PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : TANGGAL : KLASIFIKASI DAN BESARAN HARGA DASAR BIAYA KOMPENSASI DATA INFORMASI

LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : TANGGAL : KLASIFIKASI DAN BESARAN HARGA DASAR BIAYA KOMPENSASI DATA INFORMASI

Komoditas

Klas

Kriteria/ ketersediaan data Sampling dan Geofisik Pemboran Analisa contoh Acak Detail acak Detail a v v v v v v v

Geologi Detail v

Citra satelit topografi v

Batubara

A B C

Geologi Regional v v v

A B C

v v v

v

v

v v

v

v v

v

v v v

v

Au, CU

A B C

v v v

v

v

v v

v

v v

v

Nikel

v v v

A B C

v v v

v

v

v

v v

v

Bauksit

A B C

v v v

v

v

v v

v

Timah

v v

A

v

v

v

v

v

v

B C v = ada

v v

Mineral logam lainnya Keterangan :

Geokimia

v

v

Daerah prospek v v v

Besarnya Kompensasi Data ( juta Rp) 500 250 100

Sumberdaya v v

Cadangan v

v v v

v v

v

750 500 250

v

v v v

v v

v

400 200 100

v v v

v

v v v

v v

v

300 200 100

v

v v v

v

v v v

v v

v

300 200 100

v

v

v

v

v

v

200

v v

v

v v

100 50

MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL,

DARWIN ZAHEDY SALEH

LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : TANGGAL :

TATA CARA DAN JANGKA WAKTU LELANG WIUP/WIUPK NO 1 2 3 4 5

6 7

JANGKA WAKTU

PROSES / TATACARA LELANG

Pengumuman kepada masyarakat Rekomendasi Gubernur dan/Bupati/Walikota sesuai kewenangan Pembentukan panitia lelang Panitian Lelang menyiapkan dokumen lelang Proses lelang: a. pengumuman prakualifikasi secara terbuka; b. pengambilan dokumen prakualifikasi; c. pemasukan dokumen prakualifikasi; d. evaluasi prakualifikasi; e. Klarifikasi dan konfirmasi terhadap dokuemn prakualifikasi; f. penetapan hasil prakualifikasi; g. pengumuman hasil prakualifikasi; h. undangan kepada peserta yang lulus prakualifikasi; i. pengambilan dokumen lelang; j. penjelasan lelang; KUNJUNGAN LAPANGAN k. penyiapan dokumen penawaran harga l. pemasukan penawaran harga; m. pembukaan sampul; n. penetapan peringkat; o. penetapan/pengumuman pemenang lelang p. memberi kesempatan adanya sanggahan q. Membuat surat pemenang penetapan kepada pemenang

7 hari

Pemenang lelang membayar Biaya Kompensasi data Pemberian peta WIUP/WIUPK

5 hari

5 hari 30 hari

30 hari

7 hari

7 hari 1 hari 5 hari

35 hari

MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL,

DARWIN ZAHEDY SALEH

LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : TANGGAL : FORMAT PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI LELANG WIUP/WIUPK

KOP SURAT KEMENTERIAN/GUBERNUR/BUAPTI/WALIKOTA PENGUMUMAN PRA KUALIFIKASI LELANG WILAYAH IZIN USAHA PERTAMBANGAN (WIUP)/ WILAYAH IZIN USAHA PERTAMBANGAN KHUSUS (WIUPK) Panitia Lelang WIUP/WIUPK Kementrian/ Propinsi/ Kabupaten/Walikota ................... mengundang perusahaan badan usaha swasta /koperasi/perorangan yang bergerak dibidang usaha pertambangan yang berminat dan memenuhi Kualifikasi untuk mengikuti lelang WIUP/WIUPK, sebagai berikut: I. Wilayah: No. WIUP/WIUPK Lokasi Luas Bahan Peta, nomor galian Koordinat dan status lahan 1

Resue kondisi potensi bahan galian

Lampiran 1 Lampiran 2

2 3 II. PERSYARATAN: A. Administrasi a. mengisi formulir prakualifikasi yang sudah disiapkan oleh panitia lelang. b. Menyampaikan perorangan

profil

perusahaan/koperasi/pengalaman

c. Menyampaikan akte pendirian badan usaha/koperasi telah disahkan oleh pejabat berwenang, atau KTP untuk peminat perorangan d. Telah memiliki NPWP e. tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana; disampaikan dalam bentuk fakta intregritas. f. tidak masuk dalam daftar perusahaan yang bermasalah; g. memiliki alamat tetap dan jelas serta dapat dijangkau dengan pos.

B. Teknis a. memiliki keahlian, pengalaman, kemampuan teknis dan manajerial untuk melakukan kegiatan eksplorasi dan atau operasi produksi, minimum 3 (tiga) tahun. b. memiliki sumber daya manusia, modal, peralatan, dan fasilitas lain yang diperlukan dalam kegiatan eksplorasi dan atau pertambangan mineral dan batubara, diinyatakan dan dibuktikan dengan penyampaian data sumberdaya manusia yang akan menangani kegiatan operasi tambang. c. menyampaikan laporan rencana kerja dan anggaran biaya 4 (empat) tahun eksplorasi) C. Finansial a. Menyampaikan laporan keuangan tahun terakhir yang telah diaudit akuntan publik, atau SPT tahun trakhir untuk perorangan b. Telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun terakhir, dibuktikan dengan melampirkan fotokopi bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh) tahun terakhir, dan fotokopi Surat Setoran Pajak (SSP) PPh Pasal 29; c. menempatkan jaminan kesungguhan lelang dalam bentuk uang tunai di bank pemerintah, sebesar 10% (sepuluh persen) dari nilai dasar kompensasi data atau 10% dari total biaya pengganti investasi untuk lelang WIUP/WIUPK yang telah berakhir. d. melakukan penawaran biaya kompensasi disampaikan dalam dokumen penawaran harga.

data,

yang

e. bersedia membayar biaya kompensasi data yang jumlahnya seperti yang diajukan/dinyatakan oleh peserta dalam dokumen penawarnya, dalam waktu 5 ( lima) hari kerja setelah penunjukkan pemenang lelang WIUP/WIUPK III. PENDAFATARAN DAN PENGAMBILAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI: Hari/Tanggal : Tempat : Waktu : IV. KLARIFIKASI DAN KONFIRMASI TERHADAP DOKUMEN PRAKUALIFIKASI: Hari/Tanggal : Tempat : Waktu : Jakarta/ ...................2010 Ttd Panitia MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL,

DARWIN ZAHEDY SALEH

LAMPIRAN IV

PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : TANGGAL : DAFTAR ISIAN FORMULIR DOKUMEN PRAKUALIFIKASI DOKUMEN PRAKUALIFIKASI LELANG WIUP/WIUPK Nomor: ........................................ BAB I Ketentuan Umum Pasal 1 Pengertian Umum

1.1. Penanggung Jawab Kegiatan lelang WIUP/WIUPK: Direktur Jenderal/Gubernur/Bupati/Walikota setempat. 1.2. Panitia Lelang : Pantia lelang WIUP/WIUPK yang diangkat berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal/ Gubernur/Bupati/Walikota . nomor ........, tanggal ............. 1.3. Peserta lelang : Badan usaha swasta/pemerintah/daerah/ memenuhi persyaratan sebagai berikut:

Koperasi/Perorangan

yang

a. Memiliki Surat izin Usaha dibidang pertambangan yang disyahkan oleh pejabat berwenang. b. Perorangan yang mempunyai pengalaman dibidang pertambangan c. memiliki keahlian, pengalaman, kemampuan teknis dan manajerial untuk melakukan kegiatan eksplorasi dan atau operasi produksi, minimum 3 (tiga) tahun. d. memiliki sumber daya manusia, modal, peralatan, dan fasilitas lain yang diperlukan dalam kegiatan eksplorasi dan atau pertambangan mineral dan batubara, dinyatakan dan dibuktikan dengan penyampaian data sumberdaya manusia yang akan menangani kegiatan operasi tambang, atau e. Mempunyai mitra kerja yang mempunyai pengalaman 3(tiga) tahun, dibuktikan dengan surat perjanjian kerjanya. f. Telah memiliki NPWP g. Telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun terakhir, dibuktikan dengan melampirkan fotokopi bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh) tahun terakhir, dan fotokopi Surat Setoran Pajak (SSP) PPh Pasal 29; h. tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, dan/atau pimpinan yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana; disampaikan dalam bentuk fakta intregritas. i.

tidak masuk dalam daftar hitam;

j.

memiliki alamat tetap dan jelas serta dapat dijangkau dengan pos.

1.4. Pra Kualifikasi: Proses seleksi yang dilakukan oleh penitia lelang untuk memilih badan usaha/koperasi/perorangan yang dapat mengikuti proses kualifikasi lelang WIUP/WIUPK. 1.5. Lingkup pekerjaan: Lelang WIUP/WIUPK nomor..., untuk bahan galian mineral logam/ batubara. 1.6. Dokumen Pra Kualifikasi: Dokumen yang menjadi pedoman proses kualifikasi, yang meliputi ketentuan pra kualifikasi/ formulir isian, kriteria yang dipersyaratakan. BAB II TATACARA PRA KUALIFIKASI Pasal 2 Dasar Hukum Pra kualifikasi Pra kualifikasi dilaksanakan berdasarkan ketentuan Peraturan Menteri No............, tanggal.......... Pasal 3 3.1.Dokumen Pra kualifikasi diberikan kepada setiap badan usaha /koperasi/ perorangan yang mendaftar sebagai peserta prakualifikasi, sebanyak 1 (satu) set, tanpa dipungut biaya., 3.2

Sebelum memasukkan dokumen pra kualifikasi setiap peserta wajib mempelajari, memahami dan melengkapi seluruh persyaratan atau ketentuan yang berlaku untuk kegiatan pra kualifikasi.

3.3. Bagi peserta pra kualifikasi yang tidak memasukkan dokumen pra kualifikasi pada waktu sesuai yang ditentukan, dianggap gugur dalam tahap pra kualifikasi dan tidak dapat mengikuiti proses lelang selanjutnya Pasal 4 Tatacara pemasukkan/pengembalian dokumen prakualifikasi. 4. Dokumen Pra kualifikasi disampaikan dalam 1(satu) amplop tertutup setelah formulir isian penilaian kualifikasi diisi dan ditanda tangani. a. Bagian depan sampul ditulis: Dokumen prakualifikasi lelang WIUP/WIUPK mineral/batubara.

nomor..........,

b. Waktu/Tempat pemasukan dokumen prakualifikasi: Tanggal : Jam : Tempat : c. Pengumunan Hasil prakualifikasi : Tanggal : Jam : Tempat :

untuk

BAB III PENUTUP Pasal 5 Keterangan dan syarat tambahan Hal-hal yang belaum diatur dalam dokumen prakualifikasi ini akan diatur lebih lanjut dalam dokumen seleksi umum.

