PANITIA KEJUARAAN KARATE OPEN “rektor cup vii jateng &diy” UIN WALISONGO SEMARANG Sekretariat: PKM Lama Kampus III UIN Walisongo – Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 NgaliyanSemarang, Cp: 085701562940 (Adi Purnawan) email:
[email protected]
PANITIA KEJUARAAN KARATE OPEN “rektor cup vii jateng &diy” UIN WALISONGO SEMARANG Sekretariat: PKM Lama Kampus III UIN Walisongo – Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 NgaliyanSemarang, Cp: 085701562940 (Adi Purnawan) email:
[email protected]
Lembar Pengesahan Hormat Kami, Ketua
Sekretaris
Adi purnawan NIM: 131311095
Yuliana NIM: 1403076014 Mengetahui,
Ketua DEMA UIN Walisongo Semarang
Ketua UKMU BKC DojoOshinabu UIN Walisongo
Rizky Prasetya NIM. 123911094
Ulil Albab NIM. 132111053
Menyetujui, Kepala Dinpora Provinsi Jawa Tengah
Ketua FORKI Provinsi Jawa Tengah
Drs. Budi Santoso, M. Si NIP. 19631224 199103 1 004
Andriansyah, SE Sekretaris Umum
Wakil Rektor III UIN Walisongo Semarang
Prof. Dr. H. Suparman, M. Ag NIP. 19600411 199303 1 002
PANITIA KEJUARAAN KARATE OPEN “rektor cup vii jateng &diy” UIN WALISONGO SEMARANG Sekretariat: PKM Lama Kampus III UIN Walisongo – Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 NgaliyanSemarang, Cp: 085701562940 (Adi Purnawan) email:
[email protected]
Nomor Lampiran Hal
: 41/B/RECTORCUP/UKMU-BKC/UIN/WS//2016 : 1 Berkas Proposal : Undangan Partisipasi Kejuaraan
Semarang, 25 Mei 2016
Yang terhormat, ................................................... Di tempat Assalamu’alaikum Wr. Wb. Salam Karate Osh... Diberitahukan dengan hormat, sehubungan dengan akan diadakannya Kejuaraan Karate Open Rektor Cup VII JATENG dan DIY UIN Walisongo Semarang yang bertujuan untuk memberikan sarana kompetisi dan peningkatan prestasi para atlet karate di Indonesia, dengan ini kami selaku panitia mengundang atlet-atlet karate terbaik yang berada di bawah Organisasi/ Instansi/ Club yang Bapak/ Ibu pimpin pada kejuaraan yang akan dilaksanakan pada: Hari/ tanggal Waktu Tempat
: Jum’at-Minggu, 21-23 Oktober 2016 : 08.00 WIB – selesai : Gedung Serba Guna (GSG) Kampus III UIN Walisongo Semarang
Demikian surat undangan kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb. Salam Karate Osh...
Ketua
Panitia Penyelenggara Kejuaraan Karate Open Rektor Cup VII Jateng & DIY UIN Walisongo Semarang Sekretaris
Adi Purnawan NIM: 131311095
Yuliana NIM: 1403076014 Mengetahui, Ketua UKMU BKC Dojo Oshinabu UIN Walisongo
Ulil Albab NIM. 132111053
PANITIA KEJUARAAN KARATE OPEN “rektor cup vii jateng &diy” UIN WALISONGO SEMARANG Sekretariat: PKM Lama Kampus III UIN Walisongo – Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 NgaliyanSemarang, Cp: 085701562940 (Adi Purnawan) email:
[email protected]
PROPOSAL TEKNIS KEJUARAAN KARATE OPEN REKTOR CUP VII JATENG DAN DIY UIN WALISONGO SEMARANG I.
