presentator

Dementie achtergronden casusschetsen voor begeleider/presentator

Voorstel wijzigingen bij herziening werkafspraak kunnen op de laatste pagina worden genoteerd

Hoogeveen augustus 2010

1

CASUSSCHETSEN Dementie Casus 1 U heeft dienst op de huisartsenpost en wordt gebeld door de kinderen van dhr. O.. Dhr. O., 83 jaar, is sinds dit weekend in toenemende mate vergeetachtig, in de war en mat. Volgens de zoon lijkt er sprake van dementie en het verzoek is of u daar iets aan kunt doen. Hij vraagt of het mogelijk is dat er i.v.m. de progressieve klachten spoedonderzoek kan worden verricht: “dit kan zo niet langer”. U kunt via de OZIS koppeling in het HIS inzien: een gezonde man met hypertensie (matig), COPD (Gold I) en pollakisurie. Medicatie: hydrochloorthiazide, atrovent en detrusitol. Op uw vraag verklaart de zoon dat dhr. O. geen uitvalsverschijnselen heeft, geen koorts en dat hij alles goed kan bewegen. Er zijn vooral ook zorgproblemen en dhr. O. wil vaak naar de WC.

Vraag 1 1. 2. 3. 4.

U U U U

schakelt de thuiszorg in, er zijn m.n. zorgproblemen. stelt de familie gerust, er zijn geen “rode vlaggen”. schrijft een lage dosering diazepam voor ter bevordering van de rust. spreekt een visite af.

Antwoord 4 is juist. Er is sprake van een acuut ontstaan kortdurend beeld eci, u dient uzelf op de hoogte te stellen en tot een werkdiagnose te komen, alvorens u kunt besluiten wat wel cq niet te doen.


2

Bij aankomst treft u een stille man aan die niet erg adequaat op aanspreken reageert, hij lijkt afwezig en friemelig. De familie kent vader zo niet. Voor het weekend leek alles nog prima te gaan. Bij onderzoek vindt u neurologisch geen uitval, normale reflexen, een normale pols en tensie, hart en longen zijn normaal, T 36.7 (oor).

Vraag 2 1. Dit beeld kan goed passen bij dementie. 2. Dit beeld kan goed passen bij een delier. Antwoord 2 is juist. Het acute ontstaan en het verlaagde bewustzijn en de relatieve onrust pleiten voor de diagnose delier.


3

U bespreekt met de familie dat er waarschijnlijk sprake is van een delier en dat het belangrijk is dat er gezocht wordt naar de oorzaak. U schrijft een lage dosering haloperidol voor. U adviseert de familie om urine op te vangen en in te leveren voor onderzoek, aangezien het dhr. O. niet lukt om nu te plassen.

Vraag 3 1. Dit is een goed voorbeeld van watchfull waiting. 2. U helpt dhr. O. van de wal in de sloot, en wel omdat….. 3. Een delier heeft altijd een organische oorzaak. Antwoord 3 is juist. Een delier heeft doorgaans een organische oorzaak (niet altijd), die vaak wel behandelbaar is. Hier ligt een urineretentie of een UWI voor de hand, dus catheteriseren lijkt adequater dan afwachten.


4

Casus 2 In de nabespreking van het hypertensie spreekuur van de doktersassistente meldt zij, dat dhr. K., deze keer vergezeld werd door zijn echtgenote. Het geheugen van dhr. K. is de laatste tijd achteruit gegaan. Dhr. K. is een 73 jarige gepensioneerde directeur van een middelgroot bouwbedrijf.

Vraag 1 1. U zegt tegen de doktersassistent dat dit op deze leeftijd niet ongebruikelijk is. 2. U adviseert dit als opmerking in het dossier te noteren. 3. U vraagt de doktersassistent dhr. K. te bellen en vragen te stellen over zijn verdere functioneren. 4. U nodigt dhr. K. uit op uw spreekuur voor een beoordeling van het geheugenverlies. Antwoord 4 is juist. Een hinderlijke achteruitgang van het geheugen is niet normaal en vraagt om verder onderzoek door de huisarts.


5

Dhr. K. komt, door u uitgenodigd, op uw spreekuur. Hij is de laatste maanden prikkelbaar, vooral als hij iets vergeet. En dat komt vaak voor. Onverwachte situaties veroorzaken een paniekreactie. Hij is veel onhandiger geworden in het doen van klusjes. Zijn moeder is aan een Alzheimer dementie overleden. Vraag 2 1. 2. 3. 4.