.............., ............ 201.. Panitia lelang WIUP/WIUPK .............................................

( ...........................................) FORMULIR 1

FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI LELANG WIUP/WIUPK

Pekerjaan Unit Kerja Departemen/Lembaga Tahun

: Lelang WIUP/WIUPK nomor ........... : : :

Formulir 1.a Pekerjaan Unit Kerja Bumi Kementerian Tahun Anggaran

: Lelang WIUP/WIUPK Nomor .... : Direktorat Jenderal Mineral, Batubara dan Panas : Energi dan Sumber Daya Mineral : 2011

SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI LELANG WIUP/WIUPK NOMOR ... Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat

: : : : :

Telepon Email

: :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui lokasi WIUP/WIUPK yang akan dilelang, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses lelang: WIUP/WIUPK nomor.., yang terletak di Kabupaten, Propinsi ..........; sampai selesai Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Jakarta, ................... 2010 PT ......................................

( ............................................) Direktur Utama

Formulir 1.b

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini dalam rangka lelang WIUP/WIUPK nomor, yang berlokasi di Kabupaten .........................., Propinsi ..................., yang diselenggarakan kantor ............................ dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak akan melakukan prkatek KKN 2. Akan melapor kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini: 3. Dalam proses lelang , berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini; 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA INTREGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. No. Jabatan 1. Pejabat Penanggung jawab lelang WIUP/WIUPK 2. Panitia Lelang

Nama

a. Ketua b. Sekretaris c. Anggota d. Anggota e. Anggota Anggota f. Anggota

3

Peminat lelang : Direktur Utama

Tanda Tangan

Formulir 1.c FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI LELANG WIUP/WIUPK Pekerjaan

: lelang WIUP/WIUPK nomor ...... . : Direktorat Jenderal Mineral, Batubara dan Panas Bumi : Energi dan Sumber Daya Mineral : 2010

Proyek/Unit Kerja Departemen/Lembaga Tahun Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat

: : : Direktur Utama : PT.

Telepon Email

: :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani dokumen kontrak berdasarkan surat ....................., (sesuai akte pendirian/perubahan/surat kuasa, disebut secara jelas nomor akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya); 2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana ataupun sedang dalam pengawasan pengadilan 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya; 4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut: Data Administrasi 1. Umum 1.

2.

3.

Nama PT/CV/Firma/ Koperasi/perseroan

:

Status (PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan) :

Pusat

Cabang

Alamat (PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan) :

No. Telepon No. Fax E-Mail 4. Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. Fax E-Mail

: : : : : :

A. Ijin Usaha No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP* : Masa berlaku ijin usaha Instansi pemberi ijin usaha *Pilih yang sesuai

:

(Diisi, dalam hal yang menawar cabang perusahaan/bukan perusahaan pusatnya)

Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi : a. Nomor Akta : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 2.

Akta perubahan terakhir a. Nomor Akta : b. Tanggal : c. Nama Notaris :

-

B. Pengurus 1. Komisaris (untuk PT) No Nama

No KTP

Jabatan dalam Perusahaan

1. 2.

2.

Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan No

Nama

No KTP

Jabatan dalam Perusahaan

1 2 3

C. Data keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/ Susunan Persero (untuk CV/Firma) No

Nama

No KTP

1 2 3 4 2.

Pajak 1.

Nomor Pokok Wajib Pajak :

2.

Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor/Tanggal

3.

Laporan bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir Nomor/Tanggal

Alamat

Prosentase

D. DATA PERSONALIA

No

Nama

Tgl/bln/thn lahir

Pendidikan

Jabatan dalam proyek

1

2

3

4

5

Pengalaman Kerja ( tahun ) 6

Profesi/ Keahlian 7

1 2 3 4 5. 6 E. DATA PERALATAN:

No

Jenis peralatan

Type/ kapasitas

Jumlah

Kondisi peralatan

Keberadaan peralatan

1

2

3

4

5

6

1 2 3 4 5 6 7

Sertifikat/ Ijazah 8

F. Data Pengalaman dibidang pertambangan 3 (tiga) Tahun Terakhir : Waktu No 1. 2. 3 4 5 6 7 8

Bidang

Sub Bidang

Lokasi

Mulai

selesai

Kuantitas

Kontrak No/Tanggal

Nilai ( Rp. )

G. PENGALAMAN LAIN-LAIN

No

Bidang

Lokasi

Waktu

Jenis penghargaan

Keterangan

1

2

3

4

5

6

1

Eksplorasi Mineral/ Batubara

2 Penganganan K-3 3

Pengelolaan LH

4

Proper

5

Penghargaan lain :

Jakarta, .................2010 PT .................................... ( .............................. ) Direktur Utama

DAFTAR RIWAYAT HIDUP TENAGA AHLI 1. 2. 3. 4. 5.

Posisi yang di usulkan :............................................................... Nama perusahaan :............................................................... Nama personil :............................................................... Tempat/ Tanggal lahir :............................................................... Pendidikan (lembaga pendidikan, tepat dan tahun tempat belajar, dilampirkan foto copy ijazah) :................................................................. 6. Pendidikan Non formal :................................................................. 7. Penguasaan Bahasa Inggris :................................................................. 8. Pengalaman Kerja :................................................................. Tahun 2006............. a. Nama proyek b. Lokasi proyek c. Pengguna jasa d. Nama perusahaan e. Uraian tugas f. Waktu pelaksanaan g. Posisi penugasan h. Status kepegawaian pada perusahaan i. Surat refrensi dari pengguna jasa j. status kepegawaian pada perusahaan ini Tahun 200......dst Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan benar dan penuh rasa tanggung jawab. ..........................., ......................200... Mengetahui : Pemimpin Perusahaan............. (................................................) Nama jelas

(...........................................) Nama jelas

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Penanggung Jawab Alamat Perusahaan

: :

Telepon Kantor

:

Jabatan dalam perusahaan

: Direktur Utama

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar. 2.

Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakansanksi dan dimasukkan pada daftar Sanksi Perusahaan dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Perusahaan .

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Jakarta, ...................... Direktur Utama PT.

(.................................................)

MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL,

DARWIN ZAHEDY SALEH

LAMPIRAN V PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : TANGGAL : FORMULIR DOKUMEN KUALIFIKASI PEKERJAAN LELANG WIUP/WIUPK Nomor : .................................................. BAB I PERATURAN DAN SYARAT-SYARAT UMUM Pasal 1 Pengertian Umum

1. Wilayah izin usaha pertambangan, yang selanjutnya disebut WIUP, adalah wilayah yang diberikan kepada pemegang izin usaha pertambangan. 2. Wilayah izin usaha pertambangan khusus, yang selanjutnya disebut WIUPK, adalah wilayah yang diberikan kepada pemegang izin usaha pertambangan khusus. 3. Izin usaha pertambangan eksplorasi, yang selanjutnya disebut IUP Eksplorasi, adalah izin usaha yang diberikan untuk melakukan tahapan kegiatan penyelidikan umum, eksplorasi, dan studi kelayakan. 4. Izin usaha pertambangan khusus eksplorasi, yang selanjutnya disebut IUPK Eksplorasi, adalah izin usaha yang diberikan untuk melakukan tahapan kegiatan penyelidikan umum, eksplorasi, dan studi kelayakan di WIUPK. 5. Izin usaha pertambangan operasi produksi, yang selanjutnya IUP Operasi Produksi, adalah izin usaha yang diberikan setelah selesai pelaksanaan IUP Eksplorasi untuk melakukan tahapan kegiatan konstruksi dan operasi produksi. 6. Izin usaha pertambangan khusus operasi produksi, yang selanjutnya IUPK Operasi Produksi, adalah izin usaha yang diberikan setelah selesai pelaksanaan IUPK Eksplorasi untuk melakukan tahapan kegiatan konstruksi dan operasi produksi di WIUPK 7. Badan usaha adalah setiap badan hukum yang bergerak di bidang pertambangan yang didirikan berdasarkan hukum Indonesia dan berkedudukan dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. 8. Badan Usaha Milik Negara, yang selanjutnya disebut BUMN, adalah BUMN yang bergerak di bidang pertambangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. 9. Badan Usaha Milik Daerah, yang selanjutnya disebut BUMD, adalah BUMD yang bergerak di bidang pertambangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. 10. Lelang adalah cara penawaran WIUP/WIUPK dalam rangka pemberian IUP/IUPK Eksplorasi dan/atau IUP/IUPK Operasi Produksi mineral logam dan batubara. 11.

Prakualifikasi adalah proses penilaian kompetensi dan kemampuan usaha serta pemenuhan persyaratan tertentu lainnya dari peserta lelang, sebelum ditetapkan untuk dapat mengikuti proses penawaran dalam lelang..

12. Proses kualifikasi adalah proses penilaian kompetensi dan kemampuan usaha serta pemenuhan persyaratan tertentu lainnya dari panitia lelang setelah memasukkan penawaran. 13.

Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pertambangan mineral dan batubara.

14. Panitia Lelang WIUP/WIUPK adalah tim yang diangkat oleh Menteri/Gubernur/Bupati/Walikota sesuai kewenangannnya untuk melaksanakan lelang wilayah WIUP 15. Dokumen lelang adalah dokumen yang disiapkan oleh panitia lelang sebagai pedoman dalam proses pembuatan dan penyampaian dokumen prakualifikasi dan kualifikasi atau dokumen penawaran oleh calon pemohon WIUP/WIUPK serta pedoman evaluasi penawaran oleh panitia lelang; 16. Dokumen penawaran adalah dokumen yang diajukan peserta lelang, untuk mengikuti lelang sesuai persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen Lelang. Pasal 2 Peraturan Umum 1. Peraturan dan syarat-syarat ini adalah bagian yang tidak terpisahkan dari keseluruhan peraturan dan syarat-syarat untuk pekerjaan ini. 2. Peraturan Menteri ESDM Nomor .......................................................... 3. Peraturan Perundang-undangan serta peraturan lainnya yang terkait dengan kegiatan ini. BAB II SYARAT ADMINISTRASI Pasal 3 Syarat Peserta Seleksi Umum 1. Peserta Seleksi Umum adalah Badan Usaha/Koperasi/perorangan yang dinyatakan telah memenuhi syarat dan lulus prakualifikasi. 2. Peserta seleksi Umum adalah badan usaha/koperasi/ perorangn yang dinyatakan lulus prakualifikasi dan memenuhi persyaratan sebagai berikut : a. Memiliki surat izin usaha dibidang pertambangan mineral/batubara yang dikeluarkan oleh instansi berwenang, b. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut kegiatan usahanya, tidak sedang dihentikan, dan/atau tidak sedang menjalani sangsi pidana ; c. Dalam hal peserta lelang akan melakukan kemitraan, pihak ketiga wajib mempunyai perjanjian kerja sama operasi/kemitraan yang memuat prosentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut ; d. Telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir (SPT/PPh dan SSP), serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 25 atau Pasal 21/Pasal 23 atau PPN sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan terakhir, kecuali untuk perusahaan baru yang belum berkewajiban melapor ; e. Selama 4 (empat) tahun terakhir peserta lelang dan atau mitra usahanya pernah memiliki pengalaman dibidang pertambangan termasuk pengalaman sebagai sub kontraktor, f. Memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar sangsi atau daftar hitam di suatu instansi pemerintah ; g. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan ; h. Tidak membuat pernyataan yang tidak benar tentang kompetensi dan kemampuan usaha yang dimiliki ;

