Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra práva a veřejné správy
Právní aspekty asistované reprodukce Bakalářská práce
Autor:
Eva Klucká Právní administrativa v podnikatelské sféře
Vedoucí práce:
Praha
JUDr. Ladislav Soukup
Duben 2013
Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a v seznamu uvedla veškerou pouţitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, ţe odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámena se skutečností, ţe se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací.
Ve Vodňanech dne 22. 4. 2013
Eva Klucká
Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala vedoucímu práce JUDr. Ladislavu Soukupovi za jeho odborné vedení, konzultaci a podnětnou reflexi a dále za cenné rady v odborné medicínské části gynekologu MUDr. Rudolfu Tyllovi.
Anotace Bakalářská práce „Právní aspekty asistované reprodukce“ se zabývá problematikou reprodukční medicíny. Nezkoumá příčiny neplodnosti, které jsou problémem především vyspělých a civilizovaných zemí, ale způsoby řešení nedobrovolné situace, ve které se ocitá stále více partnerských párů jak v České republice, tak ve světě. Řešením tohoto problému je některá z metod lékařsky nazývané asistované reprodukce. První část práce se věnuje historii asistované reprodukce, příčinám a léčbě neplodnosti. Druhá část práce je zaměřena na dostupnost asistované reprodukce a vývoj legislativy v oblasti asistované reprodukce. Závěr práce je věnovaný situaci ve světě, nákladnosti a úhradě umělého oplodnění.
Klíčová slova Asistovaná reprodukce, embryo, IVF, legislativa, neplodnost, spermie, vajíčko.
Annotation This thesis "Legal aspects of assisted reproduction" is engaged in issues of reproductive medicine. It does not examine causes of infertility as the problem related especially to the developed and civilized countries. The work is focused on the ways how to solve the situation that is typical for more and more partnerships in the Czech Republic as well as in the world. The solution to the problem is one of the medical methods called asissted reproduction. The first part of the thesis deals with history of assisted reproduction and causes and medical treatment of infertility. The following part is focused on the availability of asissted reproduction and the development of the legislation related to assisted reproduction. Finally, the situation in the world, costs and reimbursements of payments of artificial insemination are discussed
Key words Assist Reproduction, embryo, IVF, legislation, inferlility, sperm, egg cell.
Obsah Úvod ........................................................................................................................................... 6 1 Historie asistované reprodukce ....................................................................................... 8 1.1 IVF - in vitro fertilizace .............................................................................................. 8 1.2 AR - Asistovaná reprodukce ve světě .......................................................................... 9 1.3 AR - Asistovaná reprodukce v České republice ........................................................ 10 1.4 Současný stav asistované reprodukce ........................................................................ 11 2 Příčiny neplodnosti ......................................................................................................... 12 2.1 Příčiny neplodnosti u muţe ....................................................................................... 12 2.2 Příčiny neplodnosti u ţeny ......................................................................................... 13 3 Léčba neplodnosti ........................................................................................................... 14 3.1 Indukce (vyvolání ovulace)........................................................................................ 14 3.2 Intrauterinní inseminace (IUI) ................................................................................... 14 3.3 In vitro fertilizace (IVF)............................................................................................. 14 3.3.1 Hormonální stimulace......................................................................................... 15 3.3.2 Odběr vajíček - pick up ...................................................................................... 15 3.3.3 Odběr a příprava spermií .................................................................................... 15 3.3.4 Kultivace embryí ................................................................................................ 16 3.3.5 Embryotransfer (ET)........................................................................................... 16 3.4 Intracytoplazmatická injekce spermie (ICSI) ............................................................ 16 3.5 Prodlouţená kultivace embryí (PK) ........................................................................... 17 3.6 Asistovaný hatching (AH) ........................................................................................ 17 3.7 Kryokonzervace embryí ............................................................................................. 17 3.8 Darování vajíček ........................................................................................................ 18 3.9 Preimplantační genetická diagnostika (PGD) ............................................................ 18 4 Dostupnost asistované reprodukce ............................................................................... 19 5 Využívání AR v České republice a ve světě.................................................................. 22 6 Vývoj legislativy asistované reprodukce ...................................................................... 26 6.1 Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu ................................................................ 26 6.2 Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních .... 27 6.3 Vývoj v roce 2003...................................................................................................... 30 6.3.1 Nárůst počtu center asistované reprodukce ........................................................ 31 6.3.2 Hrazení výkonů v roce 2003............................................................................... 32 6.3.3 Pohled do statistik............................................................................................... 33 6.4 Vývoj v roce 2005...................................................................................................... 34 6.5 Vývoj v roce 2006...................................................................................................... 38 6.6 Vývoj v roce 2011...................................................................................................... 40 6.7 Vývoj v roce 2012 - současnost ................................................................................. 40 6.3 Zahraniční klientela v centrech AR ................................................................................ 42 7 Studie zkoumající postoje veřejnosti k AR .................................................................. 44 7.1 Náhradní (surogátní) mateřství .................................................................................. 45 7.2 Nadpočetná embrya ................................................................................................... 46 7.3 Názory české veřejnosti na asistovanou reprodukci .................................................. 46 Závěr ........................................................................................................................................ 48 Seznam použité literatury ...................................................................................................... 50 Seznam použitých zkratek a lékařských pojmů .................................................................. 53 Seznam příloh ......................................................................................................................... 54 Seznam grafů .......................................................................................................................... 55 5
Úvod V podvědomí široké veřejnosti je těhotenství samozřejmou záleţitostí, která nastane po té co se muţ a ţena rozhodnou počít dítě. V mnohých případech ţena otěhotní, aniţ by toto rozhodnutí učinila. Nezřídka je těhotenství nepříjemnou a nečekanou ţivotní zkušeností. Na druhou stranu počít, donosit a porodit zdravé dítě je v naší zemi stále palčivějším problémem suţujícím podle odhadů odborníků asi 15% - 20% párů.1 Jsou chvíle, kdy jiţ muţ i ţena ztrácejí naději na těhotenství, které stále nepřichází a trápí se tím. Úzkost můţe vést k hormonálním změnám a otěhotnění je pak ještě těţší. Muţi i ţeny mají ţít i při léčbě neplodnosti normálním ţivotem.2 Omezení vyplývající z léčby jsou ve většině případů minimální. Současná vyspělá reprodukční medicína dokáţe většině z nich pomoci ovlivněním vzniku nového jedince. Od prvních pokusů a objevů se diagnostika a léčba neplodnosti pomocí technik asistované reprodukce (AR) zdokonalila a celosvětově rozšířila natolik, ţe se stala jedním ze základních pilířů léčby neplodných párů. Svůj podíl odbornosti, který do problematiky léčby neplodnosti vnesli a stále vnášejí, mají specialisté v oblasti biologie, genetiky, urologie, gynekologie, ale i psychologie, farmacie a dalších odborů. V současné době se stále častěji hovoří o samostatné lékařské specializaci, která se nazývá reprodukční medicína (RM).3 Hlavním cílem výzkumu a nových postupů je pomoct manţelům touţících po dítěti. Manţelský pár trpící neschopností přirozeně počít, donosit a porodit dítě, má v dnešní době několik moţností jak problém řešit. Šlechetný a všeobecně známý způsob je přijetí opuštěného dítěte do náhradní rodinné péče např. pěstounská péče, adopce nebo osvojení. Ve vědecké sféře se rozšiřují a doplňují poznatky o reprodukčních biorytmech. Např. je způsobena sníţená plodnost nedostatkem vitamínů a minerálů důleţitých pro tělo. Tímto nedostatkem můţe být narušena správná funkce důleţitých orgánů nebo optimální hormonální rovnováha nutná pro obě pohlaví. Další sloţitou otázkou je také problém tzv. funkční sterility, který lze překonat známým rehabilitačním cvičením podle paní Ludmily Mojţíšové. Další
1
ŘEŢÁBEK, Karel. Léčba neplodnosti: 4.aktualizované vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2008, 171 s. ISBN 978-80-247-2103-3.str.9 2 ŘEŢÁBEK, Karel. Léčba neplodnosti: 3.aktualizované vydání. Praha 7: Grada Publishing, a.s., 2004, 120 s. ISBN 80-247-1010-2. str.7 3 DOSTÁL, Jiří. Etické a právní aspekty asistované reprodukce: Situace ve státech přijatých do Evropské unie v roce 2004. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2007, 141 s. ISBN 978-80-244-1700-4. str.9
6
cesta je moţnost asistované reprodukce. Její výzkum vyvrcholil v roce 1978, kdy se narodilo první dítě (Louise Brownová) z programu in vitro fertilizace (tzv. oplození ve zkumavce).4 Od této doby dosáhla asistovaná reprodukce velkého pokroku, který je podmíněn technickým vývojem nových metod. Existují ještě jiné moţnosti. Například v USA, výjimečně i ve Francii, Velké Británii a Nizozemí je moţné tzv. náhradní (surogátní) mateřství a oplodňování postmenopauzálních ţen. Tyto metody však zatím nejsou v České republice povoleny.5 Cílem bakalářské práce je analyzovat jednotlivé metody asistované reprodukce, pojednat o nich jak z hlediska etického, tak legislativního a shrnout právní regulaci léčby v České republice a v ostatních zemích. Předkládaná práce je zpracována jako literární rešerše etických a legislativních aspektů reprodukční medicíny.
4
ŘEŢÁBEK, Karel. Asistovaná reprodukce: průvodce ošetřujícího lékaře. 1. vydání. Praha: MAXDORFJESSENIUS, 2008, 112 s. Farmakoterapie pro praxi, sv. 32. ISBN 978-807-3451-547. 5 HNUTÍ PRO ŢIVOT ČR. Co potřebujete vědět...ale nikdo o tom nemluví. Praha 5, 2011. 47 s. str.4
7
1
Historie asistované reprodukce Pravděpodobně prvním, kdo již v 16. století popsal ovariální folikuly a corpus luteum,
byl významný bruselský anatom A. Vesalius. Objevení ovariálního folikulu je však přisuzováno R. de Graafovi (1672) a velké antrální folikuly jsou dodnes nazývány Graafovy folikuly. V roce 1677 uveřejnil A. van Leeuwenhoek svá pozorování o savčích spermiích.6 V roce 1827 C. E. von Baer našel vajíčko v ovariálním folikulu psa. Také je třeba vzpomenout základní objev našeho J. E. Purkyně z roku 1825, který v ptačím vajíčku popsal vesicula germinativa - zárodečný měchýřek se vznikem buněčné teorie identifikovaný jako buněčné jádro. Dodnes je ve vědecké literatuře jádro oocytu před uvolněním meiózy označováno jako zárodečný měchýřek.7
1.1 IVF - in vitro fertilizace Snahy o oplození savčích vajíček in vitro se datují rokem 1878, kdy pokusy s králičími a morčecími oocyty popsal vídeňský S. L.Schenk.8 V roce 1890 uskutečnil první přenos savčího (králičího) embrya do dělohy W. Heape a výsledkem byl porod šesti mláďat. Po tomto úspěšném oplodnění nastalo období, které nepřineslo ţádné změny ve vývoji umělého oplodnění. V roce 1930 byl však úspěšný G. Pincus - oplodnil in vitro králičí oocyty spermiemi z nadvarlete.9 Pozoroval vznik pronukleárního stadia a rýhování vajíčka. O čtyři roky později spolu s E. V. Enzemannem transferovali králičí oocyty po krátkodobé inkubaci s epididymálními spermiemi zpět příjemkyni a výsledkem bylo těhotenství a porod životaschopných mláďat. J. Rock a M. F. Menkin popsali v roce 1944 oplození lidského oocytu in vitro a jeho vývoj do dvou a tříbuněčných embryí. Hammond (1949) kultivoval s úspěchem 8 buněčná myší embrya až do stadia blastocysty. Významným poznatkem, nezávisle na sobě získaným C. R. Austinem a M. C. Changem v roce 1951, bylo zjištění, že pro oplozovací schopnost spermie je nezbytný její předchozí pobyt v genitálním traktu samice. Jednalo se o objev kapacitace spermií.
6
DVOŘÁK. M. Oplozenín in vitro a přenos embrya při léčbě lidské neplodnosti. 1.vydání. Brno: TISK,kniţní výroba, s.p., 1990, 157 s. ISBN 55-954-90 str.15 7 DVOŘÁK. M. Oplozenín in vitro a přenos embrya při léčbě lidské neplodnosti. 1.vydání. Brno: TISK,kniţní výroba, s.p., 1990, 157 s. ISBN 55-954-90.str.15 8 DVOŘÁK. M. Oplozenín in vitro a přenos embrya při léčbě lidské neplodnosti. 1.vydání. Brno: TISK,kniţní výroba, s.p., 1990, 157 s. ISBN 55-954-90.str.15 9 TRÁVNÍK, Pavel. Travnik-brno.cz. Travnik-brno.cz [online]. 2012, 04.07. [cit. 2013-03-24]. Dostupné z: http://www.travnik-brno.cz/history.php?lang=cs&pgtitle=Poznámky k historii asistované reprodukce
8
Důležitou z hlediska endokrinologických přístupů k asistované reprodukci byla práce Changova z roku 1955, ve které popsal indukci zrání oocytu in vivo injekcí hCG. McLarenové a Biggersovi (1958) se podařilo transferovat kultivovanou myší blastocystu do dělohy jiné samice s následným dalším normálním vývojem embrya. M. C. Chang uskutečnil v roce 1959 fertilizaci in vitro a transfer embrya u králíka.10
1.2 AR - Asistovaná reprodukce ve světě S počátky lidské asistované reprodukce (AR) je spjat R.G. Edwards a jeho spolupracovníci. V roce 1965 poprvé psal o lidských gametách (zrání lidských oocytů in vitro), v roce 1966 popsal společně s R.P. Donahue, T.A. Baramki a H.W. Jonesem první pokusy o fertilizaci lidských oocytů. První stadia vývoje po oplození publikoval v roce 1969 s B.D. Bavisterem a P.C. Steptoem.11 Za vrchol klinické experimentální přípravy klinické aplikace lze povaţovat práci, která byla publikovaná v roce 1971 v Nature společně s P.C. Steptoem, a J.M. Purdym, v níž prokázal možnost kultivovat časná lidská embrya in vitro do stadia blastocysty.12 Mimo embryologických výzkumů se R.G. Edwards v této oblasti podílel i na vývoji metod stimulace vaječníků, odběru oocytů a dalších metod nutných pro praktickou aplikaci. Už v r. 1974 publikoval rozsáhlou práci o morálních, etických a právních problémech oplození lidských vajíček in vitro. Pro možnost odběru ovariálních vajíček u žen byla významná aplikace laparoskopie v gynekologii, jejímž průkopníkem byl P. C. Steptoe, který do roku 1968 provedl více jako 1 300 laparoskopických zákroků.13 První jen z části úspěšný výsledek klinické aplikace oplození in vitro publikovali P.C. Steptoe a R.G. Edwards v roce 1976 v časopise Lancet. Bohuţel těhotenství tehdy skončilo jako mimoděloţní. První 100% úspěšný výsledek byl v roce 1978, kdy se narodila ve Velké Británii Luise Brownová jako první dítě počaté mimo mateřský organismus.14
10
DVOŘÁK. M. Oplození in vitro a přenos embrya při léčbě lidské neplodnosti. 1.vydání. Brno: TISK,kniţní výroba, s.p., 1990, 157 s. ISBN 55-954-90.str.16 11 TRÁVNÍK, Pavel. Travnik-brno.cz. Travnik-brno.cz [online]. 2012, 04.07. [cit. 2013-03-24]. Dostupné z: http://www.travnik-brno.cz/history.php?lang=cs&pgtitle=Poznámky k historii asistované reprodukce 12 TRÁVNÍK, Pavel. Travnik-brno.cz. Travnik-brno.cz [online]. 2012, 04.07. [cit. 2013-03-24]. Dostupné z: http://www.travnik-brno.cz/history.php?lang=cs&pgtitle=Poznámky k historii asistované reprodukce 13 TRÁVNÍK, Pavel. Travnik-brno.cz. Travnik-brno.cz [online]. 2012, 04.07. [cit. 2013-03-24]. Dostupné z: http://www.travnik-brno.cz/history.php?lang=cs&pgtitle=Poznámky k historii asistované reprodukce 14 TRÁVNÍK, Pavel. Travnik-brno.cz. Travnik-brno.cz [online]. 2012, 04.07. [cit. 2013-03-24]. Dostupné z: http://www.travnik-brno.cz/history.php?lang=cs&pgtitle=Poznámky k historii asistované reprodukce
