TINJAUAN PUSTAKA
Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome: Kegawat-daruratan Neurologis dengan Gejala Nyeri Kepala Hebat Michael Setiawan Bagian Neurologi RS Pluit, RSPI Puri Indah, Jakarta, Indonesia
ABSTRACT Reversible cerebral vasoconstriction syndrome merupakan salah satu penyebab nyeri kepala akut berat yang penting dan potensial mengancam jiwa. Sindrom yang makin banyak dikenali ini mempunyai gejala karakteristik nyeri kepala hebat (thunderclap headache) berulang, dengan atau tanpa defisit neurologis; pada pemeriksaan angiografi dijumpai vasokonstriksi segmental pembuluh darah otak yang membaik dalam 3 bulan. Hampir 80% penderita memiliki faktor presipitasi. Sindrom ini sering dijumpai pada wanita, berhubungan dengan kehamilan dan paparan terhadap beberapa jenis obat. Hiperaktivitas simpatis mungkin berperan besar pada patogenesis RCVS. Untuk menegakkan diagnosis dibutuhkan gambaran karakteristik strings and beads pada angiografi serebral yang membaik dalam 3 bulan. Beberapa penelitian terbaru menunjukkan obat penyekat kanal kalsium, seperti nimodipin, mungkin efektif untuk pengobatan sindrom ini, sedangkan kortikosteroid mungkin merugikan. Sebagian besar pasien RCVS dapat pulih tanpa gejala sisa, rekurensi terjadi pada sebagian kecil pasien, beberapa pasien dilaporkan meninggal. Kata kunci: Vasokonstriksi, nyeri kepala, nimodipin
ABSTRAK Reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS) is an important cause of acute severe headache and potentially has dire life-threatening consequences. This increasingly recognised syndrome is characterised by recurrent severe headaches (thunderclap headache), with or without neurological deficits, and segmental constriction of cerebral arteries that resolves within 3 months. Up to 80% of sufferers have identifiable triggers. RCVS has clear female predominance, and is associated with pregnancy and exposure to certain drugs. The pathogenesis of RCVS remains unknown; sympathetic hyperactivity may play a role. Diagnosis requires demonstration of the characteristic ‘strings and beads’ appearance on cerebral angiography with resolution within 3 months. Recent trials showed calcium channel blockers, such as nimodipine may be effective for RCVS, but corticosteroid appears to be harmful. Most RCVS patients recover without sequelae; however relapse has been reported in a small proportion of patients, and mortality has been noted in some case reports. Michael Setiawan. Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome: Neurological Emergency presented as Severe Headache. Key words: Vasoconstriction, headache, nimodipine
PENDAHULUAN Nyeri kepala hebat akut (disebut juga thunderclap headache/TCH) didefinisikan sebagai nyeri kepala hebat yang intensitasnya maksimal dalam 1 menit.1-3 Nyeri kepala non traumatik ini cukup sering dijumpai di unit gawat darurat rumah sakit (sekitar 1-2%), memiliki banyak diagnosis diferensial, dan beberapa penyebabnya dapat mengancam jiwa (life threatening) sehingga perlu sesegera mungkin didiagnosis dan diobati.1 Reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS) merupakan salah satu penyebab nyeri kepala hebat yang memiliki konsekuensi serius; dan dengan kemajuan teknologi saat ini RCVS Alamat korespondensi
502
makin sering dideteksi dan didiagnosis.1-3 RCVS adalah kumpulan gejala berupa nyeri kepala hebat berulang, disertai atau tanpa gejala neurologis, dan dijumpai konstriksi segmental difus arteri otak yang dapat pulih spontan dalam 3 bulan.1 RCVS merupakan terminologi yang diusulkan oleh panel ahli untuk menggabungkan berbagai sindrom yang pernah dilaporkan, termasuk sindrom Call-Fleming.2-13 Nyeri kepala hebat disertai gambaran angiografi yang karakteristik pertama kali dilaporkan oleh Gregory Call dan Marie Fleming pada