3. Dilarang ikut sebagai peserta Seleksi Umum : - Pegawai Negeri, Pegawai Badan Usaha Milik Negara/Daerah dan Pegawai Bank milik Pemerintah/Daerah - Perusahaan yang dinyatakan Pailit - Perusahaan yang keikutsertaannya akan bertentangan dengan kepentingan tugasnya (Conflict of interest) Pasal 4 Penjelasan (Aanwijzing) 1. Penjelasan Pekerjaan (Aanwijzing) Hari/Tanggal : ............................................ Pukul : ............................................ Tempat : Hal-hal yang kurang dapat dimengerti dapat ditanyakan dalam rapat Penjelasan Seleksi Umum (Aanwijzing) tersebut. 2. Perubahan-perubahan serta penjelasan lainnya pada rapat penjelasan (aanwijzing) akan dicantumkan dalam suatu Berita Acara addendum dan ditanda tangani oleh Panitia serta wakil dari para peserta seleksi umum. 3. Setelah rapat penjelasan selesai, para peserta seleksi umum dianggap sudah memahami seluruh pekerjaan yang akan dilelangkan.

1. 2. 3.

4. 5. 6.

7. 8.

Pasal 5 Surat Penawaran Dan Kelengkapannya Bahasa yang digunakan dalam penawaran adalah Bahasa Indonesia. Surat penawaran dibuat rangkap tiga, rangkap pertama (asli) bermeterai Rp. 6.000,(enam ribu rupiah). Surat penawaran yang asli ditandatangani oleh Pimpinan / Direktur Perusahaan atau yang diberi kuasa oleh Direksi di atas meterai dan diberi tanggal serta dibubuhkan stempel / cap perusahaan. Bentuk / format surat penawaran seperti contoh terlampir. Mata uang yang digunakan untuk penawaran, harga kontrak dan pembayaran adalah mata uang rupiah. Harga penawaran dicantumkan dengan jelas dan benar dalam angka dan huruf. Demikian juga jumlah yang tertera dalam angka harus sama nilainya dengan jumlah yang tertera dalam huruf. Penawar yang tidak memenuhi ketentuan tersebut diatas dianggap tidak sah/gugur. Membuat penawaran untuk penilaian kualifikasi secara benar dan jujur dan menyampaikannya kepada panitia pada saat menyampaikan surat penawaran.

Pasal 6 Syarat Dokumen Penawaran 1. Surat penawaran administrasi, teknis dan finasial serta penawaran Biaya Kompensasi Data berikut lampirannya diketik rapi diatas Kop Perusahaan rangkap 3 (tiga), 1 (satu) rangkap asli untuk Penanggung jawab lelang WIUP/WIUPK dan 2 (dua) rangkap untuk Panitia Lelang WIUP/WIUPK. Surat penawaran dibubuhi meterai Rp. 6.000,- diberi cap, tanggal, tanda tangan Pimpinan Perusahaan atau penerima kuasa yang namanya tercantum dalam akte pendirian perubahan. 2. Dokumen Penawaran asli untuk penanggung jawab lelang WIUP/WIUPK, hanya dibuka setelah terbit penetapan Pemenang atau bilamana ada sanggahan dari peserta, dan dibuka di hadapan penyanggah dan yang disanggah.

3. Berkas Dokumen Penawaran dinyatakan tidak memenuhi syarat apabila : a. Tidak ditandatangani oleh Pemimpin/Direktur Utama atau Penerima Kuasa dari Pemimpin yang tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya, atau Kepala Cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat atau pejabat yang menurut perjanjian kerjasama (association agreement) adalah yang berhak mewakili kemitraan (pejabat perusahaan konsultan utama/Lead Firm) b. Terlambat diserahkan. 4. Dokumen penawaran biaya kompensasi data: a. Surat Penawaran Biaya Kompensasi Data dibuat di atas kop surat perusahaan dan dibubuhi meterai Rp. 6.000,- diberi cap, tanggal, tanda tangan Pimpinan Perusahaan atau penerima kuasa yang namanya tercantum dalam akte pendirian perusahaan atau perubahan.. Jumlah harga penawaran harus dinyatakan dengan angka dan huruf (jumlah angka dan huruf harus sama) dan harga penawaran sudah termasuk PPN.

1. 2. 3.

4. 5. 6.

Pasal 7 Tata Cara Pemasukan Dokumen Penawaran Pemasukan dokumen penawaran dimulai satu hari setelah penjelasan (aanwijzing); Pemasukan Dokumen Penawaran dilaksanakan dengan metode dua sampul; Sampul I yang berisi dokumen administrasi, teknis dan sampul II berisi dokumen penawaran harga, di mana kedua sampul tersebut dimasukkan dalam satu sampul luar untuk disampaikan kepada panitia; Pada sampul I ditulis “Data Adiministrasi dan Teknis” yang mencantumkan jenis pekerjaan dan nama serta alamat perusahaan; Pada sampul II ditulis “Data Biaya Penawaran” yang mencantumkan: jenis pekerjaan dan nama serta alamat perusahaan; Sampul I dan sampul II dimasukkan ke dalam satu sampul luar dan pada sampul ditulis jenis pekerjaan, tempat, hari, tanggal, bulan, tahun, jam batas akhir pemasukan penawaran, nama perusahaan dan ditujukan kepada panitia. Bentuk penulisan sampul surat penawaran adalah sebagai berikut: Sampul 1 (satu) berisi “Data Administrasi dan Teknis” (sampul berwarna coklat polos) pada sampul tersebut ditulis data administrasi dan teknis : Pekerjaan : ............................................................ Nama Perusahaan : ............................................................ Alamat Perusahaan : ............................................................ Sampul 2 (kedua) berisi “Data Biaya Penawaran” (sampul berwarna coklat polos) pada sampul tersebut ditulis data biaya penawaran : Pekerjaan : ............................................................ Nama Perusahaan : ............................................................ Alamat Perusahaan : ............................................................ Sampul I dan II dimasukkan ke dalam sampul penutup kemudian di lem dan direkat rapat dan pada sampul penutup ditulis : Pekerjaan : ............................................................ Tempat : ............................................................ Hari Tanggal Bulan Tahun Jam pemasukan Dok. Penawaran

: ............................................................ : ............................................................ : ............................................................ : ............................................................ : ............................................................

Nama Perusahaan : ............................................................ Ditujukan Kepada :............................................................. 7. Jumlah dokumen penawaran sebanyak 3 (tiga) eksemplar, 1 (satu) eksemplar asli dan 2 (dua) eksemplar copy; 8. Dokumen penawaran dan surat pengantar disampaikan kepada Panitia Lelang WIUP/WIUPK dengan jumlah rangkap sesuai dengan yang disyaratkan dan alamat yang ditentukan oleh panitia di dalam surat undangan. 9. Jika disampaikan secara langsung maka dokumen penawaran harus dimasukkan oleh peserta yang bersangkutan ke dalam tempat yang telah disediakan oleh panitia. 10. Jika penawaran disampaikan melalui pos, panitia mencatat waktu dan tanggal penerimaannya serta memasukkannya ke tempat yang telah ditentukan. 11. Jika dokumen penawaran diterima setelah melampaui batas akhir pemasukan dokumen penawaran, maka dokumen penawaran tersebut tidak diikutsertakan. Pasal 8 Pemasukan Dokumen Penawaran Pemasukan Dokumen Penawaran paling lambat: Hari/tanggal : ......................................... Pukul : ......................................... Tempat : ........................................................

1.

2.

3.

4.

5.

.

Pasal 9 Pembukaan Dokumen Penawaran Pembukaan dokumen penawaran Administrasi dan Teknis (sampul I) akan dilakukan pada : Hari/tanggal : .............................. Pukul : .............................. Tempat : ............................................. Apabila Panitia telah menyatakan di hadapan para peserta seleksi umum bahwa saat penyampaian dokumen penawaran telah ditutup, maka dokumen penawaran, surat keterangan dan sebagainya dari peserta seleksi umum yang disampaikan/diserahkan kemudian tidak dapat diterima lagi. Panitia meneliti isi kotak penawaran dan menghitung jumlah sampul penawaran yang masuk dengan disaksikan semua peserta seleksi umum, segera Panitia membuka amplop penawaran untuk diperiksa satu persatu apakah syarat-syarat telah dapa dipenuhi. Pemeriksaan tersebut dilakukan oleh Panitia dan dua orang wakil dari peserta/penawar. Panitia memeriksa, menunjukkan dan membacakan di hadapan peserta seleksi umum mengenai kelengkapan dokumen penawaran yang disampaikan oleh masingmasing penawar. Apabila seluruh kelengkapan dokumen penawaran terdapat dalam sampul penawaran, maka penawaran yang bersangkutan akan dinyatakan lengkap. Apabila salah satu dari kelengkapan tersebut tidak terdapat dalam sampul penawaran, maka penawaran yang bersangkutan dinyatakan tidak lengkap dan berarti gugur. Dalam seleksi umum ini akan dibuat Berita Acara Rapat Seleksi Umum (Berita Acara Pembukaan Penawaran) yang ditanda tangani oleh Panitia yang hadir, dan dua orang wakil peserta/seleksi.