9
1.3 AR - Asistovaná reprodukce v České republice Nedá se popřít, ţe Brno je povaţováno za kolébku metod asistované reprodukce v České republice. Patří k jednomu z nejvýznamnějších center výzkumu a aplikace reprodukční biologie v Evropě. První teoretické základy embryologie člověka byly položeny již před II. světovou válkou tehdejším přednostou Ústavu histologie a embryologie LF MU prof. MUDr. Florianem, který však byl popraven v koncentračním táboře a nemohl své dílo dokončit. Mimořádného rozvoje dosáhla tato disciplína v poválečném období zásluhou profesora MUDr. K. Mazance, který zavedl do studia časných savčích embryí elektronovou mikroskopii a histochemické metody.15 Na jeho výsledky navázala experimentální práce kolektivu vedeného prof. MUDr. M. Dvořákem, která se věnovala podrobnému studiu ultrastruktury a histochemie časných savčích embryí. V roce 1982 se přičiněním výše uvedeného týmu narodilo první dítě "ze zkumavky" nejen v tehdejším Československu, ale i v celém tehdejším východním bloku. Pracoviště dále rozvíjela i nové léčebné a diagnostické postupy pro neplodné páry. Některé z nich ztratily postupem času na významu, některé metody se naopak staly trvalým přínosem a vyvinuly se z nich standardní postupy pro léčbu. Poznatky a zkušenosti tohoto týmu z prvních 10 let aplikace AR byly shrnuty a vydány v roce 1990 v monografii “Oplození in vitro a přenos embrya při léčbě lidské neplodnosti“ autorů M. Dvořáka, Z. Čupry, L. Pilky, J. Tesaříka a P. Trávník.16 90. léta přinesla velké zlepšení materiálních podmínek pro léčbu neplodnosti metodami asistované reprodukce. Změny ve společnosti i ve zdravotnictví vyvrcholily ve vznik prvních nestátních center asistované reprodukce v České republice.17
15
TRÁVNÍK, Pavel. Travnik-brno.cz. Travnik-brno.cz [online]. 2012, 04.07. [cit. 2013-03-24]. Dostupné z: http://www.travnik-brno.cz/history.php?lang=cs&pgtitle=Poznámky k historii asistované reprodukce 16 TRÁVNÍK, Pavel. Travnik-brno.cz. Travnik-brno.cz [online]. 2012, 04.07. [cit. 2013-03-24]. Dostupné z: http://www.travnik-brno.cz/history.php?lang=cs&pgtitle=Poznámky k historii asistované reprodukce 17 TRÁVNÍK, Pavel. Travnik-brno.cz. Travnik-brno.cz [online]. 2012, 04.07. [cit. 2013-03-24]. Dostupné z: http://www.travnik-brno.cz/history.php?lang=cs&pgtitle=Poznámky k historii asistované reprodukce
10
1.4 Současný stav asistované reprodukce V současné době se od 80. let minulého století velice prohloubily výsledky postupů kryokonzervace spermií, časných embryí a vajíček. Lze je uchovat v ţivotaschopnosti ve zmrazeném stavu pro další pouţití a dále je moţno aplikovat jak v případech, kdy byl předchozí transfer embrya neúspěšný, tak i tam, kde ţena dítě úspěšně porodí a chce mít další dítě. Masivního vývoje dosáhla preimplantační genetická diagnostika. Ta umoţňuje přenášet do dělohy ţeny embrya bez chromozomové vady nebo škodlivé mutace. Tím se zvýšila bezpečnost hormonální stimulace vaječníků a sníţil se rizikový podíl vícečetných těhotenství. Podíl těhotných ţen po pouţití některé z metod asistované reprodukce dosahuje kolem 50% na jeden pokus a kumulativní úspěšnost při započtení transferů zmrazených embryí z téhoţ odběru vajíček jiţ 60% přesahuje. Podíl dětí narozených po uţití některé z metod asistované reprodukce se podle statistik v evropských státech pohybuje od 4 do 15%. V současné době má naprostá většina párů, která byla nedobrovolně odkázána být bezdětná, reálnou moţnost na narození dítěte. 18
18
TRÁVNÍK, Pavel. Travnik-brno.cz. Travnik-brno.cz [online]. 2012, 04.07. [cit. 2013-03-24]. Dostupné z: http://www.travnik-brno.cz/history.php?lang=cs&pgtitle=Poznámky k historii asistované reprodukce
11
2
Příčiny neplodnosti Neplodnost se vyskytuje u 10% - 15% párů, je to stav, kdy ţena neotěhotní
po pravidelném pohlavním styku dvakrát aţ třikrát týdně po uplynutí jednoho roku. Po podrobném vyšetření je zjištěno, ţe v 50% je příčina u ţeny, ve 40% je příčina u muţe a u 10% není příčina nalezena. U přibliţně 20% případů je porucha jak u ţeny, tak u muţe. 19 Neplodnost - aţ na výjimečné případy (např. kastrovaný jedinec) - je skutečně pouze teoretickým pojmem. Z běţného ţivota jsou známy případy, kdy po mnoha letech bezdětnosti znenadání pár očekává vytouţené dítě, ačkoliv pro jeho početí nevyhledal ţádnou lékařskou pomoc. Je ţádoucí diagnózu - neplodnost - říkat velmi opatrně, protoţe citlivost srdcí manţelů, která jsou tímto stavem zraněna, je velmi vysoká. 20
2.1
Příčiny neplodnosti u muže Počátek řešení situace u bezdětných manţelů v současné době spočívá ve vyšetření
muţe z důvodu snazší vyšetřovací metody, méně zatěţující, neţ kterým se poté podrobuje ţena. V poslední době přibývá procento muţů se zhoršenými parametry spermiogramu a stále se zvyšuje počet sterilit způsobených muţským faktorem.21 Obvyklé příčiny způsobující neplodnost muţů jsou: Není možný pohlavní styk pro impotenci. Nedochází k výronu semene – ejakulaci, nebo je ejakulace retrográdní (sperma se nedostává ven, ale do močového měchýře). Spermie se nemohou dostat z varlete a nadvarlete, protože vývodné cesty jsou neprůchodné. Netvoří se spermie nebo je jich příliš málo. Spermie se tvoří, ale nejsou v pořádku a nedokáží vajíčko oplodnit.22
19
ŘEŢÁBEK, Karel. Léčba neplodnosti. 3. aktualizované vydání. Praha 7: Grada Publishing, a.s., 2004, 120 s. ISBN 80-247-1010-2.str.19 20 HNUTÍ PRO ŢIVOT ČR. Co potřebujete vědět...ale nikdo o tom nemluví. Praha 5, 2011. 47 s. str.4 21 HNUTÍ PRO ŢIVOT ČR. Co potřebujete vědět...ale nikdo o tom nemluví. Praha 5, 2011. 47 s. str.9 22 ŘEŢÁBEK, Karel. Léčba neplodnosti: 4.,aktualizované vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2008, 171 s. ISBN 978-80-247-2103-3.str.24
12
2.2 Příčiny neplodnosti u ženy Příčin neplodnosti u ţeny můţe být více z důvodu sloţitějšího reprodukčního systému. Dále situaci komplikuje špatný ţivotní styl, ale také umělé způsoby regulace početí, které reprodukční systém ţeny ovlivňují, manipulují s ním a zatěţují jej. Tady je potřeba upozornit na komplikovaný návrat k plodnosti po vysazení hormonální antikoncepce, kterou v naší zemi uţívá 40% ţen (např. pilulky, nitroděloţní tělíska). Svou roli také hraje počet sexuálních partnerů. A v neposlední řadě nesmíme zapomenout na skutečnost, ţe se u nás provádí 70 umělých potratů denně u dívek a ţen, které ještě ani jednou nerodily a budou teprve chtít zakládat rodiny.23 Obvyklé příčiny způsobující neplodnost ţen jsou: Nedochází k pohlavnímu styku. Nedozrává vajíčko. Spermie nemohou pronikat k vajíčku, protože neprojdou hrdlem děložním nebo neprojdou vejcovodem. Vajíčko není v pořádku a spermie ho nedokáží oplodnit. Je málo hormonů nezbytných pro zahnízdění vajíčka. Sliznice děložní nedokáže embryo přijmout.24 Ve většině těchto případů můţe asistovaná reprodukce pomoci.
23
HNUTÍ PRO ŢIVOT ČR. Co potřebujete vědět...ale nikdo o tom nemluví. Praha 5, 2011. 47 s. str.13 ŘEŢÁBEK, Karel. Léčba neplodnosti: 4.,aktualizované vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2008, 171 s. ISBN 978-80-247-2103-3.str.27 24
13
3
Léčba neplodnosti Moţností léčit muţskou neplodnost je v porovnání v poměru s moţnostmi v ţenském
reprodukčním systému velmi málo. Neplodnost lze léčit několika způsoby:
3.1 Indukce (vyvolání ovulace) Indukce ovulace je hormonální podpora růstu a dozrávání vajíček ve vaječnících pro následné přirozené oplodnění. Je vhodná především u žen s anovulačními cykly, kde nedochází k pravidelnému uvolňování zralého vajíčka. Pro stimulaci vaječníků používáme rozmanité hormonální léky.25 Během stimulace se ultrazvukovým vyšetřením sleduje počet a velikost folikulů ve vaječnících, ve kterých se vajíčka budou vyvíjet. S touto metodou jsou spojena minimální rizika. Výjimku tvoří pouze moţnost vzniku vícečetného těhotenství a případných komplikací s tímto těhotenstvím spojených.26
3.2 Intrauterinní inseminace (IUI) Jde o nejjednodušší metodu AR. Spermie se metodou SWIM UP (vycestování) zkoncentrují a pročistí. Poté se zavádějí speciálním katetrem do dutiny děložní v období ovulace. Tento typ léčby je vhodný při hraničních hodnotách spermiogramu. Úspěšnost IUI po stimulaci vaječníků se pohybuje mezi 10-15% na cyklus.27 K této metodě se přistupuje v období nejvyšší plodnosti. Jde o poměrně jednoduchý a bezbolestný výkon, který se provádí ambulantně bez anestezie.
3.3 In vitro fertilizace (IVF) První pokus s umělým oplozením byl poprvé úspěšný v roce 1978, kdy se díky lékařům R. Edwarse a P. Steptoea, narodilo první dítě na světě metodou IVF/ET (Louise Brownová – Velká Británie). Ve světě se ročně narodí více než 3,7 milionu dětí, které byly počaty metodami asistované reprodukce. Je to komplex postupů, při kterých se manipuluje přímo
25
www.crmzlin.cz. Klinika reprodukční medicíny a gynekologie Zlín [online]. 2013 [cit. 2013-03-25]. Dostupné z: http://www.crmzlin.cz/24775-indukce-ovulace 26 www.crmzlin.cz. Klinika reprodukční medicíny a gynekologie Zlín [online]. 2013 [cit. 2013-03-25]. Dostupné z: http://www.crmzlin.cz/24775-indukce-ovulace 27 www.crmzlin.cz. Klinika reprodukční medicíny a gynekologie Zlín [online]. 2013 [cit. 2013-03-25]. Dostupné z: http://www.crmzlin.cz/24776-intrauterinni-inseminace-iui
14
se zárodečnými buňkami – vajíčky a spermiemi – mimo organismus ženy – proto mimotělní oplodnění.28 Po hormonální stimulaci pacientky dochází k dozrání většího počtu vajíček. Tato vajíčka jsou těsně před ovulací přenesena odsátím z vaječníků do speciálního kultivačního média spolu se zdravými spermiemi partnera. Po oplození jsou embrya transferována zpět do dělohy ţeny.29 Součástí přípravy před IVF je: 3.3.1 Hormonální stimulace Vícenásobný růst vajíček zvyšuje možnost získání většího množství kvalitních vajíček a následně více embryí vhodných pro transfer. Je to dosaženo stimulací ženy hormonálními léky, přičemž žena je neustále pod kontrolou lékaře.30 3.3.2 Odběr vajíček - pick up Odběr vajíček z vaječníků se provádí v celkové anestezii za kontroly ultrazvuku a trvá přibliţně 5-10 min. Vajíčka se odsávají speciální punkční jehlou přes poševní stěnu, která se dostane aţ k vaječníkům. Pacientka je asi po 2 hodinách propuštěna domů.31 3.3.3 Odběr a příprava spermií Vzorek spermií se získává od partnera v den odběru vajíček. Je doporučena sexuální abstinence 2-5 dní před odběrem spermií z důvodu získání co nejkvalitnějšího vzorku spermatu. Po jeho laboratorní úpravě jsou vajíčka oplodněna partnerovými spermiemi ve společném roztoku. K oplodnění dochází spontánně, spermie vlastním pohybem docestují k vajíčku a pronikají jeho obaly. Společná kultivace vajíček a spermií trvá 16-20 hodin. Po této době zjišťuje embryolog úspěšnost fertilizace (oplodnění), která je charakterizována přítomností dvou prvojader a dvou pólových tělísek. V případě, že má muž pochybnosti, zda bude schopen získat sperma v den odběru vajíček, má možnost nechat si je zamrazit 28
www.crmzlin.cz. Klinika reprodukční medicíny a gynekologie Zlín [online]. 2013 [cit. 2013-03-25]. Dostupné z: http://www.crmzlin.cz/24779-in-vitro-fertilizace-ivf 29 www.crmzlin.cz. Klinika reprodukční medicíny a gynekologie Zlín [online]. 2013 [cit. 2013-03-25]. Dostupné z: http://www.crmzlin.cz/24779-in-vitro-fertilizace-ivf 30 www.crmzlin.cz. Klinika reprodukční medicíny a gynekologie Zlín [online]. 2013 [cit. 2013-03-25]. Dostupné z: http://www.crmzlin.cz/24779-in-vitro-fertilizace-ivf 31 www.crmzlin.cz. Klinika reprodukční medicíny a gynekologie Zlín [online]. 2013 [cit. 2013-03-25]. Dostupné z: http://www.crmzlin.cz/24779-in-vitro-fertilizace-ivf
15
(kryokonzervovat) předem. MESA/TESE je také jednou z možnosti získaní spermií při IVF cyklu u mužů, kteří nemají žádné spermie v ejakulátu.32 3.3.4 Kultivace embryí Embrya se před zavedením do děloţní dutiny 2-6 dnů kultivují ve speciálních médiích. Pro pozdější pouţití mohou být některá nadbytečná embrya zmraţena a uskladněna.33 3.3.5 Embryotransfer (ET) ET je metoda, při níţ se embrya nasají s nepatrným mnoţstvím tekutiny do úzké trubičky, která se nazývá katétr a po té se jednoduše přenesou do dělohy. Tento výkon je rychlý, většinou bezbolestný a nevyţaduje anestezii. Počet zavedených embryí závisí hlavně na věku pacientky, počtu předchozích neúspěšných IVF cyklů a přání pacientky. Aby se sníţil počet potratů a předčasných porodů se sníţením prenatální morbidity preferuje se v současné době přenos pouze 1 embrya. 2 embrya se přenáší na přání pacientky nebo v případě horší kvality přenášeného embrya. Pacientka asi po jedné hodině od přenosu do dělohy odchází domů. Za 2 týdny se dostaví na oddělení k vyhodnocení těhotenského testu.34
3.4 Intracytoplazmatická injekce spermie (ICSI) Velký úspěch muţské neplodnosti přinesla v roce 1992 zpráva o prvních těhotenstvích dosaţených po obdivuhodné injekci jediné spermie skrz obal (zona pellucida) do vajíčka. Dnes tato metoda patří k běţnému vybavení center asistované reprodukce.35 Metoda ICSI pomáhá velkému mnoţství párů. Metoda "intracytoplasmatická injekce spermií" (ICSI) je náročnou mikromanipulační technikou, kdy je spermie nasáta do velmi tenké a ostré skleněné kapiláry a tato je zavedena do vajíčka přes jeho obal a spermie z této kapiláry je "injikována" do nitra vaječné buňky (injekce spermie). Indikace pro ICSI jsou neschopnost spermií spontánně oplodnit vajíčko (nízký počet, nízká pohyblivost), imunologické příčiny neplodnosti, selhání oplodnění při klasické metodě IVF, opakovaných neúspěšných pokusech umělého oplodnění, vyšším věku, při zisku malého počtu vajíček, užití kryokonzervovaných 32
www.crmzlin.cz. Klinika reprodukční medicíny a gynekologie Zlín [online]. 2013 [cit. 2013-03-25]. Dostupné z: http://www.crmzlin.cz/24779-in-vitro-fertilizace-ivf 33 www.crmzlin.cz. Klinika reprodukční medicíny a gynekologie Zlín [online]. 2013 [cit. 2013-03-25]. Dostupné z: http://www.crmzlin.cz/24779-in-vitro-fertilizace-ivf 34 ŘEŢÁBEK, Karel. Léčba neplodnosti: 4.,aktualizované vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2008, 171 s. ISBN 978-80-247-2103-3.str.68 35 ŘEŢÁBEK, Karel. Léčba neplodnosti: 4.,aktualizované vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2008, 171 s. ISBN 978-80-247-2103-3.str.80
16
spermií, užití darovaných vajíček aj.36 Tato metoda je velmi úspěšná. Pacientka musí samozřejmě podstoupit běţnou proceduru superovulace a odběru vajíček. Partner musí dodat vzorek spermatu. Na základě získaných znalostí lze konstatovat, ţe oplození vajíček takto získanými spermiemi nezvyšuje riziko porodu plodu s vrozenou vývojovou vadou ve srovnání s těhotenstvími po spontánním oplození.
3.5 Prodloužená kultivace embryí (PK) Jde o proces, kterým jsou podrobena uměle zplozená embrya s cílem posílit jejich šance přeţít transfer do dělohy a úspěšně v ní zahnízdit.37 Má selektivní význam. Umoţní lepší posouzení vývoje jednotlivých embryí a jejich nejkvalitnější výběr k zavedení do dělohy. Tato metoda více připomíná přirozený proces.
3.6 Asistovaný hatching (AH) Nadstandardní technika, při níţ je do obalu dvou aţ čtyřdenního embrya proveden pomocí ostré jehly otvor, kterým pak embryo svévolně obal opustí. Je doporučena provádět u embryí se silným obalem nebo v případech tzv. implantačního selhání (v předchozích cyklech se embryo samovolně neimplantovalo).38
3.7 Kryokonzervace embryí Jedná se o metodu zmraţení embryí, kterou se kryokonzervují nadbytečná embrya. Je moţno uchovávat je po libovolně dlouhou dobu v tekutém dusíku pro pozdější přenos. Kryokonzervace se používá tehdy, když je k dispozici více kvalitních embryí, která nebyla zavedená v daném cyklu (např. pro riziko vícečetného těhotenství). V případě těžkého ovariálního hyperstimulačního syndromu či nevhodných podmínkách pro transfer (např. jiná akutní nemoc pacientky, nízká sliznice děložní apod.) se zamrazují všechna embrya. I přes standardizaci postupů ne všechna embrya proces zmrazení a rozmrazení přežijí v takovém stavu, aby mohla být po rozmrazení transferována. Úspěšnost transferu zamrazených rozmrazených embryí (kryoembryotransfer- KET) bývá o něco nižší než u přenosu čerstvých
36
www.crmzlin.cz. Klinika reprodukční medicíny a gynekologie Zlín [online]. 2013 [cit. 2013-03-25]. Dostupné z: http://www.crmzlin.cz/24779-in-vitro-fertilizace-ivf 37 HNUTÍ PRO ŢIVOT ČR. Co potřebujete vědět...ale nikdo o tom nemluví. Praha 5, 2011.str.28 38 www.crmzlin.cz. Klinika reprodukční medicíny a gynekologie Zlín [online]. 2013 [cit. 2013-03-25]. Dostupné z: http://www.crmzlin.cz/24779-in-vitro-fertilizace-ivf
17
embryí39. Tato metoda je však pro ţenu výhodou, protoţe není nutná opakovaná hormonální stimulace a další odběr vajíček. Na základě současného stavu získaných informací není známo zvýšené riziko abnormalit nebo vrozených vývojových vad po uchování embryí.
