Onderzoek. aan lokaal gezondheidsbeleid. Integraal gezondheidsbeleid

Onderzoek biedt houvast aan lokaal gezondheidsbeleid Integraal gezondheidsbeleid

Colofon Interviews en teksten Marc van Bijsterveldt, Baarn

Adviezen Marja Westhoff en Gabrielle Zwinkels, ZonMw

Grafisch ontwerp WIM Ontwerpers, Den Haag

Uitgave ZonMw november 2013 ZonMw stimuleert gezondheidsonderzoek en zorginnovatie. Vooruitgang vraagt om onderzoek en ontwikkeling. ZonMw financiert gezondheidsonderzoek én stimuleert het gebruik van de ontwikkelde kennis – om daarmee de zorg en gezondheid te verbeteren. ZonMw heeft als hoofdopdrachtgevers het ministerie van VWS en NWO.

Teksten overnemen uit deze publicatie is toegestaan, mits de bron duidelijk wordt vermeld.

ZonMw Laan van Nieuw Oost-Indië 334 Postbus 93245 2509 AE Den Haag Telefoon 070 349 51 11 Fax 070 349 53 58 [email protected] www.zonmw.nl

Vorige pagina Volgende pagina Eerste pagina Laatste pagina

Voorwoord De wereld waarin gezondheidsbeleid een plek moet zien te krijgen verandert. Door de ‘participatiemaatschappij’ wijzigt onder meer de relatie tussen de landelijke overheid en de gemeenten ingrijpend. Steeds meer gaat lokaal gebeuren, en het moet ook allemaal een stuk goedkoper. De gemeenten zijn – na de eerdere invoering van de Wmo – druk bezig met de decentralisaties van de zorg voor jeugd, begeleiding op het terrein van werk en inkomen en de zorg voor langdurig zieken en ouderen. Het lokale bestuur staat voor de enorme maatschappelijke opgave om goed voor burgers te zorgen en hen te stimuleren op alle niveaus naar vermogen te participeren, en dat alles met een steeds krapper wordend budget. Het is dan ook begrijpelijk dat gemeenten op zoek zijn naar aangrijpingspunten voor hun aanpak. Onderzoek kan hier een bijdrage aan leveren!


— In onderzoek naar geïntegreerd gezondheidsbeleid… …dienen de onderzoekers vanaf het eerste moment, dat wil zeggen vanaf het formuleren van de onderzoeksvraag, nauw samen te werken met betrokken partijen. Henk Garretsen Directeur Tranzo en lid programmakadercommissie preventie


Majone Steketee over de kracht van Communities that Care

Samen optrekken in het jeugdbeleid Communities that Care is een wijkgerichte preventieve aanpak van probleemgedragingen van jongeren. Daarbij gaat het niet alleen om het voorkomen van risico’s, maar juist ook om de beschermende factoren. Werkt het programma zoals het bedoeld is? Communities that Care (CtC) wordt alom gezien als een kansrijke aanpak voor jeugdbeleid met een preventieve insteek. De grootste kracht, vertelt Majone Steketee van het Verwey-Jonker Instituut, zit ‘m in het systematisch gebruik van data. ‘Door een gerichte wijkanalyse krijg je precies in beeld waar de belangrijkste risico’s zitten, maar vooral ook op welke beschermende factoren je kunt inspringen. Door coalities te vormen in de wijk, kunnen organisaties samen optrekken. Dat werkt, omdat je uitgaat van dezelfde data en omdat je door de gemeenschappelijke analyse dezelfde taal spreekt.’

Niet netjes wachten Steketee vergeleek de resultaten van CtC in vijf wijken met vijf andere wijken. ‘We hadden verwacht na enige tijd te kunnen vaststellen dat de CtC-wijken beter zouden scoren. Maar een hard resultaat over de werkzaamheid van de interventie hebben we zo nog niet boven tafel.’ Ten dele komt dat overigens juist door de positieve ontvangst van CtC, aldus Steketee. ‘De analyse is over de hele stad gemaakt en ook in de controlewijken zijn ze al snel begonnen met een CtC-achtige aanpak. De werkers in het veld gaan natuurlijk niet netjes zitten wachten totdat wij klaar zijn met onze metingen.’

5 Vorige pagina Volgende pagina Eerste pagina Laatste pagina

Kink in de kabel Hoewel het voor het RCT-design van de studie een kink in de kabel was – het werd immers moeilijk om aan te tonen dat CtC werkt – is het onderzoek daarmee niet onbruikbaar, vindt Steketee. ‘De belangrijkste succesfactor is toch het niveau van de samenwerking in de wijk. Als het lukt om boven de instellingen uit een gezamenlijk beleid neer te zetten, heb je al een enorme stap gezet. En als je dat ook nog eens “datagestuurd” doet, werk je daarbij vanuit een gezamenlijk referentiekader in plaats van je onderbuikgevoel.’ Volgens Steketee is het duidelijk dat deze aanpak zijn vruchten uiteindelijk gaat afwerpen. Dat leert in elk geval de ervaring in de Verenigde Staten. ‘Na een jaar of vier, vijf zie je daar de risicofactoren afnemen. Een daadwerkelijk effect op probleemgedrag vergt nog meer tijd.’