U biedt een protocollair dementie onderzoek volgens de NHG standaard aan. U verwijst voor diagnostiek naar de geheugenpoli van ziekenhuis Bethesda. U verwijst voor diagnostiek naar de neuroloog. U verwijst naar de GGZ, om een depressie uit te sluiten.

Antwoord 2 is juist. Veel argumenten (domeinen geheugen/praxis/oriëntatie) pleiten voor beginnende dementie . Bij verdenking op dementie dient in principe te worden gestreefd naar nosologische diagnostiek , daarvoor is verwijzing naar de 2e lijn wenselijk. NB 1&3 zijn niet persé fout, maar minder voor de hand liggend. Vergevorderde dementie, hoge leeftijd of ernstige comorbiditeit kunnen argumenten zijn om af te zien van uitgebreide aanvullende diagnostiek gericht op een nosologische diagnose.


6

U hebt de nieuwe werkafspraak nog niet ingezien en voert het onderzoek volgens de dementiestandaard NHG uit. Resultaat: goed gereguleerde hypertensie en enkele keren nycturie door prostaat hypertrofie (bekend). Verder anamnestisch en bij lichamelijk onderzoek geen bijzonderheden. Aanvullend lab, ook volgens de standaard: geen bijzonderheden. U laat uw praktijkondersteuner een MMSE uitvoeren. Resultaat: 24.

Vraag 3 1. Hiermee is een dementieel syndroom aannemelijk. 2. De MMSE is onbetrouwbaar bij deze patiënt. Antwoord 2 is het meest correct. 24 is net op de rand, maar laag bij een man met een goede cognitieve reserve.


7

Uw conclusie luidt: dementieel syndroom.

Vraag 4 1. U bespreekt de uitslag met de patiënt en zijn echtgenote en vraagt bij problemen te bellen. 2. U bespreekt samen met uw praktijkondersteuner de conclusies van uw onderzoek met de patiënt en zijn echtgenote. De praktijkondersteuner biedt aan de patiënt en zijn echtgenote te gaan begeleiden. 3. U verwijst voor begeleiding naar GGZ. Antwoord 2 is juist. 1 is te aanbod gestuurd, 3 is ook erg directief, het is goed om te na te gaan wat het echtpaar zelf zou willen en, indien u over een goede POH beschikt (met financiering en goede instructie) kunt u de begeleiding ter hand nemen. Denk hierbij ook aan Alzheimer café en mantelzorg ondersteuning (zie sociale kaart).


8

Patiënt en zijn echtgenote hebben voorlopig geen behoefte aan een regelmatig steunend contact. Tijdens een hypertensiecontrole, 1,5 jaar later, meldt de echtgenote dat het niet goed gaat. Er wordt een afspraak met de praktijkondersteuner gemaakt en deze inventariseert de problemen. Het geheugen is verder verslechterd. Hij kan niet meer met de computer omgaan. Hij voelt zich verdrietig. Het liefst gaat hij dan een eindje fietsen, maar dan kan hij soms de weg niet terug vinden. Zijn echtgenote geeft aan nu zwaar te worden belast: hij heeft de hele dag haar steun en leiding nodig en is ook vaak prikkelbaar.

Vraag 5 1. U laat uw POH de zorgbehoefte inventariseren en bespreekt met de POH en het echtpaar de zorgmogelijkheden. 2. U adviseert dagverzorging om de echtgenote te ontlasten. 3. U verwijst naar de neuroloog voor diagnostiek. 4. U verwijst naar de geheugenpoli. Antwoord 1en antwoord 4 zijn juist (relatief jonge man, diagnostiek moet rond) Uw POH kan dit verder in kaart brengen en, indien gewenst, een oplossing als dagverzorging aankaarten. Ad 2: Zo nodig op verzoek, zie sociale kaart voor de mogelijkheden. Ad 3 Voor diagnostiek niet zinvol


9

1.


10

Antwoorden: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Vasculair Korsakov Subjectieve geheugenstoornis Lewy body (slang staat voor hallucinatie) Alzheimer Frontotemporaal


11

Casus 4 Een 57 jarige man komt samen met zijn vrouw op het spreekuur, omdat het niet zo goed meer gaat op zijn werk . Meneer is snel geïrriteerd en vertelt zich moe te voelen. Mevrouw vertelt dat hij ook tegen haar erg kan uitvallen; zo kent zij haar man niet. Patiënt is in gewicht aangekomen. Voorgeschiedenis: gezond. Hij is al vele jaren bij u in de praktijk, heeft weinig beroep op u gedaan. Hulpvraag: kan er iets gedaan worden aan de prikkelbaarheid?

Vraag 1: wat is uw beleid? 1. 2. 3. 4.

