles: 6 weken : gips af en oefenen 8 weken : controle functie, eventueel fysiotherapie 12 weken: controle functie Complicaties: deficiënte strekfunctie. Operatieve behandeling Indicatie: extension lag, dus vrijwel altijd. Therapie: hechten/adapteren strekapparaat, loopkoker in strekstand, 6 weken loopkoker. Nabehandeling en controle: 2 weken : wond 4-6 weken : gips af en oefenen 8 weken : controle functie, eventueel fysiotherapie 12 weken : controle functie Complicaties: beperkte flexie door adhaesies, deficiënte strekfunctie.

12.7

Patellapees ruptuur

Traumamechanisme Verstappen of sportletsel, met name bij geforceerde extensie van de knie. Klinische presentatie - opgeheven strekfunctie; - delle palpabel tussen patella en tuberositas tibiae; - DD: patella fractuur, avulsie tub. tibiae, ruptuur quadricepspees. Aanvullend Onderzoek X knie AP en lateraal. Echo alleen bij twijfel.

139

Classificatie Geen. Conservatieve behandeling Indicatie: zelden tot nooit. Operatieve behandeling Indicatie: onvermogen tot actief extenderen. Therapie: - hechten/adapte strekapparaat; - ontlastende cerclage patella-tuberositas tibiae. Nabehandeling en controle: Oefenstabiel: niet belasten gedurende 6 weken, geleid actief oefenen. Niet-oefenstabiel: passief oefenen (op CPM machine) tot 90º flexie is bereikt, daarna belaste mobilisatie in een loopkoker voor 6 weken. 2 weken : wond 6 weken : gips af en oefenen, plannen verwijderen cerclage 8 weken : controle functie, eventueel fysiotherapie 12 weken : functie Complicatie: deficiënte strekfunctie.

140

13.

ONDERBEEN

13.1

Tibiaschacht fractuur

Traumamechanisme Laagenergetisch geeft een spiraalfractuur tot hoogenergetisch wat een communitieve fractuur laat zien. Klinische presentatie Pijn, niet kunnen belasten, zwelling, hematoom. Classificatie Volgens AO 42, A,B,C. Röntgendiagnostiek X-onderbeen AP en lateraal, X-knie en X-enkel. Conservatieve behandeling Indicatie: niet-gedisloceerde crurisfracturen, dwarse of oblique weinig verschoven fracturen, fracturen met dislocatie die stabiel te reponeren zijn acceptabel. Therapie: bij volwassenen is een recurvatie van 5, antecurvatie van 10, een valgus tot 10 en varus van slechts enkele graden te accepteren, bovenbeenspips. Nabehandeling: gips na 2 weken , evt. loopgisps tot beginnende consolidatie. Complicatie: varisering. Operatieve behandeling Indicatie: alle andere gesloten crurisfracturen. Penosteosynthese, distale 1/3 tibiafractuur geboorde IM osthosynthese. Therapie: Graad I en II open fracturen: gesloten repositie onder doorlichting. Intramedullair fixeren geboorde grendelpen. Graad III open fracturen: ongeboorde pen of externe fixatie (evt. < 2 wkn wisselen naar pen). Instabiele polytraumatisées: eventueel tijdelijke fixateur externe. Zeer proximale of distale extra-articulaire tibiafracturen die niet voor conservatieve behandeling of een 141

grendelpen in aanmerking komen: plaatosteosynthese of fixateur externe. Nabehandeling : grendelpen belasten op geleide van de pijn (ongeboord 50% gedurende 6 weken). Nacontrole: klinisch en radiologisch: 2 wkn, 6 wkn, 3 mnd, 6 mnd, 12 mnd. NB consolidatieduur 6 tot 9 maanden. Complicaties : compartimentsyndroom, rotatie en angulatie afwijkingen, knieklachten bij intredeplaats pen, delayed union of non-union, infectie.

13.2

Crurisfractuur

Traumamechanisme en presentatie Bij jongeren meestal hoog energetisch trauma. Rotatie trauma is ook mogelijk, bijvoorbeeld ski- ongevallen. Type fractuur wordt bepaald door de aard van het trauma van communitieve fracturen tot oblique, dwarse en spiraalfracturen. Vaak is er sprake van gecompliceerde fractuur. Cave: is ontstaan van een compartiment syndroom. Classificatie AO-classificatie 42. Beeldvorming Röntgenfoto AP en lateraal (inclusief gewrichten). Conservatieve behandeling Niet gedisloceerde crurisfracturen, of minimaal gedisloceerde crurisfracturen kunnen conservatief behandeld worden. Eerst bovenbeengips, de eerste 6 weken wekelijks stand controle. Vervolgens wisselen voor een Sarmiento brace. Bij een conservatieve behandeling frequent röntgenologische controle in verband met de mogelijkheid van een standverslechtering waarvoor operatief ingrijpen secundair toch noodzakelijk is.

142

Operatieve behandeling Alle gedisloceerde fracturen, alle fracturen met een weke delen letsel. Keuze van implantaat is afhankelijk van type fractuur en expertise traumachirurg. De behandeling kan zijn een intramedullaire pen, plaatosteosynthese, fixateur externe. Nabehandeling: snel beginnen met oefenen en in principe belast lopen met krukken op geleide van de pijn, bij intramedullaire fixatie en dwarse fractuur. Controle na operatie: Na 1 week :X Na 6 weken : consolidatie beoordelen op X + functie Na 3 maanden : X + functie Duur van de genezing van de genezing tussen de 3 en 6 maanden. Risico’s en complicaties: non-union, mal-union en delate-union, geïnfecteerde osteosynthese, functiebeperking. Niet herkende compartiment syndroom, knieklachten na osteosynthese. Open fracturen hebben hun eigen specifieke behandeling nodig .

13.3

Pilon tibiale fractuur

Traumamechanisme Val van hoogte, axiaal inwerkende kracht. Klinische presentatie Pijn en forse zwelling. Evt. open. Afhankelijk van weke delen therapie bepalen. Aanvullend onderzoek X onderbeen en enkel AP en lateraal, CT bij comminutieve letsels Classificatie Volgens AO type 43: betreft intra-articulaire distale tibiafracturen. Veelal zeer complexe letsel. B1 partieel articulaire fractuur, splijting, éénvoudig B2 partieel articulaire fractuur, splijting + impressie B3 partieel articulaire fractuur, comminutieve impressie C1 complete articulaire fractuur (T-Y), éénvoudig C2 complete articulaire fractuur, metaphysair comminutief 143

C3 43-A1

complete articulaire fractuur, articulair en metaphysair comminutief 43-A2

43-A3

43-B1

43-B2

43-B3

43-C1

43-C2

43-C3

Conservatieve behandeling Indicatie: zelden, bij niet gedisloceerde fracturen, patiëntgebonden factoren. Therapie: gipsimmobilisatie. Nabehandeling en controle: onbelaste mobilisatie gedurende 12 weken: 1 week :X 6 weken :X 12 weken : X, gips af en oefenen 16 weken : X, functie 6, 12 maanden : X en functie Operatieve behandeling Indicatie: vrijwel alle fracturen Therapie: minimaal invasief met percutane schroeffixatie of open repositie, plaat osteosynthese. Fixateur externe bij ernstige of gecompliceerde letsels. Nabehandeling en controle: eventueel CT-scan Onbelaste mobilisatie gedurende 12 weken 1 week :X 6 weken :X 12 weken : X, functie 6, 12 maanden : X, functie Fixateur verwijderen na voldoende klinische en radiologische consolidatie Complicaties: artrose, Varus malunion, verkorting tibia, delayed union, pengatinfectie, osteomyelitis.

144

14.

ENKEL

14.1

Enkelfractuur (incl. Maisonneuve fractuur)

Traumamechanisme Indirect trauma door eversie of inversie of direct trauma. Klinische presentatie Pijn met zwelling/hematoom laterale en/of mediale malleolus. Let specifiek op proximale fibula bij verdenking Maisonneuve fractuur (hoge type C met ruptuur membrana interossea en syndesmoseletsel). Aanvullend onderzoek Beginnen met 'Ottawa Ankle Rules': Röntgendiagnostiek is enkel geïndiceerd wanneer er sprake is van pijn in de malleoli of in de middenvoet en daarenboven een van volgende symptomen: • onvermogen de enkel te belasten (vier stappen te doen); • pijn bij palpatie van de distale 6 cm van de posterieure zijde van de tibia of de mediale malleolus; • pijn bij palpatie van de distale 6 cm van de posterieure zijde van de fibula het uiteinde van de laterale malleolus; • pijn bij palpatie van de basis van MT V; • pijn bij palpatie van het os naviculare. Bij enkele groepen is het gebruik van de Ottawa ankle rules niet gevalideerd: • kinderen (<18 jaar); • zwangeren. X enkel mortise view (20° endorotatie) en lateraal. Enkelvork moet goed beoordeelbaar zijn.