Goede kennis cruciaal Een ander ‘probleem’ rond de bewijsvoering is het gegeven dat het niveau van de standaardzorg voor de jeugd in Nederland al hoog is. Dan is het lastig om significante verbeteringen vast te stellen. Toch, zegt Steketee, moeten we ons best blijven doen om de effecten van interventies aan te tonen. ‘Een design met een experimentele en een controlegroep is misschien niet het meest bruikbare. Maar we kunnen ook wijken met elkaar vergelijken op grond van de gegevens uit de jeugdmonitor van de GGD. Als je daar CtC-schalen aan toevoegt, heb je de dataverzameling van ‘gewone’ wijken als controlegroep. Dan kun je de vergelijking maken met trends in experimentele wijken waar CtC wordt ingezet.’ Het inzetten van effectieve interventies is des te belangrijker met de aankomende transities in het jeugdveld, zegt Steketee. ‘Gedegen data over de situatie in de gemeente en goede kennis over de oorzaken van problemen zijn cruciaal. Daar zitten immers de grootste kansen voor je beleid.’ Projecttitel Communities that Care: Effectiveness of a community intervention strategy for the prevention of alcohol and drug use and other problem behavior of youngsters in the Netherlands

Projectleider dr. M.J. (Majone) Steketee, Verwey-Jonker Instituut

Projectnummer 120610017

Lessen voor het onderzoek

Voor effectief jeugdbeleid

is een goede kennisinfrastructuur nodig om gedegen basisdata te kunnen genereren. Het RCT-design is minder geschikt voor het evalueren van langdurige interventies in de wijk. Het is dus zoeken naar andere vormen van onderzoek om processen en effecten op langere termijn te volgen.



— Het is zaak dat we niet alleen maar goed ons best doen... ...en goede bedoelingen hebben, maar dat we ook kijken hoe effectief het is wat we allemaal doen. Wethouder Peter van Zutphen, Heerlen Bron: Film ‘De meerwaarde van Academische Werkplaatsen Publieke Gezondheid voor gemeentelijk gezondheidsbeleid’


Luuk Engbers over beweegvriendelijke stedenbouw

Veel meer buiten de lijntjes tekenen IMPALA is een Europees project om de lokale infrastructuur voor bewegen in de vrije tijd te verbeteren, met name bij kwetsbare groepen. Werken de ontwikkelde richtlijnen ook in de Nederlandse praktijk? Dat moet vanaf najaar 2013 blijken in een proef in tien gemeenten. Integraal gezondheidsbeleid vergt goed afgestemde maatregelen op uiteenlopende gebieden. Een analyse van nationaal beleid rond beweegstimulering in dertien Europese landen, het IMPALA-project, heeft een brede guideline voor infrastructurele maatregelen opgeleverd. En eigenlijk is die nog veel te breed, aldus Luuk Engbers van TNO. ‘Gemeenten willen weten wat ze concreet moeten doen. Ze hebben behoefte aan duidelijke ontwerpprincipes voor de infrastructuur in de wijk.’ Inmiddels zijn die in de maak. ‘Met een instrument willen we gemeenten stimuleren om beweeg vriendelijkheid en gezondheid eerder en beter mee te laten wegen in de ruimtelijke planvorming. Hoe kun je via stedenbouwkundige maatregelen mensen uitdagen meer te bewegen, te sporten en te spelen?’

Meer vliegen tegelijk Vanaf het najaar van 2013 wordt het instrument uitgezet in tien gemeenten van de G32, vertelt Engbers. ‘Er zijn uiteraard al veel actieplannen en beleidsplannen voor beweegstimulering, maar die zijn vaak nog erg monodisciplinair. En ze zijn vooral vanuit volksgezondheid of welzijn geschreven.’ Het idee is om naar Noors voorbeeld een breder plan te maken rond ‘infrastructuur en lichamelijke activiteit’. Engbers: ‘In het Noorse actieplan werken verschillende beleidssectoren samen: welzijn, infrastructuur, sport en gezondheid, arbeid, milieu. In Scandinavië denken ze al veel langer na hoe verschillende zaken elkaar kunnen versterken, waardoor je soms twee of meer vliegen in één klap kunt slaan. Daar kunnen wij zeker nog van leren.’


Hollen over de dijk In ons land komt dat besef overigens ook steeds meer opzetten, zelfs in de tamelijk verkokerde wereld van het lokale beleid. Maar toch: integraal beleid vergt nog veel meer creatief denken, en dan vooral buiten de spreekwoordelijke lijntjes, vindt Engbers. ‘Waarom mag je in Nederland bijvoorbeeld op veel plekken niet over de dijken hollen?’ Als het goed is gaat het experiment in de tien gemeenten veel opleveren voor het concreter maken van het IMPALA-concept. ‘We werken met de voorlopers, dus we hopen met hun inzet en ervaring beter te kunnen vaststellen wat er nodig is voor een goede implementatie.’ De vormgeving van de ontwerpprincipes moet alvast een voorzet geven: niet te veel tekst maar vooral een grafische uitwerking van de ideeën, zodat het ook echt inspirerend werkt voor ontwerpers van de openbare ruimte.

Geen eenduidig antwoord Uiteindelijk is er niet één blauwdruk te maken voor intersectoraal beleid. De dynamiek van de samenwerking is immers overal weer anders. Heb je die ene gangmaker nodig? Moet je per se inzetten op publiek-private samenwerking? Op dat soort vragen kun je nooit een eenduidig antwoord formuleren. Het is vooral belangrijk het proces goed te volgen, zodat je ook echt van de ervaringen kunt leren. TNO heeft daarvoor de monitor intersectoraal beleid ontwikkeld, met een nulmeting en ijkpunten voor hoe de samenwerking verloopt als je eenmaal bezig bent. Maar uiteindelijk gaat het toch vooral weer om die creativiteit, besluit Engbers: ‘Als er ergens in de wijk iets gesloopt wordt, zet er dan niet meteen een hek omheen maar laat de ruimte vrij voor mensen die er iets mee willen. De typisch Nederlandse cultiveringsdrift is soms funest voor het eigen initiatief van mensen.’ Projecttitel IMPALA – IMproving infrastructures for leisure-time Physical Activity in the Local Arena (voortgezet met een implementatiesubsidie)

Projectleider dr. L.H. (Luuk) Engbers, TNO Quality of Life



Er is niet één blauwdruk

voor intersectoraal beleid. De dynamiek is immers overal weer anders. Door met onderzoek het proces nauwgezet te volgen, met name rond de samenwerking op lokaal niveau, kunnen gemeenten leren van ervaringen. Instrumenten om de processen voortdurend te monitoren helpen bij het anticiperen op mogelijke knelpunten in de samenwerking.