tahun 1988.3 Mereka mendeskripsikan pasienpasien dengan keluhan utama nyeri kepala hebat, dan pada pemeriksaan angiografi serebral dijumpai vasokonstriksi reversibel arteri sirkulus Wilisi dan cabang-cabangnya.3 Beberapa literatur lain mendeskripsikan entitas yang mirip dengan berbagai nama berbeda (tabel 1). EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI Dalam beberapa laporan kasus jelas dijumpai predominasi wanita, dengan rasio wanita berbanding pria 2,6-10:1.1,7-8 Perbedaan gender ini mungkin disebabkan oleh alasan geografis atau genetik. Usia paling sering
email:
[email protected]
CDK-218/ vol. 41 no. 7, th. 2014
TINJAUAN PUSTAKA Tabel 1 Nama-nama RCVS sebelumnya1- 4 • • • • • • • • • • • •
Isolated beningn cerebral vasculitis Acute benign cerebral angiopathy Reversible cerebral segmental vasoconstriction Call-Fleming syndrome CNS pseudovasculitis Benign angiopathy of the CNS Post partum angiopathy Migraine angiitis Migrainous vasospasm Primary thunderclap headache Cerebral vasculopathy Vasospasm in fatal migrainous infarction
terkena antara 20-50 tahun.1-4 RCVS dapat terjadi spontan atau sekunder karena faktor presipitasi lain. Proporsi kasus RCVS spontan bervariasi, sekitar 37%96% pada laporan kasus.1,8,11 Peneliti lain melaporkan hampir 80% penderita memiliki faktor presipitasi yang dapat diidentifikasi.2 Obat-obatan vasoaktif dan pasca melahirkan merupakan faktor sekunder yang sering mempresipitasi sindrom ini.2-4,11 Tabel 2 Faktor-faktor sekunder yang mempresipitasi RCVS12,8
Zat vasoaktif • Obat-obat rekreasional: kanabis, kokain, ekstasi, amfetamin, LSD (Lysergic acid diethylamide) • Simpatomimetik: dekongestan nasal, efedrin, pseudoefedrin • Obat serotonergik: SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors), triptan • Imunosupresan: tacrolimus, cyclophosphamide • Nikotin patch • Ginseng • Erythropoietin, imunoglobulin, transfusi sel darah merah Kondisi predisposisi • Kehamilan • Eklampsia dan preeklampsia • Neoplasma: phaeochromocytoma, carcinoid bronkial, tumor glomus • Tindakan bedah saraf, cedera kepala • Hiperkalsemia • Porphyria • Perdarahan intraserebral, perdarahan subaraknoid (subarachnoid haemorrhage/SAH)
PATOFISIOLOGI Patofisiologi RCVS yang pasti sampai saat ini belum diketahui karena etiologi sangat bervariasi; mungkin mekanisme yang mendasarinya bersifat multifaktorial (dirangkum dalam gambar 1).6 Akhir-akhir ini polimorfisme BDNF (Brainderived neurotrophic factor) Val66Met dihubungkan dengan pasien RCVS; BDNF
CDK-218/ vol. 41 no. 7, th. 2014
dapat menyebabkan inflamasi perivaskular dan vasokonstriksi di bawah pengaruh hiperaktivitas simpatis. Stres oksidatif dan disfungsi endotel sangat mungkin berpengaruh pula pada patogenesis RCVS.6 Gangguan kontrol vaskular serebral juga merupakan elemen penting dalam patogenesis RCVS. Perubahan tonus vaskular dapat terjadi spontan atau dipresipitasi oleh faktor endogen atau eksogen, dan akan meningkatkan tonus pembuluh darah. RCVS sekunder misalnya akibat phaeochromocytoma (tumor yang mensekresi katekolamin), krisis hipertensi akut, atau penggunaan obat simpatomimetik juga memperkuat teori hiperaktivitas simpatis dan respon vaskular abnormal terhadap katekolamin.1-4,6 Mekanisme RCVS dalam mengakibatkan SAH konveksitas (convexity subarachnoid haemorrhage/cSAH) ataupun perdarahan intraserebral sampai saat ini belum diketahui pasti.5 Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) adalah kumpulan gejala nyeri kepala, kebingungan, kejang dan gangguan visus, dapat didiagnosis dengan pemeriksaan MRI berupa hiperintensitas T2 di bagian posterior hemisfer serebri bilateral. Pada PRES kontrol vaskular endotel terganggu akibat breakthrough autoregulasi serebral yang mengakibatkan kegagalan homeostatik, peningkatan resistensi vaskular progresif yang akhirnya juga memperburuk disfungsi endotel. Peningkatan
