orientační PSČ

Velkoodběr

Žádost o připojení k distribuční soustavě / technické podmínky připojení Důvod žádosti (označte křížkem)

připojení nového odběrného místa změna charakteru odběru změna dodavatele plynu / odběratele (přepis)

Zemní plyn D24

E.ON Distribuce, a.s. F. A. Gerstnera 2151/6 370 49 České Budějovice IČ: 28085400 DIČ: CZ28085400

Část A – Údaje o žadateli Název obchodní firmy, právní forma

Společnost je zapsána v obchodním rejstříku vedeném u Krajského soudu v Českých Budějovicích, oddíl B, vložka 1772.

IČ, DIČ

Korespondenční adresa: E.ON Česká republika, s.r.o. Středisko služeb zákazníkům Poštovní přihrádka 54 656 54 Brno

Zápis v obchodním rejstříku

Adresa sídla firmy Ulice

Číslo popisné / orientační

PSČ

Obec, část obce

Kraj

Stát

Adresa pro doručování korespondence včetně daňových dokladů /

Adresa je shodná s Adresou sídla firmy

Osoba oprávněná k podpisu smlouvy (statutární zástupce)

Příjmení, jméno, titul, funkce

Datum narození

Telefon Mobil Fax E-mail Uvádějte, prosím, vaše telefonní číslo (nejlépe mobil), výrazně to urychlí celý proces v případě nedostatků v žádosti.

Informace získáte také na: www.eon.cz [email protected] tel. 800 77 33 22 Údaje vyplňte HŮLKOVÝM PÍSMEM. Při vyplňování údajů elektronickou formou je možné do políček napsat pouze omezený počet znaků. V případě delších názvů doplňte údaje ručně hůlkovým písmem.

Kontaktní osoba

Příjmení, jméno, titul, funkce

Telefon Mobil Fax E-mail Uvádějte, prosím, vaše telefonní číslo (nejlépe mobil), výrazně to urychlí celý proces v případě nedostatků v žádosti. Žadatelem je

majitel / správce objektu

realizační firma

Projektant

Název obchodní firmy, právní forma

Kontaktní osoba

Telefon Mobil Fax E-mail Uvádějte, prosím, vaše telefonní číslo (nejlépe mobil), výrazně to urychlí celý proces v případě nedostatků v žádosti.

Přílohy žádosti poskytnuté žadatelem

Komentář žadatele k žádosti

Prohlášení žadatele (Formulář vytiskněte a toto prohlášení vyplňte ručně.) 1600133002-0215-013-9 strana 1

-

Žadatel potvrzuje správnost a pravdivost údajů uvedených v této žádosti i na všech přílohách k této žádosti. Žadatel poskytuje souhlas ke zpracování údajů v rozsahu uvedeném v žádosti, což je nezbytné pro řádnou identifikaci subjektu za účelem uzavření a plnění ujednání smlouvy o připojení a to na

-

dobu trvání této smlouvy či případně do doby vypořádání veškerých nároků z této smlouvy vzniklých. Žadatel dále uvádí, že je srozuměn s možnými následky neposkytnutí údajů v potřebném rozsahu pro náležité posouzení této žádosti. Evidenční číslo žádosti (vyplňuje E.ON)

Datum

Podpis žadatele / otisk razítka

Datum přijetí žádosti (vyplňuje E.ON)

Zemní plyn D24 Část B – Obchodně technické podmínky žádosti Žadatel

Název obchodní firmy, právní forma (dle obchodního rejstříku)

IČ, DIČ

Adresa odběrného místa (Vyplňte, je-li odlišná od adresy žadatele)

Ulice

Číslo popisné / orientační

PSČ

Obec, část obce

Kraj

Stát

Katastrální území

Parcelní číslo

Číslo smlouvy (pokud existuje)

Číslo odběrného místa (pokud existuje)

Kontaktní osoba

Příjmení, jméno, titul, funkce

Příjmení, jméno, titul, funkce

Telefon Mobil Fax E-mail Uvádějte, prosím, vaše telefonní číslo (nejlépe mobil), výrazně to urychlí celý proces v případě nedostatků v žádosti.

Žadatel předpokládá (označte křížkem)

zřízení nového odběrného místa rekonstrukce stávajícího odběrného zařízení rozšíření stávajícího odběrného zařízení

Roční odběr zemního plynu

Dosavadní (m3)

Předpokládaný max. odběr v období 01. 04. – 30. 09. (m3)

Předpokládaný max. odběr v období 01. 10. – 31. 03. (m3)

Předpokládaný celkový roční odběr plynu (m3)

Možnost dvoupalivového systému ne

ano

Počet dnů provozu na náhradní palivo

Předpoklad zařazení do skupiny D (dle vyhlášky č. 334/2009 Sb. o stavech nouze v plynárenství *) ne

ano

Využití odběrného místa R01 - Byt, rodinný dům, rekreační objekt R02 - Administrativní prostory (kancelářské prostory, kulturní zařízení) R03 - Ubytovací a stravovací zařízení (hotel, penzion, ubytovna, restaurace, jídelny, bufet, bar, herna) R04 - Výrobní prostory (hala, dílna) R05 - Škola, školka, učiliště, VŠ R06 - Prodejní zařízení (kamenné obchody, obch. centra, supermarkety)

