Laporan kasus
PERUBAHAN GOLONGAN DARAH PADA PENDERITA LEUKEMIA MIELOBLASTIK AKUT IW Losen Adnyana,K Suega Bagi an/ SM FIl muPenyakitDal am,FK Unud/ RSSanglahDenpasar Emai l :l osenadnyana@ yahoo. com ABSTRACT Wereported acaseofacuteleucemia(AM L-M 6) thatexperienced changeofblood group.Leukemiai shematol ogic mal i gnancy with differentiation abnormality atgrades haemat opoeti c st em cel lthatcan make progressive expansión from mal i gnantcl onecellin bonemarrow and than spread to syst emi ccirculat ion.In ABO blood syst em,groupA wit hA anti gen and ant iB ant ibody,group B with B antigen and A ant ibody,O group wit houtAB anti gen and anti body.In thi scase,acute l eukemi abeconfirmed withblood smearand bonemarrow punct ure.Changesofbl ood groupknown aft erremi ssion induct ion chemot herapy accordng toAM L-M 6 regiment.Postchemotherapy,therewaschangesO t oA bl ood group accordi ng t oABO syst em.On familyexamination showed resultofsubgroupA ofblood grouppreviousl y.On acuteleucemiaorotherhemat opoit ic di sease,t herearetwomechanism forexplanation changeofABO blood system.Thefirsthemat ologi cmalignancyinduced l oss ofABO ant i gen duetoinactivityoftransferaeA and B astheresultwaslossordecreased ofantigen A and orB withsi mul tant i ncreaseofH antigen.Second,lossofABH antigen in certain typeofleucemiapreceedingbylossofheterogenicity.ABO anti gen wi l lreversed afterpropertreatmentofleucemiaitself. Keywords:Acuteleukemia,changesofblood group,chemotherapy
PENDAHULUAN Sej ak di t emukannya si st em ABO oleh Landst ei nert ahun 1900 sampaidengan t ahun 1999, menurutInt ernat i onalSoci et y of Bl ood Transfusion (ISBT) t erdapat 25 si st em gol ongan darah dan l ebi h dari 250 ant i gen gol ongan darah yang t el ah di i dent i fikasi .Si st em gol ongan darah yang di periksa dal am pel aksanaan t ransfusidarah secararut i n adal ah si st em ABO dan Rhesus. Unt uk penggol ongan darah si st em ABO di j abarkan sebagaiberi kutgol ongan darah A dengan ant i gen A dan ant i bodiant iB,gol ongan darah B dengan ant i gen B dan ant i bodiant iA,gol ongan darah AB dengan ant i gen A dan B dan t i dakadaant i bodi ,serta gol ongan darah O t i dak ada ant i gen dengan anti bodi 52
antiA,ant i B dan ant iAB.Untuk si stem Rhesus di jabarkan sebagaiberi kut:antiRh0 (D) posit if,dengan kontrolRh negat i f,t ipeRh adalah D+,untuk Rh0 (D) negati f,dengan kontrolRh negati f,t ipeRh adal ah Dif,kontrolRh posit i fmaka (d),bi laant iRh0 (D) posit untukmenent ukan ti peRhharusdi ul angat audi peri ksa 1 dengan Rh0 (D) typing (saline tube test). Pada pasi en dengan keganasan hemat ologi khususnyadarimyeloid lineage bisat erj adiperubahan gol ongan daraht erut amapadasi stem ABO.Init erut ama di aki batkan l emah at au hilangnya beberapa ant igen yang t erdapat dalam si stem ABO yang sel anj ut nya 2 di sebutdengan ABH ant i gen. Lemahatauhi langnyaA,B,dan H anti gen dari permukaan seldarah merah bisa terjadipada pasi en J Peny Dalam, Volume 12 Nomor 1 Januari 2011
dengan keganasan hemat ol ogi , dan pert ama kal i di l aporkan ol ehVan Loghem,et al.yangmenj el askan mel emahnyaant i gen A padapasi en dengan Leukemi a Mi el obl ast i k Akut (LM A), dan sel anj ut nya terli hat normalkembal iset el ah perbai kan dariLM A t ersebut . Kehi l angan A dan B ant i gen t erj adipada28 % pasien yang di amat i(8/ 29) di mana 17% daripasien (5/29), hi l angnya A at au B ant i gen merupakan konsekuensi yang t i dak l angsung dari hi l angnya prekursor H 2-5 ant i gen. Pada l aporan kasus i nidi angkatsebuah kasus di mana t erj adikehi l angan A ant i gen pada penderit a l eukemi ami el obl ast i kakutdan kembal inormaldengan perbai kan daripenyaki