PENDAHULUAN Unit Kegiatan Mahasiswa Universitas Bandung Karate Club (UKMU BKC) Dojo OSHINABU UIN Walisongo Semarang adalah salah satu UKMU di lingkungan UIN Walisongo Semarang yang mewadahi dan mengembangkan potensi-potensi yang dimiliki mahasiswa, baik dalam hal organisasi maupun prestasi, khususnya dalam olah raga karate. UKMU BKC Dojo OSHINABU UIN Walisongo Semarang sebagai organisasi mahasiswa selalu intens dalam melaksanakan program kerja dalam kegiatan yang bermanfaat untuk pengembangan diri dan peningkatan prestasinya. Dalam rangka penjaringan atlet BKC UIN Walisongo Semarang khususnya dan umumnya untuk karateka se-Jawa Tengah dan DIY maka UKMU BKC Dojo OSHINABU UIN Walisongo Semarang bermaksud mengadakan Kejuaraan Karate Open Rektor Cup VII JATENG dan DIY UIN Walisongo Semarang. Kejuaraan ini merupakan salah satu program kerja UKMU BKC Dojo OSHINABU UIN Walisongo Semarang periode 2016 yang untuk berikutnya akan diadakan secara rutin setahun sekali. Harapan kami penyelenggaraan kejuaraan ini akan menjadi momentum untuk memacu prestasi atlet-atlet karate agar lebih maju, sehingga terjadi peningkatan ke arah yang lebih baik.
II.
NAMA KEGIATAN “KEJUARAAN KARATE OPEN REKTOR CUP VII JATENG DAN DIY UIN WALISONGO SEMARANG”
III.
TEMA KEGIATAN “ THE BATTLE SPIRIT OF KARATE WARRIOR”
IV.
MAKSUD DAN TUJUAN 1. Untuk ikut berpartisipasi dalam pembinaan persatuan dan kesatuan melalui wahana pembentukan jati diri generasi muda sebagai pemersatu bangsa. 2. Memupuk dan memelihara semangat persahabatan di lingkungan karateka dan generasi bangsa pada umumnya. 3. Membina generasi muda yang bermental tinggi, berbudi luhur, berprestasi dan senantiasa menjunjung nilai-nilai kedisiplinan, moralitas dan sportifitas. 4. Sebagai sarana sosialisasi UIN Walisongo pada masyarakat umum.
V.
LANDASAN 1. Rekomendasi dari Rektor UIN Walisongo Semarang 2. Rekomendasi dari DINPORA JATENG 3. Rekomendasi dari FORKI JATENG 4. Rekomendasi dari PENGDA BKC JATENG 5. Rekomendasi dari FORKI Kota Semarang 6. Rekomendasi dari BKC Cabang Kota Semarang 7. Program Kerja UKMU BKC UIN Walisongo Semarang periode 2016 8. Rapat pengurus UKMU BKC UIN Walisongo Semarang pada tanggal 18 Februari 2016.
PANITIA KEJUARAAN KARATE OPEN “rektor cup vii jateng &diy” UIN WALISONGO SEMARANG Sekretariat: PKM Lama Kampus III UIN Walisongo – Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 NgaliyanSemarang, Cp: 085701562940 (Adi Purnawan) email:
[email protected]
VI.
WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN Kejuaraan Karate Open Rektor Cup VII Jateng & DIY UIN Walisongo Semarang ini berlangsung dari tanggal 21-23 Oktober 2016 di Gedung Serba Guna (GSG) UIN walisongo Semarang, Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 Ngaliyan-Semarang dengan perincian kegiatan sebagai berikut: 1. Pendaftaran Tanggal : 01 Juni 2016 s.d 16 Oktober 2016 Media : Pendaftaran online dapat dilakukan melalui website http://www.bkcuinwalisongo.co.vu atau mengisi dan mengirim formulir pendaftaran melalui email
[email protected] yang sudah terlampir di proposal. Pendaftaran langsung di Sekretariat UKMU BKC Dojo Oshinabu UIN Walisongo Semarang, Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 Ngaliyan-Semarang. 2. Registrasi (daftar ulang), dan Timbang Badan Hari/ Tanggal : Kamis, 20 Oktober 2016 Waktu : 08.00 WIB – 15.00 WIB Tempat : Gedung Serba Guna (GSG) Kampus III UIN Walisongo Semarang 3. Technical Meeting Hari/ Tanggal : Kamis, 20 Oktober 2016 Waktu : 18.30 WIB – selesai Tempat : Gedung Serba Guna (GSG) Kampus III UINWalisongo Semarang 4. Pelaksanaan Pertandingan Hari/ tanggal : Jum’at-Minggu, 21-23 Oktober 2016 Waktu : 08.00 WIB – selesai Tempat : Gedung Serba Guna (GSG) Kampus III UIN Walisongo Semarang Contact person: Adi Purnawan : 085701562940 Teti Safitri : 08986526335 Idza Kholifah : 085742800689
PANITIA KEJUARAAN KARATE OPEN “rektor cup vii jateng &diy” UIN WALISONGO SEMARANG Sekretariat: PKM Lama Kampus III UIN Walisongo – Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 NgaliyanSemarang, Cp: 085701562940 (Adi Purnawan) email:
[email protected]
VII.
