PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN. Jln. Pierre Tendean No.24 Telp , Semarang, 50131

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN Jln. Pierre Tendean No.24 Telp.024-351 1351, 358 1963 Semarang, 50131

NO NAMA STASE INSTITUSI

SET : 1/K1/KOM TANGGAL OBSERVER TANDA TANGAN PENKES : DIET ANEMI IBU HAMIL

NO

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT

A 1 2 3 4 5

FASE ORIENTASI ( 10 % ) Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Kontrak waktu Menjelaskan tujuan umum penkes Menanyakan kesiapan pasien

B 1 2

4 5 6 7

FASE KERJA ( 65 % ) Validasi pengetahuan pasien Menjelaskan tentang tujuan khusus : diet anemi ibu hamil a. Cara mempertahankan Hb normal b. Cara mencegah perdarahan pada saat persalinan Menjelaskan tentang materi : diet anemi ibu hamil a. Makanan yang mengandung vitamin terutama sayuran hijau spt : bayam, kangkung, daun katuk dsb b. Rutin minum obat penambah darah (Fe) Penguasaan materi Kejelasan penyampaian materi Kemampuan interaksi Menjaga kenyamanan pasien

C 1 2 3

FASE TERMINASI ( 20 % ) Melakukan evaluasi ( menanyakan min 50 % dari materi yang disampaikan)13 Menyampaikan rencana tindak lanjut 5 Berpamitan 2

D 1 2

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN (5 % ) Ketenangan Menjaga keamanan (pasien/perawat)

3

TOTAL

YA

NILAI TIDAK

2 2 2 2 2

10 5 5 5 5 10 10 10 5

3 2 100

Ket : Penilaian : Nilai 1 : bila dilakukan benar/sempurna (beri tanda v) Nilai 0 : bila dilakukan tidak benar /tidak dilakukan (beri tanda -)

Page 1 of 20


NO NAMA STASE SET 1/K2/KOM

NO

INSTITUSI TANGGAL OBSERVER TANDA TANGAN PROSEDUR TINDAKAN : RUMPLE LEED TEST (RL) ASPEK YANG DINILAI

BOBOT YA

A 1 2 3 4 5 B

FASE ORIENTASI ( 10 % ) Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan Menjelaskan prosedur Menanyakan kesiapan pasien

FASE KERJA ( 70 % ) 1 Mencuci tangan sebelum tindakan 2 Memberikan kenyamanan pasien 3 Mengatur posisi pasien 4 Mengukur tekanan darah pasien 5 Hasil jumlah sistole dan diastole dibagi dua 6 Pompa lagi sesuai hasil no. 5 7 Selang diklem sesuai hasil point no. 5 8 Menyimpulkan hasil pemeriksaan: Jika petekhie > 10 = positip dan

NILAI TIDAK

2 2 2 2 2

5 5 5 10 10 10 5 15

negatip bila < 10

C

D

9 Mencuci tangan setelah tindakan

5

FASE TERMINASI ( 10 % ) 1 Melakukan evaluasi 2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3 Berpamitan

4 4 2

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN ( 10 % ) 1 Ketenangan 2 Melakukan komunikasi terapeutik 3 Menjaga keamanan pasien 4 Menjaga keamanan perawat TOTAL

2 3 3 2 100

Page 2 of 20


No : NAMA STASE SET 2/K2/KOM

NO

INSTITUSI TANGGAL OBSERVER TANDA TANGAN PROSEDUR TINDAKAN : MELAKUKAN MANTOUX TEST ASPEK YANG DINILAI

BOBOT YA

A

NILAI TIDAK

FASE ORIENTASI ( 10 % ) 1 2 3 4 5

Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan Menjelaskan prosedur Menanyakan kesiapan pasien FASE KERJA ( 70 % )

2 2 2 2 2

1 2 3 4 5 6 7

Mencuci tangan sebelum tindakan Memberikan kenyamanan pasien Mengatur posisi pasien, sesuai tempat penyuntikan Memasang perlak dan alasnya Membebaskan daerah yang akan diinjeksi Memakai sarung tangan Membersihkan kulit tempat suntikan dengan kapas alkohol (melingkar dalam-keluar) Menggunakan ibu jari & telunjuk untuk meregangkan kulit Menusukkan spuit dg kemiringan 15-20º, jarum masuk kurang lebih 0,5 cm Memasukkan obat ke dalam kulit perlahan, pastikan ada penonjolan Mencabut jarum dari tempat tusukan Memberi tanda lingkaran sekitar tusukan Membuang spuit ke dalam bengkok Membuka sarung tangan & mencuci tangan setelah tindakan

