PENDEKATAN KHUSUS SESAK NAPAS Menaldi Rasmin, Wahju Aniwidyaningsih
Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI - RS Persahabatan Jakarta
Pengertian dispnea • Suatu istilah yang menggambarkan suatu persepsi subjektif mengenai ketidaknyamanan bernapas yang terdiri dari berbagai sensasi yang berbeda intensitinya • Merupakan hasil interaksi berbagai faktor fisiologi, psikologi, sosial dan lingkungan dan dapat menginduksi respons fisiologi dan perilaku sekunder • Comroe (1996) – “…bukan takipnea, bukan hiperkapnea dan bukan hiperventilasi tapi pernapasan yang sulit, sejenis pernapasan yang tidak menyenangkan maupun menyakitkan
Pengertian awam • Dispnea/breathlessness/sesak napas – Tidak bisa menghirup cukup udara – Udara tidak masuk sempurna – Rasa penuh di dada – Dada terasa berat, sempit – Rasa tercekik – Napas pendek – Napas berat
Pembagian dispnea • Dispnea akut – Sesak napas yang berlangsung kurang dari 1 bulan
• Dispnea kronik – Sesak napas yang berlangsung lebih dari 1 bulan
Mekanisme dispnea • Sensasi dispnea berawal dari aktivasi sistem sensorik yeng terlibat dalam sistem respirasi. • Informasi sensorik sampai pada pusat oernapasan di otak dan memproses respiratoryrelated signals dan menhasilkan pengaruh kognitif, kontekstual, dan perilaku sehingga terjadi sensasi dispnea
Efferent and Afferent Signals That Contribute to the Sensation of Dyspnea
N Eng Med Journal 1995; 223: 1547-53
Reseptor pada sistem respirasi • Kemoreseptor – Hiperkapnia – Hipoksia
• Mekanoreseptor – Saluran napas atas – Reseptor di paru – Reseptor di dinding dada
• Afferent mismatch
Cortical areas involved in the perception of dyspnea
von Leupoldt, A. et al. Chest 2005;128:345-354
Penilaian terhadap sesak napas (dispnea) Kuesioner skala dispnea • • • •
Borg Scale American Thoracic Society Scale St George Respiratory Questionaire (SGRQ) Visual Analogue Scale for dyspnea
Modified Borg Scale 1
Very slight
2
Slight
3
Moderate
4
Somewhat severe
5
Severe
6
Very severe
7 8 9 10
Very, very severe Maximal
Skala sesak napas American Thoracic Society (ATS) Deskripsi
Nilai
Derajat
Tak terganggu oleh sesak saat bergegas waktu jalan atau sedikit mendaki
0
-
Terganggu oleh sesak saat bergegas waktu berjalan atau sedikit mendaki
1
Ringan
Jalan lebih lambat dibanding orang seumur krn sesak atau harus berhenti utk bernapas saat jalan biasa
2
Sedang
Berhenti untuk bernapas setelah berjalan 100 yard / setelah berjalan beberapa menit pada ketinggian tetap
3
Berat
Teralmpau sesak untuk keluar rumah / sesak saat berpakaian atau melepas pakaian
4
Sangat berat
Visual analogue scale
Organ dan sistem organ terkait dengan dispnea • • • • • • • • •
Sistem respirasi Sistem neuromuskular Sistem kardiovaskular Sistem hematologi Sistem ginjal / metabolik Sistem endokrin Intoksikasi Psikogenik Obesiti
Kategori fisiologik penyakit penyebab dispnea 1. 2. 3. 4. 5.
Gangguan mekanik terhadap proses ventilasi Kelemahan pompa napas (respiratory pump) Peningkatan respiratory drive Ventilasi rugi (wasted ventilation) Disfungsi psikologik
Gangguan mekanik terhadap proses ventilasi • Obstruksi aliran napas (sentral atau perifer) – Asma, PPOK – Tumor endobronkial – Stenosis trakea / laring
• Gangguan pengembangan paru (stiff lung) – Interstitial fibrosis – Gagal jantung kiri – Tumor linfangitik
• Gangguan pengembangan dinding dada atau diafragma – Penebalan pleura, kifoskoliosis, obesiti, masa intraabdomen, kehamilan
Kelemahan pompa napas (respiratory pump) • Absolut – Riwayat poliomielitis – Penyakit neuromuskular (Sindrom Guillain Barre, muscular dystrophy, SLE, hipertiroidisme)
• Relatif – Hiperinflasi – Efusi pleura – Pneumotoraks
Peningkatan respiratory drive • Hipoksemia • Asidosis metabolik – Penyakit ginjal – Anemia, hemoglobinopati – Penurunan curah jantung
• Stimulasi reseptor intrapulmoner – Infiltrative lung disease, hipertensi pulmoner, edem paru
Ventilasi rugi (wasted ventilation) • Destruksi kapiler – Misal pada emfisema, interstitial lung disease
• Obstruksi pembuluh darah besar – Misal emboli paru, vaskulitis pulmoner
Disfungsi psikologik • Somatisasi • Ansietas • Depresi
Pendekatan diagnostik dispnea Initial Database History and physical examination Hemogram, electrolytes, creatinine Chest radiograph Spirometry ECG
Extended Work-Up: Special Studies Pulmonary Function Tests Peak flow monitoring Flow-volume loop Lung volumes Diffusing capacity Methacholine challenge Exercise testing