resistensi vaskular yang progresif selain mengakibatkan vasokonstriksi, bila parah akan mengakibatkan perubahan iskemik, terutama pada zona watershed yang berbatasan dengan sirkulasi posterior. Risiko PRES meningkat pada vasokonstriksi segmen M1 arteri serebri media dan segmen P2 arteri serebri posterior.2-3,6 MANIFESTASI KLINIS Nyeri kepala mendadak hebat (thunderclap headache - TCH) multipel dilaporkan pada 94-100% kasus dan merupakan gejala khas RCVS.2,8,11 Ciri-ciri nyeri kepala pada RCVS adalah sebagian besar eksplosif pada awitan, dengan durasi rata-rata 3 jam. Nyeri kepala bilateral dan sering melibatkan regio oksipital. Nyeri kepala hebat ini membuat pasien tidak bisa melakukan aktivitas seharihari.1-2,10 Gejala lain adalah mual, muntah, fotofobia, kebingungan dan pandangan kabur. Kejang fokal atau kejang umum dilaporkan terjadi pada sekitar 21% pasien RCVS. Defisit neurologis fokal baik transien ataupun persisten dilaporkan pada 9-63% kasus, biasanya terjadi setelah timbulnya nyeri kepala.1-3 Komplikasi awal yang terjadi di minggu pertama berupa cSAH non aneurismal terlokalisir dilaporkan sekitar 22-34%, perdarahan intraserebral 6-20%, dan PRES sebanyak 9-14%.1-3,7 Kejadian iskemik, termasuk transient ischemic attack (TIA) 16%, infark serebri 4-54%, dilaporkan sebagai komplikasi
Predisposisi Genetik (Val66 BDNF) Jenis kelamin wanita Katekolamin, vasoconstrictive prostaglandins, faktor proangiogenik, sitokin proinflamasi
Hiperaktivitas simpatis
Disfungsi endotel
Faktor presipitasi Zat vasoaktif Kehamilan / post partum Pencetus lainnya
Stres oksidatif
Disregulasi tonus pembuluh darah otak Kegagalan autoregulasi Kerusakan blood-brain barrier
PRES
cSAH
Vasokonstriksi
TCH
Vasodilatasi
Infark iskemik Hipoperfusi borderzone 6
Gambar 1 Patofisiologi RCVS
503
TINJAUAN PUSTAKA yang dapat terjadi pada minggu kedua.1-3,7 Gejala TIA yang terbanyak dilaporkan berupa gangguan penglihatan, diikuti dengan gejala sensorik unilateral, afasia dan hemiparesis.1-3 PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium Laju endap darah, fungsi hati dan ginjal biasanya normal pada pasien RCVS. Pemeriksaan untuk angiitis yaitu pemeriksaan rheumatoid factor (RF), antinuclear antibodies (ANA), dan antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) biasanya negatif.2-3 Gambar 3 Vasokonstriksi serebral (strings and beads
Pemeriksaan Liquor Cerebrospinalis (LCS) Pemeriksaan LCS biasanya normal, pernah dilaporkan ada abnormalitas ringan (0-60% kasus). Dapat dijumpai peningkatan jumlah sel darah putih (5-15 per mm3), dijumpai sel darah merah, peningkatan kadar protein sampai 100 mg/dL. Bila jumlah sel darah putih >10 per mm3, atau kadar protein lebih dari 80 mg/dL, atau keduanya, pemeriksaan LCS harus diulang setelah beberapa minggu untuk memastikan konsentrasinya kembali ke nilai normal. Pencitraan Otak (Neuroimaging) Pemeriksaan CT scan kepala pada kebanyakan pasien RCVS memperlihatkan gambaran otak normal walaupun pada pemeriksaan angiografi dijumpai vasokonstriksi difus. Pada 55% pasien CT scan/MRI kepala inisial tidak dijumpai kelainan,7 tetapi pada pemeriksaan CT scan/MRI kepala ulang 81% dijumpai lesi.2,7
appearance) (a) dan resolusi (b) pada pemeriksaan MRA pasien RCVS 2