5 5 5 5 5 5 5

B

8 9 10 11 12 13 14

FASE TERMINASI ( 10 % ) 1 Melakukan evaluasi 2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3 Berpamitan D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN ( 10 % ) 1 Ketenangan 2 Melakukan komunikasi terapeutik 3 Menjaga keamanan pasien 4 Menjaga keamanan perawat TOTAL

5 5 5 5 5 5 5

C

4 4 2 2 3 3 2 100

Page 3 of 20



SET 2/K1/KOM TANGGAL OBSERVER TANDA TANGAN

PENKES : PENYAKIT FLU UNGGAS/BURUNG NO

ASPEK YANG DINILAI

A 1 2 3 4 5


B 1 2

4 5 6 7

FASE KERJA ( 65 % ) Validasi pengetahuan pasien Menjelaskan tentang tujuan khusus : Penyakit Flu Unggas a. Mengenal penyakit dan penularannya b. Melakukan pencegahan penyakit dan penanganannya Menjelaskan tentang materi : Penyakit Flu Unggas a. Pengertian b. tanda dan gejala c. Penyebab d. Cara penularan e. Cara pencegahan f. Cara Penanganan Penguasaan materi Penjelasan penyampaian materi Kemampuan interaksi Menjaga kenyamanan pasien

C 1 2 3

FASE TERMINASI ( 20 % ) Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan

D 1 2


3

TOTAL

BOBOT

NILAI YA TIDAK

2 2 2 2 2

10 10

2 2 2 2 2 2 10 10 10 3

13 5 2

3 2 100

Ket : Penilaian : Nilai 1 : bila dilakukan benar/sempurna (beri tanda v)

Page 4 of 20


No : INSTITUSI NAMA TANGGAL STASE OBSERVER SET 3/K2/KOM TANDA TANGAN PROSEDUR TINDA KA N : MEMBUA T OBA T TRA DISIONA L UNTUK NYERI SENDI NO A

B

C

D

A SPEK YA NG DINILA I

BOBOT

NILA I YA TIDA K

FA SE ORIENTA SI ( 10 % ) 1 Mengucapkan salam

2

2 Memperkenalkan diri

2

3 Menjelaskan tujuan

2

4 Menjelaskan prosedur

2

5 Menanyakan kesiapan pasien

2

FA SE KERJA ( 70 % ) 1 Mencuci tangan sebelum tindakan

5

2 Menyiapkan bahan: bawang merah & jahe (dlm bentuk halus), tepung terigu 3 Bawang merah dan jahe dicampurkan 4 Tambahkan tepung terigu dan air masak secukupnya

5 10 10

5 Mencampurkan/mengaduk bahan ramuan dalam kom 6 Menempelkan ramuan pada area yang sakit 7 Membalut area yang sakit dengan kassa pembalut

10 15

8 Mencuci tangan setelah tindakan

5

10

FA SE TERMINA SI ( 10 % ) 1 Melakukan evaluasi

4

2 Menyampaikan rencana tindak lanjut

4

3 Berpamitan

2

PENA MPILA N SELA MA TINDA KA N ( 10 % ) 1 Ketenangan

2

2 Melakukan komunikasi terapeutik 3 Menjaga keamanan pasien

3

4 Menjaga keamanan perawat TOTA L

3 2 100

Page 5 of 20


NO SET 3/K1/KOM NAMA TANGGAL STASE OBSERVER INSTITUSI TANDA TANGAN PENKES : DIET PADA HIPERTENSI SESUAI DENGAN HASIL PENGUKURAN NO

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT

A 1 2 3 4 5


B 1 2

4 5 6 7

FASE KERJA ( 65 % ) Validasi pengetahuan pasien Menjelaskan tentang tujuan khusus : Diet Hipertensi sesuai hasil a. Pengendalian tekanan darah b. Mencegah komplikasi Menjelaskan tentang materi : Diet Hipertensi sesuai hasil a. Jenis : rendah garam b. Konsumsi garam berdasarkan tekanan darah c. Makanan yang tidak boleh dimakan Penguasaan materi Kejelasan penyampaian materi Kemampuan interaksi Menjaga kenyamanan pasien