3.8 Darování vajíček Stále roste počet ţen, které nemohou počít dítě, protoţe jejich vaječníky produkují málo nebo ţádná vajíčka, nebo se vzniklá embrya nedostatečně vyvíjejí. Tento jev je znám především u ţen nad 40 let, u kterých metody umělého oplození (IVF) s jejich vlastními vajíčky mají velmi nízkou úspěšnost, ale postiţeny mohou být i ţeny mladší. Část ţen, které potřebují darovaná vajíčka, jsou nosičky vrozené genetické poruchy, jeţ brání moţnosti narození zdravého dítěte. Darování vajíček je v České republice anonymní, dobrovolné a bezplatné, proto není moţné poskytnout ţádné bliţší informace o dárkyni. Pro pacientky příjemkyně se na klinikách asistované reprodukce snaţí vybrat dárkyně přibliţně stejné výšky, stejné barvy očí a vlasů, jako má příjemkyně. Rovněţ, pokud je to moţné, se snaţí, aby dárkyně a příjemkyně měly stejnou krevní skupinu. Veškeré informace o zdravotním stavu dárkyně, výsledcích vyšetření a přímém kontaktu jsou bezpečně uloţeny na příslušné klinice. V případě nutnosti (pokud to bude například vyţadovat zdravotní stav dítěte narozeného z darovaných vajíček) je moţno důleţité informace dohledat.40
3.9 Preimplantační genetická diagnostika (PGD) Jedná se o soubor technik, které se pouţívají pro zjištění genetické výbavy buněk (blastomer) embryí. Tyto techniky umoţňují najít poruchy v počtu a stavbě chromozomů, které by mohly vyvolat vznik vrozených vývojových vad a jiných onemocnění. Na pracovišti ve Zlíně vyšetřují především buňky embryí ve stadiu D3, tj. třetí den kultivace po odběru vajíček.41 Tato metoda umoţňuje „nahlédnout“ do genetické výbavy vyšetřovaného embrya. V současné době lze jiţ v časné graviditě určit výskyt nejčastějších vad z rozboru krve těhotné ţeny s jistotou na 99 %. Toto vyšetření krve však nehradí zdravotní pojišťovny.
39
www.crmzlin.cz. Klinika reprodukční medicíny a gynekologie Zlín [online]. 2013 [cit. 2013-03-25]. Dostupné z: http://www.crmzlin.cz/24779-in-vitro-fertilizace-ivf 40 ŘEŢÁBEK, Karel. Léčba neplodnosti: 4.,aktualizované vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2008, 171 s. ISBN 978-80-247-2103-3.str.110 41 www.crmzlin.cz. Klinika reprodukční medicíny a gynekologie Zlín [online]. 2013 [cit. 2013-03-25]. Dostupné z: http://www.crmzlin.cz/24779-in-vitro-fertilizace-ivf
18
4
Dostupnost asistované reprodukce V České republice stanoví zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních
sluţbách, v platném znění, podmínky, podle kterých mohou být metody asistované reprodukce provedeny. Ţena můţe na základě uvedeného zákona podstoupit umělé oplodnění, pokud je málo pravděpodobné nebo zcela vyloučené, aby otěhotněla přirozeným způsobem nebo aby donosila ţivotaschopný plod, a jiné způsoby léčby její neplodnosti nebo neplodnosti muţe nevedly nebo s vysokou mírou pravděpodobnosti nepovedou k jejímu otěhotnění, nebo pokud jde o potřebu časného genetického vyšetření lidského embrya, je-li zdraví budoucího dítěte ohroţeno z důvodu prokazatelného rizika přenosu geneticky podmíněných nemocí nebo vad, jejichţ nositelem je tato ţena nebo muţ.42 Asistovaná reprodukce je určena pouze neplodným párům a je dostupná nejen pro manţelské páry, ale i pro druha a druţku či osoby, mezi nimiţ není ţádný příbuzenský nebo obdobný vztah. Platná legislativa umoţňuje podstoupit tento proces i svobodné ţeně s podmínkou písemného souhlasu jejího partnera. Podle současné právní úpravy České republiky nemůţe být neplodný pár pro účely asistované reprodukce tvořen osobami téhoţ pohlaví a osobami v takovém příbuzenském vztahu, který vylučuje uzavření manţelství. Zde vidíme, ţe dochází k poměrně velké liberalizaci poţadavků na rodinný stav ţadatelů. V České republice bylo v minulosti původně určeno umělé oplodnění pouze manţelským párům.43 Další podmínka dostupnosti některé z metod asistované reprodukce je věk ţeny. V zákoně č. 227/2006 Sb., o výzkumu na lidských embryonálních kmenových buňkách a souvisejících činnostech, v platném znění,44 bylo uvedeno, ţe léčbu metodami asistované reprodukce lze provést ţeně pouze v jejím plodném věku, pokud tomu nebrání její zdravotní stav. Plodný věk ţeny nebyl doposud nijak přesně specifikován. 1. dubna 2012 nabyl platnosti zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních sluţbách, v platném znění, ve kterém je v § 6 odst. 1 uvedeno, ţe umělé oplodnění lze provést ţeně v jejím plodném věku, pokud její
42
ČESKO. Zákon č. 373 ze dne 6. listopadu 2011 o specifických zdravotních sluţbách, ve znění pozdějších předpisů. In: Sbírka zákonů České republiky. 2011, částka 131. Dostupné z: http://aplikace.mvcr.cz/sbirkazakonu/SearchResult.aspx?q=373/2011&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouvy 43 DOSTÁL, Jiří. Etické a právní aspekty asistované reprodukce: Situace ve státech přijatých do Evropské unie v roce 2004. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2007. ISBN 978-80-244-1700-4.str.58 44 ČESKO. Zákon č. 227 ze dne 26.dubna 2006 o výzkumu na lidských embryonálních kmenových buňkách a souvisejících činnostech a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. In: sbírka zákonů České republiky. 2006, částka 75. Dostupné z: http://aplikace.mvcr.cz/sbirkazakonu/SearchResult.aspx?q=227/2006&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouvy
19
věk nepřekročil 49 let, a to na základě písemné ţádosti ţeny a muţe, kteří tuto zdravotní sluţbu hodlají podstoupit společně (dále jen „neplodný pár“). Ţádost neplodného páru ţádajícího o umělé oplodnění nesmí být starší neţ 6 měsíců; je součástí zdravotnické dokumentace vedené o ţeně. Dále je v § 6 odst. 2 uvedeno, ţe umělé oplodnění nelze provést ţeně, která má k muţi, s nímţ předloţila ţádost podle odst. 1, příbuzenský vztah vylučující uzavření manţelství podle § 12 zák. č. 94/1963 Sb., zákon o rodině, v platném znění.45 Dalším důleţitým faktorem je finanční nákladnost celého léčebného procesu. Dle zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, v platném znění, který byl novelizován zák. č. 369/2011 Sb. platným od 1. 4. 2012 je v § 15 odst. 3 uvedeno, ţe hrazené sluţby zahrnují zdravotní péči poskytnutou na základě doporučení registrujícího poskytovatele v oboru gynekologie a porodnictví v souvislosti s umělým oplodněním, a to nejvíce třikrát za ţivot, nebo bylo-li v prvních dvou případech přeneseno do pohlavních orgánů ţeny pouze 1 lidské embryo vzniklé oplodněním vajíčka spermií mimo tělo ţeny, čtyřikrát za ţivot a) ţenám s oboustrannou neprůchodností vejcovodů ve věku od 18 do 39 let, b) ostatním ţenám ve věku od 22 do 39 let.46 Intrauterinní inseminaci pojišťovna hradí aţ šestkrát za rok. Z veřejného zdravotního pojištění nejsou hrazeny tyto techniky asistované reprodukce: ICSI – intracytoplazmická injekce spermie AH – asistovaný hatching Prodloužená kultivace embryí Kryokonzervace oocytů/embryí Kryokonzervace spermií KET – transfer rozmrazených embryí MESA – mikrochirurgická aspirace spermií z nadvarlete TESE – mikrochirurgický odběr spermií z varlete47 45
ČESKO. Zákon č. 93 ze dne 13.prosince 1963, zákon o rodině, ve znění pozdějších předpisů. In: sbírka zákonů České republiky. 1963, částka 53. Dostupné z: http://aplikace.mvcr.cz/sbirkazakonu/SearchResult.aspx?q=94/1963&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouvy 46 ČESKO. Zákon č. 369 ze dne 6. prosince 2011 o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony. In: Sbírka zákonů České republiky. 2011, částka 129. Dostupné z: http://aplikace.mvcr.cz/sbirkazakonu/SearchResult.aspx?q=369/2011&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouvy
20
Podle WHO - světové zdravotnické organizace je neplodnost označována za nemoc a proto je nutné a ţádoucí ji léčit všemi moţnými prostředky. Z tohoto hlediska je pro
neplodný pár
dostupnost umělého
oplodnění
nejméně
diskutabilní
problém.
Kontroverzním tématem je ale asistovaná reprodukce pro homosexuální páry. Přestoţe je od roku 2006 v České republice registrované partnerství legalizováno, je asistovaná reprodukce párům stejného pohlaví stále nepřípustná. Je jen otázkou času, kdy budou metody umělého oplodnění povoleny i těmto párům. Naše jinak moderní společnost musí k tomuto názoru teprve dospět.
47
ŘEŢÁBEK, Karel. Léčba neplodnosti: 4.,aktualizované vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2008, 171 s. ISBN 978-80-247-2103-3.str.158
21
5
Využívání AR v České republice a ve světě Od zaloţení první privátní kliniky pro léčbu neplodnosti v roce 1995 jejich počet
neustále stoupá. O 12 let později je v České republice registrováno 26 klinik asistované reprodukce a téhoţ roku byla přijata legislativa týkající se úhrady. Na základě tohoto zákona se zdravotní pojišťovny podílely na úhradě 3 cyklů spojených s přenosem embrya ženám do věku 39 let.48 Začátkem roku 2012 vstoupil v platnost nový zákon týkající se rozšíření podmínek úhrady nákladů. Podle údajů Národního registru asistované reprodukce České republiky se z embryotransferů provedených v roce 2007 narodilo 3 831 živě narozených dětí.49 Díky stoupající tendenci lze předpokládat, ţe se v současné době v České republice ročně narodí téměř 4 tisíce dětí po asistované reprodukci. Pokud se přibližně stejný počet dětí rodí po intrauterinních inseminacích a stejně tolik po indukci ovulace, tak lze oprávněně předpokládat, že úspěšná léčba neplodnosti nabývá kvantitativního významu pro demografickou reprodukci. Rostoucí využívání mimotělního oplodnění souvisí s rozvojem této metody a zvyšování její efektivity. Počty párů podstupující některou z metod asistované reprodukce každým rokem stále stoupaly. Velký nárůst byl v České republice patrný především v druhé polovině 90. let, kdy se počty cyklů IVF/ICSI na 1 milion obyvatel více jak ztrojnásobily.50 (graf 1).
48
KOCOURKOVÁ, Jiřina a Boris BURCIN. ČSÚ: Demografie - revue pro výzkum populačního vývoje. www.czso.cz [online]. 2012 [cit. 2013-03-27]. Dostupné z: http://www.czso.cz/csu/2012edicniplan.nsf/publ/1803-12-q3_2012 49 KOCOURKOVÁ, Jiřina a Boris BURCIN. ČSÚ: Demografie - revue pro výzkum populačního vývoje. www.czso.cz [online]. 2012 [cit. 2013-03-27]. Dostupné z: http://www.czso.cz/csu/2012edicniplan.nsf/publ/1803-12-q3_2012 50 KOCOURKOVÁ, Jiřina a Boris BURCIN. ČSÚ: Demografie - revue pro výzkum populačního vývoje. www.czso.cz [online]. 2012 [cit. 2013-03-27]. Dostupné z: http://www.czso.cz/csu/2012edicniplan.nsf/publ/1803-12-q3_2012
22
Graf č.1: Srovnání vývoje počtu cyklů asistované reprodukce na 1 milion obyvatel v České republice a v Dánsku a vývoje počtu ţivě narozených v České republice (1992 – 2007)
Zdroj: Demografie 2012, ročník 54(3), str. 252
V roce 2007 bylo v České republice registrováno kolem 1 500 cyklů na 1 milion obyvatel, což odpovídalo hodnotě dosažené v Dánsku před 10 lety. Přestože odklad plodnosti do vyššího věku přispívá ke zvyšování podílu neplodných párů v populaci, na růstu neplodnosti se podílí ještě celá řada dalších civilizačních faktorů. Nelze však předpokládat, že by se státy z hlediska podílu neplodných párů významně odlišovaly. Různá úroveň využívání asistované reprodukce ve sledovaných státech je daná především odlišnou mírou dostupnosti této léčby.51 (graf 2).
51
KOCOURKOVÁ, Jiřina a Boris BURCIN. ČSÚ: Demografie - revue pro výzkum populačního vývoje. www.czso.cz [online]. 2012 [cit. 2013-03-27]. Dostupné z: http://www.czso.cz/csu/2012edicniplan.nsf/publ/1803-12-q3_2012
23
Graf č.2: Počet cyklů asistované reprodukce na 1 milion obyvatel ve vybraných evropských zemích (2006)
Zdroj: Demografie 2012, ročník 54(3), str. 253
Předpokládá se, ţe v kaţdé populaci je z neplodných párů asi 3 000 párů na milion obyvatel přizpůsobivých k některé z metod asistované reprodukce. Za předpokladu, že by pouze polovina z nich vyhledala lékařskou asistenci, pak potřeba počtu cyklů by byla 1 500 na 1 milion obyvatel. Avšak každý pár musí v průměru podstoupit více než jeden cyklus, aby výsledek byl úspěšný. Proto skutečná potřeba je odhadována na více než 2 000 cyklů na 1 milion obyvatel.52 V Evropě se tomuto názoru v toce 2006 přiblíţily údaje zjištěné v Dánsku a Belgii, v ostatních zemích jsou asistované reprodukce potřebné ve větším počtu. S poklesem počtu narozených dětí a rozšiřující se léčbou neplodnosti metodami asistované reprodukce se v České republice postupně zvýšil podíl dětí narozených po asistované reprodukci z 2 % v roce 1997 na více jak 3 % v roce 2006.53 (graf 3).
52
KOCOURKOVÁ, Jiřina a Boris BURCIN. ČSÚ: Demografie - revue pro výzkum populačního vývoje. www.czso.cz [online]. 2012 [cit. 2013-03-27]. Dostupné z: http://www.czso.cz/csu/2012edicniplan.nsf/publ/1803-12-q3_2012 53 KOCOURKOVÁ, Jiřina a Boris BURCIN. ČSÚ: Demografie - revue pro výzkum populačního vývoje. www.czso.cz [online]. 2012 [cit. 2013-03-27]. Dostupné z: http://www.czso.cz/csu/2012edicniplan.nsf/publ/1803-12-q3_2012
24
Graf č.3: Vývoj podílu ţivě narozených dětí narozených po asistované reprodukci ve vybraných evropských státech (1997, 2001, 2006)
Zdroj: Demografie 2012, ročník 54(3), str. 254
Vývoj v České republice sledoval obdobné trendy jako v ostatních státech s úplnou registrací. V roce 2006 byla v České republice dosažena hodnota srovnatelná s hodnotami v Belgii či skandinávských zemích jako Švédsko a Finsko. Nejvyšší podíl narozených dětí po asistované reprodukci (více jak 4 %) byl zaznamenáván v Dánsku.54
54
KOCOURKOVÁ, Jiřina a Boris BURCIN. ČSÚ: Demografie - revue pro výzkum populačního vývoje. www.czso.cz [online]. 2012 [cit. 2013-03-27]. Dostupné z: http://www.czso.cz/csu/2012edicniplan.nsf/publ/1803-12-q3_2012
25
6
Vývoj legislativy asistované reprodukce Legislativní proces je hlavní oblastí aktivity státu. Návrhy nových zákonů i změn
v platných zákonech připravuje v parlamentních systémech vláda a její odborný orgán, v České republice Legislativní rada státu. Mohou je však podávat také poslanci jako poslaneckou iniciativu. V tomto případě se poslanecký návrh předkládá vládě a s jejím vyjádřením Poslanecké sněmovně parlamentu. Součástí projednávání ve vládě je i připomínkové řízení, vyţádání stanovisek ministerstev a dalších státních orgánů a jejich vypořádání. Kromě poslanců můţe takový návrh podat i Senát nebo zastupitelstvo kraje. Obecně závazné právní normy, které v jeho průběhu vznikají, specificky regulují určitou oblast našeho ţivota a tím i celé společnosti. Na legitimitě legislativního procesu závisí do značné míry i legitimita moci obecně a v konečném důsledku i sociálního smíru ve státě. Legislativní proces v České republice je ale dlouhodobě kritizován. Nejdůležitější výtky se dají shrnout jako technická nepovolanost, koncepční bezradnost a cílené zásahy soukromých zájmů. Zatímco nedostatek odborných kvalit při psaní zákonů záleží na kvalitě vzdělávacího systému a není v krátkodobém horizontu odstranitelný, v ostatních oblastech je možné pokroku dosáhnout relativně rychle. Posílení koncepčního uvažování v rámci resortů závisí na organizaci procesů uvnitř jednotlivých ministerstev a vědomém rozhodnutí jejich vedení. Z dlouhodobého hlediska pak pochopitelně také na schopnosti politických stran dosáhnout shody v otázce strategického směřování země přesahující jedno volební období.55
Toto
se samozřejmě nevyhnulo ani vývoji v rámci resortu zdravotnictví při schvalování zákonů a vyhlášek.