BIAYA PENDAFTARAN 1. Biaya pendaftaran untuk masing-masing kelas perorangan adalah @ Rp. 85.000,00 (Delapan puluh lima ribu rupiah) 2. Biaya pendaftaran untuk masing-masing kelas beregu adalah @ Rp. 110.000,00 (Seratus sepuluh ribu rupiah) 3. Biaya pendaftaran kontingen adalah Rp. 175.000,00 (Seratus tujuh puluh lima ribu rupiah) Pembayaran dilakukan saat pendaftaran langsung di sekretariat UKMU BKC Dojo Oshinabu UIN Walisongo Semarang dan bagi pendaftar online pembayaran dilakukan melalui rekening Bank Mandiri a.n idza Kholifah 900.00.2007591.8. Setelah transfer ke rekening silahkan konfirmasi pembayaran via sms ke no. Hp 085742800689 dengan menyebutkan nama kontingen dan total transfer.
VIII. PENYELENGGARA Unit Kegiatan Mahasiswa Universitas Bandung Karate Club (UKMU BKC) Dojo Oshinabu UIN Walisongo Semarang. IX.
PANITIA PELAKSANA Panitia pelaksana “Kejuaraan Karate Open Rektor Cup VII JATENG dan DIY UIN Walisongo Semarang” sebagaimana terlampir.
X.
PESERTA Peserta Kejuaraan Karate Open Rektor Cup VII JATENG dan DIY UIN Walisongo Semarangini adalah mewakili sekolah, perguruan tinggi, ranting, dan semua Dojo KARATE yang ada di Jawa Tengah dan DIY. PERSYARATAN PESERTA 1. Peserta merupakan anggota FORKI Se-Jawa Tengah dan DIY 2. Mengisi formulir pendaftaran yang sudah disediakan 3. Setiap kontingen/ peserta diwajibkan melampirkan: a. Membawa surat rekomendasi dari Sekolah/ Ranting/ Instansi yang bersangkutan b. Pass foto terbaru ukuran 3 x 4 berwarna sebanyak 2 lembar c. Surat keterangan sehat dari dokter d. Melampirkan foto copy STTB/ akta kelahiran/ KTP e. Menunjukkan STTB, Akta Kelahiran atau KTP asli pada waktu pendaftaran f. Membayar biaya pendaftaran g. Bukti transfer pembayaran 4. Peserta hanya diperbolehkan untuk mewakili satu kontingen 5. Peserta tidak dibatasi
PANITIA KEJUARAAN KARATE OPEN “rektor cup vii jateng &diy” UIN WALISONGO SEMARANG Sekretariat: PKM Lama Kampus III UIN Walisongo – Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 NgaliyanSemarang, Cp: 085701562940 (Adi Purnawan) email:
[email protected]
XI.
PERATURAN DAN SISTEM PERTANDINGAN 1. Peraturan pertandingan menggunakan ketentuan yang telah ditetapkan PB FORKI/WKF 2. Pertandingan di setiap nomor/kelas pertandingan menggunakan sistem gugur dan juara tiga (3) bersama 3. Jenis Kata yang harus dimainkan dalam pertandingan sesuai dengan ketentuan WKF 4. Setiap peserta kumite diwajibkan menggunakan pelindung gigi (Gum Shield), Hand Protector, Body Protector, serta Leg Protector sesuai standar WKF karena panitia tidak menyediakan alat tersebut. 5. KATA kategori Pra Usia Dini, Usia Dini, dan Pra Pemula Babak Penyisihan memainkan KATA Dasar dan Final KATA Lanjutan. 6. Setiap peserta kumite kelas usia dini-cadet saat bertanding diwajibkan memakai face maker sesuai standar WKF karena panitia tidak menyediakan alat tersebut. 7. Official atau Tim Manager yang akan mendampingi atlet di lapangan wajib mengikuti Technical Meeting. 8. Official atau Tim Manager wajib menggunakan training suit, sepatu olahraga dan ID Card saat mendampingi atlet di lapangan. 9. Officia atau Tim Manajer menandatangi surat pernyataan pada saat verifikasi data 10. Hal-hal lain yang menyangkut teknis dan peraturan pertandingan akan dijelaskan pada saat TM.