C 1 2 3


13 5 2

D 1 2


3 2

3

TOTAL

YA

NILAI TIDAK

2 2 2 2 2

10 5 5 3 4 4 10 10 10 5

100


Page 6 of 20


No : INSTITUSI NAMA TANGGAL STASE OBSERVER SET 4/K2/KOM TANDA TANGAN PROSEDUR TINDAKAN : PEMBIDAIAN (KASUS PATAH TULANG) PADA KELUARGA NO

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT YA

A

FASE ORIENTASI ( 10 % ) 1 2 3 4 5

B

Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan Menjelaskan prosedur Menanyakan kesiapan pasien FASE KERJA ( 70 % ) 1 Mencuci tangan sebelum tindakan 2 Memberikan kenyamanan pasien 3 Memilih bidai yang sesuai 4 Memasang bidai

5 6 7 8 9 C 1 2 3 D

NILAI TIDAK

a. ketepatan memilih bidai b. ketepatan pemasangan diantara 2 sendi Menutup bidai dengan balutan kassa Menjaga balutan tidak terlalu kencang Memasang plester/pengait Menganjurkan pasien membatasi gerakan bagian yang patah Mencuci tangan setelah tindakan FASE TERMINASI ( 10 % ) Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN ( 10 % ) Ketenangan

1 2 Melakukan komunikasi terapeutik 3 Menjaga keamanan pasien 4 Menjaga keamanan perawat TOTAL

2 2 2 2 2 5 5 5 5 10 10 10 10 10 5 4 4 2 2 3 3 2 100

Page 7 of 20



SET 4/K1/KOM TANGGAL OBSERVER TANDA TANGAN ANAMNESA TUM-BANG KELUARGA

NO

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT

A 1 2 3 4 5

FASE ORIENTASI ( 10 % ) Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Kontrak waktu Menjelaskan tujuan umum Menanyakan kesiapan pasien

B 1 2

6

FASE KERJA ( 65 % ) Validasi pengetahuan pasien Menanyakan tentang pemenuhan kebutuhan anggota keluarga seperti kebutuhan tempat tinggal, privasi dan rasa aman. Menanyakan tentang dukungan keluarga dalam membantu anak untuk bersosialisasi Menanyakan tentang adaptasi keluarga terhadap anak yang baru lahir, sementara kebutuhan anak yang lain juga harus terpenuhi. Menanyakan langkah keluarga dalam mempertahankan hubungan yang sehat baik di dalam maupun di luar keluarga. Menanyakan pembagian waktu untuk individu, pasangan dan anak.

7

Menanyakan tentang pembagian tanggungjawab anggota keluarga

8 10 11

Menanyakan tentang kegiatan dan waktu untuk stimulasi tumbuh dan kembang anak. Kemampuan interaksi Menjaga kenyamanan pasien

5 10 10

C 1 2 3


13 5 2

D 1 2


3 2

3 4 5

YA

NILAI TIDAK

2 2 2 2 2

TOTAL

10 5 5 5 5 5 5

100


Page 8 of 20


NO SET 5/K1/KOM NAMA TANGGAL STASE OBSERVER INSTITUSI TANDA TANGAN ANAMNESA KELUARGA DENGAN ANGGOTA KELUARGA DIDUGA MENDERITA AIDS

NO A

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT

YA

NILAI TIDAK

FASE ORIENTASI ( 10 % ) 1 2 3 4 5

Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Kontrak waktu Menjelaskan tujuan umum Menanyakan kesiapan pasien

1 2 3 5 6 7 8 9

Menanyakan apakah sudah tahu tentang AIDS Menanyakan pengertian AIDS Menanyakan penyebab AIDS Menanyakan tanda AIDS Menanyakan gejala AIDS Menanyakan cara penularan AIDS Menanyakan cara pencegahan penyakit AIDS Menanyakan persepsi keluarga mengenai penyakit yang diderita klien

B

2 2 2 2 2

FASE KERJA ( 65 % )

C

5 10 10 5 5 10 10 10

FASE TERMINASI ( 20 % ) 1 2 3

D

Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan

13 5 2

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN (5 % ) 1 2

Ketenangan Menjaga keamanan (pasien/perawat)

TOTAL

3 2 100

Page 9 of 20


No : INSTITUSI NAMA TANGGAL STASE OBSERVER SET 5/K2/KOM TANDA TANGAN PROSEDUR :MEMBERIKAN INHALASI SEDERHANA UNTUK MENGURANGI SESAK NAFAS NO