6.1 Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu Tento byl přijat jako základní právní předpis zdravotnického práva v tehdejším Československu. Vymezoval povinnosti státu, zdravotnických zařízení i uţivatelů zdravotnických sluţeb a zásady zdravotnické péče. Od roku 1966 aţ do roku 1990 nebyl ani jednou změněn, od té doby však byl upraven mnoha následujícími novelizacemi: Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu ve znění zákonů č. 210/1990 Sb., č. 425/1990 Sb., č. 548/1991 Sb., č. 550/1991 Sb., č. 590/1992 Sb., č. 15/1993 Sb., č. 161/1993 Sb., č. 307/1993 Sb., č. 60/1995 Sb., nálezu Ústavního soudu č. 206/1996 Sb., 55
WEISS, Tomáš. Institut pro Evropskou politiku. Europeum.org [online]. 2010 [cit. 2013-03-30]. Dostupné z: http://www.europeum.org/doc/pdf/weiss-PSPCR.pdf
26
zákonů č. 14/1997 Sb., č. 79/1997 Sb., č. 110/1997 Sb., č. 83/1998 Sb., č. 167/1998 Sb., č. 71/2000 Sb., č. 123/2000 Sb., č. 132/2000 Sb., č. 149/2000 Sb., č. 258/2000 Sb., č. 164/2001 Sb., č. 260/2001 Sb., č. 285/2002 Sb., č. 290/2002 Sb., č. 320/2002 Sb., č. 130/2003 Sb., č. 274/2003 Sb., č. 356/2003 Sb., č. 37/2004 Sb., č. 53/2004 Sb., č. 121/2004 Sb., č. 156/2004 Sb., č. 422/2004 Sb., č. 436/2004 Sb., č. 379/2005 Sb., č. 381/2005 Sb., č. 109/2006 Sb., č. 115/2006 Sb., č. 189/2006 Sb., č. 225/2006 Sb., č. 227/2006 Sb., č. 245/2006 Sb., č. 342/2006 Sb., č. 111/2007 Sb., č. 28/2008 Sb., č. 129/2008 Sb., č. 189/2008 Sb., č. 274/2008 Sb., č. 296/2008 Sb., č. 479/2008 Sb., č. 227/2009 Sb., č. 73/2011 Sb. a č. 466/2011 Sb.56 V roce 2011 došlo ke zrušení celého předpisu zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních sluţbách) ze dne 6. listopadu 2011 s účinností od 1. 4. 2012.57
6.2 Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních ve znění zákonů č. 161/1993 Sb., č. 258/2000 Sb., č. 285/2002 Sb., č. 320/2002 Sb., č. 96/2004 Sb., č. 121/2004 Sb., č. 480/2004 Sb., č. 227/2006 Sb., č. 124/2008 Sb., č. 296/2008 Sb. a č. 227/2009 Sb.58 Tento zákon byl nahrazen jiţ výše uvedeným zákonem č. 372/2011 Sb., ze dne 6. listopadu 2011 o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních sluţbách) ve znění zákona č. 167/2012 Sb., s účinností od 1. 4. 2012. V příloze tohoto zákona najdeme přehled národních zdravotních registrů, mezi nimiţ je i Národní registr reprodukčního zdraví. V registru jsou zpracovávány osobní údaje potřebné pro identifikaci těhotné ţeny, rodičky a narozeného dítěte, ţeny, u níţ se provádí umělé oplodnění, ţeny, které bylo provedeno umělé přerušení těhotenství, byl vyvolán potrat nebo došlo k samovolnému potratu; sociodemografické údaje (věk, pohlaví, zaměstnání) 56
ČESKOSLOVENSKO. Zákon č. 20 ze dne 30.března 1966 o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů. In: Sbírka zákonů ČSSR. 1966, částka 7. Dostupné z: http://aplikace.mvcr.cz/sbirkazakonu/SearchResult.aspx?q=20/1966&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouvy 57 ČESKO. Zákon č. 372 ze dne 6.listopadu 2011 o zdravotních sluţbách, ve znění pozdějších předpisů. In: Sbírka zákonů České republiky. 2011, částka 131. Dostupné z: http://aplikace.mvcr.cz/sbirkazakonu/SearchResult.aspx?q=372/2011&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouvy 58 ČESKO. Zákon č. 160 ze dne 19.března 1992 České národní rady o zdravotní péči v nestátních zdravotních zařízení, ve znění pozdějších předpisů. In: Sbírka zákonů České republiky. 1992, částka 35. Dostupné z: http://aplikace.mvcr.cz/sbirkazakonu/SearchResult.aspx?q=160/1992&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouvy
27
ovlivňující zdravotní stav těhotné ţeny, rodičky a narozeného dítěte a ţeny a muţe, který se ţenou společně podstupuje asistovanou reprodukci (dále jen „neplodný pár“), údaje (osobní a rodinná anamnéza, diagnostické údaje, údaje o průběhu těhotenství a porodu, údaje o léčbě, provedených výkonech, včetně jejich výsledků a komplikacích) související se zdravotním stavem těhotné ţeny a průběhem těhotenství, rodičky a porodem a zdravotním stavem narozeného dítěte, údaje o zdravotním stavu neplodného páru a jemu poskytnutých metodách a postupech asistované reprodukce; údaje o preimplantačních a prenatálních vyšetřeních, údaje o umělém přerušení těhotenství, samovolných nebo vyvolaných potratech a o potracených plodech, dále údaje o zjištěných vrozených a vývojových vadách; údaje potřebné k identifikaci poskytovatele, v jehoţ zdravotnickém zařízení došlo k porodu nebo k poporodnímu ošetření rodičky, ve kterém byla diagnostikována vrozená vada, bylo provedeno umělé přerušení těhotenství nebo vyvolán potrat nebo poskytnuto ošetření po potratu nebo ve kterém byla provedena asistovaná reprodukce nebo některý z postupů a metod asistované reprodukce. Po uplynutí 30 let od roku nahlášení údajů nebo 5 let po úmrtí jsou osobní údaje anonymizovány.59 Dne 27. dubna 2001 proběhla v Praze VI. česko-izraelská konference. Organizátoři se zde zaměřili na zhodnocení stavu a na nové směry legislativy v oblasti asistované reprodukce. Jak uvedl tehdejší ředitel praţského Centra asistované reprodukce (ISCARE IVT a.s.) Miroslav Kadlec, současný rozvoj medicíny v oblasti umělého oplodňování přesahoval stávající právní úpravu v ČR a bylo nezbytné hledat odpovědi na otázky týkající se asistované reprodukce. Lékaři působící v centrech asistované reprodukce i pacienti potřebují jasné odpovědi na takové problémy, jakými jsou například dárcovství či rodičovství. Proto bylo nutné soustředit se na připravovaný zákon o zdravotní péči, který by se také dotknul i umělého oplodnění. Praţské konference se mimo jiné zúčastnili například zástupci Všeobecné zdravotní pojišťovny a také advokát JUDr. Tomáš Sokol. V témţe roce byla vedena odborná polemika, zda se má v České republice umoţnit umělé oplodnění i ţenám bez partnerů. Zda podpořit nebo odmítnout tzv. náhradní mateřství (dítě by porodila náhradní matka pro ţenu, která toho ze zdravotních důvodů není sama schopna). Provozovatelé pracovišť asistované reprodukce obecně uvítali záměr ministerstva zdravotnictví upravit tuto problematiku v zákoně o zdravotní péči, avšak některé dílčí otazníky ještě přetrvávaly,
59
Právnické fórum. Wolters Kluvers ČR, a.s. [online]. 2011 [cit. 2013-04-16]. Dostupné z: http://www.pravnickeforum.cz/archiv/dokument/doc-d41390v52444-372-2011-sb-zakon-o-zdravotnichsluzbach-a-podminkach-jejich/?search_query=372%2F2011&search_results_page=
28
konstatoval ředitel praţského Centra asistované reprodukce (ISCARE IVF, a.s.) Miroslav Kadlec.60 Z norem, které přicházely v úvahu pro začlenění problematiky umělého oplodnění, lze uvést např. zákon o rodině, občanský zákoník. Konkrétnější právní úprava se zatím vyskytovala v podstatě jen v zákonu o veřejném zdravotním pojištění (podmínky úhrady péče pojišťovnou) a v Opatření MZ ČSR z roku 1982, coţ právníci označovali za zcela nedostatečné řešení a poukazovali i na to, ţe zdravotnická zařízení opatření ministerstva zdravotnictví nerespektují. V západních státech totiţ zpravidla existují samostatné zákony o asistované reprodukci (zároveň řeší ochranu embryí a výzkum). Bylo řečeno, ţe je třeba rozhodnout, zda se zvolí volnější či striktnější litera zákona, resp. ke které západní zemi se více přikloníme (v některých je např. povoleno náhradní mateřství). Právníci preferují to, aby zákon příliš mnoho věcí nezakazoval, zároveň však připouštějí, ţe chybí-li v předpisu určité řešení, v praxi pak lidé nevědí, jak se zachovat a co umoţnit jedincům touţícím po dítěti. I v ČR uţ musel do oblasti asistované reprodukce zasahovat soud, kdyţ téměř zcela mimo psaná pravidla schválil oplodnění ţeny spermatem jejího jiţ zemřelého manţela. Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) poţadovala přesnější indikace a kontraindikace. Všeobecná zdravotní pojišťovna se jako nejvýznamnější pojišťovna rovněž v minulosti zcela logicky podílela na tvorbě pravidel pro poskytování zdravotní péče v rámci asistované reprodukce. Měla také rozhodující podíl při stanovování způsobu a výše úhrady této péče. Jako jeden z problematických bodů reprodukční medicíny jsem již před rokem označila legislativní oblast61- poznamenala v té době ředitelka VZP Jiřina Musílková. Problematika nemocí a jejich léčení je vděčným mediálním a politickým tématem. Z těchto příčin je přijímání zdravotnických zákonů velmi obtížné. V zákonu o zdravotním pojištění jsou jen velmi obecné podmínky, proto byl ve věstníku MZ vydán metodický návod pro poskytování, vykazování a úhradu výkonů asistované reprodukce. Nyní se připravuje novela tohoto metodického návodu, avšak ani ta všechny existující problematické body nevyřeší 62- konstatovala Jiřina Musílková.
60
Asistovaná reprodukce:hledat nová řešení. www.zdravi.e15.cz [online]. 2001 [cit. 2013-03-30]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/denni-zpravy/z-domova/asistovana-reprodukce-hledat-nova-reseni-135316 61 MUSÍLKOVÁ, Jiřina. Umělé oplodnění čeká na „svůj“ zákon. www.zdravi.e15.cz [online]. 2001 [cit. 201303-31]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/mlada-fronta-zdravotnicke-noviny-zdn/umele-oplodneni-cekana-svuj-zakon-135632 62 MUSÍLKOVÁ, Jiřina. Umělé oplodnění čeká na „svůj“ zákon. www.zdravi.e15.cz [online]. 2001 [cit. 201303-31]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/mlada-fronta-zdravotnicke-noviny-zdn/umele-oplodneni-cekana-svuj-zakon-135632
29
VZP povaţovala za nutné zpřesnit indikace a kontraindikace pro úhradu výkonů asistované reprodukce. Měla např. výhrady k úhradě IVF výkonů jako metody refertilizace. Jako logická je zde připomínka proč hradit nemalé částky v případech, kdy se ţena v minulosti rozhodla ke sterilizaci? Podle VZP je lepší zaměřit se na léčbu neplodnosti způsobené závaţnými genetickými chorobami. Další legislativně neřešenou oblastí bylo podle pojišťovny darování a uchovávání zárodečných buněk a embryí. Je až s podivem, jak tato velmi ožehavá problematika není nikde právnicky vyřešena63- uvedla Jiřina Musílková. V zákonu o zdravotní péči byla pouze základní úprava. Ministerstvo zdravotnictví v poslední verzi návrhu zákona o zdravotní péči upravovalo asistovanou reprodukci dvěma paragrafy. S umělým oplodněním se počítalo jen u manţelů nebo partnerské dvojice. U ţen bylo umělé oplodnění limitováno věkem 48 let. Dárci měli poskytovat souhlas k dalšímu nakládání se zárodečnými buňkami a embryi. Postupy asistované reprodukce nešlo pouţít pro volbu pohlaví budoucího dítěte s výjimkou případů, v nichţ by bylo moţné se tímto způsobem vyhnout váţné dědičné nemoci vázané na pohlaví. Konkrétní podmínky mělo MZ upravit prováděcím předpisem.64
6.3 Vývoj v roce 2003 Populační krize u nás trvala déle, neţ se očekávalo. Podle demografických prognóz se narodilo 2% dětí po provedení některé z metod asistované reprodukční techniky. V České republice bylo kolem roku 2003 postiţeno neplodností přibliţně 15 procent párů. Stav neuspokojeného přání mít vlastní potomky přináší pacientům nejen mentální utrpení, ale mnohdy i finanční zátěţ spojenou s léčbou. ART u nás navázala na rozvoj vědeckého poznání v oblasti lidské reprodukce ve světě, které vyvrcholilo možností provedení oplození in vitro a přenosem embrya do dělohy (IVF + ET). Završením snahy o IVF + ET u člověka s normálním průběhem těhotenství byl úspěch P. Steptoa a R. G. Edwardse v Anglii s narozením Luisy Brownové - prvního dítěte „ze zkumavky“ v roce 1978. V USA se Elisabeth Carr - první dítě po IVF + ET - narodilo týmu
63
MUSÍLKOVÁ, Jiřina. Umělé oplodnění čeká na „svůj“ zákon. www.zdravi.e15.cz [online]. 2001 [cit. 201303-31]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/mlada-fronta-zdravotnicke-noviny-zdn/umele-oplodneni-cekana-svuj-zakon-135632 64 Umělé oplodnění čeká na „svůj“ zákon. www.zdravi.e15.cz [online]. 2001 [cit. 2013-03-31]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/mlada-fronta-zdravotnicke-noviny-zdn/umele-oplodneni-ceka-na-svuj-zakon-135632
30
vedenému H. Jonesem v roce 1981.65 V roce 1982 vedl cílevědomý přístup týmu L. Pilky, M.Dvořáka, Z.Čupra, J.Tesaříka a P.Trávníka i za velmi improvizovaných tehdejších socialistických podmínek k získání klinických a laboratorních zkušeností k narození prvního dítěte po modifikovaném cyklu IVF + ET. 6.3.1 Nárůst počtu center asistované reprodukce Do roku 1990 u nás pracovala tři centra asistované reprodukce (CAR), která nestačila uspokojit poptávku pacientů. V průběhu 90. let došlo k prudkému nárůstu počtu center a uskutečněných cyklů IVF + ET. V roce 2002 pracovalo v České republice celkem 17 CAR. Z toho 5 státních a 12 privátních.66 V roce 2003 byla síť zdravotnických zařízení provádějících ART prakticky naplněna a hlavním faktorem určujícím hustotu a výkonnost sítě bylo doporučení MZ ČR, jak by měly zdravotní pojišťovny postupovat při uzavírání smluv se zdravotnickými zařízeními provádějícími in vitro fertilizaci z roku 1999. Pod záštitou MZ ČR pracovala odborná komise pro in vitro fertilizaci, jejímiţ členy byli zástupci ministerstva, odborné společnosti, pojišťoven a vybraní přizvaní odborníci. Náplní práce komise byla koordinace lékařských, ekonomických a společenských potřeb v oblasti asistované reprodukce. Vlastní péče o neplodné páry byla regulována zákonnými a podzákonnými normami. V prvé řadě je důleţitý zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu (nahrazený jiţ zmiňovaným zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů), jehoţ vybraná ustanovení se dotýkala zcela obecně léčby sterility. Konkrétní problematiku však neřešila ani ve svých novelách. Problematikou asistované reprodukce se přímo zabývala podzákonná norma - závazné opatření MZ ČSR č. 18 o podmínkách pro umělé oplodnění z roku 1982, jehož smyslem byla regulace homologních a donogenních inseminací a z jehož některých paragrafů lze dovodit i podmínky pro provedení IVF + ET. Technologický vývoj v problematice ART byl velmi rychlý a legislativa nebyla schopna na něj adekvátně reagovat.67 Problematika asistované reprodukce proto zatím není konkrétně řešena. Jediný předpis, jejţ si vyţádala praktická potřeba, je metodický pokyn MZ ČR z roku 1995, který se týká pouţití darovaných oocytů v programu umělého oplodnění.
