ODBORNÁ STANOVISKA PŘEDSTAVENSTVA ČESKÉ STOMATOLOGICKÉ KOMORY
OSP 1/2004 k náležitostem endodontického ošetření....................................... 1 OSP 1/2009 k používání výplní ze skloionomerního cementu v distálním úseku chrupu ............................................................... 2 OSP 2/2009 k používání dentálních slitin stříbra a cínu ................................. 3 OSP 3/2009 k vybavení pohotovostní lékárny v ordinaci zubního lékaře ve znění usnesení představenstva ČSK USN2012/03/009 ............ 4 OSP 1/2010 k indikaci vyšetření intraorálním rentgenem .............................. 8 OSP 1/2014 minimum pro standardní endodontické ošetření stálého zubu s dokončeným vývojem ............................................. 9
OSP 1/2004
Strana 1
OSP 1/2004 k náležitostem endodontického ošetření Odborné stanovisko představenstva ČSK č. 1/2004 k náležitostem endodontického ošetření Jednání představenstva 18. – 20. 6. 2004 Doporučenou náležitostí endodontického ošetření je dokumentace jeho výsledku RTG snímkem nebo jinou zobrazovací metodou. Neposkytne-li pacient s pořízením takové dokumentace souhlas, vyžádá si zubní lékař negativní revers.
Odborné stanovisko č. 1/2009 k používání výplní ze skloionomerního cementu v distálním úseku chrupu
OSP 2/2009
Strana 2
Odborné stanovisko č. 1/2009 k používání výplní ze skloionomerního cementu v distálním úseku chrupu vydané představenstvem České stomatologické komory dle ust. § 20b odst. 2 Organizačního řádu – Stanov ČSK
1. Obecné charakteristiky Výplň ze skloionomerního cementu a) má při použití v distálním úseku chrupu u dospělých pacientů charakter výplně semipermanentní; b) nenahrazuje amalgamovou výplň, která je pro použití v distálním úseku chrupu vhodnější pro svoji mechanickou odolnost; c) je pro své protektivní a antikariogenní vlastnosti vhodná pro použití u pacientů se zhoršenou dentální hygienou; d) je vhodná pro použití u dočasných zubů, neboť má remineralizační a antikariogenní vlastnosti, je snadno zhotovitelná a neobsahuje kovy. 2. Materiál Pro distální úsek chrupu se předpokládá použití a) zpevněných skloionomerních cementů určených i pro distální úsek; b) kapslové formy materiálu. 3. Životnost Životnost výplní ze skloionomerního cementu je značně ovlivněna typem kavity a artikulačními poměry. Podle tříd výplní, resp. způsobu ošetření lze předpokládat životnost: a) 2 až 5 let v závislosti na artikulačních podmínkách, jde-li o výplň I. třídy; b) v řádu měsíců, nejvýše 2 roky, jde-li o výplň II. třídy; c) 5 let, jde-li o výplň V. třídy; d) 2 až 5 let, jde-li o zub endodonticky ošetřený a vyřazený z artikulace. V závislosti na konkrétních podmínkách lze namísto výměny výplně ze skloionomerního cementu, která selhala, připustit její opravu doplněním odpovídajícího skloionomerního materiálu. V Brně dne 15.5.2009 MUDr. Jiří Pekárek prezident České stomatologické komory
Odborné stanovisko č. 1/2009 k používání výplní ze skloionomerního cementu v distálním úseku chrupu
OSP 2/2009
Strana 3 Odborné stanovisko č. 2/2009 k používání dentálních slitin stříbra a cínu vydané představenstvem České stomatologické komory dle ust. § 20b odst. 2 Organizačního řádu – Stanov ČSK