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT YA

A 1 2 3 4 5 B

C


2 2 2 2 2

FASE KERJA ( 70 % ) 1 Mencuci tangan sebelum tindakan 2 Memberikan kenyamanan pasien 3 Mengatur posisi (fowler/duduk) 4 Meletakkan handuk/pengalas didaerah dada 5 Meletakkan baskom berisi air beruap didepan pasien 7 Mengolesi vaselin disekitar mulut dan hidung dengan tissue 8 Memasang inhaler sederhana di depan hidung pasien 9 Meminta klien untuk menghisap uap melalui hidung dan melepaskan nafas melalui mulut (selama 10-15 menit) 10 Membersihkan hidung & mulut dengan tissue 11 Mencuci tangan setelah tindakan FASE TERMINASI ( 10 % ) 1 Melakukan evaluasi 2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3 Berpamitan

D

NILAI TIDAK

5 5

10 5 10 5 5 15 5 5

4 4 2

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN ( 10 % ) 1 2 3 4

Ketenangan Melakukan komunikasi terapeutik Menjaga keamanan pasien Menjaga keamanan perawat TOTAL

2 3 3 2 100

Page 10 of 20


NO NAMA STASE INSTITUSI MENYUSUN SATPEL PENKES PADA KASUS PASCA STROKE NO

ASPEK YANG DINILAI

A 1 2 3 4 5 B 1

FASE ORIENTASI ( 10 % ) Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Kontrak waktu Menjelaskan tujuan umum Menanyakan kesiapan pasien FASE KERJA ( 65 % ) Menuliskan pokok bahasan / topik : Tanda dan gejala serangan ulang stroke dan pencegahannya Menuliskan hari / tanggal penyuluhan (menyesuaikan waktu ujian ) Menuliskan tempat penyuluhan : sesuai soal Menuliskan sasaran penyuluhan : sesuai soal Menuliskan lama waktu penyuluhan Menuliskan petugas penyuluh Menuliskan TIU : mampu memahami tanda dan gejala serangan ulang stroke dan pencegahannya

2 3 4 5 6 7 8

9 10 11 12 13 14 C 1 2 D 1 2

Menuliskan TIK : Setelah mendapatkan pendidikan kesehatan, keluarga Tn.X mampu : a. Menjelaskan / menyebutkan tanda serangan ulang pasca stroke b. Menjelaskan / menyebutkan gejala serangan ulang stroke c. Menjelaskan / menyebutkan cara pencegahan stroke berulang Menuliskan materi / sub pokok bahasan sesuai TIK Menuliskan media dan alat Menuliskan metode Menuliskan strategi kegiatan belajar mengajar Menuliskan cara evaluasi Menuliskan daftar pustaka (nama,th,judul,kota,penerbit) FASE TERMINASI ( 20 % ) Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN (5 % ) Ketenangan Menjaga kenyamanan (pasien/perawat) TOTAL


BOBOT

NILAI YA TIDAK

2 2 2 2 2 6 3 3 3 3 3 6

6 6 6 4 3 3 4 3 3 15 5 3 2 100

Page 11 of 20


No : INSTITUSI NAMA TANGGAL STASE OBSERVER SET 6/K2/KOM TANDA TANGAN PROSEDUR : MELAKUKAN RENDAM PK DI TANGAN DENGA N PENYAKIT KULIT NO

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT YA

A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 C 1 2 3 D 1 2 3 4

FASE ORIENTASI ( 10 % ) Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan Menjelaskan prosedur Menanyakan kesiapan pasien FASE KERJA ( 70 % ) Mencuci tangan sebelum tindakan Memberikan kenyamanan pasien Memasang sarung tangan Mengatur duduk klien di kursi dengan nyaman Memasang perlak pengalas di bawah baskom berisi larutan Memasukkan tangan yang sakit hingga pergelangan tangan Menggosok area luka dengan kassa sampai bersih Memindahkan tangan yang sakit ke dalam baskom kosong Membilas tangan klien dengan air bersih secukupnya Mengeringkan tangan dengan handuk kering Membereskan peralatan yang sudah digunakan Mencuci tangan setelah tindakan FASE TERMINASI ( 10 % ) Melakukan evaluasi tindakan Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan PENAMPILA N SELAMA TINDAKA N ( 10 % ) Ketenangan Melakukan komunikasi terapeutik Menjaga keamanan pasien Menjaga keamanan perawat

