MĚSTSKÝ ÚŘAD KOPŘIVNICE Odbor životního prostředí Štefánikova 1163, 742 21 Kopřivnice
ŽÁDOST O VYDÁNÍ KOORDINOVANÉHO STANOVISKA NEBO KOORDINOVANÉHO ZÁVAZNÉHO STANOVISKA podle ustanovení § 4 odst. 6 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon)
Označte jednu, nebo více z následujících možností: k žádosti o vydání rozhodnutí o umístění stavby nebo zařízení o změně stavby a o změně vlivu stavby na využití území o změně využití území o dělení nebo scelování pozemků o ochranném pásmu k oznámení o záměru v území k vydání územního souhlasu k žádosti o vydání regulačního plánu k ohlášení stavby nové stavby nástavby přístavby stavební úpravy změna stavby před dokončením k žádosti o stavební povolení k oznámení o užívání stavby k žádosti o vydání kolaudačního souhlasu k oznámení změny v užívání stavby k ohlášení odstranění stavby terénních úprav zařízení I. ŽADATEL Jméno a příjmení/název firmy ........................................................................................................................ Datum narození/IČ: .......................................................... telefon ............................................................... e-mail ...............................................................................
datová schránka ................................................
Adresa trvalého pobytu/sídlo firmy: Ulice, č.p., město (obec), PSČ ........................................................................................................................ Adresa pro doručování (je-li jiná) ................................................................................................................... Osoba oprávněná jednat za firmu: .................................................................................................................. e-mail ..............................................................................
telefon ..............................................................
Podává-li žádost o vydání koordinovaného stanoviska nebo koordinovaného závazného stanoviska více žadatelů, jsou údaje obsažené v bodě I. připojené v samostatné příloze: ano ne II. PŘEDMĚT ŽÁDOSTI .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................
III. DOTČENÉ POZEMKY obec
katastrální území
parcelní č. druh pozemku podle katastru nemovitostí
Jedná-li se o více pozemků, připojují se údaje obsažené v bodě III. v samostatné příloze:
výměra
ano
ne
IV. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE O PŘEDKLÁDANÉ DOKUMENTACI Název dokumentace Obsah dokumentace
Zpracovatel Zodpovědný projektant, ČKAIT Číslo zakázky
Datum zpracování
1. Je stavba kulturní památkou?
ano
ne
Pokud ano, je potřeba doložit 2 ks projektové dokumentace.
2. Zdroje znečišťování ovzduší:
spalovací zdroj/e - určené k vytápění objektů (plynový kotel, krbová kamna, krbová vložka, krb apod.) Vypište: .............................................................................................................................................
ostatní zdroje - technologické zdroje jako součást výroby Vypište: .............................................................................................................................................
Pokud záměr zahrnuje některý z výše uvedených zdrojů, podléhá z hlediska ochrany ovzduší, dle § 11 odst. 3 zákona č. 201/2012 Sb., o ochraně ovzduší, vydání závazného stanoviska a je nutné podat žádost o jeho vydání.
3. Odpadové hospodářství Pokud není uvedeno v projektové dokumentaci, uveďte:
Druhy odpadů, během stavby
které
vzniknou Odhad množství odpadu v tunách
Způsob nakládání s odpady
4. Vodoprávní úřad Součástí stavby je: vodovodní řad
studna
kanalizační řad
žumpa
domovní ČOV s vypouštěním
do vod povrchových do vod podzemních (vsakováním) do veřejné kanalizace
Nachází se záměr / stavba v záplavovém území?
ano
ne
Dojde záměrem / stavbou k dotčení vodního toku?
ano
ne
V případě, že dojde k zásahu do vodního toku, je potřeba doložit vyjádření správce vodního toku.
5. Ochrana přírody a krajiny Vyžádá si záměr kácení dřevin rostoucích mimo les?
ano
ne
Dojde předmětnou stavbou k zásahu do významného krajinného prvku (tj. les, vodní tok, rybník, jezero, údolní niva a další)?
ano
ne
Dojde k záboru zemědělského půdního fondu?
ano
ne
Bude liniovou stavbou dotčen zemědělský půdní fond?
ano
ne
ano
ne
ano
ne
6. Ochrana zemědělského půdního fondu – ZPF
7. Ochrana lesních pozemků Nachází se stavba do 50 m od okraje lesa? Vzdálenost stavby od lesa: ................................................... m Dojde k záboru lesního pozemku? Uveďte druh záboru:
dočasný
Dne: ...................................................
trvalý
a výměru odnímané plochy: ......................... m2
Podpis žadatele (oprávněné osoby): ......................................
Přílohy - doplňující žádosti: •
dokumentace zpracovaná v rozsahu pro daný účel, dle vyhlášky č. 500/2006 Sb., vyhlášky č. 503/2006Sb., a vyhlášky č. 526/2006 Sb.