t nya. KASUS Seorangwani t aumur58t ahun sukuBal i,datang kerumahsaki tt anggal1 Agust us2008dengan kel uhan badan pucat dan l emah. Kel uhan di rasakan lebi h kurang1 bul an.Badan l emahdi rasakan sepertisehabis mel akukan akt i vi t as berat .Penderi t aj uga merasakan cepat merasa l el ah sehabi s berakt i vi t as, mengeluh kepal a pusi ng dan mat a seri ng berkunang-kunang. Kepal apusi ngdi rasakan sepert icekot -cekotdan sering berput ar-put ar . Beberapa mi nggu sebel um masuk rumahsaki tpenderi t aj ugamengel uhpanasbadan yang di rasakan t erusmenerus.Panast erasat erasadi seluruh badan dan hanya t urun dengan obatpenurun panas. Kadang-kadang penderi t a mengel uh gusi berdarah dan gusibengkak t et apiberhent idengan sendirinya. Jant ung berdebar-debar,sesak napas dan berkeringat mal am t i dakdi rasakan ol ehpenderi t a.Penderi tati dak mengel uh kenci ng warna merah at au buang ai rbesar (BAB) warnamerah at au hi t am. Penderi t ajugat idak mengel uhmualdan j ugat i dakmunt ah. Tanggal 28 Januari 2008 penderit a pernah di rawatdiRumahSaki tSangl ahdengan keluhan yang
Perubahan Gol ongan DarahpadaPenderi t aLeukemi aM i el obl ast i kAkut IW Losen Adnyana, K Suega
sama.Penderi ta di curi gaimenderit a leukemia akut. Pada t anggal 30 Januari 2008 penderi t a di lakukan bone marrow punction (BM P) dispina iliaca postero superior (SIPS) dextra,dan pada tanggal9 Pebruari 2008hasilBM PtelahselesaidiperiksadiBagian/SM F Patol ogiAnatomiFK Unud/RSUP Sangl ah Denpasar dengan No.PB:0281/ PP/2008.Hasi ldi skri psidari BM P tersebutsecarami kroskopisdi dapat kan:sedi aan pertama berupa t repi n t erdi ridarij ari ngan t rabekula tul ang dan sediki t jaringan sumsum tul ang yang hiperselul er .Tipe selpada sumsum sul i tdi t ent ukan karenamorpologisul i tdieval uasi. Sedi aan keduadan ket iga terdiridaribanyak jari ngan sumsum di antara selseleri trosit . Sumsum tul ang t ampak hi persel ul er, domi nan (> 50%) t erdi ridarisel -selnormobl astdan normosit . Darihasi lpemeri ksaan si t ologididapatkan gambaran sebagaiberikuthapusan terdi ridarisebaran sel-selnormosi tdan normobl astdi ant aranya t ampak pulaselmatur .
Gambar1.Gambaran hapusan darah tepisaatpert amakal i M RS(Januari2008)
Darigambaran hasi lpemeriksaan BM Ptersebut penderitadi simpul kan menderi t aleukemi amiel oblast i k akut (LM A-M 6), dan sel anjut nya penderi t a akan di rencanakan untuk di l akukan kemoterapi dengan pi lihan regi men berupa “three plus seven regiment” yai tu dengan dounorubisi n dan ara-C yang tent unya dengan terpenuhi persyarat an untuk di l akukan kemoterapi .
53
Gambar2.Gambaran sumsum tulangpasien
Padapemeri ksaan DarahLengkap(DL) t anggal 6 Februari 2008 di dapat kan hasi l : W BC 103 k/ul , neu 0, 798 k/ ul ,l ym 68, 3 k/ ul , mono 29, 8 k/ ul ,eos 0, 625 k/ ul ,baso 3, 45 k/ ul ,Hb 6, 95 g/ dl ,HCT 22, 7 k/ ul ,M CV 91, 2 fl,M CH 27, 9 pg,PLT 10, 3 k/ ul.Dari dat al aborat ori um i nipenderi t amenderi t aanemi adan t rombosi t openi ayangdi aki bat kan ol ehl eukemi a,maka akan di rencanakan pemberi an t ransfusidarah berupa Packed Red Cell (PRC) dan t ransfusiThrombocyte Concentrate (TC). Prosedur pemberi an transfusi darah di l akukan yai t u darah penderi t a di l akukan cross matching diPal ang M erah Indonesi a(PM I) dan di dapat kan dengan gol ongan darah O Rhesus (+). Sehi ngga sel anj ut nya penderi t a mendapat kan t ransusi PRC daridonordengan gol ongan darah O. Reaksi t ransfusisaati t ut i dakada. Pada t anggal12 Februaripenderi t a di lakukan kemot erapi . Tanggal 25 Februari penderit a di perbol ehkan kel uarrumah saki tkarena kondi sidan persyarat an unt ukdi rawatpol i kl i ni ksudaht erpenuhi .