65
DOSTÁL, Jiří. Organizace léčby neplodnosti v ČR. www.zdravi.e15.cz [online]. 2003 [cit. 2013-03-31]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/organizace-lecby-neplodnosti-v-cr-157074 66 DOSTÁL, Jiří. Organizace léčby neplodnosti v ČR. www.zdravi.e15.cz [online]. 2003 [cit. 2013-03-31]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/organizace-lecby-neplodnosti-v-cr-157074 67 DOSTÁL, Jiří. Organizace léčby neplodnosti v ČR. www.zdravi.e15.cz [online]. 2003 [cit. 2013-03-31]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/organizace-lecby-neplodnosti-v-cr-157074
31
6.3.2 Hrazení výkonů v roce 2003 Úhradu výkonů asistované reprodukce je v rámci přehlednosti dobré rozdělit na úhradu inseminací a IVF + ET. Inseminace hradily pojišťovny léčeným párům šestkrát za kalendářní rok. V souvislosti s úhradou IVF + ET jsou možnosti léčby neplodnosti touto metodou z velké části dány platným zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. Ten ve svém § 15, odst. 3 stanoví, že: Ze zdravotního pojištění se hradí nejvíce třikrát za život zdravotní péče poskytnutá na základě doporučení registrujícího ženského lékaře v souvislosti s mimotělním oplodněním a) ženám s oboustrannou neprůchodností vejcovodů ve věku od 18 do 39 let, b) ostatním ženám ve věku od 22 do 39 let.68 Tuto zákonnou úpravu pak upřesňoval prováděcí předpis týkající se vykazování výkonů asistované reprodukce z veřejného zdravotního pojištění, zveřejněný ve věstníku MZ část 3, čl. 2 z roku 2002, a to tak, ţe ustanovením „třikrát za ţivot“ se rozumělo maximálně čtyři monitorované cykly se stimulací a v rámci nich nejvíce tři cykly s přenosem embryí. Předpis dále upřesňoval kódy agregovaných výkonů a výkony, které jsou v nich obsaţeny a nelze je tedy v souvislosti s IVF + ET vykázat zvlášť. Za jeden kompletní cyklus IVF + ET hradila v roce 2003 příslušná zdravotní pojišťovna zdravotnickému zařízení 22 500 Kč. V současné době je cena tohoto výkonu 28 000 Kč. (Příloha č. 1) Ze všeobecného zdravotního pojištění nebyly hrazeny a ani dnes nejsou tyto výkony: Prodlouţená kultivace, ICSI (intracytoplazmatická injekce), AH (asistovaný hatching), kryokonzervace oocytů a embryí, transfer rozmraţených embryí, MESA (mikrochirurgická aspirace spermií z nadvarlete) a TESE (mikrochirurgický odběr spermií z varlete). Teprve významný pokrok v asistované reprodukci umoţnil zvládnutí postupů vedoucích k úspěšnému zmraţení vajíček. Doposud byla kryokonzervace díky specifickým biologickým vlastnostem vajíček neúspěšná. Metoda je prospěšná především pro ţeny před plánovanou onkologickou léčbou, dále pro ţeny s hrozícím ovariálním selháním. Velmi prospěšný je tento přístup v programech darování vajíček. V případě zájmu mohou tento přístup vyuţít ţeny například před plánováním osobní kariéry, ţeny toho času bez partnera, nebo ţeny, které z různých důvodů oddalují zaloţení rodiny. Zároveň je tato metoda jistou alternativou zmrazení celých embryí. Můţe být také přijatelná pro partnerské páry, pro které je z etického hlediska mraţení embryí nepřijatelné. Dále je to transfer rozmraţených embryí, MESA a TESE. Tyto výkony,
68
DOSTÁL, Jiří. Organizace léčby neplodnosti v ČR. www.zdravi.e15.cz [online]. 2003 [cit. 2013-03-31]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/organizace-lecby-neplodnosti-v-cr-157074
32
pokud je třeba je provést za účelem otěhotnění ţeny, jsou předmětem přímých plateb pacientů. 69 Pacientů se v roce 2003 bezprostředně dotýkala i úhrada léčiv určených pro stimulaci. Tehdejší konsensus mezi odbornou společností a pojišťovnami byl takový, ţe pojišťovny hradily podle číselníku VZP pro jednu stimulaci 2250 jednotek gonadotropinů a adekvátní množství GnRH-a nebo GnRH-ant. Gonadotropiny močového původu jsou hrazeny pojišťovnami plně, na rekombinantní preparáty pacient doplácí v lékárně částku do devíti tisíc korun. Preparáty GnRH-a a GnRH-ant. jsou hrazeny pojišťovnami plně. Jejich adekvátním množstvím se rozumí 1 x 4 ml nazální formy GnRH-a v krátkém stimulačním protokolu. V dlouhém stimulačním protokolu se jedná o 2 x 8 ml nazální formy GnRH-a nebo jednu ampuli depotní formy GnRH-a. U protokolů s GnRH-ant. se adekvátním množstvím rozumí 6 x 0,25 mg GnRH-ant. nebo 1 x 3 mg + 1 x 0,25 mg GnRH-ant.70 6.3.3 Pohled do statistik Součástí organizace péče o neplodné páry je práce odborné společnosti Sekce asistované reprodukce České gynekologické a porodnické společnosti (SAR ČGPS). Tato společnost vypracovala minimální standard pracoviště provádějícího fertilizaci in vitro, který je projevem snahy zajistit potřebnou kvalitu poskytované péče v oblasti léčby neplodnosti v České republice. Odborná společnost garantuje vedení světově uznávaného Národního registru asistované reprodukce (NRAR). Účelem tohoto registru je evidence všech ţen, u kterých byla zahájena ovariální stimulace nebo bylo zahájeno monitorování za účelem léčby sterility (sterility vlastní nebo sterility jiné ţeny v případě darování oocytů) metodou mimotělního oplodnění (IVF) nebo příbuznými technikami. Sledování IVF cyklů zajišťuje nezbytné informace o způsobu, průběhu, výsledcích a případných komplikacích pro potřeby odborných zdravotnických pracovníků, Ministerstva zdravotnictví ČR, zdravotních pojišťoven i pro mezinárodní vykazování údajů. Získané informace umoţňují hodnocení léčebných postupů a jsou vyuţívány pro řízení a zkvalitňování péče o neplodné páry a pro realizaci státní politiky
69
DOSTÁL, Jiří. Organizace léčby neplodnosti v ČR. www.zdravi.e15.cz [online]. 2003 [cit. 2013-03-31]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/organizace-lecby-neplodnosti-v-cr-157074 70 DOSTÁL, Jiří. Organizace léčby neplodnosti v ČR. www.zdravi.e15.cz [online]. 2003 [cit. 2013-03-31]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/organizace-lecby-neplodnosti-v-cr-157074
33
v oblasti asistované reprodukce a léčby sterility. Národní registr asistované reprodukce (NRAR) je celoplošným populačním registrem.71 Podle posledních veřejně dostupných údajů NRAR bylo v roce 1999 u nás provedeno 8517 odběrů oocytů za účelem IVF + ET a 1437 přenosů zamražených embryí, pocházejících z odběrů oocytů uskutečněných v minulosti. Celková úspěšnost léčby v České republice v roce 1999 dosáhla 26,3 procenta gravidit na embryo-transfer.72 Odborná společnost povaţuje za chybu zákonodárce, ţe v souvislosti s přijetím zákona na ochranu osobních údajů, který pozastavil sběr dat o provedených léčebných cyklech, neprošla paralelně zákonodárným procesem problematika národních zdravotnických registrů. Kontinuita registrace nákladných výkonů ART je takto přerušena a organizace zabývající se léčbou, ale i financováním ART, ztratily důleţitou zpětnou vazbu. V souvislosti s technologickým pokrokem jsou etické aspekty ART stále častějším tématem diskuse veřejnosti i v odborných kruzích. SAR a ČGPS jsou členy FIGO (Federation International of Gynaecology and Obstetrics), IFFS (International Federation of Fertility Societies) a ESHRE (European Society for Human Reproduction and Embryology). Jejich etické kodexy byly přijaty jak SAR, tak i ČGPS. Pracovníci provádějící výkony ART jsou vázáni Bioetickou konvencí z Ovieda, kterou Česká republika ratifikovala v roce 1998 a na našem území vstoupila v platnost v roce 2001. Platí pro ně i etické kodexy MZ ČR a ČLK. V rámci SAR ČGPS pracuje etická komise, která provádí monitoring práce na pracovištích provádějících ART, posuzuje grantové projekty z oblasti lidské reprodukce a komunikuje s veřejností. Závěrem lze říci, že ART je v České republice regulována. Před legislativci pracujícími na nové podobě zákona o péči o zdraví lidu stojí nelehký úkol, a to vytvořit dokonalejší právní rámec ART, který bude zohledňovat demografický, ekonomický, politický a etický konsensus společnosti v otázce léčby neplodnosti, a přitom nebude v rozporu se zájmy neplodných párů a technologickým pokrokem.73
6.4 Vývoj v roce 2005 V roce 2005 se v parlamentu připravovala novela zákona, která by výrazně omezila moţnosti asistované reprodukce. Odborníci na asistovanou reprodukci a neplodné páry 71
Národní registr asistované reprodukce. www.uzis.cz [online]. 2013 [cit. 2013-03-31]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/registry-nzis/nrar 72 DOSTÁL, Jiří. Organizace léčby neplodnosti v ČR. www.zdravi.e15.cz [online]. 2003 [cit. 2013-03-31]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/organizace-lecby-neplodnosti-v-cr-157074 73 DOSTÁL, Jiří. Organizace léčby neplodnosti v ČR. www.zdravi.e15.cz [online]. 2003 [cit. 2013-03-31]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/organizace-lecby-neplodnosti-v-cr-157074
34
poţadovali změnu návrhu novely zákona o zdravotní péči, kterou poslanci jiţ schválili v prvním čtení. Pokud by byl návrh v této podobě definitivně schválen, nesměl by na příklad muţ nad 40 let darovat spermie své vlastní ţeně. Ta by byla nucena pouţít spermie ze spermobanky. Manţel, v jehoţ rodině se vyskytla nějaká dědičná nemoc (na příklad diabetes), by kritéria novelizovaného zákona nesplnil a nemohl by mít se svou partnerkou vlastní dítě. Takto konkrétně formulován návrh novely sice nebyl, ale definice podmínek by tento výklad umoţňovala. Návrh zákona pohlíţel na všechny účastníky asistované reprodukce jako na dárce.74 Podmínky, za jakých je moţno pouţít spermie manţela či jiného ţivotního partnera pacientky, legislativa nijak nespecifikovala. Z toho vyplývá, že i muž, který by chtěl mít vlastního potomka se svou ženou, je chápán jako dárce a vztahují se na něj stejně tvrdá kritéria jako na muže, který za peníze poskytne sperma do spermobanky.75 Na tento problém začátkem října 2005 upozornil vedoucí Centra asistované reprodukce na Gynekologicko-porodnické klinice 1. LF UK a VFN MUDr. Karel Řeţábek poslance ze zdravotního výboru parlamentu. Bylo to přibliţně dva týdny před prvním čtením. Členům zdravotního výboru tehdy napsal: Výbor Sekce asistované reprodukce se snažil letos na jaře návrh na MZ pozměnit, bohužel zcela marně. Máme i v hrubých rysech mnohem logičtější návrh znění zákona. Nejprve definice, kdo je přímý účastník asistované reprodukce – tedy pacient, a kdo dárce. Poté jasně popisuje výkony a stanoví povinnosti a zákonná omezení. Ministerstvo se však drží své představy, že dárce ledviny je stejný jako dárce spermatu – tedy každý, kdo něco poskytuje, je dárce. Manžel je dárcem spermií pro svou manželku a ona zase pro něj, v případě IVF jsou oba dárci pro tu zkumavku, v níž je embryo. A nakonec embryo žena dárkyně zase přijme od zkumavky coby žena zvaná v zákoně „příjemkyně“.76 Upozornění dostali politici i od ostatních odborníků na asistovanou reprodukci. Připomínkovali jsme již asi pět verzí této plánované zákonné úpravy. Na zmatení pojmů jsme opakovaně poukazovali a byli jsme ujištěni, že se tam taková nelogičnost neobjeví. Je třeba 74
BLÁHOVÁ-BEZDĚKOVÁ, Iva. Návrhy novely zákona:IVF jen pro muţe do 40 let. www.zdravi.e15.cz [online]. 2005 [cit. 2013-03-31]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/denni-zpravy/profesni-aktuality/navrh-novelyzakona-ivf-jen-pro-muze-do-40-let-169201 75 BLÁHOVÁ-BEZDĚKOVÁ, Iva. Návrhy novely zákona:IVF jen pro muţe do 40 let. www.zdravi.e15.cz [online]. 2005 [cit. 2013-03-31]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/denni-zpravy/profesni-aktuality/navrh-novelyzakona-ivf-jen-pro-muze-do-40-let-169201 76 ŘEŢÁBEK, Karel. Návrhy novely zákona:IVF jen pro muţe do 40 let. www.zdravi.e15.cz [online]. 2005 [cit. 2013-03-31]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/denni-zpravy/profesni-aktuality/navrh-novely-zakona-ivf-jen-promuze-do-40-let-169201
35
doufat, že v definitivním znění zákona vše dobře dopadne77- napsal MUDr. Jan Šulc z praţského centra asistované reprodukce GEST na webu Neplodnost.cz. Veškeré návrhy odborníků a pacientek však byli zbytečné. Poslanci vládní koalice ve druhém čtení schválili návrh zákona k projednání, přestoţe věděli o námitkách odborníků. Přichází řada připomínek jednak od pacientů, jednak z odborných medicínských kruhů, které si přejí některá ustanovení zákona změnit. Domnívám se ale, že tyto připomínky nejsou důvodem pro to, abychom nemohli tento návrh zákona propustit do druhého čtení78- uvedl při projednávání návrhu novely poslanec MUDr. Vladimír Říha (KDU-ČLS), který byl zpravodajem tohoto zákona.79 Názor zákonodárců se změnil aţ po té, co se o skutečnost začaly zajímat média. Jako první na problém poukázala Mladá fronta a Zdravotnické noviny. Alespoň někteří poslanci si konečně uvědomili, ţe to, co vlastně v říjnu schválili, bude nutné s pomocí odborníků a pacientů napravit. Na dotaz Zdravotnických novin, zda se vzhledem ke znění novely mají neplodné páry obávat výrazných omezení podmínek asistované reprodukce, poslanec MUDr. Vladimír Říha odpověděl: Pokud by § 40 zůstal ve znění, které bylo předloženo vládou do Poslanecké sněmovny, je tato obava správná. Z věcného hlediska nechápu důvody, které předkladatele zákona vedly k této formulaci. Připomínky odborníků na asistovanou reprodukci jsou podle mého názoru opodstatněné a požádám je o spolupráci při formulaci pozměňovacího návrhu.80 Podobně odpověděl poslanec MUDr. Vladimír Říha také pacientce Renatě Š., která na protest proti tomuto zákonu organizovala mezi neplodnými páry a odborníky petici. Vaše námitka je oprávněná a přiznám se, že nerozumím tomu, proč tvůrce zákona § 41 takto
77
ŠULC, Jan. Návrhy novely zákona:IVF jen pro muţe do 40 let. www.zdravi.e15.cz [online]. 2005 [cit. 201303-31]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/denni-zpravy/profesni-aktuality/navrh-novely-zakona-ivf-jen-pro-muzedo-40-let-169201 78 ŘÍHA, Vladimír. Návrhy novely zákona:IVF jen pro muţe do 40 let. www.zdravi.e15.cz [online]. 2005 [cit. 2013-03-31]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/denni-zpravy/profesni-aktuality/navrh-novely-zakona-ivf-jen-promuze-do-40-let-169201 79 Sněmovní tisk 1151/0, část č. 1/16 Vl. n. z. o zdravotní péči - EU. In: Sněmovní tisky. Poslanecká sněmovna Parlamentu ČR, 2005. Dostupné z: http://www.psp.cz/sqw/text/tiskt.sqw?o=4&ct=1151&ct1=0 80 ŘÍHA, Vladimír. Návrhy novely zákona:IVF jen pro muţe do 40 let. www.zdravi.e15.cz [online]. 2005 [cit. 2013-03-31]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/denni-zpravy/profesni-aktuality/navrh-novely-zakona-ivf-jen-promuze-do-40-let-169201
36
formuloval. Charlie Chaplin plodil děti i v poměrně vysokém věku, proč tedy bránit jiným otcům, aby měli děti později81- napsal poslanec. Sedmatřicetiletá Renata Š. z Prahy však těmto slovům nevěřila a dál organizovala podepisování petičních archů. Příliš optimistická nejsem, ale věřím, že když předložíme petici s tolika podpisy, něco by se dít mohlo. Cílem této aktivity je, aby zákon vymezil přesná kritéria pro anonymní dárce a pro nás ostatní82- říkala pacientka, která organizovala petiční akci v centrech asistované reprodukce po celé České republice. Touhu mít vlastní dítě si mohla tehdy Renata Š. splnit jen s pomocí lékařů. Pokud by to bylo možné, otěhotněla bych přirozenou cestou. To ale nejde, protože mám neprůchodný vejcovod po zánětech a protilátky proti spermiím. Dle těchto kritérií bych neměla šanci mít dítě s vlastním manželem. Letos v létě mu bylo čtyřicet let. Přestože má spermiogram naprosto v pořádku, podle nového zákona by mi nesměl poskytnout vlastní spermie. Jen kvůli tomu, že nesplňuje kritéria věku83 - uvedla pacientka. Lékaři jiţ v minulosti upozorňovali, ţe schválení zákona v uvedeném znění by velice zkomplikovalo ţivot nejen pacientům, ale i samotným centrům asistované reprodukce. Několikanásobně by vzrostly náklady na provoz center. Kaţdý pacient by musel podstoupit řadu zdlouhavých a nákladných vyšetření, přesto by se nezvýšila pravděpodobnost úspěšného oplodnění a implantace embrya.84 Vyhlášky doplňující zákon uváděly, ţe k darování je dárce způsobilý, jen má-li normální karyotyp, negativní serologické testy na syfilis, HIV, hepatitis B,C a negativní nález genetického vyšetření, včetně vyšetření na cystickou fibrózu.85 Tato vyšetření stojí u jednoho muže řádově 5 000 - 30 000 Kč. Nyní se provádějí jen pro skutečné dárce, kteří prostřednictvím spermabanky darují spermie ženám, jejichž manžel své poskytnout nemůže. Nový zákon ale nutí lékaře provést tato vyšetření i všem manželům 81
ŘÍHA, Vladimír. Návrhy novely zákona:IVF jen pro muţe do 40 let. www.zdravi.e15.cz [online]. 2005 [cit. 2013-03-31]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/denni-zpravy/profesni-aktuality/navrh-novely-zakona-ivf-jen-promuze-do-40-let-169201 82 Š.Z PRAHY, Renata. Návrhy novely zákona:IVF jen pro muţe do 40 let. www.zdravi.e15.cz [online]. 2005 [cit. 2013-03-31]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/denni-zpravy/profesni-aktuality/navrh-novely-zakona-ivf-jenpro-muze-do-40-let-169201 83 Š.Z PRAHY, Renata. Návrhy novely zákona:IVF jen pro muţe do 40 let. www.zdravi.e15.cz [online]. 2005 [cit. 2013-03-31]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/denni-zpravy/profesni-aktuality/navrh-novely-zakona-ivf-jenpro-muze-do-40-let-169201 84 BLÁHOVÁ-BEZDĚKOVÁ, Iva. Návrhy novely zákona:IVF jen pro muţe do 40 let. www.zdravi.e15.cz [online]. 2005 [cit. 2013-03-31]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/denni-zpravy/profesni-aktuality/navrh-novelyzakona-ivf-jen-pro-muze-do-40-let-169201 85 BLÁHOVÁ-BEZDĚKOVÁ, Iva. Návrhy novely zákona:IVF jen pro muţe do 40 let. www.zdravi.e15.cz [online]. 2005 [cit. 2013-03-31]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/denni-zpravy/profesni-aktuality/navrh-novelyzakona-ivf-jen-pro-muze-do-40-let-169201
37
a mužům, s nimiž by žena zplodila dítě bez pomoci asistované reprodukce. Jako zákonem určenou péči to zajisté budou pojišťovny muset hradit. Nárůst nákladů léčby neplodnosti může být i desetinásobný86- upozorňuje MUDr. Karel Řeţábek a dodává: Dostáváme se tak do absurdní situace, kdy rozmnožování přirozeným způsobem je vlastně nezodpovědně rizikové.87 Na změnu znění návrhu zákona o zdravotní péči, který měl nahradit zastaralou legislativu z roku 1966, měli poslanci zřejmě ještě dost času. Podle informací parlamentního zpravodaje tohoto zákona, poslance MUDr. Vladimíra Říhy byl návrh projednáván ve výboru v polovině ledna 2006. Konečná verze nového zákona měla být známa nejdříve začátkem února 2006.