Pasal 10 Evaluasi Dokumen Penawaran (1) Pemilihan pemenang peserta lelang WIUP/WIUPK dilakukan dengan metoda evaluasi sistem nilai. (2) Sistem nilai adalah evaluasi penilaian penawaran dengan cara memberikan nilai angka tertentu pada setiap unsur yang dinilai berdasarkan kriteria dan nilai yang telah ditetapkan dalam dokumen lelang, kemudian membandingkan jumlah nilai dari setiap penawaran peserta lelang dengan penawaran peserta lelang lainnya (3) Penentuan peringkat pemenang lelang WIUP/WIUPK dilakukan dengan cara evaluasi atas: a. pemenuhan persyaratan administratif, b. pemenuhan persyaratan finansial c. Kemampuan teknis dan d. Besarnya penawaran Biaya kompensasi data (BKD) yang diajukan peserta lelang . (4) Pemenuhan persyaratan administratrif dan finasial mutlak dilakukan oleh peserta lelang, dan dinyatakan gugur bila tidak terpenuhi. (5) Kemampuan teknis peserta lelang mempunyai bobot 40% dari total nilai. (6) BKD yang diajukan peserta lelang mempunyai bobot nilai 60% dari total nilai. (7) Persyaratan administratif dan persyaratan finansial adalah merupakan persyaratan mutlak yang harus dipenuhi peserta lelang, sehingga kalau tidak terpenuhi peserta lelang tidak lolos dalam prakualifikasi (8) Evaluasi/penilaian persyaratan teknis terutama didasarkan atas kelengkapan, kewajaran, kualitas data/informasi kelengkapan persyaratan teknis yang secara garis besar menyangkut: a. Pengalaman dibidang pertambangan, yang mempunyai nilai 45% dari nilai total persyaratan teknis b. Ketersediaan SDM, peralatan, yang mempunyai nilai 20% dari nilai total persyaratan teknis c. Rencana kerja dan yang mempunyai nilai 35% dari nilai total persyaratan teknis, (9) Pengalaman dibidang pertambangan meliputi pengalaman dibidang eksplorasi, operasi produksi, pengelolaan K-3, pengelolaan LH pertambangan mineral dan batubara. (10) Evaluasi dokumen seleksi umum dan penentuan peringkat pemenang lelang dilakukan berdasarkan kriteria dan tatacara evaluasi lampiran 1

Pasal 11 Pembukaan Dokumen Penawaran Pembukaan dokumen penawaran biaya (sampul II) akan dilakukan pada: Hari/tanggal : ................................ Pukul : ................................ Tempat : ................................

Pasal 12 Tidak Sahnya Penawaran Surat Penawaran dinyatakan tidak sah/gugur apabila:

a. Tidak memenuhi sebagian atau seluruh syarat-syarat sebagaimana diuraikan dalam Pasa 5, 6 dan 7. b. Dimasukkan ke dalam kotak penawaran melewati waktu yang telah ditentukan. c. Pengiriman penawaran via pos tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan (Pasal 7 butir 4). d. Angka dan huruf yang tercantum dalam surat penawaran tidak jelas dan tidak sama jumlahnya.

1. 2.

3.

4.

1. 2.

3. 4.

5.

Pasal 13 Klarifikasi Panitia lelang WIUP/WIUPK dapat melakukan klarifikasi kepada peserta lelang atas data persyaratan teknis. Klarifikasi dan negosiasi dilakukan oleh panitia lelang dengan pemimpin/direktur utama perusahaan konsultan atau wakil yang memperoleh kuasa penuh dari pemimpin/direktur utama perusahaan (dinyatakan dengan surat kuasa); Aspek-aspek teknis yang perlu diklarifikasi dan/atau negosiasi terutama: a. Rencana Kerja; b. Ketersediaan dan kualifikasi tenaga Ahli ; c. Pengalaman kerja; d. Sumber dana ; e. Kepemilikan peralatan f. Mitra Usaha Panitia pengadaan menyusun risalah hasil klarifikasi dan melaporkan hasilnya kepada Direktur/Gubernur/Buapati/Walikota setempat. Pasal 14 Penetapan Pemenang Lelang Penetapan pemenang lelang WIUP/WIUPK didasarkan pada evaluasi atas kemampuan teknis dan penawaran harga Biaya Kompensasi Data Keputusan penetapan pemenang lelang akan disampaikan atau diumumkan secara tertulis kepada seluruh peserta Seleksi Umum, setelah memperoleh persetujuan pejabat yang berwenang. Keputusan yang telah diambil oleh pejabat yang berwenang tersebut pada ayat (2) pasal ini adalah mutlak dan tidak dapat diganggu gugat. Apabila peringkat pertama menarik diri (tidak bersedia membayar biaya Kompensasi Data), maka kesempatan mendapatkan WIUP/WIUPK diberikan kepada peringkat kedua dengan catatan bahwa yang bersangkutan bersedia membayar biaya kompensasi data sebesar penawaran pemenang peringkat pertama Apabila pemenang kedua tidak bersedia, kesempatan diberikan kepada kepada pemenang ketiga engan catatan bahwa yang bersangkutan bersedia membayar biaya kompensasi data sebesar penawaran pemenang peringkat pertama.

Pasal 15 Hak Sanggah 1. Terhadap penetapan pemenang seleksi, peserta seleksi dapat mengajukan keberatannya dalam sebuah sanggahan tertulis yang ditujukan kepada pejabat yang berwenang menetapkan pemenang seleksi dalam hal ini Direktur/ Gubernur/Buapati/Walikota setempat. 2. Sanggahan hanya dapat dilakukan terhadap pelaksanaan/prosedur seleksi.

3. Tenggang waktu sanggah adalah 5 (lima) hari kerja terhitung sejak tanggal pengumuman dan jawaban terhadap sanggahan tersebut akan diberikan secara tertulis, selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja setelah diterimanya sanggahan tersebut.

Pasal 16 Seleksi Ulang Seleksi Umum dinyatakan gagal apabila : 1. Peserta lelang yang lolos pra kualifkasi kurang dari 3 (tiga), atau; 2. Penawaran yang masuk kurang dari 3 (tiga); dan atau 3. Tidak ada penawaran yang memenuhi syarat yang ditentukan dalam dokumen seleksi umum; dan atau 4. Tidak ada penawaran yang harga penawarannya diatas atau sama dengan nilai dasar biaya Kompenssi Data; dan atau 5. Sanggahan dari peserta seleksi atas kesalahan prosedur yang tercantum dalam dokumen seleksi umum ternyata benar; dan atau 6. Sanggahan dari peserta seleksi atas terjadinya KKN terhadap calon pemenang seleksi umum urutan 1, 2 dan 3 ternyata benar; dan atau 7. Pelaksanaan seleksi tidak sesuai dengan ketentuan dokumen seleksi umum atau prosedur yang berlaku.

Pasal 17 Sanksi Apabila badan usaha/ perorangan pemenang lelang tidak melakukan pembayaran biaya kompensasi data sesuai jangka waktu yang ditetapkan maka dikenakan samksi tidak dapat mengikuti lelang WIUP/WIUPK untuk periode berikutnya. Pasal 18 Penutup Hal-hal yang belum dicantumkan dalam Dokumen Seleksi Umum ini yang dipandang perlu dijelaskan lebih lanjut, dapat dicantumkan dalam Berita Acara Penjelasan Seleksi Umum (Aanwijzing).

Jakarta, ...........,......... Mengesahkan, Direktur/Gubernur/ Buapati/Walikota

Panitia Lelang WIUP/WIUPK Ketua

contoh SURAT KUASA Nomor ................... Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Direktur Utama P.T. ..................., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akte Notaris ......................yang berkedudukan di Jalan............................, , yang selanjutnya disebut pemberi kuasa. Memberi kuasa kepada : Nama : Jabatan : Yang diangkat berdasarkan Akte Notaris ......................No.......tanggal .................beserta yang berkedudukan di ..............................................yang selanjutnya disebut Penerima kuasa. Untuk dan atas pemberi kuasa di beri wewenang untuk menandatangani surat penawaran lelang WIUP/WIUPK beserta lampirannya. Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain. ...............................200..................... Penerima kuasa, ( ................................... ) Direktur

Pemberi kuasa , ( ..........................) Direktur Utama

DAFTAR RIWAYAT HIDUP TENAGA AHLI 1. 2. 3. 4. 5.

Posisi yang di usulkan :............................................................... Nama perusahaan :............................................................... Nama personil :............................................................... Tempat/ Tanggal lahir :............................................................... Pendidikan (lembaga pendidikan, tepat dan tahun tempat belajar, dilampirkan foto copy ijazah) :............................................................... 6. Pendidikan Non formal :............................................................... 7. Penguasaan Bahasa Inggris :............................................................... 8. Pengalaman Kerja :............................................................... Tahun 200 ............. k. Nama proyek l. Lokasi proyek m. Pengguna jasa n. Nama perusahaan o. Uraian tugas p. Waktu pelaksanaan q. Posisi penugasan r. Status kepegawaian pada perusahaan s. Surat refrensi dari pengguna jasa t. status kepegawaian pada perusahaan ini Tahun 200......dst Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan benar dan penuh rasa tanggung jawab. ..........................., ......................200... Mengetahui : Pemimpin Perusahaan............. (................................................) (...........................................) Nama jelas Nama jelas

Nomor Lampiran Perihal

: : Satu berkas : Penawaran Lelang WIUP/WIUPK

Yang terhormat Direktorat Jenderali/ Guberbur/ Bupati/Walikota Jalan........................ di............................... Dengan Hormat, Sehubungan dengan undangan lelang WIUP/WIUPK pasca kualifikasi, Nomor ....... tanggal ..................dan setelah mempelajari Dokumen lelang kualifikasi serta mengikuti rapat pemberian penjelasan (aanwijzing) pada tanggal..................., kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jabatan : Direktur/ Ketua Koperasi/ perorangan Bertindak dan untuk atas nama: Perusahaan/Koperasi/perorangan NPWP : Alamat

: :

Menyatakan berminat atas WIUP/WIUPK nomor.........., dan sanggup membayar Biaya Kompensasi Data sebesar Rp/US$........................... (.........................................................), dalam jangka waktu paling lama 5 ( lima) hari kerja setelah penunjukkan pemenang lelang. Kelengkapan Administrasi,Teknis, Finasial dan Lingkungan penawaran ini.

terlampir dalam

Demikian penawaran ini kami ajukan dengan penuh rasa tanggung jawab dan mengikat sesuai ketentuan yang berlaku. Jakarta , ...................200.. Hormat kami, Direktur Utama

MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL,

DARWIN ZAHEDY SALEH

LAMPIRAN VIA

PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR

:

TANGGAL

:

RINGKASAN EVALUASI PENENTUAN PEMENANG LELANG KRITERIA

BOBOT MAKSIMUM

NILAI DASAR MAKSIMUM

TEKNIS: - Pengalaman eksplorasi - Pengalaman operasi produksi - Pengalaman pengelolaan K-3 - Pengalaman pengelolaanLH - SDM, peralatan - RKAB

5% 5% 4% 4% 8% 14%

50 50 40 40 80 140

KEUANGAN: - Besarnya biaya kompensasi data JUMLAH

60% 100%

600 1000

LAMPIRAN VIB

PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : TANGGAL :

METODE EVALUASI DAN PENENTUAN PEMENANG LELANG

PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA PENGALAMAN EKSPLORASI - bahan galian sejenis - bahan galian tidak sejenis - tidak pengalaman

50 25 0

PENGALAMAN OPERASI PRODUKSI - Tingkat produksi > 2 juta ROM - Tingkat produksi 1-2 juta ROM - Tingkat produksi < 1juta ROM - Tidak pernah pengalaman