Lesi yang dapat dijumpai: Perdarahan subaraknoid konveksitas (cSAH) yang terlokalisir. cSAH pada pemeriksaan MRI memberikan sinyal hiperintens pada fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) dan hipointens pada T2, mengenai hanya beberapa sulkus pada konveksitas. cSAH bersifat ringan, tidak disebabkan oleh ruptur aneurisma, bisa unilateral atau bilateral.1-2,10-12 • Perdarahan intraserebral, kebanyakan 1 lesi dan lokasinya di lobus kortikal. Lesi ini biasa dijumpai pada awal perjalanan penyakit dan disertai defisit neurologis persisten bersamaan dengan TCH. Perdarahan lebih sering dijumpai pada wanita dengan riwayat nyeri kepala migren.1-2,10-12 •
• Infark serebri biasanya dijumpai pada regio watershed hemisfer serebri, biasanya di antara teritori arteri karotis dengan sirkulasi posterior. Sebagian besar pasien infark serebri menunjukkan gejala fokal (transien atau persisten), sebagian kecil asimtomatik, biasanya muncul lebih lambat dari stroke perdarahan dalam perjalanan penyakit RCVS (2-15 hari setelah TCH).1-2,10-12 • Edema serebri reversibel merupakan manifestasi RCVS awal dan biasanya terlihat dalam beberapa hari pertama awitan, sering dijumpai berhubungan dengan stroke. Edema dapat jelas dilihat dengan MRI, terlihat hiperintensitas simetris pada FLAIR dengan distribusi menyerupai PRES, biasanya hilang dalam 1 bulan.1-2,10-12
Angiografi Serebral Diagnosis RCVS membutuhkan angiografi serebral direk (transfemoral) atau indirek (CT atau magnetic resonance) untuk melihat adanya penyempitan dan vasodilatasi segmental (strings and beads appearance) pada satu atau beberapa pembuluh darah. Penyempitan pembuluh darah tidak menetap, dapat dijumpai perbaikan pada angiografi ulang dalam beberapa hari.2-3,11-12 Pemeriksaan angiografi awal bila dikerjakan dalam minggu pertama bisa normal, walaupun pencitraan otak menjumpai perdarahan dan edema serebri; bila demikian, angiografi disarankan diulang beberapa hari kemudian.
Nyeri kepala hebat non traumatik
Riwayat penyakit - Deskripsi nyeri kepala - Usia - Jenis kelamin - Gejala penyerta
Pemeriksaan fisik meliputi - Derajat kesadaran - Defisit neurologis fokal - Demam
- Meningismus
- Riwayat pemakaian obat
CT scan kepala
Normal
Gambar 2 Pemeriksaan pencitraan otak pada RCVS.
Abnormal Diobati : - SAH - PACNS
Lumbal punksi
- Infeksi CNS
Abnormal Pertimbangkan kemungkinan - SAH - PACNS - Trombosis vena serebral - Diseksi arteri karotis atau vertebralis - Infeksi CNS - Space occupying kesion (SOL) - Perdarahan hipofisis - Hipotensi intrakranial
(A) CT scan kepala memperlihatkan cSAH kecil, (B) MRI (FLAIR) memperlihatkan cSAH kecil, (C) CT scan kepala
Bila nyeri kepala persisten, rekuren atau
memperlihatkan perdarahan intraserebral regio oksipital,
riwayat penyakit mengarah ke RCVS,
(D) MRI memperlihatkan sekuele infark oksipital bilateral
sebaiknya dilanjutkan dengan pemeriksaan
dan fronto-parietal kiri, (E) MRI (FLAIR) memperlihatkan
neurovascular imaging (tabel 3)
Normal
Pertimbangkan rawat jalan bila: - Nyeri kepala tunggal terisolasi - Pemeriksaan lainnya normal
hiperintensitas sesuai dengan PRES, (F) Kontrol MRI pada pasien yang sama memperlihatkan resolusi PRES.8
504
Gambar 4 Pendekatan diagnosis RCVS1
CDK-218/ vol. 41 no. 7, th. 2014
TINJAUAN PUSTAKA Tabel 3 Kelebihan dan Kelemahan Beberapa Pemeriksaan Neurovascular Imaging CT angiography Kelebihan
Kelemahan
MRI/MRA
DSA
TCD
• Pemeriksaan lebih cepat dibanding DSA atau MRA • Tersedia di banyak rumah sakit
