PERATURAN BUPATI SLEMAN NOMOR 41 TAHUN 2011 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN DAERAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SLEMAN, Menimbang
:
bahwa untuk melaksanakan ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Sleman Nomor 11 Tahun 2011 tentang Jaminan Kesehatan Daerah perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Petunjuk Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Daerah;
Mengingat
:
1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah
Kabupaten
Dalam
Lingkungan
Daerah
Istimewa
Yogyakarta (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 44); 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 3. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 5. Peraturan
Pemerintah
Nomor
32
Tahun
1950
tentang
Penetapan Mulai Berlakunya Undang-Undang 1950 Nomor 12,
13,
14
dan
15
Dari
Hal
Pembentukan Daerah-Daerah
Kabupaten di Jawa Timur/Tengah/Barat dan Daerah Istimewa Yogyakarta (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 59); 7. Peraturan Daerah Kabupaten Sleman Nomor 11 Tahun 2010 tentang
Jaminan
Kesehatan
Daerah
(Lembaran
Daerah
kabupaten Sleman Tahun 2010 Nomor 6 Seri D); 8. Peraturan Bupati Sleman Nomor 53 Tahun 2009 tentang Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat
(Berita Daerah Kabupaten Sleman
Tahun 2009 Nomor 35 Seri D); MEMUTUSKAN: Menetapkan
:
PERATURAN BUPATI TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN DAERAH. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan: 1.
Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Sleman.
2.
Jaminan Kesehatan Daerah yang selanjutnya disingkat Jamkesda, adalah sistem jaminan kesehatan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah yang penyelenggaraannya berdasarkan atas usaha bersama dan kekeluargaan untuk menggabungkan risiko seseorang ke dalam suatu kelompok masyarakat yang pembiayaannya dilakukan secara praupaya serta mutu terjamin.
3.
Peserta Jamkesda adalah penduduk yang terdaftar di penyelenggara Jamkesda sebagai peserta program Jamkesda dan memiliki kartu peserta atau dokumen lain yang dipersamakan dengan kartu Jamkesda yang selanjutnya disebut kartu.
4.
Penyelenggara Jamkesda yang selanjutnya disingkat UPT JPKM adalah Unit Pelaksana Teknis Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat.
5.
UPT JPKM adalah satuan organisasi di Dinas Kesehatan yang ditugaskan menjalankan sebagian urusan teknis jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat di Kabupaten Sleman.
6.
Pemberi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disingkat PPK adalah institusi atau perorangan yang bekerjasama dengan Dinas Kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada seluruh peserta Jamkesda, baik di tingkat dasar
yang selanjutnya disebut PPK tingkat I maupun di tingkat lanjutan yang selanjutnya disebut PPK tingkat II dan PPK tingkat III. 7.
PPK tingkat I adalah Puskesmas beserta jaringannya, dokter praktek umum, dan klinik pratama.
8.
PPK tingkat II adalah Rumah Sakit tipe B, C, D, dan Klinik Utama.
9.
PPK tingkat III adalah Rumah Sakit tipe A.
10. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah Puskesmas Induk beserta Puskesmas Pembantu di setiap kecamatan. 11. Dokter praktek umum adalah dokter yang memiliki Surat Ijin Praktek dan menandatangani Perjanjian Kerja Sama Jamkesda. 12. Klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan, yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan, yang menyediakan pelayanan medis dasar dan atau spesialistik, diselenggarakan oleh lebih dari satu jenis tenaga kesehatan dan dipimpin oleh seorang tenaga medis, yang berdasarkan jenis pelayanannya terdiri dari Klinik Pratama dan Klinik Utama. 13. Klinik Pratama adalah klinik yang menyelenggarakan pelayanan medik dasar. 14. Klinik Utama adalah klinik yang menyelenggarakan pelayanan spesialistik atau pelayanan medik dasar dan spesialistik. 15. Kartu Keluarga Miskin yang selanjutnya disingkat KKM adalah kartu yang dikeluarkan berdasarkan Keputusan Bupati tentang Penetapan Keluarga Miskin. 16. Kartu Tanda Penduduk yang selanjutnya disingkat KTP adalah bukti diri sebagai legitimasi penduduk yang berlaku diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. BAB II KEPESERTAAN DAN IURAN Bagian Kesatu Kepesertaan Pasal 2 (1)
(2)
Kepesertaan Jamkesda terdiri dari: a.
kepesertaan dengan iuran jamkesda dibiayai oleh Pemerintah Daerah
b.
kepesertaan dengan iuran jamkesda dibiayai secara mandiri oleh peserta.
Kepesertaan Jamkesda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri dari: a.
peserta penduduk miskin; dan
b.
peserta penduduk rentan miskin.
(3)
Pemerintah daerah dapat mengikutsertakan peserta jamkesda sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ke dalam program penjaminan kesehatan lanjutan sesuai kemampuan keuangan daerah dan peraturan perundangan-undangan.
(4)
Peserta Jamkesda sebagaimana dimaksud pada ayat (2) didasarkan pada Keputusan Bupati tentang penduduk miskin dan rentan miskin yang dibuktikan dengan kepemilikan KKM.
(5)
(6)
Kepesertaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b terdiri dari: a.
perorangan; dan
b.
kelompok.
Kepesertaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b terdiri dari: a.
penduduk yang memiliki KTP Kabupaten Sleman; dan
b.
penduduk yang memiliki KTP di luar Kabupaten Sleman.
(7)
Peserta diberikan kartu kepesertaan Jamkesda.
(8)
Peserta dinyatakan hilang haknya sebagai peserta dalam hal: a. tidak membayar iuran Jamkesda; b. tidak mengikuti /mematuhi ketentuan Jamkesda; c. meninggal dunia; dan d. memberikan keterangan tidak benar/palsu. Bagian Kedua Kepesertaan Dengan Biaya Dari Pemerintah Daerah Pasal 3
(1)
Pembiayaan bagi peserta Jamkesda sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf a dalam bentuk iuran Jamkesda dan biaya pembuatan kartu peserta Jamkesda.
(2)
Anak dari keluarga yang terlahir setelah penetapan kepesertaan jamkesda, dapat menjadi peserta Jamkesda dengan syarat: a.
anak umur 1(satu) sampai dengan 60 (enam puluh) hari melampirkan surat keterangan lahir dari PPK;
b.
anak umur 61 (enam puluh satu) hari sampai dengan umur 3 (tiga) bulan melampirkan akta kelahiran atau kartu keluarga yang sudah mencantumkan nama anak.
c.
anak umur lebih dari 3 (tiga) bulan melampirkan:
1.
kartu peserta Jamkesda kepala keluarga;
2.
kartu keluarga yang mencantumkan nama anak . Bagian Ketiga Kepesertaan Dengan Biaya Secara Mandiri oleh Peserta Pasal 4
(1)
Iuran Jamkesda bagi peserta mandiri sebesar Rp5.000,00 (lima ribu rupiah) per jiwa per bulan dan dibayarkan di muka untuk 1(satu) tahun ke depan dan biaya pembuatan kartu peserta sebesar Rp1.000,00 (seribu rupiah) per kartu.
(2)
Penduduk pemilik KTP dari luar Kabupaten Sleman melampirkan Surat Keterangan Sehat yang dikeluarkan oleh PPK yang ditunjuk oleh penyelenggara Jamkesda pada saat mendaftar sebagai peserta.
(3)
Kartu peserta berlaku untuk jangka waktu (satu) tahun dan dapat diperpanjang dengan mendaftar dan membayar iuran paling lambat 1 (satu) bulan sebelum jatuh tempo.
(4)
Jangka waktu kepesertaan paling sedikit 12 (dua belas) bulan berturut-turut.
(5)
Peserta yang memperpanjang kartu peserta akan tetapi terlambat dalam membayarkan iuran akan diberlakukan sebagai peserta baru.
(6)
Iuran dibayarkan melalui penyelenggara Jamkesda.
(7)
Peserta baik perorangan maupun kelompok, memperoleh jaminan pelayanan kesehatan 2 (dua) bulan setelah menjadi peserta.
(8)
Status kepesertaan dinyatakan tidak berlaku/batal apabila diketahui keterangan yang dinyatakan dalam surat permohonan menjadi peserta tidak benar. Jaminan yang telah berjalan dihentikan dan yang bersangkutan diharuskan mengganti biaya jaminan sebesar yang pernah didapatkan dari Jamkesda.
(9)
Jenis Kepesertaan meliputi: a.
kepesertaan perseorangan dengan persyaratan: 1.
pemohon mengisi surat permohonan menjadi peserta yang disediakan penyelenggara Jamkesda dengan dilampiri foto kopi KTP, Kartu Keluarga, dan pas foto ukuran 2x3;
2.
pendaftaran peserta dilakukan pada bulan Januari dan Juli dalam setiap tahunnya.
b.
Kepesertaan Kelompok: 1.
kepesertaan kelompok beranggotakan sekurang-kurangnya 25 (dua puluh lima) orang di bawah tanggung jawab ketua kelompok;
2.
untuk menjadi peserta kelompok Jamkesda, ketua kelompok mengisi surat permohonan menjadi peserta yang disediakan penyelenggara Jamkesda dengan dilampiri bukti foto kopi KTP, Kartu Keluarga, dan pas foto ukuran 2x3 cm dua lembar untuk tiap-tiap anggota kelompok;
3.
pendaftaran peserta kelompok dapat dilakukan setiap saat dengan jumlah minimal anggota kelompok sudah terpenuhi;
4.
peserta
kelompok
membayar
iuran
secara
kolektif
melalui
ketua/perwakilan kelompok; 5.
ketua/perwakilan kelompok dari pemohon menandatangani perjanjian kerjasama selaku terjamin dengan penyelenggara Jamkesda selaku penjamin;
6.
penandatanganan perjanjian jaminan dilaksanakan oleh ketua kelompok atas nama dan mewakili seluruh anggota kelompok;
7.
apabila terjadi penambahan jumlah atau diri peserta pada saat perjanjian kerjasama
sedang
berjalan,
maka
ketua
kelompok
wajib
memberitahukan hal tersebut kepada penyelenggara Jamkesda secara tertulis
dan
berlaku
mengikat
setelah
mendapat
persetujuan
penyelenggara Jamkesda. Jumlah iuran tambahan untuk anggota baru dihitung satu tahun dengan masa berlaku sama dengan masa berlaku perjanjian kerjasama; 8.
dalam hal terjadi penambahan jumlah sebagaimana tersebut dalam angka 7, penyelenggara Jamkesda harus memberitahukan perubahan jumlah dimaksud kepada PPK;
9.
apabila
ada
anggota
kelompok
yang
meninggal
dunia,
maka
kepesertaannya bisa digantikan oleh orang lain pada saat perpanjangan kepesertaan. Bagian Keempat Kartu Peserta Jamkesda Pasal 5 (1)
Kartu peserta Jamkesda diberikan kepada pemohon yang surat permohonannya menjadi peserta telah disetujui penyelenggara Jamkesda.
(2)
Kartu peserta Jamkesda berisi nomor Jamkesda, identitas dan foto peserta, masa berlaku, hak dan kewajiban peserta, serta tanda tangan penyelenggara Jamkesda.
BAB III SISTEM DAN PROSEDUR PELAYANAN Bagian Kesatu Sistem Pelayanan Pasal 6 (1)
Setiap peserta Jamkesda berhak atas pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI), serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjut (RJTL), rawat inap tingkat lanjut (RITL) dan pelayanan gawat darurat.
(2)
Pelayanan kesehatan program Jamkesda menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan.
(3)
Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di puskesmas dan jaringannya, praktek dokter umum, dan klinik pratama.
(4)
Pelayanan rawat jalan tingkat lanjut diberikan di rumah sakit dan klinik utama yang bekerjasama dengan penyelenggara Jamkesda.
(5)
Pelayanan rawat inap untuk pasien yang kepesertaannya dibiayai oleh Pemerintah Daerah diberikan di puskesmas perawatan dan ruang rawat inap kelas III di Rumah Sakit pemerintah dan Rumah Sakit swasta yang bekerjasama dengan Penyelenggara Jamkesda.
(6)
Pelayanan rawat inap untuk pasien yang kepesertaannya dibiayai secara mandiri dimungkinkan memilih kelas sesuai dengan yang dikehendaki tetapi penggantian biaya maksimal sebesar biaya rawat inap kelas III.
(7)
Pasien yang kepesertaannya dibiayai secara mandiri dan memiliki kartu jaminan kesehatan selain kartu jamkesda, maka selisih biaya yang belum terjamin oleh jaminan kesehatan tersebut akan ditanggung jamkesda, sebesar maksimal biaya rawat inap kelas III.
(8)
Pelayanan kesehatan pada keadaan gawat darurat bisa didapatkan di seluruh PPK walaupun tidak memiliki kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (4). Penggantian biaya pelayanan diklaimkan ke penyelenggara Jamkesda.
(9)
Pelayanan obat di puskesmas dan beserta jaringannya dan di rumah sakit diatur sebagai berikut: a.
kebutuhan obat generik dan bahan habis pakai di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Dinas Kesehatan;
b.
kebutuhan obat dan bahan habis pakai di rumah sakit, Instalasi Farmasi bertanggung jawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai dengan mengacu formularium obat sebagaimana tersebut dalam lampiran;
c.
apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana huruf b di atas maka rumah sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait;
d.
pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk antibiotika, dapat diberikan hingga 5 (lima) hari. Pemberian obat untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan sampai 30 (tiga puluh) hari sesuai kebutuhan medis;
e.
apabila terjadi peresepan obat di luar ketentuan sebagaimana huruf b di atas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut;
f.
instalasi Farmasi RS dapat mengganti obat sebagaimana huruf b di atas dengan
obat-obatan
yang
sejenis
dan
harganya
sepadan
dengan
sepengetahuan dokter penulis resep. (10) Pelayanan kesehatan RJTL di RS yang mencakup tindakan, pelayanan obat, penunjang diagnostik, pelayanan darah, serta pelayanan lainnya dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi 1 (satu) kesatuan menurut jenis paket dan tarif pelayanan. Bagian Kedua Prosedur Pelayanan Pasal 7 Prosedur pelayanan kesehatan Jamkesda sebagai berikut: a.
peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke PPK tingkat I;
b.
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, peserta harus menunjukkan kartu Jamkesda;
c.
apabila peserta Jamkesda memerlukan pelayanan kesehatan rujukan, maka yang bersangkutan dirujuk ke PPK tingkat II dan III disertai surat rujukan dan kartu peserta Jamkesda yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan, kecuali pada kasus kegawatdaruratan;
d.
kasus rawat inap, bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta Jamkesda sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan, maka yang bersangkutan diberi waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. Bagian Ketiga Manfaat Pasal 8
(1)
Manfaat yang disediakan untuk peserta Jamkesda bersifat komprehensif sesuai indikasi medis, kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin.
(2)
Pelayanan kesehatan komprehensif sebagaimana dimaksud pada ayat (1): a.
Pelayanan Kesehatan di PPK tingkat I 1.
Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dilaksanakan pada PPK tingkat I meliputi pelayanan:
2.
a)
konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan;
b)
laboratorium sederhana (darah, urin, dan fases rutin);
c)
tindakan medis kecil;
d)
pemeriksaan dan pengobatan gigi, termasuk cabut/tambal;
e)
pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui, bayi dan balita;
f)
pemberian obat.
Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) dilaksanakan pada puskesmas perawatan meliputi pelayanan:
3.
a)
akomodasi rawat inap;
b)
konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan;
c)
laboratorium sederhana (darah, urin, dan fases rutin);
d)
tindakan medis kecil;
e)
pemberian obat;
f)
persalinan normal dan dengan penyulit (PONED).