1. Sledované vlastnosti Dentální slitiny stříbra a cínu e) v agresivním prostředí ústní dutiny korodují, pokrývají se oxidy kovů a intenzivně se zbarvují; f) vykazují malou mechanickou odolnost. 2. Předpokládatelné důsledky Při použití dentální slitiny stříbra a cínu pro zhotovení kořenové nástavby je nutno předpokládat, že a) ionty kovu pronikají do měkkých tkání a u vnímavých pacientů vytvářejí metalické skvrny na měkkých tkáních přiléhajících k ošetřenému zubu; b) čep kořenové nástavby se snadno ohýbá; c) vyztužení kořenového čepu tzv. jádrem z chromkobaltového, chromniklového nebo ocelového drátu vylučuje možnost spojení jádra a slitiny při odlití kořenové nástavby; d) čep kořenové nástavby v důsledku koroze probarvuje krčkovou část plastových a kompozitních korunek. 3. Indikace Použití dentální slitiny je indikováno pouze při zhotovení kořenové nástavby, která není v kontaktu s dásní, a to za předpokladu, že ošetřovaný zub je současně opatřen nekovovou korunkou. V Brně dne 15.5.2009
MUDr. Jiří Pekárek prezident České stomatologické komory
Odborné stanovisko č. 2/2009 k používání dentálních slitin stříbra a cínu
OSP 3/2009
Strana 4 Odborné stanovisko č. 3/2009 k vybavení pohotovostní lékárny v ordinaci zubního lékaře ve znění usnesení představenstva ČSK USN2012/03/009 vydané představenstvem České stomatologické komory dle ust. § 20b odst. 2 Organizačního řádu – Stanov ČSK
K řádnému zajištění poskytnutí první pomoci v ordinaci zubního lékaře je doporučeno, aby ordinace zubního lékaře byla vybavena v přiměřeném množství léčivými přípravky a dalším vybavením uvedenými v tomto odborném stanovisku. 1. Léčivé přípravky Epinefrin (= adrenalin, injekční roztok), atropin (injekční roztok), dexamethason (nebo jiný kortikosteroid vhodný pro řešení akutních stavů, injekční roztok), lidokain 1% (ev. trimekain 1%, injekční roztok), diazepam (injekční roztok nebo roztok pro rektální podání), antihistaminikum (injekční roztok vhodný pro řešení akutních stavů, např. bisulepin), tramadol (injekční roztok), kaptopril (tablety), glycerol-trinitrát (= nitroglycerin, sublinguální tableta nebo spray), glukóza 40% (injekční roztok), glukóza 5% (infuzní roztok), fyziologický roztok (= natrii chlorati isotonica, infuzní roztok), aqua pro injectione (injekční roztok). 2. Technické vybavení Samorozpínací resuscitační vak, vzduchovody (ústní, příp. nosní), Esmarchovo škrtidlo se sponou, flexila, spojovací infuzní hadička, infuzní set, transfuzní jehly, injekční stříkačky a jehly, tampony, roztok k povrchové dezinfekci kůže, náplast, čelistní rozvěrač, fonendoskop, tonometr.
V Praze dne 10.3.2012
MUDr. Pavel Chrz prezident České stomatologické komory
Odborné stanovisko č. 3/2009 k vybavení pohotovostní lékárny v ordinaci zubního lékaře ve znění usnesení představenstva ČSK USN2012/03/009
OSP 3/2009
Strana 5