• Tidak invasif • Parenkim otak dapat • Baku emas • Tidak menggunakan pemeriksaan divisualisasi lebih baik kontras diagnostik • Lebih baik dalam • Pencitraan pembuluh • Dapat diulang mendiagnosis PRES, darah kecil terbaik perdarahan hipofisis, • Bisa menganalisis infark/perdarahan aliran dinamik kecil, hipotensi intrakranial
• Visualisasi pembuluh darah kecil kurang baik • Radiasi • Informasi kecepatan dan arah aliran sedikit • Komplikasi berhubungan kontras • Kondisi spesifik membutuhkan pencitraan berbeda
• • • • •
Ketersediaan Kecepatan Klaustrofobia Anestesi umum Komplikasi berhubungan kontras
• Invasif • Komplikasi neurologis • Komplikasi situs kanulasi • Tidak ada pencitraan jaringan lunak • Tidak bisa membedakan PACNS dan RCVS • Radiasi • Komplikasi berhubungan kontras
• Hanya bisa mengevaluasi pembuluh darah besar • Ketersediaan bervariasi • Sangat tergantung operator • Membutuhkan operator yang sama tiap kali pemeriksaan
Tabel 4 Kriteria Diagnosis RCVS1,14 Kriteria diagnosis RCVS yang diusulkan oleh Calabrese et al (2007) 1. Angiografi transfemoral atau indirect CT angiography atau MRA menunjukkan vasokonstriksi arteri serebral yang segmental dan multifokal. 2. Tidak dijumpai SAH akibat ruptur aneurisma. 3. Pemeriksaan LCS normal atau mendekati normal (protein < 80 mg/dL, lekosit < 10/mm3, kadar glukosa normal). 4. Nyeri kepala akut berat, disertai atau tidak disertai gejala atau tanda neurologis. 5. Kelainan angiografi reversibel dalam 12 minggu awitan. Bila sebelum follow up pasien meninggal, otopsi menyingkirkan kemungkinan vaskulitis, aterosklerosis intrakranial, SAH akibat ruptur aneurisma yang manifestasi klinisnya dapat berupa nyeri kepala dan stroke. Kriteria diagnosis RCVS menurut ICHD-3 beta (2013) 6.7.3 Headache attributed to reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS) A. Nyeri kepala baru yang memenuhi kriteria C B. Sudah didiagnosis reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS) C. Dibuktikan penyebabnya paling tidak salah satu dari: 1. Nyeri kepala, disertai atau tanpa defisit neurologis, dan/atau kejang, pemeriksaan angiografi string and beads appearance, dan didiagnosis RCVS 2. Nyeri kepala memiliki salah satu atau kedua karakteristik: a. Berulang dalam waktu ≤ 1 bulan, awitan nyeri kepala memuncak dalam waktu singkat (thunderclap onset) b. Dicetuskan oleh aktivitas seksual, kerja berat, manuver Valsava, emosi, mandi, dan/atau mandi di pancuran (showering) 3. Tidak ada nyeri kepala baru yang signifikan terjadi >1 bulan awitan D. Tidak dapat dijelaskan dengan lebih baik oleh kriteria diagnosis ICHD-3 lain, dan perdarahan subaraknoid akibat ruptur aneurisma sudah disingkirkan dengan pemeriksaan yang sesuai. 6.7.3.1 Headache probably attributed to reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS) A. Nyeri kepala baru yang memenuhi kriteria C B. Dicurigai RCVS tetapi pemeriksaan angiografi serebral normal C. Kemungkinan penyebab ditunjukkan dengan semua dari: 1. Paling sedikit 2 kali nyeri kepala dalam 1 bulan dengan semua dari ketiga karakteristik: a. Awitan nyeri kepala memuncak dalam waktu singkat <1 menit (thunderclap onset) b. Intensitas berat c. Berlangsung ≥5 menit 2. Paling tidak salah satu TCH dipicu oleh salah satu dari: a. Aktivitas seksual (sesaat sebelum atau saat orgasme) b. Kerja berat c. Manuver menyerupai manuver Valsava d. Emosi e. Mandi, dan/atau mandi di pancuran (showering) f. Membungkukkan badan 3. Tidak ada TCH atau nyeri kepala baru yang signifikan terjadi >1 bulan awitan D. Tidak memenuhi kriteria ICHD-3 untuk gangguan nyeri kepala lainnya E. Tidak dapat dijelaskan dengan lebih baik oleh kriteria diagnosis ICHD-3 lainnya, dan perdarahan subaraknoid akibat ruptur aneurisma sudah disingkirkan dengan pemeriksaan yang sesuai.