50 25 15 0

PENGALAMAN PENGELOLAAN K-3 - Tingkat kecelakaan 0 - Tingkat kecelakaan minim - Tingkat kecelakaan menengah - tidak pengalaman PENGALAMAN PENGELOLAAN L.H - Tingkat proper hijau - Tingkat kecelakaan merah - Proper hitam/ tidak pernah pengalaman KETERSEDIAAN SDM geol/ tambang - lebih 25 - 5 -25 - Kurang dari 5

FINANSIAL

NILAI (%)

400

40 20 10 0 40 10 0

80 40 20

KUALITAS RKAB - memadai - cukup memadai - Kurang memadai - Tidak membuat RKAB

140 70 35 gugur

BIAYA KOMPENSASI DATA > 10 KALI nilai dasar 9-10 kali nilai dasar 8-9 kali nilai dasar 7-8 kali nilai dasar 6-7 kali nilai dasar 5-6 kali nilai dasar 4-5 kali nilai dasar 3-4 kali nilai dasar 2-3 kali nilai dasar 1-2 kali nilai dasar 1 kali nilai dasar Tidak menawar

700 690 680 670 660 650 640 630 620 610 600 Gugur

Keterangan: kualitas RKAB didasarkan atas: - Biaya minimum yang akan dikeluarkan - Ketepatan tahapan eksplorasi - ketepatan metode eksplorasi/penambangan - ketepatan metode rencana pengolahan - kelengkapan jenis kegiatan

MAKSIMUM NILAI DASAR

600

LAMPIRAN VIC

PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : TANGGAL : BOBOT PENILAIAN PERSYARATAN LELANG WIUP/WIUPK Persyaratan Umum Bobot secara keseluruhan % nilai Administrasi mutlak Teknis 40% Finansial 60% Jumlah = Bobot I. Administrasi:

Mutlak Mutlak

a. b.

Mutlak Mutlak Mutlak Mutlak Mutlak

c. d. e. f. g.

10% 10%

Mutlak Mutlak Mutlak 60%

1000

Detail Persyaratan

Mutlak

6% 6% 4% 4%

100%

Badan usaha yang bergerak dibidang pertambangan mineral atau batubara. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas ; nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana Tidak masuk dalam daftar hitam; Memiiki alamat tetap dan jelas serta dapat dijangkau dengan pos; Profil perusahaan Mengisi formulir yang sudah disiapkan oleh panitia lelang. Telah memiliki NPWP

II. Teknis: (40%) a. Memiliki keahlian, pengalaman, kemampuan teknis dan manajerial dibidang usaha pertambangan b. Berpengalaman dibidang pertambangan mineral/batubara minimum selama 4 (empat) tahun - Eksplorasi 12,5%X40% - Operasi produksi 12,5%X40% - Pengelolaan K-3 10%X40% - Pengelolaan LH 10%X40% c. f.

Memiiki sumber daya manusia, modal, peralatan, dan fasilitas lain yang diperlukan dalam usaha pertambangan Penyampaian Rencana Kerja dan biaya

20%X40% 35%X40%

III. Keuangan: (60%) a. memenuhi kewajiban perpajakan tahun terakhir, dibuktikan penyampaian SPT, PPh, SSP, PPh Pasal 29; b. menempatkan jaminan kesungguhan lelang, sebesar 10% (sepuluh persen) dari nilai dasar kompensasi data. c. melakukan penawaran biaya kompensasi data, yang disampaikan dalam dokumen penawaran harga. d. bersedia membayar biaya kompensasi data yang jumlahnya seperti yang diajukan/dinyatakan oleh peserta dalam dokumen penawarnya..

MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL,

DARWIN ZAHEDY SALEH

- 32 -

LAMPIRAN VII

PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBERDAYA MINERAL NOMOR : TANGGAL : FORMULIR ISIAN PERMOHONAN IUP/IUPK EKSPLORASI MINERAL LOGAM ATAU BATUBARA

Yang terhormat, Direktur Jenderal/Gubernur/Bupati/Walikota *) Di.. ........................................................................... Dengan ini kami mengajukan permohonan IUP/IUPK Eksplorasi dengan keterangan sebagai berikut: A.

Pemohon Nama penandatanganan permohonan : ................................. Jabatan / pekerjaan : .................................

B.

Nama Perusahan/ Koperasi/perorangan * Nama perusahaan/Koperasi : ................................. Alamat : ................................. Telepon / faksimile : ................................. 1. Susunan Direksi/Pengurus/Komisaris dan Pemegang saham. a. Direksi/Pengurus/Komisaris No Nama Jabatan 1 2 3 b. Pemegang saham No 1 2 3 4 5

Nama

2. Nomor dan Akte Pendirian Nomor dan tanggal pengesahan pejabat berwenang Nomor dan tanggal perubahan Akte terakhir

Prosentase saham

: ........................................... : ........................................... : ...........................................

3. Laporan keuangan yang telah diaudit oleh Akuntan Publik tahun terakhir 1) Jumlah Net Asset : ........................................... 2) Jumlah Hutang : ........................................... 3) Penghasilan Bersih : ........................................... C.

Lokasi dan luas wilayah serta jenis komoditas tambang yang dimohon 1. Lokasi : ........................................... a. Provinsi : ........................................... b. Kabupaten / Kota : ........................................... 2. Luas wilayah : ..................................... Ha 3. Bahan galian : ...........................................

- 33 -

D.

Lampiran Permohonan 1. Akte pendirian badan usaha yang bergerak di bidang usaha pertambangan yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang; 2. Nomor pokok wajib pajak; 3. Surat keterangan domisili. 4. Peta Wilayah (asli) dari Unit Pelayanan Informasi Wilayah Pertambangan 5. Tanda bukti Penyetoran Uang Jaminan Kesungguhan dari bank yang ditunjuk 6. Tanda bukti pembayaran kompensasi data informasi hasil lelang WIUP/WIUPK mineral logam atau batubara sesuai dengan nilai penawaran pada waktu lelang wilayah atau bukti pembayaran biaya pencadangan wilayah dan pembayaran pencetakan peta WIUP/WIUPK mineral bukan logam atau batuan atas permohonan wilayah 7. Tanda terima Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) tahun terakhir 8. Laporan Keuangan 3 (tiga) tahun terakhir yang telah diaudit oleh Akuntan Publik 9. Daftar riwayat hidup dan surat pernyataan tenaga ahli pertambangan dan/atau geologi yang berpengalaman paling sedikit 3 (tiga) tahun; 10. Peta WIUP/WIUPK yang dilengkapi dengan batas koordinat geografis lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan sistem informasi geografi yang berlaku secara nasional. 11. Surat pernyataan untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

Demikian permohonan ini kami ajukan dan apabila ternyata keterangan yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. Jakarta, ............tanggal ........... ** ) (meterai Rp. 6.000,-) Nama Pemohon Tembusan : 1. Direktur Pengusahaan Mineral dan Batubara 2. Kepala Dinas Pertambangan Provinsi/Kabupaten/Kota Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu **) Disesuaikan sesuai permohonan Butir 1 *) 2. Diisi dengan huruf cetak 3. Permohonan diajukan dalam rangkap 2 (dua)

- 34 -

PERSYARATAN PERMOHONAN IUP/IUPK EKSPLORASI MINERAL LOGAM ATAU BATUBARA Permohonan IUP/IUPK Eksplorasi dibuat sesuai dengan bentuk Daftar isian yang harus disampaikan oleh Pemohon dalam waktu 5 (lima) hari kerja sejak tanggal penetapan pemenang lelang dari Menteri atau Gubernur atau Bupati/Walikota sesuai dengan kewenangannya masing-masing, dengan dilampiri: 1. Peta Wilayah yang diterbitkan oleh UPIWP; 2. Salinan/kopi tanda terima penyetoran jaminan uang kesungguhan dari Bank Pemerintah untuk wilayah yang berada pada kewenangan Pemerintah atau Bank Pembangunan Daerah, untuk wilayah yang berada pada kewenangan Pemerintah Daerah, atau salinan/kopi tanda pengiriman uang (transfer) dari Bank Pemohon; 3. Akte Pendirian Perusahaan 4. Laporan keuangan untuk periode tiga tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan publik; 5. Surat Kuasa Khusus dari Direksi yang diketahui Komisaris Perusahaan kepada wakil yang ditugasi menandatangani permohonan atau melakukan perundingan atau membubuhkan paraf rancangan atau penandatanganan IUP/IUPK, apabila Direksi tidak melaksanakan sendiri; 6. Tanda terima Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) tahun terakhir/Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) bagi perusahaan nasional.

MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL,

DARWIN ZAHEDY SALEH

- 35 -

LAMPIRAN VIII PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : TANGGAL : FORMAT SURAT KEPUTUSAN IUP/IUPK EKSPLORASI KEPUTUSAN MENTERI/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA NOMOR : ……/………/…… TAHUN …………. Tentang IZIN USAHA PERTAMBANGAN (IUP)/IZIN USAHA PERTAMBANGAN (IUPK) EKSPLORASI MINERAL LOGAM/BATUBARA, LOKASI KEBUPATEN …………….., SELUAS ……….. HA ATAS NAMA ……………………………… MENTERI/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA Membaca

:

Surat permohonan ………………………..……….nomor ………/…….../……... tanggal …………..……perihal Permohonan Izin Usaha Pertambangan (IUP)/ izin usaha pertambangan khusus (IUPK) Eksplorasi untuk Mineral logam /Batubara, lokasi Kecamatan …….., Kabupaten …………………… seluas ………..…….Ha sesuai Keputusan ……………Nomor ……………..tanggal ……………………

Menimbang

:

a. b.

Mengingat:

bahwa untuk memberikan kepastian hukum tehadap pemohon untuk melakukan kegiatan Eksplorasi Mineral logam dan Batubara perlu diberikan Izin; bahwa untuk maksud dalam huruf a diatas perlu ditetapkan dalam suatu Keputusan.......

1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1999 tentang Larangan Praktek Monopoli dan Persaingan Usaha (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 33, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3817); 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437); 3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 67, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4724); 4. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 106, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4756); 5. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4959); 6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahn Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 29, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5111);

MEMUTUSKAN : Menetapkan PERTAMA

:

Memberikan Ijin Usaha Pertambangan (IUP)/ Izin Usaha Pertambangan Khusus (IUPK) Eksplorasi Mineral logam/Batubara kepada :

- 36 -

Nama Perusahaan Alamat/Telp Komoditas Lokasi Eksplorasi Kecamatan Kabupaten Propinsi Luas

: : : Mineral logam/Batubara : : : : : Dengan peta dan daftar koordinat WIUP/WIUPK terlampir Rencana Tata Ruang Wilayah : Jangka waktu berlaku IUP/IUPK : …………………. Tahun Jumlah jaminan kesungguhan yang telah disetor: ...............