XII.
PROTES dan DISKUALIFIKASI 1. Selama pertandingan berlangsung segala bentuk protes yang bersifat teknis terhadap keputusan wasit DITIADAKAN (sesuai peraturan FORKI), kecuali masalah kesalahan Administrasi dalam Pertandingan. 2. Peserta dapat didiskualifikasi apabila: a. Tidak terdaftar dalam formulir pendaftaran tim peserta. b. Umur/berat badan tidak sesuai dengan kelas yang diikuti. c. Melanggar peraturan atau ketentuan yang telah ditetapkan oleh panitia sesuai dengan Technical meeting. d. Peserta yang didiskualifikasi semua biaya administrasi tidak dikembalikan.
XIII. WASIT DAN JURI Wasit dan juri yang bertugas memimpin pertandingan adalah wasit dan juri anggota FORKI Jawa Tengah. XIV. KESEHATAN a. Panitia menyiapkan Tenaga Dokter dan Medis HANYA di lokasi pertandingan b. Panitia HANYA memberikan Fasilitas Kesehatan sampai pada tingkat P3K di lokasi pertandingan c. Apabila harus di rujuk ke Rumah Sakit, maka panitia HANYA sebatas mengantar dan semua biaya di Rumah Sakit ditanggung oleh Kontingen/ Peserta.
PANITIA KEJUARAAN KARATE OPEN “rektor cup vii jateng &diy” UIN WALISONGO SEMARANG Sekretariat: PKM Lama Kampus III UIN Walisongo – Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 NgaliyanSemarang, Cp: 085701562940 (Adi Purnawan) email:
[email protected]
XV.
KELAS YANG DIPERTANDINGKAN KATEGORI USIA DAN NOMER KELAS PERTANDINGAN 1. Pra Usia Dini 8 tahun ke bawah 20 Oktober 2008-ke Bawah PUTRA
PUTRI
Kata perorangan
Kata perorangan
2. Usia Dini (8 s/d 9 tahun) 20 Oktober 2008-19 Oktober 2006 PUTRA
PUTRI
Kata perorangan
Kata perorangan
KATA BEREGU USIA DINI
KATA BEREGU USIA DINI
Kumite -30 kg
Kumite -25 kg
Kumite +30 kg
Kumite +25 kg
3. PraPemula (10 s/d 11 tahun) 20 Oktober 2006-19 Oktober 2004 PUTRA
PUTRI
Kata perorangan
Kata perorangan
KATA BEREGU PRA PEMULA
KATA BEREGU PRA PEMULA
Kumite -30 kg
Kumite -25 kg
Kumite -35 kg
Kumite -30 kg
Kumite +35 kg
Kumite +30 kg
4. Pemula (12 s/d 13 tahun) 20 Oktober 2004- 19 Oktober 2002 PUTRA
PUTRI
Kata perorangan
Kata perorangan
KATA BEREGU PEMULA
KATA BEREGU PEMULA
Kumite -35 kg
Kumite -30 kg
Kumite -40 kg
Kumite -35 kg
Kumite +40 kg
Kumite +35 kg
PANITIA KEJUARAAN KARATE OPEN “rektor cup vii jateng &diy” UIN WALISONGO SEMARANG Sekretariat: PKM Lama Kampus III UIN Walisongo – Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 NgaliyanSemarang, Cp: 085701562940 (Adi Purnawan) email:
[email protected]
5. Kadet (14 s/d 15 tahun) 20 Oktober 2002-19 Oktober 2000 PUTRA
PUTRI
Kata perorangan
Kata perorangan
KATA BEREGU KADET
KATA BEREGU KADET
Kumite -52kg
Kumite -47 kg
Kumite -57 kg
Kumite -54 kg
Kumite -63 kg
Kumite +54 kg
Kumite -70 kg Kumite +70 kg
6. Junior (16 s/d 17 tahun) 20 Oktober 2000-19 Oktober 1998 PUTRA
PUTRI
Kata perorangan
Kata perorangan
KATA BEREGU JUNIOR
KATA BEREGU JUNIOR
Kumite -55kg
Kumite -48 kg
Kumite -61 kg
Kumite -53 kg
Kumite -68 kg
Kumite -59 kg
Kumite -76 kg
Kumite +59 kg
Kumite +76 kg
7. Under 21 (18 s/d 21 tahun) 20 Oktober 1998-19 Oktober 1995 PUTRA
PUTRI
Kata perorangan KATA BEREGU GABUNGAN UNDER 21-SENIOR Kumite Perorangan -60kg
Kata perorangan KATA BEREGU GABUNGAN UNDER 21-SENIOR Kumite Perorangan -50 kg
Kumite Perorangan -67 kg
Kumite Perorangan -55 kg
Kumite Perorangan -75 kg
Kumite Perorangan -61 kg
Kumite Perorangan -84 kg
Kumite Perorangan -68 kg
Kumite Perorangan +84 kg
Kumite Perorangan +68 kg
PANITIA KEJUARAAN KARATE OPEN “rektor cup vii jateng &diy” UIN WALISONGO SEMARANG Sekretariat: PKM Lama Kampus III UIN Walisongo – Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 NgaliyanSemarang, Cp: 085701562940 (Adi Purnawan) email:
[email protected]
8. Senior ( 21 s/d 35 tahun) 20 Oktober 1995-19 Oktober 1981 PUTRA
PUTRI
Kata perorangan KATA BEREGU GABUNGAN UNDER 21-SENIOR Kumite -55 kg
Kata perorangan KATA BEREGU GABUNGAN UNDER 21-SENIOR Kumite -50 kg
Kumite -60 kg
Kumite -55 kg
Kumite -67 kg
Kumite -61 kg
Kumite -75 kg
Kumite -68 kg
Kumite -84 kg
Kumite +68 kg
Kumite +84 kg
XVI. PENGHARGAAN 1. Juara Umum I : Piala Rektor UIN Walisongo Semarang Juara Umum ditentukan dari akumulasi jumlah medali setiap kontingen dari semua kelas pertandingan yang diikuti. 2. Juara umum I, II, III mendapatkan uang pembinaan 3. Juara I, II, dan III bersama mendapatkan piala/ medali kejuaraan dan sertifikat. 4. Seluruh peserta, wasit/juri, dan panitia mendapatkan piagam penghargaan. XVII. SANKSI Panitia berhak mencabut predikat juara bila mana yang bersangkutan memberikan keterangan palsu, secara otomatis peringkat di bawahnya akan menggantikannya. XVIII. AKOMODASI, KONSUMSI, DAN TRANSPORTASI Akomodasi, Konsumsi dan transportasi ditanggung sepenuhnya oleh masing-masing kontingen. Semua informarsi mengenai hal-hal tersebut dapat ditanyakan ke panitia. XIX.