•
plná moc (v případě zastupování)
•
stanovisko správce vodního toku (v případě, že dojde k dotčení vodního toku)
•
k žádosti o odnětí půdy ze ZPF je zapotřebí doložit list vlastnictví, zákres navrhovaného odnětí v kopii katastrální mapy, výpočet odvodu (pokud nejde o odnětí, při kterém se odvody nepředepisují), plán rekultivace (v případě dočasného odnětí)
ŽÁDOST O ZÁVAZNÉ STANOVISKO ORGÁNU OCHRANY OVZDUŠÍ § 11 odst. 3 ZÁKONA Č. 201/2012 Sb., o ochraně ovzduší
Označte zakřížkováním jednu nebo více z následujících možností
k územnímu řízení ke stavebnímu řízení k řízení o vydání kolaudačního souhlasu 1. ŽADATEL •
fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popř. jiná adresa pro doručování), kontakt
………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………….
•
fyzická osoba podnikající, právnická osoba (podání souvisí s její podnikatelskou činností) název nebo obchodní firma, identifikační číslo bylo-li přiděleno, adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo v jiné zákonem upravené evidenci (popř. jiná adresa pro doručování), kontakt
………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………….
•
Identifikační údaje zastupující osoby (projektant, projekční firma) název nebo obchodní firma, identifikační číslo bylo-li přiděleno, adresa sídla (popř. jiná adresa pro doručování), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby, kontakt (plná moc pro zastupování)
………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………….
2. ÚDAJE O MÍSTU ZAMÝŠLENÉ STAVBY, ZAŘÍZENÍ NEBO ČINNOSTI PŘÍPADNĚ JEJICH ZMĚN ČI ODSTRANĚNÍ Obec…………………………………………………………………………………………….. Katastrální území……………………………………………………………………………….. Parcelní čísla pozemků dle katastru nemovitostí……………………………………………….. (V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze žádosti)
3. NÁZEV STAVBY A TECHNICKÝ POPIS ZÁMĚRU ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………….
4. ZDROJ/E ZNEČIŠTĚNÍ OVZDUŠÍ Soupis všech zdrojů znečišťování ovzduší provozovaných žadatelem •
Spalovací zdroj/e znečištění ovzduší Druh spalovacího zařízení (kotle, kamna, atd.), výkon (kW), využívané palivo
………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………….
•
Ostatní zdroje znečišťování ovzduší Stručný popis zdroje, technologie, činnosti, roční kapacita, případně další údaje
………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………….
5. ZNEČIŠŤUJÍCÍ LÁTKY (+OPATŘENÍ PROTI vnášení ZL do ovzduší) Specifikace všech znečišťujících látek, které budou vnášeny do ovzduší během provozu stacionárního zdroje, zejména pak látky způsobující pachový vjem ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………….
6. POVINNÉ PŘÍLOHY: Plná moc Výpis z katastru nemovitostí Katastrální mapa Projektová dokumentace
V ………....………....…..dne…………………..
Podpis žadatele ...........………………………
ŽÁDOST o odnětí půdy ze zemědělského půdního fondu Žadatel (jméno nebo název firmy): ……………………...............………………..............…….…………... Datum narození / IČ: …………………….…..…...……
Tel. :……..….....….........………………….…..
e-mail: .............................................................................
datová schránka: ...............................................
Místo trv. pobytu (adresa sídla): ………………………..................…………….....……………………….. Žádám tímto o vydání souhlasu k odnětí půdy ze zemědělského půdního fondu dle zákona č. 334/1992 Sb., o ochraně zemědělského půdního fondu ve znění pozdějších předpisů Způsob odnětí
trvalé dočasné
od .....................................
do ..............................................
Důvod zamýšleného odnětí půdy (u hospodářských budov napsat způsob využití): ……………………………………………………………...………………………..................…………… Katastrální území
Parcela č.
Druh pozemku dle KN
BPEJ
Celková výměra (m2)
Odnímaná plocha (m2)
Vyjádření vlastníků (nájemců) dotčených pozemků k navrhovanému odnětí, pokud není žadatelem.: jméno a příjmení
s odnětím půdy ze ZPF
podpis
souhlasím – nesouhlasím souhlasím – nesouhlasím souhlasím – nesouhlasím Předběžná bilance skrývky Ornice (m3):
Ostatní kulturní vrstvy půdy (m3):
Návrh způsobu hospodárného využití skryté zeminy:
Datum: ...............................................
Podpis žadatele (razítko): .............................................................
Vyjádření příslušného odboru MÚ (OÚ) k ÚPD v rámci účelu odnětí půdy ze ZPF
Datum: ...............................................
Podpis (razítko): ..........................................................
Přílohy: Výpis z katastru nemovitostí s vyznačením vlastnických (uživatelských) vztahů k dotčeným pozemkům Zákres navrhovaného odnětí v kopii katastrální mapy Výpočet odvodů za odnětí půdy ze ZPF Plán rekultivace Předběžnou bilanci skrývky kulturních vrstev půdy a návrh způsobu jejich hospodárného využití