Persalinan
normal
yang
dilakukan
di
puskesmas/bidan
di
desa/polindes/di rumah pasien/praktek bidan swasta. 4. b.
Pelayanan gawat darurat.
Pelayanan Kesehatan di PPK tingkat II dan III 1.
Rawat Jalan Tingkat lanjut (RJTL) dilaksanakan PPK tingkat II dan III meliputi: a)
konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum;
b)
rehabilitasi medik;
c)
penunjang
diagnostik:
laboratorium
klinik,
radiologi,
dan
elektromedik; d)
tindakan medis kecil dan sedang;
e)
pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjut;
f)
pemberian obat yang mengacu daftar formularium obat program Jamkesda sebagaimana tercantum dalam lampiran;
2.
g)
pelayanan darah;
h)
pemeriksaan kehamilan dengan resiko tinggi dan penyulit.
Rawat Inap Tingkat lanjut (RITL) dilaksanakan pada ruang perawatan kelas III RS meliputi: a)
akomodasi rawat inap pada kelas III;
b)
konsultasi medis, pemeriksaan, dan penyuluhan kesehatan;
c)
penunjang
diagnostik:
laboratorium
klinik,
radiologi
dan
elektromedik; d)
tindakan medis;
e)
operasi sedang dan besar;
f)
pelayanan rehabilitasi medis;
g)
perawatan intensif (ICU, ICCU, PICU, NICU, PACU);
h)
pemberian obat yang mengacu daftar formularium obat program Jamkesda;
3.
i)
pelayanan darah;
j)
bahan dan alat kesehatan habis pakai;
k)
persalinan dengan resiko tinggi dan penyulit (PONEK).
Pelayanan gawatdarurat. Bagian Keempat Pelayanan Terbatas Pasal 9
(1)
Pelayanan di jamkesda yang dibatasi meliputi: a.
kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah) berdasarkan resep dokter;
b.
intra Occular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dokter spesialis mata, berdasar harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah;
c.
alat bantu dengan diberikan sesuai resep dokter THT, pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah;
d.
pelayanan penunjang diagnostik canggih diberikan hanya pada kasus-kasus life-saving dan kebutuhan penegakan diagnose yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh komite medik.
(2)
Pelayanan kesehatan pada jamkesda bagi peserta jamkesda yang diikutkan dalam program penjaminan kesehatan lanjutan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 diberikan
pelayanan
kesehatan
di
jamkesda
paling
banyak
sebesar
Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah). Bagian Kelima Pelayanan yang Tidak Dijamin Pasal 10 Pelayanan yang tidak dijamin meliputi: a.
pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan;
b.
pemeriksaan USG di Puskesmas;
c.
bahan, alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika;
d.
general chek up;
e.
protesis gigi tiruan;
f.
sirkumsisi di luar indikasi medis;
g.
HIV/AIDS, pelayanan kesehatan karena penyalahgunaan NAPZA dan percobaan bunuh diri;
h.
pengobatan alternatif (seperti akupuntur dan pengobatan tradisional lainnya) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah;
i.
rangkaian pemeriksaan, pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapatkan keturunan, termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi;
j.
pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam, kegiatan bakti sosial, skrining, dan penyelidikan epidemiologi;
k.
pelayanan KB; dan
l.
konsultasi gizi, psikologi dan kesehatan lingkungan. Bagian Keenam Administrasi Klaim Pasal 11
(1)
Pengajuan Klaim a.
klaim biaya pelayanan kesehatan diajukan PPK ke penyelenggara Jamkesda paling lama pada tanggal 6 (enam) bulan berikutnya dari bulan pelayanan
yang telah dilakukan dengan menggunakan surat permohonan yang ditandatangani Kepala/Direktur PPK; b.
permohonan klaim biaya pelayanan kesehatan dari PPK ke penyelenggara Jamkesda dengan dilampiri: 1.
rawat jalan tingkat pertama di Puskesmas dan Jaringannya dilampiri bukti pelayanan kesehatan;
2.
rawat inap tingkat pertama di Puskesmas dan Jaringannya dilampiri: foto kopi kartu Jamkesda, rekapitulasi biaya pelayanan, resume medis dan bukti-bukti pelayanan berupa tindakan dan penunjang diagnostik;
3.
persalinan di Puskesmas dan Jaringannya. Lampiran berupa: foto kopi kartu Jamkesda, rekapitulasi biaya pelayanan,
bukti-bukti
pelayanan
berupa
tindakan,
penunjang
diagnostik, dan partograf; 4.
rawat jalan/inap tingkat lanjut di Rumah Sakit. Lampiran berupa: foto kopi kartu jamkesda, foto kopi KTP, foto kopi KK, rekapitulasi biaya pelayanan, resume medis, surat rujukan dan bukti-bukti pelayanan berupa tindakan dan penunjang diagnostik.
(2)
Verifikasi Klaim a.
surat permohonan klaim biaya pelayanan beserta lampiran diverifikasi oleh penyelenggara Jamkesda;
b.
verifikasi dilakukan untuk memastikan bahwa pelayanan kesehatan benarbenar telah diberikan oleh PPK kepada peserta Jamkesda yang dikuatkan dengan bukti-bukti administrasi dan untuk memastikan kesesuaian biaya pelayanan dengan tarif yang ditentukan dalam Peraturan Bupati ini;
c.
verifikasi pelayanan Jamkesda meliputi verifikasi administrasi kepesertaan, administrasi pelayanan dan administrasi keuangan;
d.
sepanjang diperlukan penyelenggara Jamkesda bisa melakukan klarifikasi lapangan baik ke PPK, peserta, ataupun pihak-pihak lain terkait untuk menguatkan kebenaran verifikasi administrasi;
e.
hasil verifikasi dan klarifikasi akan menjadi dasar penyelenggara Jamkesda dalam pembayaran klaim biaya pelayanan kesehatan ke PPK.
(3)
Pembayaran Klaim a.
pembayaran klaim biaya pelayanan kesehatan dilakukan penyelenggara Jamkesda kepada PPK;
b.
pembayaran klaim ke PPK dilakukan secara transfer ke nomor rekening PPK yang bersangkutan.
BAB IV PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Pasal 12 (1)
Rawat Jalan Tingkat Pertama a.
PPK Rawat Jalan Tingkat Pertama adalah puskesmas beserta jaringannya dan dokter praktek umum yang dikontrak.
b.
cakupan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada huruf a meliputi: 1.
pemeriksaan, pengobatan, konsultasi, dan tindakan umum sesuai indikasi medis dan kewenangan puskesmas dan dokter praktek umum;
2.
pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan gigi sesuai indikasi medis dan kewenangan puskesmas;
3.
pemeriksaan/pengobatan kehamilan, nifas, ibu menyusui sesuai indikasi medis dan kewenangan puskesmas;
4.
penunjang diagnostik sederhana sesuai indikasi medis dan kewenangan puskesmas;
5.
pemberian obat sesuai indikasi medis dan standar obat yang ada di puskesmas;
6.
pemberian rujukan rawat jalan tingkat lanjutan atas dasar indikasi medis.
c.
pembiayaan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a mengacu pada tarif Puskesmas yang berlaku di Kabupaten Sleman.
(2)
Rawat Inap Tingkat Pertama a.
PPK rawat inap tingkat pertama adalah puskesmas dengan rawat inap.
b.
pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada huruf a meliputi: 1.
jasa pelayanan rawat inap sesuai indikasi medis dan kewenangan puskesmas yang menyelenggarakan rawat inap;
2.
pemberian obat sesuai indikasi medis dan standar obat yang ada di puskesmas;
3.
tindakan medis sesuai kewenangan puskesmas rawat inap;
4.
pelayanan persalinan normal meliputi akomodasi, obat, serta perawatan ibu dan bayinya;
5.
pemberian rujukan rawat inap tingkat lanjutan atas dasar indikasi medis.
c.
cakupan pembiayaan mengacu pada tarif subsidi Puskesmas yang berlaku di Kabupaten Sleman, kecuali pelayanan persalinan mengikuti tarif paket persalinan dalam Peraturan Bupati ini.
(3)
Puskesmas yang memiliki pelayanan spesialis, baik berupa pelayanan dokter spesialis yang bersifat tetap atau rawat jalan, maupun pelayanan penunjang spesialistik (Laboratorium dan Radiologi), klaim dibayarkan sesuai tarif pelayanan spesialis yang tercantum dalam tarif untuk Puskesmas.
(4)
Persalinan a.
paket persalinan normal setara Rp250.000,00 (dua ratus lima puluh ribu rupiah);
b.
paket persalinan dengan penyulit setara Rp400.000,00 (empat ratus ribu rupiah). Bagian Kedua Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan Pasal 13
(1)
Rawat Jalan Tingkat Lanjutan a.
PPK rawat jalan tingkat lanjutan adalah Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat Rumah Sakit.
b.
pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud huruf a meliputi: 1.
Paket Pemeriksaan (Paket I) meliputi: a) pemeriksaan medis spesialistik/sub spesialistik; b) konsultasi medis, dan penyuluhan kesehatan dengan cakupan biaya:
2.
No.
Kelas RS
Jenis Pelayanan
1) 2)
A&B C&D
Pemeriksaan (Paket I) Pemeriksaan (Paket I)
Tarif (Rp) 20.000 15.000
Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket.
3.
4.
Tindakan medis yang terdiri dari: a)
paket Tindakan Medis (Paket III);
b)
tindakan medis non operatif.
Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan.
5.
Pelayanan obat dengan jenis dan biaya.
6.
Pemberian surat rujukan ke jenjang rumah sakit yang lebih tinggi.
c.
Unit Gawat Darurat 1.
Tarif Rawat jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat adalah: No
Kelas RS
a. b.
A&B C&D
Jenis Pelayanan Pemeriksaan (Paket I) Pemeriksaan (Paket I)
Tarif (Rp) 25.000 20.000
2. Yang termasuk dalam diagnosa gawat darurat adalah sebagai berikut: No. a)
b)
Bagian Anak
Bedah
Diagnosa 1) Anemia sedang/berat 2) Apnea/gasping 3) Asfiksia neonatorum 4) Bayi ikterus, anak ikterus 5) Bayi kecil/premature 6) Cardiac arrest/payah jantung 7) Cyanotic spell (penyakit jantung) 8) Diare profuse (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak 9) Difteri 10) Ditemukan bising jantung, aritmia 11) Edema/bengkak seluruh badan 12) Epistaksis, tanda pendarahan lain disertai febris 13) Gagal ginjal akut 14) Gagal nafas akut 15) Gangguan kesadaran, fungsi vital masih baik 16) Hematuri 17) Hipertensi berat 18) Hipotensi/syok ringan s/d sedang 19) Intoxikasi (minyak tanah, baygon) keadaan umum masih baik 20) Intoksikasi disertai gangguan fungsi vital (minyak tanah, baygon) 21) Kejang disertai penurunan kesadaran 22) Muntah profuse (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak 23) Panas tinggi >40oC 24) Resusitasi cairan 25) Sangat sesak, gelisah, kesadaran menurun, sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) 26) Sering kencing, kemungkinan diabetes 27) Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik 28) Shock berat (profound), nadi tak teraba, tekanan darah terukur 29) Tetanus 30) Tidak kencing > 8 jam 31) Tifus abdominalis dengan komplikasi 1) Abses cerebri 2) Abses sub mandibula 3) Amputasi penis 4) Anuria 5) Apendicitis acuta 6) Astresia ani (anus malformasi) 7) Akut abdomen 8) BPH dengan retensio urine
9) 10) 11) 12)
13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25) 26) 27) 28) 29) 30) 31) 32) 33) 34) 35) 36) 37) 38) 39) 40) 41) 42) 43) 44) 45) 46) 47) 48) 49) 50) 51) 52) 53) 54) 55) 56) 57) 58) 59) 60)
Cedera kepala sedang/berat Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain: patah tulang hidung /nasal terbuka dan tertutup, patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup, patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup, luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis akut Corpus alienum pada: intra carinal, leher, thorax, abdomen, anggota gerak, genitalia CVA bleeding Dislokasi persendian Tenggelam Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manusia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid grade IV (dengan tanda strangulasi) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat Hirchprung disease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka bakar Luka terbuka daerah abdomen/kepala/thorax Meningokel/mylokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis akut Patah tulang dengan dugaan pecah pembuluh darah Patah tulang iga multipel Patah tulang leher Patah tulang terbuka/tertutup Periappendicula infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok neurogenik Tension pneumothorax Tetanus generalisata Torsiotestis Tracheo esophagusfistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma thorax Trauma musculoskeletal Trauma spinal Traumatik amputasi
c)
Kardiovaskuler
61) 62) 63) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10)
d)
Kebidanan
e)
Mata
11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)
f)
Paru-paru
10) 11) 12) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)
Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsis Aritma Aritma dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensate yang akut Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplikasi (hipertensi enchephalopati, CVA Infrak miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi vakum Infeksi nifas Kehamilan ektopik terganggu Perdarahan antepartum Perdarahan postpartum Perlukaan jalan lahir Pre eklamsia dan eklampsia Sisa plasenta Benda asing di kornea/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endoftalmitis/panoftalmitis Glaukoma: akut, sekunder Penurunan tajam penglihatan mendadak: Ablasio retina, CRAO, Vitreous bleeding Sellulitis orbita Semua kelainan kornea mata: erosi, ulkus/ abses, descematolis Semua trauma mata: trauma tumpul, trauma fotoelektrik/radiasi, trauma tajam/ tembus Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/skleritis/iritasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Odema paru non kardiogenik
g)
Penyakit Dalam
h)
THT
i)
(2)
Psikiatri
9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 1) 2) 3) 4)
Open/closed pneumothorax P.P.O.M. eksaserbasi akut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal ginjal akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematochezia Hipertensi maligna Intoksikasi opiate Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolik Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Observasi syok Abses di bidang THT dan kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus, dan benda asing tenggorokan Benda asing telinga dan hidung Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr. II/III Jakcson Obstruksi saluran nafas atas Gr. IV Jakcson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Paresa fasilitas akut Pendarahan di bidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT dan kepala-leher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan panik Gangguan psikotik Gangguan konversi Gaduh gelisah
Rawat Inap Tingkat Lanjutan a.
Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa 1.
PPK rawat inap tingkat lanjutan di ruang perawatan biasa adalah rumah sakit.
2.
Pelayanan sebagaimana dimaksud pada angka 1 diberikan di ruang perawatan kelas III.
3.
Jenis pelayanan meliputi Paket Rawat Inap, Penunjang Diagnostik, Tindakan Medis, dan Pelayanan Obat.
4.
Paket Rawat Inap meliputi: a)
pemeriksaan, konsultasi dan pengobatan oleh dokter spesialis;
b)
perawatan dan akomodasi di ruang perawatan;
c)
pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan dengan tarif pelayanan: No 1) 2)
5.
Kelas RS A&B C&D
Ruang Perawatan Kelas III Kelas III
Tarif (Rp) 90.000 75.000
Penunjang Diagnostik meliputi: a)
paket pemeriksaan laboratorium (Paket IIA);
b)
paket pemeriksaan radiodiagnostik (Paket IIB);
c)
paket pemeriksaan elektromedik (Paket IIC) dan penunjang diagnostik luar paket.
6.
b.
Tindakan Medis meliputi: a)
paket tindakan medis (Paket III);
b)
tindakan medis operatif;
c)
tindakan medis non operatif.
7.
Pelayanan obat.
8.
Pemberian surat rujukan ke jenjang rumah sakit yang lebih tinggi.
Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Khusus 1.
PPK adalah rumah sakit. Pelaksanaan rawat inap tingkat lanjutan di ruang khusus dilakukan di ruang ICU/NICU/PICU, ICCU dan Ruang Intermediate/High Care Unit (HCU), ruang perawatan psikatri intensif, ruang intermediate psikatri, dan ruang perawatan khusus lain yang ada di rumah sakit;
2.
jenis pelayanan meliputi pelayanan paket rawat inap, penunjang diagnostik, tindakan medis, dan pelayanan obat;
3.
pelayanan paket rawat inap di ruang khusus meliputi: a) pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain; b) perawatan dan akomodasi; c) paket pemeriksaan laboratorium (Paket IIA); d) pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan; e) pemakaian peralatan yang tersedia di ruang khusus (oksigen, monitoring jantung dan paru-paru dan lain-lain) dengan tarif: No 1)
Ruang ICU/NICU/PICU
Kelas Rumah Sakit A&B C
Tarif (Rp) 400.000 350.000
2) 3)
4.
5.
ICCU Intermediate/ HCU/ ruang lain yang setara
A&B A&B C&D
450.000 200.000 150.000
Paket penunjang diagnostik meliputi: a)
Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B);
b)
Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C);
c)
Penunjang Diagnostik Luar Paket.
Tindakan medis meliputi: a)
paket Tindakan Medis (Paket III);
b)
tindakan Medis Operatif;
c)
tindakan Medis Non Operatif.
6.
Pelayanan obat.
7.
Pemberian surat rujukan ke jenjang rumah sakit yang lebih tinggi. Bagian Ketiga Pelayanan Penunjang Diagnostik Pasal 14
(1)
Paket Penunjang Diagnostik meliputi: a.
pemberi pelayanan kesehatan paket penunjang diagnostik adalah rumah sakit;
b.
paket penunjang diagnostik diberikan pada pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan dan rawat inap tingkat lanjutan;
c.
paket penunjang diagnostik meliputi: 1.
Paket Pemeriksaan laboratorium (Paket IIA), dengan tarif: No a) b)
Kelas Rumah sakit A&B C&D
Tari (Rp) 28.000 22.000
dengan jenis pelayanan: No a)
Jenis Pelayanan Darah: 1. Hb 2. Hematokrit 3. Lekosit 4. HJL 5. Eritrosit 6. Trombosit 7. LED 8. Retikulosit 9. VER/HER/KHER 10. Eosinofil 11. Masa Pembekuan 12. Masa Perdarahan 13. Percobaan Pembendungan
b)
14. Retraksi Bekuan 15. Malaria 16. Gol Darah Urine:
c)
1. Warna 2. Kejernihan 3. pH 4. BJ 5. Protein 6. Glukosa 7. Sedimen 8. Bilirubin 9. Urobilinogen 10. Darah 11. Keton 12. Nitrit Feses: 1. Warna 2. Konsistensi 3. Darah 4. Lendir 5. Lekosit 6. Eritrosit 7. Sisa Makanan 8. Parasit 9. Bakteri 10. Jamur 11. Darah Samar
2.
Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB), dengan tarif: No a) b)
Kelas Rumah sakit A&B C&D
Tari (Rp) 45.000 36.000
dengan jenis pelayanan: No a) b) c) d) f) g) h) i) j) k)
3.
Jenis Pelayanan Foto Abdomen 1 posisi Foto ekstremitas atas 2 posisi Foto ekstremitas bawah 2 posisi Foto kepala (sinus, mastoid) Foto panoramik Foto pelvis 1 posisi Foto gigi biasa Foto Thorax Foto kolumna vertebralis Foto jaringan lunak
Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC), dengan tarif: No a) b)
Kelas Rumah sakit A&B C&D
Tari (Rp) 40.000 30.000
dengan jenis pelayanan: No 1)
Jenis Pelayanan Anal Test
2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25) 26)
(2)
Anoskopi Audiometri Biometri CTG/Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parese Free Field Test Funduskopi Goniuskopi Kampimetri Oftalmoskopi Peak Flow Rate Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Tes Tempel Selektif Tympanometri Tonedecay Tonografi Tonometri
Penunjang Diagnostik Luar Paket a.
PPK penunjang diagnostic luar paket adalah rumah sakit.
b.
Penunjang diagnostik luar paket diberikan pada pelayanan Rawat Jalan Tingkat lanjutan dan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.
c.
Penunjang diagnostik luar paket meliputi: 1)
Pemeriksaan Laboratorium Luar paket, dengan jenis dan tarif: Pelayanan No a)
Jenis Kimia Darah
Sub Jenis 1) Amilase Darah 2) Amilase Urine 3) Analisa Batu Ginjal 4) Analisa Gas darah 5) Asam Empedu 6) Asam Urat 7) Calcium Ion 8) Cholinesterase 9) CK (Creatin Kinase) 10) CK-MB 11) Cl Darah 12) Cl Urine 13) CPK 14) Elektroforese Protein 15) Fosfatase asam 16) Fruktosamin 17) GLDH 18) Glikolisys HB 19) Glukosa Toleransi Test 20) HBDH 21) Kalium darah 22) Kalium Urine
Tarif 13.000 13.000 28.000 35.000 20.000 5.000 15.000 15.000 13.000 25.000 8.000 8.000 25.000 28.000 5.000 25.000 2.000 48.000 8.000 23.000 8.000 8.000
b)
Diabetes
c)
Fungsi Hati
d)
Fungsi Ginjal
e)
Analisa Lemak
f)
Hematologi
g)
Serologi
23) Kalsium Darah 24) Kalsium Urine 25) Lipase Darah 26) Lipase Urine 27) Magnesium 28) Natrium 29) Phospat Urine 30) Phospat Darah 1) Glukosa darah Puasa 2) Glukosa Darah PP 3) Glukosa Darah Sewaktu 4) Urine 4 porsi/kurve harian 1) Protein Total 2) Albumin 3) Globulin 4) Bilirubin Total 5) Bilirubin Direk/Indirek 6) Fosfatase Alkali 7) Gamma GT 8) SGOT 9) SGPT 1) Ureum 2) Creatinin 3) Creatinin Clearance 4) Urea Clearance 1) Cholesterol Total 2) Cholesterol LDL 3) Cholesterol HDL 4) Trigliserida 1) Asam Folat 2) Elektroferosis Hb 3) Ferritin 4) G6PD 5) Ham’s Test 6) Hb F 7) NAP 8) NSE 9) Pewarnaan Acid Phospatase 10) Pewarnaan Besi 11) Pewarnaan Sumsum Tulang 12) SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13) SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14) Sudan Black B (SBB) 15) Sugar Water Test 16) Transferrin 17) Vitamin B12 RIA 1) Anti CMV IgG 2) Anti CMV IgM 3) Anti HAV IgM 4) Anti HAV Total 5) Anti HBc IgM 6) Anti HBc Total 7) Anti HBe 8) Anti HBs 9) Anti HCV 10) Anti Helicobacter Pylori IgG 11) Anti Helicobacter Pylori IgM 12) Anti HSV I IgG 13) Anti HSV I IgM 14) Anti HSV II IgG
8.000 8.000 23.000 23.000 13.000 8.000 8.000 8.000 9.000 9.000 9.000 13.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 15.000 15.000 11.000 11.000 11.000 11.000 20.000 20.000 11.000 11.000 11.000 15.000 35.000 25.000 45.000 45.000 18.000 25.000 45.000 45.000 35.000 25.000 25.000 15.000 13.000 25.000 13.000 75.000 35.000 45.000 45.000 45.000 45.000 27.000 45.000 65.000 20.000 40.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000
h)
Mikrobiologi
i)
Urine
j)
Hormon
k)
Cairan Tubuh
l) m)
Drug Monitoring Hemostasis
15) Anti HSV II IgM 16) Anti Rubella IgG 17) Anti Rubella IgM 18) Anti TB 19) Anti Toxoplasma IgG 20) Anti Toxoplasma IgM 21) ASTO 22) CMV IgG Avidity 23) CRP Kwantitatif 24) Dengue Blot IgG 25) Dengue Blot IgM 26) Faktor Rhematoid 27) FTA-ABS 28) HBe Ag 29) HBs Ag 30) HSV I IgG 31) HSV II IgM 32) TPHA (Treponema Palidum H Antigen) 33) VDRL 34) Widal 1) Biakan Jamur 2) Biakan Mikro Organisme dg Resistensi 3) Biakan Salmonela Shigela (biakan SS) 4) Sediaan langsung Pewarnaan BTA 5) Sediaan langsung Pewarnaan Gram 1) Esbach 2) Hemosiderin 3) Oval Fat Body 4) Protein Kuantitatif 1) Estradiol 2) Estrogen 3) FREE T4 4) FSH 5) LH 6) Progesteron 7) Prolactine 8) T3 / T4 9) T3 Up Take 10) Tiroid Stimulating Hormon (TSH) 1) Analisa Semen 2) Cairan Otak 3) Cairan Pleura / Acutest 4) Cairan Sendi 1) Aminophylin 1) Agregasi Trombosit (ADP) 2) Agregasi Trombosit (Ristocet) 3) Anti Faktor Xa 4) Anti Trombin III 5) APTT (Masa Trombolpastin Parsial) 6) Assay Faktor IX 7) Assay Faktor VIII 8) F.Von Willebrands 9) Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer 10) Inhibitor VIII 11) Kadar Fibrinogen
35.000 30.000 30.000 30.000 45.000 45.000 25.000 45.000 25.000 45.000 45.000 13.000 25.000 65.000 25.000 35.000 35.000 20.000 5.000 21.000 30.000 70.000 30.000 20.000 8.000 5.000 5.000 5.000 5.000 60.000 60.000 35.000 35.000 60.000 60.000 60.000 35.000 35.000 35.000 25.000 65.000 65.000 65.000 25.000 55.000 55.000 140.000 70.000 20.000 190.000 190.000 140.000 25.000 190.000 15.000
n)
2)
Imunologi
o)
Tumor Maker
p)
Patologi Anatomi /Histopatologi
q)
Patologi Anatomi / Sitologi
12) Lupus Anticoagulant 13) Masa Lisis Euglobolin 14) PT (Prothombin Time) 15) Thromboplastin Time (TGT) 16) Thrombotest 1) Alfa 1 Antitripsin Kwantitatif 2) Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3) ANA Titrasi 4) Anti Kappa 5) Anti Lamda 6) Complement 3 (C3) 7) Complement 4 (C4) 8) Cryoglobulin 9) IgA / IgG / IgM 10) IgE 11) Imuno Elektroferosis Anti IgG/IgA/IgM 12) Imuno Elektroferosis Whole Anti Serum 13) Sel LE 14) SMA (Smooth Musle Anti Body) 15) T Cel dan B Cel 16) Test Kehamilan 1) AFP 2) CA 12-5 3) CA 15-3 4) CA 19-9 5) CEA 6) MCA 7) Prostat Specific Antigen (PSA) 1) Biopsi Jaringan Kecil 2) Biopsi Jaringan Sedang 3) Biopsi Jaringan Besar 4) VC Jaringan (Potongan Beku) 5) Biopsi Khusus (hati, ginjal, sumsum tulang) 1) FNAB Deep (thorax, abdomen, tulang) 2) FNAB dengan tindakan 3) Hormonal serial 4x 4) Pap Smear 5) Sputum 1x 6) Sputum 3x serial, cairan, sikatan, aspirasi 7) Urine serial 3x
130.000 18.000 30.000 70.000 25.000 55.000 25.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 13.000 60.000 45.000 60.000 60.000 4.000 30.000 25.000 8.000 50.000 48.000 85.000 85.000 85.000 55.000 85.000 45.000 55.000 65.000 130.000 130.000 140.000 115.000 90.000 45.000 25.000 60.000 65.000
Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar paket No a)
Jenis Radiologi
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)
Pelayanan Sub Jenis Abdomen 3 posisi Analisa Jantung Appendikogram Arteriografi Cholecystrografi Fistulagrafi Hysterosalpingografi (HSG) Gastrografi Mamografi
Tarif 50.000 55.000 45.000 120.000 165.000 70.000 60.000 80.000 45.000
b)
3)
Kedokteran Nuklir
10) MCU 11) Myelografi 12) Oesophagografi 13) Phlebografi 14) Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15) PG 16) Systografi 17) Survey Tulang 18) Tulang Belakang 2 posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/ Thorakal) 19) Uretrografi 20) Usus Kecil / Besar 21) X-Ray C Arm 1) Bone Scanning dg TC 99 + Kit 2) Brain Scanning dg TC 99 + Kit 3) Brain Spect 4) Cysternogram dg TC 99 + Kit 5) Hepatobiliary Scan 6) Hepatogram 7) Limpa/ Spleen Scanning dg TC 99 + Sulfur Colloid 8) Liver Scanning dg TC99 + Sulfur Colloid 9) Perfusion Lung Scan 10) Red Blood Pool Scan TC 99 M Stanous Agent 11) Renal Scan dg Hipuran 1-131 12) Renal Scan / dan Renogram TC 99 13) Renogram / BRPF TC 99M 14) Renogram dg Hipuran 1-131 15) Terapi Ablasi/ Ablasi dg 5-15 mCi Na I131Oral 16) Terapi/ Ablasi/ Ablasi dg lebih dari 50 mCi Na I-131 Oral 17) Thyroid Uptake & Scan 18) Ventilasi Lung Scan TC 99 19) Whole Body Scan dg Na 1-131
170.000 110.000 55.000 90.000 170.000 70.000 70.000 170.000 30.000 75.000 70.000 65.000 300.000 325.000 375.000 375.000 175.000 125.000 250.000 200.000 325.000 300.000 375.000 375.000 300.000 300.000 150.000 200.000 150.000 200.000 475.000
Pemeriksaan Elektromedik Luar paket No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Jenis Pelayanan Aminoscopy Basal metabolic rate / oxygen consumption Bera (evoked potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Aortic Doppler Colonoscopi Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Therapy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan biopsi Endoscopy tanpa biopsi ERCP(Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography) Esophagografi + biopsi Evoked Potensial: BEAP, VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy+Biopsi / Gastroscopy+Scleroterapi Holter monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritonescopy
Tarif(Rp) 25.000 13.000 65.000 140.000 100.000 225.000 140.000 100.000 140.000 185.000 100.000 190.000 140.000 90.000 225.000 100.000 70.000 140.000 100.000 135.000 45.000 100.000
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
4)
Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo, Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil Test Tuntunan USG pada biopsi, aspirasi, punksi pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar), Lien, Pancreas, Ginjal USG Bahu USG Kebidanan/kandungan USG Kepala Bayi USG Mamae, Thyroid, Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler Terbatas Vektor Kardiographi VO2 Max
95.000 55.000 55.000 215.000 315.000 95.000 225.000 100.000 65.000 70.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 140.000 70.000 100.000 70.000
Pemeriksaan CT Scan, dengan jenis dan tarif: a)
Dengan Kontras:
No 1)
Pelayanan Jenis Kelompok I
2)
Kelompok II
3)
Kelompok III
Tarif Sub Jenis Kepala Sinus paranasal Thorax Ekstermitas atas / bawah Nasofaring Thyroid Abdomen atas / bawah Lumbal Pelvis Whole Abdomen Wholebody
400.000
550.000
750.000
b) Tanpa Kontras: No 1
Jenis Kelompok I
2
Kelompok II
3
Kelompok III
Pelayanan Sub Jenis Kepala Sinus paranasal Thorax Ekstermitas atas / bawah Nasofaring Thyroid Abdomen atas / bawah Lumbal Pelvis Whole Abdomen Wholebody
Tarif 350.000
450.000
650.000
Bagian Keempat Tindakan Medis Pasal 15 (1)
Paket Tindakan Medis (Paket III) a.