NILAI TIDAK

2 2 2 2 2 5 5

5 5 5 10 10 5 5 5 5 5 4 4 2 2 3 3 2

Page 12 of 20


INSTITUSI

TANDA TANGAN PENKES : KONTRASEPSI MEDIS OPERATIF WANITA

NO

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT

A 1 2 3 4 5


2 2 2 2 2

B 1 2 3 4 5 6 7 8

FASE KERJA ( 65 % ) Menanyakan klien apakah sudah tahu tentang kontrasepsi MOW Menjelaskan klien tentang pengertian kontrasepsi MOW Menjelaskan klien tentang manfaat kontrasepsi MOW Menjelaskan klien tentang efek samping kontrasepsi MOW Penguasaan materi Kemampuan interaksi menjaga kenyamanan Kejelasan materi

5 10 10 10 10 5 5 10

C 1 2 3


13 5 2

D 1 2


3 2

TOTAL

NILAI YA TIDAK

100


Page 13 of 20


No : NAMA STASE SET 7/K2/KOM NO A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 6 7

8 9 C 1 2 3 D 1 2 3 4

INSTITUSI TANGGAL OBSERVER TANDA TANGAN PROSEDUR TINDAKAN : MEMBERIKAN SALEP MATA ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI YA TIDAK FASE ORIENTASI ( 10 % ) Mengucapkan salam 2 Memperkenalkan diri 2 Menjelaskan tujuan 2 Menjelaskan prosedur 2 Menanyakan kesiapan pasien 2 FASE KERJA ( 70 % ) Mencuci tangan sebelum tindakan 5 Memberikan kenyamanan pasien 5 5 Mengatur posisi klien dengan hiperekstensi leher 5 Memakai sarung tangan 10 Dengan kapas basah steril, bersihkan kelopak mata dari dalam ke luar 5 Meminta klien untuk melihat ke atas Masukan salep mata: 10 a. Pegang aplikator salep diatas pinggir kelopak mata pencet tube shg memberikan aliran tipis sepanjang tepi dalam kelopak mata bawah pd konjungtiva b. Biarkan klien memejamkan mata dan perawat 5 kelopak mata secara perlahan c. Bila terdapat kelebihan obat pada kelopak mata, dgn 10 perlahan usap dari bagian dalam ke luar dengan kapas 5 Lepas sarung tangan dan letakkan di bengkok 5 Mencuci tangan setelah tindakan FASE TERMINASI ( 10 % ) Melakukan evaluasi 4 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4 Berpamitan 2 PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN ( 10 % ) Ketenangan 2 Melakukan komunikasi terapeutik 3 Menjaga keamanan pasien 3 Menjaga keamanan perawat 2 TOTAL 100

Page 14 of 20


No : INSTITUSI NAMA TANGGAL STASE OBSERVER SET 8/K2/KOM TANDA TANGAN PROSEDUR TINDAKAN : MENGGUNAKAN KRUK (PENYANGGA) SATU KAKI NO

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT YA

A 1 2 3 4 5 B 1 2 3

4 C

FA SE ORIENTASI ( 10 % ) Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan Menjelaskan prosedur Menanyakan kesiapan pasien FA SE KERJA ( 70 % ) Menanyakan kemampuan klien untuk menggunakan kruk Meminta klien mencoba kruk untuk kesesuaian ukuran kruk Melatih klien untuk berjalan dengan menggunakan kruk a. Dari duduk ke posisi berdiri b. Berjalan menggunakan kruk c. Dari berdiri ke posisi duduk Menanyakan kondisi klien saat melakukan latihan berjalan

FA SE TERMINASI ( 10 % ) 1 Melakukan evaluasi 2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3 Berpamitan

D 1 2 3 4

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN ( 10 % ) Ketenangan Melakukan komunikasi terapeutik Menjaga keamanan pasien Menjaga keamanan perawat TOTAL

NILA I TIDAK

2 2 2 2 2

10 15 10 15 10 10

4 4 2

2 3 3 2 100

Page 15 of 20




MENYIAPKAN PAKET OBAT TBC SESUAI FASE TBC NO A 1 2 3 4 5 B 1 2 3

ASPEK YANG DINILAI

NILAI YA TIDAK


2 2 2 2 2

FASE KERJA ( 65 % ) Memilih paket obat obat yang tepat sesuai kasus Menginformasikan kepada klien tentang paket obat yang harus diminum

4

Menyusun jadual minum obat Menyarankan pada klien untuk menetapkan pengawas minum obat