145

Eventueel ¾ opname en AP. Op indicatie X-onderbeen ter uitsluiting van Maissoneuve fractuur. Classificatie De AO en Weber classificaties zijn gebaseerd op de hoogte van de fibulafractuur ten opzichte van de syndesmose: A distaal; B ter hoogte; C proximaal. De Lauge-Hansen classificatie is gerelateerd aan het mechanisme. Classificatie volgens Weber en AO: Weber/AO - A: laterale malleolus, onder niveau syndesmose Weber/AO - B: laterale malleolus, op niveau syndesmose Weber/AO - C: laterale malleolus, boven niveau syndesmose

146

Conservatieve behandeling Leidend is de symmetrie van de enkelvork. Indicatie: - unimalleolaire fractuur laterale malleolus type A, dislocatie < 2mm. - unimalleolaire fractuur laterale malleolus type B of C, dislocatie < 2mm met symmetrische enkelvork. - fractuur mediale malleolus, zonder dislocatie. - geïsoleerde fractuur malleolus tertius <1/3 gewrichtsoppervlak, zonder dislocatie. - overwegen bij oudere patiënten met comorbiditeit ook bij bi/trimalleolaire fracturen zonder dislocatie. Therapie: gipsimmobilisatie, na 1 week herbeoordelen stand enkelvork op X-enkel en definitieve therapie bepalen. Nabehandeling: - Type A: behandelen als enkelbandletsel. - Type B/C en mediaal: 2-4 weken onderbeengips onbelast + 3-4 weken OBLG. Controles: 1 week :X 2-4 weken : gipswissel en X 6-8 weken : gips af en X, oefenen en belasten opbouwen 12 weken : functie met X Operatieve behandeling Indicatie: Fractuur malleolus medialis gedisloceerd. Fractuur malleolus lateralis Weber B en C met dislocatie > 2mm.

147

Maissonneuve-fractuur (Hoge Weber C én ruptuur membrana interossea én letsel syndesmose). Malleolus tertius >1/3 gewrichtsoppervlak met dislocatie >1mm. Bij patiënten > 70 jaar met ernstige osteoporose kan bij een gedisloceerde fractuur een onbloedige repositie met 3 mm K-snaar fixatie door calcaneus en talus tot in de tibia overwogen worden, gecombineerd met onderbeengips. Therapie: osteosynthese met trekschroeven en neutralisatieplaat, testen syndesmose, bij instabiliteit een syndesmose schroef. Maissonneuve-fractuur, twee stel schroeven na anatomische repositie tibula. Nabehandeling en controle: NB: dit is vaak afhankelijk van de operatie, dus kijk ook altijd in de status of het OK-verslag. 2-5 dagen gips, 6 weken onbelast oefenen. Oudere patiënt of patiënt die niet betrouwbaar onbelast kan mobiliseren na actieve oefenperiode: loopgips tot 8 weken na de operatie als de enkel plantigraad kan worden gebracht. 3 weken : hechtingen verwijderen 6-8 weken : gips af, X, syndesmose schroef verwijderen, belasten 12 weken : X, functie Complicaties: verminderde dorsaalflexie, artrose enkel.

14.2 Enkeldistorsie Traumamechanisme Doorgaans inversietrauma. Klinische presentatie Pijn anterieur laterale malleolus, zwelling rond laterale malleolus, drukpijn over ligamentum talofibulare anterius en/of calcaneofibulare, geen fractuur.

148

Aanvullend onderzoek Ottowa ankle rules: Gegeven

Gewicht

Deform / Instab / Crepitatie

5

Onbelastbaarheid

3

Afwezige / Zwakke ATP-pulsaties

2

Drukpijn max Malleoli / MT V

2

Zwelling max Malleoli / MT V

2

Zwelling / Drukpijn Achillespees Integer (Leeftijd / 10)

1 ....

ENKELFOTO INDIEN TOTAALSOM

>7

Foto gemaakt: (Niet / Protocollair / Indicatie)

N/P/I

Foto’s alleen op indicatie volgens protocol Ottowa ankle rules. Endorotatie (mortise view) en lateraal. Let op correcte uitvoering van de foto: enkelvork moet goed beoordeelbaar zijn (zie enkelfractuur). Classificatie Geen. Conservatieve behandeling Indicatie: altijd. Therapie: 1 week : drukverband 2-3 keer : 2 weken enkeltape Complicaties: chronische enkelinstabiliteit, antero-lateraal impingement syndroom, osteochondritis dissecans talus.

149

14.3

Achillespees ruptuur

Traumamechanisme Ontstaat door excentrische (tijdens verlengen spier, naar achteren uitstappen) contractie, typische veertigers blessure, knapje horen/voelen, gevoel dat iemand op hiel trapt. Klinische presentatie Beperkte actieve plantairflexie, pijn thv achillespees. Aanvullend onderzoek Klinisch, handgreep van Thompson, déle palpabel boven tuber calcaneï, bij twijfel echografie. Cave: intacte m. plantarispees. Classificatie Geen. Conservatieve behandeling Indicatie: er is geen wetenschappelijk bewijs voor of tegen conservatieve of operatieve therapie bij acute rupturen en rerupturen. Lokale ziekenhuisafspraken zijn hierin leidend. Therapie: immobilisatie in 30° spitsvoet gips, onbelaste mobilisatie met krukken. Nabehandeling en controle: 2 weken : gips wissel, voet 15° spits 4 weken : gips wissel, voet plantigraad 6 weken : gips af 2-4 weken hakverhoging of achillotrain Complicaties: langdurig (1-2 jaar) Triceps Surae zwakte, blijvend bij elongatie Achillespees re-ruptuur. Operatieve behandeling Indicatie: er is geen wetenschappelijk bewijs voor of tegen conservatieve of operatieve therapie bij acute rupturen en rerupturen. Lokale ziekenhuisafspraken zijn hierin leidend. Therapie: achillespees hechten, lengte van pees herstellen. Nabehandeling en controle: lokale afspraken. Complicaties: verkorting/elongatie achillespees bij te snel hervatten belasting: re-ruptuur, chronisch tendinitis klachten. 150

15.

VOET

15.1

Talusfractuur

Traumamechanisme Hoogenergetisch, vaak axiale krachten. Klinische presentatie Veel pijn, gezwollen voet, vaak geen afwijzingen op X-enkel. Classificatie Hawkins classificatie talushals fracturen: Type 1 Talus hals zonder dislocatie (A) Type 2 Talus hals met dislocatie en subtalaire luxatie (B) Type 3 Talus hals met luxatie enkel en subtalair (C) Type 4 Talus hals met luxatie in het talonaviculaire gewricht Fibula

Fibula

Tibia

Tibia

Navicular

Navicular

Calcaneus

Calcaneus

Fibula

Fibula

Tibia

Tibia

Navicular Calcaneus

Navicular Calcaneus

151

Verder: Corpus tali, processus lateralis en posterior talien taluskop (zeldzaam) (Volgens AO-72). Beeldvorming X enkel AP, lateraal en mortise opname, vrijwel altijd CT. Conservatieve behandeling Indicatie: niet gedisloceerde fractuur van de talus hals (hawkins type 1). Ernstig comminutieve fractuur. Therapie: gips 6 tot 12 weken onbelast Nabehandeling en controle 1 week :X 6 weken :X 12 weken : functie + evt. CT scan 6, 12 maanden : X, functie Complicaties: - pseudo-artrose; - osteonecrose (m.n bij type 2 en hoger); - artrose (onderste dan wel bovenste) spronggewricht. Operatieve behandeling Indicatie : bij gedisloceerde talushals fracturen: relatief acute repositie indicatie. Open letsels zijn acute operatie indicatie. Trochlea (corpus) fracturen. Intra-articulaire fracturen achterste facetgewricht (corpus). Therapie: - schroeffixatie vanuit posterieur of anterieur (oefenstabiel) - gesloten reductie met knie in 90° en plantair flexie van de voet (bij hawkins type 2 te overwegen) - soms corpectomie Onbelast tot 12 weken. Nabehandeling en controle: 1 week : X, evt. CT 6 weken : X, functie 12 weken : X, functie 6, 12, 24 maanden : X, functie Complicaties: - pseudo-artrose - osteonecrose

152

- artrose (onderste dan wel bovenste) spronggewricht en/of talonaviculaire gewricht.