PPK paket tindakan medis (Paket III) adalah rumah sakit.
b.
Jenis pelayanan Paket Tindakan Medis (Paket III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjut, Pelayanan Rawat Inap Tingkat lanjut yang terdiri dari Paket IIIA, IIIB, dan IIIC yang dilakukan dengan tindakan anestesi lokal di ruang perawatan biasa dan unit gawat darurat. 1. Pelayanan Paket III A a) Tarif Paket III A No
b)
Kelas Rumah Sakit
Tarif (Rp)
1)
A dan B
35.000
2)
C dan D
27.500
Jenis Tindakan Paket III A No 1) 2)
Anak Bedah
Bagian
3)
Gigi dan Mulut
4)
Kulit
5)
Mata
Jenis Tindakan Mantoux test Biopsi (pengambilan jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion < 2cm Ektraksi kuku Granuloma Pyogenikum Pasang/angkat jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian saluran akar gigi su-lung Perawatan saluran akar gigi dan pulp Pulpatomi Penambalan gigi Alergi test/Patch test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort/ganglion Insisi furunkel/abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekrotomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel/Canalculi Lacrimalis Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canaliculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoskopi
1.
6)
Obsgin/Kebidanan
7)
THT
8)
Umum
9)
Urologi
10)
Psikiatri
Papsmear/pengambilan secret Pasang pessarium Pasang/angkat tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus / perawatan Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobuloplasti 1 telinga Nebulizer Parasentense Telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT(Electro Convulsive Therapi) Psikometri Sederhana
Pelayanan Paket III B a)
Tarif Paket III B No
b)
Kelas Rumah Sakit
Tarif (Rp)
1)
A dan B
85.000
2)
C dan D
65.000
Jenis Tindakan Paket III B No 1)
Bagian Bedah
2)
Gigi dan Mulut
3)
Kulit
Jenis Tindakan Angkat K-wire dg Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksis Keloid > 5cm Ektirpasi Kista Aterium/Lipoma/ Ganglion > 2cm Insisi Abses Glutea/Mamae (besar) Apek Resesi Epulis Insisi Intra Oral Cabut gigi dg komplikasi Dermabrasi Neuro Vibroma Nevus Skin tag Tandur Kulit Trepanasi
2.
4)
Mata
5) 6) 7) 8)
Neurologi Onkology Paru Rehabilitasi Medik
9)
THT
10)
Psikiatri
Chalazion Gegeoscopy Hordeolum/Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4x tindakan) Fisioterapi dg alat (4x tindakan) Terapi Okupasi (4x tindakan) Terapi Wicara (4x tindakan) Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi perilaku & kognitif (BCT) Psikometri Sedang Psikometri Individu Edukasi keluarga/care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi Kelompok
Pelayanan Paket III C a)
Tarif Paket III C No
b)
Kelas Rumah Sakit
Tarif (Rp)
1)
A dan B
300.000
2)
C dan D
250.000
Jenis Tindakan Paket III C No 1)
Bagian Bedah
2)
Gigi dan Mulut
3)
Kebidanan/Obsgin
Jenis Tindakan Ektirpasi Fibroma Enukleasi Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi/Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomy Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy Odontectomy Odontectomy dg lokal anestesi Penutupan Orantral Fistula Kuretase Tubektomi
4) 5)
Mata Psikiatri
Dalam
jenis
Pterigium Psikometri kompleks
tindakan
tidak
terdapat
dalam
daftar
jenis
pelayanan dan tarif, maka dilakukan penyetaraan terhadap jenis dan tarif pelayanan kesehatan tersebut. (2)
Tindakan Medis Operatif a.
pemberi pelayanan kesehatan tindakan medis operatif adalah rumah sakit.
b.
tindakan medis operatif dilakukan di kamar operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat lanjut dan dilakukan dengan anestesi umum atau lumbal dan dibagi dalam 4 (empat) kelompok: 1.
Tindakan Medis Operatif Kelompok I; a) besaran tarif No.
Kelas Rumah Sakit
Tarif (Rp)
1)
A dan B
1.300.000
2)
C dan D
1.100.000
b) Jenis Tindakan No 1)
Anak
Bagian
2)
Digestif
3)
Gigi dan Mulut
4)
Kebidanan/Obsgyn
5)
Mata
6)
Onkology
7)
Orthopedi
8)
Plastik
Jenis Tindakan Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi Akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleasi Kista Excochiliasi Extirpasi Tumor Marsupialiasi Ranula Odontectomy lebih 2 elemen Reshaping untuk torus/Tumor tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE/ECCE (tak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom mamae Angkat pen/screw Debridement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nasal Kelainan jari/ekstremitas (Polidaktili, sindaktili, construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair Fistel Uretra Pascauretroplasti Repair luka sobek sederhana wajah
9)
Saraf
10)
THT
11)
Urology
Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi Prostat Biopsi Testis Meatotomi Sirkumsisi dg Phymosis Sistoskopi Sistostomi
2. Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawatan) No a)
b) c)
d)
e)
f)
g)
Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar Paket Kelompok I: Debridement, Pemasangan WSD, Pericardiectomy, Embolectomy, Pleurodesis, Pa-sang PPM (belum termasuk PPM), Ampu-tasi, Laparatomy Paket Kelompok II: Pericardiectomy on CPB, Ligasi PDA Paket Kelompok III: BT/Central Shunt, Unifokalisasi MAPCA, Pulmonary Artery Banding, Repair Vaskular Ring, Brock, BCPS tanpa CPB, Bypass Femoral, Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV: ASD/VSD Closure, ASD+PV/MV Repair, BCPS on CPB, TOF, Coarctasio Aorta Repair, AP Window Repair, Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V: Fontan, Rastelli, REV, AVSD, APVD, ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG on Pump, MIDCAB, TMR, MV/AV/ PV/TV Replacement, VSD Closure + AV Replacement Paket Kelompok VII: CABG+Aortic Root Replacement/ +MVR/ +TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ +Aneurysmectomy, Batista, Penyadapan + CABG, Bental, Redo CABG, Redo MVR/AVR/TVR/PVR
Tarif (Rp.) 5.700.000
3. tindakan Medis Operatif Kelompok II a) Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II No
Kelas Rumah Sakit
Tarif (Rp)
1)
A dan B
1.400.000
2)
C dan D
1.100.000
b) Jenis Tindakan Medis Operatif Kelompok II No 1)
Bagian Anak
Jenis Tindakan Hernia dengan komplikasi Hypospadia
10.500.000 15.000.000
24.750.000
36.000.000
41.250.000
48.750.000
2)
Digestif
3)
Gigi dan Mulut
4)
Kebidanan/Obsgyn
5)
Mata
6)
Onkology
7)
Orthopedi
8)
Plastik
9)
THT
10)
Urology
Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simpel Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Explorasi Vagina Hysterectomi Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser /Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclo Diatermi Koreksi Ekstropion/Entropion Rekanalisasi Ruptura/Transkanal Symblepharon Caldwell Luc Antrhostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheostomi Amputasi Transmedular Disartikulasi Fiksasi Interna Kompleks (tak terma- suk alat) Reposisi Fraktur/Dislokasi dalam Nar-kose Debridement pada luka bakar Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi Mikrotia Palatoplasti Repair luka wajah kompleks Repair Tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Broncoskopi Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomy
11)
Vaskuler
Drainage Periureter Torsio Testis Korekse Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (section Alta) Varicocele/palomo Cimino Penyakit Pembuluh darah Perifer
4. Tindakan Medis Operatif Kelompok III a) Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III No
Kelas Rumah Sakit
Tarif (Rp)
1)
A dan B
1.900.000
2)
C dan D
1.700.000
b) Jenis Tindakan Medis Operatif Kelompok III No 1) 2)
Bagian Anak Digestif
3)
Gigi dan Mulut
4)
Kebidanan/Obsgyn
5)
Mata
6)
Onkology
Jenis Tindakan Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparotomi Ekplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthosplasty Fraktur Rahang Multiple/kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hysterectomi Total Laparotomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior/Posterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linier Goniotomi Keratoplastie Lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Tumor ganas/Adnesa luas dg rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mama Aberran Hemiglosektomi Isthobektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi
7)
Orthopedi
8)
Plastik
9)
THT
CTEV Open Reduksi Fraktur/Dislokasi lama Eksisi Hemangiona Kompleks Fraktur Maksila/Zygoma Kontraktur Kompleks Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek/Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging Operasi Mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur/Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyreonie Orchidekomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropublik Psoas Hiscth/Boari Flap Pyeloplasty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sitoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Uretherektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh darah Graf Vena membuat A Vistula
10) Urology
11) Vaskuler
c) Operasi Khusus No. 1)
Bagian Bedah Anak
2)
Digestif
Jenis Operasi 1) 2) 3) 4) 1) 2) 3)
Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi (Bilroth 1 & 2) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik
Tarif (Rp) 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.750.000 3.750.000
Kolesistektomi Mega Kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomik Reseksi Esofagus + Interposisi kolon 8) Reseksi Hepar 9) Spleenektomi 1) Debulking 2) Histerectomy Radikal 3) Laparoscopy Operatif 4) Oprs.Tumor Ganas Ovarium 5) Surgical Staging 6) Vulvektomi 1) Ablatio Retina 2) Dekompresi 3) Fraktur Tripodo/Multiple 4) Orbitotomi Lateral 5) Rekontruksi Kelopak Berat 6) Rekontruksi Orbita Congenital 7) Rekontruksi Saket Berat 8) Triple Produser Keratoplasti dg glaukoma 9) Vitrektomi 1) Diseksi Kelenjar Inguinal 2) Diseksi Leher Radikal Modifi-kasi/Fungsional 3) Eksisi Luas Radikal+rekon-truksi 4) Glosektomi Totalis 5) Hemiglosektomi+RND 6) Hemipelvektomi 7) Maksilektomi Partialis dengan Rekontruksi 8) Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi 9) Mandibulektomi Totalis 10) Mastektomi Radikal 11) Parotidektomi Radikal 12) Parotidektomi Radikal + Man-dibulektomi 13) Pembedahan Forequater 1) Amputasi Forequarter 2) Amputasi Hind Quarter 3) Arthroscopy 4) Fraktur kompleks (Acetabulum, tulang belakang, pelvis) 5) Ganti Sendi (Total knee, HIP, Elbow) tak termasuk alat 6) Microsurgery 7) Scoliosis 8) Spondilitis 4) 5) 6) 7)
3)
4)
5)
6)
Kebidanan/ Obsgin
Mata
Onkology
Orthopedi
3.000.000 3.000.000 3.750.000 3.000.000 3.750.000 3.000.000 3.750.000 4.500.000 3.000.000 3.000.000 3.750.000 4.500.000 2.250.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 2.250.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 2.250.000 2.250.000 2.250.000 3.000.000
2.250.000
3.000.000 3.000.000 3.000.000
7)
Paru: Paket A Bedah paru
Paket B Bedah Paru
8)
Plastik
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 1) 2) 3) 4) 5) 1) 2) 3)
4)
9)
Saraf
5) 6) 1)
2) 3) 4)
Air Plumbage Dikortikasi Lobektomi Muscle Plombage Pnemonektomi Segmentektomi Torakoplasty Torakotomi Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate screw) Free Flap Surgery Fronto Orbital Advancement pada Carniosynostosis Le-Ford advancement surger Orthognatic Surgery Replantasi Complicated Functional Neuro a. Stereotaxy sederhana b. Stereotaxy kompleks c. Percutaneus Kordotomi d. P.Paraverteb/viscer al block Dekompresi syaraf tepi Extirpasi tumor scalp/cranium Koreksi impresi fraktur sederhana: a. Operasi kurang 1 jam b. Operasi lebih 1 jam
5) Kraniotomi+Bedah Mikro: c. Operasi kurang 4 jam d. Operasi lebih 4 jam 6) Kraniotomi+Endoskopi 7) Kranioplasti/koreksi Fraktur: e. Operasi kurang 4 jam f. Operasi lebih 4 jam 8) Kranioplasti/trepanasi konvensional: g. Operasi kurang 4 jam h. Operasi lebih 4 jam 9) Neuroplasti/Anastomosis/ Eksplorasi
18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 3.000.000 5.250.000 3.000.000
3.000.000 3.000.000 5.250.000
9.300.000 10.500.000 7.800.000 6.750.000 4.800.000 3.000.000
4.800.000 5.600.000
8.600.000 9.750.000 8.600.000
6.800.000 7.800.000
6.800.000 7.800.000
i.
j.
Bedah mikro: - Plexus Brakhialis / Lumbalis/ Sacralis - N.Cranialis/Spi nalis Perifer Bedah konvesional
11)
Urology
6.800.000 4.800.000
12) Pasang Fiksasi Interna 13) Pasang Pintasan VA/VPShunt 14) Pasang Traksi Cervical/ dan pasang HaloVest
6.000.000 5.250.000
16) Simple Functional Nsurgery: n. Percutaneus Rhizotomy/ PRGR o. Perc Facet Denervation dll
THT
8.600.000
10) Neurektomi/Neurolise 11) Operasi Tulang Punggung: k. Fusi Korpus Vertebra -Approach Posterior -Approach Anterior b. Laminektomi -Sederhana -Kompleks c. Tumor Spinal -Daerah Kraniospinal -Daerah Cervical -Daerah Torakolumbal
15) Rekontruksi Meningokel: l. Kranial (Anterior/Pasterior) m. Spina bifida
10)
10.000.000
17) Ventrikulostomy/VE Drainage 1) Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) 2) Glosektomi Total 3) Laringektomi 4) Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor 5) Radikal Neck Desection 6) Stapedektomi 7) Temporal Bone Resection 8) Timpano Plastik 1) Adrenalektomi Abdominotorakal 2) Bladder Neck Incision 3) Diseksi KGB Pelvis 4) Divertikulektomi Vesika 5) Epididimovasostomi 6) Ekplorasi testis mikro surgery 7) Extended Pyelolithektomi (Gilverene)
9.400.000 6.800.000 6.800.000 7.800.000 9.400.000 7.800.000 6.800.000
3.750.000
6.800.000 6.800.000
5.250.000 5.250.000
3.000.000 3.000.000 3.000.000 2.250.000 3.000.000 3.000.000 2.250.000 3.000.000 3.000.000 5.250.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 5.250.000 3.000.000 3.000.000
12)
Vaskuler
8) Horseshoe Kidney Koreksi 9) Ileal Condoit (bricker) 10) Limfadenektomi Ileoinguinal 11) Limfadenektomi Retroperitoneal 12) Longitudinal Nefrolithotomi (kadet) 13) Mikrosurgery Ligasi Vena Sprematika 14) Nefrektomi Partial 15) Nefro Ureterektomi 16) Nefrostomi Percutan 17) Percutaneous Nephrolithos-tripsy (PCNL) 18) Radikal Cystektomi 19) Radikal Nefrektomi 20) Radikal Prostatektomi 21) Rekontruksi Renovaskular 22) Repair Vesico Vagina Fistel Komplek 23) RPLND 24) TUR Prostat 25) TUR Tumor Buli-Buli 26) Ureteroneo Cystosthomi 27) Uretroplasty 28) URS 1) Aneurisma Aorta 2) Arteri Carotis 3) Arteri Renalis Stenosis 4) Grafting Pada Arterial Insufisiensi 5) Operasi Vaskuler yg memerlukan teknik khusus 6) Shunting: 7) Femoralis 8) Poplitea/Tibialis 9) Splenorenal
3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 5.250.000 5.250.000 5.250.000 3.000.000 5.250.000 5.250.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000
3.000.000 3.000.000 3.000.000
Pengajuan klaim untuk tindakan multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaan, pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50% tindakan operasi kedua. (3)
Tindakan Medis Non Operatif a.
