FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2008 - 2009
“QUALITY-OF-LIFE” BIJ OBESE PATIENTEN MET HET POLYCYSTISCH OVARIUM SYNDROOM (PCOS).
Lies PLANCKE
Promotor: Prof. Dr. Petra De Sutter Co-promotor: Veerle De Frène
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
ARTS
FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2008 - 2009
“QUALITY-OF-LIFE” BIJ OBESE PATIENTEN MET HET POLYCYSTISCH OVARIUM SYNDROOM (PCOS).
Lies PLANCKE
Promotor: Prof. Dr. Petra De Sutter Co-promotor: Veerle De Frène
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
ARTS
“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie.”
Datum: 11 mei 2009
(handtekening student)
(handtekening promotor)
(Naam student)
(Naam promotor)
Plancke Lies
Prof. Dr. Petra De Sutter
Voorwoord Bij het schrijven van deze masterproef heb ik steeds volgende doelstelling voor ogen gehouden. Het was mijn intentie dat deze masterproef een review werd die naast de vooropgestelde onderzoeksvragen ook een duidelijk en ruim kader zou bieden over het onderwerp. Dit om mijn werk zo verstaanbaar mogelijk te maken voor personen met een minimum aan medisch-wetenschappelijke kennis. Hierbij wil ik ook graag mijn promotor, Prof. Dr. Petra De Sutter en mijn co-promotor, Veerle De Frène bedanken voor hun vlotte communicatie, grondige begeleiding en inhoudelijke evaluatie van dit werk. Eveneens wil ik ook de personen bedanken die deze masterproef hebben nagelezen op spelling en grammatica.
« Quality-of-life » bij obese patiënten met het polycystisch ovarium syndroom (PCOS)
1
Abstract ......................................................................................................................... 1
2
Methodologie ................................................................................................................ 2
3
Inleiding......................................................................................................................... 3 3.1 Polycystisch ovarium syndroom ............................................................................. 3 3.1.1 Definities........................................................................................................ 3 3.1.2 Epidemiologie................................................................................................. 4 3.1.3 Etiologie ......................................................................................................... 4 3.1.4 Fysiopathologie .............................................................................................. 5 3.1.5 Consequenties................................................................................................ 8 3.1.6 Diagnose .......................................................................................................15 3.1.7 Behandeling ..................................................................................................16 3.2 Quality-of-Life .......................................................................................................20 3.2.1 Definitie ........................................................................................................21 3.2.2 Meten van health status, quality-of-life en health-related quality-of-life.......22 3.2.3 Meetinstrumenten ........................................................................................23
4
Resultaten ....................................................................................................................26 4.1 Quality-of-life bij PCOS ..........................................................................................26 4.1.1 Algemene invloed van PCOS op QoL ..............................................................26 4.1.2 Invloed van PCOS op de QoL bij adolescenten ...............................................29 4.1.3 Invloed van overgewicht/obesitas op de QoL bij PCOS ..................................30 4.2 Behandeling van obese patiënten met PCOS .........................................................32 4.2.1 Levensstijlinterventie ....................................................................................33 4.2.2 Combinatietherapie met farmaca..................................................................35 4.2.3 Educatie van de patiënt .................................................................................35 4.2.4 Impact van vermagering op PCOS..................................................................37 4.3 Invloed van therapieën/ behandelingen op quality-of-life bij PCOS .......................38 4.3.1 Invloed van obesitas behandeling op de QoL bij PCOS ...................................39 4.3.2 Invloed van beschikbare patiënteninformatie op de QoL bij PCOS.................40
5
Discussie .......................................................................................................................45
6
Referenties ...................................................................................................................52
Bijlage I SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND VRAGENLIJST ......................................................... I Bijlage II POLYCYSTIC OVARY SYNDROME QUESTIONNAIRE SELF-ADMINISTERED ................ IV
1 Abstract
Het polycystisch ovarium syndroom (PCOS), vroeger benoemd als het Stein-Leventhal syndroom, behoort met een prevalentie van 5-10% tot één van de meest voorkomende endocrinologische aandoeningen bij vrouwen op reproductieve leeftijd. Volgens de Rotterdam criteria (2003) wordt PCOS gediagnosticeerd indien twee of meer van volgende criteria aanwezig zijn: chronische oligo- of anovulatie, klinische of biochemische tekenen van hyperandrogenisme en polycystische ovaria. Vanaf de adolescentie komt dit symptomatisch tot
uiting
als
onregelmatige
menses,
hirsutisme,
acne,
infertiliteit,
obesitas,
insulineresistentie… (Norman et al., 2007) Uit de literatuur blijkt dat deze symptomen (o.a. obesitas, hirsutisme, infertiliteit…) een negatieve invloed uitoefenen op de quality-of-life (QoL). (Hahn et al, 2005) Doelstelling: Bij het opstellen van de onderzoeksvragen werden volgende doelen gesteld. Wat zijn de belangrijkste aspecten die een negatieve invloed uitoefenden op de “quality-oflife” (QoL) bij patiënten die gediagnosticeerd werden met het polycystisch ovarium syndroom? Wat is de invloed van obesitas als oorzakelijke factor in de daling van QoL bij deze patiënten met PCOS? Gezien deze chronische aandoening een groot aantal vrouwen treft, werd verder ook nagaan welke behandelingen een positieve invloed kunnen uitoefenen op de QoL bij (obese) patiënten met PCOS. Resultaten: Dat vrouwen met PCOS een verminderde QoL hebben in vergelijking met gezonde vrouwen blijkt uit de geanalyseerde artikels voor dit literatuuronderzoek. Uit de meeste studies blijkt ook dat het voornamelijk obesitas is die de meest negatieve impact heeft op de QoL bij vrouwen met PCOS. Een bemerking hierbij is dat dit laatste wel gerelateerd kan zijn aan de culturele invloeden en het Westerse schoonheidsideaal. Tevens blijken ook infertiliteit, menstruele dysfunctie, emoties en hirsutisme een negatieve invloed uit te oefenen op de QoL bij deze vrouwen. Over de impact van behandelingen op de QoL bij patiënten met PCOS zijn slechts een klein aantal studies gepubliceerd. Behandeling van obesitas kan door een verbetering van de reproductieve en metabole kenmerken een positieve impact hebben op de Health-Related Quality-of-Life (HRQoL). In de literatuur aangaande de behandeling van obesitas raadt men als eerstelijnsbehandeling een levensstijlinterventie aan. Helaas kunnen deze hypotheses met betrekking tot de invloed van
1
levensstijlinterventies op de HRQoL bij (obese) patiënten met PCOS nog niet onderbouwd worden aan de hand van gepubliceerde studies. Conclusie: Rekening houdend met het feit dat er geen gekende curatieve behandeling bestaat en dat deze chronische aandoening een grote groep vrouwen treft, is het van belang voldoende de klemtoon te leggen op interventies die een positieve invloed kunnen uitoefenen op de “quality-of-life”. De aandacht van de artsen kan hierop misschien gevestigd worden door de aspecten van de QoL als extra behandelingsdoelen te stellen. Door het schaarse aantal bestaande studies moet hier zeker verder aandacht aan besteed worden. Levensstijlinterventies blijken uit deze literatuurstudie veelbelovend voor de behandeling van obese vrouwen met PCOS, maar verder onderzoek naar de invloed van deze interventies op de HRQoL is noodzakelijk.
2 Methodologie
Voor de globale aanpak is er gestart met het zoeken naar algemene informatie met betrekking tot het polycystisch ovarium syndroom en “quality-of-life”. Dit om deze literatuurstudie te beginnen met een onderbouwde basiskennis van beide begrippen. Algemene informatie met betrekking tot PCOS is opgezocht in Schorge et al., (2008). Om deze informatie aan te vullen met meer uitgebreide en recente informatie is er gebruik gemaakt
van
artikels
verkregen
via
de
online
databank
PubMed
(www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez). Gebruikte zoekcriteria: “polycystic ovary syndrome”, “PCOS”, “Rotterdam Criteria”… Aan de hand hiervan werden een aantal artikels verkregen die een leidraad vormden voor verdere zoektermen. Verder is er specifieker gezocht met als termen “PCOS” in combinatie met “clinical manifestations”, “infertility”, “obesity”, “diabetes mellitus”… Via deze databank zijn er eveneens artikels gezocht met betrekking tot “qualityof-life”. Hiervoor is er gebruik gemaakt van de volgende zoektermen: “Quality-of-Life”, “QoL” en “HRQoL”. De gezamenlijke informatie werd bekomen via de zoektermen: “PCOS QoL”, “PCOS quality-of-life”, “PCOS HRQoL”… Via de bekomen artikels en reviews werden referenties opgezocht via PubMed om dit literatuuronderzoek verder te onderbouwen. De gebruikte artikels met betrekking tot de HRQoL bij patiënten met PCOS staan beschreven in Tabel 4-3.
2
3 Inleiding
3.1 Polycystisch ovarium syndroom Het polycystisch ovarium syndroom (PCOS), vroeger benoemd als het Stein-Leventhal syndroom, behoort met een prevalentie van 5-10% tot één van de meest voorkomende endocrinologische aandoeningen bij vrouwen op reproductieve leeftijd. Het is bovendien de meest frequente oorzaak van hyperandrogenisme en oligo- en anovulatie en deze hebben niet te onderschatten psychologische, sociale en economische consequenties. De presentatie van het syndroom is heterogeen waardoor de definitie van PCOS controversieel is in disciplines zoals interne geneeskunde, gynaecologie en psychiatrie. (Norman et al., 2007) Hoewel symptomen van hyperandrogenisme kunnen variëren naargelang etniciteit lijkt het erop dat PCOS bij alle rassen en nationaliteiten even prevalent is. (Schorge et al., 2008)
3.1.1 Definities In Rotterdam, Nederland, vond in 2003 een consensus meeting plaats tussen de European Society of Human Reproduction and Embryology and the American Society for Reproductive Medicine (ESHRE/ASRM) die PCOS herdefinieerden. Patiënten moeten voldoen aan twee van de volgende drie criteria: (1) oligo- en/of anovulatie, (2) klinische en/of biochemische tekenen van hyperandrogenisme en (3) polycystisch aspect van één of beide ovaria op echografie. (The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop Group, 2004) Belangrijke verfijningen in de Rotterdam criteria, zoals hierboven beschreven, in vergelijking met de criteria opgesteld door National Institutes of Health (NIH) Conference in 1990 (Tabel 3-1) zijn: 1) inclusie van de polycystische ovaria morfologie en 2) inclusie van personen met hirsutisme en regelmatige menses. (Franks, 2006) Er zijn andere ziekten gekend die deze kenmerken van PCOS kunnen vertonen of nabootsen en deze moeten uitgesloten worden vooraleer de diagnose van PCOS wordt gesteld. Deze pathologieën zijn onder andere congenitale bijnierhyperplasie, Cushing syndroom, androgeensecreterende tumoren voor hyperandrogenisme en hyperprolactinemie of insufficiënt luteïniserend hormoon (LH) voor anovulatie. (Norman et al., 2007)
3
Tabel 3-1 Definitie van het polycystisch ovarium syndroom ESHRE/ASRM (Rotterdam) 2003 Indien twee of meer van volgende criteria: - Oligo- of anovulatie - Klinische en/of biochemische tekenen van hyperandrogenisme - Polycystische ovaria (uni- of bilateraal) én exclusie van andere pathologieën (congenitale bijnierhyperplasie, androgeensecreterende tumoren, Cushing syndroom)
NIH 1990 Indien volgende twee aanwezig zijn: - Oligo-ovulatie - Hyperandrogenisme en/of hyperandrogenemie én exclusie van andere pathologieën (congenitale bijnierhyperplasie, androgeensecreterende tumoren, Cushing syndroom)
3.1.2 Epidemiologie PCOS is moeilijk te definiëren. Vooreerst omdat het een syndroom is, d.w.z. een groep van herkenbare patronen van symptomen of abnormaliteiten die duiden op een welbepaalde medische situatie. Een implicatie hiervan is dat één enkele bevinding op zichzelf niet toelaat om de diagnose te stellen. Ten tweede zit er een evolutie in de definitie van PCOS. Wanneer men deze beperkingen in gedachten houdt, kan er algemeen aangenomen worden dat PCOS een prevalentie van 5-10% heeft. (Stankiewicz en Norman, 2006) De prevalentie van PCOS, volgens de NIH criteria, in een niet-geselecteerde populatie van vrouwen op reproductieve leeftijd valt tussen de 6,5 en 8% . Wanneer op deze populatie de Rotterdam criteria zouden worden toegepast voor de diagnose van PCOS zal dit het prevalentiecijfer doen toenemen ten gevolge van het breder inclusiespectrum dan dat van de NIH criteria. Dit is aangetoond in een studie van vrouwen met normogonadotrope anovulatoire (WHO type 2) infertiliteit. De prevalentie van PCOS was 1,5 maal hoger wanneer gedefinieerd volgens de 2003 Rotterdam criteria dan wanneer volgens de 1990 NIH criteria. (Norman et al., 2007)
3.1.3 Etiologie Hoewel de onderliggende etiologie van het polycystisch ovarium syndroom ongekend is zijn er toch drie hoofdhypotheses voorgesteld. Deze zijn abnormaliteiten van de hypothalamushypofysaire as, een enzymatisch defect in de ovariële steroïdgenese en insulineresistentie. Er zijn ook enkele kandidaatgenen gerelateerd aan insulineresistentie en androgeen
4
biosynthese en -actie die worden geassocieerd aan het syndroom. Bijkomend zouden ook omgevingsfactoren een belangrijke rol spelen. (Setji en Brown, 2007) 3.1.4 Fysiopathologie In tegenstelling tot wat men vroeger dacht, bestaat er geen intrinsiek defect in het ovarium. Het centrale mechanisme van de anovulatie bij PCOS is de afwezigheid van een adequate FSH stijging om selectie en rijping van een follikel tot stand te brengen. Diverse pathogenetische mechanismen die elkaar versterken en een soort vicieuze cirkel onderhouden, kunnen dit verklaren. (Fig. 3-1)
HYPOTHALAMUS OVARIUM bij PCOS ↑ LH
Abnormale feedback
∆ pulsiteit GnRH
HYPOFYSE
↑ LH:FSH ratio
↓ FSH
↓ thecacel
↓ cholesterol ↓ progesteron ↓ androstenedione
granulosacel ↓aromatase ↓ estron ↓ ↓ estradiol
OVARIUM thecacellen (↑ IGF-1) BIJNIER (DHEAS) ↑ androgenen (↑ androstenedione + ↑ testosteron)
Abnormaal lipiden profiel
VETWEEFSEL aromatase
↑ oestrogenen
Insulineresistentie Hyperinsulinemie
↓SHBG (LEVER) ↑ vrije fractie testosteron
Huid
HIRSUTISME / ACNE
↑ vrije fractie oestrogenen Folliculaire atresie
ANOVULATIE/ AMENORROE (INFERTILITEIT)
Uterus
ENDOMETRIUM –HYPERPLASIE/-CARCINOOM
Fig. 3-1 Pathofysiologisch mechanisme van de verschillende klinische manifestaties bij PCOS GnRH= gonadotropin-releasing hormoon LH= luteïniserend hormoon FSH= follikelstimulerend hormoon
IGF-1= insuline-like groei factor – 1 DHEAS= dehydroepiandrosteronsulfaat SHBG= sex hormone-binding globulin
5
3.1.4.1 Gonadotropines Anovulatie bij vrouwen met PCOS wordt gekarakteriseerd door een onaangepaste gonadotropinesecretie. Een verandering in de pulsiteit (amplitude en frequentie) van gonadotropin-releasing hormone (GnRH) leidt tot een preferentiële productie van luteïniserend hormoon (LH) in vergelijking met follikelstimulerend hormoon (FSH). Het is tot op heden onbekend of deze hypothalamische dysfunctie een primaire oorzaak is van PCOS of een secundaire ten gevolge van een abnormale steroïd feedback. Deze abnormale feedback zou ontstaan door de chronische invloed van oestrogenen op de hypofyse. Hierdoor wordt de productie van LH gestimuleerd en de gevoeligheid van de gonadotrope cellen voor GnRH verhoogd. In beide gevallen stijgen de plasmawaarden van LH. Gelijkaardig zijn de LH:FSH ratio’s verhoogd en stijgen ze boven 2 in ongeveer 60% van de patiënten. De hoge LH-spiegels stimuleren de thecacellen tot de productie van androgenen. Bij gebrek van FSH en aromatase worden deze androgenen onvoldoende omgezet tot oestradiol en wordt de perifere circulatie verrijkt met androgenen. (Schorge et al., 2008)
3.1.4.2 Insulineresistentie Insulineresistentie en compensatoire hyperinsulinemie zijn in verschillende studies frequenter gedocumenteerd bij zowel magere als obese vrouwen met PCOS in vergelijking met hun gewichts- gematchte controles. (Norman et al., 2004) Insulineresistentie wordt gedefinieerd als een verminderde insuline-gemedieerde opname van glucose. (Norman et al., 2007) Dit manifesteert zich door een verminderd vermogen van cellen om, als reactie op insuline, de plasma glucose spiegels te doen dalen. (Moran en Norman, 2004) Volgens Dunaif (1997) is de oorzaak van hyperinsulinemie bij PCOS hoogstwaarschijnlijk het resultaat van een combinatie van gestegen basale insulinesecretie en gedaalde hepatische insulineklaring. Insulineresistentie gaat gepaard met een verhoogde productie van IGF-1, die op zijn beurt de thecacellen aanzet tot productie van androgenen. (Schorge et al., 2008) Hyperinsulinemie is verantwoordelijk voor de gedaalde productie van sex hormone-binding globulin (SHBG) in de lever waardoor de vrije fractie circulerend testosteron toeneemt. (Balen et al., 2009)
6
3.1.4.3 Androgenen Hoge concentraties van circulerend testosteron komen voor bij 60-80% van de vrouwen met PCOS en ongeveer 25% heeft hoge concentraties dehydroepiandrosteronsulfaat (DHEAS). (Norman et al., 2007) Zowel insuline als LH stimuleren de ovariële androgeenproductie door de thecacel. Dit resulteert in een gestegen secretie van testosteron en androstenedione door de ovaria. Vervolgens draagt dit gestegen androstenedione bij tot gestegen estron waarden door de perifere aromatase omzetting van androgenen tot oestrogenen. (Schorge et al., 2008) De perifere omzetting van androgenen naar oestrogenen is evenredig met de hoeveelheid vetweefsel, dat een rijke bron is van het perifere aromatasesysteem. De chronisch verhoogde oestrogeenspiegel onderdrukt het FSH en stimuleert de productie van LH. Dat ook het DHEAS verhoogd is, wijst op een surrenale contributie in het syndroom. (Dhont, 2008) Androgenen en IGF-1 remmen de productie van SHBG waardoor de vrije fracties van zowel androgenen als oestrogenen verhoogd zijn. Iedere afwijking die gepaard gaat met verhoogde LH secretie, insulineresistentie of verhoogde androgeenproductie kan op zijn beurt de vicieuze cirkel op gang brengen. (Schorge et al., 2008) 3.1.4.4 Sex Hormone-Binding Globulin (SHBG) Vrouwen met PCOS vertonen gedaalde waarden van sex hormone-binding globulin (SHBG). Dit glycoproteïne, geproduceerd door de lever, bindt de meeste sex steroïden. Enkel 1% van deze steroïden komen ongebonden voor en zijn dus vrij en bioactief. De synthese van SHBG wordt onderdrukt door zowel insuline, androgenen, corticoïden, progestagenen en groeihormoon. Ten gevolge van de onderdrukte SHBG productie worden er minder circulerende androgenen gebonden. Hierdoor is er een gestegen concentratie vrij testosteron en dus een grotere hoeveelheid beschikbaar voor de orgaanreceptoren. Dit is een mogelijke reden waarom sommige vrouwen zich klinisch presenteren met hyperandrogenisme en toch normale totaal testosteron waarden hebben. (Schorge et al., 2008) 3.1.4.5 Anovulatie Anovulatie wordt geclassificeerd volgens de WHO criteria. De gebruikte criteria zijn het interval tussen twee menstruele bloedingen (>35 dagen) en de plasma concentraties van
7
FSH en estradiol. Ongeveer 80% van de anovulatoire patiënten vertonen normale FSH en estradiol concentraties en worden geclassificeerd als WHO klasse 2 (WHO2). Ook vrouwen met PCOS behoren tot deze klasse van normogonadotrope anovulatie. (van Santbrink en Fauser, 2006) Het centrale mechanisme van de anovulatie bij het polycystisch ovarium syndroom is de afwezigheid van een adequate FSH stijging om selectie en rijping van een follikel tot stand te brengen. (Dhont, 2008) Anovulatie kan eveneens voortkomen uit insulineresistentie gezien een aanzienlijk aantal anovulatoire patiënten met PCOS hun ovulatoire cyclus hersteld werd wanneer ze behandeld werden met metformine, een insuline sensitizer. (Nestler et al., 1998) Ook de multipele grote antrale follikels kunnen bijdragen tot anovulatie. (Schorge et al., 2008) 3.1.5 Consequenties De consequenties van het polycystisch ovarium syndroom (Tabel 3-2) kunnen opgesplitst worden in manifestaties op korte en lange termijn. De symptomen op korte termijn komen klassiek in de puberteitsjaren tot uiting en ontstaan door verschillende endocriene effecten. Deze klachten kunnen gaan van menstruele onregelmatigheden, infertiliteit, manifestaties van hyperandrogenisme tot andere endocriene dysfuncties. De consequenties op lange termijn zijn dan weer voornamelijk gerelateerd aan de insulineresistentie en chronische blootstelling aan oestrogenen.
