1 Pengelolaan Data Rutin PELAYANAN KB2 Kebutuhan Data 1. Data PUS per Kelompok Umur dan Jumlah Anak 2. Data Akseptor per Mix Kontrasepsi dan Tindakan ...
KARTU PENDAFTARAN TEMPAT PELAYANAN KB I. IDENTITAS 1.
NAMA TEMPAT PELAYANAN KB
2.
ALAMAT
3.
a.
Jalan
:
b.
Desa/Kelurahan
:
c.
Kecamatan
:
d.
Kabupaten/Kota
:
e.
Provinsi
:
RT
RW
JENIS (centang ( √) pada salah satu kotak ) i.
ii.
4.
:
STATIS
:
a.
:
1. Klinik Utama
2. RS Umum
3. RS Khusus
b. FKTP
:
1. Puskesmas
2. Praktik Dokter
3. Klinik Pratama
c.
:
1. Pustu
2. Pusling
3. Poskesdes/Polindes
d. JEJARING
:
1. Praktik Dokter
2. Praktik Bidan
BERGERAK
:
1. Muyan
2. Kapal Laut
FKRTL
JARINGAN
4. RS Tipe D Pratama
KEPEMILIKAN (centang (√) pada salah satu kotak ) 1. Kemenkes Pusat
2. Dinkes Provinsi
3. Dinkes Kab/Kota
4. BKKBN
5. SKPD KB Kab/Kota
6. TNI
7. POLRI
8. BUMN/BUMD
9. Swasta
10. LSOM
5.
a. KB PERUSAHAAN (centang (√) pada salah satu kotak ) 1. Ya
6.
2. Tidak
b. PKBRS (jika FKRTL rumah sakit, centang (√) pada salah satu kotak ) 1. Ya
2. Tidak
KERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN (centang (√) pada salah satu kotak YA atau TIDAK. Jika YA, maka centang (√) lagi pada salah satu kotak LANGSUNG atau TIDAK LANGSUNG, selanjutnya isi no. PKS, masa berlaku PKS, dan no. registernya pada BPJS Kesehatan ) 1. Ya
a. Langsung
:
No. PKS Masa Berlaku
/
/
/
/
No. Register b. Tidak Langsung
:
No. PKS Masa Berlaku
2. Tidak
II. SARANA DAN PERLENGKAPAN JENIS PERLENGKAPAN
JUMLAH BISA DIPAKAI
1. Alat Bantu Pengambilan Keputusan (ABPK)
set
2. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi (BP3K)
set
3. Tensimeter
set
4. Meja ginekologi
unit
5. IUD Kit
set
6. Implant Removal Kit
set
7. Vasektomi Kit
set
8. Minilaparotomi Kit
set
9. Laparoskopi
set
10. Ruang Operasi
ruang
11. Sterilisator
unit
12. Lampu Periksa (Examination Lamp )
unit
13. Ruang Konseling KB dan Kesehatan Reproduksi
ruang
14. Materi Kesehatan Reproduksi
buah
15. Sarana Komputer/Laptop
unit
III. TENAGA (diisi dengan tenaga yang melakukan pelayanan KB dan R/R pada faskes KB/jaringan/jejaring tersebut ) PROFESI
PELATIHAN TEKNIS PELAYANAN DAN R/R
10
11
12
R/R
9
KIP/ KONSELING
8
Implan 2 Batang
7
Implan 1 Batang
6
Vasektomi
5
Tubektomi
4
IUD
3
ADMINISTRASI
2
PERAWAT
1
IMPLAN
BIDAN
NAMA
Umum
NIK
Bedah/Urologi
NO
Kebidanan dan Kanduangan
DOKTER
13
14
15
16
JUMLAH TENAGA * Coret yang tidak perlu
Menyetujui,
______________, _____________________________
Kepala SKPD KB Kabupaten/Kota/Pimpinan Faskes KB Induk*
Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*
( _________________________________________ )
( _________________________________________ )
NIP.
NIP.
9 10 11 12
R/R
8
KIP/ KONSELING
7
Implan 2 Batang
Vasektomi
PROFESI
Implan 1 Batang
Tubektomi
6
IUD
5
ADMINISTRASI
Umum
4
PERAWAT
Bedah/Urologi
DOKTER
BIDAN
Kebidanan dan Kanduangan
rsebut ) PELATIHAN TEKNIS PELAYANAN DAN R/R IMPLAN
13 14 15 16
REGISTER PELAYANAN KB 3
4
9
10 11 12
17
18
19
20
KEGAGALAN
16
KOMPLIKASI BERAT
15
IUD Lain-lain
14
IUD CuT 380A
13
Implan 2 Batang
12
PENGGUNAA N ASURANSI
Vasektomi
11
PENCABUTAN Implan 1 Batang
10
Tubektomi
9
IUD Lain-lain
8
IUD CuT 380A
7
Implan 2 Batang
6
OPERATIF
IUD Lain-lain
5
PENCABUTAN DAN PEMASANGAN Implan 1 Batang
4
IUD CuT 380A
3
Implan 2 Batang
PASCA KEGUGURAN
2
Implan 1 Batang
PASCA PERSALINAN
1
Pil
NAMA PESERTA KB
PEMASANGAN
Kondom
KODE KELUARGA INDONESIA (KKI)
Suntikan 3 Bulanan
TANGGAL
PEMBERIAN Suntikan 1 Bulanan
NO
INFORMED CONSENT
JENIS TINDAKAN
5
21
22
23
24
25
26
27
6
2016
SUMBER ALOKON
APBD
No Jaringan/ Jejaring Faskes KB
2 8
MANDIRI
No Register Faskes KB
1 7
APBN
Kode Kabupaten/ Kota
:
TIDAK
Kode Provinsi
BULAN
LAINNYA
:
BPJS KESEHATAN
NAMA FASKES KB/ JARINGAN/JEJARING
Lembar …..
R/I/KB/15
1. Petugas Entri Data 2. Arsip
28
29
30
31
32
33
TOTAL * Coret yang tidak perlu
______________, _____________________________ Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*