Pemberi pelayanan kesehatan untuk tindakan medis non operatif adalah rumah sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.
b.
Tindakan medis non operatif dapat diberikan pada pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau pelayanan Rawat Inap Tingkat lanjutan.
c.
Jenis dan tarif Tindakan Medis Non Operatif adalah sebagai berikut: 1. Radiasi Eksterna Konvensional No a)
Jenis Tindakan Paket I (Pesawat + Simulator) Kuratif (<25) Definitif (>25) Paliatif
Tarif (Rp) 3.750.000 4.500.000 2.600.000
b)
c)
Radiokastrasi Paket II / Paket I +Tratmen Planning Sistem (TPS) Kuratif Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) Kuratif Paliatif
1.100.000 3.000.000 2.250.000 4.500.000 2.600.000
2. Radiasi Eksterna High Technology No a) b) c) d) e)
Jenis Tindakan CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapi IMRT
Tarif (Rp) 750.000 1.500.000 5.250.000 3.000.000 3.000.000
3. Paket Brachytherapy No a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n) o) p)
Jenis Tindakan Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implantasi B Payudara Implantasi C Payudara Implantasi A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervic Implantasi A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue
Tarif (Rp) 4.500.000 5.250.000 7.500.000 3.750.000 5.250.000 6.000.000 3.000.000 3.750.000 4.500.000 4.500.000 6.000.000 6.800.000 6.000.000 6.800.000 6.800.000 7.500.000
4. Radiasi Interna No a) b)
Jenis Tindakan Terapi Iodium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi
Tarif (Rp) 525.000 450.000
Bagian Kelima Pelayanan Persalinan Pasal 16 (1)
Pelayanan persalinan dilakukan di rumah sakit.
(2)
Persalinan terdiri dari persalinan normal dan persalinan dengan penyulit.
(3)
Pelayanan persalinan meliputi: a.
pelayanan paket berupa jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada paket pelayanan rawat inap tingkat lanjutan, termasuk perawatan untuk bayi;
b.
tindakan persalinan normal maupun dengan penyulit sesuai indikasi medis;
c.
penunjang diagnosis paket dan luar paket sesuai kebutuhan medis;
d.
pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan;
(4)
e.
pelayanan obat sesuai formularium obat dalam peraturan ini;
f.
pemberian surat rujukan. Jenis dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan yaitu: No
a. b.
Jenis Tindakan
Tarif
Normal Dengan Penyulit: Pervaginam Perabdominam
RS Kls. A & B (Rp) 250.000
RS Kls.C & D (Rp) 250.000
500.000 1.250.000
400.000 1.000.000
Bagian Keenam Pelayanan Darah, ESWL, MRI dan Tranplantasi Organ Pasal 17 (1)
Pelayanan darah diberikan di PMI/rumah sakit.
(2)
Pelayanan ESWL, MRI, dan transplantasi organ diberikan di rumah sakit.
(3)
Tarif pelayanan darah: No a.
(4)
Uraian Darah per bag
180.000
Tarif Extra Corporal Shock Wave Lithotripsy (ESWL): No
(5)
Tarif (Rp)
Uraian
Tarif (Rp)
a.
ESWL Fase I
1.100.000
b.
ESWL Fase II
525.000
Tarif Magnetic Resonance Imaging (MRI): No
Uraian
Tarif (Rp)
a.
Dengan kontras
650.000
b.
Tanpa kontras
500.000
(6) Tarif Transplantasi Organ sebesar Rp45.000.000,00
Bagian Ketujuh Pelayanan Obat Pasal 18 (1)
Pelayanan obat meliputi: a.
pelayanan obat biasa;
b.
pelayanan obat khusus yang meliputi cairan nutrisi, antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving;
c.
pelayanan obat sitostatika/obat kanker.
(2)
Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu formularium obat peraturan ini.
(3)
Resep obat ditulis oleh dokter / dokter spesialis / dokter sub spesialis yang melakukan pemeriksaan.
Bagian Kedelapan Pelayanan Hemodialisa dan Alat Habis Pakai Pasal 19 Pelayanan hemodialisa mengacu tarif sebagai berikut: No a.
b.
Uraian Comsumable supplies (1/5 pcs hollow fiber, 1 set bloodline, 2 pcs AV fistula, 5 ltr cairan acid, 7 ltr cairan bicarbonate) jasa pelayanan
Tarif (Rp) 187.500
112.500
Pasal 20 (1)
Pelayanan Alat Medis Habis Pakai (AMHP) meliputi: No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
(2)
Uraian IOL J-stent (urologi) Stent Arteri (Jantung) VP-Shunt (Neurologi) Miniplate (Gigi) Implant spine dan non spine (orthopedi) Prothesa (Kusta) Alat Vitrektomi (Mata) Kateter Dobel Lumen (HD) Stent (Bedah, THT, Kebidanan)
Pelayanan AMHP di atas diganti maksimal setengah dari harga terendah pasaran.
di
Bagian Kesembilan Paket Pelayanan Kesehatan Jiwa/Skizofrenia Pasal 21 (1)
Termin I: hari ke-1 sampai hari ke-35
Rp75.000,00 (tujuhpuluh lima ribu
rupiah)/hari. (2)
Termin II: hari ke-36 dan seterusnya Rp30.000,00 (tiga puluh ribu rupiah)/hari. BAB VI HAK DAN KEWAJIBAN Bagian Kesatu Hak dan Kewajiban Peserta Pasal 22
(1)
Peserta Jamkesda berhak: a.
memperoleh kartu peserta.
b.
memperoleh pelayanan kesehatan sesuai jenis pelayanan yang diatur dalam peraturan ini.
c.
memperoleh informasi tentang keikutsertaanya dalam Jamkesda.
d.
mengajukan
keluhan
atas
pelaksanaan
Jamkesda
dan
memperoleh
tanggapan atas keluhan tersebut. (2) Peserta Jamkesda berkewajiban: a.
mengikuti ketentuan Jamkesda.
b.
membayar iuran tepat waktu.
c.
mengembalikan Kartu Peserta Jamkesda apabila mengundurkan diri atau kehilangan haknya sebagai peserta Jamkesda. Bagian Kedua Hak dan Kewajiban PPK Pasal 23
(1)
PPK berhak : a.
memperoleh daftar peserta.
b.
memperoleh penggantian biaya atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta sesuai ketentuan peraturan ini.
c.
memperoleh penjelasan pelaksanaan Jamkesda.
d.
mengakhiri perjanjian kerja sama.
(2)
PPK berkewajiban: a.
memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai peraturan ini.
b.
membuat rekam medis.
c.
membuat dan mengirimkan laporan pelaksanaan pemberian pelayanan kesehatan peserta kepada penyelenggara Jamkesda setiap bulan. BAB VI KETENTUAN PERALIHAN Pasal 24
Pelaksanaan
penyelenggaraan
Jamkesda
Peraturan ini harus menyesuaikan dengan
yang
dilakukan
sebelum
berlakunya
peraturan Bupati ini paling lambat 31
Desember 2012. BAB VII KETENTUAN PENUTUP Pasal 25 Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam berita daerah Kabupaten Sleman.
Ditetapkan di Sleman Pada tanggal: 15 Desember 2011 BUPATI SLEMAN
SRI PURNOMO Diundangkan di Sleman pada tanggal SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SLEMAN
SUNARTONO LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SLEMAN TAHUN 2011 NOMOR
SERI
LAMPIRAN PERATURAN BUPATI SLEMAN NOMOR
41 TAHUN 2011
TANGGAL
15 Desember 2011
DAFTAR FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT NO.
NAMA OBAT
BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN KEMASAN
HNA+PPN
HET
1
2
3
4
5
1. Analgesik, Antipiretik, Antiimflamasi Non Steroid, Antipiral 1.1 Analgesik Narkotik Fentanil Kodein
Morfin Petidin Sufentanil
1.2
Asam mefenamat Fenilbutason Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam
Metampiron
Natrium diklofenak
Parasetamol
Piroksikam
Tramadol
Kolkhisin
tab 100 mg, ktk 10x10 tab tab 500 mg, ktk 10 bls @ 10 tab kaps 250 mg, ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg, ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg, btl 100 tab tab salut 200 mg, btl 1000 tab tab 200 mg, btl 100 tab tab 400 mg, ktk/btl 100 tab kaps 25 mg, ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg, ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg, ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg, ktk 10 str @ 10 tab inj. 100 mg, ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg, ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg, ktk 6 amp @ 1 ml tab 7,5 mg, ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg, ktk 5 str @ 10 tab supp. 100 mg, ktk 10 supp tab 500 mg, btl 1000 tab tab 500 mg, ktk 10str @ 10 tab inj i.m 250 mg/ml, ktk 30 amp @ 2 ml inj i.m 250 mg/ml, ktk 100 amp @ 2 ml tab 25 mg, ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg, ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg, ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg, ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg, btl 100 tab tab 500 mg, btl 1000 tab tab 500 mg, ktk 10 str @ 10 tab syr 120 mg/ 5 ml, btl 60 ml tab 10 mg, ktk 10 str @ 10 tab kap 10 mg, ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg, ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 12x10 kaplet tab 50 mg, ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg, ktk 5 str @ 10 kaps inj. 50 mg/ml, ktk 5 amp
5,949 9,962 7,600 13,195 6,800 72,375 7,336 14,751 3,961 19,542 35,401 122,760 31,185 53,460 80,190 47,025 70,538 77,000 67,000 11,500 12,234 41,500 8,384 8,700 10,884 11,500 2,569 45,500 10,500 1,725 7,500 9,000 10,500 12,600 17,790 17,256 33,537
7,436 12,453 9,500 16,494 8,500 90,469 9,170 18,439 4,951 24,428 44,251 153,450 38,981 66,825 100,238 58,781 88,173 96,250 83,750 14,375 15,293 51,875 10,480 10,875 13,605 14,375 3,211 56,875 13,125 2,156 9,375 11,250 13,125 15,750 22,238 21,570 41,921
12,000 98,000 6,688 27,178
15,000 122,500 8,360 33,973
182,750 81,392 24,640 77,025
201,025 101,740 30,800 96,281
630,000 209,880 659,091 110,200 47,437 384,615 5,900 13,000 600,000 1,250,000 35,000
693,000 230,868 725,000 137,750 45,919 42,308 6,490 14,300 660,000 1,375,000 38,500
tab 100 mg, ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg, btl 1000 tab tab 300 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 500 mcg, ktk 10 str @ 10 tab
Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain
2.2
362,500 383,888 121,388 206,813 270,125 8,250 127,606 45,224 149,903 562,500
Antipirai Alopurinol
2 Anestetik 2.1
290,000 307,110 97,110 165,450 216,100 6,600 102,085 36,179 119,922 450,000
Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal)
1.3
inj i.m/i.v 0,05 mg/ml (sebagai sitrat), ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg, btl 1000 tab tab 10 mg, btl 250 tab tab 15 mg, btl 250 tab tab 20 mg (fosfat), btl 250 tab tab 30 mg (fosfat), btl 20 tab inj i.m / s.k / i.v 10 mg/ml (HCl /sulfat), ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat), btl 30 tab inj i.m / s.k / i.v lambat 50 mg/ml (HCl), ktk 10 amp @ 2 ml 125%
inj 0,5% + glukosa 7,5% semprot, btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80.000, ktk 30 vial @ 2 ml inj p.v 2% (HCl), ktk 100 amp @ 2 ml
Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen
cairan i.h, btl 250 ml cairan i.h, btl 50 ml cairan i.h, btl 250 ml inj i.v 10 mg/ml (sebagai HCl), ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr, PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i.h, gas dlm tabung, 15 kg i.h, gas dlm tabung, 25 kg i.h, gas dlm tabung
Propofol Tiopental
2.3
inj 1% amp 20 ml serb inj i.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi, amp @ 10 ml
49,600 60,579
54,560 75,724
13,100 2,620 11,176 29,000 7,188 29,000 71,043 102,085 36,179
16,375 3,275 13,970 36,250 8,985 36,250 88,804 127,606 45,224
tab 10 mg, ktk 3 str @ 10 tab
9,900
12,375
tab 10 mg, ktk 5 str @ 10 tab
15,675
19,594
inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat), ktk 100 amp @ 1 ml tab 0,5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0,5 mg btl 1000 tab inj i.m 10 mg/ml (HCl), ktk 30 amp @ 1 ml inj i.m 10 mg/ml (HCl), ktk 100 amp @ 1 ml inj s.k/i.m 0,1% (sebagai HCl/bitartrat), ktk 100 amp @ 1 ml inj s.k/i.m/i.v 0,1% (sebagai HCl/bitartrat), ktk 30 amp @ 1 ml tab 4 mg (maleat), btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat), ktk 100 amp @ 1 ml tab 10 mg, ktk 5 str @ 10 tab
90,777 5,745 38,544 20,681 50,000 36,000
113,471 7,181 48,180 25,851 62,500 45,000
20,742 17,165 631,600
25,928 21,456 789,500
16,654
20,818
13,100 2,620 11,176 23,000 88,682 3,816
16,375 3,275 13,970 25,300 97,550 4,770
181,000 138,312 9,750 14,768
199,100 172,890 12,188 18,460
7,500 10,266 15,398 19,479 22,000
8,250 12,833 19,248 24,349 27,500
71,043 29,000 7,188 19,800 10,560 14,511 19,884 48,368 31,000 31,789 44,000 20,100 24,645 317,000 15,398 19,479 11,794 17,383 53,050
88,804 36,250 8,985 24,750 13,200 18,139 24,855 60,460 38,750 39,736 55,000 25,125 30,806 396,250 19,248 24,349 14,743 21,729 66,312
tab 400 mg, ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg, ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg, ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml, btl 30 ml tab scored 125 mg (sebagai pamoat), ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat), ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat), btl 60 ml tab scored 300 mg, btl 1000 tab scored
9,135 4,231 18,000 2,035 19,441 8,992 3,200 768,390
11,419 5,289 22,500 2,544 24,301 11,240 4,000 960,488
tab 50 mg (sitrat), botol 1000 tab tab 100 mg (sitrat), ktk 10 str @ 10 tab
250,000 7,364
312,500 9,205
tab scored 600 mg, btl 1000 tab scored
160,000
200,000
Prosedur Peri Operatif, Obat untuk Atropin
Diazepam
Morfin
tab 0,5 mg (sulfat), btl 500 tab tab 0,5 mg, btl 100 tab inj 0,25 mg/ml (sulfat), ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg, btl 1000 tab tab 5 mg, btl 250 tab tab 2 mg, klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml, ktk 30 amp @ 2 ml inj i.m / s.k / i.v 10 mg/ml (HCl /sulfat), ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg, btl 30 tab
3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine
Deksametason
Difenhidramin Epinefrin (adrenalin)
Klorfeniramin
Loratadine
4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4.1 Khusus Atropin
Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin, Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat
4.2
tab 0,5 mg (sulfat), btl 500 tab tab 0,5 mg, btl 100 tab inj 0,25 mg/ml (sulfat), ktk 30 amp @ 1 ml tab 500 mg serb inj 500 mg, vial 10 ml tab 15 mg, btl 10 tab inj 50 mg/10 ml, 1 vial inj 100 mg/ml, ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg, btl 1000 tab inj i.v 25%, ktk 10 amp @ 10 ml
Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat
Protamin sulfat
Serb aktif, ktg 0,5 kg serbuk, kantong 30 g, ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % - 25 ml, ktk 10 vial inj (IV) 40 % - 25 ml, ktk 10 vial inj i.m 10 mg/ml
5 Antiepilepsi – Antikonvulsi Diazepam
Fenitoin
Fenobarbital
Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat
6 Antiinfeksi 6.1 6.1.1
Antelmintik Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol
Pirantel
Prazikuantel
6.1.2
Antifilaria Dietilkarbamazin
6.1.3