Tabel 3-2: Consequenties van het polycystisch ovarium syndroom Korte termijn Onregelmatige menses Hirsutisme/acne/androgenetische alopecie Infertiliteit Obesitas Dyslipidemieën
3.1.5.1
Lange termijn Diabetes mellitus type II Cardiovasculaire aandoeningen Gynaecologische carcinomen
Korte termijn consequenties
3.1.5.1.1 Menstruele dysfunctie Chronische blootstelling aan oestrogeen zonder het neutraliserende effect van postovulatoire progesteron zorgt voor een continue mitogene stimulatie van het endometrium. De instabiliteit van het verdikte endometrium resulteert in een
8
onvoorspelbaar bloedingspatroon. Tevens kunnen deze abnormale hormonale concentraties vrouwen met PCOS predisponeren tot ontwikkeling van een endometriumcarcinoom. (Norman et al., 2007) Hardiman et al. (2003) stelde dat hoewel PCOS geassocieerd is met de risicofactoren voor endometriumcarcinoom hieruit niet automatisch volgt dat de incidentie en mortaliteit voor endometriumcarcinoom verhoogd is. Klassiek begint bij PCOS de oligomenorroe of secundaire amenorroe met de menarche. In de gebruikte literatuur werden verschillende definities gebruikt om deze twee begrippen te omschrijven. Volgens Dhont (2008) en Cronin et al. (1998) wordt oligomenorroe omschreven als menses elke 6 weken tot 6 maanden, primaire amenorroe indien nog geen menses opgetreden zijn op de leeftijd van 16 jaar en secundaire amenorroe wanneer de menses ≥ 6 maand of langer uitblijven. Volgens Schorge et al. (2008) en Norman et al. (2007) is oligomenorroe < 8 menstruatieperiodes per jaar of cyclussen die > 35 dagen en amenorroe indien ≥ 3 opeenvolgende maanden er afwezigheid is van menses zonder zwangerschap. Bij deze menstruele dysfuncties moet men rekening houden met het feit dat ongeveer 50% van alle meisjes tot 2 jaar na de menarche onregelmatige menses hebben ten gevolge van een immature hypothalame-hypofysaire-ovariële as. In Schorge et al., 2008 suggereert men dat PCOS patiënten die vroeger onregelmatige cyclusintervallen hadden normale cycluspatronen zouden kunnen ontwikkelen wanneer ze ouder worden. Bij dertigers en veertigers is er een daling van de hoeveelheid antrale follikels. Hiermee samenhangend zou er ook een daling zijn van de geproduceerde hoeveelheid androgenen.
3.1.5.1.2 Hyperandrogenisme Hyperandrogenisme wordt doorgaans klinisch gediagnosticeerd aan de hand van de huidmanifestaties van overmatige androgeenactiviteit. Deze zijn hirsutisme, acne en androgenetische alopecie volgens een vrouwelijk patroon. (Norman et al., 2007) In contrast hiermee zijn tekenen van virilisatie (gestegen spiermassa, zwaarder stemgeluid...) niet typisch voor PCOS. Virilisatie komt tot uiting bij hogere androgeenwaarden en zou moeten leiden tot verder onderzoek naar een androgeenproducerende tumor van ovarium of bijnier. (Schorge et al., 2008)
9
Hirsutisme Hirsutisme bij vrouwen wordt beschreven als de groei van harde donkere haren volgens een volwassen mannelijk beharingpatroon. (Hart et al., 2004) Het begin treedt typisch op in de late adolescentie of bij jonge twintigers. Gestegen androgeenwaarden spelen een grote rol in de determinatie van het type haar en de distributie. In een haarfollikel wordt testosteron omgezet tot dihydrotestosteron (DHT) door 5α-reductase. Deze omzetting is irreversibel en vindt enkel plaats bij haren in androgeengevoelige gebieden. (Schorge et al., 2008) In sommige gebieden van de huid reageert de eenheid van haarfollikel en talgklier op androgenen. Hierdoor zullen de dunne vellusharen (donsharen) omgezet worden in terminale, harde donkere haren en ontstaat de typische geslachtskenmerkende beharing. (Rosenfield, 2005) Dit resulteert bij vrouwen met PCOS in abnormale haargroei op de bovenlip, kin, borstkas, boven- en onderbuik, bovenarmen en -benen en op de boven- en onderrug. (Schorge et al., 2008) De meest frequent gebruikte methode om de aanwezigheid van hirsutisme te omschrijven is via een visuele score. Hiervoor wordt meestal gebruik gemaakt van de Ferriman-Gallwey methode (Fig. 3-2). De negen lichaamszones krijgen een score toegekend van 0 tot 4 gebaseerd op de densiteit van de terminale haren. Nul representeert de afwezigheid van terminale haren en 4 staat voor uitgebreide terminale haargroei. De cut-off waarden om hirsutisme te definiëren verschillen van studie tot studie gaande van een score ≥ 6 tot ≥ 8. (Azziz et al., 2009) 1
2
3
4
1
2
3
4
Bovenlip
Bovenarmen
Kin
Bovenbenen
Borstkas
Bovenrug
Bovenbuik
Onderrug
Onderbuik
Fig. 3-2: Het aangepaste Ferriman-Gallwey scoresysteem voor hirsutisme. Aan de lichaamsbeharing wordt een score toegekend op een schaal van 0 (geen beharing) tot 4 (uitgebreide beharing)
10
Androgenetische alopecie Een minder voorkomende bevinding bij vrouwen met PCOS is de androgeen afhankelijke alopecie. Het haarverlies is traag progressief en wordt gekarakteriseerd door ofwel diffuus verdunnen ter hoogte van de kruin met behoud van de frontale
haarlijn
of
door
bitemporale
terugwijking van de haargrens. (Fig. 3-3) (Schorge et al., 2008) Op plaatsen zoals de hoofdhuid zijn de terminale haren ontstaan Fig. 3-3: Androgenetische alopecie - Ludwig schaal
onafhankelijk van androgenen. Bij personen die een familiale predispositie hebben tot kaalheid worden deze terminale haren onder invloed van androgenen zeer geleidelijk omgezet tot vellusharen en dit resulteert in alopecie. (Rosenfield, 2005; Hart et al., 2004)
Acne Bij vrouwen met een teveel aan androgenen is er een overstimulatie van de eenheid van haarfollikel en talgklier op plaatsen met beharing (gezicht, schouders, rug, borstkas). Dit resulteert in een gestegen sebumproductie dat uiteindelijk leidt tot inflammatie en comedone formatie. Acne vulgaris is een frequente klinische bevinding bij adolescenten. Desondanks moet acne die persisteert of laat begint PCOS doen vermoeden. De prevalentie van acne bij vrouwen met PCOS is niet bekend. Toch is er een studie die aangetoond heeft dat 50% van de adolescenten met PCOS matige acne heeft. Bijkomend werd er een stijging van androgeenwaarden gerapporteerd in 80% van de vrouwen met ernstige acne, in 50% met matige acne en in 33% met milde acne. Vrouwen met matige tot ernstige acne hebben een gestegen prevalentie (52-83%) van polycystische ovaria tijdens echografisch onderzoek. (Schorge et al., 2008)
11
3.1.5.1.3 Infertiliteit Infertiliteit of subfertiliteit is een frequente klacht bij vrouwen met PCOS en dit ten gevolge van anovulatoire cyclussen. Bij vrouwen met anovulatoire infertiliteit is PCOS de meest frequente oorzaak en dit geldt in 80-90% van de casussen. (Schorge et al., 2008) 3.1.5.1.4 Obesitas Algemeen beschouwd is de prevalentie van obesitas zowel in de Verenigde Staten als in andere populaties snel aan het stijgen en is het aannemelijk dat dit een impact heeft op het voorkomen van obesitas bij PCOS wereldwijd. In de VS zou 60% van de volwassen vrouwen overgewicht hebben en 30% valt in de klasse van obesitas (BMI ≥ 30kg/m²). Volgens schattingen zou tenminste 50% van de vrouwen met PCOS obees zijn hoewel sommige studies cijfers weergeven die dichter tegen de 70% liggen. (Hoeger, 2007) De gerapporteerde prevalentie van obesitas bij vrouwen met PCOS is afhankelijk van het type gezondheidscentrum waar deze vrouwen zich aanmelden en de gebruikte diagnostische criteria. In de meeste grote studies hebben 35-50% van de vrouwen met PCOS overgewicht (BMI > 25 kg/m²) of zijn obees (BMI > 27kg/m² in Hart et al. (2004) en BMI ≥ 30 kg/m² in Hoeger (2007)). Het verschil in prevalentie kan eveneens toegeschreven worden aan verschillen in levenswijze en genetische factoren. (Hoeger, 2007) Obesitas dat wordt gezien bij patiënten met PCOS wordt gekarakteriseerd door een gestegen tailleomtrek ( > 88 cm) (King, 2006) en een gestegen taille/heup ratio. (Hart et al., 2004) Deze centrale obesiteit is een onafhankelijke risicofactor voor cardiovasculaire aandoeningen. (Schorge et al., 2008) Uit de review King (2006) bleek dat dit type van obesitas eveneens geassocieerd is met insulineresistentie, glucose-intolerantie en dyslipidemie. Zodoende kan obesitas een synergistisch effect hebben op PCOS. (Schorge et al., 2008 ) Overgewicht kan dus een invloed uitoefenen op zowel metabole als reproductieve kenmerken (3.1.4 Fysiopathologie) van PCOS en heeft significante implicaties voor het therapeutische antwoord op behandelingen voor infertiliteit, menstruele dysfuncties en metabole abnormaliteiten. (Hoeger, 2007) Adolescentie Naast de stijging van overgewicht in de algemene bevolking is de snelle prevalentie toename van obesitas bij adolescenten nog verontrustender. In de VS is het cijfer van overgewicht en 12
obesitas bij kinderen en adolescenten verdrievoudigd in de laatste twee decennia. Het lange termijn effect van deze dramatische shift is nog steeds niet duidelijk, maar de implicaties voor PCOS, een aandoening bekend voor zijn premenarchiale aanvang, zijn significant. De etiologie van PCOS is nog steeds niet helemaal duidelijk maar obesitas in de adolescentie zou de vroege bevindingen van PCOS verergeren en obesitas in de kinderjaren zou het risico op PCOS verhogen bij prepuberale kinderen die genetisch gepredisponeerd zijn voor PCOS. (Hoeger, 2007) 3.1.5.1.5 Dyslipidemieën Het klassieke atherogenetische lipoproteïne profiel gezien bij PCOS wordt gekarakteriseerd door gestegen LDL (low-density lipoproteïnen), triglyceriden en totaal cholesterol:HDL (highdensity lipoproteïnen) ratio’s en gedaalde HDL waarden. (Schorge et al., 2008) Dit lipoproteïne profiel komt zowel voor bij obese als niet obese vrouwen met PCOS. Deze veranderingen doen het risico op cardiovasculaire aandoeningen stijgen bij vrouwen met PCOS onafhankelijk van de totale cholesterol waarden. (Legro et al., 2001)
3.1.5.2 Lange termijn consequenties 3.1.5.2.1 Diabetes mellitus type II Het risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus type II bij patiënten met PCOS is gerelateerd aan de insulineresistentie bij deze personen (3.1.4.2 Insulineresistentie). In de pathogenese van diabetes mellitus type II zijn namelijk 2 factoren betrokken en deze zijn insulineresistentie en het falen van insulinesecretie. Insulineresistentie geeft aanleiding tot een verhoogde output van insuline uit de pancreas. De β-cellen (eilandjes van Langerhans) in de pancreas raken uitgeput waardoor ze falen om te voldoen aan de gevraagde hoge output van insuline. Hierdoor is er een gestegen endogene glucoseproductie door de lever (t.g.v. een ontoereikende suppressie door insuline) en een onvoldoende perifere opname van glucose waardoor de glycemie zal stijgen. (Kumar en Clarke, 2005)
Hoewel het niet goed beschreven is, erkent men al lang de associatie tussen insulineresistentie, hyperandrogenisme en PCOS. De exacte incidentie van insulineresistentie bij patiënten met PCOS is moeilijk te bepalen wegens gebrek aan een simpele methode om
13
de insulinesensitiviteit vast te stellen in de setting van een consult. Ondanks het feit dat obesitas gekend is om insulineresistentie uit te lokken, zouden insulineresistentie en diabetes mellitus type 2 frequenter voorkomen bij zowel magere als obese vrouwen met PCOS in vergelijking met gewicht-gematchte controles zonder PCOS. Gebaseerd op een orale glucose tolerantie test (OGTT) bij obese vrouwen met PCOS, is de prevalentie van verstoorde glucosetolerantie en diabetes mellitus type 2 respectievelijk 30% en 7%. Gelijkaardige bevindingen werden gerapporteerd in een groep van obese adolescenten met PCOS. Bijkomend werd er ook een β–cel dysfunctie gevonden in PCOS patiënten onafhankelijk van obesitas. (Schorge et al., 2008) 3.1.5.2.2 Cardiovasculaire aandoeningen Vrouwen met PCOS hebben verschillende risicofactoren voor het ontwikkelen van cardiovasculaire aandoeningen. Deze risicofactoren zijn onder andere: hyperandrogenisme, obesitas, centrale vetopstapeling, insulineresistentie en glucose-intolerantie. Deze vrouwen hebben eveneens een gestegen risico voor de ontwikkeling van een metabool syndroom. (King, 2006 en Guzick, 2004) Diagnostisch stelt men het metabool syndroom vast indien ≥ 3 van de volgende criteria aanwezig zijn: 1) tailleomtrek bij vrouwen > 88cm (35 inch); 2) nuchtere plasma triglyceriden ≥ 150 mg/dl; 3) plasma HDL < 50mg/dl; 4) bloeddruk ≥ 130/85 mmHg en 5) nuchtere plasma glucose 110-126 mg/dl en/of OGTT 2u glucose van 140-199 mg/dl. (The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop Group, 2004) Het is goed gedocumenteerd dat het metabool syndroom geassocieerd is met een gestegen risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus type II en cardiovasculaire aandoeningen. (King, 2006) 3.1.5.2.3 Gynaecologische carcinomen Endometriumcarcinoom Bij vrouwen met PCOS wordt een verdrievoudigd risico op endometriumkanker gerapporteerd. Endometriumhyperplasie en endometriumcarcinoom zijn lange termijn risico’s van chronische anovulatie. De neoplastische veranderingen in het endometrium worden toegeschreven aan de chronische blootstelling aan oestrogenen die niet geneutraliseerd worden door progesteron. Ook de effecten van hyperandrogenisme en
14
hyperinsulinemie op het verlagen van SHBG waarden en de stijging van de hoeveelheid oestrogenen kunnen het risico op neoplasie doen toenemen. (Schorge et al., 2008)
Borst- en ovariumcarcinomen Borst- en ovariumcarcinomen kunnen mogelijk frequenter voorkomen bij vrouwen met PCOS maar de specifieke risicofactoren geassocieerd met borst- en ovariumcarcinomen zijn moeilijk te bepalen. Obesitas, anovulatie, infertiliteit en hormonale behandelingen voor infertiliteit kunnen een invloed hebben op het ontstaan van borst – en ovariumcarcinoom. (Futterweit, 2007)
3.1.6 Diagnose De diagnose van het polycystisch ovarium syndroom wordt gesteld aan de hand van anamnese, kliniek en echografie. Patiënten moeten voldoen aan twee van de volgende drie criteria: (1) oligo- en/of anovulatie, (2) klinische en/of biochemische tekenen van hyperandrogenisme en (3) polycystische ovaria op echografie (Fig. 3-4). De huidige definitie van polycystische ovaria (PCO) stelt dat er in elk ovarium ≥ 12 follikels met een diameter van 2-9mm moeten aanwezig zijn en/of een gestegen ovarieel volume (> 10ml). Slechts één van de ovaria moet aan deze beschrijving voldoen om de diagnose te stellen. Deze definitie is niet van toepassing op vrouwen die orale anticonceptie gebruiken gezien dit de morfologie van de ovaria wijzigt bij normale vrouwen en vermoedelijk ook bij vrouwen met polycystische ovaria. (The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop Group, 2004) De diagnose van PCOS is er één van exclusie. Zodoende moet gegarandeerd worden dat andere, potentieel ernstige, aandoeningen uitgesloten worden die zich klinisch uiten zoals PCOS. Bij andere aandoeningen denken we dan aan schildklieraandoeningen, hyperprolactinemie, ovariële- of bijniertumoren, congenitale adrenale hyperplasie, Cushing syndroom,… (Schorge et al., 2008)
15
Fig. 3-4 Echografie van een normaal en een polycystisch ovarium
3.1.7 Behandeling De behandeling die wordt ingesteld, zal afhankelijk zijn van de symptomatologie, de ernst van de endocriene dysfunctie en de wensen van de patiënt (vb. kinderwens).