— Beleid kan niet zonder onderzoek. Zonder data kunnen bestuurders de urgentie van problemen immers moeilijk afwegen. Academische werkplaats Milieu en Gezondheid


Marije van Koperen over het belang van het proces

Overgewicht bestrijding: veel meer dan alleen maar BMI De obesitas-epidemie onder de Nederlandse jeugd kan alleen maar onder controle worden gebracht met een integrale aanpak. Daarvan zijn de meeste onderzoekers wel overtuigd. Een lange adem is daarbij onmisbaar. En de belangrijkste effectmaten zitten ‘m in het proces.

Wie echt wat wil doen aan het terugdringen van overgewicht, moet op alle niveaus in actie komen: van het microniveau van het gezin tot het ‘supraniveau’ van het landelijk beleid, tot en met afspraken met de voedingsindustrie. Dat is de overtuiging van Marije van Koperen, onderzoeker aan de Vrije Universiteit Amsterdam. ‘Vroeger hielden we het simpeler: een kind was te dik en we stuurden het naar een beweeg programma. Een heel individuele aanpak dus. Naarmate we meer weten van de determinanten van overgewicht wordt het duidelijker dat zoiets niet voldoende is. Het is toch met name de omgeving die ervoor zorgt dat steeds meer kinderen kampen met overgewicht.’

Determinanten van draagvlak Van Koperen maakt deel uit van CIAO, een consortium van vijf samenwerkingsverbanden tussen academische instellingen, GGD’en, lokale overheden en andere partners. Met diverse deelonderzoeken zoekt CIAO naar de cruciale elementen van een integrale aanpak van overgewicht. ‘We hebben nog lang niet overal een antwoord op, maar het is al wel duidelijk dat lokaal politiek draagvlak onmisbaar is. En dat draagvlak moet ook echt breed zijn, dus niet alleen bij de afdeling volksgezondheid en sport, maar bijvoorbeeld ook bij ruimtelijke ordening en onderwijs.’ En, zo weet Van Koperen inmiddels uit onderzoek


van een van haar collega’s: dat is nog moeilijker dan je denkt. ‘Net als bij overgewicht zijn er ook veel verschillende determinanten voor een stevig politiek draagvlak.’ Je hebt dus meer nodig dan een goed verhaal over integraal beleid, wil Van Koperen maar zeggen.

Effecten op procesniveau Wat is er concreet nodig om het draagvlak voor integraal beleid te verstevigen? Allereerst moet er een window of opportunity zijn, zeg maar een unieke kans die je als gemeente niet zou moeten missen. Maar, zo benadrukt Van koperen, je hebt vooral iemand nodig die de mogelijkheden ook ziet, en die daar met volharding en vanuit persoonlijke drijfveren voor wil gaan. Heel belangrijk is bovendien dat iedereen inziet dat je het succes niet alleen kunt aflezen aan een gemiddeld lager BMI. Van Koperen: ‘Zo’n concreet effect bereik je misschien pas over vele jaren. Er zijn heel veel andere effectmaten die ertoe doen, bijvoorbeeld een toenemend bewustzijn bij ouders. Bovendien liggen de relevante maten vaak vooral op procesniveau. Denk aan een verbeterde afstemming in de wijk.’ Dat betekent wat voor het bijbehorende onderzoek, stelt Van Koperen. ‘Het is cruciaal om vooral ook procesevaluaties te doen. Zo’n evaluatie is dé manier om het proces gaandeweg steeds te verbeteren.’

Breder trekken Soms denkt Van Koperen dat het beter zou zijn niet al te specifiek over ‘overgewicht’ te spreken. ‘Misschien moeten we het anders gaan noemen en het nog breder trekken: wij gaan eraan werken de gezondste gemeente van Nederland te worden, of de beste sportgemeente van Nederland. Dan gaat het vanzelf ook veel meer over het proces. En daarvoor is niet één succesformule te vinden. Het is een leerweg, en het vergt moed om die als gemeente langere tijd te willen volgen.’ Projecttitel Consortium for the Integrated Approach to Overweight (CIAO): aiming for an effective set of local intervention activities for primary prevention of childhood overweight

Projectleider drs. M. (Marije) van Koperen, Vrije Universiteit Amsterdam



Een probleem als

overgewicht laat zich niet met één interventie oplossen, en zeker niet met alleen een individuele aanpak. Het onderzoeksmatig begeleiden van een systeemaanpak vergt vooral actiebegeleidend onderzoek, zodat je ook cruciale voorwaarden als draagvlak en persoonlijke bevlogenheid een plek kunt geven. Alleen (losse) interventies op effect onderzoeken geeft een onvolledig beeld.