Pendekatan diagnostik dispnea Imaging Studies Chest CT scanning High resolution Pulmonary embolism study Ventilation-perfusion lung scanning Gallium lung scanning Sinus CT scanning Esophageal Studies pH monitoring (plus manometry) Barium studies Endoscopy Cardiac Evaluation Exercise testing Echocardiogram (possibly with exercise) Nuclear medicine study Rhythm monitoring (eg, Holter study) Psychiatric Evaluation
Diagnosis banding dispnea akut •
Cardiac: congestive heart failure, coronary artery disease, arrhythmia,pericarditis, acute myocardial infarction, anemia
•
Pulmonary: chronic obstructive pulmonary disease, asthma, pneumonia,pneumothorax, pulmonary embolism, pleural effusion, metastatic disease, pulmonary edema, gastroesophageal reflux disease with aspiration, restrictive lung disease
•
Psychogenic: panic attacks, hyperventilation, pain, anxiety
•
Upper airway obstruction: epiglottitis, foreign body, croup, Epstein-Barr virus
•
Endocrine: metabolic acidosis, medications
•
Central: neuromuscular disorders, pain, aspirin overdose
•
Pediatric: bronchiolitis, croup, epiglottitis, foreign body aspiration, myocarditis
Diagnosis banding dispnea kronik • Cardiac – – – – –
Congestive heart failure Coronary artery disease Cardiac arrhythmias Pericardial disease Valvular heart disease
• Pulmonary – – – – – –
Chronic obstructive pulmonary disease Asthma Interstitial lung disease Pleural effusion Malignancy (primary or metastatic) Bronchiectasis
Diagnosis banding dispnea kronik •
Noncardiac or nonpulmonary (less common) – – – – – – – – – – – – – – –
Thromboembolic disease Psychogenic causes (GAD, PTSD, panic disorders) Deconditioning Pulmonary hypertension Obesity (massive) Severe anemia Gastroesophageal reflux disease Metabolic conditions (acidosis, uremia) Liver cirrhosis Thyroid disease Neuromuscular disorders (myasthenia gravis, amyotrophic lateral sclerosis) Chest wall deformities (kyphoscoliosis) Upper airway obstruction (laryngeal disease,tracheal stenosis)
Manajemen dispnea • Hal terpenting adalah mengobati penyakit dasar serta komplikasinya, misalnya : – Pneumonia antibiotik – Asma bronkodilator dan pengontrol (kortikosteroid, LABA)
• Tatalaksana simptomatis dispnea
Tatalaksana simptomatik dispnea •
Reduce Sense of Effort and Improve Respiratory Muscle Function – – – – – –
Energy conservation (e.g., pacing) Breathing strategies (e.g., pursed-lip breathing) Position (e.g., leaning forward) Correct obesity or malnutrition Inspiratory muscle exercise Respiratory muscle rest (e.g., cuirass, nasal ventilation, transtracheal oxygen) – Medications (e.g., theophylline)
•
Decrease Respiratory Drive – – – – –
Oxygen Opiates and sedatives Exercise conditioning Vagal nerve section Carotid body resection
Tatalaksana dispnea • Alter Central Nervous System Function – Education – Psychologic interventions (e.g., coping strategies, psychotherapy, group support) – Opiates and sedatives
• Use Exercise Training Alone or with Pulmonary Rehabilitation – Enhance self-esteem – Improve efficiency of movement – Desensitization to dyspnea (i.e., from repeated exercise)
Dispnea Akut Riwayat Pem.jasmani
EKG DX : IMA,pneumotoraks tekan,edema paru,aritmia jantung,asma AGDA
AaDO2
Ro
Payarperfusi paru Angiografi pulmoner
Normal AaDO2 DX : pneumonia pneumotoraks,CHF efusi pleura,ARDS
tab DL,pH
DX :anemia, as.metab sindr.hiperventilasi obstr.sal.napas atas
DX : emboli paru Decision Nakin in Pulmonary Medicine 1991 : 3
Dispnea Kronik Riwayat pem.jasmani
AGDA,DL singkirkan : anemia Ro toraks
kemungkinan pem.jantung
Peny.paru
Ekokardiografi singkirkan : infeksi, neoplasma Abn
Normal
Peny.jantung Uji faal paru kap.difusi
Normal
AbN
Uji latih Data sesuai Data sesuai Data sesuai peny.parenkinal peny.sal.nps peny.vaskuler paru
Normal
Abn
ILD Neuplasma
PPOK
Hipertensi pulmoner
mungkin asma nonorganik peny.jantung Decision Making in Respiratory Medical 1991 : 5
Tanda Klinis • Sianosis, stridar inspirasi,bradikapnea/ takipnea,Kussmaul,Cheyno-Stokes • DJ < 60/m,choe,hypota • Agitasi,stupar,koma Tanda Lab • SaO2 < 92% • APE < 150 l/m walaupun inhalasi berulang β2-agonist • EKG : blok A-V,peny-koroner akut
Pasien dengan dispnea ya Darurat
Dispnea akut Riw.medik & pem.fisik Ro.toraks,EKG,AGDA
Dispnea kronik Penilaian dispnea langsung & tak langsung, uji faal paru,EKG, ekokardia, CT-spiral
Perkusi & auskultasi abnormal Mengi, Mengi inspirasi ekspirasi (laringitis, (serangan benda asing, asma,PPOK paralisis pita kambuh, suara,larigagal ngeal & jantung trakeal kiri
Ronki difuse Efusi pleura (edema paru) (infeksi kegalokal nasan I/II, (pneumonia, pneumotoraks infark paru
Perkusi & auskultasi dada normal
Emboli paru Perikarditis
Ekstratoraks (anemia, asidosis,syok septik peny.
Gagal jantung syaraf kanan
Sinemateria (somatisasi, ansietas, depresi, litigasi