Stručné informace k použití doporučených léků při řešení náhlých příhod u dospělých pacientů v zubní ordinaci Tento text je pouze orientační a řešení náhlých příhod včetně správné aplikace a dávkování léčiv v zubní ordinaci zůstává plně na zodpovědnosti každého zubního lékaře. Vzhledem k měnícím se názvům originálních léčiv jsou v následující informaci použity jen názvy účinných látek. Předpokládá se, že každý zubní lékař má znalosti z farmakologie a že se seznámí s komplexními informacemi o vlastnostech, indikacích, kontraindikacích a vedlejších účincích originálních přípravků, které zařadí do svojí pohotovostní lékárny. Tyto informace jsou dostupné v příbalových letácích léčiv a v dalších odborných zdrojích, např. http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php. Doc. MUDr. Jiří Zemen, Ph.D. a MUDr. Robert Houba, Ph.D. - adrenalin (epinefrin) inj. Sympatomimetikum Indikace u akutních stavů: srdeční zástava, anafylaktický šok, bronchospasmus (anafylaktický i reflektorický), periferní selhávání krevního oběhu při dostatečné náplni krevního řečiště. Adrenalin zvyšuje v průběhu masáže systolický a diastolický tlak a nepůsobí vasokonstrikci v koronárním a mozkovém řečišti, snižuje defibrilační práh, má výhodný tonizující vliv při asystolii, má příznivý vliv na reperfúzi životně důležitých orgánů po obnově spontánní srdeční činnosti. Příklad použití u akutních stavů: Resuscitace: pro resuscitaci dospělého 1 mg intravenózně nebo intraoseálně, možno opakovat po 3 - 5 min Anafylaktický šok: 0,5 mg (1/2 amp) intramuskulárně nebo naředit 1 : 100 000 (1 amp do 10 ml FR nebo G5%, nebo vody na injekci, odtáhnout 1 ml a znovu doředit do 10 ml) – podávat 1-2 ml intravenózně. Opakovat dle stavu a TK po 3-5 minutách. Silný astmatický záchvat: 0,3 mg (0,3 ml intramuskulárně nebo naředit 1: 100 000 (viz výše) 1 ml intravenózně. Opakovat dle stavu po 3-5 minutách. - atropin inj. Parasympatolytikum Indikace u akutních stavů: indikován při bradykardii pod 50/min a při bradykardii s hypotenzí nebo extrasystolami. Působí blokádu vagu a tím zrychluje frekvenci sinusového uzlu a převodu AV uzlem. Příklad použití u akutních stavů: 0,5-1 mg i.v. (na ředění je lépe použít vodu na injekce - protože injekční roztok atropinu není dlouhodobě kompatibilní s izotonickým roztokem chloridu sodného a 5% roztokem glukózy) - dexamethason inj. Glukokortikoid. Pro řešení akutních stavů lze použít i jiné vhodné kortikosteroidy, např. hydrocortison, methylprednisolon, prednisolon apod.).
Odborné stanovisko č. 3/2009 k vybavení pohotovostní lékárny v ordinaci zubního lékaře ve znění usnesení představenstva ČSK USN2012/03/009
OSP 3/2009
Strana 6
Indikace u akutních stavů: adjuvantní léčení šokových stavů (jde o doplňkovou léčbu a musí být proto provázena komplexní terapií šoku), anafylaktický šok, akutní alergické projevy, status asthmaticus, Quinckeho edém a jiné edémy laryngu, hypoglykemické koma, akutní hyperkalcémie, tyreotoxická krize, (syndrom maligní hypertermie), uštknutí jedovatými hady, nebezpečné popíchání hmyzem Příklad použití u akutních stavů: dexamethason 4 mg odpovídá cca 100 mg hydrocortisonu. U akutních stavů podáváme intravenózně po naředění fyziologickým roztokem nebo 5% glukózou 4 – 16 mg dexamethasonu (nebo např. 500 mg hydrocortizonu nebo 125-250 mg methyprednisolonu. - trimekain 1% inj. (ev. lidokain 1% inj.) Místní