15.2

Calcaneus fractuur

Algemeen Hoogenergetisch, val van grote hoogte. 10% tevens lumbale wervelfracturen Classificatie Volgens Sanders = CT classificatie

Beeldvorming X voet lateraal, X calcaneus, CT. Conservatieve behandeling Indicatie: geringe tot geen dislocatie bij: 153

- extra-articulaire fracturen; - intra-articulaire fracturen; - zeer comminutieve fracturen. Therapie: gips of drukverband voor 2 weken, daarna onbelaste mobilisatie tot 12 weken, actief oefenen. Nabehandeling en controle: 2 weken :X 6 weken :X 3, 6 12 maanden, X, functie Complicaties: - verminderde functie onderste sprong gewricht (OSG); - pijn bij belasten, m.n. bij lopen op ongelijk terrein (o.a. lateral impingement peroneus en tibialis posterior pezen bij verbreding van de calcaneus); - arthrose OSG, waarvoor subtalaire arthrodese; - slechte pasvorm achtervoet (confectieschoenen). Operatieve behandeling Indicatie: intra-articulaire fracturen met dislocatie, mede afhankelijk van hoek van Gissane en Boehler. Therapie: binnen 2 weken opereren. Onbloedige repositie door distractie en percutane schroeffixatie, of open repositie + plaatfixatie. Oefenstabiel: onbelast gedurende 12 weken. Nabehandeling en controle: 2 weken : X + wond controle 6 weken :X 3, 6 en 12 maanden : X, functie Zonodig binnen 3 maanden postoperatief CT scan. Complicaties: - wondrandnecrose, wondinfectie; - verminderde functie onderste sprong gewricht; - pijn bij belasten, met name bij lopen op ongelijk terrein (o.a. lateral impingement peroneus en tibialis posterior pezen bij verbreding van de calcaneus); - arthrose OSG of CC gewricht, waarvoor subtalaire of triple arthrodese; - slechte pasvorm achtervoet; - dorsaal teruglopen van spongiosaschroeven.

154

15.3

Subtalaire luxatie

Traumamechanisme Meestal als gevolg van hoogenergetisch trauma. Komt relatief weinig voor. Klinische presentatie Sterk afwijkende stand van de voetwortel, klinisch lijkt het het meest op een enkelluxatiefractuur. Een open fractuur is hierbij niet zeldzaam. Aanvullend Onderzoek X enkel AP, lateraal en mortise opname. Meestal ook CT. Classificatie Er is geen classificatiesysteem voor subtalaire letsels, het makkelijkste is om de fractuur en de richting van de luxatie te 155

beschrijven. - luxatie van de talus meestal (85%) naar lateraal (hoogenergetisch letsel) - soms met fractuur sustentaculum tali van de calcaneus Conservatieve behandeling Therapie: onbloedige repositie met gebogen knie (lukt bijna altijd, onderbeengips), onbelast gedurende 4 weken, hierna 4 weken loopgips. Nabehandeling en controle: 1 week 4 weken : gipswissel 8 weken : X, soms CT, gips af en oefenen 12 weken : X, functie Complicaties: talusnecrose, verminderde functie onderste spronggewricht, arthrose OSG. Operatieve behandeling Indicatie: mislukte gesloten repositie. Therapie: - bloedige repositie via anteromediale benadering; - bij gecompliceerde luxatie: wondtoilet, spoelen gewricht etc., onderbeengips; - bij fractuur sustentaculum tali: benige stabiliteit herstel met schroefosteosynthese. Nabehandeling en controle: 1 week 4 weken : gipswissel 8 weken : X, soms CT, gips af en oefenen 12 weken : X, functie Complicaties: talusnecrose, verminderde functie onderste spronggewricht, arthrose OSG.

15.4

Naviculare fractuur

Traumamechanisme Zeldzaam, hoogenergetisch letsel. Avulsiefracturen ook bij relatief simpele verzwikkingen. 156

Klinische presentatie Pijn en zwelling voetrug, of mediale rand van de voet. Vaak onderdeel van uitgebreider voetletsel (altijd overleg met achterwacht). Aanvullend Onderzoek X voet AP, lateraal en ¾ , vaak ook CT. Classificatie Avulsiefracturen (m.n van m. tibialis posterior). Corpusfractuur (zeldzaam). Conservatieve behandeling Indicatie : niet gedisloceerde fracturen, ernstig comminutieve fracturen, avulsiefracturen. Therapie: gipsimmobilisatie (eventueel partieel belast). Nabehandeling en controle: 1 week 4-6 weken : X, gips af en oefenen 12 weken: : X, functie Complicaties: pseudarthrose, arthrose talonaviculair of tussen naviculare en cuneiforme. Operatieve behandeling Indicatie: corpus fracturen, intra-articulaire fracturen met dislocatie die te reconstrueren zijn. Therapie: - bloedige repositie en schroeffixatie; - bij gecompliceerde fractuur: ook wondtoilet, spoelen gewricht etc., onderbeengips. Nabehandeling en controle: 1 week :X 4-6 weken : gips af en oefenen 12 weken : X, functie Complicaties: necrose os naviculare, arthrose talonaviculair of tussen naviculare en cuneiforme en mal union.

157

15.5

Cuboid fracturen

Traumamechanisme Hoogenergetische letsels en val met de voet in hyperdorsaalflexie in combinatie met abductie in de midvoet. Klinische presentatie Zwelling en pijn (meestal ook een haematoom) laterale voetrand. Aanvullend Onderzoek X voet AP, lateraal en ¾ , Meestal ook CT. Classificatie Er bestaat geen classificatiesysteem voor cuboidfracturen. Conservatieve behandeling Indicatie: niet gedisloceerde fracturen, ernstig comminutieve fracturen. Therapie: gipsimmobilisatie (partieel belast). Nabehandeling en controle: 1 week 4-6 weken : X, gips af en oefenen 12 weken : X, functie Complicaties: pseudarthrose, arthrose calcaneocuboid of tussen cuboid en metatarsale 4-5. Operatieve behandeling Indicatie: intra-articulaire fractuur met dislocatie (die te fixeren is). Therapie: - bloedige repositie en schroeffixatie; - bij gecompliceerde fractuur: wondtoilet, spoelen gewricht etc., onderbeengips. Nabehandeling en controle: 1 week :X 4-6 weken : gips af en oefenen 12 weken : X, functie Complicaties: arthrose calcaneocuboid of tussen cuboid en metatarsale 4-5. 158

15.6

Metatarsale 5 basis fractuur

Traumamechanisme Inversieletsel, direct trauma, maar ook insufficiëntiefractuur vergelijkbaar met een marsfractuur. Klinische presentatie Pijn en zwelling basis MT 5. Aanvullend Onderzoek X voet AP, lateraal en 3/4. Classificatie

Zone 1:

(intra-articulair) - avulsiefractuur m. peroneus brevis met of zonder dislocatie - metafysaire fractuur basis MT5 Zone 2: (extra-articulair) - Klassieke Jones fractuur, overgang diafyse en metafyse (extra-articulair), pseudo-artrose kans Zone 3: (extra-articulair), meestal insufficiëntie fractuur, pseudarthrosekans is bij een zone 3 fractuur het hoogst. Conservatieve behandeling Indicatie: gesloten, niet ernstig. Therapie: - Zone 1: gipsschoen, tape, onderbeensgips of anti-afwikkelschoen 6 weken, belast op geleide pijn - Zone 2: onderbeengips 8 tot 10 weken, belast op geleide pijn

159

- Zone 3: onderbeengips 10 tot 12 weken, eerste 6 weken onbelast, na 6 weken belasten op geleide pijn. Nabehandeling en controle: 1 week :X 3 weken :X 6 weken : X, bij zone 1 fracturen gips af en oefenen 10-12 weken : X, bij zone 2 of 3 fracturen gips af en oefenen, functie Complicatie: (pijnlijke) pseudo-artrose. Operatieve behandeling Indicatie: fracturen met dislocatie >2mm. Therapie: ostheosynthese met compressie (trekschroefosteosynthese of Zuggurtung - oefenstabiel - of FFS). Functionele behandeling nastreven (4 weken onbelast) of belasten in gips. Nabehandeling en controle: 1 week :X 6 weken :X Complicaties: (pijnlijke) pseudo-artrose, infectie, malunion.