KEDUA

:

Pemegang IUP/IUPK Eksplorasi dijamin haknya untuk dapat: a. memasuki WIUP/WIUPK sesuai dengan peta dan daftar koordinat; b. melakukan sebagian atau seluruh tahapan kegiatan pada masa IUP/IUPK eksplorasi, yaitu kegiatan penyelidikan umum, eksplorasi dan studi kelayakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; c. memanfaatkan prasarana dan sarana umum untuk keperluan kegiatan IUP/IUPK Eksplorasi, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; d. membangun fasilitas penunjang kegiatan IUP/IUPK Eksplorasi didalam WIUP/WIUPK nya; e. dapat mengajukan permohonan penghentian sementara kegiatan eksplorasi di setiap bagian atau beberapa bagian WIUP/WIUPK dengan alasan karena keadaan kahar, keadaan yang menghalangi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; f. mengajukan permohonan untuk mengusahakan komoditas tambang lainnya yang bukan asosiasi mineral yang diberikan dalam IUP/IUPK yang ditemukan pada lokasi WIUP/WIUPK-nya; g. mengajukan pernyataan tidak berminat terhadap pengusahaan komoditas mineral lain yang bukan asosiasi mineral yang diberikan dalam IUP/IUPK yang ditemukan pada lokasi WIUP/WIUPK-nya sebagaimana dimaksud pada huruf f; h. mendapatkan perizinan terkait, dalam rangka menunjang pelaksanaan kegiatan penyelidikan umum, eksplorasi dan studi kelayakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan; i. mengajukan permohonan tertulis untuk melanjutkan atau tidak melanjutkan ke tahap kegiatan IUP/IUPK Operasi Produksi; dan j. meningkatkan izin ke tahap IUP/IUPK Operasi produksi sebagai peningkatan izin, setelah memenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan..

KETIGA

:

IUP/IUPK Eksplorasi ini dilarang dipindahtangankan kepada pihak lain

KEEMPAT

:

Pemegang IUP/IUPK Eksplorasi wajib melakukan pengelolaan yang baik dan benar dibidang a. investasi dan keuangan; b. teknis pertambangan; c. lingkungan hidup dan konservasi; d. perizinan; e. perwilayahan; f. pengembangan dan pemberdayaan masyarakat; g. pengembangan jasa lokal; dan h. pelaporan. Kewajiban dibidang Investasi dan keuangan, meliputi antara lain: a. melaporkan rencana investasi; b. menyediakan dana yang cukup diperlukan dan bertanggung jawab penuh untuk pembiayaan kegiatan penyelidikan umum, eksplorasi dan studi kelayakan;

- 37 -

c. melakukan investasi untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana huruf b, tidak kurang dari ketentuan biaya minimum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; d. membayar pajak dan iuran tetap sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; e. menempatkan sejumlah dana sebagai jaminan kesungguhan untuk kegiatan eksplorasi dalam bentuk deposito pada Bank Pemerintah yang ditunjuk oleh dan atas nama Menteri, gubernur, atau bupati/walikota sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; f. menempatkan dana jaminan reklamasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan g. mengelola keuangan sesuai dengan sistem akuntansi Indonesia. Kewajiban dibidang teknis pertambangan, meliputi antara lain: a. menerapkan kaidah teknis pertambangan yang baik dan benar, dalam pelaksanaan kegiatan penyelidikan umum, eksplorasi dan studi kelayakan; dan b. mengangkat seorang Kepala Teknik Tambang yang bertanggungjawab atas kegiatan IUP/IUPK Eksplorasi, Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pertambangan serta pengelolaan Lingkungan Hidup Pertambangan. Kewajiban dibidang lingkungan hidup dan Konservasi, meliputi antara lain: a. dalam jangka waktu paling lambat 1 (satu) bulan terhitung sejak tanggal IUP/IUPK Eksplorasi diterbitkan, pemegang IUP/IUPK Eksplorasi wajib menyusun dokumen lingkungan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup sebelum melakukan kegiatan eksplorasi; b. menyusun rencana reklamasi berdasarkan dokumen lingkungan hidup sebagaimana dimaksud pada huruf a ; c. rencana reklamasi sebagaimana dimaksud pada huruf b dimuat dalam RKAB; d. melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan akibat kegiatan IUP/IUPK Eksplorasi; e. menyusun dokumen AMDAL atau UKL/UPL pada tahap studi kelayakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup; f. menyusun dokumen reklamasi dan dokumen pascatambang berdasarkan pada dokumen AMDAL atau UKL/UPL yang telah disetujui oleh instansi yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan; dan g. melaporkan dan menjaga kelestarian fungsi dan daya dukung sumber daya air bersangkutan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. Kewajiban dibidang perizinan sebagaimana dimaksud ayat (1) huruf d, meliputi antara lain: a. permohonan peningkatan IUP/IUPK Eksplorasi untuk IUP Operasi Produksi harus diajukan paling lambat 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya masa IUP/IUPK Eksplorasi dengan dilengkapi persyaratan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan b. kelalaian atas ketentuan sebagaimana dimaksud pada huruf a, mengakibatkan IUP/IUPK Eksplorasi menurut hukum dan segala usaha pertambangan dihentikan. Dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak berakhirnya IUP/IUPK Eksplorasi, Pemegang IUP/IUPK harus mengangkat keluar segala sesuatu yang menjadi miliknya, kecuali bendabenda/bangunan-bangunan yang dipergunakan untuk kepentingan umum. Kewajiban dibidang perwilayahan sebagaimana dimaksud ayat (1) huruf e, meliputi antara lain: a. dalam jangka waktu paling lambat 1 (satu) bulan terhitung sejak tanggal IUP/IUPK Eksplorasi diterbitkan, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan izin penggunaan kawasan hutan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan apabila WIUP/WIUPK eksplorasi berada di dalam kawasan hutan; b. dalam jangka waktu paling lambat 1 (satu) bulan terhitung sejak tanggal

- 38 -

IUP/IUPK Eksplorasi diterbitkan, pemegang IUP/IUPK wajib melakukan sosialisasi terhadap rencana kegaitan eksplorasi di WIUP/WIUPK-nya kepada pemegang hak atas tanah serta melakukan musyawarah dengan pemilik hak atas tanah untuk menyelesaikan lahan-lahan yang terganggu oleh kegiatan eksplorasi; c. memilih yuridiksi pada Pengadilan Negeri tempat dimana lokasi WIUP/WIUPK berada; d. mendirikan kantor pusat atau kantor perwakilan didaerah dimana WIUP/WIUPK berada; dan e. secara periodik melakukan penciutan/ pengembalian wilayah berdasarkan hasil penyelidikan umum/ eksplorasi, sehingga pada akhir masa izin eksplorasi luas wilayah tidak lebih dari 25.000 Ha untuk IUP/IUPK mineral Logam, dan 15.000 Ha untuk IUP/IUPK batubara. Kewajiban dibidang pengembangan masyarakat, meliputi antara lain menyusun dokumen rencana pengembangan dan pemberdayaan masyarakat berdasarkan pada dokumen AMDAL atau UKL/UPL yang telah disetujui oleh instansi yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. Kewajiban dibidang pengembangan jasa lokal, meliputi antara lain: a. mengutamakan penggunan tenaga kerja, jasa setempat sesuai dengan kompetensi dan ketentuan peraturan perundangan; b. mengikutsertakan seoptimal mungkin pengusaha lokal yang ada di daerah tersebut; dan c. mengutamakan penggunaan perusahaaan jasa pertambangan lokal dan/atau nasional serta menyampaikan data dan pelaksanaan penggunaan usaha jasa penunjang secara berkala atau sewaktu-waktu apabila diperlukan. Kewajiban dibidang pelaporan sebagaimana dimaksud ayat (1) huruf h, meliputi antara lain: a. dalam jangka waktu paling lambat 1 (satu) bulan terhitung sejak tanggal IUP/IUPK Eksplorasi diterbitkan, pemegang IUP/IUPK wajib menyusun RKAB; b. dalam jangka waktu paling lambat 6 (enam) bulan terhitung sejak tanggal dokumen RKAB dan dokumen lingkungan disetujui sebagaimana dimaksud pada huruf b angka 1 dan angka 2, pemegang IUP/IUPK eksplorasi wajib memulai kegiatan penyelidikan umum/eksplorasi/studi kelayakan; c. setiap pertengahan bulan November menyusun RKAB tahunan, yang memuat rencana kerja teknis, dan keuangan selama 1 (satu) tahun yang akan berjalan, untuk mendapat persetujuan dari Menteri, gubernur atau bupati/walikota sesuai kewenangannya; d. melaksanakan kegiatan berdasarkan RKAB yang telah disetujui; e. mengamankan dan melaporkan mineral dan /atau batubara yang ikut tergali akibat kegiatan IUP/IUPK Eksplorasi; f. menyerahkan seluruh data hasil kegiatan IUP/IUPK eksplorasi kepada pemberi izin, dengan tembusan Menteri, gubernur, atau bupati/walikota terkait; g. menyampaikan Laporan Triwulan dan Laporan Tahunan Kegiatan Eksplorasi, dan menyerahkan seluruh data hasil kegiatan yang dicapai kepada pemberi izin dengan tembusan kepada Menteri, gubernur, atau bupati/walikota terkait; h. paling lambat 6 (enam) bulan sebelum berakhirnya tiap tahap kegiatan pada masa IUP/IUPK Eksplorasi, pemegang IUP/IUPK wajib menyampaikan laporan akhir kegiatan tahapan kepada pemberi IUP/IUPK dengan tembusan Menteri/Gubernur dan /atau Bupati/Walikota terkait, yang antara lain meliputi: 1. Peta-peta yang menunjukkan semua tempat dalam wilayah kegiatan eksplorasi dimana pemegang IUP telah mengadakan pemboran atau menggali sumur-sumur; 2. Salinan daftar dari lubang-lubang bor (drilling log) dan sumur-sumur tersebut serta hasil pemeriksaan dari contoh yang telah diambil dan dianalisa; 3. Salinan dari setiap peta geologi dengan skala 1:50.000 dan geofisika

- 39 -

i.

serta geokimia dari wilayah kegiatan eksplorasi; dan 4. Peta topografi dengan skala 1:50.000; Menyampaikan Laporan Eksplorasi Lengkap, Laporan Studi Kelayakan termasuk Laporan Amdal/UKL-UPL yang telah mendapat persetujuan dari pemberi izin atau instansi yang berwenang.

KELIMA

: Tanpa mengurangi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku maka IUP/IUPK Eksplorasi ini dapat diberhentikan sementara, dicabut atau dibatalkan, apabila pemegang IUP/IUPK Eksplorasi tidak memenuhi kewajiban dan larangan sebagaimana dimaksud diktum KETIGA dan KEEMPAT dalam Keputusan ini;

KEENAM

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di ……………… Pada tanggal, …………………………….. TTD

Tembusan : disampaikan kepada Yth,

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Menteri Dalam Negeri RI di Jakarta Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral RI di Jakarta Gubernur ………………… Kepala Dinas Pertambangan dan Energi Propinsi ……………. Bupati ……………………….. Kepala BAPPEDA kabupaten ………………. di ………………. Kepala Dinas Pendapatan Kabupaten …………….. di…………………….. Camat ………………….. Camat …………………….

Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral,

Darwin Zahedy Saleh

- 40 -

LAMPIRAN IX

PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR

:

TANGGAL

: KOP SURAT

_________________________________________________________________________ Nomor

: ...........................................

Sifat

: ...........................................

Lampiran

: ...........................................

Hal

: Permohonan Persetujuan Pembukaan Rekening

Yth. ........................................................ Di .............................

Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 57/PMK.05/2007 tentang Pengelolaan Rekening Milik Kementerian Negara/Lembaga/Kantor/Satuan Kerja, dengan ini kami mengajukan permohonan persetujuan pembukaan rekening...........................pada........................untuk keperluan.................... Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti mestinya. Atas kerjasamanya yang baik diucapkan terima kasih.

sebagaimana

Kepala Kantor/Jabatan

............................ NIP. ....................... Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral,

Darwin Zahedy Saleh

- 41 -

LAMPIRAN X

PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR

:

TANGGAL

:

KOP SURAT _________________________________________________________________________ Nomor

: ...........................................

Sifat

: ...........................................

Lampiran

: ...........................................

Hal

: Pernyataan Pengunaan Rekening

Yth. ........................................... Di ............................. Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 57/PMK.05/2007 tentang Pengelolaan Rekening Milik Kementerian Negara/Lembaga/Kantor/Satuan Kerja, dengan ini kami menyatakan dengan sungguh-sungguh, sesuai dengan surat kami tanggal .................. Nomor.................hal permintaan persetujuan pembukaan rekening untuk menggunakan rekening yang dibuka atas nama jabatan, yaitu rekening ................. pada.................hanya untuk keperluan................. Demikian disampaikan untuk dapat dimaklumi. Kepala Kantor/Jabatan

............................ NIP. ....................... Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral,

Darwin Zahedy Saleh

- 42 -

LAMPIRAN XI

PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBERDAYA MINERAL NOMOR : TANGGAL :

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN IUP/IUPK OPERASI PRODUKSI MINERAL LOGAM ATAU BATUBARA

Yang terhormat, Direktur Jenderal/Gubernur/Bupati/Walikota *) Di.. ........................................................................... Dengan ini kami mengajukan permohonan IUP/IUPK Operasi Produksi dengan keterangan sebagai berikut: A.

Pemohon Nama penandatanganan permohonan : ................................. Jabatan / pekerjaan : .................................

B.

Nama Perusahan/ Koperasi/perorangan * Nama perusahaan/Koperasi : ................................. Alamat : ................................. Telepon / faksimile : ................................. 1. Susunan Direksi/Pengurus/Komisaris dan Pemegang saham. a. Direksi/Pengurus/Komisaris No Nama Jabatan 1 2 3 b. Pemegang saham No 1 2 3 4 5

Nama

2. Nomor dan Akte Pendirian Nomor dan tanggal pengesahan pejabat berwenang Nomor dan tanggal perubahan Akte terakhir

Prosentase saham

: ........................................... : ........................................... : ...........................................

3. Laporan keuangan yang telah diaudit oleh Akuntan Publik tahun terakhir 1) Jumlah Net Asset : ........................................... 2) Jumlah Hutang : ........................................... 3) Penghasilan Bersih : ........................................... C.

Lokasi dan luas wilayah serta jenis komoditas tambang yang dimohon 1. Lokasi : ........................................... c. Provinsi : ........................................... d. Kabupaten / Kota : ........................................... 2. Luas wilayah : ..................................... Ha 3. Bahan galian : ...........................................

- 43 -

D.

Lampiran Permohonan 1. Akte pendirian badan usaha yang bergerak di bidang usaha pertambangan yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang; 2. Nomor pokok wajib pajak; 3. Surat keterangan domisili. 4. Peta Wilayah (asli) dari Unit Pelayanan Informasi Wilayah Pertambangan 5. Peta WIUP/WIUPK yang dilengkapi dengan batas koordinat geografis lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan sistem informasi geografi yang berlaku secara nasional. 6. Laporan lengkap eksplorasi; 7. Laporan studi kelayakan 8. Rencana reklamasi dan pascatambang; 9. RKAB; 10. Rencana pembangunan sarana dan prasarana penunjang kegiatan operasi produksi; 11. Daftar riwayat hidup dan surat pernyataan tenaga ahli pertambangan dan/atau geologi yang berpengalaman paling sedikit 3 (tiga) tahun; 12. Surat pernyataan untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup; 13. Persetujuan dokumen lingkungan hidup; 14. Laporan Keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh Akuntan Publik; 15. Tanda bukti pembayaran iuran tetap 3 (tiga) tahun terakhir; 16. Tanda bukti pembayaran pengganti investasi sesuai dengan nilai penawaran lelang bagi pemenang lelang WIUP/WIUPK yang telah berakhir 17. Tanda terima Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) tahun terakhir

Demikian permohonan ini kami ajukan dan apabila ternyata keterangan yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. Jakarta, ............tanggal ........... ** ) (meterai Rp. 6.000,-) Nama Pemohon Tembusan : 1. Direktur Pengusahaan Mineral dan Batubara 2. Kepala Dinas Pertambangan Provinsi/Kabupaten/Kota Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu **) Disesuaikan sesuai permohonan Butir 1 *) 2. Diisi dengan huruf cetak 3. Permohonan diajukan dalam rangkap 2 (dua)

- 44 -

PERSYARATAN PERMOHONAN IUP/IUPK OPERASI PRODUKSI MINERAL LOGAM ATAU BATUBARA Permohonan IUP/IUPK Operasi Produksi dibuat sesuai dengan bentuk Daftar isian yang harus disampaikan oleh Pemohon dalam waktu 5 (lima) hari kerja sejak tanggal penetapan pemenang lelang dari Menteri atau Gubernur atau Bupati/Walikota sesuai dengan kewenangannya masing-masing, dengan dilampiri: 1. Peta Wilayah yang diterbitkan oleh UPIWP; 2. Salinan/kopi tanda terima penyetoran iuran tetap 3 (tiga) tahun terakhir atau salinan/kopi tanda pengiriman uang (transfer); 3. Akte Pendirian Perusahaan 4. Laporan keuangan untuk periode tiga tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan publik; 5. Surat Kuasa Khusus dari Direksi yang diketahui Komisaris Perusahaan kepada wakil yang ditugasi menandatangani permohonan atau melakukan perundingan atau membubuhkan paraf rancangan atau penandatanganan IUP/IUPK, apabila Direksi tidak melaksanakan sendiri; 6. Tanda terima Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) tahun terakhir/Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) bagi perusahaan nasional.

MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL,

DARWIN ZAHEDY SALEH

- 45 -

LAMPIRAN XII

PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : TANGGAL :

FORMAT SURAT KEPUTUSAN IUP/IUPK OPERASI PRODUKSI MINERAL LOGAM DAN BATUBARA KEPUTUSAN MENTERI/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA NOMOR : ……/………/…… TAHUN …………. Tentang IZIN USAHA PERTAMBANGAN (IUP)/IZIN USAHA PERTAMBANGAN KHUSUS (IUPK) OPERASI PRODUKSI MINERAL LOGAM/BATUBARA, LOKASI KABUPATEN …………….., SELUAS ……….. HA ATAS NAMA ……………………………… MENTERI/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA Membaca

:

Surat permohonan ……………….………. nomor ………/…….../……... tanggal ………………… perihal Permohonan Izin Usaha Pertambangan (IUP)/Izin Usaha Pertambangan Khusus (IUPK) Operasi Produksi untuk Mineral logam/Batubara, lokasi Kecamatan …….., Kabupaten ……………………..seluas ………..…….Ha sesuai Keputusan ….…………………… Nomor ………………………….. tanggal ……………………………

Menimbang

:

a. b.

Mengingat:

bahwa untuk memberikan kepastian hukum tehadap pemohon untuk melakukan kegiatan tahap Operasi Produksi Mineral logam/Batubara perlu diberikan Izin; bahwa untuk maksud dalam huruf a diatas perlu ditetapkan dalam suatu Keputusan …………………...

: 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1999 tentang Larangan Praktek Monopoli dan Persaingan Usaha (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 33, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3817); 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437); 3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 67, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4724); 4. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 106, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4756); 5. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4959); 6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahn Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 29, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5111); MEMUTUSKAN :

Menetapkan PERTAMA

:

Memberikan Izin Usaha Pertambangan (IUP)/Izin Usaha Pertambangan Khusus (IUPK) Operasi Produksi. Mineral

- 46 -

Logam/Batubara kepada : Nama Perusahaan Alamat/Telp Komoditas Lokasi Pernambangan Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi Luas

: : : Mineral logam/Batubara : : : : : :

Dengan peta dan daftar koordinat WIUP/WIUPK terlampir Rencana Tata Ruang Wilayah : Jangka waktu berlaku IUP/IUPK : …………………. Tahun

KEDUA

:

Pemegang IUP/IUPK Operasi Produksi mempunyai hak untuk: a. memasuki WIUP/WIUPK sesuai dengan peta dan daftar koordinat; b. melakukan seluruh atau sebagian tahapan kegiatan pada masa izin operasi produksi, yaitu kegiatan konstruksi, penambangan, pengolahan/pemurnian, pengangkutan dan penjualan sesuai dengan peraturan perundangan; c. mendapatkan perizinan terkait, untuk menunjang pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud huruf b; d. menghentikan sementara sewaktu-waktu kegiatan IUP/IUPK Operasi Produksi (Konstruksi, Produksi, Pengolahan Pemurnian, dan Pengangkutan Penjualan), di setiap bagian atau beberapa bagian WIUP/WIUPK dengan alasan bahwa kelanjutan dari kegiatan IUP/IUPK Operasi Produksi (Konstruksi, Produksi, Pengolahan Pemurnian, dan Pengangkutan Penjualan) tersebut tidak layak atau praktis secara komerial maupun karena keadaan kahar, keadaan yang menghalangi sehingga menimbulkan penghentian sebagian atau seluruh kegiatan usaha pertambangan; e. mengajukan permohonan pengusahaan mineral lain yang bukan merupakan asosiasi mineral utama yang diketemukan dalam WIUP/WIUPK; f. mengajukan pernyataan tidak berminat terhadap pengusahaan mineral lain yang bukan merupakan asosiasi mineral utama yang diketemukan dalam WIUP/WIUPK; g. membangun prasarana dan sarana penunjang dan fasiltas pengolahan/pemurnian didalam atau diluar WIUP/WIUPK, setelah memenuhi persyaratan sesuai ketentuan peraturan perundangan; h. menggunakan prasarana/sarana umum, sesuai ketentuan peraturan perundangan; i. melakukan kerjasama dengan pihak ketiga untuk melaksanakan sebagian kegiatan operasi produksi, sesuai peraturan perundangan; j. melakukan perpanjangan masa berlaku IUP/IUPK Operasi produksi sesuai peraturan perundangan; dan k. mengikuti proses permohonan/lelang bekas WIUP/WIUPK-nya sesuai peraturan perundangan, sewaktu masa berlaku IUP/IUPK sudah berakhir dan tidak bisa diperpanjang lagi sesuai ketentuan peraturan perundangan.