PENUTUP Demikianlah proposal ini kami buat dengan sebenarnya, semoga dapat terlaksana sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
PANITIA KEJUARAAN KARATE OPEN “rektor cup vii jateng &diy” UIN WALISONGO SEMARANG Sekretariat: PKM Lama Kampus III UIN Walisongo – Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 NgaliyanSemarang, Cp: 085701562940 (Adi Purnawan) email:
[email protected]
Semarang, 03 Maret 2016 Panitia Kejuaraan Karate Open Rektor Cup VII Jateng & DIY UIN Walisongo Semarang Ketua Sekretaris
Adi Purnawan NIM: 131311095
Yuliana NIM: 1403076014 Mengetahui,
Ketua UKMU BKC Dojo Oshinabu UIN Walisongo
Ketua DEMA UIN Walisongo Semarang
Ulil Albab NIM. 132111053
Rizky Prasetya NIM. 123911094 Menyetujui, Wakil Rektor III UIN Walisongo Semarang
Prof. Dr. H. Suparman, M. Ag NIP. 19600411 199303 1 002
PANITIA KEJUARAAN KARATE OPEN “rektor cup vii jateng &diy” UIN WALISONGO SEMARANG Sekretariat: PKM Lama Kampus III UIN Walisongo – Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 NgaliyanSemarang, Cp: 085701562940 (Adi Purnawan) email:
[email protected]
Susunan Panitia Pelaksana KEJUARAAN KARATE OPENREKTOR CUP VII JATENG & DIY UIN WALISONGO SEMARANG Pelindung
: 1. Rektor UIN Walisongo Semarang 2. Ketua Umum FORKI daerah JATENG (PENGDAM IV Diponegoro) 3. Ketua Umum PENGDA BKC JATENG 4. Ketua FORKI Kota Semarang (DANDIM 0733 BS Semarang)
Penasehat
: 1. Wakil Rektor III UIN Walisongo Semarang 2. Ketua BKC Cabang Kota Semarang 3. Buyung Kurniawan Pendiri UKMU Walisongo 4. Agus Setiyono, S.H. Pembina UKM BKC 5. Agus Sumiarso, S.H Pembina UKM BKC 6. Ketua DEMA UIN Walisongo Semarang
Penanggung jawab : UlilAlbab Ketua Panitia : Adi Purnawan
BKC
Ketua UKMU BKC
Sekretaris
Bendahara
Yuliana
Latifatun Nasikhah
Hilmah Nuriya
Wachidah Efi N
Sie. Perwasitan
Sie. Perlengkapan
Koor. Suripta, S. Ag
Koor. M. Abdul Najib Abdul Ghofur Abdul Hamid Muh. Avi R. H Naela Muafidah
Sie. Konsumsi
Sie. Acara
Koor. Suci Wahyuni Arti
Koor. Mardhiyah
Abdul Wahid
Zumrotul Farida
Indah Dwi A
Arifatun Naimah
Chandra Isti O
UIN
PANITIA KEJUARAAN KARATE OPEN “rektor cup vii jateng &diy” UIN WALISONGO SEMARANG Sekretariat: PKM Lama Kampus III UIN Walisongo – Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 NgaliyanSemarang, Cp: 085701562940 (Adi Purnawan) email:
[email protected]
Sie. Humas
Sie. Penggalian Dana
Koor. Guntur Shodiqi
Koor. Fajar Bahruddin A
Yanardy Prasetya
Rif’an Nur Ashabi
Kurnia Adika R
M. Husnul Aqib
ADM Pertandingan
Sie. Kesehatan
Koor. Sandy Kristiawan
Koor. Kodir (Akper Kesdam IV
Zuhrotul Hasanah
Diponegoro)
Uswatun Hasanah Imamul Choiroh Rizky Oktavia O Idza Kholifah Teti Safitri
Sie. Dekdok
Sie. Kemanan
Koor. Syamsul Maarif
Koor. Agus Sumiarso, SH
Sulayman
Asnawi
Elsa Rekavianti Mustika Arumsari
PANITIA KEJUARAAN KARATE OPEN “rektor cup vii jateng &diy” UIN WALISONGO SEMARANG Sekretariat: PKM Lama Kampus III UIN Walisongo – Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 NgaliyanSemarang, Cp: 085701562940 (Adi Purnawan) email:
[email protected]
PANITIA KEJUARAAN KARATE OPEN “rektor cup vii jateng &diy” UIN WALISONGO SEMARANG Sekretariat: PKM Lama Kampus III UIN Walisongo – Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 NgaliyanSemarang, Cp: 085701562940 (Adi Purnawan) email:
[email protected]
PANITIA KEJUARAAN KARATE OPEN “rektor cup vii jateng &diy” UIN WALISONGO SEMARANG Sekretariat: PKM Lama Kampus III UIN Walisongo – Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 NgaliyanSemarang, Cp: 085701562940 (Adi Purnawan) email:
[email protected]
PANITIA KEJUARAAN KARATE OPEN “rektor cup vii jateng &diy” UIN WALISONGO SEMARANG Sekretariat: PKM Lama Kampus III UIN Walisongo – Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 NgaliyanSemarang, Cp: 085701562940 (Adi Purnawan) email:
[email protected]
PANITIA KEJUARAAN KARATE OPEN “rektor cup vii jateng &diy” UIN WALISONGO SEMARANG Sekretariat: PKM Lama Kampus III UIN Walisongo – Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 NgaliyanSemarang, Cp: 085701562940 (Adi Purnawan) email:
[email protected]
FORMULIR PENDAFTARAN Kontingen
:
Nama Peserta : Perguruan
:
Berat Badan:.................... Kg.