CDK-218/ vol. 41 no. 7, th. 2014
Vasokonstriksi maksimal arteri serebri media pada pemeriksaan MRA terjadi pada rata-rata hari ke-16 setelah awitan.3,11-12 Ultrasonografi Ultrasonografi servikal biasanya normal, kecuali pada kasus RCVS yang berhubungan dengan diseksi arteri servikal. Transcranial doppler (TCD) ultrasonography dapat berguna untuk memantau vasokonstriksi serebral. Pemeriksaan Patologis Biopsi otak ataupun arteri temporal tidak dianjurkan untuk mendiagnosis RCVS, hanya dilakukan bila dicurgai primary angiitis of the central nervous system (PACNS). Pada RCVS, histologi arteri dalam batas normal dan tidak dijumpai peradangan aktif, vaskulitis ataupun mikro trombus dari sediaan biopsi otak. DIAGNOSIS Kriteria Diagnosis Pada tahun 2007, Calabrese dkk. merangkum beberapa elemen penting untuk menegakkan diagnosis RCVS. Kemudian pada tahun 2013 International Headache Society (IHS) menetapkan kriteria diagnosis headache attributed to reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS) dan headache probably attributed to reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS) yang merupakan nyeri kepala sekunder dan dimasukkan ke dalam kelompok 6.7 Headache attributed to other acute intracranial arterial disorder. Diagnosis Banding Banyak kelainan yang memberikan gejala nyeri kepala hebat (TCH). SAH akibat ruptur aneurisma harus sesegera mungkin dikenali karena outcome pengobatan yang buruk. TCH multipel tanpa kaku kuduk merupakan tanda yang membedakan RCVS dengan SAH akibat ruptur aneurisma. Pada RCVS bisa saja dijumpai cSAH, akan tetapi biasanya hanya melibatkan beberapa sulkus dan tidak sebanding dengan hebatnya vasokonstriksi.1-4 PACNS merupakan bentuk vaskulitis yang jarang dijumpai, mengenai terutama pria berusia 50 tahun, dengan gejala awal nyeri kepala dan ensefalopati.15 Pasien PACNS biasanya memiliki penyakit lain dan diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan biopsi otak. Pada PACNS gambaran angiografi menyerupai RCVS. PACNS lebih banyak
505
TINJAUAN PUSTAKA Tabel 5 Diagnosa Diferensial Kelainan Yang Menyerupai atau Komorbid RCVS1-2,15 RCVS Riwayat
• Nyeri kepala hebat mendadak, sering TCH • Lebih banyak pada wanita • Usia 20-50 tahun
Faktor resiko • • • • •
Obat Kehamilan Tumor Cedera saraf Idiopatik
Diseksi arteri cervical • Mendadak atau subakut • Dapat menyerupai TCH • Tidak ada predileksi jenis kelamin • Usia kurang dari 50 tahun
• • • •
PACNS
SAH
• Awitan nyeri kepala tidak jelas, terusmenerus, dan bersifat tumpul • Lebih sering mengenai pria • Usia 40-60 tahun
• Nyeri kepala hebat mendadak, sering TCH • Lebih banyak pada wanita • Usia 40-60 tahun • Risiko meningkat dengan bertambahnya usia • Usia lebih muda pada SAH familial
Aterosklerosis Trauma cervical Penyakit jaringan ikat Dapat idiopatik
• Riwayat keluarga • Diketahui memiliki aneurisma serebral
• Tergantung keparah• Defisit neurologis Pemeriksaan • Defisit neurologis • Defisit neurologis an perdarahan dapat ditemukan dapat ditemukan dapat ditemukan atau tidak ditemukan, atau tidak ditemukan atau tidak ditemukan 5% keterlibatan • Penting disingkirkan medula spinalis pada pasien usia muda CT scan kepala
• Sebagian besar • Normal bila tidak ada • Sebagian besar • Sebagian besar abnormal abnormal infark serebri (60%), normal hematoma kresentik • Infark kecil-kecil difus • SAH, edema serebri, • Dapat dijumpai cSAH hidrosefalus intramural pada CT atau perdarahan angiography intraserebral
LCS
• Sebagian besar normal
• Normal
• Sebagian besar abnormal, peningkatan jumlah sel dan kadar protein
• Abnormal: xantokrom, sel darah merah meningkat
MRI kepala
• Sebagian besar normal
• MRA dapat memperlihatkan hematoma intramural, atau abnormalitas aliran darah, gambaran infark awal, lebih sensitif dari CT scan
• Perubahan non spesifik • Infark multifokal, kortikal, atau subkortikal • Perubahan massa putih difus, atau penyangatan leptomeningeal
• Daerah infark sesuai dengan teritori pembuluh darah yang terkena
