OZNÁMENIE POISTNEJ UDALOSTI POISTENIE LIEČEBNÝCH NÁKLADOV A ÚRAZOVÉ POISTENIE

OZNÁMENIE POISTNEJ UDALOSTI POISTENIE LIEČEBNÝCH NÁKLADOV A ÚRAZOVÉ POISTENIE Meno klienta : ……………………….........……. ............. Poistná zmluva č : …………………………........ Rodné číslo : ..………………………………...... Platnosť poistnej zmluvy : ........………..........…………… Adresa : …………………………………………………………………………...………………………………. Tel. č. domov : …………………………............... Tel. č. do práce : .................. ………......……………… Účel cesty / štát / : ……………………… Názov, adresa CK : …………….………………………………… ………………………………………………………………….......Tel. č. : ....…………………………………. v prípade maloletého klienta vyplní jeho zákonný zástupca : Meno : ……………………………………........................ Rodné číslo : .……………………………………. Adresa : …………………………………………………………………………………………………………….  choroba  úraz  dopravná nehoda Dôvod, pre ktorý ste museli vyhľadať lekársku pomoc, uveďte miesto a dátum /stručný popis udalosti/ : .................................................................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………………………. Diagnóza : ………………………………………………………………………………………………………… Adresa zdravotníckeho zariadenia : …………………………………………………………………………… Poskytnutá lekárska starostlivosť :  ambulantne  Spôsob úhrady :  bezplatne  platba v hotovosti

pobyt v nemocnici  faktúra pre poisťovňu

Liečili ste sa už na uvedenú diagnózu pred odchodom do cudziny ? ………...…………………………….. Skontaktovali ste sa s asist. sl. Assist-Card ? : Madrid 

Miami 

Bratislava 

Ak nie prečo ?……………….............…………………………………………………………………………… Zavinila poistnú udalosť iná osoba ? ………. … Adresa : ……………………….…………………………… Vyšetrovala prípad polícia ? …………………… Adresa : ……………………………………………………. Je predpoklad, že úraz zanechá trvalé následky ? …………………………………………………………… Poistné plnenie ............EUR / ............ SKK žiadam poukázať : na adresu .............................................. na účet č./ aj kód banky/ ........................................................... V zmysle zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov dávam súhlas KOOPERATIVE poisťovni, a.s. (ďalej len poisťovňa), aby moje osobné údaje resp. osobné údaje maloletého získané v súvislosti s vyššie uvedenou poistnou zmluvou, vrátane údajov o mojom zdravotnom stave, resp. o zdravotnom stave maloletého spracovávala v rámci svojej činnosti v poisťovníctve po dobu nevyhnutnú pre zabezpečenie výkonu práv a plnenie povinností vyplývajúcich z tejto poistnej zmluvy a poskytovala tieto údaje do iných štátov, pokiaľ to bude potrebné pre zabezpečenie výkonu práv a plnenia povinností z tejto zmluvy, pri poradenskej činnosti v oblasti poisťovníctva, ako aj ostatným subjektom podnikajúcim v poisťovníctve a združeniam týchto subjektov.

Dátum: ............................. Podpis poisteného (resp. zákonného zástupcu maloletého) : ......…………………..

1

OZNÁMENIE POISTNEJ UDALOSTI POISTENIE BATOŽINY Meno : ………………………………………...... Poistná zmluva č. : ………………………………………… Rodné číslo : …………………………………. Platnosť poistnej zmluvy : ........……………………………… Adresa : ………………………………………………………………………………………………………….… Tel. domov : ……………………………. Tel. do práce : ………………………….………………………….. Názov cestovnej kancelárie :…………………………………………………………..…………………………. Adresa CK……………………………………………………..… Tel. č. :…………….………………………… Číslo zájazdu : …………………………………………………………………………….………………………. Dátum vzniku škody : ……………………….

Výška škody : ………………………………………………

Miesto vzniku škody /adresa/ : ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………. Stručný popis udalosti : ..………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. Skontaktovali ste sa s asist. sl. Assist-Card ? : Madrid 