Observatie Vrouwen met PCOS kunnen ervoor kiezen om niet behandeld te worden maar toch is behandeling wenselijk gezien de belangrijke lange termijn consequenties: diabetes mellitus type II, cardiovasculaire aandoeningen en endometriumhyperplasie/-carcinoom.
Levensstijlaanpassingen De
associatie
hyperandrogenisme,
van
overgewicht,
gestoorde
glucose
tolerantie, menstruele abnormaliteiten en infertiliteit benadrukt de nood om in te grijpen via de levensstijl, voornamelijk via voeding en beweging. Een realistisch en haalbaar gewichtsverlies kan aanleiding geven tot een verbeterde individuele
Fig. 3-5: Behandelingsalgoritme voor vrouwen met PCOS. Bron: Guzick, 2004
16
reproductieve en metabole conditie. (Norman et al., 2007) Zelfs een bescheiden gewichtsverlies (5%-7% van het lichaamsgewicht) kan resulteren in een herstel van de normale ovulatoire cyclus bij sommige vrouwen (Guzick, 2004). Deze verbetering komt voort uit de vermindering van insuline- en androgeenspiegels. Levensstijlinterventie is de eerstelijnsbehandeling ter preventie van de metabole complicaties en ter verbetering van de fertiliteit. (Fig. 3-5) (Setji en Brown, 2007) Deze levensstijlwijziging met focus op dieet en lichaamsbeweging is dus in elk stadium van het leven gewenst naast de andere behandelingen bij obese vrouwen met PCOS. (Schorge et al., 2008)
Hormonale behandeling De kenmerkende abnormale hormonale concentraties bij PCOS predisponeren vrouwen met deze aandoening voor het ontwikkelen van endometriumkanker. Wanneer er geen zwangerschap gewenst is, kunnen hormonale contraceptiva die zowel uit oestrogeen als progesteron bestaan, gebruikt worden ter protectie van het endometrium en voor de symptomatische behandeling van hyperandrogenisme. Deze cyclische therapie induceert regelmatige onttrekkingsbloedingen en biedt zo preventie tegen endometriumhyperplasie en -carcinoom. (Setji en Brown, 2007) Bij gebruik van progestagenen of orale contraceptiva wordt
het
aantal
menstruele
cyclussen
als
minder
belangrijk
geacht
dan
endometriumhyperplasie en de intermittente menstruatie inductie. De potentiële metabole effecten op lange termijn van orale contraceptiva bij vrouwen met het polycystisch ovarium syndroom staan ter discussie gezien deze vrouwen al geneigd zijn om obesitas en metabole abnormaliteiten te ontwikkelen. De gecombineerde orale contraceptiva (COC) zorgen voor een daling in insuline sensitiviteit, gestoorde glucose tolerantie en gewijzigde lipidenprofielen bij een gezonde populatie maar blijkbaar niet in een dergelijke mate dat het een effect heeft op het risico tot het ontwikkelen van diabetes mellitus type II of cardiovasculaire aandoeningen. Gepubliceerd werk m.b.t. de metabole consequenties van COC bij vrouwen met PCOS is twijfelachtig en deze studies voldoen in het algemeen niet aan de criteria voor evidence-based medicine. Deze vrouwen starten al vroeg in de adolescentie met COC en gebruiken ze continu voor lange periodes. Rekeninghoudend met het feit dat ze al gevoelig zijn voor het ontwikkelen van metabole stoornissen is het voorbarig om te veronderstellen dat het gebruik van orale contraceptiva veilig is bij vrouwen met PCOS. (Norman et al., 2007) 17
Cosmetisch Huid- en haaraandoeningen kunnen aanzienlijk aanwezig zijn bij vrouwen met PCOS en zijn op fysiek en psychologisch vlak beschadigend. Ondanks het initiële gebruik van de standaard commerciële cosmetische mogelijkheden worden orale contraceptiva voorgeschreven voor ovariële suppressie bij hirsutisme en acne en dit voornamelijk bij adolescenten. Voornamelijk acne reageert goed op de contraceptiva met lage dosissen van cyproterone of drospirenone. Laser elektrolyse alleen, of in combinatie met topische applicaties van eflornithine crème, is eveneens zeer effectief om hirsutisme te reduceren. Er bestaat bewijs dat insuline-sensitiserende agentia zoals thiazolidinediones en metformine bruikbaar zouden zijn bij de behandeling van hirsutisme en acne gezien insulineresistentie bij beide aandoeningen voorkomt. Toch is het voorschrijven van deze medicatie voor deze aandoeningen nog voorbarig. (Norman et al., 2007) Hirsutisme kan ook doeltreffend behandeld worden met spironolactone (aldactone). Dit wordt vaak gebruikt in combinatie met orale contraceptiva vermits de additieve effecten van androgeensuppressie (orale contraceptiva)
en
androgeenblokkade
(spironolactone).
Gezien
de
potentiële
teratogeniciteit is spironolactone wel gecontraïndiceerd gedurende de zwangerschap. (Setji en Brown, 2007)
Ovulatoire inductie Inductie van ovulatie is erop gericht om een endocrien milieu te creëren dat de groei en ovulatie promoot van één enkel dominante follikel met een enkele zwangerschap tot gevolg.
Clomifeen citraat (CC) is een selectieve oestrogeenreceptor modulator (SERM) die de negatieve feedback van endogeen oestrogeen op de hypothalamus-hypofysaire as antagoneerd door te binden op de oestrogeenreceptor op hypothalamus-hypofysair niveau. (van Santbrink en Fauser, 2006) De behandeling zou de LH-waarden normaliseren en het FSH doen toenemen waardoor de follikelgroei en ovulatie wordt gestimuleerd. Reeds gedurende vele decennia is clomifeen citraat de gouden standaard voor inductie van ovulatie bij vrouwen met PCOS. Het onderzoeken van de folliculaire ontwikkeling, aan de hand van echografie en het meten van de plasma oestradiol concentraties, kan helpen om multifolliculaire ontwikkeling te voorkomen. Eén van de nadelige effecten van CC is de gestegen kans op meerlingenzwangerschap. Dit risico kan mogelijks gereduceerd worden 18
door het aanpassen van het behandelingsschema aan de individuele patiënt. Ondanks de hoge graad van efficacy (d.w.z. capaciteit om een effect te produceren) zijn ongeveer 20% van de vrouwen met PCOS resistent voor CC en komen niet tot ovulatie of tot zwangerschap desondanks ovulatie. (van Wely et al., 2004) Het uitblijven van zwangerschap kan te wijten zijn aan de negatieve effecten van CC op het endometrium. Factoren die zorgen voor de resistentie voor clomifeen citraat of voor het falen tot zwangerschap zijn, in volgorde van belangrijkheid: hyperandrogenisme, obesitas, ovarieel volume en menstruele dysfunctie. (Norman et al., 2007)
Aromatase-inhibitoren blokkeren de omzetting van androgenen tot oestrogenen in de ovariële granulosacellen waardoor de negatieve feedback op de hypothalamus-hypofysair niveau wordt gereduceerd. (van Santbrink en Fauser, 2006) Patiënten die resistent zijn voor clomifeen citraat zouden meer sensitief zijn voor de inductie van ovulatie met aromataseinhibitoren, zoals letrozole. Deze hebben minder neveneffecten op de dikte van het endometrium en houden een lager risico in op meerlingenzwangerschap. (Norman et al., 2007)
De inductie van ovulatie met gonadotropines is zeer effectief gebleken in een lage dosis regime en indien nodig, na onderzoek van het hormonale en echografisch antwoord, met een graduele stijging in dosis. Alternatieve methodes van gonadotropine inductie zoals het starten met hoge dosissen gevolgd door een graduele vermindering vragen meer vaardigheden en zijn niet effectiever dan het lage dosis regime. (Norman et al., 2007) Gonadotropines kunnen gestart worden wanneer de vrouwen anovulatoir blijven of niet zwanger worden tijdens behandeling met clomifeen citraat. Er zijn intra- en interindividuele verschillen in de dagelijkse hoeveelheid FSH dat nodig is om de aanhoudende follikelgroei te onderhouden. Deze variatie kan resulteren in complicaties zoals multifolliculaire groei, meerlingenzwangerschap en het ovarieel hyperstimulatie syndroom. (van Santbrink en Fauser, 2006) Dit laatste is een ernstig, potentieel levensbedreigende uitkomst bij deze vorm van behandeling. (Norman et al., 2007)
Bij ovariële drilling met laser of diathermie wordt de ovariële cortex op een 20-tal plaatsten doorboord. Deze methode induceert normalisatie van hyperandrogenisme en herstel van 19
ovulatie bij de meeste patiënten die zich presenteren met normogonadotrope anovulatie. Het mechanisme is echter nog steeds onbekend. (van Santbrink en Fauser, 2006) Deze methode heeft risico’s verbonden met de operatie en het ontwikkelen van intrapelviene adhesies. Voordelen kunnen langdurig zijn en het risico op meerlingenzwangerschap is niet verhoogd. (Norman et al., 2007) Amer et al. (2002) heeft aangetoond dat 67% van de PCOS patiënten regelmatige menses ontwikkelden na ovariële drilling in vergelijking met 8% voorafgaand aan ovariële drilling.
Een insuline sensitizer zoals metformine, een biguanide, verlaagt de plasma insuline spiegels door vermindering van de hepatische glucose productie en door een stijging van de sensitiviteit van de lever, spieren, vet en andere weefsels voor de effecten van insuline. (Schorge et al., 2008) Andere insuline sensitizers zoals thiazolidinediones en D-chiro-inositol geven ook een stijging van ovulatie en reductie van hyperandrogenisme, maar metformine blijft het meest gebruikt. (Norman et al., 2007)
In vitro fertilisatie (IVF) is de laatste optie die moet overwogen worden in de behandeling van infertiliteit bij anovulatoire vrouwen met het polycystisch ovarium syndroom, maar is vaak nodig wanneer de infertiliteit gerelateerd is aan mannelijke of niet gerelateerd is aan additionele vrouwelijke factoren. Hyperstimulatie met gonadotropines voor IVF heeft als doel de dominante follikel selectie te inhiberen en multifolliculaire groei te promoten voorafgaand aan de chirurgische aspiratie van mature oöcyten. Dit in contrast met het protocol om ovulatie te induceren met als doel één enkel dominant follikel te produceren bij anovulatoire vrouwen. Ook de behandeling met gonadotropines in het kader van IVF heeft een verhoogd risico op ovariële hyperstimulatie bij vrouwen met polycystische ovaria. (Norman et al., 2007) 3.2
Quality-of-Life
De laatste jaren is er een stijgende wetenschappelijke interesse voor de bepaling van de impact van een ziekte en de doeltreffendheid van de interventies op de levenskwaliteit van een individu. Mensen hebben individuele verwachtingen over ziekte en gezondheid. Ze hebben eveneens een verschillend vermogen om het hoofd te bieden aan beperkingen en het aanvaarden van ongemakken. Om dit vermogen weer te geven moet hun 20
gezondheidsstatus omgezet worden in subjectieve waarden die de individuele quality-of-life moet voorstellen. 3.2.1 Definitie In de huidige literatuur is een eenduidige definitie van “quality-of-life” (QoL) afwezig. Een werkgroep van de World Health Organisation (WHO) heeft het concept “quality-of-life” gedefinieerd als de individuele perceptie van een persoon over zijn positie in het leven met nadruk op de persoonlijke evaluatie van het functioneren in relatie tot individuele en/of culturele standaarden, waarden, verwachtingen en doelstellingen. (Skevington, 2002)
Verschil tussen quality-of-life, health status en health-related quality-of-life Vaak gebruikte termen om de patiënt zijn perceptie, van de impact van een aandoening op zijn leven, weer te geven zijn QoL, health-related QoL (HRQoL) en de waargenomen health status (HS). Dit zijn multidimensionele, dynamische concepten die bestaan uit fysische, psychologische en sociale aspecten die geassocieerd worden met een bepaalde ziekte of hun behandeling. In de meeste studies wordt de term QoL gebruikt om het perspectief van de patiënt te illustreren. Deze term kan gebruikt worden voor gerelateerde maar zeer verschillende concepten. Hieruit volgt dat de meeste studies maatstaven gebruiken die niet werkelijk de QoL bepalen. (Hamming en De Vries, 2007)
De QoL (quality-of-life) geeft de grens aan hoever beperkingen kunnen gaan vooraleer ze als een probleem ervaren worden in het dagelijkse leven. (Hamming en De Vries, 2007) In algemene termen wordt het ook omschreven als het verschil tussen een persoon zijn verwachtingen van het leven en de realiteit. (Coffey en Mason, 2003) Fysiologische metingen geven informatie aan de clinicus maar hebben weinig betekenis voor de patiënt. Deze waarden correleren namelijk slecht met de functionele capaciteit en het welzijn terwijl deze net de gebieden zijn die de patiënt het meest interesseren en bekend zijn. Een andere reden voor het meten van QoL is het feit dat twee patiënten met dezelfde klinische criteria sterk verschillend kunnen reageren op hun ziekte. (Guyatt et al., 1993)
De HS (health status) meet het fysieke, mentale en sociale functioneren maar toont geen relatie met de perceptie van het individu en zijn of haar waarden en verwachtingen. De HS 21
bevat dus niet het essentiële, subjectieve onderdeel van het concept QoL dat enkel door het individu kan bepaald worden.
De HRQoL (health-related quality-of-life) wordt net zoals de QoL gebruikt om te verwijzen naar de fysieke, psychologische en sociale domeinen van gezondheid. Deze worden gezien als afzonderlijke domeinen die beïnvloed worden door een persoon zijn ervaringen, overtuigingen, verwachtingen en percepties. De HRQoL weerspiegelt dus een subjectieve individuele evaluatie en reactie op ziekte en gezondheid. (Kolotkin et al., 2001) De HRQoL is strikter dan de QoL en sluit factoren uit die buiten het strikte domein van de gezondheidszorg liggen; zoals bv. huisvesting, financiële mogelijkheden... .(Hamming and De Vries, 2007)
3.2.2 Meten van health status, quality-of-life en health-related quality-of-life Het cruciale punt in het concept van QoL is de eigenheid van een individu. Veel instrumenten die gebruikt worden voor het bepalen van de QoL maken een inadequate evaluatie van de subjectieve ervaring van ziekte en het resultaat van een interventie. Deze
instrumenten
zijn
vaak
vroegere
versies
gebaseerd
op
wat
de
gezondheidsmedewerkers als relevant beschouwden. Een voorbeeld hiervan is de Medical Outcomes Study 36 Item Short Form Health Survey (SF-36) (3.2.3 Meetinstrumenten). In een poging om ook de individuele QoL accuraat vast te leggen zijn enkele nieuwere vragenlijsten ontwikkeld zoals de WHOQOL-BREF (World Health Organisation Quality Of Life short form van WHOQOL-100) (3.2.3 Meetinstrumenten). De QoL-scores hebben geen dimensies of eenheden en kunnen dus enkel vergeleken worden met zichzelf. Hierdoor zijn er ook geen ‘standaard’ of ‘normale’ waarden voor deze vragenlijsten. De keuze van meetinstrument kan belangrijke consequenties hebben voor de interpretatie van de uitkomsten. Zo kan de HS aangeven als een ziekte of interventie beperkingen stelt en deze classificeren volgens het niveau van beperking terwijl de QoL de mate weergeeft waarin een individu deze beperkingen als een probleem ervaart in het dagelijkse leven. (Hamming and De Vries, 2007) Als voorbeeld kunnen we stellen dat wanneer in de SF-36 gevraagd wordt naar de intensiteit en frequentie van pijn er in de WHOQOL zal gevraagd worden naar de impact van deze pijn op deze persoon zijn leven.