6.5 Vývoj v roce 2006 Dne 25. 1. 2006 ve sněmovně parlamentu zazněly pozměňovací návrhy k vládnímu návrhu na vydání zákona č. 227/2006 Sb., o výzkumu na lidských embryonálních kmenových buňkách a souvisejících činnostech a o změně některých souvisejících zákonů.88 Výše uvedená novela zákona v § 41 řešila podmínky asistované reprodukce následovně: (3) Dárkyní vajíček může být žena ve věku od 18 do 40 let a dárcem spermií muž ve věku od 18 do 40 let. Dárce spermií nesmí být příbuzný v řadě přímé nebo bratr, strýc, bratranec a děti bratrance nebo sestřenice ve vztahu k dárkyni vajíček nebo příjemkyni spermií. (4) Dárkyně, dárce (dále jen „dárce“) a příjemkyně jsou povinni za účelem zjištění zdravotní způsobilosti k asistované reprodukci se podrobit potřebným vyšetřením, včetně genetických. Za posouzení zdravotní způsobilosti dárce odpovídá ošetřující lékař, který provádí odběr zárodečných buněk; posudek o zdravotní způsobilosti je platný 3 měsíce. (6) Výkony asistované reprodukce lze provést až po vyslovení souhlasu dárcem nebo příjemkyní s jejich provedením…
86
ŘEŢÁBEK, Karel. Návrhy novely zákona:IVF jen pro muţe do 40 let. www.zdravi.e15.cz [online]. 2005 [cit. 2013-03-31]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/denni-zpravy/profesni-aktuality/navrh-novely-zakona-ivf-jen-promuze-do-40-let-169201 87 ŘEŢÁBEK, Karel. Návrhy novely zákona:IVF jen pro muţe do 40 let. www.zdravi.e15.cz [online]. 2005 [cit. 2013-03-31]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/denni-zpravy/profesni-aktuality/navrh-novely-zakona-ivf-jen-promuze-do-40-let-169201 88 Sněmovní tisk 1071/0, část č. 1/5Vl.n.z. o výzkumu na lidských embryon. kmenových buňkách: Poslanecká sněmovna Parlamentu ČR. In: sněmovní tisky. 2006. Dostupné z: http://www.psp.cz/sqw/text/tiskt.sqw?O=4&CT=1071&CT1=0
38
(10) Zdravotnické zařízení, ve kterém se asistovaná reprodukce provádí, je povinno zajistit zachování anonymity dárce a příjemkyně a anonymity dárce a dítěte narozeného z asistované reprodukce.89 To neplatí v případě, kdy dárcem je manţel příjemkyně nebo se jedná o darování buněk pro konkrétní ţenu. Tento návrh komentoval MUDr. Karel Řeţábek slovy: Nikdo jiný než dárce (což obsahuje i dárkyni, viz výše) zde není zmíněn. Protože je logické, že každý člověk musí dát souhlas s provedením zdravotního výkonu – jako je výkon asistované reprodukce – a není zde zmíněn, je zřejmé, že Zákon označuje všechny poskytovatele spermií a vajíček jako „dárce“.90 V odstavci 10 je jiţ jednoznačně vyjádřeno, ţe za dárce je označován i manţel příjemkyně. Téhoţ roku Ministerstvo školství, mládeţe a tělovýchovy vydalo vyhlášku 231/2006 Sb., ze dne 16. května 2006, s účinností od 1. 6. 2006, kterou se stanovil vzor písemného pověření kontrolního pracovníka k provádění kontroly výzkumu na lidských embryonálních kmenových buňkách a souvisejících činností. Ministerstvo školství, mládeţe a tělovýchovy (dále jen "ministerstvo") stanovilo podle § 14 odst. 2 zákona č. 227/2006 Sb., o výzkumu na lidských embryonálních kmenových buňkách a souvisejících činnostech a o změně některých souvisejících zákonů: §1 Vzor písemného pověření Vzor písemného pověření kontrolního pracovníka k provádění kontroly výzkumu na lidských embryonálních kmenových buňkách a souvisejících činností se stanoví v příloze k této vyhlášce. (Příloha č. 3) §2 Účinnost Tato vyhláška nabývá účinnosti dnem nabytí účinnosti zákona č. 227/2006 Sb., o výzkumu na lidských embryonálních kmenových buňkách a souvisejících činnostech a o změně některých souvisejících zákonů a o změně některých souvisejících zákonů ve znění zákonů č. 41/2009 Sb., č. 227/2009 Sb., č. 375/2011 Sb. a č. 167/2012 Sb.91 89
BLÁHOVÁ-BEZDĚKOVÁ, Iva. Návrhy novely zákona:IVF jen pro muţe do 40 let. www.zdravi.e15.cz [online]. 2005 [cit. 2013-03-31]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/denni-zpravy/profesni-aktuality/navrh-novelyzakona-ivf-jen-pro-muze-do-40-let-169201 90 ŘEŢÁBEK, Karel. Návrhy novely zákona:IVF jen pro muţe do 40 let. www.zdravi.e15.cz [online]. 2005 [cit. 2013-03-31]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/denni-zpravy/profesni-aktuality/navrh-novely-zakona-ivf-jen-promuze-do-40-let-169201 91 ČESKO. Zákon č. 227 ze dne 26.dubna 2006 o výzkumu na lidských embryonálních kmenových buňkách a souvisejících činnostech a o změně některých souvisejících zákonů. In: sbírka zákonů České republiky. 2006,
39
Rovněţ byl téhoţ roku předloţen návrh vyhlášky o podmínkách provádění asistované reprodukce.
6.6 Vývoj v roce 2011 V roce 2011 byl v poslanecké sněmovně projednán vládní návrh na vydání zákona o specifických zdravotních sluţbách.92 Následně byl tento zákon vydán pod č. 373/2011 Sb., ze dne 6. listopadu 2011 o specifických zdravotních sluţbách ve znění pozdějších předpisů s účinností od 1. 4. 2012.93
6.7 Vývoj v roce 2012 - současnost V součastné době je ve vyspělých zemích cca 10–15 % párů nedobrovolně bezdětných. V posledních letech se léčba neplodnosti zařadila mezi nejvíce se rozvíjející lékařské obory. Asistovaná reprodukce má své zastánce i odpůrce. Početí lidské bytosti za nepřirozených podmínek je provázeno řadou etických dilemat, která nejsou na první pohled patrná a o kterých jen málokdo z nás přemýšlí.94 Jsme na počátku 21. století a stojíme před aktuálním problémem, který představuje sníţená plodnost. Podle statistik má v České republice potíţe s přirozeným početím dítěte kaţdý
šestý
pár.
Z
výzkumů
Světové
zdravotnické
organizace
(World
Health
Organisation, WHO) vyplývá, že můžeme očekávat zhoršení situace a zaznívají i pesimistické prognózy, které předpokládají během dvou desetiletí zdvojnásobení počtu neplodných párů. V posledních letech došlo k nebývalému rozvoji metod asistované reprodukce. Pokrok však s sebou přinesl řadu morálních, etických, kulturních a právních dilemat a nabízí se otázka, zda skutečně smíme provádět všechno, co provádět dovedeme.95
částka 75. Dostupné z: http://aplikace.mvcr.cz/sbirkazakonu/SearchResult.aspx?q=227/2006&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouvy 92 Sněmovní tisk 405/0, část č. 1/2, Vl.n.z. o zdravotních sluţbách - EU,. In: sněmovní tisky. Poslanecká sněmovna Parlamentu ČR, 2011. Dostupné z: http://www.psp.cz/sqw/text/tiskt.sqw?O=6&CT=405&CT1=0 93 ČESKO. Zákon č. 373 ze dne 6. listopadu 2011 o specifických zdravotních sluţbách, ve znění pozdějších předpisů. In: Sbírka zákonů České republiky. 2011, částka 131. Dostupné z: http://aplikace.mvcr.cz/sbirkazakonu/SearchResult.aspx?q=373/2011&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouvy 94 HESSOVÁ, Jitka a Lenka KROUPOVÁ. Asistovaná reprodukce - etická úskalí a názory veřejnosti. www.zdravi.e15.cz [online]. 2008 [cit. 2013-03-28]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/asistovanareprodukce-eticka-uskali-a-nazory-verejnosti-397842 95 HESSOVÁ, Jitka a Lenka KROUPOVÁ. Asistovaná reprodukce - etická úskalí a názory veřejnosti. www.zdravi.e15.cz [online]. 2008 [cit. 2013-03-28]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/asistovanareprodukce-eticka-uskali-a-nazory-verejnosti-397842
40
Zákon je nadřazen vyhlášce, o tom se nedá z hlediska legislativně-právního pochybovat. To platí všeobecně, nejen v medicíně nebo konkrétně v tomto případě v gynekologii a porodnictví. Tento fakt ovšem aktuálně zkomplikoval uplatnění asistované reprodukce v praxi. Bohuţel došlo k legislativní chybě, která zamotala hlavu nejen gynekologům, IVF centrům či revizním lékařům, ale především pacientkám a jejich rodinám. Byly postaveny na roveň dva, respektive tři na první pohled podobné výkony. Výkony ovšem jinak diametrálně rozdílné jak z hlediska provedení jako takového, tak i z hlediska finančního. Na jedné straně zde máme nepoměrně jednoduchou a především levnou IUI, cervikovaginální inseminaci, tedy výkon, který je dle vyhlášky o úhradách zařazen do P (plně hrazen) a je možné jej provádět bez omezení na běžném pracovišti. Vedle IUI, na poněkud vyšším stupínku, stojí umělá inseminace intrakavitární nebo intratubární, při které je výkon sice smluvně omezen na jednotlivá konkrétní pracoviště, ale je zařazen také do P (plně hrazen) a lze jej provést 6x ročně (pouze v případě, že jde o tubární sterilitu, tj. neplodnost způsobenou neprůchodností vejcovodů, výkon není hrazen ze zdravotního pojištění).96 Na straně druhé z hlediska provedení stojí výkon drahý a náročný, vlastní IVF. Výkon, který je podle novelizovaného zákona č. 369/2011 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony platného od 1. dubna 2012 je v § 15 odst. 3 definován takto: Hrazené služby zahrnují zdravotní péči poskytnutou na základě doporučení registrujícího poskytovatele v oboru gynekologie a porodnictví v souvislosti s umělým oplodněním, a to nejvíce třikrát za život, nebo, bylo-li v prvních dvou případech přeneseno do pohlavních orgánů ženy pouze jedno lidské embryo vzniklé oplodněním vajíčka spermií mimo tělo ženy, čtyřikrát za život.97 Další reformní zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních sluţbách, v platném znění, který je také platný od 1. dubna 2012 ve svém § 3 odst. 3a) uvádí: Umělým oplodněním ženy se rozumí a) zavedení spermií do pohlavních orgánů ženy98 – coţ je přesně případ platící fakticky pro všechny tři uvedené výkony, ačkoli je kaţdý prováděn zcela jinak. A tak kvůli legislativcům, kteří v zákoně 96
FIALA, Luděk. Soudruzi z NDR opět udělali chybu?. www.zdraví.e15.cz [online]. 2012 [cit. 2013-04-01]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/denni-zpravy/komentare/soudruzi-z-ndr-opet-udelali-chybu-465599 97 ČESKO. Zákon č. 369 ze dne 6. prosince 2011 o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony. In: Sbírka zákonů České republiky. 2011, částka 129. Dostupné z: http://aplikace.mvcr.cz/sbirkazakonu/SearchResult.aspx?q=369/2011&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouvy 98 ČESKO. Zákon č. 373 ze dne 6. listopadu 2011 o specifických zdravotních sluţbách, ve znění pozdějších předpisů. In: Sbírka zákonů České republiky. 2011, částka 131. Dostupné z: http://aplikace.mvcr.cz/sbirkazakonu/SearchResult.aspx?q=373/2011&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouvy
41
nerozlišili či nespecifikovali umělé oplodnění, pacientky, které jiţ například od dubna vyčerpaly tři, případně čtyři pokusy metodou IUI (a podle vyhlášky, která upravuje provádění jednotlivých výkonů, by mohly mít tento výkon prováděn neomezeně), nemají nárok na IVF.99 V současné době zdravotní pojišťovny ţenám doporučují, aby si výkony (hlavně IUI) prozatím hradily samy, neboť nejsou tak finančně náročně jako IVF. Kdyţ jim je uhradí zdravotní pojišťovna, nebudou jiţ mít nárok na úhradu in vitro fertilizace. Většina pacientek se proti tomu ohrazuje. Lékařům nezbývá nic jiného, neţ jim trpělivě vysvětlovat, ţe je to v souladu s platnou legislativou, a pacientkám nezbývá neţ více či méně trpělivě čekat aţ MZ ČR svou chybu napraví a zákon změní.100
6.3 Zahraniční klientela v centrech AR Umělé oplodnění můţe znamenat v České republice i slušný zdroj příjmů. Svědčí o tom velký zájem cizinek o tuzemské kliniky, které jsou na velmi vysoké úrovni. V roce 2011 bylo provedeno 7600 cyklů asistované reprodukce. To je meziročně téměř o 18% více a zároveň 3x víc neţ před pěti lety. Uvedené údaje za tento rok přitom ještě nemusí být konečné.101 Zvyšuje se i počet samotných center asistované reprodukce. V roce 2007 jich bylo v registru 25, v roce 2012 uţ 38. Některá centra se na klienty ze zahraničí přímo zaměřují. Jsou to zejména nová privátní centra, mnohdy dceřiná pracoviště starších zavedených center, která se na zahraniční klientelu cíleně specializují102- uvedl Pavel Ventruba z České gynekologicko-porodnické společnosti a Centra asistované reprodukce FN Brno. Za svou výhodu pokládají česká centra zaměřená na zahraniční klientelu kvalitu a cenu. Částka začíná okolo 2000 eur za nejzákladnější cyklus mimotělního oplodnění IVF bez doplňujících sluţeb. Svou roli ve vyuţití sluţeb v naší republice hraje i aspekt odlišnosti v pravidlech, kterými se umělé oplodnění v různých zemích řídí. V Německu se například smí kultivovat maximálně tři embrya z jednoho odběru. V Česku se jich může odebrat více a podle genetických testů vybrat embrya bez jasných vad. To zvyšuje úspěšnost prvního cyklu a při možném druhém cyklu nemusejí být znovu odebrána vajíčka, což pro ženu představuje nižší zdravotní zátěž. Do 99
FIALA, Luděk. Soudruzi z NDR opět udělali chybu?. www.zdraví.e15.cz [online]. 2012 [cit. 2013-04-01]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/denni-zpravy/komentare/soudruzi-z-ndr-opet-udelali-chybu-465599 100 FIALA, Luděk. Soudruzi z NDR opět udělali chybu?. www.zdraví.e15.cz [online]. 2012 [cit. 2013-04-01]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/denni-zpravy/komentare/soudruzi-z-ndr-opet-udelali-chybu-465599 101 Národní registr asistované reprodukce. www.uzis.cz [online]. 2013 [cit. 2013-03-31]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/registry-nzis/nrar 102 VELTRUBA, Pavel. Umělé oplodnění představuje zlatý důl. www.zdravi.e15.cz [online]. 2013 [cit. 2013-0401]. Dostupné z: http://zpravy.e15.cz/domaci/udalosti/umele-oplodneni-predstavuje-zlaty-dul-969114
42
Česka přijíždějí páry z celého světa, například z Německa, Itálie, Chorvatska, Ukrajiny, Kazachstánu, Spojených států, ale také z Asie. Na občanky Evropské unie připadlo loni 6049 cyklů, zatímco na cizinky z jiných zemí 1560. Češky přitom absolvovaly loni 14 300 cyklů.103 Graf č.4: Cizinek na českých reprodukčních klinikách přibývá
103
Umělé oplodnění představuje zlatý důl. www.zdravi.e15.cz [online]. 2013 [cit. 2013-04-01]. Dostupné z: http://zpravy.e15.cz/domaci/udalosti/umele-oplodneni-predstavuje-zlaty-dul-969114
43
7
Studie zkoumající postoje veřejnosti k AR Z medicínského hlediska je na neplodnost pohlíţeno jako na nemoc. Názor veřejnosti
na tuto problematiku však můţe být odlišný. Tuto skutečnost dokazují výsledky mezinárodní studie provedené v Americe, Austrálii a šesti evropských zemích (Belgii, Francii, Německu, Itálii, Švédsku a Velké Británii). Populační vzorek z kaţdé výše uvedené země představoval minimálně 1000 osob, které byly kontaktovány telefonicky v letech 1998 a 1999. Jako nemoc nemoţnost mít dítě přirozenou cestou povaţovalo jen 38 % dotazovaných osob. V Austrálii bylo v letech 1981–2001 provedeno 14 studií, které zkoumaly změny ve vnímání metod asistované reprodukce mezi australskou veřejností. Mimo metody IVF (mimotělního oplodnění) byly v pozdějších letech sledovány postoje i ke kontroverzním otázkám, jako dárcovství spermií, oocytů (vajíček), embryí, kryokonzervace (zmrazení) embryí a náhradní mateřství. V průběhu 20letého sledování přijímala veřejnost uvedené technologie stále pozitivněji, např. podpora metody IVF vzrostla ze 77 % na 86 % a podpora dárcovství embryí ze 45 % na 65 %.104 Dárcovství pohlavních buněk celkově zahrnuje etické, sociální a psychologické problémy, které vyvolaly v celém světě velké diskuse. Liší se názory na anonymitu dárcovství, věkovou hranici ţen podstupujících některou z metod umělého oplodnění, finanční kompenzaci dárců. Dále je zde otázka, zda sdělit dětem skutečnost, ţe rodiče, kteří je vychovávají, nejsou jejich biologickými rodiči. Jak vyplývá z populačních dotazníkových šetření, je veřejnost dárcovství příznivě nakloněna. Tak např. z populačního vzorku 1131 obyvatel Austrálie se 64 % osob vyjádřilo kladně k dárcovství oocytů a embryí pro účely léčby neplodnosti. Ve Švédsku byla v roce 2002 krátce před legalizací dárcovství oocytů provedena dotazníková studie, do které bylo zařazeno 1000 mužů a 1000 žen ve věku 25–40 let.105 Z Uvedeného počtu 72 % ţen a 71 % muţů souhlasilo a podpořilo dárcovství oocytů jako jednu z moţností léčby neplodných párů. Téměř polovina dotazovaných udávala, že by
104
HESSOVÁ, Jitka a Lenka KROUPOVÁ. Asistovaná reprodukce - etická úskalí a názory veřejnosti. www.zdravi.e15.cz [online]. 2008 [cit. 2013-03-28]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/asistovanareprodukce-eticka-uskali-a-nazory-verejnosti-397842 105 HESSOVÁ, Jitka a Lenka KROUPOVÁ. Asistovaná reprodukce - etická úskalí a názory veřejnosti. www.zdravi.e15.cz [online]. 2008 [cit. 2013-03-28]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/asistovanareprodukce-eticka-uskali-a-nazory-verejnosti-397842
44
dárcovství mělo být anonymní a každá druhá žena by souhlasila se stanovením horní věkové hranice žen, které by mohly oocyty přijmout (v tomto případě se jednalo o věk 43 let).106
7.1 Náhradní (surogátní) mateřství Velké mnoţství etických otázek se bezesporu zabývá náhradním mateřstvím. Pro ţeny po hysterektomii, po opakovaně selhaném umělém oplodnění nebo po léčbě rakoviny je náhradní mateřství jedinou šancí. Rozlišujeme 2 druhy surogátního mateřství podle zdroje genetického materiálu: tradiční, gestační. Častěji se pouţívá gestační náhradní mateřství, kdy se kombinuje mimotělní oplodnění a přenos embrya. U tohoto typu surogátního mateřství se do dělohy jiné matky přenese zárodek, který vznikne spojením pohlavních buněk budoucích rodičů. V případě neplodnosti jednoho nebo i obou z nich, lze vyuţít oocyty a spermie dárců. Surogátní mateřství je upřednostňováno před adopcí právě z důvodu, ţe umoţňuje úplnou nebo alespoň částečnou genetickou vazbu k dítěti. Po porodu ho tato ţena - náhradní matka - odevzdá rodičům, kteří zaţádají o jeho adopci.107 Dle § 50a zák. č. 94/1963 Sb., v platném znění (zákon o rodině) matkou dítěte je žena, která dítě porodila.108 Můţe nastat situace, kdy těhotná ţena se během těhotenství s plodem natolik sblíţí, ţe odmítne kvůli citové vazbě dítě po porodu budoucím rodičům odevzdat. V těchto případech zákon hovoří jasně ve prospěch surogátní matky, neboť matkou dítěte je ţena, která dítě porodila. Naopak můţe nastat situace, kdy se narodí dítě na příklad s nějakou abnormalitou a ţena, od které vajíčko pocházelo, ho nebude chtít. Kdo pak by hradil náklady spojené s ústavní léčbou dítěte?109I přes tato negativa veřejnost vnímá náhradní mateřství
106
HESSOVÁ, Jitka a Lenka KROUPOVÁ. Asistovaná reprodukce - etická úskalí a názory veřejnosti. www.zdravi.e15.cz [online]. 2008 [cit. 2013-03-28]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/asistovanareprodukce-eticka-uskali-a-nazory-verejnosti-397842 107 HESSOVÁ, Jitka a Lenka KROUPOVÁ. Asistovaná reprodukce - etická úskalí a názory veřejnosti. www.zdravi.e15.cz [online]. 2008 [cit. 2013-03-28]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/asistovanareprodukce-eticka-uskali-a-nazory-verejnosti-397842 108 ČESKOSLOVENSKO. Zákon č. 93 ze dne 13.prosince 1963, zákon o rodině, ve znění pozdějších předpisů. In: sbírka zákonů ČSSR. 1963, částka 53. Dostupné z: http://aplikace.mvcr.cz/sbirkazakonu/SearchResult.aspx?q=94/1963&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouvy 109 ŘEŢÁBEK, Karel. Léčba neplodnosti: 4.,aktualizované vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2008, 171 s. ISBN 978-80-247-2103-3.