KETIGA

:

IUP/IUPK Operasi produksi ini dilarang dipindahtangankan kepada pihak lain

KEEMPAT

:

Pemegang IUP/IUPK Operasi produksi wajib melakukan pengelolaan yang baik dan benar dibidang: a. investasi dan keuangan; b. teknis operasional tambang; c. keselamatan dan kesehatan kerja, lingkungan hidup dan Konservasi; d. organisasi dan ketenagakerjaan;

- 47 -

e. f. g. h.

perwilayahan; pengembangan masyarakat; pengembangan jasa lokal; dan pelaporan.

Kewajiban dibidang Investasi dan keuangan, meliputi antara lain: a. menyediakan dana yang cukup untuk pembiayaan kegiatan operasi produksi; b. menyampaikan rencana investasi untuk mendapat persetujuan, meliputi: investasi awal, investasi untuk studi-studi dalam rangka pengembangan, optimalisasi penambangan dan atau pengolahan pemurnian, investasi untuk pergantian dan pengembangan peralatan tambang dan pengolahanpemurnian, investasi untuk pengembangan fasilitas penunjang; c. menempatkan jaminan reklamasi dan penutupan tambang; d. mengelola keuangan sesuai dengan sistem akutansi Indonesia; e. membayar kewajiban keuangan, meliputi pembayaran pendapatan negara yaitu perpajakan, iuran tetap, dan iuran produksi, serta pendapatan daerah serta pendapatan lain yang sah berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan f. untuk perusahaan dengan saham asing, wajib melakukan divestasi saham pada pemerintah/pemerintah daerah, badan usaha milik negara, badan usaha milik daerah, atau badan usaha swasta nasional. Kewajiban dibidang teknis operasional tambang, meliputi antara lain: a. melaksanakan konstruksi, penambangan, pengolahan, pemurnian, pengangkutan dan penjualan, sesuai standar/ kaidah teknis yang baik, dan mengacu pada Studi Kelayakan, AMDAL, Rencana Reklamasi, RKAB, rencana kerja tahunan teknik dan lingkungan, yang telah disetujui; b. melaksanakan penambangan didalam WIUP/WIUPK operasi produksi nya; c. melaksanakan pengolahan pemurnian hasil tambang didalam negeri, baik yang dilakukan sendiri atau bekeja sama dengan pemegang IUP/IUPK Operasi produksi lain atau pemegang IUP/IUPK Operasi Produksi Khusus Pengolahan-Pemurnian; d. melaksanakan pengangkutan penjualan hasil tambang, baik yang dilakukan pemegang IUP/IUPK sendiri atau bekeja sama dengan pemegang IUP Operasi produksi Khusus Pengangkutan penjualan; e. penguasaan, pengembangan, dan penerapan teknologi pertambangan mineral atau batubara; f. melaksanakan kewajiban pasca tambang sesuai dokumen Rencana Penutupan Tambang yang telah disetujui; g. berusaha meningkatkan nilai tambah atas produk tambang yang dihasilkan dan nilai tambah atas adanya kegiatan tambang; dan h. memenuhi ketentuan Domestic Market Obligation (DMO). Kewajiban dibidang keselamatan dan kesehatan kerja, lingkungan hidup dan Konservasi, meliputi antara lain: a. menyampaikan rencana reklamasi dan pascatambang; b. melaksanakan pengelolaan keselamatan dan kesehatan kerja pada operasi penambangan, pengangkutan, pabrik pengolahan/pemurnian, fasilitas tambang; fasilitas penunjang; yang dilakukan pemegang IUP/IUPK dan sub kontraktornya; c. memantau dan mengelola dampak lingkungan hidup akibat kegiatan operasi produksi dan kegiatan pembangunan fasilitas penunjang terkait, sesuai dengan dokumen AMDAL/UKL-UPL, rencana reklamasi dan rencana kerja tahunan teknik dan lingkungan yang telah disetujui; d. menjamin penerapan standar dan baku mutu lingkungan serta menjaga kelestarian fungsi dan daya dukung lingkungan, termasuk fungsi dan daya dukung sumberdaya air; e. melaksanakan konservasi mineral atau batubara, meliputi upaya peningkatan recovery penambangan, pengangkutan dan pengolahan/ pemurnian, pemanfaatan semaksimal mungkin potensi sumberdaya mineral/batubara, pemanfaatan mineral ikutan, tidak melakukan praktek ”high grading”; f. mengangkat kepala teknik tambang yang bertanggungjawab atas kegiatan IUP/IUPK Operasi Produksi (Konstruksi, Produksi, Pengolahan dan Pemurnian, serta Pengangkutan dan Penjualan), Keselamatan dan

- 48 -

Kesehatan Kerja Pertambangan serta Pengelolaan Longkungan Pertambangan; g. menyampaikan rencana penutupan tambang 2 (dua) tahun sebelum kegiatan produksi berakhir; dan h. melaksanakan program paska tambang sesuai dengan dokumen rencana penutupan tambang yang telah disetujui. Kewajiban dibidang organisasi dan ketenagakerjaan sebagaimana dimaksud ayat (1) huruf d, meliputi antara lain: a. mendirikan kantor didaerah; b. membentuk organisasi tambang yang efektif dan efisien, yang mampu menangani di bidang operasi penambangan, pengolahan/pemurnian, pegangkutan/penjualan, keselamatan dan kesehatan kerja & lingkungan, masalah hubungan pemerintahan/masyarakat dan penyelesaian lahan; dipimpin manajer tambang sekaligus merangkap kepala teknik tambang; c. pengembangan kemampuan dan pengetahuan tenaga kerja indonesia; dan d. mengutamakan penggunakan/pemberdayaan tenaga kerja setempat. Kewajiban dibidang perwilayahan sebagaimana dimaksud ayat (1) huruf e, meliputi antara lain: a. melaksanakan pemetaan dan pematokan batas WIUP/WIUPK operasi produksi, dalam jangka waktu paling lambat 6 (enam) bulan terhitung sejak tanggal IUP Produksi diterbitkan; b. mendapatkan perizinan penggunaan lahan untuk kegiatan pertambangan sesuai peraturan perundangan; c. menyelesaikan kewajiban ganti rugi lahan yang segera akan dimanfaatkan, sesuai ketentuan peraturan perundangan, sebelum melakukan kegiatan operasi produksi; d. menjaga WIUP/WIUPK untuk tidak dilakukan kegiatan pertambangan pihak lain yang tidak sah menurut ketentuan peraturan perundangan; e. melaporkan apabila terdapat IUP/IUPK lain didalam WIUP/WIUPK nya, yang prosedur pemberian IUP/IUPK nya tidak memenuhi ketentuan perundangan; dan f. memilih yurisdiksi pada Pengadilan Negeri tempat dimana lokasi WIUP berada. Kewajiban di bidang pengembangan masyarakat sekitar tambang sebagaimana dimaksud ayat (1) huruf f, meliputi antara lain: a. menyampaikan rencana pengembangan dan pemberdayaan masyarakat seskitar wilayah pertambangan kepada Menteri, gubernur, atau bupati/walikota sesuai dengan kewenangannya; b. menjalin hubungan harmonis dengan masyarakat sekitar tambang; c. membantu pengembangan masyarakat sekitar tambang; dan d. menyusun rencana pengembangan wilayah dan masyarakat bersama pemerintah daerah dan masyarakat. Kewajiban di bidang pengembangan jasa dan barang lokal sebagaimana dimaksud ayat (1) huruf g, meliputi antara lain: a. mengutamakan penggunaan jasa lokal; dan b. pembelian barang dalam negeri, diutamakan barang lokal. Kewajiban dibidang pelaporan sebagaimana dimaksud ayat (1) huruf h, meliputi antara lain: a. pengelolaan data mineral atau batubara yang tertib dalam sistem pengelolaan data yang mudah diakses; b. melaporkan semua data hasil kegiatan masa IUP/IUPK operasi produksi kepada Menteri, gubernur, dan bupati/walikota sesuai dengan kewenangannya; c. setiap pertengahan bulan November menyusun dan menyampaikan RKAB dan rencana kerja tahunan teknik dan lingkungan, yang dibuat berdasarkan Laporan Studi Kelayakan dan AMDAL, Rencana Reklamasi yang telah disetujui; untuk mendapat persetujuan dari Menteri, gubernur, dan bupati/walikota sesuai dengan kewenangannya; d. menyusun rencana reklamasi dan rencana penutupan tambang; e. menyampaikan Laporan Triwulan, Tahunan dan laporan akhir kegiatan operasi produksi, serta laporan dwi mingguan dan bulanan produksi –

- 49 -

penjualan; menyampaikan Laporan Triwulan, Tahunan pelaksnaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan; g. menyampaikan laporan produksi dan pemasaran sesuai engan ketentuan peraturan perundang-undangan; h. menyampaikan revisi studi kelayakan, AMDAL dan dokumen Rencana Penutupan Tambang apabila terjadi perubahan atas satu atau beberapa hal meliputi: cadangan, tingkat produksi, metode penambangan/ pengolahan/ pemurnian, peralatan, umur tambang, penggunaan bahan kimia; sehingga menyebabkan dampak keekonomian, lingkungan hidup, keselamatan kerja, konservasi dan umur tambang cukup signifikan; dan i. menyampaikan laporan pelaksanaan kegiatan penutupan tambang. f.

KELIMA

:

KEENAM

:

Tanpa mengurangi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku maka IUP/IUPK Operasi produksi ini dapat diberhentikan sementara, dicabut atau dibatalkan, apabila pemegang IUP/IUPK Operasi Produksi tidak memenuhi kewajiban dam larangan sebagaimana dimaksud diktum KETIGA dan KEEMPAT dalam Keputusan ini; Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya Ditetapkan di ……………… Pada tanggal, …………………………….. TTD

Tembusan : disampaikan kepada Yth,

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Menteri Dalam Negeri RI di Jakarta Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral RI di Jakarta Gubernur ………………… Kepala Dinas Pertambangan dan Energi Propinsi ……………. Bupati ………………………. Kepala BAPPEDA kabupaten ………………. di ………………. Kepala Dinas Pendapatan Kabupaten …………….. di…………………….. Camat ………………….. Camat ……………………. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral,

Darwin Zahedy Saleh