Miami 

Bratislava 

Hlásili ste stratu na letisku /adresa /? ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………. Informovali ste o strate v ubytovacom zariadení /adresa/ ? ……………………………………….…………. ……………………………………………………………………………………………………………..…………. Oznámili ste udalosť na polícii /adresa/? ..……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………….. Poistné plnenie .......... EUR / .............SKK žiadam poukázať: na adresu ................................................ na účet č./aj kód banky/ ..................................................................... V zmysle zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov dávam súhlas KOOPERATIVE poisťovni, a.s. (ďalej len poisťovňa), aby moje osobné údaje, získané v súvislosti s vyššie uvedenou poistnou zmluvou spracovávala v rámci svojej činnosti v poisťovníctve po dobu nevyhnutnú pre zabezpečenie výkonu práv a plnenie povinností vyplývajúcich z tejto poistnej zmluvy a poskytovala tieto údaje do iných štátov, pokiaľ to bude potrebné pre zabezpečenie výkonu práv a plnenia povinností z tejto zmluvy, pri poradenskej činnosti v oblasti poisťovníctva, ako aj ostatným subjektom podnikajúcim v poisťovníctve a združeniam týchto subjektov.

Dátum : ............................ Podpis klienta (resp. zákonného zástupcu maloletého) : ………………………

2

OZNÁMENIE POISTNEJ UDALOSTI POISTENIE STORNOPOPLATKU

Meno poisteného : …….………………..........…........…. Poistná zmluva č.: ......…….........…………………… Rodné číslo : ……..………………………………. Platnosť poistnej zmluvy : ..……………………………..…… Adresa : .....................…………………………………………………………………………………………………. Tel. domov : ……………………………………..Tel. do práce : ....................…………………………………….. v prípade maloletého klienta vyplní jeho zákonný zástupca : Meno : ……………………………………........................ Rodné číslo : .….......…………………………………. Adresa : ……………………………………………………………………………………………………………........ Dôvod stornovania /choroba, úraz, smrť /, dátum : .......…………………………………………...................... Stručný popis udalosti : …………………………………………. …………………………………....................... .……………………………………………………………………………………………………………..................... Zájazd - miesto pobytu : ………………………………….... v dňoch ……………………………….................... Meno osoby, ktorá ovplyvnila klientovu neúčasť na zájazde : ……………………………………...................... Príbuzenský pomer k poistenému : …………………………..………………………………………..................... Poistné plnenie .............EUR / ..............SKK žiadam poukázať : na adresu ................................................... na účet č./ aj kód banky/ ................................................................... V zmysle zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov dávam súhlas KOOPERATIVE poisťovni, a.s. (ďalej len poisťovňa), aby moje osobné údaje, resp. osobné údaje maloletého získané v súvislosti s vyššie uvedenou poistnou zmluvou, vrátane údajov o mojom zdravotnom stave, resp. o zdravotnom stave maloletého spracovávala v rámci svojej činnosti v poisťovníctve po dobu nevyhnutnú pre zabezpečenie výkonu práv a plnenie povinností vyplývajúcich z tejto poistnej zmluvy a poskytovala tieto údaje do iných štátov, pokiaľ to bude potrebné pre zabezpečenie výkonu práv a plnenia povinností z tejto zmluvy, pri poradenskej činnosti v oblasti poisťovníctva, ako aj ostatným subjektom podnikajúcim v poisťovníctve a združeniam týchto subjektov.

Dátum : ............................. Podpis klienta (resp. zákonného zástupcu maloletého) : .........…….……............ Túto časť vyplní zástupca cestovnej kancelárie : Dátum nahlásenia storna CK : …......……………......... Číslo zájazdu : ...............………….…………………... Cena zájazdu /osoba/ : …....…………........... Poistné /os./ :.........................zahrnuté : áno



nie 

Záloha zaplat. dňa : ..................... č. dokl. : ................ Doplatok zapl. dňa : ..................... č. dokl. : ................ Klient uhradil poistné dňa : ...................…………Vyúčtované Kooperative dňa:................................................ Uzatvoril klient toto poistenie aj v inej poisťovni? ……........................ Výška stornopoplatku v % : ............... Výška stornopoplatku v EUR / SKK : ..................Vrátená čiastka klientovi: ………………… dňa : ................... Dátum : .......................................................... Podpis a pečiatka CK : ............................................................