45
poměrně kladně. Např. v Kanadě má téměř 75% podporu v případě indikace ze zdravotních důvodů.110
7.2 Nadpočetná embrya Při procesu asistované reprodukce vznikají nadpočetná embrya. Kryokonzervace embryí vytváří váţné etické problémy. Tato „nadpočetná embrya“ jsou skladována, citlivěji řečeno uschovávána, v poměrně značném množství na pracovištích, kde se prování in vitro fertilizace.111 Některé země mají legislativou stanovenu maximální dobu, po kterou se musí nadpočetná embrya uchovávat. Co však po ukončení této ochranné doby? Ve Švédsku se rozhoduje kolem 90 % neplodných párů věnovat zmrazená embrya pro vědecké účely, což se jim jeví jako přijatelnější varianta než jejich destrukce. V Dánsku by 60 % klientů center asistované reprodukce souhlasilo s darováním nadpočetných embryí pro výzkum neplodnosti, 57 % by souhlasilo s dárcovstvím pro účely výzkumu kmenových buněk, ale jen 29 % by bylo ochotno darovat zmrazená embrya jiným neplodným párům.112
7.3 Názory české veřejnosti na asistovanou reprodukci V dostupné literatuře jsem nenašla informace, ţe by v České republice bylo na téma reprodukčních technik provedeno dotazníkové šetření na reprezentativním vzorku populace. K dispozici je bakalářská práce Aleny Holešovské „Názory laické veřejnosti na asistovanou reprodukci“ (LF MU Brno, katedra ošetřovatelství, 2007), která provedla na skupině 50 ţen hospitalizovaných po porodu na oddělení šestinedělí dotazníkové šetření. Uvedu pouze jeden zajímavý výsledek z této bakalářské práce. Týká se názoru ţen na surogátní mateřství. Autorka ve své práci uvádí, ţe ženy, které podstoupily asistovanou reprodukci, s náhradním mateřstvím souhlasí v 80 %, ženy které otěhotněly fyziologicky, v 64 %.113 Z malého dotazníkového šetření, které bylo provedeno v Plzni v listopadu 2007 na skupině 22 lékařů, zdravotních sester a laborantů o průměrném věku 37 let a dále na skupině 26 mladých lidí o průměrném věku 22,5 let, vyplynul výsledek poněkud odlišný. 110
HESSOVÁ, Jitka a Lenka KROUPOVÁ. Asistovaná reprodukce - etická úskalí a názory veřejnosti. www.zdravi.e15.cz [online]. 2008 [cit. 2013-03-28]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/asistovanareprodukce-eticka-uskali-a-nazory-verejnosti-397842 111 JANKOVSKÝ, Jiří. Etika pro pomáhající profese. Praha: TRITON, 2003, 223 s. ISBN 80-7254-329-6.str.121 112 HESSOVÁ, Jitka a Lenka KROUPOVÁ. Asistovaná reprodukce - etická úskalí a názory veřejnosti. www.zdravi.e15.cz [online]. 2008 [cit. 2013-03-28]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/asistovanareprodukce-eticka-uskali-a-nazory-verejnosti-397842 113 HOLEŠOVSKÁ, Alena. Názory laické veřejnosti na asistovanou reprodukci [online]. Brno, 2007 [cit. 201303-30]. Dostupné z: http://is.muni.cz/th/142366/lf_b/. Bakalářská práce. LF MU Brno.
46
Mladí lidé byli oproti věkově staršímu souboru zdravotníků poněkud liberálnější. Souhlas s náhradním mateřstvím vyjádřilo 69 % dotazovaných, zatímco mezi zdravotníky byla jedna třetina pro, druhá třetina proti a poslední třetina neměla na náhradní mateřství jednoznačný názor. S používáním metod asistované reprodukce souhlasili všichni respondenti pracující ve zdravotnictví a necelých 85 % mladých lidí.114 Přestoţe dotazovaní měli kladné hodnocení k náhradnímu mateřství, připouštěli jisté obavy z moţného zneuţití uvedené metody v lidský neprospěch. Z malých dotazníkových sond v ČR i z mezinárodních studií je patrné, ţe metody asistované reprodukce jsou veřejností vnímány velice pozitivně. S vývojem doby dochází k nárůstu podpory nejen IVF, ale i dárcovství oocytů, embryí, výzkumu kmenových buněk či surogátního mateřství. Nemůţe se však čekat, ţe průměrný člověk je podrobně seznámen se všemi moţnostmi, které jsou v rámci asistované reprodukce dostupné, a také s etickými úskalími, jímţ se při instrumentální povaze těchto výkonů nelze vyhnout. Kaţdé lidské konání v sobě nese určité riziko. Obrovským přínosem reprodukčních technologií jsou dnes jiţ statisíce zdravých dětí narozených „ze zkumavky“. Člověk sice ovládl reprodukci, avšak tím pouze získal nástroj, který je jen a jen nástrojem, tudíž může být využit i zneužit, může se dostat do správných i špatných rukou. V situaci, kdy právní regulace není ve většině zemí dostačující, nebo kdy není schopna pružně reagovat na rychlý pokrok ve vědě, se jeví jako nezbytné udržovat na téma možného zneužití moderních technologií stálou diskusi.115
114
HESSOVÁ, Jitka a Lenka KROUPOVÁ. Asistovaná reprodukce - etická úskalí a názory veřejnosti. www.zdravi.e15.cz [online]. 2008 [cit. 2013-03-28]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/asistovanareprodukce-eticka-uskali-a-nazory-verejnosti-397842 115 HESSOVÁ, Jitka a Lenka KROUPOVÁ. Asistovaná reprodukce - etická úskalí a názory veřejnosti. www.zdravi.e15.cz [online]. 2008 [cit. 2013-03-28]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/asistovanareprodukce-eticka-uskali-a-nazory-verejnosti-397842
47
Závěr V rámci bakalářské práce jsem provedla analýzu historického vývoje umělého oplodnění, příčiny neplodnosti u ţen a muţů včetně moţností jejich léčby. Popsala jsem jednotlivé metody asistované reprodukce a shrnula legislativní vývoj právní regulace léčby v České republice. Dostupnost materiálu k danému tématu je pouze z vyspělých států. Ve státech, kde je rozdílný přístup k ţivotnímu stylu zakořeněný v odlišných náboţenských a etických otázkách, se tímto problémem legislativa nezabývá, nebo je asistovaná reprodukce zavrhovaná. Asistovaná reprodukce je sice velmi osobní záleţitostí kaţdého manţelského nebo partnerského páru, avšak v důsledku jejího dynamického rozšíření v posledním desetiletí získala nový, intenzívní společenský význam. Z dostupných materiálů pro mou práci je zřejmé, ţe v našem státě asistovaná reprodukce zaujímá čím dál tím větší podíl na narozeném počtu dětí. Vzhledem k vysoké úrovni neplodnosti je vyuţívání moţných metod umělého oplodnění důleţité pro stabilizaci konečné plodnosti a porodnosti v České republice. Bohuţel co brání většímu rozšíření, kdyţ pominu etické a náboţenské zábrany, je skutečná dostupnost pro sociálně slabší rodiny. Tady stále ještě zaostává zdravotní politika našeho státu a ne vţdy dobrá informovanost veřejnosti. Významným aspektem v oblasti umělého oplodnění je i věk oplodněné ţeny. Názory na to, který věk je vlastně pro mateřství ten nejlepší, se různí. Jiný pohled na věc mají psychologové, sociologové, porodníci, lékaři nejrůznějších odborností, jiný ţeny různých profesí a ještě jiný také jejich partneři a celé široké příbuzenstvo. Přestoţe ţeny po třicítce uţ nejsou na vrcholu svých fyzických sil a kondice, právě ony věnují více pozornosti svému zdraví a staví se zodpovědněji také ke zdravotnímu stavu svého budoucího dítěte. Navíc platí, ţe ţeny, které nerodily, jsou často ve věku 34 let v lepší fyzické kondici neţ ţeny, které první dítě porodily v osmnácti nebo dvaceti. Je ovšem důleţité zmínit, ţe vyšší věk matky souvisí s celou řadou rizik pro matku i plod. Obecně platí: tato rizika se postupně zvyšují s kaţdým rokem věku matky, zvlášť pro věk nad 35 let, a zejména pak nad 40 let. V České republice byla horní hranice jasně stanovena a to v § 6 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních sluţbách, v platném znění, kde je uvedeno, ţe umělé oplodnění lze provést ţeně v jejím plodném věku, pokud její věk nepřekročil 49 let, a to na základě písemné ţádosti ţeny a muţe, kteří tuto zdravotní sluţbu hodlají podstoupit společně. Takové těhotné by měly být obezřetně sledovány pro moţné výše uvedené komplikace a zvláště těhotenství u ţen nad 40 let by mělo být povaţováno za rizikové. 48
Rovněţ důleţité je zamyšlení nad etickým aspektem umělého oplodnění. Jiţ při jeho vzniku byla obava, jestli jeho širší pouţívání nepovede k narození oslabených dětí. Zkušenosti rozptýlily tyto obavy, neboť metodami umělého oplodnění se rodí zdravé děti. Metody asistované reprodukce se mezi lidmi setkávají s kladným ohlasem dokonce i v zemích se silnou křesťanskou tradicí. Zpočátku panovalo, jak mezi odborníky, tak mezi laickou veřejností přesvědčení, ţe překonávají zdravotně dobře definovanou překáţku, která znemoţňuje partnerské dvojici mít dítě. Ale tyto důvody byly vystaveny závaţným pochybnostem jak v důsledku medicínského pokroku, tak z důvodů společenských změn. Je vyvíjen silný tlak, aby tyto techniky byly pouţity i mimo rámec klasických lékařských zásahů, tedy pro oplodnění lesbické dvojice, ţeny-panny, rozvedené ţeny, oplodnění po smrti partnera a podobně. Umělé oplodnění a zejména prodej pohlavních buněk se tak stává i výnosným obchodem. Nakládání s embryi a kmenovými buňkami proto zůstává velmi diskutovanou oblastí po celém světě. Jde o otázky jak právní, tak etické a blízká budoucnost ukáţe, jakou cestou se bude vývoj umělého oplodnění ubírat. V součastné době zdravotní pojišťovna hradí ţenám umělé oplodnění nejvíce třikrát za ţivot. Ţenám s oboustrannou neprůchodností vejcovodů ve věku od 18 do 39 let čtyřikrát za ţivot, pokud bylo v prvních dvou případech umělého oplodnění přeneseno do pohlavních orgánů ţeny pouze 1 lidské embryo vzniklé oplodněním vajíčka spermií mimo tělo ţeny. Ostatním ţenám ve věku od 22 do 39 let tři úplné cykly mimotělního oplodnění bez přihlédnutí, má-li ţena nějaké děti. Jeden cyklus vyjde cca na 60 tisíc korun. Ţena si připlácí na pouţité léky, jejichţ cena se můţe vyšplhat aţ do výše několika tisíc korun. Jelikoţ se jedná o velice stresující a finančně náročný zákrok jak pro ţenu, tak pro muţe, nestálo by za to zamyslet se nad změnou formy úhrady? Na příklad by byla moţnost, pokud by partneři ještě neměli ţádné dítě, hradit plně umělé oplodnění 3x za ţivot a další 3 umělá oplodnění s 50% účastí pacientky na úhradě výkonu. Pokud by rodina uţ jedno nebo více dětí měla, pojišťovna by mohla za celý ţivot pacientky uhradit asistovanou reprodukci 2x plně a jen 1x s 50% její účastí na úhradě výkonu. Pevně věřím, ţe zákonodárci navrhnou takový zákon, který bude vyhovovat pacientům i lékařům.