Gezien de gegevens gaat u op zoek naar een lichamelijke aandoening. U denkt aan overbelasting op het werk en verwijst naar de bedrijfsarts. U denkt aan relatieproblematiek, u raadt het echtpaar relatietherapie aan. Er is duidelijk sprake van een dementie, u verwijst naar een geheugenpoli.

Antwoord 2 is juist. Er lijkt m.n. sprake van werkgerelateerde problematiek. NB de andere antwoorden zijn niet persé fout, maar lijken nu even minder voor de hand liggend.


12

U verwijst meneer naar de bedrijfsarts. Patiënt mag halve dagen gaan werken en hij krijgt begeleiding van het bedrijfsmaatschappelijk werk. Zijn echtgenote komt zes maanden later alleen op het spreekuur, omdat zij zich ernstig zorgen maakt over haar man. Hij functioneert totaal niet meer op zijn werk en wordt geadviseerd te stoppen. Hij vergeet steeds afspraken, etc. Meneer is in zijn gedrag veranderd. Hij is erg druk; hij schat situaties niet goed meer in. Er zijn voortdurend conflicten met collegae. Meneer zoekt de oorzaak niet bij zichzelf. Hij kent geen rem meer, ook niet met de maaltijden. Meneer kan zich volgens zijn vrouw niet meer gedragen in gezelschap. Hulpvraag: kan de overspanning nader worden onderzocht? U vraagt het echtpaar langs te komen, nadat er standaard lab is bepaald (geen afwijking). Uw POH heeft geprobeerd een MMSE af te nemen, maar dat is mislukt, omdat meneer van de hak op de tak springt. Op het spreekuur lijkt meneer niet alles te begrijpen, hij kijkt zijn partner regelmatig aan voor assistentie of bevestiging.

Vraag 2: waar denkt u aan? 1. 2. 3. 4.

U vermoedt een hypomane ontremming. U vermoedt een neurologisch ziektebeeld. U vermoedt een psychiatrische aandoening (nao). U vermoedt een vorm van dementie.

Antwoord 4 is juist. Het progressieve beeld en het matige ziektebesef zouden nog bij een hypomane ontremming kunnen passen. Het head turning sign is vrij specifiek voor dementie. NB 1 is niet persé fout, 2&3 zijn niet uitgesloten, maar minder waarschijnlijk.

Vraag 3: is verwijzing noodzakelijk? 1. Nee, we kunnen de NHG standaarden hier goed toepassen. 2. Ja, gezien de leeftijd en de differentiaal diagnostiek Antwoord 2 is juist. Qua leeftijd en lastige differentiaal diagnostiek komt meneer niet in aanmerking voor diagnostiek conform de NHG standaard.


13

U bespreekt met het echtpaar dat er wat u betreft sprake zou kunnen zijn van gedragsproblemen en/of een vorm van dementie. Verder onderzoek moet door een specialist gedaan worden.

Vraag 4: waar verwijst u heen? 1. De psychiater, i.v.m. de gedragsproblematiek. 2. De neuroloog, er is sprake van intracraniële problematiek. 3. De geheugenpoli, voor multidisciplinaire benadering. Antwoord 3 is juist, evt. antwoord 1. Gezien het antwoord op vraag 2.


14

U verwijst meneer naar de geheugenpoli. Het team vermoedt een organische stoornis als oorzaak van de gedragsproblemen, er is ook cognitieve achteruitgang. Neurologisch onderzoek geeft uitsluitsel: frontotemporale dementie. Omdat het accent van de behandeling op de begeleiding ligt, wordt tevens zorgdiagnostiek verricht. Behoeften aan advies, informatie, voorlichting, lichamelijke en verpleegkundige zorg, huishoudelijke verzorging, wonen, welzijn worden onderzocht. Na het formuleren van een zorgplan wordt patiënt terugverwezen.

Vraag 5: is onderscheid tussen zorgdiagnostiek m.b.t. patiënt en mantelzorger nodig? 1. Nee, het betreft één systeem dat in de problemen is. 2. Ja, beide partners hebben verschillende problemen. Antwoord 2 is juist. Het betreft weliswaar een samenhangend en onderling afhankelijk zorgsysteem, maar beide partners hebben hun eigen specifieke positie en behoeftes.

Vraag 6: bij wie ligt de taak voor case-management? 1. 2. 3. 4. 5.

De huisarts en praktijk ondersteuner. De thuiszorg bijv. het psychodiagnostisch team De specialist ouderengeneeskunde De geheugenpoli CGG

Antwoord 5 is juist.