— Iedereen heeft het over het belang van integraal gezondheidsbeleid. Maar heel duidelijke bewijzen hebben we nog niet. Er is dringend onderzoek nodig. Hoewel de lokale situatie soms verschilt, is het niet zo dat de 408 gemeenten in Nederland allemaal anders zijn. We moeten op zoek naar generieke elementen die toepasbaar zijn. Djoeke van Dale Programmacoördinator kwaliteit, RIVM/centrum Gezond Leven


Jantine Schuit en Jolanda Habraken over het evalueren van gezondheidsbeleid

Met de billen bloot om van elkaar te leren Wat zijn de randvoorwaarden voor de adoptie en implementatie van integrale beleidsmaatregelen? En hoe evalueer je de effecten en processen op een slimme manier? Met actiebegeleidend onderzoek zoekt de academische werkplaats Tranzo naar antwoorden waar de beleidspraktijk wat aan heeft. Een van de grootste bottlenecks is het ontbreken van een systematische monitoring van beleid. Het voorgenomen beleid is uiteraard wel bekend; dat staat immers in de diverse nota’s. Maar, zegt Jolanda Habraken van Tranzo (Tilburg University), gemeenten weten eigenlijk niet goed wat er daadwerkelijk gebeurt in de uitvoering van al die nota’s. Als je als onderzoeker met mensen praat, blijkt er veel activiteit plaats te vinden. Maar die wordt niet goed vastgelegd. Een intensieve vorm van actiebegeleidend onderzoek kan dan helpen, aldus Habraken. Door continu aanwezig te zijn en goed terug te geven wat je waarneemt, kun je ogenschijnlijk ‘losse’ zaken tot een meer integraal geheel maken en beter zicht krijgen op processen en opbrengsten.

Cohesie en verkeersveiligheid Het onderzoek van Habraken spitst zich toe op een integrale aanpak van beweeg stimulering bij jongeren. Ze loopt mee met enkele gemeenten. Uit een eerder onderzoek was al gebleken dat je ook bij dit thema niet om een integrale aanpak heen kunt. Projectleider Jantine Schuit van de Vrije Universiteit Amsterdam: ‘Beweeggedrag heeft uiteenlopende determinanten, van het gebrek aan sociale cohesie tot het ontbreken van faciliteiten en problemen met de verkeersveiligheid. In Tilburg, een van onze vier onderzoeksgemeenten, is bedacht dat de cohesie misschien verbetert door kinderen ook na schooltijd op het schoolplein te laten spelen, met goed toezicht. Dat kun je niet alleen vanuit de afdeling Volksgezondheid regelen. Je hebt ook Jeugdzaken en Onderwijs nodig.’


Springerig proces Gemeenten snappen dit overigens heel goed, aldus Habraken. Maar de praktijk is weerbarstig. ‘Een beleidscyclus gaat alle kanten op, het is een springerig proces. De meeste beleidsambtenaren die ik spreek, zijn heel gedreven en hebben ook hart voor de zaak. Het theoretische model leidt ook niet tot grote vragen. Het gaat toch vooral om zaken op het persoonlijke vlak: is er een ‘klik’ tussen de betrokken mensen? Beschikken de beleidsambtenaren over de juiste capaciteiten om de zaak te organiseren?’ Toch is een dergelijke persoonlijke bevlogenheid niet genoeg, vult Schuit aan: ‘Er moet wel politiek draagvlak zijn, dus een bestuur dat de integrale aanpak steunt.’

Van kennis naar actie Hoe dan ook blijft het allemaal behoorlijk kwetsbaar. Habraken: ‘Er is niet echt een collectief geheugen binnen gemeenten. Bovendien worstelen gemeenten vaak op hun eentje met het zoeken naar de beste aanpak. Ze leren nog amper van elkaar.’ Het instrument dat Habraken nu ontwikkelt met Anna-Marie Hendriks (Maastricht University) kan daarbij misschien helpen. Het gaat om een website die gevuld wordt met lokale empirische data waar andere gemeenten hun voordeel mee kunnen doen. Volgens Schuit is het de bedoeling om de verzamelde kennis in actie om te zetten. ’Dat kan alleen als wetenschappers de beschikbare kennis goed framen, zodat die ook bruikbaar is. Tegelijk moeten gemeenten inzicht bieden in wat er wel en niet goed gaat én dit monitoren. Dat betekent met de billen bloot durven gaan en het risico willen lopen dat het effect van je beleid mogelijk niet duidelijk aantoonbaar is. Die stap moeten we samen zetten, anders wordt het lastig om van elkaar te leren.’ Projecttitel Implementation and impact of multi-sector policy measures that stimulate physical activity in children: follow up of the ‘Move your Neighborhood’ project / A tool to estimate costs of a health in all policies approach to prevent overweight in children and adolescents

Projectleider prof. dr. ir. J.A. (Jantine) Schuit, Vrije Universiteit Amsterdam en RIVM

Projectnummer 200120005 en 200400005


Bij intersectoraal beleid

is het ontbreken van een systematische monitoring een belangrijk probleem. Er gebeurt vaak veel zinnigs, maar gemeenten hebben onvoldoende overzicht over het geheel. Een onderzoeker die de processen intensief volgt – door letterlijk mee te lopen – kan kennis koppelen en procesanalyses ‘teruggeven’. Zo kunnen gemeenten kennis uit onderzoek weer omzetten in actie.