Padatanggal1 Agust ussepert idiat aspenderi t a masuk rumah sakitlagidal am kondi sianemi a dan gusi bengkak. Dari pemeri ksaan fisi k didapat kan dengan kesan umum tampaklemah,pemeri ksaan mat a didapat kan kesan anemi a,tidakadai kt erus,pemeri ksaan thorakdengan suaraj ant ung1 dan 2 tunggal,murmur (-).Parudengan suaranapasvesikul erti dakadaronki dan wheezing. Pada pemeri ksaan abdomen t i dak didapat kan dist ensi,bisi ngususnormal ,hepardan l i en ti dak teraba.Daripemeriksaan ekst remit ast idak ada edema,perdarahan kul i tjugatidakada. Padapemeriksaan laborat orium tanggal31 Jul i 2008 didapat kan gambaran W BC 74, 03 k/ ul,neu 12, 88 k/ ul,l ym 1, 58 k/ ul,mono 56, 65 k/ul,eos0, 31 k/ul ,baso 1, 10 k/ul ,Hb 9, 0 g/dl ,HCT 27, 1%,M CV 83, 3 fl,M CH 27, 5 pq,PLT 29 k/ ul. Hemogl obin ul angan pada t anggal 2 Agust us 2008 adal ah Hb 7, 99 g/dl ,HCT 24, 5%,M CV 84, 8 fl,M CH 27, 2 pq, PLT 19, 3 k/ul .Berdasarkan pemeri ksaan ki mi akl i ni k didapat kan gambaran berupa SGOT 10, 8 u/ l ,SGPT 9, 9 u/ l, bi li rubi n tot al 0, 68 mg/ dl , bi l irubi n di rek 0, 12 mg/ dl, pemeri ksaan t horak foto didapat kan kesan kardiomegalidan t i dak t ampak prosesspesi fik pada paru.Hapusan darah t epidi dapatkan gambaran eri t rosi t kesan menurun, morpologi normokromik, normosi ter,poi ki losit osis.Leukosi t kesan meni ngkat , dengan gambaran selmudayait udominan miel oblast , t rombositdengan kesan menurun.
Gambar3.Hapusan darahtepipasien sebelum dan sesudahkemoterapi
54
J Peny Dalam, Volume 12 Nomor 1 Januari 2011
Padasaati t upenderi t aakan di rencanakan untuk di l akukan kemot erapiul angan dengan regi men three plus seven (dounorubi si n dan ara-C). Untuk terapi suport i f mengat asi anemi anya di beri kan t ransfusi darah.Yang t ent unya di l akukan cross match diPM I dengan hasi lgol ongan darah penderi t adengan sistem ABO adal ahA.KarenapadaBul an Februaripenderit a gol ongan darahO j adidi l akukan cross matchul angdan hasi lnya t et ap sama yai t u gol ongan darah A dengan Rhesus(+). Padat anggal4Agust uspenderi t adi konsul t asikan ke Pat ol ogi Kl i ni k sub uni tt ransfusi darah unt uk t at al aksana t erapi t ransfusi , dan hasi l konsul tasi di put uskan unt ukdi l akukan t ransfusidengan gol ongan darah A Rhesus (+).Pada t anggal6 Agust us 2008 penderi t adi beri kan t ransfusidarah daridonordengan gol ongan darah A,dan ada reaksit ransfusiberupa urt i kari at et api cepat menghi l ang t anpa di l akukan t erapispesi fik. Tanggal11 Agust us 2008 di l akukan rapatti m medi sdengan uni tt ransfusidarah.Darihasi lrapatt eam i t udi sarankan unt ukmel akukan f amily study golongan darah dan uj i cocok si l ang set i ap amprah darah. Darif amily study gol ongan darah hanya di dapatkan secara hori zont alkerena orang t ua penderit a sudah meni nggal . Jadidi l akukan penel usuran suami,dan anak- anak penderi t a.Dan di dapat kan hasilsebagai beri kutsuamipenderi t a mempunyaigol ongan darah B,anak ke pert ama dengan gol ongn darah AB,anak ke dua dengan gol ongan darah B, dan anak ke t iga dengan gol ongan darah O.Dengan mel i hatdat a ini kemungki nan penderi t a sebel um mengal amipenyaki t l eukemi ai nimempunyaigol ongan darahA. Tanggal11 Agust us2008di l akukan kemot erapi . Pemeri ksaan l aborat ori um saati t udengan W BC 54, 86 k/ ul ,Hb 10 g/ dl ,HCT 30%,M CV 84, 6 fl,M CH 28, 1 pg,PLT 17 k/ ul ,neu 8, 42 k/ ul ,l ym 2, 18 k/ ul ,mono 41, 9k/ ul ,eos0, 18k/ ul ,baso0, 60 k/ ul ,dan kemot erapi pun di beri kan dengan regi men three plus seven.Pada harit erakhi rperawat an penderi t a di l akukan hapusan Perubahan Gol ongan DarahpadaPenderi t aLeukemi aM i el obl ast i kAkut IW Losen Adnyana, K Suega
Penderi t a
Anakke1 dengan golongan d Anakke2 dengan golongan d
Suamidengan golongan darah B
AA/ AO/ AB/ ------BB/BO
AO/AB/------BB/BO