C 1 2 3


D 1 2

BOBOT

20 15 15 15

FASE TERMINASI ( 20 % ) 13 5 2


TOTAL

3 2 100


Page 16 of 20


No : NAMA STASE SET 9/K2/KOM

NO

INSTITUSI TANGGAL OBSERVER TANDA TANGAN PROSEDUR TINDAKAN : MEMBERIKAN OBAT SUPOSITORIA ASPEK YANG DINILAI

BOBOT YA

A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 C


2 2 2 2 2

FASE KERJA ( 70 % ) Mencuci tangan Memberikan kenyamanan pasien Memasang selimut mandi Mengatur posisi miring ke salah satu sisi (posisis sim) Memasang perlak di bawah bokong Memakai sarung tangan Membuka bungkus kemasan dengan menggunakan gunting Meregangkan bokong hingga anus terlihat (menggunakan tissue) Meminta klien untuk menarik napas dan tidak mengejan (rileks) Memasukan obat perlahan-lahan, dorong hingga masuk Menganjurkan untuk tetap berbaring dan membersihkan area anus Mencuci tangan

5 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 5


D

NILAI TIDAK

4 4 2



2 3 3 2 100

Page 17 of 20



NO A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 C 1 2 3 D 1 2

SET 9/K1/KOM TANGGAL OBSERVER TANDA TANGAN PENKES : MENGKAJI KEBUTUHAN PSIKOLOGI LANSIA SESUAI KMS

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT

YA

NILAI TIDAK


2 2 2 2 2

FASE KERJA ( 65 % ) Validasi pengetahuan Menanyakan apakah sukar tidur Menanyakanapakah ada perasaan gelisah Menanyakan apakah suka menangis/ merenung Menanyakan apakan merasa was-was/khawatir Menanyakan lama keluhan Menanyakan apakah punya masalah/ banyak pikiran Menanyakan apakah ada masalah dengan orang lain Menanyakan apakah menggunakan obat tidur Menanyakan apakah cenderung mengurung diri dalam kamar Penguasaan materi Kejelasan penyampaian materi Kemampuan interaksi Menjaga kenyamanan pasien

4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4


13 5 2


TOTAL

3 2 100

Ket : Penilaian : Nilai 1 : bila dilakukan benar/sempurna (beri tanda v)

Page 18 of 20




PENKES : KETERGANTUNGAN OBAT NO

ASPEK YANG DINILAI

A 1 2 3 4 5

FASE ORIENTASI ( 10 % )

B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

FASE KERJA ( 65 % )

C 1 2 3

FASE TERMINASI ( 20 % )

D 1 2

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN (5 % )

BOBOT

NILAI YA TIDAK

2 2 2 2 2

Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Kontrak waktu Menjelaskan tujuan umum penkes Menanyakan kesiapan pasien

Menggali pengetahuan keluarga tentang ketergantungan Obat (Narkoba) Menjelaskan tujuan :tentang cara perawatan ketergantungan Obat Menjelaskan definisi ketergantungan Obat Menjelaskan tanda dan gejala ketergantungan Obat Menjelaskan akibat ketergantungan Obat bila tidak ditangani Menjelaskan cara perawatan ketergantungan Obat di keluarga. Menjelaskan fasilitas kesehatan yang bisa digunakan untuk penanganan Penguasaan materi Kejelasan penyampaian materi Kemampuan interaksi Menjaga kenyamanan pasien


Ketenangan Menjaga keamanan (pasien/perawat)

TOTAL

7 7 7 7 7 7 7 4 4 4 4

13 5 2

3 2 100

Page 19 of 20


No : INSTITUSI NAMA TANGGAL STASE OBSERVER SET10/K2/KOM TANDA TANGAN PROSEDUR TINDAKAN : SENAM OTAK MENCEGAH DIMENSIA PADA LANSIA NO

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT YA

A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5

C

FASE ORIENTASI ( 10 % ) Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan Menjelaskan prosedur Menanyakan kesiapan pasien FASE KERJA ( 70 % ) Mengatur posisi klien Latih pergelangan leher Peregangan bahu dan lengan atas Pemanasan sakelar otak Latihan inti a. Membentuk "angka delapan tidur" dengan salah satu tangan b. Menggerakkan mata dengan mengikuti gerakan "angka delapan


D

NILAI TIDAK

2 2 2 2 2

10 10 10 10 15 15

4 4 2



2 3 3 2 100

Page 20 of 20

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN. Jln. Pierre Tendean No.24 Telp , Semarang, 50131

Recommend Documents