inj 5 mg/ml, ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg, btl 1000 tab tab 5 mg, klg/btl 250 tab tab 2 mg, klg/btl 1000 tab lar rectal 5 mg/ 2,5 ml tube 2,5 ml kaps 30 mg (garam Na), btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na), btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na), ktk 10 amp @ 2 ml tab 30 mg, btl 1000 tab tab 100 mg, btl 250 tab tab 100 mg, btl 1000 tab inj i.m / i.v 50 mg/ml (sebagai garam Na), ktk 30 amp @ 1 ml tab 200 mg, ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg, btl 1000 tab inj i.v 20%, amp 25 ml inj i.v 40%, amp 25 ml tab 150 mg (garam Na), btl 50 tab tab 250 mg (garam Na), btl 50 tab sir 250 mg/5 ml, btl 120 ml
Antisistosoma Prazikuantel
6.2 6.2.1
Antibakteri Beta Laktam Amoksisilin trihidrat
Ampisilin
Benzatin benzilpenisilin Dikloksasilin
Fenoksimetil penisillin (Penisillin V) Kombinasi Amoksisilin 500 mg dan Clavulanat 125 mg Prokain benzilpenisilin Sefadroksil
Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim
Seftazidim Seftriakson Sefuroksim
6.2.2 6.2.2.1
Tetrasiklin
Tiamfenikol
serb inj i.m 3 juta IU/vial, ktk 100 vial serb inj i.m 3 juta IU/vial, ktk 30 vial@ 15 mL kaps 250 mg, ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg, ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg, ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg, ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml, btl 60 ml kaps 250 mg, ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg, ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg, ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg, ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g, ktk 2 vial kaps 100 mg, ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml, btl 30 ml inj 0,5 g, ktk 2 vial inj 1 g, ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial, ktk 1 vial inj 1 g, ktk 2 vial inj 1 g, ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial, ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial, ktk 2 vial 10 ml
455,000 112,500 44,505 13,352 35,000 70,000 7,230 35,739 65,522 32,485 65,750 45,468 119,730 30,250 8,679 17,357 9,262 75,240 19,098 9,549 21,318
568,750 140,625 55,631 16,690 43,750 87,500 9,038 44,674 81,903 40,606 82,188 56,835 149,663 37,813 10,849 21,696 11,578 94,050 23,873 11,936 26,648
20,904 20,611 30,973 1,357 1,675 73,000 18,594
26,130 25,764 38,716 1,696 2,094 91,250 23,243
150,050 21,700 38,275 1,563 3,370 2,500 24,000 60,000 21,874 40,944
187,563 27,125 47,844 1,954 4,213 3,125 30,000 75,000 27,343 51,180
10,000
12,500
tab, btl 100 tab
4,986
6,233
btl 60 mL
2,839
3,549
tab 500 mg, btl 100 tab tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg, btl 100 tab scored
11,685 7,958 9,405
14,606 9,948 11,756
kaps 250 mg (sebagai stearat), ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat), ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat), ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat), btl 60 ml
33,782 40,445 53,499 6,525
42,228 50,556 66,874 8,156
kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl), ktk 10 str @ 10 kaps inj i.v 50 mg/ml (HCl), ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3,5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3,5 g salep kulit 3 % tube 5 g kaps 250 mg (HCl), btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl), ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg, btl 1000 kaps kaps 250 mg, ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg, btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat), btl 60 ml tetes mata 0,5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat), ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg, ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg, ktk 10 str @ 10 kaps
Sulfa – Trimetoprim Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim
6.2.2.4
46,250 29,750 35,700 4,250 57,884 29,750 46,250 4,250 38,125 25,698 39,700 47,531 67,500 28,479 39,448 52,619 26,365 46,329 530,000 2,475 2,819
Kloramfenikol Kloramfenikol
6.2.2.3
37,000 23,800 28,560 3,400 46,307 23,800 37,000 3,400 30,500 20,558 31,760 38,025 54,000 22,783 31,558 42,095 21,092 37,063 424,000 1,980 2,255
Antibakteri Lain Tetrasiklin Doksisiklin Oksitetrasiklin
6.2.2.2
tab scored 500 mg,ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg, str @ 10 kapsul, ktk 10 kapsul 250 mg, str @ 10 kapsul, ktk 12 syr kering 125 mg/ 5 ml, btl 60 ml serb inj 1000 mg, ktk 10 vial kaplet 250 mg, ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg, ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml, btl 60 ml serb inj i.m / i.v 250 mg/vial (sebagai garam Na), ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i.m / i.v 500 mg/vial (sebagai garam Na, ktk 10 vial @ 5 ml serb inj i.m / i.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na), ktk 10 vial inj 1,2 juta IU/vial, ktk 10 vial @ 20 mL inj 2,4 juta IU/vial, ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na), ktk 100 caps kaps 250 mg (sebagai garam Na), ktk 25 str @ 4 caps kaps 500 mg (sebagai garam Na), ktk 25 str @ 4 kapl tab 250 mg (sebagai garam K), ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K), ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K),1000 tab kap kapl
tab, ktk 10 str @ 10 tab
Makrolid Eritromisin
Klindamisin
Linkomisin
Spiramisin
6.2.2.5
Siprofloksasin
24,000 2,566 12,500 16,500 2,973
30,000 3,208 15,625 20,625 3,716
tab 500 mg, ktk 5 str @ 10 tab tab 200 mg, ktk 5 str @ 10 tab tab 400 mg, ktk 5 str @ 10 tab tab 250 mg, ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg, ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg, ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl), ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl), ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0,3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml
57,684 29,505 43,650 7,500 12,500 25,000 12,000 26,500 3,872 57,000
72,105 36,881 54,563 9,375 15,625 31,250 15,000 33,125 4,840 71,250
tab 500 mg, btl 500 tab tab 250 mg, ktk/btl 100 tab tab 250 mg, btl 1000 tab tab 500 mg, ktk/btl 100 tab tab 500 mg, btl 1000 tab supp 500 mg, ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml, btl 100 ml
190,060 10,500 80,000 13,500 109,000 26,400 19,800
237,575 13,125 100,000 16,875 136,250 33,000 24,750
tab scored 100 mg, btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg, btl 100 kaps kaps 300 mg, ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg, ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet
31,500 219,428 35,000 42,000 45,000 70,315
39,375 274,285 43,750 52,500 56,250 87,894
21,401 37,268 30,867 25,000 66,140
26,751 46,585 38,584 31,250 82,675
236,000 236,000 236,000 236,000
295,000 295,000 295,000 295,000
376,500 376,500 376,500 376,500 376,500 376,500
470,625 470,625 470,625 470,625 470,625 470,625
154,000 154,000 154,000
192,500 192,500 192,500
66,000 66,000 66,000 66,000
82,500 82,500 82,500 82,500
127,200 127,200 127,200 22,000 32,000 35,000 42,000 45,000 70,315 2,550 54,840 7,880
159,000 159,000 159,000 27,500 40,000 43,750 52,500 56,250 87,894 3,188 68,550 9,850
10,000
12,500
Antiifeksi Khusus Antilepra Dapson Klofazimin Rifampisin
6.3.2
inj 40 mg/ml (sebagai sulfat), ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat), ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL, ktk 5 amp salep kulit 0,1%, ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0,3 % btl 5 ml
Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol
6.3 6.3.1
31,875 84,963 54,563 94,094 20,834 34,723 40,625 48,750 39,089 76,453
Kuinolon Levofloksasin Ofloksasin
6.2.2.7
25,500 67,970 43,650 75,275 16,667 27,778 32,500 39,000 31,271 61,162
Aminoglikosida Gentamisin
6.2.2.6
kaps 150 mg, ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg, ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg, ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg, ktk 10 x 10 kaps kaps 250 mg, ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg, ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg, ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg, ktk 5 str @ 12 kaps tab 250 mg, ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg, ktk 5 str @ 10 tab
Antituberkulosis Etambutol
tab 250 mg (HCl), ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl), ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl), ktk/btl 100 tab Isoniazid tab 100 mg, btl 1000 tab tab 300 mg, btl 1000 tab Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid tab 300 mg, bls (paket/doos) rifampisin kapl 450 mg, bls(paket/doos) pirazinamid tab 500 mg, bls(paket/doos) etambutol tab 250 mg, bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR (paket/doos) Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid tab 300 mg, bls (paket/doos) rifampisin kapl 450 mg, bls (paket/doos) pirazinamid tab 500 mg, bls (paket/doos) etambutol tab 250 mg, bls (paket/doos) etambutol tab 500 mg, bls (paket/doos) Streptomisin inj. 0.75 g, vial, ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE (paket/doos) Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) isoniazid tab 300 mg, bls (paket/doos) rifampisin kapl 450 mg, bls (paket/doos) pirazinamid tab 500 mg, bls, ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR (paket/doos) Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid tab 300 mg, bls (paket/doos) rifampisin kapl 450 mg, bls (paket/doos) pirazinamid tab 500 mg, bls (paket/doos) etambutol tab 250 mg, bls ktk 30 bls (paket/doos) Kategori anak (2HRZ/4HR) isoniazid paket/doos rifampisin paket/doos pirazinamid paket/doos Pirazinamid tab 500 mg, btl/ klg 100 tab Rifampicin tab scored 300 mg, ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg, ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg, ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg, ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg, ktk 10 str @ 10 tab Streptomisin serb inj 1000 mg/ vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/ vial (sebagai sulfat), ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/ vial (sebagai sulfat)
6.3.3
Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol
DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg tab, ktk 10 str @ 10 tab
Nitrofurantoin Trimetoprim 6.4
Itrakonazole Ketokonazol Nistatin
6.5.2.2
Antimalaria Untuk Pencegahan Klorokuin Untuk Pengobatan Antimalaria
6.6.2
7.3
tab 250 mg, ktk/btl 100 tab tab 500 mg, ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml, btl 100 ml
10,500 13,500 19,800
13,125 16,875 24,750
tab 150 mg (sebagai fosfat), btl 1000 tab tab 250 mg, btl 1000 tab
58,440 68,198
73,050 85,248
DOEN kombinasi: Pirimetamin 25 m g+ Sulfadoksin 500 mg
47,300
59,125 111,516 142,500 0 85,248 41,250
ACT
(artesunate tab 50 ktk + amodiakuin tab 200 mg)2 bls @ 12 tab (kombipak) tab 222 mg, 1000 tab, botol (kina) tab 200 mg, ktk 60 tab inj. i.v 25% 2 ml (dihidroksida), ktk 30 ampul inj. i.v 25% 2 ml (sebagai 2 HCl), ktk 100 ampul @ 2ml tab 15 mg (sebagai fosfat), btl 1000 tab
243,672 18,639 78,484 196,210 68,317
304,590 23,299 98,105 245,263 85,396
105,600 70,208 214,500
132,000 87,760 268,125
156,750
195,938
300 14,550 26,675 38,818 440 21,825 31,525 57,133 3,000
375 18,188 33,344 48,523 550 27,281 39,046 71,416 3,750
1,080,500
1,350,625
16,000 10,280
20,000 12,850
50,160 83,600 132,000 62,700 79,200 11,700 14,630 5,390 9,295
62,700 104,500 165,000 78,375 99,000 14,625 18,288 6,738 11,619
tab 20 mg (sebagai sitrat), btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat), ktk 5 str @ 4 kaps lunak
39,139 123,700
48,924 154,625
tab 50 mg, btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg, btl 50 kaps
20,948 122,489
26,185 153,111
serb inj 10.000 IU/vial, ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl), ktk 1 amp
420,000 286,000
525,000 357,500
Primakuin Antivirus Nucleoside Reverse Tancriptase Inhibitor (NRTI) tab 150 mg, btl 60 tab Lamivudin (3TC) tab 100 mg, btl 60 tab Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab, btl 60 tab Non-Nucleoside Reverse Tancriptase Inhibitor (NRTI) tab 200 mg, btl 60 tab
Antiherpes tab scored 200 mg tab 200 mg, ktk 3 str @10 tab tab 200 mg, ktk 5 str @10 tab tab 200 mg, ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg, ktk 3 str @10 tab tab 400 mg, ktk 5 str @10 tab tab 400 mg, ktk 10 str @10 tab krim 5%, tube 5 gr
Profilaksis Dihidroergotamin
7.2
5,766 13,871 29,751 49,556 23,250 8,750 43,775 57,635 36,114 21,250
89,213 114,000 58,440 68,198 33,000
Asiklovir
7 Antimigren 7.1
4,613 11,097 23,801 39,645 18,600 7,000 35,020 46,108 28,891 17,000
Artemether Artesunate Klorokuin
Nevirapin
6.6.3
kaps 50 mg, ktk 10 kapsul tablet 125 mg, ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg, btl 100 tab scored kaps 100 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg, ktk 5 str @ 10 tab krim 2%, tube 15 g tab salut 500.000 IU/tab, klg 100 tab tab salut 500.000 IU/g, ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100.000 IU/g, ktk 10 str @ 10 tab susp. 100.000 IU/ml, btl 12 ml
tab, ktk 10 x 10 tab inj 8 mg/ ml, ktk 6 ampul @ 1 ml inj 60 mg, kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat), btl 1000 tab tab 250 mg, btl 1000 tab
Kuinin
6.6 6.6.1
7,725 11,756
Antiprotozoa Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol
6.5.2 6.5.2.1
6,180 9,405
Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized)
6.5 6.5.1
tab scored 100 mg, btl 100 tab scored tab scored 200 mg, btl 100 tab scored
tab 2,5 mg (sebagai mesilat), ktk 10 str @ 10 tab
Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam
Sitikolin
tab 1 mg (tartrat), btl 100 tab tab, btl 100 tab
tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab tab 800 mg, ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg, ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml , ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml , ktk 4 ampul inj. 100 mg/2 ml, amp inj. 250 mg/2 ml, amp tab 500 mg kapl 1000 mg
8 Antineoplastik, Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8.1 Antihormon Tamoksifen Testosterone
8.2
Imunosupresan Azatioprin Siklosporin
8.3
Sitotoksik Asparaginase Bleomisin
Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Kalsium folinat (leukovorin, Ca) Levamisol Merkaptopurin Metotreksat
Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid
Sisplatin Vinblastin Vinkristin