Anakke3 OO/ AO/ BO------OO/ AO/ BO dengan golongan d Gambar4.Bagan family study keluargapasien
darah tepiulangan dengan didapat kan kesan eri t rosi t j umlah normal dengan gambaran normokromi k normosi ter (N-N), l ekosit kesan normal dengan bl astmasih positi fdengan j uml ah yang sudah sangat menurun,trombositkesan menurun,keluhan-kel uhan saat penderit a masuk pun sudah mulai berkurang. Dengan memperti mbangkan keadaan tersebutpenderi ta di perbol ehkan rawatpoli kl inik. PEM BAHASAN Leukemi aadal ahkeganasan hemat ologi kaki bat prosesneopl asti k yang di sertaigangguan di ferensi asi (maturation arrest) padaberbagait i ngkat an selinduk hemopoiti k sehi ngga t erj adiekspansiprogresi f dari kel ompok (clone) selganas tersebutdal am sumsum tul ang, kemudian sel leukemi a beredar secara 5, 6 si st emi k. Leukemi a akut merupakan leukemi a dengan perj alanan kli nis yang cepat ,tanpa pengobat an rat arat a penderit a meni nggaldal am 2 – 4 bulan.Namun dengan pengobatan yang baik ternyat aleukemiaakut mengalami kesembuhan lebi h banyak dibandi ng 2, 6 dengan leukemia kroni k. Salah sat u leukemi a akut yang sering pada dewasa adalah leukemi a mi el oi d 55
akut(LM A) yai t usuat upenyaki tyangdi t andaidengan t ransformasineopl ast i kdan gangguan di ferensi asisel 2, 3, 5-7 selprogeni t ordariserimyel oi d. DiNegara maj u sepert iAmeri ka Seri katLM A merupakan 32% darisel uruhkasusl eukemi a.Penyakit i ni l ebi h seri ng di t emukan pada dewasa (85%) di bandi ngpadaanak-anak (15%).Secaraumum t idak di dapat kan adanya vari asiant aret ni kt ent ang i nsiden LM A, meski pun pernah di l aporkan LM A t ipe M 3 l ebi hbesarpadaRasHi spani kyangt i nggaldiAmeri ka 2, 3 Seri katdi bandi ngdengan RasKaukasi a. Pada sebagi an besar kasus et i ol ogi LM A t i dak di ket ahuisecara past i .M eski pun demi ki an ada beberapa fakt or yang di ket ahuidapatmenyebabkan at auset i daknyasebagaifakt orpredi sposi siLM A pada popul asit ert ent u. Benzenesuat usenyawaki mi ayang banyakdi pakaipadai ndust rikul i tdi ket ahuisebagaizat 2-4, 7 l eukomogeni k. Pat ogenesi sut amaLM A adal ahadanyamaturity blockade yangmenyebabkan prosesdi ferensiasisel-sel serimyel oi dt erhent ipadasel -selmuda(bl ast) dengan aki batt erj adi nya akumul asibl astdisumsum t ulang. Akumul asi bl ast i ni akan menyebabkan gangguan hemat opoi si snormalyangakhi rnyaakan menyebabkan si ndrom kegagal an sumsum t ul angyangakan di tandai dengan adanya si t openi a (anemi a, l eukopeni a dan t rombosi t openi a).Sel ai n i t u selbl astyang terbentuk j uga mempunyai kemampuan unt uk mi grasi keluar sumsum t ul ang dan beri nfil t rasike organ-organ l ain sepert ikul i t ,t ul ang,j ari ngan l unak dan si stem syaraf pusatsert amerusakorgan-organ t ersebutdengan segala 5, 7 aki bat nya. Secara kl asi k di agnosi s LM A di t egakkan berdasarkan pemeri ksaan fisi k, morfol ogi sel dan pengecat an si t oki mi a. Berdasarkan pemeri ksaan morfol ogiseldan pengecat an si t oki mi a,FAB pada t ahun 1976 mengkl asi fikasi kan LM A menjadi8 sub 3, 5-7 Pengecat an si toki mi a t ype(M 0 sampaidengan M 7). yangpent i ngunt ukpasi en LM A adal ahSudan BlackB (SSB) dan Mieloperoxidase (M PO).Keduapengecatan si t oki mi at ersebutmemberi kan hasi lposi t i fpadapasi en 5-7 LM A t ypeM 1,M 2,M 3,M 4dan M 6. 56