anestetikum, antiarytmikum, neovlivňuje normální AV převod. Indikace u akutních stavů: v akutní medicíně při léčbě komorových arytmií - komorové tachykardii (frekvence 140 a víc), komorové fibrilaci. Příklad použití u akutních stavů: asi 1 - 2 mg/kg tělesné hmotnosti pomalu (během 2-5 min) i.v. U dospělého 100 mg (1 amp 1% trimecainu i.v). - diazepam inj. Anxiolytikum, antiepileptikum, antikonvulzívum. Indikace u akutních stavů: lék první volby u akutních křečových stavů (tonicko-klonické záchvaty, status epilepticus, febrilní křeče…), ke zklidnění např. při záchvatu nestabilní anginy pectoris, IM nebo hypertenzní krizi Příklad použití u akutních stavů: u dospělých u křečových stavů: po 5 mg pomalu i.v. frakcionovaně až do dávky 20 mg. Je-li k dispozici diazepam pro rektální použití, aplikuje se 5-10 mg rektálně. U dospělých k sedaci (např. hypertenzní krize, infarktu myokardu či záchvatu nestabilní anginy pectoris) 5-10 mg i.v. ev. i.m. - bisulepin inj. Antihistaminikum s výrazným sedativním účinkem. Indikace u akutních stavů: akutní alergické stavy, astma bronchiale, Quinckeho edém, kopřivka. Absolutní indikací pro injekční (nejlépe i.v.) podání je celková alergická reakce (anafylaktický šok) ihned v návaznosti na podání adrenalinu, popř. glukokortikoidů. Příklad použití u akutních stavů: u dospělého pomalu i.v. 2-3 mg (ŘEDIT 5% GLUKÓZOU, např. do 10 ml), možno i hluboko i.m. - tramadol (inj.) Analgetikum-anodynum (možné je i jiné analgetikum-anodynum) Indikace u akutních stavů: střední a silné bolesti, v rámci náhlých příhod k tlumení kardiální bolesti Příklad použití u akutních stavů: při kardiální bolesti 50 - 100 mg pomalu i.v. (nejlépe naředěného fyziologickým roztokem např. do 10 ml). Aplikovat pomalu abychom se vyhnuli nevolnosti.
Odborné stanovisko č. 3/2009 k vybavení pohotovostní lékárny v ordinaci zubního lékaře ve znění usnesení představenstva ČSK USN2012/03/009
OSP 3/2009
Strana 7
- kaptopril (tbl.) Inhibitor ACE (Angiotensin Converting Enzyme). Indikace u akutních stavů: při hypertenzní krizi ke snížení TK Příklad použití u akutních stavů: při hypertenzní krizi 1 tbl. (12,5 mg) rozkousat a nechat rozplynout v ústech (nemocného je nutné odeslat RZP do nemocnice). - glycerol-trinitrát = nitroglycerin (subling. tbl. nebo spray) Vazodilatans s rychlým nástupem účinku, základní antianginózní lék. Indikace u akutních stavů: k přerušení nebo profylaxi záchvatu anginy pectoris. Příklad použití u akutních stavů: při anginózním záchvatu nebo před očekávaným záchvatem podat 1 – 2 dávky nitroglycerinu ve formě ústního spreje nebo 1 tbl (0,5 mg) nitroglycerinu sublingválně, nechat rozplynout v ústech (nepolykat!), při ústupu obtíží vysadit - glukóza 40% (inj.) Zdroj energie. Indikace u akutních stavů: řešení hypoglykemických stavů. Příklad použití u akutních stavů: při prvních příznacích hypoglykémie ihned vypít 30-50 ml 40% glukózy, při hypoglykemickém kómatu podáváme intravenózně až 60 ml 40% glukózy. K intravenózní infuzi se přidává 50 – 100 ml 40% glukózy (jako zředěný roztok), aby nedošlo k podráždění vény. Zpracovali 29. února 2012, doc. MUDr. Jiří Zemen, Ph.D. a MUDr. Robert Houba, Ph.D.