8.4
26,182 300,100 59,750 296,000 880,000 69,806 3,816
28,800 330,110 74,688 370,000 1,100,000 87,258 4,770
2,842 2,950 5,495 97,500 37,400 27,830 550,000 56,364 83,776 84,384 77,000 176,000 231,000 300,000 13,860,000 224,400 66,000
3,553 3,688 6,869 121,875 46,750 34,788 605,000 62,000 104,720 105,480 96,250 220,000 288,750 375,000 17,325,000 280,500 82,500
36,179 102,085 11,500 4,077
45,224 127,606 14,375 5,096
tab, btl/ktk 100 tab
77,670
97,088
tab 2 mg (HCl), btl 250 tab tab 2 mg (HCl), btl 100 tab
11,500 4,077
14,375 5,096
tab 1 mg, btl 100 tab tab 1 mg, btl/klg 1000 tab tab 5 mg, btl 1000 tab tab salut 300 mg, btl 1000 tab inj 500 mcg/ml, ktk 100 amp @ 1 ml
3,219 33,870 31,450 21,860 52,000
4,024 42,338 39,313 27,325 65,000
tab 50 mcg, btl 1000 tab
12,360
15,450
inj. 250 mg/5 ml, amp inj. 500 mg/5 ml, amp tab 500 mg tab salut 10 mg, btl 100 tab tab salut 10 mg, btl 1000 tab inj 10 mg/ml, ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml, ktk 100 amp @ 1 ml inj i.v / s.k 5000 IU/ml, ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg
2,727 5,192 990 68,062 609,000 29,330 103,300 25,000 22,000 100 182
3,000 6,490 1,238 85,078 761,250 36,663 129,125 31,250 27,500 110 200
inj 30 mU, ktk 1 PFS 0,5 ml
360,000
396,000
serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%, btl 250 ml
986,480 907,885
1,233,100 1,134,856
lar infus 6%, btl 500 ml lar infus 6%, btl 500 ml lar infus 10%, btl 500 ml
35,526 51,500 74,990
44,408 64,375 93,738
lar 10%, btl 30 ml lar 10%, btl 60 ml lar 10%, btl 300 ml lar 10%, btl 1000 ml
2,000 3,300 14,500 42,000
2,500 4,125 18,125 52,500
lar 0,1%, btl 300 ml
1,254
1568
tab 50 mg (sebagai HCl),4 bls @ 9 tab tab 50 mg, btl 25 tab tab 50 mg, btl 25 tab tab 2,5 mg (sebagai garam Na), btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na), ktk 1 vial serb inj i.v / i.m / i.t 5 mg/vial (sebagai garam Na), ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml, 1 vial serb inj i.m/i.v/s.k 100 mg, 1 vial tab salut 50 mg, btl 28 tab tab 50 mg, btl 50 tab serb inj i.v 200 mg/vial, ktk 1 vial serb inj i.v 500 mg/vial, ktk 1 vial serb inj i.v 1000 mg/vial, ktk 1 vial serb inj 10 mg/vial, ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial, ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat), ktk 1 vial serb inj i.v 1 mg/vial (sulfat), ktk 1 vial
Terapi Paliatif, Obat untuk Morfin Triheksifenidil
9
tab 500 mg inj 200 mg/20 ml, vial serb inj i.v 10 mg/vial (HCl), ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i.v 50 mg/vial (HCl), ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml, ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg, btl 10 kaps tab 15 mg, btl 10 tab
tab 10 mg (sulfat), btl 30 tab inj. 10 mg/ml, ktk 10 amp @ 1 ml tab 2 mg (HCl), btl 250 tab tab 2 mg (HCl), ktk 100 tab
Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi: Karbidopa 25 mg + levodopa 250 mg Triheksifenidil
10 Darah, Obat yang Mempengaruhi 10.1 Antianemi Asam folat
Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12)
10.2
Koagulasi, Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat
Fitomenadion (vitamin K)
Heparin, Na Protamin sulfat Warfarin
10.3
Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia
11 11.1
Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen)
11.2
Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch
12 Antiseptik dan Desinfektan 12.1 Antiseptik Povidon iodide
12.2
Disinfektan Etakridin (rivanol)
13 Gigi dan Mulut, Obat dan Bahan untuk 13.1 Gigi dan Mulut, Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80.000 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta
13.2
13,545
16,931
semprot 0,05-0,2 ml, btl 100 ml cairan, ktk 12 btl @ 10 ml tab 0,5 mg, btl 100 tab tab 1 mg, btl 100 tab lar 1%, btl 10 ml pasta, ktk 2 tube cairan, btl 10 ml
81,392 38,130 3,291 4,051 450 204,726 48,762
101,740 47,663 4,114 5,064 563 255,908 60,953
inj 2% (HCl), ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk
77,025 137,853
96,281 172,316
serb 65-75%
198,000
247,500
set / btl
400,000
500,000
pasta, btl
388,994
486,243
80,659 6,862
100,824 8,578
8,819
11,024
13,990
17,488
Gigi dan Mulut, Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara)
14
inj. ktk 30 vial @ 2 ml
serb dan cairan, set 30 g btl 1 set lar dan serb, btl 100 g
Diuretik Amilorida
tab 5 mg (HCl), ktk/btl/klg 100 tab
Furosemida
tab 40 mg, btl 250 tab tab 40 mg, ktk 10 str @10 tab
6,542
8,177
tab 40 mg, ktk 20 str @10 tab
14,404
18,005
25,876
32,345
Hidroklortiazid (HCT)
inj i.v / i.m 10 mg/ml, 25 amp @ 2 ml tab 25 mg, btl 1000 tab
24,640
30,800
Manitol
lar infus 20%, btl 500 ml
35,500
44,375
Spironolakton
tab 25 mg, ktk 10 str @ 10 tab
34,637
43,296
tab 100 mg, ktk 10 str @ 10 tab
105,496
131,870
6,000 43,433 81,902 111,684 148,913 58,663 14,900 24,000 74,000 9,000
7,500 54,291 102,378 139,605 186,141 73,329 18,625 30,000 92,500 9,000
inj 40 IU/ml, vial 10 ml
96,800
121,000
inj 100 IU/ml, vial 10 ml
205,000
256,251
inj 40 IU/ml, vial 10 ml
96,800
121,000
inj 100 IU/ml, vial 10 ml
205,000
256,251
3,000
3,750
56,250 1,980
70,313 2,475
pil, 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo
3,135
3,919
1 blister @ 28 tablet hormon
3,135
3,919
pil, 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo
3,575
4,469
tab 10 mg
1,802
2,253
15 Hormon, Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15.1 Hormon Antidiuretik 15.2 Antidiabetes 15.2.1 Antidiabetes, Oral Glibenklamida Glimepiride
Gliquidone Metformin Glipizid
15.2.2
tab 5 mg, ktk / btl 100 tab tab 1 mg, ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg, ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg, ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg, ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg, ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg, ktk / btl 100 tab tab 850 mg, ktk 10x10 tab tab 5 mg, ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg, ktk 30 tab
Antidiabetes, Parenteral Insulin regular
Insulin intermediate
15.3 15.3.1
Hormon kelamin dan Obat yang mempengaruhi fertilitas. Estrogen Bromocriptine tab 2,5 mg
15.3.2
Progestogen Noretisteron
tab 5 mg, btl 30 tab
15.3.3 Kontraseptik 15.3.3.1
Kontraseptik, Oral Pil KB I : Kombinasi : levonorgestrel 150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Pil KB II: Lynestrenol 0.5 mg Pil KB III : Desogestrol 0,150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat
15.4
Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil
15.5
Kortikosteroid Deksametason
Metil prednisolon
Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison
btl 30 ml tab 0,1 mg, btl 50 tab tab 50 mg, btl 1000 tab tab 100 mg, btl 100 tab
3,500 38,400 211,200 29,957
4,375 48,000 264,000 37,446
tab 0,5 mg, btl 1000 tab tab 0,5 mg, ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat), ktk 100 amp @ 1 ml tab 4 mg, ktk 100 tab tab 8 mg, ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg, ktk 10 str @ 10 tab kapl 5 mg
38,544 5,745 90,777 50,925 67,054 40,233 134,109 47
48,180 7,181 113,471 63,656 83,818 50,291 167,636 59
tab 5 mg, btl 1000 tab
40,000
50,000
tab 50 mg, ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg, ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg, ktk 10 str @ 10 tab inj. 50 mg/amp (hanya utk kondisi darurat) tab sublingual 5 mg, ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg, btl 60 tab inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl), ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl), btl 100 tab
26,979 25,496 15,163 25,807 6,524 354 48,370 5,790 8,218
33,724 31,870 18,954 32,259 8,155 4,425 60,462 7,238 10,273
kaps 100 mg (fosfat); btl 100 caps ktk 100 amp @ 1ml inj 0.1% (sbg HCl), 30 amp @ 1ml tab 100 mg (sulfat), btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat), btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat), ktk 10x10 tab inj. Iv 2% (HCl), ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg (HCl), btl 100 tab tab 40 mg (HCl), btl 100 tab tab 80 mg (HCl), ktk 10 str @ 10 tab inj. 2.5 mg/ml (HCl), ktk 10 amp @ 2 ml
23,633 36,000 20,742 156,980 452,070 41,800 77,025 10,051 17,321 21,917 5,790 8,218 35,215 110,000
29,541 45,000 25,928 196,225 565,088 52,250 96,281 12,564 17,321 27,396 7,238 10,273 44,019 137,500
tab 50 mg, ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg, ktk 5 str@ 10 tab tab 5 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg, btl 100 tab tab 25 mg, btl 1000 tab tab scored 12.5 mg, ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12.5 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg, ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored inj. i.m 0.15 mg/ml (HCl), ktk 1 amp 1 ml tab 0.15 mg, ktk 10 x 10 tab tab 5 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab salut 250, btl 100 tab tab 10 mg, ktk/btl 100 tab tab 2,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg, ktk 10 str @ 10 tab tab 0.10 mg, btl 250 tab tab 0.10 mg, btl 1000 tab tab 0.25 mg, btl 1000 tab
26,979 25,496 69,650 1,800 24,640 4,254 7,090 8,602 13,775 22,438 24,500 20,500 10,051 19,246 21,917 27,229 10,785 29,537 50,666 8,000 229,000 55,000
33,724 31,870 87,063 2,250 30,800 5,318 8,863 10,753 17,219 28,048 30,625 25,625 12,564 24,058 27,396 34,036 13,481 36,921 63,333 10,000 286,250 68,750
16 Kardiovaskuler, Obat 16.1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl Isosorbid Dinitrat Nitrogliserin Propranolol
16.2
Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) Kuinidin
Lidokain Lisinopril
Propanolol Verapamil
16.3
Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklortiazid (HCT) Kaptopril
Klonidin Lisinopril
Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin
16.4
Antitrombotik Asam asetilsalisilat (asetosal)
16.5
Streptokinase
Furosemida
Kaptopril
5,949
7,436
135,850 166,250 1,100,000
169,813 207,813 1,375,000
tab 0,0625 mg, btl 100 tab tab 0,25 mg, ktk/btl 100 tab inj 0,25 mg/ml tab 40 mg, btl 250 tab tab 40 mg, ktk 10x10 tab tab 40 mg, ktk 20x10 tab inj i.v / i.m 10 mg/ml, 25 amp @ 2 ml tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg, ktk 10 str @ 10 tab
6,281 8,321 17,416 13,990 6,542 14,404 25,876
7,851 10,401 21,770 17,488 8,177 18,005 32,345
4,254
5,318
7,090
8,863
8,602
10,753
13,775
17,219
22,438
28,048
inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg, vial inj i.v 0,1% (sebagai HCl/bitartrat), ktk 100 amp @ 1 ml inj 0,1% (sebagai HCl), 30 amp @ 1 ml
12,980 35,000 36,000 20,742
16,225 43,750 45,000 25,928
6,160
7,700
31,877 47,566 49,005 81,375 136,125 7,695 15,390 25,650 30,780 51,300
39,846 59,458 61,256 102,094 170,156 9,619 19,238 32,063 38,475 64,125
6,000
7,500
43,000
53,750
9,400 1,650 450 6,900 1,675 297,990
11,750 2,063 563 8,625 2,094 372,488
ktk 24 pot @ 30 g
27,700
34,625
krim 0,05%, tube 10 g lar 1%, btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g
11,704 450 3,000
14,630 563 3,750
tab 0,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab krim 0,1% (sebagai valerat), tube 5 g krim 0,1%, ktk 25 tube @ 5 g krim 0,1% (sebagai valerat), tube 10 g krim 1% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), ktk 24 tube@ 5 g krim 0,1%, tube 10 g krim 0,1%, tube 5 g
6,997 2,026 45,000 3,300 1,750 2,825 59,628 22,275 14,108
8,746 2,533 56,250 4,125 2,188 3,531 74,535 27,844 17,635
2,200
2,750
tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab inj. 300 mg/15 ml, ktk 10 vial serb inj 1,5 juta IU/vial
Syok karena Anestesi Efedrin
16.8
tab 100 mg, ktk 10x10 tab
Syok, Obat untuk Syok Kardiogenik Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin)
16.7.2
12,375
Gagal Jantung, Obat Digoksin
16.7 16.7.1
9,900
Trombolitik Pentoksifilin
16.6
tab 80 mg, ktk 10 bls @ 10 tab
inj 50 mg/ml (HCl)
Antihiperlipidemia Gemfibrozil Pravastatin
Simvastatin
kaps 300 mg, ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg, ktk 10 str @ 10 kapsul tab 10 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg, ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg, ktk 5 str @10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab
17 Kulit, Obat Topikal untuk 17.1 Antiakne Lotio kummerfeldi 17.2
Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin
17.3
17.4
ktk 25 tube @ 5 g
kassa steril 1% (sulfat), ktk 10 lembar 1 mg/g, tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g, tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%, pot 500 g
Antifungi Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat) Antiimflamasi dan Antipruritik Betametason
Hidrokortison
Momethasone
17.5
cairan, kemasan sesuai kebutuhan
Antibakteri
Antiskabies dan Antipedikulosis Gameksan
krim 1%, btl 30 ml
Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + belerang endap 4%
17.6
19,798
24,748
salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g krim 10%, tube 40 g
3,000 3,500 12,500
3,750 4,375 15,625
1,025 2,750 6,000 6,500 5,000 5,000 4,000
1,281 3,438 7,500 8,125 6,250 6,250 5,000
206,400
258,000
30,456
38,070
ktk 25 sachet lar infus 20%, btl 100 ml lar infus 20%, btl 50 ml lar infus 25%, btl 20 ml tab siap larut 300 mg, tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg, tube kedap 10 tab tab 500 mg, btl 1000 tab
8,800 284,900 569,999 216,300 2,879 5,775 9,750
11,000 356,125 712,499 270,375 3599 7,219 12,188
lar inf 6%, btl 500 ml lar inf 5%, btl 500 ml lar inf 10%, btl 500 ml lar inf 40%, ktk 10 amp @ 25 ml lar inf 5%, btl 100 ml lar inf 5%, btl 1000 ml inj. Iv 10%, ktk 24 amp @ 10 ml
35,526 3,630 3,895 9,880 4,135 6,675 138,312
44,408 4,538 4,869 12,350 5,169 8,344 172,890
46,200
57,750
38,500
48,125
5,500
6,875
5,500
6,875
5,500
6,875
4,425 18,000 4,132 10,043 4,579
5,531 22,500 5,165 12,554 5,724
15,000 1,040
18,750 1,300
17,762 35,500 160,000 12,750 16,770
22,203 44,375 200,000 15,938 20,963
tts mata 0,5% (HCl), ktk 24 btl @ 5 ml
81,514
101,893
salep mata 3%, tube 3,5 g salep mata 3%, tube 3,5 g tts mata 0,3%, btl 5 ml tts mata 0,1%, btl 5 ml salep mata 1% (HCl), tube 3,5 g tts mata 15% (natrium), ktk 24 btl@ 5 ml salep mata 1% , tube 3,5 g salep mata 1% , tube 5 g
8,500 3,000 2,973 9,400 1,357 82,686 1,400 1,563
10,625 3,750 3,716 11,750 1,696 103,358 1,750 1,954
Keratolitik dan Keratoplastik Asam salisilat Urea
17.7
ktk 24 pot @ 30 g