Padakasusi nipenderi tamenurutFAB didi agnosi s dengan LM A M 6 berdasarkan daripemeriksaan fisi k dan pemeriksaan penunj ang berupa hapusdarah t epi dan pemeri ksaan BM P. Sedangkan pemeri ksaan sit ogenet ik dan immunophenotyping t idak dil akukan karenaketerbat asan biaya. LM A M 6 adal ah suatu keganasam hemat ol ogi yang sering padaorang dewasa.M erupakan penyaki t yang jarang dan kej adi annya antara 5 – 6% dari kasus l eukemia akut. LM A M 6 di tandai dengan eri t roblast berukuran sedang sampai besar dengan sit opl asma yang basopil ik, dengan vacuol a, i nt i bul at ,kromati n halusdengan sat u at au l ebih nukl eus. Gambaran immunophenotype M 6 t ergant ung pada tahap di perensi asi dari erit roblast, adanya ekspresi dari gl ikoprotei n A, hemoglobi n A dan t i dak ada myeloperoxidase.M arker myeloi d yang lai n sepert i (CD13, CD33) sering dapat di deteksi pada LM A. Antigen yang t erkai t dengan megakari osi t sepert i 2, 8-10 Sitogenet i k (CD41 dan CD61) biasanya negat i f. karioti pe yang komplek dengan beberapa kel ai nan st rukturalpadakromosom 5 dan 7 sering di dapat kan. Salah satu yang pali ng pent ing adal ah membedakan dengan hiperflasieri troid karena kekurangan vi tamin B12 dan asam fol atyang manapasi en akan berespon dengan pemberi an suplemen asam fol atdan vi tamin 3, 6, 8, 10 B12. Secara umum t idak ada perbedaan terapipada masing-masi ng subt ipeLM A kecualipadaLM A-M 3. Tujuan pengobat an pada pasien LM A adalah unt uk mengeradi kasi sel-sel kl onal leukemi a dan unt uk memul ihkan hematopoi sis normal didal am sumsum t ulang. Survival jangka panjang hanya didapatpada pasi en yang mendapat kan remi si komplit . Unt uk mencapai eradikasi secara maksi mal di perl ukan 4-6 pendekatan terapiyangbai k. Secara garisbesart erapiunt uk l eukemi a dapat di golongkan dalam 2 halyait ut erapispesi fik sepert i pemberi an kemot erapidan t erapisuporti fyai tu unt uk mengat asi kegagal an sumsum tul ang baik karena prosesleukemiasendiriat au akibatterapispesi fik i tu 5-7 sendi ri. J Peny Dalam, Volume 12 Nomor 1 Januari 2011
Terapi spesi fik yang seri ng yai t u dengan menggunakan kemot erapi . Tahapan pengobatan kemot erapi t erdi ri at as fase i nduksi remi si berupa kemot erapi i nt ensi f unut k mencapai remi si, yai t u suat u keadaan di mana gej al a kl i ni s menghi lang, di sert aibl astdal am sumsum t ul ang kurang dari5%. Dengan pemeri ksaan morfol ogit i dak dapatdi j umpai sell eukemi a dal am sumsum t ul ang dan darah t epi. Beri kut nyaadal ahfasepostremi si ,suat ufasepengobat an unt uk mempert ahankan remi sisel ama mungki n yang pada akhi rnya akan menuj u kesembuhan. Keadaan i ni dapat di capai dengan kemot erapi l anj ut an yang t erdi riat ast erapikonsol i dasi ,t erapipemel i haraan,dan t erapii nt ensi fikasil ambat .Terapidengan t ranspl antasi sumsum t ul ang merupakan t erapi konsol i dasi yang memberi kan kesembuhan permanen pada sebagi an penderi t at erut ama penderi t a yang berumurdi bawah 5, 6 40 t ahun. Terapisuport i f pada penderi t al eukemi at i dak kal ah pent i ngnya dengan t erapispesi fik karena akan menent ukan keberhasi l an t erapi .Kemot erapii ntensi f harusdi t unj angol eht erapisuport i fyangi nt ensi fpul a. Terapisuport i fbergunaunt ukmengat asiaki bat -aki bat yang di t i mbul kan ol eh penyaki tl eukemi ai t u sendiri at aumengat asiefeksampi ngdariobat .M acam-macam t erapisuport i fyang di beri kan ant aral ai nt erapiunt uk mengat asi anemi a,unt uk mengat asi i nfeksi dengan pemberi an ant i bi ot i k yang sesuai ,mengat asi aki bat darihi perkat abol i k dan j uga t erapiunt uk mengat asi 5-7 perdarahan. Terapi unt uk mengat asi anemi a yai t u salah sat unyadengan mel akukan t ransfusidarah.Tet apioleh karenat ransfusimempunyairi si ko yang cukup besar, maka pert i mbangan ri si ko dan manfaatbenar-benar harusdi l akukan dengan cermatsebel um memut uskan unt uk memberi kan t ransfusi . Kesesuai an golongan darah sangatpent i ng di l akukan sebel um pemberian 5-8 t ransfusi . Beberapa prosedur perl u di l akukan sebelum mel akukan t ransfusi ke peneri ma darah (resipi en). Sal ah sat unya adal ah uj icocok si l ang (cross match) yai t usuat uuj ikompat i bi l i t asyangmerupakan prosedur Perubahan Gol ongan DarahpadaPenderi t aLeukemi aM i el obl ast i kAkut IW Losen Adnyana, K Suega