— Voor goede zorg voor jeugd in de wijk… …en de effectieve aanpak van problemen rond opvoeding en ontwikkeling, is het van belang te weten wat jeugd en jongeren beweegt en welke aanpak werkt. Kim Putters Directeur SCP en voorzitter ZonMw programma Zorg voor Jeugd


Ingrid Walda over groene ruimten in Rotterdam

Liever een perk met dahlia’s Een groene omgeving heeft een positief effect op de gezondheid en het welbevinden van bewoners. In Rotterdam zijn twee groene ‘binnenruimten’ verbeterd, na raadpleging van de omwonenden. Een gesprek over de valkuilen van een interventie ‘van bovenaf’. Wie de kwaliteit van het groen in een wijk aanpast, werkt direct en indirect aan het welbevinden en de gezondheid. Dat is het idee achter veel projecten voor het verbeteren van de woonomgeving. Een groene ruimte nodigt uit tot spelen en elkaar ontmoeten. Het fleurt het leven van wijkbewoners letterlijk een beetje op. In Rotterdam was er onder bewoners van de wijk Overschie veel animo om mee te denken over welke ‘binnenruimten’ tussen de portiekwoningen konden worden verbeterd. Er kwamen zo’n veertig reacties binnen op een oproep de beste plekken aan te wijzen. Toch pakte het proces uiteindelijk minder goed uit dan verwacht. Op bewonersavonden over de opknapbeurt kwamen hooguit nog vijftien mensen af.

Klassieke aanpak Voor Ingrid Walda, adviseur gezonde leefomgeving bij GGD Rotterdam-Rijnmond, is het duidelijk waardoor dat kwam: de herinrichting van de ruimte stond te veel centraal, niet de behoeften van de bewoners. ‘We hebben het tamelijk klassiek aangepakt: een landschapsarchitect maakt een mooi ontwerp, een paar bewoners denken mee en het werk wordt uitgevoerd. Maar welbeschouwd ging het hele proces op deze manier buiten de mensen om.’ De binnenruimten werden prachtig, maar ze werden niet intensiever gebruikt, zegt Walda. ‘Met speelse paadjes en wilde bloemen waren het mooie stukjes natuur geworden. Maar de meeste bewoners zijn daar helemaal niet in geïnteresseerd. Die paadjes zijn bijvoorbeeld alleen maar lastig als je wilt voetballen. En veel mensen vinden een gewone dahlia een stuk mooier dan veldbloemen. En niet te vergeten: is er nog voldoende plek om te barbecueën?’


Participatie is cruciaal Het is een wijze les geweest: bewonersparticipatie is van cruciaal belang voor het slagen van een groeninterventie als deze. Wanneer bewoners het niet als ‘van hen, voor hen’ ervaren, gaan ze de buitenruimte gewoon niet gebruiken, aldus Walda. Participatie centraal stellen is dus de crux, maar zoiets vergt wel een lange adem. ‘Mensen moeten wennen aan het idee dat er iets gaat veranderen, en vooral dat het voor én door henzelf gebeurt. Het gaat erom gezamenlijk plannen te maken en die vervolgens stap voor stap samen uit te voeren. Dat vraagt tijd, waarschijnlijk zelfs jaren.’

Onderzoeker of welzijnswerker? Ook op het gebied van onderzoek doen heeft Rotterdam geleerd van de ervaringen. Walda: ‘Je bent er niet met een vragenlijst, al was het maar omdat die voor veel mensen in deze wijken veel te moeilijk is. Als je ook interviews houdt, kom je erachter dat er veel meer leeft dan ooit in een vragenlijst te vatten is. Dan hoor je de verhalen over problemen met de buren en geen werk kunnen vinden.’ Het is lastig om als onderzoeker soms in de rol van welzijnswerker geduwd te worden, zegt Walda. ‘Maar het is wel de realiteit dat welbevinden uit veel meer aspecten bestaat dan een gezonde leefomgeving.’ Projecttitel Creating healthy green space in practice: evaluation of a pilot project in a low SES neighbourhood in Rotterdam

Projectleider Ir. I.C. (Ingrid) Walda, GGD Rotterdam-Rijnmond



Het startpunt van

onderzoeksprojecten rond gezondheids interventies in de wijk moet steeds de behoeften en wensen van de bewoners zijn. Een top down-aanpak werkt niet, tailoring wel. Voor het onderzoek heeft dat ook consequenties: met een meer kwalitatief ingericht design – met een duidelijke rol voor de bewoners – kunnen processen actiegericht worden gevolgd, ook over langere tijd.



De lange zoektocht naar integraal gezondheidsbeleid

Niet álles is gezondheid… Onderzoek heeft veel kennis opgeleverd over een integrale aanpak van gezondheid. In dit slotartikel reflecteren drie ervaren wetenschappers – Hans van Oers, Karien Stronks en Maria Jansen – over het ‘onderzoekbaar maken’ van gezondheidsbeleid.


Voor ‘integraal gezondheidsbeleid’ zijn uiteenlopende definities in omloop. Niet zelden is de boodschap daarin: alles is gezondheid! Dat klinkt mooi, zo’n omvattend concept, maar valt zoiets nog wel te operationaliseren in concreet beleid? In de wereld van de gezondheidsbevordering heeft al snel alles met alles te maken. En niet zelden lijkt ‘gezondheid’ daarbij de status van de állerbelangrijkste waarde te hebben. Volgens Hans van Oers van het RIVM is dat niet reëel. ‘Het gaat om een afweging van uiteenlopende belangen. Gezondheid is niet vanzelfsprekend het hoogste goed. Als je alleen streeft naar maximalisering van de gezondheidswinst, heb je welbeschouwd juist géén integraal beleid. Bij een afweging tussen belangen is het gezondheidsbelang er immers maar één van vele.’ Van Oers werkt aan het ‘onderzoekbaar maken’ van integraal gezondheidsbeleid. Een consortium van negen onderzoeksgroepen zoekt uit wat daarvan de belangrijkste elementen zijn. ‘Eén ding is alvast duidelijk: je hebt het eigenlijk altijd over wicked problems, ofwel complexe problemen waarvoor geen eenduidige oplossing bestaat. Je hebt dus ook steeds te maken met verschillende actoren, verschillende referentiekaders en perspectieven, en vaak ook met verschillende ‘talen’ waarin de betrokkenen zich uitdrukken.’