22
Desondanks dat HRQoL metingen een belangrijke rol spelen in het evaluerend onderzoek zal de betrouwbare weergave van quality-of-life afhankelijk zijn van de psychometrische eigenschappen van de vragenlijst (d.w.z. de onderliggende constructie en evaluatie van de test) en de statistische methodes die gebruikt zijn bij de analyse en interpretatie van de data. Daarom is het belangrijk dat elke HRQoL vragenlijst gebaseerd is op deze psychometrische eigenschappen. Hoewel er veel testen zijn die kunnen uitgevoerd worden om deze eigenschappen te evalueren is de algemene consensus dat ze betrouwbaar, geldig en gevoelig moeten zijn voor veranderingen. (Jones et al., 2004)
3.2.3 Meetinstrumenten Er bestaan vele vragenlijsten om de QoL en de HRQoL te meten. Om binnen het bestek van deze masterproef te blijven, staan de meest gebruikte vragenlijsten met betrekking tot het bepalen van de HRQoL bij PCOS weergegeven in tabel 3-3. Een brede variëteit van meetinstrumenten
werden
gebruikt
waaronder
algemene,
multidimensionele
en
gestandaardiseerde HRQoL instrumenten. De meest frequent gebruikte algemene vragenlijst was de SF-36 bij studies naar de QoL bij patiënten met PCOS. Er bestaat op dit moment slechts één PCOS specifiek HRQoL meetinstrument namelijk de Polycystic Ovary Syndrome Questionnaire (PCOSQ). Gezien in mijn literatuuronderzoek voornamelijk de SF-36 en de PCOSQ naar voren kwamen om de HRQoL te bepalen, worden deze hieronder kort besproken. Deze vragenlijsten bestaan uit een aantal items of vragen die gegroepeerd zijn in domeinen (ook wel dimensies genoemd). Een domein of dimensie refereert naar een gebied van gedrag of ervaring dat men tracht te meten. (Guyatt et al., 1993)
3.2.3.1 SF-36 De SF-36 (36-item Short-Form Health Survey; bijlage I) is een betrouwbare en goed gevalideerde vragenlijst die kan gebruikt worden bij de evaluatie van een groot aantal medische aandoeningen waaronder ook PCOS. Deze vragenlijst bestaat uit acht domeinen: fysiek
functioneren,
functiebeperkingen
ten
gevolge
van
fysieke
problemen,
functiebeperkingen ten gevolge van psychische problemen, functiebeperkingen ten gevolge van emotionele problemen, sociaal functioneren, mentale gezondheid, energie/vitaliteit,
23
fysieke pijn en algemene gezondheidsopvattingen. Deze domeinen worden gescoord op een schaal van 0 tot 100 waarbij 0 staat voor maximale verslechtering van HRQoL en 100 voor geen verslechtering van HRQoL. Er zijn twee samenvattende scores namelijk de mentale component (MCS: mental component summary, psychological component summary) en de fysieke component (PCS: physical component summary) die kunnen afgeleid worden uit de acht domeinen van de SF-36. Deze kwantificeren respectievelijk het mentale en het fysieke welzijn van de patiënt. (Coffey et al., 2006)
3.2.3.2 PCOSQ Het kan verwacht worden dat een algemene vragenlijst zoals de SF-36 zal falen om specifieke problemen met betrekking tot PCOS te detecteren. Met deze reden is een PCOS specifiek meetinstrument ontwikkeld namelijk de Polycystic Ovary Syndrome Questionnaire (PCOSQ; bijlage II). Deze meet vijf domeinen van HRQoL: emoties, lichaamsbeharing, lichaamsgewicht, onvruchtbaarheid en problemen met de menstruatie. De domeinen krijgen een score van 1 tot 7 waarbij 1 staat voor maximale verslechtering en 7 voor helemaal geen verslechtering van HRQoL. (Coffey et al., 2006) In Jones et al. (2004) komt men tot de conclusie dat de PCOSQ een veelbelovend instrument is om de HRQoL te bepalen bij vrouwen met PCOS. Op vlak van validiteit vonden de vrouwen dat de vragenlijst gericht was op relevante problemen bij patiënten met PCOS. Toch werd de afwezigheid van vragen over acne als een ernstige tekortkoming aanzien. In Barnard et al. (2007) maakte men gebruik van een aangepaste PCOSQ waarin men ook het domein van acne incorporeerde. Na het gebruik van deze aangepaste PCOSQ kwam men tot de conclusie dat acne een unieke factor vormt in de aangepaste PCOSQ en bijdraagt tot de variatie in de HRQoL bij patiënten met PCOS. De volgende fase in het onderzoek van Jones et al. (2004) zal dan ook het ontwikkelen en incorporeren van een domein met betrekking tot acne in de PCOSQ zijn. De bevinding dat 34% van de responders van de studie last hadden van acne zou dit ondersteunen en suggereert dat een aanvulling van een nieuw domein met betrekking tot acne aan de PCOSQ belangrijk is als men dit instrument zou gaan gebruiken in een klinische setting. Een verbeterde vragenlijst kan potentieel gebruikt worden om de volledige impact van de behandelingsregimes te bepalen en om de impact van symptomen en behandelingen voor deze aandoening op de HRQoL beter te begrijpen. (Jones et al., 2004) Uit Coffey et al. (2006),
24
Guyatt et al. (2004) en Jones et al. (2004) kan er besloten worden dat de PCOSQ een redelijke interne betrouwbaarheid, een goede test-retest betrouwbaarheid, een goede overeenkomstige en discriminerende validiteit en een redelijke factor analyse heeft. Dat de PCOSQ in staat is om de negatieve effecten op de HRQoL te detecteren zelfs na aanpassing voor BMI bevestigt zijn grotere discriminerende kracht dan de SF-36. (Coffey et al., 2006)
Tabel 3-3: Samenvatting van de meetinstrumenten gebruikt bij de meting van HRQoL bij vrouwen met PCOS Instrument
Kenmerk
Items
Domeinen
SF-36
algemeen
36
9
fysiek functioneren, emotionele rol beperkingen, energie/vitaliteit, gezondheidsperceptie, veranderingen in gezondheid, mentale gezondheid, sociaal functioneren en fysieke pijn
WHOQOL-BREF
algemeen
26
6
QoL, algemene gezondheid, fysieke gezondheid, psychologische gezondheid, sociale relaties, omgeving
Rosenberg self-esteem
algemeen
10
CHQ-CF87
algemeen
87
12
gezondheidsverandering in het laatste jaar, rol/ sociale emotionele rol/ sociaal gedrag, fysieke pijn, gedrag, mentale gezondheid, zelfrespect, algemene gezondheidspercepties, familiale activiteiten, familiale cohesie, fysiek functioneren, rol/sociaal en fysiek
Sickness impact profile (SIP)
algemeen
136
12
slaap en rust, eten, werk, huishouden, ontspanning en tijdverdrijf, wandelen, mobiliteit, lichaamszorg en –beweging, sociale interactie, alertheids gedrag, emotioneel gedrag, communicatie
General health questionnaire (GHQ)
algemeen
Health utilities index (HUI)
algemeen
41
8
zicht, gehoor, spraak, gang, vaardigheid, emotie, cognitie, pijn
Fragenbogen zur Lebenszufriedenheid (FLZ)
algemeen
70
10
gezondheid, werk en beroep, financiën, vrijetijdsactiviteiten, huwelijk en relaties, relatie met kinderen, zichzelf, seksualiteit, vrienden en verwanten, leefomstandigheden
HADS
conditie specifiek
14
3
depressie, angst, striktheid
The CES-D
conditie specifiek
20
6
depressieve stemming, gevoelens van schuld en waardeloosheid, gevoelens van hulpeloosheid en hopeloosheid, psychomotorische retardatie, verlies van eetlust, slaapstoornissen
conditie specifiek
90
9
somatisatie, obsessief-compulsiviteit, interpersoonlijke sensitiviteit, depressie, angst, agressie, fobie, paranoïde ideeën, psychotisch
kanker specifiek ziekte specifiek
38
4
26
5
psychologisch lijden, fysieke symptomen, activiteitsniveau, totale QoL emoties, lichaamsbeharing, gewicht, menstruele problemen, infertiliteit
Symptom checklist 90
RSCL PCOSQ
globaal en unidimensioneel zelfrespect
Bron: Jones et al., 2008
25
4 Resultaten
4.1
Quality-of-life bij PCOS
4.1.1 Algemene invloed van PCOS op QoL De laatste jaren worden er meer en meer studies opgezet met betrekking tot de HRQoL bij patiënten met PCOS. Het syndroom wordt namelijk geassocieerd met een belangrijke verminderde
QoL.
Vele
van
de
symptomen zijn pijnlijk, oncomfortabel, onvoorspelbaar en worden geassocieerd met karakteristieken die cultureel als niet vrouwelijk of niet begeerbaar worden aanzien. Hierbij komt dat de aandoening ook
samenhangt
met
biochemische
verstoringen die kunnen leiden tot stemmingsstoornissen. Uit de review van Jones et al. (2008) blijkt dat PCOS een negatieve impact heeft op de HRQoL. Wanneer er wordt vergeleken met een gezonde populatie of met normatieve data blijkt het dat vrouwen met PCOS
Fig. 4-1: PCOSQ scores bij patiënten met PCOS: een vergelijking tussen verschillende studies. PCOSQ scores in deze studie (n = 173) vergeleken met deze in gepubliceerde studies door Guyatt et al.,2004 (n = 393) en Jones et al.,2004 (n = 78–82). PCOSQ scores in deze studies verschilden significant van deze in Guyatt et al. in de domeinen van lichaamsbeharing (Hair) (P = 0·0002), infertiliteit (Infertility) (P = 0·0096) en menstruele problemen (Menses) (P = 0·0231); en van Jones et al. in het infertiliteitsdomein (P = 0·0017). Bron: Ching et al., 2007
een slechtere HRQoL hebben dan hun gelijken. De verminderde QoL ontstaat onder invloed van seksuele ontevredenheid, ontevredenheid over het leven, depressie, angst, agressie, lichamelijke pijn, infertiliteit, gewichtsproblemen, onregelmatige menses en slechter functioneren in contact met anderen. (Barnard et al., 2007) In de studie van McCook et al. (2005) werd aan de hand van de PCOSQ de impact van de verschillende symptomen van PCOS bepaald. Hieruit volgde dat in een steekproef van 128 vrouwen met PCOS de bezorgdheid in volgorde van minste tot het meeste belang (1) lichaamsbeharing, (2) emoties, (3) infertiliteit, (4) menstruele problemen en als laatste (5) lichaamsgewicht was. Ook andere studies zoals Ching et al. (2007), Guyatt et al. (2004) en Jones et al. (2004)
26
bevestigden deze bevindingen. (Fig. 4-1) Hoe ongunstiger de presentatie van de symptomen des te groter de impact op de QoL. (McCook et al., 2005)
De resultaten van Hahn et al. (2005) en Elsenbruch et al. (2003), die gebruik maakten van de SF-36 om de HRQoL te meten, waren consistent met andere studies. Deze studies toonden een gedaalde HRQoL aan en dit was voornamelijk significant in de domeinen met betrekking tot fysieke rol functie, fysieke pijn, vitaliteit, sociaal functioneren, de emotionele rol functie en mentale gezondheid. Coffey et al. (2006) vergeleek de HRQoL bij vrouwen met PCOS met normatieve data uit het Verenigd Koninkrijk. Hieruit volgde dat vrouwen met PCOS een HRQoL hadden die vergelijkbaar was met de HRQoL bij vrouwen met astma, epilepsie, diabetes en rugpijn. De HRQoL was wel beter dan bij vrouwen met arthritis of coronaire hartziekten. De PCS indiceerde bij vrouwen met PCOS wel een slechtere psychologisch gerelateerde HRQoL (20% lager) dan bij vrouwen met de andere aandoeningen.
Impact van symptomen op de HRQoL – verlies van vrouwelijke identiteit Algemeen wordt er aangetoond dat de symptomen typisch geassocieerd met PCOS (amenorroe, oligomenorroe, hirsutisme, obesitas, subfertiliteit, anovulatie en acne) verantwoordelijk zijn voor een significante reductie in de QoL. Toch blijkt het de gewichtstoename te zijn die zorgt voor de grootste negatieve impact op de HRQoL bij PCOS. Dat het gewichtsdomein het meest negatief wordt beïnvloed in de PCOSQ wordt aangetoond in 5 cross-sectionele studies. (Ching et al., 2007; Coffey et al., 2006; Guyatt et al., 2004; Jones et al., 2004 en McCook et al., 2005) De enige bemerking op deze bevinding is dat er weinig demografische verschillen zitten in de groep van participanten waardoor deze studies niet representatief zijn voor de PCOS patiëntenpopulatie. (Jones et al., 2008) De invloed van obesitas op de QoL wordt verder besproken in 4.1.3 Invloed van overgewicht/obesitas op de QoL bij PCOS.
In sommige studies wordt infertiliteit als het ergste domein vernoemd in de HRQoL. McCook et al. (2005) vond dat de reproductieve voorgeschiedenis, en meer specifiek de verlossing van een levensvatbaar kind, een predictief effect had op de scores van het infertiliteitsdomein in de PCOSQ. Vrouwen die in hun voorgeschiedenis een miskraam ervaren hadden, toonden de laagste scores op het infertiliteitsdomein. Deze scores waren 27
zelfs lager dan bij vrouwen die er niet in slaagden om zwanger te worden. Beide groepen vertoonden wel een lagere QoL dan vruchtbare vrouwen die al een levensvatbaar kind gebaard hadden. In twee case-control studies (Elsenbruch et al., 2003 en Hahn et al., 2005) hadden de PCOS steekproefgroepen een significant hogere onvervulde kinderwens wat kan duiden op een verschil in de QoL met de controlegroepen.
Veranderingen in het uiterlijke voorkomen en in het bijzonder obesitas en hirsutisme waren significant geassocieerd met specifieke aspecten van QoL en seksuele voldoening. (Hahn et al., 2005) Afgezien van obesitas wordt de grootste verandering in het uiterlijk bij PCOS patiënten gerelateerd aan overmatige lichaamsbeharing. Hirsutisme heeft zeker een effect op de QoL bij vrouwen met PCOS, maar dit lijkt gelimiteerd te zijn tot specifieke domeinen van de QoL waaronder de seksuele domeinen. Waarschijnlijk is dit ten gevolge van de problemen m.b.t. de vrouwelijke identiteit en seksuele zelfwaarde. Vrouwen met PCOS falen om te voldoen aan de sociale normen voor uiterlijke verschijning. (Hahn et al., 2005) De ziektegerelateerde veranderingen in het uiterlijk (vnl. hirsutisme, acne, obesitas), hormonale verstoringen, angst voor infertiliteit en psychologisch lijden kunnen bijdragen tot deze negatieve effecten op seksuele voldoening en zelfwaarde. Mogelijks gebeurt dit door een impact op het zelfrespect en vrouwelijke identiteit. (Elsenbruch et al., 2003) De notie dat PCOS patiënten zich gestigmatiseerd voelen, lijkt acceptabel maar het concept van verlies van “vrouwelijke identiteit” op zichzelf bij PCOS is moeilijk te bepalen aan de hand van gestandaardiseerde metingen. Het is niet mogelijk om bij iedere individu afzonderlijk te voorspellen wat de graad van psychologisch lijden zal zijn enkel gebaseerd op de aanwezigheid of afwezigheid van individuele symptomen of specifieke gegroepeerde symptomen. Bijgevolg zouden de clinici aandacht moeten besteden aan de psychosociale dimensie van PCOS op een individuele basis onafhankelijk van de ernst van symptomen of therapierespons. (Hahn et al., 2005)
Invloed van psychologische kwetsbaarheid op de HRQoL Dat vrouwen met PCOS kwetsbaar zijn voor psychologische symptomen is aangetoond in een grote studie over correlaties van mentale gezondheid bij PCOS. Ongeveer 15% van de vrouwen met PCOS scoorden in de “marked psychological distress” categorie op de SCL-90R. Deze SCL-90-R is een gestandaardiseerd hulpmiddel voor screening van psychologische 28
ziekte. Bij vrouwen in deze groep waren er stijgingen op alle 9 subscales wat indiceerde dat de
psychologische
symptomen
zich
uitbreiden
over
meerdere
gebieden
van
psychopathologie. Het enige verschil tussen de vrouwen die in de hoge distress groep zitten en de andere vrouwen met PCOS is dat de eerste groep een hogere BMI heeft. Dit is suggestief voor het feit dat obesiteit een belangrijke bijdrage levert tot de mentale gezondheidsproblemen in deze studie. In verschillende studies werd vastgesteld dat vrouwen die last hebben van hirsutisme hoger scoorden op het domein van angstgedrag en sociale angsten. Ook de obsessieve-compulsieve symptomatologie wordt meer gevonden bij deze patiënten. (Himelein et al., 2006) Elsenbruch et al., 2006 had als doel de impact van emotioneel lijden op de QoL bij vrouwen met PCOS vast te stellen aan de hand van de SCL-90-R (Tabel 3-3) en de SF-36. Vrouwen met PCOS, zelfs deze die volgens de GSI t-score van de SCL-90-R niet tot de groep met een mogelijke mentale aandoening behoorden, hadden waarden van emotioneel lijden die hoger waren in vergelijking met de Duitse referentiepopulatie. Dit bevestigt dat de diagnose van PCOS een negatieve impact heeft op psychologisch en emotioneel welzijn. Subklinische niveaus van lijden zijn zeer gewoon bij PCOS en slechts bij een deel van de patiënten zal er significant psychiatrisch lijden aanwezig zijn. Toch kunnen zowel deze subklinische als significante niveaus van lijden diepgaande effecten hebben op de QoL. (Elsenbruch et al., 2006) Hiermee in contrast komt uit de review van Coffey en Mason (2003) dat er een indicatie is dat PCOS een nadelige impact heeft op de psychologische aspecten van HRQoL, maar dat er geen verschil kan gekwantificeerd worden met de normatieve data.
4.1.2 Invloed van PCOS op de QoL bij adolescenten PCOS heeft een significant effect op volwassen patiënten wat, zoals hierboven reeds beschreven is, resulteert in een gedaalde QoL, veranderde vrouwelijke identiteit en disfunctioneren op het werk en in het gezin. (Trent et al., 2002) Om de impact na te gaan van PCOS op de QoL bij adolescenten, die volop hun identiteit aan het ontwikkelen zijn en zich bewust worden van hun lichaamsbeeld, werd in Trent et al. (2002) de QoL bij adolescenten (13-22j) met PCOS vergeleken met de QoL bij gezonde adolescenten en dit aan de hand van de CHQ-CF87 (Child Health Questionnaire – Child Self-Report Form) (Tabel 3-3). Uit deze studie kon besloten worden dat adolescenten met PCOS een lagere HRQoL
29
ervaarden in vergelijking met gezonde adolescenten. Belangrijk was ook dat het voornamelijk de door de patiënt waargenomen ernst was die een negatieve invloed uitoefende op de QoL en niet de door de clinicus vastgestelde ernst van de ziekte. Deze studie suggereerde eveneens de nood aan ontwikkeling van ondersteunende interventies om het leed te reduceren waarmee deze adolescenten geconfronteerd worden. (Trent et al., 2002) Trent et al. (2003) besloot dat de ongerustheid m.b.t. de mogelijkheid om kinderen te verwekken in de toekomst werd geassocieerd met een lagere QoL bij adolescenten met PCOS.
4.1.3 Invloed van overgewicht/obesitas op de QoL bij PCOS Obesitas is een algemeen kenmerk van PCOS sinds de oorspronkelijke beschrijving van het Stein-Leventhal syndroom, maar obesitas is niet het nadrukkelijke kenmerk van het syndroom gezien PCOS ook vastgesteld wordt bij zowel vrouwen met een normaal lichaamsgewicht als bij vrouwen met obesitas. (Hoeger, 2007) Gewichtsproblemen lijken weliswaar wel de voornaamste oorzaak te zijn voor de lagere QoL scores. Maar zijn ernstigere scores in het gewichtsdomein gemeten met de PCOSQ duidelijk bij deze vrouwen met een hogere BMI? De rol dat BMI heeft op de QoL lijkt weliswaar complex. Sommige studies hebben aangetoond dat dalingen in de HRQoL worden geassocieerd met een gestegen BMI. (Jones et al., 2008) In de PCOSQ heeft BMI een significante en negatieve correlatie met het gewichtsdomein. (McCook et al., 2005; Ching et al., 2007) Hoe hoger de BMI, hoe lager de score op het domein van gewicht bij de PCOSQ en de SF-36 (Mc Cook et al.,2005; Hahn et al., 2005) Hogere BMI scores waren geassocieerd met lagere SF-36 scores voor
fysiek
algemene
functioneren,
fysieke
gezondheidsperceptie
en
pijn, de
samenvattende fysieke component som (PCS) wat een lagere QoL indiceerde. Er was een significante correlatie tussen een gestegen BMI (>25 tot < 30kg/m²) en een slechtere SF36 samenvattende fysieke component som
Fig. 4-2: SF-36 Fysieke en Psychologische (mentale) Som schalen voor PCOS patiëntengroepen gebaseerd op BMI. De data worden getoond als gemiddelde ±S.D. *P < 0.05, **P < 0.01. Bron: Hahn et al., 2005
30
(PCS) vergeleken met PCOS patiënten met een normale BMI (< 25 kg/m²) die een betere PCS rapporteerden wat een betere QoL indiceerde (Fig. 4-2). (Hahn et al., 2005) Ook Elsenbruch et al. (2006) determineerde dat BMI een predictor was voor de PCS. Groepen van obese PCOS patiënten (≥ 30 kg/m²) vertoonden gedaalde scores op bovenstaande domeinen in vergelijking met PCOS patiënten die een lagere BMI hadden.