15.7

Metatarsale fractuur

Traumamechanisme Direct letsel, compressieletsel bij arbeidongevallen of in het verkeer. Marsfracturen (insufficiëntiefracturen bij lange afstand lopers). Denk bij “spontane” fracturen ook aan Charcot! Klinische presentatie Pijn en zwelling (cave: compartimentsyndroom voet). Aanvullend Onderzoek X voet AP, ¾ en lateraal. Classificatie Er is geen classificatie voor dit type fractuur, het is belangrijk om een onderscheid te maken tussen traumatische letsels en vermoeidheidsof overbelastingsfracturen omdat deze laatste categorie meer pseudarthroses geeft. 160

Conservatieve behandeling Vrijwel altijd. Therapie: onderbeensgips 1-4 weken (3 weken loopgips). Goed aanmodelleren van het “normale” voetgewelf! Nabehandeling en controle: 1 week :X 4-6 weken : X, gips af en oefenen Complicaties: pseudarthrose, verkorting met later metatarsalgie. Operatieve behandeling Indicatie: bij multipele fracturen (met dislocatie van bijv de kopjes). Geïsoleerde MT 5 fractuur met dislocatie/verkorting. Ernstige angulatie. Therapie: repositie en K-snaar fixatie percutaan, eventueel open repositie, onderbeensgips. Soms plaatosteosynthese. Het breedte- en lengte gewelf van de voet moeten hersteld worden. Nabehandeling en controle: 4 6 weken : onderbeengips, onbelast 1 week :X 4-6 weken : X, gips af, K-snaren verwijderen en oefenen 12 weken : X, functie Complicaties: pseudarthrose, verkorting met later metatarsalgie.

15.8

Lisfranc luxatie-fractuur

Traumamechanisme Hoogenergetisch Letsel. Klinische presentatie Veel pijn in de tarso-metatarsale overgang, cave: compartimentsyndroom van de voet. Let op: dit letsel hoort bij de meest gemiste letsels op de spoedeisende hulp, bij twijfel op de poli terug laten komen en herbeoordelen. Aanvullend onderzoek X voet AP, lateraal en ¾. CT laagdrempelig. Bij twijfel na een week een belaste AP voetopname maken. 161

Classificatie Er zijn verschillende classificatiesystemen, een eenvoudige classificatie is volgens Myerson:

Schematische weergave van de lijn van Lisfranc, de zwarte lijntjes geven de ligamenten weer: M staat voor metatarsale C1-C3: Cuneiforme 1-3 CU: cuboid N: naviculare (afbeelding komt uit S.F. Hattem, Radiol Clin N Am 46 (2008) 1045– 1060)

162

Classificatie van Myerson

Partial Medial

Total Incongruity

Divergent Partial

Partial Lateral

Divergent Total Fig. 4. Classification according to Myerson is applied to both high- and low-velocity injuries. Shaded areas indicate displaced segments and black lines indicate lines of force. (A) A, total incongruity can result in displacement of all five metatarsal in any one direction (homolateral) but is typically dorsolateral. (B) B, partial incongruity. B1, Medial column disruption can occur either through C1-M1 or N-C1 joints. (C) B2, middle, or both middle and lateral column subluxation. (D) C1, divergent partial incongruity involves medial and middle columns. (E) C2, divergent total incongruity involves all metatarsals with medial column displaced medially and middle and lateral columns displaced laterally.

Conservatieve behandeling Vrijwel nooit, tenzij geen enkele aanwijzing voor dislocatie op CT. Therapie: onderbeengips onbelast 6-8 weken. 163

Nabehandeling en controle: 1 week :X 6-8 weken : X, gips af en oefenen 12 weken : X, functie Complicaties: collaps van de voet, Rocker bottom deformiteit, artrose, meestal op termijn orthopaedisch schoeisel nodig. Operatieve behandeling Indicatie: vrijwel elke vorm van dislocatie. Therapie: bloedige repositie, fixatie met plaat of schroeven, of een primaire arthrodese, soms percutane K-snaarfixatie. onderbeensgips onbelast voor 6 weken. Nabehandeling en controle: 1 week :X 6 weken : X, gips af, verwijderen K-draden en oefenen 12 weken : X, functie Complicaties: collaps van de voet, Rocker bottom deformiteit, artrose, meestal op termijn orthopaedisch schoeisel nodig.

15.9

Hallux fractuur

Traumamechanisme Meestal direct trauma. Klinische presentatie Pijnlijke gezwollen grote teen. Aanvullend Onderzoek X hallux AP en lateraal. Classificatie Geen. Conservatieve behandeling Indicatie: fractuur basisphalanx (P1) en eindphalanx (P2). Therapie: P1: gipsschoen P2: geen immobilisatie/dakpanpleister 164

Nabehandeling en controle: 4 weken X, gips af, oefenen. Complicatie: arthrose bij intra-articulaire fracturen. Operatieve behandeling Zelden, bij gedisloceerde intra-articulaire P1 fracturen, die met longitudinale tractie niet te reponeren zijn, valt een operatie te overwegen. Therapie: K-draad fixatie percutaan. Schroef/plaatoesteosynthese. Nabehandeling en controle: 1 week :X 4 weken : X, belasten 6 weken :X Complicaties: pseudarthrose, malunion, infectie, arthrose.

15.10

Teen (2-5) fractuur

Traumamechanisme Meestal een direct letsel. Klinische presentatie Pijnlijke, gezwollen, blauwe teen. Aanvullend Onderzoek Over het algemeen is een fractuur klinisch te herkennen en heeft het stellen van de diagnose d.m.v. een röntgenfoto geen aanvullende waarde, er kan dus overwogen worden om geen verdere diagnostiek te doen, anders een AP en ¾ foto van de voorvoet. Classificatie Geen. Conservatieve behandeling Therapie: 2-4 weken dakpanpleister. Nabehandeling en controle: Geen controle, huisarts Complicaties: pijnlijke, stijve teen, met name bij intraarticulair verlopende fracturen.

165

Operatieve behandeling Vrijwel nooit, alleen bij ernstig weke delen letsel, maar dan is het weke delen letsel de indicatie.

16.

Fractuurchirurgie bij kinderen

16.1

Inleiding en algemene aspecten

Binnen het specialisme van traumatologie neemt de traumatologie bij kinderen een specifieke plaats in. Bij kinderen spelen veelal andere aspecten een rol dan bij volwassenen. Kinderen zijn geen kleine volwassenen. Wat betreft epidemiologie, etiologie, biologische aspecten van genezing, behandeling en nabehandeling van letsels, heeft de traumatologie bij kinderen een specifieke plaats. De röntgendiagnostiek kent speciale problemen, omdat juist bij jonge kinderen het skelet maar slechts ten dele verbeend is, en als zodanig een letsel soms moeilijk kan worden gediagnosticeerd. Bij de behandeling van letsels bij kinderen is de uitleg die gegeven wordt aan de ouders essentieel. Het tonen van de röntgenfoto’s kan soms tot onduidelijkheden leiden, maar uitleg met aandacht voor de genezing en b.v. remodellering kan veel ophelderen en dus problemen voorkomen. Bij een letsel van een kind, zal op de SEH van het ziekenhuis specifiek naar de oorzaak en het traumamechanisme gevraagd moeten worden. Niet alleen omdat op deze wijze inzicht in het letsel vergroot kan worden, maar ook omdat in sommige gevallen aan kindermishandeling moet worden gedacht. In ieder ziekenhuis is er tegenwoordig een protocol voor het herkennen van kindermishandeling. Het SPUTOVAMO formulier dient te worden ingevuld om de kans op kindermishandeling in te schatten. De groei van een kind komt voort uit de epiphysair schijf, waarin de proliferatielaag de werkelijke delingslaag is. Een letsel van, door of bij een epiphysair schijf kan de groei beïnvloeden of verstoren. De indeling van epiphysaire letsels volgens Salter-Harris is de meest gebruikte. Type 3,4 en 5 zijn het meest berucht om het verstoren van de groei.

166

The Salter-Harris Classification of Growth Plate injuries

I

II

III

IV

V

De lengte groei van de arm komt voor een belangrijk deel voort uit de groei van de proximale humerus en distale radius, terwijl bij het been de lengte groei juist in de proximale tibia en distale femur gelegen is. Omdat het kind - afhankelijk van de leeftijd - nog in de groei is kan een letsel enerzijds (indien b.v. van een dislocatie of angulatie sprake is) in de maanden en jaren daarna probleemloos herstellen, omdat er remodellering kan optreden door adaptatie van de epiphysair schijf naast de aanpassing van het periost bij het meta en diafysaire deel van het bot. Anderzijds (indien het letsel juist tot beschadiging van een groeischijf heeft geleid) kan het letsel juist tot een abnormale groei en uiteindelijk standsafwijking aanleiding geven. Rotatie afwijkingen worden doorgaans juist weinig of niet gecorrigeerd.