yang pali ng pent ing dan pal ing seri ng di l akukan di laboratorium uni t transfusi darah. Prosedur ini dil akukan sebelum transfusiuntukmemasti kan sel eksi darah yang t epat untuk seorang pasi en dan untuk menent ukan ant ibodi i riguler dal am serum resipi en yang akan mengurangiatau mempengaruhiket ahanan 1, 5, hidupseldarahmerahdonorset el ahtransfusi .7 Terdapatdua jeni s uj icocok si l ang yai t u uji cocok si l ang mayordan uj icocok si lang mi nor .Uj i cocok silang mayor yait u menguj iantara seldarah merah donor dengan serum resi pien dan uj icocok sil ang minoryai tu mengujireaksiant araserum donor dengan seldarah merah resipi en. Ujicocok sil ang mayordil akukan padatespratransfusimenggunakan met ode yang akan menunj ukkan ant i bodiagl ut i nasi , 1 sensit i sasi ,dan hemolisis,j ugat esanti gl obulin. Pada kasus ini penderi ta menderita anemi a dan trombosi t openi a sehingga memerlukan t ransfusi beberapa komponen darah.Salah sat unya adal ah sel darahmerahdan trombosi t.Ujicocoksilangdi lakukan padasaatM RSunt ukpert amakalinyaternyat apenderi t a adal ahgolongan darahO,sehinggadi beri kan transfusi dengan golongan darah O,dan pada saatM RS yang keduapenderit aj ugadengan kondi sianemiasehi ngga di lakukan uj icocoksilangprat ransfusit et apipenderi t a di dapatkan dengan golongan darah A.Di lakukan uj i cocok sil ang ulang dan t etap dengan golongan darah A.Sehingga penderi tapun di beri kan t ransfusidengan gol ongan darah A. Reaksi transfusi sempat t erj adi berupa urt ikaria tetapiri ngan dan cepatmenghi l ang t anpaditerapispesi fik. Padakeganasan hematol ogit erut amapadapasi en dengan keganasan dariserimyel oi d kadang-kadang t erj adiperubahan gol ongan darah berdasarkan si stem ABO.Halinidikarenakan melemah at au hi l angnya anti gen A,B dan H padapermukaan seldarah merah. Ant i gen A,B,dan H i nimerupakan suatu kompleks karbohi dratyangt erdi ridarigl ikoprot ein dan gl i kol ipi d yang terdapatpada permukaan erit rosi t ,selendotel , 1-3 dan banyakjugaterdapatpadaselepitel. 57
Pembent ukan ABO yang sel anj ut nya disebut ABH ant i gen ant i gen merupakan hasi ldarii nt eraksi dua gl ycosyl t ransferase. Ensi m yang pert ama yai t uH t ransferase menambahkan suat u fukose ke t ermi nalgal akt ose yang merupakan suat u prekursor subst ance.Subst ansiH yangdi hasi l kan i nimerangsang penambahan N-acet yl gal act osami nepadaA t ransferase (A ant i gen) dan Gal act ose pada B t ransferase (B ant i gen).Dan pada O t erj adiket i dakakt i fan (i nakt if) darit ransferase i ni . Hi l angnya ant i gen A, B,H dari permukaan sel darah merah baru di kenali setel ah di l akukan pengamat an yang berul ang padakeganasan 1-3, 9-11 hemat ol ogi . Pada l eukemi a at au kel ai nan hematopoi et i k yangl ai n,duamekani smeyangadadapatmenj el askan l emahnyaat auhi l angnyaABO ant i gen.Yangpert ama, yai t uA dan B t ransferaset i dakakt i f.Di manahasi l nya adal ah mel emahnya at au hi l angnya A dan/ at au B ant i gen berbarengan dengan meni ngkat nyaH antigen. Sebab H ant i gen t i dak l agimengkonversiA dan B ant i gen. Yang kedua, yai t u hi l angnya ABH pada beberapa kasus l eukemi a di dahul ui dari hi l angnya heterosigosity. Ini t erl i hat pada t i dak akt ifnya H t ransferaseyangyangmengkodekromosum 19q13ini mungki n karenapenurunan darisubst anceH sehi ngga menghasi l kan penurunan darisubst anceA dan atauB. Gen yang mengkode A dan B t ransferase l okasi nya pada kromosum 9q34, Sedangkan H ant i gen pada kromosum 19q13.Padakeganasan serimyel oid seri ng t erj adipenghapusan padagen 9q23–31 bahkan kadang mel uas sampai9q34.Break point unt uk t ransl okasi kromosomal t erj adi yang pada akhi rnya t ranslokasi i nidapatmerusak gen sehi ngga mencegah expresiH 1, 2, 11 t ransferase. Perubahan ant i gen ABH pada kegansan hemat ol ogy pert amakal idi l aporkan ol eh Loghem,et al.yangmenggambarkan sangatl emahnyaekspresidari ant i gen A padaseldarahmerahseorangpasi en dengan AM L yang sebel umnyamenunj ukkan expresiant igen normal .Hi l angnyaant i gen ABH j ugat erl i hatdi banyak selt umort ermasuk kandung kemi h,paru-paru,leher 58