Verder werd een hogere BMI geassocieerd met gedaalde seksuele voldoening en zelfwaarde. Interessant was dat er geen consistente associaties waren tussen BMI en de sociale en emotionele aspecten van QoL of met psychologische aandoeningen. Dit wekt belangstelling gezien de dalingen in QoL bij PCOS voornamelijk uitgesproken waren in deze domeinen. Wanneer men deze data bijeenlegt, ziet men dat deze de notie, waarbij gesteld wordt dat obesitas de majeure factor is in gedaalde QoL en seksuele zelfwaarde bij PCOS, ondersteunen. Deze bovenstaande bevinding sluit eveneens aan bij de algemene literatuur. Toch lijkt het erop dat BMI enkel een effect heeft op gelimiteerde delen van QoL met betrekking op fysiek functioneren en algemene gezondheid. Obesitas zou dus niet de voornaamste rol spelen in emotioneel leed bij PCOS wat ook weer ondersteund wordt door eerdere studies uitgevoerd door deze en andere onderzoeksgroepen. (Hahn et al., 2005)
Bij vrouwen uit Noord-Amerika kan men stellen dat ontevredenheid met betrekking tot het lichaam gerelateerd aan zwaarlijvigheid goed gerapporteerd is. En in het algemeen komt deze ontevredenheid meer voor bij blanke vrouwen van alle verschillende gewichten. (McCook et al., 2005) Een slecht lichaamsbeeld in relatie met lichaamsgewicht bij vrouwen met PCOS kan beïnvloed zijn door culturele invloeden. Zo is aangetoond dat het androgene vetpatroon, vaak geassocieerd met PCOS, als onaantrekkelijk wordt gezien in vele culturen. Er worden ook andere verklaringen verantwoordelijk geacht waaronder de kijk op de vrouw in Westerse culturen. Er is één cross-sectionele studie die de HRQoL vergeleek tussen een Oostenrijkse en Braziliaanse steekproef en deze toonde aan dat het gewichtsdomein het ergst getroffen domein van HRQoL was bij PCOS, maar dit enkel bij de Oostenrijkse vrouwen.(Jones et al., 2008) Deze bevinding schreven de auteurs van de studie toe aan het groter belang van slankheid in de Westerse landen dan in de ontwikkelingslanden. (Himelein et al., 2006) Een tweede studie, Schmid et al. (2004) die de PCOSQ gebruikte om de HRQoL te vergelijken van 35 Oostenrijkse vrouwen met 14 Moslim vrouwen (vnl Turkse origine en 31
het Nabije Oosten) vond eveneens dat het gewichtsdomein een grotere oorzaak was van een slechtere HRQoL voor Oostenrijkse vrouwen dan voor islamitische vrouwen. Voor Oostenrijkse vrouwen werd het als tweede oorzaak van bezorgdheid gezien na infertiliteit en voor de Moslim vrouwen had het de laagste impact, van de 5 PCOSQ domeinen, op hun HRQoL. In Coffey et al. (2006) kwam naar voor dat ook vrouwen met PCOS en een normaal lichaamsgewicht ook problemen rapporteerden met hun gewicht. In de huidige literatuur heerst er dus controverse over de mate waarin BMI een invloed heeft op de HRQoL bij PCOS. Dat niet enkel obesitas verantwoordelijk is voor een gedaalde QoL bij PCOS kan ook besloten worden uit Elsenbruch et al. (2003) want na statische controle voor een hogere BMI bleven de resultaten in QoL nagenoeg onveranderd.
Onderzoek naar de rol van lichaamsgewicht op HRQoL bij andere aandoeningen (vb. bariatrische chirurgie) toonde aan dat een gestegen BMI niet geassocieerd is met een slechtere HRQoL. Een verklaring voor bovenstaande bevinding in deze studie kan zijn dat enkel patiënten met BMI >35kg/m² bestudeerd werden en het kan zijn dat eenmaal boven de grens van ernstige obesitas (BMI > 35 kg/m²) de impact van BMI daalt. (Jones et al., 2008) Dat er in sommige studies geen verband wordt gevonden tussen BMI en HRQoL zoals bv. in Coffey et al. (2006) kan er op duiden dat alle vrouwen met PCOS onafhankelijk van hun BMI zorgen hebben met betrekking tot hun lichaamsgewicht. Een verklaring hiervoor is dat deze vrouwen met een normaal BMI problemen hebben om hun gewicht te behouden, maar verder onderzoek om dit onderwerp te exploreren is nodig. Door enkel te steunen op BMI als een indicator voor slechtere QoL zouden we de problemen die patiënten met een normaal lichaamsgewicht ervaren over het hoofd zien. (Jones et al., 2008)
4.2
Behandeling van obese patiënten met PCOS
PCOS vraagt om een holistische behandelingsaanpak. (Tabel 4-2) Overgewicht is de belangrijkste factor, zeker op jonge leeftijd, voor een verminderde QoL bij patiënten met PCOS. Een te hoog BMI is tevens een belangrijke factor die bijdraagt tot mentale en fysieke gezondheidsproblemen bij deze patiënten. Om dit probleem aan te pakken is er een multidisciplinaire aanpak nodig. The National Institutes of Health (NIH) stelt een combinatie voor van zowel dieet, beweging als gedragstherapie. (Himelein et al., 2006)
32
De zorg omvat correctie van onderliggend endocrien onevenwicht, voedingsadvies, behandeling van huid en hirsutisme, vruchtbaarheidsbehandeling wanneer gewenst en zeer belangrijk het aanbieden van psychosociale screening en ondersteuning. (McCook et al., 2005) Omdat obesitas wordt gezien als een chronische ziekte met een hoge kans op herval is het belangrijk dat er wordt gezorgd voor een gezonde levensstijl en eetpatroon met een kleine en geleidelijke gewichtsafname. Dit in plaats van korte termijn diëten die moeilijk vol te houden zijn. De ideale interventie voor de toekomst zal zich vooral focussen op een algemene verandering van de levensstijl. De sociale ondersteuning is een belangrijke predictor voor het volhouden van de lichaamsbeweging. Naast gewichtsafname heeft lichaamsbeweging ook positieve effecten op de psychologische problemen. Dit houdt in een verbeterd humeur, verminderde angst en gevoelens van depressie, verbeterd zelfbeeld, een algemene verbetering van de QoL en psychologisch welzijn. (Himelein et al., 2006) Een teamgerichte aanpak is nodig om begrijpbare informatie aan te bieden met betrekking tot voeding, bewegingsfysiologie, psychologische raadgevingen en emotionele ondersteuning voor de complexe behandeling van PCOS. (McCook et al., 2005) Deze multidisciplinaire aanpak zorgt in zijn geheel voor een grotere lichaamsvoldoening. (Himelein et al., 2006)
Levensstijlinterventies om het nadelige effect van obesitas te verminderen op zowel de reproductieve als metabolische kenmerken van PCOS worden aanbevolen in alle populaties. Desondanks is het onderzoek met betrekking tot het succes van deze programma’s op lange termijn nog steeds gelimiteerd. Instructies voor aangeraden voedingswijzigingen en bewegingsdoelen zijn fundamenteel in de behandeling bij obese vrouwen met PCOS die wensen zwanger te worden. Eveneens is mogelijkheid tot begeleiding bij het maken van deze veranderingen belangrijk gezien de drop-out bij de meeste studies met intensieve levensstijlinterventies significant is. (Hoeger, 2007) Naast voedings- en bewegingsadvies moet er ook aandacht geschonken worden aan stressgerelateerde onderwerpen en rookstop. (Moran en Norman, 2004) 4.2.1 Levensstijlinterventie De nadruk moet voornamelijk liggen op fitheid en gezond leven in plaats van op gewichtsverlies. Wanneer op deze manier uitgevoerd, zal een levensstijlinterventie 33
resulteren in een reductie van centrale vetopstapeling en een verbetering van de metabole fitheid. (Moran en Norman, 2004) Avery en Braunack-Mayer (2007) stelde dat het promoten van een gezonde levensstijl zo vroeg als mogelijk moet gebeuren gezien deze interventie de belangrijkste behandeling is die we kennen bij PCOS.
Dieetsamenstelling bij PCOS De laatste jaren is er veel discussie geweest over de rol van specifieke dieetcomponenten bij gewichtsverlies bij PCOS. Actueel wordt een dieet met een lage hoeveelheid vetten, matige proteïne-inname en hoog koolhydratengehalte aangeraden. Onder een lage hoeveelheid vetten wordt er ≤ 30% van de totale dagelijkse energieopname verstaan en hiervan mag ongeveer 10% gesatureerde vetten zijn. Er wordt een proteïne- en koolhydrateninname beoogd van respectievelijk 15% en 55%. (Moran en Norman, 2004; Norman et al., 2002) Er worden koolhydraten met een lage glycemische index aangeraden. De glycemische index is een classificatie van koolhydraten gebaseerd op hun effecten op de glucoserespons in het bloed. Voedingsproducten met een lage glycemische index zijn bv. meergranen brood, linzen, soja, de meeste groenten en fruit, mager vlees en vette vis. Producten met een hoge glycemische index zijn bv. rijst, wit brood en aardappelen. Studies die enkel strikte calorierestrictie gebruikten, toonden aan dat er significante verbetering was in zowel menstruele cyclussen als in ovulatie. Deze diëten zijn weliswaar moeilijk vol te houden op lange termijn en terug bijkomen is hier heel gewoon. (Hoeger, 2007) Bij de dieetsamenstelling moet ook aandacht geschonken worden aan het matigen van de alcohol-en cafeïneconsumptie. (Norman et al., 2002) Naast vet- en caloriearme voeding moeten patiënten met PCOS ook aangemoedigd worden om lichaamsbeweging in hun dagelijkse routine op te nemen. (Himelein et al., 2006)
Lichaamsbeweging bij PCOS Naast de veranderingen in dieetsamenstelling is er ook nood aan lichaamsbeweging. Er zijn namelijk studies waarbij er naast de calorierestrictie een geassocieerd bewegingsprogramma gebruikt werd. Bij dit laatste programma werd er zowel op korte termijn als bij de follow-up een gunstig resultaat op de reproductieve kenmerken van PCOS gezien. Zo keerde de ovulatie terug bij 60 van de 67 vrouwen en werd 25% spontaan zwanger. Beweging is eveneens een sleutelcomponent voor het onderhouden van gewichtsverlies en kan het 34
succes van een dieetinterventie ondersteunen. Trainingen met spierkrachtversterking verbeteren de insulinesensitiviteit en in combinatie met dieetinterventies kan krachttraining het verlies aan spiermassa limiteren. Voor gewichtsverlies op lange termijn wordt lichaamsbeweging van ≥ 30min/dag (Norman et al., 2002) of zelfs ≥ 1u per dag aangeraden. (Hoeger, 2007)
4.2.2 Combinatietherapie met farmaca Vooraleer er gestart wordt met het gebruik van geneesmiddelen voor bijvoorbeeld de fertiliteitbehandeling (o.a. clomifeen citraat en gonadotropines) moet er eerst aandacht geschonken worden aan de levensstijlproblemen. (Moran en Norman, 2004) Er zijn verschillende studies die de rol van farmacologische agentia in combinatie met levensstijlinterventies bestuderen met oog op gewichtsverlies. In een algemene obese populatie met een combinatie van sibutramine en levensstijlinterventie verloor men 5,4kg meer over 1 jaar dan met een levensstijlbehandeling alleen en deze populatie verloor 7,1kg meer dan bij een behandeling met enkel sibutramine. Deze bevindingen suggereren dat de sleutelcomponent de levensstijlwijziging is, maar dat het resultaat van deze interventie kan versterkt worden door ondersteuning met een farmacologisch agens. In de behandeling van PCOS wordt nu vaak metformine gebruikt. Kleine studies met een combinatietherapie van metformine en levensstijlmanagement zijn gerapporteerd. Uit deze studies kwam dat er een hoger gewichtsverlies werd gezien in de groep met de combinatietherapie. Eveneens werd gezien dat gewichtsverlies beter de terugkeer van regelmatige ovulatie voorspelde dan bij gebruik van enkel metformine. (Hoeger, 2007)
4.2.3 Educatie van de patiënt Om zelf de controle over hun gezondheid te behouden, hebben vrouwen met PCOS nood aan informatie en begeleiding.
Hoe moet de informatie nu aangeboden worden aan vrouwen met PCOS? De medische beroepsuitoefenaars kunnen zorgen voor een “sample bag” met informatie om mee te geven aan de patiënten wanneer bij hen de diagnose van PCOS gesteld wordt. Door hierop een nieuwe consultatie te laten volgen kunnen de vrouwen overwogen vragen stellen
35
over hun aandoening. Deze “sample bag” zou brochures moeten bevatten die een snel overzicht geven van de aandoening en terminologie, levensstijlinformatie, contact informatie over patiëntengroepen en een lijst van toepasselijke websites. Op deze manier kunnen vrouwen met PCOS verder onderzoek verrichten wanneer hun nood aan informatie en hun levensstijl veranderen over verloop van tijd. (Avery en Braunack-Mayer, 2007) Het fenomeen van patiëntgerichte websites (Tabel 4-1) is al meerdere jaren met een opgang bezig. Ook de patiënten met PCOS verkiezen naast de gebruikelijke informatiebronnen het internet. Het internet heeft dezelfde voordelen als de andere aangeboden bronnen met nog een aantal extra pluspunten. (Avery en Braunack-Mayer, 2007) Er zijn talrijke informatiesites en steungroepen beschikbaar via het web. Deze sites bereiken duizenden vrouwen die zich geïsoleerd voelen met hun symptomen. (McCook et al., 2005) Het internet opent een wereld van extra informatie voor deze patiënten. Het biedt informatie op verschillende niveaus en is praktisch, privé en toegankelijk voor de meesten. (Avery en Braunack-Mayer, 2007) Eén focus van deze PCOS websites is het aanbieden van educatie en emotionele ondersteuning op een verscheidenheid van onderwerpen waaronder depressie, infertiliteitsbehandeling, diabetes, gewichtscontrole, kruidentherapieën en medicamenteuze behandelingen inclusief de neveneffecten. (McCook, 2005) De patiënten in Avery en Braunack-Mayer (2007) waren zich ook bewust van de problemen met internet. Ze wisten dat er bepaalde vaardigheden nodig waren in het zoeken naar en het kritisch beoordelen van de informatie. Vaak deelden de vrouwen deze informatie met hun behandelende artsen om betrokken te geraken in de aanpak van hun gezondheid. Deze patiënten begonnen correcte en concrete vragen te stellen en dit leidde naar toepasselijke informatie en efficiënte antwoorden.
Tabel 4-1: Een selectie van websites met PCOS patiënteninformatie Websites Engelstalig - American Infertility Association - Center for Applied Reproductive Science - OBGYN.net - PCO Strategies - Polycystic Ovarian Syndrome Association Websites Nederlandstalig - Polycystisch Ovarium Syndroom (UZ Gent, UGent, Arteveldehogeschool, AUGent) - GRIDO- Vereninging van en voor mensen met vruchtbaarheidsproblemen
http://www.americaninfertility.org/pcos/pcos_center http://
[email protected] http://www.obgyn.net http://www.pcostrategies.org http://www.pcosupport.org Bron: McCook et al, 2005 http://www.pcos.be http://www.grido.be
36
4.2.4 Impact van vermagering op PCOS Zoals beschreven in 3.1.7 Behandeling kan er al bij een minimum gewichtsverlies van 5% een herstel van de menstruele cyclus optreden. Men zag een verbetering in de frequentie van ovulatie wanneer deze werd gemonitord. Vooraleer de verwezenlijking van het ideale lichaamsgewicht treedt er reeds een verbetering op van de ovulatoire functie. Zodoende is het waarschijnlijk onrealistisch om een normaal lichaamsgewicht te bereiken bij vrouwen die willen zwanger worden. We moeten wel aan al deze patiënten educatie aanbieden met betrekking
tot
de
impact
van
gewicht
op
de
potentiële
fertiliteit
en
de
zwangerschapscomplicaties. Gezien vrouwen met obesitas en PCOS een verbeterde ovulatie en menses vertonen bij vermagering zeggen sommige auteurs dat een gewichtsverlies een eerste therapie moet zijn voorafgaand aan andere agentia voor ovulatoire inductie ter verbetering van de fertiliteit. (Hoeger, 2007; Setji en Brown, 2007) Balen et al. (2006) stelt dat het belang van het aanmoedigen en het verwezenlijken van gewichtsverlies als eerstelijnsbehandeling niet kan worden overschat. Eén van de argumenten om levensstijlinterventies als eerste vorm van therapie te stellen is dat een zwangerschap bij obese vrouwen aanzienlijke risico’s met zich meebrengt. Zo is er een gestegen risico op congenitale abnormaliteiten (neurale buis defecten
en
cardiale
afwijkingen),
miskraam,
gestationele
diabetes
(zwangerschapsdiabetes), hypertensie en problemen tijdens de bevalling. Zwangerschap verergert enige onderliggende insulineresistentie en hierdoor hebben vrouwen met PCOS een gestegen risico op gestationele diabetes. Nationale richtlijnen in het Verenigd Koninkrijk voor het management van vrouwen met PCOS die overgewicht hebben, adviseren een gewichtsverlies met een voorkeur tot een BMI < 30kg/m² vooraleer te starten met medicatie voor ovariële stimulatie. (Balen et al., 2006)
Vermagering heeft niet enkel een gunstig effect op de fertiliteit bij vrouwen met PCOS. Gewichtsverlies zou ook het risico verminderen van lange termijn complicaties zoals endometriumkanker en metabole aandoeningen zoals vroegtijdige atherosclerose van de carotiden. Er zijn een aantal trials, allemaal met vrij kleine steekproef groottes, die allen
37
coherent verbetering tonen in de reproductieve parameters bij gewichtsreductie bij PCOS. (Hoeger, 2007) Ondanks het succes van klinische studies die een voordeel aantonen, is de therapietrouw aan programma’s met levensstijlwijzigingen notoir slecht met een hoge drop-out en het terug bijkomen in gewicht. Belangrijk naar de verbetering van reproductieve en metabole gezondheid in PCOS zal de ontwikkeling zijn van programma’s die brede participatie aanmoedigen met verzekeren van financiële dekking voor voedings- en bewegingsadvies en het ontwikkelen van adjuvante farmacologische agentia. (Hoeger, 2007)
Tabel 4-2: Samenvatting suggesties van levensstijlinterventies bij behandeling van PCOS bij vrouwen met overgewicht • •
• • • • • •
matige lichaamsbeweging: ≥ 30 min/dag wijziging in dieetsamenstelling: dagelijkse vetinname ≤30% totale energie-inname ↓ gesatureerde vetten (~ 10% totale energie-inname; Moran en Norman, 2004) ↓ glycemische lading ↑ vezels en polyongesatureerde vetten voor gewichtsverlies: energietekort van 500-1000 kcal/dag instellen in de balans van energieverlies en –inname vermindering van psychosociale stressoren stoppen met roken matige alcoholconsumptie matige cafeïneconsumptie groep interactie/interventie om steun te bieden en begeleiding bij het instellen van de levensstijlinterventies Bron: Norman et al., 2002
4.3
Invloed van therapieën/ behandelingen op quality-of-life bij PCOS
Verbeteren van het patiëntenwelzijn zou steeds het doel van medische zorg moeten zijn en dit door het behandelen van de symptomen. (Coffey en Mason, 2003) Gebaseerd op de data die psychologische en emotionele consequenties van verandering in het uiterlijk documenteren, wordt er verwacht dat klinische interventies bij vrouwen met PCOS die de een invloed hebben op obesitas, hirsutisme, acne en menstruatiestoornissen een verbetering zouden brengen in de gehele HRQoL. (Hahn et al., 2006; Cronin et al., 1998) Hiervoor zou de bepaling van de HRQoL vitale informatie kunnen toevoegen aan de evaluatie van therapie effectiviteit. (Cronin et al., 1998) Ondanks het grote aantal mogelijke behandelingen die voorhanden zijn voor vrouwen met PCOS is het verrassend om te merken dat er slechts 3 studies zijn, namelijk van Wely et al. (2004), Clayton et al. (2005) en Hahn et al. (2006), die zich richten op de impact van behandeling op de HRQoL. Elk van deze studies vergelijkt
de
invloed
van
verschillende
therapieën,
waaronder
metformine,
infertiliteitsbehandeling en de behandeling van hirsutisme, op de HRQoL. (Jones et al., 2008) 38
Laparoscopische elektrocauterisatie van de ovaria bij clomifeen citraat-resistente (CC) vrouwen met PCOS leek geen verbetering teweeg te brengen in de HRQoL (gemeten via SF36) in vergelijking met vrouwen die recombinante FSH therapie kregen. Met de gegevens m.b.t. HRQoL uit deze studie kon men dus geen aanbeveling doen dat deze strategie de voorkeur zou genieten bij de behandeling van infertiliteit bij deze CC-resistente vrouwen met PCOS. (van Wely et al., 2004)
Clayton et al. (2005) wou de impact van laserbehandeling op de ernst van gezichtsbeharing en op de psychologische morbiditeit bij vrouwen met PCOS evalueren. Aan de hand van de WHOQOL-BREF werd er in deze studie een positieve impact van laserbehandeling aangetoond op de HRQoL. Zes maand na deze therapie werden er significant betere scores gevonden in vergelijking met de controlegroep. (Jones et al., 2008) Het is echter wel te verwachten dat de QoL weer kan achteruitgaan wanneer de behandeling gestopt wordt en de gezichtbeharing terugkomt. (Clayton et al., 2005)
In Hahn et al., (2006) werd er een uitgesproken verbetering vastgesteld in de HRQoL, emotioneel lijden en seksualiteit na behandeling met metformine. Eveneens waren er enkele interessante associaties tussen de klinische behandelingseffecten en psychologische verbetering. Zodoende zou de psychologische verbetering van patiënten met PCOS deels te wijten zijn aan de effecten van metformine. Metformine zorgde zowel voor een daling van het lichaamsgewicht als voor een normalisatie van de menses en had op deze manier een positieve invloed op de HRQoL. Niettegenstaande er een verbetering optreedt van de HRQoL bij behandeling met metformine zullen deze patiënten met PCOS toch een verminderde HRQoL blijven vertonen. Dit is hoogstwaarschijnlijk het gevolg van het blijven persisteren van individuele klinische symptomen zoals hirsutisme en de onvervulde wens om kinderen te krijgen.