Angiografi serebral
Biopsi otak
• Dianggap baku emas • Stenosis segmental yang panjang, • Berguna pada TCH intimal flaps, berulang pseudoaneurisma • Stenosis segemental arteri difus pada arteri ukuran sedang dan besar
• Tidak dapat mem• Aneurisma, Arteriovisualisasi perubahan venous malformation arteri kecil (AVM) • Vasospasme (tidak multifokal) pada hari ke-4
• Tidak ada indikasi
• Baku emas • Pola skip and segmental
mengenai pembuluh darah kecil (92%), oleh karena itu pada fase awal RCVS akan sulit dibedakan dari PACNS jika hanya dengan data angiografi. TCH tidak pernah dilaporkan pada PACNS. Pada kasus yang meragukan diperlukan pemeriksaan LCS dan biopsi otak untuk membedakan keduanya.2-3 Diseksi arteri servikal sering dipertimbangkan sebagai penyebab sekunder TCH. Dari
506
beberapa laporan terakhir, diseksi arteri servikal ditemukan bersamaan (komorbid) pada RCVS, dan diseksi arteri harus dicari pada pasien dengan kecurigaan RCVS. Sampai saat ini masih belum jelas apakah diseksi arteri merupakan penyebab atau akibat dari RCVS. PENATALAKSANAAN Karena risiko komplikasinya besar, sindrom ini merupakan kegawatdaruratan yang
memerlukan penatalaksanaan segera. Penatalaksanaan pertama-tama pada kecurigaan RCVS adalah menghindari faktor presipitasi, sesegera mungkin menghentikan obat yang potensial dapat memperberat RCVS, misalnya obat serotonergik dan obat simpatomimetik.1-2,5 Pada kasus dengan abnormalitas angiografi dan timbul iskemi serebral dianjurkan diobati secara empiris.1-2 Obat penyekat kanal kalsium, misalnya nimodipin, verapamil dan nifedipine pernah dilaporkan digunakan dalam pengobatan. Nimodipin infus intravena diberikan dalam 2 hari awitan dengan kecepatan infus 1-2 mg per jam, diikuti pengobatan oral (30-60 mg tiap 4 jam), tapering off selama beberapa minggu; lama pengobatan yang dianjurkan 4-8 minggu. Dosis nimodipin harus dititrasi, jangan sampai terjadi hipotensi sistemik, karena akan mempresipitasi infark di area borderzone.1-2 Pada kasus-kasus refrakter, nimodipin intraarterial, papaverine dan milrinone memberikan hasil cukup baik dalam beberapa laporan kasus.1-3,5,13 Kortikosteroid dahulu dianggap potensial. Akan tetapi, beberapa laporan terakhir menunjukkan kortikosteroid sebaiknya dihindari karena berhubungan dengan prognosis buruk.1-2,5 Magnesium sulfat pada pengobatan eklampsia/pre-eklampsia sebagian kasus RCVS postpartum dilaporkan memberikan outcome pengobatan cukup baik.1-2,5 PROGNOSIS Komplikasi paling serius RCVS adalah defisit neurologis permanen dan kematian. Penelitian di Amerika Utara menjumpai lesi otak pada 81% pasien RCVS, 39% terdapat infark iskemik, 34% terdapat cSAH, 20% dijumpai perdarahan lobar intraserebral dan 38% dijumpai edema serebri.1,7 Walaupun lesi otak sering didapatkan, kecacatan akibat gangguan neurologis jarang dijumpai. Kurang lebih 71% pasien tidak cacat permanen, 29% cacat ringan.5 Cacat tetap dijumpai pada sekitar 6% kasus.8 Kematian pernah dilaporkan berkisar 2%.2,7 Angka kekambuhan sekitar 8%.1 Adanya perdarahan intrakranial atau infark serebri berhubungan dengan prognosis buruk.6
CDK-218/ vol. 41 no. 7, th. 2014
TINJAUAN PUSTAKA SIMPULAN RCVS merupakan entitas klinis yang merupakan kondisi gawat-darurat, makin banyak didiagnosis, tetapi masih banyak klinisi yang belum mengenal sindrom ini. Riwayat penyakit cukup karakteristik dan hasil pencitraan otak khas, tetapi banyak gejala yang tumpang tindih dengan penyakit lain sehingga sulit didiagnosis. Sangat penting membedakan RCVS dengan PACNS karena pengobatan keduanya sangat berbeda. Penatalaksanaan RCVS sebagian besar suportif, identifikasi faktor risiko, penghentian zat atau obat yang dapat
memperberat vasokonstriksi, menyingkirkan kemungkinan penyakit neurologis lain yang mengancam nyawa. Pemberian obat penyekat kanal kalsium atau vasodilator intra-arterial mungkin dapat memberikan harapan. Masih banyak dibutuhkan penelitian patogenesis, perjalanan penyakit, strategi diagnostik dan pengobatan yang optimal.