Odborné stanovisko č. 3/2009 k vybavení pohotovostní lékárny v ordinaci zubního lékaře ve znění usnesení představenstva ČSK USN2012/03/009
OSP 1/2014
Strana 8 Odborné stanovisko č. 1/2010 k indikaci vyšetření intraorálním rentgenem vydané představenstvem České stomatologické komory dle ust. § 20b odst. 2 Organizačního řádu – Stanov ČSK
Lékařské ozáření se smí uskutečnit pouze tehdy, je-li odůvodněno přínosem vyvažujícím rizika, která ozářením vznikají nebo mohou vzniknout. Vždy je třeba uvážit možnou volbu jiných vyšetřovacích postupů nebo zobrazovacích metod popř. jiných léčebných postupů. Pro uvedená vyšetření a ošetření jsou indikovány zpravidla následující počty intraorálních rtg snímků: vyšetření/ošetření
maximální doporučený počet snímků 14 5 4
RTG status bitewing endodontické ošetření jednoho k.k. reendodoncie (fáze odstraňování kořenové 3 výplně) kořenové čepy 2 dle rozsahu protetické práce kontrola fixních protetických prací * obdobně jako u rtg statusu či bitewingu * kontrola protetických prací intraorálním rentgenem je zpravidla indikována pouze u náročnějších fixních náhrad, zejména u náhrad kotvených implantáty
V Praze dne 21.6.2010 MUDr. Pavel Chrz prezident České stomatologické komory
Odborné stanovisko č. 1/2010 k indikaci vyšetření intraorálním rentgenem
OSP 1/2014
Strana 9
Odborné stanovisko č. 1/2014 Minimum pro standardní endodontické ošetření stálého zubu s dokončeným vývojem vydané představenstvem České stomatologické komory dle ust. § 20b odst. 2 Organizačního řádu – Stanov ČSK Toto doporučení definuje minimálně potřebné kroky nutné k dostatečně kvalitnímu provedení nekomplikované primární endodoncie u stálého zubu s dokončeným vývojem kořene, jakožto jednoho ze základních výkonů každodenní stomatologické praxe. Řešení dalších situací, jako jsou endodontické ošetření zubů s nedokončeným vývojem, endodoncie dočasného chrupu, opakované endodontické ošetření – reendodoncie a další, nejsou předmětem tohoto doporučení. Rovněž zde nejsou zahrnuty postupy endodontické chirurgie umožňující řešení některých neúspěchů konvenčního endodontického ošetření. Stanovení správné indikace pro endodontické ošetření. Léčba by měla být plánována pro ty zuby, které jsou funkčně nebo esteticky důležité, mají dobrý biologický faktor a příznivou prognózu. 1) Příprava zubu před ošetřením a) Předoperační rentgenový snímek Zhotovit intraorální rentgenový snímek zachycující celé kořeny s periapikální oblastí b) Lokální anestezie Aplikovat lokální anestezii dle zvážení ošetřujícího lékaře. c) Příprava zubu Odstranit všechny kazivé hmoty a nevyhovující výplně. Dle potřeby snížit okluzi k ochraně zubu proti fraktuře klinické korunky. d) Chirurgická příprava U hlubokých subgingiválních defektů tvrdých zubních tkání zvážit gingivektomii nebo chirurgické prodloužení korunky pro lepší zajištění suchého pracovního pole během výkonu a pro zlepšení situace pro postendodontickou rekonstrukci zubu. e) Provizorní dostavba V případě potřeby zhotovit preendodontickou dostavbu, která zajistí stabilní referenční bod, vytvoří rezervoár výplachové tekutiny a usnadní zajištění suchého pracovního pole. f) Suché pracovní pole Podmínkou úspěšného endodontického ošetření je zabránit kontaminaci cavum pulpae slinou a bakteriemi po celou dobu výkonu. Nejvýhodnější pro dlouhodobé zajištění suchého pracovního pole je aplikace kofferdam. Kofferdam zároveň zabrání vdechnutí či polknutí kořenového nástroje a vniknutí výplachové tekutiny do dutiny ústní. 