rahim dan ti roi d,jugaberkai tan dengan st adium t umor, potensimetast asedan prognosi syangj el ek.M engenai 1, 2, 12, 13 mekani smenyaperlupenjel asan l ebihl anjut . Tidaksepertikegansan epi tel ,di manahi l angnya anti gen ABH padakegansan myel oi d hanyaterli hatpada seldarahmerahkarenakebanyakan hemat opoi si syang t erj adit idak mengexpresikan ant i gen ABH.Pendapat i nidi dukungol ehSal mon,et al.dengan menunj ukkan bahwaseldarahmerahyangkekurangan antigen A dan B menunj ukkan j uga aktivi t as darit ransferase j uga menurun dengan perubahan genet i k pada gen ABO 1, 2 padapermukaan selat aumembran precursor . Cara yang si stemati s menentukan perubahan anti gen dengan flowcitometry 2 warna. Dimana merupakan metode yang sensi t if unt uk menent ukan kehi langan expresiant igen karena dapatmenent ukan kehi langan secara penuh at au sebagian dari expesi dan j uga sering dapat mengukur juml ah sel yang terli bat. Saron dan fibac melaporkan bahwa penggunaan flowcitometry pada i ndivi du yang sehat dapatmembedakan secara lebih j elasmasing-masing ant igen sehinggadipast ikan bahwaflowcitometry dapat di gunakan unt uk mendet eksi expresi ant igen sert a 1, 2, 14 genoti pelainnya. Perubahan ekspresigen padapasi en l eukemi aada ti gakel ompokyangberbeda.Kelompokyangpert ama adalah pasi en yang mengal amipenurunan expresi H dan hilangnya ant igen A atau B karena penyebab sekunder .At au adanya expresisalah sat u atau kedua al elgen yang mengkode anti gen H dalam prekursor eritroi d meskipun adakemungki nan kehi langan dapat terjadipadaprekursorH at aubahkan mungkin karena maski ng dariepi tope H.Pada kelompok yang kedua yai tu pasi en memili kipenurunan secaraint rinsi k atau hil angnyaakti vit asanigen A at auB,halinidapatdi l i hat dariadanyapeni ngkatan akti vi tasH,tet apikeadaan i ni sangatjarang t erj adi.Pada kel ompok yang t erakhi r pasien mengal amipenurunan at au kehil angan dariH 1-3, 15 ant igen atauA dan B ant igen. Pada kasus ini didapat kan penderi ta saat t erdi agnosis pertama kal i dengan leukemi a akut, penderita tel ah kehilangan A anti gen sehingga dari J Peny Dalam, Volume 12 Nomor 1 Januari 2011
pemeri ksaan dengan si st em ABO penderi t adi dapatkan dengan gol ongan darahO. Hi l angnya ABO ant i gen merupakan hal yang menari k.Ada beberapa kasus hi l angnya at au mel emahnya ABO ant i gen t el ah t erdet eksisebelum di agnosi s l eukemi a di t egakkan. Tel ah di sarankan i dent i fikasi dari hi l angnya ABO ant i gen harus mengarahkan pada pencari an penyaki themat opoiet ik yangmendasari nya. Akhi rnyaperubahan dariABO ant i gen t erut ama padakeganasan hemat ol ogiyangmengal amiperubahan gol ongan darahdan kembal ikegol ongan darahsemul a merupakan cermi nan darit i ngkatremi sipenyaki t nya. ExprsidariH ant i gen padaA dan B kembal inormal dengan perbai kan darikl i ni s dan l aborat ori um pada 1, 2 penyaki tyangmendasari nya. Pada kasus i nidi dapat kan penderi t al eukemi a akutdengan gol ongan darah A set el ah mendapatkan t erapi sfesi fik berupa kemot erapi .Di mana sebel um di l akukan t erapispesi fik penderi t adi dapat kan dengan gol ongan darah O, dan dari f amily study memang sebenarnyapenderi t amerupakan gol ongan darahA.
di dahul ui dari hil angnya heterosigosity. Hil angnya ABO anti gen akan kembalinormaldan menunj ukkan gol ongan darah yang penderi t a mili ki sebel umnya akan sejalan dengan perbaikan dari penyaki t yang mendasarinya. DAFTAR RUJUKAN 1.
2.
3.
4.