167

Femur

Humerus

Proximal 30%

Proximal 80%

Humerus Distal 20%

Ulna

Radius

Proximal 25%

Femur

Proximal 80%

Distal 70%

Fibula

Proximal 60%

Radius

Distal 75%

Tibia

Proximal 55%

Ulna

Distal 20%

Fibula

Distal 40%

Bijdrage aan groei bij kinderen vanuit verschillende groeikernen

168

Tibia

Distal 45%

BOVENSTE EXTREMITEIT HAND proximale en middelste falanx: ● < 10 jr: 20-25° in elke richting ● > 10 jr: 10-15° in elke richting metacarpalia, subcapitaal:

RADIUSSCHACHT angulatie malrotatie dislocatie < 9 jr > 9 jr

15° 10°

45° 30°

● 30-40° dorsale kanteling metacarpalia, schacht:

RADIUSHALS ● 30-50° angulatie

● geen data

● 5 mm translocatie ● en: 50° pronatie + 50° supinatie

volledig volledig

DISTALE RADIUS groeischijffracturen: ● 50% dislocatie,

HUMERUS supracondylair:

indien > 1.5 jr restgroei distale metafyse: 5 jr restgroei:

● translatie tot 100% ● sagittaal: 20° indien > schacht:

● 30-35° sagittale vlak ● 10° coronale vlak

● varus: < 20-30° ● ant. angulatie: < 20° ● endorotatiebeperking: < 15° ● verkorting: < 2 cm proximaal:

indien < 5 jr restgroei: 15° angulatie en 1 cm verkorting ● bij jongens 10-14 jr ● bij meisjes tot 12 jr

< 5 jr : < 70° angulatie tot 100% dislocatie < 5 jr : < 40-70° angulatie < 5 jr : < 40° angulatie

Maximaal te accepteren afwijkingen in stand. Streven naar anatomische stand blijft uitgangspunt.

169

ONDERSTE EXTREMITEIT

FEMUR < 5 jr

5-10 jr

> 10 jr

varus

30°

20°

10°

valgus

20°

20°

10°

30°

20°

10°

antecurvatie recurvatie

zelden aanwezig

exorotatie

10°

recurvatie

10°

10°

anteversieverschil 20°

10°

10°

1.5 cm

1 cm

< 8 jr

> 8 jr

valgus

5°

5°

varus

10°

5°

anterlor angulatie

10°

5°

posterior angulatie

5°

0°

1 cm

0.5 cm

5°

5°

verkorting

1.5 cm

TIBIA

verkorting rotatie

Uit: M. Heeg: ‘Remodellering van fracturen bij kinderen’ Handboek kindertraumatologie Kramer WLM et al. ISBN 90 5898 063 4.

In de volgende hoofdstukken wordt stilgestaan bij specifieke letsels bij kinderen en de behandeling daarvan.

170

16.2

Tibia fracturen: epi- en apofysiolyse van de proximale tibia

Traumamechanisme Zeer zeldzaam letsel. Meestal hoog energetisch letsel zoals bij verkeersongevallen. De apofysiolyse komt voor als sport letsel bij bijvoorbeeld basketbal en volleybal (hoogspringen). Klinische presentatie Kan been niet gestrekt heffen door pijn en hematoom. Drukpijn proximale tibia. Aanvullend onderzoek Röntgenfoto eventueel stressopname: opname andere knie kan helpen. Dd Osgood-Schlatter (hier alleen het anterieure deel apofyse los). Eventueel CT-scan. Classificatie Salter-Harris voor epifysiolyses, Ogden voor apofysiolyses (figuur 1 en 2) Figuur 1

I

II

III

IV

171

Figuur 2

1a

1b

2a

2b

3a

3b

Behandeling Conservatieve behandeling alleen bij niet gedisloceerde fracturen. Het traumamechanisme voor een apofysiolyse indiceerd een dislocatie. Gesloten repositie is zeer lastig de fractuur dient vrijwel altijd open gereponeerd te worden. Fixatie middels schroeven en of K-draden. Na operatie twee weken BBG daarna vervangen door loopgips/brace gedurende 2 weken erna oefenen. X na 14 dagen en na 6 weken.

16.3

Proximale humerusfractuur

Traumamechanisme Val op schouder met sport of spel.

172

Klinische presentatie Pijn schouder en functio leasa. Aanvullend onderzoek X-schouder, X-bovenarm. Classificatie AO kinderen (11): angulatie en dislocatie bepalen. Conservatieve behandeling Indicatie: Vrijwel altijd. Angulatie< 70 graden onder 5 jaar, 40-70 graden 5-12 jaar, < 40 graden > 12 jaar. Therapie: Sling en oefenen, niet op elleboog steunen. Nabehandeling: 1 week : X op indicatie 4 weken : X en functie 6-12 weken : functie, vervolg controles op indicatie Risico en complicaties: secundaire dislocatie, sluiten epifysairschijven. Operatieve behandeling Indicatie: Angulatie te groot (> 70 graden onder 5 jaar, 40-70 graden 5-12 jaar, > 40 graden > 12 jaar) volledige dislocatie (uitzondering geboortetrauma). Therapie: Gesloten repositie en fixatie sling. Nabehandeling en controles: 1-2 week : functie, evt. X 4 weken : X en functie 6 weken : hervatten sport 6-12 weken : X en functie Complicatie en risico: secundaire dislocatie.

16.4

Supracondylaire humerusfractuur

Aspecten van radiologie en het onvolgroeide skelet. I.v.m. de groei zijn bij kinderen (afhankelijk van de leeftijd) de groei of verbeningskernen nog niet verbeend, d.w.z. op een röntgen foto niet te zien. 173

De groeikernen verbenen in de volgorde; Capitellum 1 jaar Radiuskop 3 jaar Interne epicondyl (Mediaal) 5 jaar Trochlea 7 jaar Olecranon 9 jaar Externe epicondyl (lateraal) 11 jaar Bij jongetjes loopt deze ontwikkeling doorgaans 1-2 jaar achter. Bij twijfel een foto van de gezonde zijde laten maken, maar dan wel letten op gelijkwaardige techniek en foto’s. Bij de verdenking op een (gedisloceerde) intra articulaire fractuur een CT scan overwegen.

De lijnen van Rockwood. 1 lijn loopt van de anterieure zijde van de humerus naar distaal, door het hart van het capitellum (plaatje3)

174

Een andere belangrijke lijn loopt langs de voorzijde van de humerus, gebogen over de voorzijde van het capitellum, naar de anterieure lijn over de processus coronoideus (plaatje 4). Deze lijnen dienen door een goed gemaakte dwarse elleboogsfoto getrokken te worden, om de stand van het capitellum te zien, en te beoordelen of er een supracondylaire humerus fractuur bestaat, danwel een geïsoleerde fractuur van het capitellum.

Radiuskop lijnen De radiuslijn wordt door de as van de radius getrokken naar proximaal, door de epifyse, tot in het centrum van het capitellum. Deze lijnen dienen getrokken te worden, om de stand van de radiuskop te beoordelen, enerzijds t.o.v. de radiusschacht, en anderzijds t.o.v. het capitellum. Op deze wijze wordt een radiuskop(hals) fractuur of epiphysiolysis aangetoond, danwel een radiuskop luxatie i.h.k.v. een Monteggia letsel, elleboogsluxatie, de elleboogsluxatie met geisoleerde trochlea fractuur (zeer zeldzaam) of apophysiolysis van de mediale epicondyl (vaker voorkomen).