1600133002-0215-013-9 strana 2

R07 - Nemocniční zařízení (nemocnice, polikliniky, ordinace, léčebny) R08 - Sezónní technologické odběry - zima (sušky, lihovary, zahradnictví, kravíny, slepičárny, apod.) R09 - Sezónní technologické odběry - léto (sušky, lihovary, zahradnictví, apod.) R10 - Kotelny

Poskytujete více jak 20 % vyrobené tepelné energie z celkového vyrobeného množství domácnostem, zdravotnickým zařízením a zařízením sociálních služeb

*) Skupina D, jimiž jsou odběrná místa zákazníků s předpokládaným ročním odběrem v daném roce nad 630 MWh, kteří zajišťují výrobu potravin denní spotřeby pro obyvatelstvo, zejména zpracování potravin podléhajících zkáze, provozy živočišné výroby s nebezpečím úhynu zvířat, výrobu pohonných hmot, spalovny komunálního odpadu, pohon vozidel městské hromadné dopravy, zdravotnická zařízení, domovy důchodců, základní složky Integrovaného záchranného systému, asanační zařízení, krematoria, jakož i Česká národní banka.

Zemní plyn D24 Charakter odběru Vaření S01 - spotřebiče umožňující vaření TUV S02 - spotřebiče na ohřev vody Vytápění S03 - spotřebiče umožňující vytápění Technologie S04 - technologická zařízení

Časovost C01 SO, NE - odběr o víkendech a svátcích C02 PRAC - odběr v pracovní dny

Datum

1600133002-0215-013-9 strana 3

Předpokládané připojení plynového zařízení

Předpokládané zahájení odběru zemního plynu

Zemní plyn D24 Část C – Vyjádření distributora Plynovodní síť, k níž je (bude) odběrné místo připojeno NTL

Maximální tlak v síti

STL

Aktuální tlak v síti

Přípojka

Materiál a dimenze *

VTL

Materiál a dimenze *

Inventární číslo plynovodu

HUP

Délka přípojky (m)

Typ **

Dimenze ***

Umístění HUP ****

Další podmínky dodavatele plynu

Informace k vyjádření LPE D 32, LPE D 40, LPE D 50, LPE D 63, LPE D 80, LPE D 90, LPE D 110, LPE D 150, LPE D 160, LPE D 180, LPE D 200, LPE D 225, LPE D 315, ocel DN 32, ocel DN 40, ocel DN 50, ocel DN 63, ocel DN 65, ocel DN 80, ocel DN 90, ocel DN 100, ocel DN 125, ocel DN 150, ocel DN 168, ocel DN 200, ocel DN 250, ocel DN 300, ocel DN 350, ocel DN 400, ocel DN 500, ocel DN 600, stávající **) kulový kohout, kulový kohout - Vodka ISIFLO, stávající ***) DN 25 (1"), DN 32 (5/4"), DN 40 (6/4"), DN 80 (3''), DN 50 (2"), DN 100 (4"), stávající ****) na hranici pozemku, ve skříni; na hranici pozemku, ve zděném pilíři; na hranici, v obvodovém zdivu ve výklenku; v oplocení; v zemním provedení před hranicí pozemku; viz poznámka; stávající 1600133002-0215-013-9 strana 4

*)

Vyjádření distributora (Formulář vytiskněte a toto prohlášení vyplňte ručně.)

Datum

Podpis technika DS / otisk razítka

Zemní plyn D24 Část D – Vyjádření úseku Řízení měření Plynoměr Typ BK G4 V2

BK G4

Prema DA G 650

ROOTS G 160

BK G6

BK G4 T

Prema DB G 250

ROOTS G 250

Rombach G16

MKM G6

ROOTS G 65

stávající

Rombach G25

Prema DA G 400

ROOTS G 100

viz dále (Podmínky)

stávající

viz dále (Podmínky)

Umístěný společně s HUP

Na přetlaku (měrná jednotka - kPa, nízkotlaku, středotlaku, vysokotlaku, stávající) Korektor bez přepočítávače

Elcor 94

Mikro Elcor

stávající

B

C

CM

viz dále (Podmínky) Typ měření A S Počet plynoměrů

Demontované

Stávající

Nové

Podmínky stanovené úsekem Řízení měření

1600133002-0215-013-9 strana 5

Vyjádření úseku Řízení měření (Formulář vytiskněte a toto prohlášení vyplňte ručně.)

Datum

Podpis pracovníka Řízení měření / otisk razítka

Poznámka Platnost OTP je 2 roky ode dne vystavení.

Dojde-li ke změně skutečností uvedených v OTP, je třeba požádat o jejich aktualizaci.