interventie op te zetten. Die conclusie kan Stronks al wel voorzichtig trekken uit de gegevens van URBAN40. De onderzoeksvraag van dit project: leveren de investeringen in de zogeheten ‘krachtwijken’ óók wat op voor de gezondheid van de bewoners? Stronks: ‘Het bijzondere van dit project is dat het juist níet over integraal gezondheidsbeleid gaat. De krachtwijkenaanpak is immers een poging de leefbaarheid en de sociaaleconomische positie van bewoners te verbeteren. In de gezondheidswereld zeggen we steeds dat dit ook belangrijke determinanten zijn voor de volksgezondheid. Met ons onderzoek proberen we empirisch vast te stellen of dat inderdaad klopt.’ De eerste resultaten wijzen op positieve effecten, met name op de door wijkbewoners ervaren gezondheid. Ook blijkt dat mensen meer zijn gaan bewegen. En heel belangrijk: het gezondheidseffect lijkt groter waar een gemeente vooral inzet op het verbeteren van de omgeving – denk bijvoorbeeld aan huisvesting en veiligheid – en niet zozeer op het verbeteren van de individuele positie van bewoners.

Positieve effecten

Procesmatige aanpak

Net als Van Oers vindt Karien Stronks van het AMC dat gezondheid nooit als enige bovenaan kan staan. ‘In onze samenleving hebben we te maken met een heleboel waarden en belangen, en er is inderdaad geen reden om van gezondheid het hoogste ideaal te maken. Het is een waarde op zichzelf, maar die moet je steeds afwegen tegen andere.’ Het interessante is dat gezondheid intussen juist heel goed ‘tussen de bedrijven door’ kan worden verbeterd, soms zelfs zonder er expliciet een

Maria Jansen van de GGD Zuid Limburg herkent dit beeld in haar eigen regio. Zij is betrokken bij een onderzoeksproject waarin bestaande databronnen zodanig worden ontsloten dat een samenhangend beeld van een buurt ontstaat. Dat leidt tot een instrument voor beleidsevaluatie, waarmee een gemeente regelmatig een 'foto' van een buurt of wijk kan maken. Jansen: ‘Het klassieke voorbeeld is natuurlijk de aanleg van de riolering, een ingreep van buiten de gezondheidssector


met een enorm effect op de volksgezondheid. In de huidige tijd gaat het om andere zaken – denk aan groenvoorzieningen of veilige fietspaden – maar het principe is hetzelfde. De gezondheid van mensen wordt sterk beïnvloed door hun omgeving, dus je moet ook vooral die omgeving aanpakken.’ Dat vraagt om network governance, zegt Jansen. Je bent er immers nooit met één oplossing. En het vergt een procesmatige aanpak, waarin je samen op weg gaat, goed monitort wat er gebeurt en de verworven kennis weer inzet om nieuwe oplossingen te bedenken of je strategie eventueel aan te passen.

Breder adviseren Zo’n proces kan alleen goed verlopen met gedegen data. Nu verzamelen gemeenten al veel data, maar ze vinden het volgens Jansen vaak lastig om de gegevens vervolgens als het ware te ‘bevragen’, zodat ze er ook verklarende factoren uit kunnen destilleren. Als onderzoeker kun je daarbij behulpzaam zijn, door de vraag te helpen articuleren, verbanden tussen data te bestuderen en daar beleidsadviezen uit te halen. ‘In ons project sluiten we aan op de buurtmonitor. Daarin krijgen bewoners vragen over uiteenlopende zaken, van parkeren en het winkelaanbod tot aan zaken als sociale cohesie, veiligheid en overlast. Door de beschikbare data – over enkele jaren gemeten – naast de concrete veranderingen in de leefsituatie te leggen, kun je op zoek naar de belangrijkste factoren die samenhangen met verbeteringen. Dat maakt het uiteindelijk mogelijk om gemeenten veel gerichter te adviseren, en ook nog eens veel breder dan alleen vanuit het gezondheids perspectief.’

Makkelijker te snappen Volgens Hans van Oers is een dergelijke brede insteek in de onderzoeksmatige begeleiding van integraal gezondheidsbeleid kansrijk. Hoewel het lokale beleidsapparaat nog steeds tamelijk verkokerd is, staan gemeenten naar zijn ervaring wel open voor een meer integrale aanpak. Door intensief met beleidsmakers op te trekken in het proces, kun je ze bovendien vaak bewust maken dat er al veel gebeurt met een positief effect op de volksgezondheid. ‘Het is

bijzonder om dat ‘impliciete’ gezondheidsbeleid samen te ontdekken.’ Van Oers herinnert zich een gesprek met mensen van een afdeling Verkeer over gezondheid in relatie tot de bebouwde omgeving. In dat gesprek ontstond bij hen het inzicht dat de inrichting van het wegennet een belangrijke gezondheids bepalende factor is. Dé eyeopener daarbij: rotondes. Die zijn immers een stuk veiliger dan een gemiddelde kruising, dus je sorteert direct een effect op een meetbare maat als verkeersongevallen. ‘Zo wordt het verhaal van dat integrale beleid ineens veel makkelijker te snappen: er ligt ook voor jóu een kans. En bovendien: je doet eigenlijk al veel aan de verbetering van de gezondheid. Het kost je eigenlijk niet eens veel meer moeite, en – heel belangrijk in deze tijd – ook niet veel meer geld om aan integraal beleid te werken.’