3

OZNÁMENIE POISTNEJ UDALOSTI POISTENIE ZODPOVEDNOSTI ZA ŠKODU A PRÁVNEJ POMOCI

Meno : ………………………………………. ......... Poistná zmluva č.: .....………………………………..……… Rodné číslo : …………………………………........ Platnosť poistnej zmluvy : .…………………………………. Adresa : ………………………………………………………………………………..........………………………….. Tel. domov : ……………………………. .......... Tel. do práce : …………………………………………………… Názov cestovnej kancelárie :…………………........……………………………………….………………………… Adresa CK : .......………………………………………….………..… Tel. č. :…………………………………….. Číslo zájazdu : …........………………………………………………………………………………………………... Dátum vzniku škody : .......………………………. Výška škody : ………………………………………………. Poškodená osoba /meno, adresa/ : ……………………………………………………………………………........ ……………………………………………………………………………………………………………………........... Miesto, vzniku škody /adresa/ :…………………………………………………………………………………......... ………………………………………………………………………………………………………………………......... Stručný popis udalosti : …………………………………………………………………………………………........... ……………………………………………………………………………………………………………………….......... ……………………………………………………………………………………………………………………….......... ……………………………………………………………………………………………………………………….......... Skontaktovali ste sa s asist. sl. Assist-Card ? : Madrid 

Miami 

Bratislava 

Oznámili ste udalosť polícii / adresa / ? …………………………………………………………………………......... ............................................................................................................................................................................ Poistné plnenie žiadam poukázať : na adresu .................................................................................................. na účet č. / aj kód banky/ .......................................................................... V zmysle zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov dávam súhlas KOOPERATIVE poisťovni, a.s. (ďalej len poisťovňa), aby moje osobné údaje, získané v súvislosti s vyššie uvedenou poistnou zmluvou, vrátane údajov o mojom zdravotnom stave, spracovávala v rámci svojej činnosti v poisťovníctve po dobu nevyhnutnú pre zabezpečenie výkonu práv a plnenie povinností vyplývajúcich z tejto poistnej zmluvy a poskytovala tieto údaje do iných štátov, pokiaľ to bude potrebné pre zabezpečenie výkonu práv a plnenia povinností z tejto zmluvy, pri poradenskej činnosti v oblasti poisťovníctva, ako aj ostatným subjektom podnikajúcim v poisťovníctve a združeniam týchto subjektov.

Dátum : ………………..……. Podpis klienta (resp. zákonného zástupcu maloletého) : .……………………...…

4

OZNÁMENIE POISTNEJ UDALOSTI POISTENIE NEČERPANÝCH SLUŽIEB A PREDČASNÉHO NÁVRATU Meno : ……………………………………….. ............ PZ číslo :……………………………………………… Rodné číslo : ………………………………............... Platnosť PZ : ………………………………………… Adresa : ………………………………………………...…………………………………………………………. Tel. domov : ………………………………….............. Tel. do práce : ………………………………………. Dôvod nečerpania služieb : 

choroba



úraz





smrť

živelná udalosť

 iné

Stručný popis poistnej udalosti : ……………………………………………………………………………....… ……………………………………………………………………………………………………………………..... .................................................................................................................................................................... Dátum kontaktu klienta s Assist - Card : ………………… Dátum klientovho návratu : ………………….... Počet čerpaných dní : ……………………………. Počet nečerpaných dní : ……………………………....... Meno osoby, ktorá ovplyvnila nečerpanie služieb : …………………………………………………………..... Príbuzenský pomer k poistenému : …………………..........................................................………………... Poistné plnenie žiadam poukázať : na adresu ........................................................................................... na účet č./ aj kód banky/ .................................................................... V zmysle zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov dávam súhlas KOOPERATIVE poisťovni, a.s. (ďalej len poisťovňa), aby moje osobné údaje resp. osobné údaje maloletého získané v súvislosti s vyššie uvedenou poistnou zmluvou, vrátane údajov o mojom zdravotnom stave resp. o zdravotnom stave maloletého spracovávala v rámci svojej činnosti v poisťovníctve po dobu nevyhnutnú pre zabezpečenie výkonu práv a plnenie povinností vyplývajúcich z tejto poistnej zmluvy a poskytovala tieto údaje do iných štátov, pokiaľ to bude potrebné pre zabezpečenie výkonu práv a plnenia povinností z tejto zmluvy, pri poradenskej činnosti v oblasti poisťovníctva, ako aj ostatným subjektom podnikajúcim v poisťovníctve a združeniam týchto subjektov.

Dátum : .................................. Podpis klienta (resp. zákonného zástupcu maloletého) : .…………………... Túto časť vyplní zástupca cestovnej kancelárie :

Číslo zájazdu : ……………………………………...... Termín zájazdu : .……………………......……….………. Poistné uhradené dňa : ………………….. vo výške : ……………......... Vyúčtované dňa : …….....…………. Cena zájazdu /na osobu/ : .....………………… Cena za 1 deň pobytu /na osobu/ : …..…………………....... Uzatvoril klient toto poistenie aj v inej poisťovni? ……………………………………………..………………....... Dátum : ............................................................... Podpis a pečiatka CK : ………………….….……………......