4.3.1 Invloed van obesitas behandeling op de QoL bij PCOS Het is algemeen bekend dat mensen met obesitas het zeer moeilijk vinden om gewicht te verliezen en dat, met uitzondering van chirurgie, de meeste interventies vaak niet succesvol zijn en geassocieerd met hoge kansen op herval. (Hoeger et al., 2006)
39
Toch wordt in Kolotkin et al. (2001) gezegd dat wanneer er een gewichtsverlies wordt geboekt deze vermindering in lichaamsgewicht de HRQoL significant doet verbeteren. Er is geen duidelijk bewijs van voordeel voor één van de verschillende aanpakken van dieet of gewichtsverlies voor vrouwen met PCOS in vergelijking met normale vrouwen. Niettegenstaande het voorgaande is het misschien niet verwonderlijk dat vele vrouwen met PCOS typisch frustratie rapporteren in verband met het niet slagen om gewicht te verliezen, lage eigendunk en een samenhangend slecht lichaamsbeeld. (Jones et al., 2008) Het is aangetoond dat gewichtsverlies een positief effect heeft op de symptomen van PCOS zodat verbetering in de HRQoL evenzeer kan verwacht worden. (Coffey et al., 2006) De behandeling met metformine in een groep van vrouwen met PCOS leidt tot een verbetering in de SF-36 HRQoL scores en deze correleren significant met een gewichtsvermindering. (Hahn et al., 2006) Al deze vaststellingen leiden ertoe dat het de moeite waard is om toepasselijke lange termijn vermageringsprogramma’s/- behandelingen te identificeren voor vrouwen en in het bijzonder voor deze vrouwen met PCOS. De beste manier om dit te bekomen is nog onduidelijk gezien obesitas bij vrouwen de toegankelijkheid tot gezondheidszorg zou verslechteren en lange termijn vermageringsinterventies zelden succesvol zijn. (Jones et al., 2008) Gewichtsverlies als eerstelijnsbehandeling bij obese vrouwen met PCOS en infertiliteit zoals voorgesteld in Balen et al. (2006) is aanvaardbaar en verstandig voor drie van de vijf meest belangrijkste domeinen (lichaamsgewicht, fertiliteit en menstruele problemen) van bekommernis die verband houden met de HRQoL. Een bemerking op deze suggestie is dat het uitstellen van een vruchtbaarheidsbehandeling met onbepaalde duur bij obese vrouwen met infertiliteit een extra bijdrage kan leveren tot gevoel van stigmatisatie bij deze patiënten. (Laredo, 2006)
4.3.2 Invloed van beschikbare patiënteninformatie op de QoL bij PCOS Eén van de specifieke bedoelingen in de studie Ching et al. (2007) was om de rol te bestuderen van patiënteninformatie op de QoL bij PCOS. Er was een significante positieve trend voor een hogere QoL, gemeten via de SF-36, geassocieerd met de perceptie van betere algemene
informatie
alsook
in
de
specifieke
domeinen
van
hirsutisme,
menstruatiestoornissen en gezondheid op lange termijn. Uit deze studie bleek ook dat begrepen en aangeboden informatie niet hetzelfde is. Er is eveneens een andere studie die
40
de graad van algemene educatie geïdentificeerd heeft als determinant in de QoL bij Duitse vrouwen met PCOS. Een limitatie van de studie van Ching et al. (2007) was dat er niet gekeken werd naar het opleidingsniveau bij de cohorte van hun patiënten. Het zou dus kunnen dat patiënten met een slechtere QoL, en mindere educatie, een slechtere perceptie hebben van dezelfde aangeboden informatie. Deze patiënten zouden minder bekwaam zijn om voor zichzelf informatie op te zoeken en meer nood hebben aan herhaaldelijke uitleg. De patiënten rapporteerden dat ze geen optimale informatie ontvingen over de domeinen: management van hirsutisme en de gezondheid op lange termijn. Hoewel gewicht sterk gecorreleerd is met een slechtere QoL was het tekort aan informatie met betrekking tot obesitas niet gecorreleerd met enige QoL meting. Misschien reflecteert dit de overvloed aan voedingsadviezen voorhanden in de gemeenschap en in de vrouwenbladen. Dit alles brengt de vraag naar voor of een accuraat en begrijpbaar informatieprogramma voor patiënten met PCOS de QoL kan verbeteren en de proactieve zelfzorg van vele aspecten van dit syndroom kan promoten. Deze studie identificeerde het gebruik van internet als een belangrijke bron van informatie. Het gebruik van toegang voor patiënten tot ziektespecifieke internetsites heeft in andere gebieden aangetoond nuttig te zijn in het aanbieden van informatie en patiëntenondersteuning. Het is mogelijk dat verbetering in het verschaffen van informatie aan patiënten met PCOS aangevuld met correcte informatieservices op internet zich zal vertalen in een verbeterde zelfzorg en gestegen QoL. Gezien dit nog steeds een hypothese is zal dit moeten getest worden aan de hand van interventiestudie met als doelstelling het verschaffen van juiste informatie die toegankelijk en begrijpbaar is. (Ching et al., 2007) Er kan gesteld worden dat bevestiging van de diagnose, voorzien van gedetailleerde informatie over PCOS samen met therapeutische interventies in een gespecialiseerde interdisciplinaire klinische setting positieve psychologische effecten zal hebben. Klinisch is het ook belangrijk om de kennis en het bewustzijn van de arts met betrekking tot het identificeren en het richten op psychische problemen bij vrouwen met PCOS te verbeteren. Dit kan wetenschappelijk door het integreren van psychologische en psychoseksuele variabelen alsook QoL onderwerpen als bijkomende behandelingsdoelen. (Hahn et al., 2006)
41
Tabel 4-3: Overzicht studies die de QoL meten bij vrouwen met PCOS aan de hand van gestandaardiseerde vragenlijsten Referentie
Land
Criteria PCOS
Studiekenmerken
1990 NIH
PCOS: 100 vrouwen Leeftijd: 18-45 jaar
Vragenlijst QoL
Besluit
Methodes Cronin et al., 1998
Het ontwerpen van een ziektespecifieke vragenlijst dat beloftevol is om de HRQoL te meten bij patiënten met PCOS.
Guyatt et al., 2004
Verenigde Staten
1990 NIH
Prospectief blind gerandomiseerd placebogecontroleerde PCOS: 277 vrouwen (zowel baseline als follow-up evaluatie) (393 vrouwen baseline en 284 na 44 weken behandeling) Gemiddelde leeftijd: 29,4 jaar
PCOSQ
De data ondersteunen zowel de discriminatieve en longitudinale validiteit als de gevoeligheid. Negatieve invloed op de HRQoL: 1) gewicht, 2) hirsutisme, 3) menses problemen, 4) infertiliteit en 5) emoties.
Jones et al., 2004
Verenigd Koninkrijk
2003 Rotterdam
PCOS: 92 vrouwen ( 69 leverden de 2 vragenlijsten in) Gemiddelde leeftijd: 29,4 jaar BMI > 28 kg/m²: 52,2%
PCOSQ SF-36
De PCOSQ is een betrouwbaar instrument om de HRQoL te bepalen bij vrouwen met PCOS. De validiteit moet verhoogd worden door een dimensie van acne te incorporeren. Invloed op de HRQoL: 1) gewicht, 2) infertiliteit, 3) menses, 4) emoties en 5) hirsutisme
Impact van symptomen op HRQoL McCook et al., 2005
Verenigde Staten
2003 Rotterdam
Cross-sectioneel studie PCOS: 128 vrouwen gemiddelde leeftijd 30,4 jaar; BMI: 74% ≥ 30 kg/m² 91,4% ≥ 25 kg/m²
PCOSQ
1) gewicht, 2) menses problemen, 3) infertiliteit, 4) emoties en 5) hirsutisme hadden de meest negatieve impact op de HRQoL.
Elsenbruch et al., 2006
Duitsland
1990 NIH
Cross-sectioneel PCOS: 143 vrouwen ( GSI ≥ 63: 22; GSI < 63:121) Gemiddelde leeftijd: PCOS GSI≥ 63: 31,3 jaar <63: 28,6 jaar BMI: gemiddeld:GSI≥ 63: 35 kg/m²; GSI < 63: 30,1 kg/m² ≥ 25 kg/m²: GSI≥ 63: 19%; GSI< 63: 83% ≥ 30 kg/m²: GSI≥ 63: 15%; GSI< 63: 60%
SF-36
Patiënten met GSI≥ 63 (SCL cases) toonden diepgaande verminderingen in de HRQoL en dit zowel in vgl. met de algemene Duitse populatie als met SCL non-cases. Zowel de SCL cases als non-cases toonden een daling in de QoL in vgl. met de algemene Duitse populatie behalve op vlak van fysieke rol functie als PCS. Obesitas kan dus samen met emotioneel lijden tot grote dalingen in de QoL bij PCOS.
Vergelijking HRQoL met normatieve populatie Elsenbruch et al., 2003
Duitsland
1990 NIH
Case-control PCOS: 50 vrouwen, controles: 50 vrouwen gemiddelde leeftijd: PCOS 28,4 jaar controles 29,9 jaar BMI: PCOS 54% ≥ 25 kg/m² (gemiddelde BMI 30, 1 kg/m²) Controles 22% ≥ 25 kg/m² (gemiddelde BMI 24,4 kg/m²)
SF-36
Gedaalde scores op fysieke rol functie, fysieke pijn, vitaliteit, sociale functie, emotionele rol functie, mentale gezondheid
Hahn et al., 2005
Duitsland
1990 NIH
Case-control PCOS: 120 vrouwen, controles: 50 vrouwen gemiddelde leeftijd: PCOS 29 jaar, controles 30 jaar BMI: PCOS 72,5% ≥ 25 kg/m² (gemiddelde BMI 31 kg/m²) Controles 24% ≥ 25 kg/m² (gemiddelde BMI 24 kg/m²)
SF-36
Gedaalde scores op fysieke rol functie, fysieke pijn, vitaliteit, sociale functie, emotionele rol functie, mentale gezondheid BMI was significant gecorreleerd aan de fysieke aspecten en de algemene gezondheid in de SF-36
42
Besluit
Referentie
Land
Criteria PCOS
Studiekenmerken
Vragenlijst QoL
Coffey et al., 2006
Verenigd Koninkrijk
2003 Rotterdam
Case-control PCOS: 22 vrouwen (response rate: 73%) Controles: 96 vrouwen (response rate: 88%) Gemiddelde leeftijd: PCOS 27,5 jaar Controles 28,8 jaar BMI (gemiddeld): PCOS 33,3 kg/m² Controles 23,4 kg/m²
PCOSQ
PCOS heeft een negatieve impact op alle domeinen van de PCOSQ. 1) gewicht, 2) infertiliteit, 3) hirsutisme, 4) emoties en 5) menses . Dit bleef statisch significant na aanpassing voor BMI.
SF-36
Significant verschil in de SF-36 tussen PCOS- en controlegroep op volgende domeinen: fysiek functioneren, emotionele rol, mentale gezondheid, energie/vitaliteit, fysieke pijn, algemene gezondheidspercepties. Ook de beide samenvattende scores (MCS en PCS) toonden een daling. Deze resultaten bleven niet statisch significant na aanpassing voor BMI.
Barnard et al., 2007
Verenigd Koninkrijk
2003 Rotterdam
Case-control PCOS zonder AA (anti-androgenen): 192-224 vrouwen, PCOS + AA: 177-200 vrouwen Controles: -AA: 504-548 vrouwen, +AA: 356-387 vrouwen Gemiddelde leeftijd: PCOS – AA: 31 jaar; + AA: 29 jaar Controles –AA: 31 jaar; +AA: 26 jaar BMI(gemiddeld): PCOS -AA: 31 kg/m² , +AA: 32 kg/m² Controles –AA: 25 kg/m² , +AA: 23 kg/m²
Aangepaste PCOSQ ( incl. acne)
Zowel de patiënten met PCOS die behandeld werden met antiandrogenen(AA) als patiënten zonder deze behandeling vertoonden een gedaalde HRQoL op alle 7 domeinen van de aangepaste PCOSQ. (gewicht, menses problemen, menstruele voorspelbaarheid, infertiliteit, hirsutisme, emotioneel lijden en acne) Vrouwen met AA behandeling vertoonden wel een betere HRQoL dan vrouwen zonder AA. De grootste gebieden van bezorgdheid waren: 1) gewicht, 2) menses problemen en 3) infertiliteit
Ching et al., 2007
Australië
1990 NIH
Cross-sectioneel PCOS: 173 vrouwen (694 gezonde vrouwen) Gemiddelde leeftijd: 31 jaar BMI: 82% ≥ 25 kg/m² en 64% > 30 kg/m² (gemiddeld 33,7 kg/m²)
PCOSQ
BMI was negatief gecorreleerd met HRQoL in alle domeinen met uitzondering van hirsutisme. 1) gewicht, 2) hirsutisme, 3) menses problemen, 4) infertiliteit en 5) emoties
SF-36 QoL bij de PCOS patiënten was significant lager in de domeinen fysieke rol, fysieke pijn, algemene gezondheid, vitaliteit, sociaal functioneren, emotionele rol en mentale gezondheid. Hogere BMI was significant gecorreleerd met slechtere QoL scores in de domeinen fysiek functioneren, fysieke rol, fysieke pijn, algemene gezondheid, vitaliteit, mentale gezondheid, sociaal functioneren en de PCS.
Vergelijking HRQoL bij adolescenten Trent et al., 2002
Verenigde Staten
1990 NIH
Cross-sectioneel PCOS: 97 vrouwen (186 gezonde vrouwen) Gemiddelde leeftijd: 16,9 jaar BMI (gemiddeld): 31,7 kg/m²
CHQ-CF87
Adolescenten met PCOS ondervinden een lagere HRQoL in vgl. met gezonde adolescenten. PCOS en de opgevatte ernst van de ziekte hebben een negatieve invloed op de HRQoL.
Trent et al., 2003
Verenigde Staten
1990 NIH
Cross-sectioneel PCOS: 97 vrouwen (186 gezonde vrouwen) Gemiddelde leeftijd: 16,9 jaar
CHQ-CF87
Adolescenten met PCOS zijn meer bekommerd met fertiliteit dan hun gezonde gelijken. Deze bekommernis kan een invloed hebben op hun algemene QoL.
43
Referentie
Land
Criteria PCOS
Besluit
Studiekenmerken
Vragenlijst QoL
Cross-sectioneel PCOS: 49 vrouwen (35 Oostenrijkse en 14 immigrante moslim vrouwen) Gemiddelde leeftijd: 28,3 jaar BMI: > 25 kg/m²: 48% Oostenrijkse vrouwen 66,7% moslim vrouwen
PCOSQ
Culturele tradities, cultuur typische gender-identiteit en godsdienstovertuigingen hebben een invloed op de HRQoL bij vrouwen met PCOS.
Vergelijking HRQoL tussen culturen en etniciteiten Schmid et al., 2004
Oostenrijk
2003 Rotterdam
Impact van behandeling op de HRQoL van Wely et al., 2004
Nederland
Gerandomiseerd gecontroleerde studie PCOS: 168 vrouwen resistent voor clomifeen citraat (83 vrouwen elektrocauterisatie, 85 vrouwen rFSH) Gemiddelde leeftijd: elektrocauterisatie: 28,5 jaar rFSH: 28,7 jaar BMI (gemiddeld): elektrocauterisatie: 27,9 kg/m² rFSH: 27,3 kg/m²
SF-36
In beide groepen werd er geen effect gezien op de HRQoL. Bij vrouwen die nog steeds onder behandeling waren, werd de rFSH als zwaarder ervaren op de HRQoL dan bij elektrocauterisatie zowel met als zonder clomifeen citraat.
Clayton et al., 2005
Verenigde Staten
WHOQOL-BREF
Na 6 maand behandeling werd er een significante verbetering gezien in de psychologische toestand.
Hahn et al., 2006
Duitsland
Gerandomiseerd gecontroleerde studie PCOS: 88 vrouwen Gemiddelde leeftijd: 33,5 jaar Cross-sectioneel PCOS: 64 vrouwen (263 gezonde vrouwen) Gemiddelde leeftijd: 29,3 jaar BMI: 73,5 % ≥ 25 kg/m² 48,5% > 30 kg/m²
SF-36
Er traden significante verbeteringen op in QoL na 6 maanden behandeling met metformine. Desondanks bleef de QoL significant verlaagd bij patiënten met PCOS in vgl. met de Duitse norm. Het zou dus overwogen moeten worden om de gedaalde QoL mee in rekening te brengen als bijkomende behandelingsdoelstelling.