Lain-Lain Bedak salisil Liquor carbonis detergent Liquor faberi
serb 2%, ktk 50 g serb 2%, ktk 100 g salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0,5% liquor ditambah mentol 0,1%
18 Larutan Dialisis Peritoneal Dialisa peritoneal DOEN
lar infus, 24 btl @ 1000 ml
19 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-lain 19.1 Oral Garam oralit I komb : NaCl 0,7 g + KCl 0,3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g + glukosa anhidrat 4 g Human Albumin
Kalium klorida Natrium bikarbonat 19.2
Parenteral Dekstran 70 Glukosa
19.3
ktk 100 sachet
Kalsium glukonat Kombinasi infus per liter: Asam amino Esensial lar infus, btl 250 ml 18/250 ml, Histidin 69/ 250 ml Larutan Nutrisi DOEN I, kombinasi: Asam amino 50gr/ L, Dlar infus, btl 500 ml sorbitol 100 gr/L, asam askorbat 0,4 gr/L, Inositol 0,5 gr/L, Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 gr/L, Piridoksin HCl (Vit B6) 0,04 gr/L, Riboflavin Nafosfat 2,5 mg/ml, Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L, Mineral Larutan Nutrisi DOEN IV, lar infus, btl 500 ml kombinasi: Larutan Nutrisi DOEN V, lar infus, btl 500 ml kombinasi: Larutan Nutrisi DOEN VI, lar infus, btl 500 ml kombinasi: Natrium bikarbonat inj. Iv 8,4%, vial 25 ml inj. Iv 8,4%, vial 100 ml Natrium Klorida lar infus 0.9%, btl 500 ml lar infus 3% Ringer Laktat lar infus, btl 500 ml Lain-Lain Air untuk injeksi ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml
20 Mata, Obat untuk 20.1
20.2 20.2.1 20.2.2
Sistemik Asetazolamide Manitol Retinol (Vit A)
Topikal Anestetik local Tetrakain Antimikroba Amfoterisin Gentamisin Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol
tab 250 mg, btl 100 tab lar infus 20%, btl 500 ml kaps lunak 50.000 IU, btl 1000 kaps kaps lunak 100.000 IU, btl 50 kaps kaps lunak 200.000 IU, btl 50 kaps
tetes mata 0,5% , btl 5 ml tetes mata 1% , btl 5 ml
20.2.3
Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida
tetes mata 0,5%, btl 5 ml tts mata 2% (HCl/nitrat), btl 5 ml tts mata 0,25% (maleat), btl 5 ml tts mata 0,5% (maleat), btl 5 ml
30,250 5,214 10,500 9,991
37,813 6,518 13,125 12,489
8,000 7,000
10,000 8,750
15,180
18,975
10,996 160,000 38,746 210,000 53,550
13,745 200,000 48,433 262,500 66,938
inj 20%, ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%, ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%, ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%, ktk 10 vial @ 25 ml
17,740 23,800 15,398 19,479
22,175 29,750 19,248 24,349
tab 0.25 mg, ktk 10 str @10 tab tab 0.5 mg, ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg, ktk 10 str @10 tab tab 10 mg, ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg, klg 1000 tab tab 5 mg, klg 1000 tab tab 5 mg, klg 250 tab inj i.m 5 mg/ml, ktk 30 amp @ 2 ml
48,400 58,500 90,000 95,000 19,800 29,000 7,188 71,043
60,500 73,125 112,500 118,750 24,750 36,250 8,985 88,804
tab salut 25 mg (HCl), ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg, btl 1000 tab tab salut 100 mg, btl 250 tab inj 5 mg/ml, ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml, ktk 30 amp @ 1 ml
9,210 1,100 24,450 19,860 11,279 12,550
11,513 1,375 30,563 24,825 14,099 15,688
6,100,000
7,625,000
115,000 6,024 50,000 8,258 80,000 9,525 12,229 120,000 45,100 24,450 83,193 19,860 41,103 12,550 11,279 4,241 42,410 6,296 9,345 37,620 57,000 118,750 125,000 142,500 23,475 38,000
143,750 7,530 62,500 10,323 100,000 11,906 15,286 150,000 56,375 30,563 103,991 24,825 51,379 15,688 14,099 5,301 53,013 7,870 11,681 47,025 71,250 148,438 156,250 178,125 29,344 47,500
tetes mata 0,35%, btl 15 ml lar 2%, btl 5 ml tetes mata 1 %, btl 5 ml
Oksitosik Metilergometrin
Oksitosin
21.2
84,020 3,781 11,250 11,000 117,770 21,250
Antiinflamasi
Hidrokortison asetat 21 Oksitosik dan Relaksan Uterus 21.1
67,216 3,025 9,000 8,800 94,216 17,000
Lain-Lain Dinatrium edetat Metilselulosa
20.2.6
tts mata 0,5% (sulfat), ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 0,5% (sulfat), btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat), btl 5 ml tts mata 2% (sebagai HBr), btl 5 ml tts mata 2%, ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%, btl 5 ml
Miotik dan Antiglaukoma Betaxolol Pilokarpin Timolol
20.2.5
3,125 6,250
Midriatik Atropin
20.2.4
2,500 5,000
tab salut 0,125 mg (maleat), ktk 10 x 10 tab inj 0,200 mg/ml, ktk 100 amp @ 1 ml inj 0,200 mg/ml, ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml, ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml, ktk 30 amp @ 1 ml
Relaksan Uterus Magnesium sulfat
22. Psikofarmaka 22.1 Antiansietas dan Antiinsomnia Alprazolam
Clobazam Diazepam
22.2
Antidepresi dan Antimania Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl
22.3
Antiobsesi Kompulsi Klomipramin
22.4
tab 25 mg (HCl), btl 1000 tab
Antipsikosis Flufenazin Haloperidol
Klorpromazin
Perfenazin
Risperidon
Trifluoperazin
tab 2,5 mg (HCl), btl 100 tab tab 0,5 mg, 10 str @10 tab tab 0,5 mg, btl 1000 tab tab 1,5 mg, 10 str @10 tab tab 1,5 mg, btl 1000 tab tab 2 mg, 10 str @10 tab tab 5 mg, 10 str @10 tab tab 5 mg, btl 1000 tab inj i.m 5 mg/ml (sebagai dekanoat), ktk 5 amp @ 1 ml tab salut 25 mg (HCl), btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl), btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl), btl 250 tab inj i.m 25 mg/ml (HCl), ktk 100 amp @ 1 ml inj i.m 25 mg/ml (HCl), ktk 30 amp @ 2 ml inj i.m 5 mg/ml (HCl), ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl), btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl), btl 1000 tab tab 2 mg (HCl), ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl), ktk 15 x 10 tab tab 1 mg, ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg, ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg, ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg, ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg, ktk 5 str @ 10 tab tab 1 mg, ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg, ktk 10 str @ 10 tab
23 Saluran Cerna, Obat untuk: 23.1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg + Mg (OH)2 200 mg Antasida DOEN II suspensi, kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole Ranitidin
Simetidin
23.2
tab kunyah, btl 1000 tab
30,530
38,163
9,117 2,643
11,396 3,304
5,655 8,850 33,440 5,386 12,550 20,000 6,000 64,250 7,226
7,069 11,063 41,800 6,733 15,313 25,000 7,500 80,313 9,033
27,720 101,000 8,450 24,450 41,103 12,550 11,279 9,155 7,317 7,630 70,000 9,144 1,919 4,500
34,650 126,250 10,563 30,563 51,379 15,688 14,099 11,444 9,146 9,538 87,500 11,430 2,399 5,625
7,000
8,750
20,000
25,000
2,620 13,100 62,500 25,958 78,375 135,850 40,362 12,650 17,890 30,000
3,275 16,375 78,125 32,448 97,969 169,813 50,453 15,813 22,363 37,500
tab 40 mg, btl 1000 tab inj 40 mg/ml, ktk 100 amp @ 1 ml
63,000 36,000
78,750 45,000
ktk 100 sachet ktk 25 sachet
30,456 8,800
38,070 11,000
sup 5 mg, ktk 6 sup sup 10 mg, ktk 6 sup cairan, btl 100 ml
38,700 39,900 4,180
48,375 49,875 5,225
kaps 500 mg, ktk 10 x 10 kaps
31,650
39,563
190,060
237,575
31,010 8,030 65,000 55,960 38,544 90,777 5,745 20,742 36,000 20,742
38,763 10,038 81,250 69,950 48,180 113,471 7,181 25,958 45,000 25,928
ktk 10 str @ 10 tab susp, btl 60 ml
tab 20 mg , ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg , ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg, ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg, btl 7 kapsul kaps 20 mg, ktk 3 str @ 10 kapsul tab 150 mg, ktk 10 x 10 tab tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml, ktk 25 amp tab 200 mg, ktk 10 str @10 tab
Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat Klorpromazin
Loperamid Metoklopramid
Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi, radioterapi, dan bedah)
tab 6 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg, btl 1000 tab tab 50 mg, btl 100 tablet tab salut 25 mg (HCl), btl 1000 tab inj i.m 25 mg/ml (HCl), ktk 100 amp @ 1 ml inj i.m 25 mg/ml (HCl), ktk 30 amp @ 2 ml inj i.m 5 mg/ml (HCl), ktk 30 amp @ 2 ml tab 2 mg, ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl), ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl), ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl), btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl), ktk 10 amp sir 5 mg/ml, btl 60 ml inj. 4 mg/2 ml
inj. 8 mg/2 ml
23.3
Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2,5 mg
23.4
Antispasmodik Atropin
Cisapride Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin
23.5
Katartik Bisakodil Gliserin
23.7
Sterilisasi usus, obat untuk Neomisin
23.7
tab 0,5 mg (sulfat), btl 100 tab tab 0,5 mg, btl 500 tab inj i.m / i.v / s.k 1 mg/ml (sulfat), ktk 50 amp @ 1 ml inj i.m / i.v / s.k 0,25 mg/ml (sulfat), ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg, ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg, ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg, ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml, btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg, ktk 10 str @ 10 tab
Diare, Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0,7 g + KCl 0,3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g + glukosa anhidrat 4 g
23.6
sup, ktk 100 sup
Antiimflamasi, obat untuk: Sulfasalazin
tab 500 mg, btl 500 tab
24 Saluran Napas, Obat untuk 24.1 Antiasma Aminofilin
Deksametason
Efedrin Epinefrin (adrenalin)
tab scored 150 mg, btl 1000 tab scored tab scored 200 mg, btl 100 tab scored tab scored 200 mg, btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml, ktk 30 amp @ 10 ml tab 0,5 mg, btl 1000 tab inj i.v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat), ktk 100 amp @ 1 ml tab 0,5 mg, 10 str @ 10 tab tab 25 mg (HCl), klg 1000 tab inj 0,1% (sebagai HCl/bitartrat), 100 amp @ 1 ml inj 0,1% (sebagai HCl/bitartrat), 30 amp @ 1 ml
Salbutamol
Terbutalin sulfat Teofilin
24.2
8,403 65,000 9,749 80,000 46,200 4,869 5,436
10,504 81,250 12,186 100,000 57,750 6,086 6,795
35,640 2,400 9,900 5,015 307,110 5,000
44,550 3,000 12,375 6,269 383,888 6,250
tab 30 mg, ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml, btl 60 ml tab 8 mg, ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg, btl 1000 tab cairan, btl 200 ml cairan, btl 100 ml
11,327 2,584 3,852 23,240 2,500 1,250
14,159 3,230 4,815 29,050 3,125 1,563
inj i.m / i.v, ktk 10 vial @ 5 ml
707,900
884,875
26,983,968 1,934,708 981,098 151,223 1,049,895
33,729,960 2,418,385 1,226,373 189,029 1,312,369
serb inj i.k, ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ ml serb inj s.k, ktk 10 vial @ 10 dosis + amp pelarut @ 5 ml tts, ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set
220,275
275,344
33,985
42,481
17,600 308,000
22,000 385,000
inj i.m, ktk 10 vial @ 5 ml
222,750
278,438
inj i.m, ktk 10 vial @ 5 ml
311,500
389,375
18,730
23,413
tts telinga 3%, btl 5 ml tts telinga 3%, ktk 24 btl @ 5 ml
1,800 24,000
2,250 30,000
tetes telinga 10%, ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%, btl 5 ml tts hidung 0,025% (HCl), btl 10 ml tts hidung 0,05% (HCl), btl 15 ml
18,500 1,500 12,638 13,860
23,125 1,875 15,798 17,325
tab 50 mg, btl 1000 tab tab 100 mg, btl 1000 tab tab 250 mg, btl 250 tab btl 1000 tablet salut
18,640 26,430 18,500 21,860
23,300 33,038 23,125 27,325
100 sase @ 30 tablet/sase
81,900
102,375
29,330 68,062 93,000 138,312 4,322 39,330 10,000 18,570 160,000 16,770 12,750 23,880 13,702 22,200
36,663 85,078 116,250 172,890 5,403 49,163 12,500 23,213 200,000 20,963 15,938 29,850 17,128 27,750
Antitusif Dekstrometorfan
Prometazin Kodein Sirop timi majemuk
24.3
tab 2 mg (sebagai sulfat), ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat), btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat), 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat), btl 1000 tab inh. (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat), tabung 200 dosis tab 2,5 mg, ktk 5 str @ 10 tab tab. 150 mg, ktk 100 tab tab 15 mg (HBr), btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr), btl 60 ml tab 15 mg (HBr), ktk 10 x 10 tab tab 25 mg, ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat), klg 1000 tab cairan, btl 100 ml
Ekspektoran Ambroxol Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH)
25 Sistem Imun, Obat yang mempengaruhi 25.1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular ; ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A.D.S) Serum antirabies Serum antitetanus (A.T.S)
25.2
inj i.m / i.v, ktk 1 vial @ 50 ml inj i.m 20.000 IU/vial, ktk 10 vial inj. 100 IU/ml, vial @ 20 ml untuk pencegahan : i.m 1500 IU/amp, ktk 10 amp inj i.m /i.v 20.000 IU/vial, ktk 10 vial
Vaksin Vaksin B.C.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero, untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid)
inj i.m, ktk 1 vial 5 ml
26 Telinga, Hidung dan Tenggorokan, Obat untuk 26.1 Antibakteri Kloramfenikol
26.2
Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin
27
Vitamin dan Mineral Asam askorbat (vit.C)
Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam Folat 0,25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit.B6) Retinol (vit.A)
Tiamin (vit.B1) Vitamin B kompleks
inj 10 mg/ml, ktk 30 amp tab salut gula 10 mg, btl 100 tab Kaps lunak, btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml, ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg, btl 100 tab tab 500 mg, btl 1000 tab tab 10 mg (HCl), btl 1000 tab tab 25 mg (HCl), btl 1000 tab tab 50.000 IU, btl 1000 tab Kaps lunak 200.000 IU (sebagai palmitat), btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100.000 IU (sebagai palmitat), btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat), btl 1000 tab inj 100 mg/ml, ktk 30 amp @ 1 ml tab, btl 1000 tab
28 Diagnostik 28.1 28.1.6
Bahan Kontras Radiologi Mielografi Ioheksol
28.1.7
Barium Sulfat
28.1.8
btl 100 ml
393,800
492,250
1,028,000
1,285,000
135,575
169,469
Saluran Cerna kemasan 10 kg
Urografi Iopamidol
inj 0,612 g/ml, amp 30 ml
29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29.1
Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium
30
inj i.v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml, vial serb inj 10 mg/vial (bromida)
19,204 27,500
24,005 34,375
112,338
140,423
300 290
375 363
Lain-lain Kalsium asetat Kalium sitrat
kap 500 mg kap 500 mg
BUPATI SLEMAN
SRI PURNOMO