175

Zandloper Op een goede dwarse elleboogsfoto dient de distale humerus als een zandlopertje te worden geprojecteerd. Tevens dienen de -aan de voor en achterzijde getrokken lijnen- langs de humerus naar distaal toe parallel te lopen. Indien deze lijnen divergeren, is de foto niet goed dwars genomen. Algemeen Gedisloceerde fracturen: a. brachialis letsel, n. medianus/ulnaris letsel goed controleren. Groeistoornis komt vaak voor, laagdrempelig controleren tot 1 jaar na fractuur. Cave rotatie. 176

Traumamechanisme Meestal val op gestrekte arm en dislocatie naar dorsaal (80%) door overstrekking, of ventraal (20%). Klinische presentatie Pijn en functio leasa. Hemarthros elleboog en forse zwelling. Nauwkeurig documenteren neurovasculaire status van de hand wegens risico op neurapraxie (of neurotmesis) van n. medianus, n. radialis en n.ulnaris en kans op spasme of interpositie van a. brachialis. Classificatie Volgens Gartland A Niet-gedisloceerde fractuur B Ge-anguleerde fractuur met intacte dorsale cortex C Gedisloceerde fractuur zonder cortex contact

177

Beeldvorming X elleboog, AP en lateraal, eventueel een CT bij het vermoeden op een gedisloceerde intra-articulaire fractuur. Conservatieve behandeling Indicatie: type A en B, zonder grove dislocatie. Therapie: bovenarmgips in 90 graden. Bij dorsale angulatie, repositie met hyperflexie en gips in 90 graden (cave druk op de a. brachialis). Nabehandeling en controle: 1 week :X 3 of 4 weken : X, gips af afhankelijk van de leeftijd, oefenen 12 weken : X, functie Eventueel functie en röntgen controle na 6 of 12 maanden. Complicaties: traumatisch zenuwletsel van n. radialis, n. ulnaris als n. medianus, herstelt vrijwel altijd spontaan in enkele maanden. Vaatletsel (a. brachialis), cubitus varus, rotatie afwijking (bij onvoldoende repositie), beperking functie van het elleboogsgewricht. Operatieve behandeling Indicatie: type B met grove dislocatie/angulatie en type C. Verdenking a. brachialis letsel. Therapie: gesloten repositie op OK en meestal percutaan 2 K-draden, liefst kruislings. Meestal gesloten repositie mogelijk, Als open repositie noodzakelijk: dan via ventrale benadering. Bovenarmgips 3 of 4 weken. Bij traumatisch vaatletsel van a. brachialis radialis bestaat verminderde perifere refill van de a. radialis en/of a. ulnaris: terugkeer van een goede refill van de hand is voldoende. Dit is te controleren via saturatiemeting. Als open repositie niet resulteert in een voldoende herstel van de circulatie is exploratie van de a. brachialis aangewezen. Meestal wordt verminderde capillaire refill door passagère vasoconstrictie van de a. brachialis veroorzaakt. Nabehandeling en controle: 1 week :X 3 of 4 weken : X, K-draden uit, gips af en oefenen 12 weken : functie Langer, als er verdenking is op groeistoornis.

178

Complicaties: traumatisch zenuwletsel van n. radialis, n. ulnaris als n. medianus, herstelt vrijwel altijd spontaan in enkele maanden. Vaatletsel (a. brachialis), cubitus varus (bij onvoldoende repositie), beperking functie van het elleboogsgewricht.

16.5

Epifysiair fractuur distale humerus (mediale en laterale condyl = intra-articulaire fractuur)

Traumamechanisme Val op gestrekte arm. Klinische presentatie Pijn, zwelling, functio leasa. Aanvullend Onderzoek X-elleboog. AP + elleboog. Classificatie Salter-Harris en AO Salter Harris 3 en 4, Intra-articulaire fracturen, alle combinaties van laterale en mediale condylfracturen. (AO 13r-E/3.1, 13r-E/3.2, 13rE/4.1, 13r-E/4.2). Altijd overleg. Conservatieve behandeling Indicatie: niet-gedisloceerde fracturen Therapie: 3-4 weken gips Nabehandeling en controles: 1 week :X 4 weken : gips af, X, onbelast oefenen 6-8 weken : functie 12 weken : functie Risico’s en complicaties: foute diagnose door nog niet verbeende groeikernen van trochlea en capitellum. Foto contra-laterale zijde maken, Bij twijfel CT of MRI maken. Operatieve behandeling Indicatie: vrijwel alle gedisloceerde intraarticulaire fracturen. Therapie: open anatomische repositie en fixatie (schroeven en Kdraden). 4-6 weken bovenarmsgips. 179

Nabehandeling en controles: 1 week :X 4 weken : X en indien aanwezig k-draden uit, gips af 12 weken : X, functie Eventueel: langdurig (jaren) vervolgen wegens kans op groeideformatie. Risico’s en complicaties: zenuwletsel (n.rad, n.uln, n.med), vaatletsel (a. brachialis) zowel traumatisch als peroperatief. Secundaire dislocatie. Groeideformatie door groeischijfletsel. Standsafwijking door onvolkomen repositie, valgus of varus deformatie tot gevolg hebben. Functiestoornissen door onvolkomen reconstructie en fibrose.

16.6

Laterale condylfractuur kinderen

Traumamechanisme Val op elleboog of hand. Klinische presentatie Pijn en zwelling. Algemeen Soms dislocatie laterale condyl met luxatie van de ulna.

Type 1

Type 2

180

Classificatie Volgens Milch Type 1 Langs laterale groeikern naar trochlea Type 2 Door laterale groeikern naar trochlea Beeldvorming X elleboog AP en lateraal. Bij de verdenking op een fractuur met dislocatie eventueel een CT scan. Conservatieve behandeling Indicatie: bij geen of geringe dislocatie (tot 3 mm, ook afhankelijk van de leeftijd). Therapie: bovenarmsgips in 90˚ met supinatie-positie van de hand gedurende 4 weken. Nabehandeling en controle: 1 week :X 4 weken : X, gips af en oefenen 12 weken : X, functie Bij verdenking groeistoornis na-controles afhankelijk van leeftijd. Complicaties: secundaire dislocatie, groeistoornis vnl. Milch 2, cubitus valgus. Operatieve behandeling Indicatie: bij secundaire dislocatie en bij primaire dislocatie ≥ 3 mm, afhankelijk van de leeftijd. Therapie: open repostie (anatomisch), fixatie met 1-2 trekschoeven en/of K-draad. Bij K draad: bovenarmsgips met 90° flexiestand en supinatie-positie van de hand. Nabehandeling en controle: 1 week :X 4 weken : X, K-draad uit, gips af en oefenen 12 weken : X, functie Tot een jaar controle bij verdenking groeistoornis. Complicaties: secundaire dislocatie, groeistoornis vnl. Milch 2, cubitus valgus.

181

16.7

Mediale condylfractuur

Traumamechanisme Val op elleboog of hand. Klinische presentatie Pijn en zwelling. Algemeen Zeldzaam letsel, makkelijk te missen. Let op de stand van de radiuskop tov het capitellum

Classificatie Volgens Milch: Type I Langs laterale groeikern naar trochlea Type II Door laterale groeikern naar trochlea Beeldvorming X elleboog AP en lateraal, eventueel een CT scan bij verdenking intraarticulaire dislocatie. Conservatieve behandeling Indicatie: bij geen of geringe dislocatie (tot 3 mm, afhankelijk van de leeftijd). Therapie: bovenarmsgips in 90˚ met pronatie-positie van de hand gedurende 4 weken. Nabehandeling en controle: 182

1 week :X 4 weken : X, gips af en oefenen 12 weken : X, functie Tot een jaar controle bij verdenking groeistoornis. Complicaties: secundaire dislocatie, groeistoornis vnl. Milch 2, cubitus varus, pseudoarthrose N. ulnaris letsel (primair). Operatieve behandeling Indicatie: bij secundaire dislocatie en bij primaire dislocatie ≥ 3 mm, afhankelijk van de leeftijd. Therapie: open repostie (anatomisch), fixatie met 1-2 trekschoeven en/of K-draad, bovenarms-gips met 90° flexiestand. Nabehandeling en controle: 1 week :X 4 weken : X, eventueel K-draad uit, gips af en oefenen 12 weken : X, functie Tot een jaar controle bij verdenking groeistoornis. Complicaties: secundaire dislocatie, pseudo-artrose, groeistoornis vnl. Milch 2, cubitus varus N. ulnaris letsel (primair of secundair bij open repositie).

16.8 Mediale epicondylfractuur humerus Traumamechanisme Avulsie fractuur door direct trauma en krachtige flexie. Klinische presentatie Pijn en zwelling aan mediale zijde elleboog, cave elleboogsluxatie of interpositie. Luxatiefracturen bij kinderen worden klinisch en onder narcose gereponeerd. Bij kinderen gaat een elleboogsluxatie nogal eens gepaard met een avulsie fractuur van de mediale epicondyl. Aanvullend Onderzoek X-elleboog, zonodig X andere kant.