5

OZNÁMENIE POISTNEJ UDALOSTI STORNO ZĽAVNENEJ LETENKY

Meno poisteného : ………………………………....... Poistná zmluva č.: …..........………………………….… Rodné číslo : ……………………………………........ Platnosť poistnej zmluvy : …………………………....... Adresa : ………………………………………….............................................................................................. Tel. č. domov : ………………………….............. Tel. č. do práce : ..............................................................

Dôvod storna letenky : ……...………..…………………………………………………………………………..... Stručný popis udalosti : …………………………………………………………………………………………..... ………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………... Názov cestovnej kancelárie : ………………………… Letenku vydala (LS) : ……………………………...... Dátum storna letenky : ……………… Cena letenky: ………………. ... Dátum letu : ……….……………...

Potvrdenie leteckej spoločnosti ( dátum, podpis, pečiatka) : ...….....…………..………………………... Letecká spoločnosť vyplatila klientovi sumu: ………………………….... dňa : .…………………………….. Dátum nahlásenia storna poisťovni KOOPERATIVA : …………………....................................................... Poistné plnenie žiadam poukázať : na adresu ............................................................................................. na účet č./ aj kód banky/ ......................................................................

V zmysle zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov dávam súhlas KOOPERATIVE poisťovni, a.s. (ďalej len poisťovňa), aby moje osobné údaje, získané v súvislosti s vyššie uvedenou poistnou zmluvou, spracovávala v rámci svojej činnosti v poisťovníctve po dobu nevyhnutnú pre zabezpečenie výkonu práv a plnenie povinností vyplývajúcich z tejto poistnej zmluvy a poskytovala tieto údaje do iných štátov, pokiaľ to bude potrebné pre zabezpečenie výkonu práv a plnenia povinností z tejto zmluvy, pri poradenskej činnosti v oblasti poisťovníctva, ako aj ostatným subjektom podnikajúcim v poisťovníctve a združeniam týchto subjektov.

Dátum : ................................................................... Podpis klienta : .........................................................

príloha č. 9

6

OZNÁMENIE POISTNEJ UDALOSTI NESKORÉ DODANIE BATOŽINY LETECKOU SPOLOČNOSŤOU

Meno :…………………………………........................ Poistná zmluva č. :.................................................... Rodné číslo : …………………………………. Platnosť poistnej zmluvy č. : ................................................. Adresa : ........…………………………………..………………….......……………………………………......….. Tel. č. : ........................................................ Vycestovanie do krajiny :...................................................... Dátum, hodina odletu :……………………….........Dátum, hodina príletu :……………….............................. Dátum, hodina obdržania batožiny :.............................……........................................................................ Dátum vzniku škody : ………………………....... Výška škody :........………….....…………….....………..... Miesto vzniku škody /letisko-letecká spoločnosť/ :............…………………………………........………....... ……………………………………………………..……….………………………………………........….......…... Stručný popis udalosti : ..……………………………………………………........................………………………………….....…........... ……………………………………………………………….…………………………………………...............…. ........................................................……………………….…………………………………………......…....… Skontaktovali ste sa s asist. sl. Assist-Card ? : Madrid 

Miami 

Bratislava 

Hlásili ste stratu na letisku /adresa /? …………………….………………………………….........………....... ………………………………………………………………….………………………………........…………........ Poistné plnenie žiadam poukázať: na adresu ............................................................................................. na účet č./aj kód banky/ ....................................................................... Predložené doklady k likvidácii poistnej udalosti : -

potvrdenie leteckej spoločnosti o nedodaní batožiny letenka potvrdenie o podaní batožiny

áno  áno  áno 

nie  nie  nie 

V zmysle zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov dávam súhlas KOOPERATIVE poisťovni, a.s. (ďalej len poisťovňa), aby moje osobné údaje, získané v súvislosti s vyššie uvedenou poistnou zmluvou spracovávala v rámci svojej činnosti v poisťovníctve po dobu nevyhnutnú pre zabezpečenie výkonu práv a plnenie povinností vyplývajúcich z tejto poistnej zmluvy a poskytovala tieto údaje do iných štátov, pokiaľ to bude potrebné pre zabezpečenie výkonu práv a plnenia povinností z tejto zmluvy, pri poradenskej činnosti v oblasti poisťovníctva, ako aj ostatným subjektom podnikajúcim v poisťovníctve a združeniam týchto subjektov.

Dátum : ............................ Podpis klienta (resp. zákonného zástupcu maloletého) : ..................................

7