1990 NIH 2003 Rotterdam
Reviews Coffey en Mason, 2003
Verenigd Koninkrijk
Review: 7 studies m.b.t. het effect van PCOS op de HRQoL
PCOSQ SF-36
Vele manifestaties van PCOS leiden tot daling in de HRQoL
Himelein et al., 2006
Verenigde Staten
Review
PCOSQ SF-36
PCOS wordt geassocieerd met verschillende mentale gezondheidsproblemen waaronder depressie en angststoornissen, lichaamsontevredenheid, eetstoornissen, gedaalde seksuele voldoening en gedaalde HRQoL.
Jones et al., 2008
Verenigd Koninkrijk
Review: 19 studies die de QoL bepaalden bij vrouwen met PCOS aan de hand van gestandaardiseerde vragenlijsten
PCOSQ WHOQOL-BREF SF-36 … (Tabel 3-3)
Algemeen heeft PCOS een negatieve impact op de HRQoL. Meer studies m.b.t. de impact van behandelingen van PCOS op de HRQoL zijn gewenst. Evenals de impact van PCOS in verschillende etniciteiten en culturen op de HRQoL. Vroege en effectieve behandeling van PCOS kan resulteren in een verbetering van HRQoL bij adolescenten en bij de overgang naar volwassenheid.
1990 NIH 2003 Rotterdam
44
5
Discussie
In deze discussie ga ik wat dieper in op de moeilijkheden met betrekking tot het vergelijken van de bestaande literatuur omtrent de HRQoL bij patiënten met PCOS. Verder had ik ook graag de impact van de verschillende symptomen op de HRQoL bij PCOS besproken en de specifieke impact van obesitas op deze HRQoL. Eveneens wou ik graag een antwoord formuleren op de vraag als obesitas behandelingen een positieve invloed kunnen uitoefenen op de HRQoL. En als laatste welke de beste manier van interventie is om deze obesitas behandeling door te voeren.
Bij het opzoeken van literatuur met betrekking tot de “quality-of-life” bij patiënten met het polycystisch ovarium syndroom zijn er enkele punten aan het licht gekomen die vergelijking van deze literatuur bemoeilijken. Ten eerste bestaan er slechts een schaars aantal studies over de QoL bij patiënten met PCOS. Toch is er dankzij een stijgende interesse naar de impact van chronische aandoeningen op de HRQoL wel een toename van deze studies de laatste 5-6 jaar. (overzicht Tabel 4-3) Vervolgens gebruiken de studies die er zijn vaak verschillende diagnostische criteria voor PCOS. Een populatie waarbij de diagnose gesteld is aan de hand van de 1990 NIH criteria is nauwer dan de groep waarbij PCOS gediagnosticeerd werd aan de hand van de 2003 Rotterdam criteria. Deze populaties van PCOS patiënten zijn verschillend en dus strikt genomen niet volledig met elkaar te vergelijken. Als laatste moeilijkheid zijn ook de gebruikte meetinstrumenten voor het bepalen van de HRQoL grotendeels verschillend. Een vaak gebruikt algemeen meetinstrument is de SF-36. Hiertegenover staat de PCOSQ, een ander frequent gebruikt en ziektespecifiek meetinstrument. (3.2.3 Meetinstrumenten; Bijlage I en II) Ook tussen deze twee meetinstrumenten zitten grote verschillen. De domeinen die ze bevragen, de scoreschalen… De SF-36 is een algemeen meetinstrument en het is mogelijk dat deze vragenlijst faalt om ziektespecifieke problemen met betrekking tot PCOS te detecteren. Eveneens zijn de QoLscores bekomen met deze vragenlijsten enkel met zichzelf te vergelijken en kunnen de scores uit de SF-36 en de PCOSQ strikt genomen ook niet met elkaar geconfronteerd
45
worden. Er kan dus enkel maar gesproken worden over relatieve waarden waarmee bepaalde aspecten van PCOS een invloed hebben op de QoL.
Uit de bekomen literatuur met betrekking tot de QoL bij patiënten met PCOS kan er afgeleid worden dat de QoL wel degelijk verminderd is bij deze patiënten in vergelijking met een gewone populatie van vrouwen zonder deze aandoening. De belangrijkste invloeden op de HRQoL bij deze patiënten worden uitgeoefend door 1) lichaamsgewicht, 2) infertiliteit, 3) menstruele dysfunctie, 4) emoties en 5) hirsutisme. (McCook et al., 2005) Andere studies stellen dan weer een iets gewijzigde volgorde van impact op de HRQoL vast. Zoals Coffey et al. (2006) 1) lichaamsgewicht, 2) infertiliteit, 3) hirsutisme, 4) emoties en 5) menstruele dysfunctie. Barnard et al. (2007) stelde dan weer met zijn aangepaste PCOSQ (inclusief domein acne) 1) lichaamsgewicht, 2) menstruele dysfunctie en 3) infertiliteit. Hierbij bemerken we dat zowel de hierboven beschreven studies als Ching et al. (2007), Guyatt et al. (2004) en Jones et al. (2004) een andere graad van negatieve impact geven aan de verschillende symptomen van PCOS op de HRQoL. Deze verschillen kunnen ontstaan zijn door bijvoorbeeld het leeftijdsverschil in de verschillende studies. De gemiddelde leeftijd van de vrouwen met PCOS in Coffey et al. (2006) is 27,5 jaar terwijl dit bijvoorbeeld in Ching et al. (2007) 31 jaar is. Ook de gemiddelde BMI verschilt tussen de bestudeerde studies van bijvoorbeeld 52,2 % met een BMI > 28 kg/m² (Jones et al., 2004) tot 74% met een BMI ≥ 30 kg/m² (McCook et al., 2005). Eveneens worden bij deze studies ook andere criteria (vb. 2003 Rotterdam en 1990 NIH criteria) vooropgesteld om de diagnose van PCOS te stellen. Wel concludeerden al deze studies dat BMI de grootste impact had op de HRQoL. BMI was tevens het meest negatief gecorreleerd met de verschillende domeinen, met uitzondering van hirsutisme, van de PCOSQ. Ook bij de meeste studies aan de hand van SF-36 was BMI significant gecorreleerd met slechtere QoL-scores. (Barnard et al., 2007; Ching et al., 2007; Elsenbruch et al., 2003; Hahn et al., 2005) Tegenstrijdig hiermee werd gesteld in Coffey et al. (2006) dat de resultaten niet significant bleven na aanpassing voor BMI. Zowel Hahn et al. (2005) en Coffey et al. (2006) waren case-control studies maar er zat wel een verschil in de studiegrootte. Coffey et al. (2006) telde slechts 22 vrouwen met PCOS en Hahn et al. (2005) 120 vrouwen met PCOS. Een ander verschil tussen de 2 studies was de gebruikte criteria voor het stellen van de diagnose PCOS. Hahn et al. (2005) gebruikte de nauwere NIH 1990 criteria terwijl Coffey et al. (2006) gebruikt had gemaakt van 2003 Rotterdam criteria. 46
Als we even dieper ingaan op de invloed van lichaamsgewicht op de HRQoL bij vrouwen met PCOS dan zien we dat er een relatie is tussen de mate van overgewicht en de graad van vermindering in QoL. PCOS patiënten die obees zijn (BMI > 30 kg/m²) hadden dus een slechtere QoL dan patiënten met een mindere mate van overgewicht (BMI 25-30 kg/m²). (Hahn et al., 2005) Ook al zien we lichaamsgewicht als een belangrijke factor voor een verminderde QoL, toch bleek ook dat zelfs PCOS patiënten met een normale BMI een verminderde QoL hadden dan vrouwen zonder PCOS. Dit zou kunnen te maken hebben met de moeite die vrouwen met PCOS moeten doen om op hun lichaamsgewicht te blijven alsook met de invloed van de andere symptomen van PCOS op de QoL. Na statistische controle voor BMI bleven de resultaten voor QoL bij PCOS ongeveer hetzelfde. (Elsenbruch et al., 2003) Eveneens bleven ook in Coffey et al., (2006) deze resultaten statistisch significant na aanpassing voor BMI. Deze bevindingen duiden erop dat het niet enkel het lichaamsgewicht is dat verantwoordelijk is voor de verminderde HRQoL bij vrouwen met PCOS. Welk aspect van PCOS dat er na gewicht de grootste invloed uitoefent op de HRQoL verschilt naargelang de studie. Wel zijn al de symptomen van PCOS verantwoordelijk voor een verlies aan vrouwelijke identiteit bij deze vrouwen en dit hangt nauw samen met de verminderde HRQoL bij PCOS. (Hahn et al., 2005) Om meer eenduidigheid te bekomen m.b.t. de impact van de afzonderlijke consequenties van PCOS op de HRQoL is meer onderzoek noodzakelijk. Gezien een vrouwelijke identiteit ook cultureel bepaald is kan men verwachten dat in andere culturen de impact op de HRQoL bij PCOS anders zal zijn. In de Westerse wereld heerst er een slankheidsideaal en vrouwen met PCOS falen om te voldoen aan de sociale normen van uiterlijk. (Elsenbruch et al., 2003) Zo bleek uit een studie van Braziliaanse en Oostenrijkse vrouwen dat lichaamsgewicht de grootste negatieve impact had op de HRQoL, maar dan enkel bij de Oostenrijkse vrouwen met PCOS. (Himelein et al., 2006) Deze bevinding kwam eveneens terug in een studie met Moslim vrouwen in Schmid et al. (2004). Dat deze vrouwen met PCOS uit een andere cultuur dan de Westerse ook een verminderde QoL ervaren en dat lichaamsgewicht hier niet de grootste invloed uitoefent is nog een aanwijzing dat de HRQoL bij vrouwen met PCOS niet enkel bepaald wordt door gewicht alleen.
47
Eén van mijn volgende doelstellingen was om na te gaan welke behandelingen een positieve impact kunnen hebben op de HRQoL bij obese patiënten met PCOS. Ook hier kwam ik een struikelblok tegen. Het aantal gepubliceerde studies hierover is echter zeer beperkt. Ik heb er slechts een 3-tal gevonden. (Tabel 4-3) Eveneens bestudeerde geen enkele van deze studies de impact van een behandeling van obesitas op de HRQoL bij vrouwen met PCOS. Dit terwijl obesitas toch als de belangrijkste factor wordt aanzien in de gedaalde HRQoL bij vrouwen met PCOS en dus goede aangrijppunten biedt om een verbetering te brengen in de HRQoL. Wanneer men rekening houdt met de grote groep van vrouwen waarbij PCOS gediagnosticeerd is, de belangrijke impact van deze chronische aandoening op hun HRQoL en het gebrek aan een curatieve behandeling kan ik enkel maar benadrukken dat er verder onderzoek naar de impact van (obesitas) behandelingen op hun HRQoL noodzakelijk is.
Een mogelijke suggestie die ik naar voor wil brengen is de nood aan verder onderzoek naar de impact van obesitas behandeling op de HRQoL bij patiënten met PCOS en meer specifiek de impact van levensstijlinterventie op de HRQoL bij patiënten met PCOS. Dat deze onderzoeken veelbelovend kunnen zijn, zou kunnen opgemaakt worden uit volgende bevindingen uit deze literatuurstudie. De hypothese van de invloed van obesitas behandeling op de HRQoL bij patiënten met PCOS moet zeker verder onderbouwd worden aan de hand van wetenschappelijk onderzoek. Wanneer we kijken naar de impact van obesitas op de QoL bij patiënten met PCOS kan men alleen maar verwachten dat een gewichtsvermindering bij deze patiënten een verbetering zal geven van de QoL. Deze stelling kan nu gedeeltelijk onderbouwd worden met statische gegevens uit de studie van Kolotkin et al. (2001) waarbij gezien wordt dat een gewichtsreductie bij obese vrouwen zonder PCOS een significante verbetering van de HRQoL teweeg brengt. Algemeen wordt gesteld dat klinische interventies die een invloed uitoefenen op obesitas, hirsutisme, acne en menstruatiestoornissen een verbetering zouden brengen in de gehele HRQoL. ( Cronin et al., 1998; Hahn et al., 2006) Door middel van de positieve effecten van gewichtsverlies op de symptomen (obesitas, fertiliteit en menses) van PCOS kan er een verbetering van de HRQoL verwacht worden. (Coffey et al., 2006) Ook Balen et al., 2006 stelt dat gewichtsverlies bij obese vrouwen met PCOS infertiliteit verstandig is gezien de gewichtsreductie een impact heeft op de 3 belangrijkste domeinen
48
(lichaamsgewicht, fertiliteit en menstruele dysfunctie) die een negatieve impact hebben op de HRQoL bij deze vrouwen. Uit studies met betrekking tot de impact van vermagering op PCOS is namelijk gebleken dat zelfs een kleine gewichtsvermindering een belangrijke invloed heeft op reproductieve en metabole kenmerken van PCOS. Zo keert bij een gewichtsreductie van 5% een herstel van de menstruele cyclus op en verbetering in de ovulatie. Een extra kracht van vermagering is dat het niet enkel een positieve invloed heeft op de fertiliteit, maar ook het risico op lange termijncomplicaties zoals diabetes mellitus type II, cardiovasculaire aandoeningen en endometriumcarcinoom doet dalen. (Hoeger, 2007) Wanneer we gewichtsreductie als behandeling voor PCOS stellen, grijpen we aan op meer domeinen van de PCOSQ dan enkel het gewichtsdomein. Via vermagering is er bv. ook een verbetering van de fertiliteit, tevens een belangrijke factor in de gedaalde HRQoL bij vrouwen met PCOS. Dit kan als een extra pluspunt aanzien worden in de verbetering van HRQoL bij PCOS behandeling met als doel de HRQoL verbeteren. Wanneer we dit plaatsen naast de bestaande literatuur met betrekking tot PCOS, kunnen we besluiten dat in de behandeling van PCOS gewichtsvermindering door middel van een levensstijlinterventie als eerstelijnsbehandeling aanzien wordt. (Avery en Braunack-Mayer, 2007; Balen et al., 2006; Guzick, 2004; Hoeger, 2007; Setji en Brown, 2007) Toch moet men er rekening mee houden dat het uitstellen van een medicamenteuze vruchtbaarheidsbehandeling een extra gevoel van stigmatisatie kan teweegbrengen bij deze vrouwen. (Laredo, 2006) Deze stigmatisatie kan dan weer verantwoordelijk zijn voor een verminderde vrouwelijke identiteit en geassocieerde gedaalde HRQoL. Deze laatste hypothese kan bij gebrek aan wetenschappelijke studies niet onderbouwd worden.
In de bestudeerde studies betreffende de behandeling van PCOS wordt door allen bevestigd dat een holistische en multidisciplinaire benadering de beste manier van behandelen is bij PCOS. (Himelein et al., 2006 en McCook et al., 2005) Tevens bleek dat in deze holistische benadering een levensstijlwijziging een passende interventie zou zijn om het nadelige effect van obesitas op de reproductieve en metabole kenmerken van PCOS te verminderen. Gezien obesitas een chronische aandoening is met een grote kans op herval is het belangrijk om de levensstijlinterventie voornamelijk te richten op een verandering in dieetsamenstelling en beweging met de nadruk op fysieke fitheid en een gezond leven. (Moran en Norman, 2004)
49
Deze manier van behandelen verdient de voorkeur op korte termijn diëten die moeilijk vol te houden zijn en dus een hoog herval risico hebben. Bij het voorstellen van deze levensstijlinterventie aan patiënten met PCOS is het van belang om hen hier grondig in te begeleiden. McCook et al., 2005 stelt dat er naast voedingsadvies, vruchtbaarheidsbehandeling… er ook aandacht moet zijn voor psychosociale screening en ondersteuning. Deze behandelingsaanpak legt dus de nadruk op het holistische, multidisciplinaire aspect rondom de levensstijlinterventie. Dit zou kunnen van belang zijn omdat ondanks een verbetering van de HRQoL na vermagering deze vrouwen met PCOS nog steeds een verminderde HRQoL blijven vertonen. Ook voor slanke vrouwen met PCOS is dit belangrijk gezien uit de hoger benoemde studies (o.a. Coffey et al., 2006) ook bleek dat deze vrouwen een belangrijk verminderde HRQoL hadden op het gewichtsdomein. Dit laatste was hoogstwaarschijnlijk het gevolg van het blijven persisteren van symptomen zoals hirsutisme en een onvervulde kinderwens. (Hoeger, 2007) Door enkel te steunen op BMI als een indicator voor een slechtere HRQoL zouden we de problemen van deze patiënten met een normale BMI over het hoofd zien. Deze levensstijlinterventie zou hen kunnen helpen om hun huidige gewicht op pijl te houden en voldoende begeleiding te geven op de vlakken waar zij hun problemen ervaren. Wederom kan deze hypothese niet ondersteund worden door het gebrek aan studies hierover in de huidige literatuur.
In de multidisciplinaire aanpak van PCOS is het ook van belang dat de manier waarop informatie aangeboden wordt correct verloopt. Uit enkele studies is namelijk gebleken dat ook de manier waarop patiënten met PCOS informatie verkrijgen een effect kan hebben op de HRQoL. (Ching et al., 2007) Een argument hiervoor is ook dat de perceptie van de patiënt over de ernst van de ziekte nauw samenhangt met hun HRQoL. (Trent et al., 2002) Het is dus belangrijk om de patiënten een bevestiging te geven van hun diagnose, voldoende gedetailleerde informatie te voorzien over PCOS en dit in combinatie met therapeutische interventies (levensstijlwijziging, farmaca…) in een interdisciplinaire klinische setting. De aandacht van de arts op de psychologische aspecten van PCOS richten kan eventueel gebeuren door de QoL onderwerpen als bijkomende behandelingsdoelen te stellen. (Hahn et al., 2006).
50
Conclusie Vrouwen met PCOS hebben een duidelijke verminderde HRQoL. Hun HRQoL komt zelfs overeen met de QoL bij aandoeningen zoals epilepsie en astma. De psychologische aspecten van de QoL zijn zelfs ernstiger bij vrouwen met PCOS dan bij patiënten met coronaire hartziekten. Deze bevindingen wijzen er dus op dat PCOS een chronische aandoening is met een zeer belangrijke impact op de kwaliteit van leven bij deze vrouwen. Uit al de bovenstaande opgesomde gegevens blijkt een kans om positief te kunnen ingrijpen op de HRQoL bij vrouwen met PCOS via de behandeling van obesitas. In de literatuur raadt men een levensstijlinterventie aan als eerstelijnsbehandeling. Helaas kunnen deze hypotheses met betrekking tot de invloed van levensstijlinterventies op de HRQoL bij (obese) patiënten met PCOS nog niet onderbouwd worden met gepubliceerde studies. Als we moeten afgaan op de reeds gepubliceerde studies met betrekking tot de determinanten van de HRQoL bij vrouwen met PCOS en de impact van levensstijlinterventies op obesitas en de metabole en reproductieve kenmerken van PCOS zou verder onderzoek naar deze verbanden veelbelovend kunnen zijn. De HRQoL van vrouwen met PCOS zal nooit hetzelfde worden als bij vrouwen zonder deze aandoening gezien vrouwen met PCOS die een normaal gewicht hebben ook een duidelijk slechtere HRQoL hebben. Daarom is het van belang dat artsen ook voldoende hun aandacht richten tot deze psychologische aspecten van PCOS en dit eventueel door het invoeren van de QoL als een bijkomende behandelingsdoelstelling.