Onzekerheid accepteren Veel kansen dus. Toch is het in de praktijk van alledag nog altijd lastig om de integrale aanpak ook op het operationele vlak van de grond te krijgen, stelt Jansen vast. ‘Op strategisch niveau zeggen eigenlijk alle gemeenten: wij willen een integrale aanpak rond volksgezondheid. Dat staat ook mooi in alle gezondheidsnota’s. Maar in de uitvoering moet het dan vervolgens ook wel echt tot teamvorming komen. En dat vraagt nogal wat, van een gedeelde ambitie bij de uitvoerende organisaties tot aan een breed gedragen bereidheid om de nodige onzekerheid te accepteren. Integraal beleid maken is immers een ‘doelzoekend proces’; je weet van tevoren niet precies waar je uitkomt.’ In Zuid-Limburg werkt dat intussen wel steeds beter, aldus Jansen. ‘We zijn nu bijvoorbeeld met een paar heel mooie processen bezig rondom de levensloopbestendige buurt. Daarbij slaan alle partijen de handen inmiddels ineen. Ook partners die aanvankelijk vooral uit leken op het behartigen van hun eigen organisatiebelang. Zoals de thuiszorg, die er uiteraard belang bij heeft een deel van de markt te claimen.’ Een mooi perspectief voor een meer integrale aanpak, vindt Jansen, maar het vergt evengoed veel geduld. ‘Het blijft toch nog wel een beetje een Processie van Echternach…’


Praktische input geven Net als de anderen ziet Karien Stronks een groeiend besef van het belang van een integrale aanpak. Maar ook zij benadrukt dat het tijd nodig heeft om dat ook echt om te zetten in de beleidspraktijk. Het idee dat de meeste gezondheidswinst buiten de eigen sector te halen valt, is volgens haar nog niet echt geïnternaliseerd bij de gemiddelde beleids ambtenaar of wethouder. Wat kan helpen is een intensieve interactie met wetenschappers of andere deskundigen die met dat idee bezig zijn en het ook concreet weten te maken. ‘Vanuit onze academische werkplaats is een ervaren onderzoeker de helft van de week op het Amsterdamse stadsdeel Nieuw-West aanwezig. Zij geeft heel praktisch input voor het beleid, door wetenschappelijke kennis terug te geven aan de mensen die dat beleid moeten maken. Als onderzoeker ben je natuurlijk niet dé expert, maar je kunt wel vanuit jouw inzichten een vertaling maken naar het verhaal van de verschillende belangen.’

Van Oers herkent dit ook, vanuit het onderzoek naar de cruciale elementen van integraal beleid. ‘Je kunt met die elementen het begrip ‘integraal gezondheidsbeleid’ als het ware uit elkaar trekken, en zo concrete handvatten voor actie aanreiken. Als blijkt dat de handelingscapaciteit – een van die cruciale elementen – in een gemeente onvoldoende is, dan kun je adviseren te werken aan coalities, aan netwerken. Die handelingscapaciteit zit immers per definitie niet bij één partij. Dus als de gemeente iets wil met integraal beleid, zou ze in zo’n geval vooral op die coalitievorming moeten inzetten om een stap verder te komen. Als onderzoeker kun je zoiets heel goed teruggeven. Met zo’n advies help je een gemeente dan verder in het proces naar een echte integrale aanpak.’

Projecttitel Consortium instruments for integrated action (i4i)

Projectleider prof. dr. ing. J.A.M. (Hans) van Oers, RIVM en Tilburg University (Tranzo)


Projecttitel De ontwikkeling van een instrument om integraal beleid voor achterstandsbuurten te evalueren

Projectleider dr. ir. M.W.J. (Maria) Jansen, GGD Zuid Limburg en Maastricht University (CAPHRI)


Projecttitel Van aandachtswijk naar krachtwijk: effect van het krachtwijkenbeleid op de gezondheid van de wijkbewoners (URBAN40)

Projectleider prof. dr. K. (Karien) Stronks, AMC Amsterdam




— De gemeente wil graag weten of haar burgers goed geholpen zijn. Gaat het goed met mijn burgers, daar draait het toch allemaal om. Ook wil zij graag weten waar dat door komt. We weten nog zo weinig over de relatie gezondheid en participatie. Daar is onderzoek voor nodig. Aletta Winsemius Senior onderzoeker bij MOVISIE en commissielid van het ZonMw-programma Gezonde Slachtkracht


Conclusies Onderzoek onderbouwt Gebleken is dat wie iets doet aan de verbetering van uiteenlopende omgevings factoren vaak indirect de gezondheid bevordert. Hans van Oers zegt daarover op pagina 26: ‘Wie als onderzoeker samen met beleidsmakers kijkt naar wat de gemeente al doet, ziet dat er in het 'gewone' beleid al veel gebeurt met een positief effect op de volksgezondheid. Het is bijzonder om dat 'impliciete' gezondheidsbeleid samen te ontdekken.’ Onderzoek kan helpen ‘hard te maken’ waar je op in moet zetten voor het beste effect. Dit vraagt om onderzoek dat het proces op de voet volgt en daar als het ware zelfs onderdeel van uitmaakt. Maria Jansen heeft daar veel ervaring mee. Op pagina 26 spreekt ze over ‘een procesmatige aanpak, waarin je samen op weg gaat, goed monitort wat er gebeurt en de verworven kennis weer inzet om nieuwe oplossingen te bedenken of je strategie eventueel aan te passen.’