DSA : LCS : MRA : MRI : PACNS:
DAFTAR SINGKATAN CNS : central nervous system cSAH : convexity subarachnoid haemorrhage CT : computed tomography
SAH TCH TIA TCD
PRES : RCVS : : : : :
digital substraction angiography liquor cerebrospinalis magnetic resonance angiography magnetic resonance imaging primary angiitis of the central nervous system posterior reversible encephalopathy syndrome reversible cerebral vasoconstriction syndrome subarachnoid haemorrhage thunderclap headache transient ischemic attack transcranial doppler
DAFTAR PUSTAKA 1.
Tan LH, Flower O. Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome: An Important Cause of Acute Severe Headache. Emergency Medicine International 2012:1-8.
2.
Chen SP, Fuh JL, Wang SJ, et al.. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome: an under-recognized clinical emergency. Ther Adv Neurol Disord 2010;3(3):161-71.
3.
Ducros A. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome. Lancet Neurol 2012;11:906-17.
4.
Calabrese LH, Dodick DW, Schwedt T.J, et al. Narrative review: reversible cerebral vasoconstriction syndromes. Ann Intern Med 2007;146:3-44.
5.
Sattar A, Manousakis G, Jensen MB. Systematic review of reversible cerebral vasoconstriction syndrome. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2010;8(10):1417-21.
6.
Chen SH, Fuh JL, Wang SJ. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome: current and future perspectives. Expert Rev. Neurother. 2011;11(9):1265-76.
7.
Singhal AB, Hajj-Ali RA, Topcuoglu MA. Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndromes Analysis of 139 Cases. Arch Neurol. 2011;68(8):1005-12.
8.
Ducros A, Boukobza M, Porcher R, et al. The clinical and radiological spectrum of reversible cerebral vasoconstriction syndrome. A prospective series of 67 patients. Brain 2007;130:3091101.
9.
Skandhan AKP, Gaillard F, et al. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome. http://radiopaedia.org/articles/reversible-cerebral-vasoconstriction-syndrome-2. Diunduh Januari 2014.
10. McCormick P. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome. www.ajnrblog.org/wp-content/uploads/RCVS-presentation.ppt. Diunduh Januari 2014. 11. Chen SP, Fuh JL, Lirng JF, et al. Recurrent primary thunderclap headache and benign CNS angiopathy: spectra of the same disorder? Neurology 2006;67(12):2164-69. 12.. Lee RKL, Siu DYW, Ahuja AT. Imaging Characteristics of Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome: an Under-recognised Cause of Severe Headache. J Hong Kong Col Radiol. 2010;13:149-53. 13. Neil WP, Dechant V, Urtecho J. Pearls & Oysters: Reversible cerebral vasoconstriction syndrome precipitated by ascent to high altitude. Neurology 2011;76:e7-9. 14. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd ed (beta version). Cephalalgia 2013;33(9):629808. 15. Birnbaum J, Hellmann DB.Primary Angiitis of the Central Nervous System. Arch Neurol 2009;66(6):704-9.
CDK-218/ vol. 41 no. 7, th. 2014
507