183

Classificatie Geen (AO type 13u-M/7.1). Mate van dislocatie beschrijven in mm. Conservatieve behandeling Indicatie: dislocatie 2-5 mm, afhankelijk van leeftijd. Therapie: bovenarmsgips 4-6 weken. Onderarm in pronatiestand. Nabehandeling en controles: 1 week :X 4-6 weken : gips af, X en oefenen 12 weken : X en functie Risico’s en complicaties: secundaire dislocatie, persisterend pijn, n. ulnaris letsel (primair), overgroei. Operatieve behandeling Indicatie: dislocatie 2-5 mm, afhankelijk van leeftijd. Therapie: altijd open repositie (gesloten lukt niet wegens tractie flexoren) en fixatie. Bovenarmsgips in 90º. Cave: n. ulnaris ! Nabehandeling en controles: 1 week :X 4-6 weken : gips af, evt K-draad uit, oefenen 12 weken : X, functie Risco’s en complicaties: secundaire dislocatie door tractie van flexoren. N. ulnaris letsel (primair of iatrogeen), overgroei, persisterende pijn op basis van vertraagde genezing.

16.9

Radiushals fractuur

Traumamechanisme Val op uitgestrekte arm Klinische Presentatie Pijn in elleboog, pro/supinatie beperking, cave Monteggia-letsel (+ ulna-fractuur) Aanvullend Onderzoek X-Elleboog, AP en Lateraal

184

Classificatie Judet: Type 1: tot 30º kanteling Type 2: 30-60º kanteling, dislocatie <50% schachtbreedte Type 3: 60-90º kanteling, dislocatie >50% schachtbreedte (altijd overleg traumachirurg) Type 4: >90º, volledige dislocatie

Conservatieve behandeling Indicatie: Judet 1 en 2 (remodelatie door groei). Therapie: drukverband en mitella. Oefenen zodra pijn dat toelaat. Nabehandeling en controles: 1 week : X, start oefenen 4-12 weken : X en functie Vervolgen tot normale functie. Risico en complicaties: osteonecrose, groeideformatie (valgus), pro/supinatie beperking. Cave missen van luxatie radiuskop. Operatieve behandeling Indicatie: Judet 3 en 4. Therapie: gesloten of open repositie en fixatie . Nabehandeling en controles: 1 week : X, start oefenen 4-12 weken : X en functie Vervolgen tot normale functie en zonodig gedurende 2 jaar.

185

Risico en complicaties: osteonecrose, groeideformatie (valgus), pro/supinatie beperking. Cave missen van luxatie radiuskop.

16.10

Antebrachii fractuur schacht

Traumamechanisme Crush, ongeval. Ook simpele val tijdens sport of spel. Klinische presentatie As afwijking, functio laesa, pijn bij rotatie onderarm. Aanvullend onderzoek X onderarm AP en lateraal met elleboog en pols op 1 plaat. Conservatieve behandeling Distaal ongedisloceerd: onderarms gips 4 weken. Gedisloceerd: repositie op SEH (PSA protocol). Complicaties: secundaire dislocatie 15-30 %, hogere waarden juist bij bovenarm gips-behandeling pro en supinatie beperking. Operatieve behandeling Distaal gedisloceerd: repositie en fixatie onder narcose, stabilisatie met K draden, bovenarm gips 4 weken. Complicaties: secundaire dislocatie 8%, versus 45% niet gestabiliseerd met k draden Pro en supinatie beperking. Schacht gedisloceerd: Repositie onder narcose, 3 weken bovenarm gips, 3 weken onderarm gips. Complicaties: pro en supinatie beperking: minder na voorgestelde gipsbehandeling, vergeleken met 6 weken boven arm gips.

16.11

Distale radiusfractuur

Traumamechanisme Val op uitgestrekte arm.

186

Klinische presentatie Pijn in pols, deformatie. Aanvullend Onderzoek X-pols. Classificatie Frequent metafysaire fractuur met angulatie naar dorsaal, frequent greenstick torus fractuur. Vaak epiphysiolyse type Salter Harris 1 en 2 met dislocatie naar dorsaal. Zelden epiphysiolyse type Salter Harris 3 en 4 (intra-articulaire fractuur). Conservatieve behandeling Indicatie: metafysaire fractuur: Angulatie van < 30 º op 5 jaar, < 20º op 10 jaar en < 10º op 15 jaar. Epifysiolyse: dislocatie tot 50% kan door groei worden gecorrigeerd, afhankelijk van de leeftijd. Therapie: evt. repositie en gipsimmobilisatie, onderarmsgips of drukverband. Nabehandeling en controles: Stabiele niet gereponeerde fractuur (met goede stand). Geen X controle nodig. Functie na 3 à 4 weken. Na repositie altijd X in gips. X contole 1 week. Na 4 weken gips af en X. Indien onvolledige functie, functiecontrole na 6 weken. Risico’s en complicaties: zelden groeistoornis, standsafwijking. Operatieve behandeling Indicatie: volledig gedisloceerde metafysaire fractuur. Onvolledige repositie. Gedisloceerde intraarticulaire fractuur. Therapie: open of gesloten repositie en fixatie, evt. bovenarmsgips. Nabehandeling en controles: 1 week : X controle 4 weken : gips af, K-draden uit op gipskamer, X controle, oefenen. 6 weken : functie Risico’s en complicaties: secundaire dislocatie. Groeistoornis bij intra-articulaire fracturen (SH 3 en 4).

187

16.12

Femurschachtfractuur

Traumamechanisme Val van commode, val van hoogte, verkeer, battered child syndrome. Klinische presentatie Niet belasten (lopen of kruipen), huilen bij verzorging, pijn bij klinisch onderzoek. Aanvullend onderzoek X-femur, eventueel X-bekken. Bij onduidelijk verhaal protocol mishandeling overwegen. Classificatie AO kinderen 32-D. Conservatieve behandeling Leeftijd speelt zeer belangrijke rol in therapiekeuze. 0-4 jaar: Gipsbroek bij stabiele fractuur (greenstick) met angulatie < 30º gedurende 2 tot 4 weken. Bryant tractie bij volledige (instabiele) fractuur tot fibreuze callusvorming (2-3 weken) gevolgd door gipsbroek gedurende 3-4 weken. Controles: bij stabiele fractuur X na vier weken. Tijdens Bryant tractie wekelijks X controle tot begin callusvorming en klinisch vast. In gipsbroek X controle na 2 weken. Risico’s en complicaties: blaren als gevolg van tractie aan huid, Varusstand door onvoldoende abductie tijdens tractie. Decubitus door urine en ontlasting in gipsbroek, goede instructies aan ouders over frequent verluieren. Overmatige groei van gefractureerde been, 2 cm verkorting van fractuur tijdens behandeling accepteren. Operatieve behandeling 2-4 jaar Indicatie: verkorting opnameduur. Therapie: Prevotpennen en gipsbroek, alternatief fixateur externe. Nabehandeling en controles: controle gipsbroek om 3 weken, X na 3 en 6 weken. 188

Prevotpennen uit na minimaal 6 weken en altijd op OK. Risico en complicaties: rotatie afwijking, irritatie of perforatie huid door prevotpennen. 4-12 jaar Indicatie: altijd. Therapie: Prevotpennen eventueel gipsbroek, alternatief fixateur externe of plaat osteosynthese. Nabehandeling: onbelast mobiliseren gedurende 6 weken. X controle na 2 en 6 weken. Prevotpennen uit na 6 maanden. Risico’s en complicaties: rotatie afwijking. Secundaire antecurvatie als gevolg van onvoldoende stabilisatie door prevotpennen. Irritatie of perforatie huid door prevotpennen. 12-16 jaar Indicatie: vrijwel altijd. Therapie: Prevot pennen, Adolescent lateral femoral nail. Plaatosteosynthese. Fixateur externe. Nabehandeling: Prevot pennen; onbelast tot radiologisch callus zichtbaar is. Adolescent Intramedullaire Pen: bij dwarse fractuur direct belasten, anders 6 weken onbelast oefenen. Plaatosteosynthese: 6 weken onbelast. X controle: Prevot pennen na 2 en 6 weken, Adolescent Intramedullaire Pen en Plaatosteosynthese na 6 weken. Prevotpennen, Adolescent Intramedullaire Pen en eventueel plaat uit na minimaal 6 maanden. Risico’s en Complicaties: rotatie afwijking. Secundaire antecurvatie bij prevotpennen. Groeistop trochanter apofyse na Adolescent Intramedullaire Pen. Ontsierend litteken na plaatosteosynthese. 16-18 jaar Indicatie: vrijwel altijd. Therapie: intramedullaire pen, indien groeischijven gesloten zijn, anders plaat. Nabehandeling: materiaal uit na 6 tot 12 maanden. Verder als volwassene, zie aldaar.