51
6 Referenties AVERY J.C., BRAUNACK-MAYER A.J.: The information needs of women diagnosed with polycystic ovarian syndrome implications for treatment and health outcomes. BMC Womens Health., 2007, 7. Opgehaald op 22 maart2009, van http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/query.fcgi AMER S.A., GOPALAN V., LI T.C., LEDGER W.L.,COOKE I.D.: Long term follow-up of patients with polycystic ovarian syndrome after laparoscopic ovarian drilling: clinical outcome. Hum. Reprod., 2002, 17, 2035-2042.
ELSENBRUCH S., HAHN S., KOWALSKY D., ÖFFNER A.H., SCHEDLOWSKI M., MANN K., JANSSEN O.E.: Quality of life, psychosocial well-being, and sexual satisfaction in woman with polycystic ovary syndrome. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2003, 88, 5801-5807. ELSENBRUCH S., BENSON S., HAHN S., TAN S., MANN K., PLEGER K., KIMMIG R., JANSSEN O.E. : Determinants of emotional distress in women with polycystic ovary syndrome. Hum. Reprod., 2006, 21, 1092-1099. FRANKS S.: Diagnosis of polycystic ovarian syndrome: in defense of the Rotterdam criteria. J.Clin.Endocrinol. Metab., 2006, 91, 786-789.
AZZIZ R., CARMINA E., DEWAILLY D., DIAMANTI-KANDARAKIS E., ESCOBAR_MORREALE H.F., FUTTERWEIT W., JANSSEN O.E., LEGRO R.S., NORMAN R.J., TAYLER A.E., WITCHEL S.F.: The Androgen Excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary syndrome: the complete task force report. Fertil. Steril., 2009, 91, 456-488.
FUTTERWEIT W.: Polycystic ovary syndrome: a common reproductive and metabolic disorder necessitating early recognition and treatment. Prim. Care, 2007, 34, 761-789.
BALEN A., HOMBURG R., FRANKS S.: Defining polycystic ovary syndrome.BMJ, 2009, 338, 2968.
GUYATT G., WEAVER B., CRONIN L., DOOLEY J.A., AZZIZ R. : Health-related quality of life in women with polycystic ovary syndrome, a self-administered questionnaire, was validated. J. Clin. Epidemiol., 2004, 57, 1279-1287.
BALEN A.H., DRESNER M., SCOTT E.M., DRIFE J.O. : Should obese women with polycystic ovary syndrome receive treatment for infertility? BMJ., 2006, 332, 434-435 BARNARD L., FERRIDAY D., GUENTHER N., STRAUSS B., BALEN A.H., DYE L. : Quality of life and psychological well being in polycystic ovary syndrome. Hum. Reprod., 2007, 22, 22792286. CHING H.L., BURKE V., STUCKEY B.G.A. : Quality of life and psychological morbidity in women with polycystic ovary syndrome: body mass index, age and the provision of patient information are significant modifiers. Clin. Endocrinol. (Oxf)., 2007, 66, 373-379.
GUYATT G.H., FEENY D.H., PATRICK D.L. : Measuring healthrelated quality of life. Ann. Intern. Med., 1993, 118, 622-629.
GUZICK D.S. : Polycystic ovary syndrome. Obstet Gynecol., 2004, 103, 181-193. HAHN S., JANSSEN O.E., TAN S., PLEGER K., SCHEDLOWSKI M., KIMMIG R., BENSON S., BALAMITSA E., ELSENBRUCH S. : Clinical and psychological correlates of quality-of-life in polycystic ovary syndrome. Eur. J. Endocrinol., 2005, 153, 853-860. HAHN S., BENSON S., ELSENBRUCH S., PLEGER K., TAN S., MANN K., SCHEDLOWSKI M., BERING VAN HALTEREN W., KIMMIG R., JANSSEN O.E. : Metformin treatment of polycystic ovary syndrome improves health-related quality-of-life, emotional distress and sexuality. Hum. Reprod., 2006, 21, 1925-1934.
CLAYTON W.J., LIPTON M., ELFORD J., RUSTIN M., SHERR L.: A randomized controlled trial of laser treatment among hirsute women with polycystic ovary syndrome. Br.J. Dermatol., 2005, 152, 986-992.
HAMMING J.F., DE VRIES J. : Measuring quality of life. Br. J. Surg., 2007, 94, 923-924.
COFFEY S., MASON H. : The effect of polycystic ovary syndrome on health-related quality of life. Gynecol. Endocrinol., 2003, 17, 379-386.
HARDIMAN P., PILLAY O.S., ATIOMO W.: Polycystic ovary syndrome and endometrial carcinoma. Lancet, 2003, 361, 1810-1812.
COFFEY S., BANO G., MASON H.D. : Health-related quality of life in women with polycystic ovary syndrome: A comparison with the general population using the Polycystic Ovary Syndrome Questionnaire (PCOSQ) and the Short Form-36 (SF-36). Gynecol. Endocrinol., 2006, 22, 80-86.
HART R., HICKEY M., FRANKS S.: Definitions, prevalence and symptoms of polycystic ovaries and polycystic ovary syndrome. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol., 2004, 18, 671-683.
CRONIN L., GUYATT G., GRIFFITH L., WONG E., AZZIZ R., FUTTERWEIT W., COOK D., DUNAIF A. : Development of a health-related quality-of-life questionnaire (PSOSQ) for women with polycystic ovary syndrome (PCOS). J. Clin. Endocrinol. Metab. , 1998, 83, 1976-1987. DHONT M.: Cyclusstoornissen. In: Gynaecologie, Acco, Leuven, 2008, 94-104. DUNAIF A.: Insuline resistance and the polycystic ovary syndrome: mechanism and implications for pathogenesis. Endocr Rev., 1997, 18, 774-800.
HIMELEIN M.J., THATCHER S.S. : Polycystic ovary syndrome and mental health: a review. Obstet. Gynecol. Surv., 2006, 61, 723-732. HOEGER K.M.: Role of lifestyle modification in the management of polycystic ovary syndrome. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol., 2006, 20, 293-310. HOEGER K.M.: Obesity and lifestyle managment in polycystic ovary syndrome. Clin. Obstet. Gynecol., 2007, 50, 277-294. JONES G.L., HALL J.M., BALEN A.H., LEDGER W.L. : Healthrelated quality of life measurement in woman with polycystic ovary syndrome: a systematic review. Hum. Reprod. Update, 2008,14, 15-25.
52
JONES G.L., BENES K., CLARK T.L., DENHAM R., HOLDER M.G., HAYNES T.J., MULGREW N.C., SHEPHERD K.E., WILKINSON V.H., SINGH M., BALEN A., LASHEN H., LEDGER W.L. : The polycystic ovary syndrome health-related quality of life questionnaire (PCOSQ): a validation. Hum. Reprod., 2004, 19, 371-377. KING J.: Polycystic ovary syndrome. J. Midwifery Womens Health. 2006, 51, 415-422. KOLOTKIN R.L., METER K., WILLIAMS G.R.: Quality of life and obesity. Obes. Rev., 2001, 2, 219-229. KUMAR P., CLARK M.: Diabetes mellitus and other disorders of metabolism. In: Clinical medicine, 6the edition, Elsevier Saunders, 2005, 1101-1151. LEGRO R.S., KUNSELMAN A.R., DUNAIF A.: Prevalence and predictors of dyslipidemia in women with polycystic ovary syndrome. Am. J. Med., 2001, 111, 607-613. LAREDO S.O.: Obesity, polycystic ovary syndrome, infertility treatment: asking obese women to lose weight before treatment increases stigmatisation. BMJ, 2006, 332, 609. MCCOOK J.G., REAME N.E., THATCHER S.S. : Health-related quality of life issues in women with polycystic ovary syndrome. J. Obstet. Gynecol. Neonatal. Nurs., 2005, 34, 1220. MORAN L., NORMAN R.J.: Understanding and managing disturbances in insulin metabolism and body weight in woman with polycystic ovary syndrome. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol., 2004, 18, 719-736.
SKEVINGTON S.M.: Advancing cross-cultural research on quality of life: observations drawn from the WHOQOL development. World Health Organisation Quality of Life Assessment.Qual.Life Res., 2002, 11, 135-144. STANKIEWICZ M., NORMAN R.: Diagnosis and management of polycystic ovary syndrome: a practical guide. Drugs, 2006, 66, 903-912. THE ROTTERDAM ESHR/ASRM-SPONSERED PCOS CONSENSUS WORKSHOP GROUP: Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Human. Reprod., 2004, 19, 41-47. TRENT M.E., RICH M., BRYN AUSTIN S., GORDON C.M. : Quality of life in adolescent girls with polycystic ovary syndrome. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2002, 156, 556-560. TRENT M.E., RICH M., BRYN AUSTIN S., GORDON C.M. : Fertility concerns and sexual behavior in adolescent girls with polycystic ovary syndrome: implications for quality of life. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol., 2003, 16, 33-37. VAN SANTBRINK E.J., FAUSER B.C.: Ovulation induction in normogonadotropic anovulation (PCOS).Best Pract.Res. Clin. Endocrinol. Metab., 2006, 20, 261-270. VAN WELY M., BYRAM N., BOSSUYT P.M.M., VAN DER VEEN F.: Laparoscopic electrocautery of the ovaries versus recombinant FSH in clomiphene citrate-resistant polycystic ovary syndrome. Impact on women's health-related quality of life. Human Reprod., 2004, 19, 2244-2250.
NESTLER J.E., JAKUBOWICZ D.J., EVANS W.S., PASQUALI R.: Effects of metformin on spontaneous and clomipheneinduced ovulation in the polycystic ovary syndrome.N. Engl. J. Med., 1998, 338, 1876-1880. NORMAN R.J., DAVIES M.J., LORD J., MORAN L.J.: The role of lifestyle modification in polycystic ovary syndrome. Trends Endocrinol. Metab., 2002, 13, 251-257. NORMAN R.J., DEWAILLY D., LEGRO R.S., HICKEY T.E. : Polycystic ovary syndrome. Lancet., 2007, 370, 685-697. NORMAN R.J., NOAKES M., WU R., DAVIES M.J., MORAN L., WANG J.X.: Improving reproductive performance in overweight/obese women with effective weight management. Hum. Reprod. Update, 2004, 10, 267-280. ROSENFIELD R.L.: Clinical practice. Hirsutism. N. Engl. J. Med., 2005, 353, 2578-2588. SCHMID J., KIRCHENGAST S., VYTISKA-BINSTORFER E., HUBER J.: Infertility caused by PCOS - health-related quality of life among Austrian and Moslem immigrant women in Austria. Human Reprod., 2004, 19, 2251-2257. SETJI T.L., BROWN A.J. : Polycystic ovary syndrome: diagnosis and treatment. Am. J. Med., 2007, 120, 128-132. SHORGE J.O., SCHOFFER J.I., HALVORSON L.M., HOFFMANN B.L., BRADSHAW K.D., CUNNINGHAM F.G.: Polycystic ovarian syndrome and hyperandrogenism. In : Williams Gynecology, McGraw-Hill Medical Pub. Division, 2008, 383-401.
53
Bijlage I SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND VRAGENLIJST INSTRUCTIE: Deze vragenlijst gaat over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat bent uw gebruikelijke bezigheden uit te voeren. Beantwoord elke vraag door het antwoord op de aangegeven wijze te markeren. Als u niet zeker weet hoe u een vraag moet beantwoorden, geef dan het best mogelijke antwoord. 1. Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen? (omcirkel één cijfer) Uitstekend . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zeer goed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Goed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Matig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Slecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5
2. Hoe beoordeelt u nu uw gezondheid over het algemeen, vergeleken met een jaar geleden? (omcirkel één cijfer) Veel beter nu dan een jaar geleden . . . . . . . Wat beter nu dan een jaar geleden . . . . . . . Ongeveer hetzelfde nu als een jaar geleden Wat slechter nu dan een jaar geleden . . . . . Veel slechter nu dan een jaar geleden . . . . .
1 2 3 4 5
3. De volgende vragen gaan over bezigheden die u misschien doet op een doorsnee dag. Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate? (omcirkel één cijfer op elke regel)
BEZIGHEDEN a. Forse inspanning, zoals hardlopen, tillen van zware voorwerpen, een veeleisende sport beoefenen b. Matige inspanning, zoals een tafel verplaatsen, stofzuigen, zwemmen of fietsen c. Boodschappen tillen of dragen d. Een paar trappen oplopen e. Eén trap oplopen f. Bukken, knielen of hurken g. Meer dan een kilometer lopen h. Een paar honderd meter lopen i. Ongeveer honderd meter lopen j. Uzelf wassen of aankleden
Ja, ernstig beperkt
Ja, een beetje beperkt
Nee, helemaal niet beperkt
1
2
3
1
2
3
1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3
I
4. Heeft u in de afgelopen 4 weken, een van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden gehad, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid? (omcirkel één cijfer op elke regel)
a. U besteedde minder tijd aan werk of andere bezigheden b. U heeft minder bereikt dan u zou willen c. U was beperkt in het soort werk of andere bezigheden d. U had moeite om uw werk of andere bezigheden uit te voeren(het kostte u bv. extra inspanning)
JA 1 1 1 1
NEE 2 2 2 2
5. Heeft u in de afgelopen 4 weken, een van de volgende problemen ondervonden bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden ten gevolge van emotionele problemen (zoals depressieve of angstige gevoelens)? (omcirkel één cijfer op elke regel) JA 1 1 1
a. U besteedde minder tijd aan werk of andere bezigheden b. U heeft minder bereikt dan u zou willen c. U deed uw werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig als gewoonlijk
NEE 2 2 2
6. In hoeverre hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u gedurende de afgelopen 4 weken gehinderd in uw normale omgang met familie, vrienden of buren, of bij activiteiten in groepsverband? (omcirkel één cijfer) Helemaal niet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enigszins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nogal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Veel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Heel erg veel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5
7. Hoeveel lichamelijke pijn heeft u de afgelopen 4 weken gehad? (omcirkel één cijfer) Geen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Heel licht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Licht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nogal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ernstig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Heel ernstig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5 6
8. In welke mate bent u de afgelopen 4 weken door pijn gehinderd in uw normale werk (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)? (omcirkel één cijfer) Helemaal niet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Een klein beetje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nogal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Veel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Heel erg veel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5
II
9. Deze vragen gaan over hoe u zich voelt en hoe het met u ging in de afgelopen 4 weken. Wilt u a.u.b. bij elke vraag het antwoord geven dat het best benadert hoe u zich voelde. Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken: (omcirkel één cijfer op elke regel)
a. Voelde u zich levenslustig? b. Was u erg zenuwachtig? c. Zat u zo in de put dat niets u kon opvrolijken? d. Voelde u zich rustig en tevreden? e. Had u veel energie? f. Voelde u zich somber en neerslachtig? g. Voelde u zich uitgeput? h. Was u een gelukkig mens? i. Voelde u zich moe?
Altijd 1 1 1
Meestal 2 2 2
Vaak 3 3 3
Soms 4 4 4
Zelden 5 5 5
Nooit 6 6 6
1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6
10. Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u gedurende de afgelopen 4 weken gehinderd bij uw sociale activiteiten (zoals vrienden of familie bezoeken, etc)? (omcirkel één cijfer) Altijd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Meestal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Soms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zelden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nooit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5
11. Hoe JUIST of ONJUIST is elk van de volgende uitspraken voor u? (omcirkel één cijfer op elke regel)
a. Ik lijk wat gemakkelijker ziek te worden b. Ik ben even gezond als andere mensen c. Ik verwacht dat mijn gezondheid achteruit zal gaan d. Mijn gezondheid is uitstekend
volkomen Juist 1
grotendeels juist 2
weet ik niet 3
grotendeels onjuist 4
onjuist
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
5
Versie 23/11/92 Copyright New England Medical Center Hospitals, Inc. Alle rechten voorbehouden Bron: http://www.scribd.com/doc/1132297/SF36-vragenlijst-handenteam
III
Bijlage II POLYCYSTIC OVARY SYNDROME QUESTIONNAIRE SELF-ADMINISTERED
To what extent have you felt that growth of visible hair on your chin has been a problem for you during the last two weeks : A Severe Problem 1. Growth of visible hair on chin?
A Major Problem
A Moderate Problem
Some Problem
A Little Problem
Hardly any Problem
No Problem
During the past two weeks, how much of the time have you felt: 2. Depressed as a result of having PCOS? 3. Concerned about being overweight? 4. Easily tired?
5. Concerned with infertility problems? 6. Moody as a result of having PCOS?
All of the time
Most of the time
A good bit of the time
Some of the time
A little of the time
Hardly any of the time
None of the time
In relation to your last menstruation, how much were the following issues a problem for you: 7. Headaches? 8. Irregular menstrual periods?
A Severe Problem
A Major Problem
A Moderate Problem
Some Problem
A Little Problem
Hardly any Problem
No Problem
To what extent has growth of visible hair on your upper lip been a problem for you during the last two week: A Severe Problem 9. Growth of visible hair on upper lip?
A Major Problem
A Moderate Problem
Some Problem
A Little Problem
Hardly any Problem
No Problem
IV
During the past two weeks, how much of the time have you: 10. Had trouble dealing with our weight? 11. Had low self-esteem as a result of having your PCOS? 12. Felt frustration in trying to lose weight? 13. Felt afraid of not being able to have children? 14. Felt frightened of getting cancer?
All of the time
Most of the time
A good bit of the time
Some of the time
A little of the time
Hardly any of the time
None of the time
Over the last two weeks, to what extent the following issues have been a problem for you: 15. Growth of visible hair on your face?
16. Embarrassment about excessive body hair?
A Severe Problem
A Major Problem
A Moderate Problem
Some Problem
A Little Problem
Hardly any Problem
No Problem
During the past two weeks how much of the time have you been: 17. Worried about having PCOS? 18. Selfconscious as a result of having PCOS?
All of the time
Most of the time
A good bit of the time
Some of the time
A little of the time
Hardly any of the time
None of the time
V
In relation to your last menstruation, how much the following issues were a problem for you: 19. Abdominal bloating? 20. Late menstrual period? 21. Menstrual cramps?
A Severe Problem
A Major Problem
A Moderate Problem
Some Problem
A Little Problem
Hardly any Problem
No Problem
How much of time during the last two weeks did you: 22. Feel like you are not sexy because of being overweight? 23. Feel a lack of control over the situation with PCOS? 24. Have difficulties staying at your ideal weight? 25. Feel sad because of infertility problems?
All of the time
Most of the time
A good bit of the time
Some of the time
A little of the time
Hardly any of the time
None of the time
To what extent has growth of visible body hair been a problem for you during the last two weeks: A Severe Problem 26. Growth of visible body hair ?
A Major Problem
A Moderate Problem
Some Problem
A Little Problem
Hardly any Problem
No Problem
Thank you for completing this questionnaire.
Bron: CRONIN L., GUYATT G., GRIFFITH L., WONG E., AZZIZ R., FUTTERWEIT W., COOK D., DUNAIF A. : Development of a health-related quality-of-life questionnaire (PSOSQ) for women with polycystic ovary syndrome (PCOS). J. Clin. Endocrinol. Metab. , 1998, 83, 1976-1987.
VI