2) Vlastní endodontické ošetření a) Trepanační otvor dle anatomických poměrů Správně umístěný a dostatečně rozsáhlý trepanační otvor je nezbytný pro získání bezpečného a přehledného přístupu ke kořenovému systému. Je nutné odstranit celý strop dřeňové dutiny, ale zároveň se snažit zachovat co největší množství tvrdých zubních tkání. Cílem je přehledná spodina cavum pulpae a dosažení přímého přístupu do kořenových kanálků, dále pak dosažení dostatečné retence dočasné výplně. b) Revize spodiny a nález kořenových kanálků Kontrola dna dřeňové dutiny, nalezení vstupů do kořenových kanálků, s výhodou je využití zvětšovací techniky. c) Zprůchodnění kořenových kanálků Cílem je odstranění případných překážek v průběhu kořenového kanálku a odhalit možné anatomické odchylky, před definitivní preparací kanálků - vytvoření „hladké cesty“. Odborné stanovisko č. 1/2014 Minimum pro standardní endodontické ošetření stálého zubu s dokončeným vývojem
OSP 1/2014
Strana 10
d) Stanovení pracovní délky Ke stanovení přesné pracovní délky od referenčního bodu použít apexlokátor, ev. měřící rtg snímek, nebo kombinaci obou. e) Preparace kořenových kanálků Preparací odstranit infikovaný obsah kořenového kanálku, zlikvidovat přítomné mikroorganismy, odstranit nečistoty a vypracovat pravidelný konus od apexu koronárně do zdravého dentinu tak, aby mohlo dojít k účinnému výplachu a následnému hermetickému uzávěru kořenového kanálku. f) Dezinfekce kořenového systému Požadavky na výplach kořenového systému jsou antibakteriální účinek, rozpouštění organického a anorganického obsahu kanálku i v nepřístupných částech systému, rozpuštění biofilmu, odstranění „smear layer“ a lubrikace. Účinnost výplachu lze zvýšit pomocí sonické nebo ultrazvukové aktivace. g) Uzávěr kořenového systému – plnění Cílem je zabránit průniku mikroorganismů a tekutin podél kořenové výplně a hermeticky uzavřít celý kořenový systém apikálně i koronálně. Použité materiály by měly být biokompatibilní, rozměrově stabilní, nereagující s tkáňovými tekutinami a nerozpustné, nepodporující růst bakterií, rentgenkontrastní a odstranitelné z kanálku, pokud je potřeba opakované ošetření. h) Kontrolní rentgenový snímek po zaplnění kořenového systému Slouží ke zhodnocení a kontrole definitivní kořenové výplně, dodržené pracovní délky, homogenity a těsnosti výplně zejména v apikální části. 3) Postendodontické ošetření Cílem je vytvořit hermetický uzávěr kořenového systému koronálně, k zábraně budoucí reinfekce kořenového systému a obnovení funkce zubu v dutině ústní. Volbou vhodného způsobu rekonstrukce minimalizovat riziko budoucí fraktury devitalizovaného zubu. Volba způsobu ošetření závisí na uvážení lékaře vzhledem k rozsahu defektu tvrdých zubních tkání a postavení zubu v rámci komplexního léčebného plánu. 4) Hodnocení úspěchu léčby Výsledek endodontického ošetření by měl být posuzován nejdéle po 1 roce a následně dle potřeby. Znaky úspěšného ošetření: 1) absence bolesti, otoku a píštěle, 2) bez ztráty funkce, 3) rentgenový snímek s výrazně se zmenšujícím, nebo normálním nálezem v periapikální oblasti. Znaky nejistého úspěchu ošetření Na rentgenovém snímku se periapikální léze nezměnila nebo jen mírně zmenšila. V případě nepřítomnosti příznaků infekce se doporučuje posoudit lézi opakovaně později - až do 4let. Znaky neúspěšného ošetření: 1) jsou přítomny symptomy infekce (bolest, otok, píštěl); 2) rentgenologicky viditelná léze, nově objevená po ošetření nebo zvětšení již přítomného ložiska; 3) mírně zmenšené nebo přetrvávající ložisko i po 4 letém sledování od doby ošetření; 4) přítomné známky pokračující resorbce kořene; 5) výjimka: rozsáhlé ložisko se může zhojit, ale zanechá na rtg viditelné nepravidelně mineralizované oblasti jako následek tvorby jizevnaté tkáně, ne jako projev pokračující periapikální ostitidy. Zub je třeba nadále sledovat. Usnesení představenstva ČSK č. USN2014/05/012 z jednání dne 16. 5. 2014
Odborné stanovisko č. 1/2014 Minimum pro standardní endodontické ošetření stálého zubu s dokončeným vývojem