Onderzoek verklaart Procesonderzoek is belangrijk, zoveel is wel duidelijk, maar dat betekent niet dat verklarend onderzoek overbodig zou zijn. Sterker nog: een gedegen dataverzameling en een goede analyse zijn volgens alle voor deze publicatie geïnterviewde onderzoekers cruciaal. Het gaat erom de verzamelde gegevens als het ware te ‘bevragen’, zodat je er ook verklarende factoren uit kunt destilleren. En daarbij biedt onderzoek bij uitstek de helpende hand. Wetenschappers kunnen de vraag helpen articuleren, verbanden tussen data bestuderen en daar beleidsadviezen uit halen. Een concreet voorbeeld van de meerwaarde van datagestuurd beleid is het programma Communities that Care (CtC), een steeds vaker gekozen aanpak voor jeugdbeleid met een preventieve insteek. Majone Steketee, onderzoeker bij het Verwey-Jonker Instituut, stelt in haar interview (pagina 5) dat organisaties veel beter samen kunnen optrekken als ze uitgaan van dezelfde data. En vooral ook als ze door een gemeenschappelijke analyse daarvan dezelfde taal leren spreken. ‘Zo werk je vanuit een gezamenlijk referentiekader in plaats van je onderbuikgevoel.’

Onderzoek biedt inzicht Empirisch onderzoek helpt dus om de neuzen dezelfde kant op te krijgen en het beleid op rationele gronden te stoelen. Ook is het een belangrijk verantwoordingsinstrument. Alleen met effectonderzoek is het immers mogelijk om op langere termijn de relatie aan te tonen tussen – bijvoorbeeld – gezondheid en participatie (en vice versa). En het is onmisbaar om de lokale situatie goed in beeld te krijgen. Gedegen kennis over de oorzaken van problemen is cruciaal; dáár zitten de grootste kansen voor het beleid.

Onderzoek wordt anders Een van de belangrijkste inzichten die uit onderzoek naar integraal gezondheidsbeleid voortkomen, luidt dat gerandomiseerd onderzoek – ook wel RCT genoemd – niet het enige aangewezen design is. Majone Steketee heeft dat bijvoorbeeld ervaren in haar


onderzoek naar de effectiviteit van CtC: ‘De werkers in het veld gaan natuurlijk niet netjes zitten wachten totdat wij klaar zijn met onze metingen.’ Als een aanpak in het veld als kansrijk wordt gezien, gaat ook de zogeheten controlegroep ermee aan de slag. Een design met een experimentele en een controlegroep is daardoor in veel gevallen niet het meest bruikbare. Maar ook daar zijn weer creatieve oplossingen voor te bedenken. Steketee: ‘Door CtC-schalen aan de jeugdmonitor van de GGD toe te voegen, heb je de dataverzameling van ‘gewone’ wijken als controlegroep.’ Als het RCT-design minder geschikt is voor het evalueren van langdurige interventies op lokaal niveau. is het dus zoeken naar andere vormen van onderzoek om processen en effecten op langere termijn te volgen. Op pagina 14 stelt VU-onderzoeker Marije van Koperen: ‘De relevante effectmaten zitten vooral op procesniveau, zoals een verbeterde afstemming in de wijk.’ Vanuit haar onderzoek naar een integrale aanpak van overgewicht stelt ze dat het bijvoorbeeld niet zozeer gaat om het meetbare BMI, maar eerder om zoiets als een toenemend bewustzijn bij ouders. En: ‘Procesevaluaties zijn dé manier om het proces gaandeweg steeds te verbeteren.’

Andere competenties nodig Voor de onderzoeker betekent dit alles dat diens rol verschuift van een ‘objectieve’ waarnemer naar een deelnemer in het proces. In die rol kan de onderzoeker de gemeente ook veel beter ondersteunen in de beleidscyclus. Een wetenschapper die de processen intensief volgt – door letterlijk mee te lopen – kan kennis koppelen en procesanalyses ‘teruggeven’. Dat geeft gemeenten de mogelijkheid om kennis uit onderzoek weer om te zetten in actie. En bij integraal beleid is ‘samenwerking’ dan het kernwoord. Luuk Engbers heeft daarover een duidelijke opvatting (pagina 10): ‘Omdat de dynamiek overal weer anders is, gaat het erom het proces nauwgezet te volgen, met name rond de samenwerking op lokaal niveau. Leren van ervaringen vergt instrumenten om de processen voortdurend te monitoren. Zo kunnen alle betrokkenen anticiperen op mogelijke knelpunten in de samenwerking.’


Wie zich vanuit beleid, onderzoek of praktijk bezighoudt met gezondheid, krijgt onvermijdelijk te maken met complexe problemen. Wil je gezondheid in een lokale context bevorderen, moet je je op vele actoren en factoren richten. De mens, de samenleving en de manier waarop gezondheid tot stand komt, vormen nu eenmaal een ingewikkeld samenspel. Onderzoek kan in dat spel een belangrijke rol spelen.

ZonMw stimuleert gezondheidsonderzoek en zorginnovatie Laan van Nieuw Oost-Indië 334 2593 CE Den Haag Postbus 93245

Onderzoek helpt om de waarde van beleidsbeslissingen of van bepaalde interventies voor de lokale situatie te bepalen. Daarnaast helpt onderzoek de lokale partijen om één taal te spreken en planmatig samen te werken. Bovendien is het belangrijk voor de maatschappelijke verantwoording: leveren bepaalde investeringen resultaten op? Belangrijke redenen om met onderzoek de kwaliteit van het beleid te verbeteren. Wat zijn de opbrengsten tot nu toe? We zien meer, kunnen beter interveniëren én efficiënter (samen)werken. Lees hierover in het magazine.

2509 AE Den Haag Telefoon 070 349 51 11 Fax 070 349 51 00 [email protected] www.zonmw.nl

Onderzoek. aan lokaal gezondheidsbeleid. Integraal gezondheidsbeleid

Recommend Documents