Tempat & TanggalLahir: KELAS YANG DIIKUTI 1. 2. 3.
Foto 3x4 2 Lembar
Catatan: 1. Lembar ini diperbanyak sesuai jumlah peserta tiap kontingen. 2. Isi tanggal lahir sesuai akta asli, isi berat badan dan berat badan pertandingan.
PANITIA KEJUARAAN KARATE OPEN “rektor cup vii jateng &diy” UIN WALISONGO SEMARANG Sekretariat: PKM Lama Kampus III UIN Walisongo – Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 NgaliyanSemarang, Cp: 085701562940 (Adi Purnawan) email:
[email protected]
REKAPITULASI PESERTA Kontingen
:
Manajer/Official
:
No. Telp/ Hp
:
Alamat
:
Email
:
Jumlah Atlet
:...........................................orang (..............putra,...............putri)
Jumlah Pertandingan :
No.
Nama
Pa/Pi
TTL
Kategori
Kata Perorangan
Kata Beregu
Kelas Kumite
Berat Badan (Kg)
Catatan: 1. Formulir ini dibawa saat verifikasi data. 2. Tabel lembar Rekapitulasi Peserta ini diperbanyak sesuai jumlah peserta.
CARA PENGISISAN: No.
Nama
Pa/Pi
TTL
Kategori
Kata Perorangan
Kata Beregu
Kelas Kumite
1. Endang Safitri
Pi
Senior
Ikut
X
-55 BEBAS
2.
Pa
Semarang, 20/ 10/ 1995 Demak, 15/ 08/ 1999
Junior
Ikut
X
-61
Anang Suherman
Berat Badan (Kg) 52
60
PANITIA KEJUARAAN KARATE OPEN “rektor cup vii jateng &diy” UIN WALISONGO SEMARANG Sekretariat: PKM Lama Kampus III UIN Walisongo – Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 NgaliyanSemarang, Cp: 085701562940 (Adi Purnawan) email:
[email protected]
REKAP DATA PESERTA dan BIAYA Kontingen
:
Manager / Official
:
No. Telp
:
Alamat
:
Jumlah Atlet
:
Pendaftaran Kontingen:
= Rp. 175.000,-
Kata/ Kumite
: ...................... kelas x Rp. 85.000,- = Rp. ................
Kata Beregu
: ...................... tim x Rp. 110.000,-= Rp. ................
Jumlah Total
= Rp. ...............
Semarang, ....................................... 2016 PenanggungJawab Tim
(.............................................)
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
PANITIA KEJUARAAN KARATE OPEN “rektor cup vii jateng &diy” UIN WALISONGO SEMARANG Sekretariat: PKM Lama Kampus III UIN Walisongo – Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 NgaliyanSemarang, Cp: 085701562940 (Adi Purnawan) email:
[email protected]
Kepada Yth, Ketua Panitia “Kejuaraan Karate Open Rektor Cup VII JATENG dan DIY UIN Walisongo Semarang” Di Semarang
Dengan Hormat, Setelah membaca surat/ proposal dari panitia “ Kejuaraan Karate Open Rektor Cup VII SeJATENG dan DIY UIN Walisongo Semarang” maka kami tim karate dari: ........................................................................................... Bersedia berpartisipasi dan mematuhi segala peraturan yang ada. Apabila kami tidak mematuhi peraturan yang telah ditetapkan panitia/ wasit, maka kami peserta/ kontingen siap mendapatkan sanksi diskualifikasi dari panitia/ wasit. Demikian surat pernyataan dari kami, Atas perhatian saudara kami ucapkan terimakasih.
Semarang, ........................................... 2016 PenanggungJawab Tim
Materai Rp. 6000 Ttd (..........................................)