15

Casus 5 Mevr. Z wordt door de verzorging van het verzorgingshuis bij u voor het spreekuur aangemeld. Ze blijft warrig nadat ze erg ziek is geweest 2 mnd geleden. U heeft al nader onderzoek verricht zoals een gastroscopie en een CT-cerebrum, CVA protocol. Patiënte heeft een uitgebreide voorgeschiedenis met o.a. myasthenia gravis, COPD met bronchiectasien, atriumflutter en recidiverende depressie met angstklachten. Wat staat bovenaan in uw DD? 1 2 3

dementie delier recidief depressie

Een delier is het meest waarschijnlijk op grond van deze summiere gegevens. Het is verontrustend dat patiënte cognitief niet herstelt na haar ziekte (lwi).


16

U inventariseert haar medicatie lijst en schrikt: Patiënte geeft toe dat ze niet altijd alles inneemt….. Cc medicatielijst Tildiem 60 mg. 3dd1, Spironolacton 25 mg 1dd1, Seroquel 25 mg 2dd1, Omeprazol 40 mg 1dd1, Mirtazapine 30 mg 1 a.n., Mestinon 60 mg 4dd1, Cedocard ret 40 mg 1dd2, Aerius 5mg 1dd1, ASA 80mg 1dd1, Haloperidol 1mg 2dd1, Ferromuraat 200 mg 2 dd1, Seretide 25/125 mcg 2dd 1 inh., Spiriva 2,5 mcg/d 1 dd 2 doses. Wat valt u op? 1 2 3

de hoeveelheid therapie-ontrouw van patiënte is onverantwoord ze gebruikt nog haldol

Antwoord 1 en 3 zijn correct. Blijkbaar is de haldol voorgeschreven in de periode van de acute ziekte en niet meer gestaakt. Bovendien gebruikt patiënte nog een anti-psychoticum: de seroquel! Heeft ooit adequate evaluatie plaatsgevonden? Anti-psychotica kunnen ook het cognitief functioneren negatief beïnvloeden.


17

U besluit patiënte door te verwijzen naar 1 2 3 4 5

de geheugenpoli de GGZ sectie psychiatrie de neuroloog de internist de geriater

Antwoord 5 is het meest correct indien je aan een (langdurig) delier denkt. Omdat patiënte ook begeleid werd door de psychiater in het verleden, zou verwijzing naar de ouderenpsychiatrie ook een optie zijn.


18

U besluit door te verwijzen naar de geheugenpoli, waarbij na een uitgebreider hetero-anamnese en een NPO de diagnoses waarschijnlijk. M. Alzheimer en doorgemaakt delier bij lwi worden gesteld. Het cognitief functioneren herstelt aanvankelijk nog iets,maar de diagnose Alzheimer wordt door het beloop bevestigd. De zoon uit Oostenrijk die zijn moeder twee keer per jaar bezoekt wil graag dat zijn moeder een anti-Alzheimer pleister krijgt voorgeschreven.


19

Stellingen dementie Stelling 1: Zolang er sprake is van een delier mag de diagnose dementie niet worden gesteld. Juist / Onjuist Stelling 2: Onrust hoort obligaat bij een delier.

Juist / Onjuist

Stelling 3: Beginnende dementie kan doorgaans goed door de huisarts / POH worden begeleid. Juist / Onjuist Stelling 4: Van mild cognitieve impairment heeft de patiënt veel last. Stelling 5: De MMSE is sensitief bij hoger opgeleiden. Stelling 6: Bij Alzheimer hoeft een milde hypertensie niet te worden behandeld.

Juist / Onjuist

Juist / Onjuist

Juist / Onjuist

Stelling 7: Ziektediagnostiek is belangrijker dan zorgdiagnostiek.

Juist / Onjuist

Stelling 8: Een geheugenstoornis hoort obligaat bij dementie.

Juist / Onjuist

Stelling 9: Ook bij patiënten jonger dan 65 jaar kan de huisarts / POH m.b.v. de standaard de begeleiding op zich nemen. Juist / Onjuist Stelling 10: Zonder de geheugenpoli kan de diagnose Alzheimer dementie gesteld worden. Juist / Onjuist


20

Leerdoelen dementie 1.

Kennis nemen van diagnostiek dementie op basis van NHG standaard

2.

Onderscheid leren maken tussen verschillende vormen van dementie

3.

Niet alleen ziektediagnostiek is van belang, maar zeker ook zorgdiagnostiek

4.

Casemanagement is van belang

5.

Welk belang heeft het gebruik van medicatie

6.

Multidisciplinaire geheugenpoli van belang bij diagnostiek

7.

Onderscheid leren maken tussen delier, depressie en dementie


21

presentator

Recommend Documents