49
Seznam použité literatury: Monografie: [1] DOSTÁL, Jiří. Etické a právní aspekty asistované reprodukce: Situace ve státech přijatých do Evropské unie v roce 2004. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2007. ISBN 978-80-244-1700-4. 141 s. [2] DVOŘÁK, M. Oplození in vitro a přenos embrya při léčbě lidské neplodnosti. 1.vydání. Brno: TISK,kniţní výroba, s.p., 1990, 157 s. ISBN 55-954-90. [3] JANKOVSKÝ, Jiří. Etika pro pomáhající profese. Praha: TRITON, 2003, 223 s. ISBN 80-7254-329-6. [4] ŘEŢÁBEK, Karel. Asistovaná reprodukce: průvodce ošetřujícího lékaře.1. vydání. Praha: MAXDORF-JESSENIUS, 2008, 112 s. Farmakoterapie pro praxi, sv. 32. ISBN 978-8073451-547. [5] ŘEŢÁBEK, Karel. Léčba neplodnosti. 3. aktualizované vydání. Praha 7: Grada Publishing, a.s., 2004, 120 s. ISBN 80-247-1010-2. [6] ŘEŢÁBEK, Karel. Léčba neplodnosti. 4.aktualizované vydání. Praha 7: Grada Publishing, a.s., 2008, 171 s. ISBN 978-80-247-2103-3. Publikace: [1] HNUTÍ PRO ŢIVOT ČR. Co potřebujete vědět…ale nikdo o tom nemluví. Praha 5, 2010, s 47. Bakalářská práce: [1] HOLEŠOVSKÁ, Alena. Názory laické veřejnosti na asistovanou reprodukci, Brno, 2007 Dostupné z: http://is.muni.cz/th/142366/lf_b/. Bakalářská práce. LF MU Brno. Právní předpisy: [1] ČESKOSLOVENSKO. Zákon č. 94 ze dne 13. prosince 1963, zákon o rodině, ve znění pozdějších předpisů. In: sbírka zákonů ČSSR. 1963, částka 53. Dostupné z:http://aplikace.mvcr.cz/sbirkazakonu/SearchResult.aspx?q=94/1963&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouvy [2] ČESKOSLOVENSKO. Zákon č. 20 ze dne 30.března 1966 o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů. In: Sbírka zákonů ČSSR. 1966, částka 7. Dostupné z:http://aplikace.mvcr.cz/sbirkazakonu/SearchResult.aspx?q=20/1966&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouvy [3] ČSFR. Zákon č. 160 ze dne 19. března 1992 České národní rady o zdravotní péči v nestátních zdravotních zařízeních, ve znění pozdějších předpisů. In: Sbírka zákonů ČSFR. 1992, částka 35. Dostupné z:http://aplikace.mvcr.cz/sbirka50
zakonu/SearchResult.aspx?q=160/1992&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouvy [4] ČESKO. Zákon č. 48 ze dne 7.března 1997 o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. In: sbírka zákonů České republiky. 1997, částka 16. Dostupné z: http://aplikace.mvcr.cz/sbirkazakonu/SearchResult.aspx?q=48/1997&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouvy [5] ČESKO. Vyhláška č. 134 ze dne 2. června 1998 Ministerstva zdravotnictví, kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů. In: sbírka zákonů České republiky. 1998, částka 46. Dostupné z: http://aplikace.mvcr.cz/sbirkazakonu/SearchResult.aspx?q=134/1998&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouvy [6] ČESKO. Zákon č. 227 ze dne 26. dubna 2006 o výzkumu na lidských embryonálních kmenových buňkách a souvisejících činnostech a o změně některých souvisejících zákonů. In: sbírka zákonů České republiky. 2006, částka 75. Dostupné z:http://aplikace.mvcr.cz/sbirkazakonu/SearchResult.aspx?q=227/2006&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouvy [7] ČESKO. Zákon č. 372 ze dne 6.listopadu 2011 o zdravotních sluţbách, ve znění pozdějších předpisů.In: Sbírka zákonů České republiky. 2011, částka 131. Dostupné z:http://aplikace.mvcr.cz/sbirkazakonu/SearchResult.aspx?q=372/2011&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouvy [8] ČESKO. Zákon č. 373 ze dne 6. listopadu 2011 o specifických zdravotních sluţbách, ve znění pozdějších předpisů. In: Sbírka zákonů České republiky. 2011, částka 131. Dostupné z: http://aplikace.mvcr.cz/sbirka zakonu/SearchResult.aspx?q=373/2011&typeLaw=zakon&what= Cislo_zakona_smlouvy [9] ČESKO. Zákon č. 369 ze dne 6. prosince 2011 o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony. In: Sbírka zákonů České republiky. 2011, částka 129. Dostupné z:http://aplikace.mvcr.cz/sbirkazakonu/SearchResult.aspx?q=369/2011&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouvy [10] ČESKO. Zákon č. 167 ze dne 25.dubna 2012, kterým se mění zákon č. 499/2004 Sb., o archivnictví a spisové sluţbě a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 227/2000 Sb., o elektronickém podpisu a o změně některých dalších zákonů (zákon o elektronickém podpisu), ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony. In: sbírka zákonů České republiky. 2012. Dostupné z: http://aplikace.mvcr.cz/sbirka zakonu/SearchResult.aspx?q=167/2012&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouvy Sněmovní tisky: [1] Sněmovní tisk 405/0, část č. 1/2, Vl.n.z. o zdravotních sluţbách - EU,. In: sněmovní tisky. Poslanecká sněmovna Parlamentu ČR, 2011. Dostupné z: http://www.psp.cz/sqw/text/tiskt.sqw?O=6&CT=405&CT1=0 [2] Sněmovní tisk 1071/0, část č. 1/5Vl.n.z. o výzkumu na lidských embryon. kmenových buňkách: Poslanecká sněmovna Parlamentu ČR. In: sněmovní tisky. 2006. Dostupné z: http://www.psp.cz/sqw/text/tiskt.sqw?O=4&CT=1071&CT1=0 51
[3] Sněmovní tisk 1151/0, část č. 1/16 Vl. n. z. o zdravotní péči - EU. In: Sněmovní tisky. Poslanecká sněmovna Parlamentu ČR, 2005. Dostupné z: http://www.psp.cz/sqw/text/tiskt.sqw?o=4&ct=1151&ct1=0 Webové stránky: [1] www.crmzlin.cz [2] www.czso.cz [3] www.europeum.org [4] www.idnes.cz [5] www.pravnickeforum.cz [6] www.sanatoriumhelios.cz [7] www.stopneplodnosti.cz [8] www.travnik-brno.cz [9] www.uzis.cz [10] www.zdravi.e15.cz
52
Seznam použitých zkratek a lékařských pojmů: AH - Asistovaný hatching AR - Asistovaná reprodukce ČGPS - Česká gynekologická a porodnická společnost ČLK - Česká lékařská komora ČSÚ - Český statistický úřad CAR - Centrum asistované reprodukce ESHRE - Evropská společnost pro lidskou reprodukci a embryologii ET - Embryotransfer FIGO - Mezinárodní federace gynekologie a porodnictví GnRH - Gonadotropiny uvolňující hormon ICSI - Intracytoplazmatická injekce spermie do oocytu IFFS - Mezinárodní federace zabývající se plodností IUI - Intrauterinní inseminace KET - Transfer rozmrazených embryí LF UK - Lékařská fakulta Univerzity Karlovy IVF - In vitro fertilizace MESA - Mikrochirurgická epidermální aspirace spermií MZ - Ministerstvo zdravotnictví NRAR - Národního registru asistované reprodukce PGD - Preimplantační genetická diagnostika PK - Prodlouţená kultivace embryí RM - Reprodukční medicína TESE - Testikulární extrakce spermatické tkáně VFN - Všeobecná fakultní nemocnice VZP - Všeobecná zdravotní pojišťovna WHO - Světová zdravotnická organizace Embryo - zárodek Oocyt – samičí pohlavní buňka In vitro fertilizace – mimotělní oplození či oplození ve zkumavce Graafův Folikul – zralý vaječníkový folikul v závěrečném stadiu vývoje před ovulací 53
Katétr – lékařský nástroj Kryokonzervace – zmrazení embryií Transfer – přenos Chromozóm – úseky DNA tvořící komplex s různými proteiny nesoucí genetické informace Protein – bílkovina DNA – Deoxyribonukleová kyselina nesoucí genetické informace Karyotyp – soubor všech chromozómů v jádře buňky Blastomer – buňka, která vzniká dělením oplozeného vajíčka Homologní inseminace – oplodnění spermiemi partnera Donogenní inseminace – oplodnění spermiemi dárce Preimplantační genetická diagnostika – metoda určená k identifikaci dědičných chorob před implantací embrya do dělohy budoucí matky intracytoplazmatická injekce - přímé injekci jedné spermie do cytoplazmy zralého vajíčka ţeny hatching – technika AR, dochází k narušení vajíčka
Seznam příloh: Příloha č.1: Informovaný souhlas s cenami výkonů spojených s IVF léčbou – Sanatorium Helios s.r.o., Štefánikova 12, 602 00 Brno. Příloha č.2: Vzor písemného pověření kontrolního pracovníka provádějícího kontrolu výzkumu na lidských embryonálních kmenových buňkách a souvisejících činností podle § 14 zákona č. 227/2006 Sb. Příloha č.3: Sněmovní tisk 1071/2 - Pozměňovací a jiné návrhy k vládnímu návrhu na vydání zákona o výzkumu na lidských embryonálních kmenových buňkách a souvisejících činnostech a o změně některých souvisejících zákonů.
54
Seznam grafů: Graf č.1: Srovnání vývoje počtu cyklů asistované reprodukce na 1 milion obyvatel v České republice a v Dánsku a vývoje počtu ţivě narozených v České republice (1992 – 2007). Graf č.2: Počet cyklů asistované reprodukce na 1 milion obyvatel ve vybraných evropských zemích (2006). Graf č.3: Vývoj podílu ţivě narozených dětí narozených po asistované reprodukci ve vybraných evropských státech (1997, 2001, 2006). Graf č.4: Cizinek na českých reprodukčních klinikách přibývá
55
Příloha č. 1 Informovaný souhlas s cenami výkonů spojených s IVF léčbou – Sanatorium Helios s.r.o., Štefánikova 12, 602 00 Brno.
56
Zdroj: Sanatorium Helios. Www.sanatoriumhelios.cz [online]. 2012 [cit. 2013-04-16]. Dostupné z: http://www.sanatoriumhelios.cz/images/upload/files/Cenik%202012%20CZ.pdf
57
Příloha č. 2
58
Zdroj: ČESKO. Zákon č. 227 ze dne 26.dubna 2006 o výzkumu na lidských embryonálních kmenových buňkách a souvisejících činnostech a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. In: sbírka zákonů České republiky. 2006, částka 75. Dostupné z: http://aplikace.mvcr.cz/sbirkazakonu/SearchResult.aspx?q=227/2006&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouvy
59
Příloha č.3 Sněmovní tisk 1071/2 - Pozměňovací a jiné návrhy k vládnímu návrhu na vydání zákona o výzkumu na lidských embryonálních kmenových buňkách a souvisejících činnostech a o změně některých souvisejících zákonů.
PA R L A M E N T Č E S K É R E P U B L I K Y Poslanecká
sněmovna
2006 4. volební období
1071/2 Pozměňovací a jiné návrhy k vládnímu návrhu na vydání zákona o výzkumu na lidských embryonálních kmenových buňkách a souvisejících činnostech a o změně některých souvisejících zákonů (Tisk 1071) Pozměňovací a jiné návrhy k vládnímu návrhu na vydání zákona o výzkumu na lidských embryonálních kmenových buňkách a souvisejících činnostech a o změně některých souvisejících zákonů
Ve druhém čtení dne 25. ledna byl posl. J. Janečkem podán návrh na zamítnutí. Pozměňovací návrhy přednesené ve druhém čtení návrhu zákona dne 25. ledna 2006 Poslanec Vladimír Říha 60
1. V § 2 písmeno d) zní: „d) lidským embryem oplodněné lidské vajíčko (oocyt) schopné dalšího vývoje, včetně vajíčka v procesu oplodnění,“. 2. V § 3 odst. 2 se zrušuje označení písmene a), čárka na konci písmene a) se nahrazuje tečkou a slovo „nebo“ a písmeno b) se zrušují. 3. § 8 a 9 se zrušují. Stávající paragrafy se přečíslují. 4. V § 15 odst. 2 se číslovka „20 000“ nahrazuje číslovkou „100 000“. 5. V § 16 odstavec 2 zní: „(2) Právnická osoba oprávněná k činnosti centra asistované reprodukce se dopustí správního deliktu tím, ţe poskytne lidské embryo k získání lidských embryonálních kmenových buněk.“. 6. V § 16 odstavec 3 zní: „(3) Za správní delikt podle odstavce 1 písm. a) a b) a odstavce 2 se uloţí pokuta do 2 000 000 Kč.“ 7. V Části třetí se novelizační bod 1 zrušuje. Stávající body se přečíslují. Nebude-li pozměňovací návrh č.7 přijat, pak alternativně předložen návrh č. 8: 8. V Části třetí novelizační bod 1 zní: „1. Za § 27c se vkládají nové § 27d aţ 27h, které znějí: Asistovaná reprodukce § 27d (1) Asistovanou reprodukcí se rozumí takové laboratorní a lékařské postupy, při kterých dochází k manipulaci se zárodečnými buňkami nebo s embryi, a to za účelem moţnosti z těchto buněk zplodit dítě. Těmito postupy jsou: a) odběr zárodečných buněk a zárodečné tkáně (z varlete, nadvarlete a z vaječníku - pro účely reprodukce), b) lékařské vnesení spermií, oocytů nebo embryí do pohlavních orgánů ţeny, c) oplození oocytů mimo tělo ţeny a související péče o embrya, d) konzervace spermií, oocytů a embryí, ovariální a testikulární tkáně a jejich uchovávání pro budoucí pouţití a toto jejich pouţití. (2) Zárodečná buňka (gameta) je vajíčko (oocyt) nebo spermie. Embryo je oplodněné lidské vajíčko (oocyt) schopné dalšího vývoje včetně vajíčka v procesu oplodnění. Dárce gamet je osoba stojící mimo neplodný pár, tedy mimo muţe a ţenu, kteří podstupují léčbu neplodnosti metodami asistované reprodukce, a daruje své gamety zdravotnickému zařízení za účelem jejich léčby.
61
(3) K oplození vajíčka ţeny nesmí být pouţito spermií, o nichţ je známo, ţe pocházejí od jejího příbuzného v řadě přímé (rodič, dítě) nebo sourozence, strýce, bratrance ani dítěte bratrance nebo sestřenice. § 27e (1) O nakládání se svými zárodečnými buňkami a tkáněmi rozhoduje osoba, které byly odebrány, případně osoba, kterou k tomuto nakládání jmenovitě pověří. (2) Léčbu neplodnosti metodami asistované reprodukce lze provést pouze na základě písemné ţádosti ţeny a muţe, kteří tuto léčbu hodlají společně podstoupit. Tento souhlas nesmí být starší 6 měsíců. (3) O nakládaní se svými embryi rozhodují současně ţena i muţ, pro něţ byla vytvořena. V případě, ţe se muţ a ţena nedohodnou, rozhodne na návrh kteréhokoli z nich soud. (4) Embrya nelze prodat, ani jejich darování nesmí být spojeno s jakýmkoliv prospěchem pro muţe a ţenu, jimţ náleţí. (5) Skladování embryí, která jsou uchovávána ve zdravotnickém zařízení a o něţ muţ a ţena, pro něţ byla vytvořena, ani po 5 letech od jejich vzniku neprojeví zájem, můţe zdravotnické zařízení na základě jejich informovaného souhlasu, který podepsali před začátkem skladování, i bez dalších vyjádření ukončit. § 27f (1) V případě, ţe odborný lékař posoudí zdravotní stav muţe nebo ţeny z neplodného páru jako nepříznivý pro dosaţení otěhotnění pouţitím jejich vlastních zárodečných buněk, lze na základě písemné ţádosti muţe i ţeny pouţít k otěhotnění darované zárodečné buňky od jiné osoby (dárce) nebo darované embryo od jiné ţeny a muţe. Darované zárodečné buňky nebo darovaná embrya lze pouţít téţ v případě rizika přenosu závaţné genetické choroby vlastními zárodečnými buňkami muţe nebo ţeny ţádající o provedení metod asistované reprodukce. (2) Dárce a muţ a ţena neplodného páru ţádající o pouţití darovaných gamet jsou a zůstanou vzájemně neznámí. Informace o pouţití darovaných gamet je přísně důvěrná a není obsahem zdravotní zprávy po otěhotnění. Zdravotnické zařízení i jeho zaměstnanci jsou povinni počínat si tak, aby se utajené informace nestaly známými neoprávněným osobám. (3) Dárcovství zárodečných buněk lze také provést způsobem, kdy na základě písemných prohlášení dárce zárodečných buněk a muţe a ţeny neplodného páru není nutné tuto vzájemnou anonymitu zachovat. (4) Darování zárodečných buněk je bezúplatné, vyjma přiměřené peněţní náhrady výdajů a nepříjemností spojených s darováním. Refundaci této náhrady můţe zdravotnické zařízení poţadovat od muţe a ţeny, v jejichţ prospěch bylo darování provedeno.
62
(5) Zárodečné buňky, které byly darovány zdravotnickému zařízení pro potřeby léčby neplodnosti metodami asistované reprodukce, lze pouţít pouze pro tento účel. Jejich jiné pouţití je moţné výhradně se souhlasem dárce. (6) Dárce zárodečných buněk je povinen za účelem zjištění zdravotní způsobilosti k darování se podrobit potřebným vyšetřením. Vyšetření mají za úkol zamezit přenosu závaţné infekční nemoci z dárce na příjemkyni a na plod, dále pak zamezit početí plodů s vrozenými genetickými dispozicemi, ze kterých by pro dítě mohlo vyplynout závaţné zdravotní postiţení. Seznam potřebných vyšetření pro dárce vydá Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou. Za výsledek a dostatečný rozsah posouzení zdravotní způsobilosti dárce odpovídá lékař, který rozhodl o uvolnění získaných zárodečných buněk k pouţití. Zdravotnické zařízení, které pouţilo darované zárodečné buňky k oplození, uchová informace o vyšetření dárce po dobu 30 let od otěhotnění ţeny. § 27g a) b) c) d) e) f)
(1) Je zakázáno tvořit embrya pro jiný účel neţ pro přenesení do ţenského organismu, zavést do ţeny cizí neoplodněné vajíčko, oplodnit vajíčko za jiným účelem, neţ-li je dosaţení těhotenství ţeny, během jednoho cyklu zavést do dělohy ţeny více neţ tři embrya, během jednoho cyklu oplodnit více neţ tři vaječné buňky, oplodnit více vajíček, neţ můţe být během jednoho cyklu implantováno.
(2) Je zakázán kaţdý postup, jehoţ účelem je vytvořit lidskou bytost, která má shodný genom s jinou lidskou bytostí, a to ať ţivou nebo mrtvou. (3) Pouţití postupů asistované reprodukce není dovoleno pro účely genetického vyšetření embryí nebo volby pohlaví budoucího dítěte. § 27h (1) Zdravotnické zařízení je povinno včas a řádně odesílat údaje o léčbě provedené metodami asistované reprodukce do Národního registru asistované reprodukce, vedeného Ministerstvem zdravotnictví. Rozsah a způsobem sběru dat pro Národní registr asistované reprodukce stanoví rada, ve které musí být členy rovněţ alespoň 2 zástupci odborné společnosti Sekce asistované reprodukce České gynekologicko-porodnické společnosti ČLS JEP. (2) Zdravotnické zařízení můţe léčbu metodami asistované reprodukce provádět pouze tehdy, jestliţe splní všechny podmínky, které pro provoz takového zařízení stanoví vyhláška Ministerstva zdravotnictví. Potvrzení o splnění těchto poţadovaných podmínek (akreditaci) vydává Ministerstvo zdravotnictví.“. 9. V Části třetí novelizační bod 4 zní: „4. V příloze Národní zdravotní registry se doplňuje bod 14, který zní: „14. Národní registr asistované reprodukce: 63
V registru jsou zpracovávány osobní údaje potřebné pro identifikaci ţeny, které bylo provedeno umělé oplodnění (číslo pojištěnce nebo jiný identifikační údaj, jméno, příjmení, rodné příjmení, obec místa trvalého pobytu, státní příslušnost a údaje související s léčbou metodami asistované reprodukce). Po uplynutí 20 let od roku předání osobních údajů jsou tyto údaje anonymizovány.“
V Praze dne 25. ledna 2006
Jozef Kochan v.r. zpravodaj výboru pro sociální politiku a zdravotnictví
Zdroj: Sněmovní tisk 1071/0, část č. 1/5Vl.n.z. o výzkumu na lidských embryon. kmenových buňkách: Poslanecká sněmovna Parlamentu ČR. In: sněmovní tisky. 2006. Dostupné z: http://www.psp.cz/sqw/text/tiskt.sqw?O=4&CT=1071&CT1=0
64
65
66