189

16.13

Distale femurfractuur, metafysair

Traumamechanisme Val, sport, verkeer. Klinische presentatie Pijn rond knie, functio leasa. Aanvullend Onderzoek X-femur en X-knie, AP en lateraal. Classificatie Torus fractuur (AO 33-M/2.1) of volledige fractuur (AO 33-M/3). Conservatieve behandeling Indicatie: stabiele fractuur (torus) of volledige fractuur met acceptabele stand, ook niet lopende patiënten (spina of Duchenne). Therapie: bovenbeensgips 4-6 weken onbelast. Nabehandeling en controles: stabiele fractuur: 4-6 weken, gips af en belasten Volledige fractuur: 1 week :X 2 weken :X 4-6 weken : gips af, X, rustig belasten 6-8 weken : volledige belasting 12 weken : X, functie Risico’s en complicaties: secundaire dislocatie bij volledige fractuur. Operatieve behandeling Indicatie: onacceptable stand. Therapie: gesloten repositie en fixatie, afhankelijk van leeftijd en fractuur: prevot pennen, schroeven, plaat. Nabehandeling en controles: 1 week :X 2 weken :X 6 weken : gips af, evt K-draden uit, rustig belasten 8 weken : volledig belasten 12 weken : X, functie

190

Risico’s en complicaties: extensiebeperking agv immobilisatie, verdwijnt door normaal gebruik, zelden fysiotherapie geindiceerd. Secundaire dislocatie.

16.14

Distale femurfractuur, epifysair

Traumamechanisme Val, sport, verkeer. Klinische presentatie Pijn en zwelling rond knie, functio leasa. Aanvullend Onderzoek X-femur en X-knie. Classificatie Extra articulair: Salter-Harris I en II (AO 33 E/1 en 33-E/2). Intra Articulair: Salter-Harris III en IV (AO 33-E/3 en 33-E/4). Conservatieve behandeling Indicatie: extra-articulair: minimale dislocatie. Intra-articulair: anatomische stand (zelden). Therapie: bovenbeensgips 6 weken. Nabehandeling en controles: 1 week :X 2 weken :X 3 weken : extra-articulaire fractuur evt. belasten in gips. 6 weken : gips af, X, oefenen 8 weken : belasten intra-articulaire fractuur 12 weken : X, functie Risico’s en complicaties: secundaire dislocatie. Stijve knie, gaat over door normaal gebruik, zelden fysiotherapie nodig. Operatieve behandeling Indicatie: extra articulaire fractuur met dislocatie. Intra-articlaire fractuur met niet-anatomische stand. Therapie: extra-articulaire fractuur eventueel gesloten repositie en KDraad fixatie. 191

Intra-articulaire fractuur, open repositie en schroeffixatie. Bovenbeensgips afhankelijk van osteosynthese en fractuur. Nabehandeling en controles: 2 weken :X 4 weken : X en evt. onbelast oefenen of belasten op geleide van de pijn 6 weken : X en gips af, K-draden uit en belasten extra-articulaire fractuur 8 weken : belasten intra-articulaire fractuur 12 weken : X op indicatie, functie Risico’s en complicaties: secundaire dislocatie. Groeistoornis door groeischijfletsel (SH III en IV). Stijve knie, gaat over door normaal gebruik, zelden fysiotherapie nodig.

16.15

Eminentiafracturen

Traumamechanisme Vergelijkbaar met kruisbandletsel bij volwassenen (het is een “ossale kruisbandlaesie”): geforceerde hyperextensie of directe kracht distale femur bij geflecteerde knie kan een avulsie van de PCL geven. De ACL geeft meestal een avulsie bij rotatieletsels, met name sport. Klinische presentatie Haemarthros en pijn. Aanvullend Onderzoek X knie AP + lateraal. Op indicatie MRI knie, maar niet routinematig.

192

Classificatie Volgens Meyer en McKeever:

A

B

C

D

Type A: Geen verplaatsing, alleen anterior deel geëleveerd Type B: Eminentia gedeeltelijk gedisloceerd Type C: Eminentia geheel los van tibiaal bed Type D: Eminentia los van tibiaal bed en geroteerd Conservatieve behandeling Indicatie: Type A/B Type C/D indien minder dan 5 mm dislocatie, geen rotatie en leeftijd < 11 jaar Therapie: Gesloten repositie, zo nodig, door knie volledig te extenderen. Gipskoker 10-20 graden flexie. Controlefoto in gips Nabehandeling: 1 week :X 3 weken :X 6 weken : X gips af, oefenen 12 weken : X, functie Complicaties: dislocatie fragment door tractie naar proximaal door voorste kruisband en (vaak) naar lateraal door laterale meniscus, met als gevolg gestoorde botgenezing. Instabiliteitklachten door verminderde spanning voorste kruisband.

193

Als de fractuur niet te reponeren is, is er vaak een dislocatie waarbij het fragment boven het menisco-tibiale ligament ligt, vergelijk met Stener laesie bij UCL laesie duim; skiduim. Operatieve behandeling Indicatie: • Type III met rotatie en/of leeftijd vanaf 12 jaar • Type III met dislocatie fragment > 5mm bij CT co 1 week Therapie: artroscopische fixatie fragment, nabehandeling, drukverband 48 uur. Partieel belasten, flexie/extensie oefeningen 1 week : HV, volledig belasten 4 weken : X, functie

16.16 Epiphysiolyse distale tibia Traumamechanisme Indirect trauma door eversie of inversie, of direct trauma. Vaak sport. Klinische presentatie Triplane fractuur specifiek bij adolescenten, wanneer mediale phuse afgesloten is. Classificatie Volgens Salter-Harris 1 tot 4 of Triplane. De Triplane fractuur is specifiek voor adolescenten omdat deze alleen kan ontstaan wanneer de groeischijf al partieel gesloten is. De Triplane fractuur wordt gekenmerkt door een fractuurverloop in drie vakken, een combinatie van een Salter-Harris 2 en 3 fractuur, zie onderstaande figuur:

194

Beeldvorming X enkel AP (is in 20° endorotatie, mortise view) en lateraal. Let op correcte uitvoering van de foto: enkelvork moet goed beoordeelbaar zijn. Bij enige verdenking op SH 3, SH 4, tri-plane (zie figuur): CT scan. Conservatieve behandeling Indicatie: • SH 1 en 2 met anatomische stand (na eventuele gesloten repositie). • SH 3 met anatomische stand (deze fractuur is niet gesloten te reponeren!). Therapie: onderbeensgips 4-6 weken, afhankelijk van de leeftijd. Nabehandeling en controle: 1 week :X 4-6 weken : X, gips af en oefenen 6-8 weken : functie Complicatie: standsafwijking door vervroegd sluiten van de groeischijf aan 1 kant. Operatieve behandeling Indicatie: • SH 1 en 2 met dislocatie, die niet gesloten is te reponeren. • SH 3 en triplane fracturen met enige dislocatie. • SH 4 fracturen. Therapie: open repositie laagdrempelig, K-draad of schroef osteosynthese + onderbeengips Nabehandeling en controle: 2 weken : X, hechtingen verwijderen 6 weken : gips af, X, K-draad uit, en oefenen 12 weken : functie 6 maanden : bij SH 4 Complicaties: groeistoornissen bij SH 3 en 4. Geen groeistoornis te verwachten bij een triplanefractuur die klassiek optreedt in een zich sluitende groeischijf. Discongruentie gewricht, artrose.

195

16.17

Epiphysiolysis laterale malleolus

Traumamechanisme Vaak bij spaak verwonding, ook bij inversietrauma. Klinische presentatie Pijnlijke enkel, dik, kan niet lopen. Classificatie Geen. Beeldvorming X enkel AP (is in 20° endorotatie, mortise view) en lateraal. Let op correcte uitvoering van de foto: enkelvork moet goed beoordeelbaar zijn (zie enkelfractuur). Conservatieve behandeling Indicatie: indien geen dislocatie op de foto, maar duidelijk klinisch verdenking op een fractuur: beschouwen als epiphysiolyse SH 1. Therapie: bij spaakverwonding met weke delen letsel: wondverzorging en onderbeengips 1-4 weken. Nabehandeling en controle: afhankelijk weke delen letsel bepalen frequentie controles. Indien geen weke delen letsel: 1 week : inspectie, gipswissel of gips af 4 weken : functie

196

Leids Universitair Medisch Centrum Medisch Centrum Haaglanden Haga Ziekenhuis Groene Hart Ziekenhuis Reinier de Graaf Groep Rijnland Ziekenhuis Bronovo Ziekenhuis Diaconessenhuis ‘t Lange land Ziekenhuis

Traumacentrum West postzone K6-R postbus 9600 2300 RC Leiden T 071 526 3905 F 071 526 6838 E [email protected] U www.traumacentrumwest.nl

Richtlijnen voor behandeling van. Letsels van het steun- en bewegingsapparaat

Recommend Documents