RINGKASAN Tel ah di l aporkan sat u kasus l eukemi a akut (LM A-M 6) yang mengal ami perubahan gol ongan darah. Sesuaidengan f amily study t erhadapkeluarga pasi en,sebenarnyapenderi t asebel umnyamempunyai gol ongan darahA.Karenapasi en menderi t akeganasaan hemat ol ogi berupa l eukemi a akut sehi ngga t erj adi kehi l angan dari ABO ant i gen di mana kehi l angan ABO ant i gen i nibi sa t erj adisebel um di agnosa LM A di t egakkan.Padal eukemi aat aukel ai nan hemat opoiet ik yangl ai n,duamekani smeyangadadapatmenj elaskan l emahnyaat auhi l angnyaABO ant i gen.Pert amakarena A dan B transf erase t i dakakt i f,di manahasi l nyaadalah mel emahnya at au hi l angnya A dan at au B ant igen berbarengan dengan meni ngkat nya H ant i gen.Kedua karenahi l angnyaABH padabeberapakasusl eukemi a
Perubahan Gol ongan DarahpadaPenderi t aLeukemi aM i el obl ast i kAkut IW Losen Adnyana, K Suega
5.
6.
7.
8.
Zubairi D. Dasar-dasar t ransfusi darah. In: SudoyoAW,SetiyohadiB,AlwiI,Si madi brat a M ,Set iat iS,edit or .Buku aj arIl mu Penyakit Dalam 4th ed.Jakart a:BalaiPenerbi tFKUI; 2006. p. 682-4. Bi ancoT,Bel indaJF,RobertE,Sage,Dobrovi c A.Lossofred cel lA,B,and H ant igen isfrequent i n myel oid malignaci es.Bl ood 2001; 97: 3633-9. Wi nt erJL,Howard DS.Red blood cellanti gen changesi n mal i gnancy:casereportand revi ew i mmunohemat ology.JournalofBlood Serol ogy and Educat ion 2001;17: 1-8. DoverGJ,BoyerSH,Zi nkham W H,Kazazi an HH,PinneyDJ,Si glerA.Changingerythrocyt e popul at i ons in juveni le chronic myel ocyti c l eukemia: evi dence for di sordered regul ati on. Bl ood 1997; 49:355-65. Bakta IM .Hematol ogi kl ini k ringkas.1st ed. Jakarta:Penerbi tBukuKedokteran EGC;2007. p. 1-75. Kurni ada J. Leukemi a mi elobl astik akut . In: SudoyoAW,Set i yohadiB,Al wiI,Simadibrat a M ,Set iat iS,edit or .Buku ajarIl mu Penyaki t a:BalaiPenerbi tFKUI; Dal am.4th ed.Jakart 2006. p. 716-9. Everi ngton T,LiesnerRJ,Gol dstone AH.The acuteleukemias.In:Everi ngton T,edit or .ABC of cl inicalhaemat ology.London:BM Jpubli shi ng; 2003. p. 23-8. Pat nayak R,PaulTR,Uppin SG,Gayat hriK, Raj appa S,Rao DR.Acute eryt hroid l eukemia (AM L-M 6) isitrare?Turk JHemat ol2009;26: 38-9.
59
9.
Domi ngo-Cl aros A, Larri ba I, Rozman M , Irri gui bl eD,Val l espiT,Avent i n A,etal .Acut e eryt hroi d neopl ast i c prol i ferat i ons:a bi ol ogi cal st udy based on 62 pat i ent s. Haemat ologica 2002; 87: 148-53. 10. Novaret t iAE,Domi nguesR,M anhaniEM ,Pinto PE, Dorl hi ac L, Chamone.ABO genotypi ng i n l eukemi a pat i ent s revealnew ABO vari ant al l el es.GenetM olRes2008; 7(1): 87-94. 11. Bart ovaA,Novot nyZ,Sl epi ckaJ.Changesi n the groupA ant i gen i n acaseofacut emyel oblast i c l eukemi a.Bl ood 1962; 19: 566-72. 12. Inoue M , Araki M , Furut a M , Yamada K, Kaneko T,M at sumot o N.Acut e myel oblast ic l eukemi a wi t h eryt hrophagocyt osi s and ABO bl ood t ype changes.Bul lYamaguchiM ed Sch 1989; 36(2): 17-9.
60
13. Kuhn W J,Oli verRT,Wat kinsW M ,Greenwel l P. Leukemi a i nduced al terat i ons of serum gl ycosyltransferase enzymes.CancerResearch 1980; 40:268-75. 14. Reid M E, Bi rd GW. Associat ions bet ween human red cellblood groupanti gensand di sease. TransfusM ed Rev1990; 4:47-55. 15. YoshidaA,KumazakiT,DaveV,BlankJ,Dzik W H.Suprressed expression of blood group galact osylt ransferase i n a preleukemi c subj ect . Bl ood 1985; 66:990-2.
J Peny Dalam, Volume 12 Nomor 1 Januari 2011
